Ministerio de Salud Pblica Direccin General de la Salud Departamento de Programacin Estratgica en Salud rea Salud Sexual y Reproductiva

GUA CLNICA DE DIAGNSTICO, MONITORIZACION y TRATAMIENTO DE SFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA y SFILIS CONGNITA

URUGUAY 2012

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Autoridades

Sr. Ministro Dr. Jorge Venegas Sub Secretario Dr. Leonel Briozzo Direccin General de la Salud Dr. Yamand Bermdez Departamento de Programacin Estratgica en Salud Dra. Ana Noble rea Salud Sexual y Reproductiva Dra. Leticia Rieppi

ABRIL 2012
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Autores

Dra. Susana Cabrera o Responsable del Programa Nacional ITS-VIH/Sida. DPES MSP Dr. Rafael Aguirre o Responsable Programa Salud Integral de la Mujer. DPES. MSP o Profesor Adjunto Clnica Ginecotocolgica C. Facultad de Medicina. UDELAR Dr. Gustavo Giaccheto Programa de Salud de la Niez Dra. Yelenna Ramrez o Programa de Salud de la Niez. DPES. MSP Dr. Mario Moraes o Profesor Agregado de Neonatologa. CHPR. Facultad de Medicina UDELAR Dra. Raquel Ballest. o Profesora Agregada del Departamento de Laboratorio Clnico, Responsable de la Unidad Inmunologa. Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina UDELAR. o Profesora Agregada del Departamento de Parasitologa y Micologa. Facultad de Medicina UDELAR.

Colaboradores Dra. Giselle Tomasso. Responsable de la Unidad de Informacin Nacional en Salud. DIGESA. MSP. Medica Ginecotocloga. Directora de la Unidad Clnica y Epidemiolgica Montevideo (UNICEM) Dra. Libia Cuevas o Medica Ginecotocloga. Integrante de la Unin Panamericana de Infecciones de Transmisin Sexual (UPACITS) Dra. Mnica Castro o Departamento de Vigilancia en Salud

INDICE

Prlogo Importancia del Tema Objetivo de la gua Etiopatogenia de la Sfilis Clnica Diagnstico y Tratamiento Sfilis y embarazo Sfilis Congnita Monitoreo y Evaluacin Algoritmos de abordaje Bibliografa

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PRLOGO La sfilis es una infeccin de trasmisin sexual (ITS) conocida por la humanidad desde hace siglos. Ya en la antigedad, Hipcrates en su obra Epidemias, describi brotes de sfilis en el siglo 5 A.C, y desde el siglo 14 se reconoce su relacin con las relaciones sexuales y las conductas de riesgo. Desde entonces se han descripto mltiples teoras etiolgicas y tratamientos. Es recin en 1905 se establece la relacin de esta enfermedad con el Treponema Pallidum y en 1943 se establece, por Mahoney, la eficacia del tratamiento con penicilina para esta infeccin. A partir de dicho momento se pens que se estaba ante una infeccin evitable, controlable y tratable, que seguramente desaparecera a lo largo de los aos. Nada ms equivocado. Sigue siendo una infeccin curable en casi en el 100% de los casos, cuando se realiza el tratamiento y seguimiento oportunos, pero su prevalencia se encuentra en franco aumento en gran parte de la poblacin mundial. La sfilis es una ITS que presenta un aumento alarmante en todo el mundo. Se trata de un grave problema de salud pblica, calculndose que existen anualmente 12 millones de nuevas infecciones (3 millones en Amrica Latina y el Caribe), de las cuales 2 millones ocurren en mujeres embarazadas. Uruguay no escapa a esa realidad, comprobndose que la prevalencia de test de sfilis positivos en poblacin general, en gestantes y en recin nacidos ha ido en franco aumento. Los avances en materia de Salud Sexual y Reproductiva en el Uruguay son indudables. Han sido avances en los derechos de los ciudadanos y las ciudadanas, en el acceso a los servicios de salud y en la calidad y cantidad de prestaciones brindadas por los mismos. Pese a ello existen problemas de salud, como la Sfilis congnita (Sfilis de transmisin vertical), en la que no se han logrado los avances esperados. Entre las razones para ello est la relativa sensacin por parte del sistema de salud y sus equipos de que se trataba de una infeccin en decremento. Sin embargo, la realidad nos muestra que en la ltima dcada existe un franco aumento de esta infeccin, en especial en sus casos ms dramticos: recin nacidos con enfermedad grave o muertos, que podran haberse evitado. Se trata de una ITS que afecta a toda la poblacin, pero en especial a los individuos de medios socioeconmicos de menores ingresos. Esto se encuentra en relacin, entre otros factores, a las dificultades de acceso al sistema de salud y al control precoz y de calidad del embarazo. La sfilis contina siendo una infeccin tratable y curable con un tratamiento de bajo costo y complejidad. Sin embargo las dificultades surgen en la investigacin y tratamiento de los contactos sexuales. Esto, junto con la educacin y los cuidados posteriores (controles y uso de condn) son una pieza clave en el combate de esta infeccin. Podramos decir que la sfilis, en especial la congnita, es una endemia en poblaciones vulnerables del Uruguay, sin desconocer que toda la poblacin puede infectarse. Esta vulnerabilidad hace que la equidad en salud sexual y reproductiva, que hoy plantebamos como una realidad, no lo sea en aspectos como este.

Es por ello que, en el marco de esta situacin epidemiolgica y de inequidad referida a la infeccin de SIFILIS en general y de la SIFILIS CONGENITA en particular, es que el MSP elabora la GUIA CLINICA DE DIAGNOSTICO, MONITORIZACION Y TRATAMIENTO DE SIFILIS EN LA MUJER EMBARAZADA Y SIFILIS CONGENITA Esta Gua busca ser un jaln en las acciones y los avances hacia la erradicacin de la sfilis congnita, siendo este un objetivo prioritario en los planes del Programa de Atencin Integral de la Salud de la Mujer, del Programa Nacional de ITS VIH-Sida, del Programa Niez, del rea de Salud Sexual y Reproductiva y del DPES.

