Tesis Doctoral PDF

Facultad de Ciencias Sociales, Jurdicas y de la Empresa Departamento de Antropologa Social y Cultural
Tesis HACIA UNA MEDICINA INTEGRAL. CONVIVENCIA DE LOS MODELOS DE SALUD ORIENTAL Y OCCIDENTAL EN ESPAA Y JAPN.
Paloma Echevarria Prez Murcia, 2007
Tesis doctoral. Paloma Echevarra
Armonizando la medicina oriental y la occidental, estoy seguro de que la produccin de un nuevo sistema mdico nacer para cubrir las necesidades existentes {Terasawa, 2003:6 }
NDICE
-1-
Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice
INTRODUCCIN: Definicin y justificacin del problema de investigacin
PRIMERA PARTE: CONTEXTUALIZACIN Y MARCO TERICO
CAPTULO 1: Los sistemas y sectores de atencin de salud y la convivencia entre ellos 1.1. Qu es un sistema de atencin de salud? 1.2. Pluralismo asistencial- Modelos de bsqueda de saludConvivencia de modelos de salud CAPTULO 2: Definicin y concepto de Terapias Complementarias y Alternativas, medicina oriental y medicina integrada 2.1 En qu consisten las terapias complementarias y alternativas? Problemtica terminolgica 2.2 Qu es la Medicina oriental? 2.3 Un nuevo concepto y una nueva terminologa: la Tercera Medicina o medicina integrada 2.4 Es posible mantener un nico modelo de salud en un mundo globalizado? Efectos de la globalizacin en el sector salud CAPTULO 3: Objetivos, hiptesis y metodologa 3.1 Objetivos e hiptesis de la investigacin 3.2 Justificacin metodolgica 3.3 Las dificultades en la delimitacin del objeto de estudio 3.4 Tcnicas de investigacin 3.5 El trabajo de campo 3.6 El problema de la lengua 3.7 Metodologa comparativa 3.8 Herramientas informticas 73 81 82 86 88 90 112 116 119 123 65 33 39 31 25 18 19
-2-
SEGUNDA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL/TERAPIAS COMPLEMENTARIAS/MEDICINA INTEGRADA EN ESPAA
CAPTULO 4: Mirada histrica y actual del pluralismo asistencial en Espaa 4.1 Sistema Nacional de Salud espaol 4.2 Perspectiva histrica del pluralismo asistencial en Espaa 4.3 Causas del auge de las TC: crisis del Modelo Mdico Hegemnico CAPTULO 5: Los espaoles frente al continuum salud/enfermedad 4.4. Perfil del usuario de Terapias Complementarias y Proceso de bsqueda salud.-Patrones de uso 4.5 Las relaciones sociales de los usuarios 4.5.1 Familia/red social 4.5.2 Relacin con sanador 4.5.3 Respuesta del sanador oficial/Interaccin medicina oficial. Percepcin de los profesionales de salud ante las Terapias Complementarias CAPTULO 6: Diferentes dimensiones de los sanadores en Espaa 6.1 Dimensiones personales y profesionales 6.1.1 Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan 6.1.2 Algo ms sobre la percepcin de la eficacia 6.1.3 Grado de hibridacin en el uso 6.1.4 Condiciones laborales 6.2 Dimensiones jurdicas/sociales 6.2.1.Normativa y regulacin. 6.2.3.Regulacin en otros pases 6.2.4 Formacin. Estudios sobre Medicina oriental/ Terapias complementarias. La universidad como elemento legitimador 6.2.5 Cmo se ha desarrollado el Proyecto de Decreto de regulacin -3188 156 161 162 162 171 177 180 181 181 186 142 153 153 155 127 128 130 132 141
de las medicinas naturales en Catalua. Anlisis del proceso. 6.2.6 Asociacionismo. Estructura y papel de las Asociaciones CAPTULO 7: Visin sobre la integracin de modelos de salud en Espaa. Perspectiva de sanadores y usuarios 7.1. Formas de integracin y mecanismos de articulacin de la medicina oriental/TC en Espaa 7.2 Opinin de los usuarios respecto a la integracin 7.3 Recursos/costo que supone la integracin 7.4 Conflictos derivados de la integracin 7.5 Percepcin sobre la evolucin
207 211
217 217 232 233 243 252
TERCERA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL Y MEDICINA INTEGRADA EN JAPN
CAPTULO 8: Cuidados de salud en Japn 8.1 Historia de los Cuidados de salud en Japn. Etapas 8.2 Sistema de atencin de salud actual. 8.3 Resurgimiento de la Medicina tradicional japonesa (kanpo). Convivencia con la biomedicina. CAPTULO 9: El proceso de bsqueda de salud en Japn asociado a los factores culturales 9.1 Perfil del usuario de medicina oriental 9.2 Factores culturales como determinantes de bsqueda de salud. 9.3 Patrones de conducta hacia la salud y la enfermedad en Japn 9.4 La relaciones sociales del usuario y la familia con el mdico 9.5 Percepcin de los profesionales de salud ante las Terapias Complementarias
257 258 269 279
283 284 287 294 302 305
-4-
CAPTULO 10: Diferentes dimensiones de los sanadores en Japn 10.1 Dimensiones personales y profesionales 10.1.1.Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan 10.1.2. Condiciones laborales 10.2. Dimensiones jurdicas/sociales 10.2.1. Regulacin de la prctica de la medicina oriental. Formacin. 10.2.2. Asociacionismo. Estructura y papel de las Asociaciones CAPTULO 11: Visin sobre la integracin de modelos de salud 11.1 Formas de integracin 11.2 Opinin de los usuarios sobre la integracin 11.3 Recursos/costo que supone la integracin 11.4 Conflictos derivados de la integracin 11.5 Percepcin sobre la evolucin
309 310 310 319 321 321 328 330 331 335 335 337 339
CUARTA PARTE: PROBLEMTICA COMN
CAPTULO 12: Los intereses creados 12.1 La legitimacin pasa por la evidencia cientfica? El problema de la investigacin 12.2 Cules son las fuerzas e intereses sociales y econmicos que actan respecto al fenmeno? CONCLUSIONES 1. Anlisis comparativo de los sistemas mdicos entre Espaa y Japn 2. Diversas reflexiones 3. Percepcin sobre la evolucin futura BIBLIOGRAFA NDICE DE TABLAS, GRFICOS, FIGURAS Y FOTOS
343 344 364 377 378 385 387 394 416
-5-
ANEXOS 1. Revistas, Asociaciones y Pginas web de inters 2. Guin entrevistas 3. Admisin en la Universidad de Tsukuba (Japn) 4. Datos y ejemplos del programa informtico de investigacin cualitativa Maxqda2
420 421 428
437
-6-
INTRODUCCIN
-7-
Introduccin
1.1.Definicin y justificacin del problema de investigacin La presente investigacin pretende estudiar un fenmeno que se est produciendo mundialmente, y que no es otro que el nacimiento de un nuevo concepto de atencin a la salud que extraiga lo mejor de los dos paradigmas o modelos de salud ms extendidos: el modelo occidental, tambin denominado biomdico o aloptico, y el oriental, que cuenta nada menos que con ms de 5.000 aos de historia. El ttulo ya define en s mismo una inexorabilidad o convencimiento de la imposibilidad de vuelta atrs: Hacia una medicina integral, afirmacin que intentaremos fundamentar a lo largo del trabajo. El campo en el cual se ha desarrollado la investigacin es en el campo de la Antropologa de la Salud, focalizndolo en un pas europeo y otro asitico, concretamente en Espaa y Japn, pero pretende ser una reflexin global sobre este fenmeno, ya que se repite en muchos pases. Uno de los problemas ms graves, a mi entender, es la falta de sintona entre los gobiernos y las poblaciones, ya que los primeros se empean en volver la cabeza hacia otro lado y no regular lo que es una realidad: los pacientes acuden frecuentemente a terapias no oficiales. Dentro de las diferentes terapias denominadas alternativas o complementarias (posteriormente hablaremos de la problemtica terminolgica), la Medicina oriental cuenta con un hecho fascinante a mi entender desde el punto de vista de la Antropologa, y es la posesin de unos conocimientos de medicina tradicional propios y ms antiguos que la Medicina aloptica y que comportan una forma propia de entender los procesos de salud/enfermedad/atencin. En un mundo occidental que cuestiona en muchos casos la oferta en ocasiones totalitaria de la biomedicina, son muchos los guios que se le hacen a una medicina oriental de corte ms naturalista, que busca el equilibrio individual en el organismo como forma de alcanzar la salud. Por otro lado, en Japn, despus de dos importantes momentos histricos como fueron la Restauracin Meiji en el siglo. XIX y la 2 Guerra Mundial en el XX, el conocimiento cientfico occidental se impuso desde Estados Unidos a lo largo de todo el territorio, pero las caractersticas especiales de este pueblo, aislado durante milenios, ha hecho que la aculturacin posea unas connotaciones especiales, ensamblando un modelo de asistencia caracterizada por un pluralismo de hecho, a pesar de que las leyes no lo
-8-
Introduccin
apoyasen.. Otro hecho histrico fundamental para entender el modelo de atencin japons es el anlisis del origen de la Medicina japonesa, el cual se encuentra en China, de igual modo que la lengua japonesa tiene su origen en la lengua china. Se hace imprescindible analizar despus las particularidades propias de ambas culturas, las cuales, aunque comparten una misma concepcin espiritual y filosfica del hombre, poseen diferencias fundamentales en otros rdenes culturales. Por qu digo que la investigacin se desarrolla en el campo de la Antropologa, y ms concretamente de la Antropologa de la Medicina? La Antropologa de la Medicina se define como la disciplina que se encarga de analizar y ofrecer respuestas a los aspectos socioculturales relacionados con los procesos de salud/enfermedad/atencin. Sus orgenes e inicios aparecen relacionados con los estudios antropolgicos de magia y religin (Rivers 1924). An siendo una disciplina relativamente reciente, ha ido evolucionando y ampliando su campo de estudio a medida que antroplogos, socilogos, mdicos, enfermeras y trabajadores sociales han ido reflexionando sobre un campo a veces de lmites difusos. En sus inicios en los aos 60-70 del siglo XX estuvo muy marcada por un planteamiento pragmtico y biologicista, de la mano de mdicos que transitaron a la Antropologa muy influenciados por el modelo biomdico, si bien tambin se adscribieron muchos autores desde las Ciencias Sociales (Sociologa, Historia), y posteriormente desde la Enfermera, la Economa o la Poltica. La investigacin y la teora han ido evolucionando con esta vocacin interdisciplinar, que tambin es consecuencia del fenmeno de la globalizacin. Efectivamente, la globalizacin marca unas diferencias cualitativas respecto a pocas anteriores, lo cual supone un reto importante, a juicio de autores como Perdiguero y Comelles : Nunca el mundo haba sido tan aldea global, pero a la vez nunca haba estado compuesto de tantas aldeas. La globalizacin abre un campo en el que el individuo comparte identidades muy diversas y contradictorias, y comprenderlo exige comprender la articulacin de lo local con lo general. Esta misma cuestin es la que se le plante a los hipocrticos, hace veinticinco siglos, al tratar de entender el caso individual en su contexto, o hace cien aos a la generacin de Malinowsky y Boas, al plantearse la revisin tcnica y metodolgica de los estudios intensivos de casos y aplicarlo a las sociedades aborgenes.{Perdiguero, 2000}:23) -9-
Introduccin
Supone, en definitiva, un anlisis de la relacin entre lo global y lo local. Ulrich Beck acua un nuevo trmino para definir esta situacin, y es el glocalismo, que supone la identificacin local dentro de un mundo globalizado; l habla de diferencia inclusiva{Beck, 1998}. Asimismo distingue entre los conceptos de globalidad, globalizacin y globalismo: la globalizacin subraya el elemento de proceso que tiene lo transnacional como intensificacin de los espacios, sucesos, problemas y conflictos transnacionales; el concepto de globalidad representa la afirmacin de una realidad: existe una sociedad mundial, cuya presencia es irrevisable, multidimensional, policntrica, contingente y poltica; por ltimo, de la globalizacin y la globalidad se desprende el globalismo, la ideologa neoliberal del dominio del mercado mundial, que Beck critica. Esta nueva convergencia la analizaremos ms adelante en profundidad, pero lo que parece claro es que no vivimos en un mundo nico con un nica forma de entenderlo. Como comenta Garca Canclini "Estudiar procesos culturales es, entonces, ms que afirmar una identidad autosuficiente, conocer formas situarse en medio de la heterogeneidad y entender cmo se producen las hibridaciones, cmo se remodelan una y otra vez en los circuitos con fronteras inestables"(Garca Canclini, 1999:21) Desde este punto de vista no hay que olvidar, sin embargo, el etnocentrismo que todava subsiste desde occidente o desde la medicina occidental, que cree que no puede existir otra visin. Hasta qu punto est cambiando o de qu forma conviven sistemas distintos es el propsito de esta investigacin. He partido como referente terico de los estudios comparativos sobre las estructuras cognitivas de los sistemas mdicos (especialmente orientales) de Kleinman, uno de los autores que sienta las bases de la Antropologa de la Medicina como disciplina. Explic lo que es un sistema mdico y lo que l denomin modelos explicativos en su famosa publicacin: Estructuras cognitivas de los sistemas mdicos tradicionales: manejo, explicacin e interpretacin de la experiencia humana de la enfermedad {Kleinman, 1974}, as como en Pacientes y sanadores en el contexto de la cultura (Patients and healers in the context of culture) {Kleinman, 1981}. Segn l, un modelo de sistemas mdicos se genera por medio de la investigacin comparativa en etnografa, epidemiologa social, sociologa histrica y clnica, tanto en los sistemas tradicionales como modernos de cuidados mdicos. La investigacin la llev a cabo en la sociedad - 10 -
Introduccin
china, en Taiwan, poniendo el nfasis en la importancia de las interacciones, las cuales se producen entre los diferentes sistemas que ocupan el mismo espacio sociocultural. Su argumento es que para entender a los pacientes y a los sanadores debemos estudiarlos en medios culturales particulares y hacer comparaciones transculturales para plantear generalizaciones acerca de esas experiencias humanas fundamentales (Kleinman 1981:8). En cada ciudad (Boston, Bogot, Berln) los pacientes difieren de la manera en que ellos piensan, experimentan y responden a sus enfermedades. Se tienen diferentes instituciones, patrones, actividades y conductas individuales relacionadas con la salud y con el cuidado de la salud. Observando cada sociedad, encontraremos personas que podemos identificar como pacientes y como sanadores. Kleinman opina que, a pesar de las diferencias patentes, tambin encontraremos similitudes universales, no solo en lo que respecta a estos roles sociales especiales, sino tambin a la manera en cmo la enfermedad es construda y experimentada, y cmo el tratamiento es seleccionado y organizado. Siempre que el contenido especfico de las creencias, conductas e instituciones relacionadas con la salud son fuertemente parecidas, sus propiedades estructurales revelan algunas sorprendentes cosas comunes. Esto es debido a que estamos tratando con una parte fundamental del mundo social, que se encuentra a lo largo de todas las comunidades y que por tanto es fundamental para los estudios transculturales. Pues bien, si Kleinman estudi una variante de la cultura china, Taipei, para ejemplificar a los pacientes y a los sanadores en el contexto cultural, Margaret Lock realiz lo propio en Japn en 1980, reflejado en su libro East Asian Medicine in urban Japan {Lock, 1980}. Centra su trabajo sobre las clnicas de medicina china en Japn (kanpo) y farmacias de Kyoto, incluyendo tambin descripciones de acupuntura, moxibustin y masaje y analizando tambin la prctica de la medicina occidental. Por tanto, su estudio compara en parte ambos sistemas. El tema del pluralismo mdico en Japn tambin lo comenz a tratar en la misma dcada Ohnuki-Tierney en Illness and Culture in contemporary Japan {OhnukiTierney, 1984}, un libro que provee detalles sobre las concepciones tradicionales sobre fisiologa y polucin, el pensamiento mgico en las formas de cura religiosas, y de las conexin entre los patrones de la sociedad sobre la enfermedad. La visin de OhnukiTierney sobre el sistema mdico japons est fuertemente influenciada por la perspectiva de la Antropologa simblica {Leslie, 1992}
- 11 -
Introduccin
En este sentido y como ya hemos comentado ms arriba, otro de los propsitos del presente estudio es analizar el modelo de Japn, cuyas caractersticas particulares hace que su modelo mdico pertenezca al modelo oriental y a la vez al occidental, dado su meterico ascenso como potencia mundial y sus estrechos lazos con los pases occidentales, especialmente con Alemania y Estados Unidos. Me propongo analizar entonces ese mismo grado de convivencia de modelos oriental-occidental en Espaa, as como una comparacin entre ambos pases. Aunque existen estudios parciales sobre el perfil del usuario o el grado de conocimiento de los mdicos occidentales sobre las terapias complementarias, no existe ningn estudio de este tipo y a fondo entre los dos pases. Revisaremos el estado de la cuestin de todo ello e intentaremos llegar a algunas conclusiones tras el trabajo de campo realizado que puedan aportar algo de luz. Es importante resear que, a diferencia de Kleinman, delimitaremos el estudio de los sistemas al mbito del sector profesional, dejando otros sectores, como el Folk o el popular para otra investigacin1, aunque a menudo no estn claros lo lmites entre ellos y adems necesariamente surgirn aspectos del sector popular o autoatencin cuando analicemos cules son los modelos de bsqueda de salud de los pueblos. He recogido la invitacin que explcitamente hace Kleinman: tenemos necesidad de estudios comparativos de diagnstico y clasificacin en instituciones mdicas tanto profesionales como populares. La utilizacin de tcnicas de etnometodologa, sociolingstica, etnociencias y psicologa social, puede ayudarnos a producir etnografas sobre la comunicacin clnica y sobre el comportamiento. Necesitamos descripciones fenomenolgicas y comparaciones interculturales de las formas en las que la evidencia clnica se ensambla, se comunica, se interpreta y se evalanecesitamos aprender mucho ms sobre la estructura y el uso de los modelos explicativos mdicos, as como estudiar el efecto de estas estructuras cognitivas sobre las necesidades humanas y sobre el comportamiento en el campo de la salud. De qu forma estas estructuras explicativas participan en la construccin de formas mdicamente relevantes de la realidad social, y como consecuencia, cmo han sido creadas a travs de contextos sociales y culturales concretos?...tambin merecen ser estudiadas otras muchas cuestiones mediante la investigacin comparativa, includos los temas relacionados con las estructuras de valor jerrquico en el cuidado mdico, la
Ver ms adelante la estructura de los sistemas de atencin de salud
- 12 -
Introduccin
toma de decisin en la eleccin de formas de curar, la propagacin de modelos explicativos mdicos, la base conceptual para la evaluacin de la eficacia teraputica y sus determinantes socialessin embargo, es claramente improbable que cualquiera de estos problemas pueda ser totalmente contestado hasta que nuestra comprensin de esta rea general en etnomedicina se haya expandido y hasta que la investigacin de campo se centre directamente sobre estos temas y se pongan en marcha estudios interculturales reales (Kleinman 1974: 20) Evidentemente, desde que Kleinman lanz esta invitacin se ha avanzado bastante, y se han realizado y creado simposium, congresos y sociedades cientficas que hablan expresamente de la integracin de los modelos mdicos oriental y occidental. Sin embargo, Japn, y el Extremo Oriente en general, produce una sensacin de desconocimiento y de desconcierto generalizadas en Europa y en Espaa, y son escasos los estudios realizados en nuestro pas. Que nosotros conozcamos, no hay ninguno sobre algn tema especfico que una Japn y Espaa en el marco de la Antropologa de la salud. S que hay alguna tesis doctoral sobre las relaciones hispano-japonesas en el perodo entre 1937-1945 (Prof. Florentino Rodao, Facultad de Geografa e Historia de la Universidad Complutense de Madrid (1993), estudios sobre Terapias alternativas en general y estudios sobre China a nivel histrico, poltico y econmico, pero la dificultad del conocimiento de la lengua y de gran parte de la bibliografa no traducida al ingls (al espaol casi nada), as como la presencia de estereotipos y clichs sobre la cultura y forma de ser de esos pueblos, hacen que el Extremo Oriente sea todava a pesar de la globalizacin y de las facilidades de Internet- un gran desconocido. Con frecuencia las decisiones no se toman atendiendo a criterios rigurosos, como dice el prf Rodao: en el caso de las relaciones con el Extremo Oriente, es difcil preguntarse por qu los Estados se comportan como lo hacen. En relacin a esta regin, las decisiones normalmente no son producto de una elaboracin meditada ni de un juego de intereses enfrentados, sino ms bien de la opinin personal del jefe del departamento o de la seccin a su cargo. No intervienen los jefes de Estado ni los ministros, sino en casos excepcionales, y por eso nos planteamos si predomina lo individual o lo general..(Rodao 1993: 4)
- 13 -
Introduccin
Desde el punto de vista de Japn, Europa y Espaa en particular van creciendo en inters, pero continan muy mediatizados por la cultura estadounidense, con la que mantienen una relacin de amor-odio interesante de analizar (ver captulo 8). De una forma personal, mi inters en este tema se debe a varias cuestiones: en primer lugar mi condicin de antroploga convencida de la necesidad de abrir lneas de investigacin en la Antropologa aplicada; en segundo lugar, mi fascinacin por la cultura japonesa, que viene dada por el hecho de haber vivido all dos aos con el aadido de una de las experiencias ms intensas que puede vivir una mujer en su vida, y es el alumbramiento de un hijo. La inmersin en la otra cultura fue plena, con aprendizaje de la lengua y la escritura, con integracin en la vida de barrio, gastronoma, costumbres, amistades...y tambin en el sistema de salud. Por ltimo, mi condicin de enfermera me hace estar concienciada sobre la necesidad de un planteamiento ms integral del paciente como ser humano, segn los conceptos tericos de la gran mayora de las teoras y modelos de enfermera, y que segn el modelo biomdico imperante resulta difcil de encauzar, ya que considera que los procesos biolgicos son los que constituyen el mundo real y son el objeto de la investigacin y de la manipulacin teraputica. Desde la Antropologa de la Medicina, este modelo se ve como uno ms, exceptuando a Fbrega, que en los aos 70 elabor una propuesta terica definiendo a la Antropologa de la Medicina en trminos de lo que es o debiera ser su contenido y no en relacin con criterios metodolgicos o de principios, guardando una ambigedad necesaria para congeniar las investigaciones sociomdicas que provenan de la biomedicina y la perspectiva culturalista conductual. Desde el campo de las salud se estn volviendo los ojos cada vez ms a las Ciencias Sociales, volviendo a paradigmas de hace siglos, en los que lo social y lo ambiental eran la clave del entendimiento de la realidad y de su propia identidad (Perdiguero, Comelles 2000: 23) En esta dimensin de lo social sea tal vez donde ms claramente se separan los enfoques antropolgicos y biomdicos: el saber mdico no es una simple lectura, sino una construccin. Hablar de salud es hablar de la vida, es decir, del conjunto de prcticas corporales y sociales. La higiene, la alimentacin, la sexualidad, el ocio, el deporte, el hbitat, el trabajo, la educacin, la salud y la enfermedad, las representaciones en torno al cuerpo, la vida y la muerte, la concepcin de la persona y las relaciones con los
- 14 -
Introduccin
dems, etc. constituyen una totalidad que resulta difcil deslindar las unas de las otras (Devillard, 1998). Es por ello que hay que darle un nuevo enfoque a paradigmas que intentan desvincular lo biolgico de lo social, lo meramente corporal de la mente y el espritu. En definitiva, recuperar el humanismo en un mundo con unas nuevas coordenadas.
La
tesis
est
estructurada
en
cuatro
grandes
apartados:
en
el
primero,
Contextualizacin y marco terico, expondr los objetivos de la investigacin y sealar las referencias tericas que me han servido de base para el anlisis de los modelos de atencin de salud y del pluralismo asistencial. Parece pertinente definir en este punto a qu nos referimos cuando hablamos de medicina oriental y terapias alternativas y/o complementarias, puesto que hay una gran confusin conceptual y mltiples trminos para referirse a ello. Igualmente definir en qu consiste la nueva corriente mundial denominada Tercera Medicina o Medicina integradora, que busca tomar lo mejor de cada sistema en el marco de un mundo globalizado donde resulta difcil sino imposible- hablar de sistemas puros sin ninguna influencia externa. Asimismo me adentrar en los conceptos bsicos de medicina oriental y reflexionar acerca de la diferente mirada sobre el mismo cuerpo humano que han tenido oriente y occidente. Finaliza esta primera parte con la metodologa empleada y los avatares surgidos en la investigacin de campo, que se desarroll en dos partes: en una primera me desplac por Espaa a los lugares donde se est trabajando la integracin, y la segunda se desarroll durante una estancia en Japn, merced a mi aceptacin como profesora investigadora en la Universidad de Tsukuba (Japn), muy conocida por sus investigaciones en este tema. A continuacin expondr los resultados del estudio en los apartados segundo, tercero y cuarto: el segundo y el tercero estn referidos a Espaa y a Japn respectivamente, y en ambos analizar el discurso tanto de los sanadores como de los usuarios de la medicina oriental. El cuarto apartado o de problemtica comn, a su vez est compuesto por el captulo doce, que lo he denominado Los intereses creados. En l dejar abiertas varias reflexiones sobre las fuerzas e intereses sociales que actan frente al fenmeno emergente de las terapias alternativas y complementarias. Son aspectos comunes a ambos pases que a mi entender resultan de vital importancia para que la medicina - 15 -
Introduccin
integrada no termine de despegar: por un lado la exigencia de la biomedicina de legitimar las terapias complementarias y alternativas mediante metodologa cientfica, y por otro el poder que ejercen las multinacionales farmacuticas sobre sectores polticos y econmicos. Me he apoyado tanto en bibliografa como en el anlisis de los discursos de los entrevistados. Por ltimo, en la conclusin, comparar los resultados de ambos pases. La percepcin sobre la evolucin de los nuevos modelos de la medicina integradora, as como las propuestas de nuevas lneas de trabajo supondrn el final de esta investigacin.
Mi agradecimiento debe ir dirigido a mucha gente que me ha ayudado. En primer lugar a mi familia, especialmente a mi marido y a mis padres, por su apoyo constante. A la UCAM, por las facilidades para el desarrollo de la investigacin, a todo el equipo de la titulacin de Enfermera. A Loles, la eficaz administrativa del Departamento que ha sido mi tabla de salvacin en los momentos de pnico informtico (este sndrome podra ser objeto de estudio de una tesis doctoral, lanzo la sugerencia). Y qu decir tiene por la parte de Japn, donde guardo muy buenos amigos. El agradecimiento al Dr. Munakata y a su ayudante Francis Onohua, que me facilitaron la estancia y las entrevistas. A Momoko y la comunidad de Servii evangeliy a Laura y Yasuo, que con gran generosidad actuaron de anfitriones y a la vez de intrpretes. Por ltimo, a Mitsuru y Hitomi y a la comunidad de dominicos de Tokyo, amigos entraables de nuestra poca viviendo all. Gracias a ese fascinante pas que es Japn. Por supuesto, a todos los entrevistados, cuya disposicin ha sido excelente y que me han hecho sentir de alguna manera su voz. Gracias a Jos Fernndez-Rufete, mi director de tesis, no slo por la direccin, sino por descubrirme la Antropologa de la salud, disciplina que me ha hecho replantearme y engrandecer mi punto de vista sobre mi vocacin enfermera, y que me ha permitido investigar simultneamente sobre dos de mis grandes pasiones: Japn y salud.
- 16 -
PRIMERA PARTE: CONTEXTUALIZACIN Y MARCO TERICO
- 17 -
Primera parte. Contextualizacin y marco terico
CAPTULO 1: Los sistemas y sectores de atencin de salud y la convivencia entre ellos

1.1. Qu es un sistema de atencin de salud? 1.2. Pluralismo asistencial- Modelos de bsqueda de salud-Convivencia de modelos de salud
- 18 -
Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico
1.1 .Qu es un sistema de atencin de salud? Si pretendemos analizar la convivencia de modelos de salud debemos en primer lugar definir lo que entendemos por modelo o sistema de salud y, por otro lado, si cabe la posibilidad de elegir entre los diferentes sectores del mismo, analizando qu es lo que lleva a un paciente a decantarse por uno u otro. Un sistema de cuidado de salud (Health Care System) engloba el conjunto de sistemas de atencin y gestin de la salud que existen dentro de un marco cultural especfico {Kleinman, 1974}. Al igual que se habla de lengua, religin y parentesco como sistemas culturales, la medicina se puede considerar como un sistema de significados simblicos, con patrones de interacciones interpersonales y mecanismos particulares de instituciones sociales. En toda cultura la respuesta social a la enfermedad, las experiencias individuales y el tratamiento, as como las instituciones sociales ligadas a ellas estn ntimamente interconectadas. La totalidad de estas interconexiones es el sistema de Atencin a la Salud (SAS). Integra los componentes relacionados con la salud en una sociedad: patrones de creencias sobre las causas de la enfermedad, las normas que gobiernan la eleccin y la evaluacin del tratamiento, los status socialmente legitimados, roles, relaciones de poder, escenarios de interaccin e instituciones. Los pacientes y los sanadores son componentes bsicos de tales sistemas y estn incrustrados en configuraciones especficas de los significados culturales y de las relaciones sociales. No pueden entenderse fuera de este contexto, de igual manera que la enfermedad y el tratamiento tambin forman parte dentro del sistema, articulados como experiencias y actividades constitudas culturalmente. El SAS est organizado como una porcin especial del mundo social a travs de la interaccin de las variables que hemos comentado. Es el nexo de las respuestas adaptativas a los problemas humanos creados por la enfermedad, y por tanto, el tema de la eficacia es central al mismo1
Kleinman acua tambin el trmino de realidad clnica para abordar los aspectos relacionados con la salud de la realidad social, especialmente las normas y actitudes concernientes con la enfermedad, relaciones clnicas y actividades de curacin, es decir, el mundo de la prctica clnica. La realidad clnica est fuertemente relacionada con el entorno, con el contexto, as como con la realidad simblica. Ni los sistemas de atencin, ni su realidad clnica pueden ser apreciadas en su totalidad sin examinar cmo los
- 19 -
La estructura interna de una sistema de atencin de salud est compuesta por tres sectores superpuestos: sector popular, sector profesional y Folk . a) El sector popular lo define Kleinman como el ms grande y el menos estudiado, es el medio de la cultura popular profana, no-profesional, noespecialista, en el cual la enfermedad es definida primero y se inician las actividades de cuidado a la salud, y contiene diferentes niveles: individual, familiar, redes sociales y actividades y creencias comunitarias (concepto de autocuidado-autoatencin) b) El sector profesional comprende las profesiones organizadas de la curacin. En la mayora de las sociedades es simplemente la medicina moderna cientfica, aunque por ejemplo en China e India tambin se encuentran profesionalizados los sistemas mdicos indgenas: medicina tradicional china y medicina ayurvdica respectivamente. En pases musulmanes se utiliza la medicina moderna. c) El sector Folk , por ltimo, es una mezcla de muchos componentes diferentes, algunos relacionados con el sector profesional, pero otros estn ms relacionados con el sector popular: entran los curanderos, sanadores rituales y sacros, los lectores de fortuna, astrlogosa veces el sector folk es clasificado en sus partes secular y sacra, pero esta divisin es en ocasiones borrada en la prctica, y las dos se solapan usualmente. Los herbolarios tambin se encuentran clsicamente includos en este grupo, aunque en la medicina oriental la fitoterapia o curacin mediante las hierbas es un componente esencial de la medicina profesional, equivaldra a los productos farmacuticos del sistema biomdico. Aunque el sector profesional constituye el ncleo de los sistemas de salud, hay autores como {Menndez, 1986} o {Haro, 2000} que consideran que el concepto de autocuidado/autoatencin es el que resulta central para el funcionamiento de todas las
puentes biosociales se relacionan con la cultura como un modelo de significados simblicos, normas y poder, a la enfermedad y el tratamiento
galnica-arbiga,
la
tradicin
curadora
indgena
se
ha
institucionalizado siguiendo lneas similares a la de la profesin mdica
- 20 -
formas de atencin a la salud, en tanto que requieren de la colaboracin y confianza de los usuarios para mantener la eficacia prctica y simblica que implica todo proceso de curacin y representa lo que es estructural en todas las sociedades, pudiendo coexistir o no con otras formas de atencin. Haro representa con el siguiente cuadro el sistema de atencin a la salud en las sociedades actuales:
Personal domstico- familiar Redes informales
Paramdicos Boticarios Promotores
Formas privadas Tradicional es Importadas New Age Religiosas Formas rituales

Redes formales Grupos de autoayuda Organismos no gubernamentales Movimientos sociales Grupos de apoyo Participacin comunitaria Voluntariado Autoayuda y Autogestin
Formas individuales
Pblicas Privadas Modelos mixtos Beneficencia Organismos internacionales Formas comunitarias
Atencin alternativa
Autocuidado Autoatencin
Atencin Mdica Profesional
Figura 1.El sistema de atencin a la salud en las sociedades occidentales Fuente: Haro (2000:105)
Considerar que el autocuidado y la atencin ocupan un lugar central en el sistema de atencin a la salud es reconocer que cualquiera de los modelos aqu presentados necesita del individuo y del grupo domstico para poder funcionar, no solamente porque es en el mbito donde se toman las decisiones pertinentes sobre el resto de opciones asistenciales a seguir, sino porque en ste se concretan las prcticas a seguir, vengan stas prescritas por las diversas formas que asume la Atencin mdica Profesional, las de atencin alternativas o las que aqu llamamos de autoayuda.(Haro 2000: 105) El problema de la autoayuda o autoatencin es que no merecen inters por parte de los servicios sanitarios, como apunta {Comelles, 1997} ya que permanecen invisibles: la mayor parte de los problemas de salud se resuelven en el seno de la red social inmediata del asistible, y slo se recurre a los dispositivos sanitarios en aquellas situaciones en las que se desborda la capacidad de los microgrupos. Este concepto es clave para entender
- 21 -
que no existe en realidad esa pasividad que se le presupone al individuo desde el sistema oficial Dentro del sector profesional se pueden encontrar tanto las formas individuales que ofrecen servicios personales como las formas comunitarias en forma de servicios de salud: incluye la sanidad pblica, asistencia social, medicina privada, formas de atencin mixtas (resultantes de la concertacin de servicios privados que son pagados por fondos pblicos); distintas formas de beneficencia (privadas, civiles y religiosas) y ciertos organismos internacionales con servicios personales o comunitarios organizados por profesionales mdicos (Cruz Roja, Organizaciones no gubernamentales, etc). Interesa sealar que en su definicin intervienen no solamente las prcticas realizadas por los profesionales mdicos, sino tambin la ejercida por otros profesionales de la salud o personal administrativo. {Dunn, 1976:133} define un sistema mdico como el patrn de las instituciones sociales y las tradiciones culturales que envuelve las conductas de salud ,independientemente de que el resultado de la conducta sea la salud o la enfermedad. Clasifica los sistemas de salud segn su referencia geogrfica y cultural. Por tanto, hay sistemas mdicos locales, una categora en la que se pueden acomodar la mayora de los sistemas de la medicina Folk.o primitiva sistemas mdicos regionales, como el Ayurvdico, Unani y sistema mdico cosmopolita , a menudo tambin llamado medicina china, y moderno, cientfico u occidental, que se encuentra en la mayor parte del mundo. Los sistemas locales y regionales son casi invariablemente indgenas y tradicionales, y no suelen intercambiarse con otros sistemas, a la vez que tienden a la no escolarizacin. Los sistemas regionales, sin embargo, suelen tender a la escolarizacin. Los profesionales de atencin de salud que existen en Espaa y en todo occidente en general estn preparados bajo este ltimo modelo dominante, que se denomina cosmopolita o PARADIGMA DE LA BIOMEDICINA (Menndez lo denomina Modelo
- 22 -
Mdico Hegemnico), el cual hace especial nfasis en el paradigma cientfico positivista como mtodo unitario de conocimiento y se muestra intolerante con otros saberes de carcter holstico. Algunas de las caractersticas de este modelo son (Menndez 1986) Monopolstico: pretende que todo pase por su tamiz. Cualquier otra actividad llevada a cabo por los pacientes o por miembros de los otros sectores son consideradas peligrosas y no deben ser toleradas Biologicista: excesiva separacin de lo puramente corporal de la mente y el espritu. Los aspectos biolgicos de los problemas mdicos son considerados como los nicos reales, mientras que los aspectos psicolgicos y culturales son fenmenos de segundo orden y son entonces menos reales e importantes. Esto quiere decir que no percibe el proceso de la enfermedad, diferenciando los aspectos puramente biolgicos (desease) de los culturales (illness) o sociales (sickness) {Fbrega, 1974} Medicalizado: problemas hasta ahora sociales o de marginacin pasan a ser considerados problemas de salud Participacionismo subordinado: figura del paciente, que no participa del conocimiento mdico y debe hacer lo que se le mande. El encuentro entre mdicos y pacientes o familias es considerado entre el experto y aqullos que son ignorantes, por tanto el rol del mdico es decir o dar rdenes a los pacientes y ste debe escuchar y obedecer. El profesional es el principal responsable. Por ello tambin dice Menndez que otra de las caractersticas del sistema es que es Poco democrtico Universitario: la legitimacin de los sanadores pasa necesariamente por la universidad. Los dems sanadores se encuentran fuera del sistema. Burocratizado: se ha creado una macroestructura que hace que el usuario a menudo peregrine por un sinfn de pruebas diagnsticas, volantes, analticas, especialistas, etc.
- 23 -
Uniforme: al tratarse la enfermedad y no el enfermo, se crean patrones uniformes de tratamiento. El problema radica cuando el paciente se sale del patrn. Ahistrico: se tiende a solucionar los problemas puntuales, del momento. Asocial: segn Menndez, el sistema no estudia problemas generales de salud, factores econmicos, etc. Pragmtico: se practica una medicina reparadora y que solucione rpidamente el problema, aunque muchas veces lo que se soluciona es el sntoma (como el dolor, por ejemplo), y no la causa que lo produce. Individual: los procesos colectivos determinantes de la enfermedad son slo secundariamente tenidos en cuenta Se centra adems en oposiciones de carcter ontolgico (normal/patolgico, mente/cuerpo, masculino/femenino, fuerza/debilidad, ciencias duras/ciencias blandas), lo cual se traduce en una visin unicausal y reduccionista de la patognesis de los fenmenos sanitarios .{Kleinman, 1995} Es posible entonces hablar de pluralismo asistencial en occidente cuando las otras formas de atencin mdica no se encuentran en libre competencia, pues una de ellas, la atencin mdica profesional o Medicina a secas, histricamente ha tendido a subordinar al resto mediante la deslegitimacin de las prcticas ajenas? Por otro lado, y refirindonos a la situacin fuera de occidente, cabra preguntarse: Cuntos sistemas de atencin de salud existen? En principio, tantos como pueblos o naciones, ya que aunque tengan similitudes, siempre va a haber caractersticas propias. {Janzen, 1998} ha revisado varios modelos de sistemas mdicos. Seala que algunos son demasiado complejos para usar en el campo de la investigacin o para las comparaciones transculturales, mientras que otros fallan al confrontar las maneras en que el sistema responde al cambio.
- 24 -
Foster2: presenta una tipologa de los sistemas mdicos no occidentales en la que distingue dos tipos en relacin a las diferentes concepciones etiolgicas de la enfermedad: los personalistas y los naturalistas los primeros son aquellos sistemas de concepciones caractersticos de las sociedades indgenas en donde las causas de la enfermedad son interpretadas en trminos de agentes activos, muy relacionados con la religin y la magia. Los sistemas naturalistas seran aqullos en los que la enfermedad se atribuye a una falta de equilibrio y su emergencia no es relacionada con otras desgracias ni los procesos mgicos y religiosos aparecen vinculados a ellos. Asimismo, la responsabilidad tiende a ser centralizada en el paciente y las causas no son difusas sino unitarias.
1.2 Pluralismo asistencial.- Modelos de bsqueda de salud-Convivencia de modelos de salud. Los modelos explicativos y el proceso de bsqueda de salud Como hemos comentado, ambos aspectos van ntimamente unidos, ya que el sentido o explicacin que se le de a la enfermedad orientar el sentido de la bsqueda del restablecimiento de la salud perdida. Kleinman (1981) define los modelos explicativos como las nociones sobre un episodio de enfermedad y su tratamiento que es empleado por aqullos que se ocupan del proceso clnico. En este proceso estn inmersos distintos actores: el enfermo, la familia y los profesionales de salud. La interaccin de los modelos explicativos es componente central de los cuidados de la salud. Estructuralmente se pueden distinguir cinco principales cuestiones que los modelos explicativos colocan para explicar los episodios de enfermedad: etiologa, tiempo y modo del conjunto de sntomas, patofisiologa, curso de la enfermedad (incluyendo tanto grado de severidad y tipo de rol del enfermo, agudo, crnico, etc.) y por ltimo el tratamiento. Los modelos explicativos necesitan ser distinguidos de las creencias generales sobre la salud y la enfermedad; tales creencias generales pertenecen a la ideologa de la salud de los diferentes sectores y existen independientes y antes de cualquier episodio concreto de enfermedad. An influenciados por estas creencias, los modelos explicativos se dan
2
Foster, GM y Anderson, B. G (1978)Medical Anthropology. Nex York. John Wiley&sons, Inc cit en: Comelles, JM y Martnez Hernez, A. (1993:56)
- 25 -
en respuesta a episodios concretos de enfermedad, y por ello deben ser analizados en situaciones particulares. Un modelo explicativo, por otro lado, es parcialmente consciente y parcialmente fuera de la conciencia. En respuesta a un episodio de enfermedad, los individuos fuerzan a integrar visiones en parte idiosincrsicas y en parte adquiridas de la ideologa de la salud y de la cultura popular. De este modo, es caracterstico del Modelo explicativo que cambie frecuentemente. Podemos conceptuar la relacin mdico/paciente como una transaccin del modelo explicativo del paciente y del modelo explicativo del mdico. Adems , las explicaciones del paciente frecuentemente son distinguidas de las explicaciones de los familiares, con las cuales pueden entrar en conflicto o ser divergentes. En la conceptualizacin del estudio de la causalidad, {Bibeau, 1992} aporta la afirmacin de que de la interaccin entre los procesos colectivos y las trayectorias individuales debera surgir una comprensin adecuada de las condiciones en las cuales se desarrollan tanto los principales problemas de un grupo, como las estrategias que se elaboran para hacerles frente. La forma en la que los diferentes elementos del contexto se conjugan conforman los dispositivos patognicos estructurales. Tambin acua el concepto de experiencia organizadora colectiva para referirse a los elementos mayores del universo sociosimblico de un grupo, as como a su proyecto fundador; es la que mantiene la identidad de un grupo a lo largo de generaciones y la que hace perdurar en el tiempo la arquitectura de su sistema de valores y de su organizacin social. Cuando un tipo particular de enfermedades o una categora de problemas afectan a muchas personas en una sociedad, es absolutamente necesario tratar de identificar los dispositivos patognicos estructurales a partir de los cuales estas enfermedades y problemas se desarrollan. Comelles (1997) distingue entre diversos conceptos a diferenciar dentro de la causalidad: por un lado habla de proceso asistencial para referirse al proceso de movilizacin social que se desencadena ante una crisis personal y colectiva, y lo diferencia de complejo asistencial, el cual hace referencia a la percepcin del valor de los recursos en relacin con la disponibilidad de los mismos, y que se basa en la experiencia colectiva en relacin a ellos. El complejo asistencial tampoco es lo mismo que los dispositivos asistenciales: stos hacen referencia a la yuxtaposicin o adicin
- 26 -
mecnica de recursos y dispositivos disponibles, mientras que aqul se refiere a un conjunto en el que operan representaciones sociales y culturales, transacciones entre grupos. Pues bien, una vez que un individuo analiza el por qu de su enfermedad, pasa a intentar solucionar ese problema escogiendo entre el abanico de posibilidades que se le ofrecen dentro de los 3 sectores en los que dividamos el sistema de salud: el popular, el profesional y el folk.. Es lo que llamamos el proceso de bsqueda de salud. Existen diferentes teoras y modelos que intentan explicar este fenmeno, y que pueden agruparse en3: I. MODELOS DE DETERMINANTES: divide los factores que conducen el proceso de bsqueda de salud en factores predisponentes y factores capacitantes. II. MODELOS DE ETAPAS: establecen las etapas que se recorren desde el reconocimiento de un malestar hasta conseguir restablecer la salud (o bien cronificarse o morir) I. MODELOS DE DETERMINANTES Factores predisponentes: los que predisponen valga la redundancia- a elegir un modelo de sistema, bsicamente son variables sociodemogrficas que ayudan a comprender qu tipo de personas van a segn qu sitios: Edad y sexo: discriminan la utilizacin de un sistema tradicional o moderno. Tamao y estatus de la familia: determina la interaccin con la red social. Se parte de la hiptesis de que cuanto ms grande es la familia, se tienen ms apoyos y redes de autoayuda. Grupo tnico y religioso: las lneas divisorias entre el autocuidado, la utilizacin de asistencia no profesional y de asistencia profesional difieren segn la pertenencia a estos grupos. En Espaa no se aborda por ahora otro punto de vista respecto a la religin, pero ste es un
Fuente: Material indito del Dr. Perdiguero (Universidad Miguel Hernndez, Elche)
- 27 -
determinante importante en la conceptualizacin de las medicinas orientales. Nivel de instruccin, estatus socioeconmico y ocupacin. Cuando las medicinas complementarias o alternativas no estn includas en la sanidad pblica, obviamente el que puede acceder a ellas es porque tiene un poder adquisitivo alto Caractersticas de la afeccin y su percepcin (la causalidad y los modelos explicativos de los que hemos hablado anteriormente) Factores capacitantes: dependen de las alternativas y hacen posible su utilizacin: Accesibilidad geogrfica Aceptacin: comunicacin entre el sanador y el paciente. Las expectativas del consumidor a veces no coinciden con la aceptacin posterior. Calidad del servicio Costo: honorarios, costo del viaje, prdida de jornada laboral, alteraciones en el desempeo de roles. Utilidad de los modelos de determinantes: Al planificador le interesa saber cul de estas variables tiene ms importancia puesto que alguna de ellas puede modificarse mediante polticas sanitarias (accesibilidad geogrfica, costo, calidad asistencial, etc) o mediante la educacin profesional, estableciendo un buena comunicacin entre los profesionales y los pacientes I. MODELOS DE ETAPAS: existen diversos modelos que proponen diferentes autores, entre ellos los siguientes. Modelo de IGUN (1979): establece el proceso en las siguientes etapas.
- 28 -
ETAPAS BSQUEDA DE LA SALUD

Experiencia de los sntomas Recuperacin Cronificacin Valoracin de la eficacia del tratamiento Muerte Autotratamiento Comunicacin a otros Valoracin sntomas Asuncin del papel de enfermo Valoracin posibles tratamientos
MODELO DE IGUN (1979)
Tratamiento Seleccin
Figura 2. Fuente: Indito Enrique Perdiguero. (UMH)
Este modelo ha sido criticado por Good por considerar que es un modelo-gatillo, es decir, que presupone que la persona est esperando que le pase algo para actuar, es muy conductual, y no contempla la simultaneidad. Es adems, excesivamente individualista, ya que es el enfermo el que decide que est enfermo y acude a alguien para que se lo resuelva. Tambin se le ha criticado el que la valoracin del sntoma se hace despus de poner en marcha dispositivos de autotratamiento y comunicacin a otros, ya que establece un comportamiento excesivamente racional frente a la enfermedad, cuando en realidad estamos condicionados por nuestra manera de ver el mundo y por lo que la sociedad explica en relacin a los procesos de salud y enfermedad. Modelo COMPORTAMENTAL (Andersen, 1968): la percepcin de la gravedad de la enfermedad es la que determina la utilizacin de uno u otro servicio.
- 29 -
MODELO COMPORTAMENTAL ANDERSEN (1968)

Predisponentes Capacitantes Necesidad
Composicin familia
Recursos familiares
Enfermedad
Estructura social
Recursos comunitarios
Respuesta
Creencias de salud
Modelo de CREENCIAS DE SALUD (Becker y Maiman, 1975): las creencias o percepciones sobre la salud son las que impulsan a actuar
MODELO DE CREENCIAS DE SALUD BECKER Y MAIMAN (1975)

