VALORACION NEUROLOGIA

Dra. Hernndez Jurez Leticia Martha

HECMR Neurologa

Valoracin neurolgica
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio

Antecedentes Heredo-familiares
Antecedentes Personales Padecimiento Actual Exploracin Neurolgica Exploracin General

Valoracin neurolgica
HISTORIA CLINICA
Interrogatorio, Antecedentes Heredo-familiares, personales no patolgicos y patolgicos.

EXPLORACION GENERAL Exploracin por aparatos y sistema EXPLORACION NEUROLOGICA Estado de conciencia, funciones mentales, nervios craneales , sistema motor , reflejo, sensitivo,cerebeloso, extrapiramidal y menngeo.

INTEGRACION SINDROMATICA Diagnostico Nosologico y Etiolgico: DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL

Valoracin neurolgica
EXPLORACION NEUROLOGICA
Estado de alerta Funciones mentales Nervios craneales Sistema motor Sistema sensitivo Funcin cerebelosa Sistema extra-piramidal Signos menngeos

Marcha

Exploracin neurolgica
NIVELES DEL ESTADO DE CONCIENCIA
ALERTA

OBNUBILACION
SOPOR

ESTUPOR
COMA

Exploracin neurolgica: fisiopatogenia

Exploracin neurolgica: Etapas de deterioro rostro caudal

fases D. precoz D. tarda Mesencefalic a Protubera ncia

Patrn resp.

Eupneica o CheyneStokes Mioticas reactivas

Cheyne-Stokes

Hiperventilac in Neurogenica Intermedias irregulares y arreactivas. Alterados , disconjugado s

Ataxica

Pupilas

Mioticas reactivas

Intermedias y arreactivas.

ROC y ROV Conservados R. motora Apropiados

Conservados

Ausentes

Ausentes rigidez de decorticacin

Ausentes Ausentes, descerebraci n contra o bilateral

Exploracin neurolgica
Escala de Jouvet Dechaume simplificada.
Perspectividad Valora funciones corticales aprendidas
Normal: Orientado obedece ordenes es ritas. Se obtiene nicamente el reflejo a la amenaza ) grado mas bajo a la perspectividad. A perceptivo: coma superficial

Reactividad Valora funciones innatas

Inespecfica: Reaccin de orientacin y despertar, tras estimulo sonoro o luminoso Dolor: despertar, mueca, quejido y retirada. Vegetativa: Cambios pupilares y respiratorios, cardiacos , T.A y respuesta al dolor

Exploracin neurolgica:Escala de Glasgow

Resp. Motora
Obedece ordenes Localiza Retira Flexin anormal Resp. extensora No Respuesta 6 5 4 3 2 1

Resp. Verbal
Orientada 5 Conversacin confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No respuesta 1

Resp. ocular
Espontnea A la orden Al dolor No respuesta 4 3 2 1

Exploracin neurolgica
PATRON RESPIRATORIO
Neurogenico Cheyne Stock Adams Kussmaul Ataxico o de Biot. Apneusico

Exploracin neurolgica
PATRON RESPIRATORIO

Para ver esta pelcula, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

Exploracin neurolgica
PATRON RESPIRATORIO

Exploracin neurolgica
FUNCIONES MENTALES Orientacin
Tiempo, espacio y persona

Memoria
Remota, Mediata e Inmediata

Lenguaje
Articulacin, entonacin, coherente congruente

Exploracin neurolgica
FUNCIONES MENTALES
Calculo Ejecuciones aritmticas como la Substraccin Juicio Emisin de juicios civiles, morales, auto-cuidado Abstraccin Se realiza semejanzas, frases, dichos, acertijos simples

Exploracin neurolgica
FUNCIONES MENTALES
Gnosias

Praxias

Exploracin neurolgica
NERVIOS CRANEALES
Olfatorio ptico Motor Ocular Comn Pattico o Trclea Trigmino Motor ocular externo. Facial Vestbulo-coclear Glosofarngeo Neumogstrico Espinal Hipogloso

Exploracin neurolgica I:Olfatorio

N. OLFATORIO
Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstruccin de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente debe identificar olores familiares, (no irritantes ) como las esencias de caf, vainilla, naranja o tabaco. Una por una cada fosa nasal por separado, manteniendo una distancia en tiempo a fin de des impregnar el aroma en la narina para no confundirse.

Exploracin neurolgica I:Olfatorio

Exploracin neurolgica II: ptico

N. ptico
Agudeza visual 20/20
Visin con carta de Snell, cuenta dedos, cuenta bultos y visin de luz.

Campimetria por confrontacin

A un metro de distancia con un punto fijo y el punto explorador equidistante entre el paciente y explorador dibujando el campo visual,confirmando la ausencia de escotomas.

