RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

MR1 IVAN PINTO LARREA

RPM

Prdida de continuidad del corin y amnios que va a permitir la salida de lquido amnitico a partir de las 22 semanas de gestacin (OMS) y antes del inicio de la labor de parto, la misma se puede subdividir en base a la edad gestacional:
RPM-T:

cuando la ruptura ocurre despus de las

37sem RPM-P: cuando la ruptura ocurre antes de las 37sem:

RPM

lejos del trmino: si se da entre las 24 y 34 sem RPM previable: si se da antes de las 24sem

RPM

RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS: cuando han transcurrido 24 horas o ms desde la ruptura RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS: rotura que va seguida del inicio de trabajo de parto en las siguientes 2 horas PERIODO DE LATENCIA: tiempo que transcurre desde la ruptura hasta el nacimiento.
Embarazos

pretrmino: mayor a 48hs (50%) Embarazos a trmino: menor de 24 horas (90%)

RPM

Incidencia global: 10% de todos los embarazos

80%

a trmino 20% pretrmino

Essalud: la incidencia de RPM 9% de embarazos totales y pretrmino 17% Responsable del 30-40% de partos prematuros a nivel mundial Per: incidencia de RPM entre 4-14% de los partos

FISIOPATOLOGIA

Las membranas ovulares estn compuestas por colgeno, con poca vascularizacin y sin inervacin; su integridad es importante para mantener homeostasis y defensa contra infecciones ascendentes. La ruptura espontnea en el trabajo de parto ocurre por el estiramiento de la membranas, debido a las contracciones uterinas.

FISIOPATOLOGIA

RPM es un evento multifactorial: enzimas, factores de maduracin, fosfolpidos, disrupcin del colgeno, citocinas de clulas amniticas, fosfolipasas y colagenasas bacterianas. Los proceso inflamatorios crnicos producido oir infecciones (42%) liberan hormonas y citocinas (IL-6, INF-g) en tero, placenta y membranas que generan el RPM. Relaxina genera debilitamiento de las membranase incrementa las metaloproteinasas y factor activador del plasmingeno que degradan la matriz extracelular y genera ruptura.

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM: Vaginosis bacteriana Infeccin intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Parto prematuro previo Embarazo con DIU Incompetencia istmica cervical Polihidramnios Embarazo mltiple Tabaquismo crnico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patolgico del crvix Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA

DE LAS MEMBRANAS: 1) Alteracin de las estructuras de las membranas cervicales (punto crtico) 2) Deformacin y estiramiento a nivel del orificio cervical 3) Mecanismo de formacin y ruptura de dos sacos ovulares. 4) Iatrognica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton).

DIAGNOSTICO

Interrogatorio Examen fsico de los genitales: (especuloscopia + valsalva) Pruebas auxiliares: Prueba del PH con papel de Nitracina (ama az) Prueba de la cristalizacin (hoja de helecho) Tincin del clulas y glbulos de lpidos con el azul del Nilo. externo e interno

Ultrasonido: oligoamnios.

DIAGNSTICO
EXAMEN FISICO
objetivo

EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA Tactar aumenta el riesgo de corioamnionitis y acorta el perodo de latencia (2,1 vs 11,3 dias)

Nos aporta la misma informacin acerca de las condiciones cervicales y prolapso de cordn
recomendacin

evitar

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Efecto del examen digital sobre el perodo de latencia
25

Perodo de latencia (das)

20 15 10 5 0 24-26

Examen digital Examen con espcul

26-28 28-30 30-32 Edad gestacional (semanas)

34-36

Lewis DF; y col. Am J Obstet Gyncol. 1991; 104:387

Exmenes Complementarios
Cultivos

Cervical( sobre todo si hay clinica de Cervicitis) Gonococ Clamidia, Estroptococo De lquido purulento Urocultivo ( considerar la bacteriuria asintomtica como fuente de infeccin). Si no se realiz en las ltimas 3 seman desceleraciones por compresin por 48 hs