Percepciones individuales Factores modificantes
Variables demogrficas y psicosociales Susceptibilidad percibida a la enfermedad X Gravedad percibida de la enfermedad X
Probabilidad de accin
Beneficios percibidos Costos percibidos
Amenaza percibida
Probabilidad de ejecutar la accin de salud
Claves para la accin
- 30 -
CAPTULO 2: Definicin y concepto de Terapias Complementarias y Alternativas, medicina oriental y medicina integrada
2.1 En qu consisten las terapias complementarias y alternativas? Problemtica terminolgica 2.2 Qu es la Medicina oriental? 2.2.1. Historia y antecedentes de la medicina oriental 2.2.2. Conceptos de medicina oriental: El ki y la naturaleza. El yin y el yang. El sistema de canales o meridianos y los puntos. Los cinco procesos elementales y la relacin cuerpo-mente. El diagnstico por el Hara. 2.2.3. El diagnstico y las formas de tratamiento Reestablecimiento Los diferentes mtodos teraputicos A. Compenetracin con la naturaleza: La fitoterapia. Diettica y macrobitica B. Energas La medicina externa. La traumatologa. La acupuntura y la moxibustin: El shiatsu y la terapia de masaje: Orgenes chinos del shiatsu. El desarrollo del shiatsu terapia shiatsu en Japn. Caractersticas de la
- 31 -
C. Espiritualidad.: Meditacin. La gimnasia energtica y los ejercicios para la salud: Taichi, Qigong. La terapia de chi-kung. 2.3 Un nuevo concepto y una nueva terminologa: la Tercera Medicina o medicina integrada Tipos de sistemas de salud en relacin a la Tercera Medicina: sistema integrado, sistema inclusivo, sistema tolerante Temas y sub-temas para la integracin de modelos de salud 2.4 Es posible mantener un nico modelo de salud en un mundo globalizado? Efectos de la globalizacin en el sector salud Posturas de la Antropologia frente a la globalizacin Crticas al neoliberalismo como ideologa inexorable Percepcin mutua oriente-occidente La globalizacin y la medicina en Espaa y Japn: homogeneizacin, polarizacin o hibridacin?
- 32 -
2.1 En qu consisten las terapias complementarias y alternativas? Problemtica terminolgica Al hablar de los dispositivos alternativos nos encontramos con un problema terminolgico: es lo mismo Medicinas Tradicionales que Alternativas o que Complementarias? y son todas ellas Medicina Oriental?. En segn qu foro o con qu intencin se diga vara la terminologa. Los trminos ms utilizados son (Lpez Ruiz 2003)
Medicinas tradicionales: la OMS se refiere as a ellas, definindola como la suma total de conocimientos, tcnicas y procedimientos basados en las teoras, las creencias y las experiencias indgenas de diferentes culturas, sean o no explicables, utilizados para el mantenimiento de la salud, as como para la prevencin, el diagnstico, la mejora o el tratamiento de enfermedades fsicas y mentales.1 Parte de la idea de lo tradicional, de la nica medicina que han tenido y siguen teniendo muchos pueblos... sin embargo, el concepto de medicina tradicional es utilizado errneamente por muchas personas para referirse al modelo biomdico u occidental, ya que es el nico que han conocido. En el ltimo documento Estrategia de la OMS sobre Medicina tradicional 2002-05 perfila ms esta definicin, y utiliza medicina tradicional cuando se hace referencia a frica, Latinoamrica, Sudeste asitico y/o Pacfico occidental, mientras que utiliza medicina complementaria y alternativa cuando hace referencia a Europa, Norteamrica y Australia, o, en general, donde quiera que se utilice. Es muy acertada esta distincin porque el enfoque vara: en los primeros pases se corresponde con su medicina(medicina tradicional china, ayurveda hind, unani rabe y diversas formas de medicina indgena), y es imprescindible contar con ella entre otras cosas porque en muchos de estos pases no hay recursos para implantar la medicina aloptica (a veces es la nica fuente sanitaria asequible, especialmente entre los pases ms pobres) y porque est muy arraigada histricamente; en el caso de los pases desarrollados o, en general donde el sistema sanitario implantado es el aloptico o donde la medicina tradicional no se ha incorporado en el sistema sanitario nacional, la
1
Introduccin del documento Pautas generales para las metodologas de investigacin y evaluacin de la medicina tradicional. Texto disponible en la pgina web de la Organizacin Mundial de la Salud http://www.who.int/en/
-33-
medicina tradicional se clasifica a menudo como complementaria, alternativa o no convencional. En estos pases se estn haciendo cada vez ms populares. Cuando la OMS hace referencia en un sentido general a todos los pases o regiones utiliza el trmino MT/MCA (medicina tradicional/medicina complementaria y alternativa)
Tabla 1 Fuente: Estrategia de la OMS sobre Medicina tradicional 2002-05:8
Medicinas no convencionales (MNC): es ms utilizado por los profesionales de la medicina aloptica en los pases occidentales. Lo nico que tienen en comn estas formas de curar es que no se ensean en la Facultades de Medicina y que, por tanto, no estn includas en la medicina cientfica u oficial. Probablemente todas la denominaciones (alternativas, complementarias, naturales o no convencionales) tengan su justificacin, pero nicamente la demedicinas no convencionales las englobara a todas, ya que las distinguira de la medicina convencional o cientfica{Bruguera i Cortada, 2003 :14) Medicinas marginales: ha sido utilizado cuando era alternativa a las medicinas o terapias convencionales u ortodoxas. Se utiliz sobre todo en los aos 70 y seala solamente su situacin con respecto al modelo mdicos dominante. En la
-34-
actualidad est en desuso porque ha ido perdiendo aunque no del todo- ese carcter oscurantista Tratamientos paramedicinales: el mismo nombre indica la connotacin de fuera o al margen de Medicinas alternativas: es utilizado por los que las consideran sustitutivas o alternativas a las medicinas ortodoxas, pero la definicin habla de lo que no son, en lugar de definirse por lo que son, como comenta Pietroni: Hablar de medicina alternativa escomo hablar de extranjeros ambos trminos son ligeramente peyorativos y hacen referencia a amplias y heterogneas categoras definidas por los que NO son, en lugar de definirse por lo que son{Pietroni, 1992 : 564) En Japn cuando se habla de medicinas alternativas se refiere a la medicina tradicional japonesa pero tambin se incluye a los kitoshi o curanderos. Estos ltimos realizan prcticas sobre todo de grupo2 Terapias complementarias: es el trmino ms utilizado en la actualidad (Treveiland 1994), ya que expresa el deseo de integracin como ampliacin de sus conocimientos y prcticas. No se trata tanto de elegir una u otra, sino de mejorar los puntos dbiles de un sistema con los puntos fuertes del otro. El trmino terapias, adems, queda ms justificado que medicinas, ya que expresa toda intervencin o accin que trata de ayudar a las personas en el mbito de la salud y el bienestar. Instrumentos complementarios de los cuidados enfermeros: trmino adoptado en una reunin internacional de Enfermera,
3
en la cual se analiz
dentro del contexto de cuidados enfermeros. Se consider que instrumento era la palabra ms adecuada ya que son un medio herramientas-en las manos de estos profesionales para proporcionar cuidados. Medicina naturista. La que utiliza los mtodos naturales.Es un trmino amplio y con el que filosficamente se encuentran ms cmodos muchos terapeutas. El nico Decreto espaol sobre el tema el cataln- se decant por este trmino, concretamente medicinas naturales
Takeichi M; SAto, T. Studies on general medicine clinic psychiatric-IV: real conditions of Fol. Medicine. Jpn J Psychiatr Treatment 6:1311-1319 (in japanes) Cit en (Satoet al. 1995) 3 OIIQ. (1987)Les instruments complementaires des soins. I Presse de position y II document dApuy. Qubec: Ordre des Infermires et Infermiers du Qubec
-35-
Se han llegado a utilizar otras acepciones como prcticas de salud no cientficas o incluso sistemas mdicos indignos(Van der Geest 1998: 142) En la conferencia que los Ministros de Sanidad de la Unin Europea celebraron en Saarbrken en 1997 se elabor un informe en el cual se diferenciaban las Terapias Complementarias en varios grupos: Sistemas mdicos complejos: Aqu se cuentan los tratamientos naturistas clsicos: cura Kneipp, hidroterapia, terapia del movimiento, terapia de la alimentacin, fitoterapia y terapia del orden u medicina china tradicional Tratamientos mdicos complejos: homeopata, terapia Bach de las flores, curacin espiritual y los tratamientos de relajacin Terapias con orientacin en los subsistemas del organismo: Se consideran entre otros la terapia neural y las terapias de oxgeno Otras terapias: bajo este epgrafe se engloban terapias como la terapia celular y los distintos tratamientos bioelctricos. Aunque no est bien definido el trmino, existen varias ctedras de Medicina naturista en algunas universidades, una de las ms conocidas es las del catedrtico de medicina naturista de la universidad de Berln, el profesor Malte Burihn, el cual se opone tajantemente a que se denominen tratamientos no-convencionales a tratamientos naturistas clsicos. Segn l, la medicina moderna orientada en las ciencias naturales reconoce en principio estas terapias naturistas. Por ejemplo, los tratamientos con estmulos trmicos, con calor y fro, con los recursos de los balnearios y los factores del clima, con el entrenamiento fsico, la gimnasia teraputica, la medicina manual y los masajes, con programas dietticos bien seleccionados y con plantas medicinales no son mtodos no convencionales. Lo mismo ocurre contina- con los tratamientos de relajacin, la psicoterapia orientada en el cuerpo y la terapia artstica. Tampoco es noconvencional, cuando entre esta gran oferta se deduzcan reglas, ideas o motivaciones para un estilo de vida sano, individualmente adaptado, y se recomienden al paciente.4
Extracto de la entrevista realizada al prof. Malte Burihn por la revista Medicina Naturista, disponible en http://www.unizar.es/med-naturista/htm
-36-
El National Center for Complementary and Alternative Medicine es un grupo integrado en el National Cancer Institute de Estados Unidos,5 y la define como el grupo de sistemas diversos de cuidados de salud, de prcticas y productos que no se consideran por ahora que forman parte de la medicina convencional.iPero tambin habra que definir medicina convencional: lo que es convencional en occidente puede no serlo en oriente. Como se ve hay una gran disparidad en las definiciones. Algunos de estos conocimientos tienen gran antigedad, otros son de origen oriental y otros tienen sus races en la utilizacin de remedios tradicionales y prcticas curativas populares. Unos utilizan hierbas, partes de animales y/o minerales y otros se realizan sin el uso de medicacin , como es el caso de la acupuntura, las terapias manuales, las de uso de elementos como agua, barro, piedras, etc., y las terapias espirituales. Es difcil entrar en una definicin que las englobe a todas, porque cada una tiene sus peculiaridades, pero en general tienen en comn las siguientes caractersticas: Se consideran intervenciones poco agresivas, actividades teraputicas que colaboran con y a favor de la naturaleza. La visin oriental, por ejemplo, reconoce el universo como un campo de energa y todo cuanto contiene como manifestaciones de la energa en diferentes formas. La diferencia de enfoque se refleja incluso en el lenguaje que se utiliza en las terapias biomdicas (destruir, hacer desaparecer, anti...) frente al de las terapias complementarias (restablecer, tonificar, potenciar, armonizar...) Preferentemente utilizan medios naturales como las plantas, el ejercicio, la nutricin El terapeuta acta como mediador y activador de los recursos del cliente a travs de sus manos, su mente y su propia presencia El protagonista es el cliente, su propia naturaleza y energa, que pone en marcha su potencias y sus mecanismos de defensa facilitando que pueda hacer frente a su propia situacin de salud y ayudndole a recuperar la
5
http: // cancer.gov/occam. La oficina de medicina complementaria y alternativa para el cncer (OCCAM) del Instituto Nacional del cncer se cre en los aos 80 y coordina las actividades del National Cancer Institute en el rea de medicina complementaria y alternativa. La OCCAM apoya la investigacin en este campo y proporciona informacin a proveedores de cuidados para la salud y al pblico en general sobre medicina complementaria y alternativa relacionada con el cncer
-37-
armona consigo mismo y con el entorno, ya que se considera que los problemas de salud estn determinados por la ruptura de esa armona y por bloqueos de la propia energa. Curiosamente, la biomedicina no habla de energa interna (el ki en japons o chi en chino) aunque s admite que existe energa en el electrn y que, por ejemplo, si una persona se frota las manos aparece calor. La Medicina oriental es una parte de las Terapias Complementarias, si bien en occidente se entremezclan todas ellas. Un estudio realizado en Corea sobre estas cuestiones divide en tres categoras las prcticas mdicas objeto de estudio: medicina occidental, medicina oriental y Medicinas complementarias y alternativas{Sang-II Lee and col, 2002 }. Estas ltimas se definieron como las intervenciones generalmente no disponibles en los hospitales occidentales ni orientales, que incluyen la medicina Folk, quiroprctica, Qi gong (variante del Taichi), cura espiritual y aromaterapia. Como vemos, tampoco est muy claro. Dentro de la Medicina oriental tampoco hay una total homogeneidad. Si bien es cierto que hay un origen y caractersticas comunes, cada pas desarroll su particular sistema. La medicina japonesa tiene su origen en la china, pero tiene algunas variantes. Los japoneses definen la Medicina complementaria como las terapias y los productos de salud diferentes de la medicina occidental {Tsuruoka, 2001}. Se denomina Kanpo a la variante japonesa de la medicina china , que es muy popular en Japn, y as nos referiremos a ella en nuestro estudio. Tampoco hay unanimidad en cuanto a la denominacin de la medicina occidental, ya que se la llama modelo biomdico, aloptico, moderno, cientfico o incluso Leslie (1976, 1990) o Dunn (1976) la denominan la medicina cosmopolita, aludiendo a su expansin por todo el mundo. Por tanto, aunque nuestro estudio se centra en la Medicina oriental japonesa, nos referiremos a Terapias Complementarias en general en muchas ocasiones, especialmente en el apartado de Espaa, ya que aqu la regulacin abarca a todas por igual. Se pueden encontrar referencias a tcnicas concretas, como la Asociacin de profesionales de shiatsu o las Asociaciones de Medicina tradicional china, pero otras, como las de Medicina Naturista, las engloban todas. No es el mismo caso cuando hablemos de Medicina convencional o tradicional china en Japn. De todos los sistemas mdicos utilizados hoy en da, slo se reconocen -38-
formalmente el biomdico y el kanpo, que es la Medicina china practicada en Japn (kan=dinasta Han de China, po= mtodo). No existe la confusin de aqu. Se compone de: utilizacin de hierbas, la acupuntura, moxibustin, acupresin (shiatsu) y masaje . Sin embargo, lo ms importante es la filosofa que est impregnada en todas estas artes curativas, que no es otra que la filosofa oriental, y es lo que vamos a exponer a continuacin. 2.2 Qu es la Medicina Oriental? Cmo pueden las percepciones de algo tan bsico e ntimo como el cuerpo diferir tanto? (Kuriyama, 2005:14) Esta pregunta que se plantea Kuriyama en su fabuloso libro La expresividad del cuerpo y la divergencia de la medicina griega y china6 nos la podemos hacer todos al observar y comparar las dos figuras siguientes: la figura 1 procedente del Shisingjing fahui (1341) de Hua Shou, con la figura 2, perteneciente a la Fabrica (1543) de Vesalio. Vistas la una al lado de la otra, las dos figuras revelan lagunas. En Hua Shou, echamos de menos el detalle muscular del hombre de Vesalio; y, de hecho, los mdicos chinos, a pesar de la riqueza de su lenguaje, carecan incluso de una palabra especfica para msculo. La muscularidad ha sido una preocupacin caractersticamente occidental. Por otro lado, las vas y los puntos de acupuntura escapan por completo a la visin anatmica occidental de la realidad. As, cuando los europeos comenzaron a estudiar la enseanzas mdicas chinas en los siglos XVII y XVIII, las descripciones del cuerpo que encontraron les parecieron fantsticas y absurdas.
Sobre este libro de reciente edicin ,Arthur Kleinman, que es uno de los padres de la Antropologa de la medicina opina que "A buen seguro que este libro se convertir en soporte para futuras comparaciones entre los sistemas mdicos de Asia y Occidente. Un gran logro."
-39-
Figura 5: Hua Shou del Shisingjing fahui (1341) Coleccin Fujikawa, Biblioteca de la Universidad de Kyoto
Figura 6: Vesalio, Fabrica (1543) Instituto Wellcome, Londres
Podemos pensar que los diferentes modos de pensamiento o las perspectivas alternativas abocan a esta separacin de realidades, igual que un rbitro tiene una visin del juego distinta segn en qu parte del campo se encuentre aunque el juego sea el mismo. Lo que ven nuestros ojos en principio debera ser el mismo objeto, esto es, el cuerpo humano. Entonces, es la diferencia geogrfica la que es determinante?o la diferencia cultural? Otro ejemplo sobre la diferente mirada a la realidad del cuerpo humano la encontramos en la toma del pulso de unos y otros: a pesar de que el procedimiento examina el mismo lugar, para los mdicos orientales resulta fundamental y describen hasta treinta y dos pulsos de la mueca (aunque formalmente son doce), con diferencias de matiz que deja perplejos a los occidentales. Las diferencias y la falta de entendimiento se deben frecuentemente al modo de expresin de las palabras chinas, que resulta muy difcil traduccin y entendimiento. Cmo se puede entender que un diagnstico sea ataque de viento perverso o ataque de fuego? la escritura y las expresiones tambin conforman un universo distinto: mientras que los europeos destacan en el razonamiento y en el juicio, y en la claridad de la expresin, los asiticos poseen una alegre y voluptuosa imaginacin. He aqu un ejemplo de descripcin potica-clnica de un tipo de pulso, el denominado mo flotante: -40-
es como una sutil brisa que sopla por el pulmn de la espalda de un pjaro. Silencioso y susurrante, como la cada de las hojas de los olmos, como la madera flotando en el agua, como las capas de la cebolla enrolladas ligeramente entre los dedos {Kuriyama, 2005:39} La teora de Kuriyama se basa en que la historia de las concepciones del cuerpo debe ser entendida, por tanto, en conjuncin con una historia de las concepciones de la comunicacin. Cuando los mdicos griegos y chinos palpaban el cuerpo estaban guiados no solo por las creencias especficas sobre las arterias y la organizacin del cuerpo, sino tambin por asunciones ms amplias sobre la naturaleza de la expresin humana. Un lenguaje no solo compuesto de palabras y accesible a los odos, sino tambin accesible al tacto, de tal manera que el cuerpo comunica sus mensajes por medio de movimientos palpables de igual modo que se emite un mensaje a travs de la voz. Estas diferencias todava se dan en la actualidad, y de hecho son uno de los obstculos para un entendimiento y para la aceptacin, ya que desde la biomedicina esto se considera como poco cientfico, pero en realidad lo que hay es un abismo conceptual, tal y como comentaba uno de los terapeutas entrevistados: ()Cmo mediante el mtodo cientfico vas a aceptar un mtodo que no tiene nada que ver con la ciencia? El Tao, el yin, el yang, una terminologa que adems no tiene nada que ver con la ciencia. Entonces cmo te vas a apoderar de una metodologa que tiene como diagnstico ataque de fro, ataque de viento perversocmo! qu atrevimiento! (S-11) Como afirmaba Rosenberg (1992)7 , la enfermedad es una entidad esquiva Discrepancias en la anatoma que se ve, discrepancias en lo que se toca y palpa, diferencias en lo que se dice, en el sentido de las palabras con estas premisas intentaremos definir cmo explica la medicina oriental su visin sobre la salud
11 Rosenberg, CE (1992) Introduction. Framing disease: illness, society and history en Rosenberg, CE. Y Golden, J (eds). Framnig disease. Studies in cultural history. Rutgers University press. New Brunswick (New Jersey). Ci en: {Arrizabalaga, 2000}
-41-
Historia y antecedentes de la medicina oriental La medicina Oriental se inicia con la llamada Medicina Tradicional China hace 5.000 aos, existiendo textos desde el ao 250 a.c. Progresivamente se fue enriqueciendo en su concepcin y en sus terapias , y alcanz un gran florecimiento en la poca de la dinasta Ming. Desde el siglo VI inici su difusin en Asia por pases como Corea y Japn, que hicieron sus propias adaptaciones, y ms tarde por toda Asia, Rusia, etc. Lleg a occidente de la mano de los jesuitas, expandindose por todo el mundo como consecuencia de la inmigracin china a Estados Unidos y a otros pases americanos. Actualmente est desarrollada en Universidades de gran prestigio. En China existe una Academia como tal y Universidades de Medicina Tradicional China. En Espaa esta disciplina se inici hace 20 aos, estando actualmente en expansin. Son varias las universidades espaolas que imparten mster en acupuntura, y son muchos los cursos que se ofertan, sobre todo on line (por ejemplo el ofertado por la Fundacin europea de Medicina Tradicional china8 . El motivo de esta introduccin es hacer caer en la cuenta de que no estamos ante una moda pasajera ni ante un curanderismo supersticioso, sino que el sistema chino es uno de los ms antiguos de la humanidad y el que ms ha durado sin interrupciones, y que durante milenios ha servido a la poblacin ms numerosa del mundo, que ha disfrutado de un nivel de civilizacin muy elevado. Son mltiples los ejemplos de conocimientos que se tenan mucho antes de que se descubrieran en occidente: los chinos curaron las enfermedades contagiosas mucho antes de que en occidente se descubrieran los antibiticos, trataron las enfermedades psiquitricas con xito, entendiendo la enorme importancia de los factores psicolgicos y ambientales al tratar de comprender la enfermedad. Adelantndose a la bioqumica moderna, antes del siglo II a.C. ya podan aislar hormonas sexuales y pituitarias de la orina humana y usarlas con fines medicinales. Los chinos tambin fueron los pioneros en el mundo en cuanto a la medicina forense, con una obra muy detallada titulada Registros de la justicia en autopsia , que fue la primera en el mundo, ya que apareci 350 aos antes que su equivalente occidental: De morbis veneficies . Describe con precisin la anatoma humana, mientras que en occidente la apertura de cadveres
Fundacin europea de Medicina Tradicional china (www.mtc.es).
-42-
estuvo prohibida hasta hace bastante poco tiempo. Por otro lado, en un tiempo en que Europa era saqueada por los brbaros, los chinos disfrutaban de medidas sanitarias tan envidiables como el tratamiento de aguas residuales y el alcantarillado, condiciones de salubridad adecuadas y barrenderos pblicos. Numerosos libros de la poca dan fe de un slido conocimiento de la salud personal, como por ejemplo la necesidad de cepillarse los dientes despus de las comidas, de lavarse las manos despus de ir al servicio y de mudarse de ropa con frecuencia para no tener piojos ni chinches. La historia de la medicina china demuestra que ha habido muchos casos en los que los chinos han precedido a occidente en descubrimientos decisivos. Cabe entonces preguntarse: hay otros grandes descubrimientos chinos en la medicina de los cuales occidente todava no tenga noticia y que sean cruciales para nuestra salud y nuestro bienestar? Evidentemente, en lugar de avanzar a tientas en experimentos hechos al azar, con la esperanza de tener un golpe de suerte y hacer un descubrimiento que resuelva problemas de salud tan acuciantes como el cncer, el sida y las enfermedades degenerativas, sera ms significativo, adems de econmico, poner a prueba o investigar las correspondientes manifestaciones tradicionales de los logros mdicos orientales para comprobar si son vlidas y en ese caso, aplicarlas a occidente {Wong Kiew Kit, Gran Maestro del Instituto Shaolin Wahnam Chi Kung,2003)
Conceptos de medicina oriental El ki y la naturaleza La tradicional visin oriental de la salud abarca la totalidad como punto de partida. El universo es un campo de energa y todo cuanto contiene son manifestaciones de la energa en diferentes formas. Aunque infinitamente variado, todo cuanto hay en el universo se relaciona; los seres humanos son parte ntima de ese entorno, y dependen de l tanto como influyen en l. El principio fundamental de la medicina oriental es vivir en armona con la naturaleza, y no tratar de adaptar la naturaleza a las necesidades de las personas, utilizando como herramienta la observacin de las personas y su respuesta al entorno durante miles de aos (todos reconocemos factores externos que nos influyen, como por ejemplo, el fenmeno del yet-lag o alteracin de los biorritmos por
-43-
cambios horarios, dolor de cabeza los das nublados o aumento de la tasa de nacimientos las noches de luna llena) La tradicin oriental describe el mundo en trminos de energa. Considera que todas las cosas son manifestaciones de una fuerza vital universal, que los japoneses llaman ki, los chinos chi, y los indios Prana, y que su armona dentro del cuerpo es esencial para la salud. Para estar sana, una persona debe adaptarse continuamente a los cambios que se suceden, tanto dentro como fuera del cuerpo. De no hacerse estas adaptaciones, la enfermedad se manifiesta como una desarmona dentro del cuerpo. La energa se adivina por sus manifestaciones. No se puede tocar, ni ver, ni cuantificar directamente. Pero se evidencia constantemente. Por ejemplo, al ponerse el sol baja la temperatura. Al frotarnos las manos sentimos calor. El calor y el fro son manifestaciones bsicas de la energa. Dentro del cuerpo forma una matriz que liga los rganos vitales en todas las dems partes. En el tratamiento, el nfasis se pone en restaurar la armona dentro del cuerpo. La tarea del mdico tiene dos caras: interpretar la causa y luego aconsejar sobre el apropiado reajuste del estilo de vida, y encontrar los medios para restaurar las funciones del organismo. El concepto tradicional de energa no es incompatible con la ciencia moderna. Nuevos descubrimientos en el mundo de la fsica han hecho posible unir la comprensin cientfica con esta visin antigua: los tomos subdivididos estn compuestos por un espacio vaco en el que unidades ms pequeas conocidas como electrones, protones y neutrones se hallan en constante movimiento. Por tanto, la materia est compuesta esencialmente de energa, o no materia. Dicha conclusin fue alcanzada hace miles de aos y articulada en el concepto de ki, o energa vital El yin y el yang: Como decamos, el calor y el frio son manifestaciones bsicas de la energa. Se denominan yin y yang. Ying expresa la cualidad fra y yang la caliente. Representan los opuestos pero, a diferencia de la idea de los opuestos que la cultura occidental ha heredado de la antigua filosofa griega, las cualidades opuestas del yin y el yang se ven como complementarias. Dentro del cuerpo, las influencias del yin y el yang siempre estn actuando. Las diferentes partes del organismo se enmarcan dentro de un grupo u otro, pero no explican solamente la relacin entre esas partes, sino que describe la relacin energtica entre sus aspectos internos y externos, entre los rganos vitales y la superficie. Al describir los rganos internos, el yin se refiere a los cinco rganos que -44-
almacenan: corazn, hgado, bazo, pulmones y riones, mientras que el yang se refiere a los seis rganos que transforman: intestino delgado, vescula, estmago, intestino grueso, vejiga y triple calentador (rgano propio de la medicina tradicional china). Pero no se refiere slo a los rganos, sino a su funcionamiento. Por ejemplo, nuestra resistencia natural se considera yin. Por algunos motivos, como el exceso de preocupacin o el cansancio, esta resistencia se debilita y se puede producir una deficiencia de yin, como consecuencia de la cual no podemos hacer frente a los microorganismos patgenos que nos rodean. Hay que tener en cuenta que en este caso la cantidad o potencia de los microorganismos patgenos sigue siendo la misma. En circunstancias normales, estos microorganismos, que se representan como yang, no nos perjudican. Sin embargo, en esta situacin en concreto enfermamos, pero no porque se haya producido un cambio en la cantidad ni en la potencia de los microorganismos, sino porque ha disminuido nuestra propia resistencia yin. Es lo que en la medicina occidental se apunta como factores endgenosal hablar de la etiologa de las enfermedades. El logro de la Medicina Tradicional China fue, quiz, que percibiera los rganos internos como centros de transformacin y distribucin que organizaban literalmente todo el cuerpo (Ludberg 1992:22)
Figura 7 El yin y el yang en la naturaleza Fuente: Ludberg (1992:19)
-45-
El sistema de canales o meridianos y los puntos: Esta organizacin se hace mediante el sistema de canales que transportan el ki a todas partes, con puntos de conexin y regulacin (los puntos de acupuntura y shiatsu), llevando a la superficie la informacin del interior y a la inversa, y equilibrando la temperatura, la regeneracin de los tejidos, la distribucin de las defensas frente a los cambios climticos y dando movimiento a los msculos y a la sangre.
Figura 8: Meridianos del cuerpo
Existen 12 meridianos principales, canales por donde circula la energa en el cuerpo humano, y otros canales secundarios y puntos fuera de los meridianos. Los puntos desbloqueande algn modo la energa que no puede circular, no refirindose nicamente a la zona fsica del punto. Por ejemplo, cuando un paciente se queja de que suele tener el cuello rgido, es posible que la causa del problema no est en el cuello, sino en la vescula, sobre todo si tambin oye ruidos raros. De modo que cuando el terapeuta le trata los puntos del cuello, la finalidad no es tan slo aflojar las articulaciones, sino buscar un mtodo ms completo par limpiar el meridiano de la vescula, donde se origina este problema que se transmite despus a los odos y cuello. Por el mismo motivo, tambin se pueden tratar puntos de la cabeza que mejoran el estreimiento o para tratar una tos debida a un trastorno del meridiano del pulmn, se -46-
elige un punto situado en la mueca. La idea es que, para conectar o desconectar una bombilla, no se necesita acceder a ella directamente, sino que se puede hacer a travs de un interruptor situado en la pared. Este principio explica por qu las agujas que se insertan en las rodillas y en los codos proporcionan anestesia para una operacin abdominal, hecho que dej perplejos a los mdicos occidentales en los aos 60. Los cinco procesos elementales y la relacin cuerpo-mente: La teora del yin y el yang no fue la nica que sirvi para que los antiguos chinos interpretaran el mundo. Hay otro sistema por el cual se considera que todos los fenmenos son una de las cinco manifestaciones resultantes de la transformacin del ki. No tienen nada que ver con los 4 elementos aire, agua, fuego y tierra- de los griegos y los indios. Los trminos chinos madera, fuego, tierra, metal y agua, no pretenden describir los componentes fundamentales que constituyen el universo, sino procesos o cambios. Por ejemplo, el proceso del agua hace referencia `procesos al arquetipo de los que poseen fluidez y suelen ser beneficiosos para otros procesos, y el
proceso de la madera es el arquetipo de aquellos procesos que tienen la cualidad de crecer, son alargados por naturaleza y poseen el potencial de seguir desarrollndose. Por tanto, no es la sustancia de los 5 elementos, sino la naturaleza de su comportamiento caracterstico lo que resulta vital para la conceptualizacin de estos procesos. Una suave brisa primaveral nos brinda un ejemplo del proceso del agua, que alegra nuestro espritu y contribuye a nuestro desarrollo mental o espiritual, que pertenece al proceso de la madera. ste es el principio del agua que crea la madera. Por lo tanto, cuando le recomendamos a una persona que est deprimida que busque un ambiente montaoso, con paisajes bonitos y, despus de tonificarse con aire fresco y puro, poco a poco se vuelve ms alegre, podemos describir simblicamente este proceso curativo como el agua que nutre la madera. El lenguaje de los cinco procesos elementales es uno de los ejemplos ms claros de la utilizacin del lenguaje que comentbamos antes, y por eso son conceptos que nos cuesta entender. Partiendo de la observacin, los antiguos filsofos descubrieron que los procesos se crean y se destruyen mutuamente sin parar, as como que la interrelacin entre los rganos internos guarda una estrecha relacin con las de los cinco procesos elementales. Por ejemplo, la ira y la preocupacin pueden perjudicar el hgado (en occidente tambin se afirma diciendo que una persona destila biliscuando tiene mal humor).Los -47-
orientales reconocen, desde muy antiguo, el papel de los factores emocionales en medicina. Sin embargo, la psiquiatra nunca fue una especialidad de la medicina china, porque siempre han credo que la mente y el cuerpo forman una unidad inseparable.
Figura 9: Los cinco procesos elementales Fuente: Lundberg, P. (1992:24)
Los estudios han demostrado que personas con ira u hostilidad reprimidas a menudo tienen una tensin sangunea superior a la media, y una incidencia aumentada de enfermedades coronarias. Estas caractersticas corresponden a las personas con personalidad denominada tipo A, ms yang, que tienden a ser altamente competitivas, impacientes y constantemente apremiadas por el tiempo; son fciles de encolerizar y tienen problemas para relajarse. El patrn de personalidad opuesto, denominado tipo B, se caracteriza por una actitud yin, relajada, paciente y de humos uniforme, con poca sensacin de apremio por el tiempo. Estas personas son menos propensas a padecer enfermedades coronarias.
-48-
Figura 10: La relacin entre las emociones segn la medicina oriental Fuente: : Wong Kiew Kit (2003:94)
El diagnstico por el Hara Para los japoneses la parte ms importante del cuerpo es el vientre (o sea, el estmago y los intestinos), que se llama Hara. El hara est considerado como el lugar del espritu, del intelecto y del afecto, como el corazn para los occidentales. Esta concepcin es, por ejemplo, el fundamento del suicidio ritual, el Harakiri seppuku, por el cual el samurai salvaba su honor. Todava hay muchsimas expresiones en japons que utilizan la palabra Hara, por ejemplo, Hara ga tatsu literalmente significa Tengo la barriga que se levanta; que en japons quiere decir enfadarse; si los occidentales leemos en los pensamientos del prjimo, los japoneses leen en su barriga! (Hara o yomu). La palabra Hara tiene una connotacin viril y slo los hombres la usan. Las mujeres y los nios usan la palabra Onaka, el interior. El Hara es tambin el lugar del Ki.. Genki es otra palabra para designar el soplo original (del cielo). Tiene ahora el sentido de Buena salud y se oye todos los das en la frmula de salutacin Ogenki desu ka (Cmo est usted?). El trabajo sobre l revela una informacin til sobre el estado del receptor. La diagnosis por el Hara depende de que la respiracin llegue al Tanden. Si la tensin bloquea la respiracin, el ki de los pulmones no alcanzar al Hara y por tanto no funcionar como un centro vital
-49-
Figura 11: Diagnstico por el hara Fuente: Lundberg P. (1992:164)
El diagnstico y las formas de tratamiento 1. Reestablecimiento Cuando logres el flujo de la energia del microuniverso, eliminars cientos de enfermedades; cuando logres el flujo de la energia del macrouniverso, vivirs cien aos (Proverbio chino) El hecho de ser una medicina holstica quiere decir que el terapeuta no trata de averiguar cules fueron exactamente los agentes que provocaron la enfermedad, sino lo que no funcionaba bien en el paciente, que permiti que se desarrollara la enfermedad. En otras palabras, la misin del mdico no es definir la enfermedad y sus agentes (por ejemplo, si un problema de rin es una necrosis tubular o si el agente patgeno fue un Clostridium), sino definir las condiciones que provocan la enfermedad, como qu
-50-
aspectos del yin y el yang del paciente no estn en equilibrio o si su flujo de energa no es armonioso. No diagnostica la enfermedad, sino al enfermo. En sentido figurado, los mdicos orientales se refieren a la salud en relacin con la enfermedad como una batalla entre el bien y el mal. En este caso, bien y mal no tienen ninguna connotacin religiosa ni metafsica, sino que se refieren a dos situaciones relativas en salud y enfermedad, tal y como explica el Dr Wong Kiev Kit, Gran Maestro del Instituto Shaoln Wahnam Chi Kug (Wong 2003:199). Al hablar del bien se refiere al chi bueno, la fuerza o energa vital que se encarga de mantener la vida; incluye el funcionamiento sano de los rganos, aparatos y sistemas del cuerpo, la resistencia natural a los agentes patgenos internos y la capacidad o tendencia naturales a recuperar y construir. Al hablar del mal se refiere al chi malo, es decir, la enfermedad, lo cual incluye a todos los agentes que provocan enfermedades, as como los sntomas y manifestaciones producidos por estos agentes. Cuando triunfa el bien, por ejemplo, y por tanto alguien est lleno de chi bueno, no pueden producirse las enfermedades. Por lo tanto, todos los mtodos teraputicos pueden resumirse en dos principios fundamentales: recuperar el bien y eliminar el mal. Recuperar el bien quiere decir utilizar medicamentos, la nutricin, el ejercicio y otros medios para recuperar la energa vital del cuerpo, fortalecerlo y aumentar sus sistemas de defensa y su capacidad curativa y autogenerativa, a fin de vencer a los agentes patgenos y recuperar la salud. Eliminar el mal quiere decir utilizar diversos mtodos teraputicos, como la fitoterapia, acupuntura, masaje, terapia de chi-kung, etc para suprimir el chi malo, eliminando los agentes patgenos o sus efectos, restringiendo o acabando con su evolucin, para hacer desaparecer la enfermedad. En definitiva, de lo que se trata es de recuperar el bien, lo cual contrasta, sin duda, con el nfasis que se pone en occidente con eliminar el mal. Segn la filosofa oriental, el chi bueno (la energa vital) del paciente es el factor bsico para superar el mal (la enfermedad). Adems, todos los mtodos teraputicos (la fitoterapia, la acupuntura, etc) dependen del chi del paciente para funcionar. La filosofa que impulsa la investigacin mdica sobre las enfermedades degenerativas, el problema mdico ms acuciante del siglo XX, consiste en encontrar maneras de eliminar el mal, ms que en recuperar las funciones fisiolgicas del paciente, es decir, recuperar el bienel mdico chino no considera que ha cumplido su misin cuando se han eliminado los agentes patgenos, sino cuando el paciente recupera la salud. Por lo tanto, despus de -51-
que los antibiticos o la ciruga hayan conseguido su propsito, un mdico competente siempre prosigue con un programa de fortalecimiento y nutricin, que se considera una parte integral del tratamiento (Wong Kiew Kit; 2003: 201) Qu estmulos desequilibran, cunto, cundo, cmo y dnde es el objeto del estudio del diagnstico en medicina oriental. Ayudar al organismo a recuperar su equilibrio, es la base de la teraputica. Los sntomas que presenta el paciente son las huellas de la energa, la evidencia del trastorno: si tiene dolor en la zona lumbar, con sensacin de fro, se interpreta que existe una disminucin de energa calor en una zona que corresponde al rin y la vejiga. Es un primer dato, para posteriormente reunir todos los datos que presenta el paciente, clasificndolos en enfermedades por fro o calor, por disminucin o aumento de energa, especificando qu sistemas estn afectados. A travs de los cuatro mtodos de ver, or, escuchar y palpar el terapeuta realiza la observacin del paciente; se apercibe de los sonidos y olores que emite, escucha la explicacin de su historia clnica y las repuestas a las preguntas sobre cada uno de los rganos y sistemas y, adems de realizar una palpacin de las zonas daadas, localiza y presiona ligeramente los puntos de energa que pueden orientar el diagnstico. El diagnstico en Medicina Tradicional china se basa tambin en unas observaciones particulares sobre el estudio de los doce pulsos radiales, de la lengua y de la deteccin de los puntos. Las cualidades del pulso, en el que se distinguen doce posiciones correspondientes a los doce meridianos, y las caractersticas de la lengua, en la que se describen cuatro partes principales, diferenciando el color y la capa lingual, acaban de confirmar el diagnstico energtico. El terapeuta define en qu situacin se encuentra la energa en cada uno de los cinco sistemas. Por ejemplo, exceso de calor en el corazn; exceso de actividad en hgado; exceso de humedad en bazo; deficiencia de agua en rin, normalidad en rin (Domingo, C; 2001) 2. Los diferentes mtodos teraputicos Aunque las bases conceptuales y filosficas son las mismas, existen variaciones segn hablemos de China, Japn o la India, pero bsicamente los mtodos teraputicos que utiliza la Medicina oriental se basan en los siguientes principios:
-52-
A. Compenetracin con la naturaleza: fitoterapia o utilizacin de hierbas para la sanacin; macrobitica o utilizacin del alimento como parte de nuestra insercin en el mundo biolgico: somos lo que comemos. B. Energas: aqu se incluyen los masajes, el shiatsu o digitopuntura, la acupuntura. El shiatsu es una adecuacin de la acupuntura al estilo japons, por lo que nos referiremos a l como una tcnica bsica de medicina oriental japonesa.. La comprensin moderna limita la energa al mundo de la materia, mientras que en oriente se une al espritu. La moxibustin consiste en preparar con hojas de moxa u otros ingredientes medicinales conos o bastoncillos que se hacen arder sobre puntos energticos seleccionados. Los puntos de energa y los principios son los mismos que se utilizan en acupuntura con la aguja larga y fina C. Espiritualidad. Esta fuente de sanacin es la ms asociada a la forma de pensar oriental. El origen de la enfermedad es nuestra visin de la vida {Kushi, 1996 :13). Por consiguiente, la curacin holstica se inicia con los asuntos centrales (el despertar espiritual y la autorrealizacin, junto con la dieta y la actividad diarias) y emplea tcnicas sintomticas perifricas slo cuando es necesario. Para ellos, el enfoque holstico es opuesto al de la medicina occidental, que comienza con las tcnicas sintomticas sin tratar para nada estos asuntos centrales. Por esta razn la medicina occidental ha sido incapaz de hacer frente al aumento de enfermedades degenerativas. El adiestramiento de la espiritualidad se realiza mediante tcnicas de meditacin y el chi-kung entendido como el arte del desarrollo mental, energa y vitalidad. Las siguientes son las tcnicas que existen dentro de cada uno de estos principios: A. Compenetracin con la naturaleza La fitoterapia: Consiste en tomar decocciones medicinales preparadas con recetas de plantas, minerales y otras sustancias realizndose de forma individual para cada paciente. Las recetas mdicas se pueden presentar de otras formas como pldoras, comprimidos, polvos y tinturas. Los chinos tienen una materia mdica increblemente extensa. Por ejemplo, la Gran farmacopea de las plantas medicinales, de Li Shih Chen, enumera 1892 tipos -53-
diferentes de materia mdica y ms de 10.000 prescripciones mdicas. Tanto los conceptos del yin y el yang como el de los cinco procesos elementales se aplican a la naturaleza y comportamiento de las plantas. Por ejemplo, las plantas que son fras y frescas se consideran yin, mientras que las que son calientes y tibias son yang.
Foto 1: Fitoterapia
Diettica y macrobitica Quiz la diettica es una de las ramas del saber oriental que ms se acerca al mundo occidental en el sentido de que en occidente se sabe y se destaca la importancia del alimento dentro del concepto de salud y dentro del concepto de medicina preventiva. Sin embargo, hay que destacar el hecho de que, an sabindolo, los pases desarrollados tienen unas tasas muy elevadas de obesidad y de enfermedades relacionadas con unos malos hbitos dietticos (alteraciones cardiovasculares, diabetes, etc). En qu se diferencia la macrobitica o diettica oriental con las dietas sanas en general? La diferencia fundamental es la incorporacin de la filosofa oriental que estamos exponiendo: la macrobitica es la forma natural para la humanidad. Est basada en las leyes inmutables de la naturaleza. De acuerdo con la definicin macrobitica, el alimento incluye no slo las sustancias que consumimos a travs de nuestra prctica diettica, sino el arco completo de factores del entorno que consumimos de diferentes formas. Esta definicin incluye minerales, como parte del mundo inorgnico; lquidos, como parte del entorno acutico que cubre la Tierra; aire, como parte de la atmsfera
-54-
que rodea la Tierra, y vibraciones, ondas, rayos y diversas formas de radiacin, como parte de nuestro universo. El bienestar humano no puede lograrse si no mantenemos el equilibrio adecuado entre estos factores medioambientales, simplemente porque la vida humana es una parte del entorno planetario. Nuestra necesidad diaria de estos componentes flucta dependiendo de las necesidades personales, condiciones climticas, actividades sociales y diferencias en edad y sexo. El alimento diario, al igual que todo lo dems en la naturaleza, puede ser entendido en trminos de yin y yang: Huevos, carne, queso, pollo, pescado y otros productos animales producen calor y constriccin, y se considera que tienen ms energa yang o contractiva, mientras que los vegetales, incluidos cereales, legumbres y frutos tienen un efecto refrescante o relajante , son ms yin o expansivos. Como vemos, se aplican los mismos principios holsticos y de armona. Es interesante la siguiente cita del maestro de macrobitica Kushi: Cuando comemos mal alimento, se produce una serie de vibraciones convulsas, y nuestro receptor no funciona adecuadamente. La meditacin y el control respiratorio nos ayudan a obtener sensibilidad hacia vibraciones ms refinadas, como cuando se ajusta el dial de un aparato de televisin. Pero entre los mtodos espirituales, el modo de alimentarse es el ms elevado. Sin comer adecuadamente, nuestras clulas no estarn altamente cargadas, y no podremos ser una persona realmente. La forma macrobitica de alimentarse puede ayudar a todo el mundo a volverse altamente espiritual(Kushi 1996: 286) B. Energas La medicina externa: Se refiere a otros tipos de terapia, aparte de la medicina oral: uso de ungentos, escayolas, terapia del raspado, terapia del calor, terapia de ventosas y ciruga. No reciben este nombre porque se refieran a lesiones producidas desde fuera, sino porque se aplican externamente. Por ejemplo, en el caso de la terapia de ventosas, se refiere a calentar una taza o cuenco, haciendo arder dentro un trocito de algodn empapado en alcohol. A continuacin se apoya el recipiente invertido sobre las partes enfermas del cuerpo del paciente; el vaco parcial que realiza el recipiente hace que se extraiga del cuerpo del paciente el ki o energa malos, en estado gaseoso. La terapia de raspado es un mtodo sencillo que consiste en rascar con fuerza la espalda del paciente con una
-55-
moneda de cobre o una cuchara sopera de porcelana, siempre en la misma direccin, desde debajo del cuello a la cintura. El raspado mejora el flujo de energa y el sistema nervioso del organismo. Segn la medicina china, va muy bien en dolencias como los mareos, los nervios, la prdida de conciencia, la fiebre alta, las convulsiones infantiles, los vmitos y la insolacin. La traumatologa: Incluye diversos tipos de teraputicas para heridas tanto externas como internas, provocadas por incisin, fractura, contusin, dislocacin y medios violentos. Est estrechamente relacionado con la prctica del kung-f. La acupuntura y la moxibustin: El principio bsico es, como ya hemos comentado, que cada parte del cuerpo est conectada por una red completa de canales y colaterales y que, si se manipula por estos canales o meridianos, se puede desbloquear la situacin y recuperar la salud. Se colocan agujas muy finas, del grosor de un cabello, en los puntos seleccionados (ms finas en la acupuntura japonesa que en la china). La sesin dura normalmente 20-30 minutos, mientras el paciente est acostado y relajado. Las sesiones se repiten una o dos veces por semana, en tandas de 10 a15 sesiones. La evolucin de los sntomas, en particular las variaciones del pulso y la lengua, diversifican los puntos a tratar y la frecuencia de las sesiones. Cuando el paciente va mejorando se trata cada 15 o 20 das, hasta darle de alta. En enfermedades crnicas es frecuente practicar sesiones de mantenimiento en los cambios estacionales. Son instrumentos sencillos, pero con eficacia demostrada a lo largo de tres milenios. Como dice el Gran Maestro Wong Kiew Kit: ...evidentemente, los instrumentos complejos, al margen de su coste y complicacin, son muy tiles. Nadie podra sugerir en serio que los dejemos de lado. Pero el problema surge cuando dependemos demasiado de ellos, cuando parece que invertimos el papel de que ellos son los instrumentos y nosotros los amos. A veces se producen situaciones no slo ridculas, sino limitadoras. Por ejemplo, hay personas que llevan una vida normal durante aos, sin problemas mdicos, y sin embargo, hay mdicos que insisten en que estn enfermos, por el mero hecho de que las lecturas que hacen unos instrumentos sofisticados indican
-56-
que algunas de sus condiciones fsicas (como la presin arterial y el colesterol) se encuentran por encima de ciertos niveles...(Wong; 2001:77 ) Como un rgano determinado tambin es un microcosmos de todo el cuerpo, algunos acupuntores actan sobre un rgano externo concreto, como la oreja (auriculopuntura), la palma de la mano, la planta del pie (reflexoterapia) o toda la cabeza. A veces se utiliza la moxibustin en lugar de acupuntura.
Figura 12: Acupuntura en cabeza y oreja. Fuente: : Wong Kiew Kit (2003:330)
El shiatsu y la terapia de masaje: Tuina, Anmo, Do-in o shiatsu constituyen variantes y denominaciones diferentes a lo largo de la historia de una tcnica teraputica bsica, pero todos parten de los mismos principios que la acupuntura, aunque utilizando las manos del terapeuta en lugar de agujas para equilibrar el flujo de energa del paciente . La terapia de masaje, junto con la acupuntura y la fitoterapia, fueron las primeras terapias chinas que dispusieron de ctedras en la universidad Imperial de Medicina (la primera facultad de medicina del mundo) durante la dinasta Tang (siglos VI al IX d. de C.). En Japn la variante trabajada es el shiatsu, en el cual vamos a profundizar.
-57-
Orgenes chinos del shiatsu El libro chino de medicina ms antiguo que se conoce se llama Huang Ti Nei Ching (El Clsico Amarillo de Medicina Interna del emperador). En l, el legendario Emperador pregunta a su mdico Chi Po, sobre los problemas de medicina y salud del pueblo. En un famoso pasaje, Chi Po explica cmo se haban desarrollado diferentes formas de medicina en diferentes regiones, de acuerdo con el clima y las enfermedades ms frecuentes padecidas por las respectivas poblaciones. El tratamiento con plantas, agujas y calor se atribua a todas las regiones, pero el desarrollo de la terapia fsica con masajes y ejercicios de respiracin era el propio de las gentes de la regin central de China. As empez una larga asociacin del masaje y la terapia manipuladora, con ejercicios fsicos especiales, tcnicas respiratorias y meditaciones curativas. El conjunto de estas prcticas curativas se conoci bajo el nombre de Tao Yin, mtodos para ayudas a que las sutiles energas internas del cuerpo fluyan. El shiatsu es el moderno heredero de esta tradicin. Fue un monje budista el que introdujo la medicina china en Japn en el siglo VI. Los japoneses practicaron y mejoraron muchos de sus mtodos para adaptarlos a su propia fisiologa, temperamento y clima. Sobre todo practicaron la curacin manual y las artes del diagnstico.(Lundberg;1992: 67) El desarrollo del shiatsu en Japn El shiatsu como tal ramificacin independiente se inici a principios del siglo XX (ya que mucho tiempo antes ya exista la terapia de masaje), desarrollndose diferentes escuelas que contribuyeron a establecer el shiatsu como terapia. Hoy son muchos los estilos. Algunos se concentran en los puntos de acupresin (acupuntura), otros dan ms importancia al trabajo en el cuerpo a lo largo de los canales de energa para influir en el ki que fluye por ellos, mientras que otros destacan los sistemas de diagnosis, como el sistema de los Cinco elementos o el tratamiento macrobitico. Las dos escuelas ms influyentes son las fundadas por Tokojiro Namikoshi y Shizuto Masunaga. Escuela Namikoshi: De una manera en un principio intuitiva, Tokujiro Namikoshi empez a tratar a su madre, aquejada de fuertes dolores reumticos. Primero utiliz una proporcin de 80% masaje y 20% presin con los dedos, pero se dio cuenta de que invirtiendo los porcentajes la efectividad era mayor. Despus de profundizar en su estudio, fund en
-58-
Tokio la primera escuela especializada de Japn -The Japan Shiatsu Institute- en 1940. En 1957 el shiatsu obtuvo la licencia oficial del Ministerio de Salud y Bienestar, aunque no fue hasta el ao 1964 en el que fue reconocida como una terapia diferente del anma y de otras formas de masaje. La escuela la continuaron los descendientes del fundador. Su hijo, Toru Namikoshi vivi durante 7 aos en Estados Unidos introduciendo el shiatsu, y contribuy a su expansin en todo el mundo. Su terapia est ms aceptada por la clase mdica porque tiene un conocimiento llammosle ms cientfico, con un profundo conocimiento de la anatoma y fisiologa del organismo, menos espiritual que otras corrientes; sin embargo, no opina que cada sistema funcione de una manera tan independiente como se estudia en occidente.
El shiatsu Zen: En 1970 Masunaga, un profesor del Japan Shiatsu College, al no estar de acuerdo con la rigidez de las enseanzas de la escuela Namikoshi, fund la suya propia, el Io-kai Center de Tokyo. Uni a su experiencia en shiatsu sus estudios de psicologa occidental y medicina china, y mejor tambin los mtodos de diagnosis. Su sistema ampliado incluy ejercicios especiales, conocidos como Makko Ho, para estimular el flujo del ki y formul una serie de principios orientadores para hacer ms eficaces las tcnicas. Llam a su sistema shiatsu-zen, inspirndose en el acercamiento simple y directo a la espiritualidad de los monjes budistas zen del Japn. Esta corriente ha desarrollado varias a su vez y est muy extendida entre los extranjeros.
Caractersticas de la terapia shiatsu El shiatsu (shi-dedo-y atsu presin-) aplica presin manual y digital a la piel, con el nimo de prevenir y curar afecciones estimulando el poder de recuperacin natural del cuerpo , eliminando los elementos productores de fatiga y promoviendo el buen estado de salud general. Las siguientes son sus caractersticas definitorias (Namikoshi; 1991:22) 1. Diagnstico y terapia combinadas. Cada aplicacin de presin es un
diagnstico que permite al terapeuta tratar el cuerpo segn sus condiciones. Las manos y dedos del terapeuta entrenado son sensibles para detectar alteraciones de la piel, msculos o calor corporal y determinar el mejor tratamiento a emplear. Los problemas en los rganos internos se transmiten a la superficie de la piel y los msculos, produciendo hiperestesia o dolor en la zona, llamado -59-
dolor de referencia. Este hecho es muy importante para detectar lesiones internas. El shiatsu aplicado a esas zonas hipersensibles o tensiones musculares en la superficie del cuerpo puede hacer reversible el proceso. Por ello, el tratamiento del shiatsu no se limita a los puntos de la acupuntura: busca los puntos de penetracin ms profunda, que dan mayor satisfaccin, ptimos para trabajar con el ki 2. 3. Utilizacin exclusiva de manos y dedos; el shiatsu no requiere de la Ausencia de efectos secundarios. Puesto que los puntos son tratados y ayuda de otros mecanismos o medicinas. presionados con una fuerza acorde con el objetivo, el tratamiento no se acompaa de disconfort , dolores musculares, etc. 4. No hay limitacin de edad. El shiatsu se puede aplicar a personas de todas las edades, desde nios a ancianos. En los jvenes, ayuda a fortalecer el cuerpo y en los adultos y personas de edad media previene enfermedades y el desgaste del envejecimiento 5. El shiatsu es un barmetro de salud. La prctica habitual del shiatsu ayuda a detectar irregularidades y prevenir la acumulacin de fatiga y por tanto la posibilidad de enfermar. 6. Fomenta la confianza y dependencia entre el paciente y el terapeuta. La determinacin del terapeuta de curar al paciente y la confianza de ste incrementan la efectividad del tratamiento 7. El shiatsu es efectivo porque trata todo el cuerpo. Los tratamientos localizados pueden tener efectos temporales pero no curan las enfermedades de base. Esto slo se consigue si primero se trata todo el cuerpo y solo despus se ocupa de localizaciones que muestren una sintomatologa.
Los puntos o tsubos Un tsubo se define como un punto de presin, donde se puede contactar el ki. Su estructura es ms tridimensional de lo que sugiere la palabra punto. A los chinos les gustaba emplear el agua como metfora del ki. Los canales son como ros y los puntos como remolinos, vrtices o torbellinos en la corriente. Tanto los canales como los puntos se encuentran en los espacios entre los msculos y otros tejidos
-60-
del cuerpo. Estos tejidos son como las orillas de un ro: es el agua la que crea el canal, pero las orillas influyen en la corriente. Los caracteres o ideogramas (kanjis) chinos y japoneses son representaciones visuales de objetos o ideas. El kanji de tsubo, como se ve en el dibujo, quiere decir recipiente, y representa el punto donde hay que presionar en la piel. Los tsubos son como aberturas que conducen a los canales y el ki responde. Incluso el dolor es un dolor placentero. Algunos tsubos son ms laxos, ms abiertos que otros. La tensin fsica bloquea el ki y ocasiona tsubos deformados o cerrados, difciles de penetrar. La presin sobre estos puntos puede ser incmoda o dolorosa, y se recomienda no insistir en ellos mucho rato, ya que el que lo aplica se cansa excesivamente y el que lo recibe no sale beneficiado.
Figura 13: Representacin del kanji Tsubo como recipiente Fuente: Lundberg P. (1992:78)
Diferentes tcnicas de masaje: Adems de los dedos, se puede usar casi todas las partes del cuerpo en la prctica del shiatsu. Todas las tcnicas implican aplicar el peso del cuerpo a travs de los dedos, pulgares, palmas de las manos, codos, rodillas o pies. La efectividad depende de la manera en que se aplique la presin
-61-
Pulgares: puede ser con uno, con los dos en paralelo o uno encima de otro. Es el dedo que se usa ms corrientemente, ya que es penetrante y preciso Palmeo: la presin ha de ser suave pero firme. Sustenta, reconforta y tonifica. Elimina rigideces y reacciones defensivas antes de continuar con la tcnica de los pulgares Empleo de codos, rodillas y pies: hay tres razones para usarlos. Primera, los pulgares y los dedos pueden cansarse por las exigencias fsicas del shiatsu; segunda, los codos, rodillas y pies son apropiados para trabajar en las partes ms robustas. La tercera razn es que son excelentes para trabajar sobre msculos rgidos o doloridos por efecto de la tensin. Con los pies, la tcnica que ms se utiliza y menos riesgos tiene es para trabajar en los pies del receptor. Estiramientos y rotaciones: las rotaciones liberan las articulaciones y colocan correctamente las extremidades para trabajar en cada canal. Los estiramientos abren los canales energticos y activan el ki
Tras la primera o segunda sesin de shiatsu o acupuntura es normal que aparezcan ciertos sntomas de malestar fsico o cansancio debido a la reaccin de nuestro organismo, al que hemos puesto a trabajar: se le saca del sopor o falta de reaccin en que estaba. C. Espiritualidad Meditacin: La reflexin sobre uno mismo y el despertar espiritual no pueden ser proporcionados por otra persona. Son un producto de nuestra propia autorrealizacin y prctica(Kushi; 1996:12) La aspiracin de una vida espiritual elevada y la bsqueda de la perfeccin son dos constantes en las culturas orientales. Estn convencidos de que aquietar la mente a travs de la meditacin ayuda a disolver pensamientos negativos que interfieren en el proceso de curacin. Pensamientos y emociones negativas perturban el discurrir de la energa por meridianos y clulas. La meditacin, incluyendo la simple regulacin de la respiracin puede ser una poderosa herramienta de la curacin. Las personas diestras en -62-
la meditacin han demostrado la capacidad de controlar conscientemente sus funciones digestiva, respiratoria y circulatoria (prctica del yoga). Hoy en da en occidente se denomina relajacin y est siendo muy utilizada para ensear a los pacientes a relajar el tono de los nervios autnomos, reducir la tensin sangunea y aliviar el estrs sobre el corazn y otros rganos internos.
La gimnasia energtica y los ejercicios para la salud: Taichi, Qigong; La terapia de chi-kung. Los ejercicios para la salud incluyen la fisioterapia, los ejercicios de chi-kung y las artes marciales, siendo su funcin preventiva tan importante como la curativa. Una diferencia decisiva entre los ejercicios para la salud chinos y los occidentales es que aqullos no slo van dirigidos a los huesos y los msculos, sino tambin a los rganos y los sistemas internos.(Wong Kiev Kit; 2003:208) El chi-kung es un trmino amplio que abarca todos los mtodos teraputicos que recurren a equilibrar el flujo de energa como principio bsico para recuperar la salud, y tiene como base el movimiento a partir de un estado relajado de la mente. Cuando permanece serena, centrada e independiente, la mente dirige al ki, que influye en el cuerpo. La tradicin del chi-kung ensea que la mente controla el ki, el ki se mueve. El mtodo ms simple para conseguirlo es el control de la respiracin: a medida que se aprende a coordinar la respiracin con el movimiento del cuerpo, ste se puede trabajar lenta y suavemente con el mnimo esfuerzo. Un principio importante es que el paciente de ninguna manera tiene que quedar agotado despus de hacer el ejercicio. Todos los ejercicios se tienen que practicar sin hacer nada de fuerza. Como dice el Gran Maestro Wong es holista porque afecta a todo el cuerpo; es natural porque no utiliza ni materia mdica ni ningn instrumento, y es activo porque el paciente debe tomar la iniciativa en el tratamiento El Taichi kun , o taichi, es la disciplina china basada en una particular danza de movimientos suaves y lentos que adems sirve como base para otras artes marciales de defensa aunque su objetivo esencial no es la defensa-, y aumenta el bienestar de las personas sanas. Adems, es capaz de mejorar los sntomas de pacientes. cardiovasculares, de aumentar la funcionalidad de los mayores y de paliar la ansiedad, la depresin y el estrs.
-63-
El propio nombre de la disciplina encierra su aproximacin integral al ser humano porque tai significa equilibrio, armonia, y chi como ya sabemos-es la palabra china para designar la energa vital. Adems de mantenerse saludable, porta la esencia de una filosofa milenaria, el taosmo, que afirma: las experiencias externas sirven para sentir el mundo, y las internas, para comprenderlo, y es que este arte marcial est concebido como una forma de conocimiento personal, un modo de profundizar en la propia personalidad y descubrir todo su potencial. En el esquema siguiente se aprecia a modo de resumen las diferencias en cuanto al diagnstico y tratamiento entre la biomedicina y las medicinas orientales que OhnukiTierney (1984) percibe y nos propone: Diagnstico y tratamiento: biomedicina y medicina oriental
I Presentacin de los sntomas del paciente A a,c,e + x,y,z Biomedicina a,b,c,d,e II Diagnosis III Tratamiento
B Tratamiento de la enfermedad= destruccin del agente patgeno
sndrome
(Sntomas detectados por el mdico)
Identificacin de la enfermedad=identificacin de un agente patgeno
Medicina oriental
a,b,c,d,e + f,g,h,i (sntomas detectados por el mdico) a,b,c,d,e + Edad Sexo Constitucin innata Medioambiente
Determinacin de la naturaleza del desequilibrio en el cuerpo del paciente
Restauracin equilibrio
del
Tabla 2. Fuente: modificado de Ohnuki-Tierney (1984:94)
-64-
En la biomedicina la identificacin de la enfermedad (disease) consiste en primer lugar en la identificacin de la causalidad. Ms especficamente consiste en determinar el patgeno que est causando directamente la enfermedad ms que analizar otras posibles causas o circunstancias que han permitido actuar a ese patgeno. El tratamiento en biomedicina consiste, entonces, en atacar el microorganismo patgeno. Este abordaje contrasta con el de la medicina oriental, cuyo nfasis se da fundamentalmente en el tratamiento de los sntomas. Las diferencias se aprecian en la tabla de Ohnuki-Tierney: los pacientes consultan al mdico aloptico y le describen sus sntomas (a,b,c,d,e). Sin embargo, estos sntomas autopercibidos no son considerados por el mdico a no ser que sean biomdicamente relevantes, es decir, si las evaluaciones objetivas tales como anlisis de sangre o radiografas as lo determinen (x,y,z). Desechar como no relevantes los que no se puedan objetivar (b, d). El diagnstico en la medicina oriental kanpo le da gran importancia a todos los sntomas descritos por el paciente (a,b,c,d,e), ms la exploracin del mdico (f,g,h,i), el cual hace especial nfasis en el pulso, la lengua, la observacin.. A esto hay que aadir una serie de caractersticas inherentes al paciente que deben ser entendidas y tenidas en cuenta para prescribir el tratamiento correcto: edad, sexo, caractersticas psicolgicas, constitucin innata (jissho o fuerte y kyosho o dbil, conceptos en los que profundizaremos ms adelante), o las caractersticas medioambientales en las que se desenvuelve. En contraste con el nfasis en la patognesis que hace la biomedicina, el desequilibrio en el organismo es la causa fundamental de la enfermedad en la medicina oriental
2.3 Un nuevo concepto y una nueva terminologa: La Tercera Medicina o medicina integrada La medicina convencional no tiene todas las respuestas a los problemas de las enfermedades, por eso es tan importante averiguar qu contribuciones positivas puede hacer la medicina complementaria. De modo que es necesario reunir lo mejor de ambos sistemas para trabajar conjuntamente para que la raza humana obtenga el mximo de beneficios (Thompson 1989) 9
Cit en Wong Kiew 2003
-65-
Efectivamente, desde hace tiempo se estn levantando voces que estn clamando por lo que el Dr. Astumi, profesor emrito de la Universidad de Tokyo, denomin la Ciencias de la TERCERA MEDICINA en la 4 Conferencia Internacional de
Conducta en Salud celebrada en Japn en el ao 2001. Son numerosos los foros y revistas a nivel mundial que se estn celebrando siguiendo esta lnea de colaboracin mutua. El Dr. Astumi pone un ejemplo: Cuando hay un paciente con un hueso roto, la aromaterapia o la acupuntura no le benefician. En ese caso es necesario practicarle la ciruga y basarnos en la medicina occidental. Despus de la ciruga, se deberan administrar antibiticos y analgsicos, pero algunos antibiticos son peligrosos para el paciente. En ese caso podramos utilizar plantas, hipnosis o aromaterapia. La Tercera Medicina tambin se ha denominado desde Estados Unidos Medicina integradora aadiendo otro matiz, y de hecho se ha creado un Centro de Medicina Integradora en la Universidad de California. Su Directora, Ellen Hughes (Hughes, 2001), explica que es un nuevo concepto, diferente de Medicina no convencional, holstica, alternativa u oriental. La Medicina integradora no es necesariamente una prctica no occidental, sino un talante y una forma de tratar al paciente: se puede ir a un acupuntor para el que el paciente sea tan slo un dolor de espalda y tambin se puede ir a un mdico occidental que tenga inters holstico y comprensin, pero en general el sistema no ayuda al tener escasos 5 minutos para ver a un paciente. La nueva medicina debe estar basada en la mejor ciencia, lo cual quiere decir que constantemente debe estar preguntndose: funciona? sta es la mejor medicina?, y por tanto estar abierta a nuevos paradigmas. Hughes ve el problema de la existencia de dos sistemas paralelos sin comunicacin entre s. Por tanto el dilema no es que el paciente acuda a uno u otro, sino que, existiendo un profundo conocimiento del paciente por parte del mdico, ste le ofrezca lo mejor de cada uno de esos sistemas. Aunque sta es la esencia del concepto, sin embargo hay diferentes frmulas de articulacin entre ambas medicinas, siendo la bsqueda de estas nuevas formas uno de los objetivos bsicos de este estudio. El Centro de Medicina Integradora de California es diferente del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa que se cre en el ao 1999 dependiente del NIH (Nacional Institute of Health) y cuya finalidad es investigadora. El Centro de Medicina Integradora tiene como objetivos, adems de la investigacin, la docencia a
-66-
estudiantes y la clnica, mediante el intercambio entre estudiantes de ambos modelos dentro de la misma ciudad. En Estados Unidos hay varios Hospitales y centros que tienen especficamente una Unidad de Medicina integrada. Dignos de mencin son la King County Natural Medicine Clinic en Kent, establecida en 1996 especficamente para atender a comunidades racial y tnicamente mixtas y de bajo nivel de ingresos, el Center for Integrative Medicine en la Universidad de Arizona fundado en 1994, y el Integrative Medicine Center ubicado en el Griffin Hospital en Connecticut que ofrece cuidados para los pacientes ambulatorios plenamente basados en el consenso. Este Instituto tiene un enfoque propio de la integracin, ya que est codirigido por un mdico aloptico y uno naturpata. Los pacientes, tanto los que llegan por su cuenta como los que son remitidos por un mdico son evaluados secuencialmente por un mdico convencional y por un naturpata. Despus se renen, hacen una revisin de todas las opciones teraputicas, y consensan un tratamiento con el paciente. Pueden remitir a estos pacientes a un panel de practicantes de TC avalado por el Instituto en todo el estado para recibir tratamientos especializados. Precisamente entre los servicios que el Instituto proporciona se encuentra el de evaluar las acreditaciones y el currculo de prctica de estos terapeutas (tienen potestad para ello). Otros modelos de medicina integrada en USA operan de manera similar {Katz, 2003} El Centro integrado de la Universidad de Arizona opta por otra forma de integracin: llevan a cabo un programa en el que los mdicos convencionales reciben una formacin suplementaria en las disciplinas de TC y en medicina natural, es decir, la introduccin dentro del currculum de medicina de estas disciplinas. Este es tambin el modelo por el que ha apostado Japn como veremos ms adelante. En Inglaterra se han puesto en marcha varios proyectos a cargo de la Fundacin para la Medicina Integrada. Entre las diferentes experiencias se encuentran: un programa para dejar de fumar utilizando hipnosis y acupuntura en Manchester, utilizacin de aromaterapia y homeopata en la menopausia en Sheffield, un proyecto piloto en Newcastle-Uppon-Tyne para derivar servicios de medicina complementaria desde el Sistema Nacional para problemas generales, o la utilizacin de acupuntura en partos en la maternidad de Derriford {Newman-Turner, 2003 }
-67-
Conceptualmente existen diferencias en la integracin con la medicina oficial si las terapias se toman como complementarias o como alternativas. Esas diferencias se podran resumir en el siguiente cuadro:
Relaciones complementarias y alternativas entre el modelo mdico naturista y el Modelo Mdico Hegemnico COMPLEMENTARIAS 1. Utiliza elementos propios del MMH como diagnstico y tecnologa 1. La formacin de los mdicos es acadmica y eso se traduce en una tendencia a la similitud del acto mdico, no de la terapia 2. Utilizacin casos de urgencia de los complejos hospitalarios 3. Reconocimiento y utilizacin de la ciruga, aunque con menos asiduidad que la medicina oficial 4. La prctica balneoterpica empieza a reconocerse oficialmente, aunque nicamente en tratamientos para la tercera edad 5. Tratamientos de enfermedades crnicas en las que el MMH no tiene soluciones definitivas ALTERNATIVAS 1. Es un sistema en s mismo, con un corpus terico, tradicin y redes asistenciales 2. Es una medicina no agresiva
3. Utiliza terapias ajenas a los circuitos asistenciales oficiales 4. No medicalizacin, por lo tanto no consume del complejo farmacoqumico dominante 5. Carece de reconocimiento oficial y por lo tanto de apoyo del Estado
6. Nacimiento sin dolor al margen de la red pblica de asistencia 7. Disminucin de la yatrogenia medicalizante
Tabla3. Fuente: {Pardo Jvega, 1996:239}
Pero independientemente de las formas de integracin (aunque es evidente que la utilizacin complementaria est ms en sintona con la integracin que la alternativa), son numerosos los foros internacionales en los que se habla de estos temas, como el -68-
Congreso Internacional de Medicinas Complementarias (Zaragoza Marzo 2005), la V Conferencia Internacional de Ciencias de la Conducta en Salud : Abordajes integrales en el 2005 en Taiwan, as como son tambin multitud de Asociaciones y revistas relacionadas con el temas (ver anexo), que con el boom de Internet estn cada vez ms comunicadas entre s. Tipos de sistemas de salud en relacin a la Tercera Medicina La Organizacin Mundial de la Salud ya ha acuado este trmino y lo aconseja vivamente como objetivo hacia las Polticas de Salud de los pases en su Estrategia sobre medicina tradicional 2002-05: Integrar las MT/MCA (Medicinas tradicionales, complementarias y alternativas) segn sea apropiado, desarrollando e implantando polticas y programas nacionales sobre MT/MCA). Define tres tipos de sistemas de salud para describir el punto hasta el que la MT/MCA es un elemento sanitario oficialmente reconocido: 1. Sistema integrado: la MT/MCA est oficialmente reconocida e incorporada en todas las reas de provisin sanitaria. Esto significa que est includa en la poltica de frmacos nacional relevante del pas; los proveedores y los productos estn registrados y regulados; las terapias estn disponibles en todos los centros, tanto pblicos como privados; el tratamiento se reembolsa bajo el seguro sanitario; se realizan estudios relevantes y se dispone de educacin sobre MT/MCA. Mundialmente solo China, la Repblica Democrtica Popular de Corea, la Repblica de Corea y Vietnam puede considerarse que tienen un sistema integrador.(ver tabla. Documento estrategia OMS) 2. Sistema inclusivo: Reconoce las MT/MCA pero todava no est totalmente integrado en todos los aspectos de la sanidad, ya sea aporte de cuidados sanitarios, educacin y formacin o regulacin. Es posible que la MT/MCA no est disponible a todos los niveles sanitarios, puede ser que el seguro sanitario no cubra los tratamientos, puede que la educacin oficial de MT/MCA no est disponible en el mbito universitario, y puede que no exista una regulacin de los proveedores y productos de MT/MCA o que en caso de existir solamente sea parcial. Dicho esto, se estar trabajando en la poltica, normativa, prctica, cobertura sanitaria, la investigacin y la educacin. Los pases que tienen en -69-
funcionamiento un sistema inclusivo incluyen pases en vas de desarrollo tales como Guinea ecuatorial, Nigeria y Mali, que tienen una poltica de MT/MCA nacional, pero poco o nada sobre regulacin de los productos, y pases desarrollados tales como Canad o Reino Unido que no ofrecen un nivel educativo universitario importante en MT/MCA, pero que se estn esforzando en mejorar la calidad y la seguridad de la MT/MCA. Por ltimo estn los pases que operan un sistema completo y que esperan obtener un sistema integrador .(ver tabla. Documento estrategia OMS) 3. Sistema tolerante: el sistema sanitario nacional est basado enteramente en la medicina aloptica, pero se toleran por ley algunas prcticas de MT/MCA.
-70-
-71-
Pero hay actitudes contradictorias por parte de los gobiernos, por un lado potenciando y por otro retrayendo las iniciativas, probablemente por intereses econmicos, pero si hay que hablar de economa, tambin hay que saber que en general los costes de la Medicina alternativa son una quinta o una dcima parte de la medicina convencional y ste es el motivo por el que se cre el Centro de investigacin de Medicina Complementaria y Alternativa en Estados Unidos que comentamos antes . Se van realizando acciones en ambos sentidos, pero lo que es claro es que existe una demanda por parte de la sociedad para que se viva la enfermedad desde un punto de vista ms humanstico, la enfermedad como un modo de vivir que mdico y enfermo convierten en co-creacin en la aventura diagnstica y teraputica de la curacin{Oringer, 1997:56}. Hay que tener en cuenta que la integracin debe hacerse en distintos niveles: a nivel clnico y a nivel acadmico. A su vez en el nivel clnico los niveles de integracin son varios: por un lado la integracin administrativa, por otro lado la integracin entre los terapeutas no convencionales y el sistema y por ltimo la integracin clnica propiamente dicha10 Los niveles o temas de integracin que hay que trabajar cuando se coordina un sistema integrado son los siguientes{Halpin, 2006} : Temas y sub-temas para la integracin de modelos de salud
Temas Barreras en la organizacin Asuntos propios de la integracin Definicin Barreras de comunicacin e inhibicin de la integracin Asuntos relativos a la provisin de servicios de calidad, protocolos y roles Subtemas Escepticismo, problemas de inicio, costes, espacios Dsiponibilidad de servicios de TC. Cualificaciones profesionales. Status y credibilidad de los terapeutas. Mtodos apropiados Formacin individual Redes Formacin de coordinadores
Investigacin sobre la evidencia Educacin
Evidenciar para determinar la efectividad de las terapias Favorecer la formacin para el desarrollo de lderes
Tabla 5. Fuente: modificada de {Halpin, 2006 }
Shortell SR et al.(1996)Remaking health care in America. San Francisco (CA): Jossey Bass. Cit en {Coulter, 2005}
10
-72-
Y cul es la situacin de la Medicina Integrada en los pases objeto de este estudio? Segn la OMS, Japn se encuentra entre los pases con sistema inclusivo porque tradicionalmente la oriental ha sido su propia medicina. No se encuentra, sin embargo, entre los pases con sistema integrado como otros asiticos de su entorno debido a que ha estado fuera del sistema oficial durante 100 aos. Respecto a Espaa, aunque la OMS no la nombra explcitamente, en mi opinin se encuentra entre los pases con un sistema tolerante. Aunque est dando tmidos pasos hacia un sistema inclusivo, todava le queda mucho tiempo para alcanzarlo. Como se intuye por todo lo que estamos comentando, la medicina integrada es un resultado directo de uno de los fenmenos ms importantes que se estn dando en la actualidad, como es el fenmeno de la globalizacin. Por ello creo que es necesario tambin enmarcarlo para poder entender los procesos de cambio que se estn sucediendo 2.4 Es posible mantener un nico modelo de salud en un mundo globalizado? Efectos de la globalizacin en el sector salud: Hace cien aos lo natural era que los occidentales enseasen y los orientales aprendieran. Hoy los papeles se han invertido. Oriente vuelve a tener el papel que siempre tuvo en la Historia. {Wilkinson, 1991} Cuando se habla de la globalizacin, se habla de un fenmeno que aparentemente afecta a reas en las cuales el mundo se est interconectando gradualmente. Se habla a menudo de poltica, economa, crimen, drogas, comercio, moda, comidapero apenas aparece la medicina, lo cual resulta extrao si nos atenemos a la larga historia de difusin del conocimiento mdico. Si en la antigedad se expandieron los modelos mdicos indio, arbico o mediterrneo, desde el siglo XVIII el conocimiento mdico europeo se expande ms y ms por todo el mundo, aunque ahora ya no son los administradores coloniales o los misioneros los que lo transmiten, sino los Gobiernos, el Banco Mundial, las Compaas farmacuticas y las Organizaciones no gubernamentales. Posturas de la Antropologia frente a la globalizacin Aunque el fenmeno de la globalizacin no es nuevo, s es cierto que se est abordando en los ltimos tiempos por el impacto que ha tenido en las Ciencias Sociales. Los -73-
primeros estudios sobre el tema se realizan a principios de los 80, basndose en el libro de Wolf Europa y los pueblos sin Historia, que tuvo una gran repercusin. Parte de la idea de que no hay pueblos sin historia, y adems de que la historia del mundo es una, ya que los pueblos de la Tierra estn interrelacionados sobre todo a partir de las grandes conquistas, pero tambin desde el inicio de la ruta de la seda. Wolf opina que todos los pueblos tienen historia, o ms bien que la historia del mundo es una pero cada uno la vive de distinta manera. Las teoras sobre la modernizacin suponen el primer intento de las Ciencias Sociales de enfrentarse a la globalizacin. El supuesto de la globalizacin es evolucionista: hay un proceso evolucionista hasta llegar a la modernidad; el trmino pases subdesarrollados o en vas de desarrollo tiene como punto de referencia a los pases que actan como locomotora y marcan el camino que los otros deben seguir. Wolf critica esta idea, para l no hay modernidad. Antes de Wolf, Wallerstein habla de una economa global o sistema mundo, pero tambin habla de una locomotora y vagones, del centro y la periferia. Tal y como le ocurri a Lvi-Strauss, los autores se decantan entre el evolucionismo y el determinismo. La Antropologa ha desarrollado dos posturas bsicas ante la globalizacin y la diversidad (Garca Canclini 1999): 1. Los que, influenciados por Wolf, consideran que todo es mera
interaccin y que no existen ya culturas locales, planteando un proceso evolutivo. Los medios de comunicacin han dado lugar a signos de interaccin que han dado como resultado una homogeneidad Supone un replanteamiento de las ideas difusionistas de F.Boas 2. La interaccin y la globalizacin son un fenmeno ms cclico que lineal, no es un fenmeno inexorable. Produce un rechazo desde lo local. Lo importante no es encontrar un rasgo aislado de un pueblo en otro, sino el significado que se le da en el nuevo contexto. Por ejemplo, la globalizacin parecida a la de finales del siglo XX ya se produce a finales del XIX con la aparicin de inventos como el telgrafo, el telfono, etc, que producen el mismo efecto de revolucin que ahora estamos teniendo con las nuevas tecnologas. Todo ello supone, en definitiva, un anlisis de la relacin entre lo global y lo local. Ulrich Beck acua un nuevo trmino para definir esta situacin, y es el glocalismo, que supone la identificacin local dentro de un mundo globalizado; l habla de diferencia -74-
inclusiva{Beck, 1998:127). Asimismo distingue entre los conceptos de globalidad, globalizacin y globalismo: la globalizacin subraya el elemento de proceso que tiene lo transnacional como intensificacin de los espacios, sucesos, problemas y conflictos transnacionales; el concepto de globalidad representa la afirmacin de una realidad: existe una sociedad mundial, cuya presencia es irrevisable, multidimensional, policntrica, contingente y poltica; por ltimo, de la globalizacin y la globalidad se desprende el globalismo, la ideologa neoliberal del dominio del mercado mundial, que Beck critica. Crticas al neoliberalismo como ideologa inexorable Al margen de las posturas un tanto aspticas y distanciadas que hemos presentado como corrientes de pensamiento antropolgicas, existe un debate apasionado en los ltimos aos entre los pensadores que estn a favor y los que estn en contra, entre los globalistas y los escpticos. Entre los que estn a favor podemos citar a Mario Vargas Llosa, que afirma que estamos asistiendo a un fenmeno extraordinariamente positivo, quiz lo mejor que le ha ocurrido a la humanidad en toda su historia, que es la internacionalizacin total del planeta, la disolucin progresiva de fronteras en todos los campos, en lo cultural, lo tecnolgico. Pero eso crea una inseguridad, un temor a lo desconocido11 Para estos autores, la globalizacin est teniendo efectos positivos macroeconmicos para amplias zonas del planeta en las que, de seguir aisladas, no hubiera fluido nunca la riqueza; sin esta internacionalizacin de la economa no hubieran circulado los capitales necesarios para el crecimiento, ya que la debilidad de su ahorro lo hubiera imposibilitado. Espaa es un ejemplo de ello. Pero adems, la integracin mundial no es un juego de suma cero en el que lo que gana uno lo pierde el competidor; el comercio internacional lleva unas dcadas expandindose a un ritmo anual medio del 6%. Segn estos autores, hay tres amplsimas zonas del mundo en las que, en los ltimos aos, ha comenzado a funcionar la globalizacin con todas sus consecuencias: la mayor parte de Asia, un gran trozo de Amrica Latina y bastantes de los pases de Europa del Este. Estas regiones suponen el 50% de la poblacin mundial y cerca del 20% del PIB de las naciones industrializadas; poco a poco, si se estabilizan los niveles de desarrollo que pronostican para ellas los grandes organismos multilaterales, contribuirn al crecimiento
11
Cit. en: Estefana, J. Escenarios de la globalizacin. Foro de los 90. Fund.CajaMurcia, 1997. pg45
-75-
mundial casi como los pases del primer mundo. Al ser mucho mayores las tasas de crecimiento de los pases emergentes que las de los pases desarrollados, es muy probable que asistamos en unos aos a una convergencia. Ello significa que la globalizacin de la economa tiene efectos beneficiosos para muchos ciudadanos. En algunas zonas se gastarn, en el futuro inmediato, miles de millones de dlares en infraestructuras...durante los ltimos tres lustros, la proporcin de hogares con agua potable ha crecido un 50% y la produccin de energa y el nmero de lneas telefnicas se ha duplicado.{Estefana, 1997). Sin embargo, un nmero importante de pensadores en los ltimos aos y de forma clara y directa arremeten contra la ideologa neoliberal que se esconde detrs de la globalizacin o, utilizando los conceptos beckianos, del globalismo. El propio Beck, apoyndose en las teoras de A. Smith, se pregunta si es posible que exista una cultura global cuando, a diferencia de las culturas nacionales, no dispone de ningn pensamiento, de ninguna memoria mundial que pueda ser til para una supuesta unin de la humanidad. Para l el concepto de uniformizacin cultural queda demasiado corto, pasa por alto el influjo de las culturas no occidentales. Ramonet habla del pensamiento nico; P.Bordieu habla claramente de una destruccin de una civilizacin {Bordieu, 1999}, y critica el dominio del mercado de los pases ms ricos. Para l la globalizacin no es una homogeneizacin, sino, por el contrario, la extensin de un pequeo nmero de naciones dominantes sobre el conjunto de los mercados financieros nacionales. La economa domina de tal manera que ahoga las necesidades sociales, y el Estado (en este caso el francs) ha olvidado sus obligaciones sociales: establece la metfora de la mano derecha del Estado refirindose a los poderes econmicos, y la mano izquierda refirindose a los agentes o trabajadores sociales: los asistentes sociales, los educadores, magistrados, maestrosPues bien, segn l, la mano derecha, obsesionada por el problema de los equilibrios financieros, ignora y desatiende sus obligaciones para con la mano izquierda, desatiende, en definitiva, a los sectores de la vida social de los cuales se responsabilizaba: la vivienda, la televisin y radio pblicas, la escuela pblica, la sanidad pblica, etc. Este retorno al individualismo es el que tiende a destruir los fundamentos filosficos del llamado Estado del bienestar y, en especial, el concepto de responsabilidad colectiva (en el accidente laboral, la enfermedad o la miseria). El retorno al individuo es tambin lo que permite censurar a la vctima, nica responsable de su desgracia, y predicarle que se ayude a s
-76-
misma, todo ello so pretexto de la necesidad, incansablemente repetida, de disminuir las carga empresariales (Bordieu, 1999: 19) Percepcin mutua oriente-occidente En el caso de Japn y Espaa, o Japn y Europa, la visin que se han tenido mutuamente ha sido y es, muy lejana, a pesar del acercamiento que supone el proceso de globalizacin. La imagen de Espaa en Japn no se diferencia de la que tienen de otros pases de Europa, si bien no es ni mucho menos el primer pas que conocen. Para ellos, Europa implica Alemania, Francia, Inglaterra y Holanda. El resto va muy por detrs, y de hecho en toda la documentacin que he revisado as se detecta (de Espaa conocen fundamentalmente Barcelona y Gaud, cuya obra adoran) {Conte-Helm, 1996}. Con todo, la imagen que los japoneses tienen de Europa es ms exacta y positiva que la imagen que los occidentales en general tienen de Japn: hay un desconocimiento general que hace que Asia sea un nico concepto, sin diferenciar unos pases de otros: no importa que sean chinos, japoneses o coreanos: todos son orientales, y adems no se les diferencia de forma individual, probablemente por la dificultad de la pronunciacin de los idiomas. Un ejemplo: en el peridico sali una importante noticia (La Verdad 13-Febrero-2004) sobre un hallazgo cientfico realizado por cientficos surcoreanos, sin nombre, sobre la primera clonacin de embriones humanos. podemos imaginar que un logro de semejantes caractersticas realizado por un occidental no tuviese nombre y apellidos? Probablemente ya conoceramos su cara, su vida, su equipo, y habra conseguido varios premios internacionales. Sin embargo, el anonimato se ceba en los asiticos, e incluso cuesta trabajo diferenciar de qu pas son. Japn emergi, sin embargo, como potencia mundial en los aos 80, y ese aumento de poder econmico supuso un punto de friccin entre Japn, Europa y USA. Empezaron a ver un tercer jugador en las reglas de juego mundiales (Wilkinson 1996), y cambios en el equilibrio mundial de poder. En 1989, cinco de los diez bancos ms grandes del mundo eran japoneses. Si bien con la crisis de los 90 este poder descendi, existe un respeto por parte de occidente. Dentro de Asia, y refirindonos a modelos de salud, Japn y China estn cerca geogrficamente, pero muy distantes en aspectos de poltica o economa de la salud, ya que Japn ha estado ms influenciado por occidente como hemos comentado anteriormente.
-77-
En cuestin de conocimientos cientficos, parece que hasta que la biomedicina no lo descubre, no existe. Por ejemplo, cuando en 1960 los cientficos rusos descubrieron la existencia de los meridianos y los puntos de energa exactamente donde los chinos los situaban hace siglos, y cuando el Dr. Kim Bong Lan, de Corea del Norte, descubri en 1963 que las clulas cutneas situadas a lo largo de un meridiano tienen una estructura distinta de la de otras clulas cutneas, los cientficos de todo el mundo se dieron cuenta de su importancia y rindieron un importante reconocimiento a estos cientficos. La globalizacin y la medicina en Espaa y Japn: homogeneizacin, polarizacin o hibridacin? Analizando las consecuencias de la globalizacin cultural, Frank, R and Stollberg,G. (2004:71-88), siguiendo a Holton (2000)12 distinguen tres hiptesis: la homogeneizacin, la polarizacin y la hibridacin. La primera describe un proceso de occidentalizacin y americanizacin de los pases. En el caso que nos ocupa, supondra una anulacin de cualquier concepcin mdica local, y en mi opinin esto no parece que ocurra ni en Espaa ni en Japn. La polarizacin supondra la radicalizacin de ambos sistemas al ponerse en contacto, lo cual tampoco parece ser que es lo que est ocurriendo, ya que no hay hostilidad manifiesta por ninguna de las partes. Lo que s parece que est ocurriendo es la hibridacin que significa la manera en la que formas que estaban separadas se recombinan en nuevas formas y en nuevas prcticas. Incluye la combinacin de la medicina asitica y la biomedicina, y puede que incluso ms heterodoxos modos de curacin{Frank, 2004:74). Precisamente estos autores han realizado recientemente un estudio exhaustivo de la situacin en Alemania, llegando a la conclusin de que son nuevas formas hbridas de entender la medicina las que estn surgiendo entre la medicina oriental y la occidental, diferenciando distintos niveles de coexistencia. El trmino hibridacin ha sido ampliamente utilizado en las Ciencias Sociales con una connotacin positiva, sobre todo en los estudios postcoloniales: aqu la hibridacin se refiere a la combinacin de varios elementos culturales en el arte y la literatura, y particularmente a las formas de identidad en el contexto de las migraciones .{Hall, 1992} o {Bhabha, 1994} atribuyen el potencial de emancipacin y subversin a esta forma de creatividad cultural, porque los discursos esencialistas son minados por el
12
Holton, R.(2000) Globalizations cultural consequences. Annals of the American Academy of Political and Social Science 570: 140-152 cit en Frank, R and Stollberg,G. (2004:71-88)
-78-
cruce de lmites que suponen las formas hbridas. Sin embargo, segn Frank y Stoolberg el trmino es problemtico en cuanto que implica la existencia de una cultura nohbrida, ya que las sociedades sin ningn proceso de transferencia, intercambio o transformacin son muy raras. Describen entonces cmo Nederveen Pieterse habla de la hibridacin de las culturas hbridas13. Si todas las culturas son hbridas, entonces el trmino pierde su significacin. Frank y Stoolberg describen, como apuntbamos, diferentes niveles o grados de hibridacin Grados de Hibridacin Mdica
GRADOS DE HIBRIDACIN Dbil Fuerte BIOMEDICINA Complemento de la prctica biomdica con medicina oriental Criterio: categora de enfermedad biomdica; demanda del paciente No meta-teora nueva Inclusin de la medicina oriental en los paradigmas biomdicos Uso de la medicina oriental en la prctica biomdica predominante MEDICINA COMPLEMENTARIA Complemento de medicinas herodoxas con procedimientos biomdicos (por lo menos diagnsticos) No meta-teora nueva Combinacin espordica Fusin de todos los ingredientes conceptuales en un modelo universal de teora y prctica mdica
Tabla 6. Fuente: Traducido de Frank, R and Stollberg,G. (2004:77)
Basndose en esta diferenciacin de grados, percibieron 4 tipos distintos de hibridacin del conocimiento mdico en Alemania mediante entrevistas a diferentes mdicos que utilizaban mtodos complementarios o alternativos:14 Tipo I: Coexistencia biomdica dominante: el grado de hibridacin es dbil y la biomedicina representa el centro gravitacional. La mayora de los pacientes son tratados bajo conceptos biomdicos. Los mdicos no suavizan las tensiones conceptuales entre las diversas opciones de tratamiento, pero las permiten coexistir. Las elecciones entre estos modelos de tratamiento estn
Nederveen Pieterse,J (1994) Globalisation as Hybridisation. Internacional Sociology 9: 161-84 cit en: Frank, R and Stollberg,G. (2004) 14 Aunque bajo mi punto de vista las entrevistas tiene un sesgo importante al ser todos mdicos. En Alemania existen otros terapeutas no mdicos que actan en el sistema de salud.
13
-79-
determinadas por las categoras de enfermedades biomdicas y por las demandas de los pacientes. Tipo II: Coexistencia bajo la dominancia heterodoxa. La biomedicina tiene una significancia menor, y la mayora de los sanadores practican con ms de dos mtodos complementarios de tratamiento: por ejemplo, la acupuntura se combina a menudo con fitoterapia, homeopata, terapias naturales u otras. Aunque no les proporciona informacin sobre la teraputica oriental, sin embargo utilizan mtodos diagnsticos biomdicos para descartar enfermedades. Tipo III: Incorporacin biomdica de la Medicina oriental. Mientras que en el tipo I y II los mdicos practican aisladamente prcticas complementarias o biomdicas segn el caso, en el III hay formas ms integradas. La eficacia es la que determina la dominancia de una u otra.El que cura es el que tiene razn Tipo IV: El Gran Crisol mdico. Los autores denominan as a aquellos mdicos que practican una intensa hibridacin, de tal manera que las tensiones o diferencias conceptuales entre ambos modelos se resuelven tambin por respuestas heterodoxas, y suelen utilizar diferentes mtodos de sanar, no slo dos. Partiendo de estas premisas tericas, plantearemos los objetivos e hiptesis de la investigacin
-80-
CAPTULO 3: Objetivos, hiptesis y metodologa

