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Gonorrea: la perspectiva clsica y la actual

que ha sido estudiada con mayor atencin en los ltimos 30 aos en relacin con sus aspectos clnicos, epidemiolgicos, de diagnstico, de teraputica y desde diversos ngulos de la relacin hospedero-parsito.1 Es importante resaltar que los humanos son el hospedero natural del agente etiolgico, el cual provoca usualmente infecciones no complicadas de los epitelios mucosos. El microrganismo es un parsito exclusivo del hombre y en condiciones experimentales tambin afecta a simios.2 La gonorrea, enfermedad causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, est ampliamente distribuida en el mundo y se le reconoci desde tiempos bblicos. Galeno en el ao 130 a.C. acu el trmino gonorrea (que quiere decir en griego salida de flujo o semilla) por la impresin errnea de considerar a la secrecin purulenta una espermatorrea. Esta enfermedad fue descrita por primera vez, ya en tiempos modernos (1879), por el mdico alemn Albert Neisser, a quien llam la atencin la presencia constante de una bacteria particular con morfologa cocoide, en descargas purulentas de los pacientes infectados. No slo lo encontr en descargas vaginales o uretrales, sino incluso en exudado conjuntival, y a este microorganismo lo llam Micrococcus gonorrhoeae.3 El aislamiento in vitro de la bacteria se realiz por primera vez en 1882 y lo llevaron a cabo Leistikow y Loeffler; en 1885 Bumm logr cultivos puros de este microrganismo y pudo demostrar la relacin etiolgica mediante la inoculacin en personas voluntarias. En el mismo ao Trevisan emple el nombre definitivo de Neisseria gonorrhoeae para esta bacteria. Ms tarde, el fisilogo John Hunter llev a cabo estudios que permitieron diferenciar a la gonorrea de la sfilis.4 La especie bacteriana Neisseria gonorrhoeae est constituida por diplococos Gram negativos no mviles, no esporulados, con un dimetro aproximado de 0.6 a

gonorrea es el prototipo de las enfermedades veL anreas clsicas; asimismo es una de las infecciones

0.8 m (de manera individual); estos cocos tienen forma de rin o de grano de caf. Al formarse en pares adyacentes sus lados pueden apreciarse al microscopio planos o cncavos. El gonococo es un germen muy lbil al calor, a temperaturas de refrigeracin y a diversos antispticos. Tambin es sensible a la desecacin; en condiciones ordinarias, puede resistir poco tiempo a la exposicin al aire (de una a dos horas). 5 Aspectos clnicos Los gonococos infectan las mucosas de las vas genitales, el recto y la faringe, dependiendo de las prcticas sexuales de los individuos, produciendo casos de infecciones no complicadas o supuracin aguda que puede culminar en invasin tisular, lo que ocasiona inflamacin crnica y fibrosis. En el hombre suele ocurrir uretritis; en la mujer la infeccin primaria sucede en el endocrvix y se extiende hacia la uretra, la vagina y puede progresar hasta las trompas uterinas y producir salpingitis con fibrosis;6 la esterilidad ocurre en 20% de las mujeres que han sufrido salpingitis gonoccica. La cervicitis y la proctitis gonoccicas crnicas son a menudo asintomticas.7 Los gonococos que producen infeccin localizada suelen ser sensibles al suero humano, pero son relativamente resistentes a los frmacos antimicrobianos. En contraste, los gonococos que invaden el torrente sanguneo y producen infeccin diseminada suelen ser resistentes al suero, pero muy sensibles a la penicilina y otros frmacos antimicrobianos.3 Entre las complicaciones originadas por el gonococo en el hombre se encuentran cuadros locales que incluyen abscesos prostticos, epididimitis y por consecuencia infertilidad. En mujeres puede causar enfermedad plvica inflamatoria y subsecuentemente esterilidad. Es probable que aqulla ocurra en 10 a 20% de mujeres con gonorrea; sin embargo, se han observado porcentajes ms altos de mujeres con gonorrea

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con signos que sugeran infeccin del aparato genital superior.3 Patogenia La Neisseria gonorrhoeae como patgeno genitourinario debe ser capaz de colonizar la superficie de la mucosa del tracto genital, crecer in vivo bajo condiciones de disponibilidad limitada de hierro y evadir la respuesta inmune del hospedero.8 El gonococo expresa su primer nivel de patogenicidad al adherirse a la superficie de los epitelios uretral, endocervical, vaginal e incluso a los espermatozoides humanos y a las clulas epiteliales no ciliadas que recubren las trompas de Falopio. Un dato importante es la existencia de la protena de superficie asociada con la adherencia de N. gonorrhoeae llamada pilina y que se encuentra organizada como un multmero en forma de estructura capilar sobre la superficie de la bacteria (peso molecular PM de 17 a 21 kilodaltones kd). La bacteria piliada se adhiere con mayor eficiencia