AIEPI para Estudiantes

Manual AIEPI
Para estudiantes
Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria
2004
Agradecimientos
El presente Manual AIEPI para Estudiantes es el resultado de una iniciativa regional coordinada por la unidad de Salud del Nio y del Adolescente/Salud de la Familia y la Comunidad, de la Organizacin Panamericana de la Salud. La OPS manifiesta su reconocimiento a las siguientes personas por haber contribuido a la validacin y adaptacin del manuscrito en diferentes etapas: Dra. Achucarro Carmen FCM/UNA, Paraguay Dra. Acosta de Rios Rosa Cent. Salud Presid. Franco, PAR Dra. Acosta Mara Elena HMNSA, Rep. Dominicana Dra. Acosta Mildred SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Aguilar de Almada Miriam MSPBS, Paraguay Dr. Aguilar Reynaldo OPS/OMS Nicaragua Dra. Alas Claudia de Coord. AIEPI neonatal, ELS Dr. Albarracin Gerardo Univ. Nacional de Tucumn, ARG Dr. Albornoz Alex Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dr. Aliaga Caldern Alfredo CARE, Per Dr. Almnzar Angel Hosp SVP(SFM), Rep. Dominicana Dr. Almario Jos Soc. Panamea de Pediatra Enf. Altamirano Martha Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Lic. Alvarado Fe Mara Hosp. Sn.Vicente de Paul, DOR Dr. Alvarez Augusto Hosp. Loja, Ecuador Dra. Alvarez Marina MSPBS, Paraguay Dr. Alves da Cunha Antonio UFRJ, Brasil Dra. Alum Noemi Salud Reproductiva, Paraguay Lic. Alvarado Fe Mara San Fco. De Macors, Rep. Domin. Dra. Amador Arauz Claudia Hosp. Alemn Nicaraguense, NIC Dra. Amador Mara de Ftima Nucleo do AIDPI, Belem, Brasil Dr. Amao Palomino Bernardo Huancavelica, Per Dr. Andrade Vinicio Pres. Soc. Ecuatoriana de Pediatr. Enf. Angel Patricia de Escuela de Enfermera, Guatemala Dra. Aquino Gladys Salud Reproductiva, Paraguay Dr. Arana Byron Presid. Asoc. de Med. Perin, GUA Dra. Arana Norma Hosp. del Nio, Guayas, ECU Dr. Arango Gmez Gernando Univ. De Caldas, Manizales, COL Dra. Arango Magnolia Univ. Nacional de Colombia Dra. Araujo Fabiola MSPAS, Amatitln, Guatemala Dr. Aravena Merardo Sn. Pedro de la Paz Concepc. Chile Dr. Arcos Gonzalo Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Arias Anibal Hosp. Polica, Quito, Ecuador Dr. Arias Guillermo Hosp. Azuay, Ecuador Dra. Ariza Maricruz MSPAS, Jutiapa, Guatemala Dr. Arias Sergio Javier Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Arribas Gabriela H.Orlando Alassia, Santa Fe, ARG Dra. Arra de Buss Rosa Cruz Roja, Paraguay Dra. Arturo Linda Hospital CAM, Quito, Ecuador Dr. Avila Carlos Humberto Univ. Mariano Glvez, Guatemala Dra. Ayala de Benitez Carmen Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Baz Maria Luisa Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Barbosa de Carvalho Grant CRCP/UFRJ, Brasil Dra. Barbosa de Sosa Gladys Hosp. Dist. Hernandarias, PAR Dr. Bareiro Guillermo Soc. Paraguaya de Pediatra Dra. Bareiro Martha Hosp. Cruz Roja, Paraguay Dr. Barrera Max Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dr. Barros Fernando CLAP/OPS, Uruguay Dra. Bataglia Elsa MSPBS, Paraguay Dr. Bataglia Vicente MSPBS, Paraguay Dr. Batista Gonzlez Alcibiades H. JDO, David, Ciriqu, PAN Dr. Becerra Carlos Ministerio Salud, Chile Dr. Becerra Carlos H Nicols Solano, Chorrera, PAN Dra. Beltrn Gonzlez Martha Univ. del Rosario, Bogot, COL Dra. Benitez Brunilda Coord. General, MSPBS, Paraguay Dra. Benitez Rivas Antonia Hosp.Nac. de Itaugu, Paraguay Dr. Beras Julio Cesar SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Bermudez Oscar MSPAS, Uspantn, Quich, GUA Dr. Bernal Parra Carlos Univ. De Antioquia, Colombia Dra. Bina Marta Univ. Adventista del Plata, ARG Dra. Blaiklock Bulman Ana Univ. Nac. del Nordeste, Argent. Dra. Blanco de Haitter Elsa MSPBS, XIV Regin, Paraguay Dr. Bossio Juan Carlos Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Bottino Angela Hosp. Central, Paraguay Dr. Bradshaw Ren MS, Ancn, Panam Enf. Britez de Snchez Blanca Misiones, Paraguay Dra. Brito Marcia DPAIS, Quito, Ecuador Lic. Brito Ramona Hosp. Univ. JMC y B, DOR Enf. Buenao Jacqueline Univ. Cuenca, Azuay, Ecuador Dra. Caballero Angela Hosp. De Veraguas, Panam Dr.Cabrera-Meza Gerardo Texas Childrens Hospital Dr. Cceres Baca Mariano Minsa Central, Managua, NIC Dra. Cajamarca Alicia Ministerio de Salud, Ecuador Dr. Caldern Edgar Hosp. Polica, Quito, Ecuador Enf. Camarena Damaris de Hospital Santo Toms, Panam Dra. Campana Sara Presid. Soc. Panamea de G y Ob. Dra. Candelario Cristina H. Fco.Gonzalvo, La Romana, DOR Dra. Canela Solangel Soc. Dominicana Pediatra, DOR Dr. Cano Orlando MSPAS, Huehueten., Guatemala Dr. Carvalho da Paixao Antonio Univ. Federal de Sergipe, Brasil Dra. Carvalho Ferreira Mara Univ. Federal de Mato Grosso Dra. Caselli Nora Univ. Nacional de La Plata, ARG Dr. Castillo Carlos Coord. Materno Infantil, MS, PAN Enf. Ceballos Rhoda H. Manuel A. Guerrero, Coln, PAN
Dra. Celadilla Mara Luisa Univ. de Buenos Aires, Argentina Dr. Cerna Fernando Ministerio Salud, Per Dra. Chalen Rosali Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dra. Chan Cacciri Luz Edith Ministerio de Salud, Per Dra. Chang Yui Amrica Hosp. Nac. Arzob. Loayza, Per Dr. Chavez Enrique OPS/OMS Guatemala Dra. Cheaz Cuello Julissa MNSA, Rep. Dominicana Dra. Chew de Orozco Alma MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Chew Francisco SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Chiriboga Roberto MSP-Salud Niez, Quito, ECU Dra. Chong Ho Amoy Coord. de la Niez, MS, Panam Dr. Cifuentes Javier Univ. Catlica, Chile Dra. Cifuentes Yolanda Univ. Nacional, Bogot. COL Dra. Colina Norma Hosp. Reg. Encarnacin, Paraguay Dra. Columna Belkis Hosp. de la Mujer, Rep. Domin. Dra. Collar Celeste MSPBS, XIII Regin, Paraguay Dr. Cordn Byron PNSR/MSPAS, Guatemala Enf. Crdova Escobar Margot Apurmac, Per Dra. Corea Pereira Dinorah MINSA central, Managua, NIC Dr. Correa Francisco Hosp. Ramos, MS, Chile Dr. Coronel Carlos H.Sn.Vicente de Paul-Ibarra,ECU Enf. Cortz Walkiria H. Aquilino Tejeira, Penonom,PAN Enf. Costales Rosa de Hosp. Chimborazo, Ecuador Dra. Couto de Alencar Ana Univ. Federal do Cear, Brasil Dr. Cruz Jos Anbal Morillo King, Rep. Dominicana Dra. Cuellar Cuadros Gloria Apurmac, Per Dr. Cuevas Villalba Jorge Hosp. Gral. Peditrico, Paraguay Dr. Currea Santiago Univ. Nacional, Bogot, COL Dr. Dvalos Herminio Hosp. Santisima Trinidad, PAR Dra. Dvila Lpez Rosa Isabel MINSA/DEAIS, Per Dr. Dvila Dvila Miguel OPS/OMS, Per Dra. De la Cruz Amauri MSPAS, San Benito, Petn GUA Dra. Del Carpio Ancaya Lucy Ministerio de Salud, Per
Enf. De Len Rosa IGSS, Guatemala Dra. de los Santos Irisneyda Hosp. San Lorenzo, Los Minas DOR Dr. De Oliveira Nelson Diniz Ministerio da Sade, Brasil Lic. Diarte de Gonzlez Edy VIRS, Paraguay Dra. Daz Armas Sheila Nelsia Hosp. Hiplito Unanue, Per Dr. Daz Bonifacio Francelis Hos.Inmac. Concepcin, DOR Dr. Daz Leonidas Univ. Catlica, Quito, Ecuador Dr. Daz Manuel Hosp. San Jos de Ocoa, DOR Dr. Diaz Rossello Jos Luis CLAP/OPS, Uruguay Dra. De Len Mara MSPAS, Puerto Barrios, Guatemala Dr. Delgadillo Jos Luis Hosp. de Clnicas, Paraguay Dra. Dodobara Sadamori Luz Hosp. Nac. Edgardo Rebagliati,PER Dr. Duarte Jcomo Antonio Univ. do Brasilia, Brasil Dr. Echeverra Orlando Hosp. Riobamba, Ecuador Dr. Ellis David Hospital del Nio, Panam Dr. Escobar Csar MSPBS, XV Regin, Paraguay Dr. Escobar Ivn MSPAS, Jalapa, Guatemala Dra. Escobar Raquel Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dra. Escobar Teresa Hosp. Reg. Caacup, Paraguay Dr. Escorza Rmulo Hosp. Guaranda, Bolvar, ECU Dr. Espn Victor Hugo Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Espndola Julio Javier OPAS/OMS, Brasilia, Brasil Dra. Espino Rosinda Caja de Seguro Social, Panam Dr. Espinosa Victor Hosp. Baca Ortz, Ecuador Dra. Espinoza Vivas Ylia Inst. Materno Perinatal, Per Dra. Esquea Esperanza MNSA, Rep. Dominicana Dra. Estrella Lourdes Univ. Central, Quito, Ecuador Dra. Etcheverry Rita MSPBN, Paraguay Dr. Fabara Jonny Presidente FEP, Quito, Ecuador Dr. Falke Germn UBA, Bs. Aires, Argentina Dra. Falla Jerz Fiorela Fabriza MINSA central, Managua, NIC Enf. Fernndez Dina MSPAS, Mazatenango, Guatemala Dr. Fernandez Roger Hosp. San Bartolom, Per
Dra. Ferraz Grisi Sandra Hosp. De Clnica-USP, Brasil Dra. Figueredo Dionisia Hosp. Reg. Encarnacin, Paraguay Dr. Figueroa Luis Alberto Ministerio de Salud, El Salvador Dr. Figueroa Quintanilla Dante Intituto Salud del Nio, Per Dra. Florentin Melgarejo Maria Consult. AIEPI UCP/BIRF, PAR Dra. Flores Mara Anglica Ministerio de Salud, Argentina Dra. Fontenele Anice, Ministerio de Saude,Brasil Dra. Francisco Caridad Hosp Morillo King, Rep. Dominic. Dr. Freitas Joao Joaquim Univ. Federal de Cear, Brasil Dra. Galeano de Martinez Gilda Instructora Docente, MSPBS, PAR Dr. Gallardo Paul Hospital del Nio, Panam Dra. Gamarra Martha Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Gamio Muoz Iris Elena Hosp. Dos de Mayo, Per Dra. Garcete de Aguero Lidia Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Garcete de Duarte Mara Guayaivi, Paraguay Dra. Garca Bucardo Carmen Minsa Central, Managua, NIC Dr. Garca Rigoberto Ministerio de Salud, Per Dr. Garca Edwin Homero MSPAS, Nebaj, Quich, GUA Dr. Garca Juan Toms MSPAS, Zacapa, Guatemala Dr. Garca Rolando MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. Garca Stalin Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador Dra. Garca Virginia HSVP, Rep. Dominicana Dra. Garzn Nancy Hosp. Otavalo, Imbabura, Ecuador Dra. Gavilanes Gioconda Ministerio Salud, Ecuador Dr. Geraldino Mario SESPAS, Las Minas, DOR Dr. Giambruno Gonzalo, Fac. Medicina,Uruguay Dra. Giraldo Constanza Administradora, Bogot, COL Dra. Girn Karla MSPAS, Escuintla, Guatemala Dra. Godoy Gladys Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dr. Gmez Galiano Walter Hosp. Materno Perinatal, Per Dra. Gmez Iris SESPAS, Rep. Dominicana Lic. Gmez Yocasta Barahona, Rep. Dominicana Dra. Gonzlez Altagracia Barahona, Rep. Dominicana
Dra. Gonzlez Carmen HMEADB, Managua, Nicaragua Dra. Gonzlez Mara Doctors Med. Center, Miami, USA Lic. Gonzlez de Fils Aracelly Universidad de Panam, Panam Dr. Gonzlez Juan Carlos MSPAS, Solol, Guatemala Dr. Gonzlez Roberto Hosp. Barrio Obrero, Paraguay Enf. Granda Mara Teresa Univ. Catlica, Quito, Ecuador Dr. Griffith Roque Cruz Roja, Paraguay Lic. Gmez Iris Yocasta Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dra. Gonzlez Altagracia Hosp. Jaime Mota, Barahona, DOR Dr. Gonzlez Jorge Fernando FF.AA, Rep. Dominicana Dra. Gualichico Ximena Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Guaman Carlos Hosp. Ibarra, Imbabura, Ecuador Dr. Guevara Miguel Hosp. Manuel Rivera, Nicaragua Enf. Guevara Luz Mar. S. Marianita, Guayas, ECU Dra Guilln Galeano Mara Hosp. Nac. de Itagu, Paraguay Dr. Guzmn Jos A. Bello Hosp. Yapor Heded, Rep. Domin. Dra. Helena Amalfi FFAA, Rep. Dominicana Dra. Hermoza del Pozo Sonia HAMA/MINSA, Per Dra. Hernndez Ftima SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Hernndez Herminio Univ. Cayetano Heredia, Per Dra. Herrera Luz Maternidad IDSS, Rep. Dominic. Dr. Hinojosa Miguel Angel Salud de la Niez, MSP, Ecuador Enf. Ho de Wong Alicia Hosp. Enf. Peditricas, Panam Dr. Hoefken Pflucker Hugo Hosp. Mara Auxiliadora, Per Dra. Hoyos Angela Cinica del Country, Bogot, COL Enf. Huamn Avila Elva Edith IDREH, Per Enf. Huayta Cumba Marcelina Huancavelica, Per Dra. Hurtado Custodio Rosa Hosp. Regional de Cusco, Per Dr. Ibarra Abel H Nicols Solano, Chorrera, PAN Lic. Isaza Elba Decana Fac. Enfermera,UP, PAN Dr. Jcome Patricio MSP-Salud Reproductiva, ECU Dr. Jaime Gaete Luis Osvaldo Hosp. Regional de Talca, Chile Dr. Jarabot Angel HSUP/UCNE, Rep. Dominicana
Lic. Jaramillo Rivera Maribel Hospital del Nio, Panam Dra. Javier Iris Hosp. Robert Reid Cabral. DOR Dra. Jimenez Carmen DERECEN, La Romana, DOR Dra. Jimenez de Cruz Luz Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Jimnez Luz Mireya Hosp Rober Reid Cabral, DOR Dr. Jimenez Reynaldo SESPAS, Rep. Dominicana. Enf. Juarez de Orozco Silvia MSPAS, San Marcos, Guatemala Dr. Juarez Manfred MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Kerz Guillermo Ministerio de Salud, Santa Fe, ARG Dr. Lacayo Flores Mario PROSALUD, Nicaragua Dr. Landra Flavio Osvaldo Int. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra. Laspina Carmen Dir. Promoc. Atenc. Salud, ECU Dr. Lee Rafael SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Lejnev Ivan OMS, Ginebra, Suiza Dr. Len Lenn Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Lesmo Vidalia Sociedad Paraguaya de Pediatra Dra. Linares Karina MSPAS, Chiquimula, Guatemala Dra. Lizardo Elizabeth SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Lombardi Julieta Univ. Maimnides, B. Aires, ARG Dra. Lomuto Celia Cristina Ministerio de Salud, Argentina Dr. Lpez Israel MSPAS, Salam, Guatemala Dr. Lpez Luis Hosp. Reg. Villa Hayes, Paraguay Dra. Lpez Mariana Sociedad Panamea de Pediatr Dra. Lpez Miriam Ministro Salud, Bolivia Dr. Lpez Pimentel Emilton SESPAS,Rep.Dominicana Dra. Lpez Sulma San Pedro, Paraguay Dr. Lozada Victor Hosp. EG, Quito, Ecuador Dra. Lozano Rebeca Hosp. Cotop, Ecuador Dr. Luque Nez Ricardo Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Luna Obdulio MSPAS, Cuilapa, Guatemala Dr. Maas Alex MSPAS, Cobn, Guatemala Dra. Machado Gladys Beatriz Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dr. Maidana Edgar MSPBS, X Regin, Paraguay
Enf. Maldonado Victoria Hosp. Loja, Ecuador Lic. Mancuello Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Mansilla Canelas Gonzalo Save The Children, Bolivia Dr. Manzueta Andres Perinatlogo, Rep. Dominicana Dra. Manzuete Lidea SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Marn Clara Univ. Catlica de Crdoba, ARG Dra. Marinice Coutinho Midlej Ministerio da Saude, Brasilia, BRA Dr. Marte Pedro Hosp. NSAG, Rep. Dominicana Dr. Martn Julio MSPAS, Huehuetenango, GUA Dra. Martnez Dennis Perinatloga, Rep. Dominicana Dr. Martinez Guillen Francisco, Ministerio de Salud,Nicaragua Dra. Martinez Maryola Hosp. SJD, Guatemala Enf. Martnez Patricia MSPAS, Huehuet. Guatemala Dra. Martnez Sucel MSPAS, El Progreso, Guatemala Dr. Matos Prez Jos SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mayor Rosa Hosp. de Clnicas, Paraguay Dra. Maza Isabel Univ. de Buenos Aires, Argentina Dra. Mazara Sonia Hosp. De la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Mazzi Gonzlez Eduardo UMSA, La Paz, Bolivia Lic. Medina Ftima San Lorenzo de los Minas, DOR Dra. Mndez Raquel Mar. Estigarribia, Boquern,PAR Dra. Mendieta Elvira MSPBS, Paraguay Dr. Medina Huerta Luis Anibal Pedro Juan Caballero, Paraguay Dra. Mndez Marina MSPAS, Joyabaj, Guatemala Dr. Mendoza Ernesto Hosp. Fernando Velez Paiz, NIC Dra. Mendoza Ibez Elina Inst. Materno Perinatal, Per Dra. Mendoza Iris Hosp. Portoviejo, Ecuador Dra. Mercedes Medrano Acacia SESPAS, Rep. Dominicana Dra. Mercedes Paula MNSA, Rep. Dominicana Dr. Merlo Oscar Sociedad Paraguaya de Pediatra Dr. Mezarina Esquivel Hugo EP, Per Lic. Michel Cecilia OPS/OMS, Rep. Dominicana Enf. Mieles Mara Hosp. Guasmo, Guayas, Ecuador
Dra. Migdal Machado Celia Hosp. Regional, Salto, Uruguay Dra. Milln Diana Univ. Nacional de Cuyo, Argent. Dr. Mir Villamayor Ramn Hosp. de Clnicas, Paraguay Dr. Molina Enrique PN-IRA,MSPAS, Guatemala Dra. Molina Helia OPS/OMS Washington DC Dra. Monsalve Ros Luz Elena Min. Protec. Soc, Bogota, COL Enf. Monterroso Irma Luz Escuela de Enfermera, Guatemala Enf. Morn Mara Teresa Enf. Jefe Regional, MS, Paraguay Dr. Morales Luis Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Morn Tello Andrs CARITAS, Per Enf. Moreno de Garay Elodia Hosp. Dist. Sn. Estanislao, PAR Dr. Moreno Mario Hosp. Reg. Ambato, Ecuador Enf. Muoz de Salgado Lilia Hospital del Nio, Panam Enf. Muoz Pinzn Vitalia Univ. de Panam, Panam Dra. Muoz Zoila Elena MSPAS, Melchor de Mencos GUA Dr. Nelson Eduardo Hospital del Nio, Panam Dra. Nina Martha SESPAS, Rep. Dominicana Dr. Noboa Hugo OPS/OMS Ecuador Enf. Noboa Sandra Univ. Central. Ecuador Lic. Ojeda Blanca MSPBS, Paraguay Dr. Ordoez Gabriel Univ. Central, Ecuador Dra. Ordez Irlanda MSP-Salud de la Niez, ECU Enf. Ormaza Leticia Hosp. Ibarra, Imbabura, ECU Dra. Ortellado Aurea Aux. de enseanza MSPBS, PAR Ing. Orozco Lupe MSP-Salud de la Niez, ECU Dra. Ortellado Aurea Celeste MSPBS, Paraguay Dra. Ortigoza Mirian Hosp. Lambar, Paraguay Dr. Ortiz Gustavo MSPBN, Paraguay Dr. Ortiz Rubn Salud Reproductiva, Paraguay Dra. Pacheco Patricia Hosp. MES, Guayas, Ecuador Dr. Palacios Jorge Prog. Nac. Pasanta Rural, PAR Dra. Palacios Myriam Hosp. Mat. Infantil Trinidad, PAR Dra. Pamesco Caridad Hosp. Morillo King, La Vega, DOR
Dr. Paredes Carlos MSPBS, XII Regin, Paraguay Dra. Parra Galvn Luz HAMA/MINSA, Per Dr. Parra Johny Ivn H. Jos Domingo de Obalda, PAN Lic. Pascual Alba Luisa La Romana, Rep. Dominicana Dr. Pate Ernest OPS Washington, DC Dra. Paz Gabriela MSPAS, Tiquisate, Guatemala Dra. Paz Gamarra Olga Amelia HAMA, Per Dr. Paz Luis Hosp. San Felipe, Honduras Enf. Pazmio Ximena Hosp. Guaranda, Bolvar, ECU Dra. Pearanda Leonor Min. Protec. Soc, Bogota, COL Dr. Peate Emilio Hosp. Benjamin Bloom, El Salvad. Dr. Pereyra Zaldivar Hctor Ministerio de Salud, Per Dra. Prez Elvira Esther Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Prez Mara del Rosario Hosp. Dr. S. Striddels, DOR Dra. Prez Figuereido Miriam Univ. Federal do Rio, Brasil Dra. Perol Lucia Mar. Estigarribia, Boquern,PAR Dr. Pia Prez Alindor HHU, Per Dr. Pieros Juan Gabriel Fund. Santa F, Bogota, COL Dr. Pizarro Jorge Hosp. Isidro Ayora, Quito, ECU Dra. Pongo Aguila Carmen Centro Mdico Naval, Per Dra. Ponti Hibe Ministerio de Salud, Argentina Dr. Pozuelos Renan MSPAS, Quich, Guatemala Dr. Quan Carlos Calidad en Salud, Guatemala Enf. Quijivix Oliverio MSPAS, Solol, Guatemala Enf. Quintero Amarelis Enf. Materno Infantil, Panam Dra. Quionez DBrot Carmen EP, Per Lic. Quirina Brito Ramona Hosp. Cabral y Bez, Sant. DOR Dra. Quiroz Fabiola UNICEF, Per Dra. Rabanales Seily MSPAS, Totonicapn, Guatemala Dra. Raffo Neyra Milagro Univ. Nac. San Marcos, Per Dr. Ramirez Max Coord. Nutricin y Salud Inf. PAN Dra. Ramrez Rodas Gladys Ministerio de Salud, Paraguay Dr. Ramrez Roger MSPAS, Retalhuleu, Guatemala
Dra. Ramos Nancy Hosp. De la Mujer, rep. Domin. Lic. Recalde Sandra MSPBS, Paraguay Dr. Redondo Fernando Neonatlogo, Santa Fe, ARG Dra. Reto Valiente Luz Victoria HHU, Per Dra. Reyes Baldera Gilda MNSA, Rep. Dominicana Dr. Reyes Juan Carlos MSPAS/UPS III, Guatemala Dr. Reyes Reynaldo AZUA, Rep. Dominicana Dra. Rienzi Roco Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Dra. Riesco de la Vega Gloria EsSALUD, Per Dr. Ros Carlos Hosp. Chimborazo, Ecuador Dr. Ros Richard Hosp. Regional de Valdivia, Chile Lic. Riquelme Dominga Direc. Obstetricia, MSPBS, PAR Dra. Rincn Asia Hosp SVP, Rep. Dominicana Dr. Rivadeneira Jos H.Verdi Cevallos Portoviejo,ECU Dr. Rivera Luis Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dr. Rivero Quiroz Roberto Sociedad de Pediatra, Per Dr. Roa Jess Mara Hosp. Reg. Paraguar, Paraguay Dr. Rocco Daniel Ral Inst. Emilio Coni, Santa Fe, ARG Dra Rodas Ana Liz MSPBS, V Regin, Paraguay Dra. Rodriguez Yanes SESPAS, Sn.Pedro Macors, DOR Dra. Rojas Zoraida Hosp de la Mujer, Rep. Dominic. Dr. Roln Jos Pediatra, Paraguay Dra. Romero de Aguinaga Rosa Univ. Central, Quito, Ecuador Dr. Romero Nestor Cent. Salud Horqueta, Paraguay Dra. Ruiz Elva Hosp. CAM, Quito, Ecuador Dr. Ruiz Merino Roberto Inst. Nac. de Salud del Nio, Per Dra. Ruiz Patricia OPS/OMS, Guatemala Enf. Russel Marilyn de Hospital del Nio, Panam Dra. Sacieta Carbajo Luisa Neonatloga, Per Dra. Santizo Claudia MSPAS, Chimaltenango, GUA Dr. Salas Jaramillo Luis Mat. Mariana de Jesus, Guay.,ECU Dra. Sampson Celsa OPS/OMS Colombia Dra. Samudio Gloria Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay
Lic. Sanabria Brunilda IAB en Obstetricia, Paraguay Dr. Sanchez Bernardo OPS/OMS, Paraguay Dr. Snchez del Villar Luis Hosp. Pediatr. Barranquilla, COL Dr. Snchez Largaespada Flix Soci. Nicaraguence de Pediatra Dra. Snchez Leonarda HMI de Gob. Boquern, Paraguay Dra. Snchez Susana Hosp. Nios de Acosta u, PAR Dr. Snchez Tonohuye Julio Hosp. Santa Rosa, Per Dra. Sandoval Maira SINAAD/MSPAS, Guatemala Dr. Santilln Xavier Patr. Sn Jos Sur, Quito, ECU Dra. Santizo Ilse JHPiego/PSMN, Guatemala Dr. Scheel Carlos Univ. Fco. Marroqun, Guatemala Dr. Schiffino Rafael Cent. Mat. Infantil, Las Minas DOR Dr. Schindler Maggi Rubn Inst. Mat. Inf., Pernambuco, BRA Lic. Sebastian Juana Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Seiguerman Diana Hosp. Eva Pern, Rosario, ARG Dra. Serruya Suzanne, Ministerio de Saude, Brasilia Dra. Soffoli Adriana Hosp. Cabral y Bez, Sant.,DOR Dra. Solano Hortensia Hospital del Nio, Panam Lic. Soto Luz Adriana, OPS Washington Dra. Sovano Meireles Mara Univ. Federal do Par, Brasil Dr. Speer Michel Baylor College of Medicine, Texas Dr. Sperotto Guiseppe UNICAMP, Brasil Dra. Steinhauser Motta Sonia CRCP/UFRJ, Brasil
Dra. Strubing Elke Hosp. Nac. Itaugua Guazu,PAR Dra. Tenol Luca MSPBS, XVIII Regin, Paraguay Dra. Tello Magallanes Mara HHU, Per Dra. Toala Esther Comp. Hosp. Metropolitano, PAN Dra. Tolentino Sara Hosp. Ntra.Sra De Regla, DOR Dra. Torreani Carmen MSPBS, II Regin, Paraguay Dra. Torres de Collar Mara Pedro Juan Caballero, Paraguay Dr. Torres Walter MSP-Salud Niez, Quito, ECU Dra. Ugaz Estrada Mara Ministerio de Salud, Per Dra. Unhan Rosa EsSalud, Per Dr. Urbano Durand Carlos Luis Inst. Salud del Nio, Per Dra. Urbina Arrliga Martha Fac. Medicina UNAN, Managua,NIC Dr. Urizar Joel MSPAS, Solol, Guatemala Dr. Urquizo Arestegui Ral Hosp. San Bartolom, Per Dr. Uxa Fabio Inst. Burlo Garofolo, Trieste, Italia Dra. Valencia Linda MSPAS/UPS III, Guatemala Dra. Valenzuela Carmen OPS/OMS, Guatemala Enf. Valiente Thelma MSPAS,Chimaltenango, Guatemala Dr. Valinotti Mauricio Hosp. Central, Paraguay Lic. Vall Gladys Teresa IAB en Enfermera, Paraguay Dra. Vargas Mara Hosp. Ntra.Sra Altagracia. DOR Dra. Vsquez Dulce Hosp. Robert Reid Cabral, DOR Dra. Vega Sanchez Sarha Mara Ministerio de Salud, Per
Dr. Vliz Corzo Rodolfo MSPAS, Malacatn, Guatemala Dr. Vergara Fernndez Luis Hosp. Nac. Hiplito Unanue, Per Dr. Vigil de Garca Paulino Caja de Seguro Social, Panam Dra. Villaba Blanca MSPBN, Paraguay Dr. Villalaz Rubn Caja de Seguro Social, Panam Dra. Villanueva Espinoza Ana EsSALUD, Per Dr. Williams Kenneth Hosp. Amador Guerrero, PAN Dr. Yerovi Ivn UNICEF, Quito, Ecuador Dra. Zabala Diana Ley Mater.Grat. y Atenc.Inf.ECU Dr. Zambosco Guillermo Hosp. San Roque, Bs. Aires, ARG Dra. Caracho de Irazusta Juana MSPBS, Paraguay Dra. Zarza Mara Luisa Hosp. Nios de Acosta u, PAR Dr. Zawadzki Nstor Sociedad Paraguaya de Pediatra Dr. Zegarra Eduardo Univ. Mayor de San Simn, Bolivia Dr. Zelaya Vidal Celso Antonio Hosp. Santa Rosa, Per Dr. Zepeda Adolfo MSPAS, Poptn, Petn, GUA Dra. Zoffoli Adriana Hosp. Univ. JMC y B, DOR Dr. Zorrilla Csar Ismael Hosp. Nac. Itaugu, Paraguay Reconocimiento ROLANDO CEREZO MULET, Pediatra, Neonatlogo, Consultor Regional de AIEPI, quin tuvo a su cargo la revisin completa tanto en los aspectos tcnicos especficos, como en los aspectos formales de terminologa, el ajuste y la correccin final del documento.
CONTENIDO
Pgina No. Introduccin CAPTULO 1. El proceso de Atencin Integrada de casos 1 4 5 i
1. El proceso de atencin integrada de casos 2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo de casos 3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos CAPTULO 2. Atencin al nio(a) de 0 a 2 meses de edad 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evaluar y determinar riesgo de embarazo Necesidad de reanimacin Riesgo al nacer Determinar la edad gestacional Clasificacin por peso y edad gestacional Determinar si tiene enfermedad grave o infeccin local 7. Diarrea 8. Nutricin 9. Problemas de desarrollo CAPTULO 3. Atencin al nio(a) de 2 meses a 5 aos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evaluar y clasificar al nio(a) enfermo Cundo se lleva a un nio al consultorio Signos generales de peligro Tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problemas de odo Desnutricin y anemia
10 38 59 76 82 87 113 123 134
141 142 145 149 158 170 185 192
Pgina No. 9. Evaluar el desarrollo 10. Estado de vacunacin 11. Evaluar otros problemas CAPTULO 4. Determinar prioridades para el tratamiento 1. Determinar prioridades para el tratamiento 2. Determinar el tratamiento de urgencia previo a la referencia 3. Determinar los tratamientos para los enfermos que no necesitan referencia urgente al hospital 4. Referencia urgente 5. Tratamiento de las infecciones locales 6. Dar ms lquidos para la diarrea y continuar la alimentacin 7. Inmunizaciones CAPTULO 5. Tcnicas de comunicacin 1. Usar buenas tcnicas de comunicacin 2. Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa 3. Ensear a la madre a tratar las infecciones locales en casa 4. Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades con la lactancia materna 5. Aconsejar a la madre acerca de la alimentacin y los lquidos 6. Aconsejar a la madre sobre cundo debe regresar y sobre su propia salud CAPTULO 6. Atencin de seguimiento 1. Atencin de seguimiento GLOSARIO ANEXOS 287 303 309 255 260 263 269 272 280 220 223 225 228 236 237 245 203 214 217
Prlogo
Durante las dos ltimas dcadas la mortalidad en la infancia disminuy en el continente americano principalmente debido al descenso de las defunciones por enfermedades infecciosas. Aunque stas todava representan el 28% de las muertes de menores de cinco aos, su peso ya es menor que el de las causas perinatales y neonatales, asociadas a la gestacin, nacimiento y primeras cuatro semanas de vida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco aos. El descenso observado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los pases, profundizndose las brechas entre pases y grupos de poblacin, lo que refleja la falta de equidad para acceder a las medidas de prevencin y control disponibles. En este contexto epidemiolgico de transicin, los esfuerzos dirigidos a la supervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio deben abordar simultneamente la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el 76% de la mortalidad de menores de cinco aos en el continente. Adicionalmente, para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquen prioritariamente hacia los pases y grupo de poblacin ms difciles de alcanzar, de manera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayor supervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud para los nios y nias, es necesario que los esfuerzos tambin contemplen la promocin de entornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que se enfoc prioritariamente en la reduccin de la mortalidad por enfermedades infecciosas en la ltima dcada, se considera una estrategia adecuada para contribuir a la supervivencia infantil en el contexto de transicin epidemiolgica actual. Incorporando componentes adicionales como el neonatal y reforzando su aplicacin para llegar a los grupos ms difciles de alcanzar, la expansin y fortalecimiento de la AIEPI contribuir a apoyar el avance sostenido en los pases y la Regin hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en un contexto de equidad. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para la atencin integrada, permitir garantizar una adecuada calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad del recin nacido, la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, as como reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin. El manual tambin complementa los materiales disponibles para que la estrategia AIEPI sea incorporada en la enseanza de pre y post grado en las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermera y de Nutricin. De esta forma, adems de la aplicacin de la estrategia en la atencin ambulatoria, los estudiantes y graduados podrn hacer uso de las recomendaciones de la misma para el tratamiento de las enfermedades en los hospitales del primer nivel de referencia, tal como estn contenidas en el presente texto. Dr. YEHUDA BENGUIGUI
Salud del Nio y del Adolescente Salud de la Familia y la Comunidad Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud
Introduccin
Todos los aos aproximadamente 500,000 nios y nias mueren en la Regin de las Amricas antes de llegar a los cinco aos de edad. Una de cada cinco de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayora de estas muertes pueden ser evitadas mediante medidas de prevencin o tratamiento, siempre que las mismas puedan ser aplicadas en forma precoz. La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal intervencin disponible para mejorar las condiciones de salud de la infancia en los pases en desarrollo. Adems de representar un instrumento til para la deteccin precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 aos, contribuye a mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias para la prevencin de enfermedades y la promocin de la salud. De esta forma, su aplicacin en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en trminos de la reduccin del nmero de muertes en la infancia, en la disminucin del nmero y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 aos. En los pases en los que persisten an elevadas tasas de mortalidad en la niez, e incluso en aquellos en que las tasas de mortalidad es menor, AIEPI tambin puede brindar una gran contribucin. En primer lugar, garantiza una atencin adecuada y eficiente a los grupos de poblacin ms vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar, mejora la calidad de la atencin, tanto en los servicios de salud como en el hogar, reduciendo el uso innecesario de tecnologas de diagnstico y tratamiento, mejorando la cobertura de las medidas de prevencin, y promoviendo mejores prcticas de cuidado y atencin en el hogar. Complementando los contenidos y prcticas para la atencin ambulatoria, la estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prcticas para ser aplicadas en los diferentes niveles de referencia y en la enseanza de pre y post grado de las Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermera y Nutricin. Este manual para estudiantes de medicina, no es un tratado para la enseanza de la pediatra, pero contiene los conocimientos y prcticas bsicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atencin. Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros niveles de atencin, permitir garantizar que el estudiante de medicina al ser incorporado a los servicios de salud, utilice la mejor calidad en la evaluacin, clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan la salud de los menores de cinco aos. De este modo, contribuir a reducir la mortalidad en la infancia y la niez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar su agravamiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones, mejorando las prcticas de tratamiento y atencin.
Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal Anualmente nacen 140 millones de nios(as) en el mundo, 19 millones en los pases desarrollados, 14 millones en pases con un desarrollo mnimo. De stos, 7,6 millones mueren en el perodo perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetos mueren despus de las 22 semanas de gestacin y 3,3 millones de recin nacidos mueren en la primera semana de vida. El 98% de los bitos perinatales ocurren en pases con un desarrollo mnimo o subdesarrollados.
Muertes Neonatales en Amrica Latina y el Caribe
m i l e s
200 150 100 50 Sud Amrica Amrica Central Caribe Total 0
En Amrica Latina, la media de mortalidad infantil est por arriba de 30 por 1000 nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el perodo neonatal. De las muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida. Ms de la mitad de las muertes en los nios(as) menores de un ao son producidas en un perodo entre el parto y los primeros dos meses de vida del nio(a), representando un gran desafo, tanto para los servicios de salud como para la sociedad.
Fuente: OPS 2001
Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la madre, sino falta de informacin, de acceso a un control prenatal, parto y postparto de calidad, as como la falta de cuidados inmediatos del recin nacido, transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia, temor e inclusive la muerte. A diferencia de los nios mayores que ms del 70% fallecen de neumona, diarrea y desnutricin, los nios menores de 2 meses de edad, mueren principalmente de problemas respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia; muertes que pueden ser evitadas con polticas simples de promocin y atencin de la salud.
Causas Directas de Mortalidad Neonatal en Pases en Desarrollo
ANOMALAS CONGNITAS OTRAS INFECCIONES (sepsis, neumonia, diarrea y tetanos)
5%
10 %
32 % 29 %
24 %
COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ
ASFIXIA Y LESIONES
Fuente: World Health Organizations, 2001
Con base en hallazgos tcnicos actualizados, se ha elaborado una descripcin de la forma de atender a los nios(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida, mediante una serie de normas especficas para cada enfermedad, complementado con materiales de capacitacin para ensear al personal de salud que atiende nios(as), el proceso de atencin integrada. El personal de salud ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que presentan los nios(as) desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con frecuencia, la capacitacin que recibe utiliza normas especficas para cada enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia).
ii
Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a un nio(a) que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir, quizs sera difcil saber qu problema tiene ms importancia para decidir el tratamiento. Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal de salud puede verse en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del nio(a), para lo cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y sta ser agravada por perodos de hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos los sntomas y signos del nio(a). Las normas de atencin de casos incluyen pautas actuales de la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunacin. En este curso, el personal de salud ver cmo las normas de enfermedades especficas encajan en un manejo integrado y eficiente para proporcionar al nio(a) durante su nacimiento, cuando est enfermo y hasta los dos meses de edad. Las normas de atencin de casos describen adems, la forma de tratar a los nios(as) que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluacin para su mejora. Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atencin del nio(a) desde el nacimiento, o por lo que podra llevarse hasta los dos meses de edad a un servicios de salud. El nio(a) que llegue a consulta debido a problemas crnicos o enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atencin especial que no incluye este curso. Tampoco se describe aqu la atencin de trauma del parto u otras emergencias menos comunes. La atencin de salud del nio(a) menor de 2 meses, puede ser eficaz nicamente si la atencin inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al nio(a) enfermo de forma oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva al nio(a) a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera de la enfermedad. Por ello, un aspecto importante del proceso de atencin del nio(a) menor de dos meses, es ensear a la familia cundo debe buscar atencin oportuna y con el personal adecuado.
iii
Implicaciones de la implantacin de un modelo de atencin integrada a la niez desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad La implantacin del modelo de Atencin Integrada a la Niez, representa un cambio sustancial en la forma cmo los servicios de salud han estado funcionando hasta ahora. La atencin ha estado organizada por programas respondiendo a problemas de salud especficos: clsicamente, para el problema de diarrea se cre una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas, procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un programa. Esta especializacin de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo beneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunacin, control de enfermedades diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc. Sin embrago, an cuando la mayora de estas actividades han sido exitosas en trmino de mejorar la supervivencia de los nios(as), han tenido tambin como consecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas por falta de una evaluacin exhaustiva e integral del nio(a), falta de correlacin entre un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, el olvido de que el nio(a) es un ser humano integral, tanto dentro de s, como con su ambiente. La implantacin de un modelo integrado de atencin a la niez, es en cierta manera, una revolucin en la forma de brindar los servicios de salud, en su funcionamiento y organizacin, en las funciones del personal, en la infraestructura y distribucin fsica de los espacios, en el equipamiento necesario y en los recursos financieros. Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su implementacin en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud. Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas ms importantes de enfermar y morir de los nios(as) menores de dos meses, asociado en un gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidades constituyen la amenaza ms grande a la sobrevivencia y salud de los nios(as) en la regin de las Amricas. Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la atencin adecuada inmediata al parto y la prevencin y tratamiento de la dificultad respiratoria, los trastornos metablicos e infecciones, que no solo representan un alto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en el neurodesarrollo integral. Adems del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de promocin y atencin en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar, nutricin, as como crecimiento y desarrollo. Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubrindose la gran mayora de las razones de enfermedad y muerte despus del nacimiento y hasta los cinco aos de edad.
iv
El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una nueva prctica de los componentes de AIEPI en los servicios de salud, que son: Mejorar las habilidades del personal. Fortalecer el sistema de salud, y Mejorar las prcticas comunitarias y familiares.
El 94% de los nios(as) que son atendidos en los servicios de salud son nios enfermos
Esta nueva prctica, adems de los aspectos metodolgicos y de procedimientos que se cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organizacin y operacin de los servicios de salud.
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
Benguigui Y. Nios sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 Centro Latinoamercano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en Amrica Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001 3. Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicacin del componente neonatal de AIEPI. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 4. Organizacin Panamericana de la Salud. Nios sanos: la meta del 2002. Declaracin regional en apoyo a la estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999 5. Organizacin Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los pases de la Regin de las Amricas. Boletn AIEPI No. 4, jun 2000 6. Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators 2002. PAHO/SHA/02.01 7. Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001 8. Roses M. AIEPI: avanzando en la implementacin. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999 9. Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003. 10. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000. 11. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001 12. World Bank. Health indicators in America, 2001 1. 2.
MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES
CAPTULO 1
El Proceso de Atencin Integrada de Casos
uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES
CAPTULO 1
1.
EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS
La atencin integrada depende de la deteccin de casos con el uso de signos clnicos simples, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el nmero ms bajo posible de signos clnicos, basados en opinin clnica, resultados de investigacin y logran un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. 1 Los tratamientos se llevan a cabo segn clasificaciones orientadas a acciones en lugar de diagnstico exacto. Cubren las enfermedades ms probables representadas por cada clasificacin y parte de medicina basada en evidencias. El proceso de AIEPI puede ser utilizado por mdicos, enfermeras y otros profesionales de la salud que ven a lactantes y nios(as) enfermos desde el nacimiento hasta cinco aos de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sera un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital. El proceso de AIEPI describe cmo atender a un nio(a) que asiste a un consultorio por una enfermedad, o para una visita de seguimiento programada para verificar el progreso o su estado de inmunizacin. Las pautas ofrecen instrucciones sobre la manera de evaluar sistemticamente a un nio por signos generales de enfermedades comunes, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems del tratamiento, el proceso incorpora actividades bsicas para la prevencin de enfermedades. Este manual le ensear a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a la persona a cargo del nio(a), reconocer con exactitud los signos clnicos, elegir los tratamientos apropiados y proporcionar consejera y atencin preventiva. El proceso de atencin integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos: Evaluar a un nio(a) detectando en primer lugar signos de peligro (o posible enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la formulacin de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del nio(a), y la verificacin de la nutricin y el estado de vacunacin. La evaluacin incluye examinar al nio(a) para comprobar la existencia de otros problemas de salud. Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores. Dado que muchos nios(as) tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifica dependiendo de si requiere: tratamiento y referencia urgente (rojo) tratamiento mdico especfico y consejera (amarillo) consejera simple sobre tratamiento en la casa (verde).

