MINISTERIO DE SALUD PBLICA Escuela Nacional de Salud Pblica

MAESTRA DE ECONOMA DE LA SALUD

EL CONCEPTO DE EFICIENCIA EN EL CONTEXTO DE LA SALUD PBLICA CUBANA

Ana Mara Glvez Gonzlez

La Habana, febrero de 2001

AGRADECIMIENTOS

La realizacin de este trabajo cont con valiosas contribuciones de varios colegas. Los doctores Jorge Hadad Hadad y Benito Prez Maza y la Lic. Isabel Louro Bernal hicieron oportunas observaciones. El Lic. Manuel Alvarez Muiz y Dr. Osvaldo Castro Miranda, revisaron el texto y sugirieron interesantes ajustes que enriquecieron el mismo. Finalmente, se realiz un grupo de consenso con los alumnos de la Especialidad de Epidemiologa, en el que se discutieron elementos tiles para la elaboracin de la ponencia

TABLA DE CONTENIDO

EFICIENCIA. MARCO CONCEPTUAL Definicin general de eficiencia Acerca del concepto de eficiencia en salud LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO Es eficiente el sistema de salud cubano? Retos a la eficiencia del sistema de salud cubano BIBLIOGRAFIA

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1. EFICIENCIA. MARCO CONCEPTUAL 1.1. Definicin general de eficiencia

La eficiencia es un trmino que aparece con marcada frecuencia en cualquier agenda de discusiones econmicas, polticas y de carcter social. Suele relacionarse con conceptos como vigor, firmeza, vigencia, duracin, poder, fuerza y energa. Al definirla de manera coloquial, se asocia a la virtud y facultad para lograr un efecto determinado. De este modo, con frecuencia se acostumbra calificar de ineficientes a aquellas personas con dificultades para ejecutar su trabajo o cuyos resultados son poco productivos. Para la Economa, la eficiencia adquiere una connotacin ms especfica. (Figura 1) En tanto que ciencia de la escasez, la define, en un primer acercamiento, como la relacin entre resultados obtenidos en una actividad dada y los recursos utilizados, donde los objetivos fijados se alcanzan sin desperdiciar estos ltimos.

FIGURA 1. Aspectos asociados a la eficiencia

EFICIENCIA

RELACION RECURSOS - RESULTADOS

RECURSOS LIMITADOS

SACRIFICIO

COSTO DE OPORTUNIDAD 4

La satisfaccin de las necesidades requiere del consumo de recursos. Estos se pueden expresar en personal, tiempo, edificaciones, equipos, capital, electricidad, entre otros elementos. Dado que los recursos son escasos es preciso tomar decisiones, no solamente en cules necesidades deben ser satisfechas, sino en valorar los diferentes puntos de vista desde los cuales estas puedan ser satisfechas. Al mismo tiempo, cada decisin que se tome representa un sacrificio, si se tiene en cuenta que cuando se emplea el recurso de una forma este no puede ser utilizado en una forma diferente. De aqu se deriva el concepto de Costo de Oportunidad, el cual se define como el mejor uso alternativo que se le puede dar a un recurso. El proceso de eleccin, cmo elegir y las consecuencias que genera esta eleccin se sitan en la base de la eficiencia. Cuando se va a realizar una eleccin se trata de seleccionar la alternativa que maximice el beneficio a un costo de oportunidad fijo o produce un conjunto de beneficios al menor costo. Del mismo modo, con una cantidad finita de recursos disponibles se elegir la combinacin de necesidades de modo que el beneficio total sea maximizado. En otras palabras, se tomar la decisin ms eficiente. Al abordarse la interpretacin de las mltiples interrelaciones entre recursos y resultados, la eficiencia suele definirse a travs de aproximaciones sucesivas. En general, se aceptan tres niveles bsicos: eficiencia tcnica, eficiencia de gestin y eficiencia econmica o asignativa. (Figura 2) FIGURA 2. Tipos de eficiencia TECNICA