que la no piliada al epitelio del tracto urogenital; de hecho slo las primeras son infecciosas.4 La protena I (PI) es otro componente estructural que se extiende por la membrana externa del gonococo, se encuentra en trmeros que forman poros en la superficie, por los cuales entran en la clula algunos nutrientes, y su peso molecular vara entre 34 y 37 kd. A la PI se le ha involucrado en la serovariedad especfica de las cepas de gonococo, para fines de identificacin y tipificacin epidemiolgica. De hecho, se ha observado que cada cepa de gonococo expresa slo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinacin con anticuerpos monoclonales, de modo que se distinguen dos tipos, IA y IB, de los cuales 24 serovares son del tipo IA, y 32 serovares, del tipo IB.9 La protena II (PII) es transmembranal y tambin participa en la adherencia de los gonococos, para su fijacin a las clulas del hospedero; una parte de la molcula de PII se encuentra en la membrana gonoccica externa y el resto se encuentra sobre la superficie, y su peso es de 24 a 34 kd. La expresin de PII es fenotpicamente variable; las bacterias pueden cambiar de PII+ a PII- y a la inversa. Una cepa de N. gonorrhoeae puede tener el potencial gentico para la expresin de seis o ms PII, diferentes antignica y funcionalmente. Las cepas de gonococo aisladas a partir de infecciones son normalmente PII+.8 La protena III (PM 33 kd) se conserva desde el punto de vista antignico en todos los gonococos y se relaciona con la PI en la formacin de poros en la superficie celular, sin que aparentemente tenga un papel patognico en la enfermedad.4
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Por otra parte, los gonococos pueden manifestar simultneamente varias cadenas de lipopolisacrido antignicamente diferentes (LPS), en su pared celular Gram negativa. La toxicidad de las infecciones gonoccicas se debe en gran medida a los efectos endotxicos del LPS. Adicionalmente, en caso de infeccin humana el gonococo elabora una proteasa de la IgA 1 que desdobla e inactiva a la IgA secretora, inmunoglobina importante en la defensa de las mucosas del ser humano.4 Existen tres mecanismos por los cuales la N. gonorrhoeae evade a la fagocitosis; el primero es que el gonococo puede expresar antgenos de superficie antifagocticos. Es decir, aunque los pili bacterianos se encuentran asociados con la adherencia a las clulas epiteliales, tambin se ha observado que protegen a la bacteria de la fagocitosis. Adems, mientras ciertas PII median la adherencia a los neutrfilos, otras no lo hacen y pueden ser protectoras. En el mecanismo segundo, el gonococo puede expresar antgenos de superficie que imitan a los antgenos naturales del hospedero; por ejemplo, una estructura terminal de los LPS de superficie del gonococo es igual a un precursor de la familia antignica del grupo Y sanguneo del humano. Con este antgeno de superficie la bacteria puede evadir el reconocimiento por el hospedero. Finalmente, la N. gonorrhoeae puede penetrar a las clulas epiteliales y por lo tanto se protege tanto de la inmunidad humoral, como de las clulas mediadoras de la inmunidad.8 La Neisseria gonorrhoeae tambin puede causar infecciones diseminadas; en estos casos invasivos la bacteria muestra sensibilidad a la penicilina en general, un patrn casi nico de auxotrofa (con requerimiento de arginina, hipoxantina y uracilo), serogrupo mayormente especfico (IA) y resistencia al efecto bactericida del suero humano normal.4 En individuos inmunolgicamente normales hay dos mecanismos por los cuales el microrganismo puede expresar resistencia estable al suero. El primero es cuando la bacteria no manifiesta el antgeno de superficie (carbohidrato), que es el blanco de anticuerpos bactericidas de la clase IgG. El segundo es la expresin de carbohidratos de superficie adicionales, que bloquean eptopes bactericidas relevantes para la accin del complemento srico.10 Diagnstico En la actualidad, el diagnstico bacteriolgico de la gonorrea se lleva a cabo primero por una adecuada toma de las muestras biolgicas, que dependern del gnero y las preferencias sexuales de los pacientes, adems
