CAPTULO 57

HERNIA HIATAL
Dr. Jess Casas Garca

El esfago distal se encuentra normalmente fijo por la membrana frenoesofgica en el hiato diafragmtico. La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o defecto de dicha membrana, una vscera abdominal pasa hacia el trax, hecho favorecido por ser la presin, dentro de esta ltima cavidad, menor que la atmosfrica, mientras que la presin intraabdominal est por encima de la misma.

Recuento anatmico
El diafragma es un msculo plano, ancho, en forma de bveda, que separa las cavidades torcica y abdominal. Consta de una parte central tendinosa en forma de trbol (centro frnico) y otra perifrica muscular. En esta ltima pueden distinguirse: la porcin anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o lumbar, que incluye los pilares derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendn largo en la cara anterior del cuerpo de la I a la IV vrtebras lumbares, el pilar izquierdo algo ms arriba que el derecho), y por dos ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la fascia toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral. En esta porcin se distinguen tres grandes orificios: esofgico, artico y de la vena cava inferior y otros pequeos que corresponden a vasos y nervios. El hiato esofgico est constituido en su totalidad por msculo estriado. En la mayora de los casos se forma por una separacin en el plano anteroposterior de las fibras que componen el pilar derecho diafragmtico (Fig. 57.1). Esta configuracin puede variar, y se han descrito 11 modificaciones en la anatoma de esta abertura. Esta separacin es menos definida por detrs del esfago deja un defecto en forma de V. Normalmente el hiato tiene tamao suficiente para permitir el paso del esfago con comodidad, es decir, unos 2,5 cm de dimetro. El ligamento frenoesofgico o membrana frenoesofgica de Laimer-Bertelli (continuacin de la aponeurosis endotorcica y de la aponeurosis transversa del abdomen), desde su origen diafragmtico, se desdobla en dos capas para insertarse en sentido su658 Parte X. Afecciones quirrgicas

Fig. 57.1. Hiato esofgico.

perior 2 cm a 4 cm por encima del hiato hasta la submucosa esofgica y se fija en sentido caudal a la serosa gstrica, al epipln gastroheptico o menor y al mesenterio gstrico dorsal. El espacio entre las dos capas separadas del ligamento frenoesofgico est lleno de tejido adiposo. Este ligamento se identifica mejor en lactantes. Con el paso de los aos, la estructura en cuestin pierde sus lmites y muestra infiltracin grasa. Dicho ligamento prcticamente desaparece en sujetos con hernia hiatal de largo tiempo de evolucin. Bajo condiciones normales hay un segmento corto por debajo del diafragma, antes que el esfago se una con el cardias gstrico. Esta distancia es variable in vivo, pero en el laboratorio de diseccin suele aproximarse a los 2 cm. El esfago entra en el estmago en sentido oblicuo sobre su lado derecho o curvatura menor. Todo el fondo del estmago est por encima y a la izquierda de la unin esofagogstrica. El ngulo agudo entre el borde izquierdo del esfago abdominal y el borde interno del fondo gstrico se conoce como ngulo de His. Como el aumento en la presin del fondo puede comprimir al esfago adyacente se considera que existe aqu un efecto de tipo valvular (Fig. 57.2).

La localizacin abdominal de un segmento de esfago distal (para que sobre l acte la presin positiva de esta cavidad), el ngulo agudo de penetracin de la unin esofagogstrica (mecanismo valvular), el vaciamiento gstrico normal y la integridad de las estructuras de apoyo para conservar en la posicin exacta la unin dentro del hiato (permite a sus fibras musculares intensificar las presiones por su capacidad de compresin en particular durante la inspiracin y cuando aumenta la presin intraabdominal), son todos factores que evitan igualmente el reflujo gastroesofgico.

