METODICA DE PERFETTI

Ejercicio terapéutico cognoscitivo.

GIORDANA, Domenico. Curso introducción a la rehabilitación del paciente

hemipléjico, Metódica de Perfetti, ASCOFI, Bogotá, Mayo, 1995

Inició en 1970, con el profesor Perfetti con los conceptos de neuromotricidad de

Bobath, principalmente preocupado por la rehabilitación de la mano, se
cuestionaba porque no se recuperaba? Investigó con neuropsicólogos,
neurofisiólogos y neurobiólogos los movimientos de la mano. Concluyeron que la
mano era un órgano táctil y no se le podía reeducar sin dar información táctil y el
paciente hemipléjico presentaba un daño del fascículo piramidal que controla los
movimientos distales.

La teoría inició con tres elementos fundamentales:

1- mano
2- tacto
3- conocimiento

1- La mano es un órgano cortical, según los neurofisiólogos tiene una gran

representación cortical en el homúnculo. Es un órgano que depende
directamente del fascículo piramidal porque le provee a la mano la posibilidad
de realizar movimientos “singularizados”. La mano tiene movimientos paralelos
en sus cinco dedos y los movimientos paralelos también se dan en el sistema
pelvis- piernas. Actualmente se habla de la representación múltiple, la mano
tiene mas de una representación de acuerdo a la función. La representación
funcional en la corteza también se aplica al pie, se habla de la representación
del mosaico del pie.
2- Kabat y Bobath trabajan con base en el reflejo miotático, se basan en la
propiocepción, aferencias propioceptivas provenientes de los husos de la
unidad motora y del órgano tendinoso de golgi. Perfetti encontró que en el
control motor es más importante la información que proviene de la superficie
cutánea que la información del mismo músculo.
3- Conocimiento. El ejercicio debe permitir un conocimiento del objeto y relación
constante con el.

Entonces la técnica de Perfetti se define como una técnica de facilitación que

promueve respuestas que generen comportamientos (relación e interacción con el
medio externo) a través de la percepción kinestésica con presencia constante del
objeto.

Movimiento:

Perfetti considera el movimiento como un acto informativo.Es decir que el

movimiento es considerado como un proceso. Quien se mueve para cumplir un
acto motor completo necesita de tres actos motores parciales:
1- acto locutivo
2- acto ilocutivo
3- acto perlocutivo

1- Acto locutivo consiste en producir y organizar diferente número de

contracciones musculares a diferente nivel articular.
2- Acto ilocutivo es adaptar esas contracciones musculares de manera que se
pueda dar en relación con una determinada forma del objeto.
3- Acto perlocutivo es el acto con un determinado objetivo. Esto nos sirve para
entrar en relación con el objeto con el fin de obtener una información sobre las
características del objeto.

Se puede decir que una misma contracción muscular puede ser utilizada para
actividades diferentes, varía de acuerdo al contexto, por ejemplo tocar un timbre:

- Si lo toco para saber como suena tengo un objetivo acústico, la información

que recibo es de tipo acústico.
- Si lo toco para saber o sentir que tipo de resistencia me ofrece, el timbre sería
una información de tipo presorio.

Pero si solo lo hago porque quiero mover mi dedo, es información de tipo

kinestésico

CARACTERÍSTICAS DEL MOVIMIENTO

Fragmentación

Hay dos autores quienes dicen que el fascículo piramidal es la vía de la

fragmentación. Dicen que al nivel de la escala filogenética, entre más desciende el
fascículo piramidal es mayor la capacidad motora de acuerdo a la superficie
explorante (manipulación o marcha). Por esto, para un paciente hemipléjico con
daño del fascículo piramidal, generalmente es muy difícil recuperar las partes
distales: mano y pie.

Variabilidad.

Primero un ejemplo para explicarlo: parto de extensión de brazo al lado del

tronco a tocar cierto punto de una mesa. Si realizo más o menos 100 veces el
mismo movimiento y se registra con electromiografía, se encuentra que a pesar de
que yo aprenda a hacer el movimiento perfectamente, el registro de
electromiografía es completamente casual, es decir, es siempre diferente, no hay
un movimiento igual, no hay patrón estereotipado. Entre más aprenda a hacer el
movimiento, más casual será la contracción muscular. Este fenómeno de la
variabilidad se puede utilizar como instrumento para el aprendizaje. Realmente
para nuestro cerebro sería muy difícil memorizar cada una de las contracciones
musculares para realizar un movimiento idéntico cada vez que se deba realizar
una tarea. El S.N.C. solamente se limita a controlar el resultado final. Por ejemplo
si yo debo realizar una firma sobre un papel el tipo de contracción muscular es
muy diferente a si voy a realizar la firma sobre un muro; la tarea es la misma pero
el tipo de contracción cambia.

