ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Leonardo Anzalone
CONCEPTO Y GENERALIDADES varios síndromes, la elevada frecuencia de infecciones
El término de Enfermedades de Transmisión Sexual mixtas por más de un agente y las infecciones
incluye a aquellos síndromes infecciosos cuyos asintomáticas (más frecuentes en la mujer) con
microorganismos involucrados utilizan diagnóstico en la etapa de complicación.
fundamentalmente la relación sexual como vía de El creciente índice de cepas resistentes a los
contagio. Estos síndromes involucran principalmente la antimicrobianos junto con la necesidad de tratamiento
esfera genital, existiendo la posibilidad para algunos de de la pareja, el frecuente abandono del tratamiento
los agentes participantes de generar infecciones completan un panorama difícil para su control.
diseminadas lesionando numerosos órganos. Dentro de Estas infecciones pueden ser clasificadas para su estudio
estos agentes podríamos realizar una diferenciación de de diversas maneras; por ejemplo, por los agentes
aquellos que no utilizan la vía sexual como principal vía involucrados, bacterias, virus, parásitos y hongos o en
de transmisión generando síndromes infecciosos en la base a los síndromes que estos involucran, siendo a
esfera extragenital como es el caso de la hepatitis B, A, nuestro entender este último más docente y práctico para
C, y bacterias como Shigella, Salmonella, etc., encarar un paciente con esta patología y es el que
denominándolas a estas como infecciones sexualmente utilizaremos.
transmisibles, un término más amplio. Debemos obtener una correcta historia y examen clínico
Las E.T.S. son conocidas desde hace ya mucho tiempo, con jerarquización del interrogatorio epidemiológico del
la Gonorrea y la Sífilis fueron infecciones de la era paciente para lograr una aproximación del diagnóstico y
preantibiótica. La evolución del tiempo ha llevado a que tratamiento de éste y sus contactos.
se sumaran a estas dos clásicas infecciones una larga lista
con variados agentes involucrados, encontrándose PRINCIPALES SINDROMES Y SUS AGENTES
actualmente más de 25 agentes con 50 síndromes a los CAUSALES
que se les reconoce un carácter de transmisión sexual. Uretritis
Una clasificación en base a su aparición los define como Se define como el síndrome caracterizado por aparición
de primera generación a la Sífilis, Gonorrea, Chancro de corrimiento uretral, en general mucopurulento, con
Blando, las primeras estudiadas, las de segunda disuria y/o prurito en el meato urinario en respuesta de la
generación (1970) a las producidas por C.trachomatis, uretra a una inflamación de cualquier etiología. Las
Mycoplasma y Herpes genital y, por último, las de causas de este síndrome en general son infecciosas y de
tercera generación, incluyendo Papovavirus, Hepatitis y transmisión sexual, existiendo, sin embargo, también
HIV. otras: químicas, microtraumatismos, hipersecreción
Las E.T.S. constituyen un grupo de enfermedades glandular que puede dar lugar a dificultades diagnósticas.
infecciosas muy frecuentes siendo su distribución no En base a su evolución se pueden clasificar en aguda,
uniforme en el mundo, variando la incidencia de los persistente o recurrente. En base a su etiología en
diferentes patógenos dependiendo del área geográfica, gonocóccica, postgonocóccica, no gonocóccica
del nivel socioeconómico, hábitos sexuales, etc. La (C.trachomatis, U.urealiticum, Trichomonas, Herpes,
asociación de diferentes agentes (Papovirus) con cáncer etc.) y de etiología desconocida.
de cuello uterino y la aparición del HIV, cuya infección La incidencia de las diferentes etiologías variará en
hasta ahora parece tener una evolución irreversible a la nuestro medio de acuerdo al nivel sociocultural,
muerte, ha llevado a un resurgimiento de la problemática existiendo predominio en población de bajos recursos de
de esta infección, tal vez nunca valorados en su real uretritis gonocóccica. Es importante resaltar la frecuente
dimensión. asociación en N.gonorrhoeae y C.trachomatis (20%).
A su vez sus complicaciones como infertilidad
secundaria, infecciones neonatales graves plantea la Uretritis gonocóccica
necesidad de revalorizarlas y lograr una efectiva Es causada por una bacteria del género Neisseria,
prevención y cura, para ello, por ser infecciones que denominada N.gonorrhoeae.
involucran el comportamiento humano, se necesita un Resaltamos de ésta la exigencia nutricional, atmosférica
cambia de esta educación sexual para lograr que dejen de y su habilidad frente al ambiente, características
ser secretas o estigmatizantes para sus portadores. fundamentales a tener en cuenta para el diagnóstico (ver
Varios factores dificultan el diagnóstico y tratamiento de capítulo de Cocos Gram -).
las E.T.S., y como consecuencia, su control. Entre ellos
destacamos su clínica poco demostrativa e inespecífica PATOGENIA
de algunas, la posibilidad de que un agente de origen a N.gonorrhoeae posee variados mecanismos de
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patogenicidad que enumeramos a continuación: EPIDEMIOLOGÍA
* pilis (adherencia); Destacamos que la transmisión de N.gonorrhoeae por
* proteínas de membrana externa: único contacto es del 30% de una mujer infectada al
Prot I: (endocitosis dirigida por el parásito, hombre y del 60% a la inversa.
resistencia al suero); Dentro de los infectados el porcentaje de evolución hacia
Prot II: adherencia a células y entre bacterias; una uretritis típica, atípica o asintomática es variable.
