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Revisin
Vol. LXIV, No. 4 Julio-Agosto 2007 pp 126-130

Artemisa en lnea

Prevencin de endocarditis infecciosa en odontologa. Nuevas recomendaciones (ao 2007) sobre profilaxis antibitica
Dra. Laura Mara Daz Guzmn,* Dr. Jos Luis Castellanos Surez**
* Jefe del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal. ** Jefe del Departamento de Periodoncia. Facultad de Odontologa, Universidad La Salle Bajo, Len, Gto. Mxico.

Resumen
Revisin y sumarizacin del artculo sobre prevencin de endocarditis infecciosa en odontologa. Palabras clave: Endocarditis infecciosa, profilaxis antibitica.

Abstract
Review and sumarization of the article prevention of infective endocarditis guidelines from the American Heart Association Key words: Infective endocarditis, antibiotic prophylaxis.

Recibido para publicacin: Mayo-2007

Introduccin
Desde 1952 cuando la Asociacin Americana del Corazn (AHA) formul las primeras recomendaciones para la prevencin de endocarditis infecciosa (EI) a travs de la prescripcin de antibiticos profilcticos en los pacientes susceptibles, la profesin odontolgica se ha preocupado por el papel que podra desempear en la prevencin y el desarrollo de esta infeccin. Los esfuerzos se han encaminado en difundir estos conceptos y generar una cultura preventiva entre los profesionales de la odontologa y los pacientes susceptibles. La AHA ha publicado este ao 2007, una nueva Gua para la Prevencin de Endocarditis Infecciosa, siendo sta el resultado de un minucioso trabajo cientfico de diversos organismos relacionados con la salud, consejos mdicos y especialistas calificados de los Estados Unidos. El documento ha sido avalado tambin por la Asociacin Dental Americana (ADA) y recomendado por la Asociacin Dental Mexicana, Federacin Nacional de Colegios de Cirujanos Dentistas AC (ADM), como las normas y procedimientos que deben seguirse en el manejo odontolgico de pacientes susceptibles. Dado el prestigio de que gozan las instituciones participantes en la elaboracin

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del documento y del reconocimiento mundial que tienen por la seriedad de sus consejos cientficos, se recomienda a todos los cirujanos dentistas que sigan las indicaciones presentadas en esta declaratoria, tanto por el bienestar del paciente en riesgo como por el respaldo legal que pudiera requerirse en el ejercicio de la prctica odontolgica cotidiana. La endocarditis infecciosa (EI) es una afeccin del endotelio que recubre las cavidades del corazn y es potencialmente mortal. Se genera a partir del ingreso de bacterias al torrente sanguneo desde la boca o algn otro sitio del organismo, como podran ser el tracto digestivo o genitourinario. Las bacterias al circular pueden impactarse sobre sitios susceptibles en el corazn de los pacientes, como son el tejido sobre el que estn implantados aditamentos o vlvulas protsicas, materiales para la correccin de defectos cardacos congnitos, zonas de exposicin de tejido conectivo resultantes de procesos patolgicos o quirrgicos, etc. Al proliferar sobre los tejidos o sobre los aditamentos pueden cubrirse de fibrina y evadir la respuesta inmune de la persona, generndose as una endocarditis. Existen dos variantes de EI: aguda y subaguda. La primera es de instalacin rpida, con manifestaciones intensas y se observa en corazones intactos