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del sitio de exposicin (de uretra de hombres heterosexuales; de uretra, recto y faringe de hombres bi/homosexuales y de crvix, recto y faringe si lo amerita de mujeres hetero/homosexuales; en el caso de gonorrea diseminada se recomienda tomar muestras de sangre y, en el caso de artritis y/o sinovitis, de lquido sinovial), o bien, por la toma de biopsias cutneas cuando la enfermedad se manifiesta con dermatitis. Las muestras oftlmicas generalmente se obtienen de nios recin nacidos, aunque se toman tambin de adultos.5 Obtenidas las muestras se realiza el frotis directo, teido con la tcnica de Gram, que es de gran utilidad para el diagnstico de la gonorrea en muestras de uretra masculina; sin embargo, en caso de muestras cervicales y orofarngeas no se puede considerar la presencia de diplococos Gram negativos como dato confiable, ya que en esos sitios se encuentran otras neiserias como flora normal.11 En cultivos puros los cocos son ovales o esfricos y a menudo se agregan en masas irregulares faltando la disposicin en diplococos. Las colonias de gonococos son pequeas, translcidas en medios sin hemoglobina, finas con bordes lobulados y de color blanco grisceo, con opalescencia perlina cuando se observan por luz transmitida.5 Son microrganismos microaeroflicos/aerobios con necesidades complejas para su desarrollo, que para crecer in vitro requieren de medios de cultivo que contengan sustancias complejas (hemoglobina, factores vitamnicos, aminocidos esenciales y bases nitrogenadas). Entre los carbohidratos aprovechan nicamente la glucosa y producen cido, pero no gas; y tambin producen las enzimas oxidasa y catalasa.12 En vista de lo anterior, se dispone de medios especficos y enriquecidos elaborados por laboratorios comerciales, como Difco y Becton Dickinson en Norteamrica o Merck en Europa. Las muestras en el laboratorio se siembran, por ejemplo, en medio de Thayer-Martin compuesto de base de agar GC, aadido de hemoglobina, polienriquecimiento y antibiticos (vancomicina, colistina y nistatina, habitualmente) que confieren selectividad al aislamiento de los microrganismos. Otros ejemplos de estos medios tradicionales son el de Martin-Lewis, o bien, el de New York City, que incluyen variantes en su formulacin antibitica; normalmente, estos medios deben usarse frescos, incubados a 37 C por 24 a 48 horas o hasta 72 horas en el caso de cepas de crecimiento lento, con atmsfera de CO2 de 5 a 10%. Despus de la incubacin se observan colonias de 0.5 a 5 mm, hmedas de aspecto, elevadas y brillantes. La identificacin presuntiva del gonococo se logra por medio de una tincin de Gram, donde los diplococos se tien de rojo con la safranina
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y las reacciones positivas a la oxidasa y a la catalasa en pruebas de laboratorio. Para confirmar la identificacin de la especie se utiliza el metabolismo exclusivo de la glucosa o dextrosa (viraje de los tubos de prueba del color rojo al amarillo), en tubos de ensayo que contienen la base de agar semislido CTA, con rojo de fenol como indicador y el azcar al 1%.5,11 Alternativamente, como una prueba serolgica de identificacin confirmatoria para practicarse con cultivos puros, se recomienda la coaglutinacin con anticuerpos monoclonales, la cual se fundamenta en el reconocimiento inmunolgico de la protena I la ms abundante dentro de las protenas de la membrana externa del gonococo. Este reactivo de diagnstico se produce comercialmente, por ejemplo, por la compaa sueca Pharmacia Diagnostics.13 De las pruebas serolgicas que se han desarrollado para el diagnstico de la gonorrea son tres las ms usadas: tincin directa con anticuerpos monoclonales fluorescentes para observarse al microscopio de epifluorescencia; la prueba de ELISA, que utiliza anticuerpos policlonales absorbidos para identificar antgenos gonoccicos de especmenes directos esta prueba no es sensible para identificar antgenos gonoccicos de muestras de mujeres, y la prueba de coaglutinacin ya mencionada.12 La revolucin tecnolgica que ha dado lugar al empleo de pruebas de biologa molecular con fines diagnsticos tiene dos representantes en el caso de la gonorrea. La primera alternativa es la tcnica de hibridacin no radioactiva, la cual se basa en un principio de quimioluminiscencia a partir de la formacin de hbridos entre el ARN ribosomal de N. gonorrhoeae y una sonda de ADN gonoccico acoplada a un ster de acridina. Esta prueba es rpida, sensible y especfica, aunque slo est recomendada para usarse con muestras urogenitales y resulta incosteable si el volumen de exmenes es pequeo.12 La segunda posibilidad de diagnstico molecular de la gonorrea est dada por la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa, cuya especificidad y sensibilidad son las mximas posibles, sin que influya el tipo de muestra biolgica a analizarse, pero con un costo y una necesidad de personal altamente especializado como factores que limitan su amplia utilizacin.12 Mecanismos de transmisin y epidemiologa Aparte de la transmisin perinatal, el mecanismo fundamental de transmisin de la infeccin por N. gonorrhoeae es sexual. Para entender mejor el papel que juega la actividad sexual en la transmisin de la in3