3.1 Objetivos e hiptesis de la investigacin 3.2 Justificacin metodolgica 3.3 Las dificultades en la delimitacin del objeto de estudio 3.4 Tcnicas de investigacin 3.5 El trabajo de campo 3.6 El problema de la lengua 3.7 Metodologa comparativa 3.8 Herramientas informticas
81
3.1 Objetivos e Hiptesis de investigacin Me interesara analizar la integracin de los modelos de atencin a la salud oriental y occidental tanto en Japn como en Europa (en Espaa ms concretamente). Hasta qu punto se han occidentalizado los modelos de salud en Oriente,? y a la inversa, cmo estn penetrando en occidente? Hemos diferenciado los objetivos, para su comparacin, en tres unidades o bloques temticos: 1)sobre Espaa 2) sobre Japn, y 3) desde un punto de vista global, ya que consideramos que ser necesario metodolgicamente estudiarlo por separado para posteriormente analizar los puntos de convergencia y divergencia. En base a todo ello, se plantean los siguientes objetivos :
Objetivos sobre Espaa 1. Analizar

1
la
situacin
del
modelo
de
Salud
Oriental/Terapias
Complementarias en Espaa en la actualidad, as como su legitimacin y normativa legal. Analizar el perfil personal y formativo de los sanadores que se dedican a las Terapias complementarias orientales. Investigar la estructura y papel de las asociaciones de terapeutas 2. Determinar el grado de hibridacin entre el sistema biomdico u Averiguar las formas integradas de ambos sistemas dentro de la oferta asistencial oficial. Investigar los conflictos y las estrategias en la penetracin, desarrollo y articulacin de la Medicina Oriental /Terapias complementarias
1
occidental y el Sistema Oriental/Terapias Complementarias:
Como ya se ha comentado, debido a la confusin terminolgica y conceptual que existe y a que las terapias, normativas y centros de actuacin estn entremezclados en muchas ocasiones, nos referiremos a nuestro objeto de estudio con esta denominacin
-82-
3.
Estudiar el perfil del usuario y patrones de uso de la Medicina Oriental/
Terapias Complementarias Objetivos sobre Japn 1. Investigar la situacin de la Medicina oriental japonesa (kanpo)2 dentro del sistema sanitario Analizar el perfil personal y formativo de los sanadores que se dedican a las Terapias complementarias orientales. Investigar la estructura y papel de las asociaciones de terapeutas 2. Determinar el grado de hibridacin entre ambos sistemas: Averiguar las formas integradas de oferta asistencial oficial Investigar los conflictos y las estrategias de convivencia en la penetracin, desarrollo y articulacin del modelo mdico oriental Analizar el efecto de la nueva normativa del Ministerio japons de Salud y Bienestar que obliga a introducir estudios de Medicina Tradicional japonesa en el currculum de las Facultades de Medicina 3. Estudiar el perfil del usuario y patrones de uso de la Medicina Oriental/ Terapias Complementarias Desde un punto de vista global Objetivos: 1. Realizar un anlisis comparativo entre las propuestas integradoras de Espaa y Japn
Resulta ms pertinente referirnos con este trmino en el apartado de Japn por las razones que ms adelante justificar
-83-
2. 3.
Analizar el conflicto de legitimacin de estas terapias mediante Analizar algunos rasgos caracterizadores de los diferentes
investigacin biomdica movimientos a favor de la medicina integradora, as como determinar cules son algunas de las fuerzas e intereses sociales y econmicos que actan en contra de ella
Hiptesis Si bien en una investigacin etnogrfica el planteamiento de hiptesis es, en cierto modo, atrevido, segn numerosos autores debido a que el antroplogo no debe preconfigurar la realidad, en esta ocasin la tesis va precedida de un estudio previo sobre el estado de la cuestin desde un punto de vista bibliomtrico3, por lo que el punto de partida no es cero. Por otro lado, el enfoque del presente estudio no est en la lnea de algunos autores que consideran que el objetivo de la investigacin social cualitativa solamente es explorar para poder formular despus hiptesis e investigar cuantitativamente {Bracker, 2002}. Est ms bien en la lnea del paradigma fenomenolgico, que construye las hiptesis para desarrollar teoras basadas o fundadas en los datos y conocimientos empricos. Cuando se trabaja de esta manera, las hiptesis de partida o preconcepciones que dirigen la atencin del investigador hacia ciertos fenmenos se van a ir modificando a medida que se recolectan y se analizan los datos, pasando a formularse teoras. En otras palabras, el objetivo va a ser la formulacin de teoras formales basadas en datos comprobados de la realidad social a partir de una hiptesis previa. Las hiptesis que forman parte de estas teoras formales son slo el punto de partida para dar pie a stas en las conclusiones o informe final.4 En base a ello nos permitimos apuntar las siguientes hiptesis :
Covivencia de modelos de salud oriente-occidente. Estado de a cuestin. Proyecto de Suficiencia investigadora presentado en el mes de Noviembre del 2004
Glaser, B y Strauss,A. (1967). The discovery of grounded theory : strategies for qualitative research. New York. Aldine Publishing Company. Cit en : {Bracker, 2002}
-84-
Hiptesis 1: El grado de convivencia entre el modelo de salud occidental y oriental tanto en Japn y como en Espaa es dbil desde el punto de vista de la formacin y de los dispositivos asistenciales, aunque las caractersticas de ambos pases son diferentes Hiptesis 2: La demanda de los usuarios de las Terapias complementarias excede ampliamente la oferta oficial Hiptesis 3: Existe un inters creciente en Japn y en Espaa por la integracin de modelos desde los dispositivos formales de atencin Hiptesis 4: La legitimacin de la medicina oriental y las Terapias complementarias requiere de nuevos instrumentos metodolgicos ms all de la evidencia cientfica
-85-
3.2 Justificacin metodolgica Cuando uno se enfrenta a un estudio como el actual en el que estn envueltos dos pases situados cada uno en una parte del mundo, los problemas metodolgicos o de cmo realizarlo se multiplican, si bien creo que ha resultado bsica la utilizacin de Internet para reducir las distancias. Intentar, en primer lugar, justificar el tipo de metodologa utilizada y las dificultades epistemolgicas en la delimitacin del objeto de estudio, para pasar posteriormente a describir cmo se realizaron las diferentes tcnicas de investigacin y sus problemas derivados. A continuacin analizar cmo he realizado la metodologa comparativa en base a diferentes autores que han trabajado en este mbito y, por ltimo, explicar las herramientas informticas utilizadas. El tipo de estudio realizado ha sido observacional transcultural, mediante un anlisis tanto macro como microsociolgico. En todos los sistemas mdicos es normal la coexistencia de varias tradiciones mdicas, aunque no al mismo nivel{Lee, 1998}. Los esfuerzos de la Antropologa por definir los sistemas mdicos deben pasar como comenta Janzen (1998}- por abarcar dos aspectos: el microanlisis, que sera el aspecto ms emprico, que incluira la percepcin de la enfermedad illness, la prevalencia de la enfermedad disease, el diagnstico, la prevencin o los esfuerzos teraputicos dentro de una comunidad especfica. En este nivel el sistema mdico es descrito en trminos de roles, estatus, patrones de relaciones entre aqullos que forman parte de la actuacin mdica, conceptos y decisiones individuales. El macroanlisis considera las entidades sociales a gran escala, como grupos profesionales mdicos, el establishment acadmico mdico, las polticas de gobierno, la economa, los movimientos populares, o los esfuerzos ecologistas como influencia en las creencias de salud. A este nivel las cuestiones de poder, recursos de investigacin y organizacin resultan significativas, ofreciendo la explicacin del cambio producido en el microanlisis (Janzen realiza sus estudios comparativos partiendo de la base de que los sistemas sociales son cambiantes) Algunos autores (Lee,1998) se han decantado por la realizacin de estudios exclusivamente macroanalticos alegando que la macroestructura es la que condiciona a
-86-
la microestructura, pero nos parece ms acertada la argumentacin de Janzen, que defiende ambos aspectos sealando que se deben examinar episodios especficos de enfermedad y tratamiento a pequea escala dentro de los sistemas de curacin, relacionndolos con las estructuras sociales y los procesos de cambio a gran escala.
El modelo que Janzen propone es el siguiente:
Formulacin del problema

fi n ti n ci ca
Dimensin temporal de sucesivos episodios del caso

So lu c i n
Ide
Evaluacin de Manejo de la terapia en el grupo

El
Fuente: Jansen 1998: 158
la efectividad
Tcnica teraputica
Figura 14. Modelo de Janzen
Si la finalidad del estudio es, por un lado, comprender cmo las personas experimentan y reconstruyen los significados intersubjetivos de su cultura y, por otro, construir una Teora Fundamentada sobre un momento social5, todos los autores sostienen que la metodologa ms adecuada es la constructivista o interpretativa{Del Rincn, 1995 ;Sierra Bravo, 1998}; {Alvarez Roldn, 1994}. La conferencia Alternative Paradigms
5
La Teora Fundamentada se utiliza en un proceso social en transformacin contnua, que no se puede comprender de forma descontextualizada y est basada en el interaccionismo simblico. Teorizar es ms un proceso que un resultado. Se trata de obtener un esquema explicativo de cmo se producen los intercambios. La Teora Fundamentada se est imponiendo con fuerza en los ltimos aos coincidiendo con el auge de las metodologas cualitativas. Trata de focalizar la atencin hacia los procesos de transformacin de los datos cualitativos, ms all de una mera recopilacin{Trinidad, 2006}
n ci ec de
el ld tro iento n Co tam tra
Sanador/cuidador
-87-
de San Francisco adopt el trmino constructivista para designar esta metodologa, siendo otras acepciones frecuentes: investigacin etnogrfica, metodologa cualitativa, metodologa humanstico-interpretativa o histrico-hermenutica (del Rincn y otros, 1995: 29). El proceso metodolgico cualitativo bien estructurado se organiza a travs de tres momentos: los discursos de la gente y sus puntos de vista sobre la realidad, que nos sirven de punto de partida; en segundo lugar, el estudio de la causalidad y por ltimo reduccin de la dimensin de las investigaciones etnogrficas delimitando claramente, desde el inicio, las fronteras de la investigacin.{Bibeau, 1992} 3.3 Las dificultades en la delimitacin del objeto de estudio Mientras que en Oriente est ms clara la diferenciacin entre medicina oriental y occidental, en occidente un intento de clasificacin y diferenciacin resulta muy complicado, ya que todo se incluye dentro de las Medicinas Alternativas y Complementarias (MAC), que la OMS estableci como ya hemos visto6. Nos encontramos inmersos en lo que se ha denominado el boom de las Terapias alternativas o complementarias, en las que se incluyen no slo las que cuentan con un reconocimiento ms profesional o inmerso en un modelo determinado, sino tambin terapias manipulativas como los masajes o la quiropraxis; terapias psicolgicas como la psicologa biodinmica, la terapia Gestalt, el psicodrama, el anlisis transaccional; terapias energticas como el rei-ki , la radiestesia mdica, la medicina psinica; terapias tecnolgicas como las microondas, los ultrasonidos, las altas frecuencias, las corrientes sinusoidales; las Terapias clsicas naturistas abarcan las dietas, la hidroterapia, la fitoterapia o curacin por las hierbas(aqu se cruza con la utilizacin de hierbas de la Medicina Tradicional china), la helioterapia, la geoterapia... Como premisa metodolgica, y dada la gran cantidad de Terapias Complementarias existentes, as como la confusin de unas respecto a otras, es necesario categorizarlas. En nuestro estudio me voy a centrar en lo que se ha denominado medicina oriental como objeto principal de estudio. A su vez, sta se puede subdividir en:
Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05. Disponible en www.who.org
-88-
1.
Medicina oriental de teraputica activa: Acupuntura, Shiatsu,
Fitoterapia. No hemos incluido la Fitoterapia porque aunque en oriente es una terapia fundamental, en occidente quiz las connotaciones son algo diferentes. Es difcil establecer correlaciones entre la Fitoterapia occidental y el kanpo-yaku (terapia de hierbas en la medicina oriental japonesa) porque vara el concepto y, sobre todo, el tipo de plantas a las que se tiene acceso. La Unin europea estableci en el ao 2003, por otro lado, la restriccin de su importacin. 2. 3. Medicina oriental espiritual: Terapias de relajacin como Taichi Otras Terapias complementarias: aqu se incluyen todas aqullas de origen occidental, como la Homeopata o la o Qi- gong, yoga. derivadas de la Medicina Naturista, como la Dietoterapia, Hidroterapia, la Aromaterapia, o QuiroprxisLa Dietoterapia, aunque forma parte tambin del paradigma oriental como Macrobitica, resulta difcil diferenciarlo de otras corrientes de corte ideolgicamente ms occidental como el vegetarianismo, que a su vez puede unirse a otras prcticas como el nudismo, el movimiento hippie, etc. Por tanto, delimitaremos nuestro objeto de estudio al grupo 1: acupuntura y shiatsu. sta como tcnica afn a la primera y derivada de ella, propia de la cultura japonesa. Correspondera a los que en medicina china se conoce como Tuina. En la tabla de la OMS correspondera a dos grupos: Acupuntura y Terapias Manuales. Ya advierte, sin embargo, de las contnuas ramificaciones y cambios en las disciplinas. Ha quedado tambin estructurado de esta manera en el Decreto de Regulacin de Terapias Naturales de la Generalitat de Catalua. En otros estudios existen distintas delimitaciones. Por ejemplo, Pardo Jvega (1996) en su tesis sobre las Medicinas alternativas en Catalua las categoriz en cuatro grupos: 1)naturismo mdico, 2)homeopata, 3)acupuntura y 4)un ltimo grupo denominado varios.
-89-
3.4. Tcnicas de investigacin Se han utilizado las siguientes tcnicas: Anlisis documental y audiovisual. Documentos oficiales y personales. Recursos de Fuentes Secundarias La literatura escrita sobre nuestro objeto de estudio es muy abundante (ver Anexo). Para la bsqueda y revisin de la bibliografa existente se han utilizado todos los tipos de documentacin que se han estimado oportunos, tanto fuentes primarias como secundarias, de tipo cientfico como divulgativo: Libros: monografas, manuales... Artculos de revistas especializadas en Antropologa y Sociologia de la salud, como Social Science and Medicine, Culture, Medicine and Psyquiatry, Anthropology and Medicine, International journal of japanese sociology,Journal of Traditional Medicine.., as como revistas de Asociaciones de terapeutas o revistas mdicas que se han incorporado a las TC. Desde los aos 80 en que empezaron a incorporarse revistas prestigiosas como British medical Journal o the Lancet, son ya muy numerosas (ver anexo, donde se desglosan todas ) Tesis doctorales: surgen especialmente a travs de los trabajos realizados por departamentos de Antropologa de la Medicina, historiadores de la medicina o ctedras de medicina preventiva. Tambin en los ltimos aos van surgiendo estudios y revistas a travs de enfermeras que se han licenciado en Antropologa y han tomado la Antropologa de la Salud como campo propio bajo la denominacin Cultura de los cuidados (como es mi caso). Tambin hay algunas tesis referidas a la cultura japonesa desde otros puntos de vista (F. Rodao sobre Relaciones Hispano-japonesas 1937-1945 y otras referidas a Relaciones internacionales) y sobre Medicina alternativa (E. Pardo Jvea: Medicinas Alternativas en Catalua: desarrollo y articulacin de los modelos mdicos subalternos) Actas de simposium. Se estn realizando mltiples encuentros a nivel internacional para encontrar puntos de acuerdo sobre el tema. Al no ser trabajos publicados, es difcil acceder a muchos de ellos, pero el poder de Internet en estos momentos hace que todo sea factible, como la posibilidad de que el Secretario de un importante Simposium celebrado hace varios aos en Japn sobre el tema (The
-90-
Fourth International Conference of Health Behavioral Science Integrated Approaches to Health 2001) me enve las actas desde Osaka con un simple correo electrnico (mi agradecimiento al Dr. Fumiaki) Recortes de prensa: las terapias alternativas y orientales hoy en da se han popularizado y estn de moda, por lo que son mltiples los recortes de prensa en los que se habla del tema. La ventaja de los peridicos on-line me ha permitido analizar el peridico japons en versin traducida al ingls ms importante de Japn, The Japan Times, as como hacer el seguimiento de las noticias que van surgiendo en los peridicos regionales, especialmente de Catalua. Pginas web: por el mismo motivo, se han creado multitud de ellas, sobre toso de Asociaciones de todo tipo Plataformas electrnicas y Bases de datos: SOCIAL SCIENCES: plataforma de revistas de ciencias sociales SCIENCE DIRECT: coleccin electrnica de textos de tecnologa, medicina y de informacin bibliogrfica ACUDOC: Centro de Documentacin Internacional del GERA (Grupo de Estudios e investigacin en Acupuntura), que sostiene la mayor base de datos mundial sobre Acupuntura y Medicina tradicional china AMCDOC: Centro de documentacin de la Asociacin de Medicinas complementarias. Abarca todos los campos: Acupuntura, Medicina Tradicional china, Diettica, Fitoterapia, Homeopata, Medicina biolgica, Etnomedicina, Osteopata, Psicologa, Qi Gong, Masaje, etc. CUIDEN: la base de datos ms importante sobre Enfermera CINAHL: base de datos de enfermera PUBMED: la base de datos cientfica ms importante MEDLINE: base de datos biomdica COCHRANE: Base de datos ms importante de Terapias Complementarias Para la bsqueda se han utilizado adems Centros de documentacin, catlogos virtuales de Bibliotecas tanto espaolas (Nacional, Universidad Miguel Hernndez de Elche o la Biblioteca de la Facultad de Sociologa y CC Polticas de la Univ Complutense de Madrid) como japonesas (Biblioteca de la Universidad de Tokio o de la Universidad de Sofa). En Inglaterra tambin hay Bibliotecas especializadas, como la de la London -91-
School of Oriental and African studies. Gracias a la red de Bibliotecas REBIUN a la cual mi Universidad est adscrita, me son proporcionados muchos de los artculos a texto completo, por difciles que resulten de obtener. Evidentemente este punto ha supuesto una gran ventaja. En la Universidad de Tsukuba el acceso a texto completo de las principales revistas cientficas facilit la investigacin. Se ha recogido documentacin de cada uno de los sitios visitados: libros escritos por los entrevistados, material publicitario sobre el centro o consulta, pginas web propias, informacin secundaria derivada de Internet. Para los datos bsicos demogrficos o de otro tipo se ha recurrido a los que emanan de los organismos oficiales, tales como el Ministerio de Salud y Bienestar japons, el Ministerio de Sanidad espaol, Organizacin Mundial de la Salud, la Consejera de Sanidad de la Generalitat de Catalua Entrevistas semiestructuradas . Para trabajarlas, se ha seleccionado a diferentes entrevistados dividindolos en cuatro grupos 1. 2. 3. Espaa 4. Japn Respecto a los sanadores, no nos interesa tanto centrarnos en los licenciados en Medicina con otros conocimientos7, sino abrir el abanico de profesionales a la realidad Usuarios de Terapias complementarias n1 (acupuntura y shiatsu) en Sanadores de Espaa de Terapias complementarias n1 (acupuntura y Sanadores de Japn de Terapias complementarias n1 (acupuntura y Usuarios de Terapias complementarias n1 (acupuntura y shiatsu) en shiatsu) en Espaa shiatsu) en Espaa
Pardo Jvega argumenta en su tesis (1996:15): La eleccin del objeto de estudio en torno a los profesionales de la medicina que practican alguna terapia alternativa, se ha hecho considerando cuatro criterios bsicos: 1)la necesidad de dotar a la investigacin de unos lmites reales y asumibles. 2) por la posicin de los colectivos mdicos dentro del conjunto del fenmeno de las medicinas alternativas, puesto que stas son practicadas por un volumen importante de profesionales no-mdicos.3)porque como mdicos presentan una duplicidad cultural, biomdica y alternativa, que tiende a resolverse de diferentes formas en funcin del marco terico-ideolgico que predomine y de las utilidades con que se designe a uno u otro sistema.
-92-
mltiple que impera en estas prcticas, por lo que respecto a su formacin categorizaremos a los sanadores en: A. B. C. Mdicos licenciados con titulacin oficial complementaria Mdicos licenciados sin titulacin oficial complementaria Otros profesionales no mdicos (enfermeros, farmacuticos,
fisioterapeutas..)con alguna titulacin oficial complementaria. Aqu hemos incluido tambin los terapeutas con los estudios requeridos oficiales en Japn. D. E. Otros profesionales no mdicos sin titulacin oficial Sin ninguna titulacin oficial .
Como ya analizaremos posteriormente, es precisamente este punto uno de los ms conflictivos dentro de la regulacin: quin est capacitado para ejercer las terapias?es imprescindible tener previamente una titulacin sanitaria universitaria?. Los discursos varan en funcin de la formacin, por lo que se ha atendido a criterios de heterogeneidad, tanto en ste como en otros aspectos. Como se aprecia en las tablas de datos generales de la muestra sanadores , hay tanto precursores de distintas corrientes o Presidentes de Asociaciones como terapeutas denominmoslos de base. Se han buscado tambin de diferentes nacionalidades para complementar una perspectiva ms global La heterogeneidad es fundamental metodolgicamente. Como argumenta del Rincn, en la metodologa constructivista el investigador sostiene que la realidad es mltiple, el criterio de dinmica y construda por los propios individuos, por lo que
credibilidad dentro del criterio regulativo de veracidad -paralelo al de validez interna, se consigue al contrastar distintas fuentes de informacin, a travs del dilogo y de la argumentacin racional, de procesos de corroboracin estructural y adecuacin referencial, contextualizando la situacin. (Del Rincn, 1995: 33) Igualmente aluden a esta cuestin otros autores, como Sanmartn (2003: 98): en cualquier ritual, institucin o tema, sern varios y distintos los tipos de participantes. Deberamos entrevistar a todos esos tipos con el fin de recoger las distintas perspectivas desde las cuales se construye colectivamente lo que estamos estudiando. En cuanto a los usuarios, se ha buscado tambin la heterogeneidad en aspectos como la formacin , estableciendo 4 categoras:
-93-
a) b) c) d)
Nivel universitario Formacin Profesional Estudios bsicos Sin estudios
Tambin es importante establecer heterogeneidad por comunidades autnomas en el caso de los usuarios de Espaa, as como que sean tratados por diferentes sanadores y si el centro al que acuden es o no uno de los denominados integrados, esto es, dentro del Sistema Nacional de Salud Se han realizado tambin tres entrevistas a gestores de centros integrados en Espaa. Por gestores me refiero a responsables de las unidades en hospitales donde se estn llevando a cabo experiencias de integracin. En los tres casos son enfermeros supervisores . No las he clasificado en un nuevo grupo al no ser una muestra representativa y al no estar includos como tal en el objeto de estudio de la investigacin, sin embargo me referir a ellos en el anlisis de resultados porque me proporcionaron valiosa informacin de carcter organizativo y prctico. El tamao de la muestra total ha sido de 57 entrevistas (contando estas tres ltimas de los gestores) , distribuyndose de la siguiente manera dentro de los 4 grupos: 1. 2. 3. 4. Sanadores Espaa: 20 Sanadores Japn: 7 Usuarios Espaa: 23 Usuarios Japn: 4
El nmero de entrevistas se ha visto condicionado por las circunstancias temporales y geogrficas, fundamentalmente el tiempo de estancia en Japn (un mes). Sin embargo, las entrevistas realizadas all han sido de gran calidad y profundidad, a personas estratgicas dentro del tema objeto de estudio. En la muestra de Espaa, tanto de sanadores como de usuarios, el nmero ha sido mayor, atendindose al criterio de heterogeneidad hasta saturacin. En algunos casos se repiten los discursos, pero tambin es buena la saturacin, como comenta Sanmartn: El estudio de cualquier tema, por tanto, requiere no una, sino tantas entrevistas como fuere necesario para cubrir la pluralidad de roles y posiciones significativas.es
-94-
ms, repitiendo las entrevistas con nuevos informantes iremos descubriendo aspectos antes desconocidos hasta llegar a un punto en la informacin o en la comprensin tal que lo aportado por nuevas entrevistas resulte ya sabido y redundante. Esa saturacin de la informacin puede servir como criterio para estimar la suficiencia de la muestra etnogrfica recogida. Este proceso de repeticin de las entrevistas, aun cuando consume tiempo, va progresivamente acelerando y mejorando la investigacin ya que con cada entrevista no solo ganamos experiencia sobre la tcnica en cuestin, sino tambin sobre el tema, los informantes y el contexto. Lo aprendido sobre el tema en una primera entrevista nos sirve para plantear mejor el tema en una segunda, y as sucesivamente.. (Sanmartin, 2003: 98)
-95-
Tabla 7. Datos generales de la muestra sanadores