IMPORTANCIA DEL TEMA La sfilis es una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS) descrita hace varias centurias, de diagnstico sencillo, curable y que reconoce un tratamiento antibitico accesible y de bajo costo. Sin embargo, lejos de ser erradicada, estamos asistiendo a un aumento del nmero de casos en adultos y lo que es ms devastador, un aumento de los casos de sfilis congnita. Se trata de una infeccin que compromete la salud sexual y reproductiva de mujeres y hombres, la salud de recin nacidos, lactantes y nios y representa un obstculo vergonzoso en el logro de los objetivos de Desarrollo del Milenio. Latinoamrica es la regin con las tasas ms altas de sfilis en el embarazo, estimada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 3.9% entre 1997 y 2003. Estas cifras permiten estimar que cada ao nacen entre 164.000 y 344.000 nios con Sfilis Congnita (SC) en la regin.(1) En nuestro pas se observa en los ltimos aos un aumento de los casos de SC tanto a travs de la notificacin al Departamento de Vigilancia en Salud (DEVISA) como de la informacin recabada en el Sistema Informtico Perinatal (SIP). La prevalencia reportada en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) aument significativamente en los ltimos aos. En el ao 2006 la prevalencia de madres con VDRL/RPR positivo fue de 2,5%, mientras que en 2010 fue de 4,2%. La prevalencia de serologa positiva en sangre de cordn aument de 1,2% a 2,6% en el mismo perodo. Del total de necropsias de bitos fetales realizadas en 2010 en dicho centro, un 14,5 correspondieron a sfilis congnita.(2) En la ciudad de Maldonado, en el interior del pas; la prevalencia de sfilis en el embarazo en el ao 2009 fue de 3,5%.(3) En el ao 2010, sobre 39.886 registros SIP correspondientes a nacimientos mayores de 500grs, se registraron 680 casos (1.6%) con una falta de informacin en la variable de 1.554 casos (3.8%). O sea que la prevalencia se sito en 1.6% 3.8%. OBJETIVO DE LA GUA El objetivo general de esta gua es proveer protocolos de actuacin racional, basados en evidencias cientficas y contextualizados en la realidad epidemiolgica de la sfilis (materna y congnita) de nuestro pas, de forma de dar una respuesta efectiva a la problemtica. Los objetivos especficos son: Proveer conocimientos clnicos de sfilis. Brindar pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento de la sfilis materna que permitan un manejo estandarizado e impacte en la reduccin de las tasas de incidencia de sfilis congnita. Brindar pautas de diagnstico, tratamiento y seguimiento de la sfilis congnita, que permitan un manejo estandarizado e impacte en la reduccin de la morbi-mortalidad de los nios con sfilis congnita. Promover la notificacin epidemiolgica adecuada y oportuna a travs de las herramientas disponibles, para fortalecer el conocimiento de la realidad local y que permita monitorear y evaluar los resultados de las estrategias nacionales implementadas.
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Los principales destinatarios de esta gua son los equipos de salud de todos los niveles de atencin, pero especialmente los responsables de la atencin primaria, dado que tienen un rol principal en la captacin y resolucin oportunas de las mujeres gestantes afectadas y en la captacin de sus parejas sexuales para la prevencin de la sfilis congnita. Etiopatogenia de la sfilis La sfilis o les es una infeccin sistmica, de evolucin crnica, con perodos asintomticos, causada por Treponema pallidum. T. pallidum penetra a travs de mucosa sana o piel erosionada y rpidamente se disemina en el organismo, por lo que desde etapas precoces la infeccin es sistmica. Es un patgeno exclusivo del ser humano, quien es su nico reservorio. La va de transmisin en la mayora de los casos es la sexual. La probabilidad de adquisicin desde una persona que cursa una sfilis primaria o secundaria, es aproximadamente de un 50%. La transmisin vertical ocurre por pasaje transplacentario de treponemas o por contacto con lesiones genitales durante el pasaje a travs del canal de parto. No se transmite por la lactancia, salvo que existan lesiones del pezn. La transmisin a travs de transfusines de sangre es excepcional, ya que el T. pallidum no sobrevive durante su conservacin y, en nuestro pas, se realiza el tamizaje del 100% de las unidades donadas. Clnica En base a las caractersticas clnicas, pueden reconocerse varias etapas que se superponen. Su reconocimiento tiene valor para establecer el tratamiento y seguimiento, dado que el grado de transmisibilidad y probabilidad de evolucin a etapas tardas se relaciona con ellas.(4) 1) Sfilis primaria. Se define por el chancro de inoculacin que aparece unas 3 semanas despus de la transmisin (promedio 10 a 90 das). Generalmente es una lcera indolora (pueden ser ms de una), de bordes sobreelevados y fondo limpio e indurado. Se localiza en la zona de inoculacin, observndose habitualmente en los genitales externos. Otras localizaciones son: cuello uterino, boca, perin, canal anal, dedos, etc. Puede pasar inadvertido en las localizaciones profundas. Pocos das despus se hacen evidentes las adenopatas satlites. Estas son mltiples, indoloras, mviles, de consistencia firme, no se reblandecen, ni fistulizan, ni modifican la piel que las recubre. Tanto el chancro como las adenopatas se resuelven espontneamente despus de 3 a 6 semanas, pero la infeccin permanece. Como ya se mencion, aunque la expresin de la sfilis primaria es loco-regional, la enfermedad es sistmica desde las primeras etapas.
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El diagnstico diferencial del chancro sifiltico se hace con: lcera por virus del herpes simple, chancro blando, enfermedades de patogenia inmunolgica o medicamentosas, aftas y cncer. En toda persona que consulta con lcera en regin genital, anal o boca es imprescindible descartar sfilis 2) Sfilis secundaria. Se caracteriza por lesiones de piel que aparecen entre las semanas 4 y 12 despus del contacto infectante. Puede evolucionar con perodos sin signos, alternando con recurrencias durante aproximadamente un ao. Las lesiones suelen ser diseminadas, tipo mculas eritematosas o rojo cobrizas y evanescentes, no pruriginosas. Las ms caractersticas de sfilis se localizan en palmas y plantas. Sin embargo, la expresin cutnea puede ser muy variada: papular, nodular, pustulosa, ppulo-escamosa, etc. Esta polimorfa presentacin, ms la resolucin espontnea de las lesiones, hace que sea necesario un alto ndice de sospecha para plantear el diagnstico. En las mucosas pueden observarse placas blanquecino-grisceas que se erosionan superficialmente. Tambin puede verse alopeca en parches en cuero cabelludo. En zonas hmedas y calientes (anogenital, intergltea, axilas, surco submamario) las lesiones se hipertrofian y maceran constituyendo los condilomas planos. Estos son vegetaciones planas, redondeadas u ovaladas, de base ancha, color rosa-grisceo perlado y a menudo coalescen. El el contexto epidemiolgico actual, frente a lesiones cutneas variadas sin diagnstico claro, debe obligarnos a descartar sfilis. Puede presentarse tambin en esta etapa, adenomegalias generalizadas y sntomas generales (fiebre, mialgias, artralgias, malestar). Raramente puede verse hepatitis, meningitis linfocitaria (a lquido claro), glomerulonefritis, iritis, conjuntivitis, ostetis, periostitis, etc. Todas las lesiones descritas estn habitadas por T. pallidum. Las localizaciones en zonas hmedas son altamente contagiosas. Al igual que en la sfilis primaria, el cuadro se resuelve espontneamente an sin tratamiento, en semanas y la sfilis pasa a la fase latente. Los diagnsticos diferenciales que se plantean son: ptiriasis versicolor, eritema multiforme, enfermedades eruptivas virales y sndromes mononuclesidos. 3) Sfilis latente Es la fase asintomtica de la sfilis, cuando se resolvieron las manifestaciones de la sfilis secundaria, aunque no implica ausencia de progresin de la enfermedad. El diagnstico solo puede realizarse por mtodos serolgicos. Reconoce 2 perodos, en base a la capacidad infectante del individuo:

sfilis latente precoz se extiende durante 1 o 2 aos (criterio variable segn autores). Puede ser asintomtica durante todo su curso, o ste verse interrumpido por los sntomas de recurrencia de la sfilis secundaria. sfilis latente tarda: es asintomtica y ocurre luego de 1 a 2 aos. Para definir que la infeccin est en esta etapa debe haberse descartado aorttis, neurosfilis, gomas e iritis (afecciones propias de la sfilis terciaria).

