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Lesin del ligamento cruzado anterior: un reto en prevencin a

partir del riesgo

Claudia Patricia Marn Duque, MD.

Asesor temtico
Gustavo Adolfo Castro Vargas. Ortopedia Medicina del Deporte

Universidad El Bosque
Facultad de Medicina
Especializacin en Medicina del Deporte
Semestre II de 2015
Bogot

Contenido
Introduccin ............................................................................................................................................. 4
El ligamento cruzado anterior .................................................................................................................. 5
Epidemiologa .......................................................................................................................................... 5
Mecanismo de trauma .............................................................................................................................. 6
Factores de riesgo..................................................................................................................................... 7
Factores ambientales ............................................................................................................................ 8
Factores anatmicos ............................................................................................................................. 8
Factores hormonales........................................................................................................................... 11
Factores Neuromusculares ................................................................................................................. 12
Diagnstico ............................................................................................................................................ 13
Tratamiento ............................................................................................................................................ 14
1.

Quirrgico .................................................................................................................................. 14

2.

No quirrgico ............................................................................................................................. 14

Complicaciones ...................................................................................................................................... 15
Prevencin de las lesiones por no contacto del LCA ............................................................................. 15
Programas de prevencin desarrollados y aplicados .......................................................................... 16
Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a:.......................... 21
1.

Reduccin de las lesiones........................................................................................................... 21

2.

Adherencia a los protocolos ....................................................................................................... 21

3.

Ejercicios ms efectivos ............................................................................................................. 22

Dosis ms efectiva para la reduccin de las lesiones del LCA .......................................................... 23

1.

Con base en la duracin ......................................................................................................... 23

3
Tamizacin del riesgo e implementacin de los programas. Es necesario ahorrar recursos en la
implementacin de los programas de prevencin mediante la deteccin de las mujeres con mayor
riesgo de lesin?..................................................................................................................................... 24
Conclusiones .......................................................................................................................................... 25
Anexos.................................................................................................................................................... 27
Figura N 1......................................................................................................................................... 27
Figura N 2......................................................................................................................................... 28
Bibliografa ............................................................................................................................................ 29

Introduccin
El ligamento cruzado anterior (LCA) es el principal estabilizador intra capsular de la
rodilla, previene en un 85% la excesiva traslacin anterior de la tibia sobre el fmur (1-3).
Aproximadamente el 70% de las lesiones ocurren en la prctica deportiva, especialmente en
ftbol, baloncesto y baln mano, e independiente del tratamiento realizados son causantes de
altos costos a los sistemas de salud y de gran impacto personal, social y en la salud de los
deportistas afectando su calidad de vida (1-7). El aumento en la participacin de la mujer en el
deporte tiene como antecedente importante en Estados Unidos el ttulo IX del acto de
asistencia educativa, mediante el cual se incentivaba econmicamente la inclusin de la mujer
en actividades deportivas recreativas y de competencia en diferentes grupos de edades, a la par
tambin han aumentado las lesiones deportivas en general y particularmente del LCA, los
datos epidemiolgicos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces ms en mujeres que
en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relacin con factores anatmicos,
hormonales y neuromusculares especficos del gnero femenino y segn el deporte analizado
(2,4,5,8-10). Identificar y entender los factores de riesgo internos y externos, asociados a la
ocurrencia de la lesin del LCA han sido y siguen siendo el foco de la investigacin para el
desarrollo de estrategias de intervencin en sujetos susceptibles (7).

Se han elaborado

programas de prevencin de lesin del LCA enfocados en entrenamiento neuromuscular,

tendientes a corregir factores de riesgo modificables favorecedores de esta en las mujeres, los
cuales han sido sometidos a estudios que han pretendido comprobar su eficacia en deportes
especficos, en sus componentes individuales y desde el punto de vista de adherencia as como
la dosis necesaria para impactar favorablemente en la incidencia de la ruptura (8,10-12).

Desde el punto de vista del deportlogo, el objetivo general de este trabajo es sintetizar
evidencia disponible de la lesin del LCA en mujeres, abordando los factores de riesgo, la
clasificacin, el diagnstico, el tratamiento y las complicaciones de la misma. El objetivo
especfico es exponer estrategias en entrenamiento neuromuscular, para la prevencin de la
lesin del LCA, analizadas en revisiones sistemticas de la literatura y meta-anlisis con la
correspondiente evidencia, para que sirva en el futuro como base de la implementacin de
programas de reduccin de la incidencia de dicha lesin.

El ligamento cruzado anterior

El LCA es el principal estabilizador intra capsular de la rodilla, previene en un 85% la
excesiva traslacin anterior de la tibia sobre el fmur(1-3). Tiene un rol secundario en la
limitacin de la rotacin interna de la tibia, la extensin excesiva y los movimientos en valgo
y varo de la rodilla. Un LCA intacto protege los meniscos contra las fuerzas de cizallamiento
que ocurren durante el aterrizaje despus de un salto, los cambios de frente y la desaceleracin
durante una carrera. Se aloja en la escotadura intercondlea del fmur. Tiene 2 porciones, la
anteromedial que se tensa flexin y la posterolateral que se tensa en extensin y por ende la
flexin y la extensin forzadas estn incluidas en los mecanismos que predisponen a la lesin
del LCA (2,4,13).