Despus de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos especficos, si un nio(a) requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio. Si debe vacunarse, administre las vacunas. Proporcionar instrucciones prcticas para el tratamiento, tales como ensear a la madre o la persona a cargo del nio(a) cmo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha especfica y ensele cmo reconocer signos que indican que el nio(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de prcticas de lactancia materna, y ofrecer consejera para resolver todo problema de alimentacin identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud. Cundo se lleve nuevamente a un nio(a) al consultorio segn se solicit, proporcionar atencin de seguimiento y, si fuera necesario, para determinar si existen problemas nuevos.
El proceso de AIEPI cubre la mayora de las razones principales, aunque no todas, por las que se lleva a un nio(a) enfermo a un consultorio. Un nio(a) que regresa con problemas crnicos o enfermedades menos comunes puede requerir atencin especial no descrita en este manual. Las normas no describen la atencin de traumatismos u otras emergencias agudas como consecuencia de accidentes o lesiones. El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos enfermos a un profesional de salud capacitado para ofrecer atencin de manera oportuna e integral. Si una familia espera para traer a un nio(a) a un consultorio hasta que est sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, el nio(a) tiene ms probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente, ensear a las familias cundo buscar atencin para un nio(a) enfermo es una parte importante del proceso de manejo integrado de casos. El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de Procedimientos: una para nios(as) de 0 a 2 meses de edad y otro para nios(as) de 2 meses a 5 aos de edad.
RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

Para todos los nios enfermos de 0 a 5 aos de edad que concurren a un establecimiento de salud de primer nivel
EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los sntomas principales. Si se informa sobre un sntoma principal, indagar ms. Verificar el estado de nutricin y vacunacin. Comprobar si hay otros problemas.
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas principales y su estado de nutricin o alimentacin.
Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE
Si NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio
TRATAR AL NIO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia.
TRATAR AL NIO(A): Administrar la primera dosis de medicamentos orales en el consultorio o aconsejar a la persona a cargo del nio.
REFERIR AL NIO(A): Explicar a la persona a cargo del nio la necesidad de referencia. Tranquilizar a la madre o la persona a cargo y ayudar a resolver todo problema. Escribir una nota de referencia. Dar instrucciones y los suministros necesarios para cuidar al nio en el trayecto al hospital.
ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la alimentacin del nio, incluidas las prcticas de lactancia materna y resolver problemas de alimentacin, si existieran. Aconsejar acerca de la alimentacin y los lquidos durante la enfermedad y cundo regresar a un establecimiento de salud. Aconsejar a la madre acerca de su propia salud.
Atencin DE SEGUIMIENTO: Administrar atencin de seguimiento cuando el nio regresa al consultorio y, si fuera necesario, reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.
2.
SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE EST EMBARAZADA
SI EL NIO(A) ACABA DE NACER
Para TODOS LOS NIOS(AS) ENFERMOS de 0 a 5 aos de edad que concurren al consultorio:
PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO(A)
SI el nio(a) tiene de 0 a 2 meses de edad
SI el nio tiene de 2 meses a 5 aos de edad
UTILIZAR EL GRFICO: 1 Evaluar y determinar riesgo de embarazo
UTILIZAR LOS GRFICOS 2 y 3: Procedimientos de atencin del recin nacido
UTILIZAR LOS GRFICOS 4 a 8: Evaluar, clasificar y tratar al nio(a) enfermo de 0 a 2 meses
UTILIZAR LOS GRFICOS 1 a 7: Evaluar, clasificar y tratar al nio(a) enfermo de 2 meses a 5 aos
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen tablas para: tratar a la madre durante el embarazo tratar al recin nacido en el momento del parto tratar a lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad tratar a nios(as) enfermos de 2 meses a 5 aos de edad.
La mayora de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido para registrar a los nios(as) y determinar si han asistido por que estn enfermos o por cualquier otra razn, como para una visita de control de crecimiento y desarrollo, vacunacin, o para el tratamiento de una lesin. Cuando una madre trae a un nio(a), usted necesita averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin. Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio(a): de 0 a 2 meses de edad o de 2 meses a 5 aos de edad.
Hasta 5 aos significa que el nio(a) todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a un nio(a) que tiene 4 aos 11 meses de edad, pero no a un nio(a) que tiene 5 aos de edad. Un nio(a) de 2 meses de edad se encontrara en el grupo de 2 meses a 5 aos de edad, no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.
Si el nio(a) no tiene todava 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los nios(as) mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados: EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN EVALUAR EL RIESGO AL NACER EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD: Determinar si hay enfermedad grave o infeccin local Determinar si tiene diarrea Evaluar nutricin Evaluar problemas de desarrollo 4 TRATAR AL NIO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE 4 4 4 4 El proceso de manejo de casos para los nios(as) enfermos de 2 meses a 5 aos de edad se presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados: 4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD: Verificar si hay signos generales de peligro Evaluar tos o dificultad respiratoria Diarrea Fiebre Problema de odo Desnutricin y anemia Evaluar el desarrollo 4 TRATAR AL NIO(A) 4 ACONSEJAR A LA MADRE
3.
EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS
Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrn guiar por los siguientes pasos: Evaluar al nio(a) enfermo Clasificar la enfermedad Identificar el tratamiento Tratar al nio(a) Aconsejar a la madre Proporcionar atencin de seguimiento
3.1
EVALUAR Y CLASIFICAR
Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cmo evaluar al nio(a), clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La columna en el margen izquierdo describe cmo registrar una historia y realizar un examen fsico. Usted observar los sntomas y los signos principales identificados durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos.
La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los signos clnicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio(a), usted seleccionar una categora, o "clasificacin," correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos (ver ejemplo 1).
Ejemplo 1. Evaluar, clasificar y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
ATENCIN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIO MENOR DE 2 MESES 1. Datos de la madre 3. Antecedentes obsttricos Evaluar 2. Datos del nio(a)
Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimacin SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infeccin local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutricin SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunacin
Pregunte Observe Determine
13. Evaluar otros problemas
3.2
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le ayuda a determinar rpidamente el tratamiento para las clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendan tratamientos apropiados para cada clasificacin. Cuando un nio(a) tiene ms de una clasificacin, deber observar ms de un cuadro para determinar los tratamientos apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificacin se describen en el reverso del Formulario de Registro de casos (ver ejemplo 2).
Ejemplo 2. Determinar tratamiento y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (ATRAS)
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 a 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO CLASIFICAR TRATAR
Pregunte Observe Determine
3.3
TRATAR AL NIO
Los cuadros titulados TRATAR AL NIO(A) muestra cmo realizar los pasos del tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros tratamientos que se administrarn en la casa y tambin ensear a la madre o la persona a cargo del nio(a) cmo realizar los tratamientos.
Ejemplo 3. Cuadro tratar al nio(a) (parte superior) 4 Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas
h h h
Explicarle cmo se administra el tratamiento. Observarla mientras administra el tratamiento primero en el servicio de salud. Orientarla para que administre el tratamiento dos veces por da. La madre debe volver con el nio(a) inmediatamente al Servicio de Salud si la infeccin empeora. Para tratar candidiasis oral (lceras o placas blancas en la boca) La madre debe: h h Lavarse las manos Lavar la boca del nio(a) con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal Aplicar en la boca del nio(a), nistatina 1 gotero cada 6 horas
Para tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo La madre debe: h h h h h Lavarse las manos Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras Secar la zona Aplicar antibitico tpico con un isopo Lavarse las manos
Para tratar las infecciones de los ojos h h h h h h La madre debe: Lavarse las manos Limpiar los ojos del nio(a) con un pao limpio 3 veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio(a) Aplicar la pomada antibitica 3 veces al da Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento Seguir aplicando la pomada
DOBLAR
3.4
ACONSEJAR A LA MADRE
En todos los nios(as) enfermos, usted evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin identificados y para cuando regresan a la casa, orientar a la madre o la persona a cargo del nio(a) sobre la alimentacin, los lquidos y cundo regresar para recibir atencin adicional. Escribir los resultados de la evaluacin de la alimentacin en la seccin inferior del formulario de registro de casos. Registrar la fecha ms prxima en la que deber regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. Tambin aconsejar a la madre sobre su propia salud.
Ejemplo 4. Aconsejar a la madre y registrar los datos

CUADRO DE ACONSEJAR A LA MADRE (PARTE SUPERIOR)
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE ALIMENTACIN 4 Evaluar la alimentacin del nio(a)
CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

ATENCIN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIO MENOR DE 2 MESES 1. Datos de la madre 3. Antecedentes obsttricos Evaluar 2. Datos del nio(a)
Hacer preguntas sobre la alimentacin habitual del nio(a), y en particular, sobre la alimentacin durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para la alimentacin, segn la edad del nio(a), que se presentan a continuacin: PREGUNTAR 4 Usted le da pecho al nio(a)? - Cuntas veces?
Clasificar ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO 4. Riesgo de embarazo SI___NO__ 5. Antecedentes del parto 6. Necesidad de reanimacin SI___NO__ 7. Riesgo al nacer SI___NO__ EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO 8. Enfermedad grave o infeccin local SI___NO__ 9. Diarrea SI___NO__ 10. Nutricin SI___NO__ 11. Evaluar desarrollo SI___NO__ 12. Verificar antecedentes de vacunacin
13. Evaluar otros problemas
3.5
PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO
En una visita de seguimiento usted puede determinar si el nio(a) est mejorando con el medicamento u otro tratamiento prescrito. La seccin PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIO(A) describe los pasos para conducir cada tipo de visita de seguimiento (ver ejemplo 5). Las enfermedades en esta seccin corresponden a la clasificacin anterior del nio(a).
Ejemplo 5. Cuadro proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento (parte superior)

MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES
4 INFECCIN LOCAL Despus de 2 das: Examinar el ombligo.Est enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende a la piel? Examinar las pstulas de la 4 CANDIDIASIS ORAL Despus de 2 das: Examinar al nio(a). Verificar si hay lceras o placas blancas en la boca (moniliasis oral). Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado "En seguida, determinar si hay 4 DIARREA Despus de 2 das: Examine al nio(a). Est intranquilo o irritable? Bebe mal o no puede beber? Tiene los ojos hundidos? El pliegue cutneo regresa lenta o muy lentamente? Hay sangre en
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CAPTULO 2
Atencin del nio(a) de 0 a 2 meses de edad
10 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES
CAPTULO 2 1. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algn problema durante el embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO
EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL DETERMINE SIGNOS Y SNTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE hQu edad tiene? hCundo fue su ltima menstruacin?. hHa tenido algn control prenatal? Cuntas veces? hCundo fue su ltimo parto? hLos partos han sido naturales o con cesrea? hCuntos embarazos ha tenido? hHa tenido hijos prematuros o de bajo peso? hHa tenido hijos malformados? hSe ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida? hHa tenido dolores de parto? hPercibe movimientos fetales? hHa tenido fiebre? hPadece de alguna enfermedad? Cul? hLe han dado algn medicamento? Cul? hHa tenido hemorragia vaginal? hLe ha salido lquido por la vagina? De qu color? hHa tenido flujo? hHa tenido dolor de cabeza severo? hHa tenido visin borrosa? hHa tenido convulsiones? hHa perdido la conciencia? hFuma, bebe o consume drogas? DETERMINE h Fecha probable de parto h Edad gestacional h Peso h Presin arterial h Temperatura h Altura uterina h Frecuencia cardiaca fetal h Presentacin h Presencia de contracciones h Embarazo mltiple h Si tiene cesrea anterior h Si tiene palidez palmar intensa h Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas h Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal h Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual (ETS) CLASIFICAR
Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes
Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin o algn tratamiento especfico.
11 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 1.1 CMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrar un recuadro titulado EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO. Formule las preguntas y determine los signos clnicos descitos en el recuadro. Para verificar si hay signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Las madres adolescentes (< de 19 aos) y las madres aosas (> de 35 aos), tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50)
Cundo fue su ltima menstruacin?

La medicin del tiempo transcurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de consulta y dividirlos por 7 (51).
Ha tenido algn control prenatal?

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de sta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) peridico o contnuo, c) completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (51). Las gestantes sin o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (52-62)
Cundo fue su ltimo parto?

El intervalo intergensico es el perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el intervalo intergensico, mayor es la incidencia de nios de bajo peso, de nios con exmenes neurolgicos anormales al ao de vida y de mortalidad perinatal. Perodos entre partos muy cortos (menores de 2 aos) se relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).
12 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Los partos han sido naturales o con cesrea?
En toda intervencin quirrgica existen riesgos que pueden llevar a complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por cesrea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis, hemorragias, alteraciones tromboemblicas, complicaciones sistmicas o agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operacin cesrea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto, constituyndose por lo tanto la cesrea previa, generalmente una indicacin de una nueva cesrea. La operacin cesrea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recin nacido durante o despus de la intervencin, como la dificultad tcnica para su extraccin, infeccin, broncoaspiracin y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede ocurrir por hipotensin materna supina o por hipotensin anestsica en la extraccin fetal dificultosa y en los casos de aspiracin de lquido amnitico. Tambin se puede producir dao fetal por una incisin de pared uterina muy profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78).
Cuntos embarazos ha tenido?

Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes multparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor morbilidad y mortalidad perinatal (79-90).
Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2500 g)?
El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en Amrica Latina una incidencia de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y est presente en ms del 75% de los nios que mueren en el perodo neonatal. Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han modificado los factores contribuyentes como sera la nutricin y/o anemia (91-103).
Ha tenido hijos malformados?

Se calcula que entre 2 al 5% de los recin nacidos vivos y 10% de recin nacidos muertos presentan algn defecto congnito o enfermedad gentica. Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el desarrollo fsico y psicosocial del paciente, adems de interferir en el entorno familiar. Los defectos congnitos son la primera causa de muerte en pases desarrollados y la segunda en pases en vas de desarrollo. Se estima que cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las

malformaciones congnitas y enfermedades genticas pasan a ser las primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse con medidas oportunas. Algunas malformaciones congnitas, como las relacionadas al tubo neural (hidrocefalia, meningocele, espna bfida), pueden repetirse en embarazos subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias malformaciones congnitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han tomado las medidas adecuadas, como la suplementacin con cido flico, antes de iniciar el embarazo actual (104-113).
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?

Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recin nacido en las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patologa materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar las medidas correctivas asociadas con estas patologas (114-126).
Ha tenido dolores de parto?

Las contracciones del perodo de dilatacin y de expulsin se acompaan habitualmente de dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. El dolor que acompaa a las contracciones uterinas del parto se debe fundamentalmente a la distensin que ellas producen en el canal del parto. Durante el perodo de dilataciones las contracciones distienden el segmento inferior y el cuello; durante el perodo expulsivo distienden la vagina, la vulva y el perin. La distensin de estas estructuras es la causa ms importante del dolor que acompaa a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)
Percibe movimientos fetales?

La percepcin materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es ms brusco y produce como un pequeo choque. El lmite inferior de la normalidad se estima con mayor frecuencia entre 3 y 4 movimientos por hora contados en tres momentos diferentes. La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y capacidad para producir funciones complejas. La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina (131-138).
14 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ha tenido fiebre?

La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario o por enfermedades de transmisin sexual. La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el producto de la concepcin. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto prematuro o de trmino con feto muerto; el parto prematuro o de trmino con feto vivo que presenta el cuadro de la virosis materna. Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin urinaria. Los grmenes infectantes son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia coli est involucrada. Tambin se pueden encontrar grmenes grampositivos como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis (139-161).
Padece de alguna enfermedad?

La enfermedades maternas, tales como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de problemas neonatales (162-181).
Le han dado algn medicamento?

Muchos medicamentos tomadas al inicio del embarazo pueden resultar teratognicas, es decir que pueden provocar anomalas congnitas en el feto y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del embarazo, cuando los rganos del beb se estn desarrollando. En el segundo trimestre, los medicamentos teratognicos pueden causar trastornos del crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir problemas durante el nacimiento o inmediatamente despus. En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones congnitas son secundarias a la ingestin de medicamentos en el perodo de organognesis, entre los 18 a 55 das posteriores a la concepcin (182-194).
Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectpico o mola. Puede ser tarda cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y

ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada o a rotura del tero (195-212).
Le ha salido lquido por la vagina?

La salida de lquido, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del perodo de dilatacin. La rotura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (ms frecuentemente cuando transcurren 12 horas o ms) (213-230).
Ha tenido flujo?
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser inespecfico, pero tambin puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis vaginal. Por lo que debe ser investigado y tratado adecuadamente (231-242).
Ha tenido dolor de cabeza severo?

El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevacin de la presin arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como infeccin urinaria) (243-251).
Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante el embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin humana, generalmente despus de la 20a semana, caracterizado por hipertensin, edema y proteinuria. Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277).
Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe ser proscrita durante la gestacin (278-297). Est demostrado que el hbito de fumar durante el embarazo aumenta el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (ms de 10 al da) en el

embarazo ha sido asociado con mayor proporcin de abortos espontneos, muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminucin de la calidad y cantidad de la leche materna (298-316). Cocana, herona, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con bajo peso al nacer (317-325). Luego, DETERMINE:
h h h h h h h h h h h h h h h
Fecha probable de parto Edad gestacional Peso Presin arterial Temperatura Altura uterina Frecuencia cardaca fetal Presentacin Presencia de contracciones Embarazo mltiple Si tiene cesrea anterior Si tiene palidez palmar intensa Si hay hinchazn en cara, manos y/o piernas Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal Signos de enfermedad sistmica y/o de transmisin sexual (ETS)
Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea (326). Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante alguna de las siguientes reglas: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se restan 3 meses (Regla de Wahl). Se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin (Regla de Pinard). Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses (Regla de Naegele).
Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345).
Presin arterial
La presin sistlica y diastlica descienden en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg. Hacia el trmino alcanza los valores pregravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg. y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y corregido. Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales (346-362).
Temperatura
Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas por arriba de 37.5 C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser investigada (363-377).
Altura uterina
A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A las 18 semanas el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22 semanas llega al ombligo; a las 30 semanas asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn. Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina (378-386).
Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como bradicardia y es consecuencia de la depresin cardiaca

producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos de sufrimiento fetal (387-404).
Presentacin
La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto. La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es una presentacin anmala o malpresentacin. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida de la madre y del beb durante el trabajo de parto (405-412).
Presencia de contracciones
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeas areas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer gravdica ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un rea ms grandde del tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer gravdica puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la 30 semana de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos (413-423).
Embarazo mltiple
Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Todo embarazo mltiple debe ser considerado como patolgico ya que la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos nicos. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y de parlisis cerebral tambin est aumentada (424-443).
Cesrea anterior
Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrcele la posibilidad de un parto vaginal sin problemas, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin fetoplvica, la placenta previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto es a travs de operacin cesrea (444462).
Palidez extrema
Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es nenor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se halla por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces mayor (463-475).
Hinchazn en cara, manos y/o piernas

La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a sta retencin anormal de agua, aparecen edemas o hincazn de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de preeclampsia gravdica (213-238).
Tiene o ha tenido hemorragia vaginal

Es importante conocer la poca del embarazo en que se produce. Son precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser considerada como una emergencia (156-173).
Signos de enfermedad transmisin sexual
sistmica
enfermedad
de
Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto. La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica. Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son las que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis, etc), en la regin inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).

Si existe posibilidad, DETERMINE:
Si existe posibilidad determine: h Hb, Ht, VDRL, VIH, Hepatitis B h Grupo sanguneo, prueba de coombs h Glucosa en sangre h Examen de orina Si no existe posibilidad refiera para examenes
1.2
CMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO

CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales evaluados en la madre, seleccionar una categora o clasificacin, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado.
Cada cuadro de clasificar en el grfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros de clasificacin tambin comprenden tres hileras rojas (superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), si el grfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Al emplear el Cuadro de Procedimientos Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo, comience en la parte superior de la columna de EVALUAR en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la madre presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que la madre presente, detngase y clasifiquela segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar a la madre primero, la clasificacin ms grave (ejemplo 6). Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo, a saber: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO o EMBARAZO DE BAJO RIESGO.
EMBARAZO DE RIESGO INMINENTE (color rojo)

1o. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los siguientes signos: Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?, Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre

presenta un signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE. Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE est en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital para atencin mdica y tratamiento. Antes de que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate de estabilizarla previniendo la hipotensin, tratando la hipertensin o administrando la primera dosis de un antibitico para tratar o evitar una infeccin o inhibir las contracciones uterinas.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO (color amarillo)

2o. Si la madre no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: menor de 19 aos o mayor de 35 aos? o primigesta o gran multpara?, etc... Si la madre presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija la clasificacin de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO, necesita ser referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma urgencia sino puede ser diferida a pocos das. Posteriormente necesita seguimiento peridico hasta el trmino de la gestacin, continuar administrndole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la familia antes del parto. Es importante adems, brindar asesora para VIH/SIDA y dar consejera en nutricin, cuidados del embarazo y lactancia materna,
EMBARAZO DE BAJO RIESGO (color verde)

3o. Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Las madres clasificadas como EMBARAZO DE MNIMO RIESGO no necesitan ningn tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar asesora para VIH/SIDA, ofrecerle consejera en cuidados del embarazo, planificacin familiar y lactancia materna; prescribir hierro, cido flico, administrarle toxoide tetnico y controles de seguimiento postnatales.
22 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ejemplo 6 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo de embarazo
EVALUAR
Uno de los siguientes signos: h Trabajo de parto en curso < 37 s. h Embarazo mayor de 41 semanas h Disminucin o ausencia de movimientos fetales h Enfermedad sistmica severa h Infeccin urinaria con fiebre h Diabetes no controlada h Hemorragia vaginal h Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas h Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa , prdida de conciencia o cefalea intensa h Cambios en la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) h Palidez palmar severa y/o Hb < 7 mg/dl h Hinchazn en cara, manos y piernas
CLASIFICAR
4 4 4 4
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al Hospital de mayor complejidad, acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Si existe posibilidad administrar oxgeno
EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE
4 4
Uno de los siguientes signos: h Menor de19 aos mayor de 35 aos h Primigesta gran multpara h Sin control prenatal h Perodo entre embarazos < 2 aos h Altura uterina no correlaciona con edad gestacional h Cesrea anterior h Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malfomados h Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana h Enfermedad sistmica controlada h Infeccin urinaria sin fiebre h Diabetes controlada h Palidez palmar y/o Hb entre 8-10 mg/dl h Flujo vaginal h Ingesta de drogas teratognicas h Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin h Hipertensin controlada h Ganancia inadecuada de peso h Presentacin anormal h Embarazo mltiple h Madre Rh negativa h VDRL, VIH o Hepatitis B positivos
4 4 4 4
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
4 4 4 4 4 4 4
Referir para consulta por especialista Si embarazo mltiple: referir antes de las 30 semanas de gestacin Si VDRL positivo iniciar tratamiento con Penicilina Benzatnica Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Administrar toxoide tetnico Brindar asesora para VIH-SIDA-ETS Determinar la reconsulta Dar consejera en nutricin , cuidados del embarazo y lactancia materna Ensear signos de peligro Planificar con la familia referencia antes del parto de acuerdo a los factores de riesgo y capacidad resolutiva
Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo
EMBARAZO DE BAJO RIESGO
4 4
4 4 4 4 4
Ensear signos de peligro Planificar con la familia el parto en el establecimiento de salud Seguimiento hasta concluir el embarazo Dar consejera en nutricin , cuidados del embarazo, puerperio, lactancia materna y vacunas en el nio(a) Brindar asesora para VIH-SIDA-ETS Recomendar a la madre que contine con el tratamiento instituido Administrar hierro, cido flico y multivitaminas Iniciar o completar esquema de toxoide tetnico
EJERCICIO 1
Caso: Raquel
Raquel tiene 18 aos de edad, pesa 110 libras ( 50 kg) y mide 1,49 m. Raquel lleg al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la nia pes 2,4 kg, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5 C , una presin arterial de 125/90 y un embarazo de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Raquel dice si. Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Raquel y determina que no tiene hinchazn en manos o pis, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.
En el FORMULARIO DE REGISTRO: 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. Complete todos los datos generales en la parte superior izquierda del Formulario. En el recuadro EVALE titulado Riesgo del Embarazo, anote las semanas de gestacin calculadas por ltima menstruacin o altura uterina. Si la madre tiene algn signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un crculo en torno a los signos encontrados. En el recuadro CLASIFIQUE trace un crculo y/o anote en el expediente en torno a la clasificacin correspondiente a los signos de riesgo. Si la madre NO tiene ningn signo de riesgo, haga una marca (b) en la palabra NO y contine en el siguiente recuadro evaluando enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin bacteriana.
Atencin integrada de la madre y el nio menor de 2 meses

1.- DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, 2.- DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______ Nombre:_____________________________________________________________________________________ Motivo de Consulta:____________________________________________________________________________ Edad:________aos Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre____ 3.- Antecedentes Obsttricos: Gestas:_____Partos:_____ Cesreas:____ Abortos:_____ (> 3 espontneos:___) hijos nacidos muertos_______ Muertes neonatales_______ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Internacin por hipertensin/preeclampsia/eclampsia en el ltimo embarazo: NO, SI Cirugas previas del tracto reproductivo: NO, SI Cuntas?:_____Control prenatal previo: NO, SI Cuntos?____ Tratamiento: NO, SI Cul? (describa):____________________________________________________________ Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Temp:________ C Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm
EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira o no llora No respira espontneamente Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies
CLASIFICAR
Embarazo con Riesgo Inminente
Embarazo de Alto riesgo
Embarazo de Bajo riesgo
Reanimacin + meconio Reanimacin urgente Reanimacin + masaje No reanimacin
Evaluar el riesgo al nacer y clasificar segn peso y edad gestacional: Peso < 2000 > 4000 g Infeccin intrauterina Fiebre materna o corioam. RPM > 12 horas Temp. < 36.5 > 38.0 C Reanimacin con Amb Dificultad respiratoria Edad gestacional < 35 s. Anom. cong. mayores Lesiones en el parto Palidez o pltora Peso entre 2000 y 2500 g Edad gest. entre 35 y 37 s. Edad gest. 42 semanas Anom. Congnitas menores Reanimacin sin presin positiva ni amb. Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo peso > 2500 < 4000 g Edad gest. > 37 semanas y < 42 semanas Edad gest.: ___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretrmino, trmino, postrmino Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

1.3 BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
Edad Materna 40 Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL. Adverse perinatal outcomes in young adolescents. J Reprod Med 1997;42(9):559-564 Cerezo R, Gutierres G. Consecuencias obsttricas y neonatales del embarazo en adolescentes. Guat Pediatr 1987;9:42-45 Cerezo R, Herrera R, Bran JV. Resultados neonatales es la adolescente embarazada un factor de riesgo?. Pediatr CA 1999;2(1):21-23 Elster AB. The effect of maternal age, parity, and prenatal care on perinatal outcome in adolescent mothers. Am J Obstet Gynecol 1984;149(8):84547 Gomez Carrasco JA, Diez Fernandez T. Pregnancy in adolescent mothers (between the ages of 15 and 18). Neonatal results. An Esp Pediatr 1988;29(1):7-10 Hediger ML, Scholl TO, Schall JI, Krueger PM. Young maternal age and preterm labor. Ann Epidemiol 1997;7(6):400-40. Miletic T, Aberle N, Mikulandra F, et al. Perinatal outcome of pregnancies in women aged 40 and over. Coll Antropol. 2002 Jun;26(1):251-8. Schwarcz R, Gonzalo Daz A, Fescina R, y col. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. 1995, Publ. Cient. CLAP No 1321.01, pg. 36 Weerasekera DS. Adolescent pregnancies is the outcome different? Ceylon Med J 1997;42(1):1617 Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at age 40 and older. Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265(1):30-3. Zuckerman B, Alpert JJ, Dooling E, et al. Neonatal outcome: is adolescent pregnancy a risk factor?. Pediatrics 1983;71(4):489-93. 57 56 Guillory VJ, Samuels ME, Probst JC, Sharp G. Prenatal care and infant birth outcomes among Medicaid recipients. J Health Care Poor Underserved. 2003 May;14(2):272-89 Quick JD, Greenlick MR, Roghman KJ. Prenatal care and pregnancy outcome in an HMO and general population: a multivariate cohort analysis. Am J Health 1981;71:381. Ryan G, Sweeney PJ, Solota AS. Prenatal care and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1980;137:876 Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo Das A, Fescina R. El control prenatal. En Obstetricia. 4. Ed. Librera El Ateneo, Buenos Aires 1986, pg.131139 Shah FK, Abbey H. Effects of some factors on neonatal postneonatal mortality. Mild Bank Memorial Fund Quarterly. 1972;49:33 Terris M, Glasser M. A life table analysis of the relation of prenatal care of prematurity. Am J Pub Health 1974;64:869 Williams RL. Measuring the effectiviness of perinatal medical care. Med Care 1970;17:95
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Malformaciones congnitas 104 Bailey LB. Evaluation of a new recommended dietary allowance for folate. J Am Diet Assoc 1992;92:463-8 105 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Variaciones estacionales en la incidencia de malformaciones congnitas. Guat Pediatr 1984;6:125 106 CDC. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. NMWR 1992;41:1233-8 107 Czeizel AE. Folic acid in the prevention of neural tube defects. J Pediatr Gastroenter Nitr 1995;20:416 108 ECLAMC. Prevencin primaria de defectos congnitos. Rev Soc Bol Ped 1996;35:61-5 109 Eriksson UJ, Cederberg J, Wentzel P. Congenital malformations in offspring of diabetic mothers-animal and human studies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 Mar;4(1):79-93. 110 Kalter H. Teratology in the 20th century: environmental causes of congenital malformations in humans and how they were established. Neurotoxicol Teratol. 2003 Mar-Apr;25(2):131-282.
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CAPTULO 3
Atencin del nio(a) de 2 meses a 5 aos
2. NECESIDAD DE REANIMACIN
En TODOS los recin nacidos deber
EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN
EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN

PREGUNTE El lquido amnitico est teido con meconio? OBSERVE la respiracin o el llanto el color (cianosis, palidez) el tono muscular DETERMINE la presencia de lquido meconial la frecuencia cardaca el tiempo transcurrido en segundos
Clasificar
Si el recin nacido no tiene ningn signo que amerite necesidad de reanimacin EVALUAR EL RIESGO AL NACER
2.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin al nacimiento; aproximadamente 1% necesitan una reanimacin ms completa para poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos los recin nacidos tienen una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin espontnea y regular (493-525). ABC de la reanimacin Aire (posicin y succin) Breathing Respiracin (estimulacin) Circulacin
(frecuencia cardaca y color)
El "ABC" de la reanimacin es la misma para recin nacidos que para los adultos. Asegurarse que la va area est abierta y limpia. Estar seguro que inicie la respiracin ya sea espontnemente o con asistencia. Comprobar que existe una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre. Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimacin (526-553).
La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo. Esto indica que ms de un milln de recin nacidos por ao han necesitado alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas neurolgicas irreversibles (554-582). 2.1.1 Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo? La mayora de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de tiempo. Los bebs prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas, que los hace diferentes de los recin nacidos de trmino. Algunas de estas caractersticas son: 4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, ms difciles de ventilar 4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal ms extensa y muy poco tejido graso subcutneo, le hacen ms susceptibles de perder calor 4 Son ms propensos de nacer con una infeccin 4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los perodos de estrs. Estas y otras caractersticas nicas presentes en los prematuros, son un reto durante el proceso de reanimacin, por lo que debe tenerse consideraciones especiales a este grupo de recin nacidos (583-592). 2.1.2 Qu factores estn asociados con la necesidad de reanimacin neonatal?
Factores antes del parto

h h h h h h h h h h Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia o isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal anterior Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infeccin materna Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica Polihidramnios Oligohidramnios h h h h h h h h h h h h h h h h h h h Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia en fecha-tamao Terapia con drogas, ej: Carbonato de litio Magnesio Drogas bloqueadoras adrenrgicas Abuso materno de sustancias Malformaciones fetales Actividad fetal disminuida No control prenatal Edad <16 >35 aos Ruptura prematura de membranas Bradicardia fetal Actividad cardaca fetal alterada Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Lquido amnitico teido de meconio
Factores durante el parto

h h h h h h Operacin cesrea de emergencia Parto asistido con forceps Presentacin podlica u otras presentaciones anormales Parto prematuro Parto precipitado Corioamnioitis

h h h Ruptura prolongada de membranas (>18 horas antes del parto) Parto prolongado (>24 horas) Segundo perodo del parto prolongado (>2 horas) h h h Prolapso del cordn Abruptio placentae Plecenta previa
2.1.3 Por qu la valoracin de Apgar no se utiliza durante la reanimacin? La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del recin nacido y es til para obtener informacin acerca del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embrago, la reanimacin debe iniciarse antes que se otorgue la valoracin. La valoracin de Apgar por lo comn se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando la valoracin de Apgar es menor de 7, se debe asignar una valoracin adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).
2.2 CMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Apenas nace el beb, PREGUNTE:
Tuvo Lquido con meconio?

En condiciones normales el lquido amnitico es claro. Si est teido de meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario aspirar y succionar la traquea del recin nacido, antes de iniciar la reanimacin para evitar que el recin nacido pueda tener una aspiracin masiva de lquido amnitico, la cual es una condicin grave y con alta mortalidad (612-632). Luego, OBSERVE: NACIMIENTO
Est respirando y llorando?

El recin nacido debe respirar espontneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o tiene respiracin boqueante (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no recibirn el oxgeno del aire y esto puede ocasionar secuelas neurolgicas severas e irreversibles.
Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado
Proporcionar calor Posicionar, limpiar va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)
Tiene buen tono muscular?

Los recin nacidos de trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer (633-647).
41 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Est rosado?

Inmediatamente al nacimiento, el recin nacido debe estar rosado de todo su cuerpo o tener una leve coloracin azulada alrededor de los labios, en manos y pies (acrocianosis). Si su coloracin es azulada en todo el cuerpo o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenacin de los tejidos y amerita atencin urgente y administracin de oxgeno. Luego, DETERMINE:
La presencia de lquido meconial

El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia (648-668).
La frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente (669-679). No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca, puede contar las pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la integridad neurolgica del nio(a) y una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin el deterioro neurolgico es mayor.
2.3 PREPARACIN PARA LA REANIMACIN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recin nacido, porque las necesidades de reanimacin vienen de sorpresa. Por esta razn, cada nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Algn personal adicional podr necesitarse si la reanimacin ms compleja es anticipada.

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin nacidos que vana a necesitar reanimacin pueden ser identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de reanimacin neonatal, usted puede: 4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo 4 Preparar el equipo necesario 2.3.1 Cmo limpiar las vas areas si no existe meconio? Las secreciones deben ser removidas de la va area, limpiando la nariz y la boca con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Si el recin nacido tiene una secrecin muy abundante saliendo de la boca, rtele la cabeza hacia un lado. Estas maniobras van a evitar que las secreciones se acumulen en el trax y pueden ser removidas ms fcilmente. La boca se succiona antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin seca cuando se le aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes que nariz", as como en el alfabeto "B" de boca est antes que "N" de nariz.. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el recin nacido respire , el material puede ser aspirado dentro de la traque y pulmones, con consecuencias respiratorias serias.
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
PRECAUCIN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza un catter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia cardiaca y el color. 2.3.2 Qu debo hacer si el lquido amnitico tiene meconio y el recin nacido no est vigoroso? Si la respiracin del recin nacido es inadecuada, el tono muscular est disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, est indicada la aspiracin directa de la trquea inmediatamente despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el nio(a) desarrolle el sndrome de aspiracin de meconio: Administre oxgeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiracin. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y as poder visualizar la glotis.

Introducir el tubo endotraqueal en la trquea. Conectar la fuente de aspiracin al tubo endotraqueal. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga meconio, o slo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del nio(a) indique que se debe proceder a la reanimacin sin ms demora (583-596).
2.3.3 Despus que la va area est limpia, qu debo hacer para estimular la respiracin y prevenir la prdida de calor? Despus de colocar al beb en una posicin adecuada y succionar las secreciones, debe proporcionrsele alguna estimulacin para que inicie la respiracin. El secado tambin puede proveer estimulacin. El secado del cuerpo y la cabeza pueden prevenir prdida calrica por evaporacin. Si dos personas estn presentes, la segunda puede secar al beb mientras que la primera limpia las vas areas.
SECAR
Como parte de la preparacin para la reanimacin, usted debera tener varias toallas o sbanas absorbentes precalentadas. El beb inicialmente puede ser colocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayora del lquido del cuerpo y cabeza. Esta primera toalla o sbana debe ser descartada y utilizar otras secas y precalentadas para continuar secndolo y la estimulacin. 2.3.4 Qu otras formas de estimulacin pueden ayudar al beb a respirar?
Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para algunos recin nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respiracin. Si el beb no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.
PALMADAS
Es importante que usted entienda los mtodos correctos para estimulacin. Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar respirando. Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen: 4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies 4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades del recin nacido Si el recin nacido permanece en apnea a pesar de las maniobras de estimulacin debe iniciar inmediatamente ventilacin con presin positiva.
FROTAR GENTILMENTE
GOLPECITOS EN LAS PLANTAS
2.3.5 Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas? Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulacin tctil al recin nacido apneico, pero son actualmente consideradas dainas y no deben ser realizadas Maniobra
Palmadas en la espalda Exprimir la parrilla costal Forzar las extremidades dentro del abdomen Dilatacin del esfnter anal Utilizar compresas calientes o fras, o baarlo Sacudirlo
Consecuencias
Contusiones Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria, muerte Ruptura de hgado o bazo Rasgaduras de esfnter Hipertermia, hipotermia, quemaduras Dao al cerebro
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares que son muy susceptibles de romperse si el beb es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros. Recuerde siempre colocar al beb nuevamente en una posicin adecuada
POSICIN ADECUADA
2.3.6 Qu debo hacer si el recin nacido est respirando pero tiene cianosis central? La mayora de recin nacidos empiezan a respirar regularmente despus de succionar la va area, secar y estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario proporcionarles oxgeno libre al 100%. La deprivacin de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones principales de consecuencias clnicas asociadas con compromiso perinatal. Cuando un recin nacido est ciantico durante la reanimacin, es importante proporcionarle oxgeno al 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con el aire de la habitacin. El oxgeno de pared o los cilindros proporcionan oxgeno al 100% a travs de un tubo, pero cuando el oxgeno sale del tubo o una mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitacin que contiene slo 21% de oxgeno. La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb (680-689).
NACIMIENTO
h h h h h Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino
h h h h
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de oxgeno. La concentracin ms elevada de oxgeno libre es proporcionada ms adecuadamente con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
MASCARILLA
SONDA NASAL
2.3.7
Cuando debo parar de dar oxgeno?
Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el aire de la habitacin.
NACIMIENTO
h h h h h
Libre de meconio Respirando o llorando Buen tono muscular Color rosado Gestacin de trmino
Los recin nacidos que se vuelven a poner cianticos cuando se disminuye la concentracin de oxgeno, deben continuar recibiendo suficiente oxgeno para mantenerse rosados y puedan efectuarse determinaciones de gases sanguneos y oximetra, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.
h h h h
Si persiste la cianosis a pesar de estar dando concentraciones de oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardiaca congnita o una hernia diafragmtica.
BOLSA INFLABLE Y MASCARILLA
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR
2.3.8 Ahora que ya calent, limpi las vas areas, sequ, estimul, proporcion oxgeno cuando fue necesario y coloqu en una posicin adecuada al beb, que sigue despus? Su siguiente paso ser evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin. Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:
PROPORCIONAR VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA
Respiraciones. Una buena elevacin del trax, la frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente despus de la estimulacin tctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la misma intervencin que la apnea.
Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto. El mtodo ms rpido y fcil para determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base del cordn umbilical. Sin embargo, algunas veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardiaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un estetoscopio.
FRECUENCIA CARDACA
Contando el nmero de pulsaciones en 6 segundos y multiplicndolo por 10, tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto. Color. El recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una frecuencia cardiaca y ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia. 2.3.9 Qu debo hacer si alguno de estos signos vitales (respiraciones, frecuencia cardaca o color) no est normal? La accin ms importante y efectiva para reanimar a un recin nacido comprometido es la ventilacin asistida. No importa cul de los signos vitales est anormal, la mayora de los recin nacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilacin.
Despus de que usted se ha tomado algunos segundos para minimizar las prdidas calricas, limpiar las vas areas y estimular para que respire espontneamente, la accin siguiente ms apropiada deber ser proporcionar ventilacin asistida de las vas areas, con una bolsa y mascarilla (690-692).
BOLSA Y MASCARILLA
Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (o algunas veces ms prolongado si es necesario efectuar succin traqueal por la presencia de meconio) Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando estimulacin tctil a un recin nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, tiene muy poco o ningn valor y slo retrasa el tratamiento adecuado. 2.3.10 Qu necesita evaluar antes de proporcionar ventilacin asistida con una bolsa de reanimacin? Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla. Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos. Asegurarse de que la va area est limpia. Usted debera succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la respiracin asistida.
POSICIN CORRECTA
POSICIN ADECUADA
Colocar la cabeza del beb en una buena posicin. La nuca del beb debe estar ligeramente extendida (no sobre extendida) para mantener una va area abierta. Una manera de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros.
Colocarse en buena posicin. Usted tambin necesita colocarse al lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le permite sostener la mascarilla en la cara del beb confortablemente. Si usted es derecha, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una posicin que no le obstaculice la vista del trax del recin nacido y no pueda observar la elevacin y retraccin del mismo durante cada ventilacin. Tanto el trax como el abdomen no deben estar obstruidos por si fuera necesario el acceso vascular a travs del cordn umbilical.
COLOCARSE EN BUENA POSICIN
2.3.11 Cmo debo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del beb? Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la ventilacin con bolsa y mascarilla, se requiere intubacin endotraqueal.
POSICIN ADECUADA DE LA MASCARILLA
La frecuencia con que usted realizar la ventilacin es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presin con la bolsa y para el relajamiento.
Ventilacin..dos.tresVentilacindostres (relajamiento) (relajamiento)
2.3.12 Qu debo hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de algunos minutos?
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener un tubo orogstrico colocado y abierto. Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la traquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la mayora del aire dentro de la traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago.
El gas dentro del estmago interviene con la ventilacin de la siguiente manera: 4 El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total de los pulmones 4 El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido gstrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico pueden reducirse si se coloca un tubo orogstrico, succionando el contenido gstrico. El tubo debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas durante la reanimacin.
2.3.13 Cuales son las indicaciones para iniciar compresin torcica? La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva. Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto, despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn, mientras usted contina la ventilacin de los pulmones con oxgeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
Qu es la compresin torcica? La compresin torcica se refiere al masaje cardaco externo, con compresiones rtmicas sobre el esternn y que: 4 Comprime el corazn contra la espina dorsal 4 Incrementa la presin intratorcica 4 Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo El corazn est colocado en el trax entre el tercio inferior del esternn y la espina dorsal. Al comprimir el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, provocando que la sangre sea bombeada dentro de las arterias. Cuando se disminuye la presin del esternn, la sangre entra al corazn a travs de las venas.
EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDACA COLOR Apnea FC < 100
FC < 60
FC>60
h h
Ventilacin con Presin Positiva COMPRESIN TORCICA
TCNICA DE LOS DOS DEDOS
FC < 60
RECUERDE: la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo bien ventilados con oxgeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas para administrar compresin torcica, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin. Cuanta presin debo aplicar durante la compresin torcica? Con sus dedos y manos colocadas correctamente, usted debe utilizar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego disminuya la presin para que el corazn tenga tiempo para llenarse nuevamente de sangre.
h h
ADMINISTRAR EPINEFRINA CONSIDERAR INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
PULGARES Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.
TCNICA DE LOS
RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy poco valor si los pulmones no estn bien ventilados con oxgeno. Por lo tanto, se necesitan dos personas en la reanimacin neonatal, una para dar masaje cardiaco y la otra para continuar dando ventilacin. No se debe interrumpir la ventilacin para dar masaje cardiaco (son complementarios)
DOS PERSONAS EN LA REANIMACIN NEONATAL
Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento de realizar su actividad. As, al momento que la persona da masaje cardiaco dir uno, dos, tres, y la otra persona al ventilar dir respira, (el ciclo es uno, dos, tres, respira) y as sucesivamente.
3.2.13
Cundo se requiere intubacin endotraqueal?
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30 segundos y el beb contina con una frecuencia cardiaca menor de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal y la administracin de epinefrina. RECUERDE: no se debe interrumpir ni la ventilacin con presin positiva ni el masaje cardiaco para realizar la intubacin endotraqueal. 2.3.14 Cules son epinefrina? las indicaciones para la administracin de
Epinefrina es un medicamento estimulante cardaco, que mejora la efectividad del latido cardiaco, as como incrementa la vasoconstriccin perifrica, que juega un papel importante en el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias y el cerebro (693-700). La epinefrina est indicada cuando despus que no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimacin neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto despus de la administracin de ventilacin positiva por 30 segundos, as como despus de otros 30 segundos en que han sido administrados simultnemente ventilacin positiva ms masaje cardiaco. La epinefrina debe ser administrada directamente en la trquea a travs del tubo endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 a 0.3 mL/kg 1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solucin salina. Se debe contar la frecuencia cardaca 30 segundos despus. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos despus, de ser necesario. Evaluacin del puntaje de Apgar El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar.

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos depus del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto (593-611).
Puntaje de Apgar
Puntaje Signo Frecuencia cardiaca Respiracin Tono muscular Irritabilidad refleja Coloracin Ausente Ausente Flccido Sin respuesta Azul plido
1
Lenta (<100 lpm) Lenta, irregular Leve flexin Quejido Cuerpo rosado, extremidades azules
2
>100 lpm Buena, llora Movimiento activo Tos, estornudo, llanto Completamente rosado
EJERCICIO 2
Caso: Raquel Raquel tiene 18 aos de edad, pesa 110 libras (50 k) y mide 1,49 m. Raquel lleg al servicio de salud porque inici contracciones y sinti salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la nia pes 2,4 k, llor espontneamente y ha estado sana hasta la fecha. Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5C y una presin arterial de 125/90 y un embarazo de 35 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Raquel dice si. Padece de alguna enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Raquel y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. El personal de salud determina que el beb de Raquel est en posicin podlica y debido a su anemia severa deciden efectuarle operacin cesrea. El recin nacido, de sexo masculino, pes 2,5 kg, midi 47 cm. y su circunferencia ceflica de 28 cm. Al nacer tard un poco en llorar y tena cianosis en manos y pies; la frecuencia cardaca estaba en 80 por minuto, con una respiracin irregular.

EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira espontneamente No respira o no llora Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies
CLASIFICAR

2.4 BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA
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CAPTULO 3
CAPTULO 4 Determinar prioridades Para el tratamiento
3. RIESGO AL NACER
En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER
EVALUAR RIESGO AL NACER

CLASIFICAR PREPARAR Tuvo ruptura prematura de membranas? hace cuanto tiempo? La madre ha tenido o tiene fiebre? Por patologas durante el embarazo (ver cuadro 1) Necesit procedimiento de reanimacin? OBSERVAR El color La respiracin El llanto Vitalidad Anomalas congnitas Signos de infeccin intrauterina (TORCH/HIV) Lesiones severas debidas al parto DETERMINE Peso y edad gestacional Temperatura rectal
CLASIFICAR el riesgo al nacer del nio(a) al nacer mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para procedimientos de atencin inmediata del recin nacido
3.1
COMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER

Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato, EVALE RIESGO AL NACER: PRIMERO, preguntar:
Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas (RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona directamente con la infeccin neonatal. Se le da importancia al factor tiempo transcurrido entre la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, estableciendo una relacin directamente proporcional entre la mayor duracin de la RPM y la infeccin neonatal (704-715). Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte adems,
Hace cunto tiempo?

Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.
Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716728).
Tuvo lquido con meconio?

