Riesgos Individuales Del Seguro de Personas

V. 1.
01/04/2008 Manual de Cedula A Seguro de Personas

Seguros Inbursa, S. A. Grupo Financiero Inbursa Gerencia de Capacitacin Fuerza de Ventas 1

RIESGOS INDIVIDUALES
SEGURO DE PERSONAS

Manual de Capacitacin para la Obtencin de
la Cdula Definitiva Tipo A"
V. 1. 01/04/2008 Manual de Cedula A Seguro de Personas


Seguros de Personas

Introduccin En esta seccin se estudiarn los riesgos individuales de personas y comprenden
las siguientes reas:

1. Vida Individual
2. Accidentes y Enfermedades
a) Accidentes Personales
b) Gastos Mdicos Mayores
c) Salud

Vida Individual

Tema Ver Pgina
Bases tcnicas 2
Tabla de mortalidad 3
Tipos de prima, descuentos y recargos 4
Reserva matemtica 6
Valores garantizados 7
Dividendos 8
Condiciones generales de la pliza 9
Tipos de planes 12
Beneficios, clusulas adicionales 16
Indemnizacin 21
Opciones de liquidacin 21
Documentacin 22
Ejercicios de repaso 24

Accidentes y
Enfermedades

Tema Ver Pgina
Accidentes Personales 30
Conceptos del ramo 30
Elementos que determinan el costo del seguro 31
Coberturas 35
Edades 38
Exclusiones 38
Aumento de Suma Asegurada 39
Tipos de plizas 39
Ejercicios 39
Gastos Mdicos Mayores 41
Conceptos del ramo 41
Deducible y coaseguro 43
Riesgos cubiertos 44
Padecimientos cubiertos con periodo de espera 45
Exclusiones 45
Sistema de pago y reclamaciones 47
Siniestros 47


Salud 53
Concepto de previsin, Seguro de Gastos Mdicos y Seguro
de Salud
53
Seleccin y tarificacin 54
Formas de indemnizacin y copago 55
Servicios 55
Condiciones generales 57
Competencia 59
CONAMED 59
S. S. A. 60
Ley de la CONAMED 60



Vida Individual

Introduccin La finalidad principal de los seguros de vida, en general, consiste en garantizar una
determinada cantidad de dinero al asegurado o a sus beneficiarios. Reduciendo con
esto los efectos econmicos adversos que se ocasionan por el fallecimiento,
invalidez o la vejez de un asegurado.

Bases Tcnicas

Blas Pascal, en el Siglo XVII, inici el estudio cientfico de la probabilidad, que indica
la posibilidad de que ocurra un resultado o un evento, es el estudio de fenmenos
puramente aleatorios.

El seguro de vida, como todos los seguros tcnicamente, se fundamenta en el
clculo de probabilidades, basadas en principios matemticos a fin de determinar el
costo de los mismos considerando las reservas suficientes para garantizar la
indemnizacin y la obtencin de ganancias, basndose en los siguientes conceptos:

Severidad
Frecuencia
Probabilidad
Estadstica
Ley de los Grandes Nmeros

Podremos considerar esto como una formulacin simple del clculo de
probabilidades.

Con el clculo de probabilidades las compaas de seguros elaboran estadsticas
para calcular los riesgos y en nuestro caso con las probabilidades se crea la tabla
de mortalidad

Tabla de
mortalidad
La tabla de mortalidad es una estadstica que mide el riesgo de morir a cada edad.

La tabla de mortalidad estudia la probabilidad anual de muerte de un determinado
grupo de personas de la misma edad al inicio del ao; es decir, indica el nmero de
fallecimientos acaecidos en el transcurso de ese ao. Es precisamente en base al
clculo de probabilidad como se construyen.

A continuacin presentamos un ejemplo a ciertas edades y observamos que a
mayor edad mayor probabilidad de muerte.

Probabilidad =
Nmero de casos favorables
Nmero de casos posibles
Tasa de mortalidad
=
Nmero de personas vivas al inicio del ao
Nmero de fallecimientos en un ao
X
1000


EDAD
No. De vivos al
inicio del ao
No. De
Fallecidos al
final del ao

TASA DE MORTALIDAD
X 1000 (MILLAR)
20 100,000 200 2.00
21 99,800 220 2.20
22 99,580 300 3.01
23 99,280 400 4.02
24 98,880 600 6.06
25 98,280 733 7.45
30 92,255 1201 13.01
40 85,221 1807 21.20

La tabla de mortalidad contiene la proporcin de personas por cada edad que
muere y es en base a esa experiencia pasada como se calcula.

El resultado final se le denomina prima pura de riesgo y es el costo por
fallecimiento que sirve de base para establecer la prima a cada edad

Prima Definiremos el concepto de prima de la siguiente manera:

Pago que efecta el contratante a una aseguradora a fin de resarcir un dao o
pagar una suma asegurada por la verificacin de la eventualidad prevista en el
contrato del seguro

Como ya lo comentamos anteriormente para establecer la prima de un seguro de
vida se tiene que conocer la probabilidad de muerte a cada edad y el resultado que
obtuvimos en la tabla de mortalidad lo conocemos como tasa de mortalidad o
costo de mortalidad

Y los cuatro factores que intervienen en el clculo de la prima del seguro de
vida son:

Tasa de mortalidad o costo de mortalidad o prima pura de riesgo
Gastos de administracin
Gastos de adquisicin
Tasa de inters supuesto (utilidad esperada)

Con la suma de estos cuatro conceptos conoceremos por edad la prima de tarifa o
cuota de tarifa.

Los tipos de prima que existen son:

Prima pura de riesgo
Prima ascendente
Prima decreciente
Prima Neta Nivelada
Prima de Tarifa
Prima Total o Prima Recibo
Prima nica
Extraprima



Prima pura de riesgo

Es la que se obtiene como resultado final de la tabla de mortalidad, es el costo de
mortalidad por edad y sirve de base para el clculo de la prima del seguro de vida.

Prima ascendente o creciente

Resultado de la tabla de mortalidad, el asegurado paga ao con ao una prima
mayor debido a que cada ao aumenta su probabilidad de muerte y se aplica
durante toda la vigencia.

Prima decreciente

Esta prima es resultado de seguros cuyo riesgo va disminuyendo con el tiempo a
pesar de que aumenta cada ao la probabilidad de muerte, la proteccin se va
reduciendo es comn en los seguros de deudores hipotecarios donde la deuda va
disminuyendo conforme se va pagando por lo que la proteccin tambin disminuye y
de igual forma la prima.

Prima Neta Nivelada
Resulta de promediar todas las primas que tenga que pagar un asegurado durante
la vigencia total de un seguro entre el nmero de aos de vigencia.

Ejemplo:

Esta tiene ventajas ya que no tiene incrementos ao con ao y tampoco se
incrementa por cambios en el estado de salud del asegurado.

Prima Tarifa
Es la prima que paga el asegurado o contratante, que incluye todos los gastos;
costo de mortalidad, gastos de administracin, gastos de adquisicin y Utilidad.

Prima Total o Prima recibo
Es la prima que pagara el asegurado incluyendo el recargo fijo y el derecho de
pliza y de la cual se expide un recibo.

Prima nica
La prima nica se paga una sola vez y cubre todo el plazo del seguro. Es decir, se
efecta un solo pago la cantidad requerida para cumplir toda la vigencia de la pliza.
La compaa calcula la prima que se necesita de acuerdo al plazo ya que este
podr ser por un plazo determinado o por toda la vida del asegurado.
Edad
Prima ascendente
Prima nivelada
P
r
i
m
a

Prima nivelada =
8uma de primas de toda la vigencia
Aos de vigencia del seguro


Extraprima
Cuando el riesgo de una persona se incrementa por razones de su trabajo (riesgo
agravado) o de su salud (riesgo subnormal) se tendr que cobrar una prima extra
a la normal que le corresponde. Cuando el riesgo mayor desaparece se debe de
cancelar la Extraprima.

Ejemplo:

Una persona desarrolla un trabajo riesgoso (sobrecargo de avin) al contratar su
seguro, por este motivo se Extraprima, pero al renovar se desempea como
ejecutiva de un hotel el riesgo es normal y por lo tanto se debe cancelar la
Extraprima que viene pagando.

Descuentos y
Recargos
En el seguro debido a los resultados de las estadsticas se aplican algunos
descuentos y por otro lado debido a la administracin se aplican algunos recargos
siendo los ms comunes los siguientes:

Descuentos:
3 Aos menos al sexo femenino
2 Aos menos al no fumador
Condicin Fsica

Recargos:
Por pago fraccionado
Recargo fijo

El clculo de la prima de los seguros de vida es anual (12 meses) y este pago se
podr efectuar en parcialidades no menores a un mes y por este motivo se aplicar
el recargo por pago fraccionado.

Reserva
matemtica
Cuando se crea la prima nivelada en los primeros aos se paga un excedente, este
se invierte a favor del asegurado y junto con los rendimientos obtenidos por la
inversin se crea un fondo que se llama reserva matemtica.

De acuerdo a la Ley general de Instituciones y Sociedades Mutualistas y de
Seguros las compaas de seguros estn obligadas a invertir las reservas tcnicas
bajo los siguientes criterios:
Artculo 56.- Las instituciones de seguros invertirn los recursos que manejen en
trminos que les permitan mantener condiciones adecuadas de seguridad y liquidez
apropiada al destino previsto para cada tipo de recursos.
A tal efecto, la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico, determinar las
clasificaciones que las propias instituciones debern hacer de sus activos, en
funcin de la seguridad y liquidez de dichos activos, determinando, asimismo, los
porcentajes mximos de las reservas tcnicas y en su caso, de los dems recursos
que con motivo de sus operaciones mantengan las instituciones, dentro de los que
se encuentran comprendidos los fondos del seguro de vida-inversin, as como las
operaciones a que se refieren las fracciones III y III Bis del artculo 34 de esta Ley;
las primas de seguros cobradas por anticipado, las primas cobradas no aplicadas y
otros de naturaleza similar, que podrn estar representados por los distintos grupos
de activos resultantes de las referidas clasificaciones


Valores
Garantizados
La reserva matemtica es un fondo creado por los excedentes que esta pagando
el asegurado al principio del seguro por lo que este podr disponer de este fondo
de acuerdo a como lo indica el articulo 182 de la LSCS que dice;

El asegurado que haya cubierto tres anualidades consecutivas, tendr derecho al
reembolso inmediato de una parte de la reserva matemtica, de acuerdo a las
normas tcnicas establecidas para el caso las cuales deben figurar en la pliza

En caso de que al Asegurado se le presente un problema econmico, se considera
que la Reserva es un medio de captacin puesto que podr pedir un prstamo.

Existen varias opciones para disponer de la reserva matemtica estas son
conocidas como Valores Garantizados.

Los valores garantizados son los derechos del asegurado de utilizar su reserva
matemtica, siendo estos los siguientes:

Valor en efectivo (rescate, prstamo automtico, prstamo ordinario)
Seguro saldado
Seguro prorrogado

Prestaciones en Efectivo (Valor en Efectivo)

Rescate: A solicitud del asegurado se cancela el seguro y retira en una sola
exhibicin los valores garantizados.

Prstamo Ordinario: El Asegurado puede obtener varios prstamos siempre
que el monto total de todos sea inferior al valor de rescate en efectivo de la
pliza. Este prstamo genera intereses.

Prstamo Automtico: Se utiliza para cubrir el pago de primas vencidas y no
es necesario que el Asegurado lo solicite. Las primas vencidas se seguirn
pagando hasta que se agote la reserva.

Prestaciones en Seguro.

Seguro Saldado: Consiste en dejar de pagar las primas posteriores y conservar
el seguro por el tiempo originalmente contratado, pero reducindose la
suma asegurada a la cantidad que alcance a comprar la reserva existente.
Seguro Prorrogado: Tambin permite dejar de pagar las primas posteriores,
conservando el seguro por la misma suma asegurada, pero reducindose el
plazo de proteccin al que alcance a cubrir la reserva existente.

El monto de los valores garantizados depende de 3 factores principales:

El plan contratado
La edad del asegurado
El nmero de aos pagados

Solo en caso del Seguro Temporal con duracin menor a 10 aos, no obligar a la
Aseguradora a conceder Valores Garantizados.


Dividendos

Las compaas de seguros estn obligadas a repartir entre sus asegurados
utilidades por los rendimientos obtenidos por la inversin de las reservas tcnicas y
por la buena experiencia en la siniestralidad con respecto a lo calculado, esta
utilidad se le conoce como dividendo.
Una vez que el asegurado obtenga dividendos las opciones a utilizar son:
Aplicar el dividendo a la prima siguiente
Dejar el dividendo en un fondo de administracin
Retirarlo en efectivo
Adquirir un seguro temporal a un ao
Adquirir un seguro saldado



Condiciones Generales de la Pliza

Introduccin En todos los contratos se mencionan los derechos y las obligaciones de quienes los
suscriben y en el caso de los seguros de vida no es la excepcin, por lo que a
continuacin se mencionan las clusulas ms comunes y son conocidas como
condiciones generales de la pliza.

Primas:
La prima se pagar por anticipado.
Se deber pagar en el domicilio de la Ca. Aseguradora.
Indica que en caso de falta de pago se aplicar prstamo automtico si
existe reserva disponible a favor.
Establece que se pagarn recargos cuando el pago sea en forma
fraccionada.
Dispone de un periodo de espera Periodo de Gracia de 3 a 30 das para el
pago de cada prima, contado a partir de la fecha de vencimiento, si se pago
posteriormente la prima la compaa podr cobrar Intereses Moratorios. Y
proceder a la Rehabilitacin de la Pliza.

El Contrato y
su Vigencia:

Se hace referencia a los documentos que integran el Contrato (solicitud,
pliza, clusulas adicionales y endosos) el plazo de rectificaciones con que
cuenta el asegurado y el inicio de la vigencia del contrato. Las coberturas
surtirn efectos desde las 12:00 horas del da que al efecto seala la
cartula de la pliza.
Indica la edad lmite mnima y mxima de admisin.
Indica que por una sola vez se pedir prueba fehaciente de la edad.
Indica el procedimiento a seguir cuando hay inexactitud en la edad.

Indisputabilidad Se refiere a que durante los dos primeros aos de la pliza podr ser disputable y
tambin que ese ser el procedimiento a seguir con cualquier clusula adicional
contratada con fecha posterior a la vigencia de la pliza (por falsedad u omisin por
parte del asegurado al momento de la evaluacin del riesgo).

Rehabilitacin: Establece que en caso de haber cesado los efectos del contrato por haberse
convertido en saldado o prorrogado, o por falta de pago de primas, se podr
rehabilitar a solicitud escrita del asegurado y presentando, de ser necesario, nuevas
pruebas de asegurabilidad. En el momento de la rehabilitacin, el asegurado deber
pagar las primas en descubierto, intereses de demora y cualquier otro adeudo
derivado del contrato.

Moneda: Establece que las obligaciones del asegurado o de la Compaa se harn en
Moneda Nacional.



Suicidio
* Indica que cuando el asegurado fallece a causa de suicidio, dentro de los
2 primeros aos, la aseguradora nicamente se obligar a pagar el
importe de la reserva matemtica que corresponda.
* En caso de rehabilitacin este periodo aplicara a partir de la fecha en que
se pague la prima.

Carencia de
Restricciones:
Indica que el contrato no ser afectado por razones de residencia, viajes u
ocupacin del asegurado, salvo que se dedique a actividades sancionadas por la
Ley.

Cambio de
Plan:

Indica que para poder cambiar de plan, se requiere que el nuevo plan tenga una
tarifa por millar mayor a la original. En este caso, el asegurado deber pagar la
diferencia en primas ms el inters anual que corresponda a cada una de ellas,
segn su fecha de vencimiento. S este pago es menor a la diferencia en reservas
entre uno y otro plan, el asegurado deber cubrir esa diferencia. El nuevo plan
conservar la edad y fecha de emisin del plan original.

Beneficiarios:

Menciona el derecho del asegurado para designar o cambiar de beneficiarios y
tambin quin ser el beneficiario en caso de que el asegurado no lo haya
nombrado (Artculo 165 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro (L.S.C.S.).

