Cirugía del Intestino

Enterotomía y Enterectomía

Dr. Félix García, Dra. Anna Andaluz y Dr. Xavier Moll. Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Universidad Autónoma de Barcelona
Cirugía del Intestino: Enterotomía y Enterectomía

GENERALIDADES Íleon: los últimos 15 cm de intestino proporcionan una barrera protectora

delgado suelen considerarse íleon. limitante y vital a lo largo de todo el
ANATOMÍA En él puede identificarse un pliegue intestino entre los enterocitos y una
ileocecal que se diferencia por la capa de moco en toda la superficie
El intestino delgado mide aproximada- presencia de vasos antimesentéricos.
mente 3,5 veces la longitud del cuerpo, submucosa: formada por tejido
tanto en perros como en gatos. Éste VASCULARIZACIÓN conectivo, vasos linfáticos, el plexo
comprende un duodeno poco móvil y un nervioso de Meissner y el plexo
yeyuno e íleon móviles. Estas estructuras La arteria mesentérica craneal vasculariza submucosal (los vasos más importantes
se encuentran estrechamente unidas la mayor parte del intestino delgado, a para la cicatrización). La submucosa
mediante el mesenterio, que surge de la excepción del duodeno proximal, que está considerada la capa más fuerte del
raíz mesentérica. Localizada dentro de la está vascularizado por las ramas gastro- intestino por lo que es imprescindible
raíz mesentérica se encuentran la arteria duodenales y pancreaticoduodenales de incluirla cuando suturemos el intestino
mesentérica craneal, los ganglios linfáticos la arteria celíaca. La arteria mesentérica
y el plexo nervioso mesentérico mayor. craneal se origina ventralmente de la túnica muscular: la capa muscular del
aorta a nivel de la primera o segunda intestino consiste en una capa interna
Duodeno: el duodeno mide unos 25 cm vértebras lumbares. A medida que circular gruesa y en una capa longitudinal
en un perro de 20 kg y se localiza cruza dorsalmente el mesenterio actúa externa más fina. Entre estas dos capas
dorsal y a la derecha. El duodeno tiene como un eje sobre el cual los intestinos discurre el plexo nervioso mientérico
una movilidad limitada (comparado pueden rotar (torsión mesentérica).
con el yeyuno) debido a un mesenterio túnica serosa: la túnica serosa consiste
relativamente corto, al ligamento La arteria mesentérica craneal se divide en en una fina capa peritoneal y es una
hepatogástrico, situado en la flexura dos ramas, la íleo-cólica y la pancreático- fuente de células mesoteliales que
duodenal craneal (por donde desem- duodenal caudal (que se anastomosa con proporcionan un rápido sellado durante
boca el conducto colédoco común), la pancreático-duodenal craneal). Esta una enterotomía o enterectomía.
y al ligamento duodenocólico, que se última se ramifica en 12-15 arterias yeyu-
localiza en la flexura duodenal caudal. nales que se dividirán diversas veces para CICATRIZACIÓN INTESTINAL
formar los vasos arcadiales terminales. Los
Además del conducto biliar común, en el pequeños y rectos vasa recti se originan de Aunque la cicatrización intestinal
duodeno también desemboca el conducto los arcadiales terminales y penetran direc- en animales sanos es rápida, puede
pancreático mayor. Éstos generalmente tamente a través de la pared intestinal. verse afectada por un gran número de
penetran en la luz duodenal entre 3 factores, especialmente en animales
y 6 cm caudal a la flexura duodenal Toda la sangre de las vísceras drena en la comprometidos. Estos factores pueden
craneal. El mesoduodeno craneal también vena porta. La gran vena porta, formada aumentar la morbilidad y mortalidad
incorpora el lóbulo derecho del páncreas. por la confluencia de la vena esplénica debido a dehiscencia de la sutura
y las venas mesentéricas craneal y y a la subsiguiente peritonitis.
Yeyuno: el yeyuno se caracteriza por su caudal, se dirige cranealmente desde la
longitud y por su característica vasculari- raíz del mesoyeyuno hacia el hígado. Fases de la cicatrización:
zación mesentérica en forma de abanico.
Las asas intestinales forman la mayor par- CAPAS DEL INTESTINO „ fase 1: cuando la cicatrización
te de la masa intestinal y son muy móviles evoluciona normalmente, el
debido a la falta de ligamentos y al gran El intestino consta de 4 capas: proceso inflamatorio caracteriza
mesenterio que presentan. No existe una los 4 primeros días. Durante este
limitación clara entre el yeyuno y el íleon. mucosa: las células de la mucosa período la herida es invadida por

