GUA DE PRCTICA CLNICA

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Gua de prctica clnica sobre el manejo de las hemorroides y la fisura anal (actualizacin 2007)
Pablo Alonso-Coelloa,d, Merc Marzo-Castillejob, Juan Jos Mascortb, Antonio Jos Hervsc, Luis Manuel Viab, Jos Antonio Ferrsb, Juan Ferrndizb, Laureano Lpez-Rivasc, David Rigaua, Ivn Sola, Xavier Bonfilla,d y Josep Maria Piquc
a Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiologa Clnica y Salud Pblica (Universidad Autnoma de Barcelona). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Espaa. b Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. c Asociacin Espaola de Gastroenterologa. d CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP).

1. INTRODUCCIN

En este apartado se revisa el tratamiento de las hemorroides y de la fisura anal, ya que son las dos causas ms frecuentes de rectorragia en las consultas de AP. Los objetivos teraputicos para ambas entidades son: remisin de los sntomas, curacin de la lesin, evitar recidivas, mejorar la calidad de vida, minimizar los efectos adversos del tratamiento y optimizar los recursos.
1.1. HEMORROIDES

Las preguntas que se van a responder en el presente apartado son las siguientes: Qu actitud inicial se debe tomar ante un paciente con sntomas hemorroidales? En los pacientes con sntomas hemorroidales, cul es la eficacia de los cambios en los estilos de vida y/o modificaciones higienicodietticas? En los pacientes con sntomas hemorroidales, cul es la eficacia de los tratamientos farmacolgicos? En los pacientes con sntomas hemorroidales, cul es la eficacia de los mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos? En los pacientes con sntomas hemorroidales, cul es la eficacia del tratamiento quirrgico? Las hemorroides son estructuras fisiolgicas constituidas por plexos vasculares arteriovenosos que forman un al-

mohadillado a lo largo del canal anal. Las hemorroides ocasionan sntomas cuando presentan alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatacin e ingurgitacin) y/o de los tejidos de sostn adyacentes. La prevalencia de la enfermedad hemorroidal, segn los diferentes estudios y la edad de la poblacin estudiada, es muy variable y oscila entre el 4 y el 86%1. Las hemorroides se clasifican en externas e internas. Las hemorroides externas se sitan por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas por epitelio escamoso. Generalmente, se presentan como uno o varios ndulos que suelen ser asintomticos, aunque pueden causar prurito, que puede ser intenso si se trombosan. En ciertos casos de hemorroides externas trombosadas, el cogulo de sangre puede eliminarse de forma espontnea a travs de una ulceracin cutnea, lo que puede provocar un sangrado. Las hemorroides internas se sitan por encima de esta lnea dentada y estn cubiertas por mucosa. Los signos principales de las hemorroides internas son la rectorragia y el prolapso2. En ocasiones, como consecuencia de la irritacin de la mucosa prolapsada, las hemorroides internas se acompaan de prurito y/o mucosidad asociada. Estas hemorroides raramente se manifiestan por una trombosis. A pesar de que las hemorroides han sido clasificadas clsicamente en 4 grados, algunos autores proponen clasificarlas mediante la presencia o ausencia de sangrado o prolapso3. La clasificacin clsica de las hemorroides internas es la siguiente: Grado I. Protrusin en el canal anal sin prolapso exterior. Grado II. Prolapso con resolucin espontnea. Grado III. Prolapso con reduccin manual. Grado IV. Prolapso continuo que se reproduce tras su reduccin.

Correspondencia: Dr. P. Alonso Coello. Centro Cochrane Iberoamericano. Servicio de Epidemiologa Clnica y Salud Pblica (Universidad Autnoma de Barcelona). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni Maria Claret, 171. 08041 Barcelona. Espaa.

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Hemorroides (1.1) S Signo y/o sntomas de trombosis No

Hemorroide/s trombosada/s (1.2) Internas (1.8) Tratamiento conservador (1.9) Tratamiento quirrgico (1.5) Externas (1.7) Grado I-II

Hemorroides I-IV (1.3) Grado III (1.4) Grado IV

Medidas higienicodietticas Tratamiento farmacolgico

Tratamiento no quirrgico: Mtodos de ablacin o fijacin, ligadura con banda elstica fotocoagulacin o escleroterapia (1.6) Tratamiento quirrgico

Fig. 1. Algoritmo del tratamiento de los pacientes con sntomas hemorroidales.

1.1.1. Tratamiento de los sntomas hemorroidales (fig. 1)

El tratamiento inicial de los sntomas hemorroidales consiste en medidas generales conservadoras (higienicodietticas y de estilo de vida) dirigidas principalmente a combatir el estreimiento y disminuir los sntomas locales. Cuando los sntomas no mejoran con estas medidas, se dispone de tratamientos farmacolgicos y quirrgicos. Se han localizado dos GPC sobre el tratamiento de la sintomatologa hemorroidal4,5, una revisin sistemtica sobre el tratamiento con laxantes (fibra)6, otra sobre la eficacia de los flavonoides7 y seis sobre el tratamiento quirrgico8-15.
1.1.1.1. Medidas higienicodietticas

dolor, el picor y/o prolapso. No se localizaron estudios que evaluasen la efectividad de una dieta rica en fibra ni de otro tipo de laxantes (estudios de tratamiento [1a]). No se han localizado estudios aleatorizados que evalen el efecto del aumento de la ingesta de lquidos, los baos de asiento, la aplicacin de hielo, la higiene local o el aumento de la actividad fsica diaria; sin embargo, otros estudios indirectos sugieren un potencial efecto beneficioso de estas medidas. A) Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de hemorroides. (Grado de recomendacin A.) C) Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los baos de asiento con agua templada, como medida de higiene local, en el tratameinto de los episodios agudos de hemorroides. (Grado de recomendacin C.)
1.1.1.2. Tratamiento farmacolgico

Una revisin sistemtica (7 ECA, 378 pacientes) muestra que los suplementos de fibra son eficaces para el tratamiento de los sntomas en las complicaciones de las hemorroides6. Los estudios distribuyeron aleatoriamente a los pacientes a recibir un tratamiento con suplementos de fibra o placebo. Los suplementos de fibra disminuyeron el riesgo relativo (RR) de persistencia de los sntomas (RR = 0,53; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,380,73) y del riesgo de sangrado (RR = 0,50; IC del 95%, 0,28-0,89). La revisin tambin mostr una mejora no significativa para otras variables de resultado, como el

Hay mltiples preparados tpicos en forma de pomadas, cremas y enemas para el tratamiento sintomtico de las hemorroides. Estos preparados suelen contener compuestos anestsicos y corticoides de forma aislada o combinada, y pocos han sido evaluados en ensayos clnicos. Estos tratamientos, aunque inicialmente pueden aliviar la sintomatologa, slo deben aplicarse durante unos pocos das
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(una semana aproximadamente), ya que pueden provocar prdida de sensibilidad de la piel, irritacin, alergias, etc.16. No se han encontrado estudios que evalen el papel de los antiinflamatorios ni los analgsicos orales. Entre los principales flebotnicos, los flavonoides se han evaluado en una reciente revisin sistemtica (14 ECA, 1.514 pacientes). El metaanlisis llevado a cabo sugiere que la persistencia o no mejora de los sntomas se reduce en ms de un 50% en trminos relativos en el grupo de tratamiento con flavonoides (RR = 0,42; IC del 95%, 0,28-0,61), y tambin disminuyeron el sangrado, el dolor, el picor y las recurrencias. No obstante, los estudios fueron de calidad moderada/baja y se observ una gran variabilidad en los resultados, adems de un riesgo elevado de sesgo de publicacin7. Una revisin sistemtica Cochrane (2 ECA, 150 pacientes) sobre el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada y el puerperio concluy que los flavonoides pueden ser tiles para el control de la sintomatologa de las hemorroides de grados I y II. Los autores concluyen que, por el momento, no es aconsejable recomendar su uso en mujeres embarazadas17 (estudios de tratamiento [1a]). En nuestro entorno el flavonoide ms utilizado y conocido es la diosmina. Un ECA de baja calidad muestra que el flebotnico dobesilato clcico tiene un efecto aditivo al tratamiento con fibra18, aunque su baja eficacia y su cuestionada seguridad (alteraciones hematolgicas) descartan su recomendacin19. Diversas sustancias (p. ej., Gyngko biloba) se han comparado con la diosmina, y no han demostrado diferencias significativas20 (estudios de tratamiento [2b]). C) Los preparados con corticoides y anestsicos tpicos pueden aliviar la sintomatologa de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso se ha de limitar a perodos cortos. (Grado de recomendacin C.) Se sugiere la utilizacin de los flavonoides (p. ej., diosmina) en el tratamiento de los episodios agudos de hemorroides.
1.1.1.3. Ablacin hemorroidal y tratamiento quirrgico

1.1.1.3.1. Mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos

Las tcnicas ms utilizadas son la escleroterapia, la fotocoagulacin con infrarrojos (CIR) o con lser, la ligadura con banda elstica (LBE) y algunos menos conocidos, como la electrocoagulacin y la criociruga. Todas estas tcnicas preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin necesidad de anestesia general y en el mbito ambulatorio.
Ligadura con banda elstica

Un ECA mostr que, a los 4 aos de seguimiento, un nmero mayor de pacientes con hemorroides de grado II no presentaba sntomas tras la LBE (48%) comparado con un grupo control sin tratamiento (20%)21. Aunque se trata de un procedimiento sencillo, que puede realizarse de forma ambulatoria, a veces se presentan complicaciones, generalmente leves (estudios de tratamiento [2b]).
Escleroterapia

Un ECA (25 pacientes) demostr una diferencia de un 25% en trminos absolutos entre la escleroterapia y la educacin higienicodiettica por parte del personal de enfermera22. El estudio no proporciona pruebas de significacin estadstica ni IC. Por otra parte, se han descrito complicaciones spticas con la escleroterapia y se debe prestar especial atencin en los varones, pues la inyeccin accidental en la prstata puede causar en ocasiones una prostatitis qumica9 (estudios de tratamiento [2b]).
Fotocoagulacin con infrarrojos

No se han localizado ECA que comparen la fotocoagulacin con infrarrojos frente a placebo.
Ligadura con banda elstica frente a fotocoagulacin con infrarrojos

La mayora de personas con hemorroides sintomticas pueden tratarse con medidas higienicodietticas o con tratamientos farmacolgicos. Habitualmente, en los pacientes con hemorroides sintomticas de grados I y II, y en algunos casos de clase III que no responden a las medidas conservadoras, se han utilizado mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos, reservando las tcnicas de hemorroidectoma quirrgica para las hemorroides sintomticas de grado IV9. El objetivo de los mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos es conseguir la fibrosis entre el esfnter anal interno subyacente y las hemorroides, evitando su deslizamiento, congestin y prolapso. En el caso de la hemorroidectoma, el objetivo es la escisin de las almohadillas vasculares mediante diferentes procedimientos quirrgicos. 670
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Las revisiones sistemticas disponibles muestran resultados contradictorios14,15. La ms reciente de ellas concluy que la LBE se muestra superior al resto de tcnicas de ciruga menor en el tratamiento de las hemorroides de grados I-III14. Los 2 ECA localizados posteriormente muestran igualmente resultados contradictorios. El primero de ellos observ una eficacia similar de ambas tcnicas para los grados I y II, y un menor dolor tras el tratamiento con CIR23. Posteriormente, Gupta et al observaron que la CIR fue menos efectiva en el control del sangrado24. Los 4 estudios disponibles actualmente muestran resultados contradictorios respecto al dolor postoperatorio9 (estudios de tratamiento [2b]).

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Ligadura con banda elstica frente a escleroterapia

Se localizaron tres ECA que incluyeron pacientes con hemorroides de grados I-III. En el primero (82 pacientes) las dos tcnicas consiguieron resultados similares en cuanto a incidencias de sangrado y prolapso al cabo de un ao25. En el segundo (50 pacientes) la escleroterapia mejor menos el dolor asociado y present un mayor nmero de prolapsos (el 42 frente al 9%) que la LBE a un ao26. Finalmente, el tercer estudio mostr que la escleroterapia, comparada con la LBE, se asocia a una mayor incidencia de sangrado (el 81 frente al 61%) a los 4 aos27. En los 3 ensayos la escleroterapia present un menor nmero de episodios adversos (dolor, sangrado o alteraciones urinarias) (estudios de tratamiento [2b]).
Fotocoagulacin con infrarrojos frente a escleroterapia

La ligadura selectiva guiada por ecografa Doppler de la arteria hemorroidal ha sido evaluada recientemente en un ensayo clnico30. El estudio (60 pacientes, con hemorroides de grados I-IV) no encontr diferencias significativas en la resolucin de sntomas un ao despus de la intervencin entre la ligadura de la arteria hemorroidal (83%) y la hemorroidectoma escisional (87%). Los resultados tras la ciruga fueron significativamente mejores para la tcnica de ligadura de la arteria hemorroidal, en trminos de estancia hospitalaria y tiempo de recuperacin. No obstante, el escaso tamao de la muestra y la experiencia actual con esta tcnica no permiten por el momento obtener conclusiones slidas (estudios de tratamiento [2b]).
Hemorroidectoma abierta (Milligan-Morgan) frente a hemorroidectoma cerrada (Ferguson)

Dos ECA analizaron esta comparacin. El primero de ellos (135 pacientes, con hemorroides de grados I y II) no observ diferencias a los 12 meses en la satisfaccin de los pacientes28. En el segundo de ellos (200 pacientes) se encontr un porcentaje significativamente mayor de pacientes asintomticos a los 3 meses con escleroterapia (87%) que con fotocoagulacin (59%)29. Las diferencias se mantuvieron uno y 4 aos despus, aunque no fueron estadsticamente significativas el primer ao (no se proporciona la significacin estadstica a los 4 aos). La escleroterapia result ms dolorosa inmediatamente despus de la inyeccin que la fotocoagulacin (estudios de tratamiento [2b]).
1.1.1.3.2. Hemorroidectoma

Se localizaron siete ECA31-37. Ningn estudio mostr diferencias significativas en la duracin de la estancia en el hospital, aunque probablemente algunos de los estudios no disponan de la potencia suficiente para tal comparacin. Los 2 estudios que compararon las recurrencias a un ao no encontraron diferencias entre las dos tcnicas, aunque incluyeron pacientes con hemorroides de grados I-IV33,36. Con la tcnica cerrada se obtuvo menos dolor tras la intervencin en tres de los siete ECA32,35,37 (estudios de tratamiento [1b-2b]).
Hemorroidectoma escisional (abierta o cerrada) frente a hemorroidopexia circunferencial grapada (Longo)

Para la realizacin del procedimiento quirrgico se requiere anestesiar al paciente, ya sea de forma local asociada a sedacin, general o intradural. La tcnica, descrita por primera vez por Milligan-Morgan, se conoce tambin como hemorroidectoma abierta. El resultado de la escisin se deja expuesto para su cicatrizacin por segunda intencin. Una variante de esta tcnica es la hemorroidectoma cerrada o de Ferguson, en la que el resultado de la escisin es cerrado mediante sutura quirrgica. Hay otras variaciones de la intervencin de hemorroidectoma escisional orientadas a reducir el dolor tras la ciruga, menos extendidas u homogneas, y que no son objeto de esta gua. Una tcnica alternativa a la de escisin fue descrita por primera vez en 1998 por Longo. Dado que la tcnica no realiza una escisin propiamente dicha, se encuentra frecuentemente descrita como hemorroidopexia circunferencial, hemorroidopexia grapada o con grapas, anopexia grapada o con grapas de Longo, o mucosectoma circunferencial. Esta tcnica consiste en la reseccin de la mucosa prolapsada, la fijacin de las estructuras mucosas del canal anal y la posterior fibrosis de stas.

La hemorroidopexia circunferencial grapada, comparada con la hemorroidectoma escisional (abierta o cerrada), ha demostrado resultados inconsistentes en cuatro revisiones sistemticas8,12,13,38 y en ocho ECA adicionales39-46. La revisin sistemtica ms reciente (12 ECA) evalu la eficacia de la hemorroidectoma (abierta o cerrada) frente a la hemorroidopexia circunferencial de Longo. Los pacientes intervenidos con la tcnica de Longo presentaron ms recurrencias al final del seguimiento (6-39 meses) que tras hemorroidectoma (abierta o cerrada) (odds ratio [OR] = 3,85; IC del 95%, 1,47-10,07), para un total de 23 recurrencias en 269 pacientes intervenidos con la tcnica de Longo y 4 recurrencias en 268 pacientes intervenidos con hemorroidectoma. El resultado fue muy parecido para las recurrencias entre el primer y segundo ao. Los sntomas de prolapso fueron ms frecuentes con la tcnica de Longo (OR = 2,96; IC del 95%, 1,33-6,58) en comparacin con la hemorroidectoma. El anlisis conjunto de los resultados no mostr diferencias entre ambas tcnicas para las variables de sangrado, dolor, prurito, incontinencia, pliegues cutneos, estenosis anal o necesidad de intervenciones posteriores38 (estudios de tratamiento [1a]). En la revisin sistemtica de Lan et al8 (10 ECA, 799 pacientes) la tcnica de Longo mejor los resultados de doGastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