De acuerdo al Artculo 163 de la L.S.C.S. El asegurado tendr derecho a designar
un tercero como beneficiario sin necesidad del consentimiento de la empresa
aseguradora. La clusula beneficiaria podr comprender la totalidad o parte de los
derechos derivados del seguro.
Al efectuarse el contrato, el asegurado debe asignar libremente (a la persona que el
quiera) y registrar los nombres de los beneficiarios, ya que la suma asegurada,
sern pagadas a ellos.

El asegurado tendr derecho a designar libremente a los beneficiarios del seguro y
podr revocar tal designacin mediante notificacin por escrito a la compaa,
siempre y cuando no hubiera renunciado a este derecho. La renuncia se har
constar forzosamente en esta pliza y ser el nico medio de prueba. Cuando se
renuncia a revocar a los beneficiarios, se les llama a stos, irrevocables. Si el
asegurado quisiera quitar al beneficiario irrevocable el propio beneficiario deber
autorizarlo por escrito.

En caso del que el beneficiario irrevocable muriera simultneamente al asegurado la
indemnizacin la recibir los herederos del asegurado.
En caso de que el o los beneficiarios murieran simultneamente al asegurado la
indemnizacin la recibir la sucesin legal del asegurado.

Cuando no exista beneficiario designado, el importe del seguro formar parte de la
sucesin del Asegurado y se dividir en 50% para el cnyuge y 50% para los
descendientes.
La misma regla se observar en caso que el beneficiario muera antes que el
Asegurado y ste no haga una nueva designacin.
Cuando existan varios beneficiarios y fallezca alguno de ellos, su porcin
acrecentar, por partes iguales, la de los dems, a menos que el asegurado haya


dispuesto otra cosa.
Si se determina a un menor de edad como beneficiario, siendo menor de edad no
podr cobrar la suma asegurada y esta se entregar a quien ejerza la patria
potestad.

Si los beneficiarios son el cnyuge e hijos de acuerdo a ley sobre el contrato del
seguro la pliza tendr el carcter de inembargable.

Cesin de
Derechos:
El contrato puede ser cedido siempre que exista declaracin suscrita por las partes
y notificada a la Ca.

Opciones de
Liquidacin:
Seala las opciones de liquidacin de Suma Asegurada que el asegurado podr
escoger. Tambin menciona que cualquier adeudo se descontar de la Suma
Asegurada.

Competencia:

Ante cualquier controversia el quejoso deber ocurrir a la Comisin Nacional de
Seguros y Fianzas de acuerdo a lo sealado en el Artculo 135 de LGISMS, y si
dicho organismo no es designado rbitro, podr ocurrir a los tribunales competentes.
Actualmente atiende, en materia de Servicios Financieros, la CONDUSEF.

Prstamo
Automtico
Clusula que establece que la Compaa podr disponer de la Reserva Matemtica
para cubrir el pago de primas que el asegurado dejara de pagar.

Comunicaciones

En esta clusula se marca el domicilio al que debern dirigirse las
comunicaciones de la compaa.

Prescripcin:

De acuerdo a lo establecido en los Arts. 81 y 82 de la L.C.S., todas las acciones que
se deriven de este contrato, terminarn en dos aos, contados desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen.
Este plazo no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre el
riesgo corrido, sino desde el da en que la Compaa haya tenido conocimiento de
l.

Cambio de
Ocupacin:
En caso de que el asegurado cambiare de ocupacin durante la vigencia del
seguro, deber notificarlo por escrito a la Compaa en los siguientes 30 das
naturales de haberse efectuado dicho cambio.
La compaa realizar el ajuste correspondiente a la prima con base en la
disminucin o agravacin del riesgo en su ocupacin de acuerdo al
procedimiento registrado ante la CNSF, para poder mantener en vigor la
Suma Asegurada de la pliza.
En caso de fallecimiento y de existir una agravacin del riesgo no notificada
por el Asegurado, se ajustar la Suma Asegurada de la pliza de acuerdo a lo
que el Asegurado hubiere podido alcanzar con las primas pagadas.



Edad
Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin
fijados por la empresa aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas:

I.- Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una
prima menor de la que correspondera por la edad real, la obligacin de la
empresa aseguradora se reducir en la proporcin que exista entre la prima
estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del
contrato;

II.- Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al
descubrirse la inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr
derecho a repetir lo que hubiera pagado de ms conforme al clculo de la
fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos;

III.- Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando
una prima ms elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estar
obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habra sido
necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebracin del
contrato. Las primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad.

IV.- Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue
incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los
lmites de admisin autorizados, la empresa aseguradora estar obligada a
pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de
acuerdo con la edad real.

Para los clculos se aplicarn las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la
celebracin del contrato.

Si en el momento de celebrar el contrato de seguro, o con posterioridad, el
asegurado presenta a la empresa pruebas fehacientes de su edad, la institucin
anotar la pliza o le extender otro comprobante y no podr exigir nuevas pruebas
cuando haya de pagar el siniestro por muerte del asegurado.



Tipos de Planes

Introduccin A los planes del seguro de vida se le conocen como planes bsicos a aquellos que
amparan el riesgo de fallecimiento o supervivencia.
Los Riesgos Bsicos en el Seguro de Vida son:

Fallecimiento:
Descripcin Consecuencias
Aunque es un
evento cierto,
pues todos
sabemos que
moriremos; no
sabemos cuando.
Esta situacin lo
convierte en
riesgo.

El fallecimiento de una persona productiva afecta
econmicamente a sus dependientes directos y a
diversas unidades sociales.

El efecto econmico puede ser disminuido si se cuenta
con un fondo suficiente para permitir cierta estabilidad
de sus dependientes durante algn tiempo.

El objeto del Seguro de Vida es aminorar el impacto
econmico a partir del fallecimiento del asegurado,
proporcionando de inmediato la Suma Asegurada.

Supervivencia:

Descripcin Consecuencias
Es la terminacin
de la vida
productiva de una
persona, es un
evento fortuito,
porque no
sabemos s
sobreviviremos o
no.

Cuando una persona llega al trmino de su vida
productiva estamos hablando de una jubilacin o retiro;
sus percepciones se ven disminuidas.

Por lo que el individuo requiere de un ingreso adicional
que le permita hacer frente a sus necesidades.

Con base en la idea fundamental de proporcionar dicho
ingreso surgieron: Los Seguros Dotales es decir,
otorgar al asegurado una dote, que le garantice
recibir una suma determinada en caso de sobrevivir
a la edad de retiro.

Diferentes tipos de planes (bsicos)
Los tres planes bsicos del seguro de vida son:

Temporal
Vida Entera (vitalicios)
Dotal
Cada uno de ellos tiene una caracterstica diferente para cubrir las diferentes
necesidades bsicas de los asegurados.

A continuacin se explican cada uno de ellos;


Temporal

Como su nombre lo indica es un plan que ampara el riesgo de fallecimiento por un
tiempo determinado, este plazo se establece en el contrato.

Por lo que solo se pagar de forma garantizada la suma asegurada por fallecimiento
si esta ocurre dentro de la vigencia del contrato, si el asegurado llega con vida al
final los efectos del contrato cesarn de manera automtica sin devolucin
alguna.

Las caractersticas de este plan son; La prima es la ms baja de todos los planes,
cubre solamente el fallecimiento por lo que la proteccin es alta y su reserva
matemtica es muy baja.
Los plazos pueden variar por aseguradora y los ms comunes son:

Temporal a 1 ao renovable
Temporal a 5 aos
Temporal a 10, 15, 20 aos
Temporal a los 60 o 65 aos de edad alcanzada
En el caso de los planes temporales a 1 y 5 aos no existe reserva matemtica por
lo que la prima se ira incrementando al termino de la vigencia de acuerdo a la edad
del asegurado.

Estos planes temporales tambin se utilizan para cubrir deudas y al caracterstica
principal es que la suma asegurada va disminuyendo conforme se va pagando la
deuda se les conoce como; Temporal decreciente.

Vida entera o
vitalicio

El propsito de este tipo de plan es cubrir el riesgo de fallecimiento durante toda la
vida del asegurado o sea garantiza el pago de la suma asegurado sin importar la
edad que tenga cuando fallezca. Sin embargo si llegar con vida a la edad de 99
aos la suma asegurada se le pagara a l asegurado terminando el contrato en ese
momento
El pago de la prima puede ser por toda la vida del asegurado hasta su fallecimiento,
a este plazo se le conoce como Ordinario de vida (OV)

Tambin existen plazos limitados a un numero de aos, a estos se les conoce con el
nombre de Vida entera pagos limitados (VPL) la caracterstica principal es que al
terminar de pagar el asegurado continua asegurado hasta su fallecimiento sin mas
pago de primas.
Los plazos tambin pueden variar por aseguradora y los ms comunes son:

Pagar toda la vida (ordinario de vida OV)
Vida pagos limitados 10, 15, 20 aos
Vida entera a los 60 o 65 aos de edad alcanzada
Vida entera prima nica (un solo pago y asegurado toda su vida)


Dotal

Este plan toma su nombre por su caracterstica principal y es que al final del plazo
contratado (temporal), si el asegurado llega con vida se le entregara de manera
garantizada la suma asegurada (Supervivencia).
Existen dos tipos de dotales:

Dotal puro
Dotal Mixto

En este tipo de plan el asegurado esta protegido por fallecimiento por un tiempo
determinado estipulado en el contrato, y si el asegurado llega a fallecer dentro de
este tiempo se pagara la suma asegurada contratada a sus beneficiarios
designados, pero si el llega con vida al final del plazo esa misma suma asegurada
se le entrega de manera garantizada al asegurado.

Es decir el dotal mixto cubre los riesgos de fallecimiento y supervivencia

Dotal puro

En este plan se cubre nicamente el riesgo de supervivencia es decir si el
asegurado llega a fallecer dentro del plazo contratado no pagar suma alguna, pero
en el caso de que llegue con vida al final del plazo se pagara la suma asegurada por
supervivencia contratada y estipulada en el contrato.

El dotal puro solo cubre el riesgo de supervivencia

Los plazos tambin pueden variar por aseguradora y los ms comunes son:

Dotal 5, 10, 15, 20
Dotal a los 60 o 65 aos de edad alcanzada



Clusulas y Beneficios Adicionales

Introduccin Los beneficios son clusulas adicionales que se agregan a los planes bsicos con el
fin de proteger otros riesgos que el seguro de vida no cubre, como puede ser una
invalidez permanente o por muerte accidental incrementando la indemnizacin o
indemnizar por prdidas orgnicas.

Son de contratacin opcional
Cuentan con suma asegurada propia
La suma asegurada puede ser igual o menor a la del plan bsico pero
nunca podr ser mayor
Tienen un costo propio
La vigencia puede ser igual o menor a la del plan bsico
No pueden contratarse de manera individual
Las edades de contratacin van de acuerdo al beneficio
No generan valores garantizados

Los Clausulas adicionales ms comunes son:

Beneficios por Accidente
Beneficios por Invalidez

En el caso de que el asegurado hubiera solicitado la aplicacin del valor
garantizado de seguro prorrogado o seguro saldado, los beneficios
adicionales desaparecern ya que no cuentan con valores garantizados.

Clusulas
adicionales
de Accidentes

Comenzaremos por los beneficios de accidente y por las definiciones de los
conceptos relacionados.

Accidente.- se considera como tal a la accin sbita, fortuita y violenta de una
fuerza externa ajena a la voluntad del asegurado y que esta le produzca lesiones
corporales o la muerte y que estas lesiones o la muerte se produzcan dentro de los
90 das posteriores a la fecha del accidente.

Prdidas orgnicas.- Por prdida de una mano se entender su separacin o
anquilosis al nivel de la articulacin carpo-metacarpiana o arriba de ella; por prdida
de un pie, su separacin o anquilosis de la articulacin tibio-tarsiana o arriba de ella;
por prdida de los dedos, su separacin o su anquilosis sea de dos falanges
completas cuando menos; y por prdida de la vista, se entender la prdida
completa y definitiva de la visin.

Indemnizacin por muerte accidental

En caso de que el asegurado fallezca a consecuencia de un accidente la
aseguradora indemnizar la suma asegurada contratada para esta cobertura
adicional.

Indemnizacin por Muerte Accidental Colectiva

adicional. o bien se pagara el doble de la Suma Asegurada para este beneficio si
el fallecimiento ocurriera


a) Mientras viajare como pasajero en cualquier vehculo pblico que no sea
areo, operado regularmente por una empresa de transporte pblico, con
boleto pagado, sobre una ruta establecida normalmente para servicio de
pasajeros y sujeta a itinerarios regulares o

b) Mientras viajare como pasajero en un ascensor que opera para servicio
pblico (exceptuando minas) o

c) A causa de incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio pblico
en donde se encuentre Usted al iniciarse el incendio.

Indemnizacin por muerte accidental y prdidas orgnicas

adicional. O en caso de que sufriera la perdida de algn miembro por el accidente
se pagar un porcentaje de la suma asegurada de acuerdo a la tabla que ms abajo
se explica:

Indemnizacin por Muerte Accidental y Prdida de Miembros Colectiva

adicional. O en caso de que sufriera la perdida de algn miembro por el accidente
se pagar un porcentaje de la suma asegurada de acuerdo a la tabla que ms abajo
se explica: O bien, se le pagara el doble de la Suma Asegurada de este beneficio si
Su fallecimiento o la perdida de miembros ocurriera:

a) Mientras viajare como pasajero en cualquier vehculo pblico que no sea
areo, operado regularmente por una empresa de transporte pblico, con
boleto pagado, sobre una ruta establecida normalmente para servicio de
pasajeros y sujeta a itinerarios regulares o

b) Mientras viajare como pasajero en un ascensor que opera para servicio
pblico (exceptuando minas) o

c) A causa de incendio en cualquier teatro, hotel u otro edificio pblico en
donde se encuentre Usted al iniciarse el incendio.

Tabla de Prdidas Orgnicas escala A

S a causa de un accidente el asegurado alguno de Sus miembros la aseguradora
pagara el porcentaje de Suma Asegurada que le corresponda de acuerdo a la
siguiente tabla de prdidas orgnicas.

Prdida Orgnica Porcentaje
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%
Una mano y un pie 100%
Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo 100%
Una mano o un pie 50%
La vista de un ojo 30%
El pulgar de cualquier mano 15%
El ndice de cualquier mano 10%


Exclusiones para las cobertura adicional de accidente

a) Suicidio o lesiones que deliberadamente se cause el asegurado.

b) Homicidio intencional, salvo que contrate la modalidad que lo incluye.

c) Ria, siempre que el asegurado hubiere sido el provocador.

d) Lesiones derivadas de la participacin directa en actos delictuosos intencionales.

e) Un estado de revolucin o de guerra, declarada o no.

f) Lesiones sufridas al prestar servicio militar de cualquier clase.

g) Vuelos efectuados en aeronaves que no estn debidamente autorizadas para el
transporte regular de pasajeros.

h) Lesiones que sufra cuando participe directamente en carreras, pruebas o
contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en vehculos de cualquier tipo.

i) La participacin en eventos de paracaidismo, buceo, tauromaquia, motociclismo

j) cualquier clase de deporte areo, salvo pacto en contrario.

Edades de contratacin para el beneficio adicional de accidente:
12 a 65 aos

Clusulas
Adicionales de
Invalidez

Ahora continuaremos con el beneficio de invalidez y comenzaremos con la
definicin del concepto:

Invalidez total y permanente.-
Se entiende cualquier lesin corporal a causa de un accidente o una enfermedad
que se presente durante la vigencia del beneficio contratado que lo imposibilite
permanentemente para desempear su trabajo habitual o cualquier otro compatible
con sus conocimientos y/o aptitudes y/o facultades, fsicas o intelectuales, del que
pueda obtener alguna remuneracin y siempre que dicha invalidez haya sido
continua durante un periodo no menor a seis meses contados a partir de la fecha
en que fue dictaminada la invalidez por una institucin o mdico.