Clasificacin
Fig. 57.2. Unin esofagogstrica normal

Recuento fisiolgico de la unin esofagogstrica

El mecanismo de cierre de la unin esofagogstrica tiene importancia crtica. El esfnter esofgico inferior es una zona de alta presin de 3 cm a 4 cm de longitud, localizada inmediatamente por encima de la unin esofagogstrica. Este esfnter mantiene un tono, que evita el reflujo, en estado de reposo. Su intensidad vara en respuesta a numerosos factores nerviosos y hormonales, aumenta cuando se incrementa la presin intraabdominal y durante las contracciones del estmago. Asimismo, se relaja en respuesta a la llegada de ondas peristlticas del esfago, o sea, el mecanismo clsico de la relajacin de un esfnter fisiolgico y una vez que el bolo alimenticio pas al estmago se cierra nuevamente. Las presiones de cierre del esfnter son casi el doble que las cifras de reposo. Luego de ocurrido esto se recupera el tono basal. Sin embargo, despus de la ingestin de alimentos, cuando el estmago est lleno, surgen relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior, sin relacin con el peristaltismo esofgico, que duran de 5 s a 30 s. Es precisamente durante las relajaciones mencionadas, cuando se provoca una gran proporcin de los casos de reflujo en pacientes normales y en individuos con enfermedad por este problema. De cualquier forma, en la actualidad se reconoce a la funcin normal de este esfnter como el principal mecanismo antirreflujo. La saliva actua como base dbil, neutraliza el material cido refluido hacindolo menos nocivo. La capacidad de aclaramiento del esfago es otro factor que acta para evitar el dao que puede causar el reflujo cido en este rgano.

Las hernias hiatales pueden ser congnitas (excepcionales) o adquiridas, distinguindose los siguientes tipos: Tipo I. Deslizante y axial: la membrana frenoesofgica permanece intacta, pero laxa, permitiendo que el esfago distal y el cardias se hernien a travs del hiato (Fig. 57.3). La unin gastroesofgica, por lo tanto, se localiza por encima del diafragma.

Fig. 57.3. Hernia hiatal tipo I, deslizante y axial.

Tipo II. Paraesofgica, por arrollamiento y rodante: existe un defecto focal en la membrana frenoesofgica anterior y lateral al esfago, permitiendo la protrusin del peritoneo lateralmente al esfago a travs del hiato. La unin gastroesofgica permanece anclada en el abdomen mientras que la curvatura gstrica mayor aparece en el trax. En ocasiones se hernia la mayor parte del estmago (Fig. 57.4). Tipo III o mixta. Combinacin de los tipos I y II. Se caracteriza por la herniacin tanto de la unin gastroesofgica como de la curvatura mayor del estmago (Fig. 57.5).
Captulo 57. Hernia hiatal 659

Frecuencia
Con el advenimiento de la radiologa clnica se hizo evidente que la hernia hiatal es una alteracin frecuente y que no siempre se acompaa de sntomas. De hecho, en la actualidad es la afeccin ms usualmente detectada en los estudios baritados. Asimismo, estos exmenes han revelado que la incidencia de la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) es siete veces mayor que la de la hernia paraesofgica (tipo II); la mayora de los pacientes con hernia hiatal deslizante tienen su edad alrededor de los 48 aos, mientras que la mayora de los que padecen hernia hiatal paraesofgica la tienen alrededor de los 61 aos. Las hernias hiatales son ms comunes en mujeres que en hombres, en especial las paraesofgicas, cuya proporcin es de 4:1.

Fig. 57.4. Hernia hiatal tipo II, paraesofgica, por arrollamiento y rodante.

Anatoma patolgica
Las hernias por deslizamiento son aquellas en las que una parte del saco herniario est constituido por una vscera. Las hernias hiatales del tipo I son verdaderas hernias por deslizamiento, en las que puede existir saco peritoneal, pero una buena parte est constituido por esfago y estmago. En la hernia hiatal del tipo II o paraesofgica protruye el estmago precedido por saco peritoneal al trax, a travs de un defecto de la membrana frenoesofgica, quedando la unin esofagogstrica anclada en el abdomen. Es importante resaltar que la fijacin del cardias a la fascia preartica y al ligamento arqueado medial es la nica diferencia esencial entre una hernia por deslizamiento y una paraesofgica. Es mas, cuando existe una prdida del anclaje del cardias asociada a un defecto en la parte anterior de la membrana frenoesofgica, se puede causar una hernia del tipo III o mixta y se demuestra que se trata, bsicamente, de procesos patolgicos muy similares.