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feccin es necesario analizar los conceptos de endemicidad y grupo reservorio. Para que un agente de transmisin sexual se reproduzca en la poblacin necesita que un individuo infectado transmita con xito la enfermedad al menos a una persona susceptible. Si el nmero de susceptibles es mayor que uno, la prevalencia de la infeccin aumenta en la poblacin, pero disminuye en caso contrario.14 Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) persisten entre las poblaciones humanas en grupos reservorios caracterizados por tener altas tasas en el nmero de parejas sexuales. Cuando se analiza la distribucin del nmero de parejas sexuales diferentes que un grupo representativo de la poblacin dice haber tenido durante el ltimo ao, se ha encontrado que proporciones cada vez ms pequeas del grupo entrevistado tienen altas tasas de diferentes parejas sexuales.15 Aunque estos individuos representan una pequea proporcin del total de la poblacin son importantes para perpetuar las ETS en poblaciones humanas, ya que tienen altas frecuencias de esas enfermedades, actan como reservorio y son fuente de infeccin para otros. Por ejemplo, Brooks y colaboradores documentaron un grupo reservorio de aproximadamente 1 250 sujetos en relacin con una poblacin en riesgo de 300 000 en Manitoba, Canad, con lo cual bast para mantener un total de 2 500 casos de gonorrea notificados anualmente.16 Yorke y colaboradores fueron los primeros en destacar la importancia del grupo reservorio para mantener la endemicidad de las ETS.17 Posteriormente, May y Anderson18 desarrollaron un modelo matemtico que permiti abordar la epidemiologa de las ETS desde una perspectiva ecolgica; el modelo incluye el anlisis de diferentes parmetros como son una medida de infectividad que considera la eficacia de la transmisin, la duracin de la enfermedad en el hospedero y una medida de interaccin entre transmisores y susceptibles que representa el nmero de parejas sexuales diferentes durante el periodo de un ao. En el caso de la infeccin por N. gonorrhoeae sin control, se ha estimado una duracin promedio de 0.5 aos y una probabilidad de transmisin, a una persona susceptible, de 0.5.17 Los clculos muestran que la tasa de cambio en el nmero de parejas sexuales, para mantener la infeccin por gonorrea endmica en la poblacin, es de cuatro nuevas parejas en el transcurso de un ao. Esta baja tasa de cambio ha llevado a considerar que la infeccin por gonorrea representa un indicador de comportamiento sexual de riesgo. Las caractersticas socioeconmicas y demogrficas que influyen directa o indirectamente sobre la frecuencia con que un individuo adquiere nuevas parejas
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sexuales incluye: juventud, bajo nivel socioeconmico, escaso acceso a los servicios de salud y drogadiccin.18-20 En el caso de la infeccin gonoccica debe tomarse en cuenta, adems, que frecuentemente es transmitida por personas que cursan asintomticas o que tienen sntomas leves que no consideran de importancia para acudir a consulta mdica. Estos individuos son importantes desde el punto de vista epidemiolgico porque frecuentemente escapan a la atencin mdica y continan sexualmente activos. Un estudio en hombres document que aproximadamente 70% de sujetos con gonorrea que no acudieron a consulta mdica cursaban asintomticos.21 Otros autores mostraron que entre una cuarta parte y la mitad de las parejas masculinas de mujeres con infeccin plvica inflamatoria gonoccica cursaban con infeccin uretral asintomtica.22,23 El riesgo de infeccin por gonorrea difiere de acuerdo con el sexo de los individuos. Se ha estimado que el riesgo de transmisin de N. gonorrhoeae de una mujer infectada a la uretra de su pareja masculina es de aproximadamente 20% por cada exposicin y se incrementa entre 60 y 80% despus de cuatro exposiciones.24,25 Aunque el riesgo de transmisin de hombre a mujer ha sido menos estudiado, se estima que es de aproximadamente 50% por contacto sexual y se incrementa a ms de 90% despus de tres exposiciones.26 En Estados Unidos de Amrica (EUA), por ejemplo, la gonorrea ha sido de las enfermedades contagiosas declarada con ms frecuencia desde 1965, y en 1979 hubo dos veces ms informes de sta que de otras enfermedades.7 En ese pas, la incidencia de infecciones causadas por N. gonorrhoeae es de aproximadamente 375 casos por cada 100 000 habitantes.9 Por otro lado, en Mxico su incidencia se ha mostrado claramente descendente durante los ltimos 50 aos, ya que pas de 213 casos por cada 100 000 habitantes en 1941 a 20 casos sobre el mismo denominador en 1989.27 En esta dcada la tendencia en Mxico se mantiene descendente, ya que las tasas de casos nuevos notificados para 1995 y 1996 fueron de 8.8 y 13.7 por cada 100 000 habitantes, respectivamente.28 No obstante, estos datos deben tomarse con reserva ya que adolecen de limitaciones como la falta de representatividad de la poblacin y el subregistro en el mbito nacional; adems los diagnsticos se basan en la impresin clnica de los mdicos y muchas veces no cuentan con la correspondiente comprobacin del laboratorio. En Mxico se han realizado pocos estudios sobre la epidemiologa de la infeccin por N. gonorrhoeae. La mayora se ha limitado a estimar la prevalencia de infeccin fundamentalmente en grupos de riesgo como son las trabajadoras sexuales (TS). Un estudio realizasalud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