Prot III: resistencia al suero;
* lipologosacárido; Uretritis no gonocóccica
* receptores de Hierro; Este síndrome es producto de infecciones por diferentes
* IgA proteasas. patógenos como Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Trichomonas vaginales, Herpes genital,
Estos factores junto a factores del huésped tales como Gardnerella vaginales, Candida albicans, etc., de los
presencia de IgA secretoria mucosa y complemento cuales por frecuencia destacaremos los dos primeros
determinarán que la infección puede ser localizada
(presencia de PII) o diseminada (PI, PIII, déficit de ETIOLOGÍA
complemento, etc.), siendo esta última forma de rara C.Trachomatis
aparición (3%). Es una bacteria de pequeño tamaño, con dos formas
N.gonorrhoeae se une inicialmente al epitelio cilíndrico morfológicas en su ciclo de multiplicación, el cuerpo
por intermedio de sus pili, colaborando la proteína II con elemental infectivo, extracelular de 300nm de tamaño y
posterioridad; una vez unida, la proteína I genera por el cuerpo reticular no infectivo intracelular de 1.000nm.
traslocación, un cambio en los potenciales de membrana Posee una estructura de pared similar a las bacterias
que lleva a que dicha célula no fagocítica, produciéndose Gram (-) que contiene antígenos útiles para su
la llamada "endocitosis dirigida por el parásito". La diagnóstico. Son parásitos intracelulares estrictos que
vacuola conteniendo a N.gonorrhoeae atraviesa toda la necesitan células huéspedes para su multiplicación.
célula hacia el polo basal, produciéndose su liberación Pertenece a la familia Chlamydiaceae junto con
en el espacio subepitelial y generando así una respuesta C.psittaci y C.pneumoniae, dos especies causantes de
inflamatoria celular importante. otras patologías. Se clasifica en diferentes serotipos
antigénicos según sus proteínas de membrana. Los que se
CLÍNICA denominan de la D a la K, son los causantes de uretritis y
uego de un período de incubación de 2 a 7 días aparece cervicitis; los L1, L2 y L3 del linfogranuloma venéreo,
secreción mucopurulenta con disuria, que evoluciona a la otra rara patología de transmisión sexual.
resolución en 6 meses, pero con elevada incidencia de
complicaciones y de portadores asintomáticos PATOGENIA
prolongados. La prevalencia de estos últimos es del Posee una proteína de membrana que favorece la
orden del 1%, siendo fundamentales en la transmisión de endocitosis por la célula huésped (endocitosis dirigida
la infección. Sus cepas correspen generalmente a los por el parásito). Otras proteínas, llamadas proteínas de
-
auxotipos AXU . shock térmico, juegan un rol en la estimulación
Existen localizaciones extragenitales como ser oftalmia inflamatoria, siendo las causantes de mayor lesión y
del adulto, faringitis, proctitis en homosexuales, etc., que secuelas en el proceso.
aparecerán de acuerdo a los hábitos sexuales del
paciente. U.urealyticum
Es una bacteria pequeña de 300nm, sin pared celular,
TRATAMIENTO muy exigente nutricionalmente (esteroles, etc.), lo que
Clásicamente se realizaba con Penicilina cristalina o dificulta su cultivo. Pertenece al género Ureaplasma
Ampicilina asociada a Probemecid, actualmente, por la integrante de la familia Mycoplasmataceae.
existencia en nuestro medio de 60% de cepas resistentes
a Penicilina por producción de ß-lactamasas (codificadas PATOGENIA
en plásmidos llamados asiático, africano y toronto, de El mecanismo de patogenicidad de esta bacteria está en
diferente peso molecular) se prefiere antibióticos como estudio. La presencia de una proteína de membrana junto
Ciprofloxacina (500 mgr v/o), Cefixime (400 mgr v/o), con la lesión por productos metabólicos jugarían un rol
Ceftriaxone (250 mgr 1/M), Espectinomicina (250 mgr en el mismo.
1/M) como tratamiento de dosis única a no ser que se
determine que la cepa no posee resistencia a Penicilina. CLÍNICA
La uretritis no gonocóccica se caracteriza por la
presencia de una secreción mucopurulenta o serosa,
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clara, matinal, en general sin ardor miccional, con un intracelulares) con una sensibilidad del 95%.
período de incubación de 4 a 15 días. Pueden presentarse El hisopado debe sembrarse en medio de cultivo para
infecciones asintomáticas, complicaciones como: N.gonorrhoeae (medio de Thayer-Martin) con
prostatitis, epididimitis y localizaciones extragenitales, incubación en 5 a 10% de CO2. La investigación de
principalmente en el caso de C.trachomatis. C.trachomatis se realizará buscando sus antígenos
(proteínas de membrana o lipopolisacáridos) por técnica
TRATAMIENTO de inmunofluorescencia directa y ELISA
Se realiza con antibióticos que tengan buena respectivamente. U.urealyticum se cultiva en medios
concentración intracelular durante un período de 7 días específicos comerciales que permiten su identificación
dado el ciclo de multiplicación de los gérmenes en 24 a 48 horas. La presencia de Trichomonas se
involucrados. Los regímenes recomendados presentan determina por centrifugado del primer chorro de orina
más del 95% de eficiencia y erradicación matinal, observando su movilidad en el sedimento. Esta
microbiológica, dentro de estos se encuentra el uso de técnica es poco sensible con muchos falsos negativos.
macrólidos de última generación, como Azitromicina
(1gr u/oral en única dosis), Roxitromicina (150 mgr/12hs TRATAMIENTO SINDRÓMÁTICO DE
durante 7 días), Tetraciclinas, como la Doxiciclina (100 URETRITIS
mgr/12hs durante 7 días). En la actualidad, basados en directivas de la OMS, el
manejo de las uretritis puede realizarse en forma global,
Uretritis postgonocóccica no discriminando los diferentes agentes etiológicos.