Clave y n entrevista S-01 S-02 RESIDENCIA Murcia Murcia NACIONALIDAD Espaol Alemana EDAD 47 47 SEXO Varn Mujer FORMACIN (*) C D.Terapeuta shiatsu-Maestra-Lic en Bellas Artes. B. Mdico de medicina oriental,universidad china Observaciones Trabaja como enfermero para el servicio pblico y tiene una consulta de acupuntura en su casa Responsable de APSE (Asociacin de profesionales de shiatsu de Espaa) en Murcia. Dirige un centro y escuela de shiatsu Consulta privada Cierto recelo, no transmite cercana -Hay preguntas que no entiende a pesar de vivir 16 aos en Espaa, se detecta barrera cultural-idiomtica. No se la nota muy integrada -consulta con buen aspecto, nueva, en una zona en expansin y con edificaciones recientes. Consulta privada -Me proporciona mucha informacin del tema en Europa, porque ha vivido y trabajado en Holanda, Inglaterra, Alemaniay conoce el tema bien Trabaja en Centro de Salud Investigador Proyecto aprobado por la gerencia de AP de Murcia Aplicacin de shiatsu en patologas osteoarticulares y msculotendinosas en Atencin Primaria, actualmente en curso.
S-03
Murcia
China
43
Mujer
S-04
Murcia
Holands
47
Varn
C.Fisioterapeuta- Acupuntor
S-05
Murcia
Espaol
47
Varn
A.Mdico de familia-curso shiatsu
S-06
Madrid
Inglesa
39
Mujer
D.Lingista alemn y ruso
Presidenta de APSE (Asociacin de profesionales de shiatsu de Espaa) -Lnea europea-espiritual -Tiene mucha informacin acerca del proceso de regularizacin al ser la presidenta de APSE. Observacin participante: clase de shiatsu Profesor de Escuela de fisioterapia en una universidad. Imparte adems clases de anatoma en un centro de shiatsu Quiere hacer un posgrado de shiatsu en la UMU pero no ha tenido demanda de un curso largo de 200 horas, se estn planteando uno ms corto primero. Hace un curso de masaje tailands corto.
S-07
Murcia
Espaol
47
Varn
C.Diplomado en Fisioterapia
-96-
S-08 S-09 S-10
Murcia Madrid Madrid
Espaol en la actualidad. Jordano de origen Japons Espaol
57 52 43
Varn Varn Varn
B.Gineclogo y acupuntor C.Ingeniero agrcola. Terapeuta shiatsu por la Escuela Namikoshi de Japn E.Terapeuta shiatsu y sotai sin titulacin oficial (autodidacta)
Por la maana gineclogo en un centro de salud. Por la tarde consulta privada de ginecologa y acupuntura Representante de la Escuela Namikoshi de shiatsu japonesa en Espaa Muy japons, con las ideas muy de all a pesar de vivir 22 aos en Espaa. Ex-socio del Representante de la Escuela Namikoshi de shiatsu japonesa en Espaa, se separaron Es el que ha occidentalizado ms el shiatsu. No cree en lo espiritual, que l denomina esotrico, sino que cree que tiene una base fisiolgica explicable. Observacin participante: Integracin: nios de hemodilisis y uci de La Paz (Madrid) a los que les hacen shiatsu Uno de las personas que llevan ms tiempo en este mundo y con ms peso en Espaa Observacin participante: centro y Escuela
S-11
Pozoamargo (Cuenca)
Espaol
62
Varn
A.Lic en medicina por la U. complutense de Madrid. Diplomado en MTC por el Instituto Nacional de Acupuntura de Taipei, (Taiwan) Y por la universidad de Kyoto (Japn) Director de la Escuela beijing E
S-12
Valencia
Espaola
56
Mujer
Directora del centro de Valencia de la Fundacin europea de Medicina Tradicional china (no exigen titulacin sanitaria previa) Esta Fundacin es muy prestigiosa y seria Est bastante aislado en el tema legislativo, no est asociado y no tiene contacto con otros compaeros, va por libre.
S-13
Valencia
Espaol
57
Varn
A.Lic en Medicina. Especialista en acupuntura en China y acupuntura coreana en Corea. Director Centro mdico privado C Diplomada en turismo Diplomada en shiatsu y en acupuntura A.Lic Medicina y ciruga Diplomado en acupuntura por Pekn
S-14
Murcia
Espaola
35
Mujer
Ex -Alumna de S-11 (acupuntura) y S-03 (shiatsu) Ejerce de forma privada Proporciona informacin sobre estas dos escuelas Ex Presidente de SAME (Asociacin de mdicos acupuntores de Espaa) Observacin participante Trabaja en hospital con integracin (Hospital Los morales-dependiente del Reina Sofa de Crdoba)
S-15
Crdoba
Espaol
50
Varn
-97-
S-16
Sevilla
Espaol
49
Varn
A.Lic medicina. Anestesista Posgrado en Acupuntura y Moxibustin por la Facultad de MTC de la Universidad de Nanjing
Mdico de la unidad del dolor del Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla, donde utiliza acupuntura. Centro integrado. Observacin participante Actual Presidente de SAME (Asociacin de mdicos acupuntores de Espaa) Figura clave en la integracin de la acupuntura en Andaluca y Una de las piezas clave en Espaa Presidente de la Asociacin cientfica de mdicos acupuntores de Sevilla Huangdi Director del curso de especializacin de MTC de la Fundacin Universidad Sociedad Pablo de Olavide (Sevilla) Jefe unidad del dolor Clinica privada(Sevilla) Centro integrado Alumno y colaborador de S-16 hasta hace 1 ao que pas a la clnica Especialista en acupuntura en el Centro integrado-proyecto piloto del Hospital de Matar Miembro del comit de experto de la Generalitat para las terapias complementarias Presidenta de la seccin de mdicos acupuntores del colegio de mdicos de Barcelona
S-17
Sevilla
Espaol
41
Varn
A.Mdico anestesista. Posgrado en Acupuntura y Moxibustin por la Facultad de MTC de la Universidad de Nanjing C Terapeuta Escuela MTC
S-18
Barcelona
Espaol
43
Varn
S-19
Barcelona
Espaola
49
Mujer
A. Lic medicina Mster por la universidad de Barcelona de MTC
S-20
Barcelona
Espaola
39
Mujer
C. Terapeuta shiatsu
Vicepresidenta de APSE (Asociacin de profesionales de shiatsu de Espaa) en Barcelona y miembro del comit de expertos que asesora a la Generalitat para la regulacin de las TC. Informante clave en el Decreto de Regulacin
A. Mdicos licenciados con titulacin oficial complementaria B. Mdicos licenciados sin titulacin oficial complementaria C. Otros profesionales no mdicos (enfermeros, farmacuticos, fisioterapeutas..)con alguna titulacin oficial complementaria
D. E.
Otros profesionales no mdicos sin titulacin oficial Sin ninguna titulacin oficial .
-98-
Tabla 8. Datos generales de la muestra usuarios Clave y n entrevista U-01 RESIDENCIA Sta Cruz (Murcia) NACIONALIDAD Espaola EDAD 37 SEXO Mujer FORMACIN (*) b.FP Sanador S-04 Centro integrado (SI/NO) (acupuntura) NO U-02 Murcia Colombiana 37 Mujer a. Lic. Psicologa. Mster Psicologa comunitaria. DEA en Sociologa Trabajo: CEPAIM- Consorcio inmigracin S-02 (shiatsu) NO Usuaria y alumna a la vez de la Escuela de shiatsu Est realizando un proyecto de investigacin con el Departamento de sociologa de una Universidad sobre inmigracin Observaciones
U-03 U-04 U-05
Murcia Alguazas (Murcia) Murcia
Espaola Espaola Espaola
25 65 43
Mujer Mujer Varn
a. Lic en historia. Estudiante Educadora social (3) c. Estudios bsicos. Ama de casa a. Mdico de familia
S-04 S-05 S-05
(acupuntura) NO (shiatsu) SI (shiatsu) SI (shiatsu) SI (shiatsu) SI (shiatsu) SI (acupuntura) SI (acupuntura) SI Mdico de familia que utiliza otras terapias (homeopata) en la consulta, y fue usuario a la vez. Compaeros del Centro de Salud
U-0 U-07 U-08 U-09 U-10
Alguazas (Murcia) Alguazas (Murcia) Alguazas (Murcia) Crdoba Crdoba
Espaola Espaola Espaola Espaola Espaola
35 55 33 59 60
Mujer Mujer Mujer Mujer Mujer
a. Lic. En Empresariales c. Estudios bsicos. Ama de casa c. Estudios bsicos. Dependienta c. Estudios bsicos Ama de casa c. Estudios bsicos Ama de casa Antes comercio
S-05 S-05 S-05 S-15 S-15
-99-
U-11 U-12
Crdoba Crdoba
Espaola Espaola
36 51
Mujer Mujer
b. Esteticista. b. Formacin Profesional Auxiliar enfermera
S-15 S-15
(acupuntura) SI (acupuntura) SI
U-13 U-14 U-15
Crdoba Crdoba Crdoba
Espaola Espaola Espaola
51 60 57
Mujer Mujer Mujer
c. Comercio. Estudios bsicos c. Comercio. Estudios bsicos c. Estudios bsicos Ama de casa a. Lic en medicina. Psiquiatra d. Sin estudios Jubilada b. FP Aux administrativa c. Mecnico. Incapacidad absoluta por accidente de trabajo Estudios bsicos b. Aux administrativo. Actualmente Ama de casa
S-15 S-15 S-15
(acupuntura) SI (acupuntura) SI (acupuntura) SI (acupuntura) SI (auriculopntur a) SI (auriculopuntur a) SI (auriculopuntur a) SI (shiatsu) SI Madre de Nio de 9 aos Ingresado en unidad hemodilisis infantil. La Paz Al ser el nio menor de edad, la entrevista ha de hacerse con su madre. Madre de Nio de 7 aos Ingresado en unidad hemodilisis infantil. La Paz Al ser el nio menor de edad, la entrevista ha de hacerse con su madre.
U-16 U-17 U-18 U-19
Crdoba El Viso de Arco (Sevilla) Sevilla Sevilla
Espaola Espaola Espaola Espaola
50 73 42 48
Mujer Mujer Mujer Varn
S-15 S-16 S-16 S-16
Paciente hemipljica. Tiene problemas con el lenguaje, y casi siempre suele hablar el marido
U-20
Madrid
Espaola
42
Mujer
S-10
U-21
Madrid
Espaola
36
Mujer
b. Auxiliar en una empresa de gasolineras
S-10
(shiatsu) SI
-100-
U-22 U-23
Madrid Madrid
Marroqu Espaola
18 29
Varn Mujer
d. Sin estudios a. Enfermera
S-10 S-10
(shiatsu) SI (shiatsu) SI
Ingresado en unidad hemodilisis infantil. La Paz Madre de nia de 7 meses ingresada en la uci , y a la vez tanto ella como su marido reciben shiatsu en el centro de los mismos terapeutas.
(*) Formacin: a) b) c) d)
nivel universitario Formacin Profesional Estudios bsicos Sin estudios
-101-
Tabla 9. Datos generales de la muestra sanadores-Japn
Clave y n entrevista
RESIDENC IA
NACIONALIDAD
EDAD
SEXO
FORMACIN (*)
CENTRO INTEGRADO
Observaciones
SJ-1 SJ-2
Tokyo Tokyo
Japonesa/americana Japonesa
56 47
Varn Mujer
A- Mdico y acupuntor C- Terapeuta Acupuntura, Shiatsu y masaje ANME
NO SI
Consulta propia Terapeuta del Centro de medicina integrada de Tsukuba Profesora de la Escuela tcnica de Tsukuba De acupuntura y masaje Deficiente visual Fundador y presidente del Hospital Integrado Obitsu Sankei Presidente de la sociedad japonesa de medicina holstica Mdico de clnica integrada Profesor escuela de shiatsu Namikoshi Y de la Escuela tcnica de Tsukuba De acupuntura y masaje Director de la divisin clnica del centro De investigacin de medicina oriental Del Instituto Kitasato Presidente de la sociedad japonesa de medicina oriental Trabaja por ahora en otra cosa y sigue aprendiendo porque No se encuentra segura
SJ-3
Tokyo
Japonesa
53
Varn
SI
SJ-4 SJ-5
Tokyo Tokyo
Japonesa Japonesa
47 54
Varn Varn
B C Terapeuta shiatsu
SI NO
SJ-6
Tokyo
Japonesa
70
Varn
SI
SJ-7
Tokyo
Japonesa
33
Mujer
A. B. C. D. E.
Mdicos licenciados con titulacin oficial complementaria Mdicos licenciados sin titulacin oficial complementaria Otros profesionales no mdicos (enfermeros, farmacuticos, fisioterapeutas..)con alguna titulacin oficial complementaria Otros profesionales no mdicos sin titulacin oficial Sin ninguna titulacin oficial .
C- Terapeuta de acupuntura y shiatsu
NO
-102-
Tabla 10. Datos generales de la muestra Usuarios-Japn
Clave y n entrevista UJ-01
RESIDENCIA Tokio
NACIONALIDAD Americana
EDAD 56
SEXO Mujer
FORMACIN (*) a. Psicloga clnica
Sanador SJ-01
Centro integrado (SI/NO) (Acupuntura) NO
Observaciones Lleva 7 aos en Japn trabajando de psicloga clnica. Me aporta datos sobre la situacin en USA Prototipo de ejecutivo estresado Enferma de cncer. Impactante por su actitud y discurso Jubilado pero muy activo. Ha vivido varios aos en USA
UJ-02 UJ-03 UJ-04
Tokio Tokio Tokio
Japonesa Japonesa Japonesa
39 34 66
Varn Mujer Varn
a. Economista b.Administrativa a. Profesor de ingls
Desconocido SJ-03 Desconocido
(Shiatsu) NO (Acupuntura) SI (Shiatsu) NO
(*) Formacin: a. Nivel universitario b. Formacin Profesional c. Estudios bsicos d. Sin estudios
-103-
Grficos de los datos generales de los entrevistados
edad entrevistados
14 12 10 8 6 4 2 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-70 >70
sanadores Espaa Usuarios Espaa sanadores Japn usuarios Japn
Grfico 1
sexo entrevistados
25 20 15 10 5 0 V M sanadores Espaa usuarios Espaa sanadores Japn usuarios Japn
Grfico 2
-104-
Residencia entrevistados
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Ba rc el on a Va le nc ia C rd ob a m ad r id Se vil la m ur ci To ky o a
sanadores Espaa usuarios Espaa sanadores Japn usuarios Japn
Grfico 3
nacionalidad entrevistados
25 20 15 10 5 0
es pa o la ja po ne sa in gl es ho a la nd es a ch in a al em an co a lo m bi an a m ar ro qu
sanadores Espaa usuarios Espaa sanadores Japn usuarios Japn
Grfico 4
-105-
Formacin sanadores
8 7 6 5 4 3 2 1 0 A B C D E sanadores Espaa sanadores Japn
Grfico 5 A. Mdicos licenciados con titulacin oficial complementaria B. Mdicos licenciados sin titulacin oficial complementaria C. Otros profesionales no mdicos (enfermeros, farmacuticos, fisioterapeutas..)con alguna titulacin oficial complementaria D. Otros profesionales no mdicos sin titulacin oficial E. Sin ninguna titulacin oficial .
Formacin usuarios
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 a b c d
usuarios Espaa usuarios Japn
Grfico 6 a. b. c. d. Nivel universitario Formacin Profesional Estudios bsicos Sin estudios
-106-
Acuden a centro integrado

25 20 15 10 5 0 SI NO usuarios Espaa usuarios Japn
Grfico 7
Categoras de anlisis Para el anlisis del contenido de los datos recogidos en las entrevistas, se estructuraron por grupos Sanadores y Usuarios, atendiendo al siguiente Sistema de Cdigos: 1. SANADORES: Dimensiones personales/profesionales 1.1. Formacin previa 1.2. Inters por la terapia 1.2.1. Creencias 1.2.2. Razones prcticas (efectividad) 1.2.3. Acontecimiento de vida 1.3. Grado hibridacin en el uso 1.4. Percepcion eficacia 1.5. Perfil usuario 1.6. Enfoque/corriente 1.6.1. Medicina.holstica
-107-
1.6.2. Espiritual/energtico 1.6.3. Oriental "contemporneo" 1.7. Condiciones laborales 1.8. Investigacin 2. SANADORES: Dimensiones jurdicas/sociales 2.1. Regulacin 2.1.1. Formacin 2.1.2. mbito asistencial 2.1.3. Otros pases 2.2. Asociacionismo 2.2.1. Estructura 2.2.2. papel de las asociaciones 3. SANADORES: Factores de integracin 3.1. Formas integracin 3.2. Medicina popular 3.3. Conflictos 3.3.1. Sanitarios/no sanitarios 3.3.2. Escepticismo 3.3.3. Intrusismo 3.3.4. Recelos entre iguales 3.4. Prestigio social 3.5. Recursos/costo 3.6. Percepcin evolucin 4. USUARIOS. Patrones de uso 4.1. Tipo de problema de salud 4.2. Itinerario teraputico 4.3. Simultaneidad tratamientos 4.4. Alternancia por conveniencia 4.5. Medicina popular
-108-
4.6. Proceso bsqueda salud. (Aspectos expresivos. Modelos explicativos) 4.7. Percepcin eficacia/Resultado tratamiento 4.8. Estereotipos/imgenes sociales 5. USUARIOS: Relaciones sociales 5.1. Familia/red social 5.2. Relacin con sanador 5.3. Respuesta sanador oficial/Interaccin medicina oficial 6. USUARIOS: opinin integracin 6.1. Poltica sanitaria/costo 6.2. Institucionalizacin de la prctica Las categoras no se han estructurado en aspectos instrumentales y aspectos expresivos de una manera explcita, sino implcita, es decir, tal como comenta {Beatti, 1972 267 /id}, todos los discursos representan dos formas de expresin social: tienen por un lado un contenido prctico, emprico o instrumental: ()mayormente fue por la ansiedad y porque al quedarme embarazada no me poda tomar nada. Entr a un herbolario a pedir algo, les expliqu lo que me pasaba y me dieron su tarjeta (U-01) y por otro lado un contenido expresivo o explicativo de la representacin de la enfermedad en funcin de sus ideas, valores y creencias () mi ansiedad era porque yo empec con mucho dolor de espalda, tambin tuve nuseas en los primeros meses del embarazo y el acupuntor me las aliviaba mucho. Eso con el embarazo, porque antes tambin tenia angustia pero era por la ansiedad misma. Se me pona aqu una cosase me agarraba al estmago. Siempre tena algn problema, sobre todo en la espalda, y fue por la espalda por lo que yo empec a tener ansiedad (U-01) Solo se ha diferenciado como categora explcita en Usuarios patrones de uso, diferenciando Itinerario teraputico como aspecto prctico de Proceso bsqueda salud. (Aspectos expresivos. Modelos explicativos). En el resto de grupos y categoras se han analizado ambos aspectos en su conjunto, por una cuestin pragmtica de no duplicar el nmero de categoras
-109-
Observacin participante: No se puede ser antroplogo si no se han vivenciado, al menos, dos culturas, si no se ha sufrido el choque de todo anlisis transcultural: saber que existen otras culturas y que todos los elementos culturales son relativos y comparables {Aguirre Batzn, 1993:45}
La observacin participante como mtodo etnogrfico bsico es indiscutible desde el concepto malinowskiano, que es con el que Aguirre se identifica. Aunque yo no pretenda ser tan estricta en la utilizacin de una metodologa etnogrfica meramente descriptiva como ya he comentado anteriormente, s que me identifico con la necesidad de la investigacin de trabajo de campo de lo que Sanmartn, siguiendo a Geertz denomina estar all {Sanmartn, 2003}. Es difcil tomar la medida exacta de una situacin si no se enfrenta uno a la realidad ms directa. La equidistancia y a la vez complementariedad entre la Academia y el campo, entre estar aqu y estar all la describi magistralmente (Geertz, 1989} en el ya clsico el Antroplogo como autor El descubrimiento de Malinowski del mtodo etnogrfico mediante observacin participante fue principalmente el resultado de su praxis en el campo, y no una consecuencia natural de su vida anterior o de los conocimientos tericos que haba adquirido{Alvarez Roldn, 1994} Puesto que se realiza siempre en todas las entrevistas a travs de las notas de campo, he explicitado observacin participante en la tabla de entrevistas refirindome a los centros y cuando era la primera vez que me desplazaba a ellos. Hay que tener en cuenta que la mayora de las entrevistas, tanto de sanadores como de usuarios, se han desarrollado en los centros o consultas profesionales, por lo que me refiero a las impresiones que produce en el investigador el ambiente que se respira en ellos: si es oriental o aloptico, si es clido o nopor oriental me refiero a msica, decoracin, varillas aromticas, ofrecimiento de te verde, y un ambiente aloptico suele ser el de un hospital tpicamente occidental: ms fro e impersonal, batas blancasen esos espacios he entrevistado tanto a sanadores como usuarios, a uno o a varios. Han sido los siguientes: -110-
Observacin participante Espaa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Centro de Salud de Alguazas (Murcia) (centro con proyecto de Clase de shiatsu de S-06 en el Centro privado Unidad del dolor del Hospital Los Morales (dependiente del Reina Sofa Unidad del dolor del Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. Unidad de hemodilisis infantil del hospital La Paz (Madrid) Hospital de Matar (Barcelona). Proyecto piloto de la Generalitat de Unidad de cuidados intensivos peditricos. Hospital La Paz (Madrid) Centro-Escuela TIAN- Pozoamargo (Cuenca) Observacion participante Japn 1. 2. 3. 4. 5. Consulta privada SJ-01 Clinica y escuela medicina integradora universidad de Tsukuba Obitsu Sankei Hospital (medicina holstica) Consulta privada maestro de shiatsu SJ-07 Centro de Investigacin de medicina oriental (Instituto Kitasato, centro
investigacin de integracin)
de Crdoba) Centro integrado
Catalua de integracin de un servicio de Terapias Naturales
colaborador de la OMS)
-111-
Foto 2: Recibiendo shiatsu del maestro Kinoshita (SJ07) en Tokyo
3.5 El trabajo de campo Despus de la revisin bibliogrfica, se desarroll en dos fases bien definidas: un primer periodo de recogida de datos en Espaa (Octubre 2005-Febrero 2006) , que supuso contacto y desplazamiento a los lugares donde se estn produciendo experiencias y desarrollando ms los modelos de integracin: Catalua (Barcelona y Matar) , Andaluca (Sevilla y Crdoba), Madrid y Valencia. En el caso de los sanadores los contactos se realizaron por correo electrnico o va telefnica. En algunos casos fue una presentacin espontnea, en otros iba con la referencia de alguien que me puso en contacto. Como se ve en la tabla, la muestra fue bastante heterognea: hay terapeutas sanitarios y no sanitarios, y dentro de los sanitarios sobre todo hay mdicos, pero tambin un enfermero y un fisioterapeuta, as como diplomados en Medicina distintas corrientes. Igualmente no son todos de nacionalidad tradicional china por una universidad china. Hay responsables de Asociaciones y cabezas visibles de globalizadores. He de decir que prcticamente en todos los casos la acogida fue muy buena. Es una de las ventajas de tener como objeto de estudio un sector semi-oculto con gran inters por darse a conocer y salir a la luz. En el caso de los usuarios/pacientes fue no slo buena sino, incluso, entusiasta (hablar con quien haga falta para que esto se desarrolle U-01) espaola aunque residan en Espaa, lo cual da una idea de la realidad de intercambios
-112-
El acceso a los usuarios fue algo ms complicado debido a que a los terapeutas privados les cuesta proporcionar los datos de sus pacientes para proteger su intimidad. Excepto dos de los usuarios, los dems son de instituciones pblicas a las que tuve que solicitar permiso para entrevistarlos (ver Anexo). Se me concedi y en muchos casos me facilitaron un lugar en el propio centro donde poder desarrollar las entrevistas a los usuarios con sosiego e intimidad. En el nico centro pblico donde no se me facilit el acceso fue por falta de tiempo en tramitarlo (Hospital de Matar) En todos los casos, como he comentado, los usuarios me respondieron con gran inters por colaborar. En el caso de los nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Y Hemodilisis del Hospital La Paz de Madrid la entrevista se realiz a las madres, siendo la experiencia muy interesante por el cambio de perspectiva. La segunda fase de la recogida de datos se realiz en Japn durante la estancia como profesora investigadora visitante (Visiting Research Fellow) en el mes de julio del ao 2006 en la prestigiosa Universidad de Tsukuba, al norte de Tokio, bajo la tutela del Dr. Munakata, profesor de la Escuela de Ciencias De Comprensin Del Ser Humano (School of Comprehensive Human Sciences), Departamento de Investigacin avanzada. Tambin es el Presidente de la Academia japonesa de Ciencias en Creencias de Salud (Japan Academy for Health Behavioral Science) y Presidente de la IV Conferencia Internacional de Ciencias en Creencias de Salud, celebrada en Kobe (Japn) en el ao 2001 con el lema Abordajes integrados de salud. Es considerado una autoridad en comportamientos sobre salud del pueblo japons. Me he basado en parte en artculos suyos y en su experiencia para describirlos. 8
Foto 3. Prof. Dr. Munakata
Ver en la bibliografa los artculos ms relevantes del Dr. Munakata
-113-
Foto 4. School of Comprehensive Human Sciences. Universidad de Tsukuba
Durante la estancia tuve la ventaja de conocer la cultura y hablar en grado coloquial la lengua (Certificado oficial nivel 3), despus de haber vivido all dos aos previamente, y ya realic para un trabajo previo una observacin participante con carcter retroactivo sobre la estancia de un hospital para dar a luz.9 Aunque pueda suponer en principio una posible prdida de informacin por haber transcurrido varios aos (ocurri en 1993), las experiencias vitales que suponen hitos ya que son vividas de forma muy intensa, dejan una marcada huella en la persona que hace que los detalles de la experiencia queden en la memoria ntidamente grabados. Por ello, me identifico con lo que Aguirre (1993) comenta, ya que algo as es lo que supone para m la vivencia durante dos aos en Japn, con el aadido de una de las experiencias ms intensas que puede vivir una mujer en su vida, y es el alumbramiento de un hijo. Como hemos comentado antes, la inmersin en la otra cultura fue plena, con aprendizaje de la lengua y la escritura, con integracin en la vida de barrio, gastronoma, costumbres, amistades...y tambin en el sistema de salud. Para el etngrafo conocer, mediante la observacin participante, supone el que a partir de esta nueva vivencia cultural, no slo relativizar su etnocentrismo, sino que su
Echevarria Prez, Paloma. Determinismo cultural en la percepcin del dolor en el parto en la sociedad japonesa. Proyecto realizado para la asignatura Mtodos y Tcnicas de investigacin en Antropologa en el ltimo curso de los estudios de Antropologa Social y Cultural, realizado en el curso 2001/2002
-114-
vida se partir en dos y ya no ser ni de aqu ni de alltotalmente.....cuando se ha llegado a vivenciar la otra cultura es cuando se la ha hecho propia.
Los objetivos de la estancia fueron ampliamente cumplidos, puesto que se realizaron 11 entrevistas semiestructuradas de alto grado de inters para la investigacin, as como visitas a los principales centros de medicina integrada oriental-occidental en Tokio y alrededores, para la realizacin de una observacin participante. Otro objetivo fue la bsqueda de bibliografa accesible en ingls en las bases de datos de dicha universidad as como en la biblioteca. El resultado fueron 40 artculos y varios libros de difcil acceso desde Espaa. El Dr. Munakata me facilit muchas de estas entrevistas y visitas, ya que con su aval tuve acceso a personas relevantes en este campo. Tambin me facilit las cuestiones ms prcticas en cuanto a la estancia en s en la universidad (ordenador con Internet e impresora para mi uso, tarjeta identificativa para moverme por el campus y acceder a los diferentes lugares, etc.). Otras entrevistas las consegu a travs de mi red social en Japn o por solicitud mediante traductor en japons.
-115-
U. DE TSUKUBA
Figuras 15 y 16: Lugares visitados durante la realizacin del trabajo de campo
3.6. El problema de la lengua Existe un problema que necesariamente hay que abordar, y es el de la lengua en las fuentes documentales y en las entrevistas. Aunque tengo conocimientos de la lengua -116-
japonesa a un nivel bsico-alto, la lectura de documentos en japons es una pretensin imposible, dada la complejidad de los kanjis o caracteres ideogrficos. Mis conocimientos certificados alcanzan alrededor de 1000, pero eso es un mnima parte de lo requerido para poder leer un texto bsico (ni mucho menos uno especializado). Sin embargo, lo que en un primer momento puede parecer muy complejo, no lo es tanto cuando uno se enfrenta al da a da en la actualidad. Cuando Florentino Rodao, Catedrtico de Relaciones Internacionales de la Universidad Complutense de Madrid y reconocido experto en temas japoneses escribi su tesis en el ao 1993 sobre Relaciones hispano-japonesas 1937-1945 escribi lo siguiente: Sobre la consulta de documentacin contempornea en lengua japonesa, hemos de reconocer que no nos ha sido posible consultarla sin ayuda...nos hemos limitado a leer artculos y libros, y con ayuda hemos traducido la documentacin contempornea considerada interesante.... Pocos aos ms tarde, el auge de Internet ha hecho posible la presentacin de numerosas pginas web japonesas tanto en lengua inglesa como japonesa, as como artculos, conferencias, etc. Sin querer caer en lo que {Reynoso, 2000} denomina glotocentrismo u homologacin de los textos de referencia(los estudios que no estn escritos en ingls no forman parte de la tradicin), s que es cierto que en Japn y en general en el mundo cientfico existe una fascinacin por el ingls, y prcticamente es el nico idioma que existe adems del japons. Hemos de tener en cuenta que nuestro objeto de estudio implica de por s una apertura, ya que habla de la convivencia de modelos, y los japoneses que trabajan en ello (aunque no todos), escriben y acuden a los foros internacionales en ingls. La labor se ha facilitado bastante, al margen de que haya acudido a nativos para textos muy concretos Por otro lado, los estudios o anlisis puramente antropolgicos realizados por expertos sobre aproximaciones de sistemas de salud Oriente-Occidente se han realizado fundamentalmente en Estados Unidos, a continuacin algo en Europa y prcticamente nada en Espaa, y sta es otra de las razones por la cual toda la documentacin referida a expertos se encuentra en ingls. 10. La traduccin, sin embargo, no es suficiente. Es necesario conocer la realidad que existe detrs de la traduccin, ya que como Sapir propugna (1983) el habla es el primer
10
Tengo conocimientos de lengua inglesa certificados con el First Certificate of English (Cambridge University). Adems aprend japons en Tokyo a travs de ingls, es decir, la traduccin de los textos y las explicaciones gramaticales en la Escuela de japons (Franciscan Chapel Center) me las facilitaban en ingls, por tanto estoy familiarizada con la utilizacin de ambas lenguas simultneamente.
-117-
smbolo cultural de los pueblos, y expresa gran parte del sentir y pensar de los mismos. En este sentido especialmente la lengua japonesa expresa cmo es el carcter del pueblo japons y es importante reconocer cuando dicen algo por qu lo expresan as. Ya Malinowski descubri que el aprendizaje de una lengua y el aprendizaje de la cultura en la que se hablaba esa lengua eran dos tareas estrechamente relacionadas: El lenguaje se halla esencialmente enraizado en la realidad de la cultura, la vida tribal y las costumbres de un pueblo, y no puede ser explicado sin una referencia constante a esos contextos ms amplios de la expresin verbal11 Las entrevistas se han desarrollado fundamentalmente con una traductora japonesa no profesional con conocimientos de ingls y, en menor medida, de espaol, y con otra traductora francesa casada con un japons y afincada en Japn desde hace aos y, por tanto, con conocimientos de la lengua. Al no ser profesionales, las dificultades no son solo traducir lo que se pregunta al japons, sino traducir con fidelidad al espaol o al ingls lo que el entrevistado ha querido decir. Ha sido bsico, por tanto, el que yo conociera la lengua, porque poda captar la esencia de lo que quera decir en su propia lengua y lo completaba con lo que me traducan. El problema era que, despus de varios aos sin hablarlo, haba perdido la soltura que consegu, y era muy arriesgado ir a las entrevistas sin apoyo. Hay que aadir tambin dos factores ms: los entrevistados de ms renombre exigan un traductor porque les cuesta todava asimilar que haya extranjeros que puedan hablar su lengua (son un pueblo con unas seas de identidad propias muy fuertes), y por otro lado, que haba palabras tcnicas relacionadas con el estudio que eran nuevas, que no las haba estudiado cuando aprend japons. La trascripcin de las entrevistas no la realic literalmente sino que fue directamente al espaol, uniendo lo que me deca la traductora en espaol o en ingls (con la francesa yo hablaba en ingls) con lo que NO me deca porque no saba expresarlo pero yo s lo
11
Cit en Alvarez Roldn,A. (1994). La invencin del mtodo etnogrfico. Reflexiones sobre el trabajo de campo de Malinowski en Melanesia. Revista Antropologa 7. pg 89. Este autor ha trabajado bastante el desarrollo y transformacin del concepto del trabajo etnogrfico. Su tesis doctoral fue: La formacin del proceso etnogrfico en la tradicin britnica de Tylor a Malinowsky(1992). Universidad Complutense de Madrid
-118-
haba entendido en japons. Una especie de japons-ingls-espaol todo en uno. Tambin haba que estructurar las frases gramaticalmente con sentido. Tres de las entrevistas se realizaron en ingls sin traductor ya que los entrevistados lo hablaban, aunque tambin en esos casos me acompaaron y me facilitaron el acceso al lugar amigos filipinos y espaoles. Como se deja traslucir, una investigacin en un pas tan diferente requiere de apoyos y de un tiempo previo de conocimiento y adaptacin. Sinceramente pienso que sin los dos aos previos vividos all, no habra sido posible. Yo no tuve que aprender a moverme en la complejsima red de transporte pblico japons porque ya lo conoca. Un ejemplo: en Tokyo se encuentra la estacin transbordadora ms grande del mundo, Shinjuku, con ms de cien salidas a metro, tren y autobs. Asimismo yo contaba con una red de contactos importante, que me permiti vivir en dos casas el tiempo que no estaba en la universidad sino en Tokyo para las entrevistas, y que me facilitaron las cuestiones relacionadas con la vida diaria. Para la transliteracin de nombres del japons en la investigacin se ha utilizado el sistema roman-ji, aunque la romanizacin de la escritura japonesa est por ahora muy lejos de generalizarse. En 1885 se formo una sociedad compuesta de extranjeros y japoneses, con el nombre de ROMAJI-KAI, con el fin de fomentar la escritura latina en sustitucin de los caracteres y letras japonesas, y de este modo facilitar el entendimiento del japons a todos los extranjeros. El sistema difundido por esta entidad, llamado HEPBURN, ha sido el ms aceptado hasta el presente, por considerarle, si no el ms metdico, pero s el que mejor reproduce el sonido de las lenguas japonesas.
3.7 Metodologa comparativa En este estudio hay dos niveles estructurales y metodolgicos de comparacin: el primero es el que he comentado en la primera parte referido a las diversas tradiciones mdicas dentro de una misma sociedad, al pluralismo asistencial. El segundo nivel se
-119-
refiere a la comparacin de un mismo aspecto entre dos culturas distintas, la espaola y la japonesa Respecto al primer nivel, {Lee, 1998:166}opina que las diversas tradiciones mdicas dentro de una misma sociedad deben ser comparadas en trminos de las siguientes variables: superioridad estructural e impacto funcional. El primero se refiere al grado de control sobre el Ministerio de Sanidad, al prestigio social y los recursos econmicos recibidos. El segundo se refiere al grado de difusin y aceptacin por parte de la sociedad." Con el sistema de codificacin diseado intentaremos analizar los resultados siguiendo esta propuesta. En cuanto al segundo nivel, podramos preguntarnos: Cul es el propsito de la comparacin entre modelos culturales? se pueden comparar realmente dos sistemas distintos, con registros y caractersticas que los hacen particulares y nicos? Aunque en el paradigma constructivista las generalizaciones tienden a cuestionarse e incluso se llega a afirmar que ..en realidad, no existen situaciones comparables, ya que las circunstancias cambian con tanta rapidez que incluso la misma situacin no permanece {Del Rincn, 1995:33}, en la Antropologa siempre se ha realizado un esfuerzo de comparacin. Efectivamente, algunos autores, entre ellos Oscar Lewis, han definido la Antropologa como una disciplina comparativa: en realidad, en Antropologa cultural lo nico que hay son comparaciones, consciente o incoscientemente. Pero mientras Lewis opinaba que no hay forma de utilizar una metodologa comparativa en Antropologa ya que todo es comparacin, Sarana (1975} est en desacuerdo y argumenta que un procedimiento hipottico-deductivo requiere de un mtodo12 Clsicamente se ha considerado la etnografia la primera de las tres etapas de la investigacin cultural. Como deca Lvi-Strauss, etnografia, , etnologia y antropologa no constituyen tres disciplinas o tres concepciones distintas de los mismos estudios. Son, en realidad, tres etapas o momentos de una misma investigacin y la preferencia por uno u otro de estos trminos slo expresa que la atencin est dirigida de forma predominante, hacia un tipo de investigacin, que nunca puede excluir a los otros
12
Sarana,G. (1975). The Methodology of anthropological comparisons. An analysis of comparative methods in social and cultural anthropology. The university of Arizona Press. Esta obra, aun siendo antigua, en mi opinin es uno de los mejores tratados de metodologa comparativa en Atropologa que existen. No se encuentra traducida al espaol, y la encontr en la Biblioteca de la Universidad de Tsukuba (Japn). Segn me han comentado, existen pocos ejemplares. Voy a basarme en ella para gran parte de la argumentacin en esta rea.
-120-
dos13. La etnografia constituye la primera etapa de la investigacin cultural, es a la vez un trabajo de campo (proceso) y un estudio monogrfico (producto). La etnologia surge desde la comparacin de las diversas aportaciones etnogrficas, como construccin terica de la cultura, mientras que la Antropologa apunta a un conocimiento global del hombre y abarca el objeto en toda su extensin geogrfica e histrica, aspira a un conocimiento aplicable al conjunto del desenvolvimiento del hombre14 Por tanto, la etnologa implcitamente implica comparacin cuando se quiere llegar a un razonamiento inductivo. El razonamiento inductivo se define como un procedimiento a travs del cual se llega de lo particular a lo general. O de lo conocido o cercano a lo ms desconocido. Una probabilidad inductiva no se deriva simplemente de la observacin, sino que expresa la relacin entre una hiptesis y el cuerpo de evidencia que se desprende de esa observacin. Sarana seala que hay que definir tres cuestiones bsicas en toda comparacin: qu se quiere comparar?, por qu? y cmo? Y las desarrolla a travs de 4 aspectos: Mtodo, Tcnica, Propsito, Cobertura y Unidades /Categoras. Correlacin de 4 aspectos del Mtodo Comparativo
Mtodo Comparacin ilustrativa (Ocasional) Tcnica Ilustracin (ejemplo) Propsito (objetivos) Inferencia : formulacin de tipos, categoras y leyes generales Inferencia: generalizacin sincrnica de un proceso Cobertura No sistemtica Unidades&Categoras Rasgos, complejos culturales (datos ordenados referidos a un aspecto), Instituciones, etc Rasgos, complejos culturales, comunidades y/o culturas
Comparacin de un universo completo (delimitado) Comparacin Hologstica (EstadsticaEjemplificada)
Delimitacin
Completa de un universo definido: subregional, regional o global
Ejemplificacin & Estadstica
Tipologa, Representacin Instituciones hiptesis global a travs de (correlacin) y ejemplos generalizacin Tabla 11.Fuente: traducido de {Sarana, 1975 167 /id}
13
Lvi-Strauss,C. (1958) Antropologa estructural. Buenos aires. Eudeba pg 31 .cit en Aguirre Batzn,A.(1993) Etnografa. Barcelona Ed Marcombo. Pg 3 14 Lvi-Strauss,C.(1958) Antropologa estructural. Buenos aires. Eudeba (pg 31)en Aguirre Batzn,A.(1993) Etnografa. Barcelona Ed Marcombo. Pg 4
-121-
En relacin a la primera cuestin, en este estudio se quieren comparar dos sistemas de salud en relacin a un aspecto concreto: la integracin de la medicina occidental con la oriental. Tiene que ser as porque no es posible cubrir todos los aspectos de una cultura. An ms, no es posible ni deseable (Sarana, 1975: 26) A la pregunta por qu?, la respuesta es para establecer una generalizacin de un proceso. La generalizacin se define como un principio que asevera algn o algunos atributos acerca de un objeto de estudio. Y el trmino proceso se utiliza frecuentemente en Antropologa o Sociologa, porque implica movimiento, cambio, tal como comentaba Janzen. sta es una de las diferencias entre estas disciplinas y la Historia, ya que las primeras trabajan en un tiempo determinado con una poblacin determinada, formulando hiptesis sobre un proceso de cambio. Trabajan las especificidades de un sistema esencialmente sincrnico, pero que puede ser modificado en un estudio posterior debido a diversos factores externos e internos que llevan a reajustes organizativos y estructurales en todas las sociedades. A su vez la generalizacin de un proceso nos lleva al establecimiento de Tipologas, es decir, grupos de manifestaciones que representan una tendencia, y que nos llevan a poner en comn un grupo de fenmenos que son distinguibles de otros. Las Tipologas se establecen desde un anlisis descriptivo de una serie de hechos sincrnicos basados en una comparacin contextual. Est cerca de la realidad fenomenolgica. Para alcanzar estos objetivos hay que utilizar un mtodo, lo cual nos contesta a la ltima de las cuestiones bsicas: cmo? Para asegurar el criterio de Consistencia en la investigacin es necesario establecer Unidades de comparacin dentro de un discurso limitado de universo. Una Unidad de Comparacin se define como una totalidad que es el punto de referencia para la comparacin con otra totalidad de similar naturaleza (Sarana, 1975:32). Engloba un grupo de categoras definidas en el estudio. Para ello es imprescindible la heterogeneidad dentro de los grupos. Incluye tanto los datos empricos (organizativos, legislativos) como los datos conceptuales, resultado de la conceptualizacin y reconstruccin del antroplogo. Tomaremos las Unidades de Comparacin de la propuesta de Kleinman (1978}, habida cuenta de que el marco terico desarrollado para esta investigacin se basa entre otras en la propuesta de Kleinman sobre los sistemas de atencin de salud y los modelos explicativos.
-122-
Para la comparacin de sistemas mdicos como sistemas culturales, adaptaremos de Kleinman las siguientes unidades de anlisis: Realidades clnicas: aunque incluye los tres sectores: profesional,
popular y Folk, compararemos solo los dos primeros, que han sido los analizados. No hemos entrado en el Folk por delimitacin del objeto de estudio Proceso de bsqueda de salud y Modelos explicativos, incluyendo los modelos explicativos de las relaciones de cuidados de salud (sanadorpaciente; paciente-familia). Adaptacin de los sistemas de salud: formas de integracin Conflictos y yatrognesis cultural (Kleinman acua este medicina oriental/occidental trmino para referirse al proceso que se crea con los conflictos. Los conflictos son mayores cuando los episodios de enfermedad tocan diferentes sectores).
3.8 Herramientas informticas Aunque tradicionalmente en Antropologa y, en general en investigacin cualitativa, no ha sido considerada importante la utilizacin de programas informticos, desde la dcada de los noventa se viene incrementando su desarrollo coincidiendo con el boom de la informtica . Algunos de los que existen actualmente facilitan bastante la tarea y han hecho cambiar la forma de trabajar, facilitando especialmente la tarea mecnica. En efecto, en el anlisis de datos cualitativos se producen dos tipos de tareas: las conceptuales y las mecnicas. Como tareas conceptuales se entiende aqullas en las que el investigador genera los productos del proceso de anlisis, es decir, categoras de codificacin, relaciones, generalizaciones y teoras a las que se llega a travs de la reflexin y la induccin. En las tareas mecnicas el investigador manipula los productos
-123-
de anlisis mediante el almacenamiento, organizacin y recuperacin de datos a travs de categoras de codificacin (Trinidad, 2006: 102) Yo he utilizado los siguientes: Reference Manager para la gestin de referencias bibliogrficas.
Es un programa que permite ordenar la bibliografa a modo de fichas, y tiene, entre otras, las siguientes ventajas: insercin automtica de citas mientras se est redactando en el procesador de textos; generacin automtica de bibliografa con el estilo que se indique (hay ms de 100 posibilidades); bsqueda de la bibliografa adecuada al apartado que se est trabajando a travs de palabras clave. Grabadora digital y programa DSS Player Transcription module para la trascripcin de las entrevistas (con pedal). Con la grabadora digital es posible volcar las entrevistas como archivo sonoro al ordenador. El pedal de trascripcin acelera el trabajo al no tener que utilizar las manos para parar, repetir, etc. Maxqda 2 . Programa de Anlisis de datos cualitativos. Permite la codificacin y recuperacin de textos de las entrevistas. En primer lugar se crean los grupos de entrevistados (en este caso 4 grupos) y se importan los textos de las entrevistas trascritas; a continuacin se crean los cdigos, pudindose cambiar o crear sub-cdigos fcilmente a medida que avanza la investigacin. Los textos se analizan y se codifican los prrafos o segmentos, pudiendo luego recuperarse dichos segmentos a la hora de trabajar cada uno de los cdigos y copiar la cita del entrevistado directamente al informe. Tiene otras funciones de apoyo como la posibilidad de insertar memos y vincularlos a categoras, la elaboracin de tablas de variables cuantitativas como sexo, edad, etc., el visualizador de matriz de frecuencia de cdigos o de relaciones entres los cdigos, etc (ver anexo para datos y ejemplos) En definitiva, el proceso de elaboracin de los resultados se facilita enormemente, ya que a la hora de redactar un apartado correspondiente a un cdigo concreto se hace una -124-
bsqueda en el Reference Manager para conocer la documentacin que se tiene sobre ese tema, y se hace una recuperacin de los segmentos de texto de las entrevistas realizadas que guardan relacin con ese cdigo. La visin de conjunto, por tanto, es completa, pudiendo despus ir insertando en el informe a medida que se van necesitando las citas y segmentos de entrevista correspondientes
-125-
SEGUNDA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL/TERAPIAS COMPLEMENTARIAS/ MEDICINA INTEGRADA EN ESPAA
- 126 -
Segunda Parte: Situacin De La Medicina Oriental/Terapias Complementarias/Medicina Integrada En Espaa
CAPTULO 4: Mirada histrica y actual del pluralismo asistencial en Espaa
4.1. Sistema Nacional de Salud espaol 4.2 Perspectiva histrica del pluralismo asistencial en Espaa 4.3 Causas del auge de las TC: crisis del Modelo Mdico Hegemnico Separacin de cuerpo-mente. Tipos de crticas al Modelo Mdico Hegemnico : Crtica epistemolgica. La crtica culturalista-radical. La crtica economicista Prevalencia de uso:
- 127 -
4.1. Sistema Nacional de Salud espaol La estructura y funcionamiento de los sistemas nacionales de salud son el resultado de un largo desarrollo histrico, desde los hospitales de caridad a la cobertura universal y el seguro de enfermedad para la proteccin de los trabajadores. En muchos pases desarrollados se ha enfocado como un bien comn y como tal asumido por la intervencin estatal. El sector de la sanidad se ha convertido en uno de los sectores prioritarios de las modernas economas occidentales debido a la consolidacin del llamado Estado del Bienestar. Sobre todo tras las dos guerras mundiales los gobiernos han asumido la necesidad de que todo ciudadano pueda acceder, en igualdad de condiciones, a la sanidad {Mompart, 2001}. Hay que tener en cuenta, adems, que la prestacin de servicios sanitarios incluye en la actualidad conceptos como la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin. Los pases de la Unin Europea organizan sus sistemas de salud de muy distintas formas. En particular en Europa occidental (ya que los pases del este tienen otras connotaciones) se alinean en dos grupos {Errasti, 1996}: 1. El inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formaliz la organizacin adoptada por Suecia en los aos 1930. Establece un Sistema Nacional de Salud con las siguientes caractersticas Cobertura Universal: libre acceso de todos los ciudadanos Financiado por impuestos, a travs de los presupuestos estatales Gestionado y controlado por el Gobierno Propiedad estatal de los medios de produccin, aunque existe una parte del sector privado Provisin pblica, en su mayora, de los cuidados de salud Los mdicos son asalariados Hay una participacin en el pago de los pacientes Los pases que han adoptado este sistema son: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, suecia y Reino Unido en un primer momento, y posteriormente, en los aos 80 Grecia Italia, Portugal y Espaa 2. El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislacin social de Alemania de 1883. Es el sistema de Seguridad Social, con las siguientes carctersticas: Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social - 128 -
Financiacin por contribuciones de empresarios y empleados a travs de un fondo de seguros, sin nimo de lucro, no gubernamentales Propiedad pblica y privada de los medios de produccin Provisin pblica y privada de los cuidados de salud Este sistema lo han adoptado: Austria, Blgica, Francia, Alemania, Pases Bajos En Espaa el Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los Servicios de la Salud de la Administracin Central y de las Comunidades Autnomas. Mediante la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 se instaura el Sistema Nacional de Salud. La asistencia sanitaria entonces se regula y se extiende a toda la poblacin con financiacin bsicamente pblica, complementada con la privada concertada. En la actualidad cubre al 98% de la poblacin. Se consigue la prctica universalizacin del derecho a la asistencia. A pesar de ello, hay una parte de la poblacin que ha optado por suscribir una pliza de asistencia privada aun cuando est cotizando adems a la Seguridad Social Se establecen dos niveles asistenciales: atencin primaria y atencin especializada. El modelo de Atencin Primaria se plantea como una atencin integrada prestada por equipos multidisciplinarios para la atencin individual y comunitaria. Como caracterstica tambin fundamental tiene la transferencia competencial a las Comunidades Autnomas, bajo cuya tutela queda la planificacin y ordenacin sanitaria, mientras que la coordinacin general sanitaria es competencia estatal. El Consejo Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las Comunidades Autnomas y del Estado se cre como un rgano permanente de comunicacin e informacin de los distintos servicios de salud, entre ellos y la Administracin Central. En relacin al tema que nos ocupa, esta autonoma en las decisiones por parte de las Comunidades Autnomas es la que va a tener como consecuencia el enfoque diferente en cuanto a la regulacin de las TC, en funcin de las ideas polticas, presiones, conviccionesde los Gobiernos regionales. En concreto, la nica regulacin formal se ha desarrollado en Catalua y ha sido debido a un cambio de gobierno en esa regin, segn me aseguraron los informantes involucrados en el proceso. Prestaciones y financiacin: el contenido y extensin de las prestaciones asistenciales son comunes para todo el sistema. Un Real Decreto (63/1995 de 20 de enero) regula la ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, y con ello la - 129 -
homogeneidad interterritorial. Establece, asimismo, las prestaciones no financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. La posibilidad de que las TC queden includas como una prestacin ms del Sistema Nacional de Salud la analizar ms adelante, ya que es uno de los puntos ms importantes a tratar dentro de la integracin de modelos de salud y requiere un anlisis exhaustivo. Esta posibilidad est condicionada al reconocimiento oficial de otras formas de sanar, lo que se ha denominado el pluralismo asistencial, que ha discurrido por diversos vaivenes histricos. 4.2 Perspectiva histrica del pluralismo asistencial en Espaa Si, tal y como afirman Menndez (1986}o Kleinman (1995} nos encontramos inmersos en lo que el primero ha denominado Modelo Mdico Hegemnico, cabra preguntarse Cundo empieza la hegemona? Parece que siempre (con los datos que tenemos) de una u otra manera las instituciones han tratado de legitimar las prcticas sanitarias oficiales y deslegitimar todas las dems, aunque tericamente este fenmeno se inicia a finales del siglo XVIII o principios del XIX (segn Focault el fenmeno de la medicalizacin se produce a partir del siglo XVIII). Conocemos la creacin por parte de la monarqua hispnica en el siglo XVI (1593-1808) de organismos de control de las ocupaciones sanitarias, en especial el Real Tribunal del Protomedicato , una de cuyas funciones principales era precisamente evitar la prctica de todo tipo de actividades sanitarias a los no autorizados para ello {Perdiguero, 1996}. Aunque coincidi con la poca de la Inquisicin, sin embargo sta no persegua tanto las prcticas mdicas de las brujas como su heterodoxia religiosa, es decir, no hubo en principio intromisin de la Inquisicin, aunque evidentemente la esfera religiosa fue muy importante a la hora de plantearse todas las alternativas asistenciales a las que recurrieron los habitantes. Tal como documenta Lpez Terrada (2002} para Valencia, en los siglos XVI y XVII entre los profesionales sanitarios existan: Mdicos, que eran los que posean un ttulo universitario Cirujanos, cuya formacin era de tipo gremial, y estaban controlados por un poderoso Colegio de Cirujanos, con la funcin de control del ejercicio profesional y concesin de ttulos; se ocupaban de las afecciones externas como heridas o fracturas
- 130 -
Barberos sangradores o de tercera clase, faltos de autorizacin para recetar medicamentos internos a no ser en casos de mucha urgencia Boticarios: al igual que los cirujanos, estaban agrupados en un colegio, encargado de la enseanza y control del ejercicio. Eran lo que preparaban los medicamentos que otros prescriban Comadronas, encargadas de la atencin al parto y a las denominadas enfermedades de las mujeres. Ejercieron libremente durante el siglo XVI, aunque en el siglo siguiente se intent que, al igual que se haca con otros prcticos, tuvieran que pasar un examen para poder ejercer legalmente su labor Sin embargo, y a pesar de este nfasis en el control de los sanadores, desde la disciplina de la Historigrafa mdica diversos autores espaoles han desarrollado investigaciones que demuestran la existencia de pluralismo mdico y de los recursos contra la enfermedad -a pesar de la dificultad de la ausencia de documentacin primaria- en los siglos XVI, XVII y XVIII1, conviviendo otras prcticas extraacadmicas con las consideradas profesionales, como curanderos, santeros y otros sanadores no oficiales. En general, el pluralismo asistencial se da de forma permanente en todas las pocas, pero en contextos diferentes, y por tanto, con caractersticas diferentes.Tambin ha sido motivo de estudio en otros pases como Francia 2, Inglaterra3, Pases Bajos4 o Italia5
1 2
Ver{Perdiguero, 2002: 121-150};{Granjel, 2002},{Garca -Ballester, 1995} {Lpez Terrada, 2002} Entre otros: Ramsey,M(1998) Profesional and popular medicine in France, 1770-1830. The social world of medical practice, Cambridge. Cambridge University Press; Devlin,J (1987) The superstitius mind: French peasants and the supernatural in the nineteenth century, New Haven Conn, Yale University Press, pp43-71; Goubert, Jean P. (1977) Lart de guerir. Mdecine savante et medicine populaire dans la France de 1790. Annales E.S.C, 32, 908-926. LEBRUN, F.(1983) Se soigner autrefois. Mdecins, saints et sorciers aux XVIIe et XVIIIe sicles, Paris, Temps actuels. Cit en Perdiguero, E (1996: 99) 3 Entre otros: Porter, Roy (1989) Health for sale: Quackery in England, 1660-1850, Manchester. Manchester University Press; Fenouillat, N.(1991) Mdecins et charlatans en anglaterre (1760-1815). Talence, Presses Universitaires de Bordeaux. Cit en id 4 Blcourt, Willem de (1993). Cunning women, from healers to fortum tellers. In: Binneveld, Hans; Dekker, R (eds). Curing and insuring. Essays on illness in past times. The Netherlands, Belgium, England and Italy, 16-20th centuries, Hilversun, Verloren, pp 43-55; Blecourt, Willem de (1994) Witch doctors, soothsayers and priest: on cunning folk in European historiography and tradition. Social history, 19, 285-303; Waart, Hans de.(1993) From cunnig man to natural healer. . In: Binneveld, Hans; Dekker, R (eds). Curing and insuring. Essays on illness in past times. The Netherlands, Belgium, England and Italy, 16-20th centuries, Hilversun, Verloren, pp 33-41. Cit en id 5 Gentilcore, David. (1995) Charlatans, mountebanks and other similar people: the regulation and role of itinerant practitioners in early modern Italy. Social History, 20, 297-314. Cit en id
- 131 -
El nacimiento del movimiento naturista tambin tuvo importancia, siendo su orgen principal Alemania. En Espaa empieza a finales del siglo XIX, y aunque sus connotaciones son diferentes con la medicina oriental, resulta fundamental en cuanto al empuje sobre la diferencia de conceptos del proceso salud/ enfermedad. La importancia de todo este tipo de investigaciones no es exclusivamente por su valor historiogrfico, que indudablemente lo es, sino que tiene una aplicacin actual al presentar al ser humano como un continuum que se comporta a lo largo de la Historia de una manera muy lineal, salvando exclusivamente las distancias por razones contextuales. Como afirma Perdiguero (1996:99) Adems, y tambin en las ltimas dcadas, ha sido norma que cualquier estudio que aborde la asistencia sanitaria en su conjunto tenga en cuenta la presencia de todo tipo de personas que ejercen cometidos curativos, estn o no autorizadas para ello, tenindose en cuenta sus relaciones con la poblacin y entre ellos, para poder acercarse de forma ms comprehensiva al complejo mundo de la asistencia ante la enfermedad y la preservacin de la salud en el pasado Siempre ha habido la necesidad de bsqueda de otras posibilidades asistenciales? Los datos historiogrficos as lo sealan, ya que se basan en modelos culturales diferentes. Existe hoy ms medicina alternativa como respuesta al descontento de la poblacin, o siempre ha existido? Hay autores, sin embargo, que justifican la bsqueda de otras alternativas teraputicas a la eficacia o ineficacia de la medicina oficial: es la insatisfaccin de la poblacin con una medicina que tiende a resolver ms o menos eficazmente los problemas agudos, pero que dista mucho de resolver los problemas crnicos de salud, lo que explica tanto el auge de las medicinas alternativas como la emergencia de propuestas de autoayuda{Haro, 2000} 4.3 Causas del auge de las TC: crisis del Modelo Mdico Hegemnico
Existe un creciente inters por parte de las sociedades de los pases occidentales en la utilizacin de las llamadas terapias naturales o complementarias por distintas razones, fundamentalmente porque los medios que se ofrecen dentro del sistema de salud no satisfacen todas las expectativas. La medicina occidental o moderna ha avanzado espectacularmente en algunos aspectos, como la ciruga, los trasplantes o la reduccin de enfermedades infecciosas, pero sin embargo segn numerosos autores se encuentra con que las dolencias crnicas y degenerativas no las aborda como debiera. Tambin
- 132 -
son muchas las personas que tienen un enfoque diferente de la vida y de la salud, con la necesidad de una mejor relacin con el entorno y con lo natural, y con un rechazo a la excesiva tecnificacin y medicalizacin. Como ya hemos comentado, el modelo de salud occidental o biomdico es uno ms, pero hay otros modelos, como el oriental, que llevan funcionando 5.000 aos ininterrumpidamente, mientras que el modelo occidental tal como lo conocemos funciona slo desde hace 300 o 400 aos. El inters por el papel de la mente en la curacin est volvindose algo general hoy en da, en gran medida por el enfoque predominantemente materialista de la medicina occidental. Las historias de curaciones por la fe (como las que se registran en Lourdes), la investigacin en el efecto placebo y el innegable beneficio de reduccin de estrs, humor y la imaginacin positiva para la recuperacin de la enfermedad, han desafiado la nocin de cuerpo-mente separados. Dicha visin se consolid en el siglo XIX, con el nfasis en la metodologa cientfica y positivista, basada en la separacin arbitraria de mente y materia llevada a cabo por Descartes previamente en el siglo XVII. Segn esta visin, el universo es una mquina bien engrasada que funciona segn las leyes mecnicas precisas. Dios se queda desconectado del universo fsico, y apenas se deja lugar para la mente o conciencia humana en este grandioso esquema mecnico. La conciencia fue situada, por tanto, fuera de la naturaleza, como si existiese como parte de un reino separado. Conforme la medicina occidental adoptaba este punto de vista cientfico, la curacin se convirti menos en un arte humanista y ms en una ciencia impersonal. Se volvi menos espiritual y ms material, menos comprensiva y ms especializada, menos natural y ms artificial, y menos dependiente de las capacidades autocurativas del cuerpo y ms dependiente de la curacin externa. Junto con la nueva idea del cuerpo mquina vino la nocin de que la enfermedad surga de causas puramente fsicas. Dado que la mente es invisible e intangible, su influencia sobre el cuerpo (y sobre el proceso de curacin) se desestim por no poderse cuantificar. Ms an, de acuerdo con este esquema estrictamente materialista, la mente o conciencia se consider como algo que surga del operar fsico del cerebro: la mente se consideraba que exista nicamente porque exista el cerebro. El espritu humano fue as confinado por el cerrado sistema materialista de los fsicos del XIX.
- 133 -
Al arraigar esta visin, la ciencia mdica inici una bsqueda intensiva de los agentes fsicos de la enfermedad. El papel de la mente para determinar el estilo de vida y comportamiento de cada persona (y por tanto su estado de salud) fue considerado menos importante que el papel de agentes fsicos como las bacterias o los virus. Estos organismos microscpicos fueron considerados incluso ms importantes que la condicin de la persona en su conjunto, a la que Claude Bernard, un disidente de este punto de vista en el siglo XIX, se refera como el terreno biolgico de un individuo. La gente fue apartada de sus poderes innatos de curacin. La curacin dej de verse como el estado natural de la humanidad, para ser considerada ms bien como algo dependiente de que un individuo tuviese acceso a la ciencia y la tecnologa mdicas, poniendo as en marcha un ciclo de codependencia (Kushi, M. Y Esko, E.1996:60)6. Es decir, el ser humano tiene la capacidad de mantenerse en estado de salud si se cuida y si tiene responsabilidad frente a lo que come o frente al mantenimiento de su equilibrio. Separacin de cuerpo-mente. No podramos hablar de enfermedades psicosomticas si antes no hubiramos separado soma y psique. Esta separacin procede de la que hiciera Descartes, que defina el alma como autoconciencia, a diferencia de Santo Toms de Aquino para quien el alma es el primer principio de vida de un ser vivo (al igual que Aristteles). De ah la concepcin dualista del hombre que lo entiende como una unin, como la suma de varias partes, las materiales y las inmateriales. Sin embargo, en otras sociedades, como las orientales, los seres humanos no tienen esta visin dualista. Es ms, las tres grandes tradiciones mdicas en la Historia, la mediterrnea o galnica, la china y la ayurveda (India) conciben humores y equilibrio entre el hombre y el universo, haciendo un todo entre cuerpo-alma-naturaleza universal.{Leslie, 1976}. Efectivamente, tampoco en la medicina hipocrtica galnica. Siempre se ha dicho que el auge de Hipcrates marc el comienzo de la medicina occidental cientfica. A menudo se considera a Hipcrates como el padre de esta medicina, y sin embargo las cuatro caractersticas principales de la tradicin hipocrtica reflejadas en el Corpus Hippocraticum eran que la enfermedad se deba a agentes naturales y no sobrenaturales; que haba que hacer nfasis en la prognosis ms que en la diagnosis; que el mdico tena que tratar al enfermo y no slo a la enfermedad, y que el tratamiento tena que atender a
6
Kushi es el lder de la comunidad macrobitica internacional. Ha impartido numerosas conferencias sobre dieta y salud, filosofa y prctica espiritual. Es fundador y presidente de la fundacin Este-Oeste, la Fundacin Kushi y Un Solo Mundo Pacfico.
- 134 -
la persona en su conjunto y no slo a una parte. Estas caractersticas presentan notables semejanza con los otros dos grandes sistemas. Sin embargo, durante la primera parte del siglo XX el modelo terico sobre el que se basaba esta visin se empez a colapsar. Nuevos descubrimientos en el campo de la fsica pavimentaron el camino para paradigmas de la realidad ms comprensivos y dinmicos. Uno de ellos fue el descubrimiento de que en el mundo de los electrones, protones y otras partculas subatmicas, la conciencia del observador no solo influencia sino que tambin puede crear el fenmeno que est siendo observado. Restableciendo el eslabn entre la conciencia y el universo fsico, un eslabn que se halla en el ncleo de las cosmologas y sistemas de curacin tradicionales de todo el mundo, este descubrimiento revel una falla en la visin materialista del mundo. Se ha visto que la relajacin mental, una visin positiva de la vida, una fuerte voluntad de vivir y buenas relaciones humanas, influencian todas ellas en el proceso de curacin. Y se ha visto, por otro lado, que las emociones negativas como la ansiedad, la depresin y el temor inhiben el sistema inmunitario y nuestra capacidad de autocuracin, as como que las emociones positivas como el amor, la esperanza y la confianza estimulan la funcin inmunitaria. El estrs emocional o psicolgico severo ha sido desde hace mucho asociado con una aumentada susceptibilidad a la enfermedad. Las personas que han experimentado recientemente la muerte de un cnyuge o de alguien querido, a menudo tienen una influencia superior a la media de cncer, artritis, infecciones y otras afecciones. En un estudio realizado por investigadores australianos se vio que los sujetos que haban perdido recientemente a un cnyuge tenan un funcionamiento disminuido de los linfocitos- T y por tanto de la respuesta inmune del paciente. En otro estudio llevado a cabo en la Facultad de Medicina Monte Sina de Nueva York, se vio que los hombres casados con mujeres que padecan cncer de pecho avanzado tenan un patrn similar de inhibicin linfoctica que dur hasta varios meses despus de la muerte de sus esposas. Sus respuestas inmunes retornaron gradualmente a la normalidad conforme su experiencia del fallecimiento se alivi {Kushi, 1996:63).Un estudio publicado en la revista Neurology certifica que los padres que sufren la prdida de un hijo tienen ms riesgo de desarrollar una esclerosis mltiple7
7
El Mundo/Ao XII.N 564. Sbado 13 de marzo 2004
- 135 -
Curiosamente, la medicina occidental ha propiciado el concepto de Riesgo cardiovascular, en el cual incluyen el estrs junto con otros parmetros de carcter ms biologicista como el tabaco o el colesterol. Admite la importancia del factor estrs, pero sin embargo no le pone remedio, nicamente advierte que es mejor evitar el estrs llevando una vida ms tranquila y sosegada. Desde sectores de la Psicologa se habla de la utilizacin de tcnicas de relajacin, utilizacin de la respiracin....en qu estn basadas estas tcnicas sino en las tcnicas de chi-kung, respiracin, en definitiva , prcticas orientales? entonces por qu se descartan stas como poco cientficas si luego se aplican llamndolas de otra manera? En el siglo XX comenzaron a verse cules eran los defectos de la medicina occidental, y las crticas que surgieron se pueden clasificar en las siguientes (Pardo, 1991:27): Tipos de crticas al Modelo Mdico Hegemnico : Crtica epistemolgica Coincide con el desarrollo de la Antropologa aplicada a temas de salud, coincidiendo en evidenciar la necesidad de una apertura epistemolgica y paradigmtica al modelo biomdico. Entre los principales autores estn E.Menndez, que ya hemos comentado cmo denomin al modelo Modelo Mdico Hegemnico, con las caractersticas ya nombradas; Fbrega (1974} con su teora de las dimensiones disease (puramente orgnica) e illness (percepciones del sujeto desde un punto de vista cultural), o Arthur Kleinman {Kleinman, 1981}. Posteriormente Young aadira el concepto de sickness(reconocimiento social de la enfermedad). Otros autores comenzaron a percibir ms fracasos: el incremento de la yatrogenia y de los procesos por mala prctica, el fracaso de los programas de lucha contra el hambre en el Tercer Mundo, el empeoramiento de los indicadores de salud globales para la poblacin de los pases ricos pero, sobre todo, la insatisfaccin de la poblacin por la incapacidad de la biomedicina por resolver las enfermedades crnicas {Comelles, 1993:55) Por otro lado, en los aos 70 cobr fuerza el concepto de construccin social. Si bien en Sociologa ya en los 60 Peter Berger y Thomas Luckmann haban planteado con fuerza este anlisis en su texto "La construccin social de la realidad", esos trabajos no tuvieron consecuencias en la medicina social. En los 70 la difusin de la obra de Michael Foucault abord las categoras sociales que impregnan los conceptos de salud y
- 136 -
enfermedad, especialmente los que estaban presentes en su Historia de la Locura en la poca clsica y en El Nacimiento de la Clnica, abriendo de ese modo un vaso comunicante de este enfoque con la medicina social.{Focault, 1975} La crtica culturalista-radical Nace con las crticas de los aos 70, pero la lleva al radicalismo. Tiene su mximo exponente en Ivn Illich y su demoledora obra Nmesis mdica (Illich, 1978). El telogo y filsofo Ivn Illich la escribi en 1978 y es probablemente una de las crticas ms feroces al modelo. Pone en duda el valor de los servicios mdicos occidentales y no cree que los recursos de atencin sanitaria sean efectivos, humanos ni deseables. Habla de yatrognesis o error mdico en tres niveles: Yatrogneis Clnica, Yatrognesis Social (medicalizacin de la vida) y Yatrognesis cultural (con expresiones como matar el dolor, la invencin y eliminacin de la enfermedady la muerte escamoteada). Asimismo critica las polticas de salud. La crtica economicista Pretende una reforma de los sistemas de salud basada fundamentalmente en una mayor racionalidad econmica del sistema y presenta dos grandes tendencias. Una es la liberal, reformista-economicista, sobre todo la que aplican hoy los gobiernos occidentales en sus sistemas de salud, y cuya finalidad es reducir el gasto sanitario. La otra es la poltico-econmica, cuyo ms destacado representante sera Vicente Navarro, de la John Hopkins University, quien desde una perspectiva marxista considera los sistemas de seguro obligatorio como una conquista histrica de los trabajadores, aunque en estos sistemas se producen deficiencias estructurales y de distribucin de recursos que perpetan las desigualdades sociales8 Cules son otros fallos del sistema adems de los expuestos? En la actualidad se dan corrientes dentro de la biomedicina ante las cuales las crticas son las siguientes: La Medicina Basada en la Evidencia, que actualmente est tan en boga, consiste en aplicar los procedimientos que se ha demostrado cientfica y estadsticamente que son los ms indicados. Tiene ventajas para la mayora, pero supone un escaso inters por parte del sistema hacia los casos que se salen
Navarro, V (1978). La medicina bajo el capitalismo. Barcelona. Crtica. Cit en Pardo (1992:27)
- 137 -
de lo estandarizado. A menudo se le dice al paciente que no tiene nada, a pesar de que ste se encuentre mal o con dolor {Yanagida, 2001} La medicalizacin de la que hablaba Menndez se traduce en un exceso de control en todos los rdenes de la vida, y se tiende a meter en el sistema problemas que no son estrictamente mdicos, sino marginales o sociales, como el alcoholismo, las drogas o la marginacin social. El parto tambin es un buen ejemplo de ello, por lo que las ltimas tendencias hablan de la necesidad de volver a un parto natural. Comelles (1993} adopta el trmino de remedicalizacin para referirse en la actualidad al despliegue del dispositivo asistencial, que desprecia el autocuidado y que ha llevado prcticamente al colapso. Por tanto, hay un exceso de celo en algunas cuestiones, mientras que las grandes enfermedades crnicas y degenerativas estn hoy por hoy, sin cura. Como afirma Wyngaarden, (1985:6) la lista de las enfermedades humanas para las cuales no existen medidas claras de prevencin o cura sigue siendo impresionante. Hacen falta nuevas formas de captar la esencia de esas enfermedades. Prevalencia de uso: La creciente insatisfaccin con la forma en que la medicina occidental trata las dolencias cardiovasculares o crnicas hace que numerosos occidentales busquen otras terapias. Son numerosos los estudios que as lo avalan, desde los que se iniciaron en las dcadas de los 80-90 {Einsenberg DM, 1998;Eisenberg, 1993 63 /id} {Ernst, 2000} {Tindle HA, 2005 }. Especialmente interesante es el de Harris y Rees {Harris P, 2000}, que realizan un metaanlisis de los estudios publicados sobre prevalencia de uso de TC. Los porcentajes difieren entre los pases y resulta difcil establecer comparaciones por problemas metodolgicos, pero todos concluyen que la tendencia es al alza. La Organizacin Mundial de la Salud se refiere al xito de las TC en los siguientes trminos: En muchos pases desarrollados el popular uso de las MCA (Medicinas complementarias y alternativas) est propulsado por la preocupacin sobre los efectos adversos de los frmacos qumicos hechos por el hombre, cuestionando los enfoques y las suposiciones de la medicina aloptica y por el mayor acceso del pblico a informacin sanitaria. Al mismo tiempo, la esperanza de vida ms larga ha dado como resultado un aumento de los riegos de desarrollar enfermedades crnicas y debilitantes - 138 -
tales como las enfermedades coronarias, el cncer, la diabetes y los trastornos mentales. Para muchos pacientes la MCA parece ofrecer medios ms livianos de tratar dichas enfermedades que la medicina aloptica (Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05: 2) La OMS en este estudio aporta el dato de que en los pases industrializados el porcentaje de poblacin que utiliza las TC al menos una vez oscila segn el pas entre el 40 y el 70% (Francia incluso 75%). Un estudio muy conocido realizado en 1993 en Estados Unidos habla de un 34% de poblacin, que en 1997, y tras realizar un seguimiento, haba aumentado hasta el 42%{Einsenberg DM, 1998 } En Espaa, segn datos del Ministerio de Hacienda, se llevan a cabo 300.000 consultas diarias por parte de personal no mdico que trabaja bajo el epgrafe de profesiones parasanitarias no reconocidas salvo por dicho organismo. ste dato no incluye, por tanto, a los mdicos o profesionales sanitarios que las practican{;Ballv Moreno, 2003}. Otro interesante estudio realizado en Catalua {Bassols, 2002} concluy que la estrategia teraputica ms comnmente utilizada cuando se padece un dolor es visitar al mdico (66.3%), seguida de la automedicacin (27.6%) y medicinas alternativas (20.5%). La farmacologa fue el primer tratamiento utilizado por los mdicos (86.5%) seguido a distancia por la terapia fsica (18.1%). El tratamiento, sin embargo, del dolor en las extremidades, espalda y cuello fue a menudo infructuoso. En otro estudio {Surez, 2002}, una de las conclusiones que se aporta es que el grado de satisfaccin de los usuarios de TC es alto, lo que queda asentado con el dato de que el 100% de las personas estudiadas recomendara la terapia a la que se est sometiendo y al 92% les gustara que lo ofreciera la Seguridad Social. En un estudio multicntrico nacional9 realizado recientemente, se afirma que en Espaa uno de cada 4 enfermos de cncer utiliza o ha utilizado alguna forma de terapia complementaria sobre todo para reforzar su estado fsico y tolerar o contrarrestar los efectos secundarios de los tratamientos oncolgicos convencionales. En la prensa se observa tambin un creciente inters por estas terapias, que se ve reflejado en numerosos artculos que reflejan la demanda de la sociedad por temas que la medicina occidental no resuelve.
Rev NATURAL n 49. Primavera 2004. pg 13
- 139 -
Foto 5. El mundo Ao XIII, n564-13-Marzo-2004
Dentro de este creciente inters por la utilizacin de las TC en Espaa cabra preguntarse: cmo son?tienen un perfil definido? cmo ha sido su proceso de bsqueda de salud?
- 140 -
CAPTULO 5: Los espaoles frente al continuum salud/enfermedad