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do en 1993, con base en la seleccin de TS en un marco muestral construido en un rea geogrfica de la ciudad de Mxico, mostr una frecuencia global de infeccin baja (3.7%).29 Se encontr una cifra similar en TS estudiadas en una clnica de CONASIDA en la misma ciudad, quienes tuvieron una frecuencia de 2.4%.30 Estas frecuencias son bajas si se comparan con los resultados de otros estudios. En 1991 se inform una frecuencia de infeccin, por N. gonorrhoeae, de 10% en un grupo de 639 TS y 228 hombres homosexuales y bisexuales en la ciudad de Mxico. Sin embargo, en este trabajo se present una frecuencia global de la infeccin sin diferenciar entre hombres y mujeres.31 En el estado de Chihuahua se notific en el mismo ao de 1991 una frecuencia de infeccin de 21% en TS32 y, ms recientemente, en el ao de 1996, se inform de una prevalencia de 13.2% en TS de la ciudad de Mxico.33 En mujeres de poblacin general consistentemente se han notificado frecuencias de infeccin por N. gonorrhoeae menores a las informadas en TS. Las cifras en el primer grupo variaron entre 0.5 y 2% en cuatro estudios realizados en diferentes ciudades de la Repblica Mexicana.34-37 Es difcil establecer comparaciones entre los resultados de los estudios arriba referidos (la mayora son resmenes presentados en congresos, por lo que en ocasiones no se muestra la metodologa ni para la seleccin de la poblacin ni para la identificacin del agente infeccioso); sin embargo, sugieren que existe una correspondencia entre la disminucin de la frecuencia de infeccin en las cifras notificadas por la Direccin General de Epidemiologa y las bajas frecuencias de la infeccin en mujeres de poblacin general. Los resultados sugieren tambin que las TS podran fungir como grupo reservorio de la infeccin por N. gonorrhoeae, ya que tienden a tener una frecuencia mayor de padecer la infeccin en relacin con mujeres de poblacin general.35 Aunque no se ha analizado directamente el papel que juegan las TS en la transmisin de la infeccin entre la poblacin masculina heterosexual, un estudio realizado en 460 sujetos masculinos seleccionados aleatoriamente en la ciudad de Mxico mostr que 25% haba tenido relaciones con TS. A pesar de que ningn sujeto fue positivo para el VIH, el antecedente de gonorrea fue ms frecuente entre aquellos que tuvieron relaciones con TS.38 Otro estudio realizado entre 1985 y 1987 inform una prevalencia por N. gonorrhoeae de 38% en 1 242 sujetos masculinos que haban tenido contacto reciente con TS.35 Tambin se ha notificado que sujetos masculinos con prcticas homosexuales presentan una frecuencia elevada de infeccin uretral por N. gonorrhoeae (41%) en la ciudad de Mxico.35 Otro estudio reciente indica que la frecuencia de esta infeccin en sujetos masculisalud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997

nos homosexuales se incrementa si stos ejercen la prostitucin. Guardando las reservas acerca de la validez metodolgica de este trabajo realizado en la ciudad de Puebla, se encontr que aquellos que la ejercan tuvieron frecuencias de infeccin uretral, rectal y farngea de 14.7, 20.5 y 20.5%, contrastando con los que no la ejercan de 6.6, 17.7 y 17.7%, respectivamente.39 Durante los ltimos aos, el estudio epidemiolgico de la gonorrea se ha enriquecido con el anlisis fino de las cepas bacterianas recuperadas de muy variadas poblaciones en el mbito mundial.1,9 As, mediante las tcnicas de auxotipificacin (determinacin de requerimientos nutricionales) y serotipificacin de N. gonorrhoeae (caracterizacin antignica de variedades de la protena I de pared celular, mediante coaglutinacin con anticuerpos monoclonales) se ha alcanzado la identificacin de marcadores moleculares, con lo cual se han reconocido un gran nmero de clases auxotipo/serovar.40 Con estos marcadores, es posible estudiar la distribucin geogrfica de cepas gonoccicas, rutas de transmisin de las mismas y cambios fenotpicos temporales en las poblaciones bacterianas, incluso dentro de una misma comunidad. El empleo de este tipo de anlisis microbiolgicos es importante para investigar la distribucin y el tipo de clonas gonoccicas en poblaciones de riesgo con hbitos de comportamiento particulares (grupos de individuos con probabilidades de adquirir ETS, como prostitutas u homosexuales) y poblacin abierta (grupos de individuos de diversas comunidades) que se muestrean para estudiar la llamada epidemiologa molecular de la gonorrea.9,35 Tratamiento y prevencin La prctica de pruebas