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lor tras la ciruga, tiempo quirrgico y estancia hospitalaria en comparacin con la tcnica convencional de Milligan-Morgan. Otras variables analizadas, entre ellas los sntomas o el riesgo de prolapso, no mostraron diferencias entre ambas tcnicas en el anlisis conjunto de los resultados. En una revisin sistemtica anterior (15 ECA, 1.077 pacientes)12, la direccin y la magnitud de los resultados fueron parecidas a las de Lan et al. Para las variables de estancia hospitalaria, tiempo operatorio y restablecimiento de las actividades diarias, aunque la tcnica de Longo mostr un mayor nmero de recurrencias a los 6 meses en comparacin con la hemorroidectoma (abierta o cerrada) convencional (estudios de tratamiento [1a]). En ocho ECA, no incluidos en las citadas revisiones sistemticas, a pesar de que los resultados fueron variables en trminos de eficacia entre ambas tcnicas, la hemorroidopexia circunferencial se asoci, de forma general, a mejores resultados en comparacin con la tcnica convencional en trminos de dolor y tiempo de intervencin, y permitieron una incorporacin ms temprana del paciente a su actividad cotidiana (estudios de tratamiento [1b-2b]). No obstante, la hemorroidopexia circunferencial grapada es una tcnica especializada y requiere un entrenamiento especfico, por lo que slo deberan llevarla a cabo cirujanos entrenados47. Asimismo, son necesarios ms estudios a largo plazo para evaluar la verdadera eficacia de esta tcnica48.
1.1.1.3.3. Mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos frente a hemorroidectoma

tos adversos. La hemorroidectoma debera reservarse en principio para las hemorroides de grados III-IV o las recurrencias tras LBE (estudios de tratamiento [1a]).
Ligadura de banda elstica frente a hemorroidopexia circunferencial grapada (de Longo)

Un ECA que incluy 55 pacientes con hemorroides de grados III-IV49 mostr que la ligadura fue inferior a la hemorroidopexia circunferencial para el control del sangrado a las 2 semanas, aunque no encontr diferencias a los 2 y 6 meses para esa variable ni para el control del prolapso. La tcnica quirrgica present 6 complicaciones relacionadas con la ciruga frente a ninguna con el mtodo de fijacin no quirrgico (estudios de tratamiento [2b]).
Escleroterapia frente a hemorroidectoma (abierta o cerrada)

Un reciente ECA (169 pacientes)50 evalu la eficacia de la escleroterapia frente a la tcnica quirrgica. La estancia hospitalaria en los pacientes tratados con escleroterapia fue inferior, aunque a un ao de seguimiento las recurrencias fueron significativamente superiores (el 16 frente al 2%) (estudios de tratamiento [2b]).
1.1.1.3.4. Tratamiento mdico frente a mtodos de ablacin o fijacin no quirrgicos

La revisin de las GPC4,5,9 y de las revisiones sistemticas disponibles14,15 sugiere que las tcnicas de ciruga menor estn indicadas en las hemorroides internas de grados IIII, y hay discrepancias sobre el tipo de tcnica que se debe utilizar (LBE frente a CIR). La hemorroidectoma quedara reservada para los grados IV y los que no responden a tcnicas de ablacin o fijacin no quirrgicos. No obstante, en algunas hemorroides de grado III, ya sea por el tamao y/o intensidad de los sntomas, la hemorroidectoma podra considerarse de primera eleccin.
Ligadura con banda elstica frente a hemorroidectoma escisional (Milligan-Morgan o Ferguson)

Un ECA (351 pacientes, con hemorroides sangrantes de grados I-III) compar el tratamiento con un flavonoide (diosmina) con la CIR o con la combinacin de los 2 tratamientos durante 5 das51. El tratamiento combinado fue superior a los dos tratamientos por separado en la resolucin del sangrado (el 74,8 frente al 59,6% en el grupo de la diosmina y el 55,6% en el grupo de la CIR). No se observaron diferencias significativas entre la diosmina y la CIR. Los pacientes con hemorroides de grados I y II respondieron significativamente mejor que los pacientes con hemorroides de grado III. Asimismo, un ECA previo no encontr diferencias entre la diosmina y la LBE52 (estudios de tratamiento [2b]).
1.1.1.3.5. Tratamiento de las hemorroides trombosadas

Una revisin sistemtica localiz tres ECA que comparaban especficamente el tratamiento con LBE y la hemorroidectoma escisional10,11. Esta revisin concluye que es mayor la eficacia a largo plazo con la hemorroidectoma, principalmente en las hemorroides de grado III, aunque con un mayor nmero de complicaciones, dolor y tiempo de incapacidad laboral. A pesar de estos inconvenientes, la satisfaccin es similar para ambos tratamientos. Por tanto, parece razonable adoptar la LBE como el tratamiento inicial de eleccin en las hemorroides de grado II, ya que presenta resultados similares pero con menos efec672
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En el caso de las hemorroides externas trombosadas no se han localizado estudios aleatorizados que evalen el beneficio de la extraccin del cogulo frente a la actitud expectante. La tcnica quirrgica es sencilla y puede realizarse de forma ambulatoria usando material estril53. Un estudio retrospectivo sobre el tratamiento realizado en pacientes con hemorroides externas trombosadas mostr que los que reciban un tratamiento quirrgico (extirpa-

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cin del cogulo), en comparacin con el tratamiento conservador, se recuperaban antes y sufran menos recurrencias y ms tardas54. Las tcnicas quirrgicas aplicables en esta situacin son las mismas y slo se ha localizado un ECA (35 pacientes) que evalu la hemorroidectoma abierta frente a la hemorroidopexia circunferencial grapada. El dolor asociado a la intervencin fue parecido en ambos abordajes tras la ciruga, a las 2 y las 6 semanas. La duracin de la incapacidad laboral fue ms prolongada (28 frente a 14 das) en la hemorroidectoma abierta55 (estudios de tratamiento [2b]). En un ensayo clnico abierto, realizado en 98 pacientes con hemorroides externas trombosadas, los pacientes recibieron anestsicos tpicos con o sin nifedipino tpico56. El 86% de los pacientes tratados con nifedipino tpico mostraron una mejora completa de los sntomas, en la primera semana, frente al 50% de los tratados slo con anestsicos tpicos. A las 2 semanas las diferencias en la tasa de curacin fueron igualmente significativas (el 92 frente al 45,8%). Actualmente el nifedipino tpico slo se puede obtener a travs de la prescripcin de una frmula magistral (estudios de tratamiento [2b]). En las hemorroides internas, un ECA aleatoriz 50 pacientes con hemorroides internas prolapsadas y trombosadas a recibir hemorroidectoma urgente o tratamiento conservador. La estancia hospitalaria de la estrategia conservadora fue menor (2 frente a 4 das) a la de la hemorroidectoma de urgencia, y no present alteraciones esfinterianas, detectadas por ecografa, en comparacin con la hemorroidectoma (el 0 frente al 66%). Asimismo, el nmero de pacientes con sntomas a los 6 y 24 meses fue similar57 (estudios de tratamiento [2b]).
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento quirrgico de las hemorroides

A) Se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectoma escisional de las hemorroides de grado IV y en casos seleccionados de grado III (tamao y/o intensidad de los sntomas). (Grado de recomendacin A.) C) Se sugiere la extirpacin del cogulo en los episodios de trombosis hemorroideal externa y el tratameinto conservador en los casos de trombosis hemorroidal interna. (Grado de recomendacin C.) El tratamiento quirrgico est indicado en las personas con hemorroides sintomticas que no responden a las medidas higienicodietticas ni al tratamiento farmacolgico. Los cirujanos que realicen hemorroidopexias deben recibir un entrenamiento adecuado y sus resultados deben registrarse y evaluarse.
1.2. FISURA ANAL

Las preguntas que se van a responder en el presente apartado son las siguientes: Qu actitud inicial se debe tomar ante un paciente una fisura anal? En los pacientes con una fisura anal, cul es la eficacia de los cambios en los estilos de vida y/o modificaciones higienicodietticas? En los pacientes con una fisura anal, cul es la eficacia de los tratamientos farmacolgicos? En los pacientes con una fisura anal, cul es la eficacia del tratamiento quirrgico? La fisura anal es un problema bastante frecuente que, en la mayora de los casos, no reviste gravedad y produce importantes molestias en los pacientes, como dolor, escozor y rectorragia (principalmente manchado del papel higinico). Se trata de una lesin cuyo probable origen es un traumatismo agudo del canal anal durante la defecacin. Con mayor frecuencia se originan en el rafe posterior, debido a que el espacio subendotelial y el esfnter anal estn poco vascularizados en esta regin. Un elevado porcentaje de fisuras anales agudas se curan espontneamente, aunque en ocasiones se convierten en crnicas. Esta evolucin a la cronicidad podra deberse a la hipertona del esfnter y a la isquemia local. La mayora de los pacientes acude a consulta cuando ya presentan una fisura anal crnica (de duracin entre 4 y 8 semanas), la cual puede acompaarse de los siguientes signos: presencia de hemorroide centinela, hipertrofia de la papila anal, exposicin del esfnter anal interno en el suelo de la fisura, induracin de los bordes de la fisura e induracin del esfnter anal. La presencia de fisuras mltiples y en otras localizaciones debe hacernos sospechar la posible existencia de otras enfermedades, entre ellas la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la tuberculosis, la sfilis y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El carcinoma escamoso anal debe sospecharse especialmente en las fisuras que se presentan como lceras profundas.
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El tratamiento mediante hemorroidectoma escionsional ha mostrado mejores resultados que la hemorroidepexia circunferencial grapada de Longo, aunque esta ltima es menos dolorosa y permite una reincorporacin al trabajo ms rpida (estudios de tratamiento 1a). El tratamiento mediante hemorroidectoma es ms eficaz que las tncnicas no quirrgicas de fijacin o ablacin (estudios de tratamiento 1a-2b). No hay una tcnica de fijacin o ablacin no quirrgica que sea superior en trminos globales de eficacia (estudios de tratamiento 2a-2b).
Recomendaciones sobre el tratamiento quirrgico de las hemorroides