Independientemente de lo anterior, se considerarn como Invalidez total y
permanente, y no se tomar en cuenta el periodo a que se refiere la parte final del
primer prrafo de esta definicin, lo siguiente:

a) la prdida completa y definitiva de la vista en ambos ojos,

b ) la amputacin o anquilosis total de ambas manos o ambos pies

c) la amputacin o anquilosis total de una mano y un pie,

d) la amputacin o anquilosis total de una mano y la vista de un ojo o un pie y la
vista de un ojo



Existen bsicamente 3 clusulas:

I. Exencin de pago de primas por Invalidez total y permanente

Si durante el plazo de pago de primas de los beneficios contratados y antes que el
asegurado cumpla la edad de 60 aos, se invalidara total y permanentemente a
causa de un accidente o enfermedad, la aseguradora le eximir del pago de las
primas correspondientes, durante todo el tiempo que subsista la Invalidez.

II. Indemnizacin por invalidez total y permanente

Si durante la vigencia de este beneficio adicional, el asegurado presenta un estado
de Invalidez total y permanente a causa de un accidente o enfermedad, la
aseguradora le pagara la Suma Asegurada contratada para este beneficio adicional.

III. Renta mensual por invalidez total y permanente

Si el asegurado durante la vigencia y antes de que cumpla 60 aos se le presenta
un estado de invalidez total y permanente a causa de un accidente o de una
enfermedad la aseguradora le pagar rentas mensuales durante el tiempo que dure
la invalidez, pudiendo llegar a ser vitalicia.

Edades de contratacin para los beneficios de invalidez

16 a 55 aos

Exclusiones para las coberturas de invalidez:
a) Lesiones que deliberadamente se cause el asegurado o bien por culpa grave
como consecuencia del uso o estando bajo los efectos del alcohol o de alguna
droga o estimulante, estos ltimos excepto si fueron prescritos por un mdico.

b) Ria siempre que el asegurado hubiese sido el provocador.

c) Lesiones derivadas de la participacin directa en actos delictuosos intencionales.

d) Abuso de estupefacientes o psicotrpicos, entendindose por ellos, las
sustancias y vegetales que determina la legislacin sanitaria vigente.

e) Un estado de revolucin o de guerra, declarada o no.
f) Lesiones sufridas al prestar servicio militar de cualquier clase.

g) Trastornos por enajenacin mental, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que
fuesen sus formas clnicas y su origen.

h) Vuelos efectuados en aeronaves que no estn debidamente autorizadas para el
transporte regular de pasajeros.

i) Lesiones que sufra el asegurado cuando participe directamente en carreras,
pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en vehculos de
cualquier tipo.

j) La participacin en eventos de paracaidismo, buceo, tauromaquia, motociclismo o
cualquier clase de deporte areo, salvo pacto en contrario.

k) Padecimientos derivados de intento de suicidio.


Beneficio
Adicional de
Gastos Finales

Gastos Finales o Funerarios
Este beneficio opera sin costo y generalmente las aseguradoras lo incluyen en sus
contratos y consiste en anticipar un porcentaje de la suma asegurada para liquidar
los ltimos gastos del asegurado a raz de su fallecimiento, aplicando un mximo de
anticipo, esta sujeto a una antigedad mnima de 2 aos de la pliza.



Indemnizacin

Opciones de
Liquidacin de
la Suma
Asegurada

El Asegurado podr optar por las siguientes opciones de liquidacin, la cual se
especificara en la solicitud, en caso de no especificarla, le correspondern a los
Beneficiarios.
a) Pago nico
b) Pago en Rentas
c) Fideicomiso

a) Pago nico
El o los beneficiarios recibirn en una sola exhibicin el importe de la suma
asegurada, de acuerdo a los porcentajes que haya establecido el asegurado.

b) Pago en Rentas
El o los beneficiarios pueden solicitar a la compaa que el producto liquido de la
pliza sea aplicado a la adquisicin de una:
Renta vitalicia, pagadera al beneficiario mientras viva
Renta con periodo de garanta, se establece un tiempo de garanta para recibirla
(5, 10, 15, 20 aos), y si el beneficiario fallece antes de ese vencimiento se seguir
pagando hasta cumplir el plazo.
Renta temporal pagadera durante el nmero de aos que previamente se haya
establecido de acuerdo a los clculos registrados ante la Comisin Nacional de
Seguros y Fianzas siempre que los pagos no sean menores a 30 das de Salario
Mnimo General Vigente en el Distrito Federal.
c) Fideicomiso:
Los fideicomisos son instrumentos de inversin a fin de dar una adecuada
administracin a la suma asegurada cuando por decisin del asegurado solicita que
esta se entrega al o los beneficiarios de determinada forma; como garantizar una
cantidad mensual o entregarse a determinada edad, etc.
Los fideicomisos pueden ser creados por la propia aseguradora o bien ser
contratados con alguna institucin bancaria.
Cuando el fideicomiso sea creado por la propia aseguradora contar con un solo
nmero de cuenta individual y para cada pliza un certificado que participe en este.
Las figuras que intervienen en un fideicomiso son:

Fiduciaria
Institucin de crdito expresamente autorizada por la ley que tiene la titularidad de
los bienes o derechos fideicomitidos. Se encarga de la administracin de los bienes
del fideicomiso mediante el ejercicio obligatorio de los derechos recibidos del
fideicomitente, disponiendo lo necesario para la conservacin del patrimonio
constituido y el cumplimiento de los objetivos o instrucciones del fideicomitente.

Fideicomiso
Contrato en virtud del cual una persona, asociacin o empresa, autoriza la
administracin de un bien o conjunto de ellos en beneficio de otra u otras personas.



Fideicomisario
Es la persona fsica o moral que tiene la capacidad jurdica necesaria para recibir el
beneficio que resulta del objeto del fideicomiso, a excepcin del fiduciario.
Fideicomitentes
Es aqul que entrega ciertos bienes para un fin lcito a otra persona llamada
fiduciario para que realice el fin a que se destinaron los bienes. Slo pueden ser
fideicomitentes las personas fsicas o morales que tengan la capacidad jurdica
necesaria para hacer la afectacin de los bienes y las autoridades jurdicas o
administrativas competentes. La Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
representa, como fideicomitente nico, a la Administracin Pblica Centralizada en
los fideicomisos que sta constituye.

Documentos en
caso de
siniestro
En caso de fallecimiento del asegurado los beneficiarios debern presentar lo
siguiente:
Pliza
Acta de defuncin expedida por autoridad competente
Acta de nacimiento del asegurado, para comprobacin de edad (de no
tenerla, pasaporte, cartilla del servicio militar nacional)
Identificacin del asegurado y los beneficiarios
En caso de ser menores de edad los beneficiarios, acta de nacimiento o
pasaporte.
Si son mayores, acta de nacimiento, pasaporte o cartilla del servicio militar
nacional.
Actuaciones del Ministerio Pblico con resultados de la autopsia cuando el
siniestro haya ocurrido a consecuencia de un accidente, homicidio o
suicidio.
Requisitar los cuestionarios correspondientes:
o Declaracin (1) de beneficiarios
o Declaracin (2) del mdico tratante
o Declaracin (3) de 2 testigos
En caso de siniestros por Prdida de Miembros:
Requisitar el formato de aviso de accidente.
Requisitar el formato de informe mdico quien practico la amputacin.
Radiografa donde se observe la prdida de la parte afectada.
Actuaciones del Ministerio Pblico.
Acta de nacimiento, pasaporte, cartilla del servicio militar nacional.



En caso de siniestro por Invalidez Total y Permanente:
Dictamen de Invalidez Total y Permanente formato MT-4 o ST-4 en caso de
ser afiliado al IMSS.
Incapacidades temporales expedidas por el IMSS que contemple un periodo
de seis meses continuos o por otras instituciones de salud.
En caso de no ser afiliado al IMSS o a alguna institucin de salud, historia
clnica del mdico tratante.
Acta de nacimiento, pasaporte o cartilla del servicio militar nacional.



EJERCICIOS DE REPASO.
1.- Qu contiene la tabla de mortalidad que sirve como base para el clculo del costo del Seguro?
a) Las tasas de
mortalidad en las cuales
no se debe considerar
si mueren en un suicidio
b) La proporcin de
personas por cada edad
que mueren
c) El nmero de
personas que
sobreviven cada ao
d) El nmero de
personas que se
enferman cada ao
2.-La base para el cobro del Seguro de Vida es la experiencia pasada, sta se encuentra contenida
en:
a) La estadstica de
supervivencia
b) INEGI c) La tabla de
mortalidad
d) Cuotas del IMSS
3.- El costo por fallecimiento que se obtiene directamente de una tabla de mortalidad se denomina:
a) Prima pura de
riesgo
b) Prima de tarifa c) Reserva
matemtica
d) Prima nica
4.- Cmo se denomina a la tabla que contiene informacin estadstica sobre la relacin que existe
entre un grupo determinado de personas y la probabilidad de fallecimiento a diferentes edades?
a) Tabla de
siniestros
b) Tabla de
supervivencia
c) Tabla de Ajustes d) Tabla de mortalidad
5.- Elija los 4 principales factores que intervienen en el clculo de la prima de un Seguro de Vida: 1.
Tasa de inters supuesto 2. Gastos de expedicin 3. Tasa de mortalidad 4. Gastos de adquisicin 5.
Valores de dividendos 6. Gastos de administracin
a) 1, 3, 4, 6 b) 1, 2, 3, 6 c) 2, 5 d) 1, 3, 4, 5, 6
6.- Al pago que efecta el contratante a una Aseguradora, a fin de resarcir un dao o pagar una
suma asegurada por la verificacin de la eventualidad prevista en el contrato, se le denomina:
a) Abono mensual b) Prima c) Pago puntual d) Trueque
7.- En un Seguro de Vida a 10 aos, Cul es la prima que paga un asegurado para cubrir el riesgo
en un plazo mximo de 12 meses?
a) nica b) Total c) mensual d) Anual
8.- Cul es la prima ms apropiada para los Seguros de Deudores Hipotecarios?
a) Decreciente b) Creciente c) Nivelada d) Variable
9.- De la siguiente lista, seleccione 3 ventajas de contratar un Seguro a prima nivelada mayor a 10
aos: 1. No aumenta la prima al haber cambios en su estado de salud 2. Garantiza dividendos todos
los aos 3. Evita que el costo del seguro se eleve ao con ao 4. Otorga valores Garantizados 5. La
prima se paga de acuerdo al costo de mortalidad.
a) 1, 3, 4

b) 3, 4, 5 c) 1, 2, 3 d) 1, 3, 5


10.- Cul es la prima que resulta de promediar las primas puras de riesgo que el asegurado tenga
que pagar durante los aos en que participe del Seguro?
a) Prima constante b) Prima nivelada c) Prima creciente d) Reserva matemtica
11.- Cul es la prima que incluye la prima nivelada, gastos de adquisicin, gastos de administracin
y la utilidad esperada por la Aseguradora?
a) Prima de tarifa b) nica c) prima de riesgo d) creciente
12.- Cmo se denomina a la prima que cubre el asegurado o contratante, en la que se incluyen
todos los gastos?
a) Tarifa b) nica c) Nivelada d)Total
13.- Una asegurada contrat un Seguro de Vida siendo sobrecargo y al renovarla se desempea
como secretaria en un hotel, Qu ocurre con dicho Seguro?
a) Se cancela la
extraprima
b) Se aplica un descuento
sobre la prima total
c) Se paga la
misma prima
d) Se le cancela el seguro
14.- A la prima que a travs del tiempo y en relacin con la edad del asegurado se incrementa, en
razn de una mayor probabilidad de muerte, se le denomina:
a) Prima creciente b) Extraprima c) Prima de tarifa d) prima decreciente
15.- Es la cantidad adicional que cubre el asegurado o contratante a la prima bsica para cubrir un
riesgo agravado en un seguro de vida.
a) Extraprima b) nivelada c) dividendos d) creciente
16.- Cules conceptos se relacionan con prestaciones en efectivo para el asegurado? A. prstamo
automtico b. valores garantizados c. rescate d. seguro prorrogado
a) a, c b) a, b, c c) b, d d) b
17.- Cmo se llama al fondo donde se acumulan junto con los rendimientos obtenidos por la
inversin los excedentes pagados durante los primeros aos de vigencia del seguro a travs de la
prima neta nivelada?
a) Fondo de
admn.
b) reserva tcnica c) Fondo de
dividendos
d) Reserva matemtica
18.- Cuando el asegurado opta por el seguro saldado, la aseguradora le respeta.
a) La misma suma
asegurada
b) El mismo plazo c) Plazo y suma
asegurada
d) la prima
19.- Cuando el asegurado en su pliza de seguro de vida opta por un seguro prorrogado, la
aseguradora le respeta.
a) El mismo plazo b) La misma suma
asegurada
c) Menor suma y
mismo plazo
d) la prima


20.- Elija 2 formas de utilizar los valores garantizados prestaciones en seguros: 1. Dividendos 2.
Seguro saldado 3. Valor en efectivo (Rescate), 4. Aportaciones adicionales 5. Seguro prorrogado
a) 1, 2 b) 2, 3 c) 2, 5 d) todas
21.- Cmo se le denomina a la reserva matemtica, a partir de la tercera anualidad pagada de
cualquier seguro mayor a 10 aos?
a) Fideicomiso b) Valores
garantizados
c) Dividendos d) Rescate
22.- Cuando la compaa dispone de la reserva matemtica para cubrir el pago de algunas primas
que el asegurado ha dejado de cubrir, se le conoce como:
a) Rescate b) Seguro
prorrogado
c) Prstamo
automtico
d) Seguro saldado
23.- Cuando el asegurado no puede continuar con el pago de las primas pero desea seguir
asegurado por el mismo plazo, se le conoce como:
a) Seguro
prorrogado
b) Prstamo
automtico
c) Mltifondos d) Seguro saldado
24.- Cuando el asegurado hace uso de los valores garantizados y solicita que se reduzca el plazo del
seguro manteniendo la misma suma asegurada, estamos hablando de:
a) Seguro
prorrogado
b) Seguro saldado c) Rescate d) Extensin de seguro
25.- De la siguiente lista, elija las opciones que no corresponden a conceptos que se pueden aplicar
como valores garantizados: 1. Prstamo 2. Prstamo automtico 3. Rescate 4. Seguro en convenio
5. Seguro con examen 6. Seguro prorrogado 7. Seguro saldado
a) todos b) 1,2, 3, 4 c) 4, 5 d) 3, 5
26.- Cmo se distribuye la suma asegurada cuando los beneficiarios son el cnyuge y los
descendientes del asegurado y no se especifica la participacin de cada uno de ellos?
a) se distribuye en
partes
proporcionales
para cada uno.
b) 40% al cnyuge
y 60% a los
descendientes
c) 100% al
cnyuge
d) 50% al cnyuge y 50% a los
descendientes
27.- Por qu no es conveniente designar como beneficiario a un menor de edad?
a) Porque la
indemnizacin se
otorgara hasta
que cumpla 21
aos de edad

b) Por que no se
puede abrir una
cuenta en el banco
c) Porque el
beneficiario no
podr cobrar la
indemnizacin
d) solo puede cobrarla hasta que
contraiga matrimonio