2
 macrófagos, que son esenciales para un gran riesgo para la cicatrización de la ministran si se penetra en la luz intes-
la cicatrización. Los macrófagos herida. Si el paciente requiere cirugía, la tinal, si la integridad del intestino está
contribuyen a desbridar la herida y línea de sutura deberá ser reforzada. comprometida y las bacterias de la luz
elaboran o estimulan a los factores atraviesan la barrera intestinal o si se
de crecimiento y a las citoquinas CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS sospecha que la cirugía se prolongará
que facilitan la fibroplastia y la durante más de dos horas. Los organis-
angiogénesis. La migración epitelial HIDRATACIÓN-FLUIDOTERAPIA mos más comúnmente asociados con el
también se inicia tempranamente en sobrecrecimiento intestinal y las
esta fase. Durante este período, la La gran pérdida de fluidos debida al dehiscencias son la Escherichia coli,
integridad intestinal depende de la vómito, a la diarrea y a su secuestro en el Clostridium spp., Enterococcus spp. y
sutura y de los depósitos de fibrina y interior de la luz intestinal provocará la Staphylococcus aureus.
muchos de los casos de dehiscencia deshidratación del paciente.
tienen lugar entre los días 3-5, ya que PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA INTESTINAL
la fibrinolisis debilita el sellado inicial. Los desequilibrios hídricos, electrolíticos y
del equilibrio ácido-base deben ser valo- ¿CUÁNDO OPERAR?
„ Fase 2: las siguientes 2 semanas rados y tratarse inmediatamente mediante
se caracterizan por una gran la administración durante varias horas de Debemos intervenir cuanto antes con
proliferación de fibroblastos y un fluidos intravenosos. la salvedad de la estabilización del
gran incremento en la producción de paciente. En las obstrucciones parciales
colágeno. Durante esta fase proli- Antes de la cirugía: normalmente podemos o caudales la cirugía debe ser realizada
ferativa la resistencia de la herida tratar de corregir el 50-75% de los déficits durante las 12 h del diagnóstico excepto
aumenta rápidamente hasta alcanzar antes de la cirugía, excepto si el abdomen si existen signos clínicos graves que
los niveles normales a los 14 días. agudo requiere una intervención quirúrgi- puedan hacer sospechar una futura
ca inmediata. necrosis intestinal, permitiendo tiempo
„ Fase 3: las semanas y meses para la corrección de fluidos, ácido-
siguientes corresponden a la fase de Durante la cirugía: administraremos un base y de los niveles de electrolitos.
maduración, tiempo durante el cual volumen de cristaloides de 10 ml/kg/h
la herida se refuerza lentamente a para contrarrestar la hipotensión asociada Muchos animales pueden ser parcialmente
medida que las fibras de colágeno a los fármacos anestésicos así como a la estabilizados, siendo unos buenos candi-
se reabsorben selectivamente, evaporación desde las serosas viscerales y datos quirúrgicos en pocas horas. Nosotros
o forman conexiones cruzadas por la respiración en el circuito anestésico. somos partidarios de una intervención
según la tensión intramural. inmediata tras la estabilización, porque
Durante el período postoperatorio la ratio preferimos realizar una enterotomía que
El omento juega un papel importante en de fluidos deberá ser ajustada en función una enterectomía por incrementar el
la cicatrización intestinal. Proporciona del estado del paciente, generalmente a tiempo de necrosis por culpa nuestra.
hermeticidad a la anastomosis, incrementa dos veces la velocidad de mantenimiento
el aporte vascular, establece un drenaje (4 ml/kg/h) en pacientes no complicados La intervención quirúrgica inmediata está
linfático temprano, estimula la formación hasta que el balance hídrico sea normal. indicada en las obstrucciones intesti-
de tejido de granulación y ayuda a nales completas, en las perforaciones
prevenir y controlar la infección. Terapia antibiótica: intestinales, estrangulaciones, torsiones
mesentéricas o heridas abdominales
Cuando las concentraciones de proteínas el uso de antibióticos profilácticos durante penetrantes. La fluidoterapia y otros
sean bajas la cicatrización se retardará. la cirugía intestinal está en discusión. tratamientos de emergencia deben ins-
Una albúmina sérica <20 g/l constituye Generalmente los antibióticos se ad- taurarse de forma simultánea a la cirugía.

3
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS „ no emplear electrocauterio Cuando la aposición correcta sea
en la pared intestinal difícil de conseguir, debido a la
El intestino es un órgano de pronóstico tendencia de la mucosa redundante
variable ya que realizando las mismas „ debe existir una mínima tensión a sobresalir desde la luz, la eversión
manipulaciones en diferentes animales en cualquier línea de sutura. de la mucosa puede minimizarse
hay factores individuales impredecibles mediante la escisión de la mucosa
que pueden llevar nuestras técnicas VALORACIÓN DE LA mediante tijeras de Metzembaum.
quirúrgicas al fracaso sin la más míni- VIABILIDAD INTESTINAL
ma explicación. La deshidratación es ENTEROTOMÍA
un factor importante, pero más aún El compromiso vascular en los intes-
la contaminación. Todo el proceso de tinos puede producirse bajo muchas La enterotomía consiste en la realización
cicatrización se ve influido por la ruptura circunstancias y la decisión de resec- de una incisión en la pared del intestino
de la barrera mucosa. Ante una necrosis cionar el intestino requiere realizar una que penetre hasta su luz. Generalmente
por compresión, ante una perforación, las valoración cuidadosa de su viabilidad. está indicada para la eliminación de cuer-
bacterias invaden todas las capas de la pos extraños cuando la viabilidad de los
pared intestinal y retrasan o impiden la Los criterios subjetivos estándar intestinos no esté cuestionada. También
cicatrización. para la viabilidad intestinal son: puede emplearse para acceder a la luz con
otras finalidades (por ejemplo, para acce-
De todas maneras y salvando estas situa- „ color der a la papila duodenal para cateterizar
ciones particulares, para conseguir mayor el conducto biliar común).
éxito debemos intentar mantener una „ pulso arterial
serie de premisas: Técnica
„ peristaltismo
„ el intestino debe ser siempre 1. Realizar una laparotomía media.
manipulado con sumo cuidado. „ sangrado del extremo seccionado.
Durante la cirugía no humedecer 2. Examinar todo el intestino (craneal
el intestino puede ocasionar íleo El intestino debe humedecerse y atem- y caudalmente al cuerpo extraño).
postoperatorio. Los intestinos deben perarse mientras se valoran estas
mantenerse húmedos durante la características. 3. Una vez localizado el cuerpo extra-
cirugía ya que las luces de quirófano ño aislar con paños o gasas esté-
desecan mucho este tipo de tejidos Los tests de perfusión empleados clíni- riles la zona.
camente incluyen el test de fluoresceína
„ las manos son excelentes para intravenosa, las sondas ultrasónicas de 4. Realizar con una hoja de bisturí una
examinar los intestinos y ocluir flujo de Doppler y la pulsioximetría. incisión lo suficientemente grande
la luz intestinal. La colocación para que salga el cuerpo extraño sin
correcta de los clamps de Doyen Si la viabilidad es cuestionable la desgarrar la pared.
proporciona la suficiente presión resección es la opción más prudente. Dicha incisión se realizará EN
para ocluir la luz intestinal sin Alrededor del 75-80% del intestino EL BORDE ANTIMESENTÉRICO Y
comprometer la perfusión, aunque delgado puede ser reseccionado sin que CAUDAL al cuerpo extraño, en
preferimos NO utilizarlos salvo para aparezcan efectos adversos permanentes. una zona no comprometida por
fragmentos que se vayan a desechar la presión del objeto, donde la
El patrón de sutura simple de aposición pared no haya quedado dañada.
„ emplearemos material romo de la submucosa es el más recomen- No es necesario realizar puntos
(pinzas sin dientes) dado para conseguir una rápida de tracción. Recomendamos no
cicatrización, más que los patrones de usar clamps intestinales. Mejor
„ la disección debe ser roma y precisa inversión, de eversión o en dos capas. sujetar el intestino con los dedos.