B) Se recomienda el tratamiento con la ligadura con banda elstica en las hemorroides de grados I-III. (Grado de recomendacin B.) C) Se sugiere el tratamiento con fotocoagulacin con infrarrojos (CIR) o con escleroterapia en las hemorroides de grados I-II. (Grado de recomendacin C.)

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1.2.1. Tratamiento (fig. 2)

Los principios de un tratamiento racional parten del conocimiento de la fisiopatologa de la enfermedad. En un primer nivel de tratamiento estn las medidas higienicodietticas (prevencin del estreimiento, baos de asiento con agua templada o caliente tras la defecacin, lavados con jabones neutros, etc.) y los tratamientos dirigidos a aliviar el dolor y la inflamacin (corticoides y anestsicos tpicos). Un segundo escaln, en el caso de las fisuras que no mejoran con estas medidas, est representado por las intervenciones dirigidas a aliviar el espasmo anal asociado, ya sea mediante tratamiento farmacolgico o mediante tratamiento quirrgico. Se han identificado 5 revisiones sistemticas sobre el tratamiento de la fisura anal y una GPC. La primera revisin, realizada por Lund16, examin los tratamientos disponibles hasta el ao 1996. Asimismo, se localiz una revisin global llevada a cabo en el Clinical Evidence sobre los tratamientos mdicos y quirrgicos de la fisura anal crnica58, adems de una actualizacin de la revisin sistemtica Cochrane disponible sobre el tratamiento quirrgico59 que actualiza la publicada en el ao 2001. Una revisin sistemtica60 adapt y actualiz una revisin llevada a cabo por la American Gastroenterological Association (AGA) en 200361. Ambos documentos evaluaron tanto los tratamientos mdicos como los quirrgicos. Por ltimo, otra revisin sistemtica Cochrane y su ms reciente actualizacin62 evalu los diferentes tratamientos mdicos disponibles y realiz un anlisis conjunto de los

resultados para 53 ECA y 3.904 pacientes. Se localiz una actualizacin de la GPC de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto63.
1.2.1.1. Medidas higienicodietticas

Diversos estudios han evaluado estas actuaciones en el contexto de la prevencin y/o tratamiento de la fisura anal aguda, aunque en la mayora han sido medidas adicionales a un tratamiento mdico convencional. No se han localizado ECA sobre el efecto de estas medidas conservadoras en el tratamiento de la fisura anal crnica. Un ECA mostr que una dieta rica en fibra asociada a baos de asiento alivia los sntomas de manera similar a los anestsicos o la hidrocortisona aplicados tpicamente y consigue un porcentaje de curaciones superior a las 3 semanas (el 87 frente al 60 y el 82,4%, respectivamente)64. Un ECA posterior encontr que, comparada con placebo, la dieta rica en fibra previene las recurrencias65. Algunos estudios observacionales66-68 mostraron resultados en la misma direccin (estudios de tratamiento [1b-2b]). Las dos revisiones sistemticas60,62 y una GPC63 concluyen que el tratamiento con fibra e ingesta de lquidos es eficaz en la reduccin de la recurrencia de la fisura anal aguda y que debera representar el primer escaln en su tratamiento. Aunque se carece de evidencia para ello, algunos autores recomiendan la realizacin de baos de asiento de forma adicional a otra terapia60 (estudios de tratamiento [1a]).

Fisura anal (2 .1) No (2.2) Signo y/o sntomas persistentes S (2.3)

Fisura anal aguda Tratamiento higienicodiettico Aumento de fibra en la dieta Aumento de ingesta de agua Higiene (baos de asiento)

No

Fisura anal crnica Riesgo de incontinencia

Dolor intenso

No (2.5)

Tratamiento farmacolgico Nitroglicerina tpica

Tratamiento quirrgico Esfinterotoma

No (2.6)

Curacin

Tratamiento farmacolgico (toxina botulnica) o quirrgico (esfinterotoma)

Alta Fig. 2. Algoritmo del tratamiento de los pacientes con fisura anal.

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Un reciente ECA69 no incluido en las anteriores revisiones y GPC mostr que los baos de asiento asociados a una dieta rica en fibra en los pacientes con fisura anal aguda mejor la satisfaccin a las 4 semanas, aunque no mejor de forma significativa el dolor asociado, en comparacin con los pacientes que recibieron slo una dieta rica en fibra. Adems, los baos de asiento se asociaron al desarrollo de lesiones perianales de tipo erupcin cutnea (estudios de tratamiento [1b]).
Resumen de la evidencia sobre las medidas higienicodietticas para la fisura anal

1.2.1.2.1. Anestsicos y corticoides tpicos

La fibra asociada a baos de asiento se ha mostrado superior a los tratamientos anestsicos y corticoides tpicos (estudios de tratamiento 1b).
Recomendaciones sobre las medidas higienicodietticas para la fisura anal

B) Se recomienda el tratamiento con fibra en la prevencin, tratamiento y recurrrencias de la fisura anal aguda. (Grado de recomendacin B.) C) Se sugiere la introduccin de medidas locales, como los baos de asiento para los sntomas de la fisura. (Grado de recomendacin C.)
1.2.1.2. Tratamiento farmacolgico

No se han encontrado estudios controlados que evalen directamente la eficacia de los mltiples preparados tpicos en forma de pomadas con anestsicos locales (generalmente lidocana) y corticoides frente a placebo. La evidencia de estos preparados frente a placebo proviene de la revisin sistemtica Cochrane62 que localiz dos ECA (78 pacientes) que evaluaron la eficacia de la lidocana (uno de ellos en nios) y concluye que no se observan, con los datos disponibles, diferencias significativas frente a placebo para la curacin de las fisuras (estudios de tratamiento [2b]). La curacin de las fisuras con estos preparados tpicos, segn los resultados de diversos ECA, es inferior a otras alternativas de tratamiento, como las medidas higienicodietticas64, la nitroglicerina70-73, la toxina botulnica74 o los antagonistas del calcio75. A pesar de que los ensayos evaluaron tanto pacientes con fisuras agudas como crnicas, los resultados sugieren que estos tratamientos por s mismos son ineficaces en la relajacin del esfnter anal y que es necesario aliviar el espasmo de ste para curar de forma definitiva la fisura. No obstante, estos tratamientos pueden inicialmente aliviar la sintomatologa y son relativamente seguros (estudios de tratamiento [1b-2b]). Los anestsicos y corticoides tpicos nicamente deben aplicarse durante unos pocos das (una semana aproximadamente), ya que podran provocar prdida de sensibilidad de la piel, irritacin, alergias, etc.16.
1.2.1.2.2. Nitroglicerina tpica

El tratamiento farmacolgico disponible se puede diferenciar segn su accin en dos grupos. Un primer grupo combate los sntomas de la fisura (anestsicos y corticoides de aplicacin local). Un segundo grupo disminuye la hipertona del esfnter anal (nitroglicerina, toxina botulnica, diltiazem, etc.) al producir una relajacin del esfnter, durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de las fisuras. Una revisin sistemtica Cochrane actualizada en 200662, que evalu diferentes tratamientos farmacolgicos, concluy que stos presentan una eficacia similar respecto al placebo y son inferiores a la alternativa quirrgica en los casos de fisura crnica en adultos, aunque ninguno est asociado con las posibles complicaciones de la ciruga, como la incontinencia. Estas conclusiones son similares a las llevadas a cabo en la nica GPC localizada63 y en otra revisin sistemtica60. En este apartado se describe con detalle cada una de las intervenciones y las comparaciones disponibles (estudios de tratamiento [1a]). Entre las principales dificultades para la utilizacin de estos frmacos en el tratamiento de la fisura anal se encuentran la baja tasa de curaciones a largo plazo, la disponibilidad limitada en el caso de la toxina botulnica o del nifedipino, la falta de consenso en cuanto a la posologa de stos (nitratos, toxina y antagonistas del calcio) o el lugar de inyeccin (en el caso de la toxina botulnica).