Adaptabilidad.

Se puede realizar el mismo acto en contextos diferentes. Por ejemplo cuando voy
a caminar lo puedo hacer sobre terreno plano, inclinado, irregular y puedo adaptar
el sistema nervioso a las diferentes situaciones. No existe un único esquema de
marcha en el ser humano, depende mucho del contexto y tiene que activar una
serie de contracciones musculares y transferencias de peso. No se puede hacer
una reeducación de la marcha en forma estereotipada, porque el paciente se va a
encontrar en el mundo externo ante situaciones completamente diferentes.

La hipótesis de Perfetti es que existe una reorganización a nivel del S.N.C. de

acuerdo a la actividad a realizar. Dice que el cerebro necesita información para la
reorganización constante de su misma organización neuronal. Dice que el
movimiento sirve para hacer llegar información al cerebro y así mantener su propia
organización. Según Perfetti no hay una representación como el homúnculo, no
hay representación única de cada parte del cuerpo, sino una representación
múltiple, ejemplo representación hombro- codo, representación hombro- codo-
mano, de acuerdo a la actividad que se va a realizar como en el caso de coger un
vaso de agua:

- para saber consistencia del vaso (desechable o de vidrio)

- para saber que tan pesado está (lleno o vacío)
- para saber que tanta presión le tengo que hacer (vaso untado de aceite o no)

Al hablar de recuperación, diferentes autores dicen que después de una lesión se

presentan dos procesos:
1- Inhibición o diasquisis
2- Reorganización o sprouting.

1- Es un proceso de inhibición temporal de las funciones, que afectan complejos

neuronales más o menos lejanos al sitio de lesión. Están en un proceso de
standby, queda como quieto, no es una zona muerta, está íntegra pero
agotada por el evento lesivo, es un mecanismo de autoprotección. Cualquier
intervención en este nivel puede producir muerte neuronal de las zonas
próximas al sitio de lesión.
2- La tendencia que tiene el sistema nervioso central de compensar esta lesión es
espontánea. Llega a la lesión por colaterales de la zona no lesionada. Es
mucho más rápido en zonas de escasas conexiones neuronales. Por ejemplo
zonas de conexiones mono o bisinápticas, como es el caso de los reflejos y
sucede por una misma economía del sistema nervioso. Se produce una
activación de un sistema de regulación a un nivel bajo de significado biológico,
es decir, este tipo de reorganización se hace a nivel medular.
Si se deja que el paciente tenga una recuperación espontánea, los movimientos
finos y selectivos van a llegar tardíamente, o va a tener instauración de sinergias,
o movimientos gruesos no funcionales. La técnica de Perfetti pide al paciente que
no se mueva en la primera fase de la recuperación para evitar que estas sinergias
se instauren o sean ejercitadas. La sinergia es de tipo espontaneo, siempre se va
a dar así no haya rehabilitación. Es una recuperación rápida y al permitir que se
presente se va a limitar al paciente, no se le da la oportunidad de movimientos
selectivos. La recuperación con sinergias es como economía del sistema, le
garantiza al paciente una mínima funcionalidad. Si se le dice al paciente
”muévase, siempre lo ha hecho”, se le instauran sinergias y una vez establecidas
es muy difícil lograr el movimiento selectivo. Diferentes autores dicen que los
movimientos gruesos y los movimientos finos están organizados a diferente nivel
cortical y no son intercambiables.

Cuando Perfetti habla del ejercicio, surge la pregunta que es lo realmente

debemos recuperar a través del ejercicio. Si es el fenómeno o una estrategia. Por
ejemplo la reeducación de la marcha: en algunos hospitales por factores
económicos lo importante es que el paciente salga caminando no importa como, y
generalmente se trabaja el fenómeno imitativo de la marcha: coloque el pie así,
estire la rodilla, etc., o imitación frente a un espejo o muchos comandos verbales
que no significan nada para el paciente, o se pueden trabajar las estrategias que
lleven a lograr el mecanismo de la marcha.

