HEMORRAGIA POST PARTO (HPP)

NOMBRE Y CDIGO CIE-10: Hemorragia post parto O72

Se define la hemorragia post parto como la perdida sangunea de 500 ml. o ms en las primeras 24
horas despus del parto o descenso del hematocrito en un 10% o ms.

En la actualidad la definicin ms aceptada de HPP consiste en la condicin cuando la prdida
sangunea es de tal magnitud que produce cambios hemodinmicos que hacen necesario trasfundir
sangre.
Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de 500
cc despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea.
Los sntomas y signos ayudan a calcular las prdidas hemticas estimadas (tabla1).

Incidencia
La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos
por cesrea. La muerte en el mundo por hemorragia posparto en pases en vas de desarrollo es 1
por 1 000 partos.
La Organizacin Mundial de la Salud estim en 20 millones el nmero anual de las complicaciones
maternas.
La hemorragia post parto se clasifica en:
Hemorragia Post Parto Inmediata.- Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de parto
dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Post Parto Tarda.- Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se
presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).


Otra clasificacin
1) Hemorragias antes de la salida de la placenta:
Desgarro del canal genital y/o episiotoma.
Desprendimiento parcial de la placenta.
2) Hemorragias tras la salida de la placenta:
Desgarros genitales.
Persistencia de membranas o restos placentarios.
Hipotona uterina.
Coagulopatas (previas a la gestacin o desarrolladas en la gestacin o parto).
Inversin uterina.
Causas de hemorragia post parto:
Uterinas:
Hipotona o atona uterina.
Alumbramiento incompleto.
Placentacin anormal (Acretismo)
Inversin uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).

No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma.
Coagulopatas.

Etiologa:
Atona uterina.
Rotura uterina.
Retencin placentaria.
Alumbramiento incompleto.
Laceraciones y desgarros cervicales.
Laceraciones y desgarros vaginales y perineales.
Inversin Uterina.
Coagulopatas (Enfermedad de von Willebrand).






Factores de riesgo asociados:

Clnica Atona Uterina
Retencin placentaria
y/o restos
Inversin
uterina
Lesin del canal
del parto
Antecedentes
Multiparidad >4
Gestaciones
Gestante > 35 aos
Antecedente de
cesrea, legrado
uterino.
Inversin
uterina previa.
Ciruga vagina
previa.
Caractersticas
especiales
Sobredistensin uterina:
Macrosoma fetal,
polihidramnios, embarazo
mltiple.
Desprendimiento
Prematuro de Placenta.
Parto prolongado, parto
precipitado.
Fibromatosis uterina ms
gestacin.
Fibromatosis uterina
Adherencia anormal
de la placenta.
Lbulo placentario
aberrante.
Placenta
adherente.
Feto
macrosmico
Parto precipitado.
Parto
instrumentado.
Extraccin
podlica.
Perin corte,
fibroso.
Intervencin
del proveedor
de servicios
Mal uso de ocitcicos.
Mala conduccin del
parto, mal manejo del
alumbramiento.
Mala tcnica de
atencin del
alumbramiento.
Mala tcnica de
extraccin
manual de
placenta.
Mala tcnica de
la atencin del
expulsivo.

Cuadro clnico: Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:
Sangrado por va vaginal de moderado a grave.
Hipotensin.
Taquicardia.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
tero flcido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteracin del estado de conciencia.
Diagnstico:
Manifestaciones Iniciales Signos y Sntomas ocasionales Diagnstico probable
Hemorragia postparto inmediata
tero blando y no contrado
Hipotensin o shock Atona uterina.
Hemorragia Postparto inmediata (grandes
cogulos pueden estar en vagina
Alumbramiento completo
tero contrado
Desgarro de cuello
uterino, vagina o
perineo.
No se expulsa la placenta dentro de los
30 minutos despus del parto.
Hemorragia Postparto inmediata.
tero grande.
Retencin de placenta.
Placenta incompleta.
Hemorragia Postparto inmediata.
tero no contrado.
Retencin de
fragmentos placentarios.
Dolor leve o intenso.
Hemorragia Postparto inmediata.
Shock neurognico.
No se palpa fondo uterino en la
palpacin abdominal.
Inversin uterina visible o no en la
vulva o en vagina.
Inversin uterina
Se produce sangrado ms de 24 horas
despus del parto Subinvolucin uterina.
Sangrado variable (leve o profuso,
continuo o irregular) y de mal olor,
con fiebre o no.
Anemia, palidez y mareos.
Hemorragia Postparto
tarda. Descartar
retencin de restos y
endometritis.
Hemorragia Postparto inmediata (el
sangrado es intraabdominal y/o vaginal).
Dolor abdominal severo (puede disminuir
despus de la rotura.
Pulso materno rpido.
Abdomen sensible.
Palidez y shock.
Rotura uterina.