La nitroglicerina administrada por va tpica es la intervencin farmacolgica ms estudiada para el tratamiento de la fisura anal crnica, aunque no se han encontrado ECA que comparen la nitroglicerina de forma tpica con el placebo en el tratamiento de la fisura anal aguda. Una revisin sistemtica Cochrane62 realiz un anlisis conjunto de 15 ECA y 1.190 pacientes para comparar la eficacia de la nitroglicerina o sus anlogos frente a placebo (al 0,2-0,3% aplicada 2 veces al da durante 4-8 semanas). La nitroglicerina se mostr superior al placebo en la curacin de fisuras anales (RR = 0,35; IC del 95%, 0,170,72), aunque la recurrencia a largo plazo fue frecuente (alrededor del 50%). La tasa de curacin general para la nitroglicerina fue del 48,6 y el 37% para el placebo, con diferencias significativas aunque, en trminos absolutos, de escasa relevancia. En los nios, el beneficio fue tambin significativo; no obstante, al excluir dos ECA con una respuesta muy baja al placebo (< 10%) este beneficio desaparece (estudios de tratamiento [1a]). El anlisis conjunto de los estudios que compararon diferentes concentraciones de nitroglicerina (del 0,05-0,4%) no ha demostrado diferencias en el porcentaje de curaciones entre las distintas concentraciones. La importante heterogeneidad observada no permite inferir conclusiones slidas a partir de los resultados disponibles. En un reciente ECA (n = 30) en pacientes con fisura anal crnica
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resistente a tratamiento con nitroglicerina, la asociacin de nitroglicerina y toxina botulnica no mejor de forma significativa las curaciones a las 8 semanas en comparacin con toxina botulnica sola (el 47 frente al 27%)76 (estudios de tratamiento [1b]). Respecto a los efectos adversos, la revisin sistemtica Cochrane ms reciente observ un riesgo 4 veces mayor de presentar una cefalea con la nitroglicerina comparada con placebo (RR = 4,39; IC del 95%, 2,88-6,69). El efecto se mostr homogneo en los diferentes estudios y el riesgo combinado fue del 27%62. Este riesgo es similar independientemente de la va de administracin (estudios de tratamiento [1a]). La pomada de nitroglicerina puede causar hipotensin y se desaconseja su uso en ciertas situaciones, como anemia, hipotensin grave, hipertensin intracraneal, traumatismo craneoenceflico, sncope o insuficiencia cardaca congestiva. La combinacin de nitratos (cualquier sustancia o va de administracin) con sildenafilo puede causar un descenso repentino y grave de la presin sangunea. En nuestro mbito no est comercializada la nitroglicerina con la indicacin del tratamiento del dolor en la fisura anal crnica, por lo que debe obtenerse a travs de la prescripcin de una frmula magistral.
1.2.1.2.3. Toxina botulnica

manas (52%) fue significativamente superior que con la toxina botulnica (30 U) (24%). Tras las 2 semanas, el estudio fue cruzado y no permiti la comparacin directa de los grupos (estudios de tratamiento [2b]). En un reducido nmero de pacientes la toxina botulnica causa incontinencia. No obstante, sta es temporal y se resuelve en pocas semanas81. Otras complicaciones potenciales son la trombosis hemorroidal, la equimosis y la epididimitis82. La toxina botulnica no tiene indicacin para el tratamiento de las fisuras anales en nuestro mbito y su uso slo se contemplara en el contexto de un ensayo clnico o como medicamento de uso compasivo.
1.2.1.2.4. Antagonistas del calcio

La toxina botulnica consigue la relajacin del msculo estriado por la accin de la neurotoxina en las terminales nerviosas motoras (placa motora), inhibiendo la liberacin de acetilcolina. En el esfnter anal, reduce la presin de reposo y aumenta el flujo sanguneo. Para el tratamiento de las fisuras anales crnicas se han publicado diversos ensayos que han usado dosis muy diversas (10-100 U de toxina botulnica) y practicando la puncin en diversas localizaciones, aunque comnmente sta se practica en ambos mrgenes de la fisura hasta alcanzar el esfnter anal interno. Por tanto, la evidencia disponible sobre el lugar ms adecuado de inyeccin es escasa y no concluyente77. En la revisin sistemtica Cochrane ms reciente62, y a pesar de los prometedores resultados iniciales78, no hubo diferencias significativas de curacin frente a placebo (3 ECA, 136 pacientes) ni frente a nitroglicerina (4 ECA, 187 pacientes), aunque los resultados de los estudios fueron heterogneos. En la misma revisin, la ciruga (esfinterotoma) se mostr significativamente superior a la toxina botulnica (3 ECA, 235 pacientes) en la curacin de las fisuras crnicas, pero caus ms incontinencia. En esta misma revisin sistemtica se observ que ni la dosis usada ni el tipo de toxina botulnica alteran la tasa de curacin. La tasa de curacin de las fisuras crnicas tratadas con toxina botulnica difiere de forma significativa entre los distintos estudios. Adems, la recurrencia de las fisuras es superior al 50% durante el primer ao79 (estudios de tratamiento [1a]). En un reciente ECA abierto, en 50 pacientes con fisura crnica80, la tasa de curacin con nitroglicerina a las 2 se676
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La accin en el esfnter anal es parecida a la realizada por la toxina botulnica, reduciendo la presin de reposo del esfnter. No se han localizado estudios que evalen la eficacia de los antagonistas del calcio frente a placebo en el tratamiento de la fisura anal crnica o aguda. La revisin sistemtica Cochrane actualizada analiz conjuntamente los resultados de varios ensayos clnicos en los que se comparaba la eficacia de los antagonistas del calcio frente a diversas estrategias teraputicas para la fisura anal crnica62. Los resultados de esta revisin para las formas orales o tpicas no mostraron diferencias en la tasa de curacin. No hubo diferencias significativas en eficacia (curacin) entre antagonistas del calcio y nitroglicerina (4 ECA, 205 pacientes) o toxina botulnica, aunque esta ltima comparacin proviene de un solo estudio que us nifedipino oral durante 5 das y el seguimiento fue escaso83. Aunque la evidencia procedi de estudios individuales, los antagonistas del calcio se mostraron superiores a la combinacin de anestsicos (lidocana) e hidrocortisona en el tratamiento de la fisura anal aguda y a la aplicacin tpica de corticoides en el tratamiento de la fisura anal crnica75. Las tasas de curacin con nifedipino tpico de estos dos ltimos estudios fueron aproximadamente del 95% y muy superiores a las descritas anteriormente84. Un ensayo clnico posterior realizado en 20 pacientes tampoco mostr diferencias entre el nifedipino oral y la nitroglicerina tpica en trminos de reduccin del dolor, curacin y recurrencias a las 8 semanas85. Un estudio reciente incluido en la revisin sistemtica Cochrane actualizada, mostr que la ciruga (programada o electiva) consigui ms curaciones y menos recurrencias que el nifedipino oral, con una respuesta al tratamiento de ste ms prolongada86 (estudios de tratamiento [1a]). El cumplimiento del tratamiento con nifedipino oral debido a los efectos adversos, principalmente cefalea, puede ser escaso86. Las presentaciones de diltiazem oral causan ms efectos adversos (principalmente nuseas, vmitos, cefaleas, exantema y alteraciones olfativas) que las presentaciones tpicas62. Son necesarios ECA con un nmero de pacientes adecuado, que confirmen los resultados hasta ahora disponibles. En nuestro pas no disponemos de diltiazem o nifedipino en formulacin tpica, por lo

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que debe obtenerse a travs de la prescripcin de una frmula magistral.