Fig. 57.5. Hernia hiatal tipo III o mixta.

Tipo IV. Aparece cuando otros rganos en lugar o adems del estmago se hernian a travs del hiato. De forma caracterstica estas hernias son grandes y contienen parte del colon o del bazo, adems del estmago, dentro del trax (Fig. 57.6).

Fisiopatologa
Con los aos, la membrana frenoesofgica sufre deterioro estructural consistente en adelgazamiento de su capa superior (continuacin supradiafragmtica de la fascia endotorcica) y prdida de la elasticidad de la capa inferior (continuacin infradiafragmtica de la aponeurosis transversa del abdomen). La superior es una delgada capa de tejido conectivo laxo de poca importancia en comparacin con la inferior, que es gruesa y ms fuerte.

Fig. 57.6. Hernia hiatal tipo IV (vase el bazo dentro del trax).

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Parte X. Afecciones quirrgicas

En consecuencia, la membrana cede ante el estiramiento en direccin ceflica debido a la persistente presin intraabdominal. Estas observaciones sugieren que el desarrollo de una hernia hiatal deslizante es un fenmeno relacionado con la edad y secundario al repetido estiramiento de la membrana frenoesofgica, provocado por la presin intraabdominal y por los movimientos ascendentes y descendentes del esfago al contraerse. La hernia paraesofgica se forma cuando existe un defecto en la membrana frenoesofgica por delante del esfago, por donde protruye el fondo gstrico como consecuencia de los aumentos repetidos de la presin intraabdominal. Se asumi durante mucho tiempo que una hernia hiatal por deslizamiento se asociaba con un esfnter esofgico inferior incompetente, en tanto que una hernia hiatal paraesofgica consista en un cuadro puramente anatmico no relacionado con un cardias incompetente. En consecuencia, el tratamiento quirrgico se orient a la recuperacin de la fisiologa de la unin esofagogstrica en los pacientes con hernias por deslizamiento y a reducir el estmago dentro de la cavidad abdominal, cerrando el defecto del hiato en las hernias paraesofgicas. En las ltimas tres dcadas ha habido un inters creciente por la fisiologa de la unin esofagogstrica y su relacin con los diferentes tipos de hernia hiatal. En tal sentido, se ha demostrado un aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico cido en el 60 % de los pacientes con hernia hiatal paraesofgica, en comparacin con la incidencia del 71 % en los casos de hernia hiatal por deslizamiento. Por lo tanto, en la actualidad se sabe que la hernia hiatal paraesofgica puede asociarse con reflujo gastroesofgico patolgico, algo que pareca especfico de la hernia por deslizamiento. Los estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia del esfnter esofgico inferior depende de su presin, su longitud total y la longitud expuesta al entorno de presin positiva del abdomen. Una deficiencia en cualquiera de estas tres caractersticas se asocia con incompetencia del cardias, independientemente de que exista o no una hernia hiatal. Se han encontrado pacientes con hernia hiatal paraesofgica y cardias incompetente, por acortamiento y desplazamiento del esfnter esofgico inferior fuera del entorno de presin positiva del abdomen. Por el contrario, en una hernia hiatal por deslizamiento, aunque el estudio baritado demuestre un esfnter dentro del trax, an puede estar expuesto a la presin intraabdominal debido a que el saco herniario

que lo rodea funciona como una prolongacin de la cavidad peritoneal. Una insercin alta de la membrana frenoesofgica en el esfago, proporciona una longitud adecuada de esfnter esofgico inferior expuesta a presin positiva abdominal. Una insercin baja ocasiona una longitud inadecuada. En contraste con la hernia paraesofgica, en la cual el esfnter permanece anclado en el abdomen, en una hernia mixta (tipo III), el esfnter se desplaza hacia el trax, a travs del hiato agrandado, junto con una parte de la curvatura mayor del estmago y del cardias. La prdida de la fijacin normal del esfago que se observa en la hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) y en la hernia mixta (tipo III) hace que el cuerpo del esfago tenga menos capacidad de llevar a cabo su funcin impulsora. Esta situacin contribuye a que haya mayor exposicin del esfago distal al jugo gstrico cido que refluye cuando existe un cardias incompetente.

