Historia ClÍnica PsicolÓgica

FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” –
Salud mental comunitaria.
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

FORMATO PRE-ESTABLECIDO
H.C.Ps.No.
_______________
Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:____________________________________________Edad:_______________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________________
Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ___________________Religión:__________________________________
Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. _________________
Hijos: ___________________________________________ Edades: _______________
Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:_______
Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:___________
Procedencia:_____________________________ Teléfonos: _____________________
Email: ________________________________ Informante: _______________________
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
2. Inicio y Curso (síntomas):
3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):
Tiempo del problema:
Que le sucedió ese día:

1
Página
El día anterior:
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Telf.: 3147955285 E-mail: [email protected]
Sitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911
Que hizo:
Como se calmo:
Hablo con alguien del Problema:
4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

social, riesgos para sí o los demás):
5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):

Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
6. Auto descripción de la Personalidad:

¿Cómo podría describir su personalidad?
¿Cual se su filosofía de vida?
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestación (pre – natalidad):

Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atención:
Eutócico: Distócico:
¿Por qué?:
¿Fue a término? SI ( ) NO ( ): Presentación (utilización de Fórceps, cesárea)
Postnatalidad:
2
Estatura al nacer:
Página
Peso: Perímetro Cefálico:

Toráxico: Lloró:
Reflejos (...):
3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A QUE EDAD Caminó:
Control de esfínteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años -

ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años.
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentación infancia:
5. Crianza por parte de los padres:

Solo Madre: Solo Padre:
Otros parientes (indicar):
6. Juego infantil:
Juega solo o con otros niños:
Amigos imaginarios.
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
8. Relación social (niñez):

Con los padres:
3
Página
Con los hermanos:

Otros familiares:
Conocidos:
Extraños de la misma edad o diferente edad:
Grado de integración a ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
Integración con los condiscípulos:
Comportamiento en el salón de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo):
Relación con los demás:
Aislamiento: Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

indisciplina):
Dificultades académicas (cómo enfrentaba los exámenes):
12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades académicas:
4
Página

13. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:
14. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios
fisiológicos y aumento del Ritmo Maduracional (características Sexuales Primarias
y Secundarias otras particularidades):
15. Particularidades de la adolescencia:
16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
17. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:
18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):
19. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:

5
Página

20. Persistencia en el esfuerzo:
21. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:
22. Problemas legales:

Norma a nivel familiar:
23. Servicio Militar Obligatorio:

Preferencias en el SMO:
24. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
25. Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):

6
Página

26. Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):
27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Vivienda:
Economía:
Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
Cuadro Familiar:
Relaciones Interpersonales:
Religión:
Recreación:
7
28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la actualidad)
Página
Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

29. Elección de la pareja:

¿Le cuesta trabajo elegir pareja?:
¿Fiel y exigente?:
Noviazgo (número y duración de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
¿Qué opina del matrimonio?:
Particularidades del día de la boda:
Vida Matrimonial (armonía o desarmonía conyugal):
Separación:
Divorcio (causas)
30. Problemas y periodos críticos particularidades del climaterio, menopausia y edad

crítica:
Síntesis de lo encontrado:
8
Página

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda la parentela del paciente,
relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos Psicológicos y
afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. Rama Paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tíos paternos:
2. Rama materna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tíos maternos:
3. Hermanos (as):
4. Esposo (a):
5. Hijos:
9
Página
6. Colaterales (de manera general los datos de algún pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc.)
V. SUMARIO DIAGNÓSTICO – RESULTADOS DE EXAMEN –

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
1. SUMARIO DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PATLOGÍAS, TRASTORNOS NIVEL DE

SÍNDROMES. AFECTACIÓN (LEVE,
MODERADO,
GRAVE)
Aproximación
diagnóstica:
Conclusión diagnóstica:
2. EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICAS

Síntesis de lo encontrado:
3. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:
10
BATERÍAS APLICADAS:
BATERÍA RESULTADO
Página

Síntesis de los hallazgos en las baterías:
4. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
5. EVOLUCIÓN:
Firma responsable:
________________________________
Nombre:
Cargo:
11
Universidad:
Página
Telf.:
E-mail:


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II. PROBLEMA ACTUAL

1. Motivo De consulta - Problema actual:

2. Inicio y Curso (síntomas):

3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):

Tiempo del problema:

Que le sucedió ese día:

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Hablo con alguien del Problema:

4. Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusión en su vida

5. Últimos Tratamientos Recibidos (físicos y psicológicos):

6. Auto descripción de la Personalidad:

¿Cual se su filosofía de vida?

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Gestación (pre – natalidad):

Peso: Perímetro Cefálico:

A QUE EDAD Caminó:

Control de esfínteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) años -

5. Crianza por parte de los padres:

7. Carácter y comportamiento en los primeros años:

8. Relación social (niñez):

Con los hermanos:

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Extraños de la misma edad o diferente edad:

Grado de integración a ellos:

Integración con los condiscípulos:

Comportamiento en el salón de clases:

En las horas de esparcimiento: (recreo):

Relación con los demás:

10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

11. Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta

12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

13. Problemas afectivos o conducta durante su niñez:

15. Particularidades de la adolescencia:

16. Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:

17. Grado de armonía entre la Madurez Biológica y Psicológica:

18. Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisión y ejecución):

19. Grado de autonomía en la deliberación y la acción:

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

20. Persistencia en el esfuerzo:

21. Jerarquía de valores (concepción de la vida y el mundo):

22. Problemas legales:

23. Servicio Militar Obligatorio:

24. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):

25. Enfermedad y accidentes (desde la niñez hasta la actualidad):

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

26. Elección de profesión u Oficio (libre, influenciado o forzado):

27. Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):

Relaciones con sus jefes, superiores, compañeros, subalternos:

Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

29. Elección de la pareja:

Noviazgo (número y duración de ellos)

Matrimonio (edad del paciente y la pareja)

¿Qué opina del matrimonio?:

Particularidades del día de la boda:

Entrevistador:_________________ Fecha 1ra Consulta: