PATOLOGÍA DEL CARPO

Jaime Manuel Rosado Diago. Práctica privada. Clínica Nuestra Señora de

América (Madrid).
Purificación Holguín Holgado. Jefe de Sección. Hospital de Getafe.
Angel Rico Aguado. Jefe de Servicio. Hospital de Getafe.

  INTRODUCCIÓN
El carpo constituye una de las unidades funcionales más complejas dentro de
la estructura ósea corporal. Su función está íntimamente unida a las
articulaciones radiocubital proximal y distal, y no es posible adquirir una visión
de conjunto sin considerar la patología que pueda estar asociada al radio y al
cúbito. En este capítulo se pretende dar una visión global del carpo, remitiendo
al lector a tratados que profundizan extensamente en cada uno de los
apartados para descripciones más detalladas.
 
    ANATOMÍA
   Anatomía ósea
El carpo está formado por 8 huesos en dos hileras, que forman una
pronunciada concavidad palmar denominada arco transverso carpiano. El
ligamento transverso anterior del carpo transforma este arco en el llamado
túnel carpiano, vía de paso de los tendones flexores y del nervio mediano del
antebrazo a la mano.
 Hilera proximal:
Está formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Estos
huesos gozan de un grado importante de movilidad individual, si
exceptuamos al pisiforme, que articulado exclusivamente con la cara
palmar del piramidal, se comporta como un sesamoideo enfundado en el
tendón del flexor carpis ulnaris (FCU).
Anatómicamente el escafoides (os scaphoideum) es un hueso con forma
de barquilla (os navicular) que se suele dividir en tres partes: (1) el
cuerpo, que se articula proximalmente con el radio y medialmente con el
semilunar y el grande; (2) la zona media o cuello, y (3) la extremidad
distal que se articula con el trapecio y el trapezoide y en la que existe, en
su cara externa, una prominencia conocida como el tubérculo del
escafoides, en la que se insertan potentes ligamentos.
El escafoides recibe aproximadamente un 20% del total de su
vascularización a través del tubérculo y el 80% restante a través de la
región dorsal, con entrada por el cuello. Por tanto, el polo proximal del
escafoides no recibe vascularización directa, a lo que se atribuye la
frecuente observación de necrosis avasculares de dicho polo en
fracturas a nivel del cuello o más proximales.
El semilunar (os lunatum), llamado así por su forma, tiene 4 carillas
articulares que suponen el 80% de su superficie: proximal para el radio,
medial para el piramidal y lateral para el escafoides. La carilla restante,
la distal, configura junto con la correspondiente del escafoides una
concavidad que aloja la cabeza del hueso grande, conformando una
 articulación cóndilo-glenoidea muy móvil. La forma del semilunar puede
variar de acuerdo con la morfología del complejo articular radiocubital
distal: en los casos de cúbito corto (minusvariante o variante cubital
negativa) es frecuente una morfología triangular del semilunar, que a su
vez se ha relacionado con una mayor incidencia de osteomalacia del
semilunar (enfermedad de Kienböck).
El piramidal (os triquetrum) tiene forma de pirámide truncada y forma
parte del complejo articular radiocubital distal presentando una superficie
articular proximal destinada al fibrocartílago triangular. En el lado externo
se articula con el semilunar, distalmente con el ganchoso y en su cara
palmar con el pisiforme. La cara dorsal y parte de la cara palmar del
piramidal son rugosas y reciben la inserción de potentes ligamentos,
importantes para la estabilidad del carpo.
El pisiforme (os pisiforme) está incluido en el tendón del FCU y
solamente se articula con la faceta articular palmar del piramidal, y
aunque esta articulación es móvil, el pisiforme se encuentra firmemente
anclado al recibir inserciones de potentes ligamentos entre los que se
encuentra el ligamento anterior transverso del carpo.
 Hilera distal:
Trapecio (os trapezium). Es un hueso clave en la fisiología de la mano.
Forma parte de la columna externa del carpo y de la columna ósea del
pulgar. Su articulación distal con el primer metacarpiano es muy móvil,
siendo posibles movimientos en dos ejes perpendiculares entre sí, por lo
que se ha comparado con una silla de montar. Esta configuración de la
articulación trapeciometacarpiana es la que básicamente permite el
movimiento de oposición del pulgar que caracteriza a la especie
humana. También el trapecio se articula mediante carillas internas con el
segundo metacarpiano y con el trapezoide. Proximalmente se articula
con el escafoides, presentando esta última articulación un grado
importante de movilidad. Las superficies no articulares del trapecio son
puntos de inserción muscular o ligamentosa.
Trapezoide (os trapezoideum). Forma parte de la columna externa del
carpo. Representa el soporte del segundo metacarpiano, conformando
una segunda articulación carpometacarpiana muy poco móvil. En su
porción proximal se apoya directamente sobre el polo distal del
escafoides.
Grande (os capitatum). Es el mayor de los huesos del carpo y constituye
junto con el semilunar la columna central del carpo. Su extremidad
proximal, la cabeza, es en realidad un cóndilo encajado en la concavidad
que configuran el escafoides, semilunar y porción más proximal del
ganchoso. Desde el punto de vista funcional es importante reconocer
como una unidad funcional al grande, escafoides y semilunar, ya que la
disociación articular de estos huesos provoca siempre desequilibrios
compensatorios. Así, en la diástasis escafolunar, la cabeza del grande
asciende y se introduce entre ambos huesos, disminuyendo la altura de
la columna central, lo que a su vez desequilibra el arco metacarpiano.
A nivel distal, el hueso grande se articula con el segundo, tercer y cuarto
metacarpianos, conformando articulaciones de escasa movilidad.
 También el hueso grande en su porción central y especialmente en la
cara palmar sirve de punto de anclaje de ligamentos intrínsecos y
extrínsecos de la muñeca.
Ganchoso (os hamatum). Tiene forma de pirámide de base distal. Forma
parte de la columna cubital del carpo y parece que en torno a él se
efectúan los movimientos rotatorios de la muñeca. Las carillas
articulares ocupan prácticamente toda la circunferencia del hueso y en
su cara palmar se localiza una apófisis encorvada hacia el lado radial
llamada gancho o apófisis unciforme. Esta estructura caracteriza al
hueso ganchoso y constituye la pared cubital del canal carpiano,
insertándose en ella la mayor parte de las fibras del ligamento
transverso anterior del carpo.
   Anatomía de los ligamentos
El carpo representa un macizo osteoarticular maleable con una estructura
funcional compleja de gran movilidad. Los ligamentos que lo estabilizan son
difíciles de sistematizar siendo la nomenclatura confusa: se utilizan diferentes
denominaciones para los mismos ligamentos o nombres similares para
ligamentos diferentes. Testud en un trabajo clásico simplifica el tema al
describir únicamente un ligamento anterior, uno posterior y dos laterales. En
realidad todo el carpo está rodeado por el sistema ligamentoso que dividiremos
a efectos prácticos en: ligamentos extrínsecos (con origen en los huesos del
antebrazo e inserción en los huesos del carpo) e intrínsecos (con origen e
inserción en los huesos carpianos).
 Ligamentos extrínsecos:
Los más importantes y potentes son los de la cara anterior, que pueden
a su vez dividirse en radiocarpianos y cubitocarpianos.
 Ligamentos radiocarpianos. Tienen su origen en la cara anterior
del radio y reciben el nombre de sus inserciones distales.
 Radio-escafo-grande (también denominado deltoideo, o en
“v” o arcuato). Se origina en la estiloides radial y en borde
distal del radio y se inserta en la tuberosidad del
escafoides y en la cabeza del grande. (Fig. 1. (1))
 Radio-semilunar-piramidal. Se origina en el reborde distal
del radio y se dirige hacia el semilunar pasando, sin
anclajes, por el polo proximal del semilunar. (Fig. 1. (2))
 Entre los ligamentos anteriores, entre semilunar y grande,
queda un área conocida como espacio de Poirier. Este
espacio representa una zona de débil protección
ligamentosa a nivel del semilunar, especialmente en
posición de dorsiflexión forzada.
 Radio-escafo-semilunar (también denominado ligamento
de Testud). Se origina en un pequeño tubérculo de radio y
se inserta en el escafoides y en el semilunar. Soporta una
importante red vascular y neural a la que se ha adjudicado
la vascularización anterior del semilunar. (Fig. 1. (3))
 Radio-semilunar. Se origina en al área de la fosa semilunar
del reborde distal del radio y se inserta en el semilunar. Se
 interdigita con el cubito-semilunar y con el radio-semilunar-
piramidal, y se piensa que es uno de los principales
estabilizadores del semilunar. (Fig. 1. (4))
 Ligamentos cubitocarpianos.
 Cubito-semilunar (ulnolunate, ulnocarpal). Sus fibras se
interdigitan con las del ligamento radiosemilunar, siendo
difícil distinguirlos salvo por sus orígenes. El
cúbitosemilunar se origina en la cara anterior del
fibrocartílago triangular. (Fig. 1. (5))
 Cubito-piramidal (ulnotriquetal, ulnocarpal). Este ligamento
se integra en el complejo de la articulación radiocubital
distal que guarda relación estrecha con el fibrocartílago
triangular. (Fig. 1. (6))
 Cubito-grande (ulnocapitate, arcuato o deltoideo). Se
origina en el fibrocartílago triangular y en la apófisis
estiloides del cúbito y se inserta en el hueso grande. (Fig.
1. (7))
 Ligamentos laterales. Son cortos y muy potentes.
Externo (ligamento radioescafoideo o ligamento colateral radial).
Es un haz ligamentoso muy desarrollado que une la estiloides
radial con el tubérculo del escafoides. (Fig. 1. (8))
Interno (ligamento colateral cubital). Formado por dos fascículos
que desde la apófisis estiloides del cubito se insertan en el
piramidal y pisiforme. (Fig. 1. (9))
La superficie articular del radio es un plano inclinado hacia el lado
cubital. El escafoides y el semilunar tienen tendencia a desplazarse
hacia dentro (traslación cubital). Por este motivo, la estabilización
ligamentosa del lado radial del carpo es más potente que la cubital. De
la misma manera, la estabilización palmar está mucho más desarrollada
que el sistema ligamentoso dorsal, siendo el ligamento extrínseco dorsal
más identificable el ligamento radiopiramidal (radiocarpal dorsal,
radiolunopiramidal) que se origina radial al tubérculo de Lister y se
inserta en el cuerno posterior del semilunar y en el piramidal. (Fig. 2.)
A efectos prácticos esta disposición ligamentosa tiene como
consecuencia una menor morbilidad de los abordajes quirúrgicos
dorsales, con menor incidencia de inestabilidades posteriores.
 Ligamentos intrínsecos:
El más potente tiene forma de “V”, con vértice distal, y une el hueso
grande con el escafoides y el piramidal, conociéndose por su forma con
el nombre de ligamento deltoideo o arcuato. Asimismo, los huesos de
cada hilera del carpo están unidos entre sí por ligamentos interóseos,
siendo los más destacados de la hilera proximal el escafolunar y el
lunopiramidal (Fig. 1). La hilera distal también está firmemente unida
entre sí por estos ligamentos interóseos, constituyendo una unidad
funcional de escasa movilidad.

En la región dorsal los ligamentos intrínsecos son de escasa entidad

 anatómica y funcional por lo que no son objeto de descripción
específica. Tan solo mencionar el ligamento intercarpiano dorsal que se
extiende desde el piramidal al escafoides, pudiendo algunas fibras
alcanzar trapecio y trapezoide. (Fig. 2)

   
Figura 1. Representación esquemática de los ligamentos carpianos extrínsecos
anteriores y laterales en negro. Radiocarpianos: (1) radio-escafo-grande; (2)
radio-semilunar-piramidal; (3) radio-escafo-semilunar y (4) radio-semilunar.
Cubitocarpianos: (5) cúbito-semilunar; (6) cúbito-piramidal y (7) cubito-grande.
Laterales: (8) colateral radial y (9) colateral cubital.
En rojo, representación esquemática de los ligamentos volares intrínsecos. (1)
escafolunar; (2) lunopiramidal y (3) ligamento en V.
Figura 2. En negro, representación esquemática del ligamento extrínseco
radiopiramidal dorsal (1). En rojo el ligamento intrínseco dorsal intercarpiano
(1).

    BIOMECÁNICA DEL CARPO

La articulación de la muñeca presenta básicamente dos componentes móviles:
articulación radiocarpiana y articulación mediocarpiana. La combinación de
movimientos en ambas articulaciones proporciona posibilidad de movilidad en
los planos sagital (flexo-extensión) y frontal (abducción-aducción), permitiendo
también movimientos de rotación. Estos movimientos de la muñeca son
producto de la acción de tendones específicos que se insertan en los
metacarpianos, o bien del efecto indirecto o secundario de músculos
extrínsecos de los dedos (flexores-extensores). Aun así, y pese a no tener
inserciones tendinosas y movilizarse de forma indirecta como segmento
intercalado, los huesos de la primera hilera del carpo gozan de un grado
importante de movimiento.
Hoy en día, existe unanimidad en admitir con respecto a las articulaciones radio
y mediocarpianas que:
 En el movimiento de flexión dorsal (extensión) existe una mayor
participación mediocarpiana (escafo-luno-grande), mientras que en la
flexión palmar (flexión) es mayor el movimiento a nivel de la articulación
radiocarpiana.
  La inclinación radial (abducción) se realiza fundamentalmente en la
articulación mediocarpiana, mientras que la cubital (aducción) lo hace en
la radiocarpiana. Esta movilidad lateral conlleva a su vez un componente
de rotación conjunta de la hilera proximal que provoca angulación
palmar durante la desviación radial y angulación dorsal durante la
desviación cubital (20-25º). Por otro lado, el grado de movilidad depende
también del grado de rotación del antebrazo, y así, el grado de aducción
es superior al de la abducción en cualquier posición, siendo ambos
movimientos de mayor amplitud con la mano en supinación.
Otro aspecto interesante es el comportamiento desde el punto de vista
funcional de los elementos óseos de las hileras proximal y distal, que forman
durante el movimiento y por la diferente longitud de los componentes óseos,
columnas carpianas. Existen diferentes teorías, que coinciden en que: la
columna externa carpiana está constituida por el escafoides, siendo la que
presenta mayor movilidad; la columna central está formada por el semilunar, el
grande y el ganchoso, siendo muy móvil en su porción proximal (flexo-
extensión) y de escasa movilidad distal, y por último, la columna interna
formada por el piramidal, que sería la columna rotatoria en el eje de prono-
supinación.
Todos estos aspectos condicionan una cinemática compleja con problemas de
estabilización. Cualquier cambio anómalo de posición de un elemento articular
conlleva una actitud compensatoria del hueso próximo. Esto concierne
especialmente a la unidad articular escafoides-semilunar-grande. Los trabajos
de Lindscheid y Taleinisk profundizaron en el estudio de las inestabilidades
carpianas poniendo de moda las denominaciones de DISI (dorsiflexed
intercalated segment) y VISI (volarflexed intercalated segment). El hueso
central de la hilera proximal, el semilunar, se comporta como el hueso
intercalado de una cadena de tres elementos, que bascula en uno u otro
sentido de acuerdo con el equilibrio de fuerzas tendinosas. Es un fenómeno
conocido, descrito en su día por Landsmeer, para estudiar la deformación en
zig-zag del dedo. Toda inclinación o angulación del hueso intercalado exige
una contrainclinación de los elementos distales de la cadena en zig-zag o en
concertina. Si el hueso intercalado (semilunar) se flexiona, la porción distal de
la cadena (hueso grande) se hiperextiende o a la inversa. Por otro lado, el
escafoides es el que debe mantener la altura de la columna externa, y si la
columna central se acorta por cualquier motivo (chalacia del semilunar), la
columna externa es obligada a reducir su altura mediante rotación (flexión
palmar o verticalización del escafoides). Lo mismo ocurre si primariamente se
acorta la columna externa (fractura del escafoides): la columna central se
colapsa mediante dorsiflexión del semilunar.
En los últimos años ha existido un gran interés por el conocimiento de las
llamadas inestabilidades del carpo, siendo este un término genérico que incluye
toda gama de situaciones, tanto de origen traumático como simplemente
constitucional (laxitud articular). Las expectativas que generó el tratamiento
quirúrgico de tales inestabilidades fueron muchas, pero el tiempo ha depurado
las indicaciones. En realidad muchas de estas situaciones son casos límites de
la normalidad fisiológica, demostrables en estudios radiográficos dinámicos o
presumidos en el examen clínico. En la actualidad, y pasado el momento de
entusiasmo por los nuevos conceptos, nos encontramos en una etapa de
autocrítica en la que el cirujano de muñeca establece las indicaciones y
contraindicaciones de la cirugía con un mayor grado de rigor.
 
    TÉCNICAS DE IMAGEN
   Radiografías
Persisten como el método de rutina inicial, y muchas veces como la única
técnica de imagen necesaria en el diagnóstico de la patología de la muñeca.
La descripción de las principales características y parámetros de normalidad es
esencial para diferenciar una radiografía normal de una patológica. Las
magnitudes y proporciones son importantes en la evaluación de las
radiografías, debiendo ser las proyecciones normalizadas para permitir la
reproducción de las imágenes. Todas las proyecciones deben incluir varios
centímetros del metacarpo y radio y la articulación radiocubital entera,
permitiendo valorar el ángulo de la muñeca formado por el eje del tercer
metacarpiano y el radio.
 Proyecciones:
 Posteroanterior (Palmer) (PA). Es una de las proyecciones
básicas. Debe ser tomada con el hombro abducido 90º, el codo
flexionado a 90º y la mano en pronación sobre la casete portafilm.
La distancia focal suele ser de 1 metro y en esta proyección el eje
del radio debe ser el mismo que el del tercer metacarpiano.
Esta radiografía ofrece una buena visión de todos los huesos
carpianos, de las articulaciones radiocarpianas,
carpometacarpianas y radiocubital inferior, permitiendo valorar
entre otros: los arcos carpianos o de Gilula, que son las líneas
que forman los rebordes proximal y distal de escafoides semilunar
y piramidal (arcos 1 y 2) y la convexidad proximal que forman
hueso grande y ganchoso (arco 3) (Fig. 3); los espacios
interóseos, que deben ser iguales y de aproximadamente 2 mm;
la morfología de los huesos carpianos y la varianza radiocubital.
La proyección con la mano en supinación (anteroposterior) con el
puño cerrado permite comprobar con mayor precisión la
separación entre escafoides y semilunar y evidenciar casos de
diástasis escafolunares que a veces pasan desapercibidas en la
proyección estándar.
 Figura 3. Esquema de una radiografía posteroanterior. En rojo, los
arcos carpianos o de Gilula. Índice de Young D1/D2 (valores
normales = 0,54±0,03 mm). Distancia carpo-cubital D3/D2
(valores normales = 0,30±0,03 mm)
 Lateral (Palmer). Es también una proyección indispensable y
debe realizarse en posición estrictamente neutra (Fig. 4). Es la
mejor para evaluar desplazamientos palmares o dorsales de unos
huesos con respecto a otros, angulación de fragmentos en caso
de fracturas y ángulos de interrelación escafolunar, capitolunar,
radiolunar, etc. En general, los valores “normales” de los ángulos
que pueden medirse en las proyecciones laterales son difíciles de
establecer, oscilando en rangos amplios. Por este motivo resulta
útil en numerosas ocasiones, comparar en el mismo sujeto los
ángulos de la muñeca alterada con la sana: diferencias mayores
de 10º se pueden considerar patológicas.

Figura 4. a) Radiografía lateral en posición estrictamente neutra.

b) Representación esquemática de radiografía lateral.
 Posteroanterior en desviación cubital y en desviación radial .
Estas proyecciones dinámicas son útiles para valorar que los
movimientos de los huesos de la primera fila carpiana sean
congruentes.
También son válidas para valorar fracturas óseas. Por ejemplo,
en casos de fracturas de escafoides, en la radiografía PA en
desviación lunar el escafoides aparece elongado, facilitando la
visualización y localización de la fractura.
 Los detalles en cuanto a la morfología ósea que conviene
destacar son los siguientes:
PA en desviación cubital. En esta radiografía los huesos se
muestran con morfología de estar situados en flexión dorsal (Fig.
5a).
 Escafoides. Alargado.
 Semilunar. Trapezoidal al proyectarse sus cuernos
(anterior y posterior).
 Piramidal. Adopta posición “baja”, siendo su borde próximo
al semilunar prácticamente rectilíneo.
PA en desviación radial. En esta radiografía los huesos se
muestran con morfología de flexión palmar (Fig. 5b).
 Escafoides. Acortado con el signo del anillo, que se
corresponde con el tubérculo.
 Semilunar. El cuerno posterior queda oculto y se proyecta
solo el anterior, lo que le confiere al semilunar una imagen
triangular.
 Piramidal. Adopta una posición “alta”, sobre el ganchoso.
El borde próximo al escafoides presenta un saliente distal
bastante agudo.

Figura 5. Esquemas de radiografías PA. a) En desviación cubital:

escafoides alargado, semilunar trapezoidal y piramidal en
posición “baja”. b) En desviación radial: escafoides con signo del
anillo, semilunar triangular y piramidal en posición “alta”.
Si coexiste una imagen de escafoides acortado con signo del
anillo (flexión palmar) con semilunar trapezoidal (flexión dorsal) y
piramidal bajo (flexión dorsal) hay que sospechar disociación
escafolunar. Si coexiste imagen de escafoides acortado con signo
del anillo (flexión palmar) con semilunar triangular (flexión palmar)
y piramidal bajo (flexión dorsal) habrá que sospechar disociación
lunopiramidal.
 Lateral en desviación cubital y desviación radial. En estas
proyecciones dinámicas se objetivan rotaciones fisiológicas de los
huesos carpianos.
Lateral en desviación cubital (Fig. 6a).
 Semilunar: flexión dorsal.
 Escafoides: flexión dorsal.
  Grande: flexión palmar.
Lateral en desviación radial (Fig. 6b).
 Semilunar: flexión palmar.
 Escafoides: flexión palmar.
 Grande: flexión dorsal.

Figura 6. Esquemas de radiografías laterales. a) En desviación

cubital: escafoides y semilunar con rotación dorsal y grande con
rotación volar. b) En desviación radial: escafoides y semilunar con
rotación volar y grande con rotación dorsal.
 Oblicuas. La posteroanterior oblicua es especialmente útil para
valorar el escafoides (Fig. 7). La proyección semipronada oblicua
ofrece una visión similar a la PA oblicua del escafoides, siendo
ambas útiles para observar la articulación trapecio-escafoidea
(Fig. 8). La proyección semisupinada oblicua es útil para valorar la
el pisiforme y la articulación piramidal-pisiforme (Fig. 9).

Figura 7. Proyección oblicua posteroanterior.

 
   
Figura 8. Esquema de proyección semipronada oblicua. Estas imágenes
facilitan la evaluación de la región radial de la muñeca, especialmente de la
estiloides radial, del escafoides, de la articulación trapecio-escafoidea y del
trapecio.
Figura 9. Esquema de proyección semisupinada oblicua.
Existen otras variantes de proyecciones específicas para determinadas
patologías. Ejemplos serían:
 La del túnel carpiano. Se efectúa en posición de pronación con
flexión dorsal completa y con el rayo dirigido hacia el canal
carpiano. Permite identificar los componentes óseos de la
concavidad del túnel y sobre todo, identificar el tubérculo del
escafoides, el pisiforme y la apófisis unciforme del ganchoso. Es
la única proyección útil para el diagnóstico de una fractura de esta
apófisis (Fig. 10).

Figura 10. a) Radiografía del túnel carpiano. b) Esquema de una proyección del
túnel carpiano.
 Proyección de Roberts. Se realiza con la mano en pronación
completa, apoyando el primer y segundo radios, con la primera
comisura a plano. El rayo debe estar centrado sobre el trapecio
(Fig. 11).
Figura 11. Proyección de Roberts. Es una proyección específica
anteroposterior de trapecio y la única verdadera anteroposterior del primer
radio.
 Nomenclatura y medidas radiológicas
 Colapso carpal. Se produce en muñecas artrósicas (SLAC
“scapho-lunate advance colapse” y SNAC “scaphoid nonunion
advance collapse”), reumatoide y Kienböck, principalmente.
Se define altura del carpo, como la distancia entre la base del
tercer metacarpiano y la superficie del radio, medida en el eje del
tercer metacarpiano (rangos normales entre 27 y 40 mm). El
índice más utilizado de normalidad, índice de Youm, es la
proporción entre la altura del carpo y la longitud del 3º
metacarpiano. Son normales valores de 0,54±0,03 mm (Fig. 3).
Valores menores de este índice indican colapso carpal, siendo
útiles realizar radiografías comparativas de la muñeca
contralateral en caso de patología unilateral.
 Translocación ulnar o desplazamiento cubital del carpo . Es una
complicación de la artritis reumatoide y similares. Se han descrito
muchos métodos, sin embargo uno de los más simples es el
descrito por Gilula: existiría translocación ulnar si más del 50% del
semilunar sobresale, por cubital, de la carilla articular del radio.
Otra medida para valorar el desplazamiento del carpo es la
proporción existente entre la distancia carpo-cubital (distancia
entre la línea que prolonga el eje del cúbito y el centro de rotación
del carpo) y la longitud del tercer metacarpiano. El valor de esta
medida es de 0,30±0,03 mm (Fig. 3).
 Medidas radiológicas en el radio
 Inclinación radial. Describe el ángulo en el plano frontal
formado entre la línea perpendicular al eje longitudinal
del radio y la línea que une el extremo distal de la
apófisis estiloides del radio y el borde cubital del radio
distal (valores normales = 18-29º) (Fig. 12).
 Longitud radial. Se define como la distancia entre dos
líneas perpendiculares al eje del radio, una que pasa
por la punta de la apófisis estiloides y la otra que pasa
 por la superficie distal del radio en su región más cubital
(valores normales = 13±3 mm) (Fig. 12).
 Inclinación palmar. Es el ángulo que forman una línea
perpendicular al eje del radio y la línea que pasa por los
márgenes palmar y dorsal del radio en el plano sagital
(valores normales = 10-13º) (Fig. 13).

Figura 12. En rojo, representación del ángulo que determina la

inclinación radial. En azul, la longitud radial y en naranja la
varianza cubital.
Figura 13. Representación del ángulo de inclinación radial.
 
 Varianza cubital. Describe las posiciones relativas de
las superficies articulares del radio y cúbito y es la
distancia en milímetros entre dos líneas: una línea
perpendicular al eje longitudinal del radio, trazada en la
porción cubital de la superficie articular distal del radio,
y otra a nivel de la superficie articular distal del cúbito
(Fig. 12). Hablamos de cúbito plus cuando la superficie
cortical de la cabeza del cúbito protruye distalmente
más que la adyacente del radio, y de cúbito minus
cuando el cúbito no llega a alcanzar el nivel de la zona
adyacente del radio. Lo normal es que cúbito y radio
estén al mismo nivel (o a – 0,5 mm) en una radiografía
PA estricta. Al valorar una radiografía, siempre, hemos
de tener en cuenta que el cúbito protruye distalmente
en pronación.
 Ángulo escafolunar. En una radiografía lateral es el
ángulo formado entre una línea que se traza
perpendicular a la tangente que pasa por los dos
cuernos del semilunar y el eje del escafoides, que es
una recta tangente al polo proximal del escafoides y a
su tubérculo (Fig. 14).
Figura 14. Representación del ángulo escafolunar, que es uno de
los ángulos más útiles. Sus valores normales varían entre 30º y
60-70º, indicando valores mayores de 80º disociación
escafolunar.
 Ángulo radio-semilunar (radiolunar). Es el ángulo entre
el eje del radio y la línea perpendicular a la tangente
entre los dos polos del semilunar. Se considera
anómalo si supera los 15º (Fig. 15). Consideraremos
DISI si la inclinación del semilunar es a dorsal (Fig. 16)
y VISI si es a palmar.

Figura 15. Representación esquemática de radiografía lateral en

la que se pueden medir los ángulos radiolunar, capitolunar y
radiocapitate.

Figura 16. Representación esquemática de una radiografía en la

que el semilunar rota a dorsal (DISI) y el escafoides y grande a
palmar. A: Ángulo escafolunar. B: Ángulo capitolunar. C: Ángulo
radiolunar.
 Otros ángulos. En la radiografía lateral también es
posible medir ángulos tales como el capitolunar, que
 teóricamente con la muñeca neutral debería ser 0º, y
que sin embargo, puede llegar a 10-15º, o el
radiocapitate, intraescafoideo, etc.
 Variantes normales morfológicas visibles radiológicamente
Aproximadamente el 1.6% de la población tiene un hueso
supernumerario en el carpo. De ahí la importancia del conocimiento de
las variantes más frecuentes que pueden dar lugar a falsas
interpretaciones.
 Escafoides. El escafoides bipartito se produce por la falta de
fusión de dos o más núcleos de osificación, suele ser bilateral y
no debe ser confundido con una fractura o pseudoartrosis.
 Semilunar. El semilunar bipartito también suele ser un hallazgo
bilateral y puede confundirse con fracturas o con malacia del
hueso. Debe tenerse en cuenta que la forma del semilunar es
variable, asociándose una configuración triangular en numerosas
ocasiones con minusvariante cubital.
 Piramidal. En ocasiones puede aparecer un surco en la cara
laterodorsal que podría ser confundido con una exostosis.
 Pisiforme. La hipertrofia de la porción distal es descrita como una
variante. Se pueden producir irregularidades del margen distal.
 Trapecio. El tubérculo óseo, puede en ocasiones formar una
protuberancia. En ocasiones puentes entre el trapecio,
trapezoides y hueso grande pueden simular una fusión.
 Trapezoide. Presenta menos variantes que otros huesos:
bipartición y osificaciones accesorias. En el síndrome
otopalatodigital, el trapecio adquiere forma de coma.
 Hueso grande. El hueso accesorio más frecuente es el hueso
central del carpo (1% de pacientes), situado entre el escafoides,
grande y trapezoide. Puede tener relación con malformaciones.
Es una causa infrecuente de chasquidos de muñeca. Otra
variación es una muesca correspondiente a esta zona, en el
hueso grande. Puede haber también una disminución del espacio
entre el hueso grande y ganchoso. También está descrito el
hueso grande bipartito.
 Ganchoso. Puede existir una indentación en la carilla articular con
el hueso grande. En el ganchoso debe existir un anillo
correspondiente a la proyección del gancho. La ausencia de este
halo, debe sugerir una fractura o aplasia. Existe la bipartición del
ganchoso.
   Artrografía de muñeca
Se puede utilizar cuando la clínica y las radiografías sugieren una anormalidad
ligamentosa. Su fundamento es el aislamiento teórico entre las articulaciones
mediocarpiana y radiocarpiana. El relleno de material de contraste de
cualquiera de estas dos articulaciones no debe pasar a la articulación
adyacente, hecho que se produce cuando, por ejemplo, existe una rotura del
ligamento escafolunar o piramidosemilunar. Esta prueba diagnóstica no se
considera en pacientes de edad al ser frecuentes las perforaciones
ligamentosas asintomáticas. Además, los hallazgos siempre se deben
relacionar con la exploración clínica y con el resultado de otras pruebas.
   Ecografía
De rápida realización, tiene su principal indicación en la evaluación de tumores
de partes blandas (sinovitis, gangliones, lipomas, etc.) y cuerpos extraños. Su
principal desventaja es que las imágenes obtenidas pueden ser de difícil
interpretación, por lo que es necesaria una gran experiencia del radiólogo.
   Tomografía computerizada
Indicada para evaluar alteraciones óseas (fracturas ocultas, seguimiento de
fracturas y su consolidación, evaluación de los desplazamientos de los
segmentos fracturados, consolidaciones viciosas, quistes intraóseos, etc.).
Actualmente y con los tomógrafos helicoidales es posible obtener imágenes
muy precisas en tres dimensiones.
   Resonancia magnética
Es el procedimiento más sensible en la detección de osteonecrosis. Así mismo
se utiliza para: evaluar fracturas de difícil diagnóstico y lesiones ligamentosas,
seguimiento de consolidación de fracturas, integración de injertos óseos, etc.
   Gammagrafía
Es un método sensible para detectar patología ósea o ligamentosa en casos
con clínica significativa y radiografías estándares normales. Su principal
desventaja es la falta de especificidad que obliga realizar otros estudios que
permitan llegar al diagnóstico. Sin embargo, en casos de distrofia simpático
refleja, la especificidad y sensibilidad puede ser de hasta el 95%.
   Artroscopia
Es un buen método diagnóstico en caso de roturas ligamentosas y del
fibrocartílago triangular, que además permite reparar algunas de estas
lesiones. Entre sus desventajas se pueden citar la necesidad de aparataje
específico y de experiencia.
En esta tabla se propone un algoritmo de utilización de las diferentes pruebas
diagnósticas en el dolor de muñeca.
 
    PATOLOGÍA ÓSEA: ESCAFOIDES
   Fracturas
 Epidemiología: Es la fractura más frecuente de los huesos de la
muñeca (70-90%). El grupo de población más afectado son los varones
jóvenes. El 80% se localizan en el cuello, el 10% en el polo proximal y el
resto en el tubérculo, o son osteocondrales. Se estima que
aproximadamente el 5% de las fracturas de escafoides no consolidarán.
 Biomecánica de la fractura: Las fracturas aisladas del escafoides
generalmente se producen por una hiperextensión de la muñeca. En
esta posición las cargas se transmiten a través de la muñeca casi en
exclusiva por el escafoides, que choca dorsalmente con el radio. El
aumento de carga, transmite las fuerzas al polo distal, estando el polo
proximal bloqueado por los ligamentos radiocarpianos, por lo que la
fractura se produce a nivel del cuello, generalmente con muy poca
conminución dorsal del escafoides. Tras la fractura se genera una
situación de inestabilidad del semilunar, que asume una postura de
extensión (DISI). El segmento proximal del escafoides fracturado es
arrastrado por el ligamento escafolunar también a una posición de
extensión, lo que genera un espacio dorsal que puede ser el origen de
una pseudoartrosis. En esta situación se puede acortar la longitud de la
superficie palmar por erosión de esta superficie por micromovimientos.
Si la fractura consolida en esta posición da lugar al denominado
escafoides “en joroba”.
 Clínica: Con un mecanismo de producción compatible, el paciente
refiere dolor intenso en la zona radial de la muñeca y tabaquera
anatómica, generalmente acompañado de debilidad y tumefacción
localizada. La movilización y compresión del primer radio y tabaquera
son dolorosas. La muñeca muestra una disminución significativa del
rango de movilidad y pueden existir chasquidos y crepitación.
 Métodos diagnósticos. Serán necesarias 4 radiografías para evaluar
correctamente la posibilidad de una fractura: PA (valora la morfología del
escafoides y de la fractura), lateral (valora la posición del semilunar y su
relación con el escafoides y la morfología del escafoides), PA en
desviación lunar (valora el escafoides en su máxima extensión) y oblicua
en desviación cubital (aporta otra visión del cuerpo del escafoides).
La principal dificultad del diagnóstico de una fractura de escafoides
reside en que no siempre se verá la línea de fractura en las primeras
radiografías: puede ocultarse por sombras, segmentos no desplazados,
etc. Es popular en estos casos el procedimiento de inmovilización de la
mano y repetición del estudio radiográfico a las 2-3 semanas: la
osteoporosis de la línea de fractura permitirá reconocerla. Se cita como
signo indirecto de fractura, la desaparición de la línea de grasa
adyacente al escafoides que se objetiva como una zona
radiotransparente radial a la apófisis estiloides. No es infrecuente
observar una esclerosis del polo proximal del escafoides en la evolución
de una fractura o cuando se diagnostica una pseudoartrosis.
La tomografía axial computerizada constituye el método de elección para
un diagnóstico temprano. Permite una visión del desplazamiento de los
fragmentos que puede ser útil para establecer el tipo de tratamiento
(ortopédico o quirúrgico). Sin embargo esta exploración no debe ser
considerada como una técnica a realizar de forma rutinaria.
La gammagrafía es de utilidad limitada. Permite descartar una fractura
cuando es negativa, pero presenta gran número de falsos positivos.
La resonancia magnética con inyección intravenosa de gadolinio es muy
útil para valorar los casos de necrosis avascular del polo proximal,
teniendo la RNM poco interés en casos de fracturas recientes.
 Clasificación de las fracturas: Existen diferentes clasificaciones de
fracturas de escafoides, sin embargo, una de las más interesantes es la
clasificación de Herbert por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas.
 A: Estables.
A1: fracturas del tubérculo
A2: Fracturas no desplazadas del cuello
 B: Inestables.
B1: fracturas oblicuas del tercio distal
B2: fracturas desplazadas del cuello
B3: fracturas del polo proximal
B4: fracturas luxaciones del carpo
B5: fracturas conminutas

 Figura 17. Radiografía de fractura inestable de escafoides a nivel del
cuello (Tipo B2 de la clasificación de Herbert)
  
 Tratamiento:
Ortopédico: Indicado en casos de fracturas estables no desplazadas,
que suelen incluir: (1) fracturas del tubérculo, que responden bien a una
inmovilización de aproximadamente 6 semanas, siendo raras las
complicaciones, y (2) fracturas no desplazadas del cuello, que suelen
inmovilizarse de 10 a 12 semanas, siendo frecuente observar un
aumento de la densidad del fragmento proximal que no debe confundirse
con una necrosis avascular del mismo.
Morfología del yeso. Durante mucho tiempo se recomendó la utilización
de un yeso braquial 6 semanas, para bloquear la pronosupinación,
pasando luego a un yeso antebraquial. Actualmente se prefiere el uso
inicial de un yeso antebraquial bien moldeado, con inclusión del primer
radio de la mano hasta la articulación interfalángica, en posición de
oposición, con la muñeca en flexión de 15º-20º y desviación radial de
aproximadamente 10º.
Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico inicial se fundamenta en evitar la
inmovilización con vendaje enyesado y en obtener buena estabilidad y
reposición del foco de fractura que favorezca una consolidación lo más
rápida posible. Este planteamiento, como todo procedimiento complejo,
ha sido objeto de numerosos debates y ha pasado por fases de diferente
popularidad.
 Osteosíntesis cerrada: La osteosíntesis con tornillo podrá ser
cerrada en fracturas no desplazadas. En estos casos el
procedimiento idóneo es el atornillado con diferentes pasos de
rosca para conseguir la compresión de los fragmentos. La técnica
consiste en un abordaje a través del tubérculo mediante una
incisión mínima, y bajo visión radiológica se introduce una clavija
en el eje del escafoides, para posteriormente colocar el tornillo
canulado de longitud adecuada.
 Las complicaciones no son infrecuentes ya que es una técnica
relativamente compleja que requiere un equipamiento adecuado y
experiencia suficiente. Los errores más frecuentes son: la
ubicación incorrecta del paso de rosca provocando distracción en
lugar de compresión, la utilización de un tornillo de un tamaño
inadecuado y utilización de esta técnica cuando existe un
fragmento proximal pequeño. La consecuencia de estos errores
es la pseudoartrosis o incluso la necrosis del fragmento proximal.
 Osteosíntesis abierta: El abordaje abierto de la fractura estará
indicado en casos en los que existe desviación de fragmentos o
luxación transescafolunar del carpo.
El tipo de abordaje dependerá del tratamiento previsto
 Dorsal. Indicado cuando se quiere corregir la posición de
los fragmentos o actuar en otros huesos carpianos: se
incide una línea curva en la superficie dorsal radiocarpiana,
que se extiende, entre estiloides radial y semilunar.
Profundizamos hasta el retináculo extensor, que se incide
entre los compartimentos 3º y 4º, coagulando las venas
superficiales. Tras separar los tendones, abordamos la
cápsula dorsal, en línea recta, en V con base radial o en T
invertida. El polo proximal se aborda en flexión y
desviación radial de la muñeca.
 Volar: En el tratamiento de la pseudoartrosis es suficiente
el abordaje palmar mediante una incisión de 4-5 cm
siguiendo el borde externo del FCR, que permite el acceso
a la cápsula articular evitando todas las estructuras
tendinosas. La arteria radial puede preservarse casi
siempre. En la zona distal de la incisión se divide el borde
proximal del retináculo flexor. Se alcanza fácilmente el foco
de fractura, facilitando la tracción distal del primer radio la
identificación de la misma.
Este abordaje no es útil cuando se requiere corregir la
posición de los fragmentos o actuar en otros huesos del
carpo.
Técnicas de osteosíntesis. Se han propuesto múltiples técnicas
de osteosíntesis en las fracturas inestables del escafoides
(agujas, tornillos). Todas ellas son técnicamente complejas por la
dificultad de los abordajes y de la reconstrucción de la
arquitectura ósea, por las posibles lesiones asociadas y por la
complejidad del aparataje. Quizá uno de los dispositivos más
populares, por su efectividad, sea el tornillo de Herbert Whipple.
Es un tornillo canulado, con dos dispositivos de rosca en sus
extremos con diferente paso de rosca. Esto permite la compresión
del fragmento distal, y por tanto una osteosíntesis rígida a
compresión.
La utilización de agujas de Kirschner no tiene ninguna ventaja al
no evitar la necesidad de vendaje escayolado.
    Fracturas de polo proximal
Se trata de fracturas con fragmentos pequeños, desplazados y con mala
vascularización, lo que favorece que las inmovilizaciones sean ineficaces pese
a que se prolonguen en el tiempo. Son por tanto fracturas de mal pronóstico,
especialmente por la deficiente vascularización del fragmento proximal.
Como tratamiento inicial se ha propuesto la estabilización temprana de estas
fracturas mediante abordaje dorsal y la utilización de varias agujas o un tornillo,
con posterior inmovilización de 6-8 semanas. Sin embargo, este tratamiento
puede no impedir la necrosis avascular del fragmento proximal o su
reabsorción, y no es infrecuente la necesidad de tratamiento posterior (véase
pseudoartrosis).

Figura 18. a y b. Fractura del polo proximal del escafoides con pseudoartrosis y
signos de necrosis avascular del fragmento proximal.
 
   Consolidación viciosa del escafoides
La unión del escafoides no asegura por sí misma un buen resultado: una
fractura de escafoides puede consolidar con una fuerte angulación palmar
(escafoides “giboso”). En los casos en los que se produce esta consolidación
viciosa, se producen movimientos anómalos interóseos con tensiones
ligamentosas anormales, que progresivamente generan cambios artrósicos. El
paciente puede referir clínica de dolor e impotencia funcional.
Radiológicamente puede observarse: signo del anillo, un escafoides acortado
con respecto a la mano contralateral, deformidad DISI, y un ángulo
intraescafoideo de 45º o mayor.
Como pruebas diagnósticas especiales puede ser muy útil un TAC sagital, que
facilita el diagnóstico, o un TAC helicoidal, que permitirá no sólo ver el
escafoides en tres dimensiones, sino también calcular la forma de un injerto, en
caso de ser necesario, para conseguir una alineación adecuada.
El tratamiento de una consolidación viciosa del escafoides puede variar desde
la observación, si la sintomatología es escasa, hasta la corrección mediante
osteotomía correctora con o sin injerto óseo. Estas correcciones son
procedimientos complejos, no exentos de complicaciones graves
(pseudoartrosis, necrosis avascular, etc.), por lo que la selección de los casos
deberá ser meticulosa.
    Pseudoartrosis del escafoides
En la aparición de una pseudoartrosis de escafoides intervienen: 1.-
Insuficiencia de tratamiento inicial: tratamiento ortopédico conservador en
fracturas con diástasis o desplazamiento, diagnóstico tardío, retirada precoz de
la inmovilización. 2.-Desplazamiento del foco de fractura: se define como
cualquier desplazamiento mayor de 1mm entre los segmentos fracturados. La
reducción de este desplazamiento no es óbice para seguir considerándolo
como predisponente. 3.-Inestabilidad: sobre todo en relación con la rotura del
ligamento escafolunar, u otros ligamentos. 4.-Factores vasculares. Sobre todo
relacionados con la especial vascularización del escafoides, y en concreto del
polo proximal. Cuanto más proximal sea la línea de fractura más riesgo existirá.
5.-Factores intrínsecos a la fractura, como la orientación oblicua de la línea de
fractura.
Una pseudoartrosis de escafoides no tratada evolucionará a una artrosis más
extensa de muñeca. Esta artrosis tendrá un patrón típico (muñeca SNAC). Los
signos degenerativos comenzarán en el espacio radioescafoideo, afectarán
posteriormente a la articulación escafocapitate y posteriormente a los demás
segmentos periescafoideos.

Figura 19. Pseudoartrosis de escafoides tras fractura transversa del cuello no

desplazada y no tratada inicialmente.

 Tratamiento:
Dependerá del tipo de lesión y del grado evolutivo. El caso ideal pasa
por ausencia de artrosis degenerativa en la zona de la estiloides radial y
fragmentos bien vascularizados. El tratamiento de estos casos, que se
suelen corresponder con fracturas del cuerpo no desviadas, puede
plantear dudas en la elección del procedimiento.
En estos “casos ideales”, la osteosíntesis con tornillos de compresión es
un procedimiento recomendable. Con esta técnica puede conseguirse la
consolidación de la fractura sin necesidad de periodos prolongados de
inmovilización.
Con la plastia con utilización de injerto corticoesponjoso tipo Matti Russe
se consiguen porcentajes de consolidación de hasta el 95% en retardos
de consolidación o pseudoartrosis tempranas, sin deformidad del
escafoides, con reabsorción de los bordes óseos de los fragmentos
fracturados. La técnica consiste en un abordaje palmar (que suele
 resultar suficiente), fresado de una cavidad centrada en el foco de la
fractura, relleno de la misma con esponjosa comprimida, y cierre de la
ventana creada en la cortical con un fragmento óseo corticoesponjoso.
En general no se precisa la inmovilización adicional con aguja de
Kirschner, siendo necesario un periodo de inmovilización de al menos 12
semanas. Transcurrido este tiempo puede prescindirse del yeso aunque
radiográficamente no se evidencie una resolución total del foco de
pseudoartrosis.
El injerto de creta iliaca es el ideal para este tipo de plastia, pese a
presentar la desventaja de requerir anestesia general. Del radio se
puede obtener material, pero son trabéculas poco densas, con
abundante grasa y a veces en cantidad insuficiente.
En los casos en los que ha evolucionado la pseudoartrosis y es
necesario restaurar la longitud y la forma del escafoides, puede utilizarse
un injerto intercalado. En esta intervención, que se denomina técnica de
Fisk, el injerto óseo se talla de la cresta iliaca (tricortical). La forma de
este injerto será trapezoidal y estará determinada por el ángulo
intraescafoideo (que será mayor de 45º) y por la longitud a restaurar,
teniendo como referencia las medidas del escafoides contralateral. La
fijación del injerto óseo se realiza con un tornillo de Herbert o varias
agujas, y la deformidad en DISI del semilunar será corregida mediante
fijación temporal con una aguja de Kirschner.
Pueden plantearse también casos de pseudoartrosis con situación de
polo proximal del escafoides avascular. En esta situación la utilización
de procedimientos de síntesis no tienen indicación ya que el fragmento
avascular no podrá ser suficientemente estabilizado con un tornillo, y en
cualquier caso, terminará reabsorbiéndose. El único procedimiento útil
es la plastia de Matti-Russe, fresando el fragmento proximal hasta dejar
solo una cáscara de cortical y tallando también una cavidad en el
fragmento distal. Se rellena la cavidad obtenida con esponjosa que se
vascularizará a partir del fragmento distal, obteniéndose la consolidación
en muchos casos (Fig. 20).
En los casos en los que coexiste pseudoartrosis de escafoides con artrosis
limitada a la zona de la estiloides radial, puede ser útil la estiloidectomía. En los
casos más graves en los que existe un patrón de colapso (SNAC) de muñeca
es necesario platear otras soluciones que entran en el capítulo de las artrodesis
parciales del carpo.

Se han descrito otros procedimientos para tratar la pseudoartrosis del

escafoides, entre los que pueden mencionarse:
 Colgajo óseo vascularizado de Zaidemberg. Se levanta un colgajo
óseo de la estiloides radial, entre el primero y segundo
compartimento, con una pequeña arteria rama de la arteria radial,
trasponiendo el colgajo al escafoides. Esta técnica se ha
planteado como procedimiento de salvamento, pero es compleja y
más teórica que práctica.
  Sustitución del polo proximal o sustitución total del escafoides por
una prótesis de silicona, o por una plastia tendinosa o capsular de
interposición. Se trata de procedimientos poco o nada utilizados
por sus complicaciones.

Figura 20. a) Mujer en la que se diagnosticó una pseudoartrosis de escafoides

9 meses después de haber sufrido un traumatismo de muñeca. b) Resultado
radiográfico tras un año de la realización de una plastia de Matti-Russe.

 
  PATOLOGIA OSEA: SEMILUNAR
   Fracturas del semilunar
Representan el 0.5-6% de las fracturas de los huesos del carpo. La mayoría se
producen por cargas axiales que comprimen el semilunar entre el grande y el
radio distal. También pueden observarse tras impactar el semilunar con el
borde dorsal del radio como sucede en caídas con la muñeca en
hiperextensión.
Clínicamente las fracturas del semilunar pueden ser indoloras. Si el paciente
refiere dolor, lo localiza en el dorso de la muñeca, a lo largo de la línea de
prolongación del tercer metacarpiano.
En caso de sospecha de fractura de semilunar, el estudio radiográfico debe
constar de proyecciones PA, lateral y oblicuas. En la radiografía lateral es difícil
visualizar la fractura del semilunar debido a su ubicación central en el carpo, y
la superposición de relieves óseos a este nivel. En casos seleccionados puede
ser útil la realización de una tomografía o un CT.
El tratamiento consiste en inmovilización con yeso durante seis semanas en
fracturas no desplazadas. En fracturas transversas inestables se ha
aconsejado la reducción y fijación interna con tornillo de Herbert, existiendo en
estos casos la posibilidad de que se produzca una necrosis avascular parcial o
completa.
En caso de fracturas antiguas, con fragmentos desplazados, mala
vascularización, etc., se plantea un tratamiento superponible al de la
enfermedad de Kienböck.

   Enfermedad de Kienböck
Aunque esta patología ya fue descrita en 1843, por Peste, fue Kienböck el
primero que recogió un número considerable de casos, describió su
sintomatología y relacionó los cambios morfológicos del semilunar con posibles
alteraciones vasculares.
 Etiología: Se han propuesto numerosas las teorías sobre el origen de la
enfermedad. Parece probado que la desestructuración y necrosis del
hueso se debe al deterioro de la perfusión sanguínea. Es por tanto, una
necrosis avascular. Sin embargo, la causa del deterioro vascular es
difícil de establecer, por lo que se barajan diferentes hipótesis.
 Factores de riesgo o predisponentes: No se descarta que los
traumatismos repetidos, un traumatismo agudo o una fractura no
reconocida sea la causa inicial del deterioro vascular del semilunar.
Como factor predisponente también se ha considerado que la propia
disposición vascular del semilunar puede jugar un papel importante. El
patrón arterial del semilunar no es uniforme, pero parece demostrado
que las arteriolas del plano subcondral proximal son escasas y de
carácter terminal, localizándose en esta zona el inicio del proceso. Sin
embargo, este hecho no explica convincentemente que el deterioro se
extienda posteriormente a todo el hueso.
El factor mecánico con sobrecarga del semilunar como desencadenante
de la alteración vascular sigue siendo una hipótesis avalada por la
evidencia estadística de una mayor incidencia de Kienböck en los casos
de minusvariante cubital. Este tipo de varianza se asocia con una
modalidad morfológica triangular del semilunar, ofreciendo esta
disposición una menor superficie de contacto articular con el radio,
sujeta a una mayor carga.
 Clínica: El paciente tipo es un varón joven (entre 20-40 años) que
refiere dolor en la zona central del carpo sin antecedentes traumáticos
relevantes. Progresivamente el dolor va aumentando, pueden aparecer
episodios de tumefacción de la muñeca, con disminución progresiva de
la fuerza y de la movilidad.
 Diagnóstico: Requiere siempre un estudio radiográfico, siendo una
enfermedad de fácil diagnóstico en casos avanzados. Sin embargo, en
la fase inicial, antes de que se produzca el deterioro y la
desestructuración ósea, las radiografías simples son normales, siendo la
RNM la que posibilita la realización del diagnóstico de Kienböck. La
utilización de esta última prueba ha propiciado una nueva clasificación
de esta enfermedad (Lichtman y Ros):
 Estadio I. Sin cambios radiográficos. Posibilidad diagnóstica sólo
con RNM.
 Estadio II. Aumento de la densidad trabecular (Fig. 21)
 Estadio IIIA. Colapso y fracturas del semilunar. Ascenso del
hueso grande.
 Estadio IIIB. Basculación en flexión del escafoides. Desviación
cubital del ganchoso.
 Estadio IV. Fragmentación y artrosis perilunar.
Si se realiza la RNM utilizando un medio de contraste paramagnético
intravenoso (gadolinio), se puede comprobar la perfusión residual del
semilunar: presencia de perfusión en los estadios I y II, inconstante en
IIIA y ausencia de perfusión en estadios IIIB y IV.
 Así pues y como resumen, para diagnosticar una enfermedad de
Kienböck el paso inicial es el estudio radiográfico simple y, ante la
ausencia de alteraciones radiográficas en situación de sintomatología
sospechosa, la RNM estará indicada como único procedimiento para el
diagnóstico en la fase inicial. En los casos en los que el estudio
radiográfico simple detecte un estadio II o IIIA, la RNM con gadolinio
puede indicar el grado de perfusión ósea, ayudando en la elección del
tratamiento, siendo también de gran utilidad la TAC. En estadios más
avanzados, ni la RNM ni el TAC aportan ningún elemento decisivo para
orientar el tratamiento. (Fig. 22)
 

Figura 21. a) Radiografía de Kienböck en estadio II. b) RNM del mismo

caso con contraste paramagnético (gadolinio), en la que se observa una
perfusión ósea escasa e irregular que indica una escasa viabilidad ósea.

Figura 22. a) Rx normal (excepto minusvariante cubital) en varón joven

con antecedente de traumatismo. Sería un Kienböck en estadio I, que
podría haber sido diagnosticado sólo con RNM b) Radiografía al año:
Kienböck en estadio II. c) Radiografía a los 2 años: Kienböck en estadio
IIIA. d) En la RNM no se aprecia ninguna viabilidad ósea del semilunar.
 Tratamiento:
 Fase inicial (estadio I) con posibilidad de remisión y curación. La
inmovilización prolongada de al menos 12 semanas puede hacer
remitir el proceso y por tanto en esta fase, el tratamiento
conservador está justificado como primera opción.
 En casos de deterioro de la morfología ósea con evidencias de
perfusión residual (estadio II y IIIA) se han planteado técnicas que
 combinan la restauración morfológica del semilunar con el aporte
de vascularización. En este sentido se han utilizado diferentes
técnicas de revascularización: implantado el pisiforme con un
pedículo vascular en el interior del semilunar, previo fresado de
una cavidad (técnica de Beck); utilizando un injerto
corticoesponjoso de radio con pedículo muscular del pronador
cuadrado (técnica de Braun), y rellenando el semilunar con
esponjosa autóloga, realizando el aporte vascular introduciendo
un pedículo arteriovenoso en el semilunar de la 2ª o 3ª arteria
intermetacarpiana dorsal (técnica de Hori).
También se han utilizado técnicas de revascularización indirecta
por vía refleja, basadas en la teoría de que cualquier intervención
ósea en las proximidades del semilunar provoca una hiperemia
reactiva en la muñeca que mejoraría la perfusión del semilunar.
En este contexto encontramos la técnica de Illarramendi que
consiste en realizar una fractura incompleta en las extremidades
distales del radio y del cúbito.
Cuando los estadios II y IIIA coexisten con incongruencias de
longitud entre cúbito y radio existe unanimidad en preferir técnicas
correctoras del nivel para equilibrar las fuerzas que actúan sobre
el carpo. Lo más frecuente es encontrar una minusvariante del
cúbito, y en estos casos el acortamiento del radio, es
generalmente la técnica de elección ya que evita la necesidad de
utilizar un injerto óseo, siendo la consolidación más rápida. Por el
contrario, el alargamiento del cúbito es una técnica de
descompresión menos utilizada debido a la necesidad de usar
injerto óseo, presentar una mayor incidencia de retrasos de
consolidación y pseudoartrosis y ser necesaria la retirada de la
placa, debido a su posición subcutánea.
 En estadios avanzados con necrosis definitiva del semilunar
asociada o no a colapso del carpo no se plantea la recuperación
de la vitalidad del hueso, sino la de evitar el colapso de las
columnas central y radial del carpo, o corregirlo si ya se ha
producido.
Cuando el semilunar se desestructura, se produce una migración
proximal del hueso grande, acortándose la columna central. La
columna radial es obligada a acortarse mediante la basculación
en flexión del escafoides, desplazándose asimismo el ganchoso a
cubital.
Para evitar el colapso de la columna central se han diseñado
numerosas técnicas que fusionan el grande a los huesos vecinos.
Ejemplos son la artrodesis grande-ganchoso (técnica que no evita
el colapso de la columna radial) o la fusión en bloque de todo el
carpo salvo la articulación distal del escafoides. Estas técnicas se
consideran hoy en día de escasa utilidad dado que con la primera
no se evita el colapso de la columna radial y la segunda resulta
muy compleja de realización, de numerosas complicaciones y
muy limitante de la movilidad de la muñeca.
 Actualmente la técnica que se está utilizando es la fusión
triescafoidea (escafoides-trapecio-trapezoide). Los objetivos de
esta artrodesis son el de reducir la presión sobre el semilunar
trasladándola a la columna radial, y el de corregir la posición de
los huesos. La unión ligamentosa potente que existe entre el
hueso grande, escafoides y trapecio, estabiliza la columna central
sin que sea necesario incluir el grande en la artrodesis. Con esta
técnica no se considera necesaria ni aconsejable extirpar el
semilunar. Como otras ventajas mencionar su realización sencilla
y el grado de movilidad de muñeca que se conserva, citando
entre sus desventajas la cifra de complicaciones relativamente
importante que se producen, siendo la pseudoartrosis la más
frecuente.
La fusión triescafoidea se puede considerar la técnica de elección
por tanto, en los casos avanzados de colapso del carpo,
planteándose este procedimiento incluso en los casos IIIA de 0
variante.
 En los casos terminales de colapso y grave artrosis carporadial,
hay que plantear soluciones paliativas como pueden ser la
carpectomía proximal o las artrodesis múltiples o totales.
  PATOLOGIA OSEA: FRACTURAS AISLADAS DE HUESOS DEL CARPO

   Fracturas del hueso piramidal

La mayoría de las fracturas corresponden a avulsiones, generadas en la
inserción de los ligamentos radiopiramidal y lunopiramidal, y a fracturas del
cuerpo al impactar sobre el piramidal la apófisis estiloides del cúbito.
Clínicamente cursan con dolor y edema en el área cubitodorsal de la muñeca.
En el estudio radiográfico se deben solicitar proyecciones tangenciales si se
sospecha avulsión, y se debe descartar en las lesiones del cuerpo, la
existencia de una luxación perilunar.
En fracturas no desplazadas el tratamiento consiste en inmovilización con yeso
de 3 a 6 semanas, con el pulgar libre, siendo escasas las complicaciones.
Cuando se trata de pequeños fragmentos, el tratamiento pasa por su
extirpación si producen dolor. Las fracturas desplazadas, generalmente se
asocian a otras lesiones.
   Fracturas del pisiforme
Generalmente se producen por compresión, en un traumatismo directo. Se
visualizan radiográficamente en proyecciones de túnel carpiano o en
supinación a 30º. El tratamiento consiste en inmovilización de la muñeca
durante 4-6 semanas. Es rara la necrosis avascular. En fracturas
intraarticulares, mal reducidas o no tratadas, puede aparecer artrosis de la
articulación pisopiramidal que se trata extirpando el pisiforme.
   Fracturas del ganchoso
 Fracturas del cuerpo. Se suelen producir por una carga axial en el
contexto de una fractura luxación, por lo que se asocia frecuentemente a
otras fracturas de metacarpiano, hueso grande, o piramidal. El
tratamiento conservador en fracturas no desplazadas debe mantenerse
 6 semanas, siendo indicación de tratamiento quirúrgico un
desplazamiento mayor de 1mm.
 Fracturas del gancho del ganchoso. Son poco frecuentes y se producen
por caídas sobre la zona hipotenar, o por objetos que transmiten su
carga sobre esta zona (bates de béisbol, raquetas de tenis, etc.).
Clínicamente cursan con dolor localizado sobre el gancho del ganchoso,
que puede aumentar con los movimientos de los dedos, por el roce de
los tendones con la zona de fractura. En ocasiones se puede asociar a
parálisis cubital. Ante la sospecha de esta fractura se deben realizar
radiografías específicas de túnel carpiano, siendo necesario en
ocasiones un TAC. Las fracturas de la base se tratan bien con yeso, seis
semanas. Las volares, suelen ser desplazadas y tener altos índices de
pseudoartrosis, por lo que se recomienda cirugía y fijación del fragmento
a compresión. En las pseudoartrosis, generalmente dolorosas se
recomienda la extirpación del fragmento.
   Fracturas del trapecio
Son muy infrecuentes (Fig. 23). El mecanismo de producción es un
traumatismo directo de alta energía sobre el trapecio o por caídas sobre el
primer radio abducido. Pueden asociarse a fracturas de la estiloides radial o del
primer metacarpiano.
Cursan con dolor sobre la zona del trapecio, inflamación y edema en la
tabaquera. En el estudio radiográfico, además de las 4 proyecciones estándar
de muñeca, se deben realizar proyecciones específicas de trapecio (Roberts)
para visualizar mejor la fractura.
En fracturas estables, no desplazadas, es suficiente la inmovilización con yeso
cerrado durante 4-6 semanas. Será necesaria la reducción y la fijación
quirúrgica en caso de fracturas desplazadas o inestables. Los casos de
consolidación viciosa o de artrosis postraumáticas se tratarán de forma similar
a la rizartrosis, valorando edad, requerimientos del paciente, etc.

Figura 23.
 
   Fracturas del hueso grande
Son excepcionales, cifrándose su incidencia en el 1,3% del total de las
fracturas del carpo. Este porcentaje se divide en: fracturas aisladas (0,3%),
asociadas a fracturas de escafoides (síndrome escafo-capitate, (0,6%) y
asociadas a fracturas múltiples del carpo (0,4%).
Las fracturas aisladas del hueso grande pasan desapercibidas con facilidad: la
sintomatología puede ser escasa y el diagnóstico radiográfico difícil ya que los
fragmentos pueden inicialmente no desplazarse, ni angularse, ni rotar, por la
gran estabilidad ósea y ligamentosa del capitate.
Es importante realizar el diagnóstico precoz de este tipo de fracturas sin
desplazamiento, ya que correctamente tratadas (inmovilización con yeso
antebraquial durante 6-8 semanas), evolucionan a la consolidación ósea, con
recuperación completa de la movilidad de la muñeca en la mayoría de los
casos. En las fracturas aisladas desplazadas, el tratamiento indicado es la
reducción abierta y la estabilización con tornillos de Herbert o agujas de
Kirschner.
En los casos en los que no se diagnostica precozmente, ni se trata
adecuadamente una fractura aislada del capitate, la rotación que sufre el
fragmento proximal con los movimientos de la muñeca, da lugar a cuadros de
pseudoartrosis o necrosis aséptica por interrupción de la vascularización del
polo proximal.

Figura 24. (A y B) Imágenes radiográfica de muñeca de un varón que consultó

por dolor selectivo a nivel del hueso grande de 6 meses de evolución. Entre sus
antecedentes refería caída sufrida 7 años antes con muñeca en hiperextensión
que causó dolor e inflamación, pero que cedió sin tratamiento en poco tiempo.
Se observa pseudoartrosis en la porción media del grande, con desplazamiento
palmar del fragmento proximal y acortamiento. (C) En el TAC se aprecia una
importante reabsorción del polo proximal con formación de una gran cavidad en
este fragmento del grande. (D y E) Imágenes radiográficas tras la intervención
en la que se realizó fresado del fragmento con interposición de injerto óseo
esponjoso de cresta iliaca que resolvió el caso, consiguiéndose ausencia de
dolor con rango de movilidad activa total de la muñeca de 90º (40º de extensión
y 50º de flexión). Se observa consolidación ósea en la región palmar con
alargamiento de 3 mm del capitate, no resultando posible corregir
completamente el desplazamiento palmar del fragmento proximal
 
 
  PATOLOGÍA LIGAMENTOSA
Ya hemos visto la cinemática del carpo y como se transmiten las cargas en la
muñeca. Con estas premisas, consideraremos una muñeca estable cuando
mantiene las relaciones entre los huesos y articulaciones bajo cargas
fisiológicas a lo largo de todo el rango de movimiento. La muñeca inestable
asocia una transferencia anormal de cargas con un movimiento anormal.
 Terminología: Hablamos de inestabilidad disociativa, cuando existe una
pérdida de la relación entre los huesos del carpo, en posición estática o
dinámica. En la inestabilidad no disociativa la pérdida de relación se
produce entre los huesos del carpo (que mantienen su relación
interósea) y el antebrazo (cúbito y radio) e implica una rotura de los
ligamentos extrínsecos. Hablamos de inestabilidad estática cuando se
detecta en las radiografías estándar e inestabilidad dinámica cuando
requiere para su diagnóstico radiografías en estrés.
 Etiología: Se han descrito múltiples causas de inestabilidad: congénitas
(deformidad de Madelung, sinóstosis carpales, hipoplasia del escafoides,
etc.), necrosis avascular, artrosis, artritis reumatoide, iatrogénicas,
neoplásicas y traumáticas.
En esta sección se tratan fundamentalmente de las inestabilidades de
etiología traumática, en las que se han descrito dos mecanismos
principales de producción: (1) el directo, por compresión, como por
ejemplo el causado por aplastamiento de la muñeca por una prensa con
disociación de los huesos carpianos, y (2) el indirecto, generalmente por
hiperextensión de la muñeca.
 Patrones de lesión: Distinguiremos cuatro tipos, siguiendo la
clasificación de la clínica Mayo, comentando los cuadros más
relevantes:
1. Inestabilidades carpianas disociativas (CID). (Disociación escafolunar
y lunopiramidal)
2. Inestabilidades carpianas no disociativas (CIND). (Disociación
radiocarpiana y mediocarpiana)
3. Inestabilidades carpianas complejas (CIC). Combinación de las dos
anteriores. En este grupo destacan las luxaciones perilunares y las
fracturas luxaciones transescafoperilunares.
4. Inestabilidades carpianas de adaptación (CIA). Son inestabilidades
carpianas secundarias fundamentalmente a fracturas de radio que
consolidan en mala posición y que habitualmente se solventan
corrigiendo la alteración extrínseca al carpo que las ocasiona.
  Diagnóstico: Puede ser difícil: no siempre el paciente refiere un
antecedente claro de traumatismo. En la anamnesis se debe investigar
la profesión del individuo, ejercicios habituales, manejo de máquinas,
movimientos repetitivos, localización y características del dolor, duración
y chasquidos en los movimientos, etc.
En el examen físico se observará la presencia y localización de áreas de
inflamación o equimosis. La palpación debe ser en extremo cuidadosa, y
realizada de una forma sistemática, para que aporte información valiosa.
En la valoración de la fuerza es útil contar con un dinamómetro.
Se realizarán inicialmente radiografías, al menos cuatro proyecciones
básicas: PA (neutra y en desviación cubital y radial) y lateral. Asimismo,
serán de utilidad cuando se sospechen determinadas alteraciones
completar el estudio radiográfico con otras proyecciones más
específicas como la AP con puño cerrado, o dinámicas laterales en
desviación cubital y radial o en flexión y extensión, oblicuas, etc.
La cinerradiografia puede ser de gran ayuda en la identificación de
algunas inestabilidades y las series de movimientos a estudiar pueden
incluir: desviación desde radial a cubital en posición PA y AP, de
dorsiflexión a flexión volar y de desviación radial a cubital en posición
lateral.
Otras exploraciones complementarias aportan más o menos
información. Una gammagrafía negativa descarta una lesión ósea o
ligamentosa grave reciente, pero si resulta positiva no aporta muchos
datos útiles al diagnóstico. La utilidad de la artrografía está cuestionada
ya que existen lesiones ligamentosas asintomáticas, no permite localizar
en numerosas ocasiones con exactitud la lesión ligamentosa, presenta
falsos negativos (puede existir por ejemplo inestabilidad escafolunar con
artrografía negativa), etc. La RNM es una prueba útil para diagnosticar la
localización y extensión de algunas lesiones ligamentosa de la muñeca,
presentando los inconvenientes de ser una prueba estática. La
artroscopia radio y mediocarpiana permite evaluar estática y
dinámicamente una inestabilidad carpiana con lesión de ligamentos.
   Inestabilidad carpal disociativa (CID)
 Disociación escafolunar
Es la pérdida de la unión mecánica entre el escafoides y semilunar, lo
que produce una alineación anormal entre estos dos huesos.
 Etiopatogenia: Generalmente se produce por una caída en
hiperextensión, asociada a desviación radial. La disrupción,
aislada, inicial de los ligamentos escafolunares, puede producir
sólo pequeños cambios dinámicos de la alineación de los huesos.
Sin embargo se produce una alteración de cargas que termina
afectando a los ligamentos entre el escafoides y el trapecio y
trapezoide. En estadíos más avanzados se produce un verdadero
colapso carpal, con extensión anormal del semilunar y una
subluxación rotatoria típica del escafoides que adquiere una
posición de flexión palmar. La evolución posterior es a una
muñeca SLAC (scapholunate advanced collapse), tratada en otro
apartado de este capítulo.
  Diagnóstico: Debe sospecharse en pacientes que refieren dolor
en la zona radial de la muñeca y antecedentes de una caída en
posición de hiperextensión de muñeca. Puede acompañarse el
cuadro con signos de inflamación o equimosis en la región radial,
movilidad limitada, chasquidos con el movimiento y pérdida de
fuerza. A la palpación aparecerá dolor en la zona escafolunar,
tuberosidad del escafoides y tabaquera, siendo de valor
diagnóstico un resultado positivo del test de Watson.

Figura 25. Test de Watson: el examinador coloca el pulgar sobre la

tuberosidad del escafoides y realiza movimientos de inclinación radial y
cubital. Una vez identificado, al realizar el movimiento de desviación
radial aprieta fuertemente sobre el escafoides, lo que impide que se
flexione. Se subluxará sobre el reborde dorsal del radio produciendo
dolor. Al disminuir la presión se reducirá produciendo un chasquido
típico.
 
 Pruebas diagnósticas: Se podrá realizar el diagnóstico de una
disociación escafolunar establecida con un estudio radiográfico
compuesto por las siguientes proyecciones: PA (neutra y en
desviación radial), AP con puño cerrado y lateral neutra.
Los signos radiográficos que permiten el diagnóstico de este
cuadro son:
 Aumento del espacio escafolunar (signo de Terry Thomas),
que se detecta con claridad en la proyección AP con puño
cerrado, pero que también puede apreciarse en la PA con
desviación radial, e incluso en la PA neutra.
 Signo del anillo. Es el aspecto radiológico de la tuberosidad
cuando el escafoides se encuentra en flexión volar. Este
anillo ocupa cerca de los dos tercios distales del
escafoides. Se aprecia en proyecciones frontales (PA y
AP)
 Pérdida del paralelismo entre las superficies escafoidea y
semilunar en proyección PA neutra.
 Incremento del ángulo escafolunar en proyección lateral
neutra. Se produce una rotación dorsal del escafoides
(DISI).
 
 Figura 26. Radiografía PA neutra en la que es posible
diagnosticar diástasis escafolunar. Se observa aumento del
espacio escafolunar, signo del anillo en escafoides y pérdida del
paralelismo entre las superficies del escafoides y semilunar

 
 Signo en V de Taleisnik. En la proyección lateral neutra el
borde volar del escafoides y el borde volar del radio forman
una línea con forma de C abierta. En caso de disociación
escafolunar, este ángulo se cierra al flexionarse
palmarmente el escafoides, adoptando forma de V.
Habitualmente con el estudio radiográfico descrito es posible
establece el diagnóstico de diástasis escafolunar. En algunos
casos, en los que este estudio no aclara el diagnóstico, y en los
que persiste la sospecha diagnóstica puede ser útil la
cinerradiografia que muestra movimientos anómalos entre el
escafoides y el semilunar, especialmente cuando la muñeca se
desvía radial y cubitalmente. La artrografía no es especialmente
útil como ya se ha comentado, pero puede demostrar el paso de
contraste de la articulación radiocarpiana a la mediocarpiana a
través del espacio escafolunar. La RNM puede diagnosticar una
lesión del ligamento escafolunar con las limitaciones ya
comentadas, y por último la artroscopia, que es un excelente
método diagnóstico utilizado por algunos autores para determinar
el estado de los cartílagos, y decidir la opción quirúrgica.
 Tratamiento: El ligamento escafolunar degenera muy
rápidamente perdiendo la capacidad de cicatrización, de ahí la
dificultad del tratamiento de las disociaciones escafolunares. Se
han propuesto diferentes tipos de tratamiento en fase aguda:
 Reducción cerrada e inmovilización con yeso . En general
no hay ninguna posición que permita mantener la
reducción, por lo que no es un método recomendable.
 Reducción cerrada e inmovilización con agujas
percutáneas. Se realiza la reducción con la ayuda de pines
dorsales que permiten manejar el escafoides y semilunar a
 modo de mando. Posteriormente se colocan dos o más
agujas transfixiantes de escafoides a semilunar y hueso
grande o bien a radio. Se retiran a las 8-10 semanas,
continuando la inmovilización con yeso 4 semanas más. Se
desaconsejan cargas hasta el 6º mes.
 Reducción abierta con fijación interna y reparación de
ligamentos. Se utiliza un abordaje dorsal para reducir los
huesos y se repara el ligamento. Si no hay suficiente
ligamento o bien existe un fragmento se repara mediante
suturas intraóseas. Conviene recordar que estas técnicas
de reparación del ligamento solo están indicadas cuando
existen restos del ligamento, no hay alteraciones
condrales, y siempre que sea posible reducir las rotaciones
óseas que se producen.
Tratamiento en fase subaguda. En los casos de diástasis
escafolunares no diagnosticados en la fase inicial, el ligamento se
desestructura, siendo precisas técnicas de reconstrucción de este
ligamento (ligamentoplastias). Estas intervenciones estarían
indicadas cuando no sea posible reinsertar los restos del
ligamento escafolunar, cuando sea posible conseguir una
reducción de la rotación del escafoides y siempre que no existan
cambios artrósicos que comprometan las articulaciones afectadas
(escafolunar, radioescafoidea, etc.).
Las desventajas de estas técnicas son numerosas, derivadas
fundamentalmente de que la elasticidad y el comportamiento
biomecánicos de estos neoligamentos creados, dista de
parecerse a los normales. Además si se tensa lo necesario para
mantener el escafoides y el semilunar en su posición, se pueden
producir fenómenos artrósicos en las articulaciones afectadas, se
limita la movilidad de la muñeca, se favorece la rotura de la
ligamentoplastia o incluso del hueso a nivel de los orificios
realizados para el paso de los tendones necesarios para la
creación del neoligamento. Por otro lado, si se deja poco tenso,
reaparecerá la deformidad, resultando incompetente el
neoligamento.
Como otro inconveniente de estas ligamentoplastias u otras
técnicas capsololigamentarias hay que destacar su dificultad
técnica por: el tamaño de los huesos que se manejan, la
posibilidad de fracturas de los huesos carpianos que han sido
perforados, la posibilidad de lesión de la vascularización ósea,
etc.
 Blatt propone una capsulodesis dorsal que evitaría la
rotación volar del polo distal del escafoides utilizando un
colgajo dorsal capsuloligamentario insertado en el radio
proximalmente. La porción distal de este colgajo la inserta
en la región distal del escafoides, una vez que se ha
reducido la rotación de este hueso y se ha fijado con aguja
de Kirschner al grande.
  Otros autores (Dobyns-Linscheid o Taleisnik) utilizan para
la creación del neoligamento tiras tendinosas del ECRL o
del FCR que pasan a través del radio, escafoides y
semilunar.

Figura 27. Esquemas de ligamentoplastias para tratamiento de

disociación escafolunar.
Injertos hueso-ligamento-hueso. Son las técnicas más
recientemente descritas y consisten en la obtención de dos
segmentos de hueso corticoesponjoso con una interfase de
ligamento que se puede obtener de diferentes zonas del cuerpo
donde haya ligamentos. Posteriormente se realiza la síntesis ósea
con tornillos de los fragmentos, en dos ventanas previamente
abiertas en escafoides y semilunar y se inmoviliza hasta
conseguir la consolidación ósea. Son zonas donantes: la zona del
tubérculo de Lister y otros ligamentos del pie.
El tratamiento de las lesiones crónicas se comenta en la muñeca
SLAC.
 Disociación lunopiramidal
Corresponde a la pérdida de unión mecánica entre semilunar y piramidal
(estadío tipo III de Mayfield). Son inestabilidades disociativas más
infrecuentes que la escafosemilunar y de diagnóstico más complejo.
 Etiopatogenia: La lesión aislada del ligamento interóseo
lunopiramidal no implica inestabilidad. Para que esta inestabilidad
exista, es necesaria la coexistencia de lesión del ligamento
lunopiramidal y lesión de ligamentos extrínsecos (ligamentos
radiocarpiano dorsal y radiosemilunopiramidal). Se cree que la
mayoría de las lesiones están relacionadas con caídas con
posición de hiperextensión de muñeca con desviación radial y
pronación, pese a que el antecedente traumático no sea
recordado por el paciente en numerosos casos.
 Diagnóstico: El síntoma principal es dolor de muñeca,
generalmente en la región cubital, que se agrava con la
desviación cubital de la misma y que puede acompañarse de un
chasquido doloroso y debilidad. Algunos pacientes presentan
parestesias del nervio cubital. Como tets que orientan el
diagnóstico merecen mención el de Reagan y el de Ambrose.
 
 Figura 28. Test de Reagan. El semilunar se estabiliza con el
pulgar e índice y el pisiforme y piramidal se desplazan
dorsalmente y palmarmente con la otra mano. Es positivo cuando
se aprecia una excesiva movilidad.
 

Figura 29. Test de Ambrose. Se aplica una presión sobre el

piramidal mientras se desvía radialmente la muñeca. Si se
reproducen los síntomas es positivo para inestabilidad
lunopiramidal.
 
En un estudio radiográfico básico no suelen aparecer cambios
significativos, excepto, a veces, un estrechamiento de la
articulación lunopiramidal con quistes subcondrales.
En las disociaciones que asocian alteraciones de ligamentos
intrínsecos y extrínsecos, aparece, alteración de las líneas de
Gilula, incremento del espacio interóseo y, si el carpo se ha
colapsado, se observará flexión palmar del semilunar (equivalente
a un VISI en la radiografía lateral) con flexión palmar del
escafoides (signo del anillo en la radiografía PA).
En la artrografía habrá paso de contraste entre las articulaciones
radiocarpiana y mediocarpiana, siendo el valor de esta prueba
escaso especialmente en casos de variante cúbito plus y en
pacientes de edad avanzada, en los que frecuentemente
aparecen perforaciones asintomáticas.
La artroscopia con realización de pruebas dinámicas permite
confirmar el diagnóstico de inestabilidades disociativas
lunopiramidales.
 Tratamiento: Antes de plantear ningún tratamiento específico hay
que descartar en primer lugar otras causas de dolor en la región
cubital de la muñeca (como por ejemplo lesión del fibrocartílago
triangular) y recordar que una lesión aislada del ligamento
 interóseo lunopiramidal no suele ser causa de inestabilidad.
En el supuesto de confirmar lesión aislada del ligamento
lunopiramidal como causa de la clínica del paciente, y en caso de
tratarse de una lesión aguda, se recomienda tratamiento
conservador (inmovilización transitoria, fisioterapia, etc.). Si se
trata de un hallazgo casual (al realizar una RNM por otro motivo,
por ejemplo), no se plantea ningún tratamiento específico.
En casos de inestabilidad lunopiramidal aguda, el tratamiento
consiste en una inmovilización con yeso durante 6 semanas, y en
los casos crónicos, en los que se realiza un diagnóstico tardío, se
recomienda como tratamiento la artrodesis lunopiramidal, dada la
escasa movilidad de esta articulación y la aceptable tasa de
consolidación que presenta la técnica.
   Inestabilidad carpiana no disociativa (CIND)
En este tipo de inestabilidad las hileras proximal y distal de huesos carpianos
no pierden su relación interósea, pero sí su relación una con otra o de ambas
con respecto al cúbito y radio.
 Inestabilidad radiocarpiana
Estas inestabilidades se producen por ruptura o debilidad de los
ligamentos radiocarpianos orientados oblicuamente. El origen traumático
de estas lesiones es raro, produciéndose con mayor frecuencia en
enfermedades como Madelung, artritis reumatoide o por escisión
exagerada del cúbito distal. La rotura ligamentaria se produce por
fricción en el contexto de una sinovial inflamada (sinovitis).
Dentro de estas inestabilidades se describen dos tipos: translocación
ulnar y la radiocarpiana pura. La última inestabilidad es muy excepcional
ya que en la mayoría de los casos se asocian a fracturas de radio distal.
La translocación ulnar es una inestabilidad en la que el carpo se traslada
cubitalmente. Se ha dividido en diferentes subtipos según la relación
entre el escafoides y la estiloides radial: Tipo I: el carpo entero se
desplaza, aumentando la distancia entre estiloides radial y el escafoides;
Tipo II: aumenta el espacio escafolunar y la relación escafoides y
estiloides se mantiene intacta. El tipo I es una autentica inestabilidad
carpiana no disociativa en la que los ligamentos afectados son los
radiocarpianos incluyendo radioescafoideo y el radiocapitate. Sin
embargo, el tipo II tiene una parte de inestabilidad no disociativa
(traslación cubital del semilunar y piramidal) y de inestabilidad carpiana
disociativa (disociación escafolunar). En este último tipo no se lesiona el
ligamento radioescafoideo ni el radiocapitate, pero sí el escafolunar.
El tratamiento más aceptado para este tipo de raras inestabilidades es la
artrodesis radiosemilunar.
La translocación radiocarpiana pura, en la que el carpo se traslada
radialmente, es un cuadro excepcional descrito en personas jóvenes que
han sufrido un traumatismo con rotación severa de la muñeca. Lo más
frecuente es observar una traslación radial del carpo asociada a
fracturas de radio, cuyo tratamiento pasa por tratar esta fractura
asociada.
  Inestabilidad mediocarpiana
En estos cuadros se alteran las relaciones entre las dos hileras óseas
carpianas.
Hay discusión sobre el mecanismo que ocasiona las inestabilidades
mediocarpianas. Existen hipótesis que sostienen que se producen por
traumatismos en flexión palmar forzada de la muñeca con rotura de la
rama medial del ligamento deltoideo (ligamento piramidal-grande-
ganchoso).
El diagnóstico de estas inestabilidades suele realizarse de forma tardía y
se basa en la sospecha clínica, el estudio radiográfico y la
cinerradiografia.
Clínicamente se caracteriza por dolor a nivel de las articulaciones entre
semilunar y grande y entre piramidal y ganchoso, disminución de la
movilidad, y un resalte al desviar cubitalmente la muñeca.
En las radiografías laterales se puede observar un VISI o un DISI,
siendo más frecuente el patrón VISI, recordando que este último patrón
también puede evidenciarse en casos de inestabilidad lunopiramidal y en
personas jóvenes con laxitud ligamentosa, en las que este hallazgo no
traduce una inestabilidad mediocarpiana que justifique ningún
tratamiento quirúrgico, especialmente si es bilateral y con escasa
sintomatología.
La cinerradiografia es especialmente útil en el diagnóstico de las
disociaciones mediocarpianas, observándose que al ir desviando
cubitalmente la muñeca, la hilera proximal se mantiene en flexión hasta
un determinado momento del movimiento en el que, de forma brusca
pasa a extensión. Este cambio brusco coincide con el resalte que el
paciente refiere y con la reproducción de la sintomatología.
El tratamiento que se recomienda inicialmente es conservador, mediante
modificación de la actividad (evitando movimientos que reproduzcan
síntomas y resaltes), ferulización y antiinflamatorios. Si no responde a
este tratamiento y la clínica resulta invalidante, se han propuesto
artrodesis parciales (artrodesis de las cuatro esquinas (semilunar-
grande-piramidal-ganchoso) o artrodesis piramidal-ganchoso).
   Inestabilidad carpiana compleja (CIC)
Tiene características de inestabilidad carpiana disociativa y no disociativa, de
ahí su denominación.
El mecanismo de producción más frecuente es un traumatismo con muñeca en
hiperextensión, desviación cubital y supinación. Es frecuente que a la lesión de
los ligamentos se asocien fracturas óseas.
 Inestabilidad progresiva perilunar: Las disociaciones perilunares se
observan tras traumatismos indirectos en los que la muñeca se
encuentra en posición de hiperextensión y mayor o menor grado de
desviación cubital y supinación radiocarpiana o mediocarpiana.
En estas inestabilidades carpianas se han observado diferentes tipos de
lesiones que traducen diferentes grados de gravedad de una lesión
progresiva que sistematizó Mayfield en 4 estadíos (Fig. 30):
  Estadío I: disociación escafolunar con o sin fractura de
escafoides.
 Estadío II: Luxación semilunar-hueso grande.
 Estadío III: Disociación lunopiramidal con o sin fractura de
piramidal.
 Estadío IV: Luxación semilunar a dorsal (más frecuentemente) o a
volar.
En las disociaciones perilunares Johnson describió también dos arcos
de posibles lesiones: el menor (que correspondería a luxaciones
perilunares sin fracturas óseas) y el arco mayor (que correspondería a
luxaciones perilunares con fracturas óseas asociadas) (Fig. 30).

Figura 30. Representación esquemática de los 4 estadíos de Mayfield

(números romanos) y en rojo los arcos lesionales menor (1) y mayor (2)
de Jonson que clasifican las luxaciones perilunares.
 Diagnóstico: Clínicamente los casos agudos de luxaciones del
semilunar cursan con importante inflamación con deformidad de la
muñeca, dedos en flexión con dolor a la extensión de los mismos y, en
ocasiones, parestesias en el territorio del mediano.
Las pruebas diagnósticas necesarias se han ido detallando al explicar
las disociaciones escafolunar y lunopiramidal, si bien comentar que el
estudio radiográfico estándar es en ocasiones suficiente para realizar el
diagnóstico, especialmente si se trata de una luxación del semilunar en
estadio IV.
 Tratamiento: Ya se ha especificado el tratamiento de la disociación
escafolunar y lunopiramidal. A continuación se comenta el tratamiento
de la luxación perilunar a través de los arcos menor (sin fracturas óseas
asociadas) y mayor (con fracturas asociadas).
 Luxación perilunar a través del arco menor
En la actualidad la mayoría de los autores se inclinan por el
tratamiento quirúrgico. Los argumentos que apoyan esta actitud
son: 1) la dificultad para obtener una reducción optima con
tratamiento conservador (reducción cerrada, incluso con fijación
percutánea, e inmovilización posterior), siendo frecuente observar
inestabilidades carpianas posteriores, y 2) las ventajas de la
reducción abierta, que permite: evaluar mejor la lesión; eliminar
tejidos blandos interpuestos o fragmentos condrales que puedan
 dificultar la reducción; verificar una reducción optima visualmente
y reparar ligamentos.
Se indica la reducción abierta en luxaciones perilunares dorsales
(estadios II, III de Mayfield) y palmares (estadio IV de Mayfield) en
casos agudos e incluso hasta dos meses después del
traumatismo. Las vías de abordaje propuestas varían según los
autores desde solo dorsal o palmar, hasta una combinación de
ambas. El abordaje combinado facilita la reducción ósea y la
correcta alineación y fijación interna, así como la reparación de
ligamentos. La inmovilización tras estas intervenciones puede ser
de hasta 12 semanas. La rehabilitación posterior necesaria es
prolongada (hasta 1 año) y en la mayoría de los casos, persiste
una limitación de la movilidad de las muñecas que han sufrido
este tipo de traumatismo.
En casos de luxaciones antiguas, la reducción abierta no suele
conseguir un restablecimiento adecuado de la arquitectura
carpiana por lo que hay que valorar como tratamiento diferentes
tipos de artrodesis.
 Luxación perilunar a través del arco mayor
La más frecuente es la luxación perilunar transescafoidea. El
resto (luxación perilunar trans-hueso grande y trans-piramidal)
son cuadros muy poco frecuentes.
En la luxación perilunar transescafoidea lo habitual es que el polo
proximal del escafoides y el semilunar mantengan sus relaciones
normales, siendo el pronóstico de estas lesiones mejor que en los
casos en los que el ligamento escafolunar se lesiona, alterándose
la relación semilunar-fragmento proximal del escafoides.
En los casos de luxaciones perilunares transescafoideas agudas
será válido el tratamiento conservador siempre que se confirme
una reducción perfecta objetivada radiológicamente y mantenida
en el tiempo. Estará indicada la reducción abierta cuando no sea
posible una reducción cerrada por: interposición de partes
blandas, conminución de la fractura de escafoides que requiera
injerto óseo para su reparación, etc.
Como en todas estas lesiones, si el diagnóstico es tardío, las
opciones de tratamiento disminuyen ya que las reducciones son
más complejas, la muñeca puede presentar otras disfunciones
(artrosis), etc. En estos casos el tratamiento necesario puede
reducirse a artrodesis o incluso carpectomías proximales(de
peores resultados).
 
    LESIONES DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR
El fibrocartílago triangular (FCT) es una estructura que se extiende
horizontalmente entre la cabeza del cúbito y la primera fila ósea cubital del
carpo. Su base se inserta en el borde inferior de la cavidad sigmoidea del radio
y su vértice en la ranura que separa la cabeza del cúbito de su apófisis
estiloides. Volarmente se inserta en el complejo ligamentoso cubitocarpiano
formado por los ligamentos cubito-semilunar y cubito-piramidal, reforzando
también los bordes del FCT los ligamentos radiocubitales anterior y posterior.
La cara superior de este complejo se adapta a la cabeza del cúbito,
amoldándose la cara inferior al semilunar y al piramidal.
El FCT debe su nombre a su composición histológica: fascículos fibrosos a los
que se añaden elementos cartilaginosos en porción variable. Su porción central
es más delgada que los bordes, siendo también esta zona avascular y aneural.
Funcionalmente el FCT actúa como un importante estabilizador de la
articulación radiocubital inferior. Sus alteraciones están implicadas como causa
frecuente de dolor de muñeca.

   Mecanismo de lesión
Existen dos tipos de alteraciones del FCT: traumáticas y degenerativas. Las
primeras se suelen producir tras caídas con la muñeca hiperextendida y
pronada, tras la aplicación de una fuerza de distracción o tras torsiones, o en
combinación con fracturas distales del radio en las que se produce
incongruencia de la articulación radiocubital distal. Las lesiones degenerativas
se asocian con la edad y con variante cubital positiva siendo muchas de estas
alteraciones asintomáticas.
   Clasificación de las lesiones del FCT
La más utilizada es la de Palmer que las divide en traumáticas y degenerativas.
 Tipo I. Lesiones traumáticas.
Tipo IA. Perforación central. Esta lesión se suele situar en las
proximidades de la inserción radial, se orienta habitualmente en
dirección volar-dorsal y tiene las características de un colgajo inestable.
Tipo IB. Desinserción cubital. Esta lesión puede asociarse con fractura
de la estiloides cubital y con subluxación del Extensor Carpi Ulnaris
(ECU).
Tipo IC. Avulsión distal del FCT de los ligamentos cubitocarpales
extrínsecos cubitosemilunar y cubitopiramidal (inserciones periféricas
anteriores del FCT).
Tipo ID. Avulsión del FCT de su unión en la cavidad sigmoidea del radio.
Suele asociarse a fracturas distales del radio.
 Tipo II. Lesiones degenerativas. En este tipo de lesiones el estadio viene
determinado por la gravedad de la degeneración y las lesiones
asociadas.
Estadio IIA. Desgaste de la porción central.
Estadio IIB. Desgaste central y condritis semilunar y/o del cúbito.
Estadio IIC. Perforación del FCT y condritis del semilunar y/o del cúbito.
Estadio IID. Perforación del FCT, condritis del semilunar y/o del cúbito, y
perforación del ligamento interóseo pirámidosemilunar.
Estadio IIE. Perforación del FCT, condritis del semilunar y/o del cúbito,
perforación del ligamento interóseo pirámidosemilunar y artritis
cubitocarpal.
    Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha se basa en la historia clínica y en la exploración.
El paciente suele referir dolor en la muñeca, y frecuentemente chasquidos, tras
caída con la muñeca hiperextendida y pronada, o tras tracción o torsión de la
misma. Esta sintomatología, que no suele ser referida como muy incapacitante,
es habitualmente de carácter mecánico: mejora con reposo y empeora con la
actividad. En algunos casos puede objetivarse inflamación en el lado cubital de
la muñeca y/o tendinitis del ECU.
En la exploración pueden reproducirse los síntomas dolorosos al presionar
sobre el extremo distal del cúbito, al realizar maniobras de compresión axial
sobre la región cubital de la muñeca y con movimientos de rotación o
desviación cubital. Estas últimas maniobras ponen de manifiesto la existencia
de un síndrome de hiperpresión interna que se acompañan en ocasiones de un
chasquido doloroso. En todos los casos deberá realizarse exploración
comparativa de la muñeca contralateral.
Si la lesión del FCT coexiste con una inestabilidad significativa puede
objetivarse una prominencia dorsal del cúbito distal y signo del piano. También
deberá explorarse una posible subluxación del ECU.
El diagnóstico diferencial se establece con las lesiones que causan dolor
cubital de la muñeca tal como artritis pirámido-pisiforme, lesiones condrales del
semilunar, disociación pirámido-semilunar, trombosis de la arteria cubital y
neuropatías cubitales de la muñeca.
El examen radiográfico inicial debe incluir radiografías en rotación neutra
posteroanterior y laterales. En ellas se valorará fundamentalmente la alineación
del carpo, la posible existencia de cambios artrósicos en la articulación
radiocubital distal, la morfología de la estiloides cubital y si existe una variante
cubital positiva o no.
Se han planteado otras pruebas de imagen para diagnosticar lesiones del FCT:
 Artrografía. Se cuestiona su utilidad ya que muchos hallazgos
aparentemente patológicos se observan en la muñeca contralateral
asintomática cuando se realiza bilateralmente. Estos hechos se justifican
por la existencia de perforaciones asintomáticas del FCT en muchas
personas. Por otro lado, en caso de lesión del FCT, la artrografía no
aporta información sobre la localización del defecto, la inestabilidad
asociada de la muñeca o sobre si existen cambios condrales, sinovitis,
etc.
 RNM. Se utiliza ampliamente para el diagnóstico de las lesiones del
FCT. Sin embargo existen falsos positivos, siendo su sensibilidad baja
para detectar avulsiones del lado cubital y roturas de los ligamentos
cubitocarpales (Tipos IC y ID). Otra de sus desventajas es que es una
prueba estática que no permite dilucidar la repercusión de la lesión en la
dinámica del carpo.
 Artroscopia. Es un buen método diagnóstico para localizar la lesión e
identificar sinovitis y lesiones condrales o ligamentosas asociadas. Es
especialmente útil para diagnosticar las lesiones de la porción horizontal
del FCT tanto traumáticas (Tipos IA y ID) como degenerativas. Sin
embargo, tampoco es un método infalible, ya que las avulsiones
 cubitales (tipo IB) son especialmente difíciles de diagnosticar por
artroscopia y se cita como signo patognomónico de las mismas la
pérdida de la tensión normal de FCT.
   Tratamiento
Tras una posible lesión aguda del FCT, y siempre que el estudio radiográfico
sea negativo, está indicado el tratamiento conservador con vendaje enyesado
que inmovilice la muñeca en posición neutra que bloquee la pronosupinación
(vendaje braquial o antebraquial conformado) durante 4-6 semanas. Si tras
este tratamiento el cuadro doloroso no cede, se procederá a un estudio más
extenso: RNM o artroscopia. En cualquier caso, se recomienda esperar un
mínimo de 3 a 4 meses tras el traumatismo inicial antes de proceder a plantear
tratamiento quirúrgico de una lesión del FCT.
El tratamiento quirúrgico de esta patología está sometido a constantes
modificaciones que varían de acuerdo con nuevos conceptos, nuevas técnicas,
etc. En todo caso, la experiencia recogida con cualquiera de las modalidades
quirúrgicas empleadas no es muy extensa ya que hasta hace pocos años los
resultados eran tan mediocres que no se aconsejaba ninguna de ellas.
Actualmente se indica tratamiento quirúrgico de acuerdo con la intensidad del
cuadro y la edad y la actividad del paciente, siendo posible obtener resultados
satisfactorios en casos correctamente indicados, si bien es mandatorio informar
adecuadamente al paciente de la posibilidad de resultados mediocres en el
tratamiento de estas lesiones.
El tipo de técnica concreta a emplear dependerá del tipo de lesión y de la
variante cubital existente.
La variante influye especialmente si existe un cúbito largo que causa
impactación ulnocarpal. De coexistir esta circunstancia, el extirpar la porción
central del FCT en una lesión en la que solo se evidencie afectación del área
central del FCT (lesión tipo IA), no va a aliviar el dolor.
Por otro lado, la porción lesionada también influencia el tipo de tratamiento. La
zona central del FCT, relativamente fina, avascular y con una disposición
desorganizada del colágeno, presenta escasas opciones de curación tras una
reparación de la misma. Por el contrario, la porción periférica de consistencia
ligamentosa, bien vascularizada y con un colágeno más organizado, presenta
un mayor potencial de curación que justificaría una reposición.
 Lesiones traumáticas: En caso de variante cubital negativa o neutra
podrá plantearse una extirpación de la porción central afecta (lesiones
tipo IA y ID) o una reinserción con reconstrucción exacta de los
ligamentos (lesiones tipo IB y IC). Si se trata de una desinserción cubital
(lesión tipo IB) que coexiste con una fractura de la estiloide cubital e
inestabilidad, está indicada reposición del fragmento óseo, o si no es
posible, la escisión del fragmento y la reinserción del FCT al resto del
cúbito.
Tras este tipo de intervención es necesaria una inmovilización de 4
semanas y posterior rehabilitación.
En los casos de lesión traumática que coexista con variante cubital
positiva se debe plantear la corrección de esta incongruencia de la
articulación radiocubital distal asociando a las anteriores técnicas de
 acortamiento del cúbito con osteosíntesis con placas de compresión.
También se han propuesto técnicas de alargamiento del radio, sin bien
son procedimientos menos utilizados.
 Lesiones degenerativas. En estos casos se plantea el tratamiento
quirúrgico cuando existe sintomatología.
En lesiones degenerativas primarias la incidencia de síndrome de
impactación cubital se asocia frecuentemente a variante positiva o
neutra, siendo mucho menos frecuente la asociación con variante cubital
negativa. Los casos secundarios de impactación ulnocarpal suelen tener
su origen en traumatismos que causan acortamiento del radio tales
como fracturas distales, fracturas fisarias en niños o tras resecciones del
radio.
En las lesiones degenerativas el objetivo del tratamiento es con mucha
frecuencia la descompresión del carpo cubital y de la cabeza del cúbito.
Esta descompresión se puede realizar mediante: 1) Osteotomía de
acortamiento del cúbito, inicialmente descrita por Milch en 1941 con
posteriores mejoras de las técnicas de osteotomía y de osteosíntesis; 2)
Resección parcial de la cabeza del cúbito, procedimiento que consiste
en resecar unos pocos milímetros de la cabeza cubital manteniendo la
articulación radiocubital intacta, y 3) Procedimientos de salvamento de la
articulación radiocubital distal. Entre estos merecen mención la
extirpación de la cabeza del cúbito (Darrach y sus modificaciones (Fig.
31a), la extirpación de una porción del cúbito distal con fusión de la
cabeza cubital al radio (procedimiento de Sauve-Kapandji (Fig. 31b), o
procedimientos de hemiresección del cúbito con artroplastia de
interposición (Bowers (Fig. 31c). Estas últimas técnicas se reservan para
casos de artritis de la articulación radiocubital distal debiendo ser la
indicación muy estricta ya que las secuelas de inestabilidad del cúbito
suelen ser importantes.