Epidemiologa
El ftbol femenino ha incrementado su popularidad, entre 2000 y 2006 el nmero de
jugadoras de ftbol femenino increment un 19%, a 26 millones de jugadoras en el mundo
(14), otros deportes no han sido la excepcin y lo lgico es pensar que las lesiones deportivas
tambin han incrementado. Las lesiones del LCA son comunes y costosas, comprenden del

40% al 50% de las lesiones ligamentarias de la rodilla, ocurren entre 80.000 y 250.000 casos
por ao de las cuales ms del 50% se presentan en atletas entre 15 y 25 aos (1,15).
Aproximadamente se realizan 200.000 correcciones quirrgicas al ao en Estados Unidos (1)
que generan costos individuales entre 11.500 y 17.000 dlares con costos globales anuales de
hasta 3 billones de dlares (11). Los estudios epidemiolgicos expresan la incidencia de las
lesiones del LCA en trminos de lesiones/exposicin (siendo una exposicin una sesin de
entrenamiento o un juego), como en el caso del National Collegiate Athletics Association
Injury Surveillance System (16,17), o en trmino de lesiones x 1000 horas (de entrenamiento
o juego) (9,18). Se ha encontrado que el riesgo de exposicin es de 1 en 25.782 horas de
exposicin atltica (9). Los datos disponibles indican que se presentan de 2 a 8 veces ms en
mujeres que en hombres atletas y que dichas diferencias tienen relacin con factores
anatmicos, hormonales y neuromusculares especficos del gnero femenino y segn el
deporte analizado (2,4,5,8-10).

En baloncesto en la preparatoria, 1 de cada 81 mujeres

presentan una lesin del LCA, para 2001 el nmero estimado de lesiones del LCA en mujeres
fue de 38.000. Las jugadoras de ftbol y baloncesto tienen 2.4 y 4.1 veces ms riesgo de
presentar lesiones del LCA que los hombres (10). Tal diferencia empieza a ser notoria en el
brote de crecimiento puberal, algunos autores afirman que esto se da por las diferencias en el
desarrollo msculo esqueltico dado por las caractersticas hormonales de ambos gneros que
a su vez determinan patrones de funcionamiento neuromuscular (9).

Mecanismo de trauma
70% de las lesiones del LCA son de no contacto y en las mujeres, en comparacin con los
hombres, el mecanismo ms comn es la desaceleracin y un abrupto cambio de direccin que

fuerzan a la rodilla ligeramente flexionada a la posicin de valgo en el aterrizaje despus del

salto y en los giros, el resto de las lesiones son causadas por contacto (5,19).

Factores de riesgo
El estudio de los factores de riesgo es fundamental para desarrollar estrategias de
prevencin (4). Barh y de Meewise (3), propusieron un modelo para explicar que una lesin
del LCA se da en un atleta predispuesto por factores intrnsecos que se hace susceptible por
factores externos a que un evento incitante de no contacto lo lleve a la lesin. En 2006,
Slauterbeck y col (3) plantearon una relacin entre factores de riesgo para que se de una lesin
del LCA, partiendo desde la influencia que tienen las hormonas sexuales en caractersticas
como la anatoma, el peso corporal y el control neuromuscular que son determinantes de la
carga aplicada a la rodilla y que se transmite al LCA, as como en el remodelamiento de los
tejidos que determina la geometra tisular y las propiedades de los materiales, dadas por su
composicin macromolecular y su ultraestructura, que son responsables de la carga de falla; y
la estabilidad de la rodilla sumada a las caractersticas antropomtricas mencionadas ms el
control neuromuscular, explican cmo a una carga de falla del LCA, determinada por factores
antes expuestos, una carga aplicada lleva a la ruptura del LCA.
En 1999, en el Primer Encuentro de Hunt Valley, un grupo multidisciplinario de expertos
revis y resumi la evidencia a cerca de los factores de riesgo para las lesiones por no contacto
del LCA, la biomecnica de riesgo y las estrategias de prevencin, en 2005 Griffin y col (15)
trataron nuevamente el tema desde los mismo parmetro a la evidencia de la literatura
disponible. Con base en lo anterior, los factores de riesgo propuestos para lesin de LCA son
los siguientes:

1. Ambientales.
2. Anatmicos.
3. Hormonales.
4. Condiciones biomecnicas o factores neuromusculares.
Tambin se hizo mencin de la posible asociacin familiar sin que se dispusiera de
evidencia de calidad para afirmar categricamente dicha relacin (15). Dada la disparidad en
la epidemiologa de las lesiones del ligamento cruzado anterior entre hombres y mujeres se
plantea que es multifactorial y cada vez se da ms relevancia a los factores de riesgo
modificables como la rodilla en valgo, la activacin del cudriceps y los isquiotibiales y el
control dinmico del tronco (1,11,20-22).
Factores ambientales
El aumento en la friccin entre el campo de juego y el atleta genera cambios en el patrn de
movimiento deportivo que puede favorecer las lesiones del LCA, es as como se explica la
propuesta de que un terreno seco y calzado con taches ms largos y de mayor nmero se
asocian a mayor incidencia de lesiones en comparacin con un campo de juego hmedo y
calzado adaptado a los movimientos posibles en los giros y cambios de ritmo (4,23). El uso de
rodilleras no ha demostrado efectos protectores y ms bien a largo plazo podran causar
disminucin de la fuerza del cudriceps (4,23).
Factores anatmicos
La anatoma de la rodilla determina las fuerzas y la biomecnica de la misma. Como
conclusin de diversos estudios, se ha propuesto que variaciones en caractersticas anatmicas
como la pendiente de los platillos tibiales, la escotadura intercondlea y el tamao del LCA,