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5. Extraer el cuerpo extraño. Existen distintas técnicas de Es importante no dar un excesivo número
sutura: lo más común es empezar de puntos en la línea de incisión pues
6. Si la mucosa protruye excesiva- por el centro de la incisión hasta compromete la vascularización y nos
mente puede ser recortada para completar toda la sutura. Figura 3 conduce a dehiscencia. Solo daremos
favorecer la sutura. Figura 1 los suficientes para que la sutura se
mantenga estanca.
1 3
8. Una vez completada la sutura com-
probaremos la estanqueidad de la
misma. Inyectaremos suero fisiológico
con una aguja de insulina y realiza-
remos suficiente presión para asegu-
rarnos que el líquido no sale entre los
7. Realizar la sutura. Recomendamos Si la luz del intestino es muy pequeña puntos de sutura. Figura 5
realizar puntos sueltos de aposición podemos mejorarla suturando en
con un material sintético reab- sentido transversal. De este modo 9. Cubrir el asa afectada con un trozo de
sorbible monofilamento (menos mejorará la luz. No obstante existirá epiplón. No es necesaria la resección
capilaridad) Monosyn® del 3/0 o 4/0 más tensión y será más fácil que el del epiplón ya que lo podemos des-
con punta redonda o atraumática intestino se desgarre. Figura 4 plazar fácilmente. Para asegurarlo en
HR26 o bien HR28. Figura 2 el intestino daremos un par de puntos
en la serosa y muscular con el epiplón.
Figuras 6 y 7
2 4
10. Si la cirugía ha sido limpia y no ha
caído contenido intestinal en la cavi-
Serosa
dad abdominal, lavaremos exclusiva-
Muscular mente el asa intestinal afectada con
abundante suero fisiológico atempe-
Submucosa rado y procederemos al cierre de la
Mucosa laparotomía.

6 7

5
ENTERECTOMÍA Y ANASTOMOSIS vascularización de la zona. preferiblemente monofilamento. La
forma de suturar será comenzando
La enterectomía y anastomosis implican 5. Llevar el contenido intestinal por un punto en el borde mesentérico
la eliminación de un segmento de intesti- hacia craneal y caudal de y otro en el borde antimesentérico y
no y la conexión de los extremos intesti- los puntos de incisión. después puntos sueltos por una cara y
nales remanentes. Las indicaciones para posteriormente por la otra. Debemos
este procedimiento incluyen una pared 6. Realizar la incisión del intestino con suturar ocluyendo el mínimo posible la
intestinal muy dañada por la presencia tijeras Metzembaum. vascularización. Figura 11
de cuerpos extraños o intususcepción,
isquemia, perforación o neoplasia. - Si el diámetro de los 2 extremos a 8
anastomosar son iguales realizar
Técnica dos cortes perpendiculares.

En el caso de la enterectomía el pro- - Si uno de los extremos es mayor

cedimiento es similar a la enterotomía, que el otro realizar un corte
pero algo más lento y cuidadoso. ligeramente inclinado en el
segmento más estrecho de forma
1. Realizar una laparotomía explo- que el borde antimesentérico sea
ratoria (es importante explorar más corto que el mesentérico.
todo el intestino y el estómago). 9
7. Alargar la incisión hasta el mesenterio.
2. En primer lugar exteriorizamos el asa Asegurarse que dejamos suficiente
intestinal donde se localiza el proceso mesenterio entre la incisión y
y la aislamos con tallas estériles. Es los vasos arcadiales para poder
importante no utilizar pinzas hemos- suturar posteriormente. Figura 8
táticas en los extremos que dejaremos
en el animal para mantener mejor la 8. Iniciar la anastomosis. Personalmente 10
viabilidad y facilitar la cicatrización, preferimos realizar la ANASTOMOSIS
sobre todo en zonas de intestino TÉRMINO-TERMINAL. Es la más rápida
muy delgadas en animales pequeños. y asegura un buen paso del contenido
La mejor sujeción de los extremos siempre que realicemos una sutura
nos la proporcionará el ayudante simple de aposición con puntos sueltos.
con sus manos e irá modificando el Únicamente podemos encontrar dife-
lugar de la presión durante la cirugía, rentes tamaños de los extremos que
evitando que contenido intestinal podemos solucionar con algunas sen-
caiga dentro de la cavidad abdominal. cillas técnicas alternativas. Figura 9

11
3. Examinar cuidadosamente el 9. Podemos recortar ligeramente
intestino y determinar qué la mucosa si ésta sobresale
zona debemos eliminar. excesivamente. Figura 10

4. Ligar los vasos mesentéricos que 10. Las suturas deben estar a 2 mm del
llegan a la zona del intestino afectada. borde de incisión y separadas 2-3 mm
Ligaremos los vasos estrictamente entre ellas. El material de sutura de
necesarios, favoreciendo la mayor elección es el sintético absorbible,

6
11. Una vez terminada la sutura com- 13. Por último colocamos el epiplón 12
probaremos la estanqueidad intro- por encima de la sutura del intes-
duciendo en el asa anastomosada tino para favorecer la cicatrización
solución salina fisiológica a través de y la estanqueidad. Si no ha caído
una aguja de insulina (una cantidad contenido en el abdomen lavaremos
variable, entre 2 y 5 cc) hasta que se exclusivamente las asas afectadas
note presión en el interior y com- evitando que el suero caiga en el
probemos que no hay pérdidas por la interior de la cavidad abdominal.
sutura. Después cambiaremos los paños,
guantes e instrumental antes de
12. Suturamos el mesenterio para evitar proceder al cierre de la laparotomía.
que se puedan introducir y ocluir Figura 12
otras asas intestinales.