3) Sfilis terciaria Aparece varios aos, y hasta dcadas despus de la infeccin. Entre un 25% y 40% de las personas no tratadas pueden evolucionar a esta fase. Desde el descubrimiento del tratamiento efectivo para la sfilis, es muy infrecuente ver manifestaciones de esta etapa. Las afectaciones ms frecuentes en esta etapa son la cardiovascular, neurolgica y sea. cardiovascular se describen: aneurismas, aortitis, insuficiencia artica, endocarditis. neurosfilis puede ser asintomtica o sintomtica. La formas tpicas son: la meningovascular (accidentes cerebrovasculares) y la parenquimatosa (parlisis general progresiva y tabes dorsal). Otras presentaciones neurolgicas menos frecuentes pueden ser oculares (uvetis, coriorretinitis, neuritis ptica), afectacin del VIII par, entre otras. A nivel seo se caracteriza por la formacin de gomas, formaciones nodulares granulomatosas, aunque estos pueden localizarse prcticamente en cualquier rgano. Diagnstico Se describen mtodos directos e indirectos de diagnstico: Mtodos directos A. Trepoinvestigacin. Es la visualizacin, mediante microscopio de campo oscuro, de T. pallidum. El material para estudio se obtiene por raspado superficial (sin sangrado) del chancro o de las sifilides (lesiones cutneas), o por puncin aspirativa de las adenopatas satlites. Las muestras deben ser observadas inmediatamente de obtenidas, para poder ver el movimiento del treponema que es caracterstico y de valor diagnstico. Este mtodo es altamente especfico cuando es realizado por un tcnico experimentado y su sensibilidad oscila entre un 60%80% si la muestra obtenida es adecuada en cantidad y calidad. Est reservado para los centros hospitalarios. Su utilidad radica en aportar resultados inmediatos y puede ser la nica prueba positva en la sfilis primaria (en pacientes en los que an no se ha producido la serocoversin). Aunque esta tcnica tambin sirve para confirmar el diagnstico de la sfilis secundaria, en la prctica se usa poco, pues en esta etapa las pruebas serolgicas ya son reactivas, observndose frecuentemente ttulos elevados.

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B. Un mtodo reciente, es la deteccin de DNA de T.pallidum mediante la reaccin de polimerasa en cadena (PCR), el que an no est disponible en nuestro pas. Su principal aplicacin en la regin radica en el disgnstico del recin nacido con sifilis congnita. An es controverida la utilidad de este mtodo para detectar T. pallidum en LCR.

Diagnsticos indirectos o serolgicos El diagnstico de sfilis puede realizarse utilizando dos tipos de test serolgicos: no treponmicos y treponmicos. Estos mtodos tienen una significacin diferente y aporta informacin complementaria que contribuye al diagnstico.(5) A. Pruebas no treponmicas: Son aquellas de detectan la presencia de anticuerpos circulantes no treponmicos conocidas tambin como reaginas plasmticas. Son el RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Evalan anticuerpos no treponmicos, tiles para el diagnstico de infeccin en curso. Sus ventajas son: fciles de realizar de bajo costo tiles para el diagnstico, control de la respuesta teraputica y el tamizaje de donantes de sangre. Ambos test tienen similar validez, aunque los resultados cuantitativos de ambas tcnicas no son comparables. No puede utilizarse en sangre por puncin digital, el RPR se realiza en suero o plasma y el VDRL solo en suero; el RPR se llama Rapid porque se puede utilizar en plama, ello implica que se toma una muestra de sangre venosa con anticoagulante, se centrifuga inmediatamente y se separa el plasma para hacer la prueba, a diferencia del VDRL que hay que esperar que exude el suero previo a la centrifugacin, En suma el resultado de un RPR se puede obtener en unos 1012 min (lo mismo o menos de lo que demora en en leerse un test rpido), sin embargo requiere de un laboratorio para su realizacin ya que hay que utilizar centrifuga, agitador, lupa, pipetas, etc. El resultado de un VDRL demora unos 30 minutos, mnimo. Los anticuerpos no treponmicos se hacen presentes a las 4-8 semanas de la infeccin, por eso en las etapas precoces de la infeccin primaria estas pruebas no son reactivas. El resultado de los test no treponmicos siempre deben ser reportados cuantitativamente: Ttulos de 8 UI se interpretan como correspondientes a infeccin activa, aunque ttulos menores no la descartan, especialmente en sus etapas tardas. Ttulos de 4 UI pueden observarse en personas tratadas por sfilis o ser falsos positivos. Los falsos positivos pueden observarse en el curso de infecciones bacterianas o virales, enfermedades autoinmunes o tumorales, despus de vacunaciones, durante el embarazo y en usuarios de drogas inyectables (UDIs). Cuando hay dudas, las pruebas treponmicas, como el FTA-abs, suelen descartar los falsos positivos.
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Cuando se realiza RPR o VDRL cuantitativo, los ttulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la infeccin. Un cambio en 2 diluciones (por ej. de 1:8 a 1:32), es necesario para considerarlo un cambio clnicamente significativo (siempre comparando el mismo test serolgico). Aunque las pruebas no treponmicas habitualmente se negativizan despus del tratamiento, en algunos pacientes persisten reactivas por el resto de su vida (a ttulos bajos). Un descenso no significativo de los ttulos o un nuevo ascenso despus del tratamiento, hacen sospechar fracaso teraputico (generalmente por tratamiento inadecuado) o reinfeccin. Algunos pacientes infectados VIH pueden tener resultados atpicos de sus test serolgicos (ms elevados, ms bajos o fluctuantes), aunque habitualmente los hallados son fiables para el diagnstico y el control de la respuesta al tratamiento. B. Pruebas serolgicas treponmicas: Son aquellas que detectan anticuerpos circulantes anti T. pallidum, son por ello tcnicas con elevada especificidad (9598%). Las ms frecuentemente usadas son el FTA-abs (Fluorescent Treponemal Antibody absorption test), tcnica de inmunofluorescencia indirecta y el TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), ambas utilizadas como pruebas confirmatorias. En los ltimos aos, han surgidos otras puebas treponmicas como los son los ensayos imunoenzimticos y los ensayos inmunocromatogrficos (estos ltimos conocidos como Pruebas Rpidas). En relacin a los ensayos inmunoenzimticos, la posibilidad de automatizacin unido a su elevada sensibilidad y especificidad, hacen que sean ideales para ser utilizados en el tamizaje de bancos de sangre; como desventajas se destaca que son tcnicas muy costosas y no permiten identificar las infecciones actuales. Las pruebas treponmicas son muy especficas, los resultados falsos positivos son raros, pero su reactividad persiste durante toda la vida del paciente; estas pruebas son reactivas, incluso despus de curada la infeccin. Los falsos positivos de FTA-abs son muy bajos (1%) y pueden verse en paciente con niveles elevados de gamma globulinas o enfermedades autoinmunes, entre otros. Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponmicas no se correlacionan con la actividad de la infeccin, se informan en forma cualitativa (reactivo o no reactivo). Carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento porque nunca se negativizan. Las pruebas treponemicas siempre deben realizarse frente a la presencia de un RPR o VDRL/RPR reactivo, independientemente del ttulo de stas. Las pruebas treponmicas permiten detectar los anticuerpos especificos anti T. pallidum y por tanto confirmar que se trata de una sfilis.