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en los que el ingreso de microorganismos se da en grandes cantidades, o bien los microorganismos son muy virulentos y/o el individuo est, por diversas razones inmunosuprimido. Esta variante suele presentarse en drogadictos intravenosos que se inyectan al torrente sanguneo grandes cantidades de bacterias en jeringas sucias y contaminadas. La endocarditis subaguda en cambio, es de curso insidioso; se caracteriza por malestar, fiebre de baja intensidad, debilidad, escalofros, sudoracin nocturna y prdida de peso. Suele presentarse en individuos portadores de prtesis valvulares o con aditamentos empleados para reparar defectos cardiacos, as como en pacientes con trastornos valvulares adquiridos o congnitos que facilitan la produccin de corrientes en remolino que favorecen la impactacin de microorganismos contra las paredes del corazn o de las vlvulas. La EI subaguda es causada por el estreptococo viridans, habitante frecuente de la cavidad bucal, razn por la cual se ha relacionado histricamente al tratamiento odontolgico como causante de bacteremia y de EI. Ambos tipos de EI tanto la aguda como la subaguda pueden complicarse y producir insuficiencia cardiaca, arritmia, fenmenos tromboemblicos, septicemia y en algunos casos la muerte. Su manejo es hospitalario, basado en la administracin del antibitico especfico y en la correccin de las complicaciones. La Gua de recomendaciones para la prevencin de EI que presenta la AHA en el 2007 se basa estrictamente en evidencias cientficas publicadas hasta la fecha, ya que algunos de los principios sobre los que se sustentaba la Gua anterior haban sido duramente cuestionados ante la falta de evidencias slidas que justificaran muchas de las recomendaciones y de las aplicaciones prcticas que se han venido desarrollando hasta la fecha. Propone cambios sustanciales en los criterios para su aplicacin, al reducirse el nmero de candidatos a recibir profilaxis antibitica (PA), previndose adems que va a generar desconcierto, tanto en los practicantes de la odontologa como en los propios pacientes, aquellos que anteriormente reciban (y hasta exigan) una cobertura antibitica antes de procedimientos dentales. A todos ellos habra que reinformar en este sentido.

Bases de la profilaxia antibitica 1

Desde hace ms de un siglo se reconoce que los procedimientos dentales, tales como extracciones, los que involucran los tejidos del surco gingival o las bolsas periodontales, particularmente los quirrgicos, podran ser generadores de bacteremia por S. viridans. Este microorganismo forma parte de 30% de la flora del surco gingival. Es de destacar que es un habitante frecuente en bocas sanas. Sin embargo, se ha evidenciado que la magnitud de las bacteremias resultantes del tratamiento dental es de s

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baja, similar a la que se presenta por realizar actividades cotidianas, tales como cepillarse los dientes, usar el hilo dental, o el masticar. La dosis de microorganismos que se introducen es menor a la necesaria para producir EI en animales de experimentacin. Anualmente en un individuo el nmero de embates bactermicos que resultan de las actividades diarias parecen rebasar con mucho los generados durante las visitas al dentista. Lo mismo aplica para las posibilidades de adquirir la enfermedad a lo largo de la vida, que son mayores por razones del vivir cotidiano, que por acciones odontolgicas. En muchos de los estudios tampoco se ha encontrado evidencia de una asociacin entre la mayora de las EI identificadas y los procedimientos dentales, pues la historia mdica de la gran mayora de los pacientes afectados por EI no reporta alguna consulta odontolgica en las ltimas dos semanas. Cuando se ha atribuido esta infeccin a la prctica odontolgica la documentacin de la mayora de los casos ha sido inconcluyente. Las estadsticas indican que anualmente en los Estados Unidos los procedimientos dentales son la causa del 1% de todas las EI por S. viridans estimndose un riesgo tan bajo como el de 1 caso por 14 millones de procedimientos dentales. Aun cuando se acepta que el uso profilctico de antibiticos puede prevenir una EI, es un hecho que podra no ser 100% efectiva en todos los casos por diversas razones, tales como resistencia bacteriana, deficiencias de absorcin de la droga empleada, por infeccin del endocardio con microorganismos distintos a S. viridans, por la falta de susceptibilidad de los microorganismos al antibitico seleccionado, etc. A pesar de lo anteriormente sealado, y aun sabiendo que slo en un nmero reducido de casos puede evitarse el desarrollo de EI, la prescripcin profilctica de antibiticos en los pacientes susceptibles es deber de todo profesional, quien no debe poner en riesgo de muerte a ninguna persona. Para tomar la decisin de dar o no PA el odontlogo debe reflexionarse sobre tres aspectos: a) El Grado de susceptibilidad cardiaco o la propensin del paciente al desarrollo de EI, b) El riesgo bactermico, dependiente del tipo de procedimiento bucal que se va a llevar a cabo y c) El riesgo-beneficio en el uso de antibiticos profilcticos.