Cuadro clnico
Muchos pacientes con hernia hiatal son asintomticos o padecen sntomas muy leves. En un elevado nmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo, pero principalmente en la deslizante, se originan manifestaciones clnicas debidas al reflujo gastroesofgico. Las ms frecuentes son la regurgitacin (devolucin o reflujo del contenido esofgico o gstrico, sin el esfuerzo del vmito, mezclado con saliva o mucus) y la pirosis (sensacin de ardor retroesternal, que asciende del estmago a la faringe y que el enfermo interpreta como acidez). Si hay complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico pueden observarse disfagia, odinofagia, hematemesis y melena. Tambin pueden presentarse sntomas no relacionados con el dao esofgico, a saber: molestias bucofarngeas, sntomas respiratorios asmatiformes, ronquera y dolor precordial. Otras manifestaciones seran: eructos, hipo, halitosis, prdida del esmalte dentario, plenitud posprandial, nuseas y hasta problemas en la relacin de pareja. Los sntomas de reflujo gastroesofgico son: Ms frecuentes: Regurgitaciones. Pirosis. Relacionados con complicaciones del reflujo gastroesofgico: Disfagia. Odinofagia. Hematemesis. Melena.
Captulo 57. Hernia hiatal 661

 Sin relacin con dao esofgico: Molestias bucofarngeas. Asma. Dolor retroesternal. Los sntomas atpicos provocados por reflujo gastroesofgico remedan enfermedad respiratoria, cardiaca, biliar, pancretica, gstrica y duodenal. Existe un grupo de pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sin reflujo que presentan disfagia sin ninguna explicacin endoscpica o manomtrica obvia. Los estudios baritados han demostrado que la causa de la disfagia en esta enfermedad es una obstruccin al pasaje del bolo deglutido debido a la presin diafragmtica sobre el estmago herniado. El cuadro clnico de una hernia hiatal paraesofgica difiere del de la hernia por deslizamiento. Suele haber una frecuencia ms alta de disfagia y plenitud posprandial. Los sntomas se explican en estos pacientes por la compresin del fondo distendido contra el esfago adyacente o la torsin de la unin esofagogstrica por el giro del estmago que ocurre al desplazarse hacia el trax. Asimismo, en pacientes con el estmago intratorcico puede llegar a ocasionarse obstruccin esofgica intermitente debido a la rotacin que se ha originado a medida que el rgano migra hacia el trax. Alrededor de un tercio de los pacientes con hernia hiatal paraesofgica relatan hematemesis por sangrado recurrente debido a ulceracin de la mucosa de la porcin herniada del estmago. A menudo se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la compresin mecnica y neumonas recidivantes a causa de la aspiracin. Con una dilatacin leve del estmago es posible que el riego gstrico se reduzca de manera importante y origine isquemia, lcera, perforacin y sepsis grave. Exmenes complementarios La radiografa de trax con el paciente de pie puede diagnosticar una hernia hiatal si muestra un nivel hidroareo por detrs de la silueta cardiaca. Esta imagen corresponde en general a una hernia paraesofgica con estmago intratorcico. La precisin de los estudios gastrointestinales altos con bario para detectar una hernia hiatal es muy elevada (rayos X de esfago, estmago y duodeno; radioscopia; videorradiografa; tomografa axial computarizada; utilizando recursos tales como: maniobra de Valsalva, posicin de Trendelenburg y en decbito prono) (Fig. 57.7).