4.4. Perfil del usuario de Terapias Complementarias y Proceso de bsqueda salud.Patrones de uso 4.4.1.Percepcin de la eficacia y grado de satisfaccin 4.4.2. Factores predisponentes 4.4.3. Simultaneidad de tratamientos y alternancia por conveniencia 4.4.4.Estereotipos/imgenes sociales 4.5 Las relaciones sociales de los usuarios 4.5.1 Familia/red social 4.5.2 Relacin con sanador 4.5.3 Respuesta del sanador oficial/Interaccin medicina oficial. Percepcin de los profesionales de salud ante las Terapias Complementarias
- 141 -
5.1 Perfil del usuario de Terapias Complementarias y Proceso de bsqueda de salud -Patrones de uso Al preguntar tanto a sanadores sobre el perfil de sus pacientes, como usuarios sobre cmo han llegado a las TC, en primer lugar hay que sealar que apenas difiere la percepcin entre ambos grupos. Se descubre complicidad entre ellos, empata. Esta es la razn por la que, en aras de una mayor agilidad en el texto y puesto que hay coincidencia en muchos de los discursos, analizar este punto uniendo ambas perspectivas, la de los sanadores y los usuarios. En el resto de los resultados ambos grupos estn diferenciados. Hay distintos tipos de motivaciones que guan a las personas a acudir a las TC {Granero Xiberta, 2003} : una razn ideolgica, es decir, tratamientos y los cuidados de la medicina oficial. Efectivamente, entre los del primer grupo hay pacientes convencidos, es decir, que filosfica y conceptualmente se encuentran en sintona con el enfoque alternativo y holstico, y se encuentran francamente a disgusto con el aloptico ()en situaciones de estrs tengo herpes en una pierna, fui a una doctora y definitivamente pens que no era eso lo que quera, porque me dijo que tena un herpes, y yo le dije: ya lo se, no me tiene que decir que tengo un herpes porque ya me lo estoy viendo, lo que quiero saber es por qu me ha salido. Y me dijo: tome esta crema y vyase a su casa, y me fui con mucha rabia, me acuerdo que iba con mi novio y le dije que era una imbcil, que no me haba dicho nada y que adems me haba atendido en dos segundos. Me dijo que as es el sistema de salud en Espaa. (U-2) Este tipo de pacientes no utiliza las TC solo teraputicamente, sino tambin de una manera preventiva, con una alimentacin adecuada, un estilo de vida sano, etcal que poda estar incorporado antes del padecimiento o a raz de l ()T tienes que cambiar tu filosofa de vida, sino, no puedes estar haciendo aqu auriculoterapia y luego tratar mal a tu organismo con otras cosas, porque entonces lo que te puedan ayudar aqu luego lo tiras a la basura. Tienes que ser una persona consciente de que tu vida ha cambiado y que t tienes que cambiar con ella y adaptarte a la nueva situacin. (U-18) - 142 la creencia en la eficacia en la inocuidad de las TC, o una razn pragmtica, a saber, la decepcin ante los
Por el contrario, segn el estudio de Astin {Astin JA, 1998} la mayora de los pacientes convencidosque acuden a las TC no estn especialmente insatisfechos con la medicina convencional Dentro de este tipo de pacientes lo utilizan tambin de una manera ms preventiva que sanadora los que reciben shiatsu, y no as los de acupuntura. El shiatsu se asocia a relajacin, masaje, desestrsy se aplica no solo en centros teraputicos sino tambin en balnearios, hoteles de descanso, etc. En este grupo y tal y como argumentaba Kleinman, se corrobora que la explicacin que el individuo hace de su enfermedad es la que condiciona la eleccin de la terapia ()Me voy explorando, yo estoy convencida de que parte de lo que te ocurre en la enfermedad viene como consecuencia de la relacin entre tu cuerpo y tu mente, y se manifiesta como enfermedad porque hay algo dentro de ti psquico o emocional que no est bien. Entonces trato de hacerlo, pero hay veces que tambin el autoanlisis no te sirve porque t tambin te dices mentiras. Entonces ah ya acudo a mi terapeuta de shiatsu . (U-02)
Es
Sin embargo, la mayora de los que acuden son los del segundo grupo, los pragmticos. Habitualmente no se lo haban planteado o no conocan las TC, sino que han llegado a ellas despus de realizar un itinerario teraputico tortuoso, con mucho tiempo acudiendo a una gran cantidad de mdicos que no les dan solucin a su problema. Esto ocurre tanto en los que acuden a los centros integrados como a consultas privadas. As es como definen los terapeutas el perfil del paciente que les llega: de todo tipo, sin diferencias en cuanto a nivel socioeconmico, y con muchas ganas de terminar con un padecimiento crnico: ()porque en general suele ser un itinerario tortuoso, de que nada le daba solucin a su problema, estaban inflados a pastillas, en fin este tipo de cosas. (S-05) () Yo siempre digo que sta es la ltima etapa antes de Ftima, porque muchas veces se es el problema, que los han golpeado tanto, que recuperarlos a veces es un verdadero lo. (S-13) () tengo desde empresarios riqusimos hasta pobreticos, enfermedades terminales o no. Sexo y edad indistintamente, cualquier profesin, desde mcnicos hasta ingenierosno hay perfil. El paciente cuando tiene un problema, lo que quiere es
- 143 -
curarse, no mira ms. (S-01) Una razn frecuentemente aducida para explicar las consultas a terapeutas alternativos es la agresividad de la medicina convencional, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos convencionales. Diversos estudios en Estados Unidos demuestran cmo el 10% de los ingresos hospitalarios se produce a causa de factores yatrognicos1. Las intervenciones quirrgicas y algunas pruebas diagnsticas entraan riesgos y no todos los pacientes estn dispuestos a correr con ellos ()yo, mire, a lo que le tengo ms miedo es a las pastillas que mandan de calmantes, porque me estropean el estmago. A veces me pongo malsima, vomitando, y entonces a estas cosas le tengo ms afecto. (U-09) ()El mdico de rehabilitacin me mand a la unidad de dolor, pero los parches me producan unos vmitos que no poda soportarlo, y ya no poda tampoco con las pastillas, me destrozaban el estmago. (U-10) Percepcin de la eficacia y grado de satisfaccin Como ya hemos comentado, en muchas de las encuestas citadas previamente y en otras
2
, as como en los datos cualitativos que se desprenden de este estudio, la percepcin de
la eficacia es muy alta entre los usuarios. Los que van a consultas privadas lo hacen porque les ha ido bien a familiares o amigos previamente, o bien por probar y los de centros integrados pueden ir o no condicionados previamente y sin embargo tambin obtienen resultados satisfactorios. Consiguen aliviar los dolores y los sntomas, se sienten mejor e incluso consiguen otros efectos adicionales de relajacin () Cuando tu cuerpo est ms descansado del dolor, se incrementa todo el bienestar, psicolgico, emocional y corporal. Influye. Cuando ests con mucho dolor, por mucho que t quieras, no puedes hacer cosas, entonces emocionalmente te puedes venir un poco abajo, tus relaciones afectivas, psicolgicas, con tus familiares, con tu pareja, con
Gordon JS. Medicina alternativa y mdico de familia. American Family Phisician (Ed espaol) 1997; 4: 119-130. Cheng MK Por qu la medicina alternativa? American Family Phisician (Ed espaol) 1997; 4:117-8. Cit en Ballv 2003: 36
2
Kitai E, Vinker S el al. Use of complementary and alternative medicine among primary care patients. Fam Pract 1998; 15:411-14. Sparber A, Bauel L, curt g, Eisenberg D, Levin T et al. Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncol Nurs Forum 2000; 27: 623-30.
- 144 -
tus amigos. Incluso cuando hay mucho dolor puedes llegar a aislarte, y estar solamente concentrada en eso. Entonces cuando se te est aliviando eso te reactiva. (U-18) ()He notado que he dejado la medicacin, que tomo menos, bueno, casi ninguna, y sobre todo lo ms importante era dormir, y ese dolor en el brazo, esa pesadez que no podael dolor de la muecano poda con l. Todo eso se me ha ido, y tocar madera para que no vuelva. (U-12) Precisamente es la alta percepcin de la eficacia y los buenos resultados uno de los argumentos que ms fervientemente utilizan los partidarios de estas terapias, frente a los que exigen una validacin cientfica. El problema de la validacin cientfica y la investigacin lo desarrollar ms adelante El grado de satisfaccin es elevado debido tambin a la buena relacin que se establece con el terapeuta, especialmente con los de shiatsu porque hay contacto fsico () Hay contacto, y eso implica ms relacin. Es ms fro tratar al paciente con una receta, con un bolgrafo, que aunque lo tengas que explorar, se explora poco, hay veces que ni siquiera llegas a tocar al paciente, que cuando ests tocando, masajeando durante media hora que a lo mejor dura la sesin de shiatsu. Pienso que es mejor, hay ms relacin. (U-12) El paciente en general se siente escuchado y comprendido ()el trato superamable, demuestra empata al paciente, que no se cae en el tpico del mdico que te trata por encima del hombro y que te trata como a un nmero y eso. Son personas bastantes humanas, un trato fabuloso (U-19) Factores predisponentes: Analizando con un poco ms de detenimiento los factores predisponentes del proceso de bsqueda de salud dentro del modelo de determinantes del que hablaba Perdiguero (2004), s que hay ciertas diferencias en algunos de estos factores. En el sexo, por ejemplo, las hay, ya que casi todos los sanadores entrevistados coinciden en que tienen por lo general ms mujeres que hombres, y hay estudios que as lo avalan {Hedderson MM el al, 2004}. Las explicaciones de por qu es as suelen tener relacin con una mayor sensibilidad por parte de las mujeres o unas necesidades psicolgicas diferentes. () En mi caso muchas ms mujeres que hombres, como un 90% de mujeres. A mi me da la impresin de que la mujer se ocupa ms de su calidad de vida, y los hombres que vienen recomendados por sus mujeres. Es una percepcin subjetiva, - 145 -
nunca lo he hablado con ellas. Yo dira que vosotras queris cuidaros y el hombre no tanto. No es problema de escepticismo, porque todos los que vienen no son escpticos. De los de a ver los que es esto porque no lo conocen vienen la primera vez (S-10) () sexos? el femenino es mayoritario, pero eso en todo, porque es ms sensible, ms abierta, entonces en cualquier consulta o intervencin, no solo la ma, hay mayora de mujeres. (S-11) En cuanto a la edad no hay diferencias, todos coinciden en que tienen de todas las edades, aunque {Flaherty, 2004}realizan un interesante estudio sobre la utilizacin de TC entre las personas mayores en diversos pases Reflexin aparte merece el nivel socioeconmico. Ballv (2003) realiza un anlisis de los estudios que se han realizado para definir el nivel de educacin del usuario de las TC3, y en todos se concluye que existe un mayor nivel de educacin en estos usuarios. La explicacin podra estar en que existe entre estas personas un mayor acceso a informacin sobre las diferentes terapias disponibles y tambin una mayor tendencia a cuestionar la autoridad y los conocimientos de los mdicos convencionales. Sin embargo, el hecho de que no estn cubiertos por el sistema pblico ni por las aseguradoras privadas reconoce que puede ser un sesgo econmico que desvirte la variable del nivel cultural, ya que entonces slo las personas con poder adquisitivo alto pueden tener acceso a estas terapias. Qu ocurre entonces cuando S estn cubiertas, que es el caso de las experiencias de integracin analizadas en este estudio? La respuesta es que cuando se les facilita, todos los niveles culturales se incorporan. Como se aprecia en la tabla que expresa los datos de formacin y culturales de los usuarios que he entrevistado, hay de todo: desde humildes pensionistas hasta mdicos (incluso una psiquiatra). Los ms humildes reconocen que no podran acudir a estas terapias si no estuvieran cubiertas por el seguro nacional: ()P: si tuviesen que costerselo fuera del seguro podran? R: no, qu va. Con 400 euros que gano ahora al mes no podemos comer, entonces venimos aqu, sino no podramos. (U-15)
3
Cita los siguientes: Zollman C, Vickers A. Users and practitioners of complementary medicine. BMJ, .1999; 319:836-8. Sparber A, Bauel L, curt g, Eisenberg D, Levin T et al. Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncol Nurs Forum 2000; 27: 623-30. Fernndez CV, Stutzer CA, McWilliam L, Fryer C. Alternative and complementary therapy use in pediatric oncology patients in british Columbia: prevalence and reasons for use and nonuse. J Clin Oncol 1998; 16: 1279-86
- 146 -
Hay muchos que hacen el esfuerzo econmico, o lo haran si no estuviese cubierto, una vez que han descubierto que es efectivo. Por encima de todo valoran la calidad de vida, hay que tener en cuenta que la mayora sufre dolores y enfermedades crnicas de mucho tiempo: () P: Si lo tiene que pagar aparte, lo habra hecho? R: pues no se lo que vale, pero a lo mejor no puedo. P. en los privados puede ser entre 20 y 30 euros por sesin R : pues a lo mejor lo pagaba, quitndomelo de lo que sea, ya sabiendo que me va bien (U-09) La percepcin de los sanadores sobre este tema tambin coincide, es decir, la eficacia salta por encima de las barreras culturas y econmicas: (). De estrato social, hay menos gente de clase trabajadora, pero tienes que correr la voz, eso es que trates a alguien y se lo diga a otro. Tengo un administrativo, tengo un albail,,,que dedican una pequea parte de su presupuesto mensual a cuidarse, al shiatsu o lo que sea. Luego tengo tambin clientes con un nivel econmico altsimo, porque trabajan en cine y publicidad.igual que tengo el que ms gana en la empresa, tengo a la recepcionista, que gana 900 euros al mes. (S-06) De hecho, tambin hay otros estudios que aseguran que el mayor ndice de demanda de servicios sanitarios est ligado a las personas con menores niveles de estudios, lo que parece confirmar que la mayor educacin suele conllevar una mayor atencin a los cuidados de la salud y a las actitudes preventivas {Mompart, 2001} Las diferencias entre clases sociales se perciben ms bien en la actitud y abordaje que hacen sobre las terapias. Uno de los sanadores entrevistados tena experiencia de trabajo en una clnica de dolor integrada en un hospital pblico y posteriormente pas a trabajar en lo mismo a una clnica privada en la misma ciudad. Comenta que el paciente privado es ms tecncrata que el pblico: () P: Es interesante tu punto de vista porque has visto los dos tipos de pacientes. La actitud que tienen ante la tcnica es la misma? lo nico que quiere el paciente es que le quiten el dolor? R: no, es distinto. El paciente privado suele pedir un gran nivel de eficacia y un gran nivel de profesionalidad, mientras que en el paciente de ingresos ms bajos prima ms la calidad de vida y el trato humano que tenga dentro del servicio. Es muy posible que esto sea muy importante. El paciente que llega aqu quiere que le digan qu ltimo aparatito con qu ltima corriente tal sobre un nervio muy concreto, con un superespecialista formado en Estados Unidos.eso es lo que quiere el privado. El de la Seguridad Social dice: no puedo ir a misa, no puedo ir a tomar una cervecita con los - 147 -
amigos, qu hay que yo pueda ?sabes? probablemente tenga una visin menos atomista, una manera ms amplia de ver la salud que el de aqu. El privado conoce de la salud ms por lo que ha visto en Internet, por el telediario, ms por el mdico como un tecncrata cientfico, perfecto, que puede solventar todos los problemas. (S-17) Tipo de problema de salud: Los usuarios de TC se ven a s mismos con un peor estado de salud que los no usuarios4. Las razones son evidentes, porque son pacientes con dolor, con enfermedades crnicas con una larga evolucin. Otro tipo de pacientes dentro de este grupo son los enfermos terminales. Los datos son elocuentes: hasta un 63% de los pacientes con cncer includos en ensayos clnicos utilizan alguna medida alternativa5. Es el rea donde se encuentra el mayor nmero de publicaciones. Quienes tambin pueden tener una percepcin pobre de su estado de salud son los pacientes somatizadores y con problemas psicolgicos de ansiedad, depresin, estrsque forman tambin un grupo importante dentro de los usuarios. Estos pacientes a menudo reciben un trato inadecuado por parte de algunos mdicos convencionales que no pueden evitar ver con disgusto a un paciente que no se ajusta a un cuadro clnico conocido y para el que no tiene un protocolo concreto de tratamiento cientfico. El nico tratamiento posible sera precisamente la empata, que es lo que ofrece la medicina no convencional, pero esto choca con la falta de tiempo y la masificacin de la medicina pblica {Garca Campillo J, 2000} ()Siempre tengo la sensacin de que no me gusta cmo me tratan, me quedo insatisfecha con la atencin. Si encuentro otras posibilidades (U-02) () me hizo una entrevista de contacto extraordinaria, y luego es siempre muy atento, muy amable, estoy muy contenta el estado de nimo, a la persona que sea nerviosa y as, ya le hace estar ms relajada y ver las cosas de otro punto de vista. Si ests alterado y el mdico es as, pues te viene mejor, te relaja ms (U-14) El tipo de problema de salud en el presente estudio se ajusta a estos perfiles, pero est condicionado, sin embargo, a los criterios de inclusin de los centros integrados, que
4
Borkan J, Nether JO, Anson O, Smoker B. Referrals for althernative therapies. J Fam Pract 1994; 39:545-50. Astin JA. (1998) Why patients use alternative medicine. Results of a national study. JAMA, 279:1548-53. cit en Ballv 2003 Sparber A, Bauel L, curt g, Eisenberg D, Levin T et al. Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncol Nurs Forum 2000; 27: 623-30. Cit en Ballv (2003)
- 148 -
son bastante estrictos. En lneas generales se basan en el tratamiento del dolor, ya que se suelen integrar a travs de las unidades del dolor. En Europa en general y en Espaa en particular la medicina oriental se percibe como un complemento plcido y anti-estrs . Se basa en el concepto de enfermedad actual, en el cual hay una mayor diferenciacin entre illness y disease que en la poca de las enfermedades epidmicas.{Munakata, 2001}
poca de las enfermedades epidmicas
poca de las enfermedades relacionadas con el estrs
illness
disease
illness
disease
Mayor diferencia entre estar afectado por illness o por disease