Los ensayos inmunocromatogrficas (Pruebas Rpidas), utilizan antgenos treponmicos y detectan anticuerpos circulantes especficos anti T. pallidum, el comportamiento de estas tcnicas es igual al de las otras pruebas treponmicas, es decir: no se negativizan luego del tratamiento persistiendo positivas por el
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resto de la vida del paciente, por lo que no permiten diferenciar entre infeccin actual e infeccin pasada. Sin embargo, dado su bajo costo, su fcil realizacin e interpretacin, estas pruebas desempean un papel primordial en el nivel de atencin primaria, siendo una herramienta imprescindible en poblaciones de difcil captacin y dudoso control. Dado la situacin epidemiolgica de nuestro pas, que justifica una respuesta rpida para evitar la prdida de oportunidades de tratamiento, las pruebas rpidas de sfilis estn indicadas en: toda mujer embarazada que inicia su control. ante un embarazo no controlado. en toda embarazada en la que es necesario conocer su estado serolgico con rapidez. para conocer el estado serolgico de los contactos sexuales de un usuario con sfilis. en poblaciones de difcil captacin por el sistema de salud que consulta por sospecha de ITS. En estos casos las pruebas reactivas son suficientes para la indicacin de tratamiento sin perjuicio de continuar el algoritmo diagnstico para confirmacin. Las mismas poblaciones son candidatas a recibir prueba diagnstica rpida de VIH, teniendo en cuenta que la vulnerabilidad y el riesgo para ambas infecciones comparten los mismos factores determinantes.
Tabla 1. Resultados e interpretacin de las pruebas serolgicas para sfilis.

Resultado NT T (-) (-) (+) (-) (+) (+) (+) (-)

Interpretacin Ausencia de infeccin. S la exposicin es menor a 2 semanas se recomienda repetir la prueba Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8) de la prueba NT. A ttulos bajos puede deberse a una sfilis antigua tratada En general, se trata de una sfilis antigua tratada. Excepcionalmente puede ser un falso (+) de la prueba treponmica Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba treponmica. Si contina siendo negativa se trata de un resultado falsamente positivo de la prueba NT y ausencia de infeccin, especialmente con ttulos bajos.

Aclaraciones. NT: no treponmica (RPR o VDRL); T: treponmica (FTAabs, TPHA, prueba rpida).

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Diagnstico de neurosfilis El diagnstico de neurosfilis requiere de una combinacin de test diagnsticos y su descripcin excede a los objetivos de esta gua. Puntos clave en el diagnstico de sfilis Los test no treponmicos (RPR o VDRL) se utilizan en el tamizaje de sfilis y su determinacin debe ser cuantitativa. El seguimiento y respuesta al tratamiento se realiza con los test no treponmicos y siempre debe utilizarse el mismo. Todo test no treponmico REACTIVO debe ser seguido de un test treponmico (FTAabs), dado que ste confirma la infeccin. El test treponmico permanece, reactivo de por vida en toda persona que haya tenido sfilis (independientemente si fue o no tratada), por lo que no son tiles para el seguimiento. La prueba rpida de sfilis es treponmica, por lo que un resultado reactivo siempre debe ser seguido de una prueba no treponmica (RPR o VDRL), para confirmar o descartar, una sifilis actual o pasada, respectivamente. Las pruebas rpidas reactivas de sfilis estn indicadas en poblaciones de difcil captacin y en estas circunstancias est indicado el tratamiento inmediato.

SFILIS y EMBARAZO

El embarazo no afecta el curso natural ni la presentacin clnica de la sfilis(6) Los mayores riesgos fetales de adquirir la infeccin estn en relacin a: grado de espiroquetemia materna duracin de la infeccin materna no tratada ttulos de anticuerpos de 1:16 (VDRL 1:16) al tratamiento o al momento del parto menor intervalo de tiempo entre el tratamiento y el parto sfilis no tratada.

Las tasas ms elevadas de sfilis congnita se detectan en hijos de madres con sfilis primaria, secundaria o latente temprana. El resto de los nios pueden infectarse por inoculacin durante el parto. La manifestaciones clnicas de sfilis congnita son ms probables s la transmisin ocurre en el primer trimestre, segundo trimestre o inicios del tercero. La transmisin ms tarda puede resultar en lactantes infectados asintomticos. La sfilis puede ser adquirida en cualquier etapa del embarazo, por ello es obligatorio indicar el estudio serolgico (mediante RPR o VDRL cuantitativo), en el primer control de embarazo y en el tercer trimestre del embarazo. En Uruguay desde el ao 1986, existe una norma que obliga a la investigacin serolgica de
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infeccin por sfilis a travs de la realizacin de examen de VDRL RPR en embarazadas y recin nacidos. Dada la situacin epidemiolgica actual el MSP recomienda la realizacin de VDRL o RPR a: 1) 2) la embarazada en el primer, segundo y tercer trimestre, antes de la semana 32 de gestacin todos los recin nacidos. (Hace referencia a sangre del cordn, sin embargo s la madre tiene serologa reactiva en el embarazo, se recomienda realizar la prueba no treponmica de sangre perifrica del RN).

En el ao 1997 (295/997) se decreta el ofrecimiento de la prueba de VIH a toda mujer embarazada previo a su consentimiento informado. La ordenanza (430/998) define la realizacin de prueba de VIH en el primer trimestre y un segundo estudio a las 28-32 semanas. En embarazos no controlados, en la consulta de la embarazada (por cualquier causa) que desconoce su estado serolgico y en aquellas gestantes que pertenecen a poblaciones con condiciones de vulnerabilidad que hagan sospechar dificultades en el control (usuarias de drogas, escasa comprensin de la importancia de los controles obsttricos, poblaciones marginadas por condiciones socio-econmico-culturales, etc) est indicado la realizacin de la prueba rpida. Todo resultado reactivo de una prueba de tamizaje (RPR o VDRL, independientemente del ttulo) o prueba rpida, debe ser seguido del tratamiento inmediato. De ser posible, en el mismo acto se realizar la extraccin de muestra para: FTAabs u otra prueba treponmica, en aquellas con RPR o VDRL positivos RPR o VDRL, en aquellas con prueba rpida reactiva

Resultados fetales Los resultados adversos del embarazo son 12 veces ms frecuentes en mujeres con sfilis que en la poblacin general. An en mujeres que adquirieron la sfilis en el embarazo y fueron tratadas, la probabilidad de resultados negativos del embarazo es 2.5 veces mayor.(7) La sfilis temprana afecta marcadamente el resultado del embarazo con mayor incidencia de parto pretrmino, sfilis congnita, muerte fetal y muerte neonatal.