EFICIENCIA

GESTION

ECONOMICA

La Eficiencia Tcnica es la obtencin de un producto determinado minimizando los factores de produccin, o lo que es lo mismo, la maximizacin del producto con unos factores de produccin dados. La Eficiencia de Gestin es la consecucin de un producto minimizando los costos, es decir, la maximizacin de la produccin con unos costos dados. La Eficiencia Econmica o Asignativa supone la produccin y distribucin de los bienes y servicios que ms valora la sociedad al menor costo social posible. Es la eficiencia de mayor nivel y presupone la existencia de las anteriores. Asimismo, suele hablarse de: Eficiencia Estratgica, que es un ndice utilizado para comparar el resultado potencial de una unidad de gestin determinada, respecto de la mejor o de la media que se obtenga en su entorno competitivo. Por otra parte, la Eficiencia Operativa es un ndice que compara el resultado de una unidad de gestin concreta, respecto del potencial terico de dicha organizacin. Segn algunos autores12, en Economa existen dos tipos de selecciones fundamentales a realizar, la primera cuando la decisin para satisfacer una determinada necesidad ha sido tomada y se desea evaluar la forma ms eficiente de satisfacerla, esa es la mencionada eficiencia tcnica. La segunda, cuando un grupo de necesidades a ser satisfechas deben ser definidas y se necesita conocer los costos y los beneficios de cada alternativa, en este caso se refiere a la eficiencia asignativa. Ortn3 plantea que la eficiencia econmica tiene ms dificultades prcticas de establecimiento que la eficiencia de gestin y que las diferencias de productividad entre pases se deben, no obstante, en mayor medida a esta ltima, entre otros elementos. Liebenstein4 fue el primero en resaltar este hecho al demostrar que, en muchos casos, lo que se gana mejorando la eficiencia asignativa es trivial, mientras que lo que se gana mejorando la eficiencia de gestin, es frecuentemente significativo. Una mayor eficiencia de gestin contribuye en principio pero no necesariamente a una eficiencia econmica.

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Cleverley O. W. 1997. P. 267-268 Jefferson T. y col 1996. P. 4-5 Ortn V. 1992. P. 49-51 Liebenstein H. 1966 P. 392-415

Es preciso sealar que las definiciones de eficiencia expuestas hasta el momento son estticas. Lo esencial en una economa es su capacidad de crecimiento, su eficiencia dinmica, la cual depende, fundamentalmente, de la capacidad de innovacin y la capacidad productiva y organizativa que se desarrolle. Al tratar este aspecto referido al largo plazo se puede apreciar que el crecimiento econmico est determinado por un conjunto de factores entre los que se pueden citar la disponibilidad de personal calificado, de competencias tcnicas y organizativas y de altos niveles de ahorro. Por otra parte tambin resulta importante la forma en que son manejados estos factores productivos. Finalmente, cuando se adopta el punto de vista paretiano, suele decirse que un sistema de asignacin de recursos es eficiente cuando ha agotado todas las posibilidades de produccin e intercambio de manera de optimizar el bienestar de las personas que demandan un bien o servicio. La asignacin eficiente de los recursos se logra, entonces, cuando se cumple una serie de condiciones: existe informacin perfecta, todos los individuos pretenden maximizar su utilidad, no existen externalidades, hay competencia perfecta entre compradores y vendedores, y todos los productores son maximizadores de beneficio. Se pretende que estas requisitos se dan en una sociedad de mercado. Sin embargo, es bien sabido que los mercados fallan esencialmente en proveer las condiciones requeridas para realizar asignaciones eficientes de recursos, en particular en el caso de la salud.

1.2. Acerca del concepto de eficiencia en salud

La eficiencia en salud ha sido definida por algunos autores como un principio normativo de la economa de la salud que se refiere a la produccin de los bienes y servicios que la sociedad valora ms, al menor costo social posible. Se plantea adems que la misma se determina mediante la relacin por cociente entre los resultados obtenidos y el valor de los recursos empleados. Es un concepto estrictamente econmico, derivado de la escasez de los recursos y vinculado a la fase de la produccin de los bienes y servicios. Por ltimo se pronuncia sobre la medida en que las consecuencias de un proyecto de salud son deseables o no (estn justificados o no) desde la perspectiva econmica. La eficiencia es 7