rpidas para la deteccin de beta-lactamasas in vitro usando discos de cefalosporina cromognica y la realizacin de antibiogramas estandarizados por tcnicas de dilucin o difusin en agar siempre que sea posible son los elementos idneos para establecer los parmetros teraputicos en la atencin de la infeccin gonoccica.41,42 El tratamiento para cepas antibitico-sensibles del gonococo contina siendo a base de 4.8 millones de unidades de penicilina procana intramuscular, en una sola dosis repartida en ambos glteos. Ante el conocimiento o la posibilidad de enfrentar a cepas resistentes un esquema alternativo es la aplicacin de ceftriaxona en dosis nica intramuscular de 500 mg.6 Si se trata de una poblacin de alto riesgo para la adquisicin de gonorrea y otras enfermedades venreas, en particular la clamidiasis, se recomienda en adicin a la ceftriaxona la administracin oral de do5

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xiciclina, 100 mg cada 12 horas por siete das consecutivos. En mujeres embarazadas con infeccin local el rgimen de ceftriaxona se puede utilizar hasta en tres dosis de 500 mg, con intervalos de 24 horas.3 Para los casos de infeccin gonoccica aguda no complicada, la espectinomicina es otra opcin, en una sola aplicacin intramuscular de 2 g. Las quinolonas tambin han sido utilizadas con xito en el tratamiento de la uretritis gonoccica y la cervicitis mucopurulenta agudas. Las dosis orales nicas de 500 mg de ciprofloxacina, o bien, de 400 mg de norfloxacina o enoxacina han sido igualmente efectivas en la erradicacin de sntomas (curacin clnica) y microrganismo (curacin bacteriolgica).3,43,44 Ante la carencia de una vacuna efectiva contra la gonorrea, las formas de prevenirla tienen que partir desde una educacin sexual a las comunidades que desaliente los encuentros sexuales ocasionales con desconocidos o, en su defecto, promueva limitar el nmero de parejas; entre sujetos promiscuos, dicha educacin les deber recomendar la seleccin de parejas que carezcan de conductas sexuales riesgosas.6 La otra esfera de prcticas preventivas de la gonorrea est mediada por el uso de microbicidas qumicos durante la realizacin del acto sexual o el empleo del condn, que se ha demostrado como un componente reductor de las posibilidades de infeccin por diversos agentes etiolgicos transmitidos por la va genital.45 A este respecto, se debe tener en mente que slo los condones de ltex se han mostrado efectivos para impedir el paso del gonococo y otros agentes como clamidia, treponema, virus herpes y el VIH. Para el caso de la gonorrea, la evidencia de la utilidad del condn para proteger de la bacteria se tiene desde finales de los aos setenta y principios de los ochenta.46 Resistencia antimicrobiana Hay dos patrones de resistencia antimicrobiana que han sido observados en N. gonorrhoeae. El primero es la resistencia mediada por el ADN cromosomal; este tipo se debe a mutaciones en genes cromosmicos especficos y es responsable por el aumento de resistencia a la penicilina, la tetraciclina, las cefalosporinas, la espectinomicina y las quinolonas; por lo tanto estas cepas pueden ser resistentes a algunos de los tratamientos utilizados.47 La otra forma de la resistencia antimicrobiana gonoccica es la mediada por plsmidos, que son elementos extracromosomales de ADN. Este tipo se da por la adquisicin de plsmidos que codifican la resistencia a la penicilina. Esta ltima resulta de la produccin de enzima beta lactamasa capaz de hidrolizar el anillo
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beta lactmico de los frmacos penicilnicos.47 Cepas de N. gonorrhoeae que producen beta lactamasa fueron reconocidas por primera vez en EUA, en 1976. Desde entonces ha aumentado la frecuencia hasta representar casi 3% de todos los aislamientos en ese pas.7 En Mxico, son escasos los datos que documentan la existencia de gonococos resistentes en algunos grupos poblacionales, con mecanismos que incluyen ambos tipos de resistencia referidos.30,35,48 La resistencia de alto nivel a la tetraciclina, tambin mediada por plsmidos, se identific por primera vez en 1985. Desde entonces, se ha diseminado en gran parte de los EUA y tambin se ha notificado en Canad y pases de Europa, Africa y Asia. 47 En el caso de Mxico todava no se han aislado cepas de gonococo que sean resistentes a cefalosporinas de tercera generacin, a las quinolonas o que presenten resistencia plasmdica a la tetraciclina. Lo anterior podra estar influido por el hecho de que no se han estudiado colecciones bacterianas amplias y representativas de la poblacin mexicana.35,48 Evidentemente, este tipo de informacin es til sobre todo para establecer recomendaciones de tratamiento efectivas dependiendo del grupo poblacional, tipo de resistencia informada y rutas de diseminacin de las propias cepas resistentes a los antimicrobianos.