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Tratamiento de la Sfilis en el embarazo El tratamiento de la sfilis durante el embarazo no vara sustancialmente de la sfilis en el adulto, aunque se deben realizar algunas consideraciones especiales.

En el embarazo se debe indicar tratamiento inmediato con un test de tamizaje positivo (RPR, VDRL o test rpido). El tratamiento de la sfilis en el embarazo siempre debe realizarse con penicilina, dado que es nico antibitico efectivo para prevenir la SC. En caso de alergia a penicilina debe realizarse la desensibilizacin. Las mujeres tratadas para sfilis durante la segunda mitad del embarazo, tienen mayor riesgo de reaccin de JarischHerxheimer, la que puede precipitar trabajo de parto prematuro1. Se debe estudiar a los contactos sexuales y tratar a los positivos (la reinfeccin cuando la pareja no es tratada, es uno de los principales determinantes de SC).

La eficacia de la penicilina para tratar la sfilis fue establecida al poco tiempo del descubrimiento de este antibitico. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados que sustenten las recomendaciones en cuanto a dosis y tiempo de administracin.(8) El tratamiento de la sfilis primaria, secundaria o latente temprana con una nica dosis de penicilina benzatnica, previene la infeccin fetal en alrededor de u 98% de los casos.(9) An as, basados en consideraciones farmacocinticas algunos expertos recomiendan la utilizacin de dos dosis separadas por una semana, s bien no existe evidencia de ensayos clnicos. Tasas de fallas de aproximadamente un 14% se reportan a pesar de tratamientos bien conducidos.
Tabla 2. Tratamiento de la sfilis en el embarazo.

Etapa de la sfilis Primaria, secundaria, latente temprana Latente tarda o de duracin desconocida Terciaria

Tratamiento Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 1 2 dosis con un intervalo de 1 por semana Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 3 dosis, 1 por semana Penicilina benzatnica 2.4 millones de unidades i/m, 3 dosis, 1 por semana (neurosfilis: Penicilina cristalina G acuosa 18-24 millones de unidades por da, dividida c/4hs o en infusin continua, 10 a 14 das)

El seguimiento debe realizarse cada 2-3 meses con la misma prueba serolgica no treponmica utilizada en el diagnstico inicial (RPR o VDRL), sabiendo que el descenso de los ttulos en el embarazo puede ser ms lento.
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Reaccin de Jarisch-Herxheimer: reaccin aguda febril, acompaada de cefalea, mialgias y otros sntomas que puede ocurrir en las primeras 24hs del tratamiento con penicilina. El manejo es sintomtico.

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Se recomienda: ante un aumento de los ttulos, se sospechar reinfeccin y se indicar un retratamiento, con nfasis en el tratamiento de los contactos sexuales y uso de preservativos s a los 6 meses no hubo un descenso de al menos 4 veces, realizar retratamiento. S bien esto puede corresponder a una respuesta normal es imprescindible considerar la posibilidad de falla al tratamiento inicial. S el diagnstico de sfilis se realiza en el tercer trimestre del embarazo, donde el tratamiento guiado por el seguimiento serolgico resulta dificultoso o se trata de una embarazada con mayor probabilidad de reinfeccin (relaciones sexuales sin preservativos, no captacin de la pareja o no hay certeza de su tratamiento) se recomienda considerar el tratamiento mensual con penicilina benzatnica hasta el parto, a efectos de evitar la transmisin. Esta recomendacin surge de la evidencia disponible en nuestro medio donde se ha descrito que mas de un 50% de los casos de sfilis congnita estn relacionados a casos de infeccin o reinfeccin en el ltimo trimestre de la gestacin y la imposibilidad de captar a la pareja sexual para su tratamiento.(10) Tratamiento en la mujer alrgica a la penicilina. La alergia grave a la penicilina es infrecuente. Sin embargo s la paciente refiere este antecedente, se recomienda su traslado a un segundo nivel de atencin para desensibilizacin.
Tabla 3. Pauta de desensibilizacin oral.
Cantidad (**) Penicilina V (*) (suspensin de dosis) (UI/mL) 1 1.000 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 mL 0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8 1.0 2.0 4.0 UI 100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 Dosis acumulada (UI) 100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700

14 80.000 8.0 (*) Intervalo entre las dosis de 15 minutos. para su administracin oral.

640.000 1.296.700 (**) La cantidad de penicilina se diluye en 30ml de agua

En caso de alergia en los contactos sexuales, estos pueden ser tratados con regmenes alternativos.

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Tabla 3. Regmenes alternativos para tratamiento de la sfilis en contactos sexuales de embarazadas.

Etapa de la sfilis Primaria, secundaria Latente tarda o de duracin desconocida

Tratamiento Doxiciclina 100mg c/12hs, v/o, por 14 das Ceftriaxona 1g/da, i/m o i/v, por 10 a 14 das Doxiciclina 100mg c/12hs, v/o, por 28 das

CO-INFECCIN SFILIS y VIH en el EMBARAZO

La co-infeccin por VIH suele determinar una presentacin clnica ms exuberante de las lesiones por sfilis primaria y secundaria. La evolucin de las etapas puede estar acelerada con superposicin de manifestaciones primarias y secundarias y la invasin del sistema nervioso central ser ms precoz. El riesgo de transmisin madre-hijo de sfilis parece ser mayor s la madre est coinfectada con VIH.(11) En mujeres co-infectadas VIH y sfilis, la investigacin serolgica de sfilis sigue los mismos principios. Dado que la invasin del sistema nervioso central es ms precoz, se debe ser muy exhaustivo en el examen neurolgico y de encontrarse clnica que oriente a su afectacin realizarse puncin lumbar para diagnstico de neurosfilis. Algunos autores recomiendan la puncin lumbar en pacientes con VIH con sfilis latente especialmente s el recuento de CD4 es menor a 350 o persisten ttulos de RPR 32 luego del tratamiento. Las recomendaciones de tratamiento de la sfilis en la mujer embarazada coinfectada con VIH no varan. La respuesta serolgica luego del tratamiento de la sfilis suele ser ms lenta y existen mayores tasas de falla al tratamiento. La complejidad de la co-infeccin hace necesaria que estas pacientes sean derivadas a un segundo nivel de atencin para su manejo por expertos.
SFILIS CONGNITA.