28.- En una pliza de vida a quin debe el asegurado designar como beneficiario?
a) A la persona
que el quiera
b) A quien tenga
inters asegurable
c) A sus
ascendientes y/o
cnyuge
d) A sus descendientes, solo si son
mayores de edad
29.- A quien se debe dejar como beneficiario en el seguro de vida para que no pueda ser
embargable?
a) A sus hermanos b) A su cnyuge e
hijos
c) A los sucesores
legales
d) a sus padres
30.- Cuando el asegurado renuncia a su derecho de cambiar a sus beneficiarios se considera
a) revocable b) designados c) legales d) Irrevocable
31.- Cmo se le denomina al efectivo que la empresa regresa al asegurado por el exceso de
rendimientos obtenidos en la inversin de la reserva matemtica?
a)Valor de rescate b) prstamo c) Dividendo d) utilidades
32.- Qu condicin se requiere para que se considere accidente colectivo, la muerte del asegurado?
a) Que el
fallecimiento se
presente a causa
de un incendio en
un edificio pblico
b) Que mueran
varias personas
c) Que tenga
pliza colectiva
d) No se paga
33.- Relaciona los siguientes tipos de prdidas orgnicas con sus respectivos porcentajes: 1. Prdida
de la vista de ambos ojos a) 50% 2. Perdida de la vista de un ojo. b) 30% 3. Perdida de una mano
o un pie. c) 100%
a) 1 a, 2b, 3c b) 1, 2 c) 2, 3 d) 1c, 2b, 3a
34.- La perdida de manos por amputacin quirrgica o traumtica, se ampara en la cobertura que
recibe el nombre de:
a) Renta por
incapacidad
b) Pago de suma
por muerte
accidental
c) Perdidas
orgnicas
d) Invalidez total
35.- Cules son los beneficios adicionales que se agregan al seguro de vida?
a) por incapacidad
temporal y
enfermedad
b) por enfermedad
sbita y aguda
c) solo por
enfermedad
natural
d) Por accidente e invalidez
36.- Cul es el plazo mximo que debe transcurrir para que la compaa de seguros pague la
indemnizacin del beneficio de muerte accidental?
a) 60 das b) no hay limite c) 90 das d) 30 das


37.- Seale cuales beneficios corresponden a la cobertura de accidentes: a. accidente colectivo b.
anticipo de suma asegurada c. exencin de pago de primas d. muerte accidental e. prdidas
orgnicas f. renta vitalicia
a) a, d, e b) c, d, e c) a, b, c d) a, d, c
38.- Un asegurado cuenta con una pliza de seguro de vida con beneficio de muerte accidental,
fallece por accidente automovilstico y antes del accidente la pliza fue convertida a seguro
prorrogado. Cmo se paga el beneficio por muerte accidental en este caso?
a) Se paga una
renta vitalicia
b) Se paga al
triple
c) Se paga al
doble
d) No se paga
39.- Elija 3 exclusiones en el beneficio por invalidez: 1. Enfermedad mental 2. Ria cuando el
asegurado haya sido provocado 3. Accidentes automovilsticos 4. Accidentes en motocicletas 5.
Accidentes por alcoholismo.

a) 4, 5 b) 1, 4, 5 c) 1, 2, 3 d) todas
40.- Seale cuales beneficios corresponden a la cobertura de invalidez: a. accidente colectivo b.
anticipo de suma asegurada c. exencin de pago de primas d. muerte accidental e. prdidas
orgnicas f. renta vitalicia.

a) a, d, e b) c, d, f c) b, c, f d) a, d, e
41.- En el seguro de vida, los principales beneficios adicionales son los siguientes, EXCEPTO
a) Indemnizacin
Por incapacidad
parcial temporal
b) Renta mensual c) muerte
accidental
d) exencin de pago de primas
42.- Identifique los 3 documentos del asegurado que son necesarios para tramitar la indemnizacin
en el seguro de vida individual: 1. Pliza de seguro 2.Credencial de elector 3. Acta de nacimiento 4.
Certificado mdico forense 5. Acta de defuncin

a) 1, 2, 3 b) 1, 3, 5 c) 2, 3, 5 d) todos los anteriores
43.- Son los documentos del asegurado necesarios para que los beneficiarios puedan cobrar la suma
asegurada estipulada en la pliza: a. pliza b. acta de matrimonio c. acta de nacimiento d.
certificado de defuncin.
a) a, d b) a, c, d, c) a, b, c d) c, d
44.- En caso de suicidio, los beneficiarios pueden cobrar la suma asegurada solo si presentan los
siguientes documentos: a. pliza, certificado de fallecimiento, acta de nacimiento b. pliza, actuacin
del ministerio pblico, acta de nacimiento, c. pliza, acta de matrimonio.
a) a b) b c) c d) b, c


45.- La seora Hortensia contrat un seguro ordinario de vida, sin embargo, nunca puso al tanto de
este hecho a sus beneficiarios, dos aos y medio despus del deceso se dieron por enterados de
ello. Qu opciones para el cobro de la suma asegurada tienen los beneficiarios?
a) El cobro de la suma
asegurada en una sola
exhibicin
b) Nunca se paga c) 30% d) cobrar solo las primas
46.- Cules de las siguientes caractersticas corresponden a un seguro temporal?
a. al trmino de la vigencia el asegurado recibe la suma asegurada
b. el valor garantizado es cada vez mayor durante la vigencia
c. la prima es la ms baja de todos los planes
d. otorga proteccin alta
f. el valor garantizado es muy bajo.
a) a, d b) a, c, f c) c, d, f d) d, f
47.- De la siguiente lista elige cules son las 3 plizas de vida entera: 1. Ordinario de vida 2. Vida
universal 3. Dotal 4. Vida pagos limitados 5. Vida entera a prima vida nica 6. Temporal.
a) 1, 2, 3 b) 2, 3, 4 c) 1, 3, 5 d) 1, 4, 5
48.- De la siguiente lista, seleccione 3 planes del seguro de vida que garantizan al titular de la pliza
cobrar la suma asegurada al terminar el plazo convenido:
1. Temporal
2. Ordinario de vida
3. Dotal
4. Vida pagos limitados
5. Vida universal
a) 1, 2, 5 b) 1, 5 c) 4, 5 d) 2, 3, 4
49.- Tipo de plan que siempre garantiza el pago de una cierta suma si el asegurado fallece durante
la vigencia de la pliza o en caso de supervivencia.
a) temporal b) temporal
decreciente
c) dotal d) vida universal
50.- Cul es el artculo de la ley general de instituciones y sociedades mutualistas de seguros que
prev los trminos en los que deben ser invertidos los recursos de las reservas tcnicas de una
compaa de seguros?
a) 24 b) 31 c) 65 d) 56
51.- La definicin de fiduciaria es:


a) Institucin de
crdito
expresamente
autorizada por la
ley que tiene la
titularidad de los
bienes o derechos
fideicomitidos

b) caja de ahorro
que maneja el
fideicomiso del
asegurado
c) aseguradora
nacional
d) Administradora de fondos del
retiro
52.- La definicin de fideicomiso es:
a) Una fiduciaria b) Los fideicomisos
son instrumentos
de inversin a fin
de dar una
adecuada
administracin a la
suma asegurada
c) son los
fideicomisarios
d) son las propias aseguradoras
53.- Es la definicin de fideicomisario:
a) el asegurado b) la aseguradora c) la CNSF d) a quien se destina un fideicomiso
54.- Las siguientes son condiciones indispensables para el trmite del anticipo para ltimos gastos en
el seguro de vida individual.
a) que al ocurrir el
fallecimiento la
pliza tenga una
antigedad de 2
aos o mas
b) que este
pagada la prima
c) que hubieran
transcurrido
cuando menos 5
aos
d) que hubiera transcurrido 6 meses
de la pliza inicial
55.- En caso de que la muerte del asegurado ocurra por suicidio, Cunto tiempo debe estar vigente
el seguro de vida para que los beneficiarios reciban la indemnizacin?
a) dentro de los 90
das
b) 30 das c) 2 aos d) 1 ao
56.- Con el fin de dar una solucin completa a los problemas econmicos del asegurado, el seguro
de vida puede proporcionar beneficios:
a) conyugales b) adicionales c) monetarios d) en especie
57.- En el seguro de vida, cmo se denomina al instrumento que aporta informacin estadstica
sobre la relacin que existe entre un grupo determinado de personas y la probabilidad de
fallecimiento a diferentes edades?
a) ndice de
mortalidad de
poblacin
b) INEGI c) tabla de
mortalidad
d) tabla numrica


58.- qu plan de seguro de vida, ofrece exclusivamente proteccin por fallecimiento en un plazo
contratado?
a) temporal b) ordinario de vida c) vida pagos
limitados
d) dotal por supervivencia
59.- cules son las dos contingencias que ampara la cobertura bsica de un plan dotal?
a) solo la muerte
del asegurado
b) la muerte del
asegurado y la
invalidez
c) la invalidez y la
supervivencia del
asegurado
d) muerte del asegurado durante la
vigencia o supervivencia al final del
plan
60.- cmo se llama el seguro de vida cuya suma asegurada se ajusta cada ao durante el plazo
contratado, y que su objetivo es cubrir deudas?
a) prima nica b) vida entera c) temporal
decreciente
d) temporal creciente



Operacin de Accidentes y Enfermedades

Introduccin Esta operacin comprende los riesgos por los cuales una familia puede quedar en
quebranto econmico derivado de un accidente o enfermedad.
Analizaremos los conceptos utilizados en el ramo de accidentes personales, riesgo
al cual estamos expuestos diariamente derivado de nuestra actividad o al practicar
un deporte.
Comenzaremos con la definicin del ramo:
Accidente
El acontecimiento proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta que
ocurra durante la vigencia de este contrato y que produzca muerte o lesiones
corporales, por lo tanto no se consideran accidente las lesiones que se produzca as
mismo el asegurado.
Causa externa
Que viene de fuera o esta afuera.
Sbita
Repentina, que sucede de pronto
Violenta
Que tiene fuerza impetuosa
Fortuita
Que sucede por casualidad (imprevisto)



I. Accidentes Personales

Elementos de
tarificacin

Elementos que determinan el costo del seguro
El costo esta condicionado a:
Ocupacin: Actividad que desarrolla el asegurado determinando el grado
de peligrosidad, si usa maquinaria ligera o pesada, si es en un lugar fijo o
viajando, esta se va clasificando de acuerdo a su peligrosidad, comenzando
actividades sin riesgo (riesgo A) hasta riesgos muy peligrosos (riesgo J).
Deportes: Considerando si es un deporte que se practica solo de
pasatiempo y tambin si es de caracterstica peligrosa, como el buceo,
alpinismo, paracaidismo (extremos).
Edad
Estatura y peso
Monto del seguro con relacin a los ingresos del solicitante

Como podemos observar el sexo de la persona no es importante para la
apreciacin del riesgo.

Criterio de clasificacin de riesgos por ocupacin:

Las clasificaciones y ejemplos que en seguida se exponen son de carcter
completamente general y servirn de gua u orientacin para comprender cual es el
criterio que debe normar la seleccin de los riesgos. Por lo tanto, estas ideas
generales no excluyen la tabla de ocupaciones que se encuentra despus, sino que
la explican y complementan al dar el criterio bsico para utilizarla racionalmente.

No es posible registrar minuciosamente en un manual la innumerable cantidad de
ocupaciones que existen en nuestra poca, de manera que se deber aplicar el
criterio para reducirla a tipos fundamentales, y clasificar por similitud cualquier
ocupacin no consignada.

Como se ver, habr que tener en cuenta la manera de realizar cualquier
ocupacin, ya sea que sta por su propia naturaleza sea de escritorio o de
mostrador, por ejemplo, ya sea que requiera el uso constante o frecuente de
vehculos para su desempeo, ya sea que maneje o utilice maquinaria o bien que la
actividad sea fundamentalmente manual sin el uso de mquinas de manejo
peligroso.

Como normal general debern tenerse en consideracin todos los hechos que
colocan en situaciones peligrosas al solicitante as como el material que use, el tipo
de vehculo del cual se sirva, el deporte que practique, as como la naturaleza del
mismo y la frecuencia con la cual lo desempee, etc.

Riesgo Ocupacin
A 1. Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos
tales como oficinas, tiendas, locales, despachos, etc., cuya ocupacin
no representa peligro especial.
Ejemplo: oficinistas, farmacuticos, optometristas, bibliotecarios,
sastres, modistas, dibujantes, etc.
B 1. Personas cuya ocupacin se desempea principalmente en la calle
sin exposicin de riesgos calificados.


Ejemplo: cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, etc.
2. Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material
y herramienta poco peligrosa.
Ejemplo: reparadores de radio, televisin, refrigeradores, estufas,
encuadernadores, tapizadores, cortineros, etc.
C 1. Personas que necesiten viajar constantemente para el desempeo
de su ocupacin habitual, sin exposicin de riesgos calificados.
Ejemplo: agentes viajeros, inspectores viajeros, auditores viajeros,
comerciantes viajeros, propagandistas viajeros, etc.
2. Personas que supervisan procesos de manufactura y operaciones
de construccin.
Ejemplo: ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc.
D 1. Personas que manejan vehculos urbanos, de reparto y
transportadores de carga ligera.
Ejemplo: taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de
mudanzas, etc.
2. Personas que supervisan trabajos en fbricas con productos o
sustancias que presentan ciertos peligros.
Ejemplo: fabricacin de alcohol, cidos, acero, etc.
E 1. Personas que efectan trabajos manuales ligeros pero cuyas
herramientas, material o medio en el que el trabajo se desempea
representa peligro.
Ejemplo: plomeros, vidrieros, mecnicos, zapateros, empleados de
gasolinera, pintores, etc.
2.Choferes de autobuses forneos de pasajeros.
F 1. Personas que efectan trabajos manuales sin manejar maquinaria,
pero cuya actividad es por s misma peligrosa dado el medio en que
se desempea.
Ejemplo: instaladores de antenas y de elevadores, albailes,
electricistas de alto voltaje, obreros no especializados, policas,
conductor de fondos bancarios, patrulleros, etc.
2. Choferes de ambulancia, de carga pesada, transportadores de
material explosivo o peligroso, sean urbanos o forneos.
G 1. Personas que manejan maquinaria pesada.
Ejemplo: operador bulldzer, palas mecnicas, aplanadoras.
2. Personas que se sirven de motocicletas o motonetas para el
desarrollo de su trabajo.
H Personas que desempean una ocupacin cuya propia naturaleza
representa un riesgo peligroso y constante.
Ejemplo: detective, limpiadores de ventanas, operadores de planta
elctrica de alto voltaje, etc.
I Personas con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio
de la Compaa podran aceptarse.


Ejemplo: Perforadores de pozos petroleros, constructores de torres de
televisin, constructores de torres de estructuras de acero, bomberos,
etc.
J Personas que por su ocupacin comnmente no son asegurables. En
caso de ser aceptados, la prima mnima ser la correspondiente a
este riesgo.
Ejemplo: buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales de
automviles, personas que intervienen en el manejo de la energa
atmica, piloto fumigador, etc.

PILOTOS Y MIEMBROS DE LA TRIPULACIN DE AERONAVES Y PASAJEROS
DE AVIONES PARTICULARES.

Riesgo Ocupacin
D 1. Pilotos o miembros de la tripulacin de lneas areas
internacionales autorizadas o las que por los requisitos exigidos a los
pilotos o miembros de la tripulacin que por la calidad de equipo y
aeropuerto que utilicen sean similares a aqullas.
G 2. Pilotos o miembros de la tripulacin de otras lneas areas
autorizadas.
G 3. Pilotos profesionales de aeronaves particulares:
a) Al servicio de empresas, industrias, bancos, o del gobierno, con
licencia activa y calidad similar a los de rutas regulares.
b) Otros H
H 4. Instructores de vuelo
I 5. Alumnos de escuelas de aviacin:
a) Alumnos exclusivamente.
b) Con otra ocupacin, la cuota que le corresponda ms clasificacin
G como prima adicional
F 6. Pilotos no profesionales de aeronaves particulares: Se aplicar la
clasificacin de riesgo correspondiente a su ocupacin ordinaria
segn el manual de Seguro contra Accidentes Personales y se
cobrar una prima adicional igual a la prima correspondiente al riesgo.
A 7. Para pasajeros de aeronaves particulares: Se aplicar la
clasificacin de riesgo correspondiente a su ocupacin ordinaria
segn el Manual de Seguros Contra Accidentes Personales y se
cobrar una prima adicional, como sigue:
a) Pasajeros en aviones de empresas, industrias, bancos o del
gobierno, con licencia activa y calidad similar al de rutas regulares.
b) Otros B
J 8. Pilotos militares o fumigadores consideracin individual.

Para los riesgos de este inciso no se conceder el 10% anual de aumento a las
Sumas aseguradas por muerte y prdidas orgnicas.