habitualmente medida por medio de indicadores, cuyo principal inconveniente tiene su origen en la dificultad de cuantificar las consecuencias de los cursos de accin sanitarios5. Un Sistema de Salud es eficiente cuando es capaz de brindar un producto sanitario aceptable para la sociedad con un uso mnimo de recursos. Cuando se habla de eficiencia en salud, se trata de alcanzar los mejores resultados con los recursos disponibles, que, como se conoce, son limitados. Luego, para lograr estos resultados deben quedar bien claras cuales son las formas ms eficientes de producir salud y que procesos tcnicos se deben abordar para llegar a la tan deseada eficiencia. Falla el mercado en salud? En pases donde prevalece el mercado en salud dada la naturaleza aleatoria de la demanda por prestaciones de salud, as como los elevados costos asociados a determinados tratamientos, hace necesaria la operacin de seguros para tratar en forma adecuada los riesgos asociados. Los mercados de seguros estn marcados por problemas de asimetras de informacin que atentan contra la eficiencia de los mismos. Dados los diferentes fallos del mercado como mecanismos de asignacin de recursos en una sociedad, son numerosos los pases con una importante participacin del estado en el sector sanitario. Las variadas fallas de eficiencia que caracterizan el funcionamiento de los seguros y produccin de servicios de salud representan un rol clsico para la intervencin gubernamental que compense las fallas del mercado y posibilite por tanto una asignacin de recursos eficiente. Para alcanzar este objetivo el estado dispone de un conjunto de instrumentos como provisin de informacin, regulacin, normas de cumplimiento obligatorio, financiamiento y produccin. Es preciso aclarar que la intervencin pblica tambin es susceptible de fallas, por ejemplo, insuficiencia en materia de acopio y procesamiento de la informacin, distorsiones asociadas a la recaudacin, entre otras asociadas a la esfera de la produccin de los servicios de salud. Las fortalezas y debilidades de los sectores pblico y privado vara segn pases. Generalmente se recomienda un tratamiento ms pragmtico para determinar la combinacin ms
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Rubio, S. 1996. P. 31-32

adecuada. Por otra parte, existen dificultades intrnsecas a la compatibilizacin de los diversos objetivos que persiguen los sistemas de salud (equidad, eficiencia, satisfaccin de la poblacin) por lo tanto todos los pases tienen el reto de superar el problema de la asignacin eficiente de los recursos en el sector salud, esto constituye uno de los objetivos de las reformas sanitarias que tienen lugar en gran parte de nuestros pases. Por ltimo, un tema que no debe faltar al hablar de eficiencia en salud es la relacin de los determinantes de la salud con la eficiencia del sistema. La eficiencia de un sistema de salud de ninguna manera puede reflejarse como un hecho aislado, pues en ltima instancia esta se va a ver afectada por factores genticos, medioambientales (suministro de agua, condiciones climticas), socioeconmicos (renta, educacin, niveles de ocupacin), de comportamiento, y de atencin sanitaria. Renta y educacin generalmente mantienen una fuerte correlacin positiva con los resultados sobre salud, interviniendo en muchos casos la voluntad poltica como elemento propulsor de determinados niveles de eficiencia. Cuando, en el caso de la salud, la eficiencia de expresa a travs de la relacin entre recursos y resultados, se est dando un valor determinante al criterio comparativo. As, puede hablarse de que un sistema es ms o menos eficiente que otro porque la relacin (en general, por cociente) entre recursos empleados y resultados obtenidos es ms o menos favorable en uno que en el otro. Desde este punto de vista, podra llegar a afirmarse que un sistema de salud que permitiera que las enfermedades evolucionaran de acuerdo a su curso natural, por supuesto con un consumo prcticamente nulo de recursos, mostrara un alto grado de eficiencia. Pero es evidente que, en el mbito de la salud, no se defina un nivel dado de resultados a alcanzar, lo cual lleva a la necesidad de fijar, de alguna manera, la parte de los resultados en la relacin antes mencionada. En este sentido, pueden adoptarse diversos criterios. Dado que la salud es un concepto tcnico de difcil interpretacin, tal vez le corresponda a los mdicos y otros profesionales vinculados a esta disciplina la responsabilidad de decidir que resultado debera alcanzarse. Sin embargo, la salud es, al mismo tiempo, una aspiracin de todas las personas, por lo que los criterios de estas podra ser, 9

tambin, un elemento a considerar. Por otra parte, la salud es un concepto con implicaciones en el medio ambiente social y natural, por lo que los puntos de vista de polticos, ecologistas y muchos otros son igualmente importantes. En definitiva, lo ms lgico parece ser que se reconozca el carcter social del concepto de salud, por lo que le correspondera a la sociedad, como un todo, la responsabilidad de definir el resultado que se debe alcanzar. A partir de estas ideas, la definicin de eficiencia en salud puede hacerse un poco ms precisa y podra expresarse de la siguiente manera: un sistema de salud es eficiente cuando logra un producto de salud socialmente aceptable, con un uso mnimo de recursos. Un aspecto interesante de esta definicin es su carcter relativo, desde el punto de vista espacio temporal. La aceptabilidad social de un determinado producto de salud ser distinta de acuerdo a condiciones histricas, socioeconmicas y polticas. As, en el caso de Cuba, sera difcil suponer que la sociedad aceptara niveles de cobertura o de indicadores de salud que, tal vez sean perfectamente admisibles en otros pases. Llegar a una expresin concreta del producto de salud aceptable para la sociedad no es un objetivo de esta ponencia. No obstante, es evidente que en la operacionalizacin del mismo intervienen mltiples elementos que incluyen indicadores de salud, niveles de cobertura, calidad de la asistencia, higiene medio ambiental, satisfaccin de usuarios y prestatarios, calidad de vida, entre otros. Precisar cada uno de ellos supone involucrar a muchos actores sociales.

2. LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO 2.1. Es eficiente el sistema de salud cubano?

A partir de 1990, el Sistema de Salud cubano vio considerablemente afectada la asignacin de recursos, como consecuencia del deterioro sufrido por la economa cubana, en ese perodo. Es conocido que el Producto Bruto Interno se redujo, entre 1990 y 1993, en un 35% y aunque a partir de esa fecha se produjo una recuperacin de este indicador, las ganancias del mismo son an insuficientes. Esta situacin tuvo consecuencias para el Sistema de Salud, 10

tanto a nivel de los gastos de capital, como en el caso de los gastos corrientes. Es decir, que la salud pblica cubana ha recibido, en los ltimos aos, slo una fraccin de los recursos que haba utilizado en el pasado. Si se parte del punto de vista de concebir la eficiencia como la relacin entre la disponibilidad de recursos y los resultados producidos, es posible afirmar que el Sistema de Salud Cubano tiene una alta eficiencia. En efecto, a pesar de la mencionada afectacin en el acceso a los recursos, Cuba ha tenido resultados exitosos en la atencin a la salud de la poblacin. Sus indicadores de morbilidad y mortalidad son comparables a los de pases desarrollados. Con la intencin de ilustrar la aseveracin antes expuesta, en la Tabla 1 se presentan algunos indicadores de pases seleccionados tomando 1993 como ao de referencia. Se ha utilizado la Esperanza de Vida al Nacer, la Tasa de Mortalidad Infantil y el Indice de Bajo Peso al Nacer como indicadores de salud. Para representar la disponibilidad de recursos se emple el Producto Interno Bruto Percpita y el Uso de Energa en kg. percpita de petrleo equivalente.

Tabla 1. Indicadores de Recursos y Resultados en Salud. Pases Seleccionados. 1993

INDICADORES EVN MI BPN PIBc 7290 770 2160 20670 1160 13650 3910 13760 660 1172** Uso de energia kg/c 1351 255 566 7912 2422 2409 642 2367 586 978

Argentina 71 29 .. Bolivia 59 82 11 Costa Rica 76 14 6 Canada 78 7 .. Bulgaria 71 16 .. Espaa 77 8 .. Uruguay 72 20 7 Israel 76 9 .. Egipto 62 57 10 Cuba 76 10 5 .. Dato no disponible *CIEM. Investigacin sobre desarrollo humano Fuente: The World Bank Atlas.1995

en Cuba.1996.pg 33

Es evidente que la relacin recursos-resultados que se expresa en esta Tabla se muestra favorable en el caso cubano, cuando se le compara con los otros pases, lo cual, en alguna medida, corrobora la afirmacin acerca de la 11

eficiencia de la Salud Pblica cubana. No obstante, es preciso tener en cuenta algunos elementos. Durante la dcada anterior, Cuba tuvo un proceso acelerado de inversin en salud, en el marco de lo que se llam poltica de la Potencia Mdica. Se consolid una cobertura universal de alto nivel tcnico, tanto desde el punto de vista espacial como social y se cre una slida infraestructura de recursos materiales y humanos. La voluntad poltica de priorizar la Salud fue un factor determinante para alcanzar dichos resultados, una de cuyas consecuencias se manifest en la capacidad del Sistema de Salud cubano para soportar el embate de la crisis econmica de los aos 90, con moderadas afectaciones sobre la salud de la poblacin y, an, superando los niveles alcanzados en el perodo anterior. Sin embargo, parece ilgico suponer que una continuada reduccin en la disponibilidad de recursos no vaya a afectar, a la larga, la capacidad del sistema para hacer frente a las necesidades de salud del pas. El deterioro acumulado de la infraestructura tecnolgica de las instituciones es, potencialmente, una amenaza a los resultados de la salud pblica cubana. Algunos factores vienen a aliviar esta perspectiva. En primer lugar, la voluntad poltica de priorizar la salud contina asumiendo un papel determinante, al que es necesario aadir la presencia de abundantes recursos humanos con elevada preparacin y conciencia. Finalmente, la posibilidad de lograr un mejor aprovechamiento de los escasos recursos disponibles, mediante la elevacin de la eficiencia econmica es, tambin, un importante factor en el objetivo de elevar el nivel de salud de la poblacin cubana.