Colorimetra
Con colores primarios: Rojo, amarillo y azul Azul y verde valoran retina.

Exploracin neurolgica II: ptico

N.ptico
Variaciones en el paciente en medio hospitalario
A.V y campimetria se explora por amenaza o bien por confrontacin si el estado neurolgico del paciente lo permite.

Exploracin neurolgica II:ptico

Se explora a 30 cms.

A la altura de los ojos uno por uno. Sin oprimir el ojo que descansa en la exploracin.

Exploracin neurolgica II:ptico

Exploracin neurolgica II:ptico

Para ver es ta pelcu la, de be disponer de Quic kTime y de un descompr esor TIFF ( sin compr imir) .

Exploracin neurolgica II: ptico/ Exploracin de fondo de ojo

Exploracin neurolgica II: ptico

Exploracin de fondo de ojo *Bordes papilares *Excavacin papilar *Emergencia vascular * Relacin vascular * Pulso venoso * Macula

Exploracin neurolgica II: Fondo de

ojo.

Exploracin neurolgica II: Fondo de ojo.

Exploracin neurolgica III IV y VI: N.Motor oculares

Exploracin neurolgica III IV y VI: N.Motor oculares

Mirada conjugada
Estos nervios, al ser los tres oculo motores, se exploran conjuntamente. Inicialmente se puede aplicar estimulo luminoso y observar la cada de la luz . Con la finalidad de observar se existe alteracin de la mirada conjugada.

Exploracin neurolgica III IV y VI: N.Motor oculares

Exploracin neurolgica III IV y VI:N: Motor oculares

Movimientos oculares
Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo.

Se examina en grupos opuestos antagonistas y agonistas

Recto interno - Recto externo Recto superior - Recto inferior Oblicuo mayor - Oblicuo menor Oblicuo menor - Oblicuo mayor

Exploracin neurolgica III IV y VI:N: Motor oculares

Movimientos oculares

Exploracin neurolgica III IV y VI:N: Motor oculares

Exploracin neurolgica III IV y VI:N.Reflejos pupilares

Reflejos pupilares

Exploracin neurolgica III IV y VI:N.Reflejos pupilares

Reflejos pupilares
El examen de las pupilas se realizar en una habitacin oscura.

Se observa en primer lugar : El tamao y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodacin pupilar se estudia observando la contraccin pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano a otro mas lejano.

Exploracin neurolgica III IV y VI:N.Reflejos pupilares

Foto-motor Moto-motor Consensual

Exploracin neurolgica III IV y VI: Reflejos pupilares

Reflejos pupilares
Existen muchas variaciones en el tamao de las pupilas. Edad: Suelen ser mas grandes en los jvenes y se hacen mas pequeos con la edad.

La respuesta a un estimulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observar los reflejos pupilares directo y consensual.

Exploracin neurolgica V: Trigmino

Exploracin neurolgica V: Trigmino

Trigmino
La sensibilidad se examina comparativamente derecha e izquierda a estmulos tctiles en las regiones: Supraorbitales Infraorbitales Mentonianas.

Se ha de examinar adems el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fros).

Exploracin neurolgica V:Trigmino

Trigmino
Su parte motora inerva los msculos de la masticacin en las lesiones paralticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandbula del lado paralizado. Se observar si existe desviacin del maxilar cuando la boca esta abierta.

Cuando la parlisis es bilateral la mandbula cae por su peso.

Exploracin neurolgica V:Trigmino

Trigmino
Exploracin de los reflejos en los que participa el nervio:
- Jaw jerk, o reflejo maseterino, que es sensitivo y motor. Un golpe en la snfisis produce el cierre reflejo de la mandbula. - Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodn a esclertica del ojo (no los parpados o las pestaas); su ausencia incida una lesin en la rama aferente del V, o en el arco eferente motor del VII.

Exploracin neurolgica V:Trigmino

Trigmino
En este capitulo lo exponemos mas abajo al tratar los reflejos superficiales.
Reflejo del estornudo: produccin de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evala funcin sensitiva trigeminal. - Reflejo nasal de Bechterew, la aplicacin de un estimulo en la piel de la nariz produce la contraccin de los msculos faciales ipsilaterales.

Exploracin neurolgica VII: Facial

Exploracin neurolgica VII: Facial

Facial
Msculos de la expresin facial.