Riesgos
subnormales
Es muy difcil hacer una enumeracin de todas las deformidades corporales y
enfermedades que puedan influir para considerar como subnormal un riesgo, por lo
que, cuando algn proponente presente deformidades, falta de miembros o
enfermedad, deber hacerse del conocimiento de la Compaa, dando mayores
detalles para su apreciacin.
Cuando el solicitante padezca alguna enfermedad o deformidad corporal, la
Compaa puede aceptar el riesgo cobrando una prima adicional, o bien, dada la
gravedad de la enfermedad o de la importancia de la deformidad puede no
aceptarse la solicitud

Riesgo de
catstrofe.

Cuando se obtenga solicitudes para plizas de accidentes de cuando menos 12
personas, que vayan a realizar un viaje en el que usarn un mismo medio de
transporte, el agente deber informar a la Compaa de esta acumulacin de riesgo,
proporcionando los siguientes datos para obtener la cobertura de reaseguro
correspondiente:
1. Nmero de personas que viajarn en un mismo medio de transporte.
2. Medio de transporte que usarn (aeronave, tren, autobs, buque, etc.)
3. Nombre de la Compaa o Compaas que otorgarn el servicio de
transportacin.
4. Suma asegurada para cada persona proporcionando el total de la suma
asegurada por cada medio de transporte.
5. Fechas de salida y de regreso del viaje que realizar el grupo de personas
que solicitan el seguro.
6. Motivo del viaje (congreso, convencin, excursin, vacaciones, etc.)
7. Pases y principales poblaciones que tocarn en el trayecto del viaje.

Coberturas de
la pliza de
Accidentes
Personales

Coberturas de la pliza de Accidentes Personales
I. Muerte Accidental
II. Prdidas Orgnicas
III. Indemnizacin por Incapacidad
IV. Reembolso de Gastos Mdicos
Las primas del seguro de Accidentes Personales son muy econmicas.
Las coberturas se pueden ofrecer a los comerciantes, industriales, profesionistas,
empleados y a todas las personas clasificadas en la lista de ocupaciones. La
proteccin del seguro de accidentes tambin se puede ofrecer a los patrones que
deseen una cobertura ms amplia que las previstas por las Leyes, Federal del
Trabajo y del Seguro Social.

I. Muerte
Accidental

Esta cobertura otorga al beneficiario de la pliza una indemnizacin, que la
Compaa pagar en caso que el asegurado perdiese la vida por accidente dentro
de los 90 das posteriores.


II Prdidas
orgnicas

La Compaa pagar al Asegurado una indemnizacin igual a la que resulte de
aplicar los porcentajes a la suma asegurada contratada para esta cobertura, si como
consecuencia del accidente sufrido por el asegurado y dentro de los noventa das
siguientes a la fecha del mismo, las lesiones produjeran cualquiera de las prdidas
especificadas en las escalas de indemnizaciones A o B.
En esta cobertura existen dos escalas de indemnizacin denominadas A o B, se
otorga una u otra segn las reglas de aceptacin de la Institucin Aseguradora.
Cuando sean varias las prdidas ocurridas durante la vigencia de la pliza, en uno o
en varios accidentes, la Compaa pagar la suma de las indemnizaciones
correspondientes a cada una, hasta una cantidad que en ningn caso ser superior
a la suma asegurada contratada para esta cobertura.
ESCALAS DE INDEMNIZACIONES
Por la Perdida de: A B
Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100% 100%
Una mano y un pie 100% 100%
Una mano o un pie y la vista de un ojo 100% 100%
Una mano 50% 50%
Un pie 50% 50%
Tres dedos, comprendiendo el pulgar o ndice de una mano 30%
Tres dedos que no sean el pulgar o ndice de una mano 25%
El pulgar y otro dedo que no sea el ndice de una mano 25%
El ndice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20%
El pulgar de cualquier mano 15% 15%
El ndice de cualquier mano 10% 10%
El dedo medio, el anular o el meique 5%
La vista de un ojo 30% 30%
Amputacin parcial de un pie, comprendiendo todos los
dedos
30%
Sordera completa de los odos 25%
Acortamiento de un miembro inferior, por lo menos de 5 cm 15%
Se entiende por prdida de la mano su separacin completa desde la articulacin
del puo o arriba de ella; por prdida del pie su separacin completa desde la
articulacin del tobillo o arriba de ella; por prdida de la vista de un ojo, la
desaparicin completa o irreparable de esta funcin en ese ojo; por prdida del
pulgar o ndice, la separacin de dos falanges completas en cada dedo.

Se entender por prdida de las manos o de los pies, la mutilacin o anquilosis total
de estos rganos, en cuanto a los ojos la prdida completa e irreparable de la vista;
por lo que se refiere a los dedos la separacin desde la articulacin metacarpo o
metatarso falangeal, segn sea el caso, o arriba de la misma.



III.
Indemnizacin
por
incapacidad
total o parcial

Incapacidad total.-
Si como consecuencia directa de un accidente e independientemente de cualquier
otra causa, el Asegurado, dentro de los primeros 10 das contados a partir de la
fecha del accidente, sufriera una incapacidad para el desempeo de todas las
labores diarias propias de su ocupacin y se encontrara recluido por indicacin
mdica en un sanatorio u hospital o en su domicilio, la Compaa pagar, mientras
subsistan la incapacidad y la reclusin, la indemnizacin diaria contratada para
esta cobertura, por un perodo que no exceder de 1460 das.
Incapacidad parcial-
Si dentro de los 10 das de la fecha del accidente o inmediatamente despus de un
perodo de incapacidad total cubierta bajo el prrafo anterior, las lesiones sufridas
por el Asegurado le causaren directa e independientemente de cualquier otra causa
una incapacidad para desempear uno o ms deberes diarios propios de su
ocupacin, la Compaa pagar, durante el perodo de la incapacidad, el 40% de la
indemnizacin contratada por incapacidad total, pero sin exceder el perodo de
pago de 182 das consecutivos, contados desde la fecha del accidente.
Si mientras el Asegurado se encuentra disfrutando de la indemnizacin diaria por
incapacidad, total o parcial, cubierta segn se establece en los dos prrafos
anteriores, y como consecuencia directa del accidente ocurriese la muerta, o las
prdidas orgnicas, la Compaa pagar las sumas aseguradas correspondientes a
dichas coberturas, si stas han sido contratadas.

IV Reembolso
de gastos
mdicos

Si como consecuencia directa de un accidente e independientemente de cualquier
otra causa, el Asegurado, dentro de los 10 das siguientes a la fecha del mismo,
se viera precisado a someterse a tratamiento mdico o intervencin quirrgica,
hospitalizarse o hacer uso de los servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, la
Compaa reembolsar, adems de las otras indemnizaciones a que tuviere
derecho el Asegurado, el costo de las mencionadas asistencias hasta por la
cantidad mxima asegurada por este concepto y previa comprobacin.
No quedan cubiertos los gastos realizados para acompaantes del Asegurado
durante la internacin de ste en un sanatorio u hospital.
Los gastos que resulten de aparatos de prtesis dental o de cualquier otra clase y
tratamientos de ortodoncia, necesarios a causa de accidente, sern cubiertos por la
Compaa hasta un lmite de un 15% de la suma mxima contratada para este
beneficio. Los gastos de ambulancia o de traslado del Asegurado se reembolsarn
hasta un mximo del 5% de la suma asegurada contratada para esta cobertura. Las
cantidades que se reembolsan por estos dos conceptos, disminuirn en igual
cantidad la suma mxima asegurada en este beneficio.
La responsabilidad de la Compaa terminar en la fecha en que el Asegurado sea
dado de alta de sus lesiones, por lo que no se reembolsarn gastos mdicos que se
hagan posteriores a la fecha de alta. Los gastos cubiertos por accidente se
reembolsarn por un perodo mximo de 365 das contados a partir de la fecha del
accidente, sin que en ningn caso excedan de la suma contratada.



Edades de
contratacin

Edades de contratacin

Muerte accidental: 12 aos
Indemnizacin por Incapacidad: 16 aos

Monto del seguro con relacin a los ingresos del solicitante.
Para determinar la suma mxima de la cobertura por muerte accidental, el Agente
deber considerar que dicha suma no exceder de cien veces al ingreso mensual
del solicitante.

Para personas mayores a 60 aos de edad
Para edades de ms de 60 aos, tanto para la emisin como para la renovacin de
plizas, las primas se aumentan como sigue:
De 61 a 65 aos 25%
De 66 a 70 aos 50%
De 71 aos en adelante 75%

Reposicin de
sumas
aseguradas

Los lmites establecidos para el pago de los beneficios asegurados se aplicarn por
cada accidente siempre que sean diferentes y no tengan relacin ni dependencia
entre s, excepto como queda estipulado en la cobertura de prdidas orgnicas

Riesgos
excluidos.

Riesgos excluidos.
El contrato de seguro no cubre por concepto de accidente:
A.- Enfermedad corporal o mental, infecciones con excepcin de las que acontezcan
como resultado de una lesin accidental; tratamiento mdico o quirrgico cuando
ste no sea necesario a consecuencia de un accidente.
B.- Lesiones que el Asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos
de guerra, insurreccin, rebelin, revolucin, ria y actos delictuosos en que
participe directamente el Asegurado por culpa grave del mismo o de sus
beneficiarios.
C.- Homicidio intencional, suicidio o cualquier intento del mismo o mutilacin
voluntaria an cuando se cometa en estado de enajenacin mental.
D.- Hernias y eventraciones.
E.- Envenenamientos de cualquier origen o naturaleza.
F.- Abortos, cualquiera que sea su causa.

Riesgos
excluidos que
pueden ser
cubiertos por
convenio
expreso

Salvo convenio por escrito, el seguro no ampara, por concepto de accidente, las
lesiones que sufra el Asegurado cuando viaje:
A.- En un taxi areo o en aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial
legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de
pasajeros.
B.- Como piloto, mecnico en vuelo o miembro de la tripulacin de cualquier
aeronave.
C.- Como ocupante de algn automvil o cualquier otro vehculo de carreras,
pruebas, o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.
D.- En motocicletas, motonetas y otros vehculos similares de motor.
Tampoco ampara el seguro, por concepto de accidente, las lesiones que sufra el
Asegurado a consecuencia de la prctica de actividades de paracaidismo, buceo y
alpinismo, salvo convenio por escrito.


Aumento de
suma
asegurada.

Cuando el seguro se contrate con aumento de suma asegurada, en cada renovacin
anual, completa y consecutiva, sin incremento de la prima, las sumas aseguradas
contratadas inicialmente por Muerte y Prdidas Orgnicas con escalas de
indemnizaciones A o B , se incrementarn en un 10% hasta que dichas sumas
aseguradas hayan quedado aumentadas en un 50% de su valor inicial.

Tipos de
plizas

Tipos de plizas Coberturas posibles
Accidentes personales a 1 ao
(individual o familiar)
Muerte accidental
Prdidas orgnicas A o B
Indemnizacin diaria
Reembolso de gastos mdicos
Accidentes personales a corto
plazo (individual o familiar) a
partir de 3 das, hasta 330 das
Muerte accidental
Prdidas orgnicas A o B
Indemnizacin diaria
Accidentes personales en viajes
Muerte accidental
Prdidas orgnicas A
Accidentes personales en viajes
areos
Muerte accidental
Prdidas orgnicas
c/limite de 5% de muerte
accidental.
EJERCICIOS DE REPASO

1.- En el seguro de accidentes personales, las edades mnimas para poder contratar las coberturas de
muerte e incapacidad son:
a) 12 aos para muerte
accidental. Y 16 para
incapacidad
b) 12 aos para
incapacidad y 16 para
muerte accidental.
c) 18 aos para
incapacidad y 16 para
muerte accidental.
d) no existe edades
mnimas
2. - De las siguientes partes del cuerpo descritas en la lista, elija 4 que se consideran indemnizables en
un seguro de accidentes personales. 1. Mano, 2. Ojo, 3. Rin, 4. Pie, 5. Maxilar, 6. Dedo, 7. Oreja
a) 2, 3, 4, 5 b) 1, 2, 3, 4, 6 c) 1, 2, 4, 6 d) 5, 7
3.- Las prdida orgnicas se cubren si suceden a consecuencia de un accidente dentro de un plazo
mximo de:
a) 90 das despus del
accidente
b) 180 das despus del
accidente
c) 30 das despus del
accidente
d) no se amparan
4.- Cules de las siguientes prdidas orgnicas presentadas en la lista se cubren en la escala de


indemnizacin B pero no en la escala de indemnizacin A? 1. Maxilar, 2. El dedo meique, 3. Ambas
orejas, 4. Una mano o un pie y la vista de un ojo, 5. Prdida total de la audicin de ambos odos.
a) 1, 3, 4, 5 b) 2, 5 c) 1, 2, 3 d) 3, 4, 5
5.- En el seguro de accidentes personales, si como consecuencia de un accidente el asegurado debe de
someterse a atencin mdica urgente, la compaa pagar los gastos por medio de la cobertura de:
a) gastos hospitalarios b) indemnizacin por
incapacidad
c) reembolso de
gastos mdicos
d) prdidas orgnicas
6.- En que rango se encuentran los recargos que se aplican a los seguros de accidentes personales
cuando cubren personas mayores a 60 aos de edad?
a) Entre 25 y 75% b) Entre 50 y 75% c) Entre 25 y 50% d) no hay recargo
7.- En el seguro de accidentes personales, los siguientes elementos que se toman en cuenta para cobrar
la prima adecuada, EXCEPTO:
a) Sexo b) actividad c) Deportes d) Estatura y peso
8.- Cul de las siguientes no es propia de la cobertura de accidentes personales?
a) Reembolso de gastos
mdicos
b) Prdidas orgnicas c) Muerte accidental d) Doble indem. x
muerte accidental
9.- Bajo qu concepto la compaa otorga al beneficiario de la pliza de accidentes personales una
indemnizacin?
a) Enfermedad grave b) Muerte accidental c) Prdidas orgnicas d) Indemnizacin
parcial
10.- Cul es el plazo mximo de indemnizacin para la cobertura de incapacidad total por un accidente?
a) 30 das b) 90 das c) 1460 das d) 182 das
11.- Distingue entre los siguientes riesgos excluidos Cul NO puede cubrirse bajo convenio expreso
en la pliza de accidentes personales?
a) Como ocupante de
cualquier vehculo
motorizado, en carreras,
pruebas
b) buceo c)Envenenamientos d) Paracaidismo



Gastos Mdicos Mayores

Introduccin Una de las principales herramientas que dispone el ser Humano para desempear
su trabajo o actividad es la salud, aunado a los conocimientos o habilidades de
cada persona ya que si falta alguno de ellos difcilmente puede lograr sus objetivos.

El seguro de Gastos Mdicos Mayores es uno de los tantos seguros necesarios
para las personas independientemente que trabajen o no ya que todos estamos
expuestos a sufrir un Accidente o Enfermedad.

Definiciones Enfermedad
La entenderemos como toda alteracin de la salud que resulte de la accin de
agentes morbosos, de origen interno o externo con relacin al organismo que
amerite tratamiento mdico o quirrgico.

Enfermedad congnita
Es la enfermedad que se contrae en el tero, con la que se nace (hereditario),
alteracin del estado de la salud fisiolgico y/o morfolgico en alguna parte, rgano
o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el periodo de gestacin.

Accidente
Es aquel que se presenta dentro de la vigencia de la pliza a consecuencia de una
accin, sbita violenta y fortuita y que cause dao orgnico o la muerte y esta se
presente dentro de los primeros 90 das posteriores al accidente.

Personas que
intervienen
Comenzaremos mencionando los conceptos relacionados con el ramo

Contratante
Es la persona responsable de pagar el seguro, quien realizo el contrato y puede ser
fsica o moral.

Asegurado titular
Es la persona asegurada que firma la solicitud y que cuando no existe la figura de
contratante se entiende que es el asegurado titular.

Dependientes econmicos
Los dependientes econmicos que ampara la pliza son: el Cnyuge e Hijos que
sean menores de 25 aos que no tengan ingresos por su trabajo personal.

Edades de Contratacin

30 das de nacido y hasta 64 aos

Periodos. Vigencia (periodo mximo de cobertura)
Un ao

Antigedad
Se considera al tiempo de vigencia de la pliza a partir de que el asegurado fue
dado de alta en la misma de forma ininterrumpida.
Algunas aseguradoras aceptan cambiar una pliza reconociendo la antigedad que


tenga con otra aseguradora y con esto permite cubrir padecimientos con periodo de
espera, que de no respetar esta antigedad tendran que esperar un determinado
tiempo para cubrirlos, ser necesario presentar la cartula para verificar la
antigedad y los ltimos recibos de pago.