favorecen la ruptura de este ltimo, sin embargo, se necesitan estudios con mejor metodologa
y muestras ms grandes para afirmar con certeza que las mujeres son ms propensas a tener
lesin del LCA que los hombres debido a factores anatmicos (1).
1. Pendiente del platillo tibial: es el ngulo formado entre una lnea perpendicular al eje
longitudinal de la tibial y una lnea a travs de la inclinacin sagital del platillo tibial.
Se ha demostrado que en las mujeres dicho ngulo tiene a ser mayor que en los
hombres y dicha variacin est asociada con cambios en los movimientos
tibiofemorales. Especialmente, el aumento de la pendiente del platillo tibial lateral
favorece la subluxacin anterior y la rotacin interna

de la tibia, que se saben

aumentan la traccin del LCA durante situaciones como el aterrizaje despus de un

salto o un cambio de ritmo (1).
2. Pendiente meniscal: es el ngulo formado por una lnea tangencial del borde superior
del menisco, lateral o medial, y otra en el eje longitudinal de la tibia. Una menor
inclinacin de la pendiente meniscal podra proteger al LCA de la traslacin anterior
de la tibia, quedando el menisco expuesto a fuerzas de cizallamiento que llevaran a
degeneracin del mismo. Hudek y col demostraron mayores pendientes meniscales en
hombres y mujeres con lesin del LCA en comparacin con sujetos sanos.
Adicionalmente, se ha demostrado que las mujeres sanas tienen una mayor pendiente
meniscal que sus contrapartes masculinas (1).
3. ngulo Q: es mayor en las mujeres y se ha descrito que tambin es mayor en sujetos
con lesiones del LCA, esta ltima condicin se explica por el aumento de la traccin
que hace el cudriceps lateralmente generando estrs medial sobre la rodilla, dejndola

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en valgo (4,23). Aunque desde el punto de vista biomecnico podra justificarse tal
aseveracin, los estudios son contradictorios (4,23).
4. Muesca intercondlea: contiene al LCA. La idea de que es ms pequea en mujeres que
en hombres y que as mismo el LCA es ms pequeo es controversial, aunque la
tendencia general es a pensar que es as. En 1988, Souryal describi en ndice de la
muesca que consiste en la relacin entre la medida del ancho de la muesca y el ancho
femoral al nivel del canal poplteo. LaPrade y Buernett en 1994 al medir la muesca en
imgenes de rayos X, concluyeron que una medida menor de 0.2 estaba presente en
atletas con alto riesgo de lesin de LCA, sin embargo, las diferencias en dichas
medidas entre hombres y mujeres no fueron estadsticamente significativas. Se
propone que el mecanismo de lesin asociado con esta estructura es el pinzamiento y
cizallamiento del LCA contra el borde lateral de la muesca durante movimientos de
rotacin interna de la tibia. Algunos autores han propuesto la muesca intercondlea
como un factor de riesgo independiente pero otros la refutan (1,4).
5. Tamao y morfologa del LCA: se acepta que el LCA es ms pequeo en mujeres a
pesar de que no se tiene una metodologa estandarizada de medicin. Estudios en
cadveres demostraron diferencias en rea, masa y densidad del LCA de mujeres en
comparacin el de hombres, esto lleva a la nocin de que las propiedades estructurales
tambin son diferentes. As, el LCA de las mujeres tienen menor distensin, tensin y
mdulo de elasticidad a la falla comparado con el de los hombres. Sin embargo, por
principios biomecnicos, independiente de las caractersticas estructurales, es
razonable pensar que un LCA ms pequeo es menos resistente a fuerzas tensiles (1,4).

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Factores hormonales
Una hiptesis que pretende explicar la laxitud ligamentaria en las mujeres, como causante
de lesiones del LCA y por ende como factor diferenciador respecto a los hombres, es el
aumento de tal condicin en relacin a las fluctuaciones durante el ciclo menstrual(24) .
Dichas fluctuaciones involucran la interaccin entre estrgenos, progesterona, relaxina y
testosterona (25). El aumento de los niveles de estrgenos y su influencia sobre los tejidos
sigue siendo controversial (4,23). El mecanismo que se propone, subyace estos efectos sobre
la laxitud ligamentaria, no ha sido entendido plenamente, pero se ha sugerido son mediados
por influencias en el recambio del colgeno, la modulacin de enzimas que lo metabolizan, as
como la respuesta de los tejidos a la relaxina (26). Warden y col, mediante un estudio murino
que incluy 24 especmenes tratados

con diferentes

dosis de estrgenos

y que

posteriormente fueron sacrificados para evaluar las propiedades de viscoelasticidad tensiles

del LCA, concluyeron que los estrgenos no tienen un efecto mayor directo sobre las
propiedades mecnicas del ligamento y que ms bien son algunas las caractersticas
anatmicas y otras del control neuromuscular que se conjugan para favorecer la ruptura del
ligamento cruzado anterior (27). Sin embargo, Dehghan y col tambin a travs de un estudio
en ratones concluyeron que el estmulo de la progesterona y los estrgenos sobre los
receptores ER y y el receptor de progesterona, median cambios en la expresin de los
receptores de relaxina que se traducen un aumento de los rangos de movimiento ligamentarios
(26). Lefevre y col, en un estudio prospectivo en el que participaron 172 esquiadoras
recreativas durante la temporada 2010-2011, encontraron que las lesiones del LCA varan
segn la fase del ciclo, ocurriendo de 2-4 veces ms en la fase preovulatoria que en la post
ovulatoria y no encontraron un efecto protector con el consumo de anticonceptivos orales
(ACO) (28). Belanger y col realizaron una revisin sistemtica de la literatura, para la que 13