Se denomina uretritis postgonocóccica a aquellas que Esto se fundamenta en varios puntos: la dificultad para
observamos luego del tratamiento con antibióticos que contar con un laboratorio bacteriológico de nivel
cubren exclusivamente a N.gonorrhoeae. Es disponible en las iferentes regiones; la asociación de
generalmente causada por C.trachomatis y gérmenes ya vista; la baja sensibilidad de muchas
U.urealyticum, siendo producto de una infección técnicas utilizadas (C.trachomatis 80-90% de
originalmente mixta por N.gonorrhoeae y alguno de sensibilidad) y el elevado costo de las mismas.
estos gérmenes. La terapéutica es similar a la El tratamiento apunta a cubrir las etiologías más
mencionada anteriormente. frecuentes de este síndrome. Para ello se manejan varios
regímenes terapéuticos posibles: Azitromicina dosis
Uretritis recurrente o persistente única 1gr con acción sobre N.gonorrhoeae y
Se observa posttratamiento de uretritis no gonocóccica, C.trachomatis o la asociación de dosis única de
fundamentalmente cuando en un inicio no se evidenció Ciprotroxacina, Cefixime, Ceftriaxona o
germen causal alguno (uretritis de origen desconocido), Espectinomicina más 7 días de Doxiciclina o
también en casos de uretritis por Ureaplasmas resistentes Roxitromicina. Se deja la cobertura de T.vaginalis para
a Tetraciclinas (10%). los casos de falla inicial.

Se debe plantear la posibilidad de encontrarnos frente a Cervicitis

una Prostatitis. El tratamiento se realiza repitiendo el Al ser el cérvix un órgano que responde a los cambios
inicial, pero durante 15 a 21 días, si el cuadro persiste hormonales, sus características varían con la edad,
debe investigarse prostatitis o infección por embarazo, toma de ACO, etc. Estos cambios afectan su
Trichomonas. anatomía y su susceptibilidad a la infección por
patógenos cervicales.
DIAGNÓSTICO DE URETRITIS La cervicitis mucopurulenta es el equivalente de la
Exudado uretral uretritis masculina y ocupa un lugar importante en las
Se debe realizar un exudado uretral o, en su defecto, la infecciones de transmisión sexual en la mujer.
recolección del chorro inicial de orina (15ml), ambos Su diagnóstico y tratamiento no sólo importan para el
con una retención previa de orina de 4 horas. control de las E.T.S., sino también para prevenir
El estudio consta de un examen directo con coloración complicaciones frecuentes como enfermedad
de Gram de la secreción uretral preferentemente inflamatoria pélvica (E.I.P.), parto prematuro, infección
realizado con asa bacteriológica. Valoraremos la puerperal y neonatal en embarazadas y de neoplasias
presencia de uretritis microscópica definida por la cervicales.
observación de más de 4 PMN por campo microscópico
(1.000 aumentos) o 5 PMN por campo del sedimento de ETIOLOGÍA
la orina recogida. Los gérmenes más frecuentemente involucrados en
Esta coloración también permite la observación de infecciones del endocervix son C.trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae (diplococos Gram (-) N.gonorrhoeae, planteándose también como probable
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patógeno a Mycoplasma hominis. Dentro de las la misma, por lo cual nos basaremos para su terapéutica
etiologías raras se encuentran el Herpes genital y en esquemas extrapolados de realidades internacionales.
Trichomona vaginalis, afectando esta última
principalmente al exocervix. Debemos destacar que gran PATOGENIA
parte de las cervicitis son de carácter inflamatorio, no Según el origen de los microorganismos involucrados se
infeccioso, dado por agresión del pH vaginal, displasias, dividen en exógenos (en su mayoría de transmisión
etc. sexual) y endógenos (flora vaginal). La vía de
diseminación es la ascendente desde el cervix
CLÍNICA (complicación de cervicitis) o la vagina.
El diagnóstico clínico de cervicitis mucopurulenta se Existen factores de riesgo para que este síndrome ocurra:
establece por la presencia de un exudado mucopurulento dentro de estos están la cervicitis por N.gonorrhoeae o
endocervical, acompañado por edema y eritema de la C.trachomatis, múltiples parejas sexuales, uso de DIU
mucosa la cual sangra fácilmente al tacto. (dispositivo intrauterino) y la edad (los jóvenes
constituye el principal grupo de riesgo).
DIAGNÓSTICO
Se realiza por un exudado endocervical previa limpieza CLÍNICA
del exocervix con torunda. Este estudio comienza con un El diagnóstico clínico muchas veces es dificultoso por
examen directo con coloración de Gram de la secreción presentar sintomatología inespecífica. Con el fin de
en el cual se visualiza la presencia de PMN, tomando estandarizar el diagnóstico se manejan criterios primarios
como criterio de cervicitis microscópica la existencia de como la existencia de abdomen inferior doloroso,
más de 20 PMN por campo microscópico de 1.000 movilización dolorosa del cervix, dolor de anexos y
aumentos. criterios secundarios como fiebre (39ºC), leucocitosis
También podemos observar la presencia de mayor de 10.000, VES mayor de 15mm/1hora,
N.gonorrhoeae (diplococos Gram (-) intracelulares), aislamiento de N.gonorrhoeae o C.trachomatis en el
contando esta técnica con un 50% de sensibilidad. Los cervix. El diagnóstico se realiza con la presencia de los 3
cultivos se realizarán en medio Thayer-Martin. primeros más alguno de los secundarios.
