DIARREA

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Diarrea en el paciente critico, su abordaje diagnostico y terapeutico.

Chapter · January 2014

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Andrés Luciano Nicolas Martinuzzi


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DIARREA EN EL PACIENTE CRITICO SU ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

AUTORES: Andrés Luciano Nicolás Martinuzzi, Sergio Santana Porbén, Borrajo Victor Hugo

OBJETIVOS

o Incidencia, definición, fisiopatología y etiología de la enfermedad diarreica en el

paciente crítico.

o Normatización del Manejo Diagnóstico y Terapéutico.

INTRODUCCIÓN

Cualquiera sea la causa de admisión de un paciente críticamente enfermo a la Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI), existe la posibilidad de que desarrolle diarrea, y esta representa

una de las complicaciones gastrointestinales, no hemorrágicas, más frecuentes que suelen

verse en tales sujetos. Ocasiona desequilibrios hidroelectrolíticos, interrupción de los

esquemas de nutrición enteral (NE), desnutrición, agravamiento del cuadro mórbido,

prolongación de la estadía hospitalaria, aumenta la mortalidad y los costos relacionados. Esto

obliga a acciones orientadas a la identificación temprana y el tratamiento correcto de esta

comorbilidad, y, lo más importante, la prevención de la misma.

Si bien se han identificado varios factores de riesgo para la ocurrencia de esta comorbilidad, la

patogénesis, incidencia y tratamiento de la diarrea en el paciente crítico no están todavía bien

definidos. Es el objetivo del presente capitulo estudiar la bibliografía reciente sobre incidencia,

etiología, diagnóstico, y tratamiento efectivo de la diarrea en el paciente crítico, a fin de proveer

recomendaciones claras para los grupos de trabajo.

INCIDENCIA

Esta oscila (según las distintas publicaciones) entre un 5-64%. Variación que se ha convertido

en uno de los puntos más conflictivos de cualquier investigación epidemiológica sobre este

tema, y es consecuencia de la amplia variedad de definiciones existentes sobre la misma.

Algunos ejemplos de esta variación se puede observar en el análisis de los siguientes trabajos:

Montejo en el estudio observaciona COMGINE, realizado con una cohorte de 400 pacientes

atendidos en 37 UCI españolas, que fueron seguidos prospectivamente durante 30 días


después de la fecha de ingreso para registrar la ocurrencia de complicaciones

gastrointestinales relacionadas con la administración de esquemas de nutrición enteral, la

diarrea representó el 15.7% de estas complicaciones. Elpern y cols han publicado una

incidencia de diarrea del 38%, luego de finalizar su estudio descriptivo y prospectivo, de más

de 3 meses de duración, con enfermos atendidos en una UCI médica.

El trabajo realizado por Borges et al. (2008) en Brasil ofrece una perspectiva más

latinoamericana. Estos investigadores hallaron una incidencia de diarrea del 29.5%: estimado

comparable al observado en otros estudios como el trabajo realizado por Brison y Kolts.

Definiendo diarrea en el paciente crítico:

Las definiciones varían tanto como los resultados de los trabajos. Como se puede observar en

la Tabla 1. Donde se resumen resultados de incidencia de diarrea en pacientes críticamente

enfermos atendidos en diferentes unidades de cuidados críticos.

TABLA 1.
Autor Tipo trabajo Definición Incidencia N
Deposiciones Duración
Borges SL Observacional + de 2 48 hs 29,5% 113/457
2008 prospectivo en evacuaciones
UCI por día.
polivalente
Grille P Observacional 3 o más 24 hs 41% 32/78
2006 prospectivo en deposiciones
UCI quirúrgica liquidas por
día.
COMGINE Observacional 5 deposiciones 24 hs 15,7% 63/400
1999 prospectivo en día o más de 2
37 UCIs deposiciones
españolas con un
volumen>
1000 ml
Izaguirre Observacional 3 o más 24 hs 6,4% 141/2114
2011 prospectivo en deposiciones
25 UCIs liquidas por
españolas día.
Fuente: Martinuzzi ALN:. “DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO. SU ACTUALIDAD” Rev
Cubana AlimentNutr 2012;22(1):120-134
Del análisis de lo previamente expuesto resulta llamativo que, con el empleo de una misma