Monitoreo Fetal (a partir de las 28 sem) Continuo si exis Ecografia - Perfil Biofsico ( menores de 28 sem)

DIAGNSTICO
RPM - Oligoamnios
La primera causa de oligoamnios es la RPM Debe sospecharse RPM ante la ausencia de patologa renal, RCIU u otra causa que justifique la presencia de oligoamnios ILA < a 5 cm se asocia con corioamnionitis (OR 8,5) y con menor tiempo de latencia ( 5,5 vs 14,1 dias)

DIAGNOSTICO DE INFECCIN

Toma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de crvix, eventualmente del lquido amnitico Anlisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000)

DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL

Lecitina / Esfingomielina Fosfatidil glicerol Ultrasonido: madurez placentaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Emisin involuntaria de orina

Flujo vaginal abundante

Eliminacin de tapn mucoso Rotura de quiste vaginal

Hidrorrea decidual

Ruptura prematura de membranas de pretrmino

Complicaciones La frecuencia y gravedad depende de:

Edad gestacional en que ocurre la RPM Fisiopatologa de base Riesgo de infeccin intrauterina

ascendente

Oligoamnios resultante Tratamiento conservador

MANEJO
Morbilidad Prematur z Morbilidad Infecciosa

MANEJO
Menor o igual 33,6 sem Mayor o igual 34 sem Termino

Disminuir la morbilidad neonatal asociada a prematurz

Independientemente de Eg y paridad

Conducta espectante
Reposo Tocolisis corto tiempo Corticoides Antibiticos Control vilaidad fetal Control estado materno

Induccin inmediata c/ Ocitocina No hay beneficios c/ Antibiticos El manejo conservador ms all de las salvo profiaxis de Estrptococo

34 semanas aumenta la amnionitis del 2 al 16 % la hopitalizacin materna 2,6 a 5,2 dias y menor PH de cordn de 7,35 a 7,25 sin mejorar los resultados por prematurz

GUIA CLINICA PARA ELMANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCION MATERNO FETAL

CLAP Marzo 2001.

Objetivo Desarrollar recomendaciones para el manejo de pacientes

con RPM de termino o cercana al trmino ( mayor de 34 sem), sin patologa sobreagregada, para reducir el riesgo de infeccin materna y

neonatal , sin producir aumento de la morbilidad

MANEJO
Ante la presencia de

Corioamnionitis fiebre + 2 ( leucocitosis, dolor uterino, hiperdinamia, taquicardia fetal o materna, lquido purulento, NST no reactivo) Trabajo de Parto (dinmica uterina regular + mod cervicales) Prolapso de cordn (especuloscopa) Desprendimiento ( metrorragia, dolor, hipertonia, desceleraciones) Deterioro de la vitalidad fetal ( NST, Perfil Biofsico) Finalizacin Muerte fetal

delembarazo Cesarea - Parto vaginal

MANEJO - RPM MAYOR 34 SEM

Induccin Inmediata c/ Ocitocina vs Induccin Diferida

Corioamnionitis RR 0,49 ( 0,37- 0,64) NE: A1 Endometriris RR 0,65 ( 0,45- 0.95) Infeccin Neonatal RR 0,63 (0,41- 0,46) NE: A1

Cesarea RR 1,03 (0,88 - 1,22) NNT: 333 NE: A4 Recomendacin Nivel 1:Interrupcin inmediata con Occitocina nduciendo el trabajode parto dentro de las primeras 12 horas de la rotura de las membranas

MANEJO - RPM MAYOR 34 SEM

Induccin Inmediata c/ Pgs vs Induccin Diferida
tambin beneficiosa

Corioamnionitis RR0,78 ( 0,63 0,98) Endometritis RR 0,78 ( 0,59 1,05) Infeccin Neonatal RR 0,91 ( 0,64 - 1,28) Cesrea RR 0,95 ( 0,81- 1,12)

Cada 100 mujeres tratadas con Pgs se evitan 20 corioamnionitis Es necesario tratar a 50 mujeres para evitar un caso de Corioamnionitis