C.Trachomatis se detectará por inmunofluorescencia y
Elisa. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
La presencia de Mycoplasma se detectará utilizando Se realiza con muestra de líquido de trompa uterina por
medios de cultivos complejos. laparoscopía o laparotomía; en su defecto, aunque no
El diagnóstico de cervicitis es de gran valor en mujeres ideal, también por culdocentesis.
con flujo vaginal asociado, con el fin de evitar las Se realizan cultivos para N.gonorrhoeae, gérmenes
frecuentes complicaciones que aquella conlleva. aerobios y anaerobios; búsqueda de antígenos para
C.trachomatis (ELISA, IF) y cultivo para Mycoplasma.
TRATAMIENTO Los cultivos de endocervix no son representativos de
El tratamiento específico etiológico se realiza igual que infección tubárica, pero orientan en la etiología y
en las uretritis, pudiéndose realizar un tratamiento representan una alternativa en caso de carecer de
sindromático empírico que cubra todos los probables laparoscopía. La utilización de PCR en el diagnóstico de
patógenos involucrados. C.trachomatis ha determinado un aumento de la
sensibilidad de éste, pudiendo ser aplicado también en el
Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P) diagnóstico de los cuadros anteriores (cervicitis,
CONCEPTO uretritis).
Este término comprende las infecciones que afectan los
diferentes órganos pelvianos (salpingitis, endometritis, TRATAMIENTO
peritonitis pélvica). El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para
evitar secuelas severas como la infertilidad por
ETIOLOGÍAS obstrucción tubárica, embarazo ectópico, etc. La
Dentro de los agentes causantes de E.I.P se encuentran terapéutica está orientada a cubrir todos los agentes
patógenos de transmisión sexual como C.trachomatis, posiblemente involucrados, existiendo diferentes pautas
N.gonorrhoeae, M.hominis, solos o asociados, y otros para pacientes ambulatorias o internadas. Se utilizan
integrantes normales de la flora vaginal, como E.coli, Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona),
Streptococcus sp., anaerobios como Bacteroides sp. y Ampicilina/Sulbactam, Tetraciclinas o macrólidos, etc.,
Peptostreptococcus sp., en general asociados. La con duración variable
incidencia de los diferentes agentes es variable de un
país a otro; en el nuestro no existen estudios que revelen Vaginitis y Vaginosis
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El flujo vaginal constituye uno de los motivos de durante 7 días.
consulta más frecuentes de mujeres en edad genital En Candida sp se utilizan óvulos de Miconazol o
activa. Entendemos por flujo vaginal a las secreciones Nistatina, asociados a Ketoconazol o Fluconazol v/o en
que se observan en la vagina, ya sea de causa fisiológica caso de candidiasis a repetición.
o patológica. El flujo fisiológico es producto de los La vaginosis se trata con Metronidazol 500mgr/12hs
cambios hormonales del ciclo, y contiene escasa cantidad durante 7 días. Resaltamos la discusión acerca del
de leucocitos. carácter de E.T.S que presentan las infecciones por
La leucorrea puede deberse a infección vaginal o G.vaginalis y la Candida albicans, ya que ambos
cervical. gérmenes son integrantes de la flora vaginal normal; la
Dentro de las infecciones vaginales las más frecuentes infección sería endógena postdisbacteriosis. Por lo
son causadas por Candida albicans, una levadura que anterior no se plantea el tratamiento de la pareja sexual, a
integra la flora vaginal normal; Trichomonas vaginalis, no ser que esta sea sintomática o que la paciente presente
un protozoario flagelado y Gardnerella vaginalis, una infecciones recidivantes.
bacteria Gram (-) asociada a la acción de bacterias
anaerobias como Mobiluncus, Peptococcus sp. y Ulceras genitales
Bacteroides. La clínica de estos flujos vaginales presenta CONCEPTO Y DEFINICIÓN
características orientadoras de cada uno de los agentes Las úlceras genitales son lesiones que se caracterizan por
etiológicos. El flujo causado por Candida es de color la pérdida de contigüidad en el epitelio en la que se
blanquecino, grumoso (leche cortada), no oloroso, con observa una necrosis previa.
prurito vaginal, un pH vaginal ácido y conservación de la La lesión inicial puede ser una pápula, pústula o vesícula.
flora de lactobacilos vaginales. En cambio, el flujo de Constituyen un motivo de consulta frecuente, lo cual
Trichomonas vaginalis es de color amarillo verdoso con plantea la necesidad de una orientación diagnóstica
prurito vaginal, olor a pescado producto del metabolismo etiológica adecuada. Las úlceras que aparecen en los
de las bacterias anaerobias asociadas (poliaminas), pH genitales no son exclusivamente de transmisión sexual,
vaginal alcalino y flora de lactobacilos desplazada por existiendo otras etiologías como traumatismos,
una flora mixta anaerobia. Por último, el flujo por reacciones a medicamentos, alergia, lesiones químicas o
Gardnerella vaginalis a diferencia de los anteriores, no evolución de una infección previa no ulcerativa
presenta reacción inflamatoria (PMN), ya que la (balanitis). Las etiologías infecciosas de transmisión
infección de la mucosa es superficial; es oloroso, sin sexual de estas lesiones son variadas y, dependiendo de
prurito, pH alcalino y la flora de lactobacilos es a una la región considerada, su frecuencia relativa también
flora mixta anaerobia dispuesta en la periferia de las varía.