12

ensayos clnicos que investigaron el efecto de la fase del ciclo menstrual sobre la laxitud del
ligamento cruzado anterior cumplieron los criterios de inclusin, y concluyeron que aunque la
mayora de los estudios report cambios en la laxitud ligamentaria durante las fases del ciclo,
la baja calidad metodolgica de los mismos arrojan evidencia inconsistente y no son
suficientes para hacer recomendaciones a las deportistas en relacin con restringir la actividad
fsica segn la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren (25). Respecto al uso de
anticonceptivos orales, Lee y col estudiaron la influencia de el uso de anticonceptivos orales
sobre la elasticidad en las fuerzas de tensin en flexin y la histresis de flexoextensin de la
rodilla, ellos encontraron que en temperatura normal la elasticidad del LCA fue
significativamente ms baja y la histresis fue significativamente ms alta en las usuarias de
ACO que en las no usuarias mientras en condiciones de temperatura de 38C no hubo
diferencias significativas con lo que se concluye que el calor tiene mayor influencia que los
estrgenos sobre las propiedades elsticas del LCA (24).
Factores Neuromusculares
La estabilizacin dinmica de la rodilla est dada por los msculos cudriceps,
isquiotibiales y trceps sural; los isquiotibiales resisten la traslacin anterior de los platillos
tibiales en relacin al fmur en los primeros grados de flexin (4), es por esto que se propone
que la deficiencia en la contraccin o la laxitud de los isquiotibiales, en desequilibrio con la
fuerza de contraccin del cudriceps, se ha relacionado con el riesgo de lesin del LCA (4,23).
La activacin inadecuada de los msculos glteos y el desbalance entre el miembro inferior
dominante y el contra lateral (flexibilidad, fuerza y coordinacin) tambin se han relacionado
con la predisposicin a lesiones (4,23). El control neuromuscular del tronco como el de la
rodilla predicen las lesiones del LCA con alta especificidad y sensibilidad, estos predictores

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estn asociados con la desviacin lateral del tronco creando un torque de carga en abduccin
de la rodilla especialmente en el aterrizaje despus del salto con aumento de la tensin sobre el
aspecto medial de la articulacin (22). Se ha propuesto, con base en estudios biomecnicos
que la rodilla en valgo, la limitacin para la flexin de la misma, los patrones asimtricos de
aterrizaje y un pobre control motor del tronco son predictores de lesin del LCA en atletas
femeninas (10). La fatiga es un factor aditivo para que el desbalance neuromuscular de base
aumente la predisposicin a la lesin. (4,23).

Diagnstico
No es el objetivo de la monografa profundizar en este tema, sin embargo, no sobra
mencionar que el interrogatorio (con el fin de conocer claramente el mecanismo de lesin y si
hay antecedentes de lesiones similares o sintomatologa previa que haga pensar en
inestabilidad de la rodilla) y el examen fsico orientado adecuadamente para lograr una
historia clnica de excelente calidad, garantizan un diagnstico oportuno y preciso y permiten
identificar la posibilidad de lesiones parciales con compromiso de otras estructuras
ligamentarias, contusiones seas y lesiones meniscales. El manejo adecuado y el pronstico
deportivo y funcional a largo plazo, as como los costos colaterales de la lesin del LCA,
dependen de un enfoque correcto. La radiografa simple de rodilla como primera medida
ayuda a confirmar que no hay lesin por avulsin capsular del platillo tibial lateral (fractura de
Segond) y la resonancia nuclear magntica, que es el estndar de oro, sirve tambin para a
evaluar los meniscos en caso de sospecha de lesin (6,29).

14

Tratamiento
Las metas del tratamiento son ser: prevenir la inestabilidad sintomtica, restaurar la
cinemtica normal de la rodilla y prevenir la enfermedad articular degenerativa temprana,
basado en la compensacin de la propiocepcin y la fuerza muscular causadas por la lesin.
Sin embargo, independiente del tratamiento que se realice, la lesin del LCA tiene como
secuela la aparicin de osteoartritis (6).
1. Quirrgico
Desde hace ms de 20 aos se acepta que el manejo quirrgico est indicado especialmente
en deportistas, debido a que las lesiones del LCA incrementan el riesgo de osteoartritis
prematura (6). Desde el punto de vista de costo efectividad, la reconstruccin quirrgica
aventaja al manejo no quirrgico en trminos de corto, largo y mediano plazo, teniendo
presente que los mayores costos se derivan de la inestabilidad crnica de la rodilla (30), sin
embargo, el tratamiento debe ser individualizado (4,15).
2. No quirrgico
Si el futuro del paciente no implica participacin en actividades de alto riesgo, el
tratamiento de eleccin es la rehabilitacin por 3 a 4 meses con seguimiento de la calidad de
vida y evaluacin funcional de la rodilla en trminos de inestabilidad, si hay nueva lesin o se
presenta inestabilidad, la conducta quirrgica es el siguiente paso (15). Leland (31) expone
que los principios del tratamiento no quirrgico son:
a. La rehabilitacin debe progresar segn metas clnicas.
b. Debe buscar lograr la simetra clnica y funcional de las extremidades.
c. El paciente puede retornar a niveles previos de actividad por cortos perodos de tiempo
hasta que termine la rehabilitacin.

15

Se compone de 3 fases, cada una de 3 semanas. La fase I incluye el uso de muletas y

rodillera, rangos de movimiento hasta igualar la rodilla contralateral, tcnicas de terapia
manual, estiramiento y ejercicios de arcos de movimiento y ejercicios funcionales. La fase II
incluye rodillera, estiramientos, activacin del cudriceps, ejercicios de cadena cintica abierta
y cerrada, arcos de movimiento, ejercicios de reaccin y agilidad, ejercicios funcionales. La
fase III incluye rodillera, estiramiento, ejercicios de cadena cintica cerrada y abierta,
ejercicios funcionales, progresin de caminata a trote y ejercicios especficos del deporte.