En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido amnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicion al nacer (612-668).
Por patologas durante el embarazo

Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio(a), como las que aparecen citadas en la Pgina 1 del Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relacin con el caso. Luego, OBSERVAR:
El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis peri-bucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de reanimacin urgente o condicin grave que amerita reanimacin urgente o traslado de inmediato.
La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el nio(a) no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.
61 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES El llanto

El llanto del recin nacido debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe considerarse como signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
La vitalidad
La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos tiene un valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones (593-611).
Si tiene anomalas congnitas

Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el color y la respiracin del nio(a), que necesita atencin de urgencia como puede ser la hernia diafragmtica o una cardiopata congnita. Estos nios(as) pueden necesitar traslado a un centro ms especializado (729-752).
Por signos de infeccin intrauterina

Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente al TORCH (toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sfilis y VIH) se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etc. Si el nio(a) tiene alguna de estas caractersticas debe referirse a un hospital para su diagnstico y tratamiento (753-773).
Si hubo lesiones severas debidas al parto

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parlisis y hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin (774-795). Por ltimo, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional

Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).
La temperatura rectal
La temperatura que el recin nacido debe mantener es aquella en el cual su metabolismo se vea reducido al mnimo y as su produccin de calor tambin es mnima (medida como consumo de oxgeno ya que ste y la temperatura rectal varan en funcin de la temperatura ambiental), pero su temperatura central se mantiene dentro de lmites normales. La temperatura rectal normal de un recin nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5 C y 38 C (526-553). Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que sta nos orienta a descartar alguna anomala congnita, como sera la imperforacin anal baja, posteriormente pude medirse la temperatura axilar.
3.2
CMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER
Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer de la pgina 3 de los Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGO AL NACER Y BAJO RIESGO AL NACER.
ALTO RIESGO AL NACER AL NACER (color rojo)

Clasifique la condicin del recin nacido como ALTO RIESGO AL NACER si presenta uno de los signos enumerados en la columna roja del cuadro evaluar (ver ejemplo 7) Si un recin nacido es clasificado como ALTO RIESGO AL NACER, no pierda tiempo en evaluarlo completamente refiralo URGENTEMENTE a una unidad de cuidados intensivos, segn Normas de Estabilizacin Antes y Durante el Transporte (grfico 9 de Cuadro de Procedimientos). Si la madre present ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la primera dosis de dos antibiticos recomendados antes de referir.
MEDIANO RIESGO AL NACER (color amarillo)

Clasifique la condicin del recin nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalas congnitas mayores o recibi algn procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardiaco. Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta mdica especializada.
BAJO RIESGO AL NACER (color verde)

Clasifique la condicin del recin nacido como BAJO RIESGO AL NACER si este se encuentra con: respiracin regular, llanto fuerte, rosado, activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en la filas roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro.
Ejemplo 7
EVALUAR SIGNOS
Cuadro de clasificacin de la condicin inmediata al nacer

CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos: Peso al nacer < 2,000 g > 4000 g Edad gestacional < 35 semanas Temperatura rectal < 36.5 o > 38.0C Dificultad respiratoria Fiebre materna o corioamnioitis Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas Palidez o pltora Infeccin intrauterina (TORCH/VIH) Anomalas congnitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimacin con Amb o masaje
ALTO RIESGO AL NACER
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y transporte (ver pgina 9) Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones del nio(a) y la madre lo permitan Iniciar calostro de ser posible Mantener al recin nacido abrigado Si ruptura prematura de membranas mayor de12 horas inicie la primera dosis de los antibiticos recomendados Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios Orientar a la madre sobre los motivos del traslado
Uno de los siguientes signos: Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g Edad gestacional entre 35 y 37 sem. Edad gestacional 42 semanas Anomalas congnitas menores Procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardaco
MEDIANO RIESGO AL NACER
Referir a consulta mdica especializada Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver pgina 12) Ensear a la madre signos de peligro
Respiracin regular Llanto fuerte Rosado Activo Peso > 2500 g o < 4000 g Edad gestacional > 37 semanas 42 semanas
y<
BAJO RIESGO AL NACER
Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar calostro desde el nacimiento Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios (ver pgina 12) Orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido en casa Ensear a la madre signos de peligro Iniciar vacunacin segn esquema Indicar a la madre o al acompaante que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3
64 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3 CMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS RUTINARIOS A TODOS LOS RECIN NACIDOS
La adaptacin neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de modificaciones cardiacas, hemodinmicas, respiratorias, de termorregulacin, etc., de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados rutinarios que todo recin nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen: PRIMERO: 1. Limpiar las vas areas cuando se necesario. En el recin nacido normal, la limpieza manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresin dependiente de reflejo vago-vagal. La succin activa de las vas areas est indicado nicamente en casos de aspiracin de meconio, sangre o pus. 2. Secar al recin nacido. El secado de cabeza y cara se debe realizar inmediatamente despus de la expulsin de la cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez culminado el perodo expulsivo y mientras se respeta la circulacin umbilical, se procede al secado general suave. Con un pao o toalla limpia, suave y tibia. 3. Contacto inmediato piel a piel con su madre. El contacto temprano evita la hipotermia y favorece la relacin madre-hijo, la involucin uterina y el inicio temprano de la lactancia materna (833-867).
Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis
Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel
0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis
2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado
4. Valorar el Apgar en el primer minuto. Un Apgar de 7 o ms en el primer minuto nos asegura una adaptacin neonatal adecuada con el establecimiento y mantenimiento de la respiracin y la estabilizacin de la temperatura.
5. Realizar el pinzamiento del cordn umbilical. El pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin satisfactoria de la piel. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos despus del nacimiento (868891).

LUEGO: 6. Identificar al recin nacido. El procedimiento de identificacin del recin nacido tiene importancia singular en todas las instituciones que atienden partos y nacimientos. Esto es una norma legal nacional. 7. Valorar el Apgar a los 5 minutos. Un Apgar menor de 7 requiere profundizar ms en la induccin a la adaptacin neonatal inmediata. Si la institucin no tiene capacidad resolutiva, remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
Signos Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de la piel
0 Ausente Ausente Flaccidez Falta respuesta Palidez o cianosis
Calficacin 1 < 100 Llanto dbil Hipotona Muecas Acrocianosis
2 > 100 Llanto fuerte Tono normal Llanto Rosado
8. Determinar la edad gestacional. La edad gestacional es importante para saber cul ser el pronstico del recin nacido y poder instituir el tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de mayor complejidad. Recuerde que a menor edad gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y mortalidad. 9. Tomar medidas antropomtricas. La toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. Si no tiene una balanza, utilice el grfico de medida del pie del anexo IV de los Cuadros de Procedimientos. 10. Administrar Vitamina K1. La administracin profilctica de vitamina K1 debe realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Se ha demostrado que previene el sangrado temprano por deficiencia (enfermedad hemorrgica del recin nacido) y tambin evita el sangrado posterior. Se debe administrar 1 mg intramuscular de Vitamina K1 en todos los recin nacidos de trmino y 0.5 mg en los pretrminos. Tambin puede administrarse (segn disponibilidad), 2 mg de Vitamina K1 oral y una segunda dosis oral de 2 mg entre el 2 y 7 da de vida, antes del alta (892-926).
11. Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido que pudieron ser transmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina al 1%, solucin de Yodopovidona al 2.5%, nitrato de plata al 1% o eritromicina. Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solucin salina (927-956). El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la sala de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender. Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas ms frecuentes (hipotiroidismo), grupo sanguneo y serologa para sfilis y SIDA.
EJERCICIO 3
Caso: Lucrecia Lucrecia tiene 26 aos de edad, pesa 165 libras (75 k) y mide 1,52 m. Lucrecia lleg al servicio de salud porque inici contracciones y sinti salida de lquido por la vagina hace dos das. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido controlada dos veces en un centro de salud. Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5C y una presin arterial de 150/100 y un embarazo de 38 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: es su primera consulta?, Lucrecia dice no. Padece de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que ltimamente ha tenido mucho dolor de cabeza y algunas molestias. El personal de salud evala a Lucrecia y determina que tiene hinchazn en manos o pies. El personal de salud determina que el beb de Lucrecia est en posicin ceflica y con una frecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de membranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto. Nace un beb de sexo femenino, pes 6.1 libras (2,8 k), midi 50 cm. y su circunferencia ceflica de 31 cm. Al nacer tard un poco en llorar y tena cianosis en manos y pies pero no necesit ningn procedimiento de reanimacin, nicamente los cuidados rutinarios; la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiracin regular. El personal de salud le pregunta a Lucrecia ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha sentido muy dbil. Determinan posteriormente que el beb tiene 38 semanas de edad gestacional por el mtodo de Capurro y una temperatura rectal de 36.0C, su llanto es fuerte y no presenta ninguna anomala congnita ni lesiones debidas al parto.
67 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.4 CMO LLENAR EL FORMULARIO DE REGISTRO
1o. Complete todos los datos generales en la parte superior del Formulario. 2o. Si la madre tiene algn signo de riesgo, ponga una marca (b) en la palabra Si. Posteriormente, trace un crculo en torno a los signos encontrados. 3o. Si la madre NO tiene ningn signo de riesgo, ponga una marca (b) la palabra NO y contine en el siguiente recuadro evaluando el riesgo al nacer marcando un crculo en torno a los signos encontrados. 5o. En el recuadro clasifique anote la clasificacin correspondiente segn los signos encontrados.

EVALUAR ATENCIN A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO Y EL RECIN NACIDO Verifique el Riesgo en el embarazo que afecta el bienestar fetal: embarazo de _____ _____semanas por FUM o AU < 19 > 35 aos Primigesta o grn multpara Sin control prenatal Perodo entre embarazos < 2 a. Altura uterina no correlaciona con EG Cesarea anterior Antecedentes de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados Hipertensin controlada Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana Enfermedad sistmica controlada Embarazo mltiple Infeccin urinaria sin fiebre Palidez palmar y/o Hb entre 8 y 10 gr. Flujo vaginal Ingesta de drogas teratognicas Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin. Ganancia inadecuada de peso Presentacin anormal Embarazo mltiple Madre Rh negativa Antecedentes del parto: Se produjo en la casa_____ hospital______otro(describa)________________________________ VDRL, VIH o Hepatitis B positivos Tipo de parto: normal, cesrea, ceflico, pelviano, nico, mltiple, Necesidad de reanimacin: Lquido amnitico con meconio No respira o no llora No respira espontneamente Ciantico o plido Flcido o hipotnico FC menor de 100 por minuto Lquido amnitico claro Respirando o llorando Color rosado FC > 100 latidos por minuto Buen tono muscular Apgar: 1 min._____ 5 min._____ Trabajo de parto en curso < 37 s. Embarazo mayor de 41 sem. Disminucin o ausencia de movimientos fetales Enfermedad sistmica severa Infeccin urinaria con fiebre Diabetes no controlada Hemorragia vaginal Ruptura prematura de membranas >12 horas Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones, visin borrosa, prdida de ocnciencia o cefalea intensa. Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal. Presentacin anormal con trabajo de parto Palidez palmar severa y/o Hb menor de 7. Hinchazn en cara, manos y/o pies
CLASIFICAR

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CAPTULO 3
CAPTULO 5 Usar buenas tcnicas De comunicacin
5. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

A TODO recin nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinrsele la EDAD GESTACIONAL
DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ESTIME
Luego, CLASIFICAR al recin nacido por peso y edad gestacional
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando signos fsicos y neurolgicos (957-983). El que se presenta en el Anexo I de los Cuadros de Procedimientos, es un mtodo prctico y que no requiere de mucha experiencia para realizarlo.

Este mtodo se basa en la clasificacin publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurolgicos y 11 criterios fsicos externos y simplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960), utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican con buena precisin la edad gestacional. El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de ltima Menstruacin (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin.
5.1
MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
Este mtodo valora la edad gestacional del recin nacido mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para recin nacidos de 29 semanas o ms. Utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional. Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al nio(a) y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio(a) hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin. Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm. Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o > 7,5 mm pero con arola punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore en 0, 5, 10, 15 20. Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5, 10, 15 20. Clculo: se suman los puntajes totales de las 5 caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das). Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
Caractersticas FORMA DE LA OREJA TAMAO GLNDULA MAMARIA FORMACIN DEL PEZN TEXTURA DE LA PIEL PLIEGUES PLANTARES El recin nacido tiene: Pabelln parcialmente incurvado en borde superior Palpable entre 5 y 10 mm Dimetro mayor de 7,5 mm. Arola punteada. Borde no levantado Ms gruesa, descamacin superficial discreta Marcas mal definidas en la mitad anterior TOTAL DE PUNTOS Su puntaje ser: 8 10 10 10 5 43
Se utiliza la frmula: TOTAL DE PUNTOS + 204 7 (das)
= SEMANAS DE GESTACIN
43
+ 7
204 =
247 7 = 35 SEMANAS
(El mtodo tiene un error de + una semana)

Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la tabla siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
S E M A N A S
Cerezo R. Grfico para calcular la edad gestacional en semanas, segn el mtodo de Capurro, 1976.
Con este ejercicio, Usted practicar la manera de determinar la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
EJERCICIO 5 (Fotografas)
Fotografa
Caractersticas
Puntaje
80 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Fotografa Caractersticas Puntaje
5.2
Edad gestacional
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Pendientes las fotos
CAPTULO 6 Atencin de Seguimiento
6.
CLASIFICACIN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y EDAD GESTACIONAL
CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

Gramos PRETRMINO TRMINO GEG GEG AEG PEG PEG PEG AEG POSTTRMINO GEG 90o AEG 10o
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS PEG = Pequeo edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional
En el Anexo I del Cuadro de Procedimientos, encontrar un grfico que indica el CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recin nacidos, basada en el crecimiento de una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son las optimas y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. Adems, le indicar cmo se encuentra clasificado en este momento (984-1018). La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
6.1
CMO DETERMINAR GESTACIONAL
EL
PESO
PARA
LA
EDAD
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el peso de otros recin nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est adecuado, grande o pequeo.

Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90o Percentilo) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior (10o Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional. Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico) 2. Pese al recin nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de conversin de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro de Procedimientos y transforme las libras a gramos. 3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido: Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido en gramos Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del recin nacido en semanas Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con la lnea de edad gestacional. (ver ejemplo 8)
Ejemplo 8 Como clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

Recin nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
PRETRMINO TRMINO GEG GEG AEG AEG POSTTRMINO GEG 90o AEG 10o
Gramos
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
PEG PEG
PEG
BPN
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS Esta lnea muestra el peso del recin CMO CLASIFICAR AL RECIN NACIDO UTILIZANDO 5.1 nacido de 2,000 gramos Esta lnea muestra la edad Este es el punto donde las lneas gestacional de 34 de peso y edad gestacional se GRFICO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO semanas juntan
EL

Existen diferentes clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pretrmino, cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer. 4 Trmino, cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 4 Postrmino, cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la manera siguiente: 4 Pequeo para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de la curva inferior (10o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas (10o a 90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. 4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la lnea superior (90o Percentilo), independiente de su edad gestacional. En el ejemplo 9, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) 3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente: 4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 0 g y el peso 2,499 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos. 4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 1,000 g y el peso 1,500 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos. 4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso 0 g y el peso 999 g, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos. En el ejemplo 8, el recin nacido se clasificar como: h pretrmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin); h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10o y 90o) y h bajo peso al nacer (por estar ubicado entre el peso 0 g y el peso 2,499 g De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:
pretrmino
h
h h h
PEG, AEG, GEG, y
BPN, MBPN, EBPN
h h
de trmino
h h
BPN, MBPN,
postrmino
EJERCICIO 5
BPN
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pretrmino, de trmino o postrmino (clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
Edad gestacional (semanas)
Peso (gramos)
Clasificacin A
Clasificacin B
Clasificacin C
Conducta inmediata
1,250 4,500 1,500 2,000 2,500 2,480 3,200 2,000
28 44 34 38 27 29 39 34

1002. Lubchenco LO, Searls DT, Brazie JV. Neonatal mortality rate: relationship to birth weight and gestational age. Fetal Neonat Med 1972;31(4):814-822 1003. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine growth retardationCad Saude Publica. 2003 JanFeb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01. 1004. Mc Donald A. Retarde foetal growth. . In Clinics in developmental medicine No. 19, Gestational age, size and maturity. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p 14 1005. Ounsted M. Maternal constraint of foetal growth in man. Develop Med & Child Neurol 1965;7:479 1006. Schlesinger ER, Allaway NC. The combined effect of birth weight and length of gestation on neonatal mortality among single premature births. Pediatrics 1955;15:698 1007. Schult W. Foetal factors in intrauterine growth retardation. In Clinics in developmental medicine No. 19 Gestational age, size and maturity. Dawkins M, MacGregor WG Eds. Tadworth Surrey, William Heinemann medical Books Ltd. 1965, p I 1008. Scott KE, Usher RH. Fetal malnutrition: Its incidence, causes, and effects. Am J Obstet Gynec 1966:94:951 1009. Silverman WA. Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intrauterine growth. Pediatrics 1967;39:93 1010. Sinclair JC, Silverman WA. Intrauterine growth in active tissue mass of the human fetus, with particular reference to the undergrowth in man. Med & Child Neurol 1965;7:479 1011. Steiner M, Pomerance W. Studies on prematurity. II. Influence of fetal maturity on fatality rate. Pediatrics 1950;6:872 1012. Taback M. Birth weight and length of gestation with relation to prematurity. JAMA 1951;146:897 1013. Warkany J, Monroe BB, Sutherland BS. Intrauterine growth retardation. Am J Dis Child 1961;102:249 1014. Wong KS, Scott KE. Fetal growth at sea level. Biol Neonate 1972;20:175 1015. Yerushalmy J. The classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:164 1016. Yerushalmy J, van der Berg B, Erhardt CL, Jacobziner H. Birth weight and gestation as indices of immaturity. Am J Dis Child 1965;109:43 1017. Xiao R, Sorensen TK, Williams MA, Luthy DA. Influence of pre-eclampsia on fetal growth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):15762. 1018. van den Berg BJ, Yerushalmy J. The relationship of the rate of intrauterine growth of infants of low birth weight to mortality, morbidity, and congenital anomalies. J Pediatr 1966;69:531
Clasificacin por peso y edad gestacional

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4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

En TODOS los casos de nios(as) enfermos preguntar a la madre sobre el problema del nio(a), Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD GRAVE o INFECCIN LOCAL
DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

PREGUNTAR A LA MADRE QU PROBLEMAS TIENE EL NIO(A)
h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta
para una reevaluacin del caso Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para Reevaluacin y Seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO(A). Si es la primera consulta examinar al nio(a) del siguiente modo:
PREGUNTAR
h h h h h Puede tomar el pecho o beber? Ha tenido vmitos? Tiene dificultad para respirar? Ha tenido fiebre o hipotermia) Ha tenido convulsiones? h h h h h h h h h h h h
OBSERVAR POR
letargia, inconsciencia, irritable o flaccidez o no luce bien, se ve mal vmitos tiraje subcostal grave apneas aleteo nasal quejido, estridor o sibilancia cianosis, palidez o ictericia pstulas o vesculas en la piel equimosis, petequias, hemorragia secrecin purulenta de ombligo , ojos u odos distensin abdominal movimientos anormales
Clasificar
DETERMINAR h h h
h h h el peso la frecuencia respiratoria la temperatura axilar si tiene placas blanquecinas en la boca llenado capilar otros problemas (ej: anomalas congnitas, ver pg.8)
CLASIFICAR la enfermedad del nio(a) mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para enfermedad grave, o infeccin local
PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: TIENE DIARREA?

Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad grave y el nio(a) recibir uno o dos antibiticos recomendados. En muchos casos, especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a un centro especializado siguiendo las normas de estabilizacin antes y durante el transporte. Usted necesita reconocer a los nios(as) que estn desarrollando una enfermedad grave o una infeccin local, observando los signos clnicos que pueden variar desde muy sutiles como no luce bien, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave. Si sospecha que un nio(a) menor de dos meses de edad pueda tener una enfermedad grave o infeccin local, no pierda el tiempo haciendo exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibitico y trasldelo a un centro especializado. SEPSIS, es un sndrome clnico en el nio(a) menor de 2 meses de vida, que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus, Estafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin menngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas. La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene una mortalidad muy elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va ascendente, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central. La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que est involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el lavado de manos y el equipo contaminado (1019-1058). MENINGITIS, es una infeccin severa del encfalo y las meninges, generalmente acompaada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar secuelas neurolgicas en un nmero considerable de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros treinta das de edad que en cualquier otro perodo de la vida. La infeccin se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminacin por el torrente sanguneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguneo, mediante un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoenceflica y de esta manera penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin endocraneana se producen sntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento

y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli y Estafilococos son las ms frecuentes en nuestro medio (1059-1078). INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta clnica de diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das post natales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio(a). El diagnstico clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos: Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin). Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla adelante). Esfuerzo respiratorio dbil o boqueadas. Apnea recurrente mayor de 20 segundos menor de 20 segundos acompaada de frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central. Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554582) sndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (10791110), neumona perinatal (1104-1110), sndrome de aspiracin de meconio (SAM) (648-668), taquipnea transitoria (1111-1124) y apnea recurrente (1125-1146). Menos frecuente son: neumotrax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmtica (1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatas congnitas (1195-1204). Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217), atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congnito (1226-1231). Figura 4.1 Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria (1232)
Puntuacin:
1-3 4-6 7
dificultad respiratoria LEVE dificultad respiratoria MODERADA dificultad respiratoria SEVERA
90 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL.
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera preguntas si el nio(a) presente el sntoma. Por ejemplo: puede tomar el pecho o beber? Si la respuesta es negativa, siga hacia abajo haciendo las siguientes preguntas. Al terminar las preguntas, pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento a los signos presentes. Todos los nios(as) que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy susceptibles a padecer signos o sntomas de peligro. En TODOS los casos de nios(as) enfermos, PREGUNTE:
Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en los nios(as) menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o beber ningn lquido que se les ofrece. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al nio(a) o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el nio(a). Un nio(a) no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de tragar el lquido que le ofrece la madre.
Ha tenido vmitos?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (ej: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etc) (1233-1244).
Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio(a) es rpida, ruidosa o entrecortada. CUENTE las respiraciones por minuto

El profesional de salud debe contar cuntas veces respira el nio(a) por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio(a) debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio(a) est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del nio(a). Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el nmero de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en cualquier seccin del pecho o del abdomen del nio(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el nio est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que levante la camisa del nio(a). Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado o pasa de 60 por minuto, repita el recuento. El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio(a). Los nios(as) menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el nio(a) menor de 2 meses de edad tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin) (1245-1260).
Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio(a) tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o una temperatura axilar mayor o igual a 37.5 oC menor de 36.0 oC El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en un nio(a) menor de 2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros signos como succin dbil y letargia (526-553). Tmele la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36.5 oC no tiene signos de hipotermia, si se encuentra por debajo de 37.5 oC no tiene signos de fiebre. Si el nio(a) NO tiene fiebre o hipotermia (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente o fro al tacto, ni temperatura medida mayor o igual a 37.5 o C menor de 36.5 oC), pregunte sobre el prximo signo principal.
ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre si el nio(a) ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente qu es una convulsin.

Explquele que durante una convulsin, los brazos y las piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no responda a estmulos. Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas de los nios(as) mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285). Si el nio(a) NO ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observacin), proceda a observar. Si el nio(a) SI ha tenido convulsiones o temblores (por antecedentes o por observacin), evale otros signos relacionados, tales como letargia o inconsciencia . Luego, OBSERVE:
Si est letrgico, inconsciente o flccido o no luce bien

Los nios(as) con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del porqu.
Si vomita todo lo que toma

Los vmitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios a un exceso en la alimentacin, pero si el nio(a) vomita todo lo que toma se considera que tiene un signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o una obstruccin intestinal que requiere tratamiento especializado (1233-1244).
Si hay tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio(a) para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio(a) INHALA. Observe la parte inferior de la parrilla costal. El nio(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio(a) debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se expanden cuando el nio(a) inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el nio inspira.

Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio(a) est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la parrilla costal. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que el nio(a) quede acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior cuando el nio(a) inhala, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con llanto o a la alimentacin, el nio(a) no tiene tiraje subcostal (1245-1260).
Si tiene apneas
La apnea es una condicin que se presenta con mayor frecuencia en los nios menores de 15 das de vida y prematuros. La apnea es cuando el nio(a) dejar de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vas areas superiores o una combinacin de ambas. La prematurez es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero tambin estn involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la posicin al dormir, etc. (1125-1146)
Si hay aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada respiracin. Se produce cuando el nio(a) tiene una dificultad respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de oxigenacin.
ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio(a) ESPIRA. El quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el nio(a) para compensar algn problema respiratorio o una enfermedad grave. Un nio(a) tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe, traquea, bronquios y los pulmones. Fjese cuando el paciente espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el odo cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difcil de or. Si el sonido que escucha es spero y cuando el nio(a) INSPIRA se trata de estridor y si es suave y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas areas estrechadas (1286-1289).
Si la piel est ciantica, plida o amarilla

Pida a la madre que le quite toda la ropa al nio(a) para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades (acrocianosis) se considera en la mayora de casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio(a) y si al cabo de unos minutos est rosado trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el nio(a) necesitar tratamiento urgente. La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesin anxica cerebral. Si la etiologa es pulmonar, la respiracin tiende a ser rpida, pudindose acompaar de retraccin torcica; si la causa es hemorragia o anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser irregulares, lentas y dbiles. Una cianosis que persiste varios das y que no se acompae de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de cardiopata congnita. La cianosis debida a cardiopata congnita en los primeros das de vida, es difcil de diferenciar de la provocada por una enfermedad respiratoria (1290-1295). Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, realice exmenes de laboratorio para evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se considera que un recin nacido tiene anemia, si sus niveles de hemoglobina estn por debajo de 13 mg/dl (1296-1313). Las causas ms comunes de anemia en el recin nacido son: Prdida aguda de sangre por la placenta o el cordn umbilical Transfusin feto-materna o feto-fetal Hemorragia intraventricular Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes Enfermedad hemoltica Prdida iatrognica de sangre (extracciones repetidas) La ictericia es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5 mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal muy grave y el nio(a) necesitar tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5). Si el tinte ictrico se localiza slo en cara y trax puede tratarse de una ictericia fisiolgica y necesitar ser evaluado dos das despus para observar si el tinte ictrico no se ha extendido ms por debajo del ombligo hacia las extremidades (Zonas 1 y 2) (1314). No se recomienda exponer al nio(a) menor de 2 meses al sol.
ZONAS DE ICTERICIA (1314)
ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 9 mg/dl = 12 mg/dl = 15 mg/dl = 18 mg/dl o ms
La ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatibilidad del factor Rh, se produce por transmisin de sangre incompatible desde la circulacin fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan a travs de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso hemoltico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo. La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produce sin sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A y B , las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido. La ictericia fisiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido, que retarda la formacin de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reaccin indirecta y difcil de eliminar, a la forma directa por glucoronizacin y fcil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el nio(a), se liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina (1315-1345)
Si tiene petequias, pstula o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms comunmente involucrado es el Estafilococo aureus.
Pstulas, muchas y extensas
Cuando las pstulas de la piel o vesculas son muchas y extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio(a) puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un tratamiento local (1346-1357).
Si tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

La onfalitis es una infeccin bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muon y tejido periumbilical, con o sin secrecin purulenta. La onfalitis puede ser el punto de origen de diseminacin hematgena o por contacto al hgado o peritoneo y finalmente septicemia. Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo est eritematoso o tiene secrecin purulenta es que la infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. Los microorganismos que con mayor frecuencia causan onfalitis son: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y grmenes gram negativos como Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (1358-1362).
SIGNOS DE ONFALITIS
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso de nitrato de plata. El comienzo de la inflamacin por el uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas despus del nacimiento, cediendo los sntomas a las 24 a 48 horas. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis de 5 a 14 das (1363-1374).
CONJUNTIVITIS
Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa.

La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se aisla ningn organismo (1375-1383).
Si presenta distensin abdominal

En los nios menores de 7 das la distensin abdominal puede ser secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408). En los nios(as) mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio(a) se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
Si tiene convulsiones
Por ltimo, DETERMINE:
4 El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2,000 gramos se
consideran de alto riesgo y deben clasificarse como enfermedad neonatal grave y deben ser manejados en un hospital.
4 La frecuencia respiratoria, frecuencias respiratorias por arriba de 60

por minuto o por debajo de 30 por minuto son signo de mal pronstico en el recin nacido. Estos nios(as) deben considerarse como enfermedad neonatal grave.
4 La temperatura axiliar, la mayora de recin nacidos con enfermedad

neonatal grave o infeccin bacteriana grave se presentan con hipotermia (temperatura menor a 36.5 C).
4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en la boca del nio(a) son debidas generalmente a una infeccin por Candida albicans y se conoce como candidiasis o moniliasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio(a) para determinar si existe la presencia de placas escamosas, blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de la lengua, labios, encas y boca y que al retirarlas queda una base inflamada y brillante. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin bacteriana local y slo requiere tratamiento en casa (1409-1413). Trate a la madre si tiene infeccin local.
CANDIDIASIS ORAL
4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del nio(a) y ejerza con su dedo presin firme por dos segundos, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el nio(a) tiene una insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolmico como resultado de hemorragias agudas o sptico secundario a infeccin grave (1414-1418). 4 Otros problemas, siempre es necesario completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas quirrgicos, etc). Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y el nio(a) tendr que ser referido urgentemente a un hospital.
4.2
COMO CLASIFICAR A UN NIO(A) CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Dependiendo de los signos generales, un nio(a) puede ser clasificado de cuatro maneras diferentes (ver ejemplo 9). Para clasificar la enfermedad neonatal muy grave o posible infeccin bacteriana: ENFERMEDAD GRAVE (columna roja) Un nio(a) con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL. En este grupo de edad de nios(as) de 0 a 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave como la septicemia o la meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Por esta razn la clasificacin tiene dos posibilidades. Si el nio(a) tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia. Un nio(a) con esta clasificacin est muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de que el nio(a) deje el servicio de salud, administre la primera dosis de dos antibiticos recomendados (ver pgina 10 de los Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte como se indica en la pgina 9 de los Cuadros de Procedimientos.
INFECCIN LOCAL (columna amarilla) Los nios(as) que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que presenta secrecin purulenta en ojos u

ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL. NO TIENE INFECCIN BACTERIANA (columna verde) Los nios(as) que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE INFECCIN BACTERIANA.
Ejemplo 9 Cuadro de clasificacin para enfermedad neonatal grave o posible infeccin bacteriana grave
SIGNOS
Uno de los siguientes signos: h Se ve mal, irritable h No puede tomar el pecho h Vomita todo h Temp. axilar <36.0 >37.5 oC h Convulsiones h Letrgico/inconsciente o flccido h Tiraje subcostal grave h Apnea h Aleteo nasal h Quejido, estridor o sibilancia h Cianosis central h Palidez severa h Ictericia hasta por debajo del ombligo h Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia h Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel h Distensin abdominal h Peso menor de 2000 g h FR >60 <30 por min. h Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) h Mal llenado capilar (> 2 segundos) h Anomalas congnitas mayores Uno de los siguientes signos: h Secrecin purulenta conjuntival h Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel h Pstulas en la piel (pocas o localizadas) h Placas blanquecinas en la boca
EVALUAR COMO
TRATAMIENTO
4 Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las normas de estabilizacin y transporte (pgina 9) 4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibiticos recomendados, excepto anomalas congnitas sin exposicin de visceras 4 Administrar oxgeno si hay disponibilidad 4 Prevenir la hipoglicemia 4 Dar acetaminofen por fiebre > 38 C 4 Mantenga al nio(a) abrigado 4 Recomendar a la madre que siga dndole de mamar si es posible
ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
4 Dar el antibitico recomendado por 7 das o Nistatina segn corresponda 4 Aplicar un tratamiento local (antibitico tpico) 4 Ensear a la madre a curar las infecciones locales en la casa 4 Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas 4 Aconsejar a la madre para que siga dandole lactancia materna exclusiva 4 Hacer el seguimiento 2 das despus
Ninguno de los signos anteriores
NO TIENE
ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
4 4 4
Aconsejar a la madre para que siga dndole lactancia materna exclusiva Ningn tratamiento adicional Ensear a la madre a reconocer signos de peligro y medidas preventivas Explicar a la madre cundo debe volver a consulta
EJERCICIO 6
A. Ejercicio con vdeos
En este ejercicio, Usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de reconocerlos 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo
Tiene dificultad para respirar? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4
2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo
Tiene quejido? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4
3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios(as) que muestra el vdeo
Tiene temblores o convulsiones? SI NO Nio Nio Nio Nio 1 2 3 4
101 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES B. Ejercicio de fotografas

Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas siguientes:
Fotografa
Descripcin

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5. DIARREA
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO DIARREA?
TIENE DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR

h h Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y DETERMINAR
h h El estado general del nio(a) El nio(a) est: letrgico o inconsciente? Intranquilo, irritable? h h Si tiene los ojos hundidos. Signo de pliegue cutneo
Clasificar la DIARREA
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para diarrea.
EVALUAR NUTRICIN
En la diarrea el nivel de agua en heces es ms elevado que el nivel normal. Se conoce tambin como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio(a). En muchas regiones, la definicin de diarrea incluye tres o ms deposiciones sueltas o acuosas en un perodo de veinticuatro horas (1419,1420). Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirse a la diarrea. Los bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal.
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Cules son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses? En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. El clera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una baja proporcin de las diarreas sueltas o acuosas se deben al clera. En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio(a). Si la diarrea persiste durante 7 das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios(as) con diarrea. La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms comn de la diarrea con sangre es la enfermedad hemorrgica del recin nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la coagulacin intravascular diseminada (1421-1434). En nios(as) mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera amibiana es inusual en nios(as) pequeos. En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin es el momento del nacimiento por organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios(as) menores de 2 meses son generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443). El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de prdida del apetito y/o vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte (1444-1471).
5.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En TODOS los nios(as) con diarrea, PREGUNTE:
Tiene el nio(a) diarrea?

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal, NUTRICIN. No necesita seguir evaluando al nio(a) respecto de otros signos relacionados con la diarrea.
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Si la madre responde que el nio(a) S tiene diarrea, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba acudido al servicio de salud, tome nota de la respuesta. Luego evalelo para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente y/o disentera.
Cunto tiempo hace?

La diarrea con una duracin de 7 das o ms es diarrea prolongada. Dle tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el nmero exacto de das.
Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable al principio. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pellizca al nio(a) en el abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente (1472-1476).
OBSERVE el estado general del nio(a)

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio(a) se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un nio(a) presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio(a) est tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos nios estn molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios y no tienen el signo "inquieto e irritable".
OBSERVE si los ojos estn hundidos

Los ojos de un nio(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio(a) se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
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PELLIZQUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio(a) en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre la falda, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio(a) entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio(a) y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: muy lentamente (en ms de 2 segundos) lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.
5.2
CMO CLASIFICAR LA DIARREA
Algunos cuadros de sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de clasificacin. Por ejemplo, si un nio(a) presenta el sntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratacin, diarrea persistente y disentera. Al clasificar la diarrea: 4 los nios(as) con diarrea se clasifican con deshidratacin 4 si el nio(a) ha padecido diarrea durante 7 das o ms, clasifquelo como diarrea prolongada 4 si el nio(a) tiene sangre en las heces, clasifquelo como diarrea con sangre.
5.2.1. Clasificar la deshidratacin La deshidratacin en un nio(a) menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras posibles: DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN (consulte ejemplo 10).
DESHIDRATACIN (Color rojo)

Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutneo.
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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Todo nio(a) con deshidratacin necesita lquidos adicionales y rpidamente, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa. El recuadro Plan C: Tratar rpidamente la deshidratacin grave" del cuadro PLANES DE HIDRATACIN de la pgina 13 de los Cuadros de Procedimientos describe cmo administrar lquidos a nios(as) severamente deshidratados.
NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio(a) que no presenta dos o ms signos sea de la hilera roja se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio(a) necesita lquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratacin. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin y 3) Regresar inmediatamente si el nio(a) muestra signos de peligro. El recuadro de tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" de la pgina 13 de los Cuadros de Procedimientos, describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad. Un nio(a) que NO TIENE DESHIDRATACIN tambin necesita alimentos.
Ejemplo 10
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para la deshidratacin.

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dando sorbos frecuentes de suero oral en el camino. Dar lquidos para la deshidratacin grave: APLICAR PLAN C (ver pgina 14) Aconsejar a la madre que contine dando el pecho
Dos de los signos siguientes:

h Letargia o inconsciencia h Intranquilo o irritable h Ojos hundidos h Signo de pliegue cutneo h Mama mal o no puede mamar
DESHIDRATACIN GRAVE
No hay suficientes signos para clasificar como deshidratacin
NO TIENE DESHIDRATACIN
Dar lquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN "A") (ver pgina 14) Indicar cundo volver de inmediato Ensear signos de peligro y medidas preventivas Si la diarrea contina, hacer seguimiento 2 das despus
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5.2.2 Clasificar la diarrea prolongada Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio(a) como DIARREA PROLONGADA si la duracin ha sido 7 das o ms. En el menor de 2 meses siempre se considera como un signo grave y el nio(a) debe ser referido al hospital (ejemplo 11)
Ejemplo 11
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para diarrea prolongada.

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 Referirlo URGENTEMENTE al hospital, con la madre administrndole sorbos frecuentes de SRO Recomendar a la madre que contine dndole el pecho
Tiene diarrea hace 7 das o ms
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE (color rojo)
Los nios(as) que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un hospital. Estos nios(as) necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin del nio(a) antes de referirlo al hospital, a menos que el nio tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios(as) MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual estos nios deben recibir tratamiento en un hospital. 5.2.3 Clasificar la diarrea con sangre Hay solo una clasificacin cuando el nio(a) presenta sangre en las heces: DIARREA CON SANGRE (consulte ejemplo 12).
Ejemplo 12 Cuadro de clasificacin para diarrea con sangre

SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO
(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 4 4 4 Referirlo URGENTEMENTE a un hospital Recomendar a la madre que contine dndole el pecho si tolera Administrar una dosis de vitamina K intramuscular Administrar la primera dosis de los antibiticos recomendados
Tiene sangre en las heces
DIARREA CON SANGRE
Clasifique a un nio(a) menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin nacido o enterocolitis necrotizante.
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En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos del ejercicio.
EJERCICIO 7
CASO GLORIA: Gloria tiene 1 mes de edad. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene la nia?" La madre respondi: "Gloria tiene diarrea". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s. Ha tenido vmitos?, la madre respondi que no haba vomitado. Tiene dificultad para respirar?, la madre respondi que no. Ha tenido temperatura o la ha sentido muy fra?, la madre dijo no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El personal de salud observ a Gloria y no la encontr letrgica o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Gloria no vi cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El profesional de salud determin el peso de Gloria:7.2 libras (3.3 kilos), su talla:53 cm, su permetro ceflico: 36 cm; su frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperatura axilar: 37.5 C . Al examinar a Gloria no encontr placas blanquecinas en la boca, su llenado capilar fue de 1 segundo y no tena ninguna anomala congnita visible. El trabajador de salud pregunt: "Tiene la nia diarrea"? La madre respondi: "S, hace ya 3 das". No haba rastros de sangre en las heces. Los ojos de Gloria parecan hundidos. El trabajador de salud pregunt: "Nota alguna diferencia en los ojos de Gloria?" La madre respondi: "S". El profesional de salud pellizc la piel del abdomen de Gloria y esta regres lentamente a su posicin inicial.
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DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______
Temp:________ C
Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del nio/nia____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ EVALUAR EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD 8.-Enfermedad grave o infeccin local Se ve mal, irritable No puede tomar el pecho Vomita todo Temp. axilar <36.0 >37.5 oC Convulsiones Letrgico/inconsciente o flccido Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Distensin abdominal FR >60 <30 por min. Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Mal llenado capilar (> 2 segundos) Anomalas congnitas mayores
SI NO
Edad:________ das
Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm

CLASIFICAR
Secrecin purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel Pstulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca
Enfermedad grave Infeccin local No tiene enfermedad grave
9-Diarrea? Letargia o inconsciencia Intranquilo o irritable Ojos hundidos 10.-Nutricin Signo de pliegue cutneo Mama mal o no puede mamar Diarrea hace 7 das o ms
SI
NO
Sangre en las heces
Deshidratacin No tiene deshidratacin Diarrea prolongada Diarrea con sangre Problema severo de nutricin Problemas de nutricin No tiene problema de nutricin Problemas de desarrollo No tiene problemas de desarrollo Volver para la prxima Vacuna el: _____________ (fecha)
Primero: Determinar la tendencia del crecimiento Tendencia del crecimiento Agarre deficiente del pecho Recibe otros alimentos Horizontal No mama bien o lquidos Peso/edad < del 10 P Se alimenta al pecho menos Recibe otra leche De 8 veces al da
Prdida de peso mayor del 10% en la primera semana
11. Evaluar desarrollo (El nio(a) no ha logrado una o ms de las habilidades de acuerdo a su edad) Succiona vigorosamente Hace puo Flexiona brazos y piernas Percibe sonidos Duerme tranquilo Levanta la cabeza y la mantiene Erguida Abre las manos Patalea Busca con la mirada el sonido Sonre Emite sonidos guturales
12.-Verificar los antecedentes de vacunacin del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un crculo las vacunas que se le darn hoy. Madre: Nio/nia: _________ __________ ______ ______ ______ Antitetnica-1 Antitetnica 2 BCG VOP 0 HepB 1 13.-Evaluar otros problemas
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6. NUTRICIN
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio(a), observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea, entonces EVALUAR NUTRICIN
ENSEGUIDA EVALUAR NUTRICIN PREGUNTE ACERCA DE LA ALIMENTACIN

Tiene alguna dificultad para alimentarse? Ha dejado de comer? Desde cundo? Se alimenta al pecho? Cuntas veces por da? Recibe el nio(a) otros alimentos? Cules y con qu frecuencia? Toma otra leche? Cul? ______________ Cmo la prepara?
OBSERVE Y DETERMINE
h h El peso para la edad EL buen agarre y posicin en el amamantamiento (Ver pag. 15)
Clasifique NUTRICION
CLASIFICAR el estado del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para NUTRICIN
Luego VERIFICAR si presenta PROBLEMAS DE DESARROLLO
Una madre puede traer a su hijo(a) al servicio de salud porque padece una enfermedad aguda (Ej: diarrea). El estado del nio(a) quiz no indique especficamente que se trata de un problema severo de desnutricin o algn problema de nutricin. Un nio(a) enfermo menor de dos meses puede haber perdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema. Un nio(a) en esta condicin est ms expuesto a numeroso tipos de enfermedades y a la muerte. La identificacin y el tratamiento de nios(as) con peso estacionario o en descenso, as como problemas en la alimentacin, contribuye a prevenir muchas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de problemas de nutricin pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial o un tratamiento especfico para alguna enfermedad asociada.
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CAUSAS DE PRDIDA DE PESO Un nio(a) normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primeros siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe el nio(a) y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida (1477-1500). Una prdida mayor del 10 % despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de desnutricin y el nio debe ser referido urgentemente a un hospital. La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente problemas en la alimentacin. Un nio(a) que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede disminuir su peso. El apetito del nio(a) disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. Un nio(a) que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche adecuadas para su edad o est siendo alimentado con lquidos y otras bebidas, puede padecer desnutricin severa o problemas de nutricin (15011515). Un nio(a) menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene la leche materna), puede padecer malnutricin posteriormente. El nio(a) tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de vitaminas especficas (como vitamina A) o minerales (como hierro). 4 Una dieta sin alimentos que contienen vitamina A puede traer como resultado carencia de vitamina A. Un nio(a) con esta carencia est expuesto al riesgo de muerte por sarampin y diarrea as como al riesgo de ceguera (1516-1529). 4 Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmulas sin hierro puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses (1530-1532). Los niveles de hierro excretados por la leche materna parecen ser suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros cuatro a seis meses de vida (15331539). Tambin estos nios (as) pueden contraer anemia como resultado de: h h h h h Anemia de la madre durante la gestacin (1540-1543) Prematurez o pequeo para su edad gestacional (1544, 1545) Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926) Sangrado del cordn umbilical (868-926) Infecciones (1546-1554)
6.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) PARA DETECTAR BAJO PESO, PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y/O ANEMIA
Primero pregunte acerca de la alimentacin, luego OBSERVE:
El peso para la edad

La prdida de peso del nio(a) durante su primer semana de vida no debe ser mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida mayor del 10% se considera como un problema severo de nutricin y debe
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uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES ser referido especialista. urgentemente a un hospital para una evaluacin por
En los nios(as) que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento durante la primer semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin. Para determinar el peso para la edad: 1. 2. Calcular la edad del nio(a) en meses. Pesar al nio(a) si aun no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el nio(a) deber estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle el abrigo, el suter o los zapatos. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinacin del peso. Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del nio(a). Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad del nio(a) en meses. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del nio(a) se encuentra con la lnea para la edad del nio(a).
3.
PESO (1er ao)

90o P
Esta line amuestra el peso de un nio(a): 3 kg
KILOGRSAMOS
50o P
10o P
Bajo peso al nacer Muy Bajo Peso al Nacer
EDAD EN MESES Esta es el punto donde se cruzan las lineas de peso y edad. Debido a que el punto est por debajo de la linea de bajo peso para la edad, el nio(a) tiene bajo peso
El nio(a) tiene una edad de 6 semanas.
126
uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4. Si el nio(a) ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL CRECIMIENTO: crecimiento es horizontal o en descenso, el nio(a) tiene un problema de nutricin y debe ser enviado a una consulta por pediatra y ensear a la madre sobre medidas de amamantamiento y nutricin. Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el nio(a) no tiene ningn problema de nutricin, por lo tanto debe elogiar a la madre y reforzar consejos sobre alimentacin y medidas preventivas.
5.
Si el nio(a) no tiene ningn peso anterior, determinar si el peso est encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. Si el peso est por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso del nio(a) es muy bajo para la edad y debe ser enviado a una consulta por Pediatra. Si el peso est entre la curva inferior y la curva central (entre el 10 y 50 P), el peso del nio(a) es bajo para la edad y debe aconsejar a la madre sobre alimentacin, amamantamiento adecuado y medidas preventivas. Si el peso est por arriba de la curva central (> del 50 P), el peso del nio(a) es adecuado y debe elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo.
El buen agarre y posicin en el amamantamiento

Para verificar el buen agarre OBSERVAR: Tiene la boca bien abierta El mentn toca el seno Tiene el labio inferior bien debajo del pezn Se ve ms areola por arriba que por abajo
Pare verificar la posicin OBSERVAR: Si la cabeza y el cuerpo del nio(a) est derecho En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio(a) de frente al pezn Con el cuerpo del nio(a) frente al cuerpo de la madre (panza con panza) La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio(a), y no solamente el cuello y los hombros.
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6.2
CMO CLASIFICAR NUTRICIN
Hay tres clasificaciones para nutricin: PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIN, PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN. (ver ejemplo 13) Es necesario evaluar la alimentacin de TODOS los nios(as) menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos: 4 Que no estn recibiendo lactancia materna exclusiva 4 Que estn recibiendo otros alimentos 4 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edad En el captulo Aconsejar se incluye informacin sobre cmo evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre sobre la alimentacin y los lquidos.
PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIN (color rojo)

Si el nio(a) ha perdido ms del 10% de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un problema severo de nutricin y debe ser referido urgentemente al hospital.
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN (color amarillo)

Si el nio(a) tiene un peso para la edad menor al 10o P O TIENE UNA TENDENCIA HORIZONTAL O EN DESCENSO, o si la madre informa que el nio(a) tiene algn problema para la alimentacin (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio(a) como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN. Evale la alimentacin del nio(a) y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de la pgina 6 en la columna TRATAMIENTO de los cuadros de procedimientos.
NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN (color verde)

Si el peso para la edad del nio(a) es normal Y LA TENDENCIA DEL CRECIMIENTO EST EN ASCENSO o no hay ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
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Ejemplo 13
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para nutricin

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas)
PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIN
4 4 4
Referir URGENTEMENTE al hospital Prevenir hipoglucemia Prevenir hipotermia
Uno de los siguientes signos: h Tendencia del crecimiento horizontal h Peso/edad < del 10 P h Agarre deficiente del pecho h No mama bien h Se alimenta al pecho menos de 8 veces al da h Recibe otros alimentos o lquidos h Recibe otra leche
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
4 Si peso/edad menor del 10 P o tendencia horizontal o en descenso, referir a consulta por Pediatra 4 Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el tiempo que el nio quiera de da y de noche, 8 veces al da 4 Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos 4 Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no use bibern.. Si el nio/nia no se alimenta al pecho: 4 Referir para asesoramiento sobre lactancia materna y posible relactancia o iniciarla 4 Iniciar un suplemento vitamnico recomendado 4 En caso necesario ensear a preparar correctamente otras frmulas y a usar una taza 4 Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentacin 2 das despus 4 Hacer el seguimiento de peso a los 7 das 4 Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas, tratarlas 4 Ensear a la madre medidas preventivas
Peso/edad normal y no hay ningn problema de alimentacin Tendencia del crecimiento en ascenso
NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN
4 4 4
Elogiar y reforzar consejos a la madre porque alimenta bien a su hijo Hacer una visita de seguimiento segn normas establecidas de Crecimiento y Desarrollo Ensear a la madre medidas preventivas
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EJERCICIO 8
CASO Manuel: Manuel tiene 1 mes y 28 das. El profesional de salud pregunt: qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El trabajador de salud pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que no. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El personal de salud observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El profesional de salud determin el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm: adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, y su temperatura axilar: 37 C. Al examinar a Manuel no encontr placas blanquecinas en la boca, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita. El trabajador de salud pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Tiene Manuel alguna dificultad para alimentarse?, la madre respondi que si. Ha dejado de comer? La madre respondi que desde hace 15 das no quiere mamar mucho, que no tiene suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con leche artificial.
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DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______
Temp:________ C
Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del nio/nia____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____ EVALUAR Edad:________ das Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm
CLASIFICAR
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD 8.-Enfermedad grave o infeccin local SI NO Se ve mal, irritable No puede tomar el pecho Vomita todo Temp. axilar <36.0 >37.5 oC Convulsiones Letrgico/inconsciente o flccido Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Distensin abdominal FR >60 <30 por min. Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Mal llenado capilar (> 2 segundos) Anomalas congnitas mayores Secrecin purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel Pstulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca Enfermedad grave Infeccin local No tiene enfermedad grave
SI
NO
Sangre en las heces
12.-Verificar los antecedentes de vacunacin del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un crculo las vacunas que se le darn hoy. Madre: Nio/nia: _________ __________ ______ ______ ______ Antitetnica-1 Antitetnica 2 BCG VOP 0 HepB 1 13.-Evaluar otros problemas
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7. PROBLEMAS DE DESARROLLO
En TODOS los nios(as) evaluar si presenta algn PROBLEMA DE DESARROLLO
DETERMINAR
Permetro ceflico
OBSERVAR Y EXPLORAR
MENOR DE 28 DAS
Succiona vigorosamente? Hace puo? Posicin en flexiona de brazos y piernas? Percibe sonidos? Duerme tranquilo?
CLASIFICAR
29 DAS A 2 MESES
Levanta la cabeza y la mantiene erguida? Abre las manos? Patalea? Busca con la mirada la fuente del sonido? Sonre? Emite sonidos guturales?
CLASIFICAR el problema del nio(a) mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para PROBLEMAS DE DESARROLLO
Luego VERIFICAR el estado de vacunacin y otros problemas (COMPLETAR EXAMEN FSICO)
Todos los nios(as) deben ser evaluados de su desarrollo. La identificacin temprana de problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante el embarazo, el parto o despus del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y la familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograr el mximo potencial de desarrollo y una vida de calidad. Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad motora de origen cerebral, como una secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por un riesgo biolgico como sera la asfixia al nacer (554-582) o una hemorragia intraventricular en un recin nacido prematuro (1555-1566). Otras estarn asociadas fuertemente a riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de los padres o el consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante.