Fuente: Munakata2001
Menor diferencia entre ellos. Es difcil o imposible tratar illness atacando exclusivamente disease. Las terapias de manejo de estrs se hacen imprescindibles
Figura 17: Relaciones illness-disease
Acua el concepto de aparentemente sano, en el que la salud no es simplemente la ausencia de disease, y en la cual resulta muy importante el patrn de conducta de afrontamiento que se adopte. Las terapias orientales a menudo se perciben en esta lnea antiestrs, y saltan de los centros estrictamente sanitarios para introducirse en gimnasios o en centros de belleza, y por ello tambin es frecuente el patrn de uso de simultaneidad de tratamientos y alternancia por conveniencia Simultaneidad de tratamientos y alternancia por conveniencia Como comentaba en la exposicin del marco terico, el pluralismo asistencial ha existido a lo largo de la Historia, y dentro de los procesos de bsqueda de salud el ser - 149 -
humano es capaz de simultanear acciones en los distintos sectores de atencin: el popular, el profesional y el Folk., o de utilizar en distintos momentos cualquiera de ellos. En cuanto a la simultaneidad, en la actualidad los pacientes no lo ven como un problema, no lo ven como alternativo sino realmente como complementario, algo que les ayuda por ejemplo, en el caso del dolor, a ir bajando las dosis de analgsicos. () Llevo 5 sesiones (de acupuntura), estoy a mitad del ciclo y ya me he quitado un gramo de paracetamol y 400 mg de ibuprofeno, lo cual no est mal, porque de 3 gramos estoy en 2 y de 1200 estoy en 800, cosa que antes haba intentado y no haba podido. (U-16) Tampoco ven problema en simultanear no solo con la medicina convencional, sino tambin con naturistas, herboristeras, etc. () Simultaneo lo que me tomo de tratamiento mnimo de osteoporosis, me mand el mdico el calcio como prevencin. La semanal que me tomo para los huesos y la del colesterol, eso es lo que me tomo. A parte de lo que me suelo tomar, por ejemplo el ajo, siempre me lo tom. Tambin me tomo ahora para los gases unas pastillas de hinojo..en fin, cosas naturales de la herboristera, a m me gusta tomarme de vez en cuando. Pero eso ha surgido a raz de que como yo vea que con la medicina tradicional no lograba mejorarme, le ataqu por la herboristera y la verdad que lo not, bastante bien. Empec a tomarme para los dolores espatofito, que son unas plantas que van muy bien para el reuma. (U-14) ()lo ltimo que hice fue ir a un herbolario porque conozco a la mujer del herbolario, y me dio el telfono de una naturista.. A esta mujer le coment que estaba yendo a acupuntura y me dijo que genial, que entonces sera todo mucho ms rpido. Me mand un tratamiento de hierbas y cuando lo termin me vino la regla (que se era mi problema) (U-03) En cuanto a la alternancia, la gran mayora de los usuarios entrevistados tienen una mentalidad abierta, y pasan de una terapia a otra sin problemas, en el caso de los pragmticos buscando algo que les solucione el problema: () yo voy probando, y si me va mal, cambio. He hecho homeopata, acupuntura, yoga. Bueno, el yoga he estado prcticndolo, aunque ahora no porque acabo de dar a luz, pero quiero volverlo a hacer porque me gusta mucho. Pero otra cosa.no, (risas) ah, si, las flores de Bach, pero eso s que no me dio resultado, tampoco. Reiki, es as como se llama? Tambin, pero no lo vea. Yo creo que el reiki es para una persona que est bien, pero una persona con ansiedad, que est malno lo se. Yo lo probaba todo, todo lo que poda ser natural. - 150 -
(U-01) Y en el caso de los convencidos filosficamente porque van buscando el equilibrio a travs de diferentes terapias: ()Como que voy mezclando. Lo que yo creo que aprendes con este tipo de medicina es a escuchar el cuerpo. Uno no siempre cumple todo lo que le cuerpo le est pidiendo, porque a veces te manda descansar y t no descansas, pero por lo menos sabes que algo est pasando. Es la bsqueda de la unidad y del equilibrio lo que te vas llevando en este tipo de trabajo (U-02) Los que no han utilizado otras terapias del sector profesional ha sido por motivos econmicos, pero han utilizado remedios de herboristera ()P: haba utilizado antes otras terapias que no fueran de la medicina convencional? R: No, porque no me lo poda costear. Solo fui a un homepata, pero me dijo que haba venido tarde y ya no poda hacer nada por mi, que incluso si me haca algo me poda poner peor. Me cobr un dineral por la visita, aunque el hombre reconozco que fue honesto y no me enga. (U-10) Lo que est claro es que el usuario toma decisiones, participa de forma activa en su proceso, por ms que el sistema quiera obligarlos a ser pasivos. Una de los aspectos que los entrevistados tienen en comn es precisamente ste, el ser activos, y ser ellos los que en numerosas ocasiones cuestionan los tratamientos que les proponen: () yo se lo dije cuando me dijo que como ltimo recurso me tena que infiltrar, pero como la C6 y C7 estn muy mal y era mejor no operarme, pues claro yo, antes de que me infiltren, se lo coment, que por qu no me mandaba aqu (a la acupuntura), y me dijo que s, me dio el informe y al mes vine, habl con el mdico acupuntor y me acept. (U-12) Estereotipos/imgenes sociales La imagen social de las TC no puede desvincularse del poderoso efecto monopolstico de la medicina aloptica, lo cual lleva a darle mayor legitimidad delante de los pacientes cuando se lleva a cabo por mdicos y ms an dentro del sistema pblico. Lgicamente esto ocurre debido al vaco legal que tradicionalmente ha existido en estas profesiones, y que ha llevado en ocasiones al abuso y a terapeutas con escasa preparacin ()Antes me preguntabas si me importaba que fuera mdico, y es que el que sea mdico te da como una seguridad de que tiene una formacin bsica, porque te da
- 151 -
miedo, todos se llaman mdicos alternativos o salud alternativa.por lo menos sabes que ste tiene 6 aos de medicina y luego le ha interesado lo alternativo. Es decir, por algn lado me puede encontrar el problema. Es que aqu con un curso de dos meses manejamos chacras, proyeccin con piedras, lucesy hay que tener muchsimo cuidado. Porque adems la gente va a estos espacios creyendo lo que les ests diciendo, y creen en ti. (U-02) En este punto s que se nota la diferencia en la formacin de base o nivel social de los pacientes, porque los de formacin ms alta ponen ms reparos a los no titulados, tienen ms prejuicios de partida, aunque se rinden ante la efectividad ()Cuando oigo la palabra terapias alternativas me pongo un poco en alerta, porque a veces puede ser un cajn de sastre. Si que.(dudando) tengo buenas referencias de algunos tratamientos alternativos por profesionales bien formados, como puede ser la unidad de acupuntura de aqu, o algn otro profesional homepata que he tenido referencias de l, los naturistas o mdicos.me da ms garanta si son mdicos formados u ostepatas. (U-16-mdico) El poder legitimador del sistema hace que a veces los estereotipos no se cambien ni siquiera despus de una curacin. Esto no le ocurre habitualmente al paciente sino a su entorno familiar () yo siempre le digo a mi acupuntor que en Espaa somos muy escpticos, no nos fiamos ante este tipo de terapias orientales, creemos que son cuentos chinos, para la mayora de la poblacin. Entonces creo que mientras la gente no se concience a s misma y quiera que est en la seguridad social..no. Creo que la gente joven es ms abierta, o la que se ha interesado, pero la gente como mi abuela o mis padres, y eso que mis padre son bastante abiertospero hay gente que realmente le parece un cuento chino. P: tus padres han cambiado de idea? J: mi madre sobre todo, mi padre sigue siendo muy reacio. Sigue pensando que ha sido sugestin o. (U-03) Analizaremos a continuacin precisamente las relaciones de los pacientes en tres niveles: por un lado con su red social inmediata, lo que denominbamos segn los diversos autores el sector popular o el sector de Autocuidado-Autoatencin, por otro lado su relacin con el sanador de TC y por ltimo la interaccin con el mdico oficial y la respuesta de ste frente a la opcin plural del usuario.
- 152 -
5.2 Las relaciones sociales de los usuarios 5.2.1 .Familia/red social El concepto de Autocuidado/Autoatencin resulta ser el ms importante dentro de todas las formas de atencin de salud porque segn Haro {Haro, 2000} todas ellas requieren de la colaboracin y confianza de los usuarios para mantener la eficacia prctica y simblica que implica todo proceso de curacin. Es el individuo junto con su grupo social el que toma las decisiones en el proceso de bsqueda de salud. La diferencia estriba en que cuando el individuo se sale del sistema oficial lo puede hacer con o sin el consentimiento de su grupo familiar, lo cual va a tener como consecuencia el que el paciente viva el proceso con una carga aadida de sufrimiento en el caso de que no lo tenga, o que por el contrario se encuentre reconfortado y apoyado. Tenemos ejemplo de ambos casos: ()P: su familia la apoy? R: No, siempre me han dicho que son los nervios, igual que muchos mdicos, pero no son los nervios. Pero mi hija siempre me dice que tengo que poner de mi parteAhora dice que mejoro porque estoy ms tranquila y porque pongo de mi parte, pero ahora estoy mejor y ms animada porque me duele menos. Nadie entiende mis dolores, que no me dejan hacer nada, ni usar del matrimonio(llora). Esto no se lo he dicho a nadie, solo lo he hablado con mi marido y con la psicloga, pero de las peores cosas y que ms problemas me ha dado es con mi marido, porque a l siempre le apetece, y a mi nuncame duele mucho durante y despus. (S-10) () La actitud de mi familia muy buena porque me han visto darme brotes sin parar, sin parar, con una cantidad de indometacina increble, y ha sido empezar la terapia y ver cmo los brotes me han disminudo muchsimo, los dolores muchsismo, entonces estn encantados de ver que estoy muchsimo mejor. (S-11) Mencin especial hay que hacer de los casos en los que el paciente es un nio. En las tres entrevistas realizadas a madres, la decisin de acudir a una TC no haba sido de las madres, sino que les haba venido dada ya que el centro en el cual estaban ingresados los nios la realizaban. En los tres casos estaban francamente satisfechas con la efectividad de la terapia, e incluso dos de ellas, junto a uno de los maridos, se trataban tambin con shiatsu6.
El programa inclua tambin esta posibilidad de tratamiento a los padres de nios ingresados en la uci infantil y en Hemodilisis, porque son padres sometidos a un fuerte grado de estrs por la situacin.
- 153 -
() Mi hijo lleva mucho mejor la hemodilisis con el shiatsu que sin l. Yo lo noto bastante. Tiene tensiones muy altas, 14/9 hoy, y si no fuera por el shiatsu ya desde la mitad de la dilisis tendra calambres. De hecho, cuando no se deja hacer shiatsu porque es un nio, y, claro, no tiene esa mentalidad y no sabe hasta qu punto le puede hacer bien el shiatsu, a veces no se deja y empieza a la mitad de la dilisis ya con calambres y a marearse. Tambin le empiezan a bajar las tensiones porque claro, si le baja el peso le bajan las tensiones, y estara marendose toda la dilisis. Sin embargo, se lo controlan bien. (U-21) En los casos de enfermedad de los nios, la tensin con la que lo viven los padres hace que formen un todo. Si siempre que existe un proceso de enfermedad toda la familia se ve envuelta, en el caso de que el enfermo sea un nio, los padres, y ms especialmente la madre, se encuentran ms envueltos todava, incluso somatizando la tensin, o provocando tensiones familiares que llegan, por ejemplo, a la separacin de los padres, como ocurri en uno de los casos entrevistados () He estado con medicacin prcticamente desde que naci la nia, con ansiolticos, antidepresivos, hipnticos para dormir, de todo. Hoy no necesito tomarme absolutamente nada. Sigo con mi tratamiento psiquitrico y mi psiclogo y todo, pero hoy por hoy no necesito nada. A m me ayuda a descansar, a dormirNo ha sido solo el shiatsu, ha sido un cmulo de circunstancias. El shiatsu ayuda, pero tambin ha ayudado la mejora de la nia. Si yo estoy mejor, y la nia est mejor.. (U-23- madre de nia ingresada en UCI) () a raz de la enfermedad de mi hijo he luchado mucho. Ya te he dicho que soy muy calculadora, y mi vida la he planteado en una mesa, y me he quitado muchas cosas de mi vida por llevar mi vida bien con l. Una de mis cosas fue separarme, y cuando yo me separ estaba mi hijo trasplantado, estaba bien. Pero algunas veces en la vida hay que tomar decisiones, que aunque te duelan, son las mejores. En la pareja o eres uno, o nada. (U-21-madre de nio con enfermedad renal crnica) Precisamente una de las quejas atribudas al modelo biomdico es la falta de sensibilidad ante esta afectacin del ncleo familiar, y la no aceptacin en muchas ocasiones de las opiniones de la madre, que tradicionalmente se ha considerado que es la que tiene un mayor conocimiento de lo que le sucede a su hijo y que es la que toma habitualmente las decisiones con respecto a la salud de sus hijos y de los otros miembros del grupo. ()Yo es que para eso me fo mucho de mi opinin, y si me gustan las reacciones de la nia, no pienso que la del mdico sea ms concluyente que la ma. Yo conozco a la nia mejor que nadie, y si yo veo que la reaccin es buena, para m es bueno.
- 154 -
(U-23- madre de nia ingresada en UCI) Menndez (1995) sostiene que el Modelo Mdico Hegemnico mantiene una relacin contradictoria con el proceso de autoatencin, criticndolo en sus aspiraciones de autonoma en trminos tcnicos (consecuencias negativas del consumo) y profesionales (rechazo a una actividad que puede excluir la intervencin del mdico), pero no incluyndolo en la construccin del proceso que cuestiona. En el caso que nos ocupa haban sido los terapeutas de shiatsu a travs del supervisor de enfermera de la unidad los que haban tenido la sensibilidad de incluir en el programa a los padres de los nios ingresados (sin coste para ninguna de las partes). Hablaremos ms delante de la figura de los enfermeros como mecanismo de introduccin en la actualidad de ciertos elementos innovadores y de TC. 5.2.2. Relacin con sanador Como hemos comentado antes, la empata, la capacidad de escucha, la humanidadse presuponen como uno de los reclamos de las medicinas naturales frente al modelo biomdico. Los resultados de este estudio en este punto son rotundamente afirmativos. Todos los usuarios entrevistados han coincidido en la sensibilidad de los terapeutas, independientemente de cul fuera su formacin de base, o si trabajaban en un centro integrado o no, pblico o privadoincluso si haban acudido previamente a otros distintos ()Con mi ostepata tena tambin una relacin muy buena, y renen yo creo que el mismo perfil. Es curiossimo, pero los tres que yo conozco tienen el mismo perfil, increble, el mismo. (U-11) () Para m este mdico lo es todo. Ahora tengo un mdico que ni me mira a la cara, entonces no le puedo dar esa confianza que tendra que tener uno con su mdico. Se lo dije: donde est usted yo me voy. Es buen mdico, humano, es una pena que se haya ido de aqu, y como yo pensamos mucha gente. (U-07) En el caso de los terapeutas de shiatsu lo asocian al hecho del contacto fsico, aunque tambin hay alto grado de empata con los acupuntores: () pienso que es un don, tienen que tener un don, sino no serviran para eso, porque la terapia que hacen con sus manos tiene que ser coordinada con sus mentes, si no hay
- 155 -
coordinacin entre cabeza, corazn y manos, esa sensibilidad, esa forma de darlo no sera eficaz. Pienso que todo es una coordinacin P. notas un perfil parecido con el acupuntor que te lo haca? R: S, se parecen bastante, muchsimo, si P: y la persona que te da los masajes? R: tambin. Una sensibilidad especial, es que lo palpas. El que toca tiene que tener algo en su mente y en su corazn. (U-21) Slo me he encontrado con un caso de falta de empata de un paciente con un terapeuta en concreto: () a ella fui dos o tres veces nada ms porque nola ansiedad no me la quitaba. De ah s que sala mal. Iba mal y sala peor. No estoy diciendo que sea mala, yo no quiero mal a nadie. Yo estoy diciendo mi experiencia. Al otro al que fui despus, aunque sea extranjero, es europeo, y la afectividad y el pensamiento es ms parecido. A lo mejor me pona en los mismos puntos pero yo me encontraba con confianza (U-01) La terapeuta era china, yo me entrevist con ella y percib tambin esa falta de conexin, que de hecho anot como parte de mis observaciones de campo: Cierto recelo, no transmite cercana. Est un poco a la defensiva. Hay preguntas que no entiende a pesar de vivir 16 aos en Espaa, se detecta barrera cultural-idiomtica. No se la nota muy integrada. Se puede hacer una lectura, por tanto, en trminos de diferencias culturales.
5.2.3. Respuesta del sanador oficial e Interaccin con la medicina oficial. Percepcin de los profesionales de salud sobre las Terapias Complementarias Despreciar las Medicinas paralelas, considerndolas poco ms que puro charlatanismo, no resuelve el problema, sino ms bien lo agrava ( Dr.Guirao.Abril 95.Rev Jano) La posicin ante estas terapias no es unnime. Estn los convencidos de ellas y las utilizan, los que consideran que deberan formar parte de los recursos de salud, y tambin los indiferentes y los que las continan considerando marginales. En este estudio hemos podido constatar toda esta variedad de reacciones cuando el usuario ha comentado a su mdico oficial que estaba acudiendo a una TC: desde el que le pareca bien (generalmente porque el paciente mejora) hasta el que mostraba franco desprecio a pesar de los resultados: - 156 -
(). Le dije que qu saba de la acupuntura, me dijo que nada, pero que saba de otra gente a la que le haba ido bien, que funcionaba y que no tena ningn problema en hacerme el volante para que viniera. l sabe cul es mi enfermedad, y no tuvo ningn problema, al contrario, si me iba bien, mejor. (U-11) () Me dijeron eso son cuentos chinos. T si te lo quieres creer, a lo mejor te autosugestionas y te viene (la regla). Como efecto placebo. Yo pensaba que en Europa, que tiene ms acogida la acupuntura, no son tontos (U-03) En los centros integrados en los que el terapeuta es un mdico, es decir, un igual, y adems el proceso est legitimado dentro del sistema, la reaccin del mdico oficial es, lgicamente mejor, pero una de las cosas que me ha llamado la atencin poderosamente es que, an conociendo los buenos resultados en estos casos y que ese paciente en concreto estara dentro de los criterios para beneficiarse del programa, an as, digo, el mdico oficial no se lo aconseja o sugiere, sino que es el paciente el que de una forma activa descubre la existencia de esa posibilidad y se empea en utilizarla. Incluso este ha llegado a pasar dentro de la misma unidad de dolor ()Mi hijo estuvo buscando por Internet y encontr algunos (acupuntores) de pago , y estuvimos en ir a uno, que mi hijo me dijo que me lo pagaba, pero dio la casualidad que yo estaba en la sala de espera para la unidad del dolor y haba seoras tambin para esto, y entonces yo les pregunt. Y me dijeron que no eran para la unidad del dolor sino para la acupuntura. Y dije: y yo por qu no? se lo dije a la doctora y me pregunt si quera ir y le dije que claro, que estaba desesperada y que a lo que me haca algo, all voy. As que me mand aqu y el doctor de la acupuntura me hizo la entrevista y me meti. (U-13) Uno de los motivos de separacin precisamente entre los usuarios y la medicina oficial y que ya he comentado es la pasividad que se le presupone a aqul, y que no se corresponde con la realidad. El usuario opina, decide y pone en cuestin muchas veces los tratamientos que le mandan () yo me enter por una vecina, y por eso fui yo la que le dije al mdico que yo quera hacerme acupuntura, que no quera tomar ms pastillas y ya no poda mas de dolor. El mdico no me escuchaba. (U-10) Dentro de los mdicos oficiales hay diferencias tambin: los mdicos especialistas en enfermedades crnicas e invalidantes parece que muestran ms sensibilidad, - 157 -
probablemente porque el tipo de enfermo tiene unas necesidades diferentes, tal y como comenta una de las usuarias que es psiquiatra: () el traumatlogo me vio como una cadera operable en los prximos tres aos y cuando le dije que cundo volva me dijo que ya volviera directamente para operarme cuando ya me doliera mucho, sin hacer radiografa ni nada. y qu me tomo? Pues tmate lo que quieras (risas). Cuando fui al cirujano me dijo: t ven ya para medirte las cosas. Entonces fui a un reumatlogo a llorarle un poco, que me escuchara porque, claro, algo me tena que tomar, me estaba doliendo, y entonces cmo aguanto? Este reumatlogo s fue ms sensiblele pasa un poco a los reumas como nos pasa a los psiquiatras: que bregan con cuestiones psicolgicas, crnicasentonces los reumatlogos son as como muy humanos, son ms asequibles, escuchan algo ms. (U-16) Sin embargo, aunque el paciente percibe un trato ms cercano y su respuesta ante las TC sea ms tolerante, sus parmetros siguen siendo biologicistas y les cuesta cambiar sus esquemas: siguen dando mayor peso a los medios tcnicos por encima de la realidad del paciente:{Furnham MA, 1993}
()Y eso que en el servicio de Reumatologa en el que me he tratado son muy especiales, muy humanos, he tenido mucho apoyo, pero reconozco que estn centrados en la PCR (un anlisis de sangre), si est alta, si est baja, si la enfermedad est ms activa, si menos, los elementos biolgicos cmo me pueden afectar o ayudar a mes ms medicina cientfica, especializada. De hecho fui por un problema de tiroides la ltima vez al reumatlogo, y tuve que comentrselo, le cont: adems del tratamiento que estoy tomando con vosotros, me pasa esto, y estoy tomando esto por mi separacin. Y ellos prestaron atencin a mis anlisis, que la PCR estaba muy alta y que no se explicaban cmo no tena brote con la PCR tan alta. Yo les dije que haba empezado la terapia, y me dijeron que me estara haciendo algo. Est ms centrado en la medicina. (U-11) Las estrategias de relacin mdico-paciente orientadas a las creencias del paciente dependen de si ste considera que su enfermedad es solo fsica o tambin es psicolgica. Si es fsica, la estrategia slo orientada al tratamiento fsico es muy satisfactoria, pero si el paciente considera que hay algo ms de orden psicolgico -y esto ocurre sobre todo en las enfermedades crnicas-, un abordaje exclusivamente fsico y no holstico por parte del mdico el paciente lo percibe insatisfactorio. {Barry, 2001}. Se demuestra en este estudio de Barry y col. que hay mdicos que tienen la capacidad de trabajar con las dos orientaciones segn sea necesario.
- 158 -
Otros estudios como el de Crock (1999) son optimistas y concluyen que la actitud de los mdicos no es tan negativa como los pacientes creen, y que stos deberan abrirse y salvar as los porcentajes tan altos de silencio o falta de comunicacin. En general, se sita todo lo que sale del campo de lo estrictamente biomdico dentro de un gran cajn de sastre donde se confunde la medicina oriental con el curanderismo o con prcticas religiosas. Se hacen reducciones simplistas o comparaciones superficiales, hablando en trminos como lavado de cerebro, fuerzas ocultas o efecto placebo, intentando tratar la curacin como si sta fuera independiente o atemporal. Hay un terapeuta que comenta que en mi departamento hay compaeros que dicen que esto es brujera o magia (S-07). Desarrollaremos ms este concepto del placebo al analizar el problema de la investigacin y la evidencia cientfica en TC Est cambiando esta percepcin en los mdicos de los pases occidentales, y especialmente en los jvenes? Parece que en diversos estudios en Estados Unidos se aporta el dato de que el 57% de los mdicos utiliza alguna forma de TC y el 62% haba derivado pacientes, concluyndose que la actitud era ms favorable {Dipierri, 2004}. Furnham MA, (1993} realiz una encuesta entre estudiantes de medicina para valorar sus actitudes frente a las TC, y los resultados fueron relativamente positivos respecto al establecimiento de las TC para determinadas afecciones como problemas mentales, insomnio, etc, pero muy negativos respecto a los terapeutas no mdicos. Esta actitud refleja otros problemas ms all de la percepcin de la eficacia de las TC, y son los relacionados con los conflictos de legitimidad, corporativismo o prestigio social, que analizaremos ms adelante. Lo que est claro es que la reticencia de los mdicos alopticos al uso de las TC no provoca su abandono por parte de los usuarios, sino su ocultamiento: Por citar datos de estudios que analizan esta problemtica del ocultamiento Ballv Moreno (2003} analiza varios y concluye que lo hace el 20-37% de los usuarios7-8, el 42-48% de la poblacin geritrica {Flaherty, 2004} y un 36% de los padres de nios que son llevados a consultas de TC9
Palinkas LA, Kabongo MI, Surf Net Study Group. The Use Of Alternative And Complementary Medicine By Primary Care Patients. J Fam Pract 2000; 49 (12). Cit en Ballv (2003) 8 Eisenberg D et al. Trends in alternative medicine in the United States 1990-97: results of a follow up national survey. JAMA 1998; 280: 1569-75 cit en {Katz, 2003} 9 Friedman T et al. Use Of Alterantice Therapies For Children With Cancer. Pediatrics 1997; 100: E1. Cit en Ballv (2003)
- 159 -
Como resultado de esto, ambas medicinas transcurren en paralelo tras un muro de silencio y desconfianza. Entre los motivos que aducen los pacientes es que su mdico no lo entendera, o que no le interesa o que no se lo haba planteado nunca ()P. por qu no le dijiste nada a tu mdico de cabecera? R: ni se me pas por la cabeza no, no se lo dije. No se lo dije ni a mi familiaa nadie. Porque yo creo que todava hay prejuiciosque si eso son tonteras, que si talyo creo que todava existe eso P: tu relacin con el mdico de cabecera es buena? R: s, no es mala, pero tampoco eshablo poco tiempo con l. (U-01) Hay veces que si se le cuenta al mdico de Atencin Primaria es nicamente porque el paciente necesita de l los trmites burocrticos para acceder a las TC dentro de un sistema integrado, o por la baja laboral. ()P. se lo comentaste a tu mdico de familia cuando ibas a por las bajas y eso? R: claro, porque t llevas informes, se lo comento muchas veces. (U-18- centro integrado) Los barreras para una mala o nula comunicacin entre mdico y paciente por este tema desde el punto de vista del paciente son : la indiferencia u oposicin del los mdicos al uso de las TC, el nfasis de los mdicos en la evidencia cientfica y la anticipacin de los pacientes de una respuesta negativa por parte de su mdico {Tasaki, 2002} Sin embargo, no se debe interpretar como una falta de confianza en su mdico habitual, como hemos comentado anteriormente al analizar las causas por la que acuden a las TC, sino que la forma en la que socialmente transcurren ambas medicinas es paralela, y el usuario no percibe la necesidad de inmiscuir una con otra. El riesgo de esta falta de comunicacin estriba en la posibilidad de que se produzcan interacciones entre varios tratamientos, y esto es especialmente importante cuando se utilizan hierbas medicinales o terapias vitamnicas10
Shumay D, Maskarinec G, Kakai H, Gotay CC. Why Some Cancer Patients Choose Complementary And Alternative Medicine Instead Of Conventional Treatment. J Fam Pract 2001; 50:N12. cit en Ballv (2003)
10
- 160 -
CAPTULO 6: Diferentes dimensiones de los sanadores en Espaa