Complicaciones
A pesar del tratamiento quirrgico, la propiocepcin queda alterada a pesar de lograr
mejorar la fuerza muscular, tal inestabilidad conlleva el riesgo de desarrollar osteoartritis
(OA) temprana, 10 aos despus de la lesin, casi la mitad de las mujeres tienen signos de la
enfermedad (1,23,32). Las lesiones asociadas a la lesin del LCA que pocas veces es aislada,
se asocia al aumento del riesgo de aparicin de OA que se asocia a dolor, limitacin funcional
y deterioro de la calidad de vida entre los 30 y 50 aos, llevando a que se presenten pacientes
jvenes con rodillas viejas (33).

Prevencin de las lesiones por no contacto del LCA

La base del desarrollo de programas efectivos de prevencin de la lesin del LCA es la
identificacin de los factores de riesgo especficamente los modificables, como es el caso de
las alteraciones neuromusculares (12). En general, se busca con estos programas aumentar la
rigidez o estabilidad de la rodilla, mejorar la estabilidad y minimizar las posiciones de riesgo,
esto ltimo especialmente con tcnicas adecuadas de aterrizaje (4). Los ejercicios de
pliometra y agilidad mejoran el tiempo de reaccin muscular, especialmente de isquiotibiales,

16

usando control de la cadera (4). Diversos estudios sugieren que estos programas podran
reducir la tasa de lesiones en atletas (4) especialmente aquellos que integran diferentes
estrategias (11). Los programas ms exitosos, aplicados en diferentes deportes, comparten
elementos comunes como son: estiramiento convencional, fortalecimiento, concientizacin de
las posiciones de riesgo, modificacin de la tcnica, acondicionamiento aerbico, habilidades
propias del deporte, entrenamiento en balance propioceptivo y pliometra (5,11,16). Aunque
un ejemplo de xito de estos programas es el estudio de seguimiento a 2 aos liderado por
Mandelbaum, mediante la aplicacin del protocolo prevent injury and enhance preformance,
pues logr la reduccin del 88% de las lesiones del LCA en el grupo de intervencin en
comparacin con el grupo control en el primer ao y una reduccin del 74% en el segundo ao
(5,10,16), se requiere estudios de mejor calidad metodolgica para lograr una fuerte evidencia
de los beneficios en prevencin de lesiones del LCA de estos programas.
Programas de prevencin desarrollados y aplicados
A continuacin se exponen algunos de los programas de prevencin neuromuscular que se han
desarrollado y que han mostrado diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de
intervencin y control.

PEP program (34): Prevent injury and enhance program. Este programa incluye
calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios de pliometra de prevencin
consiste en un calentamiento, estiramiento, fortalecimiento, ejercicios pliomtricos y
habilidades especficas del deporte con el fin de mejorar la fuerza muscular y la
coordinacin de los msculos estabilizadores de la rodilla. Es fundamental hacer
nfasis en la tcnica apropiada de los ejercicios, mantener una postura correcta y saltar
sin movimientos excesivos del tronco a lado y lado haciendo hincapi en el aterrizaje

17

suave, esta es una funcin bsica de los entrenadores y preparadores fsicos. Se debe
realizar al menos 3 veces por semana y dedicar de 15 a 20 minutos (ver anexos Figura
N 1). La efectividad de este programa fue evaluada en jugadoras de ftbol por
Mandelbaum y col (8,35) durante 3 temporadas, teniendo un grupo de intervencin y
un grupo control de 1.885 y 3.818 participantes con un total de 135.720 y 274.896
horas de exposicin, este estudio encontr una tasa de lesiones en mil horas de
exposicin de 6 (0,004) y 67 (0,24) respectivamente con una p>0,05. Tambin en
jugadoras de ftbol, Gilchrist y col en 2008 (8,36), implementaron el programa pero
con un nmero menor de participantes, el grupo de intervencin tena 583 participantes
y el de control 852, las horas de exposicin y las tasas de lesin fueron 35.220/52919 y
3 (9,06)/ 10 (0,18) respectivamente con una p=0,066. Como se puede deducir, ambos
ambos autores demostraron reduccin de las lesiones del LCA, pero slo los resultados
del primero fueron estadsticamente significativos.

Los 11+ de la FIFA (37,38): F-MARC desarroll el programa The 11 en 2003, un

programa de prevencin de lesiones, en general, dirigido a jugadores aficionados. En
2006 se hicieron modificaciones para hacerlo un programa ms integral y es de ah
que se deriv 11 +, un programa de calentamiento enfocado en reducir lesiones en
jugadores de ftbol de ambos gneros desde los 14 aos de edad. La primera
aproximacin para evaluar los efectos de esta estrategia en el riesgo de lesin en
mujeres futbolistas jvenes, la realizaron Steffen y col mediante un ensayo clnico
controlado aleatorizado, aplicando un protocolo para el calentamiento que constaba de
ejercicios para estabilizar el core, fortalecimiento de miembros inferiores, control
neuromuscular y agilidad, en 15 minutos durante 8 meses de la temporada de
competencia. No se observ diferencia en la tasa de lesiones por 1000 horas de

18

prctica o juego. El protocolo no se aplic en todas las sesiones de entrenamiento y

slo 14 de 58 equipos completaron ms de 20 sesiones del protocolo. Los autores
concluyeron que la baja adherencia al protocolo llev a que no hubiese el impacto que
se esperaba del mismo (39). Ms tarde, Soligard liderando 2 grupos de investigadores,
pretendi evaluar el protocolo The 11 en la reduccin de lesiones en miembros
inferiores y la adherencia al mismo, tambin en jugadoras de ftbol femenino,
encontraron que si bien no se logr reduccin significativa del riesgo general de
lesiones si se redujo el riesgo de lesiones serias, incluida la lesin del LCA, adems
que una alta adherencia al programa significaba ms bajo riesgo de lesiones (40,41).