La infeccin del recin nacido (RN) puede ser asintomtica o sintomtica, considerndose 2 formas: precoz y tarda. Esta se revela despus de los 2 aos, lo ms a menudo, si no hubo tratamiento neonatal. El 60% al 78% de los nios con sfilis congnita temprana son asintomticos al nacer de los cuales 2/3 presentarn sntomas entre las 3 y las 8 semanas de vida. La sfilis congnita en los dos primeros aos de vida se manifiesta por hepatoesplenomegalia, anemia, ictericia, rash cutneo, rinorrea persistente y seudo parlisis. Luego de los 2 aos de edad es una causa importante de dficit neurolgico, falla de crecimiento, alteraciones neuromusculares (12). 1) La sfilis congnita precoz: asocia lesiones cutneo mucosas y periorificiales ricas en T. pallidum: mculo-papulosas, bullosas (pnfigo palmoplantar), rinitis bilateral con dificultad respiratoria, secrecin serosa o seropurulenta y a menudo sanguinolenta; hepatoesplenomegalia, poliadenopatas, ictericia, meningitis, trombocitopenia, periostitis y osteocondritis de los huesos largos que origina la seudoparlisis de Parrot, a veces sndrome nefrtico y lesiones de coriorretinitis.

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2) La sfilis congnita tarda: asocia lesiones seas: periostitis de huesos frontal y parietales, maxilares superiores cortos, paladar ojival, hidrartrosis sobre todo de rodilla, deformaciones de tibia en sable, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, lesiones cutneomucosas: sifilides mculo-papulosas, lesiones fisurarias de las comisuras bucal y del ano; queratitis intersticial, hepatoesplenomegalia, sordera por compromiso del VIII par, retraso mental, etc. Diagnstico El diagnstico de sfilis congnita es dificultoso por la transferencia transplacentaria de anticuerpos de tipo IgG de la madre al feto. El diagnstico de sfilis congnita es difcil de confirmar, no disponindose en la actualidad de un mtodo rpido, sensible y especfico que asegure el diagnstico, especialmente en aquellos que nacen asintomticos. La identificacin de los recin nacidos con riesgo de sfilis connatal se basa en la serologa materna. A todos los recin nacidos hijos de una madre con serologa positiva se les debe realizar VDRL o RPR en sangre perifrica. EL VDRL de cordn umbilical presenta baja sensibilidad y alta frecuencia de falsos negativos y falsos positivos, por lo que no debe realizarse diagnstico de les connatal basndose en su anlisis. En los recin nacidos tratados en forma adecuada los ttulos deberan descender a los 3 meses de edad y ser no reactivos a los 6 meses, tanto si estaban infectados como si no lo estaban. En nuestro pas se adopta la definicin de caso de sfilis congnita la recomendada por OPS-OPMS(12): Recin nacido, bito fetal o aborto espontneo de una mujer con sfilis en el embarazo que no ha recibido un tratamiento apropiado; o, RN con ttulos de VDRL o RPR que cuadriplica los ttulos de la madre; o, RN con manifestaciones clnicas sugerentes de sfilis congnita y serologa positiva independientemente de los ttulos; o, Producto de gestacin o placenta con evidencia de infeccin por T. pallidum en estudios histolgicos. Evaluacin y tratamiento del nio expuesto sfilis en el embarazo Por lo que la decisin de tratamiento del nio se basa en: 1) identificacin de la sfilis en la madre; 2) adecuado tratamiento materno; 3) presencia de evidencia clnica, serolgica o radiogrfica de sfilis en el nio; y, 4) comparacin de ttulos no treponmicos en la madre (al parto) y en el nio, usando el mismo test y laboratorio. Todos los hijos de mujeres que han presentado una o mas pruebas serolgicas de sfilis reactivas en el embarazo, deben ser estudiados para determinar s presentan evidencias de la enfermedad. Se recomienda realizar: Estudio anatomopatolgico de la placenta Pruebas serolgicas en sangre (en nuestro pas se realiza en forma sistemtica como tamizaje VDRL o RPR de sangre del cordn, sin embargo para el diagnstico se requiere que la muestra sea de sangre del recin nacido) S est disponible, examen de campo oscuro de secreciones y lesiones del nio Examen fsico completo del nio
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 S se realiza el diagnstico de sfilis congnita, se debe realizar puncin lumbar para descartar neurosfilis Otros estudios se indicarn segn la sospecha clnica
En recin nacidos asintomticos con bajo riesgo de tener sfilis congnita, productos de una madre con VDRL o RPR o menor y en los que se sospecha un difcil control y seguimiento, la OMS plantea no realizar evaluacin y tratar con una dosis nica de penicilina benzatnica 50.000 u/Kg i/m (7). Segn los resultados anteriores, se establecen protocolos de actuacin definidos por escenarios (segn CDC) y modificados de acuerdo a la nuestra realidad epidemiolgica: Escenario 1: SC confirmada o altamente probable 1. 2. 3. Nio con examen fsico compatible con sfilis congnita, o, Ttulos de anticuerpos no treponmicos que cuadriplican los ttulos maternos, o, Prueba de campo oscura positivo en algn fluido

La evaluacin recomendada es: citoqumico y VDRL2 del lquido cefalorraqudeo; hemograma. Otras pruebas por orientacin clnica: radiologa de trax y/o huesos largos, funcin heptica, ultrasonido craneal; examen oftalmolgico El tratamiento indicado es: De eleccin3: Penicilina cristalina G 100.000-150.000 unidades/Kg/da i/v, dividido cada 8hs o 12hs. Total: 10 das Seguimiento: RPR a los 3, 6 y 12 meses. Si los ttulos aumentan o no descienden 4 ttulos al ao, debe retratarse. Si el VDRL en LCR fue positivo al nacimiento, deber repetirse el examen del LCR cada 6 meses hasta la negativizacin de los resultados. S los ttulos no descienden al menos 4 ttulos a los 6 meses retratar. Realizar control oftalmolgico, auditivo y de neurodesarrollo. Escenario 2. SC probable. 1 Nio con examen fsico normal y/o Ttulos de anticuerpos iguales o superiores a los maternos Madre no tratada Madre no tratada o inadecuadamente tratada (incluye tratamiento

El tratamiento siempre se realiza con penicilina. En el RN no existe alergia a la peniclina y la reacin de Herxheimer es poco frecuente.

El VDRL es la nica tcnica aprobada hasta la fecha para uso en LCR. El RPR no est aprobado para su uso en LCR

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antibitico diferente a la penicilina, tratamiento realizado 4 semanas o menos antes del parto, tratamiento no documentado). La evaluacin recomendada es: citoqumico, VDRL del lquido cefaloraqudeo; hemograma. Otras pruebas pueden realizarse para apoyar el diagnstico de sfilis congnita, especialmente s se decide no realizar tratamiento con penicilina durante 10 das. El tratamiento indicado en este caso es: De eleccin: Penicilina cristalina G 100.000-150.000 unidades/Kg/da i/v, dividido cada 8hs o 12hs. Total: 10 das Alternativas: Penicilina procana 50.000 unidades/Kg en una dosis i/m, por da. Total: 10 das Seguimiento: Si el LCR es VDRL y TPHA negativo, RPR en suero a los 3, 6 y 12 meses y retratar segn recomendacin anterior (Escenario 1). Si LCR es positivo: dem Escenario 1. Escenario 3. Bajo riesgo de SC. 1. Nio con examen fsico normal y: VDRL con ttulos de anticuerpos iguales a los maternos Madre tratada durante el embarazo, apropiado a la etapa de la infeccin y administrado en un tiempo mayor a 4 semanas del parto (bien tratada) Madre sin evidencia de reinfeccin o recada.