Cuerpos extraños lineales

Especial dificultad entrañan los cuerpos extraños lineales, primero porque se dan en gato, donde el intestino es más
delgado y la pared más friable para suturar. Segundo, porque debemos realizar varias enterotomías, empeorando el
pronóstico, y tercero porque el hilo ha ido lesionando y perforando numerosos lugares en el borde mesentérico.

La primera maniobra será cortar el hilo, que normalmente se encuentra debajo de la lengua. La segunda, localizar
el cuerpo extraño en el estómago y por último localizar el extremo distal del cuerpo extraño, que lo veremos por la
plicatura de las asas. Es conveniente manejar todo el paquete intestinal con mucha delicadeza; estos hilos son de
nylon y cualquier manipulación puede agravar las lesiones que normalmente se producen porque el hilo corta. Una vez
calculada la extensión del cuerpo extraño planificamos las enterotomías y gastrotomía que hay que realizar; cortamos
el hilo sin estirar excesivamente, ya que si estiramos el mismo hilo hará heridas en el borde mesentérico del intestino.
Lo ideal es intentar poner recto el intestino, eliminando las plicaturas una vez cortado el hilo. Tras extraer el cuerpo
extraño desde el estómago e intestino, suturamos las incisiones de manera tradicional y nos aseguraremos que no hay
perforaciones en el borde mesentérico. Como no hay epiplón suficiente para poder tapar todo el borde mesentérico,
realizaremos una plicatura entre las asas afectadas, de esta manera la serosa aportará material para la cicatrización
de los pequeños poros que puedan quedar por los cortes del hilo.

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INVAGINACIONES INTESTINALES „ postcirugía (asociada a íleo, Técnica quirúrgica
(INTUSUSCEPCIONES) adhesiones…)
1. Realización de una laparotomía
GENERALIDADES „ causas desconocidas. exploratoria.
2. Localizar la invaginación y aislar la
La intususcepción es la invaginación de un Sintomatología zona con paños estériles.
segmento del intestino en otro, gene- 3. Tras realizar la laparotomía debe-
ralmente debido a una hipermotilidad Las intususcepciones provocarán una obs- mos intentar solucionar la inva-
intestinal. Las contracciones peristálticas trucción parcial, interrupción de la vascu- ginación manualmente, sin cortar
ayudarán a que la invaginación avance larización en el intususceptum y, crónica- el intestino. Con una mano man-
de forma telescópica a lo largo de tracto mente, adhesiones entre el intususceptum tendremos recta el asa invaginada,
intestinal. Generalmente la porción invagi- y el intususcipiens. Generalmente, tras la exprimiendo con la otra mano la
nada (intususceptum) se introduce en la reducción, esto lleva a la presencia de un masa para intentar extraer el asa
porción receptora (intususcipiens). intestino fibrótico y comprometido que introducida dentro. Esto lo conse-
requiere ser reseccionado y anastomosado. guiremos si la fibrina no ha forma-
Aunque pueden aparecer en cualquier Puede haber también más de una intusus- do adherencias entre las capas de
lugar del intestino, las intususcepciones cepción presente. la serosa y el asa introducida no se
más frecuentes son las ileo-cólicas y las Los signos clínicos asociados a una ha necrosado por la presión. Si el
yeyuno-yeyunales. intususcepción coinciden con los de una mesenterio se ha introducido junto
obstrucción parcial: al intestino, entonces el aporte
Las intususcepciones pueden migrar hacia vascular se realiza gracias a las
el colon y recto y sobresalir por el ano, pu- „ vómito intermitente, inape- arterias, mientras que las venas,
diéndose confundir con un prolapso rectal. tencia, tenesmo y pérdida de mucho más débiles, no pueden
Una intususcepción que sobresale por el peso pueden aparecer durante recoger la sangre y la víscera in-
recto puede diferenciarse de un prolapso tiempo (varias semanas) troducida comienza a edematizar-
de recto tratando de insertar una sonda se, con lo cual será más difícil su
entre el ano y el prolapso. „ generalmente se producen deposi- recolocación.
ciones blandas con moco sangui- Realizaremos enterectomía si no
„ Las intususcepciones permi- nolento y algunas veces melena conseguimos reducir la invagina-
tirán que la sonda pase. ción o si el asa introducida una vez
„ puede palparse una masa abdomi- extraída está desvitalizada o los
„ Los prolapsos rectales nal en forma de salchicha. Algunas vasos mesentéricos están colapsa-
bloquearán la sonda. veces la ecografía muestra un dos. La enterectomía será similar
efecto diana característico de las a las explicadas anteriormente,
Causas capas de intestino invaginado. eliminando por completo todo el
intestino que se encuentre afecta-
Las intususcepciones pueden estar asocia- do. Realizaremos una anastomosis
das a: Tratamiento término-terminal con sutura por
aposición. Comprobaremos la es-
„ enteritis (infecciones parasitarias, El tratamiento es quirúrgico; sólo algu- tanqueidad de la sutura y procede-
víricas o bacterianas, cambios en la nos casos se pueden solucionar solos, sin remos a cerrar el mesenterio con
dieta, cuerpos extraños y masas) operar, pero es común la recurrencia. una sutura continua y por último
La técnica quirúrgica requerida para protegeremos el fragmento de
„ enfermedad sistémica corregir una intususcepción variará en intestino con la colocación del epi-
función de la severidad de la intusus- plón por encima que suturaremos a
„ cambios ambientales cepción. la serosa del intestino. Figura 13