Algunos nios tendrn que enfrentar al nacer un doble riesgo: biolgico y ambiental y una gran mayora de ellos presentar en el futuro trastornos del crecimiento y dficit del neurodesarrollo que se pondrn de evidencia en el transcurso de los primeros aos de vida o hasta la edad escolar. Los nios(as) que han permanecido internados por largos perodos de tiempo, sobre todos los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueo, principalmente con el sueo nocturno. Pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces de dormir por un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganizacin del sueo puede ser secundaria a inmadurez neurolgica o demandas nutricionales. Algunos bebs que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volverse hipersensibles a los ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a la quietud y oscuridad de los hogares (1567-1579). Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses Ambientales El nio(a) no recibe lactancia materna Hogar desintegrado Madre adolescente Embarazo no deseado Nivel de educacin materno Depresin post parto Madre adicta o alcohlica Muerte materna Biolgicas Peso al nacer menor de 2,000 grs. Nacimiento prematuro Pequeos para su edad gestacional Hemorragia intracraneana Anomalas congnitas Asfixia al nacer Hipoglicemia prolongada Convulsiones Ictericia antes de las 48 horas Enfermedades crnicas (ej: displasia broncopulmonar) Sordera o ceguera
7.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) PARA VERIFICAR SI PRESENTA PROBLEMAS DEL DESARROLLO
Primero DETERMINE:
El permetro ceflico
En los primeros das posterior al nacimiento la cabeza del recin nacido es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea. La fontanela anterior tiene un tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente depresible.

La posterior es pequea de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana. Un crecimiento ceflico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida puede ser secundario a alteraciones neurolgicas o defectos congnitos debido a infecciones intrauterinas o sndromes asociados a hidrocefalia (1580-1587).
Pregunte la edad del nio(a).

Si el nio(a) es menor de 28 das, utilice el recuadro superior del Cuadro de Procedimientos. El nio(a) a esta edad debe lograr todas las habilidades siguientes: Succionar vigorosamente Hacer puo Posicin en flexin de brazos y piernas Percibir sonidos Dormir tranquilo
Los bebs pequeos prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde brillantes, a los colores pastel. Responden mejor a las formas redondeadas que a las figuras geomtricas. Los bebs ven mejor los objetos colocados de 30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de la cabeza. Se sienten atrados por los rostros humanos y las voces. Si el nio(a) tiene una edad entre 29 das y 2 meses, utilice el recuadro inferior del cuadro de la izquierda del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas las habilidades siguientes: Levantar la cabeza y mantenerla erguida Abrir las manos Patalear Buscar con la mirada la fuente de un sonido Sonreir Emitir sonidos guturales
7.2
CMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLO
Hay nicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMAS DE DESARROLLO y NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (ver ejemplo 15). Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los nios menores de 2 meses de edad y en especial en aquellos que tengan: 4 algn factor de riesgo biolgico 4 algn factor de riesgo ambiental En el captulo de Aconsejar, se incluye informacin sobre cmo reforzar ejercicios de estimulacin.
PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo)

Si de acuerdo con la edad del nio(a) NO ha logrado una o ms de las habilidades o el permetro ceflico es menor del 10 P o mayor del 90 P o estacionario, debe clasificarse como: TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO. En estos nios(as) debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biolgicos para determinar de alguna manera la causa del mal desarrollo. Debe ser referido a consulta para valoracin por Pediatra y se deben reforzar los ejercicios de estimulacin y ensearle a la madre a realizarlos en el hogar.
NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde)

Si el nio(a) ha logrado adquirir todas las habilidades y su permetro ceflico es normal, clasifquelo como NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.
Ejemplo 15
Cuadro de clasificacin para problemas de desarrollo

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 4 4 4 Referir a consulta para valoracin por pediatra Reforzar ejercicios de estimulacin (ver gua) Indicar cundo volver de inmediato Visita de seguimiento en un mes
SIGNOS
De acuerdo a la edad del nio(a) "No ha logrado una o ms de las habilidades" Permetro ceflico: menor del 10 percentilo mayor del 90 percentilo estacionario Nio(a) ha logrado adquirir todas las habilidades Permetro ceflico normal
PROBLEMA DE DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO
4 4 4
Indicarle a la madre ejercicios de estimulacin Indicar cundo volver Visita de seguimiento segn normas
EJERCICIO 9
CASO Manuel: Manuel tiene 1 mes y 28 das. El profesional de salud pregunt: qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema. El trabajador de salud pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que no. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la madre respondi que no. El personal de salud observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local. El profesional de salud determin el peso de Manuel: 6.6 libras (3 kilos), su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm: adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, y su temperatura axilar: 37 C. Al examinar a Manuel no encontr placas blanquecinas en la boca, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita. El trabajador de salud pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Tiene Manuel alguna dificultad para alimentarse?, la madre respondi que si. Ha dejado de comer? La madre respondi que desde hace 15 das no quiere mamar mucho, que no tiene suficiente leche por lo que Manuel no se queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con leche artificial. Luego el profesional de salud determin que el permetro ceflico de Manuel es normal para su edad y evalu las habilidades de desarrollo del nio. Manuel levanta la cabeza y la mantiene erguida, abre las manos, patalea pero no busca con la mirada la fuente de un sonido, no sonre y muy raramente emite sonidos guturales.
En la evaluacin y clasificacin de Problemas de Desarrollo, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el Formulario de Registro.

DATOS DEL NIO/NIA
Fecha:________/________/_______
Temp:________ C
Nombre de la madre:____________________________________________________________________________________________________ Nombre del nio/nia____________________________________________________________________________________________________ Primera consulta___ Consulta de Seguimiento____Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____
EVALUAR
Edad:________ das
Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. ceflica:________ cm

CLASIFICAR
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD 8.-Enfermedad grave o infeccin local SI NO Se ve mal, irritable No puede tomar el pecho Vomita todo Temp. axilar <36.0 >37.5 oC Convulsiones Letrgico/inconsciente o flccido Tiraje subcostal grave Apnea Aleteo nasal Quejido, estridor o sibilancia Cianosis central Palidez severa Ictericia hasta por debajo del ombligo Manifestaciones de sangrado equimosis, petequias, hemorragia Secrecin purulenta del ombligo con eritema que se extiende a la piel Distensin abdominal FR >60 <30 por min. Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas) Mal llenado capilar (> 2 segundos) Anomalas congnitas mayores Secrecin purulenta conjuntival Ombligo eritematoso o con secrecin purulenta sin extenderse a la piel Pstulas en la piel (pocas o localizadas) Placas blanquecinas en la boca Enfermedad grave Infeccin local No tiene enfermedad grave
SI
NO
Sangre en las heces
12.-Verificar los antecedentes de vacunacin del menor de 2 meses y la madre. Marcar con un crculo las vacunas que se le darn hoy. Madre: Nio/nia: _________ __________ ______ ______ ______ Antitetnica-1 Antitetnica 2 BCG VOP 0 HepB 1
13.-Evaluar otros problemas 19

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141
CAPTULO 3
1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD se describe la evaluacin y la clasificacin de nios(as) enfermos de manera de no pasar por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los tratamientos apropiados para cada clasificacin. De acuerdo con el cuadro, usted har preguntas a la madre sobre el problema del nio y verificar si ste presenta signos generales de peligro. Luego formular preguntas sobre los cuatro sntomas principales: tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y problemas del odo. Un nio(a) que presente uno o ms de los sntomas principales podra padecer una enfermedad grave. Ante un sntoma principal, formule ms preguntas con el fin de clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados. Verifique si el nio(a) padece malnutricin y anemia. Tambin verifique el estado de vacunacin y evale los dems problemas mencionados por la madre. Estas actividades se describirn en los captulos siguientes.
RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el problema del nio. Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuacin. Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atencin de seguimiento
Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar a la madre o persona a cargo acerca de los cuatro sntomas principales: h tos o dificultad respiratoria, h diarrea, h fiebre h problemas del odo.
En presencia de un sntoma principal: h evaluar ms a fondo al nio para identificar signos relacionados con el sntoma principal y
h clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos

presentes o ausentes
Verificar si hay signos de malnutricin y anemia y clasificar el estado nutricional Verificar el estado de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da.
Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FSICO)
Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al nio y Aconsejar a la madre
142
2.
CUANDO SE LLEVA A UN NIO AL CONSULTORIO

PARA LOS NIOS(AS) ENFERMOS DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD A QUIENES SE LLEVA AL CONSULTORIO
SALUDAR cortsmente a la madre y preguntar acerca de su hijo(a). OBSERVAR si se registr el peso y la temperatura del nio(a)
Emplear buenas tcnicas de comunicacin: (consulte tambin el captulo 25) Escuchar atentamente a lo que dice la madre Usar palabras que la madre entienda
PREGUNTAR a la madre qu problemas tiene el nio(a)
Dar tiempo a la madre para contestar las preguntas Hacer preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta Tomar nota de toda informacin importante
DETERMINAR si se trata de la visita inicial para este problema
Si es una VISITA INICIAL para el problema
Si es la VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema
EVALUAR y CLASIFICAR
PROPORCIONAR ASISTENCIA DE SEGUIMIENTO
Nota: En la mayora de los servicios de salud, cuando llegan los pacientes, el personal del establecimiento determina el motivo de la visita del nio(a) y se encarga de obtener su peso y temperatura. Estos datos se anotan en la ficha del paciente, en otro registro escrito, o en un pedazo de papel. Luego la madre y el nio(a) se entrevistan con un profesional de salud. (Ver ejemplo 16)
143
Ejemplo 16 Cuadro de evaluar y clasificar al nio(a) de 2 meses a 5 aos (parte superior)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD PREGUNTAR A LA MADRE QU PROBLEMAS TIENE EL NIO(A) h Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una reevaluacin del caso Si es una consulta de reevaluacin, seguir las instrucciones para "Reevaluacin y Seguimiento" del cuadro TRATAR AL NIO(A) Si es la primera consulta, examinar al nio(a) del siguiente modo VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR: OBSERVAR:
SALUDE cortsmente a la madre y pregntele acerca del nio(a). OBSERVE si se registr el peso y la temperatura del nio(a)
Fjese si se pes al nio, se tom su temperatura y se registraron estos datos. En caso contrario, pselo y tmele la temperatura ms tarde, cuando evale y clasifique los sntomas principales. No lo desvista o perturbe ahora.
PREGUNTE a la madre qu problemas tiene el nio(a)

Una razn importante para formular esta pregunta es establecer una buena comunicacin con la madre. Una buena comunicacin ayudar a convencer a la madre que su hijo(a) recibir la atencin debida. Ms adelante, cuando atienda al nio, tendr que ensear y darle recomendaciones a la madre sobre la manera de atenderlo en la casa cuando este enfermo. De modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el comienzo de la consulta. Para emplear buenas tcnicas de comunicacin: 4 Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se toman en serio. 4 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las preguntas, no podr darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio. 4 D tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quiz necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado est presente o no. 4 Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta. Cuando le pregunte sobre un sntoma principal o signo conexo, puede que la madre no sepa con certeza si el nio(a) lo tiene o no. Formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder ms claramente.
144
DETERMINE si se trata de una seguimiento para este problema
visita
inicial
de
Si se trata de la primera visita del nio(a) por este episodio de enfermedad o problema, entonces se trata de una visita inicial. Si se vio al nio(a) hace algunos das por la misma enfermedad, se trata de una visita de seguimiento. El propsito de la visita de seguimiento es diferente al de la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el profesional determina si el tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al nio(a). Si no experimenta mejora o empeora al cabo de algunos das, deber referirlo a un hospital o modificar el tratamiento. La entrevista con la persona a cargo de un nio(a) comenzar con las preguntas antes mencionadas. Si utiliza un Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba las respuestas y marque ( ) donde corresponda en el formulario (consulte el ejemplo 17). Hay dos tipos de formularios de registro de casos; uno para lactantes menores de 2 meses de edad y otro para nios(as) de 2 meses a 5 aos de edad.
EJERCICIO 10
CASO FATIMA. Ftima es una nia de 18 meses de edad, pesa 11.5 kg y tiene una temperatura de 37.5 oC. El personal de salud pregunta: Qu problema tiene la nia?. La madre dice "Ftima tiene 6 das de tener tos y tiene dificultad para respirar". Esta es la visita inicial para esta enfermedad.
Ejemplo 17
Formulario de registro de casos (parte superior)
ATENCIN DEL NIO(A) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Ftima 18 meses 11.5 37.5
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para respirar PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes)
145
3.
SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrar un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Formule las preguntas e intente identificar los signos clnicos descritos.
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre sobre el problema del nio, luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO
VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO PREGUNTAR:

h h h Puede el nio(a) beber o tomar el pecho? Vomita el nio(a) todo lo que ingiere? Ha tenido el nio(a) convulsiones?
OBERVAR:
h Verificar si el nio(a) est letrgico o inconsciente
Asegurarse de referir a un nio(a) con algn signo de peligro despus de la administracin de tratamiento de urgencia.
Un nio(a) que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita atencin de URGENCIA Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el tratamiento indicado antes de referirlo
Luego PREGUNTAR sobre los sntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo. VERIFICAR si hay signos de malnutricin y anemia, estado de vacunacin y otros problemas.
Un nio con un signo general de peligro presenta un problema grave deben referirse URGENTEMENTE a un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal vez necesiten recibir tratamiento para salvarles la vida con antibiticos inyectables, oxgeno u otros tratamientos que tal vez no se encuentren disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:
Puede el nio(a) beber o tomar el pecho?

Un nio(a) presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho. Cuando le pregunte a la madre si el nio(a) puede beber, cercirese de que comprenda la pregunta. Si responde negativamente, pdale que le describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca al nio(a) un sorbo de agua potable o leche materna. Obsrvelo para ver si traga el agua o la leche materna.
146
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as, lmpiesela. Si el nio(a) es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro "no puede beber o tomar el pecho".
Vomita el nio(a) todo lo que ingiere?

El nio(a) que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En este caso, el nio(a) no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio(a) que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro. Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dle tiempo para responder. Si la madre no est segura de que el nio(a) vomita todo, aydela a responder claramente. Por ejemplo, pregntele sobre la frecuencia con que el nio(a) vomita. Pregntele tambin si vomita cada vez que ingiere alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca algo de tomar. Fjese si vomita.
Ha tenido el nio(a) convulsiones?

Durante una convulsin el nio(a) presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a la madre si el nio(a) tuvo convulsiones en las ltimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o "espasmos".
VERIFIQUE si el nio(a) est letrgico o inconsciente.

Un nio(a) letrgico no est despierto y alerta, se encuentra adormecido y no muestra inters en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el nio letrgico no mira a su madre ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una mirada vaca, sin expresin y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a su alrededor. Es imposible despertar a un nio inconsciente. No responde si se lo toca, mueve o habla. Pregunte a la madre si el nio(a) parece extraordinariamente somnoliento o si no puede despertarlo. Fjese si el nio(a) se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude. En el formulario de registro de casos, trace un crculo en torno a signos generales de peligro que encuentre, y marque ( ) la respuesta adecuada en la columna CLASIFICAR (consulte ejemplo 18).
147
EJERCICIO 11
CASO FTIMA:
Ftima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Ftima ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.
El profesional de salud verific si Ftima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud pregunt: "Est Ftima excepcionalmente soolienta?" La madre respondi: "S". El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
Ejemplo 18
Encabezado de un formulario de registro con signos generales de peligro.
ATENCIN DEL NIO(A) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Ftima 18 meses 11.5
37.5
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES CLASIFICAR Hay algn signo de peligro en general? Si ____ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin
Si el nio(a) presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin de inmediato. este nio(a) padece un problema grave. no se debe demorar su tratamiento y refiralo al hospital.
148
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149
4.
TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?
EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES: Tiene el nio(a) tos o dificultad para respirar?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR:
h Cunto tiempo hace?
OBSERVAR, ESCUCHAR:
h h h Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y escuchar si hay estridor y auscultar el nio(a) tiene que estar tranquilo
Clasificar TOS o DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para tos o dificultad respiratoria.
PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del odo. VERIFICAR si hay signos de malnutricin y anemia, estado de vacunacin y otros problemas.
Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, trquea, vas areas o pulmones. Un nio(a) con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumona u otra infeccin respiratoria aguda. La neumona puede ser causada por bacterias o virus, pero en los pases en desarrollo suele originarse por bacterias, de las cuales las ms comunes son Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae (1607-1635).
Los nios(as) con neumona bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxgeno) o por septicemia (infeccin generalizada). En su mayora, los nios con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infeccin leve. Por ejemplo, un nio resfriado quiz tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta, o tal vez tenga una infeccin vrica de los bronquios (bronquitis). Estos nios(as) no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibiticos y sus familias pueden tratarlos en la casa.
150
Usted necesita reconocer a los nios(as) muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente. Podr reconocer casi todos los casos de neumona si verifica estos dos signos clnicos: respiracin rpida y tiraje torcico. Cuando los nios(as) contraen neumona, los pulmones se tornan rgidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiracin rpida. Si la neumona se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje torcico, lo cual indica neumona grave.
4.1.
CMO EVALUAR A UN NIO(A) CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad respiratoria, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de evaluacin en el extremo izquierdo y un cuadro de clasificacin codificado por colores en el extremo derecho. La seccin de evaluacin enumera preguntas y signos clnicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de sntoma principal, pregunte si el nio(a) presenta el sntoma. Por ejemplo: "Tiene el nio(a) tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de sntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clnicos en la seccin de evaluacin del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificacin. En TODOS los casos de nios(as) enfermos, PREGUNTE:
Tiene el nio(a) tos o dificultad respiratoria?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin del nio(a) es "rpida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el nio(a) tiene tos o dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente sntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relacin con la tos o la dificultad respiratoria (1636-1652). Si la madre responde que el nio(a) tiene tos o dificultad respiratoria, formule la prxima pregunta.
Desde hace cunto tiempo?

Un nio(a) que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante ms de 15 das tiene tos crnica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema.
151
CUENTE las respiraciones por minuto

El profesional de salud debe contar cuntas veces respira el nio(a) por minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El nio(a) debe estar quieto para observar y escuchar la respiracin. Si el nio(a) est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del nio. Solictele que lo mantenga tranquilo. Si est durmiendo, no lo despierte. A fin de contar el nmero de respiraciones por minuto utilice un reloj con segundero o un reloj digital. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del nio(a). Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aun cuando el nio(a) est vestido. Si no encuentra este movimiento fcilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el nio(a) se estaba moviendo activamente y era difcil observar el pecho, o si el nio estaba intranquilo o llorando), repita al recuento. El punto crtico de la respiracin rpida depende de la edad del nio(a). Frecuencias respiratorias normales son ms altas en nios(as) de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que en nios(as) de 12 meses a 5 aos de edad. Por este motivo, el punto crtico para identificar la respiracin rpida es mayor en nios de 2 a 12 meses de edad que en nios(as) de 12 meses a 5 aos de edad (1245-1260).
Si el nio(a) tiene:
El nio(a) tiene respiracin rpida si usted cuenta: 60 respiraciones por minuto 50 respiraciones o ms por minuto 40 respiraciones o ms por minuto.
0 a 2 meses 2 a 11 meses 12 meses a 5 aos:
Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40 respiraciones o ms por minuto.
Antes de verificar los dos signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor-- observe al nio(a) para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE:
Si hay tiraje subcostal

Si no le levant la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento.
152
Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio(a) INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torcica. El nio(a) tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se HUNDE durante la inspiracin, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el nio respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torcica se HUNDE cuando el nio INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el nio(a) est doblado a la altura de la cintura, es difcil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torcica. Solicite a la madre que lo cambie de posicin, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aun no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torcica cuando el nio INHALA, no hay tiraje torcico. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentacin, el nio(a) no tiene tiraje subcostal. Si solo el tejido blando entre las costillas se hunde cuando el nio(a) inspira (denominado tambin tiraje intercostal o retracciones intercostales), el nio(a) no tiene tiraje subcostal. En esta evaluacin, el tiraje subcostal es la retraccin de la parte inferior de la pared torcica.
OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor

El estridor es un ruido spero que produce el nio(a) al respirar. El estridor se produce ante la inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamacin obstruye las vas respiratorias del nio(a). Un nio(a) que presenta estridor cuando est en reposo padece una afeccin grave. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio(a) INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Coloque el odo cerca de la boca del nio dado que puede ser difcil or si hay estridor. A veces oir sonido de gorgoteo si la nariz est congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condicin del nio(a) no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el nio est en reposo (1636-1652). Quiz oiga un silbido cuando el nio(a) ESPIRA; no es estridor.
153
4.2
CMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLASIFICAR significa tomar una decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los sntomas principales del nio(a), seleccionar una categora, o "clasificacin", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnsticos precisos de enfermedades sino categoras que se emplean en la determinacin de la accin o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificacin en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clnicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificacin tambin comprenden tres hileras rosadas, amarillas o verdes, si el grfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Para emplear un cuadro de clasificacin, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el nio presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, detngase y clasifique segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar la clasificacin ms grave (ver ejemplo 19).
Ejemplo 19
Cuadro de clasificacin para tos o dificultad respiratoria.

EVALUAR SIGNOS
h h h Cualquier signo general de peligro o Tiraje subcostal o Estridor en reposo
NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE
4 4
Dar la primera dosis de un antibitico apropiado Referir URGENTEMENTE al hospital
Respiracin rpida
NEUMONIA
4 4
Dar un antibitico apropiado durante 7 das Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 das despus
Ningn signo de neumona o de enfermedad muy grave
NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIADO
4 4 4
Si hace ms de 30 das que el nio(a) tiene tos, referirlo para un examen Aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un medicamento incuo Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus
Hay tres maneras posibles de clasificar a un nio con tos o dificultad respiratoria, a saber: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONA O NO TIENE NEUMONA: TOS o RESFRIADO. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:
154
1. Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene el nio(a) un signo general de peligro? Tiene tiraje torcico o estridor en estado de reposo? Si presenta un signo general de peligro o cualquier otro signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. 2. Si el nio(a) no tiene la clasificacin grave, observe la hilera amarilla (o segunda). Tiene el nio(a) respiracin rpida? Si tiene respiracin rpida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificacin grave, elija la clasificacin en la hilera amarilla, NEUMONA. 3. Si el nio(a) no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificacin NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIADO. Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo:
NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)

Un nio(a) con tos o dificultad respiratoria y con alguno de los siguientes signos: un signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo, se clasifica bajo NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE. Un nio(a) con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumona que el nio con respiracin rpida sin tiraje subcostal. Si est cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rgidos es demasiado grande, la respiracin se torna ms lenta. Por lo tanto, un nio(a) con tiraje subcostal no puede tener respiracin rpida y el tiraje subcostal es el nico signo de neumona grave que presentar. Un nio(a) clasificado como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE est muy enfermo. Necesita referencia urgente a un hospital para la administracin de tratamientos como oxgeno, broncodilatador o antibiticos inyectables. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibitico apropiado. El antibitico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumona grave y tambin ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis.
NEUMONA (color amarillo)

Un nio(a) con tos o dificultad respiratoria que presenta respiracin rpida y ningn signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo se clasifica bajo NEUMONA. Un nio(a) con NEUMONA requiere tratamiento con un antibitico apropiado. En el captulo tratar se explica cmo identificar y administrar un antibitico apropiado y cmo ensear a la madre o la persona a cargo del nio(a) a administrar tratamientos en el hogar.
155
NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIADO (color verde)

Un nio(a) con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningn signo general de peligro, tiraje subcostal, estridor en estado de reposo o respiracin rpida se clasifica bajo NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIADO. Un nio(a) que NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos. Los antibiticos no aliviarn los sntomas del nio(a); no impedirn que el resfro se convierta en neumona. En cambio, aconseje a la madre sobre cmo suministrar buena atencin en el hogar. En la evaluacin y la clasificacin de tos o dificultad respiratoria, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 20).
EJERCICIO 12
CASO FTIMA Ftima tiene 18 meses de edad. Pesa 25.3 libras (11,5 kg). Tiene una temperatura es 37,5 o C. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Ftima ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verific si Ftima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud pregunt: "Est Ftima soolienta?" La madre respondi: "S". El profesional de salud efectu un estmulo sonoro (aplauso). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El profesional de salud le pidi a la madre que levantara la camisa de Ftima. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observ signos de tiraje subcostal o estridor.
Ejemplo 20
Encabezado del formulario de registro con los sntomas principales: tos o dificultad respiratoria.
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES CLASIFICAR Hay algn signo de peligro en general? Si ____ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin
TIENE EL NIO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? h Cunto tiempo hace? 6 das.
Si
No ____
h Contar las respiraciones por minuto 41 Respiraciones por minuto,,Respiracin rpida? h Observar si hay tiraje subcostal h Observar y escuchar si hay estridor Neumona
156

Neumona 1607. Adegbola RA, Obaro SK. Diagnosis of childhood pneumonia in the tropics. Ann Trop Med Parasitol. 2000 Apr;94(3):197-207. 1608. Anadol D, Aydin YZ, Gocmen A. Overdiagnosis of pneumonia in children. Turk J Pediatr. 2001 Jul-Sep;43(3):205-9. 1609. Bahl R, Bhandari N, Bhan MK. Classification and treatment of pneumonia. Indian J Pediatr. 1994 Nov-Dec;61(6):605-18. 1610. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax. 2002 May;57 Suppl 1:i1-24. 1611. Chiou CC, Hseih KS. Pneumococcal infection in children: rational antibiotic choice for drugresistant Streptococcus pneumoniae. Acta Paediatr Taiwan. 2003 Mar-Apr;44(2):67-74. 1612. Dirlewanger M, Krahenbuhl JD, Fanconi S, Vaudaux B, Gehri M. Community-acquired pneumonia in children: applications of the WHO decision trees in Switzerland Rev Med Suisse Romande. 2002 Dec;122(12):595-8. 1613. Gelbart M. Pneumonia: still a deadly disease. Nurs Times. 1999 Oct 27-Nov 2;95(43):48-9. 1614. Heffelfinger JD, Davis TE, Gebrian B, Bordeau R, Schwartz B, Dowell SF. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by World Health Organization criteria. Pediatr Infect Dis J. 2002 Feb;21(2):108-12. 1615. Kabra SK, Singhal T, Lodha R. Pneumonia. Indian J Pediatr. 2001 Jul;68 Suppl 3:S19-23. 1616. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Kleemola M. Mycoplasma pneumoniae causes over 50% of community-acquired pneumonia in school-aged children. Scand J Infect Dis. 2003;35(4):294. 1617. Lagos R, di Fabio JL, Moenne K, Munoz M A, Wasserman S, de Quadros C. The use of chest X-rays for surveillance of bacterial pneumonias in children in Latin America Rev Panam Salud Publica. 2003 May;13(5):294-302. 1618. Latham-Sadler BA, Morell VW. Viral and atypical pneumonias. Prim Care. 1996 Dec;23(4):837-48. 1619. Leophonte P. Respiratory pathology associated with pneumococcus Bull Acad Natl Med. 2002;186(8):1439-54; discussion 1454-9. 1620. Lichenstein R, Suggs AH, Campbell J. Pediatric pneumonia. Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):437-51. 1621. Lykova EA, Vorob'ev AA, Bokovoi AG, Karazhas NV, Evseeva LF. Associated infections in acute bronchopulmonary infections in children Vestn Ross Akad Med Nauk. 2003;(6):9-12. 1622. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian CommunityAcquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis. 2000 Aug;31(2):383-421. Epub 2000 Sep 07. 1623. McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2000 Apr;19(4):373-7. 1624. Peter G. The child with pneumonia: diagnostic and therapeutic considerations. Pediatr Infect Dis J. 1988 Jun;7(6):453-6. 1625. Ouchi K. The role of atypical pathogen: Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia
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5.
DIARREA
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO DIARREA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR h h Cunto tiempo hace? Hay sangre en las heces? OBSERVAR Y EXPLORAR
h h
Determinar el estado general del nio(a) El nio(a) est: letrgico o inconsciente? Intranquilo, irritable?
Clasificar la DIARREA
h h
Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecerl lquidos al nio(a). El nio(a): bebe mal o no puede beber? bebe vidamente, con sed? Signo de pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente?
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para diarrea.
PREGUNTAR sobre los siguientes sntomas principales: fiebre, problemas del odo y VERIFICAR si hay signos de malnutricin y anemia, estado de vacunacin y otros problemas.
En la diarrea el contenido de agua en heces es ms elevado que el nivel normal. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio(a). En muchas regiones, la definicin de diarrea incluye tres o ms deposiciones sueltas o acuosas en un perodo de veinticuatro horas.

Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirse a la diarrea. Los bebs que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a la normal (1419, 1420). Cules son los tipos de diarrea en el nio(a) de 2 meses a 5 aos? En la mayora de los casos, las deposiciones que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. El clera es un ejemplo de diarrea suelta o acuosa pero solo una baja proporcin de las diarreas sueltas o acuosas se deben al clera. Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratacin y contribuye a la malnutricin. Generalmente, la muerte de un nio con diarrea aguda se debe a deshidratacin (1653-1678). Si la diarrea persiste durante 14 das o ms, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 20% de los episodios de diarrea son persistentes. Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios(as) con diarrea (1679-1691). La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentera. En la mayora de pases, la causa ms comn de la disentera es la bacteria Shigella. La disentera amibiana es inusual en nios(as) pequeos. Un nio(a) puede padecer diarrea acuosa y disentera (1692-1696).
5.1
CMO EVALUAR A UN NIO(A) CON DIARREA
Pregunte sobre la diarrea en TODOS los nios(as), PREGUNTE:

Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio(a) NO tiene diarrea, pregntele sobre el prximo sntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al nio(a) respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si la madre responde que el nio(a) S tiene diarrea, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba acudido al servicio de salud, tome nota de la respuesta. Luego evale al nio(a) para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente y/o disentera.
Cunto tiempo hace?

La diarrea con una duracin de 14 das o ms es diarrea persistente. Dle tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el nmero exacto de das.
Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de diarrea. A continuacin, verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio(a) comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratacin persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del nio(a) pierde lquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pellizca al nio(a), la piel vuelve a su posicin inicial lenta o muy lentamente (1697-1727). Luego, OBSERVE:
El estado general del nio(a)

Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si el nio(a) se encontraba letrgico o inconsciente. Si est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea. Un nio(a) presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o nio(a) est tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos nios(as) pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos nios(as) y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".
Si los ojos estn hundidos

Los ojos de un nio(a) deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted considera que los ojos estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio(a) se ven diferentes. Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos del nio(a) estn hundidos. Nota: En un nio(a) severamente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio(a) no padece deshidratacin. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un nio(a) visiblemente emaciado, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratacin.
4 OFREZCA lquido al nio(a)

Solicite a la madre que le ofrezca agua al nio(a) en una taza o cuchara. Observe cmo bebe.

Un nio(a) no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio(a) bebe mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el lquido en la boca. Un nio(a) posee el signo bebe vidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el nio intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece lquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el nio(a) se enoja porque quiere beber ms. Si el nio(a) toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo "bebe vidamente, con sed".
4 PELLIZQUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al nio(a) en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio(a) entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no emplee la punta de los dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal. Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pellizque la piel durante un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar: muy lentamente (en ms de 2 segundos) lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente) inmediatamente
En un nio(a) con marasmo (malnutricin grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un nio(a) con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si est deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para clasificar la deshidratacin.
5.2
CMO CLASIFICAR LA DIARREA
Algunos cuadros de sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de clasificacin. Por ejemplo, si un nio(a) presenta el sntoma principal de diarrea, puede clasificarse con deshidratacin, diarrea persistente y disentera. Al clasificar la diarrea, los nios(as): 4 con diarrea se clasifican con deshidratacin 4 que han padecido diarrea durante 14 das o ms, clasifquelos como diarrea persistente 4 que tiene sangre en las heces, clasifquelos como disentera. 5.2.1 Clasificar la deshidratacin La deshidratacin en un nio con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIN GRAVE, ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE DESHIDRATACIN (consulte ejemplo 21).
Ejemplo 21
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para la deshidratacin.

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 Si el nio(a) no encuadra en ninguna otra clasificacin grave: - Dar: lquidos para la deshidratacin grave (Plan C) o - Si el nio(a) encuadra en otra clasificacin grave: Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho. Si el nio(a) es mayor de 2 aos y si hay casos de clera en la zona, administrar un antibitico contra el clera. Si tiene algn grado de deshidratacin, administrar lquidos y alimentos (Plan B) Si el nio(a) se encuentra en una clasificacin grave: - Referir URGENTEMENTE al hospital, con la madre dndole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto. Aconsejar a la madre que contine dndole el pecho. Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Si la diarrea contina, hacer una consulta de seguimiento 2 das despus Dar alimentos y lquidos para tratar la diarrea en casa (Plan A). Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Si la diarrea contina, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus
Dos de los signos siguientes: h h h h h Letrgico o inconsciente. Bebe mal o no puede beber Ojos hundidos Signo de pliegue cutneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior
DESHIDRATACIN GRAVE
4
Dos de los signos siguientes: h h h Intranquilo, irritable Ojos hundidos Bebe vidamente, con sed h Signo del pliegue cutneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior
4 4
ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

4 4
No hay suficientes signos para clasificar el caso como algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave
NO TIENE DESHIDRATACIN
4 4
163 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES DESHIDRATACIN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio(a) presenta dos o ms de los siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos, el pliegue cutneo vuelve a su lugar muy lentamente. Todo nio(a) con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Un nio(a) con DESHIDRATACIN GRAVE necesita lquidos rpidamente, por lo tanto administre tratamiento con lquidos por va intravenosa usando Plan C.
ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN (color amarillo)

Si el nio(a) no presenta signos de DESHIDRATACIN GRAVE, observe la hilera siguiente. Tiene signos de ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN? Clasifique la deshidratacin como ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe vidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutneo retorna a su lugar lentamente cuando se pellizca. Si un nio presenta un signo que se menciona en la hilera roja (seccin superior) y un signo incluido en la hilera amarilla (seccin central), clasifique al nio en la hilera amarilla (ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN). Un nio(a) que padece ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita lquido y alimentos. Administre una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO). Adems de lquidos, el nio(a) con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita alimentos. Los lactantes no deben interrumpir su lactancia y los dems nios(as) deben recibir la leche habitual o algn alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con SRO. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO".
NO TIENE DESHIDRATACIN (color verde)

Un nio(a) que no presenta dos o ms signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIN. Este nio(a) necesita lquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratacin. Las tres reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar lquidos adicionales, 2) Continuar la alimentacin y 3) Regresar inmediatamente si el nio muestra signos de peligro. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qu lquidos se ensear a usar a la madre y en qu cantidad. Un nio(a) que NO TIENE DESHIDRATACIN tambin necesita alimentos.

5.2.2 Clasificar la diarrea persistente
Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea persistente si la duracin ha sido 14 das o ms. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE (consulte ejemplo 22).
Ejemplo 22
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para diarrea persistente.

CLASIFICAR COMO DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE TRATAMIENTO
(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 4 4 4 Tratar la deshidratacin antes de referir al nio(a), salvo que encuadre en otra clasificacin grave. Referir al hospital Explicar a la madre cmo debe alimentar a un nio(a) que tiene DIARREA PERSISTENTE Hacer el seguimiento 5 das despus
Hay deshidratacin
No hay deshidratacin
DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)

Clasifique la enfermedad del nio(a) como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 das o ms y tambin tiene algn grado de deshidratacin o deshidratacin grave. Los nios(as) que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atencin especial para ayudar a prevenir la prdida de lquido. Tal vez sea necesario tambin un cambio en el rgimen alimentario y anlisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea. Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificacin grave. La administracin de tratamiento para la deshidratacin en nios(as) con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.
DIARREA PERSISTENTE
Un nio(a) que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no tiene signos de deshidratacin se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentacin especial es el tratamiento ms importante para la diarrea persistente.

5.2.3 Clasificar la disentera
Hay solo una clasificacin para la disentera: DISENTERA (consulte ejemplo 23).
Ejemplo 23
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para disentera.

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) 4 Administrar un antibitico oral apropiado durante 5 das Hacer el seguimiento 5 das despus
Sangre en las heces
DISENTERA
DISENTERA (color amarillo)

Clasifique a un nio(a) con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA. Un nio(a) con disentera debe recibir tratamiento para la deshidratacin y un antibitico recomendado en su rea para Shigella. Usted puede suponer que Shigella ocasion la disentera porque:
Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentera que
llegan a los servicios de salud. Shigella ocasiona casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida. A fin de identificar la causa real de la disentera se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 das obtener los resultados de laboratorio. En la evaluacin y la clasificacin de diarrea, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 24).
EJERCICIO 13
CASO FTIMA: Ftima tiene 18 meses de edad. Pesa (25.3 libras) 11,5 kg. Tiene una temperatura es 37,5 oC. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Ftima ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verific si Ftima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud pregunt: "Est Ftima soolienta?" La madre respondi: "S". El profesional de salud realiz estmulo tactil o sonoro (aplaudi). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurra a su alrededor.

El profesional de salud le pidi a la madre que levantara la camisa de Ftima. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observ signos de tiraje subcostal o estridor. El trabajador de salud pregunt: "Tiene la nia diarrea"? La madre respondi: "S, hace ya 3 das". No haba rastros de sangre en las heces. Los ojos de Ftima parecan hundidos. El trabajador de salud pregunt: "Nota alguna diferencia en los ojos de Ftima?" La madre respondi: "S". El profesional de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidi que se la ofreciera a Ftima pero la nia no bebi. Cuando le pellizc la piel del abdomen sta regres lentamente a su posicin inicial.
Ejemplo 24
Encabezado del formulario de registro con el sntoma principal: diarrea.
ATENCIN DEL NIO(A) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Ftima 18 meses 11.5
37.5
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________oC Tos y problema para repirar PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) ____________________________ Visita inicial __________ visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL EL NIO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETRGICO O INCONSCIENTE CONVULSIONES CLASIFICAR Hay algn signo de peligro en general? Si ___ _ No ____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin No ____ Neumona grave o Enfermedad muy grave
TIENE EL NIO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
Si
Cunto tiempo hace? das.
h h
h h
TIENE EL NIO(A) DIARREA?
Contar las respiraciones por minuto 41 Respiraciones por minuto,,Respiracin rpida? Observar si hay tiraje subcostal Observar y escuchar si hay estridor
Si
No _____
h h h
Cunto tiempo hace? 3 das Hay sangre en las heces?
h h h
Determinar el estado general del nio(a). El nio(a)est: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer lquidos al nio(a). El nio(a) Bebe mu y mal o no puede beber? Bebe vidamente, con sed? Signos de pliegue cutneo: La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente?
Deshidratacin Severa

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6.
FIEBRE
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO FIEBRE?
Tiene el nio(a) fiebre?

(determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37,5 oC o ms)
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA: Determinar si el riesgo de malaria es alto o bajo. EN SEGUIDA, PREGUNTAR iCunto tiempo hace? Si hace ms de 7 das, ha tenido fiebre todos los das? iEl nio(a) tuvo sarampin en los ltimos 3 meses? OBSERVAR iObservar para determinar si tiene rigidez de nuca iObservar si tiene coriza Determinar si tiene signos de SARAMPIN iErupcin cutnea generalizada iUno de los signos siguientes: tos,coriza u ojos enrojecidos.
clasificar la FIEBRE
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin codificados por color para fiebre.
PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: problemas del odo, y VERIFICAR si hay signos de malnutricin y anemia, el estado de vacunacin y otros problemas.
Un nio(a) con fiebre puede tener malaria, sarampin u otra enfermedad grave. De lo contrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infeccin vrica. MALARIA La malaria es causada por parsitos en sangre denominados "plasmodios" que se transmiten a travs de la picadura de mosquitos anfeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, pero la ms peligrosa es Plasmodium falciparum.

El sntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P. falciparum incluyen escalofros, transpiracin y vmitos. Un nio(a) con malaria tal vez padezca anemia crnica (sin fiebre) como nico signo de la enfermedad. Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un nio(a) puede tener malaria y toser con respiracin rpida, lo cual es un signo de neumona, por lo que necesita tratamiento para la malaria por P. falciparum y para la neumona. En las zonas con transmisin muy alta de la malaria, esta es una causa importante de muerte en los nios(as). En un lapso de 24 horas despus de la aparicin de la fiebre, un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en malaria grave. Esta afeccin tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si el nio(a) no recibe tratamiento de urgencia (1728-1761). SARAMPIN Los signos principales del sarampin son fiebre y erupcin cutnea generalizada. Se trata de una afeccin sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a los lactantes pequeos contra el sarampin durante aproximadamente 6 meses y luego la proteccin desaparece gradualmente. En su mayora, los casos corresponden a nios(as) de 6 meses a 2 aos de edad. El hacinamiento y la mala nutricin contribuyen a aumentar el riesgo de sarampin a una edad temprana. El sarampin es causado por un virus que infecta la piel y las capas de clulas que revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. El virus del sarampin daa el sistema inmunitario incluso muchas semanas despus de su aparicin, por lo cual el nio(a) queda muy expuesto a otras infecciones. En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampin. Las ms importantes son: 4 4 4 4 4 4 diarrea (incluidas la disentera y la diarrea persistente) neumona estridor lceras en la boca otitis supurativa y conjuntivitis
En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un nio(a) con encefalitis puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o prdida del conocimiento (1762-1778). El sarampin contribuye a la malnutricin porque causa diarrea, fiebre alta y lceras en la boca. Estos problemas dificultan la alimentacin. Los nios desnutridos tienen mayor probabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente en aquellos con deficiencia de vitamina A (1779-1790). La probabilidad de muerte es de uno de cada diez nios con malnutricin grave y sarampin. Por esta razn, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al nio(a) durante el curso del sarampin.
6.1
CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE
El recuadro de evaluacin para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior (sobre la lnea punteada), se describe cmo evaluar al nio(a) para identificar signos de malaria, sarampin, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior, se describe cmo evaluar al nio(a) para identificar signos de complicaciones del sarampin en el caso de que tenga sarampin actualmente o lo haya tenido en los ltimos 3 meses. Pregunte sobre la fiebre (o determnela) en TODOS los casos de nios(as) enfermos.
PREGUNTE: Tiene el nio fiebre?