6.1 Dimensiones personales y profesionales 6.1.1 Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan Corrientes o Escuelas de shiatsu Corrientes o Escuelas dentro de la acupuntura 6.1.2 Algo ms sobre la percepcin de la eficacia 6.1.3 Grado de hibridacin en el uso 6.1.4 Condiciones laborales 6.2 Dimensiones jurdicas/sociales 6.2.1.Normativa y regulacin. 6.2.3.Regulacin en otros pases 6.2.4 Formacin. Estudios sobre Medicina oriental/Terapias complementarias. La universidad como elemento legitimador Sugerencia de la OMS respecto a la Formacin/capacitacin en acupuntura 6.2.5 Cmo se ha desarrollado el Proyecto de Decreto de regulacin de las medicinas naturales en Catalua. Anlisis del proceso. 6.2.6 Asociacionismo. Estructura y papel de las Asociaciones
- 161 -
Segunda parte: Situacin de la Medicina Oriental/Terapias Complementarias /Medicina Integrada En Espaa
6.1 Dimensiones personales y profesionales: 6.1.1. Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan Al analizar cmo empezaron a interesarse por la prctica de este tipo de terapias, me encontr tres tipos de respuesta: algunos de ellos lo hicieron a raz de un acontecimiento de vida (sanacin propia o de un familiar): ()empec por mi madre, que tuvo dos hernias de disco. Estando embarazada de mi hermana se cay de culo, y se hizo dos hernias. Estuvo dos aos ingresada en un hospital de Barcelona, vino invlida, en silla de ruedas, la desecharon. No podan hacer ms por ellas. Estamos hablando de hace 40 aos, ms o menos35 aos, calculando la edad de mi hermana. Mi madre vino en camilla a la cama y a la silla de ruedas, no andaba, Un americano le coment a mi padre una vez que si haba probado acupuntura. Mi padre tena negocios con americanos, y claro, hace 25 aos, cuando le coment eso mi padre le dijo: y eso qu es?no saba lo que era. Mi padre se puso a preguntar, porque ese americano le haba dicho maravillas, y preguntando, preguntando se enter de que en Valencia haba un chino que haca acupuntura. Mi madre empez a ir, los dolores fueron mejorando, mejorando, y a los dos aos empez a andar. De ser una invlida a andar, pues fjate. Y ah empec yo a preguntarme cmo funcionaba aquello. Cuando termin mis estudios empec yo a interesarme de dnde se haca y as fue. (S-01) ()empec a interesarme primero por la acupuntura porque sufr una bartolinitis y el mdico occidental me dijo que la prxima vez que me viera aparecer por la puerta de urgencias que me quitaba la glndula tiroidea. Entonces tengo una hermana que tambin le gustan mucho las terapias alternativas y que me dijo que probara con la acupuntura. Entonces prob y me fue muy bien. La inflamacin remiti, mi glndula la sigo teniendo y no he vuelto a tener ningn problema, y adems fue muy espectacular el cambio que dio. Yo me acuerdo que le pregunt al acupuntor que qu me haba hecho y l me dio la explicacin de los 5 elementos. No entend nada, pero me pareci fantstico porque funciona, a m me funcion de forma espectacular. Esto me gusta (S-14) Otra causa fue por razones de tipo prctico, de efectividad, simplemente cuando ven que hay algo que funciona y que cubre un campo al cual no llega en muchas ocasiones la medicina aloptica: () tuve una experiencia traumtica, porque yo estaba en la ctedra de fisiologa de alumno interno y me dedicaba a rerme de cosas de estas de la acupuntura, y dio la casualidad de que en esas mismas fechas publicaron dos trabajos de un investigador sobre el mecanismo de accin de la acupuntura a nivel opiceo. Y empec a interesarme, a interesarme, hasta ahora.
- 162 -
(S-16) ()Qu por qu empec a interesarme? pues muy sencillo, porque pensaba que si los chinos llevaban miles de aos utilizando una tcnica, tena que funcionar (S-15) Por ltimo, los hay que siempre han tenido inquietudes en campos tradicionalmente de filosofa oriental: energas, meditaciny viven la terapia como una prolongacin ms de sus creencias: ()cuando estaba estudiando lingstica estuve en Alemania y empec ya a interesarme por trabajos energticos. Luego al venir a Espaa hace ya 27 aos empec a meterme en trabajos energticos, meditacin, un camino ms bien espiritual. Por eso he dicho antes que el shiatsu es muy filosfico. (S-06) En los terapeutas del primer grupo, debido a un hito o acontecimiento de vida, ocurre a veces que la razn de su cambio es tambin de efectividad, porque lo han visto. Sin embargo, es algo que a lo mejor no se lo habran planteado de no ser por ese hito en sus vidas (la importancia de los hitos o momentos cumbre dentro de las historias de vida es bien conocida, especialmente en el caso de procesos de bsqueda, y hacen que las personas den un giro en sus vidas), mientras que los segundos lo van descubriendo por un proceso inductivo, muchas veces dentro de la Facultad de medicina. stos tiene una inquietud de bsqueda, aperturista: ()estaba estudiando en la facultad, yo junto con un grupo de estudiantes empezamos a decir: ay, pero si con esto no se acaba de curar nada, y cosas as. (S-19) ()Yo creo que cuando uno comienza a estudiar algo, o descubre sus bonanzas o descubre sus deficiencias. En este caso descubra deficiencias, es decir, que para determinadas patologas, tanto de psiquiatra como de medicina interna, que era lo que ms trabajaba entonces, haba lagunas inmensas en cuanto a recursos, y bueno, pues, como cualquier mdico, buscaba lo mejor para los pacientes, y, claro, la mayora de los mdicos seguan una metodologa y yo era heterodoxo, yo no segua la metodologa cientfica. Sin dejar de tenerla, claro, yo buscaba otras cosas. (S-11) Aunque acupuntura y shiatsu tienen connotaciones diferentes, a la hora de simplificar los enfoques o corrientes en los cuales se autoincluyen los terapeutas en Espaa, bsicamente los podemos dividir en dos tipos: los que tienen un enfoque clsicamente
- 163 -
oriental, filosfico y espiritual, y los que practican la terapia con la forma de pensamiento occidental, ms biologicista. Los del primer grupo lo viven de una manera intensa y entregada, forma parte de sus vivencias y emociones, coinciden en muchos casos en el inicio del inters por la terapia por lo que he denominado razones de creencias, y cuando se les entrevista habitualmente suele observarse toda una serie de elementos simblicos alusivos, como varillas aromticas, decoracin orientalista, ofrecimiento de te verde o infusin (nunca caf), y su discurso habla de todo ello: (). En el mundo energtico, cmo explicas ciertos fenmenos? Son experiencias a un nivel muy sutil. Por ejemplo, con kishi hemos trabajado el bioki (cierras las manos y con el tiempo las manos se separan). Esto se ensea en el tercer ao, gente que ya tienese trabaja respirando con los dedos y otra vezampliandoexhalandoy qu pasa? A la gente que ya est conectada o como lo quieras decir, las manos se abren, se abrenquizs necesitas un idioma para explicarlo o dejas que las personas lo experimenten? P: el zen shiatsu toma ms la filosofa oriental no? R: si, y vives cosas. Todo se centra en estar en el momento. Todo es que debes estar centrado y equilibrado en el momento, muy consciente. Son experiencias preciosas. (S-03) Los que practican las terapias a la manera occidental no creen en la parte espiritual: () Pienso que eso si funciona no hay ms que estudiar un poco para saber que es algo muy fisiolgico, no es algo esotrico como algunas personas pretenden que sea la acupuntura. Tiene unas bases fisiolgicas muy importantesque las explican de otra manera? Bien, pero eso para m es fisiologa, no tengo duda de eso (S-10) Hay que profundizar, sin embargo, en las corrientes de pensamiento que se estn practicando ms en Espaa dentro del mundo del shiatsu y dentro del mundo de la acupuntura por separado. Corrientes o Escuelas de shiatsu Puesto que las prcticas de TC se han desarrollado dentro de distintas culturas en diferentes regiones, no existe un desarrollo paralelo de estndares ni mtodos ni nacional ni internacionalmentepueden proceder de historiales culturales y filosficos que difieran radicalmente del desarrollo original de una terapia (Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05} Esta circunstancia que advierte la OMS sobre las diferentes corrientes dentro de una misma terapia es la que puede provocar problemas de interpretacin y de aplicacin, ya - 164 -
que ni siquiera pueden definirse bien los propios terapeutas. El shiatsu es un buen ejemplo de ello. Una de las terapeutas entrevistadas incluso le gustara cambiar el nombre ya que no se identifica con el original: ()no estoy segura de que lo que hagamos sea shiatsu, y lo he llegado a decir en asambleas de la asociacin, he llegado a decir que si no es shiatsu cambiamos el nombre de lo que hacemos. Parecido al siatsu tiene poco, tiene un origen (S-06) Como ya hemos comentado en la introduccin, el shiatsu como tal tuvo su origen en Japn en la Escuela Namikoshi, fundada por Tokujiro Namikoshi, pero en este apartado vamos a analizar su repercusin en el discurso de los sanadores entrevistados. Previamente haba otro tipo de masajes, pero Tokujiro Namikoshi tuvo la habilidad de crear una nueva disciplina con dos objetivos: el primero de ellos conseguir legitimar la prctica y que fuera aprobada por el gobierno al occidentalizar una terapia oriental, ya que despus de la Segunda Guerra Mundial, el gobierno japons junto con los vencedores americanos prohibieron la prctica de la medicina oriental por considerarla no cientfica: ()La medicina occidental es de hace 100 aos en Japn. Durante tantos aos de medicina oriental el gobierno un da empez a decir: a partir de ahora, todas las medicinas orientales no son oficiales. Ahora tenemos que aprender medicina occidental. La medicina occidental es buena y la oriental es mala. Radicalmente el gobierno japons lo hizo as, y para los que quieren ser mdicos a partir de ahora, 100% tienen que estudiar medicina occidental en Japn. (S-09. Representante de la Escuela Namikoshi en Espaa) Vale la pena detenerse a reflexionar sobre qu quiere decir el trmino occidentalizar. Occidentalizar es una acepcin un tanto imprecisa puesto que hay diferentes maneras de entenderla, pero en lneas generales se percibe que quiere decir hacerla ms fsica y menos espiritual, es decir, ponerse en la visin del dibujo de Versalo que comentaba en la introduccin, y por tanto darle ms importancia a la aplicacin de presin en determinados puntos locales que al concepto de movimiento de energa o desbloqueo de puntos y meridianos, ya que stos son ms difcilmente entendibles por la cultura biomdica-occidental-positivista, y as es como lo entendi Namikoshi () El fundador pens respecto al Ministerio de Sanidad: si enseamos ki (energa), ellos no entienden. Tokujiro tambin estudi acupuntura, el mundo de la terapia manual y un montn de cosas, pero si presentaba algo de investigacin de ki, el - 165 -
Ministerio de Sanidad no lo iba a entender. Por eso l empez a empujar con los documentos de medicina occidental (S-09. Representante de la Escuela Namikoshi en Espaa) El otro objetivo de Namikoshi fue separar la prctica de masaje tradicional de los ciegos, por una connotacin de diferenciacin social. Como veremos ms detenidamente en el captulo sobre Japn, las terapias manuales quedaron en Japn para los invidentes como forma de darles un trabajo, pero eso hizo que no tuviera prestigio social estudiarlo: () Pero hace 30 aos el mundo de la terapia manual era un mundo de ciegos. Eso significa que mi madre siempre se quejaba de por qu teniendo una carrera de la universidad, tena que trabajar en un mundo de ciegos, que indirectamente quera decir un nivel bastante bajo. (S-09. Representante de la Escuela Namikoshi en Espaa) Pero con el tiempo, uno de los alumnos de Namikoshi, Masunaga, se separ y cre una escuela nueva, el zen-shiatsu, con una vuelta a la espiritualidad () Esta es la diferencia ms bsica: Masunaga trata el cuerpo como una globalidad, mientras Namikoshi tiene un punto de vista ms occidental, de diseccionar. Masunaga tiene un punto de vista ms oriental: el ser humano como ser fsico y mental. Adems Masunaga vena de una corriente de psiclogos, mientras que Namikoshi vena de una corriente de fisioterapeutas. Masunaga vena de la lnea zen, budista, practicaba artes marciales y a Namikoshi le interesaba ms la patologa. A Masunaga no le importa tanto la patologa, a l no le importa si tiene una hernia discal, le importa ms la persona, cmo est la persona, cmo se expresavale, esta persona se expresa de esta manera, est de esta maneray adems tiene una hernia discal, o tiene problemas menstruales o el cuello contracturado, o pulmona . (S-20) A occidente viajaron las dos corrientes: discpulos de Masunaga, sobre todo, Ohashi, se desplazaron a Estados Unidos, y a su vez, cre un estilo propio. El hijo de Tokujiro Namikoshi tambin se desplaz a Estados Unidos. Tanto aqu como en Europa, la crisis del modelo biomdico y la bsqueda de nuevas propuestas hicieron que proliferaran las Escuelas, pero mientras la Escuela Namikoshi contina enseando las mismas teoras, y todo lo que se salga de ah se considera poco ortodoxo (se autodenominan el shiatsu autntico), la escuela de Masunaga ha derivado en ramificaciones diferentes. Para entender la inmovilidad de la primera, hay que entender la cultura japonesa en cuanto a su concepto de honor y veneracin y fidelidad a las enseanzas del maestro:
- 166 -
() Pero eso lo entiende quien conoce la mentalidad japonesa. Un maestro en Japn es un concepto mucho ms elevado que lo que es un profesor aqu. Aqu un profesor es poca cosa. Piensa que despus de estar aqu diez aos en Espaa, Tokujiro Namikoshi me llam para verme personalmente. Me dijo que fuera a Japn y que me invitaba a una cena. Diez aos despus de estar trabajando aqu. A veces yo quera tener el contacto. Ellos hablaron, por supuesto, de que yo estaba trabajando en Espaa, pero solo diez aos despus me habl directamente Por eso yo aunque pertenezco al grupo de Namikoshi, no busco ganar dinero, solo honor. Yo trabajo todos los dias 6-7 personas y gano dinero para Namikoshi. Este es el espritu japons. Pero otros piensan que a lo mejor gano mucho dinero y tengo contacto con Namikoshi, a lo mejor Namikoshi me ayuda, pero no me ayuda, solo honor, nada ms. Si no siento honor entonces no trabajo. Yo estoy aqu para difundir el shiatsu autntico, nada ms. (Enfatizando) (S-09. Representante de la Escuela Namikoshi en Espaa) Y las modificaciones, en cambio, de las otras escuelas de orden ms energtico se pueden entender por el afn de bsqueda occidental, que hace que las creencias se hagan ms individuales, ms a la propia medida, denominndolo evolucin, tal y como explica uno de los terapeutas de una de estas ramas. () Yo hago shiatsu energtico yendo hacia el cuntico. Mi maestro importante primero ha sido Ohashi,yo he tenido mucha suerte de trabajar con Ohashi, porque l fue el que sac el shiatsu del Japn, lo llev a USA, y gracias a Ohashi tenemos shiatsu en toda Europa. Lo que pasa es que es como todas las cosas: todo tiene su parte buena y su parte menos buena, y Ohashi se qued ..se qued en su forma, en su tcnica, que lo respeto mucho pero siempre estamos en constante evolucin. Antes escribamos con mquina de escribir y ahora tenemos ADSL. Entonces considero que, gracias a lo que hizo Ohashi, otra gente como Cliff Andrews, o Pauline (Sasaki) o incluso Paul (Lundberg) o Nicola (Puli) , Carolao incluso Kishihay cantidad de gente que realmente empez a investigar y el shiatsu evolucion cmo? Bueno, el ser humano siempre va evolucionando, igual que en la enfermedades. (S-20) La causa, efectivamente, puede ser de orden cultural, ya que occidente siempre ha tenido la necesidad de salir y de cuestionarse las cosas. El japons ha vivido cerrado ms tiempo y se cuestiona menos: () Estamos hablando de la evolucin. Japn se ha quedado donde estaba, y eso est muy bien porque gracias a ellos lo tenemos, pero se ha mantenido y no evoluciona. Aqui ha evolucionado, porque t siendo antroploga tendrs que saber cul es la mentalidad europea que hemos tenido. La curiosidad de viajar de aqu, hemos cogido tcnicas y hemos tenido una necesidad imperiosa de, con lo que hemos obtenido, de alguna forma poderlo dirigir hacia otro camino, transformarlo. No estoy diciendo que est bien ni que est mal, pero hemos tenido un deseo imperioso de movernos, de viajar. Cundo han empezado los japoneses a salir? Hace nada, mientras que nosotros hace muchos siglos que estamos saliendo.
- 167 -
Los de Namikoshi no se han movido nada, y es su mentalidad y es un respeto muy grande el que tengo por ellos. Es la diferencia. Incluso compaeros mos que han estado en Japn y han recibido un shiatsu de Masunaga y despus han recibido un shiatsu con Cliff o con Pauline, y dicen que no tiene nada que ver, que han sentido mucho msy yo he sentido ms (haciendo nfasis) mis campos, mis energas, cuando me ha trabajado Pauline, o Cliff o Paul Lundberg o Carola, que no la escuela pura de Masunaga. (S-20) Cliff Andrews, Pauline Sasaki, Paul Lundberg {Lundberg, 1992} son los precursores de la rama inglesa de shiatsu energtico. Sasaki fue discpula de Ohashi, pero evolucion y cre otra Escuela, el Shiatsu College de Londres. Entre los terapeutas de shiatsu de Espaa hay una gran influencia de esta rama, ya que aqu han estudiado los principales miembros de una de las Asociaciones de profesionales que tienen ms peso en el mundo del shiatsu, APSE (Asociacin de Profesionales de Shiatsu de Espaa), entre ellas la Presidenta y la Vicepresidenta. Esta ltima a su vez es la persona que se ha ocupado del shiatsu dentro del Comit de expertos para la redaccin del Decreto de regulacin de las Terapias Naturales de la Generalitat de Catalua. () en el Shiatsu College. Y mi escuela ahora trabaja con este colegio tambin. Viene Nicola Puli, que es compaera de Paul Lundberg del shiatsu college, que viene cada dos aos aqu para hacer un taller de shiatsu energtico en nuestra escuela. Va a venir otra vez el ao que viene. Paul Lundberg est haciendo muchas cosas en Espaa (S-03) Por tanto vemos cmo se da una curiosa circunstancia, y es que hay ramas de la medicina oriental en orgen que en occidente estn ms orientalizadas que en Japn mismo. Esto qu quiere decir? que intentan ver la parte ms espiritual, en contra de la occidentalizacin o visin fsica de Namikoshi, como comentan dos terapeutas: () Y ahora yo veo que el mejor desarrollo del trabajo energtico est en occidente, no en orientelos mejores maestros ahora estn en occidente: Pauline Sasaki, Kishi, y las ramas, el Shiatsu College, el British School of Shiatsu, aqu en Espaa los Amigos del shiatsu, todos estos vamos con el shiatsu energtico porque, primero, los efectos son mucho ms rpidos, ms duraderos, las gente est mucho ms a gusto y da mucho ms rpido con la conciencia de lo que est pasando. Es una evolucin de la ciencia, de su propio mismo, de dnde estoy, a travs de la experiencia del shiatsu. (S-03) ()..en Europa se est haciendo una medicina ms oriental que en Oriente. S, porque aqu es lo que pasa es que no me gusta decir esto..aqu yo veo un reflejo humano de que siempre queremos aquello que no somos, inconscientemente. Los - 168 -
japoneses quieren salir de ser japoneses, y estn muy interesados en lo que es occidente, les encanta poder venir aqu y comer nuestras mismas comidas, hacer lo que hacemos nosotrossi pudiesen se teiran el pelo de rubio, o rizado..porque es nuestro instinto. Y a nosotros nos gusta poder absorber lo que no tenemos, y trabajar ms la parte oriental que no tenemos. Esto es parte de la naturaleza humana, el querer sentir aquello que no tenemos o que no somos. Nos atraen sumamente las cosas orientales porque para nosotros es desconocido, e investigamos y profundizamos y vamospara ver si podemosy ellos al revs, estn en una dinmica que no les interesa tanto la integridad, les interesa ms la diseccin, la manera en que nosotros pensamos. Ellos piensan en espiral y redondo, mientras que nosotros pensamos como escalando, subiendo de alguna forma . (S-20) Por ltimo, hay terapeutas eclcticos, generalmente autodidactas, que toman lo que consideran mejor de cada corriente y la adaptan a una forma particular de hacer, sin identificarse totalmente con ninguna, quiz por esa capacidad de transformacin y de replanteo contnuo que comentbamos. () Aqu se ensean los meridianos, los diagnsticos por el hara como hace Masunaga, y se ensean muchas cosas que son de Namikoshi, porque creo que cuantas ms cosas le ensees al alumnado mejor. Yo no soy quin para dirigir por dnde deben ir. .. Yo tengo mi punto de vista, y tengo mi forma de enseanza, y es diferente de todas las dems, estoy intentando ofrecer mi punto de vista tambin, pero pienso que es mucho mejor que yo le de posibilidades a una persona y que la persona elija. (S-10) Corrientes o Escuelas dentro de la acupuntura En Espaa los terapeutas de acupuntura se encuentran divididos en dos corrientes: la ligada a la Medicina Tradicional China, es decir, la clsica, y por otro lado la denominada acupuntura contempornea, directamente ligada a la biomedicina, y que ha sido adoptada por muchos mdicos occidentales que se han dedicado tambin a esta otra terapia. En qu consiste esta Escuela lo explica bien uno de sus representantes en el siguiente discurso: () hay dos tipos de acupuntura ltimamente, una acupuntura ms contempornea y otra acupuntura ms ligada a la medicina china. Yo tengo una formacin de acupuntura china, lo que ocurre es que la acupuntura contempornea tambin me interesa mucho porque creo que le da una amplitud a la acupuntura que a la medicina china le faltaba P: a qu llamas acupuntura contempornea, ms occidental? R: La acupuntura contempornea es la que se basa sobre todo en el sistema nervioso central y perifrico, entonces pinchas segn las lneas de efecto en el sistema nervioso, ms que segn los meridianos, etc, etc. Es una acupuntura ms occidentalizada, que - 169 -
generalmente entonces los que las practican solo hacen acupuntura contempornea, sin la base de la medicina china, pero a mi me ha dado como una apertura ms grande en la base que la medicina china, que me gusta y que creo que por el momento no desecho. P: Y ese foco principal de acupuntura contempornea dnde est? G: En Inglaterra y en Estados Unidos. Y en Suecia tambin. Las que la practican son mdicos (S-20) Es un movimiento a nivel sobre todo europeo, que est avalado por legisladores europeos como la Presidenta del Grupo de Trabajo sobre Medicina Natural del Parlamento europeo{Ahern, 2003} Con la acupuntura contempornea los mdicos occidentales han encontrado un elemento diferenciador del resto de los terapeutas no mdicos o mdicos de orgen exclusivamente de medicina oriental, que hayan estudiado en Universidades chinas, por ejemplo. () P:qu hacemos con los mdicos chinos, los que vienen de all y slo tienen la titulacin de MTC? R: lo que hay que hacer es aplicarles la misma norma que me aplicaron a mi, que me dijeron que no me vala mi ttulo de all porque no es equiparable. As de fcil. Es decir, existe una normativa de equiparacin de ttulos, y si un mdico argentino quiere trabajar en Espaa tiene que hacer la homologacin de su ttulo. (S-16) Elaboran una terminologa propia, que es un hbrido entre ambos sistemas terminolgicos, e incluso utilizan la palabra tcnica, que tradicionalmente el resto de terapeutas rechaza ya que va en contra de la filosofa holstica de la medicina oriental: () La acupuntura es incompatible con los corticoides en el sentido de que es una de las vas que utiliza la acupuntura, el sistema corticosuprerrenal. P: pero aqu hay pacientes que estn tomando corticoides R: s, porque se les est haciendo auriculoterapia, o se les puede, digamos. lavar el efecto de los corticoides y t utilizar otra via. Se puede utilizar la via adrenrgica, serotoninrgica, la corticosuprarrenal, lo opioidesentonces t tienes una via pero puedes utilizar otra. Esto es cierto. Como el paciente que est con parche de fentanilo. Te est suprimiendo la va opiode, pero t puedes utilizar otra. (S-15) Esta corriente est vinculada solamente a la acupuntura. Los mdicos occidentales que practican shiatsu no utilizan un elemento diferenciador tan agudo del resto de terapeutas. Para ellos el shiatsu es un complemento en la prctica porque les gusta y es
- 170 -
adecuado a sus caractersticas, pero no les lleva a intentar diferenciarse. ()Yo llevo 22 aos practicando medicina estndar. Y entre otras cosas, en mi faceta personal me autodenomino como mdico tocn, en el sentido de que me gusta comunicarme con mis pacientes a travs del contacto fsico. Y algunos de mis amigos o personas ms allegadas me coment: oye, por qu no trabajas ms con las manos? Como medio de comunicacin. Y as fue, a travs de mi compaera, que fue la que me anim a empezar shiatsu, . Tena algo de psicologa, y as empec. (S-05) La diferencia radica en que asocian los principios de la Medicina Tradicional china a la acupuntura, pero no a las Terapias Manuales. La parte invasiva que tienen las agujas se convierte en el elemento legitimador, aunque en la Medicina aloptica hay otros profesionales no mdicos (las enfermeras) que pinchan: () P: t esa frmula la abriras tambin a otras terapias, por ejemplo el shiatsu? R: hay que distinguir entre lo que son terapias invasivas y no invasivas P: o sea, tu diferencia est en las agujas R: si P: seras ms permisivo con otras terapias R: si, por ejemplo con la moxibustin, que es una terapia invasiva porque puedes quemar, tiene que ser alguien que sepa que esto se aplica aqu, y no va a tener un neumotrax..como mucho va a tener una quemadura. O desarreglo energtico, si es una manera de diagnosticar, tiene que haber alguien aqu que se suponga que sabe aplicarlo. Entonces lo que es invasivo es lo problemtico legalmente. P: pero las enfermeras pinchan R: si, pero tras una indicacin, un diagnstico..por eso digo que no habra problema en que una enfermera aplicara unos puntos que fueran previamente indicados. El problema ah en la relacin mdico-paciente, en los pacientes que tienes que seguir muy de cerca. (S-15) Profundizar en ello cuando desarrolle los aspectos relacionados con la regulacin, capacitacin y formacin. 6.1.2. Algo ms sobre la percepcin de la eficacia Ya hemos visto cmo todos los terapeutas entrevistados coinciden en una percepcin alta de la eficacia de estas terapias para muchos de los problemas actuales relacionados sobre todo con enfermedades crnicas: dolor, problemas del aparato locomotor, digestivosean mdicos o no, y tambin hemos visto cmo en esto coinciden con los pacientes (esa coincidencia ente usuarios y terapeutas contrasta con la diferente - 171 -
interpretacin que se suele dar en cambio en la biomedicina. Existe un estudio que, entre otras conclusiones destaca precisamente la similitud en la percepcin entre terapeutas de shiatsu y usuarios de Alemania e Inglaterra {Long, 2003 244 /id}1) A continuacin vamos a analizar un poco ms segn las diferentes escuelas para qu creen que funciona mejor. () En un proceso agudo la medicina occidental tiene soluciones muy buenas, pero cuando se trata de enfermedades crnicas las medicinas tradicionales, china u otras tienen mejores solucionespero tambin con la colaboracin clara de la occidental, como por ejemplo aqu en el hospital, que de hecho colaboro (S-18- no mdico) () Est indicada en todos los trastornos, excepto cuando hay un trastorno quirrgico, y se debe hacer cirugas, pero las enfermedades que ms trato son las dependientes del aparato locomotor: las artritis, artrosis, enfermedades del SNC y vegetativo, que cursan con ansiedad, trastornos del sueo, parestesias..y el tercero es las enfermedades alrgicas, todo lo que son trastornos de piel o sistmicas como el asma o rinitis. Y el 4 apartado son las neuralgias y los dolores (S-08) Tambin coinciden en su utilidad para muchos problemas emocionales o de estrs que derivan a menudo en enfermedades psicosomticas: () en cosas emocionales, personas que estn bloqueadas a nivel emocional, con depresin, que no sueltan las cosas. Tiene que reaccionar, expresar su rabia, darse cuenta de que realmente sienten. Eso funciona, con la velocidad de la vida, cada vez ms rpida. No es casualidad que con este desarrollo de la vida moderna, cada vez ms industrializada, haya cada vez ms problemas de este tipo, y que los mdicos manden cada vez ms a taichi, a yoga y a masaje y shiatsu. (S-03) Esta efectividad est ya determinada por la OMS, e incluye las enfermedades psicosomticas2 ()estn determinadas ya por la OMS, pero vamos, bsicamente el tratamiento del dolor, tanto del postoperatorio como el dolor crnico; menos el dolor neuroptico, pero tambin tiene sus indicaciones, y luego sobre problemas funcionales bsicamente, tanto del aparato digestivo, nuseas, vmitos, colon irritable, digestopatias, hasta problemas circulatorios, pasando por alteraciones neurolgicas tambin, y luego hay
1
Este estudio supone la 1 fase de un estudio ms amplio que se est realizando en la actualidad con otros pases europeos por parte de la universidad de Saldford (Reino Unido), y propiciado por la Federacin europea de shiatsu. De esta 2 fase forma parte una de las terapeutas entrevistadas en mi investigacin (S06) 2 Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05
- 172 -
un rea tambin que habra que verlo, que es el rea de las enfermedades psicosomticas. (S-16) Enfermedades tratadas con acupuntura segn la OMS
Vas respiratorias altas Sinusitis aguda Rinitis aguda Resfriado comn Amigdalitis aguda Bronquitis aguda Asma bronquial Conjuntivitis aguda Retinitis central Miopa (en los nios) Cataratas (sin complicaciones) Dolores de muelas Dolores siguientes a la extraccin Gingivitis Faringitis aguda y crnica Espasmos del esfago y el cardias Hipo Gastroptosis Gastritis aguda y crnica Hiperacidez gstrica lcera duodenal crnica (dolor) lcera duodenal aguda Colitis aguda y crnica Disentera bacilar aguda Estreimiento Diarrea Dolor de cabeza Jaqueca Neuralgia del trigmino Parlisis incipiente (3 a 6 primeros meses) Paresias consecutivas a aplopejas Neuropatas perifricas Secuelas de poliomelitis Enfermedad de Mnire Eneuresis nocturna Neuralgias intercostales Sndrome crvico-braquial Artrosis escpulo-humeral Citica Osteoartritis Codo de tenista Tabla 12
Vas respiratorias bajas Oftalmopatas
Estomapatas
Afecciones gastrointestinales
Afecciones neurolgicas y osteomusculares
Tambin coinciden todos en que la respuesta a la alta eficacia no puede estar en el efecto placebo, puesto que esa teora no se sostiene cuando se aplica a nios de meses o a animales: (..)Hay mucha gente que dice que hay un efecto placebo, pero yo he tratado perros con rotura de cadera, que no suban una escalera, y a los dos o tres aos lo ha podido subir (S-04) - 173 -
Las diferencias de percepcin de eficacia entre los terapeutas las encontramos en cuanto al enfoque global de los dos tipos de medicina: entre la utilizacin como prevencin o como tratamiento. La medicina oriental hace hincapi en los desequilibrios del organismo, y ya hemos visto cmo predomina el concepto de mejorar las propias condiciones de salud frente el luchar contra algo de la medicina occidental. En la medicina oriental la enfermedad se ve como un fracaso de la prevencin ()Bien, pero realmente es un estilo de vida, una manera de vivir: en invierno tengo que comer esto, en verano tengo que hacer un poquito de ejerciciopara evitar estar enfermo. Esto es lo que le sirvi a los antiguos chinos, Luego ya se vio que determinadas cosas servan para los fornculos o para el dolor de cabezaya, pero ah ya haban fracasado mis previsiones. Es decir, que cuando ya entro en una enfermedad es porque mis previsiones no han sido buenas, en genrico, por supuesto (S-11) Los terapeutas clsicos lo ven as, y ven que el desequilibrio viene en forma de dolor fsico o emocional. A su vez esto son avisos de que algo pasa. Para ellos lo ms importante es la filosofa de la prevencin: ()El cuerpo cmo funciona? Muy sencillo: zu, que significa cabeza; kan, que significa fro, soku, significa las piernas; netsu significa calor. La zona por encima del ombligo tiene que estar siempre fra, eso significa que arriba tiene que estar siempre como relajado, y por debajo del ombligo tiene siempre que estar caliente. Eso significa que las piernas tienen que estar siempre como si tuvieran races, o estar pegadas en el suelo, pero arriba completamente relajado. Eso es de la filosofa de la medicina oriental: abajo, plenitud, arriba, vaco. Pero en estos das arriba est siempre con nervios, muy deprisa, caliente, y abajo siempre con mala circulacin porque utilizamos siempre el coche, las oficinistas siempre estn sentadas, y solo utilizan la parte de arriba del ombligo, no se utilizan las piernas. Adems las ventanas estn cerradas y se utiliza el aire acondicionado. Eso tarde o temprano va a afectar fsica y mentalmente. Nosotros siempre decimos: el cuerpo es salud, el cuerpo tiene que estar siempre equilibrado. Equilibrado significa mentalmente y fsicamente, cien por cien. Estos das la gente no est equilibrada por causa del estrs, pero estrs mental. Nosotros pensamos que cuando hay algo mental el cuerpo empieza a sealar, a dar un aviso de dentro a fuera, es decir, superficialmente algo empieza a molestar. Por ejemplo, el hombro, la espalda u otra zona. Los mdicos occidentales quieren investigar por qu le duele y primero tienen que ver la radiografa y la Resonancia Magntica, pero la mayora de la gente, a partir de 4045 aos ya tiene un problema, algo en la columna. Quieren buscar la causa en la desviacin de vrtebras, por eso le duele, por eso necesita rehabilitacin o medicamentos, pero la mayora de la gente tiene problemas de la columna no por esa causa, sino que el origen est ms dentro. Hay algn problema en la familia, o por estrs, o por mucha presin de trabajo. Este aviso empieza a salir como dolor,
- 174 -
molestia. (S-09) Este concepto filosfico de la prevencin no es utilizado por tanto por los componentes de la corriente contempornea, que aplican ms la parte teraputica (ya hemos visto cmo lo que les atrae es el pragmatismo de contar con una herramienta eficaz, solucionadora de problemas): () sobre todo es efectivo para tratar el dolor, para los sntomas psicosomticos, la angustia, el insomnio, problemas articulares tambin, muy importanteno se. Es una pregunta que es un poco difcil Migraas, problemas orgnicos funcionales, porque la acupuntura tiene un efecto, y eso se ha visto en la acupuntura contempornea, sobre el sistema vegetativo, y sobre el funcionamiento interno de los rganos. Pero en cambio tiene un gran hndicap y son los problemas mecnicos. Es decir, si hay un problema mecnico que est obstruyendo, como una hernia discal, por ejemplo, que realmente no podemos desinflamar aquello, entonces no hay manera. Hay que acudir entonces a otro tipo de cosa. Es decir,la acupuntura no es un milagro, no es milagrosa, y menos cuando se la conoce profundamente. (S-19) Sin embargo, el enfoque de estos terapeutas es ms integral que en la medicina exclusivamente aloptica: en sus relaciones con los usuarios, todos tienen un perfil muy humano, con capacidad de escucha y empata, y en ocasiones preconizan una relacin con la naturaleza acorde con la filosofa oriental (..). Pero si me llega el paciente y hay otra faceta que no sea el dolor con la que le puedo mejorar con MTC, como es el tema de los hbitos, dieta, ese tipo de cosas, tambin procuro entonces se podra estudiar incluso la medicina alternativa nuestra, espaola, que la desestimamos, pero est ah. Tu hablas con cualquier persona mayor de un pueblo, las personas jvenes no, pero por ejemplo mi madre es de un pueblo, y a mi me gusta mucho saber cmo conocen perfectamente las propiedades medicinales de las plantas. (S-17) Tampoco es exclusivo de los orientales el tener un enfoque integral frente a los occidentales el enfoque ms sintomtico, tambin hay orientales que nicamente tratan por sntomas ()Hay chinos y japoneses que trabajan tambin de una manera ms sintomtica. Yo tambin trabajo con las ramas que trabajan ms la condicin de las personas. Es diferente segn los cursos. (S-04)
- 175 -
Esta diferencia de enfoque preventivo frente al enfoque teraputico va a tener repercusiones importantes en la forma de integrar o complementar ambas medicinas, ya que mientras el primero propugna que es necesario acudir en primera instancia a la oriental puesto que la mayora de los problemas actuales son de desequilibrio, en el segundo el criterio de seleccin para ser tratados por la acupuntura en un centro integrado es precisamente haber agotado previamente todos los recursos de la medicina aloptica: ()La gente ahora viene con algo mental, depresin y angustia y un montn de estrs, y siempre vienen como buscando salida para solucionar el estrs, pero es imposible de buscar. Primero buscan al mdico, al especialista, o incluso al especialista analista de sangre, alguna seccin, pero para ese mdico que estudi medicina occidental es imposible de buscar. Fundamentalmente el mdicocmo tiene que trabajar esto? Busca por una parte el origen, pero el origen de dentro, dentro, es imposible de buscar para l. Significa olvidar tratamiento primitivo. qu es el tratamiento primitivo? Tocar. Es algo que los mdicos occidentales han perdido. Tocar y luego buscar. Es algo fundamental en la medicina oriental, y diagnosticar por algunos sntomas, pero diagnosticar y buscar, no el nombre de la enfermedad, eso no lo buscamos. El tratamiento significa buscar el origen global, no micro sino macrotratamiento. (S-09) () la unidad de acupuntura un da a la semana no puede ocuparse tambin del pie diabtico , son muchas cosas. Tambin se puede ocupar de los diabticos, de tratar la lcera diabtica, de mejorar la circulacin arterialpero no ha lugar. El protocolo de ingreso en la unidad es muy estricto, hay una serie de patologas despus de haberse tratado en el hospital y esas son las que se tratan. (S-15) En los centros de integracin conocen los beneficios del sistema preventivo, pero se ven desbordados por la demanda y la escasa oferta, y tienen que tener criterios de seleccin rigurosos. En relacin a la eficacia, queda una ltima cuestin: es ms eficaz la acupuntura o el shiatsu?o igual, puesto que en principio utilizan las mismas bases conceptuales? La respuesta, segn los terapeutas, es que uno no es ms eficaz que el otro per se, sino que va a depender de la expertez del terapeuta. Uno de los terapeutas entrevistados, que tiene titulacin en ambas disciplinas, lo explica as: () mmmmel shiatsu es ms a largo plazo, la acupuntura es mucho ms efectiva. El personal lo ve, ve la mejora de un da para otro. Para ver la mejora en shiatsu la persona que lo da tiene que ser una persona muy, muy experta, tiene que tener una - 176 -
sensibilidad en las manos (S-14) Sin embargo, para otra terapeuta de shiatsu fue precisamente la rpida eficacia percibida en su propio cuerpo lo que le deslumbr (lo recibi de un gran experto): ()Recuerdo que en mi casa un dia me tuvieron que ayudar , tumbarme en la cama, ducharme, estirarme, ponerme los zapatos, porque no me poda mover, estaba como una tabla. Hice una sesin de shiatsu y se me fue el 80% de dolor, era increble. Pens: no puede ser. Solo con una sesin, sin medicamentos, sin nadaque vaya tan bien. Entonces me qued impactada del resultado tan grande (S-20) El enfoque de la eficacia y la prevencin est condicionado tambin por los propios usuarios, que lo que quieren es en muchas ocasiones un resultado rpido a una dolencia, sin profundizar ms. ()Como medicina preventiva es muy importante en oriente, pero aqu no se considera as. Cuando uno tiene una enfermedad o un trastorno se acude a dos o tres sesiones y ya est, se va. No como una forma de evitarlo. (S-08) 6.1.3. Grado de hibridacin en el uso Grado de hibridacin exactamente entre qu? Hay que definir primero cules son los diferentes componentes: hibridacin en el sistema en general o hibridacin en la utilizacin de los diferentes mtodos por parte de cada uno de los terapeutas. Me voy a centrar de momento en este ltimo enfoque, es decir, del eclecticismo a ttulo particular o por corrientes de pensamiento. En primer lugar hay que distinguir si el terapeuta es o no mdico, porque en el caso de que lo sea, en general no mezcla, y tiene ms recursos para introducir elementos de la medicina occidental. Es ms, al estar casi siempre dentro del sistema oficial de salud, no cree que deba ni quiere-salirse conceptualmente de l. Los mdicos, en general, entienden que no se deben mezclar ambos tipos de diagnsticos y de terapias, porque entonces se cae en el error, al ser paradigmas distintos: ()Entonces unos mejoran y otros no. por qu? Porque no se les ha hecho el
- 177 -
diagnstico de MTC. Se est utilizando un diagnstico occidental para tratar algo que no tiene correspondencia. Se hace el diagnstico de MTC y se ve lo que corresponde a cada una de esas cosas. La mastopata fibroqustica puede tener 3 o 4 diagnsticos de MTC(S-15) () Practico la acupuntura cuando tiene una indicacin para la acupuntura, y yo normalmente para eso soy muy exigente. No trato ms que los trastornos que realmente necesitan tratamiento con acupuntura y las dems las trato con medicina normal aloptica. (S-09) Los mdicos de la corriente que habamos denominado contempornea defienden la hibridacin y tienden a occidentalizar la prctica ya que es sa precisamente la base de sus ideas, y defienden la evolucin de una tcnica que para ellos ha quedado anticuada. ()Toda la cultura china en realidad se qued estancada sobre el 1700 o as. Entonces como que la acupuntura tiene una capacidad de expansin y de crecimiento gracias a la medicina convencional (aloptica). O sea, el punto de apertura y el punto que ahora a mi me interesa muchsimo es ste. Claro, conocan los meridianos, pero no conocan los sistemas nerviosos central y perifrico. Bastante hicieron, pero ahora tenemos, por ejemplo, el sistema nervioso vegetativo del corazn.cmo podemos estimularlo? qu puntos estaran ms cerca de estimular el simptico o el parasimptico? O sea, ahora tenemos una gran posibilidad de expansin de la acupuntura justo porque ah est la posibilidad de articulacin. (S-19) Sin embargo, para los mdicos clsicos en su utilizacin de MTC, si se occidentaliza se pierde la esencia. Se corre el riesgo de crear lo que uno de los mdicos denomina profesionales de la aguja: los que intentan solucionar los problemas sin el enfoque integral, sino simplemente mediante el conocimiento de un mapa de puntos donde pinchar y resolver rpidamente la dolencia: ()eso es formar muy rpido a personas para hacer acupuntura, y eso sera perder el enfoque de lo que es la MTC. Eso es empezar la casa por el tejado. A nadie se le ocurre decir por ejemplo a un cirujano, que aprenda a operar apendicitis antes de aprender a tocar barrigas. Primero hay que explorar. Es complejo, pero lo que est claro es que formar profesionales de la aguja no es lo ms correcto. Es gente que no tiene en cuenta otras cosas, no hbitos, ni conductas, ni mecanismos fisiopatolgicos, ni dietastodo eso que te he dicho. Solo dice: le duele el hombro?le voy a decir dnde est el punto 6 de pericardio o tal puntoSeguro que eso no es correcto. (S-17) ()La universidad de Meiji, en Kyoto, es una universidad de MTC con una dotacin
- 178 -
impresionante de medios y recursos. Yo la ltima vez que la visit tena microscopio electrnico, que antes era una cosa as para qu quiero yo un microscopio electrnico en MTC? No, para investigar los puntos(me dijeron). Bueno, ellos tienen sus teoras (S-11) Entre los mdicos el grado de tolerancia a la medicacin farmacolgica de los pacientes es mayor, ya que en muchos casos ellos mismos se la ponen como parte del tratamiento: ()la acupuntura trabaja a otro nivel. Pueden estar medicndose o haciendo otro tipo de tratamientos. Si trabajamos a nivel energtico, con que ese nivel energtico sea respetadono hay problema. Es ms, otros tratamientos suelen ser ms efectivos cuando su energa est equilibrada, por lo tanto no hay incompatibilidad en absoluto (S-13) Sin embargo, los terapeutas que no son mdicos occidentales perciben la medicacin como algo ajeno a ellos, ya que no la pueden prescribir, y piensan que su tratamiento pierde eficacia: ()Por ejemplo para los problemas de psiquiatra y cosas as, porque la gente viene muy medicada sabes? Lo primero es que la medicacin aqu no se le puede quitar, no se quita, de hecho, y como llevan tantsimo metido en el cuerpo, les cuesta un poquito. No es que no sea efectiva, pero es ms lento. (S-10) Hay mayor grado de hibridacin entre los terapeutas no mdicos y que adems son occidentales. Como comentbamos anteriormente al hablar de las corrientes, los occidentales tienden ms a explorar diversos campos dentro de las TC y crear su propio estilo, mientras que los orientales conciben la perfeccin dentro de las normas marcadas por el maestro. La diferencia de discursos es importante: ()P Te identificas con alguna de las escuelas? R: No, he estado ms tiempo con Namikoshi, es la lnea que ms he trabajado, pero no me apetece. He visto cosas en Namikoshi que no me han gustado nada y he visto cosas en Masunaga que tampoco creen casi en magia. P: es decir, has creado tu estilo propio R: tampoco quiero hacer eso. Yo creo que el shiatsu es shiatsu, que es presin con los dedos, y yo lo que intento es ensearle a mis alumnos todos los estilos y luego ellos que hagan lo que quieran (S-10-occidental) ()P: para hacerle qu, shiatsu, tailands? R: un poco de todo, porque al final es lo que se termina por hacer, crear uno su propio sistema. Pero no es mo, es mo en el sentido de que soy yo el que lo aplica
- 179 -
(S-04- occidental ) () cul es el origen del shiatsu? Japn. No enseo shiatsu de paella. El espritu es importante. Si quieren entender el espritu de Japn, por qu no van a Japn? Eso es importante. Si yo quiero aprender baile flamenco, en Japn hay un montn de sitios, y con la mentalidad japonesa, tcnicamente puede estar bien. Pero qu quiero aprender? Si quiero aprender la tcnica, con lo de Japn es suficiente, pero si quiero aprender el espritu, el corazn, tengo que venir a Espaa. (S-09-oriental) 6.1.4. Condiciones laborales Por ltimo en cuanto al anlisis de las caractersticas personales y profesionales de los sanadores, es preciso hablar de sus condiciones laborales, lo cual va a ser importante para abordar el siguiente punto, los aspectos jurdicos y sociales: la regulacin y el asociacionismo. La medicina alternativa o complementaria es, por su propio desarrollo actual, una medicina de consulta privada, ya que las experiencias de integracin son pocas. El ejercicio en consulta particular puede tener varias modalidades, ya que puede realizarse de forma individual (que es la ms numerosa), o bien compartida con otros terapeutas para disminuir los gastos. Las consultas compartidas pueden ser con profesionales de la misma especialidad o de diversas especialidades afines como reflexologa podal, quiromasaje, yoga, etc3 Pero las diferencias son grandes segn se trate de mdicos o no. Hay que tener en cuenta que los mdicos estn muy demandados, no hay paro dentro de la medicina . Si no estn en un centro integrado, trabajan por la maana en el sistema nacional de salud y por las tardes en su consulta privada de acupuntura. Slo me he encontrado un caso de un mdico que se dedica en particular a lo complementario, y es porque ha montado su propia escuela y centro teraputico segn su propia filosofa. Esta estructura est montada como centro generador de un pensamiento y un estilo de vida propio y original. El trabajo asalariado simultaneado con consulta propia es tambin frecuente, aunque menos, entre los enfermeros y fisioterapeutas. En cuanto a condiciones laborales tienen ms problemas los terapeutas no sanitarios de shiatsu, porque tienen que trabajar de forma privada, y la terapia manual agota
3
Pardo Jvega (1996} aporta los siguientes datos cuantitativos en cuanto a modalidades de trabajo en su estudio: Trabaja en consulta privada (81.5%) y por cuenta ajena (18.5%). En consulta individual (48.1%), con profesionales de la misma especialidad (22.2%), con otras especialidades (7.4%)
- 180 -
fsicamente (se realiza en el suelo de rodillas), mucho ms que la acupuntura, que es slo poner agujas. Por tanto, hay una limitacin real. Como ellos dicen, el shiatsu no da dinero ()esto t ya lo sabes, no hay dinero en el shiatsu. Se necesita una hora mnimo con cada cliente. No puedes estar ms de 6 horas al da a no ser que seas una persona con unas rodillas de metal, y por tanto sabes que slo se puede llegar a ganar una cierta cantidad de dinero. No vamos a poder vender el shiatsu. Entonces no va a meter shiatsu, sino lo que es interesante para ganar dinero. (S-06) Esta circunstancia obliga a muchos a trabajar en otros trabajos distintos, y es otra de las razones por las que quieren regularizar su situacin () en mi caso no, yo soy afortunada porque estudi shiatsu, di clases, lo pas mal porque haba meses que no me llegaba, pero con la paciencia e insistiendo puedo decir que yo vivo del shiatsu, trabajo absolutamente del shiatsu, lo cual me encanta. Pero hay mucha gente que tiene que tener trabajos, y esto es agotador. Hay gente que s que lo quiere pero hay gente que no, que quiere vivir exclusivamente del shiatsu. Entonces ahora hay una oportunidad para que el shiatsu pueda ser una profesin. (S-20) El dinero nicamente viene a travs de la Formacin, no de la prctica teraputica como hemos visto, por eso proliferan las escuelas y existe falta de homogeneidad entre ellas. Algunas escuelas se abren con personas que no estn bien cualificadas para ensear y en ocasiones se producen fraudes () Si las escuelas no somos serias y no nos regimos por unos sistemas de realmente buena formacin y con unas evaluaciones sean evaluaciones, no slo porque pague la personaen mi escuela no aprueba todo el mundo. Yo se de otras que s lo aprueba todo el mundo. (S-10) 6.2. Dimensiones jurdicas/sociales 6.2.1. Normativa y regulacin. La falta de adecuacin institucional de determinados discursos alternativos (medicinas alternativas) derivan en una prctica que, lejos del reconocimiento y la legitimidad, acta en unos mrgenes teraputicos no reconocidos y no sancionados. Es, por decirlo de alguna manera, como predicar en el desierto {Fernndez Rufete, 2000}
- 181 -
Existe en la actualidad bastante confusin respecto a quin puede practicar estas terapias, ya que a pesar de que existen resoluciones de la OMS y del Parlamento europeo a favor de que se tengan en cuenta y se regulen las Medicinas Naturales4, en Espaa han pasado 20 aos en los que los propios terapeutas reclamaban un marco legal de actuacin para un control de calidad y diferenciacin de los charlatanes. As lo explica una de las sanadoras entrevistadas, Directora de un Centro de Formacin de shiatsu: ()es absolutamente necesaria una regulacin, porque hay gente que est practicando y que no est formada. Y yo he hablado con una y le he dicho que eso no era tico. El ao pasado estuve trabajando en un sitio haciendo tratamientos y o que estaba trabajando una persona, y v que haba sido alumna ma. Y le dije: no puedes hacer esto, no puedes cobrar. Es un masaje relajante, pero no es un tratamiento. Tambin tenemos problemas con los alumnos. Yo le digo que no pueden cobrar por los tratamientos en la formacin, porque tienen que hacer unas horas para su formacin. Y yo se que hay algunos que cobran en el segundo ao. Pero no sabes cmo controlarlo. (S-03) Tambin les interesa la regularizacin para que otros colectivos sanitarios reconocidos no puedan denunciarlos por intrusismo, como son los fisioterapeutas, por ejemplo, en el caso del shiatsu ()Mi idea es que el shiatsu se legalice o se regularice, como quieran llamarlo, de tal forma que yo haga lo que estoy haciendo sin que el da de maana un fisioterapeuta me pueda poner un juicio. No tengo miedo y lo puedo defender frente a la justicia, porque tengo muchos jueces entre mis pacientes, igual que tengo gente del Ministerio de Sanidad, y de muchos niveles que saben que esto est funcionando y no provoca ningn problema. Pero s que me gustara estar ms tranquilo en ese sentido, es decir, puedo decir esto y maana no va a venir una persona que me meta un juicio. (S-10)
Las resoluciones de la OMS tienen en cuenta las Medicinas Naturales (nombradas en los informes como tradicionales) desde los aos 70. En el ao 1974 las medicinas tradicionales fueron incorporadas en los programas pertinentes de la OMS. En 1976 definieron los objetivos por medio de la formulacin de polticas nacionales en materia de salud incorporan las disposiciones relativas a la medicina y medicamentos tradicionales por la coordinacin y la mejor utilizacin de estas medicinas en los sistemas de salud de los diferentes pases(dossier internacional de legislacin sanitaria, vol 36 n2 p303). En mayo de 1977 la Asamblea mundial de la salud invita: a los gobiernos interesados a acordar una importancia adecuada al uso de sus sistemas de medicina tradicional segn un reglamento apropiado dentro de sus sistemas nacionales de salud (Resolucin WHA 30.49 adoptada por la 30 Asamblea mundial de la salud en mayo del 77. OMS: dossier de resoluciones y decisiones de la WHA del consejo ejecutivo volII 1973-1984 Ginebra 1985 p 136-137)
- 182 -
Efectivamente, aunque las TC se estn utilizando en Espaa, solamente se reconoce oficialmente la medicina convencional dentro del sistema pblico-. Las administraciones las han ignorado y las han dejado en una situacin de alegalidad: no es ilegal, pero no hay norma que la regule. Se puede consumir y practicar, pero ninguna administracin garantiza la calidad al consumidor ni ampara al profesional. El nico requisito para abrir un centro de estas caractersticas es darse de alta en el Ministerio de Hacienda, pagando el I.A.E (Impuesto de Actividades Econmicas). Esta situacin hace que sea tarea imposible intentar averiguar el nmero real de terapeutas espaoles, el nmero de centros, o datos estadsticos bsicos. Solo podemos obtener datos parciales de las Asociaciones o de algunos organismos. Por qu no se han regulado? Bruguera i Cortada (2003:19}apunta los siguientes motivos: en primer lugar, porque existe el temor por parte de las autoridades sanitarias de que la regulacin de prcticas que carecen de base cientfica pudiera interpretarse como un reconocimiento oficial de su eficacia, e incluso que se forzara su inclusin en el Sistema Nacional de Salud y en la Universidad. Una segunda razn es la dificultad de tomar partido entre establecer que se debe restringir su prctica a los mdicos o autorizar que las practique personal no mdico. Otro razn por la que es difcil abordar el tema de la regulacin es el de fijar criterios para fijar cul es el nivel de conocimientos adecuados y quin acredita que se han conseguido en prcticas para las que no hay un cuerpo doctrinal definido. La escasez de escuelas y centros formativos con rigor acreditado (pero, quin las acredita?. Volvemos a lo mismo) y la ausencia de un sistema jerrquico profesional en las TC tambin dificulta la acreditacin. Despus de todos estos aos de indefinicin y vaco legal, en el ao 2003 apareci un Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo (RD 1277/2003) por el que se establecieron las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Entre los requisitos que exige el Ministerio est la obligatoriedad de que un mdico colegiado se encuentre al frente de los centros en los que se practican tcnicas teraputicas tales como acupuntura, osteopata, naturopata, fitoterapia, terapias orientales y otras terapias manuales. Este decreto ha creado ms confusin que resolucin del problema debido a diversos aspectos:
- 183 -
Actualmente los estudios de medicina natural se pueden hacer solamente desde la enseanza privada y la formacin est includa en el rgimen de estudios no regulados. Solamente hay ciertos crditos y cursos de posgrado para universitarios del sector de la salud que resultan totalmente insuficientes. Estos msters pueden ser realizados por enfermeros y otros profesionales sanitarios no mdicos. No define un criterio acreditativo oficial de practicantes o terapeutas no universitarios. Este colectivo se encuadra dentro de los denominados parasanitarios, es decir, no son sanitarios y por tanto no estn sujetos a esta directiva, y si se abre un centro es un centro no sanitario. La paradoja se da en que se dice que estas actividades no estn sujetas en principio a la posesin de un ttulo oficial especfico, ni a profesin sanitaria determinada (ya que son parasanitarios) si bien la realizacin de aquellos actos de diagnstico, tratamiento teraputico, enjuiciamiento y pronstico, son privativos de las profesiones mdicas y su ejercicio debe realizarse por profesionales licenciados en medicina, de acuerdo con la Ley de Ordenacin de Profesiones sanitarias. As que por tanto no es requisito ser licenciado en medicina para realizar la actividad de acupuntura, por ejemplo, pero s es necesario serlo cuando se realizan actos propios del licenciado en medicina como diagnstico, tratamiento teraputico, enjuiciamiento y pronstico. Pero, claro, (y aqu aporto la opinin de un terapeuta acupuntor en un foro de internet sobre estos temas), no se puede hacer acupuntura sin fines teraputicos. Es sencillamente imposible que alguien sea acupuntor y que cuando realiza una sesin de acupuntura lo haga sin nimo de solucionar alguna patologa. Nadie va al acupuntor si no le duele nada. Este internauta escribe: no podemos actuar de forma en la que aliviemos en un 95% el dolor de espalda del cliente y dejemos el otro 5% sin solucionar para que no diga nadie que actuamos con fines teraputicos. Como ejemplo del momento de confusin que se vive, transcribo la respuesta del Ministerio de Sanidad ante la solicitud de apertura de un centro de acupuntura de otra participante en un foro de Internet de terapeutas complementarios: la actividad de acupuntura no est en principio sujeta a la posesin de ttulos oficiales especficos, ni a profesin sanitaria determinada, si bien la realizacin - 184 -
de aquellos actos de diagnstico, tratamiento teraputico, enjuiciamiento y pronstico, son privativos de los profesionales mdicos y tienen la consideracin de actos mdicos, y su ejercicio debe realizarse por profesionales licenciados en Medicina y ciruga, de acuerdo con la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias, razn por la cual de derivarse cualquiera de aquellas funciones de la actividad o tcnica de la acupuntura, deber usted de abstenerse de su realizacin en funcin de la titulacin oficial de auxiliar de enfermera Se han abierto secciones dentro de los Colegios de mdicos y enfermeros, y se han desarrollado movimientos asociativos tanto de sanitarios como de no sanitarios. Existen numerosas Asociaciones de naturpatas (ver anexo) y en el ao 2003 se ha creado una Mesa de Unidad de Salud Natural, que engloba quince de estas asociaciones y cuyo objetivo es conseguir la regulacin de estas terapias. Pues bien, despus de enmarcar la situacin tal como se ha vivido y se vive en casi toda Espaa, hay que prestar un inters muy especial a Catalua como nica Comunidad Autnoma que ha desarrollado recientemente un decreto de regulacin {Conselleria de salud y bienestar social. Generalitat de Catalua, 2006}. La estructura poltica descentralizada de Espaa para muchas competencias ha posibilitado que el Ministerio de Educacin y Ciencia aborde la cuestin en un sentido y las comunidades autnomas en otro. Puede existir, por tanto, un problema de descoordinacin. De hecho, el Decreto cataln no tiene las mismas caractersticas que la otra comunidad autnoma espaola que se est planteando la regulacin, Andaluca (aunque est todava lejos. Lo que ha sido aprobado en el Parlamento andaluz ha sido una Proposicin no de ley en el 2003 en la que se insta, no solo a legislar, sino a introducir las TC en el sistema pblico andaluz). Estas discrepancias y vacos no hacen sino traducir a niveles inferiores lo mismo que ocurre en otras estructuras como el Parlamento europeo o la OMS. Dos de los sanadores lo definen de la siguiente manera: ()El Ministerio, el Director General, el Secretariono saben qu hacer. Lo han dejado en las CC AA, pero no lo veo bien. Si Catalua y Andaluca regulan algo ser por cuestiones polticas, sea como sea. (S-15) ()La diferencia es que aqu (en Catalua) lo quiere coger Sanidad, y en Madrid Educacin. Entonces la Administracin de la Educacin all se est diciendo que se - 185 -
quiere poner FP, y para nosotros sera tremendo. Poner un FP de repente es integrar el shiatsu con los que tienen, con las matemticas, con lo que sea. Es algo disparatado total. Aqu s que veo yo intereses econmicos de cuatro. Eso es degradar el shiatsu, las terapias naturales, las terapias manualesaqu s que yo veo.esto no es un supermercado. (S-20) 6.2.2 Regulacin en otros pases Aunque no es uno de los objetivos de este estudio ya que excedera sus lmites, s que parece imprescindible echar una ojeada a lo que est sucediendo en otros pases desarrollados, principalmente de nuestro entorno. En 1994, el Parlamento europeo elabor un informe (el informe Lannoye, del Partido Verde) en el que se planteaba la necesidad de una regulacin unificada y actitud permisiva con la prctica de estas terapias para prcticos. En 1997 se elabor otro informe (Informe Collins) sobre Medicina Complementaria y Alternativa. Se sugera un compromiso con un proceso de reconocimiento de las TC, e instaba a que se llevar a cabo un estudio exhaustivo sobre la seguridad, efectividad, rea de aplicacin y naturaleza alternativa o complementaria de todas las medicinas no convencionales, adems de trazar un estudio comparativo de los diferentes modelos legales nacionales a los que estn sujetos los practicantes de terapias naturales. No cumpli las expectativas, por lo que recientemente ha habido otro intento de compromiso de regulacin ms intenso a causa del inters de los consumidores, las diferencias sustanciales entre los miembros y la falta de ideas claras al respecto. La conclusin del Grupo de Trabajo que se cre para tal fin es un poco desoladora, segn explica Nuala Ahern {2002; 2003:50}, la Presidenta del mismo: Se evidenci la imposibilidad de llegar a ningn tipo de acuerdo entre los diferentes estados de la Unin en lo referente a la forma en que debera llevarse a cabo la regulacin en Europa. El inters era fundamentalmente para la homeopata y para las hierbas naturales, as como para regularizar la situacin de los practicantes no mdicos. Diferentes sistemas reguladores imposibilitan la libre circulacin de los prcticos en TC dentro de la Comunidad Europea y se dan situaciones como la que seala Ahern (2003:50): se encuentran con que miembros de su profesin estn siendo encausados en Espaa por algo que es perfectamente legal en Reino Unido o en Irlanda. El problema de la Comisin Europea es que la atencin sanitaria es una cuestin meramente relativa a los estados miembros
- 186 -
y, por tanto, no legislada a nivel europeo, y no parece que ninguno quiera despojarse de esa autonoma. A grandes rasgos, se pueden clasificar o diferenciar entre los pases europeos que la tienen regulada tres grupos5: Exclusivistas (nicamente reconocen al mdico como personal legitimado): Francia, Blgica Tolerantes (aceptan a los practicantes no sanitarios): Alemania, Irlanda, Reino Unido. En Alemania existe la legislacin ms completa sobre este tema. Desde 1939, bajo el III Reich se promulga la ley de Heilpraktiker (literalmente prcticos en salud), no mdicos, que regula las condiciones del ejercicio de los mismos as como sus limitaciones. Esta figura ha sido revisada posteriormente, pero todava existe. En el Reino Unido no hay ley propiamente dicha, pero en virtud de un derecho adquirido instaurado hace ms de 400 aos toda persona no calificada, es decir, no mdico, puede practicar a condicin de no hacerse pasar por mdico y contemplar ciertas restricciones. Recientemente, a travs del influyente Comit de Ciencia y Tecnologa de la Cmara de los Lores, se ha elaborado un conocido informe en el que propone una regulacin mejorada de todas las profesiones de las TC, y que los acupuntores y los fitoterapeutas sigan los pasos de los ostepatas y los quiroprcticos en la pretensin de una regulacin estatutaria {Ahern, 2003:49 } Hbridos: (combinacin de mdicos, fisioterapeutas o enfermeros con un curso bsico medio): Holanda y pases escandinavos. En Dinamarca la ley dice que los no mdicos pueden ejercer la medicina alternativa con ciertos lmites En Espaa no hay regulacin y por tanto no se puede incluir formalmente en ninguno de los apartados. Como hemos visto, slo podemos hablar del modelo de Catalua. El Decreto cataln se decanta por un modelo tolerante, lo cual ha provocado importantes conflictos entre influyentes grupos de presin, especialmente con los colegios y asociaciones de mdicos acupuntores, ya que se trata de una comunidad autnoma, no de un pas, y estos grupos son muy influyentes en otras zonas.
Fuente: Decreto de regulacin de las medicinas naturales. Generalitat de Catalua, 2006.
- 187 -
En muchos pases se est discutiendo la combinacin o integracin de prcticas, y de hecho el aspecto que est teniendo ms xito en la Comisin europea es el intercambio de informacin entre los estados miembros sobre la incorporacin de estas prcticas a los sistemas sanitarios tradicionales. En Estados Unidos existe una tendencia a la liberalizacin dentro de las disposiciones legislativas. Esta liberalizacin es patente en los diversos juicios llevados a cabo en los tribunales. Todas las decisiones de los Tribunales han sido tomadas y fundamentadas en el principio del derecho a la proteccin de la vida privada, es decir, a la autodeterminacin: es el ciudadano el que decide con quin y cmo se quiere tratar. Existe bastante variabilidad de unos estados a otros respecto a la concesin de licencias. Algunos estados contemplan la existencia de mdicos exigindoles un nmero de horas de formacin, y no mdicos, con un nmero ms elevado de horas de formacin. Se les hace un examen por la comisin nacional de acreditacin que tienen que reacreditar cada cierto tiempo. La Organizacin Mundial de la Salud como hemos comentado ya empez a recomendar la regularizacin de las TC desde 1974, culminando con el famoso Documento Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05, al cual nos referiremos con frecuencia. En l distingue una diferencia de enfoque entre los pases en vas de desarrollo y los pases desarrollados: en los primeros la medicina nativa supone a menudo la nica fuente sanitaria asequible, especialmente entre los pases ms pobres, mientras que en los segundos existe una fuerte demanda por las carencias de la medicina aloptica, sobre todo para las enfermedades crnicas entre una poblacin cada vez con mayor esperanza de vida. 6.2.3.Formacin. Estudios sobre Medicina oriental/Terapias complementarias. La universidad como elemento legitimador La Formacin y capacitacin se perfilan como uno de los grandes motivos de controversia: quin est legitimado para practicar las TC? el que tiene un ttulo universitario aunque el paradigma y los contenidos sean diferentes o el que lleva practicando mediante empirismo durante muchos aos y con buenos resultados?qu se considera una formacin adecuada para proporcionar al usuario unas garantas mnimas? - 188 -
La principal caracterstica es la multiplicidad de itinerarios que han recorrido los diversos profesionales para su formacin. En Espaa existen estudios sobre Medicinas complementarias ofertados por algunas universidades, como el Mster de Medicina Naturista de la Fundacin Bosh i Gimpera, adscrito a la Autnoma de Barcelona; Mster de Medicina Naturista, Homeopata y Acupuntura de la Universidad de Valencia; Curso de posgrado de Medicina Naturista en Zaragoza y Granada; Mster de MTC de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla, y cursos de experto. En los colegios oficiales de profesionales mdicos, enfermeros y fisioterapeutas existen secciones de colegiados de Homeopata, Acupuntura o Medicina Naturista, y se ofertan cursos de formacin a travs de ellos. En realidad, los colegios empezaron antes que las Universidades a partir de la sentencia del Tribunal Supremo del 5 de julio de 1992 que evidenciaba la contradiccin entre exigir unas atribuciones para las cuales no tenan formacin: El empleo de la medicina naturalista, de la acupuntura y de los rayos lser, por quien no ostente la cualidad de mdico no puede constituir o dar vida al delito de usurpacin de funciones, en cuanto que falta el requisito oficial para que se pueda entender cometido este delito cual es la realizacin de los actos de que se trate vengan atribudos a una profesin para cuyo ejercicio se requiera el hallarse en posesin del correspondiente ttulo oficial, comprendidas entre las especialidades mdicas y para cuyo ejercicio no se requiere ttulo alguno. Existen tambin Centros de Estudios que homologan sus ttulos por Universidades extranjeras que tienen el ttulo6. La Escuela Superior de Medicina Tradicional China tiene un reconocimiento por la Universidad de Pekn, o bien directamente hacen su formacin en el extranjero. Son tambin numerosos los Centros y Escuelas que, al no poder ser reconocidas por Universidades, se adscriben a Asociaciones naturistas promotoras de revistas de cierto prestigio, o bien a Centros homologados en otro pas , como la Escuela Namikoshi de shiatsu en Espaa (homologada en Japn) o el Shiatsu Center de Inglaterra. Otros muchos centros carecen, por el contrario, de acreditacin o garanta. nicamente tienen que inscribirse en un registro no sanitario.
Valga como ejemplo el Centro de Estudios ISMET (Barcelona), que ofrece estudios universitarios homologados por la Universidad de Gales, pero existen bastantes.
- 189 -
Por ltimo, la prctica con otro mdico o terapeuta que ensea directamente o el aprendizaje autodidacta son modalidades que se han dado sobre todo en el pasado reciente, entre los terapeutas de ms edad (los que aprendieron antes de los aos 80-90). Dentro del currculum de los estudios de Medicina no se oferta este tipo de Terapias, mientras que en pases de nuestro entorno como Inglaterra o Alemania s lo hacen. El 40% de las Facultades de medicina europeas ofrecen algn tipo de curso de medicina no convencional; el 72% de las Facultades de CC Salud y el 8% otras facultades. {Barberis, 2001;Varga, 2006}. Otras Facultades incluye tambin la creacin de Escuelas de Salud Integrada, como la de la universidad de Westminster (Reino Unido), donde directamente se imparten programas de diversas TC sin necesidad de estar graduado una titulacin sanitaria.{Isbell, 2003} El pas pionero fue Alemania, donde se cre en 1990 la primera ctedra de Medicina Naturista en la universidad libre de Berln7. Asimismo est aprobada como especialidad mdica y tambin est organizada a otros niveles y muchos hospitales acogen este tipo de terapias. En otros pases (Inglaterra, EE UU, Francia, Chile) tambin se estn dando pasos en la Universidad y en la Sanidad de cara a su investigacin, prctica y homologacin. En Estados Unidos existe una tendencia creciente a incluir las TC en las Facultades de medicina, aunque tambin hay otras propuestas con otras Facultades sanitarias como Enfermera, Fisioterapia, Trabajo Social u Odontologa {Coulter, 2005} . De las 125 Facultades de Medicina que hay, 75 ofrecen algn tipo de curso, sin embargo hay que profundizar en cmo lo hacen. Hay un artculo muy novedoso e interesante de algunos de estos profesores, de universidades tan prestigiosas como Harvard o Georgetown, que realizan propuestas concretas que ya se estn poniendo en prctica, fundamentalmente sobre cmo encontrar el hueco en unos programas ya de por s apretados, cmo empezar, cmo envolver al alumnado en el proceso o cules son los soportes organizativos necesarios {Wetzel, 2003}. Algunas de estas propuestas son:
Sin embargo, a pesar de ser Alemania uno de los pases europeos ms proclives a las terapias naturales por su tradicin ecologista, se denuncia la contradiccin que hay entre las buenas intenciones y la realidad. En un reciente estudio {Brinkhaus, 2005} en el que se pregunt a todos los decanos de las Facultades de medicina en Alemania sobre las TC, se apreci la contradiccin de que, aunque la mayora estn a favor de la integracin de las TC en los estudios de medicina, en la prctica slo lo estn en un pequeo porcentaje
- 190 -
Incluir las TC en los temarios de asignaturas ya en curso: Habitualmente las TC se incluyen como cursos de postgrado, lo cual provoca que se marginen mentalmente, y no son muchos los estudiantes que los realizan debido a que no tienen suficiente informacin y lo ven como algo desconocido. Tambin se pueden incluir como asignaturas independientes en el pregrado, pero se corre el riesgo de aprender slo una terapia, dependiendo en cul sea la preparacin o el inters del director o profesor del curso (por ejemplo, solo en Homeopata o solo en Acupuntura). El objetivo no es hacer de las TC una entidad independiente, sino realmente incluirlo sin fisuras dentro de las modalidades de pregrado y posgrado, de tal manera que lo que se ensee sea una medicina o, mejor dicho, una forma de hacer medicina. Para ello en algunas universidades se trabajan las competencias de TC dentro de asignaturas o reas, como por ejemplo la Anatoma de la Acupuntura dentro del grueso de la asignatura de Anatoma. Otros ejemplos de reas donde puede ser apropiado son: Farmacologa ( homeopata y hierbas), Nutricin (dietas y suplementos), ortopedia (quiropraxis, masaje, acupuntura, yoga), Neurologa (terapias cuerpomente, acupuntura), oncologa (abordaje con TC de manejo del dolor o efectos secundarios de la quimioterapia como las nuseas), en Psicologa (tcnicas de relajacin, control mental), Endocrinologa (causas de elevacin o dficit hormonal). Estudio de casos. Los casos de TC tienen componentes holsticos, por lo que es conveniente incorporarlos a metodologas de Aprendizaje Basado en Problemas8. Es un buen mtodo para que el alumno se familiarice con ellas y con el enfoque que tienen. Es importante, sin embargo, elegir buenas fuentes y referencias. Importancia de la prctica. Hasta ahora no se requieren muchas horas de prcticas o hay mucha disparidad entre los centros, lo cual es difcil de entender por las particularidades de este tipo de terapias. En USA se realizan, por ejemplo, programas conjuntos con Escuelas de Medicina Tradicional China o acuerdos de colaboracin con Centros teraputicos para que los estudiantes
8
Aunque en Harvard trabajan desde hace aos con metodologas activas de aprendizaje como el problembased learning o Aprendizaje basado en problemas, en Europa se estn empezando a imponer con fuerza debido al proceso de convergencia europea.
- 191 -
realicen rotaciones prcticas. ste debe ser, adems, uno de los soportes que la Institucin debe proporcionar y que debe ser uno de los compromisos que adquiera cuando incorpore los estudios de TC. Para involucrar a los alumnos recomiendan, tambin, que se incluya alguna experiencia personal como usuario de TC al margen del currculum, ya que este punto de vista ayudara a un entendimiento ms amplio y diferente del que puedan proporcionar los estudios o, incluso, las descripciones que hagan los pacientes Se puede integrar, no solo en el pregrado, sino tambin en especialidades. Sobre todo es afn a la especialidad de medicina de familia. La Asociacin de profesores de mdicos de familia de Estados Unidos ha activado una gua prctica de contenidos sobre TC que deben incluirse en el perodo prctico9 Cabe destacar, por ltimo, que desde 1999 el Centro Nacional de Medicina complementaria y alternativa del Instituto Nacional de la Salud de USA oferta becas de cinco aos para propuestas de innovacin docente en el campo de la integracin de las TC en la educacin mdica.10 El objetivo no sera tanto crear expertos, sino que sepan cundo deben derivar a un paciente que puede verse beneficiado por otras terapias. Otro objetivo sera el que se plantea {Weil, 2000} en el programa de Medicina integrativa de Arizona (USA), y que no es otro que formar lderes que puedan crear nuevas unidades y nuevos focos de diseminacin. El estudiante de alguna profesin sanitaria que quiera interesarse por estas cuestiones en Espaa tiene que hacerlo en el postgrado, lo cual hace que no se avance en ninguna lnea integradora. En la formacin pregrado de la titulacin de enfermera se imparte la asignatura Terapias alternativas como optativa en nueve universidades, y en ninguna de las Facultades de Medicina. La idea de la universidad como elemento legitimador est expresada por Bourdieu (1996) con una interesante teora, segn la cual es la universidad la que determina en nombre de la ciencia una cuestin que no est zanjada en la realidad, y es la de saber quin es un intelectual verdadero y quin no. La definicin de los lmites del campo,
9
Klingler, B et al.(2000) Suggested curriculum guidelines on complementary and alternative medicine: recommendations of the society of Teachers of Family Group on alternative medicine. Fam Med, 32:3033. Cit en {Wetzel, 2003} 10 National Center for complementary and alternative Medicine. Request for proposals for CAM Education Grant. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 13 December 1999
- 192 -
es decir, la participacin legtima en las luchas, est delimitada por haber pasado o no por la universidad. Bordieu hace una lectura en trminos de estrategias en una lucha por la dominacin simblica, una dominacin que se impone a todos a travs de la definicin de la prctica legtima. Esta visin hace que, especialmente en el caso de los mdicos, se encuentren legitimados para cualquier prctica, aunque no hayan sido preparados para ello. () P: te han exigido alguna titulacin para realizar TC? R: no, porque entienden que tengo una licenciatura (en Medicina), y ello en teora te capacita para trabajar con tu paciente en todos aqullos mbitos que le puedan beneficiar, as que no necesito para trabajar en este proyecto algo ms de lo que ya tengo oficialmente. (S-05) Incluso se presupone una tica para los universitarios que el no universitario no tendra. ()La persona que hace acupuntura y no es mdico hace cualquier cosa, trata cualquier cosa y no hay xito. Y adems no tienen la tica profesional. Todo el mundo puede tener tica profesional y tica moral hacia esto, pero quiz el licenciado est especializado y yo creo que no la tiene simplemente por afn de ganar dinero. (S-08) El prestigio social que da la universidad se refleja en que, por ejemplo, el mdico jefe de servicio de una unidad de integracin de shiatsu y musicoterapia le dijo al enfermero que l hablaba de la musicoterapia con la televisin porque es universitario (hay un mster universitario en musicoterapia), mientras que el enfermero hablase del shiatsu (el mdico no trabajaba directamente con ninguna de las dos tcnicas) Es interesante sealar la paradoja de que a veces la propia universidad imparte ttulos que no habilitan para la prctica. Esta es la denuncia de uno de los mdicos que no estn de acuerdo con el planteamiento de legitimacin estrictamente a travs de la universidad: () es curioso que la universidad imparte cursos que no son vlidos acadmicamente. Es decir, yo me encargu de un curso de MTC (Medicina Tradicional China ) en la Universidad -------, que todava sigue, el Mster en acupuntura, pero abajo pone: este diploma no le autoriza a la prctica ni a la ejecucin de lo que se expresa, porque el estado no puede legitimar algo que no est aprobado como tal P: pero est aprobado como ttulo propio por la universidad R: pero son ttulos propios para el doctorado, pero no para el ejercicio de la profesin. Y es lgico que sea as por una razn muy simple: como comprender usted, en tres
- 193 -
meses, en seis meses, un fin de semana no se puede capacitar para que una persona pueda practicar (S-11) Nos encontramos, por tanto, ante el primer gran conflicto de la regulacin: la lucha de los que se autodenominan sanitarios (que han pasado por la universidad) frente a los no sanitarios (no han pasado por la universidad y por tanto no tienen por oficio legtimo la sanacin, aunque de hecho mejoren los usuarios). A stos tambin se les denomina parasanitarios. En el Decreto de Catalua los denominan profesionales frente a prcticos. Este conflicto es el que, como hemos visto, se ha producido en todo el mundo. La OMS intenta limar asperezas, ya que aboga en sus recomendaciones por el reconocimiento del papel de los practicantes de TC a la hora de proporcionar atencin sanitaria en los pases en vas de desarrollo, mientras que en los pases desarrollados insiste en que los sistemas de cualificacin de los que denomina proveedores de TC sean rigurosos y que se incluyan elementos bsicos de atencin sanitaria primaria y salud pblica. Aconseja tambin que los grados de Farmacia, Mdico y Salud Pblica incluyan un componente de TC. Con ello vemos cmo se produce el segundo conflicto a analizar: no es suficiente la legitimacin de la universidad para los mdicos, sino que no aceptan tampoco (en el caso de la acupuntura), la intromisin de otros profesionales universitarios como los enfermeros o fisioterapeutas salvo por indicacin suya, ya que han estado acostumbrados tradicionalmente a una subordinacin que no quieren perder. La situacin del shiatsu es diferente, ya que no es una terapia a la que quieran acceder. En este caso la percepcin de intrusismo la tienen los fisioterapeutas, que consideran que son los que estn legitimados pata tocar teraputicamente a los usuarios. En Espaa estas tensiones se han agudizado con el Decreto de Catalua, ya que es un modelo que contempla la inclusin en el sistema de los prcticos, a lo cual se han opuesto rotundamente los mdicos para la acupuntura y los fisioterapeutas para el shiatsu. El Decreto establece las condiciones del ejercicio en Catalua de las Terapias Naturales, estableciendo cuatro grupos: 1. Acupuntura y Terapias orientales afines (mdicos, fisioterapeutas,
- 194 -
enfermeros y prcticos). La define como la aplicacin de un mtodo teraputico a partir de un diagnstico diferencial segn los parmetros de la medicina oriental, ofreciendo soluciones a los problemas de salud teniendo en cuenta los aspectos fsicos, psquicos, energticos, espirituales y sociales de la persona como un todo unitario que ha de estar en armona segn unas leyes naturales 2. Criterio naturista (Mdico naturista, enfermero naturista y naturpata). La atencin a las personas de manera integral, con el objetivo de ayudar a equilibrar, restaurar y armonizar su salud, tanto en la vertiente preventiva y conservadora como teraputica, utilizando criterios que aplican estmulos o agentes naturales que actan en el mismo sentido que lo hara la naturaleza del individuo, para potenciar su capacidad regeneradora y curativa 3. Terapias y tcnicas manuales (fisioterapeutas, mdicos, enfermeros, prcticos avanzados y prcticos de base). Son terapias manuales todas aquellas modalidades que utilizan las manos para ayudar a restaurar la salud de las personas de manera preventiva o teraputica. Se entiende por tcnicas manuales aqullas que utilizan las manos para ayudar a mantener y conservar la salud y no por el tratamiento de procesos patolgicos. En este grupo se ha includo el shiatsu aunque sea una tcnica oriental, pero ha primado el ser manual. 4. Criterio homeoptico
11
(mdico homepata, sanitario con criterio
homeoptico y prctico con criterio homeoptico). El mtodo teraputico consiste en tratar las enfermedades mediante la administracin de preparados homeopticos de acuerdo con el principio de la similitud. Para ello establece los agentes capacitados y con el siguiente esquema explica la manera de acceder de todos ellos:
11
En la ltima propuesta (11-julio-2006) se incluye la homeopata dentro del grupo naturista
- 195 -
Figura 18. Fuente: Decreto Regulacin Terapias Naturales. Generalitat de Catalua. Marzo 2006
Veamos ahora cules son las reacciones de los diferentes estamentos entrevistados frente al conflicto de legitimacin profesionales/prcticos. El estamento mdico se divide en dos posiciones, que se corresponden a su vez con el enfoque que aplican a su prctica de las TC: por un lado, los mdicos de la que hemos denominado acupuntura contempornea u occidental se niegan rotundamente a que otro sanador que no sea mdico pueda aplicarla. Estn generalmente muy vinculados a los colegios profesionales, y a travs de ellos han apelado en contra del Decreto cataln porque segn ellos vulnera tres leyes: () Nuestra opinin es que la acupuntura es una tcnica sanitaria y que por tanto se debe regular segn las leyes sanitarias, y para esto la Generalitat no tiene competencia. La nueva ley lo que dice es que no es sanitaria y la regulan como una FP, lo cual es una barbaridad impresionante. Adems no promover que se articule y se complemente con la sanidad actual. Creemos que es impugnable porque como mnimo vulnera tres leyes: La Lops (ley de ordenacin de las profesiones sanitarias), que dice cules son las profesiones sanitarias; vulnera tambin el Real decreto de centros sanitarios, que dice que siempre tiene que haber un mdico en los centros de terapias naturales, y vulnera la ley del medicamento en cuanto a homeopata. (S-19) ()decir que la acupuntura es no sanitaria, que es lo que dice este decreto, es una absoluta barbaridad. Y si es sanitaria, no es a la Generalitat a quien compete regularlo, es al Gobierno Central, al ministerio de Educacin y al ministerio de Sanidad.
- 196 -
(S-19) Se acogen a la legislacin vigente ms restrictiva y toman como modelo a los pases que hemos denominado exclusivistas: ()para evitar desviaciones en la prctica, en el sentido de que lo que ms preocupa al legislador belga es, por ejemplo, el tema de la denegacin de alternativas de tratamiento consolidado por evidencia cientfica. Es decir, un acto por omisin gravsimo que suele ocurrir cuando uno no domina la medicina, es precisamente eso, que no se le hagan pruebas complementarias o pruebas de carcter mdico que faciliten la resolucin del problema. En ese caso se delimitan una serie de penas, como la eliminacin de la cdula o autorizacin de prctica. (S-16) Al preguntarles que qu se hace entonces con los prcticos histricos, es decir, los que llevan muchos aos de prctica, la propuesta gira de nuevo hacia la legitimidad a travs de la universidad, dndoles la oportunidad de que estudien en ella (y a la que no se le presupone, adems, un inters econmico): () pues tendra que pasar por el filtro de la universidad, directamente. Es decir, que se acogieran al sistema como nosotros hemos tenido que hacer, por la universidad. No hay que hacer nada especial. Aqu est claro cules son las vas de acceso a las titulaciones. Todo lo que no sea eso es formacin no reglada, y mantenerse en el nivel de formacin no reglada a m personalmente no me da ninguna confianza. Lo que pasa es que yo se que eso es muchsimo dinero, hay muchos intereses econmicos, estn mezclados por medio personas que son probablemente de un alto inters docente con personas que solo llevan adelante un negocio . Y eso en la universidad, por ejemplo, no existe. Esa es la diferencia (S-16) () nuestra propuesta es que de alguna manera se pueda reciclar a los histricos en sanidad, darles algn tipo de,, no se, de demora para que puedan estudiar en dos aos una diplomatura de enfermera. Alguna cosa, ayudarles a que se reciclen en sanidad los histricos, y no formar ms. No formar ms gente que no tenga base sanitaria. (S-19) ()Quieres arreglar una situacin que tiene una situacin previa, que es la que tienes que arreglar para llegar, como si dijramos, a la situacin pura que t quieres hacer. Entonces tienes que solucionar esa situacin previa. Esto es como cuando se hicieron los exmenes de especialistas antes del MIR, o lo que ocurri al final con los MESTOS, o los cambios de enfermera a ATS, y luego a DUE, y ahora volvemos a enfermera otra veztienes que solucionar una cuestin y decir que no. . Tienes que, primero, cerrar todas las escuelas, y decir hasta aqu hemos llegado, este sistema se clausura porque a partir de ahora vamos a empezar otro. Coger toda la gente que est formada, introducirla de alguna manera, y ah en el medio, hasta que se mueran o se jubilen los
- 197 -
tienes trabajando. con qu frmula? Porque claro, tienes que seguir lo que dicen las leyes, no te puedes saltar las leyes. (S-15) Tambin tendran que pasar por el filtro de la Universidad occidental los mdicos orientales, es decir, los que han estudiado en Facultades de medicina oriental en Universidades chinas, por ejemplo ()lo que hay que hacer es aplicarles la misma norma que me aplicaron a mi, que me dijeron que no me vala mi ttulo de all porque no es equiparable. As de fcil. Es decir, existe una normativa de equiparacin de ttulos, y si un mdico argentino quiere trabajar en Espaa tiene que hacer la homologacin de su ttulo. El problema es que aqu vienen, literalmente lo que le voy a decir porque lo conozco perfectamente el tema, aqu vienen camareros o gente para trabajar en un restaurante chino y a los dos dias lo ve poniendo agujas. O ve maestros de artes marciales que montan un gimnasio y en el mismo gimnasio estn dando sesiones de acupuntura. En China, la formacin en MTC es una carrera de medicina, de 7 aos de duracin, aunque ahora seguramente va a variar el plan de estudios (S-16) Deslegitiman, incluso, (y esto llama poderosamente la atencin) a los
profesores/maestros con los que ellos mismos aprendieron, por no ser mdicos. Esto lo pude constatar con dos de ellos ()Estuve trabajando a lado de un japons cuando estuve en Madrid estudiando medicina, pero no la practiqu hasta despus de terminar la carrera de medicina, y prcticamente le ense yo ms al japons que l a mi, aunque l es acupuntor.
(S-08) ()Entonces buscamos a un acupuntor que nos empez a ensear cosas de acupuntura.
Era muy malo, pero bamos una vez a la semana a tener otra visin de la medicina, y aparte cuando termin medicina segu estudiando en Francia, en Inglaterra, y aqu en Espaa tambin. Y ya me dediqu ms a esto.
(S-19)
Un argumento que frecuentemente utilizan es el de la responsabilidad civil y penal, ya que la acupuntura no est exenta de riesgos: ()Por otro pensamos que la acupuntura es una tcnica que no est exenta de efectos secundarios, no exenta de problemas. Los problemas son por la propia funcin. Ayer en el peridico sala que el director General del Departamento de Salud deca que en la acupuntura slo se pinchaba tres milmetros, y debe ser ese el fallo, cmo no se ha enterado que se pincha mucho mas de tres milmetros excepto en la japonesa, que a veces se pincha muy poco profundo? En algunas escuelas japonesas. Pero a veces se pincha hasta 10 centimetros. Por tanto es muy importante tener una buena tcnica de conocimiento acupuntural, etc. Pero lo ms importante es hacer un diagnstico mdico - 198 -
correcto para no retardar un tratamiento que a lo mejor no requiere tratamiento con acupuntura, sino otro tratamiento y adems urgente. Por tanto pensamos que la tienen que realizar profesionales sanitarios (S-19) La OMS en su documento Directrices sobre capacitacin bsica y seguridad en acupuntura (2002) tiene una seccin dedicada a la seguridad en la prctica de la acupuntura, y seala que en manos competentes la acupuntura suele ser un procedimiento seguro, con escasas contraindicaciones o complicaciones..no obstante, siempre hay un posible riesgo, aunque ligero, de transmitir infecciones de un paciente a otro (por ejemplo, el VIH o la hepatitis) o de introducir microorganismos patgenos. Por consiguiente, la seguridad en la acupuntura requiere una vigilancia constante y el mantenimiento de normas rigurosas de limpieza, esterilizacin y tcnica asptica. Cuando en los aos 80 se descubri el virus del sida y su forma de transmisin a travs de agujas contaminadas, se detect cierta preocupacin entre los pacientes por la insercin de agujas, tal y como recuerda uno de los terapeutas ms veteranos: ()en la poca en que surgi el SIDA, a finales de los 80, empez el bulo de que la acupuntura transmite el SIDA. En ese momento, yo le empec a dar al paciente sus agujas para que las llevara a casa, porque yo no pongo dos o tres agujas como placebo y nada ms. Yo pongo a veces 15 o 20 o 30 agujas, y para que no encarezca el tratamiento se las doy desechables. Entonces yo antes esterilizaba las agujas, cunado estaba en el hospital esterilizaba con gas, y en la consulta con estufa, pero cuando empez aquello se las empec a dar a los pacientes por el estrs que haba por el tema. Me decan : oiga, las agujas son estriles?. Pues claro que son estriles. (S-08) Otros riesgos son aquellos que no se pueden prever o prevenir, pero para los cuales hay que estar preparado: agujas rotas, reacciones desfavorables, dolor o malestar, lesiones inadvertidas de rganos importantes y ciertos riesgos asociados a otras formas de terapia dentro de la acupuntura: electroacupuntura, acupuntura por lser, moxibustin Por ltimo, hay riesgos debidos a una capacitacin inadecuada del acupuntor, entre los que cabe destacar la seleccin desacertada de pacientes, errores de tcnica e incapacidad para detectar contraindicaciones y complicaciones o para afrontar situaciones de urgencia cuando se precise, o bien los riesgos de omisin de los que hablaba uno de los entrevistados. Las contraindicaciones ms importantes son: ciertos puntos de acupuntura en el embarazo, trastornos hemorrgicos, urgencias mdicas y afecciones quirrgicas y tumores malignos (aplicado directamente al tumor, sin embargo, es - 199 -
adecuado como tratamiento paliativo del dolor o de otros sntomas). Se sealan tambin las zonas que hay que evitar al pinchar y las precauciones que hay que tomar en la aplicacin de agujas cerca de rganos vitales. Sin embargo, aunque hay algunas publicaciones sobre las complicaciones de la acupuntura12, la OMS en el documento de Estrategia 2002-05 tambin seala, refirindose a la mala praxis, que las quejas contra quiroprcticos, masajistas y acupunturistas fueron menos frecuentes y por lo general implicaban lesiones menos graves que las quejas efectuadas contra mdicos alopticos. En un estudio literario mundial, solo se identificaron 193 efectos adversos tras un tratamiento de acupuntura (incluyendo efectos relativamente menores tales como dolor y vrtigo) durante un periodo de 15 aos13 Sobre este tema Granero Xiberta (2003 } hace una interesante reflexin: La consideracin de que la causa, y tambin el remedio, de la mayora de las enfermedades nacen por un desequilibrio interno del paciente, hace que en los sistemas alternativos se centre la atencin en el paciente y por tanto se haga una transferencia de responsabilidad a ste. Es lo que l y algunos autores denominan la paradoja de la responsabilidad, que consiste en que, confiando en la capacidad de autocuracin del enfermo, los terapeutas alternativos se presentan como meros facilitadores de esta autocuracin, al contrario que la medicina aloptica, totalmente centrada en el mdico, que es quien asume toda la responsabilidad del tratamiento, tanto si acaba con xito como si fracasa. La paradoja consiste en que en los sistemas alternativos la responsabilidad pasa del mdico al enfermo y aqul quedara liberado de responsabilidad si el tratamiento no funciona. Esto podra explicar, en parte, como argumenta Granero, el sorprendente hecho de que haya relativamente pocos informes o quejas sobre fracasos o efectos indeseables de la TC porque no es el sistema el que falla, sino que fallan los enfermos y stos tampoco les atribuyen las deficiencias: no fall la terapia, fall yo Los mdicos de acupuntura contempornea tampoco creen que estn capacitados otros profesionales sanitarios como enfermeros o fisioterapeutas, salvo que acten por indicacin suya.
12
Algunos de estos estudios son: Pen, Ly (1986). Complicaciones de la acupuntura. Med clnica, vol87; 10; Jackson, L(1988). Acupuntura: an important treatment option. Nurse practitioner, vol 13; 9: 55-65. Cit en Pardo (1996) 13 Studdert DM et al. Medical malpractice implications of alternative medicine. Journal of the American Medical Association (1998); 280: 1569-1575
- 200 -
()P: lo abrira tambin a otros profesionales sanitarios? R: pienso que si estn bajo control, bajo vigilancia, y digamos coordinados, si. Es muy complejo y puede que autorizase al enfermero pero siempre por orden mdica. Es mi punto de vista, por qu? Es igual que los fisioterapeutas. (S-08) Propugnan, efectivamente, la continuidad en la Universidad del modelo que ellos han conocido de subordinacin por parte de la Enfermera o la Fisioterapia. Algunas universidades ofertan un postgrado desde la Facultad de Medicina titulado Aplicacin prctica de las tcnicas de acupuntura y Medicina Tradicional china, dirigido a enfermeros y fisioterapeutas, cuyo objetivo es adquirir conocimiento prctico sobre las aplicaciones de diferentes tcnicas de la Medicina china con vistas a aplicar terapias en pacientes previamente diagnosticados por mdicos El argumento que ofrecen es porque la acupuntura es invasiva, es decir, hay que pinchar con agujas, pero las enfermeras tambin pinchan. Ante este comentario responden: () Entonces lo que es invasivo es lo problemtico legalmente. P: pero las enfermeras pinchan R: si, pero tras una indicacin, un diagnstico..por eso digo que no habra problema en que una enfermera aplicara unos puntos que fueran previamente indicados. El problema est ah en la relacin mdico-paciente, en los pacientes que tienes que seguir muy de cerca. (S-15) Ante el Decreto de Catalua son un poco ms permisivos como mal menor: mejor enfermeros que no sanitarios: ()esa sera la baza que nosotros podramos abrir, pero no ms de eso. Sabemos que en una negociacin se tiene que.bueno, en principio nosotros tambin decamos que solo mdicos, pero somos capaces de hacer una apertura, pero de eso a decir que sea una FP y que no sea sanitarioya es demasiado para nuestro modo de pensar. (S-19) El Decreto quiere ser impugnado tambin por los Colegios de farmacuticos porque consideran que los preparados naturales y homeopticos son medicamentos, segn consta en la legislacin, de manera que, a su entender, slo pueden ser prescritos por un profesional con capacidades para ello.14
14
http://www.websalud.com/articulo.html. Consulta realizada [9-12-2009]. No es el objeto de estudio de esta investigacin, pero el campo del naturismo y la homeopata se encuentran tambin con el conflicto de
- 201 -
Por otro lado estn los mdicos ms aperturistas, con una filosofa ms oriental. stos son ms tolerantes con los prcticos, y no consideran que sea imprescindible ser mdico. Piensan que tiene que ser alguien preparado, y por tanto insisten en la acreditacin. Incluso reconocen en sus colegas razones de tipo corporativo: ()Este tipo de tcnica entiendo que aqul que est preparado y sepa hacerlo, lo pueda hacer, con un mnimo de garanta. quin te da esa garanta? Eso es lo que creo que hay que profundizar en las CCAA, y en ese sentido creo que Catalua est mejor. Qu hace falta ser mdico? para mi no. Estoy con compaeros y compaeras que no tienen nada que ver, y hacen cosas igual o mejor que yo, por tanto no es un requisito tener una titulacin sanitaria. S unos conocimientos previos, que eso se debe garantizar a la hora de obtener la titulacin correspondiente. Y la acreditacin por parte de la administracin, pero no que sea un requisito. Para mi eso es una forma de acotar un campo profesional interesado. (S-05) () las cosas hay que analizarlas desde el punto de vista de los intereses. Si se abre a otros profesionales de la MTC y la acupuntura, el reparto de la tarta ser menor. (S-17) ()Yo me niego en absoluto a sectorizar la salud. La salud no depende de los mdicos, por Dios. No depende gracias a Dios. La salud de un pueblo depende de su cultura, de la potabilizacin de las aguas, del tratamiento de las basuras, de la higiene sexualde muchas cosas, pero no de la medicina. La medicina se ocupa de una parte muy pequeaes que vamos a prohibirle a una madre que le de friegas a su hijo en la espalda porque no es mdico?o le vamos a prohibir a una madre que le ponga al nio un supositorio de glicerina porque va estreido?ese es un acto mdico. Si nos ponemos muy estrictos todo es un acto mdico. (S-11) Sugerencia de la OMS respecto a la Formacin/capacitacin en acupuntura En el Documento Directrices sobre capacitacin bsica y seguridad en la acupuntura {2002}, la OMS aconseja diferenciar cuatro niveles de capacitacin en acupuntura en funcin del punto de partida del terapeuta: Capacitacin completa para las personas con una formacin o experiencia mdica anterior escasa o nula que desean calificarse como profesionales de la
intrusismo, en este caso con el colectivo de farmacuticos. Muy disconforme tambin con la regulacin presentada por el Departamento de Salud cataln se ha mostrado la presidenta de la Seccin de Homeopata del Colegio de Mdicos de Barcelona (COMB), que incluso tiene previsto hacer una impugnacin del mismo. A su juicio, aparte de dar lugar a intrusismo, porque "permite que cualquiera pueda tratar enfermedades que pueden ser graves", facilita que un profesional no mdico prescriba medicamentos, en coincidencia con la argumentacin de la presidenta del colegio de farmacuticos de Barcelona.
- 202 -
acupuntura reconocidos, con licencia para trabajar de manera independiente, sujetos a las limitaciones impuestas por el Ministerio de Sanidad Capacitacin completa de mdicos de medicina occidental moderna cualificados en acupuntura Capacitacin de mdicos cualificados (y algunos otros graduados mdicos) de facultades de medicina occidental moderna que desean incluir la acupuntura como tcnica en su labor clnica Capacitacin limitada de otro personal de salud (medicina occidental moderna) que trabaja en el sistema de Atencin Primaria de su pas
Capacitacin bsica en acupuntura