8
4. Lo más importante es evitar la CUIDADOS POSTOPERATORIOS TRAS „ deberá valorarse el estado de
recidiva con una plicatura intestinal. LA CIRUGÍA INTESTINAL hidratación, ya sea monitorizando
Este procedimiento lo realizaremos la ingesta o monitorizando la
siempre que hayamos sospechado Consideraciones postoperatorias: producción de orina y/o la presión
una invaginación intestinal, aun- venosa central. Es recomendable
que físicamente no la hayamos tras la realización de una cirugía de suplementar los fluidos con potasio
localizado. En la plicatura uniremos intestino delgado los pacientes deben ser
el intestino delgado desde el monitorizados cuidadosamente durante „ se realizarán exámenes físicos dos
ligamento duodeno-cólico hasta un mínimo de 48 horas. Suele ser necesa- veces al día, incluyendo tempera-
la unión ileoceco-cólica. Daremos rio un período de 72 h para que la función tura rectal, peso, palpación abdo-
puntos de sutura sintética absorbible intestinal sea normal (algo más en gatos). minal, frecuencia cardíaca, color
de 3/0 entre la serosa de todo el de las mucosas, tiempo de relleno
intestino delgado. Las asas las Controlaremos: capilar y frecuencia respiratoria.
iremos plegando sobre sí mismas Los pacientes críticos o con más
vigilando que las curvas no tengan „ los analgésicos deben ser riesgo necesitaran unos cuidados
trayectos muy cerrados que puedan administrados durante el período más intensivos. Esto puede incluir
producir una obstrucción. Figura 14 postoperatorio inmediato (por (pero no existen limitaciones)
ejemplo, butorfanol, buprenorfina, presión arterial, ECG, pulsioxime-
5. Cerrar la laparotomía de morfina, fentanilo) y el paciente tría, perfiles sanguíneos repetidos,
forma convencional. deberá ser reevaluado en busca de gasometría venosa, cateterización
dolor o malestar. La analgesia a urinaria y presión venosa central
largo plazo puede proporcionarse
13
mediante fentanilo en parches „ si se produce dehiscencia ésta suele
o en infusiones continuas tener lugar alrededor de los 3-5
días postoperatorios, por lo que las
„ la temperatura corporal ecografías buscando líquido libre
abdominal y una estrecha comuni-
„ los animales de menos de 12 cación con el propietario serán ne-
semanas pueden sufrir hipoglu- cesarias durante la primera semana
cemia durante la cirugía. Esto del postoperatorio. Si un paciente
puede prevenirse monitorizando no mejora durante los primeros días
Intususceptum Intusucipiens la glucosa sanguínea durante postoperatorios, o empeora tras
la cirugía y el postoperatorio, una mejora inicial, el clínico deberá
y añadiendo un 5% de glucosa investigar la posibilidad de dehis-
14 en los fluidos intravenosos cencia y la consecuente peritonitis

„ pueden ofrecerse pequeñas can- „ tras la realización de grandes

tidades de agua vía oral durante resecciones de intestino delgado
las primeras 12 horas, seguidas de es necesario esperar un período de
pequeñas pero frecuentes cantida- uno o dos meses para la adaptación.
des de dieta blanda durante los días Durante este tiempo deberemos
posteriores, antes de volver a la monitorizar la hidratación del pa-
dieta normal ciente y sus niveles de electrolitos.

9
Complicaciones: Tratamiento paliativo: DEHISCENCIA Y PERITONITIS SÉPTICA

la hipotermia, hipoglucemia y la deshidra- „ ofrecer pequeñas cantidades de La pérdida de contenido a través de la

tación han sido citadas anteriormente. dieta altamente digestible con línea de sutura intestinal puede tener gra-
suplementos en vitaminas, mine- ves consecuencias. Los factores de riesgo
Síndrome de intestino corto rales y enzimas (preferiblemente para las fugas a través de las anastomosis
comercial) de forma frecuente. intestinales que han sido recientemente
El síndrome de intestino corto se asocia a Si hay esteatorrea podrá emplearse descritas incluyen:
resecciones de más del 80% del intestino una dieta baja en grasas, aunque
delgado. No obstante, la severidad del éstas no son tan palatables y tie- „ especie (los perros parecen tener
síndrome no solo depende de la cantidad nen una densidad energética baja un mayor riesgo comparado
reseccionada sino también de la localiza- con los gatos)
ción de dicha resección, de patologías aso- „ agonistas H2 para la hipersecreción
ciadas, del estado del intestino remanente, gástrica „ existencia de peritonitis antes
del tiempo transcurrido para la adaptación de la cirugía
y de la conservación de la válvula íleo- „ agentes antidiarreicos, como
cólica (la conservación de dicha válvula, la loperamida, ayudarán a „ hipoalbuminemia (<20 g/l)
en los casos en los que se ha realizado controlar la diarrea
una gran resección, ayudará a regular el „ desviación a la izquierda en el
tránsito intestinal y limitará el sobrecre- „ el sobrececimiento bacteriano hemograma
cimiento bacteriano en cierta medida). puede ser tratado con antibióticos.
„ anomalías en la coagulación
Clínicamente observaremos:
„ cuerpo extraño intestinal como
„ diarrea que no responde causa de la intervención
al tratamiento quirúrgica.

„ pérdida de peso debido a: Dolor abdominal, depresión, apatía,

- disminución en la producción de vómito, anorexia, pirexia, desviación a la
enzimas de la digestión (resecciones izquierda en la hematología, disminución
proximales) del recuento plaquetar y shock son signos
- malabsorción (debido a la dismi- de crisis séptica inminente aunque no
nución de la superficie mucosa todos deben estar presentes. Otras pruebas
y al rápido tránsito). diagnósticas, como la ecografía, la abdo-
minocentesis o el lavado peritoneal, deben
ser realizadas ante el empeoramiento del
cuadro clínico.