Para 1984 la AHA clasificaba a los pacientes por su riesgo en alto, mediano y bajo y describa mltiples condiciones relacionadas con trastornos congnitos o adquiridos del corazn. En 1997 recomendaba dar profilaxis antibitica solamente a las personas con riesgo alto y mediano. La Gua 2007 simplifica los criterios de seleccin y basndose siempre en evidencias cientficas recomien-

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Cuadro I. Pacientes de alto riesgo o para endocarditis infecciosa. Prevencin de endocarditis infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007. Portadores de prtesis valvulares, Pacientes con historia previa de EI, Pacientes con enfermedades cardacas congnitas que: Se manifiestan con cortocircuitos (shunts) y conductos que producen cianosis y que no hayan sido tratados quirrgicamente Tienen menos de 6 meses de haber sido tratados quirrgicamente o por cateterismo y en los que se corrigieron con materiales o prtesis los defectos cardiacos Pacientes con defectos cardacos congnitos reparados y que tienen defectos residuales en el sitio de la prtesis, de la placa o aditamento protsico y el material impide la endotelizacin Receptores de trasplante cardiaco que desarrollaron valvulopata
Queda descartada la PA en pacientes con dao valvular por fiebre reumtica, en los que fueron sometidos a ciruga de Bypass (desviaciones coronarias) y los portadores de stents.

Cuadro II. Procedimientos bucales que requieren profilaxis antibitica. Prevencin de endocarditis infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007* Maniobras en reas infectadas y contaminadas Extracciones y ciruga oral Procedimientos periodontales. Quirrgicos, raspado y alisado, citas de mantenimiento periodontal, sondeo, irrigacin subgingival Tratamiento de conductos y ciruga periapical Colocacin de implantes Reimplantes de dientes avulsionados Colocacin de hilo retractor de tejidos o fibras con antibiticos dentro del surco gingival Colocacin de bandas de ortodoncia (no aplica para colocacin de braquetts) Activacin ortodncica Aplicacin intraligamentaria de anestsicos locales o en sitios infectados Profilaxis dental o de implantes en la que se prevea sangrado Toma de impresiones dentales: Presin y vaco. Perforacin de la mucosa Sesiones prolongadas y muy prximas (menos de 15 das)
* Con adaptacin de Castellanos y Daz2

da la administracin de PA a un nmero reducido de pacientes (Cuadro I). Queda descartada la profilaxis antibitica en los pacientes catalogados antes como de riesgo intermedio, que entre otros trastornos incluan al dao valvular secundario a fiebre reumtica. Las evidencias cientficas indican que los pacientes que fueron sometidos a ciruga de desviacin coronaria (Bypass) o con stents coronarios tampoco requieren de PA.

exfoliacin de dientes deciduos o trauma de los labios y la mucosa bucal. Sin embargo, la administracin de PA es imperativa siempre que se prevea sangrado.

c) Riesgo-beneficio en el uso de antibiticos profilcticos

La administracin de PA, como en cualquier caso en el que se empleen medicamentos puede representar un riesgo para el paciente, al existir la posibilidad de reacciones adversas derivadas de la administracin de los medicamentos.

b) Riesgo bactermico
Todo procedimiento que involucre la manipulacin de tejido gingival o periapical o la perforacin de la mucosa bucal en los pacientes en riesgo de EI requieren PA. En el cuadro II se describen los procedimientos dentales que requieren de PA antes de su ejecucin. No se recomienda la administracin de PA en procedimientos de operatoria dental, tallado protsico y colocacin de provisionales, administracin de anestsicos locales no intraligamentarios o en tejidos no infectados, tratamiento de conductos en los que no se rebase la unin cemento-dentinaria, colocacin de postes, toma de radiografas, colocacin de dique de hule, remocin de puntos de sutura, colocacin, ajuste o remocin de aditamentos de ortodoncia, colocacin de puentes removibles,