Fig. 57.7. Radiografa de esfago, estmago y duodeno. Hernia hiatal deslizante. La lnea discontinua indica la cpula diafragmtica izquierda.

La esofagoscopia con fibra ptica es muy til para el diagnstico y clasificacin de la hernia hiatal, por la posibilidad de retroflexionar el endoscopio. En esta posicin puede descubrirse una hernia hiatal por deslizamiento al visualizarse una pequea bolsa gstrica con pliegues rugosos por encima de la protrusin que provoca el hiato diafragmtico o al retirar el endoscopio, que un segmento gstrico mida por lo menos 2 cm entre los pilares y la unin escamoso-columnar (lnea Z). La hernia hiatal paraesofgica se identifica al detectar un orificio separado, adyacente a la unin gastroesofgica, en el interior del cual penetran las rugosidades gstricas. Se ha sealado que el estudio endoscpico puede precipitar una incarceracin gstrica en este ltimo tipo de hernia, por lo que hay cirujanos que realizan esta investigacin inmediatamente antes del procedimiento quirrgico electivo propuesto. Tambin, la endoscopia permite conocer el estado de la mucosa esofagogstrica y mostrar la existencia de distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis por reflujo y sus complicaciones, como aparecen en la clasificacin de Savary-Miller. Grado I: erosiones no confluentes por encima de la zona mucosa de transicin. Grado II: erosiones longitudinales confluentes, no circunferenciales. Grado III: erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidad. Grado IV: ulceraciones mucosas con o sin metaplasia o estenosis.

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Parte X. Afecciones quirrgicas

Otras investigaciones indicadas en el tratamiento de estos pacientes, cuando se complican con enfermedad por reflujo gastroesofgico son: Biopsia: los hallazgos histopatolgicos que expresan el dao de la mucosa esofgica por el reflujo son la hiperplasia de clulas de la capa basal, aumentando su grosor a ms de 15 % del espesor del epitelio y la penetracin de las papilas de la lmina propia a ms all de las dos terceras partes del espesor del epitelio, quedando muy cerca de la luz del esfago. Sin embargo, el mejor indicador es la presencia de neutrfilos y eosinfilos en la lmina propia, que aumentan en proporcin a la lesin de la mucosa. Manometra esofgica: reviste especial inters en el paciente con sntomas de reflujo una vez que se considera la posibilidad de la ciruga. La manometra define el estado del esfnter esofgico inferior, que es considerado anormal cuando: Su presin es inferior a 6 mm Hg. Su longitud total es menor de 2 cm. Su longitud abdominal es menor de 1 cm. La manometra tambin valora la contractilidad esofgica y la progresin de las ondas peristlticas, constituye una excelente gua para elegir el procedimiento antirreflujo en cada paciente. Esta investigacin puede hacerse estacionaria o ambulatoria de 24 h. PHmetra esofgica de 24 h: en la actualidad se acepta de forma general que el mejor mtodo para establecer la existencia de reflujo gastroesofgico es la realizacin de una pHmetra esofgica de 24 h que puede realizarse ambulatoriamente. El paciente puede anotar los sntomas, posiciones corporales, inicio de las comidas y otras actividades para relacionarlas con las alteraciones del pH intraesofgico. Pruebas de funcionalidad duodenogstrica: la enfermedad por reflujo gastroesofgico se asocia frecuentemente con otras alteraciones en estmago y duodeno: Estudio del vaciamiento gstrico. Gastroquimograma y gastrokay. Colecentelleografa. Monitoreo integral del intestino anterior. Recientemente se ha introducido este estudio ambulatorio integral del intestino anterior, que consiste en el monitoreo del pH esofgico y gstrico, as como, de la motilidad en 24 h. Esta tcnica proporciona a los cirujanos la posibilidad de evaluar problemas complejos del intestino anterior dan y se otorga al

tratamiento una base ms cientfica que la que era posible hasta el momento. Pruebas respiratorias. Pruebas cardiacas.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la hernia hiatal debe realizarse con afecciones tales como: acalasia esofgica, espasmo difuso esofgico, carcinoma esofgico, gastritis, lcera pptica gastroduodenal, estenosis pilrica, litiasis biliar, pancreatopata crnica y enfermedad coronaria.