Referencias
1. Conde-Glez CJ, Morse S, Rice P, Sparling F, Caldern E, ed. Pathobiology and immunobiology of Neisseriaceae. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica,1994. 2. Arko RJ. Animal models for pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989; 2suppl: 56S-59S. 3. Hook III EW, Handsfield HH. Gonococcal infections in the adult. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ, Cates Jr. W, Lemon SM et al., ed. Sexually transmitted diseases. Nueva York: McGraw-Hill, 1990: 149-165. 4. Sparling PF. Biology of Neisseria gonorrhoeae. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ, Cates Jr.W, Lemon SM et al, ed. Sexually transmitted diseases. Nueva York: McGraw Hill, 1990:131-147. 5. Knapp JS, Rice RJ. Neisseria and branhamella. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, ed. Manual of clinical microbiology. Washington. D.C.: American Society for Microbiology, 1995:324-340. 6. Caldern JE, Conde GC. Enfermedades de transmisin sexual. En: Arredondo GJL, Caldern JE, ed. Conceptos clnicos de infectologa. Mxico, D.F.: Mndez editores, 1993:133-149. 7. Morse SA. Epidemiologa de la gonorrea en Estados Unidos de Norteamrica. Diagn Ter Infect 1990;10:167-168. 8. Hull RA. Aspectos generales de la patognesis de Neisseria gonorrhoeae. Diagn Ter Infect 1990;10:305-306. 9. Sarafian SK, Knapp JS. Molecular epidemiology of gonorrhea. Clin Microbiol Rev 1989;2 suppl:49S-55S. 10. Hull RA. Las bases genticas de la resistencia a suero en Neisseria gonorrhoeae. Diagn Ter Infect 1990;10:249-250.

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La gonorrea en perspectiva

ACTUALIZACIONES

11. De la Cruz GR, Conde GCJ, Caldern JE, Hirata VC, Narcio RL, Snchez MR. Utilidad del examen microscpico para el diagnstico de gonorrea. Salud Publica Mex 1987;29:190-194. 12. Long KS, Thomas JG, Barnishan J. Neisseria. En: Mahon CR, Manuselis Jr G, ed. Textbook of diagnostic microbiology. Filadelfia (PA): Saunders, WB,1995:391-415. 13. Conde GCJ, Caldern JE, De la Cruz GR, Narcio RL, Beltrn ZM. Identificacin y tipificacin de Neisseria gonorrhoeae por coaglutinacin. Salud Publica Mex 1987;29:195-200. 14. Uribe-Salas F. Prevalencia y determinantes de enfermedades de transmisin sexual en mujeres trabajadoras en el sexo comercial en la ciudad de Mxico (tesis de Maestra en Ciencias Sociomdicas con nfasis en Epidemiologa). Mxico, D.F.: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, 1997. 15. Centers for Disease Control. Number of sex partners and potential risk of sexual exposure to human immunodeficiency virus. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37:565-568. 16. Brooks GF, Darrow WW, Day JA. Repited gonorrhea: An analysis of importance and risk factors. J Infect Dis 1978;137:161-169. 17. Yorke JA, Heathcote HW, Nold A. Dynamics and control of the transmission of gonorrhea. Sex Transm Dis 1978;5:51-57. 18. Aderson RM, May RM. Epidemiological parameters of HIV transmission. Nature 1988;333:514-519. 19. Rice RJ, Robets PL, Handsfield HH, Holmes KK. Sociodemographic distribution of gonorrhea incidence: Implications for prevention and behavioral research. Am J Public Health 1991;81:1252-1258. 20. Schwarcz SK, Bolan GA, Fullilove M, McCright J, Fullilove R, Kohn R et al. Crack cocaine and the exchange of sex for money for drugs. Sex Transm Dis 1992;19:7-13. 21. Handsfield HH, Lipman TO, Harnish JP, Tronca E, Holmes KK. Asymptomatic gonorrhea in men: Diagnosis, natural course, prevalence and significance. N Engl J Med 1974;290:117-123. 22. Gilstrap LC, Hebert WN, Cunningham FG, Hauth JC, Van Patten HG. Gonorrhea screening in male consorts of women with pelvic infection. JAMA 1977;238:965-966. 23. Potterat JJ, Philips L, Rothenberg RB, Darrow WW. Gonococcal pelvic inflamatory disease: Case-finding observations. Am J Obstet Gynecol 1980;138:1101-1104. 24. Hooper RR, Reynolds GH, Jones OG, Zaidi A, Wiesner PJ, Latimer KP et al. Cohort study of venereal disease: I. The risk of gonorrhea transmission from infected women to men. Am J Epidemiol 1978;108:136-144. 25. Holmes KK, Johnson DW, Trostle JH. An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected female. Am J Epidemiol 1970;91:170-174. 26. Thin RNT, Williams IA, Nicol CS. Direct and delayed methods of immunofluorescent diagnosis of gonorrhoea in women. Br J Vener Dis 1971; 47:27-30. 27. Secretara de Salud. Informacin epidemiolgica de morbilidad. Estados Unidos Mexicanos. Mxico, D.F.: Direccin General de Epidemiologa, Secretara de Salud, 1989. 28. Direccin General de Epidemiologa/CONASIDA. Situacin epidemiolgica del SIDA y otras ETS. SIDA/ETS 1997;3:I-XII. 29. Uribe-Salas F, Hernndez-Avila M, Conde-Glez CJ, Jurez-Figueroa L, Allen B, Anaya-Ocampo R et al. Low prevalences of HIV infection and sexually transmitted disease among female commercial sex workers in Mexico City. Am J Public Health 1997;87:1012-1015. 30. Conde-Glez CJ, Uribe F, Cruz A, Hernndez M, Caldern E. Gonorrhoea surveillance among female commercial sex workers from Mexico City. Abstracts of the IX International Pathogenic Neisseria Conference; 1994; septiembre 26-30; Winchester, Inglaterra: 413-415.