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Cirugía del Intestino Grueso: Colectomía en el Gato

GENERALIDADES Anatomía quirúrgica LONGITUDES APROXIMADAS DE LOS

SEGMENTOS COLÓNICOS EN EL GATO
DEFINICIONES CIEGO: ventral al riñón derecho dorsal al
intestino delgadomedial al duodeno Colon ascendente: 1-2 cm
Colectomía: es la resección parcial o descendente.
completa del colon. Colon transverso: 2-4 cm
COLON ASCENDENTE: (comunica con el
„ Colostomía: es la creación orificio ileocólico y el orificio cecocó- Colon descendente: 10-16 cm (varía con
quirúrgica de una apertura entre el lico) el tamaño del animal)
colon y la superficie del cuerpo. FLEXURA HEPÁTICA: (flexura cólica Figura 15
derecha).
„ Colopexia: es la fijación VASCULARIZACIÓN ARTERIAL
quirúrgica del colon. COLON TRANSVERSO: (craneal a la raíz
mesentérica) ARTERIA MESENTÉSICA CRANEAL
„ Tiflectomía: es la resección FLEXURA ESPLÉNICA: (flexura cólica
del ciego. izquierda). ARTERIA ILEOCÓLICA (íleon,
ciego, colon descendente y transverso)
Indicaciones de la colectomía COLON DESCENDENTE: (dorsal al intesti- - Arteria cólica derecha: ciego, colon
no delgado, en el lado izquierdo hasta ascendente, colon transverso
El megacolon es la principal indicación de entrada pélvica). - Arteria cólica media: colon
la colectomía en el gato. transverso, colon descendente.
RECTO: desde unión colorrectal hasta ano.
1. Excisión de masas en colon ARTERIA MESENTÉRICA CAUDAL
2. IBD refractarias
3. Traumatismo ARTERIA CÓLICA IZQUIERDA
4. Perforación mitad caudal de colon descendente
5. Intususcepción ARTERIA RECTAL CRANEAL
6. Úlceras de colon vasa recta (segmento del colon)
7. Estenosis de colon.
ARTERIA ILÍACA INTERNA recto

15 * LA VASCULARIZACIÓN VENOSA ES
Colon transverso
PARALELA A LA ARTERIAL.
Colon ascendente

Ciego
Colon descendente

Arteria mesentérica
craneal
Arteria mesentérica
caudal

11
MEGACOLON Diagnóstico „ antibióticos preoperatorios antes
de la eliminación manual, ya que
El megacolon se caracteriza por una gran El diagnóstico de estreñimiento/obstipa- la realización de algún trauma
e irreversible dilatación del colon, hipomo- ción puede ser realizado, generalmente, a en la mucosa será inevitable.
tilidad colónica y constipación crónica. través de la historia y el examen físico. La
palpación abdominal y el examen rectal Los enemas de fosfato no deben ser
El megacolon ha sido descrito en gatos suelen ser suficientes para identificar la empleados jamás en gatos, ya que pue-
de 1 a 15 años, aunque la mayoría de impactación en el colon y para descartar den inducir una severa deshidratación,
casos son observados en gatos de mediana ciertas causas, como la atresia del ano y la hipokalemia, hipofosfatemia y muerte.
edad. Lo más característico del megaco- prostatomegalia (perros). Las radiografías
lon idiopático es la presencia de un colon y los datos de laboratorio son útiles para „ Una vez las heces retenidas
dilatado sin evidencia de obstrucción identificar la causa subyacente. La radio- han sido eliminadas, pueden
física o funcional. En gatos viejos de la grafía se usa en primer momento para emplearse laxantes con el fin de
raza Max, parece existir una patogénesis caracterizar el grado de la impactación intentar evitar recurrencias.
relacionada con problemas neurológicos cólica y para descartar enfermedades obs-
durante el reflejo de defecación debido a tructivas como la mala unión de fracturas „ Tradicionalmente el tratamiento
deformidades que esta raza presenta en la pélvicas, trauma o deformidades del sacro a largo plazo supone el uso de
médula espinal a nivel del sacro). caudales, y lesiones obstructivas intramu- productos para reblandecer las
rales o murales del colon o recto-anales. heces, dietas altamente ricas en fibra
Existen distintas causas que pueden y enemas periódicos. Muchos gatos
provocar la aparición de megacolon Tratamiento con estreñimiento responden a la
(metabólica, neurológica). La obstrucción suplementación de la dieta con uno
mecánica (atropellos con fracturas de Si la obstipación ha sido prolongada el de estos productos. La fibra añadida
pelvis, neoplasias colónicas o rectales, manejo inicial supone la corrección de a la dieta es preferible ya que es
cuerpos extraños o masas extracolónicas) los desequilibrios hídricos, electrolíticos y bien tolerada, más efectiva y más
y los cambios en la dieta también pueden ácido-base. Ocasionalmente, el megacolon fisiológica que los otros laxantes.
causar megacolon. El hecho de que mu- adquirido puede ser eficazmente trata-
chos dueños desconozcan los hábitos de do médicamente, aunque por lo general „ La lactulosa es un fármaco útil para el
defecación de sus gatos hace que en mu- la mayoría de pacientes requerirán una tratamiento médico del megacolon y su
chas ocasiones tanto el diagnóstico como colectomía. En la mayoría de casos, aunque tolerancia por parte de los gatos suele
el tratamiento se inicien solo cuando los la causa de obstrucción cólica causante ser mucho más buena que la de otros
signos clínicos son graves y el proceso ha del megacolon adquirido haya podido ser laxantes. Es un disacárido que no puede
tenido una larga evolución. identificada y corregida, las alteraciones en ser hidrolizado por los mamíferos, pero
el colon serán generalmente irreversibles. que es metabolizado por las bacterias
El estreñimiento crónico puede estar aso- El tratamiento médico paliativo supone: del colon resultando en la formación
ciada con la anemia así como con altera- de ácidos orgánicos de bajo peso
ciones hídricas, electrolíticas o ácido-base. „ la eliminación manual de los fecolitos molecular. Estos ácidos aumentan la
La hipokalemia secundaria al vómito y la del colon empleando productos para presión osmótica, movilizando agua
anorexia son también factores agravantes. reblandecer las heces y enemas al interior del intestino y produciendo
Se ha sugerido que los signos sistémicos (generalmente se requiere sedación o así el efecto laxante. No existen dosis
son el resultado de la rotura de la barrera anestesia general). Para reblandecer fijas y las recomendaciones varían
mucosal y a la absorción de productos lu- los fecolitos realizaremos preferi- desde 1ml/4,5 kg vía oral cada 8 horas
minales tóxicos derivados de las bacterias blemente irrigación con grandes a 5 ml/gato oral cada 12 horas y de
alojadas en el colon multiplicadas por la cantidades de agua atemperada 5-25 ml/perro cada 8-12 horas.
éxtasis del contenido. con gel lubrificante hidrosoluble