Evolucin y complicaciones
Las hernias diafragmticas en general, y las hernias hiatales, en particular, tienden a crecer con el paso del tiempo, los orificios se amplan progresivamente y el contenido se hace cada vez mayor. La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociacin con reflujo gastroesofgico sintomtico, que a su vez, puede evolucionar hacia toda una serie de complicaciones: Dolor intratable. lcera pptica esofgica. Perforacin o penetracin de lcera esofgica. Hemorragias aguda y crnica (anemia). Trastornos de la motilidad del esfago. Anillos de Schatzki. Estenosis esofgica. Acortamiento esofgico. Esfago de Barrett. Trastornos respiratorios por aspiracin. Los anillos de Schatzki son bandas de tejido conectivo anular que aparecen en la submucosa de la unin escamoso-columnar. El esfago de Barrett es una lesin que necesita atencin especial por ser considerada generalmente irreversible y precancerosa. Se define como una condicin en la cual una variable longitud del epitelio escamoso del esfago distal es sustituido por epitelio columnar (metaplsico), que a su vez puede complicarse con displasia y adenocarcinoma esofgicos. Los trastornos respiratorios por aspiracin ms frecuentes son atelectasias, neumonas y abscesos pulmonares. Por otro lado, en aproximadamente el 25 % de los pacientes con hernia paraesofgica, ocurren complicaciones catastrficas, amenazantes para la vida, tales como: incarceracin aguda, estrangulacin, necrosis,
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perforacin, mediastinitis grave, vlvulo con obstruccin y hemorragias masivas.

Pronstico
El pronstico depender del tipo de hernia, fase evolutiva, complicaciones que se hayan presentado y, como es natural, de la edad del paciente y sus enfermedades asociadas.

Tratamiento
Se har referencia en primer trmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, por ser el trastorno ms comn que provoca esta afeccin. Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujo gastroesofgico, el tratamiento mdico es siempre el primero al que se recurre para controlar los sntomas y el dao esofgico. Este procedimiento consistir en medidas higinico dietticas y tratamiento medicamentoso. Si bien las modificaciones en los hbitos de alimentacin y de vida son recursos baratos y de sentido comn, muchas veces no tienen gran utilidad. Se recomienda las siguientes medidas: Fraccionar las comidas, aumentar la ingestin de protenas y disminuir el consumo de carbohidratos, grasas y alimentos fritos. Evitar el alcohol, caf, menta, chocolate y picantes. No adoptar la posicin de decbito hasta pasadas 2 h o 3 h de la ingestin de alimentos. Asimismo, elevar la cabecera de la cama entre 15 cm y 30 cm. Evitar el tabaquismo. Evitar los medicamentos que reducen la presin del esfnter esofgico inferior (por ejemplo: anticolinrgicos, bloqueadores de los canales del calcio, benzodiacepinas, barbitricos, morfina, progesterona, pldoras anticonceptivas, teofilina y otros.) Realizar ejercicios fsicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario. No usar prendas de vestir que compriman el abdomen. Tratamiento medicamentoso Alcalinizantes: hidrxido de aluminio, carbonato de magnesio, entre otros. Citoprotectores: el alginato de magnesio reacciona con el cido clorhdrico originndose cido algnico, el cual al mezclarse con la saliva forma una solucin viscosa que protege la mucosa esofgica, durante los episodios de reflujo. El sucralfato es igualmente citoprotector, el misoprostol, adems de su efecto protector, inhibe la secrecin gstrica por accin di664 Parte X. Afecciones quirrgicas

