Principios bsicos de Tcnicas quirrgicas

MANEJO DEL PACIENTE PREOPERATORIO

y Preoperatorio y Definicin: periodo que comprende el estudio y

preparacin del enfermo para la intervencin quirrgica.

Estudio y preparacin del enfermo para intervencin quirrgica

y se debe comenzar con el estudio o elaboracin de la historia clnica,

       

la cual incluye dos grandes captulos: interrogatorio y exploracin fsica. y El interrogatorio comprende: ficha de identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes patolgicos Padecimiento actual (como se inicio el padecimiento, cuando se inicio a que factor o causa atribuye este desenlace) Interrogatorio por aparatos y sistemas Sntomas generales y teraputica empleada Estudios previos cabe interrogar sobre diagnsticos y tratamientos anteriores, evolucin y teraputica empleada

y Por su parte, el capitulo de exploracin comprende:  Signos vitales y antropometra  Exploracin general  Exploracin sistematizada de:  Cabeza  Cuello  Trax  Abdomen  Extremidades  Columna vertebral  Cavidades bucal, vaginal, rectal, y conducto auditivo

externo.

interrogatorio
y Nombre y Sexo y Edad y Estado civil y Reeligin y Ocupacin y Lugar de nacimiento y Lugar de residencia
directo o indirecto

Exmenes de laboratorio
y Un grupo de examenes de laboratorio permite

conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los liquidos principales y principales productos organicos que regulan la homeostasis. y En medida de lo posible, ha de tratarse de proporcionarle al paciente la siguiente informacin:

 Nombre del estudio solicitado  Utilidad del estudio (de ser posible proporcionar una

hoja de folleto o informacion  Hora y fecha en que debera presentarse al laboratorio  Dieta especial previa.  Explicar paso a paso el precedimento que se le realizara.  Estimarle tiempo necesario para la realizacion  Explicar posibles complicaciones inherentes  Costo del estudio. y Recipientes de recoleccion especiales y Hora y fecha para recabar resultados

Los exmenes mas comunes son:

y Biometria hematica y Grupo sanguineo y Rh y Quimica sanguinea y Tiempo de sangrado y tiempo de coagulacin

Examenes de gabinete
Se incluyen en este apartado todos los exmenes que realiza el laboratorio: y Radiografas simples y Radiografa con medio de contraste y Ultrasonido y Tomografa por computadora y Resonancia magntica y Gammagrafas existen otros estudios que aunque no se realizan en el departamento de imagen son de gran valor, como el electrocardiograma, el cual reporta el estado funcional del corazn, y otros procedimientos como son la panendoscopia y rectosigmoidovideoscopia.

Hc
y Una historia clnica adecuada, una relacin

profesional de la salud-paciente efectiva y, la mayora de las veces, ayudado por estudios de laboratorio y gabinete, llevan a la integracin de un diagnostico certero, es decir, al anlisis y conclusin de la informacin obtenida. en el diagnostico se indica no solo el tratamiento mdico, sino tambin quirrgico o estrictamente solo alguno de los dos.

Cifras normales de laboratorio

y Procedimiento a seguir:

Sea en una institucion del sector salud o medico privado, debe efectuarse un resumen del expediente clinico del paciente, acompaado de los examenes de laboratorio y gabinete solicitados, asi como de la impresin diagnostica y el plan terapeutico formulados; esto representa la nota preoperatoria.
 En caso necesario, debe mencionarse al paciente y

familiares el motivo de la transferencia hacia otro mdico y los trmites correspondientes.

y Ciruga urgente: y Es aquella en donde la funcin de un rgano o la vida del

paciente dependen de su realizacin inmediata. Claro esta, para tomar esta decisin, el cirujano averiguo lo esencial del paciente, lo exploro, casi con seguridad tuvo a la mano los estudios bsicos y dispone de cierto tiempo para que el equipo multidisciplinario que coordina planee la intervencin quirrgica en las mejores condiciones posibles. Hay ocasiones en que la premura es mxima y se debe intervenir con enfermos en condiciones muy precarias, como el caso de pacientes poli traumatizados con hemorragias internas, externas, o ambas; paciente con machucamiento de aguna extremidad; sndrome abdominal agudo por perforacin de visera hueca.

y Electiva

Son las operaciones en las cuales el tiempo no es determinante para la vida del paciente, en las que el enfermo puede elegir someterse o no al tratamiento quirrgico propuesto por el cirujano, aunque haya condiciones que tener en cuenta que algunas alteraciones funcineles o estticas son tolrales hasta cierto punto, pero a largo plazo pueden complicar o agravar el padecimiento. Las operaciones electivas tienen la ventaja de que le medico cuenta con el tiempo suficiente para solicitar estudios complementarias o bien por optar por otras vas teraputicas. El paciente, a su vez, tiene la opcin de, por ejemplo, zetoplastia por cicatriz retrctil de cuello y de la extirpacin de varices en miembros plvicos.