Ajustes posturales anticipatorios:

Belenski en 1976 define los ajustes posturales anticipatorios como una serie de
contracciones musculares que son activadas antes de la fase fenoménica del
movimiento. Es la parte aparente del movimiento voluntario. En un experimento se
le pedía al paciente la abducción del brazo y se controlaba electromiográficamente
la actividad del deltoides. Antes de la contracción del deltoides había una
contracción del tibial anterior y una relajación de los gemelos. Entonces antes de
realizar una actividad, hay preparación de otras partes del cuerpo para realizar el
acto fenoménico. La técnica de Perfetti trabaja con ajustes posturales
anticipatorios.

Transformación cinemática:

Antes de un sujeto realizar un movimiento su cerebro realiza una transformación

cinemática, es decir, realiza mentalmente una trayectoria, hace como un engrama
y después el sistema nervioso organiza una secuencia de movimientos a nivel
mental para poder reproducirse el movimiento a una transformación dinámica. La
transformación cinemática no es de tipo fenoménico, por lo tanto tiene que ser
trabajada con estrategias por medio de los ejercicios de primer grado.
.
Hipótesis cognoscitiva: ejercicio terapéutico cognoscitivo o técnica de Perfetti. Las
diferencias generales con otras hipótesis son:
- Trabajo con los ojos cerrados. En el paciente hemipléjico el sentido de la vista
toma ventaja sobre los otros sentidos y es la que organiza realmente las
compensaciones que son esquemas muy gruesos, por eso Perfetti trabaja con
los ojos cerrados para dar mayor importancia a la percepción kinestésica. Pero
si hay un paciente con heminatención o alteraciones de la sensibilidad, se
inicia con los ojos abiertos, que mire y siga el movimiento y trabajar con los
ojos cerrados no sería el punto de partida pero si un objetivo al que se quiere
llegar.
- No pedir movimiento voluntario al paciente en la etapa inicial de la lesión.
- Presencia constante del objeto.

ESPECIFICO MOTORIO

El especifico motorio es lo que impide un proceso de aprendizaje en el paciente y

la rehabilitación es un proceso de aprendizaje..

El específico motorio consta de:

1- Déficit de reclutamiento de unidad motora cualitativo y cuantitativo al pedir
movimiento voluntario
2- Reacción anormal al estiramiento
3- Irradiación
4- Esquemas elementales

Déficit de reclutamiento de unidad motora

En una persona normal el S.N.C. es capaz de establecer el número de unidades

motoras que se necesitan activar, de acuerdo a la frecuencia de descarga y la
secuencia del orden de reclutamiento. En el paciente hemipléjico el déficit de
reclutamiento de unidad motora es cualitativo y cuantitativo, y es global
compromete tanto los músculos que forman parte de la sinergia patológica como
los que no forman parte de ella.
Para valorarlo se le pide al paciente una actividad motora y se observa la
limitación o incapacidad para realizarla.

Reacción anormal al estiramiento (RAE)

Normalmente el neurólogo valora reflejos, como respuesta a un estiramiento hay

una contracción. En el paciente hemipléjico se presenta reflejo anormal al realizar
movimiento lento en arcos submáximos o al realizar movimiento voluntario.

El RAE es un fenómeno que consiste en la contracción de un músculo que es

estirado, pero no solo por un factor pasivo sino también por una contracción activa
del antagonista de ese músculo, al igual que con movimientos pequeños y lentos.
En el paciente hemipléjico hay una disminución del border line del reflejo de
estiramiento, el punto límite al estiramiento, por esta razón está más exaltado que
en una persona normal. Si se realiza un estiramiento del músculo se obtiene una
contracción brusca como respuesta que contrarresta el estiramiento. La respuesta
refleja no es única, es variable con relación al contexto en el que el estímulo viene
propuesto. Nasher realizó un experimento colocando individuos sobre una
plataforma y levantó la parte delantera para estimular el tríceps sural. Inicialmente
se cayeron todos y posteriormente se adaptaron y lo realizaron bien. El S.N.C.
tiene la capacidad de activar, mantener o inhibir, una actividad refleja en función
de una tarea siempre desde el punto de vista operativo. En la técnica de Perfetti
se le pide extensión de muñeca siguiendo una escala numérica, así va a relajar y
permitir la excursión del movimiento.

Para valorar la reacción anormal al estiramiento se puede valorar cuando al

realizar mínimos movimientos se desencadena la respuesta, hay resistencia al
estiramiento que el fisioterapeuta hace y presencia de clonus, pero en algunos
pacientes al realizar los movimientos lentamente no hay respuesta, entonces se
aumenta la frecuencia y velocidad y se observa si presenta la reacción al
estiramiento. La respuesta se puede dar por hiperexcitabilidad de motoneuronas
alfa y gama y existe una respuesta exagerada a nivel de huso neuromuscular.