Figura 31. Procedimientos de salvamento.

Papel de la artroscopia en el tratamiento de las lesiones del FCT. En la
actualidad es posible utilizar esta técnica para resecar la porción central
inestable en las lesiones traumáticas centrales (tipo IA y ID) que coexisten con
variante cubital neutra o negativa. Cuando en estos tipos de lesión existe
variante cubital positiva también se puede plantear resecar unos milímetros de
la cabeza cubital mediante artroscopia en casos seleccionados (técnica de
Feldon).
También podría utilizarse la artroscopia para tratar lesiones traumáticas
periféricas (tipo IB y IC). Sin embargo, las dificultades técnicas hacen que este
procedimiento sea poco empleado, incluso en casos de variante cubital
negativa.
     ARTROSIS DE MUÑECA
   Etiopatogenia
Entre las causas de artrosis de muñeca destacan las traumáticas (fracturas de
huesos carpianos con escalones interfragmentarios de más de 2 mm que
producen deformidades e incongruencias articulares, pseudoartrosis de
escafoides, inestabilidades escafolunares, etc.). Otras etiologías menos
frecuentes son: enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus, etc.),
necrosis avasculares (enfermedad de Kienböck), enfermedades congénitas,
etc. También en muñecas aparentemente normales se producen cambios
artrósicos con el paso del tiempo.
El patrón artrósico más frecuente es el de la muñeca SLAC, seguido por la
artrosis escafotrapeciotrapezoide (STT) y con menor frecuencia una
combinación de ambos.
   Clínica
Hasta el 50% de los pacientes con cambios radiológicos de artrosis pueden
estar asintomáticos. En muñecas SNAC y SLAC pueden transcurrir hasta 15
años desde la lesión inicial hasta la aparición de clínica. Sin embargo, a partir
de los primeros síntomas, y tras traumatismos mínimos, aparecen brotes cada
vez más agudos y persistentes de dolor e incapacidad funcional. En este
momento es característico el dolor a la movilización. Aparece limitación de la
movilidad (inicialmente a la dorsiflexión y desviación radial), deformidad
(fundamentalmente por sinovitis) y disminución de la fuerza de garra y pinza.
En ocasiones pueden observarse gangliones dorsales.
En la artrosis STT, el dolor es más localizado, a nivel de la base del pulgar, y
se suele acompañar de inflamación. El paciente refiere pérdida de la fuerza de
las pinzas. No es infrecuente la coexistencia de ganglión radiopalmar,
enfermedad de D`Quervain o síndrome del túnel carpiano.
   Concepto SNAC y SLAC
Son los patrones típicos degenerativos de la pseudoartrosis del escafoides
(SNAC: scaphoid nonunion advance collapse) y la disociación escafolunar
(SLAC: scapho-lunate advance collapse).
Se han diferenciado diferentes estadíos radiológicos:
 Grado I. 4-6 años después de la lesión. Pinzamiento entre estiloides
radial y polo distal del escafoides. Generalmente el semilunar se
encuentra en DISI.
 Grado II. 6-10 años de evolución. Esclerosis entre polo proximal de
escafoides y hueso grande.
 Grado III. Alcanza la interlínea semilunar hueso grande.
 Estadío más avanzado. Común a otros patrones. Muñeca panartrósica
en la que además puede observarse una migración proximal del hueso
grande que afecta la interlínea escafolunar. La interlínea radiosemilunar
se conserva íntegra hasta cuadros avanzados.
    Artrosis escafotrapeciotrapezoidea (STT)
El origen suele ser una lesión ligamentosa que causa una subluxación rotatoria
del escafoides que provoca roces en su superficie articular distal. La evolución
es al típico patrón de artrosis STT.
Los estadíos en la enfermedad de Kienböck, ya han sido tratados en el
correspondiente capítulo.
   Tratamiento conservador
Se plantea en pacientes con baja demanda. Consiste en inmovilizaciones
temporales, AINES, fisioterapia, etc.
   Tratamiento quirúrgico de la artrosis de muñeca
En la valoración del paciente artrósico deberemos tener en cuenta la profesión
y movimientos necesarios para su realización, rango de fuerza que queremos
alcanzar, estado de las articulaciones en los casos en que vaya a persistir
alguna móvil y presencia de inestabilidades ligamentarias.
Podemos dividir el tratamiento en tres grandes grupos: artrodesis, artroplastias
y denervación. Las artrodesis se pueden dividir en dos grupos: artrodesis
parciales y total. Las artroplastias pueden ser de resección, resección
interposición y de sustitución protésica.
 Artrodesis parciales
El objetivo de estas intervenciones es mantener la fuerza y algún rango
de movimiento basado en la articulación medio o radiocarpiana. La
intervención más característica, que mantiene movimiento radiocarpiano
es la artrodesis de las cuatro esquinas. En esta intervención se
artrodesan semilunar, grande, ganchoso y piramidal, se escinde el polo
proximal del escafoides y se realiza una estiloidectomía. Esta artrodesis
está contraindicada cuando hay afectación radiosemilunar o traslación
cubital del carpo. Este procedimiento puede alcanzar un arco de
flexoextensión de 80º (casi el 50% de la movilidad normal) y una fuerza
en torno a un 70% de la normal.
En general, en las artrodesis se cruentan las articulaciones a artrodesar,
rellenando los huecos con injerto de esponjosa. Se han descrito
diferentes técnicas de fijación como agujas, ágrafes, tornillos AO o de
Herbert-Whipple. En todos los casos las articulaciones que realizarán el
movimiento no deben presentar patología degenerativa o inestabilidad.
Es necesario reducir cualquier inestabilidad entre los huesos a
artrodesar, para que mantengan sus relaciones.
El procedimiento más utilizado en el que se conserva la movilidad
mediocarpiana es la artrodesis radiosemilunar. Mantiene una fuerza en
torno al 65-70%, con movilidad alrededor del 70%. Se indica en
procesos degenerativos radiocarpianos y en la traslación cubital del
carpo.
La artrodesis STT es un procedimiento con baja incidencia de
pseudoartrosis (5%) y rango de movimiento amplio (70-75%). Se indica
principalmente en el estadío I de muñeca SLAC, artrosis STT y
Kienböck.
 Atrodesis total
Se realiza en casos avanzados de artrosis radiocarpiana y
mediocarpiana de cualquier etiología. Las indicaciones más frecuentes
son muñecas SNAC-SLAC y secuelas de fracturas y fracturas-
luxaciones de radio que producen dolor severo y considerable pérdida
de fuerza y limitación del movimiento.
La artrodesis total puede ser primaria o como rescate de otras técnicas.
La posición funcional estándar es de 10-15 grados de extensión y 10-15
de desviación cubital. Cuando el procedimiento es bilateral, al menos
una mano debe quedar en ligera flexión para permitir la higiene perineal.
Una de las técnicas más utilizada es la fijación con placas AO de
compresión dinámica. La principal ventaja es que no necesita injerto
corticoesponjoso, con menores tasas de pseudoartrosis y
complicaciones postoperatorias tempranas. Son muy utilizadas también
la artrodesis de tipo Mannerfelt (en el que la fijación corre cargo de dos
clavos de Steinmann introducidos a través de 2º y 3º comisuras),
generalmente usada en pacientes de baja demanda funcional, y la
artrodesis con injerto de corticoesponjosa y tornillos. Estas
intervenciones consiguen un control del dolor hasta del 80%. Los
fracasos suelen deberse a problemas en la articulación radiocubital. Las
tasas de pseudoartrosis oscilan entre 5-15% y puede haber otras
complicaciones como tenosinovitis, dehiscencias, hematomas, distrofia
simpático refleja, etc.
 Artroplastias
Su objetivo es mantener el rango de movimiento mediante la
construcción una neoarticulación, mediante sustitución protésica o
recreando la articulación con las superficies articulares restantes sanas.
La carpectomía proximal o resección de la primera fila se indica en:
muñeca SNAC y SLAC en estadíos II, en los que se mantiene la línea
radiosemilunar en buenas condiciones y no hay afectación todavía del
cartílago en la cabeza del hueso grande; estadíos IIIb de Kiëmbock;
luxaciones perilunares crónicas y subagudas; contracturas espásticas de
la muñeca, etc. La resección de la fila proximal del carpo, asociada
generalmente a una estiloidectomía, traslada la cabeza del hueso
grande proximalmente, que se articulará con la carilla semilunar del
radio. Esta técnica permite un porcentaje de movimiento en torno al 65-
70% y fuerza de hasta el 90%. El dolor puede permanecer en hasta un
25% de casos. Está contraindicada en artritis reumatoide, muñecas con
traslación cubital del carpo y afectación articular del hueso grande o fosa
semilunar.
Prótesis total de muñeca. Actualmente hay varias prótesis en el mercado
que tratan de reconstruir los movimientos de la muñeca. Se indican sólo
en pacientes con baja demanda funcional, con afectación bilateral, que
necesiten algún rango de movimiento y que no precisen muletas. Su uso
se ciñe fundamentalmente a artritis reumatoide y escasamente en
artrosis de origen mecánico. Los fracasos son elevados, debido a la falta
de suficiente anclaje distal. Otras causas de mal resultado son las
 deformidades y luxaciones en relación con la falta de sujeción de las
partes blandas.
Los implantes parciales de silicona que sustituyen huesos del carpo
aislados, no son muy utilizados por alta tasa de complicaciones que
presentan.
 Denervación de muñeca
Esta intervención, que se puede asociar a otros procedimientos, va
dirigida fundamentalmente a aliviar el dolor en una muñeca con un rango
aceptable de movimiento. Consiste en la sección de las ramas nerviosas
sensitivas de la muñeca. Es conveniente, de forma previa a la
intervención, realizar un bloqueo selectivo de los nervios, hasta lograr
eliminar el dolor. Las indicaciones principales son muñeca SNAC,
fracturas articulares del radio, enfermedad de Kienböck y fracturas
luxaciones del carpo. Los resultados son buenos con disminución
prolongada del dolor hasta en el 66%.