R. Temporal R. Zigomtico R. temporofacial Bucal Mandibular Cervical.

Exploracin neurolgica VII: Facial

N. V N.VI N.VII N. Salival superior. Fasciculo solitario. N. Descendente del V

Exploracin neurolgica VII: Facial

Facial
se pide al paciente que arrugue la frente, que levante las cejas, que cierre los ojos simetricamente oponga fuerza intentando abrir los parpados. Inflar los carrillos, manteniendolos a tension intentando romper la tension muscular con fuerza ejercida con puntos digitales sobre las mejillas. Recoge la sensibilidad del conducto auditivo externo y de la parte posterior del pabelln auricular as como de los 2/3 anteriores de la lengua.

Exploracin neurolgica VII: Facial

Facial N. Intermedio ( sensitivo, parasimptico y en su porcin inferior la raz motora) Alteracin de glndula lacrimal. Hiperacusia. Secrecin de glndulas sub lingual y submaxilares Ganglio geniculado cuerda del tmpano Gusto.

Exploracin neurolgica VII: Facial

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Coclear -Friccin del cabello o frote de los dedos a distancia equidistante.
En caso de pacientes con alteracion de conciencia, se procede al llamado de su nombre en tono de voz alto.

-Al aplauso estridente cerca de sus odos.

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Valoran la funcin coclear
Pba. De Weber Pba. Rinne Pba. Schwabach

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Conexiones con:
*Oculomotores *Talamo *Medula Espinal

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Vestibular Nistagmus Pbas de Desviacin postural Pba. De Nylen Barany Pbas de Rotacion de Barany.

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear

Vestibular Reflejo vestibulo-pupilar Reflejo vestibulo-oculogiro Reflejo vestibuloespinal

Exploracin neurolgica VIII: Vestbulo coclear Marcha en estrella.

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

N. IX y X Ncleos Fasciculo del haz solitario Salival inferior ambiguo

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

Glosofarngeo

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

Neumogstrico

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

Estos dos pares se exploran conjuntamente
La lesin motora del glosofarngeo produce un pequeo descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar.

Las fibras sensitivas del glosofarngeo interesan a la mucosa faringea y paladar blando, axial como a otras reas adyacentes. La lesin sensitiva produce una alteracin del reflejo faringeo y palatino.
El reflejo faringeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual.

El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse.

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

La funcin del vago es normal cuando:

Deglucin

Articulacin de la palabra (integridad de las cuerdas vocales y del paladar blando).

La parlisis bilateral produce una cada del paladar observndose como una cortina sin movimiento, pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenmeno de Rideau), presentando una gran dificultad para la emisin de sonidos K,A,Ch.

Exploracin neurolgica IX y X :Glosofarngeo y neumogstrico

La funcin autnoma se evala al estudiar la funcin partida.
El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma ms exacta se explora mediante la sialometria.

Exploracin neurolgica XI: Espinal

Esternocleidomastoideo

C1, C2 y C3
Trapecio

C2, C3, C4

Exploracin neurolgica XI: Espinal

Esternocleidomastoideo
Se examina la fuerza pidiendo al paciente oponga fuerza con la cara, haciendo girar la cabeza sobre la mano del explorador, bilateralmente, mientras tanto con la otra mano el explorador siento el tono muscular del ECM.

Exploracin neurolgica XI: Espinal

Trapecio
Se examina la fuerza del msculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el medico con la mano hace resistencia a la elevacin.

Exploracin neurolgica XII: Hipogloso

N. Propio del XII Se observa si hay alguna desviacin lateral de la lengua cuando esta se halla en protusin. *Atrofia

* Fasciculaciones.

Exploracin neurolgica XII: Hipogloso

Hipogloso La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallndose la lengua en protrusin.

Exploracin neurolgica: Sistema motor: Va piramidal

rea 4 y 6 motora Capsula interna brazo posterior. Pednculos cerebelosos. Protuberancia ncleos anteriores Pirmides bulbares Decusacin bulbo medular

Exploracin neurolgica: Sistema motor: Va piramidal

Sistema motor
TROFISMO

TONO
FUERZA ROTS R. PATOLOGICOS

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Exploracin neurolgica: Sistema motor /Trofismo y tono.

Exploracin neurolgica: Sistema motor / Va piramidal

Exploracin de la fuerza: Mingazzini /Barre

Exploracin neurolgica: Sistema motor / Va piramidal

Por grupos musculares: Agonistas y antagonistas

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Miembros torxicos.
Flexin del codo (C5, C6 - msculo bceps braquial). Extensin del codo (C6, C7, C8 - msculo trceps). Aprehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas. Abduccin de los dedos (C8, D1 - msculos interoseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. Oposicin del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia).