definición (como sucede en los trabajos de Grille e Izaguirre) se obtuvieran tasas

significativamente diferentes de incidencia de diarrea en UCI. Esto lleva a la conclusión natural

que esta variabilidad en la incidencia no solo está dada por la definición empleada, sino

también por las características demográficas y clínicas de la población objeto de estudio.

En su forma más general, diarrea es todo cambio en el hábito defecatorio del paciente. Es por

ello que en cualquier definición de diarrea se debe considerar el incremento en el volumen, los

cambios de la apariencia, y el aumento en la frecuencia (léase el número) de las deposiciones.

Las consideraciones sobre estos cambios incluyen la prolongación en el tiempo de los mismos.

La diarrea debe ser clínicamente significativa para ser tenida en cuenta, y estudiada

exhaustivamente a fin de distinguir un episodio diarreico aislado de la enfermedad diarreica en

la UCI. A tales efectos los autores apoyan la definición propuesta en el protocolo ACCEPT

(Heyland y Cols) que establece el diagnóstico de diarrea ante la presencia de heces líquidas en

un volumen mayor de 300 mL/día y/o en número superior a 4 deposiciones diarias, y que

comportan un riesgo incrementado de contaminación de las heridas existentes y/o los catéteres

colocado, y que esto se extienda durante al menos 24 hs.

Causas de diarrea en el enfermo crítico:

La diarrea en el paciente crítico puede responder a diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Algunos de los más frecuentes serían: 1) Diarrea osmótica, 2) Diarrea secretora y 3) Diarrea

exudativa.

1) La diarrea osmótica es causada por sustancias osmóticamente activas presentes en

la luz del intestino, como, por ejemplo, sorbitol, lactulosa, magnesio, fosfatos, e incluso

una fórmula enteral con una osmolaridad elevada.

2) La diarrea secretora es provocada por desequilibrios entre la absorción y la secreción

de electrolitos, que resulta en una secreción neta de agua en el lumen intestinal. Esta

puede responder a causas infecciosas (enterotoxinas microbianas); y no

infecciosas, como la presencia de ácidos biliares y ácidos grasos en la luz intestinal;

los cuadros de hipersecreción gástrica, y la existencia de tumores.


3) La diarrea exudativa responde a mecanismos inflamatorios que afectan la mucosa

intestinal. En un paciente crítico, las infecciones constituyen la causa más frecuente de

diarreas exudativas, pero no deben pasarse por alto las secundarias a quimioterápicos

o radioterapia.

En cualquier discusión sobre la etiopatogenia de la diarrea en la UCI se deben considerar los

medicamentos que suelen administrarse al enfermo crítico. Dentro de ellos se incluyen los

antibióticos, los laxantes, las sales orales de magnesio y los suplementos de fosfatos, los

antiácidos (los bloqueadores de los receptores H2-histaminérgicos como la cimetidina y la

ranitidina), los agentes procinéticos (como la metoclopramida, la eritromicina y la cisaprida); los

antiarrítmicos, inotrópicos, drogas antihipertensivas, citotóxicas e inmunosupresores, y los

AINES. No olvidar a los agentes hiperosmolares que, como el sorbitol, se incorporan a las

soluciones terapéuticas líquidas de consumo por vía oral.

Circunstancias clínicas que pueden constituirse o contribuir como causa de diarrea:

1) Isquemia intestinal (aguda por obstrucción arterial, o subaguda por oclusión venosa), 2)

Hipoperfusión intestinal (secundaria al síndrome de bajo gasto cardíaco o shock prolongado);

3) Obstrucción intestinal incompleta, pseudodiarrea por bolo fecal impactado, 4) Cuadros

graves de desnutrición asociados con hipoalbuminemia; 5) Síndrome de malabsorción intestinal

(como podría ser la enteritis actínica); 6) Y otros factores como: la ventilación mecánica, la falla

multiorgánica, el intestino corto, la resección amplia del marco cólico, y la ausencia de válvula

íleo-cecal.