células epiteliales formando lo que se denomina "células En nuestro medio el herpes genital (Herpes simplex tipo
guía" (clue cells). II y I) y la sífilis (Treponema palidum) son los procesos
más frecuentes. El chancroide (Haemophilus ducreii), el
DIAGNÓSTICO linfogranuloma venéreo (C.trachomatis L1, L2, L3) y el
Se basa en la realización de un exudado vaginal. El granuloma inguinal (Calymatobacterium) son muy poco
mismo se estudia con un examen en fresco de flujo frecuentes. Las manifestaciones clínicas de cada
extraído del fondo del saco vaginal para observar la patología son orientadoras, pero por su asociación, y
movilidad de Trichomonas vaginalis y un examen muchas veces por la presentación poco específica, el
directo con coloración de Gram de las paredes vaginales diagnóstico microbiológico resulta fundamental.
para observación de levaduras en gemación o Dada la importancia de la sífilis y el herpes genital nos
pseudofilamentos que orienten a Candida sp., presencia referiremos exclusivamente a estas.
de "células guía" que orientan a G.vaginalis o cocos
Gram + en cadenas que indiquen la existencia de Sífilis
Estreptococo ß-hemolítico Grupo B, otro agente de Es una infección sistémica de evolución crónica
vaginitis. producida por Treponema palidum. Esta bacteria forma
Se valora también el endocervix en búsqueda de parte del género Treponema, familia Spirochaetaceae;
cervicitis asociada. Los cultivos se realizan en Agar es una bacteria larga, de forma helicoidal, que se
Sangre humana para detección del desarrollo de visualiza en microscopio con campo oscuro. Su
G.vaginalis, Candida sp. y Estreptococo grupo B, estructura consta de un citoplasma cilíndrico rodeado de
necesitando la primera de 4 a 5 días de incubación. una membrana citoplasmática y una pared celular.
Presenta 6 filamentos axiales unidos 3 a cada uno de los
TRATAMIENTO extremos, orientados hacia el centro y superpuestos a ese
Será específico etiológico. Para T.vaginalis se utiliza nivel sin unirse; por fuera de éstos se encuentra la
Metromidazol en dosis única de 2gr/v.o o 250mgr/8hs membrana externa. Esta bacteria se incurva formando 4-
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14 espirales, y posee un movimiento en sacacorchos. Su INMUNIDAD CELULAR
multiplicación se produce por división binaria con un Se encuentra deprimida en la primoinfección y el
tiempo de duplicación de 30 horas, es anaerobia estricta, período secundario, recuperándose post-tratamiento.
y hasta ahora no ha podido ser cultivada. Se plantea la
existencia de una capa de slime mucopolisacárido, CLÍNICA
sintetizada a partir del ácido hialurónico de los tejidos Se puede dividir en dos etapas, la llamada sífilis precoz
del huésped que le permite evadir la respuesta inmune. hasta los 2 años post-infección y la sífilis tardía a partir
de los 2 años. La primera se caracteriza por curarse
PATOGENIA. HISTORIA NATURAL DE LA fácilmente, ser contagiosa por transmisión sexual y por
INFECCIÓN vía trasplacentaria. La sífilis tardía presenta lesiones
Esta enfermedad presenta un período de incubación de 9 crónicas, difíciles de curar y, en general, no se transmite
a 90 días con una media de 21 días, seguido de una por contagio sexual.
lesión primaria o chancro con linfoadenopatía regional y
un período secundario bacteriémico asociado a lesiones Sífilis precoz
máculopapulares y linfoadenopatías generalizadas. Presenta un primer período llamado de incubación de 3-
Posteriormente existe un período de latencia de varios 4 semanas donde existe bacteriemia treponémica.
años y, finalmente, un 30-50% de los casos no tratados Le sigue un período primario donde aparece el chancro
presentan un período terciario caracterizado por de inoculación. Se trata de una lesión ulcerada con base
destrucción mucocutánea, lesiones parenquimatosas, edematosa indurada, indolora, en general única, con
aortitis y enfermedades del Sistema Nervioso Central. localización genital y oral y duración entre 4-6 semanas.
T.pallidum se une a las células en la puerta de entrada Esta lesión desaparece luego de este período,
dando una lesión primaria y se disemina por la sangre. independientemente de la realización de un tratamiento.
La lesión primaria se produce por la enzima Es de gran utilidad para el diagnóstico, sin embargo, sus
mucopolisacaridasa que degrada el espacio intercelular características no siempre son típicas y se plantean
del endotelio capilar, generando una endoarteritis problemas de diagnóstico diferencial.
obliterante con necrosis y ulceración. El huésped En este período también se presentan adenopatías
responde con un infiltrado linfocitario y de células regionales concomitantes con el chancro. Aparecen 1
plasmáticas. semana después que este, son indoloras y bilaterales.
Completa esta etapa la bacteriemia treponémica causante
INMUNIDAD HUMORAL de astemia y cefaleas. Este período primario puede no
Se estimula precozmente y se mantiene con las lesiones existir cuando el contagio es post-transfusión, cuando el
del secundarismo. chancro no es visible, o cuando es decapitado por el uso
ANTICUERPOS INESPECÍFICOS O REAGIONAS de antibióticos a dosis insuficientes.