2.2. Retos a cubano

la

eficiencia

del

sistema

de

salud

En la interpretacin de la eficiencia como la mejor relacin entre recursos y resultados, el nivel de la misma se vincula directamente con la cantidad y calidad de los resultados e indirectamente con el volumen de recursos utilizados. De este modo, los mrgenes para mejorar la 12

eficiencia habra que encontrarlas, por una parte, en beneficios no alcanzados y, por otra, en recursos mal aprovechados. Al mismo tiempo, es preciso tener en cuenta el punto de vista desde el cual se realiza este anlisis. Es claro que, en Cuba, el Estado y ms concretamente, el Sistema Nacional de Salud, ha asumido la responsabilidad en la atencin de la salud de la poblacin, para lo cual se destinan recursos materiales, humanos, financieros y tecnolgicos. Una adecuada contabilidad de los mismos no siempre presentees factor decisivo en la medicin de la eficiencia alcanzada, a travs de su comparacin con indicadores de salud y sus equivalentes de servicios prestados. Una mayor precisin en este tipo de anlisis apuntara a considerar, tambin, los costos de oportunidad del empleo alternativo de los recursos en otros destinos socialmente necesarios. Otro punto de vista vlido para el anlisis de la eficiencia, sera el de los usuarios de los servicios de salud. Ellos tambin aportan recursos que, aunque reducidos si se les compara con las asignaciones del Estado, pueden ser importantes desde su propio punto de vista. Se incluyen aqu desde gastos de transporte, alimentacin y medicamentos, hasta las prdidas salariales como consecuencia del uso de tiempo de pacientes y sus acompaantes. En la ecuacin Eficiencia = Resultados/Recursos, qu podra decirse en relacin a los resultados? La primera respuesta, en este sentido, se traduce en considerar, como nica fuente para mejorar la eficiencia, la de alcanzar una mejor distribucin y utilizacin de los recursos. Sin embargo, el campo de la valoracin de los resultados es tambin susceptible de ser abordado. Para ello es preciso tener en cuenta otros tipos de productos del sistema de salud. La calidad del ambiente en el que la poblacin desarrolla sus actividades, el confort en los servicios recibidos y la satisfaccin de prestadores y receptores de la atencin mdica, se cuentan entre aspectos que podran ser considerados a la hora de valorar el lado de los resultados en la evaluacin de la eficiencia en el sector salud. Qu herramientas estn disponibles para abordar la evaluacin y, posteriormente, la elevacin de la eficiencia 13

en la salud pblica cubana? Para responder esta pregunta es necesario conocer los mbitos en los que este propsito pudiera alcanzarse. En este sentido, pueden mencionarse aspectos de carcter global como el perfeccionamiento de las estructuras tcnico organizativas del Sistema de Salud, la implantacin de sistemas efectivos de contabilidad, y el empleo de mtodos efectivos de planificacin sanitaria. Es preciso sealar un elemento adicional que est implcito en el objetivo de elevar la eficiencia, esto es, la necesidad de aplicar mtodos de evaluacin econmica rigurosos desde el punto de vista tcnico. La evaluacin econmica es el nombre genrico que se le da a un conjunto de procedimientos o tcnicas de anlisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos de accin alternativos sobre el bienestar de la sociedad. El objetivo final de la misma es ayudar a los encargados de la toma de decisiones a realizar estas ltimas de forma coherente, con determinados objetivos y restricciones. La evaluacin econmica se centra en la determinacin de la eficiencia, que como se ha definido a lo largo de esta ponencia, es la relacin entre los beneficios obtenidos y los recursos utilizados. La evaluacin econmica permite articular de una forma sistemtica y explcita toda la informacin disponible para hacer una determinada eleccin, incluidos los juicios de valor, inevitables en cualquier proceso racional de toma de decisiones67. Por esto la evaluacin econmica es un instrumento til para los encargados de la toma de decisiones cuyo objetivo sea maximizar la eficiencia social en sus decisiones. Es evidente que, para mantener y superar los logros alcanzados por la salud pblica cubana se debe trabajar con la finalidad de superar los niveles de eficiencia alcanzados y eliminar algunas brechas que pudieran afectar la misma. En este sentido, deben tenerse en cuenta dos direcciones fundamentales de trabajo. La primera va dirigida a la definicin de los aspectos tcnico organizativos del Sistema Nacional de Salud en los que es posible la realizacin de esfuerzos dirigidos a mejorar la eficiencia y la segunda