La diarrea en el paciente crítico sujeto a nutrición enteral (NE) :

Entre el 2-63% de los enfermos nutridos mediante NE pueden desarrollar cuadros de diarrea.

Las causas pueden ser múltiples, y solaparse en su influencia, por lo general estan

relacionadas con la fórmula enteral (FE), y la técnica de administración de la misma.

Relacionado con la FE:

La composición nutricional de las FE se ha asociado con una mayor incidencia de diarrea en el

paciente crítico, y ello abarca la participación de los hidratos de carbono y grasas (cuando

éstas representan más del 20% del contenido energético de la fórmula); así como la
osmolaridad aumentada, determinada por la presencia de solutos de pequeño tamaño. Las

concentraciones elevadas de carbohidratos no absorbibles en la fórmula, la presencia de

péptidos de variable longitud en los nutrientes oligoméricos, o la inclusión de lactosa (relevante

para aquellos enfermos con intolerancia parcial/total a este disacárido). La asociación de

hiperosmolaridad de la FE y los estados de insuficiencia intestinal (que se traducen en grasas

parcialmente digeridas, y esteatorrea) y la ocurrencia de diarrea están fuertemente

relacionados. Los bajos contenidos de vitamina A (< 10,000 UI/Litro) y Sodio (< 90 mEq/Litro)

también se han mencionado como causas de diarrea mientras el enfermo que recibe un

esquema de nutrición enteral.

La contaminación microbiana de la FE es una causa importante de diarrea en el paciente crítico

sujeto a NE. Debido a la complejidad de la composición de FE, ésta se convierte en un

excelente medio de cultivo para micro-organismos patógenos (bacterias y hongos), sobre todo

si se excede el tiempo de colgado o se violan las normas higiénicas de la manipulación de

estos productos. Hablamos de contaminación bacteriana cuando el recuento de bacterias

supera las > 102 colonias/m.

Relacionado con la técnica de infusión:

Se ha descrito una mayor frecuencia de diarrea después de la infusión de NE en el yeyuno.

Montejo et al., en un estudio multicéntrico prospectivo y randomizado, comparo la efectividad

de la nutrición enteral precoz (tasa de complicaciones incluida) en 101 pacientes en los que el

nutriente se administró en el estómago o el yeyuno.La incidencia de diarrea fue idéntica en

ambos grupos (14.0%), pero la tasa de complicaciones gastrointestinales (tales como el

residuo gástrico elevado) fue menor en los pacientes nutridos a nivel del yeyuno.

La modalidad de administración de la NE ejerce una influencia superior en la incidencia de

diarrea que la vía de administración. La administración del nutriente enteral puede hacerse

mediante una bomba de infusión o por gravedad, de manera continua o intermitente (ésta

última incluyendo las modalidades cíclica o en “bolos”). El uso de una bomba de infusión

reduce significativamente la incidencia de diarrea al permitir un mejor control del volumen

infundido en unidad horaria.


El entrenamiento del personal paramédico en la adherencia a las normas de manipulación de

los productos enterales, y la permanente vigilancia sobre el tiempo de colgado de las

soluciones a infundir, deben servir para reducir la ocurrencia de diarrea por esta causa.

La diarrea asociada a infecciones microbianas

La diarrea en el enfermo crítico podría estar asociada a colonización del intestino por especies

microbianas patógenas (bacterias, hongos y parásitos). La colonización bacteriana intestinal

pudiera ser facilitada por cambios en la microbiota intestinal acarreados por la medicación

empleada, en particular la antibioticoterapia de amplio espectro y prolongada, y los bloqueantes

de la bomba gástrica de protones. La diarrea inducida por los cambios en la microflora

intestinal ocasionados por los antibióticos, generalmente se resuelve de manera espontánea,

sólo la constatación de colitis por Clostridium difficile (CD) requiere de tratamiento específico.