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„ Los procinéticos (cinitaprida) ANTIBIÓTICOS: aerobios gram negativos y En los esquemas se indican las distintas co-
favorecen el peristaltismo anaerobios (90%). lectomías que podemos realizar y la vasculari-
intestinal y son una opción para Podemos usar: zación más importante a tener en cuenta.
ayudar en el vaciado intestinal.
„ 24 h antes de la cirugía: vía oral COLECTONOMÍA PARCIAL
COLECTOMÍA: CONSIDERACIONES  ŧ#OKPQINWE´UKFQU
0GQOKEKPC
PREQUIRÚRGICAS Y TÉCNICAS + Metronidazol Ligaduras dobles en los vasos vasa recta
 ŧ0GQOKEKPC 'TKVTQOKEKPC que irrigan la zona a reseccionar.
Consideraciones prequirúrgicas Respetar los vasos cólicos mayores
„ En la inducción (unos 30 min (paralelos al borde mesentérico).
1. Corrección de los déficits antes de la cirugía): vía sisté- Figura 16
hídricos, ácido-base y electrolíti- mica y MANTENIMIENTO hasta
cos del paciente. las 24 h postoperatorio. COLECTOMÍA SUBTOTAL CON
2. Disminución de la carga micro-   ŧ%GHQZKVKPC ANASTOMOSIS COLOCÓLICA
biana del colon: 1 g de heces de   ŧ)GPVCOKEKPC %GHC\QNKPC
colon contiene 109-1011 Se respeta la unión ileocólica.
microorganismos. El uso preoperatorio de múltiples enemas Ligaduras dobles de los vasos cólicos
puede ser útil para mejorar la exposición mayores. Figura 17
DIETA: de pólipos o neoplasias durante la re-
sección. No obstante, si el material fecal Presenta la ventaja de mantener la unión
„ 2-3 días antes de la cirugía licuado no es completamente evacuado, cecocólica. El ciego permite mantener la
dar dieta elemental o baja en los enemas suelen estar asociados con un función de absorción de agua y se man-
residuos (glucosa, aminoácidos). mayor riesgo de fugas y contaminación tiene mejor la fisiología. Quirúrgicamente
abdominal. En general los autores no deberemos anastomosar dos fragmentos
„ 24 h de ayuno, agua ad libitum. recomiendan realizar enemas de forma de un diámetro similar. El problema es que
rutinaria antes de la colotomía o la colec- el meso que fija el colon ascendente al
VACIADO Y LIMPIEZA DE COLON: tomía. Nosotros preferimos no hacerlos y techo de la cavidad abdominal tira de él
(excepto si presenta perforación u obs- derivar el contenido intestinal a la zona del e impide su desplazamiento hacia caudal
trucción de colon) colon a eliminar. haciendo difícil la anastomosis.

„ 24 h antes de la cirugía: Técnica quirúrgica: COLECTOMÍA SUBTOTAL CON

laxantes /catárticos/enemas. ANASTOMOSIS ILEOCÓLICA
el procedimiento quirúrgico para la rea-
„ No realizar enemas antes de la cirugía lización de colectomías es el mismo que Ligaduras dobles de los vasos cólicos
* Los enemas pueden ser inefecti- para enterectomías del intestino delgado a mayores.
vos en gatos con megacolon. excepción de la vascularización. Se elimina el ciego. Figura 18