Periodo de espera
En la pliza de gastos mdicos mayores es el lapso predeterminado e
ininterrumpido que cuenta a partir del primer ao de vigencia y que debe transcurrir
para cubrir algunos padecimientos.

Periodo al descubierto
Es el lapso de tiempo en el cual la pliza no ha sido pagada, este inicia cuando ha
finalizado el periodo de espera y se termina cuando el asegurado paga la prima
correspondiente.
Por lo que no procedern las reclamaciones por accidentes o enfermedades
ocurridos durante este periodo y/o por los cuales se hayan erogado gastos durante
el mismo.

Padecimiento
y/o Enfermedad
preexistente

Es aquella que previamente a la celebracin del contrato:

a).- Se haya declarado su existencia

b).- que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se
haya elaborado un diagnostico por un mdico legalmente autorizado, o bien
mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido
de diagnostico, o

c).- El asegurado haya hecho gastos comprobables documentalmente, para recibir
un tratamiento mdico del padecimiento y/o enfermedad de que se trate.
La compaa solo podr rechazar una reclamacin por padecimiento y/o
enfermedad preexistente cuando cuente con las pruebas que se sealan en los
casos del prrafo anterior.

Es decir que es aquella que se presento con anterioridad al inicio de la
vigencia de la pliza, que fue diagnosticada por un mdico o examen de
laboratorio.

Suma
Asegurada

Se deber elegir la suma asegurada total para cubrir cualquier enfermedad o
accidente, y esta terminar respecto a cada uno de los asegurados,
automticamente con el agotamiento de la misma al aplicarse a la enfermedad o
accidente que se presente durante la vigencia de la pliza

Reinstalacin automtica
En caso de que la suma asegurada se agote por un accidente o enfermedad, sta
se reinstalar para cubrir otros accidentes o enfermedades sin relacin con el
padecimiento con el cual se agot, sin cobro adicional de primas.

Territorialidad

Cobertura bsica
Cobertura Nacional.- Esta pliza ampara los gastos mdicos por accidente o
enfermedad en cualquier parte de la Repblica Mexicana.


Coberturas adicionales
Emergencia en el extranjero.- en caso de una emergencia en donde se
ponga en peligro la vida o un rgano del asegurado o un dao irreversible,
la aseguradora reembolsar los gastos que fueran necesarios, siempre y
cuando se encuentre de visita en cualquier otro pas.

Gastos en el extranjero (cobertura internacional).- Esta cobertura
reembolsa al asegurado los gastos mdicos erogados fuera del territorio
nacional y que se encuentren cubiertos por las condiciones generales de la
pliza.

Gasto usual y
acostumbrado
(GUA)

Deducible y
Coaseguro
Gasto usual y acostumbrado (GUA)
Es el costo promedio en la atencin de los honorarios mdicos por padecimiento o
por los diversos servicios mdicos prestados..

Ahora analizaremos dos conceptos muy importantes en el seguro de gastos
mdicos mayores; el deducible y coaseguro.

Deducible
Es una cantidad fija a cargo del asegurado correspondiente a los primeros gastos de
una enfermedad, los cuales no sern reembolsados por la aseguradora, esto con el
fin de evitar reclamaciones menores y tambin evitar costos de administracin
excesivos, la aseguradora solo se har responsable de los gastos que rebasen el
deducible.

Coaseguro
Cantidad con la cual participa en un porcentaje el asegurado con respecto a los
gastos mdicos despus de aplicar el deducible, la finalidad de que participe el
asegurado con un porcentaje es reducir los costos del seguro.

De acuerdo a Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros es:
Participacin del asegurado por su propia cuenta (voluntaria o involuntariamente) en
un riesgo.

A continuacin se explican con una grafica:

Gasto Mdico Total ($100,000)
Deducible ($10,000)
Gasto Mdico Mayor al deducible
100,000 10,000 = 90,000
Coaseguro = 90,000 x 10% = 9,000
Reembolso de GMM = 90,000
Menos coaseguro - 9,000
Total 81,000
Gastos no cubiertos


Riesgos
Cubiertos

Riesgos Cubiertos

Si durante la vigencia de esta pliza, a consecuencia directa de una enfermedad o
accidente cubierto en el Contrato, el Asegurado incurriera en los gastos que a
continuacin se mencionan, la Aseguradora cubrir el costo de los mismos hasta el
lmite de la suma asegurada de acuerdo a las condiciones y lmites estipulados en
este Contrato.
Lo anterior tendr lugar, siempre que los gastos hayan sido erogados dentro del
periodo de cobertura al momento de ocurrir el accidente o enfermedad.

1. Honorarios por intervencin quirrgica de cirujanos y ayudantes.
2. Honorarios por consultas mdicas en Sanatorio u Hospital, consultorio o
domicilio a razn de una consulta o visita mdica por da.
3. Honorarios de anestesista, hasta por un 30% de los honorarios por
intervencin quirrgica.
4. Honorarios de enfermera cuando el paciente requiera de cuidados
especiales, con un mximo de tres turnos por da.
5. Medicamentos adquiridos por el Asegurado fuera y dentro del Hospital o
Sanatorio, siempre y cuando sean prescritos por los Mdicos tratantes y se presente
la nota de la farmacia acompaada de la receta correspondiente.
6. Transporte en ambulancia terrestre.
7. Gastos de sala de operaciones, terapia intensiva, recuperacin o de
curacin.
8. Gastos de diagnstico, anlisis de laboratorio, estudios de rayos X, istopos
radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonido, encefalogramas, o cualquier otro
indispensable para el diagnstico o tratamiento de un accidente o enfermedad
cubierto.
9. Gastos de Hospital o Sanatorio por la internacin del Asegurado de acuerdo
al accidente o enfermedad que se presente, representados por: cuarto privado
estndar, alimentos del paciente, gastos de anestesia, gastos inherentes al
tratamiento mdico y cama extra para un acompaante.
10. Gastos originados por consumo de oxigeno.
11. Gastos originados por transfusiones de sangre, aplicacin de plasma,
sueros y otras substancias semejantes.
12. Gastos para efectuar el trasplante de un rgano.
13. Gastos por tratamiento con terapia radioactiva, fisioterapia, quimioterapia y
otros semejantes, excluyendo los dems de carcter psicolgico y psiquitrico.
14. Gastos de padecimientos congnitos de los hijos de los Asegurados nacidos
durante la vigencia del Seguro.
15. Gastos originados por la compra o renta de aparatos ortopdicos. Queda
excluida la reposicin de aparatos ortopdicos ya existentes a la fecha del accidente
o enfermedad.
16. Por accidente o enfermedad, gastos de prtesis ortopdicas, mamarias,
oculares, valvulares o cualquier otro tipo de prtesis. Queda excluida la reposicin
de prtesis ya existentes a la fecha del accidente o enfermedad.
17. Gastos Originados de las siguientes complicaciones del embarazo y del
parto del cnyuge o de la Asegurada titular:
a. Las intervenciones quirrgicas realizadas con motivo de embarazos
extrauterinos.
b. Los estados de fiebre puerperal.
c. Los estados de eclampsia y toxicosis gravdica.
d. Mola hidatiforme (embarazo molar)
Cualquier otra complicacin del embarazo no mencionada en este inciso, no
quedar cubierta.
18. Renta de equipo para recuperacin, como por ejemplo: sillas de ruedas,
muletas, pulmn de acero o cualquier otro equipo usado para el tratamiento.


19. Tratamientos mdicos o quirrgicos de carcter reconstructivo, no esttico,
que resulten indispensables a consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto en este Contrato.
20. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales que sean indispensables a
consecuencia de un accidente cubierto, siempre y cuando se presenten radiografas
donde se haga constar el dao sufrido a consecuencia del accidente.

Los lmites mximos varan en cada compaa aseguradora.

Padecimientos
cubiertos con
periodo de
espera

Padecimientos con periodo de espera

Cubiertos despus de un ao de vigencia:
A. Tratamientos mdicos o quirrgicos de nariz, senos paranasales, gingivales,
amigdalitis, amigdalectomias, eventraciones, hemorroides,
hemorroidectomias, padecimientos anorectales, insuficiencia venosa,
varices, hernias, hernioplastias.

Cubiertos despus del segundo ao de vigencia:
B. Tumoraciones mamarias, histerectomas, miomectomias, prolapsos,
padecimientos ginecolgicos.

Exclusiones

Esta pliza no cubre gastos por concepto de:

1. Padecimientos preexistentes.
2. Tratamientos psiquitricos o psicolgicos, trastornos de enajenacin mental,
neurosis o psicosis, histeria, estados de depresin psquica o nerviosa.
Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta y aprendizaje.
3. Afecciones propias del embarazo, abortos, legrados, partos prematuros,
partos normales o anormales y toda complicacin del embarazo, del parto o del
puerperio que no sean precisamente las consignadas en el inciso 17 de los gastos
cubiertos.
4. Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomana.
5. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, parodentales o de ortodoncia
cualquiera que sea su naturaleza y origen, con excepcin a lo mencionado en el
inciso 20 de gastos cubiertos.
6. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico,
excepto a lo mencionado en el inciso 19 de gastos cubiertos.
7. Tratamiento mdico o quirrgico contra la calvicie, esterilidad, infertilidad,
reduccin de peso u obesidad y delgadez sin causa orgnica.
8. Intervenciones quirrgicas o tratamientos para control de la natalidad y sus
complicaciones.
9. Tratamiento mdico o quirrgico de enfermedades congnitas, a excepcin
de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la pliza.
10. Circuncisiones, cualquiera que sea su causa.
11. Tratamientos quirrgicos de lesiones pigmentarias de la piel conocidos
como lunares o nevus.
12. Tratamiento mdico o quirrgico de hallux valgus o juanetes.
13. Tratamiento mdico o quirrgico a base de hipnotismo y quelaciones.
14. Curas de reposo o exmenes generales para comprobacin del estado de
salud conocidos como Check-up.
15. Cualquier intento de suicidio o mutilacin voluntaria, an cuando se cometa


en estado de enajenacin mental.
16. Lesiones recibidas al participar el Asegurado en alguna ria, siempre y
cuando l haya sido el provocador.
17. Lesiones sufridas por el Asegurado en servicio militar de cualquier clase, en
actos de guerra, insurreccin, rebelin, o al participar directamente el Asegurado en
la comisin de actos delictuosos de carcter intencional.
18. Lesiones sufridas por el Asegurado cuando viaje como ocupante de
cualquier vehculo en carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o
seguridad en vehculos de cualquier tipo.
19. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero,
mecnico o miembro de la tripulacin de aeronaves, que no pertenezcan a una
lnea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte
regular de pasajeros.
20. Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir durante o despus del
tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o
intervenciones expresamente excluidas en este Contrato.
21. Los honorarios y cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico realizado
por acupunturistas, naturistas y vegetarianos.
22. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante la intervencin
de ste en Sanatorio y Hospital, salvo cama extra.
23. Gastos efectuados por el propio Asegurado que no tengan relacin con la
enfermedad o accidentes reclamados.
24. Tratamientos mdicos o quirrgicos experimentales, de los que no este
debidamente comprobada su eficacia para corregir lesiones o afecciones del
organismo.
25. Diagnstico y tratamientos para el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y sus complicaciones.
26. Tratamiento mdico o quirrgico para corregir astigmatismo, presbiopa,
hipermetropa, miopa, estrabismo, queratotoma radiada, queratomileusis y
epiqueratofaquia.
27. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.
28. Lesiones que ocurran estando el Asegurado bajo influencia de bebidas
alcohlicas, drogas o algn enervante, estimulante o similar que no haya sido
prescrito por un Mdico.
29. Ambulancia area.
30. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional
de cualquier deporte.
31. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica amateur u
ocasional de los deportes como: esqu, deportes areos, buceo, charrera, cacera,
hockey, equitacin, alpinismo, montaismo, espeleologa, rapel, box, lucha libre,
lucha Greco Romana y artes marciales.
32. Lesiones que el Asegurado sufra por la prctica de la tauromaquia,
motociclismo terrestre o acutico, Go-Karts, Jet Ski y cualquier tipo de deportes
areos.
33. Se excluye tratamiento mdico o quirrgico de nariz y/o senos paranasales
que sean originados por enfermedad, o un accidente no ocurrido durante la
vigencia de la pliza.



Sistema de
pago de
reclamaciones

Periodo del beneficio
Este periodo abarca tradicionalmente desde el alta del asegurado en la pliza, al
diagnosticarse un padecimiento y hasta su alta mdica, este tiempo puede ser de
730 das o al agotamiento de la suma asegurada, lo que ocurra primero, aunque
este tiempo es variable entre las aseguradoras.

La pliza de gastos mdicos mayores cuenta con dos formas de reclamacin, el
asegurado eligiendo una de ellas, siendo estas:
Reembolso
Pago Directo

Reembolso
Consiste que el asegurado paga directamente a los proveedores de servicio,
Hospital, Mdicos, medicamentos, exmenes de laboratorio, anestesista, etc. El
costo de los gastos por la atencin mdica y los que procedan le sern
reembolsados al asegurado o a quien el indique, aplicando el deducible y coaseguro
correspondiente.

Pago directo
Si el asegurado as lo desea puede utilizar el servicio de pago directo que consiste,
que la aseguradora pague directamente a los proveedores de servicio, para que
opere este sistema las aseguradoras cuentan con convenio (red mdica) con
hospitales, mdicos, farmacias, laboratorios, etc. Con esto el asegurado no tiene
que hacer fuertes desembolsos y solo tendr que pagar el deducible y coaseguro
correspondiente.
Si no se cuenta con el convenio
Para que proceda el pago directo debe de estar pagada la prima, ser hospitalizado y
que esta sea mayor a 24 horas excepto en caso de ciruga ambulatoria donde la
hospitalizacin es menor a 24 horas.

Siniestro Para hacer una reclamacin el asegurado tendr que presentar los siguientes
documentos:
Comprobantes de todos los gastos efectuados, facturas de medicamentos
(acompaados de la receta), honorarios de los mdicos tratantes, facturas
de anlisis de laboratorio e imagenologia (acompaados de la orden
mdica).
Informe mdico (proporcionado por la aseguradora)
Aviso de accidente o enfermedad (proporcionado por la aseguradora)

Con respecto a la suma aseguradora es importante aclarar que algunas
aseguradoras marcan un mximo, y otras las ofrecen sin lmite de suma
asegurada.