Irradiación

La irradiación es un fenómeno fisiológico que en las personas sanas presenta vías

de distribución variables con relación a la entidad de la contracción y al objetivo de
la contracción. En el paciente hemipléjico la irradiación está alterada cualitativa y
cuantitativamente y sigue vías de distribución diferentes a lo normal. En el
paciente neurológico la modalidad de distribución es siempre fija y estereotipada y
siempre conduce a una sinergia patológica que bloquea esquemas de patrones
funcionales.

En las diferentes interpretaciones acerca del fenómeno de la irradiación, la técnica

de Perfetti considera dos como las más aceptadas:

1. Se produce porque hay una prevalencia de los fascículos y una proyección

difusa a nivel de la vía extrapiramidal.
2. Se da por hiperexcitabilidad neuronal segmentaria, dándose una incapacidad
para activar motoneuronas selectivamente.

Se valora al pedir un movimiento voluntario, por ejemplo: al pedir extensión de

rodilla realiza supinación del pie, aumento del tono flexor en mano y aumento del
tono en tronco. Es un déficit de reclutamiento en miembro inferior con irradiación a
miembro superior y tronco.

Esquemas elementales (sinergias)

En el paciente hemipléjico, los pocos movimientos que tiene son estereotipados,

poco funcionales, que carecen de fragmentación, adaptabilidad y variabilidad de
movimiento. La fragmentación es una capacidad de los receptores
somatosensoriales o kinestésicos que permite que el movimiento sea diferenciado
en diferentes partes y en diferentes direcciones. En el paciente hemipléjico el
movimiento no se fragmenta porque todos los elementos de la cadena cinética van
en la misma dirección. Los esquemas elementales son la única opción que le
queda al paciente como compensación para poderse mover. Son movimientos
gruesos que implican pocas sinapsis. La reacción anormal al estiramiento, el
déficit de reclutamiento de unidad motora y la irradiación determinan la sinergia,
que es una cadena cinética rígida.

Clases de ejercicios

Se habla de las clases de ejercicios teniendo en cuenta los componentes o

elementos motores que caracterizan al paciente hemipléjico, es decir la valoración
del específico motorio y de acuerdo a ello se crearon ejercicios específicos:

1. Ejercicios de primer grado: para el control de la reacción anormal al

estiramiento
2. Ejercicios de segundo grado: para el control de la irradiación.
3. Ejercicios de tercer grado: para el control y superación de los esquemas
elementales.
4. Todos los ejercicios anteriores sirven para el déficit de reclutamiento de unidad
motora.

Ejercicios de primer grado.

El paciente debe estar sentado, con los ojos cerrados, el fisioterapeuta le pide que
no se mueva y él sostiene el brazo del paciente y le lleva la mano para que sienta
con el pulpejo del dedo índice la forma de una figura. La letra H es muy didáctica
porque es muy fácil de describir o verbalizar, lo que no sucede con figuras
irregulares, las cuales no pueden ser especificadas por el fisioterapeuta. Lo
importante de los subsidios (elementos de trabajo) es primero la inventiva del
fisioterapeuta y segundo que todos los ejercicios que se propongan deben ser
programados y específicos para el paciente, que le permitan solucionar o
evolucionar durante el tratamiento, no ejercicios para ponerle a hacer cosas al
paciente.

Algunas veces hay pacientes con grandes problemas de atención y sensibilidad,

en ellos las figuras complejas no tienen sentido porque el paciente no va estar en
capacidad de captar la información y crearse una hipótesis perceptiva de las
figuras, por lo tanto se pueden trabajar figuras geométricas. Aunque no esté en
capacidad de entender la figura, por ejemplo el cuadrado, se le hace énfasis o se
concentra su atención sobre los ángulos del cuadrado o sobre las líneas: lleve su
dedo en forma horizontal, lleve su dedo hacia arriba. En una figura como el círculo
que el paciente sienta que no tiene ángulos y al dar este tipo de información al
paciente, el comienza a crearse hipótesis perceptivas, a crear una imagen a nivel
central del tipo de información que se le está suministrando.
Los ejercicios de primer grado sirven para controlar la respuesta anormal al reflejo
de estiramiento, trabajando con la atención del paciente al seguir una figura para
que pueda realizar un aferente tónico. También sirven para mejorar la sensibilidad,
lo cual está muy relacionado con el tipo de estrategia que se proponga. Por
ejemplo si se tiene un paciente hemipléjico de mediana gravedad con una
alteración de sensibilidad, siente poco al nivel de hombro, menos al nivel de codo,
casi nada al nivel de muñeca y anestesia en mano, si se le propone un ejercicio
para dedos o segmentario codo- mano, seguramente no hay respuesta porque el
paciente no va a captar ningún tipo de información. Por lo tanto debemos iniciar
con articulaciones que tienen mayor sensibilidad unidas a articulaciones que
tienen menor sensibilidad.

