Algoritmo para atencin clnica casos de dengue y dengue grave

DIAS DE ENFERMEDAD
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Diagnsticopresuntivo. Viveenhaviajadoareas endmicasdedenguems Fiebreydosdelossiguientes: A Anorexiaynausea i Rash Malestargeneralydolor (articular,cefalea,etc) Signosdealarma Leucopenia Pruebadetorniquetepositiva

TEMPERATURA

S Sintomatologa

Signosdealarma: D l Dolorabdominalintensoomantenido bd i l i t t id Vmitospersistentes Acumulacindelquidosporclnica Sangradodemucosas Letargiaoinquietud Crecimiento del hgado > de 2cm Crecimientodelhgado>de2cm Laboratorio:incrementodelHematocrito concomitantementeconrpida disminucindelconteodeplaquetas

EVENTOS CLINICOS POTENCIALES

Deshidratacin

Shock
Hemorragias

Reabsorcin de

lquidos

Falla de rganos CAMBIOS DE LABORATORIO

Plaquetas

Hematocrito

SEROLOGIA Y VIROLOGIA

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase critica Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Negativo

Positivo

Condicincoexistente d RiesgoSocial

Positivo

Negativo

Denguesinsignosdealarma

Dengueconsignosdealarma

DengueGrave

Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Criterios de grupo Paciente sin signos de alarma y oToleran adecuados volmenes de lquidos por va oral oDiuresis adecuada en las ltimas seis Horas

Grupo B PacientesquedebenserHospitalizadosparauna estrechaobservacinytratamientomdico.

Criterios de grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: o Condiciones coexitentes ej.: embarazo, lactantes, personas mayores, Diabetes mellitus o Riesgo Social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema Presencia de uno o ms signos de alarma: o Dolor abdominal intenso o mantenido o Vmitos persistentes o Acumulacin de lquidos por clnica o Sangrado de mucosas o Letargia o inquietud o Aumento de hgado >2cm o Incremento del Hematocrito con disminucin del conteo de plaquetas. Pruebas de Laboratorio Hemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos) Evaluar hematocrito antes de iniciar LEV, IgM dengue en pacientes con >5das de sntomas. Tratamiento Tratamiento Administrar Lactato de Ringer: Mantener va oral con suero o iniciar a 5-7 ml/kg/h por 1-2 oral horas, luego reducir a 3-5 Si no es tolerada, iniciar ml/kg/h por 2-4 h, y luego terapia IV con cristaloides: reducir a 2-3 ml/kg/h o menos SSN 0.9% , o Lactato de de acuerdo a la respuesta clnica Ringer a dosis de Reevalu el estado clnico del mantenimiento

Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos Criterios de Grupo Paciente con uno o ms de los siguientes hallazgos: oImportante fuga de plasma con shock oAcumulacin de lquidos con distress respiratorio oSangrado severo oDao importante de rgano

Pruebas de Laboratorio oHemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos), Pruebas virolgicas al 20% de los pacientes con <5 das de sntomas. Tratamiento oReposo relativo en cama oUso de toldillo oAdecuada ingesta de lquidos oSuero Oral oAcetaminofn: Adultos: 500 mg/dosis (DMD: 4g) Nios: 10 -15 mg/kg/da c/6h g g Pacientes con Hematocrito estable pueden continuar manejo en el hogar. NO OLVIDAR LLENADO DE LA FICHA EPIDEMIOLOGICA.

Pruebas de Laboratorio
oHemograma completo (Hematocrito, plaquetas y leucocitos)

oOtras pruebas de acuerdo al rgano afectado) oIgM dengue

Tratamiento de Shock oIniciar con una solucin isotnica de cristaloides IV a 5-10 ml/kg/h infundir en 1 hora, reevaluar condicin de paciente Si el paciente mejora: Disminuir gradualmente de acuerdo al estado hemodinmico. Los lquidos IV pueden ser requeridos por 24 a 48 horas Si el paciente continua inestable y el Hematocrito paciente y repita el Hematocrito aumenta/ permanece alto(>50%), repita un segundo o Si hay deterioro de signos y g vitales o incremento rpido del bolo de cristaloide a 10-20 ml/kg/h por 1 h. oSi mejora despus del segundo bolo reduzca la Hematocrito. aumente la velocidad a 5-10 ml/kg/h por 1- infusin a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, contine reduciendo como se sealo anteriormente. 2 horas oSi el Hematocrito disminuye esto indica sangrado y Reevalu estado clnico, repita la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y Hematocrito y revise la velocidad de transfundir sangre fresca lo antes posible. infusin de lquidos oSi no mejora debe iniciar inotrpicos posible Si j d b i i i i t i ibl Estas indicaciones tiene por objetivo: disfuncin miocrdica.

o o

Gasto urinario adecuado Disminucin del Hematocrito por abajo del valor de base en un paciente estable

Monitoreo del estado clnico Control diario para evaluar progresin de enfermedad: Disminucin de leucocitos Defervescencia Signos de alarma (hasta que este fuera del perodo crtico) Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o ms d l signos de alarma se de los i d l presentan

o o o o o

Monitoreo del estado clnico o Temperatura Ingresos y prdidas de lquidos Gasto urinario o Signos de alarma o Htc, plaquetas y leucocitos
o o

Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica(1-4 horas despus de finalizada la d d fi li d l fase crtica) Gasto urinario(4-6 horas) Hematocrito (Antes u despus de la reanimacin, luego cada 6-12 horas) g ) Glicemia Otras: en funcin de dao de rgano (renal, heptica, coagulacin son indicadas)

Monitoreo del estado clnico Signos vitales y perfusin perifrica(1-4 horas despus de finalizada la fase crtica) Gasto urinario(4-6 horas) Hematocrito (Antes u despus de la reanimacin, luego cada 6-12 horas) Glicemia Otras: en funcin de dao de rgano g (renal, heptica, coagulacin son indicadas)

Criterio de alta Todos los siguientes deben estar presentes

o o

Ausencia de fiebre o por 48 h. Mejora del estado o clnico

Incremento del conteo de plaquetas Ausencia de distress respiratorio

Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

PARA RECORDAR: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los Salicilatos (Aspirina) estn contraindicados en pacientes con dengue. No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular. Dipirona debe ser considerada para manejo de segundo y tercer nivel, no se debe utilizar intramuscular, ni en nios, y se debe informar riesgos al paciente o al familiar familiar. Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse un cuidadoso balance de todos los lquidos que recibe y pierde. Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos, pero el manejo inicial debe hacerse desde el nivel en el que consulta. g g g y g p El 100% de los casos de dengue grave deben ser confirmados serolgica y/o virolgicamente por laboratorio. En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque o grandes hemorragias.