1.- Cules son las formas de indemnizacin que utiliza la compaa de seguros al presentarse una
reclamacin que procede en un seguro de gastos mdicos mayores?
a) reembolso b) pago directo c) reembolso o pago
directo
d) canje de servicios
2.- Dentro del seguro de gastos mdicos mayores, el periodo al descubierto exime a la aseguradora
de pagar una reclamacin si durante este periodo ocurre:
a)pagar la prima b)el pago del deducible c)una enfermedad
solamente
d)un accidente o una
enfermedad
3.- El seguro de gastos mdicos mayores cubre las lesiones que sufra el asegurado al encontrarse
bajo la influencia de estimulantes prescritos por un mdico?
a) si b) no c) solo accidente d) solo enfermedad
4.- En la pliza de gastos mdicos mayores, los tratamientos que no son medicamente indispensables
para la recuperacin de la salud, tales como los estticos, dietticos, de obesidad, y calvicie son:
a)riesgos amparados
por cuestiones estticos
b)padecimientos con
periodo de espera
c)Riesgos excluidos d) riesgos amparados a
consecuencia de un
accidente
5.- Las siguientes son caractersticas del reconocimiento de antigedad en la pliza de gastos
mdicos mayores, EXCEPTO:
a) No importa la edad
del asegurado
b) Permite cubrir en
forma abierta
padecimientos
preexistentes
c) Considera el
periodo asegurado
ininterrumpido en
otra aseguradora
d) El tiempo transcurrido
para los padecimientos
con periodo de espera
son aceptados
6.- En caso de que una suma asegurada se agote en una sola enfermedad, Qu pasa si se presenta
durante la misma vigencia un accidente que no tiene relacin con la enfermedad?
a) No se cubre, la
aseguradora ya cumpli
con su responsabilidad
b) Se cubre, a la
renovacin de la pliza
para que tenga otra
suma asegurada
c) Se, cubre hasta
por otro tanto de la
suma asegurada
d) No se cubre el
accidente por que no
tiene reinstalacin
7.- De las siguientes frases elija 3 de ellas que integran la definicin de enfermedad descrita en el
seguro de gastos mdicos mayores: 1. Que tuvo origen durante el periodo de gestacin, 2. Que
ameriten tratamiento mdico, 3. Alteracin de la salud 4. Que se presentaron de antes de la vigencia,
5. Accin de agentes morbosos, de origen interno o externo en relacin al organismo.
a) 1, 2, 3 b) 1, 4 c) 2,3,5 d) 1, 3, 5
8.- En la pliza de gastos mdicos mayores, el lapso predeterminado e ininterrumpido que cuenta a
partir del primer ao de vigencia y que debe transcurrir para cubrir algunos padecimientos, se le
denomina:


a) Periodo de espera b) Periodo al
descubierto
c) Periodo de gracia d) Vigencia total
9.- En la siguiente lista aparecen 3 caractersticas que definen el concepto de red y proveedores
mdicos para la pliza de gastos mdicos mayores distinga cuales son: 1. Realizan medicina
preventiva, 2. Prestan servicio al asegurado, 3. Les paga directamente la aseguradora, 4. El
asegurado paga solo las medicinas, 5. El hospital no necesita tener convenio, 6. Se requiere
hospitalizacin mnima de 24 hrs.
a) , 3, 5, 6 b) 2, 3, 6 c)1, 2, 3, d) todas las anteriores
10.- En la pliza de gastos mdicos mayores, las siguientes definiciones describen un padecimiento
preexistente, EXCEPTO:
a) Que haya sido
diagnosticado
medicamente antes del
inicio de vigencia
b) Que antes de iniciar
el seguro se hayan
manifestado los
sntomas
c) que se haya
comprobado por
pruebas de
laboratorio
d) Que con anterioridad
a la vigencia, no se
hubieran presentado, ni
diagnosticado
11.- En el seguro de gastos mdicos mayores en el caso de gastos complementarios de alguna
enfermedad, Qu ocurre con el coaseguro?
a) No se aplica
deducible y coaseguro a
los gastos
b) Se aplica el
coaseguro hasta
terminar con los gastos
c) Se aplica el
coaseguro solo en la
primera reclamacin
d) Se aplica deducible y
coaseguro a cada gasto
complementario
12.- En el seguro de gastos mdicos mayores el coaseguro se aplica:
a) cuando no se apliqu
deducible
b) En exceso de la
suma asegurada
c) antes de aplicar el
deducible
d) despus de
descontar el deducible
13.- De acuerdo a los siguientes datos Por cunto se indemniza a un asegurado por concepto de
gastos mdicos? 1. Suma asegurada $1, 000,000 2. Deducible $10,000 3. Coaseguro 10% 4. Valor
total del gasto erogado $500,000.
a) $450,000 b) $490,000 c) $441,000 d) $440,000
14.- De la siguiente lista distinga 5 tratamientos que en ningn caso son cubiertos en el seguro de
gastos mdicos mayores: 1. Control de la natalidad, 2. Congnitos, 3. Obesidad, 4. Alcoholismo, 5.
Psiquitricos, 6. Lunares, 7. Reconstructivo, 8. Dentales
a) 1, 3, 4, 5, 6 b) 2, 4, 5, 7, 8 c) 2, 3, 4, 5, 6 d) 3, 4, 5, 6, 7
15.- La enfermedad con la que se nace o se contrae en el tero materno, se califica como:
a) Enfermedad maternal b) Enfermedad
preexistente
c) Enfermedad
congnita
d) Enfermedad
hereditaria
16.- Cuando se analiza una reclamacin de gastos mdicos mayores y se descubre que al momento
de la celebracin del contrato, la edad del asegurado estaba fuera de los lmites de admisin, Cmo
procede la compaa?
a) Al pago completo de b) No pagar pero c) A rescindir el d) A pagar una
proporcin de los gastos


los gastos erogados contina el contrato contrato erogados
17.- El periodo mximo de la cobertura de gastos mdicos mayores es:
a) 24 meses b) 12 meses c) vitalicio d) Un ao
18.- Cmo son considerados los gastos derivados de tratamientos psiquitricos dentro del seguro de
gastos mdicos?
a) Un padecimiento con
periodo de espera
b) Como una exclusin c) Padecimiento que
se puede amparar
por convenio expreso
d) Cobertura adicional
19.- El seguro de gastos mdicos cubre las lesiones que sufra el asegurado al encontrarse bajo la
influencia de estimulantes?
a) Si, al ser prescritos
por un mdico
b) No, es una exclusin c) Solo se paga un
porcentaje
d) Solo ciertas drogas
20.- En el seguro de gastos mdicos mayores Qu nombre recibe el sistema en que los gastos
realizados por una enfermedad o accidente cubiertos, deben ser liquidados por el asegurado y la
compaa de seguros se los reintegra posteriormente?
a) pago oportuno b) Reembolso c) Pago directo d) pago de servicios
21.- Las siguientes son condiciones marcadas en la pliza de gastos mdicos mayores para efectuar
pago directo, EXCEPTO:
a) Que exista
hospitalizacin mayor a
24 horas
b) Que se realice una
intervencin quirrgica
dentro de un hospital de
convenio
c) Que se realice una
intervencin
quirrgica fuera de
un hospital de
convenio
d) Que la prima este
pagada
22.- Si una pliza de gastos mdicos mayores establece que cubrir amigdalitis con un periodo de
espera de un ao, significa que:
a) Que es un
padecimiento con
periodo de espera
b) que esta excluido c) que debe ser
preexistente
d) que no se tiene que
enfermar
23.- En el seguro de gastos mdicos se conoce como gasto usual y acostumbrado a:
a) a lo que pagan las
aseguradoras a los
mdicos
b) lo que usualmente
cobra un mdico
c) Lo que
acostumbran a pagar
los asegurados por
un servicio mdico
d) al costo promedio en
la atencin de los
honorarios mdicos por
padecimiento o por los
diversos servicios
mdicos prestados.
24.- Seale la opcin que define al periodo al descubierto en un seguro de gastos mdicos mayores:
a) es el periodo de
gracia
b) Es el lapso de tiempo
en el cual la pliza no
c) es el tiempo que
tiene un asegurado
d) Dentro de los
primeros 9 das


ha sido pagada, y se
termina cuando el
asegurado paga la
prima correspondiente.
para cobrar su
indemnizacin
posteriores al accidente
25.- Seale la opcin que corresponde a la definicin de enfermedad cubierta en un seguro de gastos
mdicos mayores:
a) Es la alteracin de la
salud por la accin de
agentes morbosos de
origen externo
solamente con relacin
al organismo
b) Es la alteracin de la
salud por la accin de
agentes morbosos de
origen interno
solamente con relacin
al organismo
c) alteracin de la salud
que resulte de la accin
de agentes morbosos,
de origen interno o
externo con relacin al
organismo que amerite
tratamiento mdico o
quirrgico.
d) Es la accin
violenta, sbita y
fortuita que le
ocasiona lesiones al
asegurado dentro de
los 30 das de
vigencia
26.- Seale la opcin que corresponde a la definicin de periodo de espera en un seguro de gastos
mdicos mayores:
a) es el lapso
predeterminado e
ininterrumpido que
cuenta a partir del inicio
de vigencia y que debe
transcurrir para cubrir
algunos padecimientos.
b) Son los primeros 180
das al inicio de la
vigencia de la pliza
c) Son los primeros
tres aos del seguro
d) Es el tiempo que
tiene el asegurado para
pagar la prima
27.- Seale la opcin que corresponde a la definicin de enfermedad preexistente en un seguro de
gastos mdicos mayores:
a) Es aquella que se da
por nacimiento
b) Es aquella que se
presenta en el tero de
la madre y que se
descubre a los 5 aos
c) aquella que se
presento con
anterioridad al inicio
de la vigencia de la
pliza, que fue
diagnosticada por un
mdico o examen de
laboratorio.
d) Es aquella que tiene
un periodo de espera de
1 ao o dos segn sea
la enfermedad
28.- Las enfermedades congnitas son cubiertas en el seguro de gastos mdicos mayores?
a) si b) no c) en ocasiones d) solo si son
declaradas
29.- Generalmente en el seguro de gastos mdicos mayores los gastos dentales, alveolares o
gingivales son:
a) Exclusiones b) gastos cubiertos c) enfermedades con
periodo de espera
d) exclusiones salvo que
sean por un accidente
30.- Cuando se presenta una urgencia o emergencia en el extranjero y el estado de urgencia en la
atencin del paciente termina, en el seguro de gastos mdicos mayores los gastos posteriores
realizados en el extranjero:
a) Se tramita otra pliza
para que procedan
b) Solo al 50 % c) se continan
pagando
d) ya no proceden


Pliza de Salud

Objetivo Ofrecer servicios mdicos de calidad para prevenir se presenten
enfermedades hasta la restauracin de la salud.

La diferencia entre el seguro de gastos mdicos mayores y el de salud radica en
que el seguro de gastos mdicos se utiliza para restaurar la salud cuando se afecto
por una enfermedad o accidente y el de salud adems de restaurar la salud,
ofrece acciones de prevencin con acciones de deteccin temprana de
enfermedades.

Este tipo de seguros son comercializados por las Instituciones de Seguros
Especializadas en Salud (ISES) que adems de tener la autorizacin para operar
como compaa de seguros, que es otorgada por la CNSF, deben de tener
autorizacin para operar como institucin de salud por lo que esta la otorga la
Secretaria de Salud (SSA), que adems lleva a cabo funciones de inspeccin y
vigilancia sobre los servicios de salud.

De acuerdo a lo anterior en caso de controversia entre el asegurado y la ISES
intervienen para su conciliacin dos organismos, por el lado de seguros, la Comisin
Nacional para la Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) y
por parte de los servicios mdicos, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(CONAMED).

Programas
supervisados
por la S. S. A.

Programa de Derechos del Paciente:

Acceso: Los asegurados tendrn la misma oportunidad de acceso expedito a los
servicios.

Respeto y Dignidad: el trato al paciente deber proporcionarse en todo momento
en forma respetuosa.

Privacidad y Confidencialidad: los servicios proporcionados debern cuidar
siempre un profundo respeto a la privacidad del asegurado, As mismo la
informacin relativa deber preservar la confidencialidad.

Seguridad Personal: el individuo tendr derecho a que durante su atencin se le
brinde tanto a l como a sus acompaantes y pertenencias medidas de seguridad.

Identidad: el paciente tendr derecho a conocer la identidad y grado de preparacin
de los servidores de la salud que lo atienden y la persona responsable del equipo.

Comunicacin: el enfermo tendr derecho a mantenerse en todo momento en
comunicacin con su familia y a ser informado en forma comprensible para l.

Consentimiento: el paciente no deber ser sometido a ningn procedimiento
diagnstico, ni teraputico sin ser informado precisamente de sus riesgos,
beneficios y alternativas. Tendr derecho a participar en las decisiones relacionadas
con su tratamiento y el diagnstico de su padecimiento.

Negativa al Tratamiento: el paciente tendr derecho a no aceptar las propuestas
teraputicas.


Seleccin y
tarificacin
Elementos para determinar el costo
Edad
Sexo
Peso
Hbitos
Historia clnica familiar

Adems ser necesario contestar el cuestionario mdico a fin de determinar el
estado o condicin fsica del individuo.

Edades de admisin
0 a 64 aos de edad

Vigencia
Un ao

Suma
asegurada

Suma asegurada
El monto mximo total por el cual est el asegurado cubierto por conceptos de
gastos procedentes originados por un accidente y/o enfermedad que ocurra dentro
de la vigencia de la pliza. Y esta termina:

1. Al certificarse la curacin del padecimiento de que se trate, a travs del
alta mdica, o
2. Con el agotamiento de la suma asegurada referida en la pliza, vigente
a la fecha de efectuar el primer gasto del padecimiento
correspondiente; o
3. Al trmino de dos aos contados a partir de la fecha del trmino de la
vigencia de la pliza para cada asegurado.

Definiciones
Accidente y
Enfermedad
Accidente:
Toda lesin corporal o la muerte sufrida por el asegurado en forma sbita, fortuita y
violenta, proveniente de una causa externa ajena a la voluntad del asegurado. No
se consideran accidentes las lesiones intencionales causadas por el asegurado, ni
enfermedades ya sean corporales o mentales e infecciones.

Enfermedad:
Toda alteracin en la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen
interno o externo con relacin al organismo, y que requieran tratamiento medico.

Son materia de este contrato, slo las enfermedades que se manifiesten 30 das
despus de la fecha de inicio de vigencia indicada en la cartula de esta pliza o de
la fecha de inicio para cada asegurado.

Se considerarn dentro de un mismo padecimiento todas aquellas alteraciones,
recadas, complicaciones y secuelas que se deriven del tratamiento mdico o
quirrgico de dicho padecimiento.



Formas de
Indemnizacin
Pago directo
Las ISES generalmente operan bajo el esquema de pago directo, es decir la
compaa pagar directamente a los prestadores de servicios los gastos resultantes
de la prevencin o de la restauracin de la salud, quedando a cargo los gastos no
cubiertos y el copago correspondiente a cada uno de los servicios prestados.

Reembolso
En caso de reembolso por una urgencia mdica solamente, el asegurado tendr
derecho a que la compaa le reembolse el pago de acuerdo al tabulador de
convenio con mdicos y hospitales (prestadores de servicios).

Copago
Es la participacin econmica a cargo del asegurado al utilizar cualquier servicio, se
establece como una cantidad fija o como un porcentaje del costo del servicio.

Servicios de
Prevencin

Para evitar enfermedades o reducir el impacto econmico al presentarse existe el
siguiente programa de prevencin y deteccin de enfermedades:

Atencin del recin nacido y hasta los 12 aos de edad
Atencin del adolescente a partir de los 13 aos y hasta los veinte aos de
edad
Atencin del adulto

Control del embarazo

Seleccin del
Mdico y
Hospital
Seleccin del Mdico y Hospital: el paciente tiene derecho a seleccionar el
mdico y hospital para su atencin y cambiar cuando lo considere pertinente,
conforme a lo estipulado en el contrato de seguros respectivo.