Este es un bacilo gran positivo productor de una toxina que provoca inflamación y necrosis de

la mucosa del intestino, incluso dilatación del colon, llegando a megacolon tóxico, y evolucionar

a la perforación.

La infección por CD es la causa más común de diarrea infecciosa nosocomial, y se puede

encontrar un 30% de colonización en los pacientes asintomáticos hospitalizados. La colitis

clostridial ocurre cuando el equilibrio de la flora intestinal se afecta gravemente, lo que hace

posible el crecimiento de esta bacteria.

Factores de riesgo para diarrea por CD:

 Tratamiento antibiótico prolongado con quinolonas y cefalosporinas.

 Estancia prolongada en la UCI.

 Tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (ej. Ompeprazol)

 El género (se observa una mayor frecuencia en las mujeres).

 La edad mayor a 60 años

 Gravedad de la enfermedad de base.

Una vez diagnosticada (véase más adelante), se debe categorizar al paciente según la

gravedad de la diarrea asociada a CD a fin de ajustar el tratamiento: 1) Leve: No requiere

tratamiento específico, salvo la interrupción de la terapia con antibióticos; 2) Moderada:


Tratamiento específico con Metronidazol; y 3) Grave: Administración oral de Vancomicina. La

Vancomicina también estaría indicada en caso de falla del tratamiento con Metronidazol. Las

causas para el fracaso de este antibiótico deben ser evaluadas, por lo general se asocia con

hipoalbuminemia (< 25 g/L), internación (reciente/actual) en una UCI. Más aun, Pépin et al

encontró una mayor tasa de daño de la mucosa del colon (a tipo colitis pseudomembranosa) en

los pacientes tratados con Metronidazol respecto de aquellos que recibieron inicialmente

Vancomicina. No obstante este hallazgo, una revisión sistemática hecha con los registros

COCHRANE, que comprendieron 9 ensayos clínicos controlados aleatorizados, y donde

participaron pacientes con diarrea causada por clostridios y expuestos previamente a

antibióticos, encontró una eficacia similar de los tratamientos con Metronidazol, Bacitracina,

Vancomicina y Teicoplanina.

Merecen un párrafo aparte las infecciones virales como causa de diarrea en el paciente

crítico atendido en una UCI, en vista de que muchas de ellas no son consideradas como

factores importantes de riesgo. A tal efecto, Miggins et al. tras concluir el examen de 209,695

historias clínicas de pacientes críticos atendidos entre 2006-2009. Observaron que las

infecciones virales representan una causa común de comorbilidad por infección incluso en

pacientes immunocompetentes; estas se comportaron de acuerdo con un patrón estacional; y

los peores resultados se asociaron con la infección por los virus de la influenza, sincitial

respiratorio, herpes simple, y citomegalovirus. Los pacientes que contrajeron una infección viral

después de haber sido admitidos en la Unidad con una primera infección de causa bacteriana

presentaron el mayor riesgo de mortalidad, disfunción orgánica múltiple, y shock séptico. Los

hallazgos reportados por Miggins et al. son aún más relevantes por cuanto los virus

identificados en los pacientes críticos estudiados son causantes de diarreas, y (excepción

hecha de los citomegalovirus) no tienen tratamiento específico. Se hace necesario entonces

tener en cuenta la infección viral como causa de diarrea en el momento de iniciar el algoritmo

diagnóstico en un paciente crítico atendido en una UTI

Diagnóstico de la diarrea en el paciente crítico

La evaluación clínica del paciente con diarrea debería establecer las características del hábito

defecatorio corriente, como la frecuencia (léase número) de las deposiciones durante las
últimas 24 horas, y el volumen de las mismas. El interrogatorio debe extenderse para indagar

sobre el aspecto de las deposiciones, para llamar la atención sobre deposiciones líquidas. La

presencia en las heces de sangre, moco o pus puede conducir el diagnóstico hacia cuadros

disentéricos agudos causados por Salmonellas, Shigellas, Escherichia coli, e incluso Ameba

histolytica.