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Miembros plvicos.
Flexin de la cadera (L2, L3, L4 - msculo ileopsoas). Extensin de la cadera (S1 - msculo glteo mayor). Aduccin de las caderas (L2, L3, L4 - msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. Abduccin de las caderas (L4, L5, S1 - msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Miembros plvicos.
Flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastronemios).

Extensin de la rodilla (L2, L3, L4 - cuadriceps).

Flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones.

Flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Reflejos de estiramiento muscular.
Reflejos espinales y sus niveles Pectoral C4 Bicipital C5-C6 Estilo radial C6 Tricipital C7 Flexor comn de los dedos C7-C8 Rotuliano L3-4 Aductor L2 -3 4 Aquileo L5-S1

Exploracin neurolgica: Sistema motor

Reflejos abdominales superficiales.
1) Porcin superior del abdomen, T8-10. 2) Porcin inferior del abdomen, T10-12. Para explorar se colocar al paciente en posicin supina, se emplear una punta roma o un aplicador con punta de algodn. a. Frotar la piel en los cuatro cuadrantes. b. Hacer el movimiento de la periferia hacia el ombligo. En condiciones normales el ombligo se desplazar ligeramente hacia el lado estimulado. (Esta respuesta puede estar disminuida en pacientes de edad avanzada, obesos o en multparas.) 3) Reflejo cremasterico (L1,2) Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un alfiler. Realizar la maniobra se observar ligera elevacin del testculo ipsilateral.

Exploracin neurolgica: Sistema motor /ROTs

Exploracin neurolgica: Sistema motor /Reflejos patolgicos

Signo de Babinski.
La estimulacin de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los dems dedos (abduccin y ligera flexin). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresin ms franca se produce la triple retirada: *Extensin del 1o dedo. *Flexin de rodilla. *Flexin de cadera. Si no se obtiene. una respuesta, intentar otras maniobras.

Exploracin neurolgica: Sistema motor /Reflejos patolgicos

a) De Chaddock: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estimulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies. b) Oppenheimer: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos ndice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia. c) Gordn: oprimir firmemente los msculos de la pantorrilla. d) Schaeffer: oprimir firmemente el tendn de Aquiles.

Exploracin neurolgica: Sistema motor /Reflejos patolgicos

Reflejos involutivos o de liberacin frontal.
Se presentan en enfermedad cerebral difusa,diseminadas o bien de tipo degenerativo lbulos frontales.
R. Parpadeo R. Hociqueo R. Succin R. Aprensin o grasspig R. Palmomentoniano

Exploracin neurolgica: Sistema sensitivo

SISTEMA SENSITIVO
S. SUPERFICIAL Va Espino-talamico: cacto fino , calor y temperatura. S. PROFUNDA Cordones posteriores: Posicin articular o cenestsica, vibratoria o palestesica, discrimacin sensitiva entre 2 puntos y dolor profundo.

Exploracin neurolgica: Sistema sensitivo

Exploracin neurolgica: Sistema sensitivo

Exploracin neurolgica: Sistema Extra piramidal

Exploracin neurolgica: Sistema Extra piramidal

Funcin cerebelosa
Temblor

Metras
Diadococinesia

Hipotona
MOC Nistagmus central

Exploracin neurolgica: Sistema Extra piramidal / Funcin cerebelosa Nistagmus

Exploracin neurolgica: Sistema Extrapiramidal

Hipocinesias
Rigidez Acinesia

Hipercinesias
Acaticia Temblor Mioclonus Corea Atetosis Balismo Distonias Tics

Exploracin neurolgica: Sistema Extra piramidal

Exploracin neurolgica
SIGNOS MENINGEOS
Binda: Ocurre al lateralizar el cuello ya sea a la izquierda o la derecha , la positividad del signo es la elevacin del hombro contralateral. Brudzinski : Se flexiona la cabeza con un poco energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexionar de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas.

Exploracin neurolgica
SIGNOS MENINGEOS
Kerning La primera: Es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flexionarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda: flexionar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. El fenmeno es bilateral

Exploracin neurolgica
POSTURA
Actitud y manera de mantenerse en una posicin (de pie) , resultante de un proceso de actividad neuromuscular que depende de numerosos factores y respuestas reflejas.

MARCHA
Acto de caminar locomocin es el resultado de numerosos procesos que requieren de la integridad estructural y funcional de los sistemas neuromuscular, de las vas de integracin de la medula espinal y sistema nervioso central.