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Eliminamos el ciego. Tendremos diarreas „hilo de sutura: podemos reali- „ Las complicaciones potenciales
las primeras cuatro semanas después de zar la sutura en 1 o 2 capas, pero tras la colectomía incluyen fugas,
la cirugía, el desplazamiento del íleon al por el tamaño del intestino del dehiscencia, peritonitis, necrosis
recto es sencillo y no hay tensión en la gato, preferimos hacer una capa isquémica, estenosis y formación
línea de sutura. Deberemos coordinar el abarcando todas las capas median- de abscesos. La diarrea persistente
diámetro del íleon, más estrecho, con el de te sutura de aposición puede ser el resultado de un
la ampolla rectal, varias veces mayor. sobrecrecimiento de bacterias en
„grapas: (producen menor el intestino delgado o de hiperse-
Técnica: reacción en el tejido). creción. El estreñimiento tras la
colectomía subtotal se maneja con
1. Realizar una laparotomía medial y Usaremos material de sutura sintético modificaciones de la dieta y laxantes.
localizar y aislar el colon. absorbible monofilamento de 4/0
Monosyn® con aguja HR26. Aconsejamos La complicación quirúrgica más importante
2. Localizar la zona afectada a eliminar un patrón de aproximación abarcando en es la PERITONITIS. Esta puede deberse a:
y ligar la vascularización de la zona. todo momento la submucosa.
Ocluir el lumen intestinal del tejido „ contaminación fecal del abdomen
sano con técnicas poco traumáticas 5. Comprobar si existen fugas inyec- durante la cirugía
(dedos del ayudante, penrose a modo tando solución salina fisiológica para
de torniquete, fórceps intestinales no distender el lumen. „ fugas–Dehiscencia–Perforación
traumáticos Doyen) a 4-6 cm del teji- 6. Realizar lavados de la porción de (el riesgo de dehiscencia es mayor
do afectado. Nosotros preferimos usar intestino aislada y de la cavidad ab- durante los primeros 3-5 días)
únicamente los dedos del ayudante dominal. Recomendamos cambiar los
para realizar esta operación. guantes y el material. „ formación de abscesos.
En la zona que va a ser eliminada 7. Realizar un colgajo de omento y
podemos ocluir el lumen median- cubrir la zona anastomosada.
te el uso de fórceps traumáticos o 8. Cierre de la laparotomía de forma Los factores sistémicos que pueden retra-
atraumáticos. A esta zona habremos convencional. sar la cicatrización e incrementar el riesgo
desplazado el contenido intestinal. de dehiscencia:
Mediante esta técnica minimizaremos CONSIDERACIONES POSTQUIRÚRGICAS - hipovolemia
la contaminación fecal. - shock
„ El paciente se mantendrá con - hipoproteinemia
3. RESECCIÓN: mediante un bisturí o fluidos intravenosos durante - debilidad
tijeras de Metzembaum: 48-72 horas y en ayuno durante - infección.
12-24 horas postoperatorias.
„ incisión perpendicular en la Para prevenir la dehiscencia es importante:
ampolla rectal „ Monitorizar signos de peri- - diagnóstico temprano y buena
tonitis durante 3-5 días. técnica quirúrgica
„ incisión oblicua (45-60º) - actuación rápida en perforación,
en el íleon; preferimos no incli- „ El tenesmo y las heces blandas son estrangulación u obstrucción
narla excesivamente porque la frecuentemente observados tras la completa
punta del borde mesentérico colectomía. El carácter de las heces - una cicatrización óptima requiere:
tiene poco tejido y podría sufrir cambiará gradualmente de diarrea - buen aporte sanguíneo
un proceso de necrosis. a heces formadas durante las 6-8 - buena aposición de la capa
semanas siguientes. La frecuencia mucosa
4. ANASTOMOSIS: puede realizarse la de defecaciones generalmente - evitar tensión en los puntos
anastomosis mediante: se incrementa en un 30-50%. - mínimo trauma quirúrgico.

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 1 2 3

Foto 1. Realizamos la incisón caudal Foto 2. Extracción del cuerpo extraño. Al Foto 3. Una vez completada la sutura com-
al cuerpo extraño, para evitar intestino ser de látex, lo podemos doblar. Cuando probaremos que no existen fugas mediante
congestionado y así conseguir una mejor está clavado y no se puede desplazar, la prueba de la estanqueidad. Se puede
cicatrización. como en el caso de un hueso de meloco- apreciar el comienzo del proceso inflama-
tón, compartiremos la incisión, lo mínimo torio, primera fase de la cicatrización.
posible, con el cuerpo extraño.

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Foto 4. Para mejorar la cicatrización, Foto 5. Cuando hay una perforación, lo Foto 6. Ligadura de los vasos del mesen-
colocamos sobre la herida el omento, más indicado es una enterectomía. Un terio: debemos ligar todos los que van a la
dándole dos puntos para evitar que se intestino que ha perdido la integridad de pieza a reseccionar, pero sólo los que van.
desplace, lo que nos dejaría la sutura sin la barrera mucosa permite el paso de bac- Además debemos dejar suficiente meso,
cubrir. terias a todo el grosor de la pared y éstas para poder suturar un lado con otro sin
retrasarán o impedirán la cicatrización. comprimir los vasos.

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 7 8 9

Foto 7. El primer punto que damos es en Foto 8. Cuando realizamos una ente- Foto 9. Invaginación intestinal. Para solu-
el borde mesentérico. Debemos asegurar- rectomía preferimos realizar un parche cionarla manualmente no debemos estirar
nos que lo damos justo a los cero grados y de serosa, que mejorará la cicatrización del asa invaginada, sino que debemos
que la grasa del mesenterio no se introdu- más que un parche de omento. Sobre el exprimir el asa donde se ha introducido el
ce entre los puntos de sutura. asa que hemos realizado la enterectomía intestino.
colocamos de manera paralela hasta tres
asas intestinales que cubrirán por comple-
to la sutura y aportarán materiales para la
cicatrización en caso necesario.

10 11 12

Foto 10. Una vez solucionada la invagi- Foto 11. En esta imagen vemos cómo se Foto 12. Aspecto del yeyuno y el íleon
nación manualmente o por enterectomía completa la unión de una asa a la otra, una vez que ha sido completada la plica-
debemos prever otra invaginación. Para produciéndose una pequeña herida que tura. Las asas intestinales están unidas y
ello debemos plicar todo el yeyuno y el favorecerá la adherencia. debemos tener la precaución de diseñar
íleon. Debemos dar puntos consistentes unas amplias curvas donde los posibles
que no desgarren y que permitan unir un cuerpos extraños no puedan quedar atra-
asa intestinal a otra. pados por la plicatura.

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 13 14

Foto 13. Hemos colocado dos pinzas Foto 14. Ligadura de la arteria cólica
Kochers en los fragmentos de intestino derecha en la parte craneal y de la rectal
a eliminar. Además hemos aprovechado craneal en la zona de la ampolla rectal. En
para empujar el contenido intestinal del esta última dejamos los cabos largos para
íleon y de la ampolla rectal hacia la luz del que nos permita traccionar de ella.
fragmento de colon a eliminar.

15 16

Foto 15. A pesar de la incisión oblicua del Foto 16. Ya hemos suturado el íleon
íleon, hay una gran diferencia de diáme- con la ampolla rectal y se aprecia una
tros entre los dos extremos intestinales, gran parte de la ampolla rectal suturada
por lo que parte de la pared intestinal la consigo misma. Es muy importante suturar
suturaremos consigo misma sin conectarla el meso que sostiene el intestino del techo
con el íleon. de la cavidad abdominal manteniendo
todo el paquete intestinal en la parte
derecha del abdomen durante todo el
proceso quirúrgico.

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