El examen físico debería apuntar hacia la identificación de dolor abdominal y distensión, fiebre

y anemia como signos acompañantes de la diarrea. Se debe evaluar también el impacto de la

diarrea sobre el status hidroelectrolítico y la hemodinamia del paciente, a la búsqueda de

contracción del volumen intravascular, hiperemia, e hipotensión arterial, entre otros.

Los exámenes complementarios comprenden:1) Recuento de leucocitos en heces, 2)

Coprocultivos para la identificación del microorganismo causante, 3) La determinación de las

variedades A y B de la toxina clostridial mediante ensayos inmuno-enzimáticos (ELISA).4)

Otros métodos de laboratorio podrían ser necesarios para evaluar el grado del compromiso

hidroelectrolítico y las alteraciones en las concentraciones de los iones plasmáticos, así como

el estado del equilibrio ácido-base. 4) El cálculo del anión restante osmolar de la materia fecal

es un paso importante antes de iniciar cualquier tratamiento específico, y se puede realizar a

partir de las concentraciones de los iones Na+ y K+ en la materia fecal. Se resta a la

osmolaridad calcula del plasma el valor hallado por el producto de la concentración fecal de

Na+ y K+ (como se muestra en la Ecuación 1). Si la diferencia supera los 100 mOsm, cabría

entonces sospechar la presencia de una sustancia osmóticamente activa en la luz intestinal.

Ecuación 1.
Anión Restante Osmolar = 290 mOsm – (Na+ + K+) * 2 [1]

Estudios imagenológicos

Pueden ser necesarios en ocasiones para demostrar la presencia de impactaciones de materia

fecal en el ángulo esplénico que causen obstrucción mecánica y, con ello, pseudodiarrea; o la

perforación del marco cólico en el curso de megacolon tóxico. Si los ensayos de laboratorio

fallaran en demostrar la presencia de las toxinas del C. difficile, a pesar de la presunción

clínica, el diagnóstico de colitis pseudomenbranosa podría hacer necesario la visualización


directa de la mucosa rectal mediante rectoscopia o colonoscopia para identificar la presencia

de pseudomembranas.

Tratamiento de la diarrea:

Debe ser integral, desde la identificación y resolución de los factores de riesgo para de esta

manera prevenir la ocurrencia de la misma, hasta el reconocimiento y eliminación del agente

causal junto con la actuación ante las repercusiones y complicaciones. Es importante tener en

cuenta que, antes de adoptar las medidas terapéuticas del caso, se debe determinar lo que se

considera como una enfermedad diarreica: es la enfermedad lo que necesita tratamiento, pero

no un episodio diarreico aislado.

Sería conveniente contar con el diagnóstico exacto de la causa de diarrea antes de instituir

tratamiento específico, pero en la mayoría de las ocasiones el tiempo de realización de los

procedimientos diagnósticos lo impide. Por ello, ha prevalecido durante mucho tiempo el

tratamiento empírico de la diarrea, con una tasa mixta de éxitos y fracasos.

Martin y Heyland han publicado un protocolo de actuación ante la diarrea observada en el

paciente crítico que ofrece acciones clínicas, farmacológicas y nutricionales para paliar esta

comorbilidad. El protocolo de actuación (que se muestra en la Figura 1) provee a nuestro

parecer una definición práctica de diarrea, junto con los procedimientos diagnósticos

mínimamente necesarios para exponer esta entidad. Asimismo ofrece recomendaciones para

la modificación de los esquemas de NE instalados a fin de prevenir la diarrea, mejorar la

tolerancia del paciente a la infusión del NE, y mantener la continuidad del esquema a pesar de

la ocurrencia de diarrea. El actuar según este protocolo es más relevante por cuanto, que en la

práctica diaria ante la aparición de diarrea el esquema de NE es suspendido o se inicia un

esquema de nutrición parenteral; en franca contradicción con las recomendaciones actuales y

las evidencias que las sustentan: numerosos ensayos experimentales han demostrado que la

NE puede realmente reducir la incidencia de la diarrea a través de una mejor conservación de

la mucosa gastrointestinal.