Servicios
Los servicios mdicos sern otorgados por niveles de la siguiente forma:
I. Consulta de urgencia
II. Consulta con mdico primer nivel o contacto de la red.
Mdico general
Mdico familiar
Mdico pediatra
Mdico internista
Mdico gineco-obstetra (a partir de los 14 aos de edad)
Odontlogo
III. Consulta con especialistas o segundo nivel o contacto de la red

Ciruga ambulatoria
Ciruga hospitalaria
Hospitalizacin
Prevencin y tratamiento odontolgico de primer nivel
Tcnica de cepillado
Limpieza
Aplicacin de flor
7 amalgamas por ao


Medicina fsica y de rehabilitacin
Laboratorio clnico
Imagen y gabinete
Rayos X
Ultrasonido
Farmacia

Condiciones
Generales
Programa de atencin mdica
1) Durante la vigencia de esta pliza, Usted(es) tendr(n) derecho a consultas con
mdicos de primer contacto y mdicos especialistas, as como a estudios de
laboratorio, gabinete, o de imagenologa siempre que estos ltimos sean prescritos
por el mdico tratante.
2) Si se requiere de intervencin quirrgica, sern cubiertos los honorarios de
cirujano y ayudantes.
3) Gastos de anestesia y honorarios del anestesilogo.
4) Gastos originados en el rea de terapia intensiva.
5) Gastos de medicamentos, siempre que sean prescritos por el mdico tratante,
que sean necesarios para el tratamiento del accidente o enfermedad cubierto y sea
dicho mdico quien expida la receta correspondiente.
6) Gastos de hospital o sanatorio representados por el costo de la habitacin
estndar, los aditamentos necesarios para la adecuada estancia de Usted(es), que
sean proporcionadas por el hospital o sanatorio, sin peticin expresa de Usted(es) o
Sus familiares, y los alimentos. Adems se pagar el costo de cama extra para un
acompaante.
7) Gastos de sala de operaciones, recuperaciones, y curaciones.
8) Honorarios por concepto de la asistencia de enfermera especial a domicilio sern
cubiertos, siempre y cuando dicha asistencia sea indicada por el mdico tratante.
9) Gastos por transfusiones de sangre, aplicacin de plasma, sueros, u otras
sustancias semejantes.
10) Gastos originados por consumo de oxgeno.
11) Gastos que resulten de la renta de aparatos ortopdicos, camas especiales para
enfermos, pulmn artificial, u otros aparatos semejantes, prtesis valvular cardiaca,
marcapasos, prtesis de cadera, rodilla, hombro, codo, prtesis oculares, y
miembros artificiales, material de osteosntesis, lente intraocular, aparatos auditivos,
que se requieran a consecuencia de un accidente o enfermedad. La prtesis dental
slo estar cubierta por accidente.
Se cubrirn zapatos ortopdicos previa autorizacin por el mdico tratante, con un
mximo de dos pares por ao.
12) Gastos de transporte en ambulancia terrestre, siempre y cuando sea
indispensable para el traslado de Usted(es) desde o hacia un hospital o sanatorio,
previa indicacin del mdico tratante.
13) Gastos por tratamientos de radioterapia, inhaloterapia, rehabilitacin,
fisioterapia, o quimioterapia.
14) Gastos por tratamientos dentales, alveolares, o gingivales, requeridos por
atencin dental urgente a consecuencia de un accidente cubierto, siempre y cuando
se presenten radiografas (iniciales o previas al tratamiento) donde se haga constar


el dao sufrido a consecuencia de dicho accidente, as como los gastos por un
mximo de siete amalgamas por vigencia y por asegurado.
15) Gastos por tratamientos mdicos o quirrgicos de carcter reconstructivo, no
esttico, que resulten indispensables a consecuencia de una enfermedad o
accidente cubiertos en este contrato y se presenten estudios y/o radiografas
(iniciales o previas al tratamiento) donde se haga constar el dao sufrido.
16) Circuncisin, previa indicacin mdica.
Exclusiones
El contrato de seguro contenido en esta pliza excluye los gastos de estudios y/o
tratamientos mdicos y quirrgicos que se enumeran a continuacin:
1) Consultas y/o tratamiento mdico o quirrgico de infertilidad, esterilidad, control
de la natalidad, impotencia o disfuncin sexual.
2) Consultas y/o tratamiento mdico o quirrgico de calvicie, obesidad, o
tabaquismo.
3) Consultas y/o tratamiento mdico o quirrgico de afecciones de maxilares,
incluyendo el sndrome temporomandibular, desrdenes u otras condiciones
relacionadas con la unin entre mandbula, el crneo y los msculos, nervios y otros
tejidos en esa articulacin, excepto los ocasionados por accidentes ocurridos
durante la vigencia de la pliza.
4) Exmenes de la vista, anteojos o lentes de contacto.
5) Tratamiento mdico o quirrgico con el fin de corregir presbiopa, hipermetropa,
astigmatismo o miopa.
6) Diagnstico y tratamiento mdico por las complicaciones derivadas del sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
7) Diagnstico y tratamiento mdico por las complicaciones derivadas de
tratamiento
dental que no cumplan con lo sealado en el inciso 14 del apartado B) denominado
Programa de atencin mdica.
8) Tratamientos experimentales.
9) Gastos realizados por acompaantes durante Su internacin en un hospital o
sanatorio, tales como cuarto o alimentos, excepto los que se originen por cama
extra.
10) Cualquier complicacin y secuela derivada o que pueda surgir durante o
despus del tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones,
afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato.
11) Reposicin de prtesis existentes cubiertas, excepto que hayan sido declaradas,
que ameriten reposicin demostrable y sea a consecuencia de un accidente
cubierto.
12) Los costos resultantes de daos fsicos inflingidos por Usted(es) sobre s
mismo(s), o por intento de suicidio, an cuando se cometan en estado de
enajenacin mental.
13) Enfermedades o accidentes que resulten por culpa grave de Usted(es)
encontrndose bajo los efectos del alcohol, por el uso o estando bajo los efectos de
alguna droga, barbitrico, estimulante, somnfero, o similares, excepto si fueron
prescritos por un mdico.
14) Los gastos por gimnasios, uso de alberca, lugares de masaje, bicicletas y


similares para efectos de rehabilitacin.
15) La compra de cama de enfermo o colchn especial.
16) Los gastos de asegurados en calidad de donador.
17) Los estudios y gastos mdicos que se realicen a los prospectos a ser donadores
del asegurado.
18) Los gastos por lesiones originadas por la prctica profesional de cualquier
deporte.
19) Padecimientos no declarados en la solicitud
20) Trastornos de enajenacin mental, depresin, histeria, estrs, neurosis o
psicosis, bulimia, anorexia, y todo tipo de padecimiento psiquitrico, psquico o
nervioso, problemas psicolgicos, psicomotores, de lenguaje, o de aprendizaje,
cualquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas, enfermedades del sueo,
roncopatas, y uvulopalatoplastas, independientemente del origen de sta.
21) Intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, excepto las
reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algn accidente o
enfermedad cubierto ocurrido durante la vigencia de la pliza para cada asegurado.
22) Gastos por tratamiento de lesiones corporales o enfermedades que sufra en
servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurreccin, rebelin o actos
delictuosos intencionales, en los cuales Usted(es) participe(n) directamente.
23) Gastos por tratamiento de lesiones corporales o enfermedades que sufra a
consecuencia de una ria cuando Usted(es) sea(n) el(los) provocador(es).
24) Gastos por lesiones que sufra cuando viaje como ocupante de algn automvil o
cualquier otro vehculo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia,
o velocidad.
25) Gastos por diagnstico y/o tratamiento de aborto, independientemente de que
sea por accidente o enfermedad.
26) Lesiones que sufra cuando se viaje como piloto, mecnico, o miembro de la
tripulacin de aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente
establecida y concesionada para el servicio de transporte regular de pasajeros y no
realice un vuelo establecido en horario y en ruta regular entre aeropuertos
legalmente establecidos.
27) Los implantes de titanio.
28) Honorarios de enfermera intrahospitalaria e instrumentista.
29) Curas de reposo o exmenes mdicos generales conocidos con el nombre de
checkup, salvo lo estipulado en el apartado A) denominado Programa de
Prevencin.
30) Consultas y/o tratamientos mdicos y/o quirrgicos de las complicaciones del
embarazo que no cumplan con lo estipulado en el inciso 2 del apartado C)
denominado Coberturas con periodo de espera.

En caso de controversia, el quejoso podr ocurrir a presentar su reclamacin ante la
Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF), en sus oficinas centrales o en la delegacin regional que
se encuentre ms prxima al domicilio del asegurado o a la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico (CONAMED) o bien, ante la Unidad Especializada de Atencin de
Consultas y Reclamaciones de esta institucin de seguros en los trminos de los
artculos 50-Bis y 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros, lo que deber hacer dentro del trmino de un ao contado a partir de
que se suscite el hecho que le dio origen.
Competencia


De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien sta
proponga, se dejarn a salvo los derechos del quejoso para que los haga valer ante
los tribunales competentes del domicilio de esta institucin de seguros.

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
Es el organismo encargado de resolver cualquier conflicto que surja entre el
prestador de servicios mdicos y los usuarios. El usuario puede consultar o reclamar
respecto a los servicios o productos de salud, uno de los documentos ms
importantes que maneja la CONAMED es la declaracin de derechos de los
pacientes.
Requisitos para presentar una inconformidad.
De acuerdo al reglamento bajo el cual se rige la CONAMED, para solicitar una
asesora o presentar una queja, se siguen los siguientes pasos:

Artculo 8. Las quejas debern presentarse ante la CONAMED de manera
personal por el quejoso, ya sea en forma verbal o escrita conteniendo.

Nombre, domicilio y en su caso, el nmero telefnico del quejoso y del
prestador del servicio mdico contra el cual se inconforme.
Una breve descripcin de los hechos motivos de las quejas
Nmero de afiliacin o de registro del usuario, cuando la queja sea
interpuesta en contra de las instituciones pblicas que asignen registro a los
usuarios.
Prestaciones que deduzca del prestador de servicio
Su acta a nombre de un tercero, la documentacin probatoria de su
representacin sea en razn de parentesco o por tora causa
Identificacin con firma y fotografa o huella digital del quejoso
A la queja se le agregara copia legible de los documentos que soporten los hechos
manifestados (notas, recetas mdicas, carnet de citas, etc.)
Para poder acceder al proceso de informacin y asesora, el usuario debe
seleccionar alguna de las siguientes modalidades: presentarse en la Direccin
General de Orientacin y Gestin, correo electrnico, de manera personal o
telefnica.
Esto se resuelve a travs de un LAUDO.

La Secretara de Salud.
Es la que emite los dictmenes de la autorizacin y verificacin de la ISES
sobre los servicios y productos de salud.
Los dictmenes que emite la Secretara de Salud, permiten verificar que la ISES
cuente con lo necesario para ofrecer estndares de calidad.

Los mecanismos por medio de los cuales la Secretara de Salud realiza sus
funciones de inspeccin y vigilancia sobre las Instituciones de Seguros
Especializadas en Salud son:
1. Dictmenes donde se acredite que la institucin mantiene los elementos
necesarios para otorgar los servicios de salud a sus asegurados.
2. Supervisar a las instituciones sobre los servicios y productos de salud.
Procedimiento de orientacin y arbitraje mdico
LEY DE LA CONAMED
Captulo sptimo


Artculo 32
Corresponde a la Direccin General de Orientacin y Quejas el despacho de los
siguientes asuntos:

I. Brindar asesora en materia del derecho a la proteccin de la salud;
II. Orientar a los usuarios y prestadores de servicios mdicos sobre los
derechos y obligaciones que consigna la Ley General de Salud y otras
disposiciones aplicables;
III. Dictaminar si las quejas recibidas son competencia de la omisin;
IV. Recibir, atender y calificar el fundamento de las quejas presentadas ante la
Comisin;
V. Solicitar y analizar la informacin relativa a los hechos materia de la queja;
VI. Turnar a las autoridades o instituciones correspondientes, los casos que no
sean competencia de la Comisin;
VII. Hacer del conocimiento de las autoridades competentes la presumible
comisin de algn ilcito por parte de algn prestador de servicios, cuando
de la queja se tengan elementos de conviccin suficientes;
VIII. Remitir a la Direccin General de Conciliacin los expedientes que se
determinen procedentes;
IX. Las dems que le seale el Subcomisionado, necesarias para el mejor
cumplimiento de sus funciones.



1.- En el ramo de salud, Prevenir, implicar llevar a cabo acciones de:
a) Mejorar el bienestar
del asegurado
b) Que el asegurado no
se accidente
c) Que la compaa no
gaste
d) Fomentar la salud
2.- Es una diferencia principal entre el seguro de salud y el de gastos mdicos mayores
a) Salud previene y
restaura la salud y
GMM solo restaura
b) Salud restaura la
salud y GMM previene y
restaura la salud
c) Salud solo previene
enfermedades pero no
restaura la salud
d) Salud solo restaura
la salud pero no la
previene
3.- En que formas se puede estipular el copago?
a) Como un porcentaje
del costo del servicio o
una cantidad fija
b) Como un porcentaje
del costo nicamente
c) Como una cantidad
fija del servicio
d) Como un deducible
4.- Los siguientes elementos determinan el costo del seguro EXCEPTO:
a) Peso b) Edad y sexo c) Ocupacin d) Historia Familiar
5.- Cul es la finalidad de los cuestionarios mdicos?
a) Determinar el estado
o condicin fsica del
individuo
b) Saber sus
enfermedades para
rechazarlo
c) Conocer sus hbitos
alimenticios
d) Conocer sus
actividades para
extraprimarlo
6.- A que organismo, aparte de la CONDUSEF deben sujetarse las ISES, para consultas y
reclamaciones?
a) CONSAR b) La CONAMED c) La S. S. A. d) IMSS
7.- Cmo se denomina a las entidades que tienen por objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o
restaurar la salud del asegurado:
a) SHCP b) Secretaria de Salud y
Asistencia
c) Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS)
d) Instituciones de
Seguros
Especializadas en
salud (ISES)
8.- Es el organismo al cual puede acudir el usuario de los servicios de las Instituciones de Seguros
Especializados en Salud (ISES)
a) CONAMED b) CNSF c) SSA d) CONDUSEF
9.- Es la autoridad que est facultada para llevar a cabo las funciones de inspeccin y vigilancia sobre
los servicios de salud:
a) CONDUSEF

b) S. S. A. c) CNSF d) IMSS


10.- A que unidad administrativa de la CONAMED le corresponde la atencin de inconformidades en
amigable composicin?
a) Direccin General de
Orientacin y Gestin
b) Direccin General de
Asuntos Jurdicos
c) Direccin General de
Conciliacin
d) Oficiala de partes
11.- A partir de que edad se otorga atencin mdica en la especialidad de gineco-obstetricia?
a) 14 aos de edad b) 18 aos de edad c) 12 aos de edad d) 21 aos de edad
12.- Cules son las especialidades que forman parte de la cobertura bsica o primer nivel del seguro
de salud?
a) Cardiologa, y
Medicina interna
b) Medicina familiar,
pediatra y cualquier
especialidad
c) Pediatra, Medicina
interna, Gineco-
obstetricia
d) Pediatra, Gineco-
obstetricia y medicina
gral.
13.- De la siguiente lista, identifique las 3 formas en que puede terminar la obligacin de la aseguradora
en el seguro de salud: 1. Al certificarse la curacin del padecimiento, 2. Al ao de haberse iniciado el
padecimiento, 3. A los dos aos de agotarse la suma asegurada, 4. Al agotamiento de la suma
asegurada, 5. Dentro de los noventa das posteriores a la fecha del accidente, 6. Al trmino de dos aos
contados a partir de la fecha del trmino de la vigencia de la pliza para cada asegurado.
a) 1, 4, 6 b) 1, 2, 3 c) 1, 4, 5 d) 1, 2, 6
14.- Cul es el objetivo de la medicina de primer nivel o contacto?
a) Es el
restablecimiento de la
salud
b) Es la prevencin de
enfermedades y la
rehabilitacin
c) Es la eliminacin y
disminucin de los
riesgos de salud
d) Es el mantenimiento
de la salud y la
prevencin
15.- Son derechos de las ISES, EXCEPTO:
a) Que el asegurado les
declare la verdad
b) Recibir la prima por
parte del asegurado
c) Elegir el mdico de
cabecera
d) Seleccionar los
riesgos
16.- Es una especialidad de primer nivel o contacto:

a) Medicina Interna b) Medicina familiar c) Medicina general d) Urgencia
17.- Son derechos del asegurado, EXCEPTO:
a) Seleccionar al
mdico de cabecera
b) Acceder de manera
directa a los mdicos de
segundo nivel

c) Recurrir a otro
especialista distinto a
los mdicos de la red
d) Dar su
consentimiento sobre
el tratamiento
18.- En que caso se proceder al reembolso en el seguro de salud?
a) En ningn caso b) En caso de
hospitalizacin
c) En atencin de primer
nivel o contacto
d) Cuando acuda con
su mdico particular


19.- En el seguro de salud, la CONAMED, puede resolver una controversia mediante la emisin de un:
a) Laudo b) Sentencia c) Recomendacin d) dictamen
20.- Cul es la responsabilidad de una ISES, cuando el beneficiario se atiendan con mdicos que no
formen parte de la red?
a) Reembolsarle solo lo
de las medicinas
b) pagarle sobre el
tabulador
c) Ninguna, a menos
que haya sido una
emergencia
d) Reembolsar los
gastos

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V. 1.

01/04/2008 Manual de Cedula A Seguro de Personas

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