SPORTSMETRICS (42): Tcnicas y entrenamiento a partir de las cuales se

construyen habilidades deportivas. Se pretende con esta estrategia mejorar el
rendimiento a travs de la tcnica. Est compuesto por:
a.

Un calentamiento dinmico de 5 minutos.

b.

Ejercicios de pliometra y salto, con un enfoque en la tcnica correcta del salto,

especialmente

durante

el

aterrizaje,

en

donde

por

las

deficiencias

neuromusculares ya mencionadas, las mujeres tienen una mayor tendencia a la

lesin Tiene 30 minutos de duracin.
c.

Entrenamiento de fuerza de alta intensidad durante 30 minutos, est orientado a

mejorar la fuerza del core y en general la eficiencia muscular.

d.

Entrenamiento de flexibilidad durante 10 minutos, es importante para reducir

las lesiones y la fatiga post entrenamiento.

Para los casos en los que se desea mantener la condicin fsica por fuera de la
temporada de competencia, y sabiendo que dicha condicin no es fcil de lograr, el
equipo de investigacin de la Fundacin de Investigacin y Educacin de Medicina del

19

Deporte desarroll el Warm-up for Injury Prevention Performance (Figura N2), se

incorpora 4 componentes del programa SPORTMETRICS, para lograr la mxima
eficiencia que son:

20 minutos sin parar de calentamiento muscular y articular,

pliometra, fuerza y flexibilidad. En 1999, Hewett y col aplicaron el protocolo

SPORTMETRICS a deportistas femeninas de varios deportes, los resultados en
reduccin de las lesiones no fueron estadsticamente significativos. Un programa que
busque mejorar la velocidad y la resistencia tambin es prioridad y si este se adiciona a
las estrategias para disminuir la ocurrencia de lesiones es ideal, esto es lo que busca
SPORTSMETRICS Agility and Speed (SAS)(43).

Frappier Acceleration Program Training (FATP)(44): incluye acondicionamiento

cardiovascular deporte-especfico, pliometra, habilidades propias del deporte,
entrenamiento de fuerza y flexibilidad para mejorar la agilidad y la velocidad.
Individualizado segn las fortalezas y debilidades de cada deportista, tambin ensea
tcnicas apropiadas y da los elementos para reconocer y evitar movimientos, como el
aterrizaje en valgo, para prevenir las lesiones. Adems se basa en que las unidades
motoras neuromusculares se pueden condicionar de manera que se logre mayor
eficiencia muscular. Antes de iniciar el programa se hace un test para identificar
patrones de salto vertical y otras caractersticas que se intervienen con el
entrenamiento. En la evaluacin de la eficacia de este programa, Heidt y col(44)
tuvieron un grupo de intervencin y uno control de 42 y 258 participantes
respectivamente (mujeres futbolistas), durante 7.896 y 48.504 horas de exposicin, la
tasa de lesiones calculada fue para lesiones por contacto y no contacto del LCA por
mil horas de exposicin fue de 1 (0,13) y 8 (0,16) estadsticamente no significativa, a
pesar de haber demostrado reduccin de las lesiones.

20

HarmoKnee Preventive Training (14,45): es un programa exclusivo para el ftbol

femenino, el programa de ejercicios se combin con la educacin de padres, entrenadores
y atletas para aumentar la consciencia sobre el riesgo de las lesiones. La efectividad de este
programa (que est dirigido a mejorar las habilidades motoras , el control corporal y la
activacin muscular) fue evaluado mediante un ensayo de intervencin en jugadoras de
ftbol entre 13 y 19 aos, hubo un grupo de intervencin y un grupo control con 777 y 729
jugadoras respectivamente, expuestas a 66.981 y 66.505 horas, se registr, en un
seguimiento de 9 meses, 0 lesiones del LCA por no contacto en el grupo de intervencin y
5 (0,08) en el grupo control por mil horas de exposicin, con una p=0,025, se concluy que
hubo una reduccin estadsticamente significativa de las lesiones.

WALDEN (46): el programa de calentamiento neuromuscular contiene ejercicios que se

centran en el control de la rodilla, la estabilidad del core, tcnica de aterrizaje (pliometra)
con retroalimentacin de la alineacin de las rodillas, fueza y balance. Cada ejercicio se
precede de 5 minutos de ejecucin de baja intensidad y tiene 4 pasos de dificultad
progresiva. La evaluacin de este programa la realiz Walden y col en 2012, se aplic a
2479 jugadoras de ftbol entre 12 y 17 aos, hubo un grupo control de 2085 jugadoras y se
evalu 149.214 y 129.084 horas de exposicin respectivamente, el desenlace final, la
lesin del LCA por no contacto tuvo una tasa por mil horas de exposicin de 5 (0,08) en el
grupo expuesto y 8 (0,06), la diferencia fue estadsticamente significativa, con una
p=0,049 cuando se evalu dicha tasa en las jugadoras que fueron adherentes al programa.