recta sobre las clulas parietales. Por ltimo, el bismuto, combina la condicin de citoprotector con su accin bactericida contra el helicobacter pilori. Procinticos: el betanecol (parasimpaticomimtico) aumenta la presin del esfnter esofgico inferior y mejora el aclaramiento esofgico, pero tambin estimula la produccin cido-pptica del estmago. No se utiliza habitualmente en la prctica clnica. Metoclopramida y domperidona (antagonistas de la dopamina). Tambin aumentan la presin del esfnter esofgico inferior, mejoran las contracciones del esfago y facilitan el vaciamiento gstrico. La metoclopramida puede provocar sntomas extrapiramidales. Anticidos: antagonistas de los receptores H2 histaminrgicos e inhibidores de la bomba de protones. Al comparar con sujetos ulcerosos duodenales, los pacientes con esofagitis por reflujo necesitan mayor grado de supresin cida y por periodos ms prolongados para obtener resultados satisfactorios. Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los sntomas y mejora de la esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H2 histaminrgicos. Ambos agentes han destacado la importancia del cido en la gnesis de los sntomas y del dao de la mucosa esofgica y han sido muy eficaces para tratar la enfermedad por reflujo. La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinticos es inferior a la de los antisecretores. Es mas, la combinacin de un procintico y un antagonista de los receptores H2 histaminrgicos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones aisladamente. Lieberman y colaboradores, al comparar dos grupos de individuos tratados por reflujo gastroesofgico, observaron que los que tenan presiones muy bajas del esfnter esofgico inferior, mostraron un grado ms intenso de reflujo y peor pronstico con las medidas de tratamiento mdico a largo plazo. Tratamiento quirrgico El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en menos del 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento mdico o la aparicin de complicaciones. Se hace necesario resear que ante la introduccin relativamente reciente de mtodos laparoscpicos y toracoscpicos, que han demostrado mantener la efectividad de estas operaciones (superior al 80 %),

pero con menor morbilidad, mayor esttica, menor ndice de infecciones y costo econmico, teniendo en cuenta, adems, que el tratamiento farmacolgico no cura la enfermedad, puede causar efectos indeseables y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos importantes por el uso permanente de estos medicamentos. Estas son razones por las que en la actualidad se emprende tambin el tratamiento quirrgico en sujetos no complicados, en quienes se han obtenido magnficos resultados con el tratamiento mdico. Este hecho cobra mayor relevancia, si se demuestra manomtricamente incompetencia del esfnter esofgico inferior. El tratamiento quirrgico consiste en una operacin antirreflujo por vas abdominal o torcica (se prefiere el acceso abdominal) y una reparacin diafragmtica para mantener el procedimiento realizado en situacin abdominal. Las operaciones ms utilizadas son las funduplicaturas totales o parciales. Con ellas se busca restaurar la anatoma al devolver un segmento del esfago a su posicin intraabdominal, si exista hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada de alta presin en la unin esofagogstrica. En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs. 57.8, 57.9 y 57.10), se hace movilizacin completa del tramo abdominal del esfago, protegiendo los nervios vagos. En la tcnica clsica, se secciona el ligamento gastroesplnico junto con los vasos gstricos cortos para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porcin distal del esfago. Por ltimo, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducido una variante tcnica a la de Nissen y utiliza la pared anterior del fundus para el envolvimiento, sin seccionar los vasos cortos.

Fig. 57.9. Funduplicatura total de Nissen.

Fig. 57.10. Funduplicatura total de Nissen.

Fig. 57.8. Funduplicatura total de Nissen.

La operacin de Nissen es el procedimiento antirreflujo ms utilizado, que puede realizarse tambin por va laparoscpica y torcica. En el 84 % al 94 % de los pacientes operados se sealan resultados satisfactorios a excelentes. Los efectos adversos que a veces se observan en el posoperatorio temprano son: disfagia, incapacidad para eructar o vomitar y pltora posprandial (sndrome posplegamiento del fondo). Casi todos los sntomas mejoran con el paso del tiempo. La disfagia aparece por excesiva tensin en la envoltura, para evitar este molesto sntoma se sugiera realizar el llamado Nissen floppy (poco apretado).
Captulo 57. Hernia hiatal 665

