DIARREA
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AUTORES: Andrés Luciano Nicolás Martinuzzi, Sergio Santana Porbén, Borrajo Victor Hugo
OBJETIVOS
paciente crítico.
INTRODUCCIÓN
Cuidados Intensivos (UCI), existe la posibilidad de que desarrolle diarrea, y esta representa
Si bien se han identificado varios factores de riesgo para la ocurrencia de esta comorbilidad, la
definidos. Es el objetivo del presente capitulo estudiar la bibliografía reciente sobre incidencia,
INCIDENCIA
Esta oscila (según las distintas publicaciones) entre un 5-64%. Variación que se ha convertido
en uno de los puntos más conflictivos de cualquier investigación epidemiológica sobre este
Algunos ejemplos de esta variación se puede observar en el análisis de los siguientes trabajos:
Montejo en el estudio observaciona COMGINE, realizado con una cohorte de 400 pacientes
diarrea representó el 15.7% de estas complicaciones. Elpern y cols han publicado una
incidencia de diarrea del 38%, luego de finalizar su estudio descriptivo y prospectivo, de más
El trabajo realizado por Borges et al. (2008) en Brasil ofrece una perspectiva más
latinoamericana. Estos investigadores hallaron una incidencia de diarrea del 29.5%: estimado
comparable al observado en otros estudios como el trabajo realizado por Brison y Kolts.
Las definiciones varían tanto como los resultados de los trabajos. Como se puede observar en
TABLA 1.
Autor Tipo trabajo Definición Incidencia N
Deposiciones Duración
Borges SL Observacional + de 2 48 hs 29,5% 113/457
2008 prospectivo en evacuaciones
UCI por día.
polivalente
Grille P Observacional 3 o más 24 hs 41% 32/78
2006 prospectivo en deposiciones
UCI quirúrgica liquidas por
día.
COMGINE Observacional 5 deposiciones 24 hs 15,7% 63/400
1999 prospectivo en día o más de 2
37 UCIs deposiciones
españolas con un
volumen>
1000 ml
Izaguirre Observacional 3 o más 24 hs 6,4% 141/2114
2011 prospectivo en deposiciones
25 UCIs liquidas por
españolas día.
Fuente: Martinuzzi ALN:. “DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO. SU ACTUALIDAD” Rev
Cubana AlimentNutr 2012;22(1):120-134
Del análisis de lo previamente expuesto resulta llamativo que, con el empleo de una misma
que esta variabilidad en la incidencia no solo está dada por la definición empleada, sino
En su forma más general, diarrea es todo cambio en el hábito defecatorio del paciente. Es por
ello que en cualquier definición de diarrea se debe considerar el incremento en el volumen, los
Las consideraciones sobre estos cambios incluyen la prolongación en el tiempo de los mismos.
La diarrea debe ser clínicamente significativa para ser tenida en cuenta, y estudiada
la UCI. A tales efectos los autores apoyan la definición propuesta en el protocolo ACCEPT
(Heyland y Cols) que establece el diagnóstico de diarrea ante la presencia de heces líquidas en
un volumen mayor de 300 mL/día y/o en número superior a 4 deposiciones diarias, y que
comportan un riesgo incrementado de contaminación de las heridas existentes y/o los catéteres
Algunos de los más frecuentes serían: 1) Diarrea osmótica, 2) Diarrea secretora y 3) Diarrea
exudativa.
la luz del intestino, como, por ejemplo, sorbitol, lactulosa, magnesio, fosfatos, e incluso
de electrolitos, que resulta en una secreción neta de agua en el lumen intestinal. Esta
diarreas exudativas, pero no deben pasarse por alto las secundarias a quimioterápicos
o radioterapia.
medicamentos que suelen administrarse al enfermo crítico. Dentro de ellos se incluyen los
antibióticos, los laxantes, las sales orales de magnesio y los suplementos de fosfatos, los
AINES. No olvidar a los agentes hiperosmolares que, como el sorbitol, se incorporan a las
1) Isquemia intestinal (aguda por obstrucción arterial, o subaguda por oclusión venosa), 2)
(como podría ser la enteritis actínica); 6) Y otros factores como: la ventilación mecánica, la falla
multiorgánica, el intestino corto, la resección amplia del marco cólico, y la ausencia de válvula
íleo-cecal.
Entre el 2-63% de los enfermos nutridos mediante NE pueden desarrollar cuadros de diarrea.