Verifique si el nio(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o una temperatura de 37,5 C o ms. El nio(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese que la madre entiende qu es la fiebre. Por ejemplo, pregntele si el cuerpo del nio(a) estaba caliente. Palpe con el dorso de la mano el estmago o axilas del nio(a) (bajo el brazo) y determine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tom su temperatura en el da y se registr en la ficha clnica. Si su temperatura es de 37,5C o ms, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura y usted tiene un termmetro, tmela. Si el nio(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura medida de 37,5 C o ms), pregunte sobre el prximo sntoma principal: problemas del odo. No evale al nio(a) por signos relacionados con la fiebre. En el caso de que el nio(a) S tuviera fiebre, evale otros signos relacionados a la misma.
4 DETERMINE el grado de riesgo de malaria

A fin de clasificar y tratar nios(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo de malaria en su zona.
iExiste
riesgo de malaria alto en zonas donde ms de 5% de los casos de nios(as) con fiebre se deben a la malaria.
iExiste
riesgo de malaria bajo en zonas donde 5% o menos de los casos de nios(as) con fiebre se deben a la malaria. existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisin.
iNo
El riesgo de malaria vara con las estaciones. Las condiciones para la reproduccin de los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estacin seca, en consecuencia, el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, pero solo raramente, tambin se consideran como de bajo riesgo para esta afeccin. Determine el riesgo de malaria en su rea. Si el riesgo cambia de acuerdo con la estacin, establezca con certeza los perodos de alto y bajo riesgo. Si no posee informacin que indique que el riesgo de malaria es bajo en su rea, suponga siempre que los nios(as) menores de 5 aos de edad, con fiebre, estn expuestos a alto riesgo de contraer la malaria. Si un nio(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal vez necesite formular una pregunta adicional: Ha viajado el nio(a) fuera de esta zona en las 2 ltimas semanas? En caso afirmativo, ha visitado el nio una zona de alto o bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria, debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viaj. Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un crculo alrededor del riesgo de malaria en el formulario de registro. Utilizar esta informacin posteriormente cuando clasifique la fiebre del nio(a).
PREGUNTE: Cunto tiempo hace que tiene fiebre? Si son ms de 7 das, pregunte: ha tenido fiebre todos los das?
En la mayora de los casos, la fiebre por enfermedades vricas desaparece en pocos das. Cuando la fiebre persiste todos los das durante ms de 7 das puede indicar que el nio(a) padece una enfermedad ms grave, como fiebre tifoidea.
PREGUNTE: Tuvo el nio(a) sarampin en los ltimos 3 meses?

El sarampin daa el sistema inmunitario del nio(a) y lo expone a otras infecciones durante muchas semanas. Un nio con fiebre y antecedentes de sarampin en los ltimos 3 meses tal vez padezca una infeccin por complicaciones del sarampin, por ejemplo una infeccin ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampin es alta, las madres suelen poder reconocer la enfermedad.
4 OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia a un hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio(a) mueve y dobla su cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar al nio(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del nio(a) con una mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclnesela cuidadosamente hacia adelante en direccin al pecho. Si el cuello se dobla fcilmente, el nio(a) no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio con rigidez de nuca llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.
OBSERVE si tiene la nariz congestionada

En un nio(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar un resfriado comn. Si tiene la nariz congestionada, pregunte si est condicin solo surgi con esta enfermedad. Si la madre no est segura, formule preguntas para determinar si se trata de rinorrea aguda o crnica. Nota: Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un nio(a) con fiebre y rinorrea no necesita un antimalrico. La fiebre probablemente se deba a un resfriado comn.
OBSERVE los signos que indican SARAMPIN

Erupcin cutnea generalizada En casos de sarampin, una erupcin cutnea roja empieza detrs de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al da siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 5 das, la erupcin comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos nios con infeccin grave la erupcin puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

La erupcin cutnea se decolora ms (oscuro moreno o negruzco) y se descama ms la piel. Una erupcin cutnea de sarampin no tiene vesculas (ampollas) ni pstulas; tampoco produce comezn. No debe confundirse el sarampin con otras erupciones cutneas comunes de la niez como varicela, escabiosis o sarpullido por calor. (La erupcin de la varicela es una erupcin cutnea generalizada con vesculas. La escabiosis ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas, y produce comezn tambin. La dermatitis por calor puede comprender una erupcin cutnea generalizada con pequeos granitos y vesculas que producen comezn. Un nio(a) con dermatitis por calor no est enfermo.) El sarampin se reconoce ms fcilmente cuando hay otros casos de sarampin en la comunidad. Tos, rinorrea u ojos enrojecidos Para clasificar la enfermedad de un nio(a) como sarampin, debe tener fiebre, una erupcin cutnea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, rinorrea u ojos enrojecidos. Los "ojos enrojecidos" se caracterizan por el enrojecimiento de la parte blanca del ojo, mientras que en los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y no presenta decoloracin. SI EL NIO(A) TIENE SARAMPIN AHORA O SI LO TUVO EN LOS LTIMOS 3 MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca o en los ojos. Otras complicaciones del sarampin como estridor en reposo, neumona y diarrea se evalan previamente. La malnutricin y la infeccin del odo se evalan posteriormente.
6.2
CMO CLASIFICAR LA FIEBRE
4 Si el nio(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampin, clasifquelo segn la fiebre solamente. 4 Si el nio(a) presenta signos de fiebre y sarampin, clasifquelo por la fiebre y el sarampin. El grfico EVALUAR y CLASIFICAR incluye ms de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno se emplea para clasificar la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto, los otros se utilizan para clasificar la fiebre cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, debe saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Tambin debe determinar si el nio(a) ha viajado fuera de la zona en las ltimas 2 semanas. Luego seleccione el cuadro apropiado de clasificacin. 6.2.1 Alto riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y MALARIA (consulte ejemplo 25).
Ejemplo 25
Cuadro de clasificacin para alto riesgo de malaria.

(Los tratamientos de urgencia que se administran antes de la referencia del caso se indican en negritas) Dar quinina para la malaria grave (primera dosis) Dar la primera dosis de un antibitico apropiado 4 Tratar al nio(a) para evitar que le baje la concentracin de azcar en la sangre 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) 4 Si no tiene tos y respiracin rpida, tratar con un antimalrico oral O Si tiene tos con respiracin rpida, tratar con cotrimoxazol durante 5 das Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, referir al hospital para un examen
SIGNOS
iCualquier signo general de peligro, o iRigidez de nuca
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
iFiebre (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 37.5 oC o ms)
MALARIA
4 4 4 4 4
Nota: Estas temperaturas se basan en la temperatura axilar
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si un nio(a) con fiebre presenta algn signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifquelo bajo ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Un nio(a) con fiebre y algn signo general de peligro o rigidez de nuca puede padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un nio(a) cuyo estado se clasific como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia urgente, usted le administrar varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.
MALARIA (color amarillo)

Si el nio(a) no presenta ningn signo general de peligro ni rigidez de nuca, observe la hilera amarilla.
Dado que el nio(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente caliente al tacto o temperatura de 37,5 C o ms) en una zona de alto riesgo de malaria, clasifquelo como MALARIA. Cuando el riesgo de malaria es alto, tambin hay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por la malaria. La mayora de las infecciones vricas duran menos de una semana. Una fiebre que persiste todos los das durante ms de 7 das puede ser un signo de fiebre tifoidea u otra enfermedad grave. Si la fiebre ha persistido todos los das durante ms de 7 das, refiralo para que reciba evaluacin adicional. Trate a un nio(a) clasificado bajo MALARIA con un antimalrico oral. Si tambin tiene tos y respiracin rpida, tal vez padezca malaria y/o neumona. Se necesitan pruebas de laboratorio para determinar si el nio(a) ha contrado malaria. 6.2.2 Bajo riesgo de malaria Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de malaria: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, MALARIA y FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (consulte ejemplo 3.11). En algunas zonas de bajo riesgo para la malaria, tal vez haya familias que han viajado a zonas de alto riesgo para la malaria. Si la madre o la persona a cargo le dice que el nio(a) ha viajado a una zona donde usted sabe que existe un alto riesgo de malaria, emplee el cuadro de clasificacin para alto riesgo de malaria.

Si el nio(a) en estado febril presenta algn signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (consulte seccin 6.2.1 anterior).
MALARIA (color amarillo)

Cuando el riesgo de malaria es bajo, un nio(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO tiene sarampin y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo MALARIA. Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un nio(a) se deba a la malaria. La posibilidad de malaria es incluso menor si el nio(a) tiene signos de otra infeccin que puede causar fiebre. Por ejemplo, la fiebre del nio puede deberse a un resfriado comn (dada la rinorrea), sarampin u otra causa obvia como celulitis, absceso o infeccin del odo. Sin embargo, cuando no hay signos de otra infeccin, clasifique y trate la enfermedad como MALARIA. Trate al nio(a) con MALARIA con un antimalrico de administracin oral. Si el nio tambin tiene tos y respiracin rpida, quiz tenga malaria y/o neumona, entonces trtelo adems con un antibitico recomendado.

Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, refiralo a un hospital para evaluacin.
FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

Si el nio(a) no presenta signos de ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE ni de MALARIA, consulte la ltima hilera. Cuando el riesgo de malaria es bajo y el nio tiene signos de rinorrea, sarampin u otras causas de fiebre, clasifquelo como FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hay riesgo en tratar al nio con un antimalrico durante esta visita. Si la fiebre del nio(a) es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, refiralo a un hospital para evaluacin. El ejemplo 26 muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria.
Ejemplo 26
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para la fiebre en zona con bajo riesgo de malaria

iCualquier signo general de peligro, o iRigidez de nuca
4 4 4 4
Dar quinina para la malaria grave (primera dosis) Dar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar al nio(a) para evitar que le baje la concentracin de azcar en la sangre Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms)
iNO tiene coriza iNO tiene sarampin iNO presenta ninguna otra causa de fiebre
MALARIA
4 4 4 4 4
Si NO tiene tos y respiracin rpida, tratar con un antimalrico oral O Si tiene tos con respiracin rpida, tratar con cotrimoxazol durante 5 das Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, referir al hospital para un examen
iTIENE coriza iTIENE sarampin o iPRESENTA otra causa de fiebre
FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE
4 4 4 4
Dar en el serv. de salu una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, referir al hospital para un examen Referir al hospital para un examen
6.2.3 No existe riesgo de malaria Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en una zona sin riesgo de malaria: ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (consulte ejemplo 27).
Ejemplo 27
Cuadro de clasificacin para la fiebre cuando no existe riesgo de malaria

SIGNOS
h h
Cualquier signo general de peligro, o Rigidez de nuca
4 4 4 4 4
Fiebre (determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una temperatura de 38 oC o ms)
FIEBRE MALARIA POCO PROBABLE
4 4 4
Dar la primera dosis de un antibitico apropiado Tratar al nio(a) para evitar que le baje la concentracin de azcar en la sangre Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) Referir el serv. de salud una hospital Dar en URGENTEMENTE al dosis de paracetamol para la fiebre alta (38,5 oC o ms) Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Hacer el seguimiento 2 das despus si persiste la fiebre Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, referir al hospital para un examen

Si el nio(a) con fiebre presenta algn signo general de peligro o rigidez de nuca, clasifique el estado del nio como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (consulte seccin 6.2.1 anterior).
FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

En zonas sin riesgo de malaria, si el nio(a) no ha viajado a una zona de bajo o alto riesgo de malaria en las ltimas 2 semanas, y si no presenta ningn signo de ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, observe la ltima hilera. Clasifquelo como que no presenta NINGN signo general de peligro y SIN rigidez de nuca como FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta, administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das, refiralo a un hospital para evaluacin.
6.3
CMO CLASIFICAR EL SARAMPIN
Si un nio(a) tiene actualmente el sntoma principal "fiebre" y sarampin (o lo ha tenido en los ltimos 3 meses), se clasifica bajo fiebre y sarampin. Primero debe clasificar la fiebre y luego clasifique el sarampin. Si el nio(a) no presenta signos que indiquen sarampin, o no ha tenido sarampin en los ltimos tres meses, no clasifique el sarampin. Los nios(as) con sarampin pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad, entre estas estridor en estado de reposo, neumona grave, deshidratacin grave o malnutricin grave. Estos signos se evalan y clasifican en otras secciones de la evaluacin. Los tratamientos son apropiados para el nio(a) con sarampin. Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas, mientras que otras se deben al virus del sarampin, el cual causa dao a las vas respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye a la aparicin de algunas complicaciones como la lcera de la cornea. La infeccin por sarampin agrava la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampin pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte. Hay dos clasificaciones posibles para el sarampin: SARAMPIN GRAVE CON COMPLICACIONES, y SARAMPIN (consulte ejemplo 28).
Ejemplo 28
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para el sarampin

h h h
Cualquier signo general de peligro, Supuracin de los ojos lceras en la boca
SARAMPIN GRAVE CON COMPLICACIONES
4 4 4 4
Dar Vitamina A Dar la primera dosis de un antibitico apropiado Si presenta opacidades de la crnea o supuracin de los ojos, aplicar pomada oftlmica de tetraciclina Referir URGENTEMENTE al hospital
TIENE sarampin ahora o lo ha tenido en los ltimos 3 meses
SARAMPIN
Dar Vitamina A
SARAMPIN GRAVE CON COMPLICACIONES (color rojo)

Si el nio(a) tiene algn signo general de peligro, supuracin de los ojos o ulceras en la boca, clasifquelo bajo SARAMPIN GRAVE CON COMPLICACIONES, porque necesita tratamiento urgente y referencia a un hospital.
SARAMPIN (color verde)

Un nio(a) que padece sarampin ahora o que lo ha tenido en los ltimos 3 meses y sin las complicaciones enumeradas en las hileras roja (parte superior) se clasifica bajo SARAMPIN. Adminstrele vitamina A para ayudar a prevenir las complicaciones del sarampin. Nota: Todos los nios con sarampin deben recibir vitamina A. En la evaluacin y la clasificacin de la fiebre, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 29).
EJERCICIO 14
CASO FTIMA
Ftima tiene 18 meses de edad. Pesa 25.3 libras (11,5 kg). Tiene una temperatura es 37,5o C. El profesional de salud pregunt: "Qu problemas tiene esta nia?" La madre respondi: "Ftima ha estado tosiendo desde hace 6 das, y tiene dificultad respiratoria". Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El profesional de salud verific si Ftima presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede beber. No ha vomitado. No ha presentado convulsiones durante esta enfermedad. El profesional de salud pregunt: "Est Ftima soolienta?" La madre respondi: "S". El profesional de salud realiz estmulo tactil o sonoro (aplaudi). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se estaba dando cuenta de lo que ocurra a su alrededor. El profesional de salud le pidi a la madre que levantara la camisa de Ftima. Luego cont el nmero de respiraciones por minuto, las cuales fueron 41. El profesional de salud no observ signos de tiraje subcostal o estridor. El trabajador de salud pregunt: "Tiene la nia diarrea"? La madre respondi: "S, hace ya 3 das". No haba rastros de sangre en las heces. Los ojos de Ftima parecan hundidos. El trabajador de salud pregunt: "Nota alguna diferencia en los ojos de Ftima?" La madre respondi: "S". El profesional de salud dio a la madre agua potable en una taza y le pidi que se la ofreciera a Ftima pero la nia no bebi. Cuando le pellizc la piel del abdomen sta regres lentamente a su posicin inicial. Dado que la temperatura de Ftima es de 37,5o C y se siente caliente al tacto, el trabajador de salud evalu ms a Ftima para identificar signos relacionados con la fiebre. La madre dijo que la fiebre de Ftima empez hace 2 das. Es la estacin seca, y el riesgo de la malaria es bajo. La madre explic que Ftima no ha viajado en las ltimas dos semanas. No ha tenido sarampin en el lapso de los ltimos 3 meses y no presenta signos de esta afeccin. No tiene rigidez de nuca. El trabajador de salud not que Ftima padece rinorrea.
Ejemplo 29
Formulario de registro de casos con el sntoma principal fiebre
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) Tos y problema para repirar Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR Hay algn signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO Si ____ No ____ VOMITA TODO LETRGICO O INCONSCIENTE Recuerde utilizar los signos de CONVULSIONES peligro al efectuar la clasificacin TIENE EL NIO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si b No_______ h Cunto tiempo hace?: 6 das. h Contar las respiraciones por minuto Neumona grave h 41 Respiraciones por minuto: Respiracin o rpida? enfermedad h Observar si hay tiraje subcostal muy grave h Observar y escuchar si hay estridor TIENE EL NIO DIARREA? h Cunto tiempo hace?: 3 h Hay sangre en las heces? das. h Si b No ______ Determinar el estado general del nio(a). El nio(a) est: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer lquidos al nio(a). El nio(a): Bebe muy mal o no puede beber? Bebe vidamente, con sed? Signos de pliegue cutneo. La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente
h h h
Deshidratacin severa
TIEN EL NIO(A) FIEBRE? (determinada por interrogatorio o si se nota al tocarlo Si b No ____ o si tiene una temperatura de 37.5 oC o ms) Determinar el riesgo de malaria: Alto Bajo h Observar para determinar si tiene rigidez de nuca h Cunto tiempo hace?: 2 das. h Determinar si tiene coriza Determinar si hay signos de SARAMPIN: h Si hace ms de 7 das: Ha tenido fiebre todos los das? h Erupcin cutnea generalizada h El nio(a) tuvo sarampin en los h Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos ltimos tres meses? enrojecidos
Enfermedad febril muy grave

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7. PROBLEMAS DEL ODO

En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultades respiratorias, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR: Tiene el nio problemas del odo?
Tiene el nio(a) problema de odo?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR h h Tiene dolor de odo? Tiene supuracin del odo? En caso afrimativo, Cunto tiempo hace?
OBSERVAR, PALPAR h h Determinar si hay supuracin de odo Palpar para determinar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por color para problemas del odo.
VERIFICAR si hay signos de malnutricin y anemia, problemas de desarrollo, as como el estado de vacunacin y otros problemas.
Un nio(a) con problemas del odo, puede tener una infeccin de odo. En este caso puede acumularse pus en el odo medio causando, frecuentemente, dolor y fiebre. Si el nio(a) no recibe tratamiento para la infeccin, el tmpano puede perforarse y salir pus a travs del odo. En este caso el nio(a) siente menos dolor porque disminuye la tensin causada por la coleccin de pus. Tambin puede ceder la fiebre y los otros sntomas acompaantes. El nio(a) puede no or bien cuando tiene el tmpano perforado. La perforacin, generalmente, cierra espontneamente, y de no suceder esto la secrecin persiste y compromete la audicin del nio(a) (1791-1831). En ocasiones, la infeccin puede extenderse del odo a la apfisis mastoidea (ubicada detrs de la oreja) o al cerebro produciendo meningitis (1832-1841). Estas son consideradas enfermedades graves, requieren atencin urgente y la necesidad de referir a estos nios(as) a un servicio de mayor complejidad para que sea atendido por el especialista.
186 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 7.1 CMO EVALUAR A UN NIO(A) CON PROBLEMAS DEL ODO
Primero PREGUNTE:
Tiene el nio(a) problemas del odo?

Si la madre responde NO, tome nota de su respuesta. No evale al nio(a) en cuanto a problemas del odo. Pase al prximo recuadro y verifique si hay malnutricin y anemia. Si la madre responde afirmativamente, contine con la prxima pregunta.
Tiene el nio(a) dolor de odo?

El dolor de odo puede indicar que el nio(a) tiene una infeccin de odo. Si la madre no est segura de que el nio tiene dolor de odo, pregntele si ha estado irritable y si se ha estado restregando la oreja.
Supura el odo? En caso afirmativo, pregunte: cunto tiempo hace?

La supuracin del odo es tambin signo de infeccin. Cuando pregunte sobre supuracin del odo, hgalo con palabras que la madre entienda. Si el nio(a) ha tenido supuracin de odos, pregunte cunto tiempo hace. D tiempo a la madre para que responda a la pregunta. Tal vez necesite recordar cuando empez a supurar. Usted clasificar y tratar el problema de odo segn el tiempo que haya estado supurando. Un odo que haya supurado por 2 semanas o ms (con supuracin de pus del odo) se considera otitis media crnica (1842-1855) Un odo que haya supurado por menos de 2 semanas (con supuracin de pus del odo) se considera otitis media aguda (1791-1831).
No necesita informacin ms precisa sobre cunto tiempo ha supurado el odo. Luego,
OBSERVE si el odo supura

La supuracin que sale del odo es signo de infeccin, incluso si el nio(a) ya no siente dolor. Observe dentro del odo del nio(a) para ver si supura y realice, de ser posible, una otoscopa.
187 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 4 PALPE para detectar si hay tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja
Palpe detrs de ambas orejas. Comprelas y decida si hay tumefaccin dolorosa al tacto de la apfisis mastoidea. Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefaccin y dolor. La mastoiditis es una infeccin profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamacin de los ganglios linfticos con la mastoiditis (1832-1841).
7.2
CMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DEL ODO
Hay cuatro clasificaciones para los problemas del odo: MASTOIDITIS, INFECCIN AGUDA DE ODO, INFECCIN CRNICA DE ODO Y NO TIENE INFECCIN DE ODO (consulte ejemplo 30).
Ejemplo 30 Cuadro de clasificacin para problemas del odo.

SIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO (Los tratamientos de urgencia que se administran
antes de la referencia del caso se indican en negritas) h Tumefaccin dolorosa al tacto, detrs del odo
MASTOIDITIS
4 4 4
Dar la primera dosis de un antibitico apropiado Dar la primera dosis de paracetamol para el dolor Referir URGENTEMENTE al hospital
Supuracin visible del odo e informacin de que esta comenz hace menos de 14 das Supuracin visible de odo e informacin de que sta comenz hace 14 das
INFECCIN AGUDA DE ODO INFECCIN CRNICA DE ODO NO TIENE INFECCIN DE ODO
4 4 4 4 4 4 4 4
Dar un antibitico durante 7 das Dar paracetamol para el dolor Secar el odo con mechas si hay supuracin Hacer el seguimiento 5 das despus
Secar el odo con mechas Hacer el seguimiento 5 das despus
No tiene dolor de odo y no se ha notado supuracin de odo
Ningn tratamiento adicional Recomendar a la madre sobre los cuidados del nio en la casa
188 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES MASTOIDITIS (color rojo)

Si un nio(a) presenta tumefaccin dolorosa al tacto detrs del odo, clasifquelo como MASTOIDITIS y refiralo urgentemente al hospital porque debe recibir antibiticos inyectables y puede requerir ciruga. Antes de que salga para el hospital, administre la primera dosis de un antibitico apropiado y una dosis de Paracetamol (acetominofen) si tiene dolor (1856-1859).
INFECCIN AGUDA DE ODO (color amarillo)

Si observa supuracin de pus del odo y sabe que ha estado as por menos de dos semanas, o si hay dolor de odo o el tmpano est rojo e inmvil por otoscopa, clasifquelo como INFECCIN AGUDA DE ODO. Administre un antibitico apropiado. Los antibiticos para tratar la neumona son eficaces contra las bacterias que causan la mayora de las infecciones del odo. Administre paracetamol para aliviar el dolor de odo (o la fiebre alta). Si el odo supura, squelo con una mecha. Si este es el segundo episodio en menos de 4 meses, refiera al nio(a), sin urgencia, al hospital para ser evaluado por un especialista.
INFECCIN CRNICA DE ODO (amarillo)

Si usted observa que el odo supura y que esta supuracin comenz hace dos semanas o ms, clasifique la enfermedad del nio(a) como INFECCIN CRNICA DE ODO. Casi todas las bacterias que causan INFECCIN CRNICA DE ODO son diferentes de las que causan infeccin aguda de odo. Por esta razn, los antibiticos de administracin oral no son generalmente eficaces contra las infecciones crnicas de odo. No administre repetidamente antibiticos para un odo que supura. En la infeccin crnica de odo, el tratamiento ms eficaz e importante es mantener el odo seco y limpio. Ensele a la madre cmo mantener limpio y seco el odo externo y refiera al nio(a) a un especialista
NO TIENE INFECCIN DE ODO (color verde)

Si no hay dolor de odo ni se ve supuracin, la enfermedad del nio(a) se clasifica como NO TIENE INFECCIN DE ODO y no necesita tratamiento adicional. En la evaluacin y la clasificacin de problemas del odo, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en el formulario de registro de casos (consulte ejemplo 31).
EJERCICIO 15
CASO LORENA Lorena tiene 3 aos de edad. Pesa 28.6 libras (13 kg.). Tiene una temperatura de 37,5 o C. Su madre la trajo al servicio de salud porque en los ltimos 2 das Lorena se siente caliente al tacto. La noche anterior llor y se quej que le dola el odo. El profesional de salud verific y no encontr ningn signo general de peligro. Lorena no tiene tos, dificultad respiratoria o diarrea. El riesgo de malaria es alto por lo que su fiebre se clasific como MALARIA. A continuacin, el profesional mdico pregunt acerca del problema del odo. La madre dijo estar segura de que Lorena tiene dolor de odo. La nia llor casi toda la noche porque le dola el odo. No hubo secrecin. El profesional de salud no observ supuracin de pus del odo. Palp detrs de las orejas pero no encontr tumefaccin dolorosa.
Ejemplo 31
Problemas del odo del formulario de registro de casos.
ATENCIN DEL NIO(A) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Lorena 3 aos 13 37.5

Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) Fiebre y dolor de odo Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR Hay algn signo de VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO EN GENERAL peligro en general? EL NIO(A) PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO VOMITA TODO LETRGICO O INCONSCIENTE Si ____ No __b__ CONVULSIONES Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin TIENE EL NIO(A) TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? Si No b h Cunto tiempo hace?: das. h Contar las respiraciones por minuto h Respiraciones por minuto: Respiracin rpida? h Observar si hay tiraje subcostal h Observar y escuchar si hay estridor TIENE EL NIO DIARREA? h Cunto tiempo hace?: h Hay sangre en las heces? das. h Si No b Determinar el estado general del nio(a). El nio(a) est: Letrgico o inconsciente Intranquilo o irritable Determinar si tiene los ojos hundidos Ofrecer lquidos al nio(a). El nio(a): Bebe muy mal o no puede beber? Bebe vidamente, con sed? Signos de pliegue cutneo. La piel vuelve al estado anterior: Muy lentamente (ms de 2 segundos)? Lentamente
h h h
TIEN EL NIO(A) FIEBRE? (determinada por interrogatorio o si se nota al tocarlo Si No b o si tiene una temperatura de 37.5 oC o ms) Determinar el riesgo de malaria: Alto Bajo h Observar para determinar si tiene rigidez de nuca h Cunto tiempo hace?: das. h Determinar si tiene coriza Determinar si hay signos de SARAMPIN: h Si hace ms de 7 das: Ha tenido fiebre todos los das? h Erupcin cutnea generalizada h El nio(a) tuvo sarampin en los h Uno de los signos siguientes: tos, coriza, ojos ltimos tres meses? enrojecidos TIENE EL NIO(A) UN PROBLEMA DE ODO? h Tiene dolor de odo? h Tiene supuracin de odo? h En caso afirmativo, Cunto tiempo hace? Si b No Infeccin aguda de odo 2 das.

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8. DESNUTRICIN Y ANEMIA
En TODOS los casos de nios enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del odo y luego VERIFICAR SI HAY DESNUTRICIN Y ANEMIA.
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIN Y ANEMIA

OBSERVAR Y PALPAR:
h h Determinar si hay emaciacin visible Determinar si tiene palidez palmar. Es palidez palmar intensa? palidez palmar leve? Verificar si hay edema en ambos pis Determinar el peso para la edad Clasificar la SITUACIN NUTRICIONAL
h h
CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para desnutricin y anemia.
Luego VERIFICAR problemas de desarrollo, el estado de vacunacin y otros problemas.
Una madre puede consultar porque su hijo tiene una enfermedad aguda. Quizs el nio no tenga trastornos que indiquen desnutricin. Un nio(a) enfermo puede estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un nio(a) con desnutricin es ms susceptible a numerosos tipos de enfermedades y estas cursan con mayor gravedad. Tambin los nios(as) con desnutricin leve o moderada tambin mayor riesgo de morir que el resto de los nios(as) no desnutridos. El reconocimiento y tratamiento de nios(as) con desnutricin puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutricin pueden tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentacin especial, transfusiones de sangre, o un tratamiento especfico para la enfermedad que contribuye a la desnutricin (como por ejemplo la tuberculosis). CAUSAS DE DESNUTRICIN La desnutricin se debe a diversas causas que varan segn el pas. Un tipo de desnutricin es la calrica-proteica, que se desarrolla cuando el nio(a) no obtiene de sus alimentos suficiente energa o protenas para satisfacer sus necesidades nutricionales.

Un nio(a) que padece enfermedades frecuentemente tambin puede contraer desnutricin calrico-proteica. El apetito del nio(a) disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutricin calrico-proteica, el nio(a): 4 puede sufrir emaciacin grave, un signo de marasmo. 4 puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. 4 tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja). Un nio(a) desnutrido tiene carencias vitamnicas y de minerales esenciales. Debido a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el hierro) (1860-1915) Una dieta sin alimentos con alto contenido de hierro puede llevar a la carencia de hierro y a la anemia (1916-1948). Anemia significa que el paciente tiene un nmero reducido de glbulos rojos o una disminucin de la hemoglobina en cada glbulo rojo. Un nio(a) tambin puede contraer anemia como resultado de: a Infecciones a Parsitos como anquilostomas o tricocfalos, los cuales puede causar prdida de sangre por medio de los intestinos y anemia. a La malaria, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. Los nios pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta afeccin. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a desnutricin como a malaria (1728-1761).
8.1
CMO EVALUAR A UN DESNUTRICIN Y ANEMIA
NIO(A)
PARA
DETECTAR
Evale a TODOS los nios(as) enfermos para determinar si padecen desnutricin y anemia, primero OBSERVE:
Si hay emaciacin grave visible

Un nio(a) con emaciacin grave visible tiene marasmo (1949-1955), una forma de desnutricin grave. El nio(a) presenta este signo si est muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no tienen emaciacin grave visible. Este paso de la evaluacin le ayudar a reconocer a los nios(as) con emaciacin grave visible que necesiten tratamiento y referencia urgente a un hospital.
Para poder observar si existe emaciacin grave visible, desvista al nio(a). Observe si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen. Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin de estar usando pantalones demasiado anchos. El rostro de un nio(a) con emaciacin grave visible puede aun parecer normal y el abdomen quiz est grande o distendido.
Si hay palidez palmar

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio(a) padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del nio(a) con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la piel de la palma del nio(a) est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar grave.
Y PALPE para determinar si hay edema en ambos pies

Un nio(a) con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutricin grave)(1956-1976). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fcilmente; piel seca, escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de lquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de lquido y parecen hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio(a) tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pie. El nio(a) tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar. Luego:
4 Determine el peso para la edad

En el peso para la edad se compara el peso del nio(a) con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso para la edad estn fuera de la curva de un grfico de peso para la edad. Los nios(as) que se encuentran por encima de la curva inferior del grfico tambin pueden estar desnutridos. Pero los nios que estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial atencin a su alimentacin.
Para determinar el peso para la edad: 1. 2. Calcular la edad del nio(a) en meses. Pesar al nio si aun no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo, el nio deber estar vestido con ropa liviana. Pida a la madre que le ayude a quitarle el abrigo, el suter o los zapatos. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinacin del peso. 4. Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del nio(a). Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad del nio(a) en meses. Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del nio(a) se encuentra con la lnea para su edad.
3.
Determinar si el punto est encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella. - Si el punto est por debajo de la curva inferior, el peso del nio(a) es muy bajo para la edad. Si el punto est en la curva inferior o por encima, el peso del nio(a) no es muy bajo para la edad.
PESO (1er ao)
Bajo peso para la edad Muy bajo peso para la edad
KILOGRSAMOS
1 Esta line amuestra el peso de un nio(a): 8,0 kg
2 Esta lnea muestra la edad de un nio(a): 27 meses
3 Este es el punto donde las lneas de edad y peso de juntan. Debido a que el punto est por debajo de la lnea ms baja de la curva, el nio(a) tiene Muy Bajo Peso para la Edad
196 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 8.2 CMO CLASIFICAR LA SITUACIN NUTRICIONAL
Hay tres clasificaciones para la situacin nutricional del nio: DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE, ANEMIA O PESO MUY BAJO y NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO (consulte ejemplo 32). Es necesario evaluar la alimentacin de TODOS los nios(as), en especial aquellos: 4 cuyo estado se clasifica como ANEMIA O PESO MUY BAJO, o 4 que son menores de 2 aos de edad.
Ejemplo 32
SIGNOS
Cuadro de clasificacin para malnutricin y anemia.

CLASIFICAR COMO DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE TRATAMIENTO
h h h
Emaciacin grave visible o Palidez palmar intensa o Edema en ambos pis
4 4
Dar Vitamina A Referir URGENTEMENTE al hospital
h h
Palidez palmar leve o Peso muy bajo para la edad
PESO MUY BAJO O ANEMIA

4
Evaluar la alimentacin del nio(a) y recomendar a la madre sobre la alimentacin, tal como se indica en la seccin sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE - Si la alimentacin es un problema, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus. Si hay palidez: Dar hierro Dar un antimalrico oral si el riesgo de malaria es alto Dar mebendazol si el nio(a) es mayor de 2 aos y no ha tomado ninguna dosis en los ltimos 6 meses. Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Si hay palidez, hacer una consulta de seguimiento 14 das despus Si el peso es muy bajo para la edad, hacer una consulta de seguimiento 30 das despus Si el nio(a) es menor de 2 aos, Evaluar la alimentacin del nio(a) y recomendar a la madre sobre la alimentacin, tal como se indica en la seccin sobre ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE Si la alimentacin es un problema, hacer una consulta de seguimiento 5 das despus. Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato
4 4 4 h El peso para la edad no es muy bajo y no hay ningn otro signo de desnutricin 4
NO TIENE ANEMIA NI PESO BAJO
197 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE (color rojo)
Si el nio(a) tiene emaciacin grave visible, palidez palmar grave o edema en ambos pies, clasifique el estado del nio como DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE. Los nios(a) con edema en ambos pies pueden padecer otras enfermedades como sndrome nefrtico. No es necesario distinguir estas otras condiciones del kwashiorkor ya que tambin requieren referencia. Los nios(as) cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE estn expuestos al riesgo de muerte por neumona, diarrea, sarampin y otras enfermedades graves. Esos nios(as) necesitan la referencia urgente a un hospital donde pueda vigilarse atentamente el tratamiento. Probablemente necesiten alimentacin especial, antibiticos o transfusiones de sangre. Antes de que el nio(a) vaya al hospital, adminstrele una dosis de vitamina A.
ANEMIA O PESO MUY BAJO (color amarillo)

Si el nio(a) tiene peso muy bajo para su edad o palidez palmar leve, clasifquelo como ANEMIA O PESO MUY BAJO porque presenta un riesgo mayor de padecer enfermedades graves. Cuando registre esta clasificacin, puede escribir solamente ANEMIA si el nio(a) solo padece palidez palmar o PESO MUY BAJO PARA LA EDAD si tiene peso muy bajo para la edad. Evale la alimentacin y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones del recuadro de ALIMENTOS del grfico ACONSEJAR A LA MADRE (Anexo) Un nio(a) con palidez palmar leve puede padecer anemia. Administre un tratamiento con hierro. La anemia puede ser ocasionada por malaria, uncinaria o tricocfalo (1977-1989). Si hay alto riesgo de malaria, administre un antimalrico al nio(a) con signos de anemia. Las infecciones por uncinarias y tricocfalos contribuyen a la anemia porque la prdida de la sangre por medio de los intestinos resulta en deficiencia de hierro. Administre Mebendazol solo si hay uncinaria o tricocfalo en la zona (1990-1999). Nota: Solo administre Mebendazol si el nio(a) anmico tiene 2 o ms aos de edad y no ha recibido una dosis del medicamento en los ltimos 6 meses.
NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO (color verde)

Si el nio(a) no tiene peso muy bajo para su edad y no hay ningn otro signo de malnutricin, clasifique el estado del nio(a) como NO TIENE ANEMIA NI PESO MUY BAJO. Si tiene menos de 2 aos de edad, evale la alimentacin del nio(a). Aconseje a la madre sobre alimentar a su hijo segn las recomendaciones en el recuadro ALIMENTOS del grfico ACONSEJAR A LA MADRE (Anexo).
EJERCICIO 16
En la evaluacin y la clasificacin de malnutricin y anemia, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en un Formulario de Registro de casos en blanco.
CASO ANTONIO Antonio tiene 9 meses. Pesa 15.4 libras (7 kg.). Su temperatura es de 36.8 C. Lleg al servicio de salud hoy porque sus padres estn preocupados acerca de su diarrea. No tiene signo general de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria. Ha padecido diarrea desde hace 5 das y se clasifica como diarrea con DESHIDRATACIN LEVE. No tiene fiebre o problemas del odo. A continuacin, el profesional de salud verific la presencia de signos de desnutricin y anemia. El nio no padece emaciacin visible grave. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud usa el grfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Antonio: 15.4 libras, (7 kg.) segn su edad (9 meses).

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9. EVALUAR EL DESARROLLO
En TODOS los nios(as) que NO TENGAN UNA CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlo a un hospital, EVALUAR EL DESARROLLO
PREGUNTAR
Hubo algn problema durante la gestacin, el parto o el nacimiento? Cunto pes al nacer? Sufri el nio(a) alguna enfermedad grave como meningitis, encefalitis, traumatismo crneo enceflico, convulsiones? Hay otros factores de riesgo alcoholismo, drogas, violencia, etc? Cmo ve usted el desarrollo de su hijo (a)? RECUERDE: Si la madre dice que su hijo(a) tiene algn retraso en el desarrollo, preste mucha atencin en la observacin
OBSERVAR
A partir de los 2 meses Mira el rostro de la madre u observador Sigue un objeto en la lnea media Reacciona al sonido Eleva la cabeza 4 meses Dilogo madre-beb Agarra objetos Re emitiendo sonidos Sostiene la cabeza cuando est sentado 6 meses Intenta alcanzar un objeto Se lleva objetos a la boca Se vuelve para el lugar del sonido Gira solo 9 meses Juega a taparse y descubrirse Transfiere objetos entre una mano y otra Duplica slabas Se sienta sin apoyo 12 meses Imita gestos previamente aprendidos Agarra objetos con la punta de los dedos Jerga Camina con apoyo Patea una pelota 15 meses Ejecuta gestos simples a pedidos Coloca cubos en un recipiente Dice una palabra Camina sin apoyo 18 meses Alcanza un objeto cuando se le solicita Garabatea espontneamente Dice por lo menos tres palabras Camina para atrs 24 meses Se quita por lo menos una ropa Construye una torre con por lo menos tres cubos Seala correctamente por lo menos dos figuras 3 aos Se alimenta slo(a) Reconoce tres colores Utiliza verbos, adjetivos y pronombres Sube la escalera slo(a) y sin apoyo 4 aos Se viste y calza slo(a) Salta con los pies juntos Su expresin verbal es imaginaria 5 aos Se para y salta en un pie sin apoyo
CLASIFICAR EL DESARROLLO
Luego, VERIFICAR estado de vacunacin y otros problemas
El desarrollo es un proceso continuo de adquisicin de habilidades cognoscitivas y psicoafectivas. Para fines prcticos, se sistematizan las etapas del desarrollo de un nio o nia menor de dos aos en nueve grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogen las habilidades y comportamientos ms fciles de examinar en un primer nivel de atencin.
9.1 CMO EVALUAR LA CONDICIN DE DESARROLLO

La evaluacin de la condicin de desarrollo de un nio(a) de dos meses a cinco aos incluye hacer preguntas a la madre o a la persona que concurre con el nio(a), y observar si el nio(a) cumple o no con un conjunto seleccionado de condiciones que estn asociadas a su desarrollo. En TODAS las consultas de un nio(a), es importante evaluar la condicin de desarrollo: Haciendo preguntas a la madre Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones Observando el comportamiento de la madre y la interaccin entre ella y el nio(a)
En TODOS los casos, PREGUNTE:
Cmo fue el embarazo de su nio(a)?

Utilice palabras simples que ella pueda entender. Verifique si este embarazo fue deseado o no, cuntos meses dur, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales, si se present algn problema de salud como infecciones, cambios marcados en su estado de nimo (depresin o irritabilidad), si utiliz algn medicamento y otras informaciones que se juzguen importantes (2000-2014).
Cmo fue el parto?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital; si fue normal, por cesrea o si se realiz por frceps; si demor muchas horas en trabajo de parto, si present problemas como hemorragias, eclampsia, infecciones, etc. (20152037)
Cunto pes al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?

Verifique el peso del nio(a) al nacimiento. Tambin verifique si llor espontneamente al nacer, si present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o cualquier otra intervencin. Si necesit permanecer hospitalizada en neonatologa, en la unidad de cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte por cuntos das y por qu tipo de problemas. Verifique si la madre tiene alguna informacin por escrito del hospital sobre el nacimiento y el parto, si fue prematuro, con bajo peso al nacer o con retardo del crecimiento (2038-2075). Pregunte tambin sobre los antecedentes del nio(a) hasta el momento de la consulta:
Present el nio(a) algn problema de salud ms serio hasta hoy?

Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio(a), tales como: desnutricin (2076-2098), otitis media (2099-2106), convulsiones (2107-2123), meningitis (2124-2130), traumatismos del crneo (2131-2146), infecciones a repeticin (2147-2154). Tambin es importante saber sobre algunos problemas familiares que pueda interferir en el desarrollo del nio(a). Esto incluye, por ejemplo, los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener nios(as) con alteraciones genticas; u otros problemas familiares como alcoholismo, uso de drogas, violencia domstica o hacinamiento, entre otros. PREGUNTE:
Usted y el padre del nio(a) son parientes? Existe alguna persona con problema mental o fsico en la familia de ustedes? Cmo ve el desarrollo de su hijo(a)?
Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere saber y emplee trminos que ella comprenda. La madre es la persona que ms convive con el nio(a), por lo tanto la que ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios(as), la madre es la primera persona que percibe que su hijo(a) no se desarrolla bien. Valorice la opinin de la madre, y si esta dice que su nio(a) no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar algn problema de desarrollo.
Luego, OBSERVE:
Si el nio(a) cumple con el conjunto de condiciones que servirn para clasificar su desarrollo. Primero, observe si el nio(a) cumple con las condiciones del grupo de edad anterior y si las cumple observe las condiciones del grupo que le corresponde. Ejemplo: si el nio(a) tiene de 4 a 6 meses de edad, primero observe las condiciones del grupo de 2 a 4 meses de edad. Y luego observe las condiciones del grupo de 4 a 6 meses de edad.
Si usted encuentra que el nio(a) no cumple ninguna de las condiciones del grupo de edad anterior, entonces siga hacia atrs avanzando segn las condiciones de los grupos de menor edad, hasta que encuentre uno de estos grupos para el cual el nio(a) cumpla por lo menos una de las condiciones. De este modo podr determinar aproximadamente cul es la edad de desarrollo actual del nio(a) y el retraso que tiene.
6.2 COMO CLASIFICAR EL DESARROLLO

Dependiendo de las condiciones de desarrollo observadas para cada grupo de edad que se est evaluando, un nio(a) de dos meses a cinco aos de edad puede ser clasificado de cuatro maneras: RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE, POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO, DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO Y DESARROLLO NORMAL (ver ejemplo 33)
Ejemplo
33
Cuadro de desarrollo
CLASIFICAR COMO RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE POSIBLE RETRASO DEL CRECIMIENTO DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
clasificacin
para
problemas
de
SIGNOS
TRATAMIENTO
Ausencia de una o ms de las condiciones para el grupo de edad anterior a la edad del nio(a) Ausencia de una o ms de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio(a) Cumple con todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio(a), pero hay uno o ms factores de riesgo Cumple con todas las condiciones para el grupo de edad al que pertenece el nio(a) y no hay factores de riesgo
Referir para una evaluacin por un especialista
4 4 4
Aconsejar a la madre sobre la estimulacin de su hijo(a) de acuerdo a su edad Hacer una consulta de seguimiento y control en 30 das Indicar a la madre signos de alarma para volver antes
4 4
DESARROLLO NORMAL
4 4
Felicite a la madre Aconseje a la madre para que contine estimulando a su hijo(a) de acuerdo a la edad Hacer seguimiento cada 3 meses si tiene menos de un ao y cada 6 meses a partir del ao de edad hasta los 5 aos Indique a la madre los signos de alarma para volver antes
RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE (color rojo)
Si el nio(a) no cumple con por lo menos una de las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad, entonces se clasificar como RETRASO DEL DESARROLLO GRAVE. Los nios(as) con retraso grave deben ser evaluados por un especialista por lo que deben ser referidos a un hospital o centro para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada con un profesional con mayor experiencia en desarrollo infantil.
POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO (color amarillo superior)

Si el nio(a) cumple con todas las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad, pero no cumple con por lo menos una de las condiciones para el grupo de edad al que pertenece, entonces se clasificar como POSIBLE RETRASO DEL DESARROLLO.
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO (color amarillo inferior)

Si el nio(a) cumple con todas las condiciones para el grupo de edad anterior a su edad y para el grupo de edad al que pertenece, pero hay uno o ms factores de riesgo, entonces se clasifica como DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO. Si el nio(a) fue clasificado en una condicin de color amarillo, aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio(a), haga una consulta de seguimiento y control a los 30 das.
DESARROLLO NORMAL (color verde)

Si el nio(a) cumple con todas las condiciones, tanto del grupo de edad anterior a su edad como del grupo de edad a la que pertenece, y adems no est presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite a la madre, aconsjela para que contine estimulando a su hijo de acuerdo a la edad e indique a la madre los signos de alarma para volver antes.
EJERCICIO 17
En la evaluacin y la clasificacin de problemas de desarrollo, trace un crculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificacin en un Formulario de Registro de casos en blanco.
CASO MIRIAM Miriam tiene 9 meses. Pesa 19.8 libras (9 kg.). Su temperatura es de 37.0 C. Lleg al servicio de salud hoy porque sus padres estn preocupados acerca de su alimentacin. No tiene signo general de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre o problemas del odo. A continuacin, el profesional de salud verific la presencia de signos de desnutricin y anemia. La nia no padece emaciacin visible grave. No presenta palidez palmar. No tiene edema en ambos pies. El trabajador de salud usa el grfico de peso para la edad a fin de determinar el peso de Miriam segn su edad. Luego el trabajador de salud evala el desarrollo de Miriam, observndola ejecutar las habilidades para su edad. La nia juega a taparse y descubrirse, transfiere objetos entre una mano y la otra, pero no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la cabeza cuando est sentada con ayuda.
209 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 6.3 BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

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10. ESTADO DE VACUNACIN

En TODOS los casos de nios(as) enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio(a), verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo y luego verificar si presenta desnutricin y anemia, y:
VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIN.
EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIN DEL NIO(A)
CRONOGRAMA DE VACUNACIN EDAD Nacimiento 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses VACUNA BCG VOP-0 DPT-1 VOP-1 DPT-2 VOP-2 DPT-3 VOP-3 Antisarampionosa
DETERMINAR si el nio necesita vacunacin hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con el nio ms adelante para obtener vacunacin. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicacin para la vacunacin de un nio enfermo si el nio est lo suficientemente bien para regresar al hogar.
Luego VERIFICAR si hay otros problemas. (COMPLETAR EXAMEN FSICO)
Compruebe el estado de vacunacin de TODOS los nios(as).
4 UTILIZAR el plan de vacunacin recomendado en el pas

Cuando controle el estado de vacunacin del nio(a), utilice el plan de vacunacin recomendado en el pas. Mire el plan de vacunacin recomendado en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Administre la vacuna recomendada solo cuando el nio(a) tenga la edad apropiada para recibir cada dosis. Si el nio(a) recibe una vacuna cuando es demasiado pequeo, su organismo no ser capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por otra parte, si el nio(a) no recibe una vacuna tan pronto tenga la edad para ello, su riesgo de contraer la enfermedad aumenta. En casos excepcionales en los que la morbilidad y la mortalidad por sarampin antes de los nueve meses de edad representan un problema

importante (ms de 15% de casos y muertes), se administra una dosis extra de la vacuna antisarampionosa a los 6 meses de edad. Esta dosis, es adems de la dosis programada administrada despus de los 9 meses de edad. Este plan se recomienda tambin para grupos de alto riesgo de muerte por sarampin, como lactantes en campamentos de refugiados, lactantes ingresados a hospitales, lactantes afectados por desastres y durante brotes. Los nios(as) debern recibir todas las vacunas recomendadas antes del primer ao de vida. Si el nio(a) no ha recibido las vacunas a la edad recomendada, administre las vacunas en cualquier momento despus de que haya alcanzado esa edad y las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita repetir todo el plan.
4 OBSERVE las contraindicaciones para la vacunacin

NO est contraindicado vacunar al nio cuando padece una enfermedad de poca gravedad. No vacunar a estos nios(as) es una mala prctica porque retarda la vacunacin y quedan expuestos a contraer sarampin, poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos o tuberculosis. Es muy importante vacunar contra estas enfermedades a nios(as) enfermos y desnutridos. Actualmente las vacunas estn contraindicadas solo en tres situaciones: No se debe administrar BCG a un nio(a) que se sabe tiene SIDA. No se debe administrar DPT 2 DPT 3 a un nio(a) que haya tenido convulsiones o alteracin del estado de conciencia en los 3 das siguientes a la dosis ms reciente. No se debe administrar DPT a un nio(a) con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurolgica activa del sistema nervioso central.
No hay ninguna contraindicacin para la vacunacin de un nio(a) enfermo si est lo suficientemente bien para regresar al hogar. Si enviar a un nio(a) al hospital, no vacune antes de referirlo. El personal del hospital deber tomar una decisin sobre su vacunacin al hospitalizarlo. Con esto se evitar retrasar su remisin al hospital. Los nios con diarrea que necesitan recibir una VOP (vacuna antipoliomieltica oral) deben recibir una dosis durante esta visita. Pero esta dosis no debe registrarse. El nio(a) deber regresar el da correspondiente a la dosis siguiente de VOP para recibir una dosis adicional.