Se forman frente a lípidos de los tejidos destruidos por El período secundario se caracteriza por
T.pallidum que actúan como haptenos al unirse con la manifestaciones generales tales como
espiroqueta. No son específicos, pero se producen en la hepatoesplenomegalia, cefaleas, poliadenopatías y
totalidad de los infectados. manifestaciones cutáneomucosas como la roseola
Aparecen 1-3 semanas después del chancro y su título (exantema), condilomas planos (placas en mesetas de
aumenta hasta un máximo en el período secundario. En ingles y axilas) sifílides (lesiones planas en plantas y
el período terciario su presencia se encuentra en un 90% palmas).
de los pacientes. La presencia de estos anticuerpos indica Luego del período secundario aparece el período de
lesión activa, pudiendo existir falsos positivos que latencia precoz, que se caracteriza por la desaparición
deberán confirmarse con técnicas de detección de espontánea de las manifestaciones del período anterior.
anticuerpos específicos. Las reaginas descienden con el
tratamiento, utilizándose como control de éste. Sífilis tardía
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS Se caracteriza por la aparición de lesiones
Aparecen inmediatamente después de las reaginas y cutáneomucosas, llamadas gomas (nódulos de piel que se
persisten toda la vida si el paciente no es tratado o lo es ulceran), lesiones óseas (periosteritis), lesiones
tardíamente. La negativización post-tratamiento es muy cardiovasculares (aortitis) y lesiones neurológicas como
lenta, pudiendo demorar años, por lo cual no resultan tabes dorsal y meningitis meningovascular (más
útiles como control terapéutico, sino como confirmación frecuentes en HIV+).
diagnóstica en un paciente con reaginas positivas. Estos
anticuerpos pueden ser del tipo IgG o IgM. Estos últimos Diagnóstico directo
se encuentran en la sífilis primaria o en la sífilis 1. Trepoinvestigación. Consiste en un raspado de
congénita. lesiones del chancro primario o la roseola, con
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 observación de treponemas en microscopio con de contagio fetal en el canal de parto justifican su
campo oscuro. importancia y la preocupación por su control.
2. PCR. Detección por técnicas de amplificación El agente Herpes Virus simplex tipo II y tipo I (agente
genética del genoma treponémico. del herpes labial) pertenecen a la familia Herpesviridae
y a la subfamilia Alphaherpesvirinae; es un virus que
Diagnóstico indirecto contiene ADN, siendo su estructura y características
1. Investigación de reaginas. Estas técnicas se generales tratadas en el capítulo correspondiente.
utilizan para exámenes de screening en Nosotros realizaremos un resumen de la patogenia,
población y para control de tratamiento. clínica y tratamiento de esta infección.
Destacamos que las reaginas se positivizan
luego de 1 a 3 semanas del inicio del chancro, PATOGENIA
dato importante para la indicación de este Presenta 5 fases: infección primaria mucocutánea,
examen. Las técnicas utilizadas son cuali- infección ganglionar aguda, latencia, reactivación e
cuantitativas con reacciones de antígeno- infección recurrente.
anticuerpos evidenciadas por floculación La infección se inicia con la exposición al virus, la
(VDRL) o por aglutinación de partículas inoculación con participación de células epiteliales, la
(carbón activado, RPR). Estos anticuerpos replicación viral con lisis celular, la rápida respuesta
deben cuantificarse ya que su título nos inflamatoria y la posterior diseminación del virus por
orientará frente a un falso positivo o a un título nervios sensitivos o autónomos hasta los ganglios
residual. regionales (sacro). También se puede diseminar por
contigüidad, extendiéndose las lesiones cutáneas. En los
2. Investigación de anticuerpos treponémicos. ganglios se produce una etapa de latencia que persiste
Son técnicas confirmatorias y de diagnóstico en toda la vida, con reactivaciones por estímulos de piel
etapas latente o terciaria, pudiéndose utilizar (sol, traumatismos, químicos) y centrales (coito,
también en la sífilis precoz ya que se menstruación, stress, infecciones).
positivizan (principalmente el FTA absorbido)
antes que las reaginas. Las más utilizadas son el CLÍNICA
FTA absorbido y el TPHA. El FTA es una Se plantean dos situaciones:
técnica de inmunofluorescencia indirecta que 1. la infección sintomática en la que no existe
utiliza como antígeno a Treponema pallidum lesión ni antecedentes de la misma, sólo están
liofilizado: puede detectar IgG o IgM. La presentes los anticuerpos contra el virus;
presencia de anticuerpos contra antígenos 2. la infección sintomática que se clasifica en:
comunes del T.pallidum y Treponema a. primoinfección herpética con lesiones
saprófitos determina la existencia de falsos de piel, sin antecedentes del mismo
positivos por esta técnica. La absorción previa tipo y sin anticuerpos contra el virus
del suero problema con treponema no patógeno b. infección inicial no primaria donde
(cepa Reiter), elimina este problema y la existen lesiones actuales sin
convierte en una técnica más específica. TPHA antecedentes de las mismas, pero con
o técnica de inhibición de la hemoaglutinación anticuerpos positivos por
de T.pallidum está adaptada a microplacas, es primoinfección asintomática anterior.
de más fácil realización y presenta resultados Las lesiones se caracterizan por múltiples vesículas
comparables con la anterior. dolorosas seguidas de ulceración y adenopatías
inguinales de 10 días aproximadamente de evolución,
TRATAMIENTO pudiéndose acompañar de fiebre y cefaleas,
Sifilis menor de 1 año: Penicilina benzatínica principalmente en las primoinfecciones.
2.400.000UI i/m.