Esquemas de profilaxis antibitica recomendados 1

Los esquemas profilcticos recomendados por la AHA han cambiado sustancialmente desde 1955 a la fecha, habindose reducido tanto la dosis como el nmero y das de aplicacin, y privilegiando adems la va oral, lo cual facilita consecuentemente su administracin y cumplimiento. Los esquemas de medicamentos recomendados en 1997 se mantienen sin cambios en la nueva Gua 2007, habindose aadido ceftriaxone a la lista. La PA en todas las modalidades debe administrarse una hora antes del procedimiento dental que implique riesgo y si por alguna razn el paciente involuntariamente no cumpli con las

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Cuadro III. Regmenes de profilaxia antibitica para la prevencin de endocarditis infecciosa. Prevencin de endocarditis infecciosa: Gua de la American Heart Association 2007 Dosis 30-60 minutos antes del procedimiento 2 g VO, Nios 50 mg/kg 2 g IM o IV, Nios 50 mg/kg 1 g IM o IV, Nios 50 mg/kg 600 mg VO, Nios 20 mg/kg 2 g VO Nios, 50 mg/kg 500 mg VO, Nios 15 mg/kg 600 mg IV, Nios 20 mg/kg 1 g IV o IM Nios 25 mg/kg

Tipo de profilaxia Rgimen estndar Incapacidad en el uso de la va oral

Frmaco Amoxicilina Ampicilina Cefazolina o ceftriaxone Clindamicina Cefalexina Azitromicina o claritromicina Clindamicina Cefazolina o ceftriaxone

Alergia a penicilina o ampicilina oral

Alergia a penicilina + incapacidad de usar va oral

VO = Va oral IM = Intramuscular IV = Intravenosa

indicaciones, podra administrarse en el consultorio inmediatamente antes del procedimiento o slo en este caso extremo, hasta dos horas despus del mismo. Como puede verse en el cuadro III, hay varias opciones para el manejo de pacientes en riesgo de EI.

Consideraciones especiales 1
Pacientes que estn recibiendo terapia antibitica de larga duracin con alguno de los medicamentos recomendados para PA, deben recibir uno diferente. Por ejemplo, si est bajo tratamiento con penicilina debe seleccionarse clindamicina, azitromicina o claritromicina. En las personas que reciben terapia anticoagulante debe privilegiarse la va oral para evitar el desarrollo de hematomas por la administracin parenteral del antibitico, sin embargo, si por problemas de tolerancia o absorcin ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAestuvieran incapacitados para el uso de la primera es prePHIC la administracin del frmaco por va intravenosa. ferible Dentro del protocolo de manejo mdico de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga cardiovascular, es requisito tener salud bucal, por lo que el odontlogo debe, si no tiene tiempo suficiente para rehabilitar a la persona, por lo menos cubrir la fase de acondicionamiento bucal, eliminando lesiones cariosas, periodontales y periapicales, as como infecciones y procesos inflamatorios para que la cavidad bucal no sea fuente de bacteremias. Desafortunadamente, los esquemas de antibiticos profilcticos recomendados para prevenir EI por S. viridans, no son siempre efectivos, por un lado est el incremento en la resistencia bacteriana que se ha generado en los ltimos aos, por otro lado, el uso de estos esquemas no im-

pide el desarrollo de EI generada por otras bacterias, hongos o virus. Por lo anterior, es ventajoso apegarse a las recomendaciones sealadas por la AHA, ya que ante situaciones tico-legales en las que se quiera determinar la responsabilidad profesional del odontlogo, ante pacientes que desarrollarn EI despus de haber recibido tratamiento dental, la indicacin y documentacin en el expediente clnico de la prescripcin de esquemas internacionales en el manejo de pacientes susceptibles, ser de gran valor en lo referente a la delimitacin de responsabilidades.