La eficacia de la indoramina87, el betanecol asociado al diltiazem88, la toxina botulnica asociada a dinitrato de isosorbida89, el minoxidil90, el sildenafilo91 o la goniautoxina (gonyautoxin)92 en el tratamiento de la fisura anal est por determinar. Aunque los mecanismos de accin farmacolgicos son diversos, todos ellos tienen como objetivo la relajacin del esfnter anal60 (estudios de tratamiento [1b-2b]).
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento farmacolgico de la fisura anal

Las tasas de curacin con el uso de anestsicos y corticoides tpicos son inferiores a las conseguidas con nitroglicerina, antagonistas del calcio o toxina botulnica aplicados tpicamente (estudios de tratamiento 1b-2b).
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la fisura anal

B) Se sugiere la utlizacin de los anestsicos y corticoides tpicos durante perodos limitados (7-10 das) en el tratamiento de la fisura anal aguda. (Grado de recomendacin B.) B) Se recomeinda la utilizacin de los nitratos tpicos o de la toxina botulnica en el tratamiento de la fisura anal crnica. (Grado de recomendacin B.) C) Se sugiere la utilizacin de los antagonistas del calcio tpicos en el tratamiento de la fisura anal crnica. (Grado de recomendacin C.) Nota: Los nitratos tpicos, la toxina botulnica y los antagonistas del calcio no tienen indicacin registrada en nuestro pas para el tratamiento de las fisuras anales.
1.2.1.3. Tratamiento quirrgico

El objetivo del tratamiento quirrgico es disminuir la hipertona del esfnter anal y, por tanto, la isquemia local que perpeta la fisura. Con el tratamiento quirrgico se consigue un alivio inmediato, al contrario que con el farmacolgico. La tcnica quirrgica ms empleada es la esfinterotoma. Diferentes tcnicas de dilatacin anal fueron descritas con anterioridad a la tcnica de la esfinterotoma, aunque hoy en da se estn abandonando debido a su eficacia discreta, elevada recurrencia, efectos adversos (desgarros y dolor) y elevado riesgo de incontinencia60. La fisurectoma con o sin avance mucoso se recomienda especialmente en los casos que la fisura anal no est asociada a hipertona del esfnter.

Una revisin Cochrane actualizada sobre los distintos procedimientos quirrgicos incluy 24 ECA (3.475 pacientes). En esta revisin, la esfinterotoma lateral interna se muestra como la tcnica quirrgica ms eficaz. Dentro de sta, tanto la va abierta como la cerrada han mostrado el mismo nivel de eficacia. La dilatacin anal y la esfinterotoma interna de la lnea media posterior probablemente deberan abandonarse como alternativas en el tratamiento de la fisura anal crnica en adultos59 (estudios de tratamiento [1a]). El anlisis conjunto de seis ECA (385 pacientes) mostr una menor persistencia de la fisura en los pacientes tratados con esfinterotoma lateral interna frente el abordaje con dilatacin anal (OR = 3,08; IC del 95%, 1,26-7,54). No obstante, este resultado se obtuvo slo tras eliminar los estudios que contribuyeron a la heterogeneidad de los resultados. El abordaje abierto de la esfinterotoma fue comparado con el abordaje cerrado subcutneo en cuatro ECA (299 pacientes) sin mostrar diferencias significativas en el anlisis conjunto de los resultados. La tasa de persistencia de la fisura fue inferior en el abordaje abierto aunque los efectos adversos, como la flatulencia, fueron tambin ms frecuentes. Esta misma revisin sistemtica analiz conjuntamente los estudios no aleatorizados, retrospectivos, que mostraron conclusiones similares59 (estudios de tratamiento [1a]). La esfinterotoma lateral interna es un tratamiento muy eficaz (las tasas de curacin son superiores al 85%). Se estima que las complicaciones de esta tcnica son del 5% (incontinencia parcial del esfnter anal), y es necesario informar al paciente de su carcter persistente. A pesar de ello, esta tcnica es un procedimiento simple, conlleva una morbilidad mnima, mejora rpidamente los sntomas, presenta ndices elevados de curacin y la tasa de recurrencias a un ao es de alrededor del 3%. La fisurectoma, con o sin avance mucoso, es una tcnica quirrgica especialmente eficaz para los casos en que la fisura anal no est asociada a hipertona del esfnter62. Un ECA realizado en 40 pacientes compar la esfinterotoma lateral interna con fisurectoma con avance mucoso. El grado de satisfaccin a los 3 meses y la tasa de curaciones fueron similares con las 2 tcnicas58 (estudios de tratamiento [1b]). Algunos estudios observacionales (series de casos) han mostrado que en pacientes con fisura crnica que no responden al tratamiento mdico, la fisurectoma combinada con nitroglicerina o toxina botulnica consigue porcentajes de curacin superiores al 90%93,94 (estudios de tratamiento [4]).
1.2.1.4. Tratamiento quirrgico frente a tratamiento mdico

Hay pocos estudios, la mayora de ellos con escaso tamao muestral y de calidad moderada, que comparen de forma adecuada el tratamiento mdico con el tratamiento quirrgico. Los principales estudios han evaluado la eficacia relativa de la esfinterotoma qumica, principalmente con la toxina botulnica o la nitroglicerina, con la esfinGastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

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terotoma lateral interna en el tratamiento de las fisuras anales crnicas. En una revisin sistemtica Cochrane actualizada62 la esfinterotoma lateral interna (6 ECA, 243 pacientes) mejor significativamente la tasa de curaciones frente al tratamiento con nitroglicerina tpica (OR = 6,66; IC del 95%, 3,7611,80). Aunque el riesgo de incontinencia con nitroglicerina fue del 4% y con ciruga del 8%, las diferencias no fueron significativas. No fue as en el caso de la cefalea, que fue significativamente ms frecuente con nitroglicerina (36%) que con ciruga (1%). La tcnica quirrgica se mostr significativamente ms eficaz que la toxina botulnica (3 ECA, 235 pacientes), aunque en el grupo quirrgico hubo un riesgo claramente aumentado de incontinencia (OR = 8,36; IC del 95%, 3,50-19,93) (estudios de tratamiento [1a]). Para el anlisis conjunto de los estudios que evaluaron cualquier tcnica quirrgica frente a cualquier tratamiento mdico para 11 ECA y 721 pacientes, el abordaje quirrgico se asoci a un menor riesgo de persistencia o recurrencia (OR = 0,09; IC del 95%, 0,04-0,20), con una gran variabilidad entre los resultados de los estudios62 (estudios de tratamiento [1a]). La citada revisin Cochrane mostr una superioridad de la esfinterotoma comparada con el nifedipino oral en todas las variables evaluadas (eficacia, recurrencias y satisfaccin). Adems, el tratamiento mdico tuvo un elevado nmero de prdidas en el seguimiento. Las conclusiones provinieron de un solo estudio86 (estudios de tratamiento [1b]). Un reciente ECA (64 pacientes), no incluido en la revisin Cochrane, ha comparado el nifedipino tpico (al 0,5% cada 8 h durante 8 semanas) con la esfinterotoma lateral interna, y ha encontrado ndices similares de curacin a las 8 semanas y 20 meses en ambos, aunque con mayores efectos secundarios en el caso del nifedipino, sobre todo cefalea y sofocos95. Ningn tratamiento parece ser claramente el ms indicado. Debido a que el tratamiento mdico no se asocia a alteraciones permanentes de incontinencia, ste, junto con la toma de fibra, es una posibilidad razonable de entrada. No obstante, la ciruga puede ser una alternativa de primera eleccin, debido a su mayor eficacia y rapidez de accin, en los pacientes con dolor intenso sin factores de riesgo de incontinencia, y que estn dispuestos a aceptar un riesgo bajo de incontinencia, generalmente leve y transitoria.
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento quirrgico de la fisura anal

C) Se sugier la realizacin de una fisurectoma (con o sin avance mucoso) en los casos de fisura anal crnica sin hipertona del esfinter asociada. (Grado de recomendacin C.) El tratamiento quirrgico est indicado especialemnte en las personas con fisuras crnicas que no responden a las medidas higienicodietticas ni al tratamiento farmacolgico y en pacientes que estn dispuestos a asumir un riesgo, generalmente bajo, de incontinencia leve y transitoria.
1.3. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS ANTE UN PACIENTE CON HEMORROIDES SINTOMTICAS O FISURA ANAL 1.3.1. Paciente con sntomas hemorroidales (fig. 1)

(1.2) El sntoma ms comn de la trombosis hemorroidal es el dolor intenso asociado a una distensin e inflamacin del tejido circundante. (1.2) En el caso de las hemorroides de grados I (protrusin en el canal anal sin prolapso) y II (prolapso con resolucin espontnea) se recomienda tratar con corticoides y anestsicos locales, as como con medidas higienicodietticas, durante un perodo limitado (7-10 das). Valorar la utilizacin de los flebotnicos. (1.3) En el caso de las hemorroides de grado III (prolapso con reduccin manual) se recomienda el tratamiento de ligadura con banda elstica. (1.4) En el caso de las hemorroides de grado IV (prolapso continuo el cual se reproduce tras su reduccin) se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectoma escisional, as como en las hemorroides de grado III que presenten un tamao significativo o que sean muy dolorosas. (1.5) En el caso de las hemorroides de grados I y II que no respondan al tratamiento inicial, se puede llevar a cabo un tratamiento con fotocoagulacin con infrarrojos, ligadura con banda elstica o escleroterapia. (1.6) En el caso de hemorroides de grados I-III que no respondan al tratamiento no quirrgico se recomienda ofrecer el tratamiento mediante hemorroidectoma escisional. (1.7) En los episodios de trombosis hemorroidal externa se recomienda valorar la extirpacin del cogulo. (1.8) En los episodios de trombosis hemorroidal interna se recomienda llevar a cabo un tratamiento conservador sintomtico.