Alergicos a la penicilina: Tetraciclinas 500 mg/ 6 hs 15 DIAGNÓSTICO
días o Eritromicina 500 mg/6 hs 15 días. Métodos directos
Sifilis mayor a 1 año Penicilina benzatínica 2.400.000 UI Estos métodos, en general, no están a disposición en los
i/m por semana durante 3 semanas. laboratorios clínicos. El clásico es el de aislamiento del
Herpes genital virus en cultivos celulares, tomando muestras del líquido
Es una de las E.T.S de etiología viral más frecuente, con vesicular de la lesión. Otros métodos más rápidos son la
aumento de su incidencia en los últimos tiempos. La inmunofluorescencia directa para antígenos virales y
imposibilidad de su erradicación por tratarse de una PCR para herpes.
infección persistente con frecuentes recidivas y el riesgo
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Métodos indirectos b. Lesión: Aparecen masas carnosas y vegetantes
Los métodos indirectos de detección de anticuerpos son en forma de crestas localizadas en zonas
de poco valor para el diagnóstico de la infección húmedas genitales, pudiendo aparecer como
recidivante. papilas sésiles. Aumenta su tamaño con el
En el caso de una primoinfección se puede detectar un embarazo y la disminución de la inmunidad
aumento del título de IgG. La IgM puede ser de utilidad celular (HIV +).
en el diagnóstico de infección herpética neonatal. c. Infección subclínica: No existe lesión
macroscópica, el diagnóstico se plantea por
TRATAMIENTO colposcopía con ácido acético al 3% y
Se manejan una gran variedad de drogas antivirales, penescopía con el mismo método y posterior
entre las cuales por frecuencia destacamos el Aciclover. biopsia de los sectores afectados.
El tratamiento acorta los síntomas, principalmente en
inmunodeprimidos y en primoinfecciones, pero no logra DIAGNÓSTICO
la eliminación del virus. Se administra en general Es clínico en las formas lesionales. Las formas
localmente en la lesión y también por vía oral subclínicas presentan dificultades. La citología, la
(200mgr/5hs durante 10 días). biopsia y la colposcopía ayudan, pero muchas veces son
poco específicas. El diagnóstico específico se realiza por
Verrugas genitales - Condilomas acuminados métodos de hibridación del ADN viral o PCR,
Son formaciones verrugosas, vegetantes, de tamaño diferenciando también los distintos genotipos. Por no
variable, que se localizan en la región genital y perianal y realizarse de rutina, dado su costo elevado, los métodos
cuya etiología es vi-ral: Papilomavirus humano (HPV), histológicos son los más utilizados, llevando a un
un subgrupo de la familia Papovaviridae. Son virus de sobrediagnóstico de esta infección.
cápside icosahédrica con 72 capsómeros y un ADN
circular de doble cadena. La infección se expresa TRATAMIENTO
clínicamente en cuatro localizaciones: piel, mucosa Según pautas recientes (C.D.C) esta infección no debe
genital, mucosa laríngea (recién nacidos) y mucosa oral. tratarse por ser una infección viral persistente. Los
No se ha podido cultivar el virus, pero técnicas genéticas tratamientos se realizarán en aquellos pacientes con
de hibridación han permitido clasificarlo en 60 lesión evidente, siempre que generen problemas estéticos
genotipos, siendo los agentes de condilomas los o funcionales. Los pacientes subclínicos y asintomáticos
genotipos 1 al 6, 11, 16 y 18; estos dos últimos asociados deberán ser controlados: con colpocitologías en el caso
con el cáncer de cervix uterino. de mujeres con el fin de detectar precozmente posibles
displasias. Las lesiones verrugosas se tratan con métodos
CLÍNICA citotóxicos como resina de podofilina en solución
a. Infección asintomática: Piel y mucosas sanas, alcohólica (10-40%) con aplicaciones de 2-4 horas 1 o 2
diagnóstico por hiludación del ADN viral o veces por semana (98% duración con alta recidiva),
PCR. estando contraindicada en embarazadas o para

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condilomas cervicales o intrauretrales. Para comprender la metodología diagnóstica se deben
Otros métodos son los quirúrgicos, como el curetaje, la conocer las estructuras antigénicas del virus que
electrocoagulación en lesiones de gran tamaño y determinan respuestas de anticuerpos.
crioterapia de elección en cualquier localización. ichos antígenos son las glucoproteínas de envoltura
GP120 y GP41, y proteínas de cápside P24.
Infecciones generalizadas: SIDA En el transcurso de la infección se observa una evolución
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es y cambio de la presencia en sangre de los antígenos
el último estadio de la infección por el virus de virales y los anticuerpos IgG e IgM específicos.
inmunodeficiencia humana (VIH), un retrovirus ARN La secuencia de técnicas aplicadas para el diagnóstico
que posee, característicamente, una enzima transcriptasa consiste en técnicas de screening como ELISA,
reversa (ADN polimerasa, ARN dependiente). Las hemaglutinación y aglutinación de partículas de látex,
alteraciones progresivas que resultan de esta infección muy sensibles pero no tan específicas y técnicas de
son producto de la destrucción de la población de confirmación como inmunofluorescencia indirecta y
linfocitos CD4 cooperadores, que altera la respuesta Western-Blot, con mayor especificidad.
inmune celular y humoral del organismo. La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Tal alteración inmunitaria conlleva a la muerte por es una técnica directa alternativa al cultivo, con buena
infecciones oportunistas (Cytomegalovirus, P.carini, sensibilidad y especificidad que puede cubrir el lapso
etc.) y/o por neoplasias como el sarcoma de Kaposi, que ciego, denominado período de ventana serológico. Es de
por otra parte son poco frecuentes en la población en gran utilidad en el diagnóstico de infección neonatal.
general. La búsqueda de antígeno P24 en sangre es una técnica
La evolución natural de la infección consta de varios directa más precoz que la búsqueda de anticuerpos, pero
estadios: uno inicial de infección asintomática con presenta una sensibilidad del 50%.