Con los ejercicios de primer grado se puede iniciar una contracción muscular por
parte del paciente.

Como hacemos para inventar un ejercicio de primer grado? Decimos que el S.N.C.
necesita información, si yo quiero obtener una flexión de hombro o una elevación
del brazo, que información debo buscar para poder realizar ese movimiento? Lo
más simple que se le puede proponer al paciente sería trabajar en forma
segmentaria a nivel de una trayectoria; por ejemplo que siga una trayectoria
vertical (línea vertical ). Se da una información de tipo táctil si se está tocando la
trayectoria o una información kinestésica si solo se está realizando la trayectoria
en el aire. Las trayectorias se programan de acuerdo a la valoración del paciente,
al arco funcional de movimiento en el que no se presente la reacción anormal al
estiramiento, o no se presente irradiación, y no se deben elaborar trayectorias muy
largas porque pueden llevar a desencadenar el especifico motorio en general.

Los ejercicios de primer grado logran el control de la reacción anormal al

estiramiento mejorando el ángulo alfa: ángulo funcional en el que no se
desencadena reacción anormal al estiramiento en flexores de muñeca (ángulo de
dorsiflexión)y en tríceps sural (ángulo de dorsiflexión).

En resumen, los ejercicios de primer grado permiten:

- control de la reacción anormal al estiramiento

- evocación de la contracción muscular
- aumento del ángulo alfa funcional del movimiento
- Transformación cinemática (rama de la física que estudia el movimiento
prescindiendo de la fuerza): que haga un engrama del movimiento sin hacer el
movimiento.

En las primeras fases de la lesión en pacientes con enfermedad de motoneurona

superior toca decirle al paciente que no se mueva, por que si se esfuerza por
realizar un movimiento voluntario puede lesionar áreas corticales que están
próximas al sitio de lesión. Perfetti no está de acuerdo con el trabajo bilateral de
miembros superiores (sostener la mano pléjica) para realizar los ejercicios o
cambios de decúbito, tampoco con el uso de almohadas en posiciones rígidas. Lo
que él propone es realizar un cambio de posición varias veces al día y que trate de
imitar con el miembro sano la posición del lado pléjico.

Ejercicios de segundo grado

Los ejercicios de segundo grado permiten:

- Control de la irradiación, selección de los elementos de la cadena cinética que

se deben contraer
- Modificación de las pinzas y agarres
- Fragmentación del movimiento, participación en el movimiento de una pequeña
parte seleccionando las contracciones a utilizar
- Trabajo proximal de las pinzas, primero guiar el movimiento desde el dedo y
cuando realiza la contracción muscular cogerlo más proximal.
- Realizar ejercicios de sopesamiento, balanceo y reconocimiento de fricción.

Los ejercicios de sopesamiento permiten reconocer diferentes peso, se coloca la

mano o miembro superior, o el pie sobre una tabla o balancín y el objetivo es
mantenerla siempre horizontal. Se colocan diferentes pesos que desestabilicen la
tabla y el paciente debe hacer los ajustes para que la tabla vuelva a la posición
inicial. Al nivel de mano se puede trabajar con subsidios realizados con
bajalenguas para favorecer movimientos discrimativos de dedos.

Los ejercicios de reconocimiento de fricción permiten obtener información del

objeto, por ejemplo: al levantar un vaso necesito un tipo de contracción diferente
de acuerdo a la fricción que me ofrece el vaso, ejemplo si está untado de aceite o
no.

Cuando se observa movimiento, es decir, hay reclutamiento de unidad motora

pero con gran componente de irradiación, se debe evitar el movimiento hasta que
el paciente aprenda a inhibir la irradiación, se pueden proponer ejercicios globales
que incluyan varias articulaciones y no ejercicios segmentarios.

Ejercicios de tercer grado.