Manejo segn complejidad:
NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
NIVEL PERSONAL COMPETENCIAS IMPLEMENTACION
COMUNIDAD
Agente
Comunitario
de Salud
Identificacin de signos de peligro.
Referencia adecuada y oportuna.
Atencin de Parto Limpio Inevitable.
Camilla.
Organizacin comunal.
Mapa de seguimiento a
Planes de Parto.
Hogar Materno.
Set de Parto Limpio.
Puesto
Sanitario
Tcnico de
Enfermera
Entregar consejera en salud reproductiva y
estilos de vida saludables.
Tomar funciones vitales.
Identificar: signos de peligro (**), estado de
conciencia, estado convulsivo, contracciones
uterinas, gestacin con situacin transversa.
Aplicar va segura.
Administrar Nifedipino, ocitcicos,
anticonvulsivantes.
Atender el parto normal.
Termmetro
Tensimetro
Estetoscopio
Reloj
Equipo de atencin de
parto
Equipo de venoclisis
Catteres
Cloruro de sodio al 9%
Oxitocina
Nifedipino
Misoprostol
Poligelina.
Centro de
Salud
Mdico
General
Obstetriz
Enfermera
Examen Ginecoobsttrico, determinar edad
gestacional, estrechez plvica, presentacin
podlica, incompatibilidad cfalo plvica.
Monitoreo clnico, reconocer el shock,
calcular volumen de prdida sangunea.
Identificar: abdomen agudo, reaccin
peritoneal productos del aborto, tumor
abdominal, foco infeccioso uterino, otros
focos infecciosos, lesin del canal del parto,
retencin placentaria y placenta acreta.
Administrar antibiticos, antihipertensivos,
anticonvulsivantes, corticoides.
Realizar e interpretar hemograma,
hemoglobina y examen de orina.
Manejar curva de alerta para atencin del
parto.
Realizar AMEU
Realizar rotura artificial de membranas y
evacuacin vesical.
Realizar extraccin manual de placenta.
Equipo de examen
ginecolgico y revisin
de canal.
Disco calculador de
embarazo.
Equipo para AMEU
Curva de alerta del
CLAP
Equipo de reanimacin
neonatal.
Sonda vesical,
amnitomo.
Hospital
Mdico
Gineco-
Obstetra
Realizar e interpretar ecografas gineco-
obsttricas y exmenes de factores de la
coagulacin
Ecgrafo
Sala de operaciones
Equipo para cesrea,
Mdico
General
Anestesista
Obstetriz
Realizar los siguientes procedimientos:
- Culdocentsis
- Legrado uterino
- Laparotoma exploratoria
- Cesrea
- Reposicin de tero invertido
- Reparacin de desgarro vaginal de II y III
grado
- Atencin de partos prematuros y podlicos
- Atencin de bebes prematuros
- Induccin del parto
Transfusin de sangre y derivados seguros
legrado uterino y
laparotoma.
Plasma congelado,
crioprecipitado,
plaquetas y paquete
globular.



Medidas Teraputicas.
Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor de 90 mm Hg.
y una FC menor de 100 por minuto.
Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.

Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9
o/oo
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 L)
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a UCIM.

Medidas Especficas.

Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides,
Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
Refiera sed o se observen extremidades fras
Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. Y
Se encuentre buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro (mayor del 98 %)
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en los siguientes casos:
Desaturacin en el pulsoxmetro ( < 98 % )
Sensacin de disnea u ortopnea.
Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse
que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin agresiva de fluidos
asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la reanimacin
con paquetes globulares, desde el inicio.
Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco
congelado, plaquetas o crioprecipitado.

Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de
02 paquetes ms mientras llega el resultado inicial de la Hb.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrase una unidad de PFC.
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse 01
ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata
por dilucin.
Se transfundirn plaquetas slo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de
sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100,000.

Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos de
hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un
estado de choque es de necesidad quirrgica.

Flujograma de atencin a paciente con hemorragia postparto