No se requiere evaluacin ni tratamiento del nio.

Seguimiento: RPR a los 3,6 y 12 meses de vida Escenario 4. Muy bajo riesgo de SC 1. Nio con examen fsico normal, y, Ttulos de anticuerpos iguales o mas bajos que los maternos La madre recibi un tratamiento adecuado antes o durante el embarazo Los ttulos serolgicos maternos permanecieron bajos y estables antes o durante el embarazo hasta el parto (VDRL < ; RPR < ). No se requiere evaluacin adicional del nio.
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No requiere tratamiento. Seguimiento: RPR a los 3 meses MONITOREO y EVALUACIN En nuestro pas se ha elaborado una estrategia de Monitoreo y Evaluacin (M&E) para dar seguimiento a las acciones planificadas para eliminar la sfilis congnita y la transmisin vertical de VIH, evaluar su impacto y de acuerdo a ello readecuar la planificacin. La estrategia de M&E adoptada se basa en la recomendada por OPS/OMS y agrega indicadores de inters para el pas. Como herramientas para la recopilacin de la informacin se cuenta con la Vigilancia Epidemiolgica y el Sistema Informtico Perinatal. Vigilancia Epidemiolgica La sfilis, congnita y en adultos, es un evento de notificacin obligatoria. El nuevo decreto de enfermedades y eventos de notificacin obligatoria (41/02) de febrero del 2012, establece que ambos eventos deben de notificarse ante la sospecha, dentro del plazo de una semana desde que se toma conocimiento del mismo. El procedimiento de notificacin puede realizarse por cualquiera de las vas disponibles que se citan a continuacin: Telfono: 24091200: disponible las 24 horas del da. Fax: 24085838 e-mail: [email protected] A partir del corriente ao se incorpora tambin el sistema de notificacin on line, a travs de la pgina web del Ministerio de Salud Pblica: www.msp.gub.uy Este sistema ser difundido a las instituciones, pero fundamentalmente a las maternidades del pas, ya que intenta reunir informacin especfica de sfilis congnita, que tienda a acercarnos a una situacin ms real del evento en nuestro pas. El procedimiento para el uso del mismo ser el siguiente: 1. Cada maternidad tendr su usuario 2. Se ingresa al sistema a travs de la pgina web del MSP: www.msp.gub.uy 3. Para notificar acceda a travs de NOTIFIQUE AQUI, como muestra la imagen.

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4. Una vez ingresado el usuario, el sistema le solicitar datos patronmicos del caso

5. Y luego los datos especficos para sfilis congnita

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Con la informacin aportada el sistema clasificar la notificacin para su posterior seguimiento. Sistema Informtico Perinatal El Sistema Informtico Perinatal, implantado por ley en todas las maternidades del pas desde 1986, es un instrumento de gran importancia para la vigilancia centinela de diversos aspectos considerados estratgicos para lograr el control y la eliminacin de la Sfilis Congnita: la deteccin precoz y el tratamiento oportuno de la Sfilis durante el embarazo, el tamizaje en la primera consulta prenatal, la promocin del inicio temprano del control prenatal y la disminucin de reinfeccin mediante el tratamiento de las parejas sexuales y la consejera sobre ITS y uso del preservativo. La ltima versin de la HCPB-SIP (Historia Clnica Perinatal-Sistema Informtico Perinatal) incluye un conjunto de campos relevantes en el apartado del Embarazo Actual: Prueba treponmica y no treponmica, realizacin de las mismas antes o despus de las 20 semanas, semana de realizacin de las pruebas, resultado positivo, negativo o sin dato, tratamiento de la embarazada y semana de realizacin del mismo segn que el VDRL se haya realizado antes o despus de las 20 semanas, y tratamiento de la pareja antes y despus de las 20 semanas. Asimismo en el apartado de Recin Nacido se incluye la realizacin de la prueba de VDRL (o RPR) en sangre perifrica y del tratamiento.

Se recuerda a las Instituciones que el correcto y completo llenado de la HCP SIP es una meta asistencial por lo cual el MSP har los controles de cumplimiento correspondientes. Se recuerda a las instituciones pblicas y privadas que las metas prestacionales en el momento actual exigen el llenado completo de la HCPB y el cargado de los datos a una base de datos y una evaluacin de calidad de la misma. Se ha privilegiado el valor del SIP y sus instrumentos en el campo de la gestin clnica, jerarquizando tambin su uso como herramienta de vigilancia epidemiolgica y monitoreo poblacional. La Unidad de Informacin Nacional en Salud (UINS) del MSP recibe mensualmente las bases de datos de todas las maternidades que asisten partos. Esa informacin es procesada y consolidada en una base de datos nacional de donde surgen las estadsticas perinatales del pas. Todas las instituciones que asisten partos deben enviar los datos de las HCP en formato electrnico preparadas con la opcin Respaldo de datos de base activa. El envo se har mensual a la siguiente direccin de correo: [email protected]. En caso de necesitar ayuda escribir a: [email protected] o comunicarse con el rea SIP del MSP de Lunes a Viernes de 10 a 18hs al telfono 24027659.

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DIAGNOSTICO DE SIFILIS EN MUJER EMBARAZADA Y SU PAREJA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

TEST RAPIDO(3)
Consejera pre-test Condones

PRUEBAS DIAGNSTICO DE SFILIS(1, 2)

1er Control, 2do y 3er trimestre
TRATAMIENTO INMEDIATO Penicilina Benzatnica 2.400.000 i/m y adecuar tratamiento segn resultados posteriores CONDONES CAPTAR CONTACTOS SEXUALES CONSEJERA CONFIDENCIALIDAD
(4)

RPR o VDRL
Consejera pre-test Condones

No reactivo

Reactivo

Reactivo

No reactivo

Rutina obsttrica includo RPR o VDRL

Consejera Condones

FTA-abs

Constancia de tratamiento en H. clnica Notificar al MSP DEVISA 24082736 24091200

No reactivo

No reactivo

Reactivo
Completa tratamiento Seguimiento de infeccin(*) Evaluacin mdica (probable falso positivo)

Evaluacin mdica (probable infeccin previa)

Notificar a DEVISA

Seguimiento RPR o VDRL (misma tcnica a la inicial) Repetir cada 2 meses Interpretacin de los ttulos: a) no descenso: Observacin b) aumento: Reinfeccin Reinfeccin: Tratamiento segn normas del MSP

(*)

Estudio de Contactos Sexuales Anamnesis y examen fsico Consejera Test rpido de sfilis o RPR (o VDRL) y VIH Tratamiento inmediato segn normas MSP Condones Notificar

MUJER EMBARAZADA con alergia conocida a penicilina referir a 2do nivel: DESENSIBILIZAR Y TRATAR (ver norma) Nota: la reaccin anafilctica a la penicilina es muy rara En caso de reaccin anafilctica ADRENALINA 0.5 mL i/m (1:1000)

1) 2) 3) 4)

Siempre realizar pruebas diagnsticas de VIH, segn normas de MSP Cualquier resultado y tratamiento realizado debe constar en historia clnica e historia perinatal Primer control; atencin primaria; embarazo no controlado Sfilis primaria o secundaria: penicilina benzatnica 2.4 millones i/m 1 o 2 dosis separadas 1 semana; sfilis latente o de duracin indeterminada: penicilina benzatnica 2.4 millones i/m, 3 dosis, separadas 1 semana.