respuesta inmune norma; un estadio de linfadenopatías
generalizadas con ligera deplección inmunitaria; un EPIDEMIOLOGÍA
tercer estadio que presenta el denominado complejo Las vías de transmisión de este virus, además de la
relacionado con el SIDA (ARC), con déficit en la sexual, son la vía parenteral, que es la más efectiva, y la
hipersensibilidad retardada, linfadenopatías vía vertical madre/feto. No se transmite por fomites o
generalizadas durante más de 3 meses, fatiga y sudores insectos vectores. La infección vertical se produce en un
nocturnos persistentes y una deplección significativa de 30-50% de las madres infectadas, pudiéndose realizar
la inmunidad (<400 CD4/mm3), y la etapa final o SIDA también a través de la leche materna.
que presenta una deplección severa de la inmunidad, Existe una interacción entre la infección por VIH y otras
infecciones oportunistas, neoplasias y posible encefalitis. ETS.
Este período está definido por la aparición de Las úlceras genitales favorecen la infección por VIH; la
determinadas infecciones y neoplasias y un valor infección por VIH a su vez afecta a la sífilis generando
reducido de CD4 (<200 CD4/mm3) junto con la una progresión hacia la neurosífilis. El herpes genital se
documentación del virus o sus anticuerpos. presenta con mayor severidad y con elevada recurrencia
al igual que la infección por Papilomavirus.
PATOGENIA La prevensión de esta infección se basa, al igual que la
El inicio de la infección se produce una vez que el virus de otras ETS, en el desarrollo de programas de
ingresa al organismo y se une por medio de una educación de la población, consejería de hábitos
glupoproteína GP120 al receptor CD4 que se encuentra sexuales, utilización de preservativos, control de sangre
entre otras células en los linfocitos T4 cooperadores. La transfundida y disminución de los índices de
glucoproteína GP41 actúa como anclaje, facilitando la drogadicción en la comunidad, entre otras.
aproximación y unión a la célula huésped. El virus Dentro de este grupo de infecciones generalizadas se
ingresa a la célula, libera su ARN más la enzima
transcriptasa reversa. Se produce la transcripción del
ARN en ADN que se integra al ADN de la célula,
iniciándose una fase de latencia aparente, ya que existe
duplicación del genoma viral.
Esta fase, junto con la de reactivación, es regulada por
genes víricos utilizando mecanismos de
retroalimentación positiva y negativa en conjunto con
estímulos externos como sobreinfecciones, etc.

DIAGNÓSTICO
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encuentran las producidas por virus de Hepatitis B y C, Ejemplos de ésta variación se ven el siguiente cuadro:
Citomegalovirus, etc., que no serán tratados en este
capítulo. CONTROL
Se basa en la educación y prevención de salud, la
EPIDEMIOLOGIA Y CONTROL educación médica, los programas de detección, el
Dentro de los parámetros que afectan la transmisión de diagnóstico y tratamiento precoz, la notificación de las
las E.T.S., se encuentran los factores de riesgo, parejas sexuales, entre otras.
entendiendo por tales a aquellos que poseen influencia
causal en la adquisición de éstas. Dentro de estos se BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
encuentran: el comportamiento sexual: número de *ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL. E.J.Perea.
parejas sexuales, cambio de parejas, prostitución, hábitos Doyma.
*ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGIA
sexuales (el sexo anal que facilita la difusión; el sexo oral CLINICA. E.J.Perea. Doyma.
y la homosexualidad femenina que resultan menos *PRINCIPIOS Y PRACTICA DE ENFERMEDADES
eficaces); contracepción, los métodos de barrera INFECCIOSAS. Mandel y cols. Interamericana.
dificultan el contagio; el DIU (dispositivo intrauterino) *ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL. Clínicas
facilita la infección genital ascendente; los ACO facilitan Médicas de Norteamérica. Vol. 6. 1990. Interamerican
el cambio en el comportamiento sexual y el riesgo de
exposición; otras E.T.S. con lesiones ulceradas
contribuyen a la transmisión.
Entre los principales marcadores de riesgo se considera
la edad, siendo la adolescencia y la extopía cervical de
las mujeres jóvenes factores favorecedores; el sexo: son
más frecuentes en el hombre; drogadicción y nivel
socioeconómico y cultural bajo.

TRANSMISION
Dado que la eficacia de la transmisión de E.T.S. no es de
un 100%, es necesario un nivel mínimo de actividad
sexual y cambios de parejas sexuales, que propague la
infección. Sin estas condiciones la tasa de curación
superaría al índice de aparición de nuevas infecciones y
la prevalencia llegaría a cero.
Se plantea la existencia de un núcleo central de
población con elevada incidencia de E.T.S. y factores de
riesgo, que actuaría como reservorio. La población
restante se infectaría al entrar en forma transitoria en este
núcleo.
Las infecciones persistentes como el HIV, herpes genital,
etc., no siguen ese esquema de propagación, existiendo
un incremento paulatino de la población infectada.
Los portadores asintomáticos cumplen un rol
fundamental en la difusión de muchas E.T.S., por lo cual
su detección es muy importante para cortar la
transmisión.
Para comprender un poco más la transmisión de la ETS
se ha propuesto una fórmula que representa todos los
parámetros involucrados en ella:
Ro = Beta.c.D
Ro: tasa de reproductividad de la infección-diseminación
Beta: tasa de infectividad
c: número de parejas sexuales
D: duración de la infectividad
Para que una epidemia ocurra Ro tendrá que ser mayor
que 1.
Algunos parámetros varían en los distintos agentes.
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