21

Evidencia de los programas de entrenamiento neuromuscular en mujeres respecto a:

1. Reduccin de las lesiones
Se han realizado numerosos estudios de los programas de entrenamiento neuromuscular se
han llevado a cabo, algunos soportan la hiptesis de que los programas de prevencin reducen
la incidencia de lesiones en mujeres mientras que otros los refutan (9). Stevenson y col
realizaron una revisin sistemtica de la literatura, en total 10 estudios fueron analizados, la
calidad de los mismos se evalu mediante los criterios de Downs y Black (47), se encontraron
valores entre 14,5 y 16,5 (de 24 puntos posibles). Los deportes fueron baloncesto, ftbol y
baln mano. Los ejercicios de pliometra estaban presentes en el 80%, los de fuerza en un 60%
y los de flexibilidad en 40% de los estudios. Slo 4 estudios mostraron disminucin
estadsticamente significativa en la reduccin de las lesiones y slo en el 75% de los
programas estuvieron implicados los ejercicios de pliometra, fuerza y flexibilidad. Aunque
hay heterogeneidad en las poblaciones evaluadas entre los mismos programas, encontraron
que los mejores resultados se dan con programas con mayor duracin, en atletas elite que en
atletas de ms bajo nivel, los datos no se pueden extrapolar a todos los deportes. Concluyen
que hay videncia moderada

en relacin a que los programas multicomponentes de

entrenamiento neuromuscular, que incluyen pliometra desde la pretemporada, pueden reducir

las lesiones del LCA en mujeres (9).
2. Adherencia a los protocolos
Sugimoto y col realizaron un meta-anlisis para determinar si la adherencia a 6 programas
diferentes de prevencin estaba asociada a la reduccin de lesiones del LCA en mujeres. La
evaluacin de la calidad de la metodologa de los estudios se realiz mediante la escala PEDro
(48) y la evaluacin de los niveles de evidencia mediante el cuadro de los niveles de evidencia

22

del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford 2 (49), 4 estudios tienen nivel de
evidencia 2b y los 2 restantes nivel de evidencia 1b. Definieron una escala de adherencia con
base en porcentajes: alta >66,6%, moderada: 33,3 a 66,6% y baja <33.3% y probaron la
hiptesis de que a mayor adherencia menor incidencia de lesiones. Los participantes de los
estudios con moderada adherencia tuvieron 3.1 veces ms riesgo de presentar lesiones que los
de alta adherencia, mientras que los de muy baja adherencia demostraron un riesgo 4,9 veces
ms alto de presentar lesiones que los de alta adherencia. En general, se una adherencia
>66,6% para reducir exitosamente el riesgo de lesiones del LCA. Los autores concluyen que la
evidencia que existe para soportar la importancia de la adherencia a los programas de
entrenamiento neuromuscular en la reduccin de las lesiones del LCA es moderada.
3. Ejercicios ms efectivos
Nuevamente Sugimoto y col (12), mediante un meta anlisis y anlisis de subgrupos
quisieron determinar entre los

ejercicios

de balance (propiocepcin), pliometra,

fortalecimiento muscular y de control muscular proximal a la rodilla, cules son los que se
asocian a mayor reduccin de las lesiones del LCA. Filtraron 14 ensayos clnicos que fueron
sometidos a las herramientas PEDro y SORT para evaluar la calidad metodolgica, los niveles
de evidencia y los grados de recomendacin. Con base en la consistencia de los resultados de
los estudios analizados, el grado de recomendacin A sostiene que los programas de
entrenamiento neuromuscular que incluyen ejercicios de fortalecimiento y control muscular
proximal reducen significativamente la incidencia de las lesiones del LCA en comparacin
con los programas que carecen de estos tipos de ejercicio. Sin embargo, los que combinan las
4 categoras o combinan mltiples tipos de ejercicios, demuestran mayor reduccin del riesgo
y por eso se recomienda la aplicacin de programas integrales(19).

23

Dosis ms efectiva para la reduccin de las lesiones del LCA

Se propone que una de las causas para explicar las diferencias en las tasas de reduccin de
las lesiones del LCA es la dosis de los programas de entrenamiento neuromuscular evaluados
(10), esta es la justificacin para el meta anlisis y anlisis de sub grupos dirigido por
Sugimoto en 2014 (10). Despus de aplicar los criterios elegidos en la bsqueda de literatura
se cont con 14 ensayos clnicos prospectivos controlados a los cuales se analiz la calidad
metodolgica mediante la estrategia PEDro (50) y el nivel de evidencia y la fuerza de las
recomendaciones mediante la clasificacin SORT (Strength of Recommendation Taxonomy)
(51). Se definieron los criterios para analizar los estudios mediante subgrupos de duracin,
frecuencia y volumen del entrenamiento neuromuscular (ENM) de la siguiente manera:
1. Con base en la duracin
a. Larga duracin: ms de 20 minutos de ENM por sesin
b. Corta duracin: menos de 20 minutos de ENM por sesin
2. Con base en la frecuencia
a. Sesin nica: una sesin de ENM semanal durante la temporada
b. Multi sesin: al menos 2 sesiones por semana de ENM durante la temporada
3. Con base en el volumen
a. Volumen bajo: hasta 15 minutos por semana de ENM durante la temporada
b. Volumen moderado: de 15 a 30 minutos de ENM por semana durante la temporada
c. Volumen alto: ms de han 30 minutos de ENM por semana durante la temporada
Las conclusiones a las que llegaron son las siguientes: a mayor volumen de ENM, mayor
efectividad para prevenir lesiones del LCA en mujeres, mnimo se destinaron 30 minutos
semanales (durante la temporada de competencia) de ENM para prevenir en un 70% las

24

lesiones del LCA en mujeres. Se sugiere que la duracin ideal por sesin de ENM es de ms
de 20 minutos. Se sugiere que el ENM inicie en la pretemporada, pues observaron que el
mayor nmero de lesiones ocurre al inicio de la temporada de competencias. Segn la
clasificacin SORT, el anlisis hecho por los autores se considera en un nivel de evidencia A.