Recomendaciones en el manejo odontolgico de los pacientes en riesgo de EI 1,2

Todo paciente en riesgo de EI debe visitar peridicamente al dentista y tratar de mantener la salud bucal. Las visitas peridicas al odontlogo ayudan a prevenir y a identificar tempranamente lesiones bucales y permiten otorgar el tratamiento oportuno. El dentista debe motivar a sus pacientes para llevar un buen control de placa bacteriana que reduzca el volumen de microorganismos que pudieran ingresar al torrente sanguneo durante el tratamiento dental. Toda condicin gingivoperiodontal inflamatoria debe ser controlada antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo. Deben utilizarse antispticos para uso cotidiano y emplear antispticos ms potentes como clorhexidina al 0.12% una vez a la semana. Las cuentas bacterianas pueden reducirse significativamente con un enjuague de clorhexidina al 0.12% du-

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rante 2 minutos o de yodopovidona, antes de iniciar cualquier procedimiento. De igual importancia es el uso de estos antispticos locales aplicados directamente en la zona de inyeccin de los anestsicos locales y del procedimiento quirrgico que se vaya a efectuar. Las estomatitis infecciosas de origen bacteriano, mictico o viral, deben ser controladas antes de realizar procedimientos dentales electivos. Cuando se prescribe PA debe hacerse un uso efectivo del tiempo, tratar de trabajar por cuadrantes y llevar a cabo el mayor nmero de procedimientos operatorios el da de la cita. Dada la posibilidad de generar resistencia bacteriana si los antibiticos se emplean con mucha frecuencia, es prudente esperar a que transcurran por lo menos dos semanas para volver a realizar la administracin de PA. Debe vigilarse la salud del paciente las siguientes dos semanas posteriores al tratamiento dental. La aparicin de signos y sntomas sugerentes de endocarditis infecciosa subaguda, tales como malestar general, fiebre, sudacin nocturna, cefalea o prdida de peso, deben alertar al clnico y ste debe vigilar que el paciente acuda a la consulta del mdico para descartar la posibilidad de EI o para el inicio del tratamiento de esta infeccin. Cabe destacar la importancia de distinguir entre los antibiticos utilizados para el manejo de infecciones bucales y la profilaxis antibitica para EI. Es preferible utilizar de manera exclusiva estos frmacos para PA y emplear uno diferente para el manejo de infecciones bucales, utilizando el tipo correcto y la dosis adecuada para PA. En los pacientes que estn bajo terapia anticoagulante, como son los portadores de prtesis valvulares, debe solicitarse un INR reciente (Radio Normalizado Internacional), antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico y esto incluye la administracin parenteral de PA. El resultado de este ajuste al tiempo de protrombina (INR) debe ser menor a 2.5 si se va a realizar una extraccin sencilla o menor a 2 si se llevaran a

cabo procedimientos quirrgicos ms extensos, para evitar problemas hemorrgicos durante y despus del tratamiento o de la administracin del antibitico por va parenteral. Est contraindicado el uso de aire abrasivo (en la proximidad de la enca) y de irrigadores intragingivales en los pacientes de alto riesgo. Dada la reduccin de los candidatos a recibir PA y en consecuencia la modificacin en el manejo de estos pacientes, debe enfatizarse en la reeducacin no slo del odontlogo sino de sus pacientes, tanto de aquellos que estn en riesgo de EI como de los que anteriormente fueron educados en exigir cobertura profilctica de antibiticos y que ya no son incluidos como individuos de alto riesgo.

Bibliografa
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2.

Reimpresos: Dra. Laura Mara Daz Guzmn Avenida Universidad 602. Col. Lomas del Campestre Len, Gto. 37150. Mxico, 01 (477) 7-18-52-52 Ext. 144 y 129. Correo electrnico: [email protected] Este documento puede ser visto en: www.medigraphic.com.adm

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