31. Garca ML, Valdespino JL, Loo E, Cruz C, Magis C, Palacios M et al. Ulceras genitales e infeccin por VIH. II Congreso Nacional de Investigacin en Salud Pblica; 1991 enero 27-30; Cuernavaca, Morelos. 32. Gallegos FS. Experiencia en la deteccin de enfermedades de transmisin sexual en un grupo de mujeres prostitutas. IV Congreso Nacional de Investigacin en Salud Pblica; 1993 enero 25-27; Cuernavaca, Morelos. 33. Aravena AM, Arredondo MC, Herrera LG, Santamara ES. Frecuencia de enfermedades de transmisin sexual en mujeres sexo-servidoras del D.F. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996;16:42. 34. Gmez A, Zamora A, Lpez HC, Jurez MG. Incidencia de algunos agentes etiolgicos en enfermedades de tramsmisin sexual. XX Congreso Nacional de Microbiologa; 1989 abril 26-29; Morelia, Michoacn. 35. Conde-Glez CJ, Caldern E, Nder E, Mondragn VA. A three year survey of Neisseria gonorrhoeae in Mexico. En: Achtman M, Kohl P, Marchal C, Morelli G, Seiler A, Thiesen B, ed. Neisseria 1990 Proceedings of the 7th International Pathogenic Neisseria Conference. Berln, Alemania: Walter de Gruyter, 1991:31-35. 36. Halperin D, Alvarez ME, Tinoco R, Ramrez F, Rivas M, Tolbert K. Prevalencia de infeccin en vas genitourinarias en dos muestras de poblacin general en mujeres en Comitn, Chiapas, Mxico. IX Conferencia Internacional de SIDA; 1993 junio 6-11; Berln, Alemania. 37.Alvarez JM, Cabrera C, Domnguez G, Mirazo MB. Bsqueda de agentes etiolgicos causantes de vaginitis en una poblacin sexualmente activa. Enferm Infecc Microbiol Clin 1994;14:263. 38. Romieu I, Herrera E, Hernndez M, Seplveda-Amor J. Condom use in clients of commercial sex workers in Mexico City. VII International Conference on AIDS; 1991 junio 16-21; Florencia, Italia. 39. Alvarez-Lpez JM, Ros-Miranda MP, Cabrera-Maldonado C, Escobedo-Lpez B, Meneses-Reyes A. Enfermedades sexualmente transmitidas en dos poblaciones de homosexuales. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;17:79. 40. Nder GE, Mondragn JVA, Conde GCJ. Empleo de la biologa molecular para la caracterizacin epidemiolgica de Neisseria gonorrhoeae. Salud Publica Mex 1992;34:292-300. 41. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard 4a. edicin. Wayne (PA): document M7-A4. NCCLS, 1997. 42. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. Approved standard 6a. edicin. Wayne (PA): document M2-A6. NCCLS, 1997. 43. Caldern E, Conde CJ, De la Cruz R, Narcio L, Hirata C. Treatment of ordinary and penicillinase producing strains of Neisseria gonorrhoeae in Mexico City. Diagn Microbiol Infect Dis 1987;8:13-18. 44. Caldern E, Conde-Glez C, Echniz G, Arredondo JL, Olvera J, Hirata C et al. Results of treatment of uncomplicated urogenital gonorrhoea with enoxacin compared with ceftriaxone. Int J Clin Pharmacol Res 1988;8: 247-251. 45. Vandale-Toney S, Conde-Gonzlez CJ. Anticonceptivos, VIH y otras ETS. Ginecol Obstet Mex 1995;63:40-45. 46. Del Ro-Chiriboga C, Uribe-Ziga P. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual y SIDA mediante el uso del condn. Salud Publica Mex 1993;35:508-517. 47. Dillon JAR, Yeung KH. Beta-lactamase plasmids and chromosomally mediated antibiotic resistance in pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989;2suppl:125S-133S. 48. Conde-Glez CJ, Caldern E, Echniz G, Solrzano F, Beltrn M. Serogroup specificity and antimicrobial susceptibilities of Neisseria gonorrhoeae isolated in Mexico City. J Antimicrob Chemother 1988;21:413-416.

salud pblica de mxico / vol.39, no.6, noviembre-diciembre de 1997