Las causas pueden ser múltiples, y solaparse en su influencia, por lo general estan
paciente crítico, y ello abarca la participación de los hidratos de carbono y grasas (cuando
éstas representan más del 20% del contenido energético de la fórmula); así como la
osmolaridad aumentada, determinada por la presencia de solutos de pequeño tamaño. Las
relacionados. Los bajos contenidos de vitamina A (< 10,000 UI/Litro) y Sodio (< 90 mEq/Litro)
también se han mencionado como causas de diarrea mientras el enfermo que recibe un
excelente medio de cultivo para micro-organismos patógenos (bacterias y hongos), sobre todo
de la nutrición enteral precoz (tasa de complicaciones incluida) en 101 pacientes en los que el
residuo gástrico elevado) fue menor en los pacientes nutridos a nivel del yeyuno.
diarrea que la vía de administración. La administración del nutriente enteral puede hacerse
mediante una bomba de infusión o por gravedad, de manera continua o intermitente (ésta
última incluyendo las modalidades cíclica o en “bolos”). El uso de una bomba de infusión
soluciones a infundir, deben servir para reducir la ocurrencia de diarrea por esta causa.
La diarrea en el enfermo crítico podría estar asociada a colonización del intestino por especies
pudiera ser facilitada por cambios en la microbiota intestinal acarreados por la medicación
sólo la constatación de colitis por Clostridium difficile (CD) requiere de tratamiento específico.
Este es un bacilo gran positivo productor de una toxina que provoca inflamación y necrosis de
la mucosa del intestino, incluso dilatación del colon, llegando a megacolon tóxico, y evolucionar
a la perforación.
clostridial ocurre cuando el equilibrio de la flora intestinal se afecta gravemente, lo que hace
Una vez diagnosticada (véase más adelante), se debe categorizar al paciente según la
Vancomicina también estaría indicada en caso de falla del tratamiento con Metronidazol. Las
causas para el fracaso de este antibiótico deben ser evaluadas, por lo general se asocia con
hipoalbuminemia (< 25 g/L), internación (reciente/actual) en una UCI. Más aun, Pépin et al
encontró una mayor tasa de daño de la mucosa del colon (a tipo colitis pseudomembranosa) en
los pacientes tratados con Metronidazol respecto de aquellos que recibieron inicialmente
Vancomicina. No obstante este hallazgo, una revisión sistemática hecha con los registros
antibióticos, encontró una eficacia similar de los tratamientos con Metronidazol, Bacitracina,
Vancomicina y Teicoplanina.
Merecen un párrafo aparte las infecciones virales como causa de diarrea en el paciente
crítico atendido en una UCI, en vista de que muchas de ellas no son consideradas como
factores importantes de riesgo. A tal efecto, Miggins et al. tras concluir el examen de 209,695
historias clínicas de pacientes críticos atendidos entre 2006-2009. Observaron que las
infecciones virales representan una causa común de comorbilidad por infección incluso en
los peores resultados se asociaron con la infección por los virus de la influenza, sincitial
respiratorio, herpes simple, y citomegalovirus. Los pacientes que contrajeron una infección viral
después de haber sido admitidos en la Unidad con una primera infección de causa bacteriana
presentaron el mayor riesgo de mortalidad, disfunción orgánica múltiple, y shock séptico. Los
hallazgos reportados por Miggins et al. son aún más relevantes por cuanto los virus
tener en cuenta la infección viral como causa de diarrea en el momento de iniciar el algoritmo
La evaluación clínica del paciente con diarrea debería establecer las características del hábito
defecatorio corriente, como la frecuencia (léase número) de las deposiciones durante las
últimas 24 horas, y el volumen de las mismas. El interrogatorio debe extenderse para indagar
sobre el aspecto de las deposiciones, para llamar la atención sobre deposiciones líquidas. La
presencia en las heces de sangre, moco o pus puede conducir el diagnóstico hacia cuadros
disentéricos agudos causados por Salmonellas, Shigellas, Escherichia coli, e incluso Ameba
histolytica.
El examen físico debería apuntar hacia la identificación de dolor abdominal y distensión, fiebre
Otros métodos de laboratorio podrían ser necesarios para evaluar el grado del compromiso
hidroelectrolítico y las alteraciones en las concentraciones de los iones plasmáticos, así como
el estado del equilibrio ácido-base. 4) El cálculo del anión restante osmolar de la materia fecal
osmolaridad calcula del plasma el valor hallado por el producto de la concentración fecal de
Na+ y K+ (como se muestra en la Ecuación 1). Si la diferencia supera los 100 mOsm, cabría
Ecuación 1.
Anión Restante Osmolar = 290 mOsm – (Na+ + K+) * 2 [1]
Estudios imagenológicos
fecal en el ángulo esplénico que causen obstrucción mecánica y, con ello, pseudodiarrea; o la
perforación del marco cólico en el curso de megacolon tóxico. Si los ensayos de laboratorio
de pseudomembranas.