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Drummond, M. 1997. P. 8-9 Badia X. y J. Rovira. 1994. P. 15-17

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hacia la identificacin de las entidades y actividades del Sistema de Salud donde se deben priorizar dichos esfuerzos. Una primera aproximacin en el mbito de la primera de las direcciones sealadas, permite proponer la necesidad de que se incluyan elementos tales como: Perfeccionamiento de los estilos de direccin, con la finalidad de fortalecer el trabajo en diferentes niveles del Sistema Nacional de Salud, as como fomentar el intercambio con los niveles de direccin territoriales y la participacin comunitaria. Continuar el proceso de descentralizacin, donde la accin de los Consejos de Salud constituye la principal fortaleza dadas sus posibilidades de coordinacin a nivel municipal, provincial y nacional. Es preciso destacar que estos Consejos tambin fortalecen la intersectorialidad y la participacin comunitaria, componentes importantes del proceso de reforma sanitaria que de manera continua se lleva a cabo en el pas desde 1959. Llevar adelante el proceso de Redimensionamiento dentro del Sector, con la finalidad de ajustar las capacidades del mismo a las necesidades reales de la Salud Pblica Cubana. Incrementar y perfeccionar los controles econmicos. Este elemento se puede considerar como una de las deficiencias ms urgentes a solucionar por el Sistema Nacional de Salud, dado que la base fundamental para la valoracin en trminos estrictos de la eficiencia, es precisamente un adecuado control de los recursos disponibles, expresado a travs de sistemas de costos, entre otros. Promover el Autofinanciamiento como va para incrementar los recursos financieros del Sistema. Son fuentes de este recurso la exportacin de medicamentos de alta tecnologa, el turismo de salud, la prestacin de servicios especializados a extranjeros, entre otros. Continuar el proceso de perfeccionamiento metodologa de presupuestacin. 15 de la

 Perfeccionar la formacin de recursos humanos y la capacitacin en temas econmicos y gerenciales. Es oportuno sealar que el control es responsabilidad de todos los trabajadores del sistema, de ah la necesidad de desarrollar el razonamiento econmico en los mismos. En este sentido el Sistema de Salud lleva a cabo un amplio proceso de superacin en estos temas, entre los que se pueden citar resultados en los cursos de contabilidad y finanzas a los cuadros del sistema, cursos de capacitacin gerencial, diplomados, cursos a nivel de maestra, entre otros. Desarrollo de Sistemas de Informacin. Disponer de un sistema de informacin adecuado es un requisito imprescindible para la gestin eficiente del sistema de salud. En lo que respecta a la informacin de carcter econmico, debe priorizarse el establecimiento y la ampliacin, en caso que ya exista, de sistemas contables complementados con informacin sobre resultados de salud, ya que la informacin sobre costos tiene una utilidad limitada si no se relaciona con los resultados en trminos de salud. En este sentido conviene insistir en la necesidad de desarrollar indicadores capaces de reflejar no solamente la cantidad de acciones realizadas sino tambin aquellos que reflejen la calidad de los servicios brindados y el impacto sobre la salud de la poblacin. Estimular el proceso de evaluacin de tecnologas sanitarias. La evaluacin de tecnologas sanitarias se puede expresar como la investigacin de la efectividad y eficiencia de equipos, medicamentos, productos y otros procedimientos mdicos y administrativos implicados en la provisin de servicios de salud. La evaluacin de tecnologas sanitarias debe brindar la informacin necesaria para elegir las alternativas tecnolgicas en cada situacin y contexto. Este aspecto es muy importante tenerlo en cuenta dada la complejidad creciente de la asistencia sanitaria y la difusin de tecnologas que no siempre reportan claras ventajas sobre las ya existentes. En cuanto a la segunda direccin de trabajo, esta apunta a identificar aquellas entidades y actividades del Sistema 16