El tratamiento quirrgico se ha mostrado superior al tratamiento mdico en las fisuras crnicas (estudios de tratamiento 1a).
Recomendaciones sobre el tratamiento quirrgico para la fisura anal

B) Se recomienda la realizacin de una esfintorotoma lateral interna (abierta o cerrada) en el tratamiento de la fisura anal crnica. (Grado de recomendacin B.) 678
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(1.9) Se debe considerar el tratamiento quirrgico si fracasan las medidas conservadoras en las hemorroides internas o si el dolor asociado no cede.

5. 6.

1.3.2. Paciente con fisura anal (fig. 2)

(2.1) La fisura anal crnica se acompaa de una hemorroide centinela, induracin de los bordes de la fisura, con exposicin de las fibras musculares del esfnter anal interno en el suelo de la fisura, y con una duracin de los sntomas mayor de 4-8 semanas. (2.2) La fisura anal aguda (duracin de los signos y sntomas inferior a 4-8 semanas) debera tratarse con medidas conservadoras (suplementos de fibra, ingesta de lquidos y baos de asiento). Si la fisura persiste tras 4-8 semanas de tratamiento conservador, se puede considerar como una fisura anal crnica. (2.3) La incontinencia anal previa, la diarrea crnica o el dao previo del esfnter anal son factores de riesgo de una potencial incontinencia fecal tras el tratamiento quirrgico. (2.4) A los pacientes con dolor intenso, y que acepten un cierto grado de incontinencia residual tras la intervencin quirrgica, se les puede ofrecer como primera alternativa teraputica el tratamiento mediante esfinterotoma quirrgica. (2.5) A los pacientes con dolor leve-moderado se les puede ofrecer como primera alternativa teraputica un tratamiento farmacolgico con nitratos. Es igualmente razonable, en el caso de que el paciente acepte un cierto grado de incontinencia residual, ofrecer como primera alternativa teraputica el tratamiento mediante esfinterotoma quirrgica. (2.6) Si el tratamiento farmacolgico inicial fracasa, y en funcin de la intensidad del dolor, as como la aceptacin por parte del paciente de cierto grado de incontinencia residual, se puede plantear el tratamiento con toxina botulnica (sin indicacin para fisura anal en nuestro mbito) o con esfinterotoma quirrgica.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

20.

21. 22.

23.
BIBLIOGRAFA

1. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. 1990;98:380-6. 2. Alonso-Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoids. J Fam Pract. 2003;52:366-74. 3. Beck DE. Hemorrhoidal disease. En: Beck DE,Wexner SD, editors. Fundamentals of anorectal surgery. 2nd ed. London: WB Saunders; 1998. p. 237-53. 4. Abramowitz L, Godeberge P, Staumont G, Soudan D. Recommandations pour la Practique Clinique sur le traitment des h-

24. 25.

26.

morrodes. Societ Nationale Franaise de Colo-Proctologie (SNFCP) [citado 30 Mar 2007]. Disponible en: http:// www.med.univrennes1. fr/uv/snfcp/ Gadacz TR, Traverso LW, Fried GM, Stabile B, Levine BA. Practice guidelines for patients with gastrointestinal surgical diseases. J Gastrointest Surg. 1998;2:483-4. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, Lpez-Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2006;101:181-8. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martnez-Zapata MJ, Mills E, HeelsAnsdell D, Johanson JF, et al. Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 2006;93:909-20. Lan P, Wu X, Zhou X, Wang J, Zhang L. The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of ten randomized control trials. Int J Colorectal Dis. 2006;21:172-8. Davies RJ. Haemorrhoids. Clin Evid. 2006;15:711-24. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJC, Loudon MA. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD005034. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Systematic review of randomized trials comparing rubber band ligation with excisional haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2005;92:1481-7. Nisar PJ, Acheson AG, Neal KR, Scholefield JH. Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy: systematic review of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum. 2004;47:1837-45. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K, Sweeney JL, Bokey EL, Childs PA. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2002;137:1395-406. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg. 1997;40:14-7. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol. 1992;87:1600-6. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg. 1996;83:1335-44. Quijano CE, Abalos E. Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD004077. Mentes BB, Gorgul A, Tatlicioglu E, Ayoglu F, Unal S. Efficacy of calcium dobesilate in treating acute attacks of hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum. 2001;44:1489-95. Ibaez L, Ballarin E, Vidal X, Laporte JR. Agranulocytosis associated with calcium dobesilate clinical course and risk estimation with the case-control and the case-population approaches. Eur J Clin Pharmacol. 2000;56:763-7. Debien P, Denis J. Treatment of functional symptoms in acute hemorrhoidal crisis: Multicentric, randomized trial with hemisynthetic diosmin versus combined gingko biloba extract, heptaminol and troxerutin. Med Chir Dig. 1996;25:259-64. Jensen SL, Harling H, Arseth-Hansen P, Tange G. The natural history of symptomatic haemorrhoids. In J Colorectal Dis. 1989;4:41-4. Porrett TR, Lunniss PJ. A prospective randomized trial of consultant-led injection sclerotherapy compared with nurse practitioner-led noninvasive interventions in the management of patients with first and second degree haemorrhoids. Colorect Dis. 2001;3:227-31. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Deville W, Meuwissen SG. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infra-red coagulation in the treatment of internal haemorrhoids. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:535-9. Gupta PJ. Infrared coagulation versus rubber band ligation in early stage hemorrhoids. Braz J Med Biol Res. 2003;36:1433-9. Greca F, Hares MM, Nevah E, Alexander-Williams J, Keighley MR. A randomized trial to compare rubber band ligation with phenol injection for treatment of haemorrhoids. Br J Surg. 1981; 68:250-2. Sim AJ, Murie JA, Mackenzie I. Comparison of rubber band ligation and sclerosant injection for first and second degree haemorrhoids: a prospective clinical trial. Acta Chir Scand 1981; 147:717-20.
Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

679

ALONSO-COELLO P ET AL. GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LAS HEMORROIDES Y LA FISURA ANAL (ACTUALIZACIN 2007)

27. Kanellos I, Goulimaris I, Christoforidis E, Kelpis T, Betsis D. A comparison of the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial. Colorectal Dis. 2003;5:133-8. 28. Ambrose NS, Morris D, Alexander-Williams J, Keighley MR. A randomized trial of photocoagulation or injection sclerotherapy for the tratment of first and second-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1985;28:238-40. 29. Walker AJ, Leicester RJ, Nichols RJ, Mann CV. A prospective study of infrared coagulation, injection and rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. 1990;5: 113-6. 30. Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P, Flautner L. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study. Int J Colorectal Dis. 2004;19:176-80. 31. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M, Leong AFl. Randomized controlled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1997;84:1729-30. 32. Bassi R, Bergami G. The surgical treatment of hemorrhoids: diathermocoagulation and traditional technics. A prospective randomized trial. Minerva Chir. 1997;52:387-91. 33. Arbman G, Krook H, Haapeniemi S. Closed vs. open hemorrhoidectomy. Is there any difference? Dis Colon Rectum. 2000; 43:31-4. 34. Carrabetta S, Nikzat K, Guardini R. Hemorrhoidectomy. Analysis of comparison between Milligan-Morgan versus Ferguson technique. Chirurgia. 2001;14:17-9. 35. Gencosmanoglu R, Sad O, Koc D, Inceoglu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2002;45:70-5. 36. Arroyo A, Prez F, Miranda E, Serrano P, Candela F, Lacueva J. Open versus closed day-case haemorrhoidectomy: is there any difference? Results of a prospective randomised study. Int J Colorectal Dis. 2004;19:370-3. 37. You SY, Kim SH, Chung CS, Lee DK. Open vs. closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2005;48:108-13. 38. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD005393. 39. Ho KS, Ho YH. Prospective randomized trial comparing stapled hemorrhoidopexy versus closed Ferguson hemorrhoidectomy. Tech Coloproctol. 2006;10:193-7. 40. Gravie JF, Lehur PA, Huten N, Papillon M, Fantoli M, Descottes B. Stapled hemorrhoidopexy versus milligan-morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial with 2-year post-operative follow-up. Ann Surg. 2005;242:29-35. 41. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M. Stapled hemorrhoidopexy vs. diathermy excision for fourth-degree hemorrhoids: a randomized, clinical trial and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2005;48:809-15. 42. Van de Stadt J, DHoore A, Duinslaeger M, Chasse E, Penninckx F. Long-term results after excision haemorrhoidectomy versus stapled haemorrhoidopexy for prolapsing haemorrhoids: a Belgian prospective randomized trial. Acta Chir Belg. 2005;105:44-52. 43. Bikhchandani J, Agarwal PN, Kant R, Malik VK. Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open haemorrhoidectomy. Am J Surg. 2005;189: 56-60. 44. Ascanelli S, Gregorio C, Tonini G, Baccarini M, Azzena G. Long stapled haemorrhoidectomy versus Milligan-Morgan procedure: short- and long-term results of a randomised, controlled, prospective trial. Chir Ital. 2005;57:439-47. 45. Chung CC, Cheung HY, Chan ES, Kwok SY, Li MK. Stapled hemorrhoidopexy vs. Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: a randomized trial. Dis Colon Rectum. 2005;48:1213-9. 46. Hasse C, Sitter H, Brune M, Wollenteit I, Lorenz W, Rothmund M. Haemorrhoidectomy: conventional excision versus resection with the circular stapler. Prospective, randomized study. Dtsch Med Wochenschr. 2004;129:1611-7. 47. Brisinda G. How to treat haemorrhoids. Prevention is best; haemorrhoidectomy needs skilled operators. BMJ. 2000;321:582-3. 48. Picchio M, Palimento D, Attanasio U, Renda A. Stapled vs open hemorrhoidectomy: long-term outcome of a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2006;21:668-9.

49. Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized trial of rubber band ligation vs. stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles. Dis Colon Rectum. 2003;46:291-7. 50. Takano M, Iwadare J, Ohba H, Takamura H, Masuda Y, Matsuo K, et al. Sclerosing therapy of internal hemorrhoids with a novel sclerosing agent. Comparison with ligation and excision. Int J Colorectal Dis. 2006;21:44-51. 51. Dimitroulopoulos D, Tsamakidis K, Xinopoulos D, Karaitianos I, Fotopoulou A, Paraskevas E. Prospective, randomized, controlled, observer-blinded trial of combined infrared photocoagulation and micronized purified flavonoid fraction versus each alone for the treatment of hemorrhoidal disease. Clin Ther. 2005;27:746-54. 52. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavonidic fraction compared favorably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids: randomized controlled trial. Dis Colon Rectum. 2000;43:66-9. 53. Zuber TJ. Hemorrhoidectomy for thrombosed external hemorrhoids. Am Fam Physician. 2002 15;65:1629-32. 54. Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47:1493-8. 55. Brown SR, Ballan K, Ho E, Ho Fams YH, Seow-Choen F. Stapled mucosectomy for acute thrombosed circumferentially prolapsed piles: a prospective randomized comparison with conventional haemorrhoidectomy. Colorectal Dis. 2001;3:175-8. 56. Perrotti P, Antropoli C, Molino D, De Stefano G, Antropoli M. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum. 2001;44:405-9. 57. Allan A, Samad AJ, Mellon A, Marshall T. Prospective randomised study of urgent haemorrhoidectomy compared with nonoperative treatment in the management of prolapsed thrombosed internal haemorrhoids. Colorectal Dis. 2006;8:41-5. 58. Nelson R. Anal fissure (chronic). En: BMJ Clinical Evidence Concise. 16th ed. London: BMJ Publishing Group Ltd.; 2006. p. 184-6. 59. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD002199. 60. Steele SR, Madoff RD. Systematic review: the treatment of anal fissure. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:247-57. 61. Madoff RD, Fleshman JW. AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology. 2003;124:235-45. 62. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD003431. 63. Orsay C, Rakinic J, Perry WB, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al; Standards Practice Task Force;American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7. 64. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ (Clin Res Ed). 1986;292:1167-9. 65. Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med. 1987;80:296-8. 66. Jensen SL. Diet and other risk factors for fissure-in-ano. Prospective case control study. Dis Colon Rectum 1988;31:770-3. 67. Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-33. 68. Shub HA, Salvati EP, Rubin RJ. Conservative treatment of anal fissure: an unselected, retrospective and continuous study. Dis Colon Rectum. 1978;21:582-3. 69. Gupta P. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures. ANZ J Surg. 2006;76:718-21. 70. Maan MS, Mishra R, Thomas S, Hadke NS. Randomized, double-blind trial comparing topical nitroglycerine with xylocaine and proctosedyl in idiopathic chronic anal fissure. Indian J Gastroenterol. 2004;23:91-3. 71. Bacher H, Mischinger HJ, Werkgartner G, Cerwenka H, ElShabrawi A, Pfeifer J, et al. Local nitroglycerin for treatment of anal fissures: an alternative to lateral sphincterotomy? Dis Colon Rectum. 1997;40:840-5. 72. Sonmez K, Demmirogullan B, Ekingen G, Turkyilmaz Z, Karabulut R. Randomized placebo controlled treatment of anal fis-

680

Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

ALONSO-COELLO P ET AL. GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LAS HEMORROIDES Y LA FISURA ANAL (ACTUALIZACIN 2007)

73.

74. 75.

76.

77.

78. 79.

80.

81. 82. 83. 84.

sure by lidocaine, EMLA and GTN in children. J Ped Surg. 2002;37:1313-6. Tander B, Guven A, Demirbag S, Ozkan Y, Ozturk H. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of gliceryl.trinitate ointment in the treatment of children with anal fissure. J Ped Surg. 1999;34:1810-2. Colak T, Ipek T, Kanik A, Aydin S. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure. Acta Gastroenterol Belg. 2002;65:187-90. Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, Martino A, De Stefano G, Migliore G, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-5. Jones OM, Ramalingam T, Merrie A, Cunningham C, George BD, Mortensen NJ, et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin plus glyceryl trinitrate vs. botulinum toxin alone for medically resistant chronic anal fissure: overall poor healing rates. Dis Colon Rectum. 2006;49:1574-80. Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanese A. Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure. Am J Surg. 2000;179:46-50. Maria G, Cassetta E, Gui D, Brisinda G, Bentivoglio AR, Albanese A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1998;338:217-20. Arroyo A, Prez F, Serrano P, Candela F, Lacueva J, Calpena R. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg. 2005; 189:429-34. Fruehauf H, Fried M, Wegmueller B, Bauerfeind P, Thumshirn M. Efficacy and safety of botulinum toxin A injection compared with topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure:a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2006;101:2107-12. Jost WH, Schrank B. Repeat botulin toxin injections in anal fissure: in patients with relapse and after insufficient effect of first treatment. Dig Dis Sci. 1999;44:1588-9. Jost WH. Ten years experience with botulin toxin in anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2002;17:298-302. Uluutku H, Akim ML, Erenglu C, Yildiz M, Ukraya N. Efficacy of nifedipine, glyceril trinitrate and botulinum toxin in treatment of chronic anal fissure. Turkish J Surg. 2001;17:343-50. Perrotti P, Bove A, Antropoli C, Molino D, Antropoli M, Balzano A. Topical nifedipine with lidocaine vs. active control for

85.

86.

87. 88.

89.

90.

91.

92. 93. 94.

95.

the treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum. 2002;45: 1468-75. Mustafa NA, Cengiz S, Turkyilmaz S, Yucel Y. Comparison of topical glyceryl trinitrate ointment and oral nifedipine in the treatment of chronic anal fissure. Acta Chir Belg. 2006;106:558. Ho KS, Ho YH. Randomized clinical trial comparing oral nifedipine with lateral anal sphincterotomy and tailored sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg. 2005;92:403-8. Pitt J, Craggs MM, Henry MM, Boulos PB. Alpha-1 adrenoceptor blockade: potential new treatment for anal fissures. Dis Colon Rectum. 2000;43:800-3. Carapeti EA, Kamm MA, Phillips RK. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum. 2000;43:135962. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M, Weksler-Zangen S, Keret D, Goldin E. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut. 2001;48:221-4. Muthukumarassamy R, Robinson SS, Sarath SC, Raveendran R. Treatment of anal fissures using a combination of minoxidil and lignocaine: a randomized, double-blind trial. Indian J Gastroenterol. 2005;24:158-60. Torrabadella L, Salgado G, Burns RW, Berman IR. Manometric study of topical sildenafil (Viagra) in patients with chronic anal fissure: sildenafil reduces anal resting tone. Dis Colon Rectum. 2004;47:733-8. Garrido R, Lagos N, Lattes K, Abedrapo M, Bocic G, Cuneo A, et al. Gonyautoxin: new treatment for healing acute and chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2005;48:335-40. Engel AF, Eijsbouts QA, Balk AG. Fissurectomy and isosorbide dinitrate for chronic fissure in ano not responding to conservative treatment. Br J Surg. 2002;89:79-83. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM, Francis C, Mortensen NJ. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47:1947-452. Katsinelos P, Papaziogas B, Koutelidakis I, Paroutoglou G, Dimiropoulos S, Souparis A, et al. Topical 0,5% nifedipine vs. lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: long-term follow-up. Int J Colorectal Dis. 2006;21:17983.

Gastroenterol Hepatol. 2008;31(10):668-81

681