Figura 1. Protocolo propuesto de manejo


Fuente: Martinuzzi ALN: “DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO. SU ACTUALIDAD” Rev
Cubana Aliment Nutr 2012;22(1):120-134

Fibra dietética y diarrea

Cuando se han descartado los agentes infecciosos o los líquidos hiperosmolares como causas

de diarrea, el paciente podría beneficiarse de la infusión de fórmulas semielementales que

ofrecen péptidos con grados variables de digestión, o bien de soluciones que aportan fibra

soluble en forma de goma guar y/o pectina. Si bien, teóricamente hablando, la efectividad de

tales soluciones sería superior en cuanto al control de la diarrea, faltan trabajos que aporten

evidencia contundente. Con respecto al papel de la fibra soluble en el tratamiento de la

diarrea en el paciente crítico sujeto a esquemas de NE, se han analizado 3 pequeños estudios

de nivel II que, usando goma guar parcialmente hidrolizada como fuente de fibra soluble,

demostraron una disminución significativa de la incidencia de diarrea, sin que se modificara la

duración de la estancia en la UTI, los días de ventilación mecánica, o la presencia de falla

multiorgánica.
La fibra insoluble (aportada como celulosa, hemicelulosa o lignina) no ha demostrado ser

efectiva en la reducción de la incidencia de diarrea en los pacientes ingresados en una UTI. De

hecho, se han reportado casos de obstrucción intestinal en enfermos internados por trauma o

cirugía después del uso de este tipo de fibra, lo que ha desaconsejado la inclusión de este

nutriente en las fórmulas destinadas a esta clase de enfermos.

Chittawatanarat y cols en un trabajo de reciente publicación con respecto al uso formulas con

contenido mixto de fibra, realizado en pacientes sépticos postquirúrgicos que recibían

antibióticos en una UCI, observaron que los pacientes que recibieron la fórmula rica en fibra

(soluble + insoluble) presentaron menos diarrea (Fibra vs. No Fibra: 3.6 ± 2.3 vs. 6.3 ± 3.6; p <

0.05). Los autores concluyeron que una FE que incorpore fibra dietética de ambos tipos puede

reducir el número de deposiciones diarreicas en el paciente quirúrgico séptico, críticamente

enfermo, y que recibe antibióticos de amplio espectro.

Probióticos y diarrea

El uso de probióticos constituye una indicación clásica de tratamiento para la diarrea, sobre

todo la secundaria al uso de antibióticos. Con el término “probiótico” se designa a cualquier

microorganismo no patógeno, resistente a la desnaturalización por los fermentos digestivos,

que puede colonizar en el colon, reproducirse, multiplicarse y ejercer sus acciones tanto a nivel

local como sistémico. Se ha propuesto su uso para: 1) Prevención de diarrea, o para 2)

Tratamiento de la misma (acortar los días con diarrea).

Es necesario explorar la efectividad de estos en ambas indicaciones:

1) Como prevención: Se han reportado varios estudios que demuestran una reducción

de la frecuencia de diarrea en los pacientes tratados, sin modificar los resultados

finales. Se encontraron cuatro estudios controlados comparando placebo vs probioticos

(Bleichner1997, Kotzampassi 2006, Alberda 2007, Knight 2009), si se suman los

pacientes participantes en cada uno de los trabajos, la frecuencia de diarrea entre

aquellos tratados con probióticos fue inferior: Tratados con probióticos: 13.0% vs.

Placebo: 19.4% (RR = 0.67; IC 95%: 0.45 – 1.00; p = 0.05).