Electiva necesaria
y Es aquella en la cual el tiempo no es un factor determinante

para la vida o funcin de algn rgano, pero la patologa puede complicarse de no llevarse a cabo la intervencin. Un ejemplo claro es el de la hernia interguinal no complicada, que el enfermo puede tolerar por muchos aos, pero que en determinado momento puede estrangularse y requerir tratamiento de urgencia. Otro ejemplos son la colecistitis litiastica crnica y un tumor tiroideo.

Derechos del paciente

y En 1975 se publico una declaracin de los derechos del

paciente por la American Hospital Association Statement con el objetivo de brindar la atencin mas adecuada al enfermo, basndose en los siguientes puntos: 1. El paciente tiene derecho a una atencin cuidadosa y respetuosa 2. Tiene derecho a obtener informacin objetiva, completa y actualizada sobre su diagnostico, tratamiento y pronostico 3. Tiene derecho a recibir del medico la informacin necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento d ciruga, excepto en estados de urgencia ( en los que el cirujano toma la decisin)

Tiene derecho a rechazar el tratamiento y a ser enterado de las potenciales complicaciones que sto implica. 5. Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad. 6. Tiene derecho a que su expediente clnico se trate de manera confidencial. 7. Tiene derecho a que el hospital atienda su solicitud de servicio. 8. Tiene derecho a reusarse en participar en proyectos de investigacin. 9. Tiene derecho a obtener informacin sobre la relacin de su hospital con otros hospitales. 10. Tiene derecho a una atencin continua. 11. Tiene derecho a recibir informacin y explicaciones sobre el estado de su cuenta. 12. Tiene derecho a conocer el reglamento el hospital.
4.

Riesgo quirrgico
y Adems de la apreciacin personal del medico, deben

contemplarse las estadsticas publicadas por grandes centros hospitalarios sobre pronsticos de la enfermedad, potenciales complicaciones, calidad de vida y otras. Esto es determinar el riesgo quirrgico comparndolas con las caractersticas del paciente con estudios publicados. Esta evaluacin es de utilidad para el paciente, que de este modo podr tomar una decisin al respecto y conocer el riesgo al que se expone. y El paciente debe saber que si bien la ciruga representa un riesgo, tambin lo es la enfermedad de la cual es portador, riesgo que incluso puede incrementarse de no ser tratada.

y Cada intervencin quirrgica tiene sus puntos

crticos, as como cada regin anatmica a intervenir plantea diferentes aspectos a vigilar:

y New York Heart Association: Clasificacin

sintomatolgica en pacientes cardipatas. y Goldman: riesgo quirrgico en pacientes con afeccin cardiovascular. y Espirometria; riesgo quirrgico basado en parmetros respiratorios.

Riesgo cardiaco
Se relaciona con el tipo de intervencin quirrgica que se realiza. La intervencin de urgencia aumenta hasta cinco veces el riesgo en relacin con la programada; asimismo, la intervencin quirrgica torcica abdominal tiene una probabilidad 2 a 3 veces mayor de presentar complicaciones cardiacas durante el posoperatorio. Se encontr que la mayor incidencia de complicaciones en pacientes a quienes se realizo una intervencin quirrgica vascular perifrica y ortopdica (arriba de 13%), seguidas por torcica y abdominal (8%); las complicaciones fueron menos frecuentes en las intervenciones de cabeza y cuello y en la oftalmologa(3%).
I.

y Por ello, es necesario establecer el riesgo cardiaco en

el preoperatorio y con esa base determinar las medidas conducentes; por ejemplo: I. Valorar la necesidad real del procedimiento quirrgico programado II. Efectuar un procedimiento quirrgico menos extenso. III. Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tratamiento adicional, incluida la revascularizacin coronaria selectiva por angioplastia transluminal percutnea o por puente coronario.