Tamizacin del riesgo e implementacin de los programas. Es necesario ahorrar

recursos en la implementacin de los programas de prevencin mediante la deteccin de
las mujeres con mayor riesgo de lesin?
Se encontr en una revisin crtica de la literatura de 2012 (19) nmero necesario a tratar
(NNT) para prevenir una lesin del LCA por no contacto y por cualquier tipo de mecanismo es
de 108 y 120 pacientes respectivamente, en relacin a esto, Petushek y col (52) se propusieron
desarrollar una herramienta eficiente, de fcil y rpida aplicacin mediante evaluacin
psicomtrica para detectar deportistas con mayor riesgo de lesin del LCA, justifican su
propsito con el hecho de que aplicar los programas de entrenamiento neuromuscular sin una
poblacin objetivo, incluso a individuos de bajo riesgo, implica un gasto de tiempo y de
recursos que se podra disminuir reduciendo el nmero necesario a tratar, es as como
desarrollaron el Quiz de estimacin del riesgo de lesin del LCA (ACL-IQ). En contraste
con lo anterior, Swart y col (53), desarrollaron un modelo para determinar costo-efectividad
de 3 estrategias en poblacin deportista joven: la primera, no hacer tamizacin ni aplicar
programas de prevencin, la segunda, hacer entrenamiento neuromuscular universal, la tercera
tamizacin universal y entrenamiento neuromuscular slo a los atletas identificados como de
alto riesgo. Los resultados de su anlisis son los siguientes: el entrenamiento neuromuscular
universal tiene mejores resultados y ms bajos costos (reducen la morbilidad y los costos
asociados a las lesin del LCA) que los programas de tamizacin disponibles, que no son

25

costo-efectivos desde el punto de vista de especificidad y sensibilidad. Sugieren que en el

futuro los estudios deberan enfocarse en mejorar los programas de entrenamiento
neuromuscular que en desarrollar herramientas de tamizacin.

Conclusiones
Aunque es muy clara la tendencia al aumento de la participacin de las mujeres en el
deporte, incluido el ftbol, en Colombia, incluso en Latinoamrica, se carece estadsticas que
permitan hacer estudios o sacar conclusiones epidemiolgicas que den cuenta del panorama de
las lesiones deportivas en mujeres, en general y en particular del LCA. No hay que desconocer
la tendencia al aumento de las lesiones del LCA en mujeres de otras latitudes, en la medida en
que la participacin deportiva aumenta, independiente de las diferencias dadas por la raza y el
ambiente, sin embargo, no se debe descartar que los patrones de alteraciones neuromusculares
pueden ser diferentes en mujeres europeas y estadounidenses a las de las mujeres hispanas.
Como se mencion en el desarrollo de la informacin recogida, es necesario identificar los
factores de riesgo en las mujeres de nuestra poblacin para poder determinar si los protocolos
actuales de prevencin, mediante entrenamiento neuromuscular, pueden aplicarse con la
certeza que se tendrn similares resultados a los encontrados en los estudios en donde la
adherencia estuvo por encima del 66%. En un contexto ideal, ms que buscar ser selectivos en
la aplicacin de los programas de prevencin para ahorrar costos, la implementacin del
entrenamiento neuromuscular debe ser integral y universal, pues como se plantea en la
propuesta de entrenamiento neuromuscular SPORTMETRICS, hay beneficios en el
rendimiento o en el desempeo de los deportistas. El costo que debe asumir actualmente
nuestro sistema de salud por las lesiones del LCA es poco si se compara con el que tendr que
asumir en unos aos cuando surjan las consecuencias de las lesiones de hoy, claramente

26

establecidas y mencionadas anteriormente. En relacin al impacto que tienen estos programas

en la condicin cardiovascular, teniendo en cuenta que algunos como SPORTMETRICS y
Frappier Aceleration Training Program han incorporado entrenamiento de velocidad y
acondicionamiento cardiovascular, hasta ahora no hay estudios disponibles que evalen el
impacto de estos programas en variables fisiolgicas como consumo de VO2, calculndola de
manera directa o indirecta.
En vista de la carencia de datos epidemiolgicos de las lesiones del LCA por no contacto,
desde el punto de vista clnico como econmico, pasando por el impacto que esta lesin tiene
en la calidad de vida de los deportistas, en Latinoamrica y puntualmente en Colombia, el
mdico del deporte tiene un papel de liderazgo por asumir. La investigacin en este campo es
amplia, la aplicacin de programas de prevencin disponibles a poblaciones de alto riesgo en
nuestro medio (aunque desde el punto de vista de costo efectividad la evidencia en la literatura
promulga la aplicacin universal de los mismos) podra ser una herramienta valiosa para
reducir el impacto econmico de la lesin del LCA. A parte de la disminucin del riesgo de
lesiones, el impacto en la condicin cardiovascular de estos programas puede ser evaluado
mediante la aplicacin de pruebas de campo sencillas y econmicas como EUROFIT o el Test
del Escaln de Harvard. Finalmente, ms que aumentar el arsenal de produccin literaria con
trabajos de poca rigurosidad metodolgica, es necesario hacer esfuerzos por producir literatura
de calidad que enriquezca el campo de promocin y prevencin en el deporte.

27

Anexos

Figura N 1

28

Figura N 2

29

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