2) Como tratamiento: Contrario a los resultados expuestos mas arriba, el uso de

probióticos no ha tenido impacto mensurable en el número de días con diarrea. En este

aspecto, el trabajo publicado recientemente por Ferrie y Daley, tuvo como propósito

primario investigar el efecto del tratamiento con Lactobacillus rhamnosus GG en la

diarrea establecida en pacientes críticamente enfermos mediante un ensayo

prospectivo, aleatorizado, a doble ciegas, controlado con placebo, conducido en una

UCI de adultos; este trabajo falló en demostrar beneficio alguno del uso de esta cepa

para acortar los días del paciente con diarrea. De hecho la duración de la diarrea, y el

número de deposiciones diarias, fueron mayores en los pacientes tratados. Estos

resultados se unen a otros que no reportaron beneficios claros de la incorporación de

probióticos en el arsenal terapéutico de las UCIs.

Siempre se han considerado los probióticos como microorganismos con beneficios intrínsecos

para el paciente; pero tal vez la obtención de tales beneficios este distorsionada por la cepa de

probióticos estudiada, la dosis óptima, la duración del tratamiento, y el tamaño de la muestra de

estudio. El uso de probióticos en el paciente crítico es, por regla general, si no útil, al menos

bastante seguro, pero la posible presentación de eventos adversos en poblaciones

inmunológicamente vulnerables a las que se administran microorganismos vivos no debe

nunca pasarse por alto. Las investigaciones con probióticos en enfermos críticos están

actualmente sujetas a intenso escrutinio por las agencias reguladoras (Food and Drug

Administration FDA) tras el reporte de los primeros resultados del PROPATRIA: un ensayo

multicéntrico, a doble ciegas controlado con placebo, que intentó evaluar el impacto de varias

cepas sobre la evolución de la pancreatitis aguda grave. Los pacientes tratados recibieron una

combinación de L. acidophilus, L. casei, L. salivarius, L. lactis, Bifidobacterium bifidum y

Bifidobacterium lactis. Los investigadores reportaron una mayor tasa de eventos sépticos,

isquemia intestinal, falla multiorgánica y muertes entre los pacientes tratados. Se identificaron

varias fallas metodológicas en el diseño del ensayo, como la inapropiada aplicación de las

reglas para la detención del mismo, el insuficiente reporte de efectos adversos, modificaciones

post hoc del protocolo experimental; y la incorrecta definición del principio de la “intención de

tratar”. Aún cuando se aclaren las causas de la mortalidad desproporcionada en el grupo

tratado, lo cierto es que las regulaciones sobre el uso de probióticos en el enfermo se harán
más estrictas, en un área de investigación que se había hecho prometedora y aparentemente

inocua.

Puntos clave:
 Categorizar la diarrea en el paciente crítico, esta requiere evaluación, diagnóstico y

tratamiento adecuados.

 No debe considerarse la diarrea como una justificación para la suspensión de la NE. Si

la misma es clínicamente significativa, se podría optar como primera medida por la

disminución de la velocidad de infusión del nutriente, mientras se completa el proceso

diagnóstico.

 Descartar en primer lugar las causas infecciosas de diarrea, y la contribución de

fármacos empleados a la modificación del hábito defecatorio.

 Aquellos pacientes con factores de riesgo para infección por CD se recomienda la

rápida realización de coprocultivos y la determinación de las toxinas clostridiales en

heces.

 Siempre que sea posible, evitar los tratamientos antibióticos de larga duración. Los

esquemas antibióticos empíricos de amplio espectro deben ser sustituidos por las

monoterapias correspondientes tan pronto se disponga de la información

microbiológica pertinente.

 Si la diarrea persiste, a pesar del tratamiento administrado, se pueden usar FE semi-

elementales, o FE que incorporen fibras solubles. El uso de la fibra dietética de

cualquier clase está contraindicado en los enfermos con riesgo elevado de isquemia

intestinal o dismotilidad grave.

 El uso de probióticos para el tratamiento de la diarrea en el paciente crítico no está

completamente justificado, y se han reportado eventos adversos graves en pacientes

atendidos por pancreatitis aguda grave.

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