Al realizar ejercicios de primer y segundo grado, se le dan órdenes verbales al

paciente para que haga una alineación de sus hombros, tronco o pelvis. En los
ejercicios de tercer grado el paciente va a tener que realizar un ejercicio
específicamente organizado para lograr un control de tronco y de todos los
componentes, con el fin de mejorar la base de sustentación y realice
transferencias de peso adecuadas. Por ejemplo:

- Pie sano apoyado sobre una balanza y

- El pie afectado apoyado sobre una base de madera con un perno central que
permite movimientos anteriores, posteriores, laterales y de rotación. De
acuerdo a como se coloque el perno central se estimula una transferencia de
peso para que el paciente la efectúe con el fin de que la tabla quede horizontal
 y así se trabaja otro factor importante que es la variabilidad. Otro subsidio es
una caja de zapatos con diferentes resortes en su interior que dan diferentes
resistencias, de acuerdo a la posición de estos el paciente debe transferir peso
hasta lograr que la tabla quede horizontal.

Los ejercicios de tercer grado permiten:

- Transformación dinámica.
- Controlar cada uno de los movimientos de la cadena cinética.
- Realizar tomas de peso, transferencias de peso con fragmentación.

Como ya se mencionó, de acuerdo a la valoración del específico motorio se

elabora una teoría de rehabilitación para el paciente y con base en ella se
proponen los ejercicios. La rehabilitación en procesos patológicos, debe ser un
proceso de aprendizaje o reaprendizaje. Con el aprendizaje el hombre se
relaciona con el medio externo, capta información que va a ser almacenada y eso
es lo le va a permitir posteriormente relacionarse con el mundo externo.

Aprendizaje

El aprendizaje es la capacidad del hombre para organizar a través de la activación

de mecanismos a nivel cortical, un comportamiento evolucionado. El S.N.C. nos
ayuda a crear una idea de cómo son las condiciones, por ejemplo en un carro:
donde está la barra de cambios, pedales, espejo retrovisor, esto es una
transformación cinemática, en el momento que empezamos a manejar (relación de
los pedales con el tipo de presión que toca hacer) es una transformación dinámica.

A medida que el S.N.C. aprende este tipo de relaciones con el medio externo se
va automatizando, hasta que llega el momento en que podemos realizar la
actividad en forma automática. En la parte inicial del aprendizaje el biofeedback
es muy importante. La automatización de estos movimientos viene almacenado en
la memoria a largo término, mientras que la parte operativa viene almacenada en
la memoria a corto término. En la memoria a corto término se encuentran parejas
de relación que se unen para pasar a la memoria de largo término que después
los vamos a activar para poderlos introducir dentro de un ejercicio. Es la memoria
a largo término la que utilizamos para producir un gesto, por ejemplo: aprendemos
a manejar, pasa a la memoria a largo término y luego la recolección de estos
datos es lo que va a permitir que podamos hacer la actividad y ya no necesita ser
controlada, es algo automático. Cuando estamos aprendiendo a manejar
necesitamos de la atención para fijar en la memoria a corto término, después el
S.N.C. se encarga de hacerlo automático y pasa a la memoria a largo término y el
S.N.C. lo único que hace es controlar el resultado final.

Lo mismo se aplica a nivel del trabajo del pie o la mano, al principio el paciente va
a requerir de la atención para almacenar ciertas relaciones en la memoria a corto
término, en el momento que pase la información a la memoria a largo plazo, no va
a necesitar de la atención sino que lo automatiza. Por ejemplo si coloco al
paciente con la mano apoyada en una mesa, si le pido flexión y extensión de
muñeca repetida va a aumentar el tono, pero si le coloco unas guías y le digo que
fije la atención para saber en que posición está la mano, entonces paulatinamente
la reacción al reflejo de estiramiento empieza a ceder hasta que prácticamente
alcanza todo el arco de extensión de muñeca, por lo tanto la disminución de la
reacción al estiramiento no es de tipo refleja, es en el ámbito cognoscitivo del
paciente.

Es importante el concepto de interacción: el hombre interactúa con el mundo

externo para darle un significado y construir sus elementos para su mismo
dinamismo. El comportamiento es la capacidad del hombre de construir
relaciones con el mundo y darle un sentido para poder interactuar y el objetivo del
rehabilitador es el comportamiento. El movimiento es la capacidad de realizar
secuencias de comportamiento. El S.N.C. se sirve del movimiento para
retroalimentar las exigencias del mismo sistema nervioso central.