MANEJO - RPM MAYOR 34 SEM

Induccin Prostaglandinas vs Induccin Occitocina
parecera superior

Corioamnionitis RR 1,33 ( 1,02 1,72 ) Endometritis RR 1,25 ( 0,81 1,92 ) Igual eficacia Infeccin Neonatal RR 1,5 ( 0,98 2,57 ) xito de parto Cesrea RR 0,91 ( 0,75 - 1,00 ) Cada 100 mujeres tratadas con Pgs provocamos 20 corioamnionitis ms que con Occitocina Cada 6 pacientes tratadas con pgs se provoca u caso de corioamnionitis ms que utilizando Occitocina

MANEJO - RPM MAYOR 34 SEM

Recomendacin
Interrupcin inmediata del embarazo mediante la induccin del trabajo de parto dentro de las 12 primeras hs de la rotura de las membranas Occitocina como droga de primera eleccin De no contar con Occitocina utilizar Prostaglandinas No hay evidencia suficiente para recomendar ATB ( tendencia a reducir infeccin materna) Debe aplicarse profilaxis antibitica para Estreptococo

MANEJO ESPECIFICO - RPM MAYOR 34 SEM

Objetivo: no prolongar el periodo de latencia. Iniciar antibiticos si RPM > 12 horas: El riesgo de infeccin por RPM menor de 12 horas, es mnimo. Sern administrados hasta el parto y posterior a ste, dependiendo de la manipulacin obsttrica, del tiempo de RPM total hasta el parto y de la presencia de otros factores de riesgo para infeccin asociados. Eleccin: Estearato de Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas.

MANEJO ESPECIFICO - RPM MAYOR 34 SEM

La Eritromicina ha demostrado prolongar el embarazo, disminuir el uso de surfactante, disminuir la dependencia de oxigeno a los 28 das de edad, menor nmero de anormalidades cerebrales por ultrasonido y menor nmero de cultivos positivos. (NE IA). Tratamiento alternativo: Ampicilina 2gr. EV cada 6 horas + Eritromicina 250 mg cada 6 horas por 48 horas, seguido por Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina igual.

MANEJO ESPECIFICO - RPM MAYOR 34 SEM

Evaluacin del bienestar fetal:

NST con Estimulacin Vibro Acstica (EVA).

Ecografa PBE (perfil biofsico ecogrfico).

Prueba estresante. Ponderado fetal mayor de 2 kg.

Induccin del trabajo de parto, previa prueba con contraccin:

Presentacin de vrtice.
Si Bishop es 6 mayor (considerar que en presencia de RPM se suma 1 punto adicional Bishop modificado): oxitocina 2 mU/min, incrementndose cada 15 a20 minutos 2 mU. Si Bishop < o = 6: oxitocina 4 mU/minuto a goteo constante por 12 horas o misoprostol 25 mcg aplicado en fondo de saco vaginal posterior y reevaluacin cada 4 horas para repetir nueva dosis o seguir indicacin con oxitocina.

Monitoreo fetal intraparto : electrnico o clnico intermitente. Tratamiento alternativo: cesrea

Cesrea: slo se realizar cuando exista indicacin obsttrica. Cualquier presentacin diferente a la de vrtice: cesrea.

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Finalizacin independientemente de Edad Gestacional
Sospecha de corioamnionitis Sospecha de DPNI Sospecha de deterioro agudo o crnico de la vitalidad fetal Muerte fetal Trabajo de parto Probable RCIU Madurz pulmonar probada ( amniocentesis) Riesgo de prolapso de cordn ( presentacn anmala) Herpes Genital HIV +

Manejo - RPM Menor 33,6 sem

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Reposo en cama Toclisis corta Corticoterapia Antibiticoterapia Control estricto de vitalidad fetal Control materno ( morbilidad infecciosa )

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin

Conducta expectante Reposo en cama Favorece el sellado, reduce la prdida de lquido y el riesgo de infeccin

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Antibioticoterapia Prolonga el tiempo de latencia y reduce la morbilidad infecciosa neonatal ( los mejores resultados son con Eritromicina, 500 mg c/ 8 hs por 10 dias) Debe realizarse profilaxis para Estreptococo ( salvo cultivo negativo, menos de 5 sem) Penicilina / Ampicilina En caso de corioamnionitis deben utilizarse ATB de amplio espectro ( Ampicilina / Sulbactam)

Antibiotics for preterm premature rupture of membranes

Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J

The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1.

Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo de la administracin de antibiticos a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretrmino sobre la morbilidad infecciosa materna, morbimortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del nio a largo plazo

ANTIBIOTICOS EN RPM PRETERMINO

ICA ORACLE I

Recomendacin Eritromicina

Prolongacin del embarazo Reduccin del tratamiento con surfactante Disminucin de la dependencia de oxigeno Menos episodios de anormalidades cerebrales por eco antes del alta Menos hemocultivos positivos Menor riesgo de infeccin materna y neonatal No se asoci a Enterocolitis Necotrizante

Ruptura prematura de membranas de pretrmino

Antibiticos

Mejoran los resultados por dos mecanismos:

Prevencin

o tratamiento de la infeccin reduce

la morbilidad materna y/o fetal.

Aumenta

el perodo de latencia reduciendo las

consecuencias de la prematurez

Antibiotics for preterm premature rupture of membranes

Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J
The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Conclusin: El tratamiento antibitico a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretrmino est asociado con una mayor latencia al parto y una reduccin en la incidencia de los principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de mortalidad). La mayor incidencia de NEC con Betalactmicos, podra sustentar el empleo de Eritromicina.

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Corticoides No estn contraindicados Segn norma de APP

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Toclisis No es beneficioso prolongarla ms all de 72 hs Lograr latencia de 48 hs para lograr efecto de corticoides Segn norma de APP

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Control de vitalidad fetal
NST Perfil Biofisico Doppler

MANEJO - RPM MENOR 33,6 SEM

Recomendacin Conducta expectante Control clnico Deteccin de complicaciones obsttricas Corioamnionitis ( clnica sub clnica + frecuente) Signos vitales ( fiebre, taquicardia, piorrea, fetidez) NST cada 72 hs (vitalidad fetal) Perfil Biofsico Ecografa cada 2 sem ( valoracin de lquido y crecimiento) Hemograma (leucocitosis) No debe ser rutinario

RPM Lejos del trmino

RPM Prima Manejo conservador

lejos del termino

Expongo a Complicaciones Perdo Latencia

Reposo - Antibiticos Identificacin Infeccin Crecimineto pulmonar Reacumulacin de Lquido

CORIOAMNIONITIS Clinica Sub clinica (Amniocentesis)

OLIGOAMNIOS SEVERO Sme Pseudo Potter Hipoplasia Pulmonar (letal?) Malformaciones (extremidades)

Ecografia semanal

Factor protector Antibitico

No se recomienda Cerclaje Amnioinfusin Geles selladores derivados de fibrina crioprecipitados y plaquetas

La PC y la EPC se relacionan con el Proceso inflamatorio de la Corioamnionitis

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Probabilidad de Hipoplasia Pulmonar Relacionada con la Edad Gestacional al Momento de la Ruptura

0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 14 16 18 20 22 26 28 30 32 34 Edad gestacional a la ruptura

Adaptado de Rotschild et al.

Hipoplasia Pulmonar (probabilidad estimada)

ADVERTIR - RPM MENOR 26 SEM

En embarazos menores a 26 sem se debe informar sobre los siguientes riesgos: Antes de las 23 sem auemta el riesgo de PC, EPC, Hidrocefalia y retado mental La hipoplasia pulmonar letal es rara luego de las 24 sem El Sme de Potter es ms frecuente cuando el Oligoamnios es severo antes de las 24 sem 56-84 % de los sobrevivientes estn neurolgicamente normales cuando la rotura es luego del 2 trimestre, el 24 % tiene retraso mental y el 23 % tiene retardo motor