Nacional de Salud en que se deben centrar los esfuerzos. En este sentido pueden mencionarse, entre otras: Atencin Primaria de Salud. Constituye la piedra angular del sistema sanitario, a travs de la cual este enfrenta la mayor parte de las necesidades de salud de la poblacin. Del xito de su trabajo depende, en gran medida, la eficiencia general del sistema. En efecto, una Atencin Primaria efectiva contribuye a reducir las demandas sobre otros niveles del sistema de mayor complejidad y, por lo tanto, de mayor costo. La Atencin Primaria de Salud debe concebirse como un sistema de servicios. Su eslabn principal es el mdico y la enfermera de la familia, pero tambin est integrado por otras actividades, como el programa de atencin materno infantil, el sistema de urgencias, la educacin para la salud y el saneamiento ambiental, entre otras. Elevar la eficiencia en este complejo nivel de atencin constituye uno de los ms estimulantes desafos de la Economa de la Salud. Atencin Hospitalaria. En este nivel de atencin se concentra la mayor parte de los recursos materiales y tecnolgicos del sistema de salud. Su misin no puede verse aislada de la atencin primaria, a la cual complementa. Se le suele atribuir el mayor peso en los gastos sanitarios, de ah la importancia de encaminar esfuerzos para hacerla ms eficiente. En este sentido, la organizacin y perfeccionamiento de las actividades hospitalarias, en cuanto a aspectos gerenciales y de calidad de los servicios, as como el proceso de redimensionamiento jugarn un papel decisivo. Programa de Medicamentos. Promover el desarrollo de la medicina natural tradicional y desarrollar la farmacoepidemiologa. Como medida de incrementar la eficiencia en esta actividad se ha dado gran importancia a la aplicacin de los principios de la farmacoeconoma. Otros. Entre estos se pueden citar los programas priorizados, (atencin materno infantil, control de enfermedades transmisibles, control de enfermedades no transmisibles, atencin al adulto mayor), programa de ptica, programa de estomatologa y transporte sanitario. 17

Por ltimo, un tema que no debe faltar cuando se trata la eficiencia a nivel del sistema de salud, es la relacin de esta con la equidad8. La definicin de equidad es muy compleja. Cuando se hace referencia a este trmino, se asocia a la justicia que debe existir en una sociedad. En tanto valor social, la justicia se relaciona con un conjunto de requisitos entre los que se encuentran proporcionalidad e igualdad. Al analizar estos tres elementos dentro del sistema de salud cubano, se puede constatar que el mismo es proporcional. Es decir, existe equiparidad entre lo que se le brinda a la poblacin, en trminos de salud y lo que esta recibe. El sistema de salud cubano tambin presenta caractersticas de igualdad, ya que guarda la debida equivalencia entre los casos que implican situaciones semejantes. La equidad no se limita a lo anteriormente expuesto9. Los valores sociales y oportunidades son distribuidos con altos niveles de igualdad, salvo que la distribucin de algunos de ellos redunde en una ventaja para todos, como es la priorizacin para determinados grupos sociales aquejados por enfermedades muy especficas. Por otra parte, en el sistema participa una multiplicidad de individuos que se relacionan entre s y la relacin de la comunidad con el mismo es muy fuerte. Otro aspecto de la equidad que el sistema de salud cubano ha priorizado es la equidad geogrfica. Desde los inicios del sistema de salud se han llevado los servicios a todo el pas, a diferencia del resto de los pases de la regin donde la concentracin de los recursos se encuentran en las zonas urbanas y prsperas, frente a la escasez de recursos en las zonas alejadas o pobres. Tambin se puede hablar de equidad segn enfermedad. En el marco de la pobreza, la enfermedad genera ms pobreza, esto es lo que se conoce como el crculo del deterioro del estado de salud y del estado econmico. En este caso el sistema de salud cubano ha desarrollado amplios planes
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Glvez A. M. 1997. P. 307-314 Sanabria, C. A, Julio, 1996. P. 21-39