Tratamiento de la diarrea:
Debe ser integral, desde la identificación y resolución de los factores de riesgo para de esta
causal junto con la actuación ante las repercusiones y complicaciones. Es importante tener en
cuenta que, antes de adoptar las medidas terapéuticas del caso, se debe determinar lo que se
considera como una enfermedad diarreica: es la enfermedad lo que necesita tratamiento, pero
Sería conveniente contar con el diagnóstico exacto de la causa de diarrea antes de instituir
paciente crítico que ofrece acciones clínicas, farmacológicas y nutricionales para paliar esta
parecer una definición práctica de diarrea, junto con los procedimientos diagnósticos
mínimamente necesarios para exponer esta entidad. Asimismo ofrece recomendaciones para
tolerancia del paciente a la infusión del NE, y mantener la continuidad del esquema a pesar de
la ocurrencia de diarrea. El actuar según este protocolo es más relevante por cuanto, que en la
las evidencias que las sustentan: numerosos ensayos experimentales han demostrado que la
la mucosa gastrointestinal.
Cuando se han descartado los agentes infecciosos o los líquidos hiperosmolares como causas
ofrecen péptidos con grados variables de digestión, o bien de soluciones que aportan fibra
soluble en forma de goma guar y/o pectina. Si bien, teóricamente hablando, la efectividad de
tales soluciones sería superior en cuanto al control de la diarrea, faltan trabajos que aporten
diarrea en el paciente crítico sujeto a esquemas de NE, se han analizado 3 pequeños estudios
de nivel II que, usando goma guar parcialmente hidrolizada como fuente de fibra soluble,
multiorgánica.
La fibra insoluble (aportada como celulosa, hemicelulosa o lignina) no ha demostrado ser
hecho, se han reportado casos de obstrucción intestinal en enfermos internados por trauma o
cirugía después del uso de este tipo de fibra, lo que ha desaconsejado la inclusión de este
Chittawatanarat y cols en un trabajo de reciente publicación con respecto al uso formulas con
antibióticos en una UCI, observaron que los pacientes que recibieron la fórmula rica en fibra
(soluble + insoluble) presentaron menos diarrea (Fibra vs. No Fibra: 3.6 ± 2.3 vs. 6.3 ± 3.6; p <
0.05). Los autores concluyeron que una FE que incorpore fibra dietética de ambos tipos puede
Probióticos y diarrea
El uso de probióticos constituye una indicación clásica de tratamiento para la diarrea, sobre
que puede colonizar en el colon, reproducirse, multiplicarse y ejercer sus acciones tanto a nivel
1) Como prevención: Se han reportado varios estudios que demuestran una reducción
aquellos tratados con probióticos fue inferior: Tratados con probióticos: 13.0% vs.
aspecto, el trabajo publicado recientemente por Ferrie y Daley, tuvo como propósito
UCI de adultos; este trabajo falló en demostrar beneficio alguno del uso de esta cepa
para acortar los días del paciente con diarrea. De hecho la duración de la diarrea, y el
Siempre se han considerado los probióticos como microorganismos con beneficios intrínsecos
para el paciente; pero tal vez la obtención de tales beneficios este distorsionada por la cepa de
estudio. El uso de probióticos en el paciente crítico es, por regla general, si no útil, al menos
nunca pasarse por alto. Las investigaciones con probióticos en enfermos críticos están
actualmente sujetas a intenso escrutinio por las agencias reguladoras (Food and Drug
Administration FDA) tras el reporte de los primeros resultados del PROPATRIA: un ensayo
multicéntrico, a doble ciegas controlado con placebo, que intentó evaluar el impacto de varias
cepas sobre la evolución de la pancreatitis aguda grave. Los pacientes tratados recibieron una
Bifidobacterium lactis. Los investigadores reportaron una mayor tasa de eventos sépticos,
isquemia intestinal, falla multiorgánica y muertes entre los pacientes tratados. Se identificaron
varias fallas metodológicas en el diseño del ensayo, como la inapropiada aplicación de las
reglas para la detención del mismo, el insuficiente reporte de efectos adversos, modificaciones
post hoc del protocolo experimental; y la incorrecta definición del principio de la “intención de
tratado, lo cierto es que las regulaciones sobre el uso de probióticos en el enfermo se harán
más estrictas, en un área de investigación que se había hecho prometedora y aparentemente
inocua.
Puntos clave:
Categorizar la diarrea en el paciente crítico, esta requiere evaluación, diagnóstico y
tratamiento adecuados.
diagnóstico.
heces.
Siempre que sea posible, evitar los tratamientos antibióticos de larga duración. Los
esquemas antibióticos empíricos de amplio espectro deben ser sustituidos por las
microbiológica pertinente.
cualquier clase está contraindicado en los enfermos con riesgo elevado de isquemia
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