Recomiende a la madre de que se cerciore de que los dems nios(as) de la familia estn vacunados. Si fuera necesario, administre toxoide tetnico a la madre. En la evaluacin y la clasificacin del estado de vacunacin del nio(a), utilice el formulario de registro de casos para verificar las vacunas ya administradas y trace un crculo en torno a las vacunas que el nio necesita recibir en esta visita. Si el nio(a) debe regresar para recibir una vacuna, escriba la fecha en que debe regresar en la columna de clasificacin (consulte ejemplo 33).
EJERCICIO 17
CASO RAMN Ramn tiene 6 meses de edad, pesa 14.3 libras (6.5 kg.), y temperatura de 36.0 C. No presenta ningn signo general de peligro. Su estado se clasific como diarrea sin DESHIDRATACIN. Sus antecedentes de vacunacin indican que ha recibido BCG, VOP 0, VOP 1, VOP 2, DPT 1 y DPT 2.
Ejemplo 33 Seccin de estado de vacunacin del formulario de registro de casos

ATENCIN DEL NIO(A) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD Ramn 6 meses 6.5 36.0 C
Nombre: ________________________________________ Edad: _______________ Peso: ___________kg. Temperatura: _________o PREGUNTAR: Qu problemas tiene el nio(a) Diarrea Visita inicial b visita de seguimiento _____ EVALUAR (Marcar con un crculo todos los signos presentes) CLASIFICAR
VACUNAS (anote las fechas)

10-2 BCG 10-2 VOP-0 15-3 DPT-1 15-3 VOP-1 13-4 DPT-2 13-4 VOP-2 VOP-3 Antisarampionosa DPT3 El nio tiene diarrea se le di VOP-3, pero no se registr
Sarampin (12 de octubre)
11. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos de nios(as) enfermos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del odo y luego verificar si presenta desnutricin y anemia, controlar el estado de vacunacin, y:
EVALUAR OTROS PROBLEMAS
TRATE cualquier otro problema segn su instruccin, experiencia y la poltica del servicio de salud. REFIERA al nio por todo otro problema que usted no pueda tratar.
El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio(a) presenta, es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio(a) enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. El ltimo recuadro del cuadro EVALUAR y CLASIFICAR incluye una advertencia importante: CERCIORARSE DE QUE EL NIO(A) QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despus de recibir la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento de urgencia. Excepcin: Los signos generales de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el Plan C, en cuyo caso no ser necesario referir un nio(a) con deshidratacin grave. Un nio(a) puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificacin grave para ninguno de los sntomas principales (Ej: un problema quirrgico, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que TODOS los nios(as) con algn signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y referencia a un hospital.
218 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES BIBLIOGRAFA SELECCIONADA

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CAPTULO 4 1. DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL TRATAMIENTO

EVALUAR TODOS los casos de nios enfermos y lactantes enfermos menores de 2 meses de edad. CLASIFICAR sus enfermedades segn los cuadros de clasificacin apropiados y luego DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA URGENTE.
SI
NO
DETERMINAR tratamientos para pacientes que no necesitan referencia de urgencia. DETERMINAR el tratamiento de urgencia previo a la referencia. TRATAR al nio enfermo o al lactante enfermo menor de 2 meses. ADMINISTRAR tratamientos identificados previos a la referencia. ENSEAR a la persona a cargo del nio cmo administrar tratamientos en la casa.
REFIERA al nio o al lactante menor de 2 meses.
ACONSEJAR a la madre (o a la persona a cargo) sobre alimentacin, lquidos y cundo regresar.
PRESTAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el nio regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos
En las secciones anteriores aprendi a evaluar a un lactante de 0 a 2 meses de edad y a un nio(a) de 2 meses a 5 aos de edad, y a clasificar su enfermedad o enfermedades. El prximo paso es identificar los tratamientos necesarios. En algunos casos, el lactante o el nio(a) muy enfermo podr necesitar referencia de URGENCIA a un hospital para recibir atencin adicional. En ese caso, usted necesita comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del nio(a).

Durante la lectura de esta seccin debe consultar la columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO de los Cuadros de Procedimientos. Si un lactante o un nio tiene solo una clasificacin, es fcil determinar qu hacer. Sin embargo, muchos lactantes y nios enfermos tienen ms de una clasificacin. Por ejemplo, un nio(a) puede tener tanto NEUMONA como INFECCIN AGUDA DE ODO. Cuando un nio(a) tiene ms de una clasificacin, usted debe mirar ms de un recuadro de clasificacin en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos enumerados. Las hileras coloreadas le ayudan a identificar rpidamente el tratamiento. Una clasificacin en una hilera rosada necesita atencin urgente y referencia o admisin para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificacin grave. Una clasificacin en una hilera amarilla significa que el nio(a) necesita un medicamento apropiado de administracin oral u otro tratamiento. El tratamiento incluye ensear a la persona a cargo del nio(a) cmo administrar medicamentos orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted tambin debe informar acerca de cuidar al nio en casa y cundo debe regresar. Una clasificacin en una hilera verde significa que el nio(a) no necesita tratamiento mdico especfico como antibiticos. Ensee a la persona a cargo del nio(a) cmo cuidarlo en casa. Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre la alimentacin del nio cuando est enfermo o la administracin de lquidos para la diarrea. Luego ensele signos de peligro que indican que el nio(a) debe regresar de inmediato al establecimiento de salud. Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumona como la infeccin aguda de odo requieren un antibitico. Debe observar qu tratamientos son los mismos y pueden usarse para ambos problemas, y qu tratamientos son diferentes. Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE al hospital". Al decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de hospitalizacin, suministros y experiencia para tratar a un lactante o nio(a) muy enfermo. Si un establecimiento de salud tiene camas de hospitalizacin, la referencia puede significar ingreso al departamento de hospitalizacin de ese establecimiento o a una unidad de cuidado intensivo. Si un lactante o nio(a) debe referirse urgentemente, usted debe decidir qu tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos (como la introduccin de una mecha en un odo) no son necesarios antes de la referencia. Esta seccin le ayudar a identificar tratamientos de urgencia previos a la referencia. Si no hay ningn hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que se mencionan en esta seccin. Solo debe referir a un nio(a) si sabe que en realidad recibir mejor atencin. En algunos casos, prestar la mejor atencin es ms aconsejable que enviar a un nio(a) en un viaje largo a un hospital que tal vez no tenga los suministros o la capacidad para atenderlo.

Si la referencia no es posible, o si los padres se rehusan a llevar al nio(a), debe ayudar a la familia a atenderlo. El nio(a) puede permanecer cerca del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al da. O un profesional de salud puede visitar el hogar para ayudar a administrar medicamentos segn los horarios y ayudar con la administracin de los lquidos y los alimentos.
1.1
CMO DETERMINAR SI REFERENCIA DE URGENCIA
EL
NIO(A)
NECESITA
4 Para el lactante de 0 a 2 meses de edad Todas las clasificaciones graves en los Cuadros de Procedimientos son de color rojo e incluyen: EMBARAZO CON RIESGO INMINENTE REANIMACIN QUE NO RESPONDE A MANIOBRAS ALTO RIESGO AL NACER ENFERMEDAD GRAVE DESHIDRATACIN DIARREA PROLONGADA DIARREA CON SANGRE PROBLEMA SEVERO DE NUTRICIN 4 Para los nios(as) de 2 meses a 5 aos Todas las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color rojo e incluyen: NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE DESHIDRATACIN GRAVE DIARREA PERSISTENTE GRAVE ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE SARAMPIN COMPLICADO GRAVE MASTOIDITIS DESNUTRICIN GRAVE O ANEMIA GRAVE En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una instruccin "Referir URGENTEMENTE al hospital". Esta instruccin significa referir al nio(a) inmediatamente despus de estabilizar y administrar todo tratamiento necesario previo a la referencia. No administre tratamientos que retardaran innecesariamente la referencia, principalmente en los lactantes menores de 2 meses. Excepcin: Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, en los nios(as) mayores de 2 meses de edad, la instruccin es sencillamente "Referir al hospital"; es decir que se necesita la referencia, pero no es tan urgente. Hay tiempo para determinar tratamientos y administrarlos antes de la referencia. Existe otra excepcin: Usted puede mantener y tratar a un nio(a) mayor de 2 meses de edad cuya nica clasificacin grave es DESHIDRATACIN GRAVE si el servicio de salud tiene capacidad para administrar tratamiento.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden padecer. Debe determinar: Tiene el nio(a) otro problema grave que no puede tratarse en este consultorio? Por ejemplo, el nio(a) tal vez padezca un problema grave que no se cubre en el cuadro, como dolor abdominal intenso. Si usted no puede administrar tratamiento para un problema grave, necesitar referir al nio(a).
2.
DETERMINAR EL TRATAMIENTO PREVIO A LA REFERENCIA
DE
URGENCIA
La mayora de las clasificaciones en la hilera roja (o superior) de los Cuadros de Procedimientos incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de tratamiento. Cuando un lactante menor de dos meses o un nio necesita referencia urgente, debe determinar y comenzar rpidamente la administracin de los tratamientos ms urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrita en los cuadros de clasificacin. Solo administrar la primera dosis de los medicamentos antes de la referencia. Se recomiendan tratamientos para cada clasificacin. Por ejemplo, un nio(a) con la clasificacin ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podra tener meningitis, malaria o septicemia grave. Los tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE son apropiados porque se han elegido para cubrir las enfermedades ms probables incluidas en esta clasificacin. A continuacin se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia para: g Madres embarazadas 4 4 4 4 4 4 g Referir acostada del lado izquierdo Prevenir hipotensin Tratar hipertensin Si parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibitico apropiado Si existe posibilidad administrar oxgeno
Lactantes de 0 a 2 meses de edad: 4 Iniciar reanimacin 4 Inicie oxigenoterapia 4 Si hubo meconio en lquido amnitico y el recin nacido est deprimido, intubacin y succin endotraqueal, antes de iniciar reanimacin 4 Colocarlo en contacto piel a piel con su madre 4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibiticos recomendados 4 Prevenir la hipoglicemia 4 Referir urgentemente al hospital y la madre le ofrecer sorbos frecuentes de solucin de SRO en el trayecto 4 Aconsejar a la madre que contine dando el pecho.

g Nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad: Administrar un antibitico apropiado Administrar quinina para la malaria grave Administrar vitamina A Tratar al nio(a) para prevenir hipoglucemia Administrar un antimalrico por va oral Administrar Paracetamol (Acetaminofn) para la fiebre alta (38.5 C o ms) o el dolor causado por la mastoiditis 4 Aplicar pomada oftlmica de Tetraciclina (si hay opacidad de la crnea o supuracin de pus del ojo) 4 Entregar SRO a la madre para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital 4 4 4 4 4 4 Nota: Los primeros cuatro tratamientos son urgentes porque pueden prevenir consecuencias graves como la progresin de la meningitis bacteriana o la malaria cerebral, la ruptura de la crnea debida a la deficiencia de vitamina A o el dao cerebral por hipoglucemia. Los dems tratamientos de la lista tambin son importantes para evitar que la enfermedad empeore. No postergue la referencia del nio(a) al hospital con el fin de administrar tratamientos que no son urgentes, como la limpieza del odo con mechas, la administracin de hierro por va oral o ensear a la madre cmo tratar una infeccin local antes de la referencia. Si hacen falta vacunas, no las administre antes de referir al nio(a) al hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuando drselas. Evitar as demorar el viaje del nio(a) al hospital. Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro de casos (consulte ejemplo 34).
Ejemplo 34
Seccin superior (reverso) de un formulario de registro de casos.
AOS ____kg Temperatura:__C. TRATAR
al?__ visita de seguimiento__
DOBLAR
Hay algn signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin
Recuerde referir a todo nio(a) con signos generales de peligro y sin otra clasificacin grave
Neumona grave o enfermedad muy grave
Primera dosis de un antibitico para neumona Referir urgentemente al hospital
3. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS ENFERMOS QUE NO NECESITAN REFERENCIA URGENTE AL HOSPITAL
Para cada clasificacin listada en el Formulario de Registro del Nio(a) Enfermo, se anotarn los tratamientos en la parte posterior del mismo. Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al nio(a) enfermo segn su sus problemas. Puede que tenga que indicar un antibitico para cada problema del nio(a) cuando ste tiene ms de un problema. Por ejemplo, puede que el nio(a) necesite: 4 antibitico para neumona 4 antibitico para Shigella Si el mismo antibitico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo antibitico, pero dos problemas pueden necesitar dos antibiticos diferentes.
3.1
PROBLEMAS QUE REQUIEREN EXPLICACIN ESPECIAL
La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan explicacin adicional: ANEMIA O PESO MUY BAJO: Un nio(a) con palidez palmar deber comenzar el tratamiento con hierro para la anemia. Pero si hay alto riesgo de malaria, el nio(a) mayor de 2 meses con palidez deber recibir tambin un antimalrico de administracin oral, aunque no tenga fiebre. Si el nio tiene 2 aos o ms de edad y no ha recibido una dosis de Mebendazol en los ltimos 6 meses, tambin deber recibir una dosis de Mebendazol para posible uncinaria o tricuriasis.
3.2
REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIN
Si un lactante o nio(a) no necesita referencia URGENTE al hospital, verifique necesita referencia no urgente para evaluacin adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos que ha durado ms de 30 das, o para un estado febril que ha durado 7 das o ms, usted escribir, "Referir para evaluacin". Aunque la madre debe llevar al nio(a) para su evaluacin a la brevedad, estas referencias no revisten tanta urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.
226 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 3.3 CUNDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO
Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Indicar a la madre cundo debe regresar de inmediato". No necesitar mencionar esto nuevamente. Deber ensear a la madre los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el nio(a) reciba ms atencin.
3.4
ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACIN
Posteriormente aprender a completar las secciones de alimentacin del formulario de registro de casos. En los casos en que es necesaria una evaluacin de la alimentacin, esta puede realizarse en cualquier momento de la visita, pero debe considerar que primero debe atender las necesidades inmediatas del nio(a).
3.5
VISITA DE SEGUIMIENTO
Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuntos das deber regresar la madre a traer a control a su hijo.. La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se est administrando adecuadamente, para controlar la evolucin del nio(a) y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de tratamiento si el nio(a) lo requiere. Si es necesario ms de una visita de seguimiento, porque el nio(a) present ms de un problema, indquele a la madre o al acompaante, en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima cita (siempre indique la ms cercana). Posteriormente, cuando la madre regrese podr indicarle otras visitas de seguimiento, Por ejemplo: "Seguimiento en 2 das" se est dando una fecha determinada para el seguimiento. "Seguimiento en 2 das si persiste la fiebre" no est dando un tiempo determinado para regresar. El nio(a) solo necesita regresar si persiste la fiebre. Puede abreviar seguimiento de la siguiente forma: Seg.. Anote en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de los problemas identificados, pero a la madre solamente indquele la visita ms prxima. Tambin le deber ensear a la madre sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn que traiga nuevamente a su hijo para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deber darle suficiente tiempo necesario para que la madre lo comprenda. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de 2 meses. Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor, refiera al lactante al hospital. Un lactante menor de 2 meses que recibe antibiticos para infeccin bacteriana local, debe regresar para seguimiento en 2 das, as tambin lo debe hacer aqul que present un problema de alimentacin o candidiasis oral. Un lactante con problemas de nutricin debe regresar en 14 das para la visita de seguimiento y uno con problemas de desarrollo a los 30 das.

Escriba los tratamientos identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro de casos (consulte ejemplo 35).
Ejemplo 35
Reverso de un formulario de registro de casos plegado.
AOS ____kg emperatura:___ C.
al?__ visita de seguimiento__ Hay algn signo de peligro en general? Si_____ No _____ Recuerde utilizar los signos de peligro al efectuar la clasificacin Neumona
TRATAR
Recuerde referir a todo nio(a) con signos generales de peligro y sin otra clasificacin grave
Antibiticos para neumona, 5 das Aliviar la tos con un medicamento incuo Seguimiento en 2 das
DOBLAR
Otitis media aguda
Paracetamol para el dolor Secar el odo con mechas Seguimiento en 5 das Aconsejar a la madre sobre alimentacin
No tiene anemia ni peso muy bajo Regresar para su prxima inmunizacin:
h h
Volver para una consulta de reevaluacin y seguimiento en: Administrar todas las vacunas previstas para hoy segn el Cronograma de vacunacin
2 das
(fecha) PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
4. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al nio(a) segn se describe en este captulo. El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administracin intramuscular, instrucciones para impedir la hipoglucemia, y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio(a) en caso de que no pudiera ser derivado al hospital.
4.1
ADMINISTRE TRATAMIENTOS URGENTES PREVIOS A LA REFERENCIA
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes de que el lactante o el nio comience el viaje hacia el hospital. 4 Antibitico intramuscular si el nio(a) no puede tomar un antibitico de administracin oral 4 Quinina para la malaria grave 4 Leche materna o agua azucarada para evitar nivel bajo del azcar en la sangre 4.1.1 Antibiticos intramusculares para el lactante enfermo de una semana a dos meses de edad Los lactantes menores de 2 meses de edad que necesitan ser referidos a un hospital y cuyo traslado llevar ms de 5 horas, debern recibir dos antibiticos por va intramuscular: Gentamicina + Penicilina o Gentamicina + Ampicilina. Los lactantes menores de 2 meses con ENFERMEDAD GRAVE o POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE suelen infectarse con una variedad ms amplia de bacterias que los nios(as) mayores de esa edad. La combinacin de los 2 antibiticos es eficaz contra un amplio espectro de bacterias. 4 Gentamicina. La gentamicina es una droga aminoglucsida utilizada en combinacin con penicilina en el tratamiento de las infecciones neonatales. Su concentracin mxima de 3.5 a 7.0 g/ml se produce una hora despus de administrar una dosis de 2.5 mg/kg por dosis. Los valores medios a las 12 horas son de 0.5 a 1.0 g/ml. Las concentraciones de gentamicina en el lquido cefalorraqudeo en recin nacidos con meningitis son de 0.3 a 3.7 g/ml despus de 1 a 6 horas de la administracin de 2.5 mg/kg por dosis (2232-2251). Lea la ampolla de la Gentamicina para determinar su concentracin. Fjese si debe usarse sin diluir o diluida con agua estril. La concentracin deber ser 10 mg/ml cuando est lista para usarse. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR.

4 Ampicilina. La ampicilina es comnmente utilizada sola o en combinacin con un aminoglicsido para el tratamiento de infecciones neonatales sospechadas o comprobadas. Comparada con la penicilina, tiene mayor eficacia in vitro contra los enterococos y la L. monocytogenes, as como algunos patgenos gram negativos como el E. coli, Proteus mirabilis y algunas especies de Salmonella. Sin embargo no es tan activa in vitro como la penicilina contra los estreptococos del grupo A y B, neumococos y algunas cepas susceptibles de estafilococos. La concentracin mxima en neonatos se obtiene de 30 minutos a una hora despus de la administracin intramuscular de una dosis de 5, 10 20 y 25 mg/kg (16, 25, 54 y 57 g/ml respectivamente). La concentracin de ampicilina en lquido cefalorraqudeo vara grandemente. La mxima concentracin de 3 a 18 g/ml se produce aproximadamente a las 2 horas depus de la administracin intravenosa de 50 mg/kg. (2252-2272). Lea lo que dice en la ampolla para determinar la dilucin. El frasco de 1 g. debe diluirse en 10 cc, para que en cada centmetro cbico haya 100 mg. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR de la pgina 10 de los Cuadros de Procedimientos. Penicilina G Procanica. La Penicilina ha sido utilizada para el tratamiento de las infecciones neonatales por mucho tiempo ya que es una droga efectiva y segura para el tratamiento de infecciones por estreptococos, estafilococos susceptibles y neumococos. La combinacin de penicilina y un aminoglucsido se utiliza en muchas instituciones como una terapia inicial para la septicemia neonatal y la meningitis. Sin embargo, se ha preferido el uso de ampicilina, amikacina o gentamicina ya que estas combinaciones tienen una actividad antibacteriana ms extensa. (2272-2278). Lea la ampolla de la Penicilina G para determinar su concentracin. La Penicilina G deber mezclarse con agua estril. Es mejor mezclar una ampolla de 1.000.000 unidades en polvo con 3,6 ml de agua estril, para que queden 250,000 unidades por mililitro. Elija la dosis que corresponde de acuerdo al peso del lactante en el cuadro TRATAR de la pgina 10 de los Cuadros de Procedimientos. 4.1.2 Antibiticos intramusculares para el nio(as) enfermo (de dos meses a cinco aos de edad) Cuando los nios(as) necesitan ser referidos a un hospital porque presentan signos generales de peligro y el tiempo para llegar al hospital es mayor de 5 horas, probablemente necesiten que se les administre la primera dosis de un antibitico apropiado. Un nio(a) puede necesitar recibir un antibitico antes de ser referido al hospital cuando: 4 4 4 4 no puede beber o amamantarse, o vomita todo, o tiene convulsiones, o est letrgico o inconsciente,
Estos nios(as) no pueden tomar antibiticos por va oral. En este caso el nio(a) recibir una dosis nica de penicilina o ampicilina, mediante una inyeccin intramuscular. Despus, deber referirse urgentemente al hospital. Use el Cuadro de

Procedimientos pagina 9 para determinar la dosis. En el ejemplo 36 usted podr visualizar la dosis y frecuencia de ampicilina.
Ejemplo
36
Recuadro de intramuscular
plan
dosis
para
ampicilina
4 Administrar un antibitico por va intramuscular

PARA LOS NIOS(AS) REFERIDOS A OTRO SERVICIO QUE NO PUEDEN TOMAR UN ANTIBITICO ORAL 4 Dar la primera dosis de Ampicilina y referir al nio(a) URGENTEMENTE al hospital. Esquema para administrar Ampicilina SI NO ES POSIBLE REFERIR AL NIO(A): 4 Repetir la inyeccin de Ampicilina cada 6 horas durante 10 das 4 Pasar despus a un antibitico oral apropiado para completar el tratamiento EDAD O PESO DEL NIO 2 meses a 4 meses (4 - 6 kg) 4 meses a 11 meses (7 - 10 kg) 1 a 2 aos (11 14 kg) 2 a 4 aos (15 19 kg) AMPICILINA Dosis: 100 mg por kg Ampolla de 1 g diluir en 10 ml 150 mg (1,5 ml) 300 mg (3 ml) 400 mg (4 ml) 500 mg (5 ml)
Dosis para un nio(a) de 4 meses a 11 meses (7-10 kg)
4.1.3
Quinina para la malaria grave
En un nio(a) con ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE que puede padecer malaria grave la quinina es el antimalrico preferido porque es eficaz en la mayor parte del mundo y acta rpidamente. La quinina intramuscular es tambin ms segura que la cloroquina intramuscular. Los efectos colaterales posibles de una inyeccin de quinina son una cada sbita en la presin arterial, mareos, zumbido de los odos y absceso estril. Si la presin arterial de un nio(a) desciende repentinamente, el efecto dura 15 a 20 minutos. Los mareos, el zumbido de los odos y el absceso son de importancia menor en el tratamiento de una enfermedad muy grave (2273-2293). 4.1.4 Evitar hipoglucemia
El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglucemia. El azcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia. Tambin puede ocurrir en nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible (2294-2301). Para prevenir una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio(a) durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglucemia (por ejemplo, soluciones intravenosas). Si el nio(a) no puede tragar y usted sabe cmo

colocar una sonda nasogstrica, adminstrele 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de leche de frmula) o de agua con azcar. 4.1.5 Evitar la hipotermia
El tratamiento previo a la referencia tambin contempla la prevencin de hipotermia. La temperatura del nio(a), sobre todo los menores de 2 meses de edad, puede descender muy rpidamente si no se le abriga o se coloca en contacto piel a piel con su madre o bajo una lmpara de calor. La hipotermia puede producir dao cerebral e incluso la muerte (526-553).
4.2
REFERENCIA DEL LACTANTE O NIO(A) AL HOSPITAL
La referencia solamente deber hacerse si usted espera que el nio(a) reciba una mejor atencin en otro establecimiento. En algunos casos, darle al nio(a) la mejor atencin que usted tiene a su disposicin es mejor que enviarlo en un largo viaje a un hospital que tal vez no posea los medicamentos o la experiencia suficiente para atender al nio(a). Siga estos pasos para enviar a un lactante o nio(a) al hospital: 1. Explique a la madre la necesidad de referir al nio(a) al hospital y obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
Averigue cul es la razn por lo que la madre no quiere llevarlo al hospital Ella piensa que los hospitales son lugares donde las personas suelen morir y teme que su hijo tambin muera all. Ella no piensa que el hospital ayudar al nio. Ella no puede dejar su hogar para atender a su hijo durante su permanencia en el hospital porque no hay nadie que se ocupe de sus otros hijos, la necesitan para quehaceres agrcolas o puede perder su trabajo. Calme los temores de la madre y aydela a resolver sus problemas tranquilcela dicindole que el hospital tiene mdicos, suministros, y equipos que pueden ayudar a curar a su nio. Explquele qu pasar en el hospital y cmo eso ayudar a su nio.
No tiene dinero para pagar el transporte, las facturas del hospital, medicamentos o su propia comida durante la estada en el hospital.
hgale preguntas y sugerencias acerca de quin podra ayudarla. Por ejemplo, pregntele si su marido, hermana o madre la podran ayudar con sus otros hijos o con las comidas mientras ella est afuera. Analice con la madre cmo puede viajar al hospital. En caso necesario, aydele a hacer los arreglos para el transporte
Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.

2. Escriba una nota para que la madre se presente en el hospital. Dgale que la entregue al personal de salud en el hospital. Escriba: el nombre y la edad del lactante o nio(a), la fecha y la hora de la referencia, la descripcin de los problemas del nio(a), la razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave), 4 el tratamiento que usted le ha administrado, 4 cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan, 4 su nombre y el de su servicio. 4 4 4 4 3. Entregue a la madre todos los suministros e instrucciones necesarios para que pueda atender a su hijo en el trayecto al hospital: 4 Si el hospital queda lejos, entregue a la madre dosis adicionales de antibitico y explquele cundo se las debe dar al nio durante el viaje (segn el esquema de dosificacin del cuadro TRATAR). Si usted cree que la madre no ir al hospital, entrguele toda la serie de antibiticos y ensele a administrarlos. Explique a la madre cmo mantener abrigado al nio pequeo durante el viaje. Aconseje a la madre que contine amamantndolo. Si el nio(a) tiene deshidratacin leve o grave y puede beber, entregue a la madre solucin de SRO para que el nio beba con frecuencia en el trayecto al hospital. Si el nio(a) es menor de 2 meses, utilice la gua de la pgina 8 del Cuadro de Procedimientos titulada Normas de estabilizacin antes y durante el transporte.
4 4 4 4
4.3
MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIN ORAL
Los nios(as) enfermos a menudo comienzan el tratamiento en un consultorio y necesitan seguir el tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIO y la seccin TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describen cmo administrar los tratamientos necesarios. Use estos grficos para seleccionar el medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan. Los medicamentos de administracin oral sern utilizados en aquellos nios(as) que: 4 no han sido clasificados en ninguna condicin grave 4 han tenido un tratamiento intramuscular y este debe ser cambiado a la va oral para completar el tratamiento. El xito del tratamiento en la casa depende de cun bien usted se comunica con la madre o la persona a cargo del nio(a). Ella necesita saber cmo administrar el tratamiento as como comprender la importancia del mismo.

Hay algunos puntos importantes que se deben recordar sobre cada medicamento de administracin oral. 4.3.1 Antibiticos orales Las siguientes clasificaciones necesitan un antibitico de administracin oral. Para lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad: 4 INFECCIN LOCAL Para nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad: 4 4 4 4 4 4 4 4 NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE NEUMONA DESHIDRATACIN GRAVE con clera en la zona DISENTERA ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE SARAMPIN CON COMPLICACIONES GRAVES MASTOIDITIS INFECCIN AGUDA DE ODO
En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado para la enfermedad del nio(a). Si es capaz de beber, suminstrele un antibitico de administracin oral. Administre el antibitico oral "de primera lnea" si est disponible. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo. Los antibiticos recomendados de primera y segunda lnea tal vez deban modificarse sobre la base de los datos de resistencia en el pas. Debe administrar el antibitico "de segunda lnea" nicamente si el antibitico de primera lnea no se encuentra disponible, o si la enfermedad del nio(a) no responde al antibitico de primera lnea. Algunos nios(as) padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA e INFECCIN AGUDA DE ODO. Un nio con DISENTERA e INFECCIN AGUDA DE ODO se puede tratar administrando Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), si el antibitico de primera lnea para la OTITIS MEDIA AGUDA (Cotrimoxazol) tambin es el antibitico de primera o de segunda lnea para la DISENTERA (2302-2309). En otros casos, el antibitico que se usa para tratar la NEUMONA puede no ser eficaz contra la DISENTERA en su pas. En tal caso, un nio(a) que necesite tratamiento para la DISENTERA y para la NEUMONA debe recibir tratamiento con dos antibiticos diferentes. Para determinar la dosis correcta del antibitico: (ver ejemplo 37) 4 Consulte la columna que contiene la lista de la concentracin de los comprimidos o del jarabe disponible en su servicio de salud.

4 Seleccione en la hilera del peso o la edad lo que corresponda al nio(a). El peso es mejor que la edad para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en la interseccin de la columna y la hilera.
Ejemplo 37
Seccin superior de un cuadro de plan de tratamiento y dosis para antibiticos orales.
4 Dar un antibitico oral apropiado

Esquema para Cotrimoxazol
Para una infeccin bacteriana localizada: Antibitico de primera lnea: _________________________________________ Antibitico de segunda lnea: _________________________________________ COTRIMOXAZOL trimetoprima + sulfametoxazol 4 Dar dos veces por da durante 5 das Jarabe Comprimido peditrico Comprimidos para adultos (40 mg de trimetoprima (20 mg trimetoprima Concentracin nica + 200 mg + 100 mg (80 mg de trimetoprima + sulfametoxazol) sulfametoxazol) 400 mg sulfametoxazol) 1/ 2* 1/4 1 1,25 ml* 2,5 ml AMOXICILINA Dar tres veces por da durante 5 das Jarabe Cpsula 250 mg 125 mg en 5 ml 1,25 ml Dosis de jarabe para un nio(a) de 1 a 2 meses (3-4 kg)
EDAD O PESO Desde el nacimiento hasta 1 mes (<3 kg) 1 mes a 2 meses (3 4 kg)
* Evitar el uso de cotrimoxazol en menores de 1 mes de edad, prematuros o con ictericia Para disentera: Durante 5 das, dar el antibitico recomendado contra Shigella en su zona. Antibitico de primera lnea contra Shigella: ______________________________________________ Nota: Evite administrar cotrimoxazol a un lactante menor Antibitico de segunda lnea contra Shigella: _____________________________________________
de un mes de edad que es prematuro o ictrico. En cambio, administre a ese lactante amoxicilina o bencilpenicilina.
4.3.2 Dar un antimalrico de administracin oral La cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina son los medicamentos antimalricos de primera lnea y de segunda lnea que se usan en muchos pases (2310-2324). Utilice los antimalricos de primera lnea y de segunda lnea recomendados en su pas de acuerdo a la sensibilidad por regiones. Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al administrar un antimalrico por va oral: 4 Al administrar el tratamiento con cloroquina se supone que el nio(a) no ha recibido tratamiento con este medicamento anteriormente. Confrmelo con la madre. Pregntele si ya le han dado a su hijo un ciclo completo de cloroquina para esta fiebre. De ser as, y si el nio(a) todava tiene fiebre, considere esta visita como una visita de seguimiento. Siga las instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIO. 4 La cloroquina se administra durante 3 das. La dosis se reduce al tercer da, a menos que el nio(a) pese menos de 10 kg y le est dando comprimidos de 150 mg de cloroquina. En este caso, se le administra la misma dosis (es decir, 1/2 comprimido) durante los 3 das.

Explquele a la madre que el prurito es un posible efecto secundario del medicamento, pero que no es peligroso. La madre deber seguir administrando el medicamento y que no necesita regresar al servicio de salud por el prurito. 4.3.3 Dar Paracetamol (acetaminofn) para la fiebre alta (>38,5c) o el dolor de odo El acetaminofn baja la fiebre y alivia el dolor. Si un nio(a) tiene fiebre alta, dele una dosis de acetaminofn en el servicio de salud (2325-2346). Si el nio(a) tiene dolor de odo, entrguele a la madre suficiente acetaminofn para 1 da, es decir, 4 dosis. Dgale que le d una dosis cada 6 horas o hasta que haya desaparecido el dolor de odo. Nota: no usar aspirina en enfermedades virales. 4.3.4 Dar vitamina A La vitamina A se administra a los nios(as) con SARAMPIN o DESNUTRICIN GRAVE. La vitamina A ayuda a resistir la infeccin en los ojos, y en la mucosa pulmonar, intestinal, bucal y de la garganta causada por el virus del sarampin. Tambin puede ayudar al sistema inmunitario a prevenir otras infecciones (23472373). La vitamina A est disponible en cpsulas de 50,000 UI, 100,000 UI y 200,000 UI. Use la edad del nio(a) para determinar la dosis. Administre dos dosis. D al nio la primera dosis en el servicio de salud y entregue la segunda dosis a la madre para que se la suministre a su hijo(a) al da siguiente en la casa. Si su servicio de salud tiene vitamina A en cpsulas, cercirese de que el nio(a) la degluta entera. Si el nio no es capaz de deglutir la cpsula entera o solamente necesita parte de la cpsula, brala. Desprenda o corte la punta con un instrumento limpio. Si la cpsula de vitamina A no tiene punta, perfore la cpsula con una aguja. Registre la fecha cada vez que le suministre vitamina A al nio(a) ya que las dosis repetidas de vitamina A en poco tiempo, producen sobredosis. 4.3.5 Dar hierro Un nio(a) con cierto grado de palidez palmar puede tener anemia. Un nio anmico necesita hierro como tratamiento. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/da (2374-2403). D jarabe a un nio(a) menor de 12 meses de edad. Si el nio(a) tiene 12 meses de edad o ms, suminstrele el hierro en comprimidos. Entregue a la madre hierro suficiente para 14 das. Dgale que le administre una dosis diaria durante los prximos 14 das. Pdale que regrese a buscar ms hierro en 14 das. Tambin dgale que el hierro puede tornar negras las heces del nio(a). Dgale a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio(a) ya que la sobredosis de hierro puede ser mortal o lo puede enfermar gravemente.

21.6 Dar mebendazol
Si hay problemas de uncinaria o tricocfalo en su zona, un nio(a) anmico de 2 aos de edad o ms, necesita tratamiento con mebendazol. Estas infecciones contribuyen a la anemia dado que causan la prdida de hierro mediante hemorragia intestinal (2404-24013). Administre 500 mg de mebendazol en una dosis nica en el servicio de salud. (Suministre un comprimido de 500 mg o cinco comprimidos de 100 mg).
5. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES LOCALES

Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la vida del nio(a) a menos que no se extiendan, agraven o traten oportuna y adecuadamente. Estas infecciones incluyen: respiratoria aguda viral alta, conjuntivitis, lceras en la boca, infeccin de odo, onfalitis, pstulas de la piel y candidiasis oral.
5.1
TRATAMIENTOS PARA NIOS(AS) DE 0 A 2 MESES DE EDAD
Hay tres tipos de infecciones locales en un lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio(a) puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura pus cuando no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis o candidiasis oral. Estas infecciones locales se tratan con un antibitico tpico local y nistatina (2414-2425). Consulte la seccin Tratar al nio(a) menor de 2 meses de edad y aconsejar a la madre o al acompaante de los Cuadros de Procedimientos, pgina 14. ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALIZADAS EN CASA. Se dan instrucciones para: 4 Tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo 4 Tratar las infecciones de los ojos 4 Tratar candidiasis oral
5.2
TRATAMIENTOS PARA NIOS(AS) DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD
Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la seccin ENSEAR A LA MADRE A TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIO. Se dan instrucciones para: 4 tratar la infeccin de ojo con pomada oftlmica (tetraciclina, cloranfenicol, gentamicina) (927-956). 4 secar el odo con una mecha 4 tratar las lceras en la boca con violeta de genciana (2426-2431) 4 aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo

Si refiere al nio(a) al hospital y necesita tratamiento por ejemplo, con pomada oftlmica de tetraciclina aplique la primera dosis nicamente y anote en la hoja de referencia el medicamento administrado.
6.
DAR MS LQUIDOS PARA LA CONTINUAR LA ALIMENTACIN
DIARREA
En el captulo de diarrea, usted aprendi a evaluar a un nio(a) con diarrea, clasificar la deshidratacin y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento: Plan A - Tratar la diarrea en la casa Plan B - Tratar la deshidratacin leve con SRO Plan C - Tratar rpidamente la deshidratacin grave Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIO. Cada uno de ellos proporciona lquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea. Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratacin en un nio(a) es darle una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO) (2432-2456). Nota: Se deber administrar lquido por va intravenosa exclusivamente en los casos de DESHIDRATACIN GRAVE. Los antibiticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y algunos nios empeoran. Por lo tanto, no administre antibiticos sistemticamente. En los casos de diarrea, d antibiticos exclusivamente cuando haya DESHIDRATACIN GRAVE CON CLERA en la zona y DISENTERA. Nunca administre antidiarreicos y antiemticos a nios y lactantes. Rara vez ayudan a tratar la diarrea, y algunos son peligrosos como los antiespasmdicos (por ejemplo, codena, tintura de opio, difenoxilato y loperamida) o los medicamentos antiemticos (como clorpromazina). Estos medicamentos pueden causar leo paraltico, o tornar al nio(a) sooliento lo cual le impedir una rehidratacin oral efectiva. Algunos pueden ser mortales, especialmente si se administran a lactantes (2457-2472). Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la diarrea, como los los adsorbentes, por ejemplo, caoln, atapulgita, semectita y carbn activado. Usar medicamentos antidiarreicos solo puede retrasar el tratamiento con SRO (2457, 2473).
6.1
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA
El Plan A es para el tratamiento de un nio(a) cuando tiene diarrea pero SIN DESHIDRATACIN. Las tres reglas del tratamiento en la casa son: 1. DAR MS LQUIDOS (todo lo que el nio(a) acepte) 2. CONTINUAR LA ALIMENTACIN 3. CUNDO REGRESAR Los nios(as) que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIN recibirn tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los nios(as) con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DESHIDRATACIN GRAVE necesitan

rehidratacin con el Plan B o C y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los nios con diarrea recibirn el Plan A. El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo del nio las tres reglas del tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de ensear y aconsejar son muy importantes para este plan.
REGLA 1: DAR MS LQUIDOS
4 Decir a la madre o persona a cargo del nio(a) que: Le d todo el lquido que acepte. El propsito de dar ms lquidos es reemplazar los lquidos que se pierden con la diarrea y, as, prevenir la deshidratacin. La medida fundamental es dar ms lquidos de lo acostumbrado, tan pronto como comience la diarrea. Dgale a la madre que le d el pecho con frecuencia y durante ms tiempo cada vez. Tambin explquele que le debe dar otros lquidos. La solucin de SRO es a uno de varios lquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratacin en la casa. A los nios menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles SRO, lquidos preparados con alimentos (por ejemplo, sopa, agua de arroz y bebidas de yogur), y/o agua potable con una tasa o gotero. El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solucin de SRO en la casa. 1. El nio(a) ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras palabras, acaba de ser rehidratado. A este nio(a) le ayudar beber la solucin de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar. 2. El nio(a) no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar. 4 Ensear a la madre o a la persona a cargo del nio(a) a preparar la mezcla y cmo dar SRO. Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en la casa. Los pasos para hacer la solucin de SRO son: h Lvese las manos con agua y jabn. h Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier recipiente disponible, como un frasco, un tazn o una botella. h Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que use). Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua ms limpia que tenga. h Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente. h Pruebe la solucin para que sepa el gusto que tiene.

Explique a la madre que debe mezclar solucin de SRO fresca todos los das, en un recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado de la solucin del da anterior. 4 Mostrar a la madre o a la persona a cargo del nio(a) la cantidad de lquidos que debe darle adems de los que le da habitualmente Explique a la madre que su hijo debe beber la misma cantidad de lquidos que bebe a diario y ms. Muestre a la madre cunto lquido ms debe darle despus de cada deposicin diarreica:
h Hasta los 2 aos

h 2 aos o ms
50 a 100 ml despus de cada deposicin diarreica 100 a 200 ml despus de cada deposicin diarreica
Explique a la madre que la diarrea debera cesar pronto. La solucin de SRO no interrumpir la diarrea. El beneficio de la solucin de SRO es que reemplaza el lquido y las sales que el nio(a) pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dgale a la madre que: h Le d sorbitos frecuentes de una taza o cuchara. h Si el nio(a) vomita, espere 10 minutos antes de darle ms lquido. Luego contine dndole lquido, pero ms lentamente. h Contine administrando ms lquidos hasta que cese la diarrea. 4 Use una tarjeta para la madre y cercirese de que la madre comprendi Los servicios de salud tienen tarjetas que se las entregan a las madres o personas a cargo del nio(a) para que las lleven a la casa. La tarjeta ayuda a la madre o persona a cargo a recordar la informacin importante, incluido el tipo de lquidos y de alimentos que le dar a su hijo. Para indicar el tipo de lquidos que una madre debe dar al nio(a), utilice la seccin "Lquidos" de la tarjeta: h Marque o muestre la casilla correspondiente a las SRO si le da al nio SRO. h Marque o muestre la casilla para "Lquidos preparados con alimentos" si el nio(a) no toma el pecho exclusivamente. h Muestre o marque la casilla para "Agua potable". Antes de que la madre se vaya, cercirese de que haya entendido cmo dar ms lquidos segn el Plan A. Haga preguntas como las siguientes: Qu tipos de lquidos le dar a su hijo? Cunto lquido le va a dar? Con qu frecuencia le dar la solucin de SRO? Enseme cunta agua utilizar para mezclar las SRO. Cmo va a darle las SRO a su hijo? Qu har si el nio(a) vomita?
Pregunte a la madre qu problemas cree que va a tener al darle lquidos a su nio(a). Por ejemplo, si dice que no tiene tiempo, aydela a pensar en ensearle a otra persona a que administre los lquidos.
Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, mustrele cmo medir un litro usando un recipiente ms pequeo. O ensele a medir un litro en un recipiente ms grande y mrquelo con un instrumento apropiado. REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIN En el Captulo 5 aprender a dar consejos sobre la alimentacin. Si la enfermedad de un nio(a) mayor de 2 meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deber dar a la madre recomendaciones especiales sobre la alimentacin. REGLA 3: CUNDO REGRESAR Diga a la madre de cualquier nio(a) enfermo que los signos que le indican que debe regresar son: h No es capaz de beber o tomar el pecho h Empeora h Tiene fiebre Si el nio tiene diarrea, tambin dgale a la madre que regrese si el nio(a) tiene: h Sangre en las heces h Bebe mal
6.2
PLAN B: TRATAR ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN CON SRO
El Plan B es para el tratamiento de un nio(a) cuando tiene diarrea con ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN. El presente plan incluye un perodo inicial de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre o la persona a cargo del nio suministra lentamente una cantidad recomendada de solucin de SRO. La madre le da cucharadas o sorbos. Un nio(a) con una clasificacin grave y ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita referencia urgente al hospital. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. D rpidamente a la madre un poco de solucin de SRO. Mustrele cmo darle sorbos frecuentes en el trayecto al hospital. La excepcin son aquellos que tiene una clasificacin nica grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos nios(as) debe rehidratarse primero y luego referirse. Si un nio(a) que tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin. Luego administre los otros tratamientos. Despus de administrar las SRO durante 4 horas, evale nuevamente y clasifique la deshidratacin del nio(a) usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido los signos de deshidratacin, administre el Plan A. Si aun persiste algn grado de deshidratacin, repita el Plan B. Si el nio tiene ahora DESHIDRATACIN GRAVE, se debe administrar el Plan C.

Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras cuatro horas Consulte el cuadro TRATAR AL NIO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la cantidad de SRO que se administrar. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del peso del nio(a) (o edad, si no se conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un nio(a) de 5 kg generalmente necesita 200-400 ml de solucin de SRO durante las primeras 4 horas. Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarn a manera de orientacin. La edad o el peso del nio(a), el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones durante la rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general, el nio(a) querr beber cuanto necesite por lo que dle lo que desee. Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de solucin de SRO (en ml). Multiplique el peso del nio (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un nio que pesa 8 kg necesitara: 8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. Al utilizar el recuadro, se ahorra este clculo. La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal de un lactante. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dndole la solucin de SRO. Para los lactantes menores de 6 meses que no toman el pecho, la madre debe dar 100200 ml de agua potable durante las primeras 4 horas adems de la solucin de SRO. La leche materna y el agua ayudarn a prevenir la hipernatremia en los lactantes. Mostrar a la madre cmo dar la solucin de SRO Explique a la madre o acompaante la cantidad de solucin de SRO que debe darle a su hijo en las prximas 4 horas. Mustrele la cantidad en las unidades que se usan en su zona. Si el nio(a) tiene menos de 2 aos de edad, mustrele a la madre cmo darle cucharadas frecuentes. Si es mayor, mustrele cmo darle sorbos frecuentes con una taza. Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una cuchara. Pregntele si tiene alguna duda. Si el nio(a) vomita, la madre debe esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle ms solucin de SRO. Despus debe drsela ms despacio. Recomienda a la madre que haga pausas para dar el pecho al nio(a) cuando este lo desee. Cuando el nio(a) termine de mamar, debe darle nuevamente la solucin de SRO. La madre no debe suministrar alimentos durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO.

Muestre a la madre dnde cambiarle al paal al beb, o dnde puede el nio(a) ir al bao o usar un bacin. Mustrele cmo y dnde lavarse las manos y lavarle las manos al nio(a). Regrese espordicamente para comprobar si la madre tiene problemas. Si el nio(a) no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de administracin. Puede tratar usando un gotero o una jeringa sin aguja. Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solucin de SRO en el servicio de salud, tiene mucho tiempo para ensearle cmo cuidar a su hijo. Sin embargo, la preocupacin principal es la rehidratacin del nio(a). Cuando se ve que est mejorando, la madre puede concentrarse en aprender. Ensele a mezclar y dar la solucin de SRO y sobre el Plan A. Una buena idea es tener informacin impresa que la madre puede estudiar mientras est sentada con su hijo. La informacin se puede reforzar tambin con carteles en la pared. DESPUS DE 4 HORAS Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al nio(a) usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifique la deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento. Nota: Vuelva a evaluar al nio(a) antes de 4 horas si no est tomando solucin de SRO o parece estar empeorando. Si el nio(a) est mejor y NO TIENE DESHIDRATACIN, escoja el Plan A. Ensee a la madre el Plan A si no se lo ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud, hgale algunas preguntas de verificacin. Ayude a la madre a resolver cualquier problema que pueda tener para darle ms lquidos al nio en la casa. Si el nio(a) presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratacin. No es un signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el nio(a) se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el momento. Se le debe dar de beber agua potable o leche materna. La madre debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido el hinchazn. Si el nio todava tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN, escoja nuevamente el Plan B. Comience a alimentarlo en el servicio de salud. Ofrzcale comida, leche o jugo. Despus de alimentarlo, repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Ofrzcale comida, leche o jugo cada 3 4 horas. Los nios alimentados al pecho deben seguir amamantndose con frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, diga a la madre que contine el tratamiento en la casa. Si el estado de salud del nio(a) empeora y ahora tiene DESHIDRATACIN GRAVE, necesitar empezar el Plan C.

Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. En tales situaciones, usted necesitar: h Mostrarle a la madre cmo preparar la solucin de SRO en el hogar. Haga que practique esto antes de irse. h Mostrar a la madre cunta solucin de SRO deber dar para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar. h Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la rehidratacin. Tambin dle otros dos paquetes como se recomienda en el Plan A. h Explquele las tres reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar ms lquidos; 2. Continuar la alimentacin, y 3. Cundo regresar (en referencia a las instrucciones para el Plan A).
6.3
PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE
Los nios(as) gravemente deshidratados necesitan recuperar rpidamente el agua y las sales. Generalmente se administran lquidos por va intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento de rehidratacin mediante lquidos por va intravenosa o por medio de un tubo nasogstrico (NG) se recomienda solamente para los nios(as) con DESHIDRATACIN GRAVE. El tratamiento de los nios(as) con deshidratacin grave depende de: h que el nio(a) sea mayor de 2 meses de edad h que el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital cercano, h la capacitacin que usted haya recibido, y h si el nio(a) es capaz de beber. Para aprender a tratar a un nio(a), que necesita el Plan C, consulte el diagrama de flujo en el cuadro TRATAR AL NIO.
6.4
TRATAMIENTO DE UN NIO(A) MENOR DE 2 MESES CON DIARREA
Ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para rehidratar a un lactante mayor o nio pequeo con diarrea. Sin embargo, debe tener en cuanta algunos puntos importantes sobre la administracin de estos tratamientos a un lactante menor de 2 meses de edad. 4 Plan A: Tratar la diarrea en la casa Todos los nios(as) menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la alimentacin para prevenir la deshidratacin y nutrirse.

La mejor manera de dar a un nio(a) menor de 2 meses ms lquidos y continuar la alimentacin es amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden drsele pero si se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante no introducir un lquido preparado con alimentos. Si a un nio(a) menor de 2 meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica. Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la diarrea. 4 Plan B: Tratar algn grado de deshidratacin Un nio(a) menor de 2 meses que tiene ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN necesita solucin de SRO como se describe en el Plan B. Durante las primeras 4 horas de rehidratacin, inste a la madre a que realice una pausa para dejar que el beb se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dndole la solucin de SRO. Para aquellos que no se amamantan suministre 100-200 ml ms de agua potable durante este perodo.
7. INMUNIZACIONES
Si inmuniza a los nios(as) con la vacuna correcta en el momento adecuado, previene el sarampin, la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el ttanos y la tuberculosis. As mismo puede, segn normas del pas, administrar otras vacunas para prevenir enfermedades como hepatitis B, rubola, paperas, varicela.
7.1
PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIONES
Repase los puntos siguientes acerca de la preparacin y la aplicacin de vacunas. 4 Si un nio(a) est bastante bien, como para irse a la casa, dle cualquier inmunizacin que necesite antes de que se retire del servicio de salud. 4 Use una aguja estril y una jeringa estril para cada inyeccin. De esta manera previene la transmisin del VIH y del virus de la hepatitis B. 4 Si solo un nio(a) necesita inmunizacin en el servicio de salud, abra una ampolla de la vacuna y aplquele la inmunizacin que necesite. 4 Descarte las ampollas abiertas de BCG y vacuna antisarampionosa al final de cada sesin de inmunizacin. Puede conservar las ampollas abiertas de las vacunas VOP y DPT si: tienen un tapn de caucho, la fecha de vencimiento no ha pasado y las vacunas estn etiquetadas claramente y se guardan en condiciones apropiadas de refrigeracin.
Las ampollas de la VOP y la DPT se pueden usar en las siguientes sesiones de inmunizacin hasta que la ampolla quede vaca. 4 No aplique la VOP 0 a un lactante de ms de 14 das de edad. 4 Registre todas las inmunizaciones en la tarjeta de inmunizacin del nio(a). Anote la fecha en que le aplic cada dosis. Tambin lleve un registro de las inmunizaciones del nio en el registro de inmunizacin o en el expediente del nio, dependiendo de lo que use en el servicio de salud. 4 Si un nio(a) tiene diarrea y necesita la VOP, dsela. No ingrese la dosis en el registro de inmunizacin. Dgale a la madre que regrese en 4 semanas para recibir una dosis adicional de la VOP. Cuando el nio(a) regrese para que se le repita la dosis, considere que se trata de la dosis que corresponda cuando tena diarrea. Anote la fecha en que le administre la dosis repetida en la tarjeta de inmunizacin y en su registro de inmunizacin en el servicio de salud.
7.2
QU DECIR A LA MADRE O PERSONA A CARGO DEL NIO(A)
Informe a la madre sobre las inmunizaciones que recibir su hijo(a) hoy. Dgale cules son los efectos secundarios posibles. A continuacin hay una breve descripcin de los efectos secundarios de cada vacuna. 4 BCG: En el lugar donde se aplic la vacuna aparece una pequea zona roja, sensible e hinchada que luego se convierte en una lcera, al cabo de unas dos semanas. La lcera sana por s sola y deja una pequea cicatriz. Diga a la madre que aparecer una lcera pequea y que la deje descubierta. Si es necesario, se puede cubrir con un apsito seco, nicamente. 4 VOP: No tiene efectos secundarios. 4 DPT: Fiebre, irritabilidad y dolor son los efectos secundarios posibles de la DPT. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. La fiebre significa que la vacuna est actuando. Diga a la madre que si el nio(a) se siente muy caliente o tiene dolor, debe darle Acetaminofn (paracetamol). No debe envolverlo ni arroparlo ms de lo usual. 4 Antisarampionosa: Fiebre y una leve erupcin sarampionosa son efectos secundarios posibles de esta vacuna. Una semana despus de recibir la vacuna, le puede dar fiebre al nio(a) por 1 a 3 das. La fiebre significa que la vacuna est actuando. Diga a la madre que le d Acetaminofn si la fiebre es alta. Comunique a la madre cundo regresar con el nio(a) para las inmunizaciones posteriores.
247 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 7.3 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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287
CAPTULO 6
1. ATENCIN DE SEGUIMIENTO
Algunos nios(as) enfermos tienen que regresar para que los vea el personal de salud. Se les dir a las madres cundo deben realizar esta visita de seguimiento (despus de 2 das o de 14 das, por ejemplo). En la visita de seguimiento, el personal de salud puede ver si el nio est mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya indicado. Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente tambin necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los nios(as) con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejora tambin deben volver a verse. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los nios(as) con problemas de alimentacin a fin de asegurarse de que se estn alimentando de manera adecuada y aumentando de peso. Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no tendrn que esperar en fila para recibir atencin. Adems, estas visitas resultarn ms convenientes y aceptables para las madres si no se les cobra por ellas. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fcil encontrar las historias de los nios que se han citado para una visita de seguimiento. En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del nio(a) por un problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en la visita inicial. DNDE SE DISCUTEN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE ATENCIN DE CASOS? En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para volver a ver al nio(a). En el recuadro "mtodos de seguimiento y reevaluacin" del cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cmo reevaluar y tratar al nio(a). En la tabla TRATAR AL NIO se presentan las instrucciones para administrar tratamientos. CMO ATENDER AL NIO(A) EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO? Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio(a). Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los pacientes y la causa de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro empleado del servicio de salud que se le dijo que regresara para seguir observando al nio(a) por un problema determinado. Si el servicio de salud entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento en las que se les dice cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada paciente, usted podr ver que el nio(a) acudi al servicio de salud unos pocos das antes por la misma enfermedad.
288
Una vez enterado de que el nio(a) ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algn problema nuevo al nio(a). Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y el estado de nutricin del nio. Clasifique y trate al nio(a) por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento. Si el nio(a) no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a la clasificacin previa del nio(a). Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro. 4 Evale al nio(a) de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales. Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese las columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio(a) tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin inicial. 4 Utilice la informacin sobre los signos del nio(a) para elegir el tratamiento apropiado. 4 Administre el tratamiento. Algunos nios(as) regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumona. Los nios con SIDA quiz respondan mal al tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas. Estos nios debern derivarse al hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH. Importante: Si un nio(a) que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y est empeorando, REFIERA AL NIO(A) AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio(a), o no sabe qu hacer por l. Si el no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde: Si el nio(a) tiene un problema nuevo, usted deber evaluarlo como en una visita inicial
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6.1
VISITA DE SEGUIMIENTO PARA LACTANTES DE CERO A DOS MESES DE EDAD
Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes de una semana a dos meses de edad con clasificacin de INFECCIN LOCAL, CANDIDIASIS ORAL, DIARREA, PROBLEMAS DE NUTRICIN Y PROBLEMAS DE DESARROLLO. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial. Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE DE UNA SEMANA A DOS MESES DE EDAD titulado MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante. RECUADRO DE LAS VISITAS ACONSEJAR A LA MADRE Si el nio(a) tiene INFECCIN LOCAL DIARREA CUALQUIER PROBLEMA DE ALIMENTACIN CANDIDIASIS ORAL BAJO RIESGO AL NACER PROBLEMAS DE NUTRICIN PRBLEMAS DE DESARROLLO DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO
Volver para una consulta de seguimiento en:
2 DAS 3 DAS 7 DAS 30 DAS
6.1.1
VISITA DE SEGUIMIENTO PARA INFECCIN onfalitis-dermatitis infecciosa)
LOCAL (conjuntivitis-
Cuando un lactante de una semana a dos meses de edad con una clasificacin de INFECCIN BACTERIANA LOCAL regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Infeccin bacteriana local " de la seccin de seguimiento del cuadro. Para evaluar al lactante de una semana a dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las pstulas de la piel. Luego elija el tratamiento apropiado. Si la supuracin o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al lactante al hospital. Dervelo tambin si hay ms pstulas que antes.
290
Si la supuracin, las pstulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre que siga administrando el antibitico que se le dio en la visita inicial por 5 das. "Mejorado" quiere decir que supura menos y que se ha secado. Tambin hay menos enrojecimiento. Recomendar a la madre que contine dndole el pecho 8 veces al da Destaque que es importante continuar dando el antibitico, incluso cuando el lactante est mejorando. Tambin deber continuar tratando la infeccin local en la casa por 5 das. 6.1.2 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA CANDIDIASIS ORAL
Cuando un lactante menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa 2 das despus para que se lo contine observando, siga las instrucciones en el recuadro "Candidiasis oral" en la seccin de seguimiento del cuadro. Examine la candidiasis oral y reevale la alimentacin del lactante. Si la candidiasis oral empeor o el lactante tiene problemas con el agarre o la succin, refiralo al hospital. Es muy importante que el lactante se trate de manera que pueda volver a alimentarse bien a la brevedad posible. Si la candidiasis oral est igual o mejor y el lactante se est alimentando bien, contine el tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 das de tratamiento. Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar sus pezones para evitar que se contagien con la Cndida. 6.1.3 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA DIARREA
Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la seccin de seguimiento del cuadro. Reevale la diarrea del lactante menor de 2 meses de edad como se describe en el recuadro de evaluacin "Tiene diarrea?" Adems, haga a la madre las preguntas adicionales de la lista para determinar si el lactante est mejorando o no. Si el lactante est deshidratado, refiralo URGENTEMENTE al hospital. Si el nmero de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay algn problema de alimentacin o tiene algn signo general de peligro, refiralo al hospital. Si tiene fiebre o sangre en las heces, darle la primera dosis de dos antibiticos recomendados y una dosis de vitamina K intramuscular, antes de referirlo. 6.1.4 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE NUTRICIN
Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con PROBLEMAS DE NUTRICIN regresa para la visita de seguimiento despus de 2 das, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea" en la seccin de seguimiento del cuadro. Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta.
291
Preguntar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentacin, decirle que vuelva a traer al nio(a). Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva en 7 das despus de la primera consulta para determinar si el nio(a) ha aumentado de peso. Si cree que la alimentacin no va mejor o si el nio(a) menor de 2 meses ha bajado de peso, refiralo. 6.1.5 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO Cuando un lactante de cero a dos meses de edad que tiene una clasificacin de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento despus de 30 das, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la seccin de seguimiento. 4 Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y alintela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un dilogo con el nio(a) buscando un contacto visual (ojo con ojo) Estimular visualmente al nio(a) con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros, realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media Colocar al nio(a) en posicin decbito ventral, para estmulo cervical, llamando la atencin del nio(a) ponindose al frente y haciendo tambin una estimulacin visual y auditiva. Si el lactante de una semana a dos meses de edad sigue teniendo problemas de desarrollo, refiralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurolgicas, genticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.
292
6.2. ATENCIN DE SEGUIMIENTO PARA EL NIO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AOS DE EDAD

RECUADRO DE LAS VISITAS ACONSEJAR A LA MADRE DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO
INDICAR A LA MADRE CUNDO DEBE VOLVER AL SERVICIO DE SALUD
CONSULTA DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO Recomendar a la madre que vuelva para la reevaluacin y el seguimiento en los siguientes plazos: Volver para la consulta de Si el nio tiene: seguimiento en: NEUMONA DISENTERA MALARIA, si la fiebre persiste FIEBRE (MALARIA PROCO PROBABLE), si la fiebre persiste SARAMPIN CON COMPLICACIONES DE LOS OJOS Y BOCA DIARREA PERSISTENTE OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA CRNICA PROBLEMA DE ALIMENTACIN CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora PALIDEZ PESO MUY BAJO PARA LA EDAD PROBLEMAS DE DESARROLLO
2 das
5 das
14 das 30 das
6.2.1 VISITA DE SEGUIMIENTO POR NEUMONA Cuando un nio(a) que est recibiendo un antibitico para la NEUMONA regresa al servicio de salud despus de 2 das para la visita de seguimiento, siga estas instrucciones: El recuadro describe primero cmo evaluar al nio(a). Dice que se verifique si el nio(a) presenta signos generales de peligro y que se lo reevale para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Despus de estas instrucciones, indica que se vea la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Esto significa que habr que evaluar los signos generales de peligro y el sntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habr que observar: Pregunte: 4 La frecuencia respiratoria del nio(a) es menor? 4 Tiene menos fiebre? 4 Est comiendo mejor? Cuando haya evaluado al nio(a), utilice la informacin sobre los signos encontrados para elegir el tratamiento correcto.
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Si el nio(a) presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o inconsciente), est empeorando, necesita ser enviado de URGENCIA a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibitico de primera lnea para neumona, administre la primera dosis del antibitico de segunda lnea (si lo tiene) o cloranfenicol por va intramuscular antes de remitirlo al hospital. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentacin no han cambiado, administre al nio(a) el antibitico de segunda lnea para neumona. (Los signos quiz no sean exactamente los mismos que 2 das antes, pero no est peor ni mejora; aun tiene respiracin rpida, fiebre y come mal.) Pero antes de administrarle el antibitico de segunda lnea, pregunte a la madre si el nio(a) tom el antibitico durante los 2 das anteriores. a) Puede haber habido un problema por lo cual el nio(a) no recibi el antibitico, o recibi una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, puede tratarse otra vez con el mismo antibitico. Adminstrele una dosis en el servicio de salud, y luego cercirese de que la madre sabe cmo darle el medicamento en la casa. Aydela a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cmo ayudar al nio a tomar el medicamento cuando ste no lo quiera. b) Si el nio(a) recibi el antibitico, cmbielo por el antibitico de segunda lnea para neumona, si lo tienen en el servicio de salud. Adminstrelo durante 7 das. Por ejemplo: Si el nio(a) estaba tomando Cotrimoxazol, cmbielo por amoxicilina. Si el nio(a) estaba tomando amoxicilina, cmbiela por Cotrimoxazol. Administre la primera dosis del antibitico en el servicio de salud. Ensee a la madre cmo y cundo drselo. Pida a la madre que lleve otra vez el nio(a) al servicio de salud 2 das despus. c) Si el nio(a) recibi el antibitico, y usted no tiene a su disposicin otro antibitico apropiado, refiralo al hospital. Nota: Todo nio(a) con neumona que tuvo sarampin en los ltimos 3 meses, debe ser referido al hospital. Si el nio tiene una frecuencia respiratoria menor, menos fiebre (o sea que la fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y est comiendo mejor, est mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayora de los nios que estn mejorando ya no tendrn la respiracin rpida. Explique a la madre que el nio(a) deber tomar el antibitico por 7 das, hasta terminarlo. 6.2.2 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DIARREA PERSISTENTE Consulte el recuadro "Diarrea persistente" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de salud despus de 5 das, siga las instrucciones a continuacin. Pregunte si ha cesado la diarrea y cuntas deposiciones por da tiene el nio(a).
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Si no ha cesado la diarrea (el nio(a) aun tiene tres deposiciones sueltas o ms por da), efecte una reevaluacin completa. O sea, debe evaluar completamente al nio(a) como se describe en EVALUAR y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atencin inmediata, como la deshidratacin. Luego refiera al nio(a) al hospital. Si la diarrea ha cesado (el nio(a) tiene menos de tres deposiciones sueltas por da), indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentacin de un nio(a) de esa edad. Si el nio(a) no se alimenta normalmente de esta manera, usted tendr que ensear a la madre las recomendaciones sobre alimentacin que figuran en el cuadro ACONSEJAR. 6.2.3 VISITA DE SEGUIMIENTO POR DISENTERA Consulte el recuadro "Disentera" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio(a) cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERA regresa despus de 2 das para la visita de seguimiento, siga las instrucciones a continuacin. Reevale la diarrea del nio como se describe en el recuadro "Tiene el nio(a) diarrea?" de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre para averiguar si el nio(a) est mejorando. Luego utilice la informacin sobre los signos del nio(a) para decidir si est igual, peor o mejor. Elija el tratamiento apropiado: Si en la visita de seguimiento observa que el nio(a) est deshidratado, utilice el cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratacin del nio(a). Elija el plan apropiado de lquidos y trate la deshidratacin. Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la ingestin de comida no se han modificado o empeoraron, deje de dar el primer antibitico y administre el antibitico de segunda lnea recomendado para Shigella. (Este antibitico se encontrar en la tabla TRATAR.) La resistencia de Shigella al antibitico puede ser la causa de que no haya mejora. h Administre la primera dosis del nuevo antibitico en el servicio de salud. h Ensee a la madre cmo y cundo dar el antibitico y aydela a planear cmo darlo por 5 das. h Recomindele a la madre que regrese con el nio(a) al servicio despus de dos das. Si despus de tratar al nio(a) por dos das con el antibitico de segunda lnea no se observa mejora, quiz tenga amebiasis u otra patologa. Este nio(a) puede tratarse con Metronidazol (si se halla disponible o puede obtenerlo la familia) o enviarse al hospital para que reciba tratamiento. La amebiasis solo puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven hemates con trofozotos de E. histolytica. Pero si el nio(a): h tiene menos de 12 meses o h estaba deshidratado en la primera visita o h tuvo sarampin en los ltimos tres meses, corre gran riesgo. Refiralo al hospital.
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Si el nio(a) tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre, menos dolor abdominal y est comiendo mejor, est mejorando con el antibitico. Generalmente estos signos disminuirn si el antibitico acta eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el nio(a) est mejorando. Diga a la madre que contine con el antibitico por 5 das ms. Examine con ella la importancia de terminar el antibitico. 6.2.4 VISITA DE SEGUIMIENTO POR MALARIA (riesgo de malaria bajo o alto) Todo nio(a) clasificado con MALARIA (al margen del riesgo de malaria) deber regresar para una visita de seguimiento si la fiebre persiste por 2 das. Si la fiebre persiste 2 das despus de la visita inicial o si la fiebre retorna en el curso de 14 das, se supone que el nio(a) tiene un parsito de la malaria resistente al antimalrico de primera lnea, que es la causa de que la fiebre del nio contine. Si el nio(a) tambin tena SARAMPIN en la visita inicial, la fiebre puede deberse al sarampin. Es muy comn que la fiebre del sarampin contine por varios das. La fiebre persistente, por lo tanto, puede deberse al sarampin y no a la malaria resistente. Las instrucciones para la visita de seguimiento de un nio(a) clasificado con MALARIA son las mismas, independientemente de si el riesgo de malaria es bajo o alto. Consulte el recuadro "Malaria" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Efecte una reevaluacin completa del nio(a) como figura en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Al reevaluarlo, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumona, meningitis, sarampin, infeccin de odo o disentera. Tambin considere si ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro de clasificacin de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del nio(a). Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atencin de seguimiento. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, evale el problema ms a fondo de ser necesario y consulte las normas para el tratamiento del problema. Si el nio(a) presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez en la nuca, trtelo como se describe en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El tratamiento incluye la administracin de quinina, la primera dosis de un antibitico y una dosis de acetaminofn. Trtelo tambin para prevenir hipoglucemia y refiralo con urgencia al hospital. Si ya ha estado tomando un antibitico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy grave significa que puede tener una infeccin bacteriana que no responde a este antibitico. Adminstrele una primera dosis del antibitico de segunda lnea o cloranfenicol por va intramuscular. Si el nio(a) no puede tomar un antibitico por va oral porque vomita repetidamente, est letrgico o inconsciente o no puede beber, adminstrele cloranfenicol por va intramuscular. Tambin adminstrele cloranfenicol intramuscular si tiene el cuello rgido.
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Si el nio(a) tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, dle tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infeccin de odo o dervelo al hospital por otros problemas como por ejemplo, infeccin de las vas urinarias o absceso. Si la malaria es la nica causa evidente de fiebre: h Trate al nio(a) con un antimalrico por va oral de segunda lnea. Si no lo tiene, refirase al hospital. Pida a la madre que regrese a los 2 das si la fiebre persiste. h Si el nio(a) ha tenido fiebre todos los das por 7 das o ms, dervelo al hospital para que lo evalen. Este nio(a) puede tener por ejemplo, fiebre tifoidea u otra infeccin grave que requiere pruebas de diagnstico adicionales y tratamiento especial. Nota: Si el nio(a) ha estado tomando Cotrimoxazol porque tambin tena tos y la respiracin rpida (neumona) adems de fiebre, adminstrele el antimalrico de segunda lnea a menos que fuera SulfadoxinaPirimetamina. Como el Cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) y la Sulfadoxina-Pirimetamina son medicamentos estrechamente relacionados, no debern tomarse juntos. Si la malaria no mejora con el Cotrimoxazol, la Sulfadoxina-Pirimetamina tampoco resultar eficaz. Refiera a este nio al hospital. Contine dando Cotrimoxazol si la neumona mejora. De lo contrario, ser necesario darle tambin el antibitico de segunda lnea. 6.2.5 VISITA DE SEGUIMIENTO POR FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (bajo riesgo de malaria o no hay riesgo de malaria) Cuando un nio(a) proviene de una zona con bajo riesgo o sin riesgo de malaria, y la fiebre persiste despus de dos das, puede haber alguna causa de fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una reevaluacin completa del nio(a) como en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Averige la causa de la fiebre. Considere tambin tiene algn otro problema que pueda causar la fiebre, como por ejemplo tuberculosis, infeccin de las vas urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de atencin de seguimiento, si el nio(a): presenta algn signo de peligro o tiene el cuello rgido, trtelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. tiene fiebre por una causa que no sea la malaria, adminstrele tratamiento o refiralo al hospital para que lo atiendan por esa causa. Si el nio ha tenido fiebre todos los das por 7 das, refieralo al hospital. Se necesitan ms pruebas de diagnstico para determinar la causa de la fiebre persistente. 6.2.6 VISITA DE SEGUIMIENTO POR INFECCIN DE ODO Consulte el recuadro "INFECCIN DE ODO" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio que tiene la clasificacin de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud para una visita de seguimiento despus de 5 das, siga las instrucciones a continuacin. Estas instrucciones se refieren a infeccin aguda de odo o crnica.
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Reevale el problema de odo del nio(a) y tome la temperatura (o tquelo para comprobar si tiene fiebre). Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos del nio(a). Si al palpar siente una tumefaccin dolorosa detrs de la oreja en comparacin con el otro costado, el nio(a) puede tener mastoiditis. Si hay fiebre alta (temperatura axilar de 38,5 C o ms), puede tener una infeccin grave. Un nio con tumefaccin dolorosa detrs de la oreja o fiebre alta ha empeorado y deber referirse al hospital. Infeccin aguda de odo: Si el dolor de odo o la supuracin persiste despus de tomar un antibitico por 5 das, trate al nio(a) con el mismo antibitico por 5 das ms. Pida a la madre que regrese despus de 5 das para que usted pueda verificar si la infeccin del odo est mejorando. Si el odo aun est supurando o ha comenzado a supurar despus de la visita inicial, muestre a la madre cmo secar el odo con mechas. Discuta con ella la importancia de mantener el odo seco para que se cure. Infeccin crnica de odo: Fjese si la madre seca el odo con las mechas de manera correcta. Para esto, pdale que le describa o le muestre cmo seca el odo con una mecha. Pregntele con qu frecuencia puede secar el odo con la mecha. Pregntele que problemas ha tenido al tratar de secar el odo y hable con ella sobre cmo resolverlos. Alintela a continuar secando el odo con las mechas. Explquele que secar el odo es la nica terapia eficaz para un odo que supura. Si no se seca el odo con las mechas, la audicin podra disminuir. Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento. Pregntele si le ha dado antibitico al nio(a) por 5 das ms. Si la respuesta es negativa, dgale que use todo el antibitico antes de suspenderlo. 6.2.7 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PROBLEMA DE ALIMENTACIN Consulte el recuadro "PROBLEMA DE ALIMENTACIN" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio(a) que ha tenido un problema de alimentacin regresa para la visita de seguimiento despus de 5 das, siga las instrucciones a continuacin. Reevale la alimentacin del nio(a) mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE. Consulte la ficha o la nota de la visita de seguimiento para obtener la descripcin de cualquier problema de alimentacin presente en la visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre cmo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por ejemplo, si en la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pida a la madre que le describa cmo se alimenta el nio(a) y quin lo alimenta en cada comida. Asesore a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin nuevo o continuo. Si la madre ha tenido problemas al alimentar al nio(a), analice con ella distintas maneras de resolverlos. Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentacin ms activa porque esto le exigira pasar ms tiempo con el nio(a), vea algunas maneras de reorganizar las horas de las comidas.
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Si el nio(a) tiene peso muy bajo para su edad, pida a la madre que regrese 15 das despus de la visita inicial. En esa visita se medir el aumento de para determinar si los cambios introducidos en la alimentacin lo estn ayudando. Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un lactante de 2 meses de edad dijo que le estaba dando 2 3 biberones de leche y el pecho varias veces por da. El profesional de salud le recomend que le diera mamadas ms frecuentes y prolongadas y que redujera gradualmente la otra leche o alimentos. En la visita de seguimiento, el profesional de salud hace preguntas a la madre para averiguar con qu frecuencia le da al nio(a) los dems alimentos y cada cunto y por cunto tiempo lo est amamantando. La madre dice que ahora le da al lactante solo un bibern de leche por da y que lo amamanta 6 ms veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la madre que est procediendo bien y le pide luego que deje por completo la otra leche y que amamante al nio(a) 8 veces o ms en 24 horas. Como se trata de un cambio significativo en la alimentacin, el profesional de salud tambin le pide a la madre que regrese otra vez. En esa visita el profesional de salud verificar si el lactante se est alimentando con suficiente frecuencia y estimular a la madre. 6.2.8 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PALIDEZ Consulte el recuadro "PALIDEZ" en la seccin de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIO. Cuando un nio(a) con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento despus de 14 das, siga las instrucciones a continuacin. D a la madre hierro adicional para el nio(a) y recomindele que regrese despus de 14 das para que se le suministre ms hierro. Contine entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 das por un perodo de 2 meses. Si despus de 2 meses el nio(a) aun tiene palidez palmar, refiera al nio al hospital para que lo evalen. 6.2.9 VISITA DE SEGUIMIENTO POR PESO MUY BAJO PARA LA EDAD Un nio(a) cuya clasificacin es PESO MUY BAJO PARA LA EDAD deber regresar para la visita de seguimiento despus de 30 das (asimismo deber regresar antes si hubiera un problema de alimentacin). Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutricin y piden a sus pacientes con desnutricin que regresen para la visita de seguimiento durante esas sesiones. Una sesin especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para discutir la cuestin de la alimentacin con varias madres y tal vez mostrar algunos buenos alimentos para los nios pequeos. Para evaluar al nio(a), pselo y determine si es aun muy bajo para la edad. Tambin reevale la alimentacin hacindole a la madre preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR. Si el nio(a) ya no tiene peso muy bajo para la edad, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentacin estn ayudando. Alintela a continuar alimentndolo de acuerdo con las recomendaciones para su edad. Si el nio(a) tiene aun peso muy bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones
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nutricionales se ensear a la madre a alimentar al nio(a) con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecrselos con suficiente frecuencia. Tambin se le ensear la manera de alimentarlo activamente. Pida a la madre que regrese con el nio(a) al servicio al cabo de un mes. Es importante verlo todos los meses para recomendar y alentar a la madre hasta que se est alimentando bien y aumente regularmente de peso o ya no tenga peso muy bajo. Si el nio(a) contina perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan cambios en la alimentacin, refiralo al hospital o a un programa de alimentacin. 6.2.10 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO
Cuando un lactante de dos meses a cinco aos de edad que tiene una clasificacin de TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento despus de 30 das, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la seccin de seguimiento. 4 Si el nio o nia no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y alintela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo. 4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un estmulo constante del nio o nia: Para nios(as) de 2 a 4 meses de edad: Interactuar con el nio(a) estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb) Darle la oportunidad al nio(a) de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del nio(a) con pequeos objetos, estimulando que el o ella los tome. Para nios(as) de 4 a 6 meses de edad Poner jugetes a pequea distancia del nio(a), dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al nio(a) objetos en la mano, estimulando para que se los lleve a la boca. Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Estimular al nio(a) batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina a la pronacin.
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Para nios(as) de 6 a 9 meses de edad Jugar con el nio(a) a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo. Dar al nio(a) juegos fciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a la otra. Mantener un dilogo constante con el nio(a), introduciendo palabras de fcil sonorizacin (d-d, p-p). Dejar al nio(a) jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decbito ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee. Para nios(as) de 9 a 12 meses de edad Jugar con el nio(a) a travs de msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle adios con la mano) solicitando que responda. Promover el contacto del nio(a) con objetos pequeos (semillas de maz, cuentas, etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la boca). Conservar con el nio(a) estimulando que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al nio(a) en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sof o una cama y donde pueda desplazarse tomndose de estos objetos. Para nios(as) de 12 a 15 meses de edad Estimular al nio(a) para que salude con la mano (diga chau), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etc. Dar al nio(a) recipientes y objetos de diferentes tamaos, para que desarrolle la funcin de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Ensear al nio(a) palabras simples a travs de rimas, msica y sonidos comnmente hablados. Posibilitar que el nio(a) pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para promover que camine sin apoyo. Para nios(as) de 15 a 18 meses de edad Solicitar al nio(a) objetos diversos, pidindoselos por el nombre, ayudando de este modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimientos, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo. Dar al nio(a) papel y crayones para fomentar su autoexpresin (garabateo espontneo). Jugar con el nio(a) pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
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Para nios(as) de 18 a 24 meses de edad Estimular al nio(a) a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con el nio(a) con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo. Solicitar al nio(a) que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Jugar con el nio(a) a patear la pelota (hacer gol). Si el nio(a) sigue teniendo problemas de desarrollo, refiralo al hospital par investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurolgicas, genticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.
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CAPTULO 3
GLOSARIO
303
GLOSARIO
Aborto la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa menos de 500 gramos o cualquier otro producto de la gestacin de cualquier peso o designacin especfica, independiente de su edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no espontneo o inducido absceso que no contiene ninguna bacteria. acumulacin de pus en una parte del organismo. coloracin azulada nicamente de boca y/o extremidades lceras de la boca. un organismo o microorganismo que causa enfermedad. reaccin inmunolgica del organismo hacia ciertos alergenos inhalados, tocados o deglutidos y se caracteriza por rinorrea, estornudos, erupcin cutnea o dificultad respiratoria movimiento de aleteo de las fosas nasales al respirar vase Candidiasis bucal. consiste en estimular a un nio a que coma, por ejemplo, sentndose con l y ayudndole a que lleve la cuchara a la boca. alimentacin que se da adems de la leche materna cuando la alimentacin materna ha sido substituida por otros alimentos o bebidas alimentos que son en parte slidos y en parte lquidos. Los alimentos blandos y hmedos como el atole espeso o la mazamorra son semislidos. ambiente ideal en que debe permanecer un recin nacido. Se considera adecuado entre 24 y 26 oC sin corrientes de aire. medicamentos para controlar los vmitos. disminucin de los niveles de hemoglobina en sangre. En este grupo de edad se considera anemia cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 11 g/dl medicamentos que actan contra el folato. El cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) y la asociacin antimalrica sulfadoxinapirimetamina son antifolatos. se considera apnea cuando en el recin nacido existe ausencia de la respiracin espontnea por ms de 20 segundos, acompaada de cianosis y bradicardia en este curso, significa las aptitudes que se usan para ensear y aconsejar a las madres, es decir: PREGUNTAR, ESCUCHAR, ELOGIAR, INFORMAR Y COMPROBAR LA COMPRENSIN. inhalacin de lquido amnitico con meconio Conjunto de acciones simultneas que se proporcionan al menor de cinco aos de edad en la unidad de salud, independientemente del motivo de consulta alimento hecho al hervir harina de cereal o leguminosas en leche o agua. El atole puede hacerse espeso, como una mazamorra o papilla, o lquido, como una bebida. Para la alimentacin complementaria, el atole debe ser espeso. peso al nacer menor de 2.500 g independiente de su edad gestacional peso al nacer menor de 1,500 g independiente de su edad gestacional el peso del nio es menor que el promedio de peso que le corresponde para su edad disminucin de la frecuencia cardiaca
Absceso estril Absceso Acrocianosis Aftas Agente patgeno Alergias
Aleteo nasal Algodoncillo Alimentacin activa Alimentacin complementarios Alimentacin suplementaria Alimentos semislidos Ambiente trmico adecuado Antiemticos Anemia
Antifolatos
Apnea
Aptitudes de comunicacin Aspiracin de meconio Atencin integrada
Atole
Bajo peso al nacer (BPN) Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) Bajo peso para la edad Bradicardia
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Candidiasis oral
Caput succedaneum
Cefalea Cefalohematoma
Choque
Cianosis Clasificacin de grave
Clasificar
Contraindicacin Control prenatal Convulsiones Crecimiento
Crnico Desarrollo De trmino Deshidratacin Desnutricin calrica-protica Dificultad respiratoria Eclampsia Edad gestacional Edema
Embarazo de alto riesgo Equimosis Esencial Especificidad
afeccin caracterizada por la presencia de lceras o placas blancas por dentro de la boca y la lengua, causadas por una infeccin por levadura; tambin se conoce como algodoncillo. hinchazn edematosa de los tejidos blandos del crneo que afecta a la porcin presentada en el parto, puede acompaarse de una coloracin equimtica general o localizada dolor de cabeza hemorragia subperistica, limitada siempre a la superficie del hueso craneal, no se acompaa de cambios de coloracin en la epidermis y suele mostrarse en las primeras horas despus del nacimiento afeccin peligrosa con debilidad grave, letargia o inconsciencia, extremidades fras y pulso rpido y dbil. Es causado por la diarrea que ocasiona deshidratacin muy grave, por hemorragias y septicemia. coloracin azulada de la piel. Si es en todo el cuerpo se denomina cianosis central en este curso, significa una enfermedad muy grave que requiere atencin urgente y generalmente referencia o internacin en un hospital. Las clasificaciones de grave se enumeran en las hileras de color rosado en el cuadro de EVALUAR y CLASIFICAR. en este curso, significa seleccionar una categora de enfermedad y su gravedad (llamada clasificacin) sobre la base de los signos y sntomas de un nio. situacin, trastorno o enfermedad en la cual no debe usarse un tratamiento, procedimiento o medicamento determinado. conjunto de actividades que se ejercen sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor grado de salud de sta y de su hijo movimientos anormales del cuerpo y/o extremidades Desarrollo del ser vivo, que comprende, en el caso del hombre, el desarrollo somtico y psquico. No es un proceso uniforme, sino que en determinadas pocas lleva un curso ms acelerado que en otras. que dura mucho tiempo o reaparece con frecuencia. Serie de cambios que experimenta el ser vivo desde su generacin hasta su madurez expresin que se usa para describir a un beb nacido despus de 37 semanas de embarazo prdida de una gran cantidad de agua y sales minerales del organismo. afeccin causada por la falta de suficiente protena o energa en el rgimen alimentario, o por enfermedades frecuentes. malestar que experimenta un nio menor de 2 meses debido a que no recibe suficiente aire en los pulmones consiste en la aparicin de convulsiones y/o coma en una embarazada o purpera con signos de preeclampsia tiempo transcurrido desde la concepcin hasta el momento del nacimiento hinchazn debida a la acumulacin excesiva de lquido bajo la piel. El edema ocurre generalmente en las piernas y los pies, a veces en otros sitios. es aquel en que la madre, el feto y/o neonato tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o despus del parto coloracin azulada de una parte del cuerpo, secundaria a traumatismo o problemas de coagulacin sangunea necesario. Las vitaminas y los minerales esenciales (como la vitamina A y el hierro) son los que se necesitan para la buena salud. mide la proporcin de aquellos que no padecen la enfermedad denominados correctamente sin la enfermedad con el empleo del signo.
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Esplenomegalia Estmulo Estable Establecimiento de salud de primer nivel
Estado de vacunas
Estridor Evaluacin de la alimentacin Fiebre
Flaccidez Folato Fontanela anterior Gota gruesa Hematoma subgaleal
Hemoglobina Hipernatremia Hipertnico Hipotnico Hipertrfico Hipocalcemia Hipoglucemia Hipotermia Hipoxia Ictrico Infecciones locales Infecciones oportunistas
Ingurgitacin Inmunodepresin
crecimiento anormal del bazo Todo aquello que provoca una reaccin funcional que est igual, sin empeorar ni mejorar. establecimiento, como un centro de salud, consultorio, puesto de salud rural, dispensario o departamento de consulta externa de un hospital, que se considera el primer establecimiento del sistema de salud adonde las personas acuden a buscar atencin. En este curso, el trmino consultorio se usa para cualquier establecimiento de salud de primer nivel comparacin de las vacunas que un nio(a) ha recibido con el calendario de vacunacin recomendado. El estado de vacunacin describe si un nio ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad y, en caso contrario, cules son las que se necesitan en el momento de la consulta. sonido spero que se produce cuando el nio inspira proceso consistente en hacer preguntas para informarse de la alimentacin usual de un nio y de la alimentacin durante una enfermedad. en este curso, la fiebre puede ser: - el antecedente de fiebre (informado por la madre) - el nio se siente caliente al tocarlo - una temperatura axilar igual o mayor 37,5C una temperatura rectal de 38C o ms. disminucin del tono muscular cido flico el punto blando encima de la cabeza de un recin nacido examen para detectar los Plasmodios en sangre hemorragia masiva de los planos fasciales del cuero cabelludo. Se extiende por los espacios subaponeurticos y diseca los mismos produciendo edema y equimosis de los prpados protena que contiene hierro; transporta el oxgeno y hace que la sangre sea roja. concentracin elevada de sodio en la sangre. Tono muscular aumentado. Sin tono muscular, flccido. recin nacido grande para su edad gestacional, es decir, por encima del percentilo 90o de las curvas de crecimiento intrauterino disminucin de la concentracin de calcio en sangre disminucin de la concentracin de azcar en la sangre, por debajo del valor normal; tambin llamada hipoglucemia. temperatura corporal baja (temperatura axilar por debajo de 36,5C). falta de oxgeno. que tiene un color amarillento en los ojos y la piel. infecciones que estn ubicadas solamente en un lugar determinado del organismo, por ejemplo, en el ojo o en la boca. infecciones causadas por microorganismos contra las cuales el sistema inmunitario del organismo normalmente es capaz de luchar. Cuando se debilita el sistema inmunitario, como en el SIDA, pueden presentarse infecciones oportunistas. Por ejemplo, en una persona sana hay microorganismos en la boca que normalmente no causan infeccin; sin embargo, en una persona con un sistema inmunitario debilitado, estos mismos microorganismos pueden causar candidiasis bucal. trastorno en el cual las mamas de la mujer que amamanta se hinchan, se endurecen y duelen porque estn demasiado llenas de leche. depresin inmunitaria
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Lactancia materna exclusiva Lactante Lactosa Leches maternizadas para alimentacin del lactante Local
consiste en dar a un nio solo la leche materna y ningn otro alimento, ni tampoco agua u otros lquidos (con excepcin de medicinas y vitaminas, si es necesario). en este curso, significa un beb de 0 hasta la edad de 2 meses. azcar presente en la leche. productos concentrados de leche de vaca o soya (que se combinan con agua) y se venden como sucedneo o sustituto de la leche materna. que se presenta o encuentra en la zona geogrfica correspondiente. Por ejemplo, los alimentos locales son los que se encuentran en la zona donde vive el paciente adjetivo que se aplica a las enfermedades o afecciones que muestran tendencia a difundirse y dar lugar a la muerte. medicamentos que presuntamente detienen o aminoran la diarrea, como los llamados medicamentos antimotilidad. Estos medicamentos no son tiles para los nios con diarrea. Algunos son peligrosos. medicamentos que disminuyen el avance del contenido intestinal mediante la reduccin de la actividad muscular del intestino. una afeccin grave en la cual el lquido cefalorraqudeo y las membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal se infectan. est comprendida a partir de las 28 semanas, momento que el feto alcanza un peso aproximado de 1,000 g. la que ocurre desde el momento del nacimiento hasta los 7 das la que ocurre despus de los 7 das, hasta los 27 das postnatales
Maligno Medicamentos antidiarreicos Medicamentos antimotilidad Meningitis Mortalidad fetal tarda Mortalidad neonatal precoz Mortalidad neonatal tarda Mortalidad Perinatal
Mortinato Muy bajo peso al nacimiento Nacimiento
Neumona Nutriente Nutritivo Oligodramnios Osteomielitis Paciente ambulatorio Palidez Papilla Partera Pequeo para su edad gestacional
es la suma entre la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz, es decir desde las 28 semanas de gestacin hasta los 7 das postnatales es el nacimiento de un feto que pesa ms de 500 gramos y que no tiene evidencia de vida despus de nacer corresponde a los recin nacidos con peso al nacimiento menor de 1,500 gramos independiente de su edad gestacional es la extraccin o expulsin completa de un feto, independientemente de que el cordn est o no pinzado y de que la placenta est o no adherida. infeccin de los pulmones, acompaado de signos graves de dificultad respiratoria sustancia presente en los alimentos que ayuda a que uno crezca y est sano, como protenas, minerales y vitaminas. se dice de los alimentos que son ricos en nutrientes esenciales, entre ellos protenas, vitaminas y minerales. disminucin de la cantidad de lquido amnitico infeccin en uno o varios huesos paciente que es atendido en forma externa y no se hospitaliza disminucin o ausencia de color en la piel Alimento que se da en forma de atole trabajadora de salud que ayuda a las mujeres en el parto y tambin puede proporcionar otras formas de asistencia sanitaria. cuando el peso al nacimiento se encuentra por debajo del 10o percentilo de lasa curvas de crecimiento intrauterino.
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Peso al nacer Policitemia Posicin vertical Preeclampsia Preguntas de verificacin
Prematuro Pretrmino Postrmino Problemas de alimentacin
es la primer medida de peso de los fetos o recin nacidos obtenida dentro de la primera hora despus del nacimiento aumento en nmero de los valores normales de glbulos rojos circulantes, con aumento de la hemoglobina y el hematocrito de pie. consiste en la aparicin durante el embarazo de hipertensin, edema y proteinuria preguntas que tienen el propsito de determinar lo que alguien ha comprendido y lo que necesita ms explicacin. Despus de ensearle a una madre cmo alimentar al nio, un trabajador de salud puede formular la pregunta de verificacin: "Qu alimentos le dar a su hijo?" que naci antes de las 37 semanas de gestacin. vease prematuro recin nacidos con 42 semanas o ms (294 das en adelante)
diferencias que se aprecian entre la alimentacin real de un nio y las recomendaciones sobre la alimentacin que se presentan en el cuadro de ACONSEJAR, as como presencia de otros problemas, como dificultades al amamantar, uso de bibern, falta de alimentacin activa o alimentacin deficiente durante una enfermedad proceso para el tratamiento de los pacientes por el cual se tienen en Proceso de manejo cuenta todos sus sntomas. integrado de casos sustancia presente en los alimentos y constituida por aminocidos, que Protena son necesarios para el crecimiento adecuado. elevacin de protenas en la orina Proteinuria prueba especial, como los anlisis de laboratorio o radiografas, para Prueba de determinar el tipo de enfermedad o la causa de esta. diagnstico el pulso que se palpa por encima de la arteria radial, que es el principal Pulso radial vaso sanguneo en la mueca, por fuera del pulgar. lesiones ppulo eritematosas de la piel con contenido de pus Pstula sonido grueso que se produce en cada espiracin Quejido en este curso, significa examinar al nio nuevamente en busca de Reevaluacin signos de una enfermedad determinada para ver si est mejorando. Referencia urgente enviar a un paciente de inmediato a un hospital para que reciba atencin adicional. mezcla de glucosa y sales que se ajustan a la frmula recomendada Sales de por la OMS (en gramos por litro): cloruro de sodio, 3,5; citrato trisdico rehidratacin oral dihidratado, 2,9; bicarbonato de sodio, 2,5; cloruro de potasio, 1,5; y (SRO) glucosa, 20.0. mide la proporcin o el porcentaje de aquellos que padecen la Sensibilidad enfermedad identificados correctamente por el signo presencia en sangre u otros tejidos de microorganismos patgenos o Sepsis sus toxinas sonido suave y agudo que se produce por el paso del aire por las vas Sibilancias areas estrechadas sndrome de inmunodeficiencia adquirida, causado por la infeccin con SIDA el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El SIDA es la fase final y ms grave de la infeccin por el VIH. El sistema inmunitario funciona mal y el paciente puede tener diversos sntomas y enfermedades (como diarrea, fiebre, neumona). en este curso, significa indicios concretos, objetivos, de un problema de Signos salud que el trabajador de salud comprueba mirando, escuchando o palpando. Ejemplos de signos son: respiracin rpida, tiraje subcostal, ojos hundidos, rigidez de la nuca, etc. Alteraciones en la forma de comportarse del nio(a) que al presentarse, Signos de alarma permiten identificar a tiempo, algn problema (fsico, psicolgico o de desarrollo) para ayudarle antes de que ste se agrave.
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Sntomas Sntomas principales Sucedneo de la leche materna
en este curso, significa problemas de salud notificados por la madre, como tos o diarrea. en este curso, significa los sntomas que el trabajador de salud debe preguntar a la madre al evaluar al nio. leche maternizada o preparado lcteo que se da en vez de la leche materna o adems de esta. Un ejemplo es la leche de vaca preparada del siguiente modo: Mezclar taza (100 ml) de leche entera de vaca hervida con taza de agua hervida (50 ml) y 2 cucharaditas rasas (10 g) de azcar. debilitacin del sistema inmunitario, de modo que el organismo tiene poca resistencia a las enfermedades. temperatura medida en la axila. que puede producir anomalas congnitas en el feto cuando la pared torcica inferior va hacia adentro cuando el nio inspira presencia de hipertensin inducida por el embarazo, acompaada de edemas y proteinuria temblores finos, principalmente en extremidades disminucin del nmero de plaquetas en sangre llagas por dentro de la boca, en los labios o la lengua. Pueden ocurrir con el sarampin y pueden ser rojas o tener una capa blanca. Dificultan el comer o el beber; tambin se conocen como aftas vacuna para prevenir la tuberculosis, que se administra al nacer. El nombre lo constituyen las iniciales de "bacilo de Calmette-Gurin". vacuna para prevenir la difteria, la tos ferina (tos convulsa) y el ttanos. Para tener proteccin total, un nio necesita tres inyecciones: a las 6 semanas, a las 10 semanas y a las 14 semanas de edad. un recin nacido se considera vivo cuando al nacimiento estn presentes movimientos respiratorios o cualquier otra evidencia de vida tal como latidos cardacos, pulsacin del cordn umbilical o movimientos definidos de los msculos voluntarios. virus de la inmunodeficiencia humana. El VIH causa el SIDA. uno de varios virus que causan hepatitis; tambin causa cncer heptico. Este virus se transmite fcilmente por la sangre, de manera que las agujas y jeringas deben ser estriles.
Supresin inmunitaria Temperatura axilar Teratognico Tiraje subcostal Toxemia del embarazo Tremores Trombocitopenia lceras de la boca
Vacuna BCG Vacuna triple DPT
Vida al nacer
VIH Virus de la hepatitis B
Visita de seguimiento Visita inicial VOP
Vulnerable Zona de riesgo
es la visita del nio enfermo al consultorio, solicitada por el trabajador de salud, para comprobar si el tratamiento est teniendo efecto o si se necesita tratamiento o referencia adicional. la primera visita a un trabajador de salud por un episodio de una enfermedad o problema del nio. vacuna antipoliomieltica oral. Para prevenir la poliomielitis, se da en cuatro dosis: al nacer, a las 6 semanas, a las 10 semanas y a las 14 semanas de edad. en peligro, con probabilidad de enfermarse. zonas con tasas anuales de incidencia parasitaria elevada
CAPTULO 5 1. USAR BUENAS TCNICAS DE COMUNICACIN