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de proteccin para aquella parte de la poblacin que percibe menos ingresos o que pueda estar aquejada por enfermedades que desestabilizan las economas familiares, como es el caso de la tuberculosis. Igualmente, puede mencionarse la equidad segn la edad, con la proteccin a travs de un amplio programa al adulto mayor. El sistema de salud cubano ha velado por la equidad en la financiacin y la distribucin, es decir la forma de financiar y hacer llegar los limitados recursos a todos los niveles del sistema. Sin embargo, los problemas de la equidad en salud no se presentan solamente dentro del sector. La bsqueda de la equidad en salud requiere de la intersectorialidad, por una parte y de alcanzar mayores niveles de calidad en los servicios brindados, como retos para superar esa equidad. Eficiencia y equidad en un sistema de salud no pueden estar desligadas. Ambas se corresponden y ante la inexistencia de una de ellas, no se habrn alcanzado los objetivos de satisfacer las necesidades de la poblacin en trminos de salud. La Economa Cubana ha tenido un interesante proceso de perfeccionamiento en los ltimos aos sin cambiar su esencia socialista. Este logro, parte de un conjunto de importantes decisiones de poltica econmica que ha permitido en un corto tiempo un significativo proceso de recuperacin. Actualmente Cuba est en posibilidades de ser un modesto pero activo participante del comercio mundial, de los movimientos de capitales y de los intercambios de conocimientos en diferentes campos del saber. En la Resolucin Econmica aprobada en el V Congreso del Partido Comunista de Cuba, se subray que el proceso de recuperacin de la economa cubana era un hecho y que su tendencia era irreversible, y se destac que la eficiencia es un pilar bsico del socialismo, pues ms que un concepto econmico, esta debe erigirse como un modo de actuar, controlar y exigir de dirigentes y trabajadores10. Segn Lage,11, el socialismo, adems de
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Resolucin Econmica del V Congreso del Partido Comunista de Cuba, Peridico Granma, Ciudad de La habana, Cuba, 7 de noviembre de 1997,7. 11 Lage Carlos. Discurso pronunciado en el V Congreso del Partido. 9 de Octubre de 1997. Sitio web: www.cubaweb.cu

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justicia es eficiencia y es calidad. Lo que no es eficiente no es socialista y lo que no tenga calidad no debe ser producido. La Salud Pblica en Cuba es tambin un logro de la Revolucin y del Socialismo, salvar las conquistas de la salud y de la calidad de vida de la poblacin es la tarea bsica del Ministerio de Salud Pblica, rector del Sistema Nacional de Salud. Entre los ejes principales de las estrategias de este Sistema se ha priorizado la lucha por la eficiencia y la calidad, as como la sostenibilidad del mismo.

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BIBLIOGRAFIA
1. Cleverley O. William. Essentials of Health Care Finance. An Aspen Publication. Gaithersburg, Maryland. 1997. Pginas 267-268 2. Jefferson Tom, Demicheli Vittorio y Mugford Miranda. Elementary Economic Evaluation in Health Care. Publishing Group BMJ. UK. 1996. Pginas 4-5 3. Ortn Vicente. La Economa en Sanidad y Medicina: Instrumentos y Limitaciones. Euge. La Llar del Llivre. Barcelona. 1992. Segunda Edicin. Pginas 49-51 4. Liebenstein H. Allocative Efficiency vs X efficiency. American Economic Revew 56.USA. 1966.392-415 5. Rubio Santiago. Glosario de Trminos Econmicos en Salud. Editorial Diaz de Santos. Madrid. 1996. Pginas 31-32 6. Drummond Michael. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford Medical Publiations. Second Edition. 1997. Pginas 8-9 7. Badia Xavier y Joan Rovira. Evaluacin Econmica de Medicamentos. Un instrumento para la toma de decisin en la prctica clnica y la poltica sanitaria. Editores Du pont pharma. Barcelona. 1994. Pginas 15-17 8. Glvez Ana Mara. La Categora Equidad en Salud /en/ Acosta, J. R. (editor). Biotica desde una perspectiva cubana. Centro Flix Varela. La Habana. 1997. P.307-314 9. Sanabria M., C. A. Economa y reforma del sector salud en el Per. Revista de la Facultad de Ciencias Econmicas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ao 1/Nmero 1/ Julio, 1996. P. 21-39 10. Resolucin Econmica del V Congreso del PCC. Peridico Granmma, Ciudad de La Habana, Cuba, 7 de noviembre de 1997. 11. Lage Carlos. Discurso Pronunciado en el V Congreso del PCC. 9 de octubre de 1997. Sitio WEB: www.cubaweb.cu

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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA 1. MINSAP. Anlisis del Sector Ejecutivo. La Habana. 1996 Salud en Cuba. Resumen

2. Dietmar Dirmoser y Estay Jaime. Economa y Reforma Econmica en Cuba. Fundacin Friedrich Ebert. Nueva Sociedad. Primera Edicin 1997. Pginas 15-49 BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA UNA VEZ LEIDO EL DOCUMENTO: www.eleconomista.cubaweb.cu De ellos se deben leer y comentar de forma crtica los siguientes documentos: www.eleconomista.cubaweb.cu/2000/sumario1.html. Fidel hablando sobre la eficiencia. la salud al alcance de todos....los ricos. Escrito por G Belenguer y Eduardo Missoni.

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