Para establecer riesgo cardiaco

Dipps-American Society of Anesthesiologist (ASA), que clasifica el riesgo en clases de I a V, a saber: ASA I: paciente sin enfermedad relacionada o intercutente con el padecimiento que indica la intervencin quirrgica, sin repercusiones sistmicas. ASA II: enfermedad sistmica leve. ASA III: enfermedad sistmica grave. ASA IV: enfermedad sistmica que pone en peligro la vida. ASA V: paciente moribundo, se espera que no sobreviva mas de 24hrs. En caso de que se trate de una intervencin de urgencia se agrega la letra U a la escala. 2. ndice multifactorial de riesgo cardiaco e intervencin quirrgica no cardiaca. 3. ndice de Eagle y colaboradores
1.

Es mas sencillo y se valora conforme a cinco marcadores: y Edad > 70 aos. y Angina de pecho y Infarto de miocardio (x HC u onda Q en el ECG) y Insuficiencia cardiaca congresiva y Diabetes mellitus. Se establecen 3 grupos: a) Grupo de bajo riesgo; paciente sin alguno de estos marcadores b) Grupo de riesgo intermedio: paciente con uno o 2 marcadores c) Grupo de riesgo mayor: paciente que tiene + de 2 marcadores.

Consentimiento informado
y Dentro del marco de la autodeterminacin y libre desarrollo

de la personalidad, el consentimiento informado es el proceso gradual que tiene lugar en el seno de la relacin sanitariousuario, en virtud del cual el sujeto competente o capaz recibe del sanitario bastante informacin, en trminos comprensibles, que le capacita para participar voluntaria, consistente y activadamente en la adopcin de decisiones respecto al diagnstico y tratamiento de su enfermedad. y Tambin se ha sealado que el consentimiento informado implica una declaracin de voluntad suficiente efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindrsele una suficiente informacin referida a la dolencia, al procedimiento o intervencin que se le propone como mdicamente aconsejable, ste decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervencin

Preparacin del paciente

y Psicolgica: la otorga el medico tratante y el

cirujano, quienes deben disminuir la ansiedad y el temor del paciente con base en la orientacin precisa de las ventajas que representa el tratamiento quirrgico como solucin a un problema de salud; para ello deben considerar el nivel sociocultural del enfermo. y Ayuno: el paciente debe guardar un mnimo de seis a ocho horas de ayuno en los casos de ciruga programada y en el caso de ciruga urgente se le instalara una sonda nasogstrica para vaciar el contenido del estomago.

y Aseo general: el paciente debe llegar al hospital

aseado, mediante bao con agua y jabn, cuando su padecimiento as lo permita. En caso contrario el personal de enfermera deber asear la zona a operar previo al traslado del enfermo a la sala de operaciones. y Medicacin preanestsica: la valoracin preoperatoria por el anestesilogo y el conocimiento clnico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o mas frmacos preanestsicos, que tienen como finalidad tranquilizar al paciente, inducirle sueo y disminuir las secreciones, sobre todo del rbol traquoebronquial y elegir el procedimiento anestsico idneo para cada caso.

y Vestido del paciente: el paciente deber presentarse en el

rea quirrgica vistiendo camisn de algodn para ciruga, gorro similar al del personal quirrgico, cubriendo el cabello perfectamente, botas, medias elsticas antitrombos, no deber portar prtesis dentales, lentes de contacto o postizos, no se permitirn uas pintadas o barnizadas, asi como cosmticos en la cara, los cuales puedan impedir al anestesilogo valorar la coloracin de la piel y mucosas. y Venoclisis: a todo paciente quirrgico se le debe instalar como mnimo una venoclisis con catter de plstico corto calibre suficiente (16 a 18 en el adulto) la instalacin de catteres venosos y arteriales debe quedar a cargo tanto del anestesilogo como como del cirujano debido a que en ocasiones es necesario vigilar algunos parmetros hemodinmicos especializados.

y Preparacin especial:

Siempre de lo mas sencillo a lo mas complejo, abarcando los siguientes puntos: Sonda levin. Sea para vaciar el estomago, o para uso en operaciones urgentes o en casos donde el padecimiento lo requiera. Sonda foley. En ciruga de abdomen inferior o plvica sobre todo en casos donde la intervencin y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de lquidos. Enema. Evacuante o lavatativa debe realizarse en pacientes que sean sometidos a cirugia de colon, recto y ano cuantas veces sea necesario.

y Transporte al quirfano: y los pacientes han de conducirse al rea quirurgica

30 min antes de la hora programada para la operacin con la finalidad de verificar las indicaciones o procedimientos que se juzguen pertinentes. y El paciente debe estar cmodo, cubierto con cobertores y bajo condiciones seguras, jams debe dejrsele solo y la enfermera de piso deber entregarlo al quirfano.