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio(a) desde el comienzo de la visita. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena atencin no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo. Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes: PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN 4 Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio(a). 4 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. 4 Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. 4 Cerciorarse de que la madre ha entendido.
4 PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio(a) Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio(a) y qu est haciendo la madre por l. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse. 4 ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien Es posible que la madre haga algo provechoso para el nio(a), por ejemplo, amamantarlo. Elgiela, asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad ayuden al nio(a). 4 ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente. Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos: 1. 2. 3. Proporcionar informacin. Demostrar un ejemplo. Permitir que practique.
1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele cmo: h preparar la SRO, o h aliviar el dolor de garganta. 2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustrele a la madre: h cmo mantener quieto a un nio(a) para aplicarle la pomada oftlmica, h un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua o h un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa. 3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre: h aplique la pomada oftlmica al nio(a) en los ojos, h mezcle la SRO o h describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta. Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa. Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si escucha solamente. Cuando le ensee a la madre: h Use palabras que ella comprenda. h Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipientes para mezclar la SRO. h Cuando est practicando, haga comentarios acerca de cmo lo est haciendo. Elogie lo que hace bien o corrjala. h Permtale seguir practicando, si lo necesita. h Aliente a la madre a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.
4 CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta correcta) ni que puedan responderse con s o con no. Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su nio(a)?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclrele sus dudas, segn sea necesario. Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin permiten averiguar lo que ha aprendido la madre. Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que "s" o "no". Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, dle ms informacin o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; luego pregunte: "Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?" La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de verificacin, tales como: "Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?" "Cuntos comprimidos le va a dar cada vez?" "Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?" est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar que la madre aprendi y que recordar cmo tratar a su hijo. Las preguntas siguientes verifican la comprensin de la madre. Las "buenas preguntas de verificacin" requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las "malas preguntas", que se responden con un "s" o un "no" no demuestran cunto sabe la madre. Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. Dle a la madre tiempo para pensar y, despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato (2474-2494).
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espera que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Ofrzcale aliento.
BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN Cmo preparar la SRO? Cada cunto nio(a)? debe amamantar a su
PREGUNTAS MALAS Recuerda cmo mezclar la SRO? Debe amamantar nio(a)? a su
En qu lugar del ojo va a aplicar la pomada? Cunto lquido ms le va a dar cada vez que el nio tenga deposiciones diarreicas? Por qu es importante que se lave las manos?
Le ha puesto la pomada a su nio(a) antes? Sabe cmo lquidos? dar ms
Se acordar de lavarse las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego hgale ms preguntas de verificacin. Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones a darle a su hijo enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo: Si le pregunta, "Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?" Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro.
Pregntele qu recipientes tiene en casa. Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que ella tiene. Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado, o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos. PARA CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO: 4 Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se pueden contestar simplemente con un "s" o un "no". 4 Dle a la madre tiempo para pensar y, luego, responder. 4 Elogie a la madre cuando responda correctamente. 4 Si ella necesita ayuda, oportunidad de practicar. dle ms informacin, ejemplos y
2. ENSEARLE A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS POR VA ORAL EN CASA

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento. Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este captulo aprender los pasos bsicos para ensear a las madres a dar medicamentos por va oral. Si una madre aprende cmo dar correctamente el medicamento, el nio(a) recibir el tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuacin para cada medicamento de administracin oral que le entregue a la madre.
4 Determinar qu medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio(a).
Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIO(A) de 0 a 2 meses de edad y TRATAR AL NIO(A) de 2 meses a 5 aos, para determinar el medicamento apropiado y la dosis que le va a dar a lactantes de esta edad.
4 Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio, incluido:

Por qu razn le est dando el medicamento de administracin oral a su hijo y qu problema est tratando.
4 Demostrar cmo medir la dosis.

Si le est dando comprimidos a la madre: Mustrela la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario, ensele a partir un comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de drselo al nio, agregue unas cuantas gotas de agua potable y espere un minuto, ms o menos. El agua ablandar el comprimido y ser ms fcil triturarlo. Si le est dando jarabe a la madre: Ensele a la madre cmo medir la cantidad correcta de mililitros (ml) correspondientes a una dosis y cmo administrarla. Use la tapa del frasco o una cuchara comn, como la cuchara que se usa para revolver el azcar en el t o caf. Mustrele cmo medir la dosis correcta con la cuchara. Una cucharadita equivale a 5,0 ml aproximadamente Si le est entregando cpsulas a la madre: Mustrela la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un nio(a) necesita menos de una cpsula entera de vitamina A (o no puede tragar una cpsula entera), ensele a la madre a abrir la cpsula y a echar parte del lquido en su boca.
4 Observar a la madre mientras practica cmo medir ella misma una dosis.
Pdale a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis viene en comprimido y el nio(a) no se lo puede tragar, dgale a la madre que lo muela. Obsrvela mientras practica. Dgale lo que ha hecho correctamente. Si midi incorrectamente la dosis, vuelva a ensearle cmo medirla.
4 Pedir a la madre que le d la primera dosis a su hijo y explicarle que hacer si vomita.
Explquele que si el nio(a) est vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo vomite. Dgale que lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos (se puede ver el comprimido o el jarabe en el vmito), hay que darle otra dosis. Si est deshidratado y vomitando, espere hasta que se rehidrate antes de darle la dosis otra vez. 4 Explicar en detalle cmo darle el medicamento Indique a la madre cunto medicamento le debe dar a su hijo. Dgale cuntas veces al da le debe dar la dosis y cundo (por ejemplo, por la maana temprano, a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir) y por cuntos das. Escriba la informacin en una etiqueta para medicamentos. A continuacin se ilustra un ejemplo. NOMBRE:
MEDICAMENT0
FECHA:
CANTIDAD:
DOSIS:
Siga los pasos a continuacin: a. Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de comprimidos, cpsulas o jarabe necesario para completar el esquema de tratamiento.
b.
Escriba la dosis correcta que debe tomar el nio(a) (nmero de comprimidos, cpsulas o medicamentos lquidos medidos en cucharadas, es decir, , 1, 1...). Escriba cundo se debe dar la dosis (temprano por la maana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir). Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo: comprimido, dos veces al da, por 5 das
c.
4 Si se ha de dar ms de un medicamento, obtener, contar y empaquetar cada medicamento por separado.

Explquele a la madre que le est dando varios medicamentos para su hijo porque tiene varios problemas. Mustrele a la madre los distintos medicamentos. Explquele cmo dar cada medicamento. De ser necesario, escrbale un resumen de los medicamentos y los momentos del da en que se deben dar.
4 Explicar que todos los comprimidos o jarabes medicinales de administracin oral deben usarse para terminar el esquema de tratamiento, aunque el nio(a) mejore.
Explique a la madre que aunque el nio(a) se vea mejor, debe seguir tratndolo. Esto es importante porque las bacterias o los parsitos todava puede estar presentes, aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad. Recomiende a la madre que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los nios(as). Tambin dgale que guarde los medicamentos en un lugar seco y oscuro y que los regrese cuando tenga su prxima cita.
4 Cerciorarse de que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud.
Hgale a la madre preguntas de verificacin, tales como: "Cunto le va a dar cada vez?" "Cundo se lo va a dar?" "Por cuntos das?" "Cmo va a preparar este comprimido?" "Qu medicamento le va a dar tres veces al da?" Si piensa que es probable que la madre tenga problemas para darle los medicamentos al nio(a) en la casa, ofrzcale ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar. El nio(a) necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.
3.
ENSEARLE A LA MADRE A TRATAR INFECCIONES LOCALES EN LA CASA
LAS
Este captulo describir cmo ensear a la madre o a la persona a cargo del nio(a) a tratar las infecciones locales en la casa. Las infecciones locales incluyen tos, dolor de garganta, infeccin de los ojos, lceras en la boca, infeccin de odo, un ombligo enrojecido o que supura pus, conjuntivitis, pstulas de la piel y candidiasis oral. Cuando ensee a la madre o la persona a cargo del nio(a): 4 Explique la clase de tratamiento que est dando y por qu debe darse. 4 Describa las etapas del tratamiento enumeradas en el recuadro apropiado en los cuadros TRATAR. 4 Observe cmo administra la madre el primer tratamiento en el servicio de salud (excepto los remedios para la tos o el dolor de garganta). 4 Explique a la madre con qu frecuencia debe dar el tratamiento en la casa. 4 Si se necesita para el tratamiento en la casa, entregar a la madre el tubo de pomada antibacteriana. 4 Cercirese de que la madre haya comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio de salud. Algunos tratamientos para infecciones locales causan malestar. Los nios suelen resistirse a que les traten los ojos, los odos y la boca. Por lo tanto, es importante sujetarlo para que est quieto. No trate de tener quieto al nio sino hasta el momento en que le aplica el tratamiento.
3.1
TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN EL LACTANTE DE UNA CERO A DOS MESES DE EDAD
Hay cuatro tipos de infecciones locales en un lactante menor que una madre o persona a cargo del nio(a) puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido o que supura pus, ojos que supuran pus, pstulas de la piel y candidiasis oral. Para tratar pstulas de la piel o infecciones de ombligo, la madre debe: 4 4 4 4 4 4 Lavarse las manos Lavar suavemente con agua y jabn para sacar el pus y las costras Secar la zona Aplicar antibitico tpico con un hisopo Evitar el uso de cremas, polvos, colorantes o lociones. Lavarse nuevamente las manos
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras le lava la piel o el ombligo al nio(a) y aplica el antibitico tpico. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar.
Entrguele a la madre un tubo de pomada antibacteriana tpica para que lo lleve a su casa. Dgale que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que deber regresar al servicio de salud antes si las pstulas o el pus empeoran o si el nio(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hgale preguntas de verificacin. Por ejemplo, pregntele: "Qu usar para limpiarle la piel al nio(a)?" "Cundo se lavar las manos?" "Cada cunto tratar la piel del nio(a)?" "Por cuantos das?" Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso, aydela a resolverlo. Para tratar las infecciones de los ojos (conjuntivitis), la madre debe: 4 4 4 4 4 4 Lavarse las manos Limpiar los ojos del nio(a) con un pao limpio 3 veces al da Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio(a) Aplicar pomada oftlmica antibitico 3 veces al da Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento (aunque est sano) Lavarse nuevamente las manos
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras le aplique la pomada oftlmica al nio(a). Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar. Entrguele a la madre un tubo de pomada antibacteriana oftlmica para que la lleve a su casa. Dgale que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que deber regresar al servicio de salud antes si la infeccin empeora o si el nio(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hgale preguntas de verificacin. Por ejemplo, pregntele: "Qu usar para limpiarle los ojos al nio(a)(a)?" "Cundo se lavar las manos?" "Cada cunto tratar los ojos del nio(a)?" "Por cuantos das?" Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso, aydela a resolverlo. Para tratar candidiasis oral, la madre debe: 4 Lavarse las manos 4 Lavar la boca del nio(a) con un pao suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y sal 4 Aplicar en la boca del nio(a) Nistatina, 1 gotero cada 6 horas. 4 Lavarse nuevamente las manos.
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras le lava la boca al nio(a) y aplica la Nistatina (2414-2425). Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar. Entrguele a la madre un frasco de Nistatina para que lo lleve a su casa. Dgale que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que deber regresar al servicio de salud antes si las placas blancas de la boca empeoran o si el nio(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hgale preguntas de verificacin. Por ejemplo, pregntele: "Qu usar para limpiarle la boca al nio(a)?" "Cundo se lavar las manos?" "Cada cunto tratar la boca del nio(a)?" "Por cuantos das?" Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso, aydela a resolverlo.
3.2
TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LOS NIOS(AS) DE 2 MESES A 5 AOS
3.2.1 TRATAR LAS INFECCIONES DE LOS OJOS CON POMADA OFTLMICA ANTIBACTERIANA Si se va a referir URGENTEMENTE al nio(a) al hospital, lmpiele los ojos suavemente. Abra hacia abajo el prpado inferior. Oprima el tubo y aplique la primera dosis de pomada oftlmica antibacteriana en el interior del prpado inferior. Si no se va a referir al nio(a) al hospital, ensele a la madre cmo aplicar la pomada oftlmica antibacteriana. Consulte el cuadro TRATAR AL NIO y suministre a la madre la siguiente informacin. Dgale que debe tratar los dos ojos para evitar que se daen. Dgala tambin que con la pomada le arder un poco el ojo al nio(a). Explquele a la madre que: 4 se lave las manos antes y despus de tratar el ojo; 4 le limpie los ojos al nio(a) inmediatamente antes de aplicarle la pomada oftlmica con un pao limpio, y 4 repita el proceso (limpiar el ojo y aplicar la pomada) 3 veces al da, en la maana, al medioda y por la noche. Luego mustrele a la madre cmo aplicar la pomada en el ojo. No olvide lavarse las manos. 4 Abra hacia abajo el prpado inferior del nio(a) y mantngalo as. Seale el prpado inferior. Dgale a la madre que ah es donde debe aplicar la pomada. Dgale que tenga cuidado de que el tubo no toque el ojo ni el prpado.
4 Pdale a otra persona que sujete al nio(a) y lo tenga quieto. 4 Limpie uno de los ojos del nio(a) con el pao. Oprima el tubo y aplique pomada en el interior del prpado inferior. Fjese que la madre vea dnde aplica la pomada y qu cantidad necesita. Pdale a la madre que practique con el otro ojo del nio(a), que lo limpie y le aplique la pomada oftlmica en el interior. Obsrvela y dgale cmo lo est haciendo, mientras practica. Cuando haya terminado, dle la informacin adicional que sigue. 4 Trate los dos ojos hasta que desaparezca el enrojecimiento del ojo infectado. El ojo infectado est mejorando si supura menos o el nio(a) no amanece con los ojos pegados. 4 No aplique en el ojo del nio(a) ninguna otra pomada, gotas oftlmicas ni otros tratamientos ya que pueden ser perjudiciales y daarle los ojos. 4 Si Despus de 2 das, el ojo todava supura, el nio(a) tiene que regresar al servicio de salud. Luego dle a la madre el tubo de pomada para que se lo lleve a la casa. Dle el mismo tubo que us para tratar al nio en el servicio de salud. Antes de que se vaya la madre, hgale preguntas de verificacin. Cercirese de que entiende cmo tratar el ojo. Por ejemplo, pregntele: "Va a tratar un ojo o los dos ojos?" "Cunta pomada va a poner en los ojos? Mustreme." "Con qu frecuencia se van a tratar los ojos?" "Cundo se lavar sus manos?" 3.2.2 SECAR EL ODO CON UNA MECHA Consulte el cuadro TRATAR AL NIO. Para ensearle a una madre cmo secar el odo con una mecha, primero dgale que es importante mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha. Mientras el odo del nio(a) seca con la mecha, dgale a la madre que: 4 utilice un pao absorbente limpio, o papel de seda suave y fuerte, para formar la mecha. No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga dentro del odo. 4 Coloque la mecha en el odo del nio(a) hasta que la mecha se humedezca. 4 Cambie la mecha hmeda por una limpia. 4 Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo. Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando termine, dle la siguiente informacin. 4 Limpie el odo con la mecha tres veces por da. 4 Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al meterla en el odo y el odo no supure.

4 No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos con la mecha. No le permita al nio(a) que nade. No le debe ingresar agua al odo. Haga preguntas de verificacin, tales como: "Qu materiales usar para hacer la mecha en casa?" "Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?" "Qu ms le introducir a su hijo en el odo?" Si la madre piensa que podra tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a resolverlos. 3.2.3 TRATAR LAS LCERAS EN LA BOCA CON VIOLETA DE GENCIANA El tratamiento de las lceras en la boca controla la infeccin y ayuda al nio(a) a comer. Ensee a la madre a tratar las lceras en la boca con violeta de genciana diluida a la mitad de la concentracin. La violeta de genciana que se usa en la boca debe estar diluida a la mitad de la concentracin (0,25%), no a la concentracin mxima (0,5%)(2426-2431). Suministre la siguiente informacin. Diga a la madre: 4 Su hijo comenzar a comer normalmente ms pronto si le pinta las lceras en la boca. Es importante que el nio(a) coma. 4 Lvele la boca al nio(a). Envuelva su dedo en un pao suave y limpio. Sumrjalo en agua con sal. Limpie la boca al nio(a). 4 Emplee un pao limpio o un hisopo de algodn para pintar con violeta de genciana las lceras en la boca. La violeta de genciana eliminar los grmenes que causan las lceras. Aplique una cantidad pequea de este producto en el pao o hisopo. No permita que el nio(a) beba la violeta de genciana. 4 Trate las lceras en la boca dos veces al da, por la maana y por la noche. 4 Trate las lceras en la boca durante 5 das y luego suspenda el tratamiento. Envuelva su dedo con un pao limpio y humedzcalo en agua con sal. Ensele a la madre, primero, cmo limpiar la boca del nio(a). Luego pinte la mitad de la boca del nio con violeta de genciana diluida a la mitad de la concentracin. Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras le lava la boca al nio(a) y pinta el resto de las lceras con violeta de genciana. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita mejorar. Entrguele a la madre un frasco de genciana diluida a la mitad de su concentracin para que lo lleve a su casa. Dgale que regrese en 2 das para la visita de seguimiento. Tambin dgale que deber regresar al servicio de salud antes si las lceras en la boca empeoran o si el nio(a) no puede beber ni comer. Antes de que la madre se vaya, hgale preguntas de verificacin. Por ejemplo, pregntele: "Qu usar para limpiarle la boca al nio(a)?" "Cundo se lavar las manos?" "Cada cunto tratar la boca del nio(a)?" "Por cuantos das?"
Pregntele si prev algn problema para administrar el tratamiento; en tal caso, aydela a resolverlo. 3.2.4 ALIVIAR EL DOLOR DE GARGANTA Y MITIGAR LA TOS CON UN REMEDIO INOCUO Para suavizar la garganta o calmar la tos, use un remedio inocuo. Estos remedios pueden ser caseros, administrarse en el servicio de salud o comprarse en la farmacia. Es importante que sean inocuos. Los remedios caseros son tan eficaces como los que se compran. El cuadro TRATAR AL NIO recomienda remedios inocuos para calmar el dolor de garganta o la tos de los nios. Si un nio(a) se alimenta exclusivamente de leche materna, no le d otras bebidas ni remedios. La leche materna es el mejor remedio calmante para un nio que toma exclusivamente el pecho. Cuando explique cmo administrar el remedio inocuo, no necesita observar a la madre cmo le da el remedio al nio(a). La dosis exacta no es importante en este tratamiento. Es posible que en su zona se usen algunos remedios perjudiciales. Si es as, se han ingresado al recuadro. Nunca use remedios que contengan ingredientes dainos, tales como atropina, codena o derivados de la codena o el alcohol. Estos elementos pueden sedar al nio(a), interferir con su alimentacin y con su capacidad de expectorar las secreciones de los pulmones. Tampoco se deben usar gotas nasales medicadas (es decir, gotas para la nariz que contienen cualquier otro ingrediente que no sea sal).
4.
ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA
Si el lactante est amamantndose y se clasific bajo PROBLEMAS DE ALIMENTACIN O BAJO PESO, usted necesita aconsejar a la madre del lactante sobre todo problema de lactancia materna identificado durante la evaluacin. 4 Si la madre est amamantando al lactante menos de 8 veces en 24 horas, recomindele que aumente la frecuencia de las mamadas. Lo amamantar tan a menudo y por tanto tiempo como el lactante lo desee, da y noche. 4 Si el lactante recibe otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que lo amamante ms, reduzca la cantidad de otros alimentos o bebidas y, en lo posible, deje de darlos por completo. Recomindele que ofrezca las otras bebidas en una taza y no en el bibern. 4 Si la madre no amamanta en absoluto, considere recomendarle que reciba orientacin sobre amamantamiento y la posibilidad de retomar la lactancia. Si la madre est interesada, un consejero sobre lactancia materna podra ayudarla a resolver las dificultades que pueda tener y a comenzar a amamantar otra vez al beb. Nota: A la madre que no amamanta hgale recomendaciones sobre la manera de elegir y preparar correctamente un sucedneo apropiado de la leche materna. Recomindele adems que alimente al lactante menor de dos meses de edad con una taza y no con el bibern. A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es especialmente importante si usted ha recomendado cambios importantes en la manera de alimentarlo.
4.1
ENSEAR LA POSICIN Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL AMAMANTAMIENTO
En el Captulo 4 usted aprendi tambin a evaluar la lactancia materna si un lactante no necesita referencia URGENTE a un hospital y: 4 4 4 4 tiene alguna dificultad para alimentarse, se amamanta menos de ocho veces cada 24 horas, ingiere otros alimentos o bebidas, o tiene bajo peso para la edad,
Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted necesita ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.

4.1.1 Causas del mal agarre y la succin ineficaz
Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente. Tal vez se lo haya alimentado con bibern, especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga experiencia. Puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara. Por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento. 4.1.2 Mejora de la posicin y el agarre
El lactante puede estar en una mala posicin cuando se lo pone al pecho. La posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno. Una buena posicin se reconoce por los siguientes signos: h h h h El cuello del lactante est derecho o algo curvado hacia atrs, El cuerpo del lactante est vuelto hacia la madre, El cuerpo del lactante est prximo a la madre, y Todo el cuerpo del lactante recibe sostn.
La posicin deficiente se reconoce por cualquiera de los signos siguientes: h h h h El cuello del lactante est torcido o extendido hacia adelante, El cuerpo del lactante est retirado de la madre, El cuerpo del lactante no est junto a la madre, o Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostn.
El cuerpo del beb est junto a la madre,

El cuerpo del beb est junto a la madre, cara al pecho materno El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido

Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de que la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a continuacin: Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento
Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio - con la cabeza y el cuerpo del nio erguidos - en direccin a su pecho, con la nariz del nio de frente al pezn - con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella - sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe: - tocar los labios del nio con el pezn - esperar hasta que el nio abra bien la boca - mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior del nio quede bien debajo del pezn Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como: "A ella realmente le gusta su leche, no?" Luego explquele qu es lo que podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por ejemplo, diga algo como: "Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del pecho. Quiere que le muestre?" Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla. Cuando le muestre a la madre cmo colocar y agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb en posicin adecuada y lo acople a s misma. Luego observe otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no es bueno, pida a la madre que retire al lactante del pecho y que pruebe de nuevo (24952533).
Un beb bien agarrado a la mama de su madre
5.
ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA ALIMENTACIN Y LOS LQUIDOS

RECOMENDACIONES PARA LA ALIMENTACIN
DE
LA
5.1
Las Recomendaciones para la Alimentacin del Nio(a) se enumeran en columnas correspondientes a diferentes grupos de edad. Primero har preguntas para saber cmo alimenta a su hijo(a). Luego dar solamente los consejos necesarios para la edad y la situacin del nio(a). Durante una enfermedad, es posible que los nios no quieran comer mucho. No obstante, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Despus de la enfermedad, la buena alimentacin les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutricin. En un nio(a) sano, una buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades. 5.1.1 Recomendaciones para los nios(as) desde el nacimiento hasta seis meses de edad La mejor forma de alimentar a un nio(a) desde el nacimiento hasta por lo menos los 6 meses de edad es el amamantamiento exclusivo. Esto significa que el nio toma solo leche materna, sin otros alimentos, agua ni lquidos (con excepcin de medicamentos y vitaminas, si se necesitan). Debe amamantarse a los nios(as) de esta edad cada vez que lo deseen, de da y de noche, por lo menos 8 veces cada 24 horas (2534-2546). Las ventajas del amamantamiento se explican a continuacin: La leche materna contiene exactamente los nutrientes que necesita el lactante, a saber: protenas, grasas, lactosa, vitaminas A y C, y hierro (2547-2571). Estos nutrientes se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche materna tambin contiene cidos grasos esenciales necesarios para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos del lactante. Estos cidos grasos no se encuentran en otras clases de leche. La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido y seco (2572-2580). La leche materna protege al lactante contra las infecciones. Debido a su efecto inmunolgico protector, los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna suelen tener menos diarrea y menos probabilidades de morir de diarrea u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos casos de neumona, meningitis e infecciones del odo que entre los que no han sido amamantados (2581-2600). El amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una relacin estrecha y cariosa (2601-2608).

El amamantamiento protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, el amamantamiento ayuda a la involucin uterina, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento tambin disminuye el riesgo de cncer ovrico y mamario de la madre (2609-2613). Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningn alimento que no sea leche materna. Por ejemplo, no le d leche de vaca ni de cabra, preparacin para lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes: 4 Al dar otro alimento o lquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante. 4 Otros alimentos o lquidos puede contener grmenes que pueden causar infeccin. 4 Otros alimentos o lquidos pueden estar demasiado diluidos y causar desnutricin al lactante. 4 Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan suficiente vitamina A. 4 El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien. 4 El lactante tal vez tenga dificultad para digerir la leche de origen animal y sta le cause diarrea, erupciones de la piel u otros sntomas. La diarrea puede llegar a ser persistente. El amamantamiento exclusivo dar al lactante la mejor posibilidad de crecer y mantenerse sano. 5.1.2 Recomendaciones para los nios(as) de seis a doce meses de edad La madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee. Sin embargo, despus de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energa del nio(a). De los 6 a los 12 meses de edad, aumente poco a poco la cantidad de alimentos complementarios al nio(a). Los alimentos apropiados en su pas se enumeran en el cuadro ACONSEJAR. A los 12 meses de edad, los alimentos complementarios son la principal fuente de energa (2614-2625). Si el nio(a) es amamantado, dle alimentos complementarios 3 veces al da. En caso contrario, dselos 5 veces al da. (Si es posible, dle adems leche en taza. Sin embargo, la leche de vaca y otros sucedneos de la leche materna no son tan buenos para el beb como la leche materna.) Es importante alimentar activamente al nio(a). Eso significa animarlo a comer. El nio(a) no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato comn, se le debe servir su propia porcin. Hasta que pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Una "porcin suficiente" significa que el nio(a) no come ms despus de la alimentacin activa.
5.1.3
Recomendaciones para los nios(as) de doce meses a dos aos de edad
Durante este perodo, la madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee y darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben convertirse en parte importante de la alimentacin del nio(a). Esos alimentos deben cortarse para que el nio pueda comerlos con facilidad. Dle alimentos complementarios nutritivos o los de la familia 5 veces al da. Sigue siendo importante darle porciones suficientes y mantener la alimentacin activa (que consiste en animar al nio a comer). 5.1.4 Recomendaciones para los nios(as) de dos aos de edad o ms
Los nios de esta edad deben consumir varios alimentos de la familia en tres comidas diarias. Adems deben consumir otras dos comidas diarias. Pueden ser alimentos de la familia u otros que sean nutritivos y convenientes para dar entre las comidas.
5.2
RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS NIOS(AS) CON DIARREA PERSISTENTE
La atencin minuciosa a la alimentacin es esencial para todos los nios(as) con diarrea persistente. Adems de su funcin en el tratamiento, la alimentacin puede tener un valor preventivo importante. El rgimen alimentario normal de los nios(as) con diarrea persistente es a menudo inadecuado; por ello es fundamental que durante el tratamiento se les ensee a las madres cmo mejorar la nutricin de sus hijos. Un nio(a) con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal a excepcin de la leche materna. Recomiende a la madre que reduzca momentneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/ por da dentro del rgimen alimentario del nio(a), que contine amamantndolo y que si es mayor de 6 meses de edad le proporcione los alimentos complementarios apropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al da. El nio(a) con diarrea persistente debe examinarse de nuevo en cinco das para el seguimiento.
5.3
EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO(A)
Usted deber evaluar la alimentacin en TODOS los nios(as) y especialmente en aquellos: 4 clasificados como ANEMIA O PESO MUY BAJO PARA LA EDAD, o 4 menores de 2 aos de edad.
Formular preguntas a la madre para determinar la manera en que alimenta al nio(a). Escuchar atentamente las respuestas de la madre para que pueda ofrecerle su asesoramiento pertinente. Elogiar a la madre con respecto a prcticas apropiadas y le informar sobre las prcticas que deben modificarse. Usar idioma sencillo que la madre pueda comprender. Finalmente, realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre sabe cmo cuidar a su hijo en casa. Para evaluar la alimentacin, haga las siguientes preguntas a la madre. Estas preguntas estn en la seccin superior del cuadro ACONSEJAR y en la seccin inferior del formulario de registro del nio(a) enfermo. Estas preguntas le ayudarn a saber cmo se alimenta habitualmente el nio(a) y qu ha comido durante la enfermedad: Usted le da el pecho al nio(a)? En caso afirmativo: cuntas veces por da? Tambin durante la noche? El nio(a) ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? En caso afirmativo: Qu alimento o lquidos? Cuntas veces por da? Qu utiliza para alimentarlo? Si el peso es muy bajo para la edad, de qu tamao son las porciones que le da? El nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer y cmo? Durante esta enfermedad, hubo algn cambio en la alimentacin del nio(a)? Si lo hubo, cul fue?
Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el nio(a) tiene un peso muy bajo para la edad. En ese caso, es importante que se tome ms tiempo para preguntar sobre el tamao de la porcin y la alimentacin activa. Escuche atentamente para determinar qu prcticas de alimentacin se usan correctamente y cules necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio en Recomendaciones para la Alimentacin del Nio (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR mientras escucha a la madre. Si la respuesta de ella es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la madre de un nio(a) con muy bajo peso dice que las porciones son "suficientemente grandes", usted podra preguntar: "quiere ms el nio(a) cuando termina de comer?" Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Segn qu responda la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de alimentacin.
Ejemplos de problemas de alimentacin ALIMENTACIN QUE REALMENTE RECIBE EL NIO(A) ALIMENTACIN RECOMENDADA Un nio(a) de 3 meses de edad debe recibir solo leche materna, sin ningn otro alimento ni lquido. Un nio(a) de 2 aos de edad debe alimentarse 2 veces entre comidas y recibir 3 comidas por da. Un nio(a) de 8 meses amamantado debe recibir porciones suficientes de un complementario nutritivo 3 da. de edad tambin alimento veces al
Un nio(a) de 3 meses de edad recibe agua azucarada y leche materna. Un nio(a) de 2 aos de edad es alimentado solo 3 veces cada da. Un nio(a) de 8 meses de edad aun es alimentado exclusivamente con leche materna.
Adems de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas. En la seccin ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN del cuadro ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuacin se citan ejemplos de estos problemas: 4 Dificultad para el amamantamiento La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo parece tener dificultad para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento y de esta manera ver que se puede mejorar de la posicin y del agarre del lactante. 4 Uso del bibern No se deben usar biberones. Porque a menudo estn sucios y facilitan la aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que pronto se alteran o se ponen agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el chupar de un bibern puede acabar con su deseo de mamar. 4 Falta de alimentacin activa Los nios(as) pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer. Eso sucede particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "quin alimenta al nio(a) y cmo?" usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
4 Falta de apetito durante la enfermedad El nio(a) puede comer mucho menos o alimentos diferentes durante la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus favoritos, para animarlos a comer. Cuando evale la alimentacin de un nio(a), tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO del formulario de registro de casos (vase ejemplo 38).
Ejemplo 38 Seccin del formulario de registro de casos para un nio de cuatro meses con clasificacin no tiene anemia ni peso muy bajo.
EN SEGUIDA, DETERMINAR SI HAY UN PROBLEMA DE ALIMENTACIN O DE BAJO PESO: h Determinar el peso para la edad. h Tiene alguna dificultad para alimentarse? Si bNo___ h h Se alimenta al pecho? Si b No Es bajo Si la respuesta es afirmativa, cuntas veces cada 24 horas? 5 veces. Recibe el nio(a) habitualmente otros alimentos Leche de vaca o bebidas? Si b No Si la respuesta es afirmativa, con qu frecuencia? Con qu le da de comer al nio(a)? No es bajo
No mama suficiente Recibe leche de vaca Utilza bibern
Si el nio(a) tiene cualquier dificultad para comer, se alimenta al pecho menos de 8 veces cada 24 horas, recibe cualquier otro alimento o bebida, o tiene un bajo peso para la edad y no presenta ningun signo por el cual deba ser referido URGENTEMENTE al hospital
5.4 RECOMENDACIONES A LA PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
MADRE
ACERCA
DE
LOS
Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentacin, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde: Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio(a) y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio(a). Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien. Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es relevante para la madre en este momento. Cerciorarse de que la madre ha entendido. Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a la madre por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio(a) cuando est sano y cuando se encuentra enfermo.
Si el nio(a) est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi 6 meses, explquele qu alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos. Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre los consejos recomendados: Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posicin y el agarre correctos para la lactancia. Si el nio(a) tiene menos de 6 meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio(a) mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio(a), pdale a la madre que vuelva al servicio en 5 das. En algunos casos, quiz sea imposible que el nio(a) mame ms o en forma exclusiva (por ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar correctamente la leche de vaca u otros sucedneos de la leche materna y usarlos al cabo de una hora para evitar que se descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin. Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle taza de leche entera hervida con taza de agua hervida y 2 cucharaditas rasas de azcar. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao. Si la madre est alimentando al nio(a) con bibern: Una taza es mejor que un bibern dado que es ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza: h Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo. h Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque los labios. h El lactante se despierta y abre la boca y los ojos. h Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
h Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte. h No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome. h Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms. Si la madre no incentiva al nio(a) para que coma: Aconsejar a la madre a que se siente con el nio(a) y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato o recipiente apropiado. Si el nio(a) no est alimentndose bien durante la enfermedad: Aunque los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. Dle alimentos nutritivos que sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir la desnutricin. Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de casos.
5.5
USAR UNA TARJETA PARA LA MADRE
Se puede mostrar o dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos apropiados, y cundo debe regresar al servicio de salud. La tarjeta para la madre tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones (ver anexo). La tarjeta puede ser til por muchas razones: 4 Servir para recordarle a usted los puntos importantes que se deben tratar al dar recomendaciones a las madres acerca de alimentos, lquidos y la fecha de regreso. 4 Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa. 4 La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o los vecinos para que ms gente se entere de los mensajes que contiene. 4 La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita. 4 Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos y las inmunizaciones dados.
5.6
ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE LQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD
Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio(a) pequeo pierde lquido por fiebre, respiracin acelerada o diarrea. El nio(a) se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms lquido para prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo ayudar a prevenir la deshidratacin.
6.
ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE CUNDO DEBE REGRESAR Y SOBRE SU PROPIA SALUD
A toda madre o persona a cargo que lleve a un lactante menor o nio(a) a la casa se le debe indicar cundo debe regresar al establecimiento de salud para una visita de seguimiento y ensearle a reconocer los signos de peligro que significan que debe regresar inmediatamente para que el nio reciba atencin. La madre o la persona a cargo tiene que regresar: 1. para una VISITA DE SEGUIMIENTO en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico), 2. INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o
6.1
RECOMENDAR CUNDO REGRESAR PARA UNA VISITA DE SEGUIMIENTO
Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das. Por ejemplo, la neumona, la disentera y la otitis media aguda exigen atencin de seguimiento para asegurarse de que el antibitico surta efecto. Al final de una visita, diga a la madre o a la persona a cargo cundo debe regresar para seguimiento. A veces el lactante o el nio(a) puede necesitar visita de seguimiento para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre el plazo definitivo mnimo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier visita de seguimiento que se pueda necesitar antes de la cita programada si persiste un problema como la fiebre. Los cuadros MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN tanto del menor de 2 meses como del nio(a) de 2 meses a 5 aos incluyen resmenes de las visitas de seguimiento para diferentes problemas. Tome nota de que hay diferentes perodos de visitas de seguimiento en relacin con la nutricin, si un nio(a): 4 tiene un problema de alimentacin y usted ha recomendado modificarla, haga un seguimiento en 5 das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados. Usted le dar consejos, si es necesario. 4 presenta palidez palmar, hgalo regresar en 14 das para darle ms hierro. 4 tiene PESO MUY BAJO, se necesita una visita de seguimiento adicional en 30 das. En esa visita se pesar al nio(a), se reevaluarn las prcticas de alimentacin, y se darn otros consejos.
Si su servicio de salud tiene una sesin regular reservada para recomendaciones sobre alimentacin, programe las visitas de seguimiento a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una visita particular para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio(a), los cambios recomendados y el peso. Esta informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la visita de seguimiento.
6.2
ASESORAR SOBRE CUNDO INMEDIATO AL SERVICIO
SE
DEBE
REGRESAR
DE
En el caso de todos los lactantes y nios(as) que estn regresando a la casa, usted informar a la madre cundo debe regresar inmediatamente. Esto significa ensear a la madre o a la persona a cargo ciertos signos que significan que debe regresar para recibir atencin adicional. Estos signos se enumeran en el cuadro TRATAR AL NIO(A) MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE para los menores de 2 meses y en el cuadro CUANDO VOLVER para los mayores de 2 meses. Recuerde que se trata de una seccin sumamente importante. Para los lactantes menores enfermos de 0 a 2 meses de edad, ensele a la madre los siguientes signos que debe vigilar:
CUNDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO: Indicar a la madre que regrese de inmediato si el lactante de una semana a dos meses de edad presenta cualquiera de los siguientes signos: No toma el pecho o bebe mal Empeora Cianosis Dificultad para respirar Sangre en las heces Fiebre o hipotermia Vomita todo Ictericia Adems, aconseje a la madre que se cerciore de que el lactante permanezca abrigado en todo momento, lo acueste siempre de espaldas y le de lactancia materna en forma exclusiva.
Para los nios enfermos de 2 meses a 5 aos de edad, consulte el cuadro CUANDO VOLVER y ensee a la madre los signos apropiados que deber observar:
CUNDO DEBE REGRESAR DE INMEDIATO Indicar a la madre que regrese de inmediato si el nio presenta cualquiera de los siguientes signos: Cualquier nio(a) enfermo que h no puede beber ni tomar el pecho h empeora h tiene fiebre h respiracin rpida h dificultad para respirar h sangre en las heces h dificultad para beber
Si el nio(a) NO TIENE NEUMONA, TOS NI RESFRIADO, regresar si tiene: Si el nio(a) tiene diarrea, regresar si tiene:
Excepciones: Si el nio(a) ya tiene fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese de inmediato cuando tenga fiebre. Si el nio(a) ya tiene sangre en las heces, usted no necesita decirle a la madre que regrese de inmediato cuando tenga sangre en las heces, solo si presenta problemas para beber. Los signos mencionados anteriormente son signos particularmente importantes a los que debe prestarse atencin. Emplee la tarjeta para la madre que presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Use trminos locales que la madre pueda entender. Hgale preguntas para cerciorarse de que la madre entienda.
6.3
RECOMENDACIN SOBRE CUNDO REGRESAR PARA LA PRXIMA VISITA PARA ATENCIN DEL NIO SANO
Recuerde a la madre o persona a cargo cundo es la prxima visita en que su hijo necesita inmunizacin a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado en la casa por otro problema y una visita de seguimiento en 2 das, no le diga nada de la visita que se necesitar para el nio(a) sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
6.4
ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE SU PROPIA SALUD
Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas de salud.
283 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES 6.5 BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria

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10 38 59 76 82 87 113 123 134

141 142 145 149 158 170 185 192

200 150 100 50 Sud Amrica Amrica Central Caribe Total 0

Fuente: OPS 2001

Fuente: World Health Organizations, 2001

MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

El Proceso de Atencin Integrada de Casos

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

EL PROCESO DE ATENCIN INTEGRADA DE CASOS

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

Si es necesaria y posible la REFERENCIA URGENTE

Si NO ES NECESARIA O POSIBLE LA REFERENCIA URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario para las clasificaciones del nio

TRATAR AL NIO(A): Administrar el tratamiento urgente necesario previo a la referencia.

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO DE CASOS

SI EL NIO(A) ACABA DE NACER

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIO(A)

SI el nio(a) tiene de 0 a 2 meses de edad

SI el nio tiene de 2 meses a 5 aos de edad

UTILIZAR EL GRFICO: 1 Evaluar y determinar riesgo de embarazo

UTILIZAR LOS GRFICOS 2 y 3: Procedimientos de atencin del recin nacido

UTILIZAR LOS GRFICOS 4 a 8: Evaluar, clasificar y tratar al nio(a) enfermo de 0 a 2 meses

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EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

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Ejemplo 1. Evaluar, clasificar y registrar los datos

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUO(A) ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Pregunte Observe Determine

13. Evaluar otros problemas

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Ejemplo 2. Determinar tratamiento y registrar los datos

Pregunte Observe Determine

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Ejemplo 4. Aconsejar a la madre y registrar los datos

CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS (FRENTE)

13. Evaluar otros problemas

PROPORCIONAR ATENCIN DE SEGUIMIENTO

Ejemplo 5. Cuadro proporcionar atencin de reevaluacin y seguimiento (parte superior)

uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

MANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Atencin del nio(a) de 0 a 2 meses de edad

10 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

CAPTULO 2 1. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Cundo fue su ltima menstruacin?

Ha tenido algn control prenatal?

Cundo fue su ltimo parto?

Cuntos embarazos ha tenido?

Ha tenido hijos malformados?

13 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES

Se ha muerto algn hijo antes de nacer o durante la primer semana de vida?

Ha tenido dolores de parto?

Percibe movimientos fetales?

14 uMANUAL AIEPI PARA ESTUDIANTES Ha tenido fiebre?