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DIAGNOSTICO DE SIFILIS PARA HOMBRES, MUJERES Y TRANS ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

TEST RAPIDO Consejera pre-test

(2)

(1)

PRUEBAS DIAGNSTICO DE SFILIS

RPR o VDRL Consejera pre-test

Conductas de riesgo Sospecha clnica Difcil acceso a laboratorio Solicitud del usuario

No reactivo

Reactivo

TRATAMIENTO INMEDIATO Segn normas del MSP CONDONES CAPTAR CONTACTOS SEXUALES CONSEJERA CONFIDENCIALIDAD

Reactivo(3)
Denuncia a DEVISA segn

No reactivo

RPR o VDRL

Notificar al MSP DEVISA 24082736 24091200

FTA-abs

No reactivo

Reactivo

Reactivo

No reactivo

Evaluacin mdica (probable infeccin previa)

TRATAMIENTO Segn normas del MSP CONDONES CONTACTO SEXUAL CONSEJERA CONSENTIMIENTO CONFIDENCIALIDAD

Evaluacin mdica (probable falso positivo)

Notificar al MSP DEVISA 24082736 24091200

Ante cualquier resultado Reactivo debe solicitarse serologas de VIH y HBsAg

Seguimiento RPR o VDRL (misma tcnica a la inicial) Repetir a los 3, 6 y 12 meses Interpretacin de los ttulos: a) no descenso b) aumento Reinfeccin: Tratamiento segn normas del MSP

Estudio de Contactos Sexuales Anamnesis y examen fsico Consentimiento informado Solicitud de VDRL y VIH Tratamiento segn normas MSP Condones Notificar

(1)

El MSP recomienda fuertemente a las Instituciones la adquisicin y disponibilidad de test rpidos en el primer nivel de atencin y en las puertas de emergencia. (2) Ante las situaciones descritas ofrecer test rpido de VIH o bien serologa (3) Se puede optar por tratamiento inmediato s as lo decide el equipo de salud.

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ALGORITMO DE RECIN NACIDO DE MADRES CON DIAGNOSTICO DE SIFILIS MADRE con RPR POSITIVO en el EMBARAZO
(*)

MADRE sin control en (*) embarazo con RPR o test rpido (+) en el trabajo de parto

FTA-Abs o TPHA o test rpido en el embarazo

RPR de sangre de

(*)

Negativo

Positivo o desconocido

Reactivo

No Reactivo

Madre con RPR o VDRL falso (+) No se requiere evaluacin del RN Examen Fsico del RN (*) Extraer RPR de sangre perifrica del RN Examen de cordn y placenta

Evaluar: Se conoce serologa materna para sfilis? (1) Madre correctamente tratada? Recibi tratamiento la pareja? RPR(*) materna con ttulos en descenso?
1) Sfilis congnita
(2)

2) Probabilidad de sfilis (3) congnita RN ex fsico normal y (*) RPR de suero < 4 veces materno y/o Madre no tratada o tratamiento inadecuado. EVALUACION LCR, hemograma. Segn caso clnico: radiologa de huesos largos Tratamiento

3) Bajo riesgo de sfilis congnita. RN ex fsico normal y (*) RPR de suero < 4 veces ttulos materno y Tratamiento materno adecuado y Madre sin evidencia de reinfeccin o recada. SIN EVALUACION. Tratamiento

RN con ex fsico (*) compatible y/o RPR de suero > 4 veces materno y/o campo oscuro positivo EVALUACION VDRL en LCR, hemograma, Segn clnica: radiologa de trax y/o huesos largos, funcin heptica, ultrasonido craneal; examen oftalmolgico Tratamiento

4) Muy bajo riesgo de sfilis congnita. RN ex fsico normal y (*) RPR de suero < 4 veces materno y Tratamiento materno adecuado durante el embarazo y ttulos maternos bajos antes y durante embarazo y parto: (VDRL <1/2 o RPR < 1/4). SIN EVALUACION

Penicilina cristalina 10 d. Penicilina cristalina 10 d. Seguimiento Seguimiento RPR a los 3, 6 y 12 meses. Si: ttulos aumentan o no descienden 4 ttulos al ao, debe retratarse. VDRL en LCR. S: ttulos no descienden al menos 4 ttulos a los 6 meses tratar.Control oftalmolgico, auditivo y de neurodesarrollo S el LCR es (-): RPR en suero a los 3, 6 y 12 meses S LCR es (+): dem anterior + VDRL en LCR a los 6 meses

No esta indicado salvo que: No se asegura el seguimiento y adherencia: Penicilina benzatnica 50.000 UI I/M. Seguimiento RPR a los 3 y 6 meses y eventualmente repetir cada 6 meses hasta que se haga negativo

SIN TRATAMIENTO Seguimiento RPR a los 3 meses

Registro en el SIP y notificacin a MSP

(*)

DEVISA 24082736 24091200

RPR o VDRL Madre correctamente tratada a) en sfilis primaria, secundaria: penicilina benzatnica 2.400.000 U i/M 1 o 2 dosis, antes de las ltimas 4 semanas de gestacin; b) sfilis latente o de duracin desconocida: penicilina benzatnica 2.400.000 U i/M 3 dosis, antes de las ltimas 4 semanas de gestacin. Sfilis congnita. Los exmenes para clnicos sern guiados por la clnica. En el caso de clnica compatible con sfilis o que los ttulos de VDRL persistan positivos al ao indicar control con fondo de ojo durante el seguimiento. Reiterar PL a los 18 27 meses. Control oftalmolgico, auditivo y de neurodesarrollo. Existe una alta probabilidad de enfermedad, aunque no se puede asegurar el diagnstico. Si la paraclnica es normal y se asegura el seguimiento cercano con el estudio de lquido cfalo raqudeo normal puede optarse por realizacin de penicilina benzatnica. La realizacin de estudio IgM especfico puede aseguar el diagnstico en el recin nacido, aunque su negatividad no excluye la enfermedad.

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