La funduplicatura parcial posterior de Touhpet (hemi-Nissen posterior, Guarner, Lind), llevada a cabo con frecuencia y satisfactoriamente por Garca Gutirrez y colaboradores en Cuba, consiste en crear con el fundus gstrico una hemivlvula posterior (de 180 a 2 700) fijada a ambos lados del esfago y al pilar derecho del diafragma. Luego, si se hace necesario, se cierra adecuadamente el hiato esofgico (Figs. 57.11 y 57.12).

los que se demuestra manomtricamente un peristaltismo esofgico alterado. Sin embargo, con la realizacin del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas de Toupet. No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a individuos obesos que parezcan tener un componente emocional profundo de sus sntomas, porque pueden quedar insatisfechos con los resultados. En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs. 57.13 y 57.14), despus de cerrar adecuadamente el hiato por detrs del esfago, se ancla la unin esofagogstrica al ligamento arqueado medial del diafragma, crendose una envoltura de 1800 con el estmago en torno a la zona derecha del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin de una manometra esofgica durante la sutura, para asegurar una presin de 50 mmHg en el esfago distal.

Fig. 57.11. Funduplicatura parcial de Toupet.

Fig. 57.13. Gastropexia posterior de Hill.

Fig. 57.12. Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad esofgica para decidir qu funduplicatura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en
666 Parte X. Afecciones quirrgicas

Se recomienda el acceso transtorcico en pacientes con acortamiento esofgico, estenosis, obesidad y en casos con operacin antirreflujo previa. Las tcnicas ms utilizadas son la funduplicatura total de Nissen y la reparacin Belsey Mark IV (1955). En esta ltima (Figs. 57.15, 57.16, 57.17 y 57.18), a travs de toracotoma postero-lateral izquierda en el sexto espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial posterolateral (2 400), colocando dos hileras sucesivas

de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del esfago. La segunda hilera se fija a travs del diafragma, asegurando un tramo intraabdominal de esfago de 4 cm a 5 cm.

Fig. 57.16. Reparacin Belsey Mark IV.

Fig. 57.14. Gastropexia posterior de Hill.

Fig. 57.17. Reparacin Belsey Mark IV.

Fig. 57.15. Reparacin Belsey Mark IV.

La gastroplastia de Collis es una tcnica empleada para los casos con acortamiento esofgico no mayor de 5 cm a 6 cm. Se forma un tubo gstrico con la curvatura menor en continuidad con el esfago. Luego se realiza el procedimiento antirreflujo alrededor del tubo de gastroplastia en posicin abdominal. Si el acortamiento esofgico es mayor, debe optarse por una interposicin colnica, gstrica o preferiblemente con yeyuno isoperistltico (operacin de Merendino). En la herniacin paraesofgica est indicado, generalmente, el tratamiento quirrgico, para evitar las complicaciones graves a que est expuesta esta afeccin.
Captulo 57. Hernia hiatal 667

Fig. 57.18. Reparacin Belsey Mark IV.

En la mayora de las ocasiones se emplea abordaje abdominal, sin embargo, se prefiere la va torcica en casos de significativo acortamiento esofgico y cuando la hernia paraesofgica ha sobrevenido despus de un procedimiento quirrgico antirreflujo. Los principios tcnicos de la operacin consisten en la reduccin de las vsceras abdominales herniadas, la escisin del saco herniario y la reparacin de los pilares del diafragma por delante del esfago (reparacin crural anterior de Collis). Se han utilizado mallas para reparar grandes defectos paraesofgicos. La inclusin de un procedimiento antirreflujo, sistemtica en este medio y obligada cuando se utiliza la va torcica, depende, para algunos autores, de la existencia de esofagitis sintomtica significativa, evidencia intraoperatoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acortamiento esofgico considerable (funduplicatura selectiva). Si no se realiz procedimiento antirreflujo alguno, se lleva a cabo pexia del fundus a la superficie inferior del hemidiafragma izquierdo o gastrostoma alta de fijacin, con el objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia.

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Parte X. Afecciones quirrgicas