Acupuntura (ACU) Categora de personal Nivel de capacitacin Programa de estudio esencial Medicina occidental moderna (MED) + Examen Certificado oficial
Teora Clnica Teora Prctica supervisada Clnica Profesionales de la acupuntura (no mdicos) Curso de capacitacin completo 1000 horas
500 horas 500 500 horas horas
ACU MED
1
+ACU
Mdicos calificados
Curso de capacitacin completo Capacitacin limitada en ACU como tcnica para su labor clnica Capacitacin limitada en ACU para su utilizacin en la atencin primaria de salud
500 horas
500 horas
500 horas
ACU
Mdicos calificados
No menos de 200 horas
ACU
Otro personal de salud
Vara en funcin de la aplicacin prevista
ACU
Examen de Estado en acupuntura y medicina occidental moderna (al nivel adecuado). Tabla 13. Fuente: OMS. Directrices sobre capacitacin bsica y seguridad en acupuntura(2002:6)
- 203 -
Respecto al shiatsu, los mdicos no han tenido inters, pero en Espaa ha surgido el conflicto con los Colegios de Fisioterapeutas, tal como comenta uno de los sanadores, que tambin es fisioterapeuta () en los colegios de fisioterapeutas, ahora estn ms parados, pero tienen una guerra total contra el intruso: quiromasajistas, gente que practique shitasu tenga o no ttulo sanitarioa mi esa guerra no me gusta. Yo te puedo decir que desde el punto de vista personal yo no me trato con ningn fisioterapeuta y sin embargo s voy a tratarme al centro donde se hace el curso con un matrimonio de quiromasajistas que trabajan all, y si yo fuera como muchos de mis compaeros de legalistases que les cerraba el centro (risas). (S-07) ()nosotros tuvimos fue la oposicin frontal del Colegio de Fisioterapeutas de Andaluca, que dijeron que cmo nos permitamos hacer por la universidad Pablo de Olavide matricular .un curso sobre masaje tracidional chino, porque los nicos (nfasis) a nivel del estado espaol autorizados legalmente para poner las manos encima de un paciente son ellos (S-16) Los fisioterapeutas discrepan tambin del proyecto de decreto cataln. El decano del Colegio de Fisioterapeutas de Catalua afirma que el proyecto supone un "riesgo para el ciudadano" ya que, en su opinin, regular a personas formadas "fuera del sistema educativo oficial" que ofrecen estos tratamientos. Adems, lament que el decreto incluya como tratamiento natural las terapias manuales, que son "una competencia profesional propia de los fisioterapeutas".15 Recientemente han empezado una serie de movilizaciones que incluyen huelgas de estudiantes universitarios de fisioterapia16
15 16
www.ElPais.es . [Consulta 9-12-2006] www.abc.es [Consulta 23-feb-2007]
- 204 -
Foto 6: Cartel distribuido por el Colegio de fisioterapeutas de Catalua en respuesta al proyecto de Decreto de Regulacin de las Terapias Naturales de Catalua
En lneas generales, los profesionales sanitarios ms abiertos a todos los tipos de terapeutas y con menos conflictos son los enfermeros, que intentan hacerse un hueco pero no les importa que haya otros, probablemente porque tradicionalmente han tenido un sentimiento poco corporativista: ()estos estudios siempre se han reglado de una forma no reglada, quiero decir que ha estado al alcance de la gente que le ha interesado. Es un poco la pescadilla que se muerde la cola. Llegar un momento en que esto se regule y se potencie, pero a esa gente que lleva diez aos trabajando no le puedes decir que no ahora. Tiene que haber un punto de inflexin que diga: seores, a partir de ahora va a estar reglado y homologado, como tiene que ser. Perfectamente se puede compaginar (S-01. Enfermero) An as han apelado, pero no tan estrictamente. El Colegio de Enfermera de Barcelona opina de esta manera: Las enfermeras y los enfermeros expertos en terapias naturales que han trabajado en casi dos aos y que haban dado todo el apoyo al Departamento de Salud con respecto a la regulacin de estas prcticas y al mejorar el proyecto de decreto, se han encontrado que su esfuerzo no ha servido para nada ms que por la
- 205 -
regulacin del personal no sanitario (los denominados prcticos).17 Enfermera quiere encontrar el hueco, y ya hemos dicho cmo en las Escuelas de Enfermera se empieza a estudiar, y no as en las de Medicina, pero su problema es que no se ha decantado por ninguna terapia en particular, como la medicina por la acupuntura o la fisioterapia por el masaje. Y cul es la postura de los prcticos? Los terapeutas no sanitarios o no universitarios defienden que lo que hacen tiene entidad por s mismo y no necesita apoyarse en otra titulacin. La mayora de los entrevistados estn concienciados de que tienen que formarse bien, sobre todo en reas de medicina occidental como la anatoma, y defienden que no quieren meterse en otro campo pero sobre todo he detectado que estn orgullosos de lo que son ()Eso siempre teniendo en cuenta algo muy importante: no somos mdicos, no somos enfermeros, no somos fisioterapeutas. Yo jams me meto en el terreno de otras personas, porque no me interesa. (S-10) () nosotros defendamos un modelo no sanitario. Hay muchas cosas que no nos hacen falta sabes? Que no estamos tan acomplejados. Es decir, que no precisamos de la tutela de ningn mdico ni de nadie, que no necesitamos ser sanitarios. (S-10) ()nosotros pensamos que el shiatsu es algo muy valioso, que necesita una especialidad, una atencin, del estilo que sea, pero tiene un peso por s solo. Si t haces un buen shiatsu con una buena preparacin, no hace falta poner agujas, no hace falta ser naturpata, no hace falta otra cosano quiero dos profesiones. Pero puede haber otra persona que diga: mira, a mi me gusta tocar, me han dicho siempre que tengo habilidad con las manos, lo mismo me voy a vivir a un pueblo, o no, o quiero el shiatsu por una evolucin ma y practicarlo con los ms cercanos, por qu no tiene derecho esta persona a hacer una formacin? (S-20) A esta ltima persona en concreto le falta una asignatura para terminar la carrera de Psicologa, pero no la termina porque no le interesa, aunque ello le proporcionara de alguna manera un paraguas legitimador. Ello les supone, sin embargo, que se encuentran minusvalorados en ocasiones por esa falta de legitimidad
17
Fuente www.coib.org
- 206 -
() A m lo que me llama la atencin de los mdicos acupuntores es con quin han aprendido ellos acupuntura. No la han aprendido con mdicos. Es lo mismo que yo tengo entre mis alumnos fisioterapeutas e incluso mdicos y que ellos el da de maana me dijeran que yo no estoy preparado para ello. Me parece un tema de corporativismo, es mi opinin, pero por otra parte estn los que dicen que los mdicos no tienen por qu pinchar. Me parece absurdo. Si un seor, aunque sea mdico, ha estudiado acupuntura, me parece que tiene derecho a hacer acupuntura. Me parece que no se deben cerrar las puertas (S-10) Llegan, incluso, a considerar el tema del intrusismo pero en sentido opuesto, es decir, el que comete intrusismo es el profesional sanitario con una carrera universitaria que cree que por ser universitario est legitimado para la prctica de otras TC aunque su preparacin en ella haya sido escasa: ()Ah est mi miedo, que los fisioterapeutas muchas veces vienen a los cursos de shiatsu, y vienen uno de cada dos fines de semana, porque como ya son fisios, y hacen las prcticas, con sus clientes de fisioterapia meten diez minutos de shiatsu al final y le llaman prctica. Y en Madrid hemos empezado a decir no, si no asistes a un 80% de las clases no pasas de curso. Las prcticas se estipulan en funcin del tiempo que ests con el paciente. No se estipula una prctica de fisio como de shiatsu, no se acepta algo que empieza en quiromasaje o reflexologa podal y termina en shiatsu. Si vamos a darles un diploma al final del curso, que sepamos que por lo menos han hecho las prcticas. (S-06) Lo que ms valoran, por tanto, del Decreto de Catalua es, por un lado, su reconocimiento como profesin, aunque ello les suponga tener que hacer algn tipo de examen o control y necesiten ms horas de formacin. Esto es as especialmente en el caso del shiatsu, que ha sido includo en el grupo de Terapias Manuales , y dentro de ste hay dos subgrupos: el grupo denominado de base, que es prctico, en el que est el quiromasaje, la reflexologa podal, la grafoterapia y la kinesiologa. Y despus hay otro grupo que son el de terapeutas, que es el grupo avanzado, donde se incluye la osteopata, la kinesiologia avanzada y el shiatsu. Por tanto, est dentro del grupo de terapias avanzadas manuales, pero a diferencia de las dems, se considera conceptual, que quiere decir que tiene filosofa. ()La Generalitat dice que EXISTE la profesin de shiatsu.. Antiguamente la palabra shiatsu, osteopata o acupuntura la gente la conoca, pero oficialmente no exista (S-09) - 207 -
La contradiccin estriba en que no estn reconocidos, como argumentan los mdicos, en la Ley de Ordenacin de las Profesiones sanitarias (Ministerio de Sanidad) 6.2.4 Cmo se ha desarrollado el Proyecto de Decreto de regulacin de las medicinas naturales (Consejera de Salud y Bienestar Social. Generalitat de Catalua, 2006 ). Anlisis del proceso. Hemos empezado a comentar probablemente la que es la principal caracterstica de este Decreto, que es el hecho de incluir a los prcticos, pero dado que es el nico documento existente en Espaa parece pertinente profundizar en l y, lo que es tambin importante desde el punto de vista de la Socio-Antropologa, analizar los diferentes discursos de las personas que han participado en el proceso. Durante la investigacin me desplac a Barcelona y pude hablar con tres de las ms directamente envueltas, ya que formaron parte del Comit de Expertos llamados por el Instituto de la Salud, organismo dependiente de la Generalitat y encargado de la elaboracin y seguimiento del proyecto: un experto en shiatsu, que ha sido adems la persona encargada de elaborar el informe para la evaluacin de la competencia del profesional especfico de esta terapia otro experto en Medicina Tradicional china (acupuntura) y que forma parte del proyecto piloto de integracin del Hospital de Matar (del que hablaremos ms adelante) y la Presidenta de la seccin de mdicos acupuntores del Colegio de Mdicos de Barcelona. Los dos primeros son prcticos, y la ltima es uno de los profesionales que va a impugnar el Decreto por considerar que vulnera distintas leyes y que, obviamente, est en contra de la inclusin de dichos prcticos. Hay que tener en cuenta, sin embargo que, al no tener un carcter definitivo, es susceptible de ser modificado por distintas alegaciones de diferentes grupos. Haba gran expectacin en muchos sectores por este Decreto y supone la plasmacin de los anhelos de muchos grupos (hay ms de 120 TC reconocidas) , por lo que el dilogo est siendo complicado. Ha causado bastante controversia entre los profesionales universitarios, que - 208 -
acusan a los no universitarios de intrusismo. El grupo de trabajo de la Generalitat de Catalua se constituy hace varios aos, por lo que el paso del tiempo aument las expectativas. Adems de la estructuracin de algunas de las terapias naturales en 4 grupos, el Decreto regula los siguientes mbitos. 1. Requisitos estructurales, de equipamiento y de actividad que deben cumplir los centros de terapias naturales para su autorizacin y registro. Los centros sanitarios de terapias naturales estn sujetos al trmite de autorizacin previa al inicio de la actividad. Se entiende por centro de prctica de terapias naturales el conjunto organizado de medios tcnicos e instalaciones en el cual una o varias personas que no ostenten una licenciatura o una diplomatura sanitaria ejerce una o ms de una de las terapias naturales definidas en este articulo 2. Requisitos de acreditacin del personal para la aplicacin de las terapias naturales: La acreditacin significa el reconocimiento de que disponen de los conocimientos y las habilidades previstas para cada una de las terapias objeto de regulacin, en los programas de formacin de las guas de evaluacin de las competencias aprobadas por el Departament de Salut junto con el comit de expertos. Ser requisito indispensable la demostracin mediante evaluacin, de estar en posesin de un umbral de competencias mnimas para poder disponer de la acreditacin necesaria. La autorizacin de los centros de prctica de terapias naturales tiene una vigencia de 5 aos, renovable por perodos de tiempo iguales. 3. La formacin y la evaluacin de las competencias de este personal Corresponde al Instituto de Estudios de la Salud (organismo dependiente de la Consejera de Sanidad) elaborar, para cada una de las terapias naturales objeto de este Decreto, la correspondiente gua de evaluacin de las competencias. Estas guas incluyen el nico programa reconocido por el Departamento de Salud a los efectos de contenidos formativos y de evaluacin. Estn compuestas por un Bloque comn con contenidos de materias de salud imprescindibles para conocer los lmites de actuacin y comunes a todas las terapias (es de resaltar que en este bloque se ha includo un - 209 -
apartado de Antropologa de la Salud) y un Bloque especfico con los contenidos especficos que se han decidido entre todos los expertos. Tradicionalmente el nmero de horas de estudio que cada centro exige a sus alumnos ha sido muy variable. Hubo un intento entre las Escuelas de shiatsu de Madrid de hacer un programa nico, pero no fue posible segn me coment uno de los Directores de centro: ()hubo un intento de hacer un programa y a m me eligieron por un grupo de expertos para prepararlo. Un programa de 1800 horas que por algn lado andar (S-10) En el Decreto no se habla de horas porque es uno de los puntos de friccin entre las diferentes escuelas de shiatsu por un lado, los histricos por otro, y por ltimo el Instituto de la Salud. Esto lo explicaba una de las expertas que elabor el informe: (): no puedo hablar del nmero de horas. Pero lo que no estoy contenta ni yo ni los del grupo es tenernos de alguna forma que tragar el nmero de horas que ha puesto el Instituto de la Salud para ser terapeuta avanzado. Pero es como todas las cosassi no nos hubiera puestono se si hay un juego o algo de fondo..no se. Si el Instituto de la Salud, segn ellos, y yo me lo quiero creer, dice que ha puesto este nmero de horas para que as el ciudadano est seguro, con unas asignaturas con patologa y cosas que a nosotros no nos interesan pero las tenemos que hacer, esto llegara al shiatsu a ser como una diplomatura o una licenciatura, pero nosotros no queremos esto, porque aqu s que fastidiaramos realmente a mucha gente que ya est trabajando (S-20) Las pruebas de evaluacin se deben realizar en los centros de formacin autorizados. Se incluye una va especial para regularizar a las personas que en el momento de la entrada en vigor del Decreto estn ejerciendo profesionalmente una o ms de una de las terapias naturales a que hace referencia el decreto (los denominados histricos). Para obtener la acreditacin se deber acreditar: La experiencia profesional, Una formacin especfica, Su competencia superando una evaluacin terica y prctica. 4. Los requisitos de autorizacin de los centros de formacin en terapias naturales y de acreditacin del personal formador de estos centros. Este apartado est todava sin desarrollar
- 210 -
5. El rgimen de control y sancionador en el mbito de las terapias naturales. Discrepancias polticas Gobierno Central/Gobierno autonmico Como hemos comentado, la regulacin a travs de la Consejera de Sanidad autonmica provoca diferentes puntos de vista: los prcticos consideran que es mejor porque no les obliga a unos estudios universitarios, pero crea la duda de si posteriormente el Ministerio de Educacin, que es el organismo que expide los ttulos, estar de acuerdo con el proyecto. Uno de los expertos de shiatsu comenta: ()si Eduacin mete baza, entonces s que ser o a travs de universidad, o que la persona necesite Bachillerato, Cou, Selectividadaqu nos cambia mucho el sector. S que aqu hemos tenido fisios, mdicospero hay gente que a lo mejor tiene buenas manos, y que a lo mejor quiere hacer un cambio de vida y vivir de esto. Y a lo mejor tiene el bachillerato, pero no el COU o la Selectividad. En mi caso yo s que tengo el Bachillerato y la Selectividad, pero hay un sector muy grande que a lo mejor no lo tiene y son buenos. entonces cmo puedes fastidiar a esta gente?no puedes. La diferencia es aqu en que pensamos que es mejor que est en manos del Instituto de la Salud en vez de la Administracin central segn el Instituto de la Salud, ellos tienen competencia y suficientemente capacidad para regular. No dicen nada, no hablan de diplomatura ni licenciatura, solo dicen que est reconocido. Yo te lo reconozco, y tengo suficiente competencia sin tener que pasar por la Administracin. Si despus queremos pasar por la Administracin para que a ms tambin la Administracin lo reconozca, entonces como hay un trabajo hecho, no pueden decir que no (S-20) Para los que estn en contra del proyecto, no tiene sentido ()G: nosotros fuimos a hablar al ministerio y nos dijeron que no saban si la acupuntura era sanitaria o no. Entonces, si es sanitaria, dependera de ellos, pero sino no, pero, claro, dnde encuadramos la acupuntura?, en jardinera?sabes? es una barbaridad, (S-19) () la comunidad autnoma no puede emitir ttulos, es el Ministerio de Educacin. Solamente puede emitir ttulos pero de formacin no reglada Academia de la srta.Pepis.Pero las que son universitarias, esas son todas por el Ministerio. ..eso va a Madrid, y el ministro o la ministra del ramo es el que los firma, no los firma nadie de aqu de la Comunidad autnoma pues eso fue lo que yo le pregunt al seor ste del Ministerio, y me dijo: pues tiene usted razn, pero ya veremos. Cmo que ya veremos? de nada sirve entonces que saquen la regulacin si no hay acuerdo en el ministerio. Pues as est el tema (risas) fjate cmo est de claro. Es de locos. Probablemente creo que no lo van a sacar, pero si lo sacasen, fjate, va a haber tantos problemas, que van a tener que dar marcha atrs. (S-16)
- 211 -
6.2.5.Asociacionismo. Estructura y papel de las asociaciones El concepto de Organizacin social designa la accin real entre personas y explica cmo funciona el esqueleto de la estructura social cuando los individuos ocupan sus posiciones(Cynthia A. Cone) Si, tal y como comentaba Cone {1979}, cada ser humano es parte de un tejido de relaciones interpersonales, y stas pueden ser categorizadas de acuerdo con los tipos de organizaciones, el anlisis de las Asociaciones relacionadas con la Medicina oriental/TC nos va a proporcionar claves para conocer el funcionamiento de una parte de la sociedad a travs de los modelos de conducta recproca entre individuos y entre grupos. Son muchos los autores que reflexionan sobre la organizacin y estructura social de las sociedades, as como sobre los tipos de agrupamiento. Bock (1985) define el concepto de Grupo Social como un grupo de personas asociadas con un plan de accin colectiva. Cuanto ms desarrollada es una sociedad y las dedicaciones y empresas de sus miembros se diversifican, mayor nmero de grupos aparecen. En contraposicin, sociedades cuyo desarrollo social, econmico y poltico es escaso presentan pocos grupos organizados. Los grupos realizan una gran variedad de propsitos, entre ellos la funcin para una misin especfica (inclinacin natural del grupo a la consecucin de objetivos precisos en su entorno) o una funcin expresiva (orientacin del grupo hacia las necesidades psicolgicas de sus miembros). En los grupos que nos ocupan, ambas funciones se dan, puesto que son un grupo de personas con una filosofa o forma de ver la vida, agrupadas segn una categora, por ejemplo ser profesional de shiatsu en Espaa, y por otro lado tienen como objetivo la presin para la modificacin de una situacin, en este caso el reconocimiento y regularizacin de las TC o la difusin de la investigacin. El grupo tambin puede ser definido como un agregado de individuos que mantienen relaciones regulares y relativamente permanentes, esto es, que se comportan entre s y con los individuos ajenos al grupo de una manera determinada, especfica, previsible y esperada, y que conllevan una serie de derechos y obligaciones de que estn investidos {Nadel S.F, 1974}. Cuando el grupo est basado en un criterio de inters comn y no en el factor residencia o parentesco, por ejemplo, se denomina Asociacin o Grupo de iguales (Herskovits M.J. 1981: 335)
- 212 -
Para el anlisis de cualquier Asociacin o Grupos social es necesario distinguir entre lo que Nadel S.F (1974} denomina orden externo y orden interno. El orden externo vendra determinado por el nivel de representacin social, la relacin con otros grupos e instituciones, vigencia y representatividad en la comunidad, mientras que el orden interno hablara de la posicin social o estatus de los diferentes miembros del grupo, la escala de valores, el liderazgo o el poder. Son muchas las Asociaciones relacionadas con las TC, por lo que mi anlisis no se va a referir a ninguna de ellas en particular sino las a lneas generales que marcan las relaciones de orden interno y externo de las mismas. Estas ltimas pueden investigarse en la actualidad fcilmente a travs de las pginas web de todas ellas, herramienta de comunicacin imprescindible en nuestros das. La comunicacin puede ser hacia el exterior, mediante el ideario expresado en ellas, o bien interno e interactivo mediante foros de discusin, etc entre los miembros de grupo. Las relaciones de orden interno se obtienen a travs del anlisis de los discursos de sus miembros por medio de las entrevistas semiestructuradas realizadas, algunas de las cuales fueron a miembros que ostentan cargos jerrquicos dentro de las Asociaciones y otras a miembros de base. Como primera caracterstica general, todo este tipo de terapeutas son bastante
asociativos en el mundo occidental, especialmente a raz del boom de Internet, que facilita mucho la comunicacin. Son pocos los que se mantienen sin contacto con otros, ya que valoran como muy necesaria la presin que pueden realizar para defender unos intereses no reconocidos. .() Es importante porque agrupa a una gran cantidad de terapeutas, y a la hora de exigir o pedir cosas a la Administracin es importante que exista para defender los intereses de esta profesin. No solo de esta profesin, sino tambin del usuario de esta profesin, que es lo ms importante. (S-18) Los objetivos que se marcan casi todas las Asociaciones adems de presionar para la regulacin son: Reconocimiento de ttulos. Esta estrategia se utiliza de manera internacional, reconociendo ttulos a travs de pases tolerantes como Inglaterra o Alemania Informacin de las noticias que se van sucediendo Formacin continuada - 213 -
Registro o Listado de profesionales. Quedan as legitimados, y de alguna manera el usuario tiene referencias al ser un miembro de un grupo profesional (ya que no hay legitimacin de otro tipo) Investigacin. Muchas Asociaciones tienen una revista (virtual o impresa) donde se recogen artculos de investigacin, opinin, etc Foros de opinin Una segunda caracterstica es, no solo la agrupacin en razn de una terapia en s, sino por afinidades ideolgicas. As, por ejemplo, encontramos la sociedades de mdicos acupuntores, de corte contemporneo y asociadas a su vez por regla general a los colegios profesionales o las sociedades de mdicos naturistas o sociedades de enfermeros naturistas. Los colegios profesionales suelen atender a sus intereses corporativos, sobre todo para evitar confusiones e intrusismo {Gol-Freixa, 2003 }. ()nosotros estamos en la asociacin de mdicos acupuntores. El colegio de mdicos nos est apoyando, seguramente nos apoyar en la impugnacin de este decreto. (S-19) ()La que yo presido hace ms tiempo, la asociacin cientfica de mdicos acupuntores de Sevilla, s que ha generado un montn de efectos importantes. De hecho, formar mdicos especialistas en acupuntura a travs del colegio de mdicos en toda la comunidad autnoma andaluza y forzar a que el sistema se llenara de mdicos que voluntariamente han estado aplicndola, y que hayan creado unidades tanto a nivel de primaria como en hospitales. (S-16) Cada Escuela tiene tendencia a desarrollar su propia Asociacin con sus ex alumnos, quedando claro de esta manera la lnea de trabajo de cada uno: por ejemplo, la Asociacin de shiatsu-practor engloba a los terapeutas que han aprendido en la Escuela Namikoshi y que, por tanto, participan de esa filosofa, los de la Escuela de MTC la suya Este sentimiento de adhesin es fundamental para dar coherencia al grupo, ya que sin coherencia no tendramos ms que multitudes de individuos {Nadel S.F, 1974}. (). Espritu significa que voy a otros pases de Europa, como Italia, y me respetan, quieren aprender cosas, por eso yo enseo. Ahora en Japn tambin doy algunas cosas. Pero aqu las otras Asociaciones y Escuelas quieren inventar su tcnica. (S-09) Efectivamente, los intentos de hacer agrupaciones ms grandes con diferentes - 214 -
asociaciones con la intencin de hacer ms fuerza poltica frente a las Administraciones para la regularizacin, ha dado como resultado luchas internas de poder y ausencia de sentimiento de representatividad, es decir, menor cohesin, que dan lugar a situaciones conflictivas como la siguiente: ()yo lo estoy pasando mal porque lo que se mueven son antiguos problemas e historias, juegos de poder. ..yo estoy a punto de retirarme y todo porque se mueven, pero se mueven con sus opiniones. ..yo en una reunin dije que no quera poner el nombre de mi asociacin en esto, y se juntaron 4 5 conmigo, de los 9 que estbamos reunidos, de los supuestos 25 asociaciones que estn metidos. Las reuniones estn resultando poco asistidas cambiaron el nombre porque realmente estaban peleados, se pelearon el antiguo director y el nuevo. Lo llevaron a juicio Y as estamos, porque si no es movida conmigo es con otro. Y tenemos que mostrar a todo el mundo lo unidos que estamos. (S-06) S que dan mejor resultado las uniones de Asociaciones a nivel internacional, porque continan teniendo el mismo ideario. En el mundo globalizado actual son muy frecuentes las Asociaciones europeas o mundiales que son filiales de la misma Escuela y que proporcionan muchas veces, como hemos dicho, la ventaja de la legitimacin a travs de otro pas. () el centro de medicina china tradicional no est en ninguna parte. Van por libre, ellos trabajan con el reconocimiento de Chinade osteopata estn lo que estn regulados por Francia, los que estn por Inglaterra y son una carrera de cinco aos, pero tambin van por su aire. A esos no les interesa. Los ostepatas que estn trabajando son mediante Asociacin cultural, porque la asociacin cultural es una manera de trabajar sin pagar un exceso de impuestos. (S-06) Por otro lado, en las Asociaciones internacionales parece que existe un mayor compromiso de aceptacin de las diferencias en aras de la consecucin de objetivos. Se renen menos veces, casi todos los contactos son a travs de Internet, y una o dos veces al ao se renen en macro-congresos. Esa sensacin de lejana es la que da una disposicin ms duradera, y la duracin se considera el otro atributo necesario para la supervivencia de las Asociaciones segn Nadel. Es decir, los problemas mayores se tienen muchas veces con el entorno ms cercano ()En la Federacin europea lo que me gusta es esto, que es como una familia grande y cada uno tiene diferentes roles, y todos se respetan. Entender que hay diferentes estilos es una manera de enriquecerte, es una manera de progresar, no solo en el shiatsu sino en la vida, como persona. Es una manera de ver no solo tu jardn, sino que existen otros jardines, otras plantas, y que en un momento dado te pueden ensear - 215 -
muchas cosas. (S-20) Los problemas que se pueden derivar de las relaciones entre los grupos, tanto de orden interno como de orden externo los desarrollar en el apartado dedicado a conflictos
- 216 -
CAPTULO 7: Visin sobre la integracin de modelos de salud en Espaa. Perspectiva de sanadores y usuarios
7.1. Formas de integracin y mecanismos de articulacin de la medicina oriental/TC en Espaa 7.1.1. Formas integradas en centros sanitarios. El modelo de Catalua El modelo de Andaluca Experiencias puntuales a) Aplicacin de terapia de shiatsu a nios ingresados en las Unidades de Hemodilisis infantil y Cuidados intensivos infantil del Hospital La Paz ( Madrid). Voluntariado. b) El proyecto de investigacin de la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia c) Terapia Ocupacional y shiatsu 7.1.2. Formas integradas en centros no sanitarios Concepto de balneario o spa Otras propuestas 7.1.3. Formas no integradas o paralelas: 7.1.4. Diversas frmulas posibles
- 217 -
7.2 Opinin de los usuarios respecto a la integracin 7.3 Recursos/costo que supone la integracin Prestaciones y financiacin El incremento del gasto sanitario El desequilibrio entre la oferta y la demanda entre el sistema pblico y las TC La solucin: evaluacin coste-efectividad para la distribucin de los recursos La posicin de los seguros privados 7.4 Conflictos derivados de la integracin a) Resistencia al cambio b) Conflictos de orden interno: Recelos entre iguales c) Conflictos de orden externo: Sanitarios frente a no sanitarios/ Intrusismo Escepticismo Barrera cultural 7.5 Percepcin sobre la evolucin
- 218 -
7.1. Formas de integracin y mecanismos de articulacin de la medicina oriental/TC en Espaa En Espaa hay algunas experiencias de integracin, pero a travs de diferentes frmulas. En mi investigacin me he desplazado a estos lugares y entrevistado a sus protagonistas, tanto sanadores como usuarios. En este apartado desarrollar cules son esos modelos y cules han sido sus mecanismos de introduccin Como comentbamos anteriormente, las terapias orientales se perciben a menudo como un complemento antiestrs, y saltan de los centros estrictamente sanitarios para introducirse en gimnasios o en centros de belleza (especialmente con el shiatsu). Vamos a diferenciar en primer lugar, por tanto, entre la aplicacin de tratamientos en centros sanitarios y no sanitarios. 7.1.1. Formas integradas en centros sanitarios. En Espaa las Terapias complementarias no estn includas en lneas generales entre la oferta del Sistema Nacional de Salud. Como hemos visto, solo hay dos comunidades autnomas Catalua y Andaluca- que lo contemplan formalmente, aunque desde una manera parcial y con dos modelos o enfoques diferentes, y adems existen situaciones de oferta integrada pero con un carcter puntual. Estudiaremos primero los modelos cataln y andaluz como los nicos desarrollados ms formalmente desde las administraciones, y a continuacin distintos ejemplos de las experiencias que hemos denominado puntuales. Finalmente destacar las diversas frmulas que los entrevistados sugieren como idneas en el hipottico caso de que tuvieran en sus manos la posibilidad de decidir El modelo de Catalua Ya hemos visto cmo Catalua ha sido la nica Comunidad autnoma que ha realizado un Decreto de regulacin de las Terapias Naturales. Pues bien, la ltima parte de ese Decreto se refiere a la puesta en marcha de un proyecto piloto de integracin de las TC dentro del sistema pblico de salud: la Unidad de Terapias Naturales del Hospital de Matar.
- 219 -
Foto 7: Publicidad de la unidad de Medicina Natural. Hospital de Matar
En esta unidad se proporcionan 4 tipos de terapias: Homeopata, Osteopata, Acupuntura y Reflexoterapia. Los profesionales que las imparten son de tres tipos, todos con la correspondiente acreditacin de formacin en terapias naturales, segn consta en el Decreto: mdicos, otros profesionales sanitarios (enfermeros) y prcticos Desde el ao 2001 y como proyecto pionero en Espaa, en el Hospital de Matar, se puso en marcha un servicio de medicina no convencional.En un principio se contempl como oferta privada y por ello est ubicada dentro de una Fundacin privada. Esta Fundacin privada, sin nimo de lucro, se desarroll por el inters de varias personas: la Directora de enfermera, muy sensibilizada con el tema, y otras personas de la Fundacin, as como la jefe de oncologa del hospital, que es homepata. Despus hubo un cambio de gobierno que favoreci el inicio del proyecto de una unidad integrada. Los mismos profesionales de la Fundacin lo pusieron en marcha, y la Consejera de Sanidad es la que pone el dinero y la infraestructura para los proyectos. Estos son tres: uno sobre alivio del paciente oncolgico, otro sobre dolor de espalda y otro sobre Salud Laboral (este ltimo lo lidera el mdico de empresa del hospital. De los trabajadores del hospital se delimita cules son los trabajadores con ms riesgo de padecer trastornos msculo-esquelticos y se hace un programa preventivo con taichi y acupuntura. La idea del programa es ver si se han reducido los costes de ingresos, medicamentos, etc., as como valorar los niveles de satisfaccin). Durar tres aos: empez en septiembre - 220 -
del 2006, hasta septiembre del 2009. Los pacientes corresponden al rea bsica de salud de Matar, aunque tienen demanda de pacientes de fuera de la misma. Esta demanda es muy amplia.1. Son derivados por el mdico de Atencin Primaria que ve que est includo en los criterios. () aqu en el hospital nos vienen los pacientes derivados de los mdicos de 4 centros de Atencin Primaria. Son los que hacen el filtro. Por ejemplo ahora en el programa de investigacin que se est haciendo la colaboracin es sta con Atencin Primaria (S-18) La percepcin que tienen los sanadores y responsables es que por ahora est dando buenos resultados. Se est realizando un Ensayo clnico sobre los resultados que se van obteniendo, especialmente en el programa de oncologa. Hay tambin algunos hospitales catalanes (Hospital Clnico de Barcelona, Clnica Dexeus, Sagrado Corazn) donde, fundamentalmente a travs de las unidades de dolor, se puede hacer una consulta y se aplica acupuntura. En este caso son los mdicos los que estn habilitados para ello, lo cual se acerca al modelo que se da en Andaluca. El modelo de Andaluca El modelo de integracin andaluz es completamente diferente. Como dice uno de los terapeutas, no es un modelo comparable porque han nacido de cosas distintas(S-18). No est normalizado por un Decreto como Catalua pero tampoco se puede considerar puntual, puesto que se est extendiendo y abarca varios hospitales y 30 Centros de Salud En Andaluca ha tenido ms fuerza y preponderancia el estamento mdico, que ha logrado la introduccin parcial de la Medicina oriental (referida a la terapia de acupuntura, no al shiatsu), por la va de las Unidades de dolor y despus se extendi a los Centros de Atencin Primaria. Se gest un ncleo de anestesistas dedicados al dolor en el Colegio de mdicos de Sevilla que se interesaron por la medicina oriental, y a partir del cual se expandieron por toda Andaluca. As lo explica el mdico que lo inici :
1
Adems de la entrevista realizada a la enfermera coordinadora de la unidad, este dato tambin se refleja en: Entrevista realizada al Dr. Joan Berenguer, gerente del Hospital de Matar. Revista Natura Medicatrix (2003) vol 21, n6: 362-364
- 221 -
()La primera unidad de la asistencia pblica espaola que aplic acupuntura fue sta. La clnica del dolor, concretamente, que lo hice yo. Fue hace unos 20 aos, desde el 84 o 85 P: Cmo lo consigui? C: pues a fuerza de demostrarlo da a da. Cuando se cre la unidad del dolor me solicitaron integrarme en el equipo fundador. Y a partir de ah empezamos a ver enfermos y a resolver problemas. Y en un momento dado hubo que darle naturaleza de constancia real y firme cuando se cre la unidad, porque tenamos ya aproximadamente unos 20 enfermos diarios citados. .Actualmente Andaluca tiene rondando a las 30 unidades de tratamiento del dolor con tcnicas de acupuntura tanto en hospitales como en Atencin Primaria. (S-16) Por tanto, la oferta de integracin es bastante homognea: mdicos, de la corriente de acupuntura contempornea, muy vinculados al Colegio de mdicos e introduccin de la terapia a travs de las Unidades de dolor y posteriormente Centros de Atencin Primaria ()Y eso se ha hecho a raz de la actividad nuestra en el colegio, claro. Ha sido una especie de ncleo, donde se ha ido generando formacin, investigacin, y ahora ya en la Universidad Pablo de Olavide, porque la evolucin natural que hemos tenido nosotros ha sido que hemos pasado de una formacin de postgrado alojada en el Colegio de mdicos a ser ya una formacin de postgrado alojada en el Instituto andaluz de neurociencias, dentro de la Universidad Pablo de Olavide. (S-16) Como decamos, esta muy enfocado al dolor: ()Tiene una unidad dentro de AP. Ella trata dolor, claro. Todo lo que hay est todo metido en dolor, porque es la nica manera de entrar. (S-15) La Unidad del dolor que la inici fue la del Hospital Virgen del Roco de Sevilla, y despus se ha extendido a otras adems de en Sevilla en la provincia de Cdiz, en Huelva , en Crdoba o en Mlaga. Los mecanismos de introduccin han sido a travs de ciertos mdicos avalados por su prestigio personal y profesional: ()P: le cost trabajo al gerente o al director mdico justificar la creacin de esta unidad? (Seccin de acupuntura dentro de la Unidad del dolor en el Hospital Reina Sofa de Crdoba) R: s(pensativo), lo que pasa es que existe el antecedente de la unidad del dolor del hospital Virgen del Roco de Sevilla que lleva trabajando nada menos que 20 aos. sabes?.... cuando empec yo ya llevaba mucho tiempo de cirujano, conoca a mucha gente, por ejemplo a los especialistas... Es distinto en Atencin Primaria, que es la otra parte. Claro, nadie me conoca en AP entonces el hecho de ser conocido y que t ya - 222 -
sabes cmo funciona, no produce ningn rechazo, todo lo contrario. No produce rechazo la tcnica ni la persona, pude entrar fcilmente. (S-15) Otro mecanismo de entrada, y ste es comn en todos los casos, tanto para las experiencias ms articuladas como para las puntuales, es que el gestor, Gerente del Hospital o persona responsable en ese momento, haya tenido una experiencia personal o familiar con las TC. En estos casos la efectividad observada desde el cambio de rol de gestor a paciente ha facilitado la aprobacin. A menudo los gestores, otros miembros del personal de hospital, otros mdicos incluso, Algunos de los ejemplos son los siguientes: (), y a travs de la gerente, que mejor, al cabo de un tiempo consigui meterlo. Tres meses de rehabilitacin se resolvi en tres semanas con acupuntura. (S-15) ()e igual que te digo que en mi departamento hay compaeros que dicen que esto es brujera o magia, el decano est encantado de que vaya a verlo y de que le haga un masaje (S-07) ()Hay un caso de un compaero mdico con un problema en una pierna, que tuvo un cargo directivo en la administracin, lleva muchos aos de ejercicio de mdico, y me dijo: me han hecho esto, lo otro, artroscopia, yo sigo malyo le dije: ya sabes que yo hago esto, si quieresoye pues si porque estoy harto de todo, voy a probar. Un da prob y a las tres semanas le deca a su compaero de centro: yo no se si es por lo que sea, pero ya estoy sin muletas. Con experiencias como sta es como poco a poco entrar. (S-04) ()Ojal el Consejero o quien sea se haga una lesin, venga, yo encantadsimo le trato y se lo demuestro (Risas) (S-13) Experiencias puntuales Evidentemente no hemos tenido acceso a todas las experiencias puntuales de integracin que se producen en Espaa, entre otras cosas por el carcter semi-oculto que tienen (no existe un listado donde queden registradas), pero s a algunas que pueden ser representativas, y que pueden dar una idea bastante aproximada de la situacin. Como caracterstica comn a todas ellas es que siempre que se practica algo es a ttulo de iniciativa particular por parte de algn mdico, enfermero, - 223 fisioterapeuta o recurren a los terapeutas para solucionar problemas personales, como pude observar en muchos de los centros.
Terapeuta ocupacional interesado en el tema. Es decir, un miembro de la plantilla de un centro, sea pblico o privado, que ha estudiado alguna TC y se embarca en la experiencia de intentar aplicarlo dentro de su centro de trabajo. No suelen ser experiencias formales basadas en un estudio de investigacin previo y riguroso por parte del Centro, sino ms bien informales, avaladas por este miembro del personal interesado y que el centro lo tolera, siempre que no repercuta en incumplimiento del trabajo y que no suponga un coste aadido. Es por esta razn por la que estas experiencias que hemos denominado puntuales no se dan para la prctica de la acupuntura, sino de masajes, shiatsu, homeopata o la utilizacin de remedios naturales, ya que se tiene el concepto de que stas son menos arriesgadas que aqulla y las posibilidades de denuncias o errores son mnimas. Si tuviese apoyo, ese lder actuara como coordinador, elemento que segn diversos autores {Halpin, 2006} es esencial como estrategia de xito de implantacin de sistemas de integracin. Dentro del shiatsu, ya que es nuestro objeto de estudio, encontramos algunos de los ejemplos en los siguientes: a) Aplicacin de terapia de shiatsu a nios ingresados en las Unidades de Hemodilisis infantil y Cuidados intensivos infantil del Hospital La Paz ( Madrid). Voluntariado. Esta experiencia es un poco diferente porque los que aplican la terapia no son miembros del personal de las unidades sino terapeutas de una Escuela de shiatsu que acuden de forma voluntaria y gratuita tres veces por semana a tratar a los nios ingresados2. El mecanismo de entrada fue primeramente en Hemodilisis, a travs de la mdico jefe del servicio de Nefrologa, que reciba personalmente sesiones de shiatsu. sta le propuso en el ao 1997 a su terapeuta (S-10) la posibilidad de acudir a la Unidad para tratar a los nios antes de la sesin de Hemodilisis e intentar as paliar los sntomas negativos del
Actualmente se est intentando regular en algunas comunidades autnomas la figura del voluntariado hospitalario, porque ha estado muy olvidada. Un estudio interesante sobre el tema es el realizado por un grupo de universidades espaolas: Moix, J Situacin actual del voluntariado hospitalario en Espaa. Disponible en www.EDIVIRTUAL.NET
- 224 -
tratamiento de la insuficiencia renal y mejorar su tolerancia. Desde entonces estn acudiendo, ampliando posteriormente su actuacin a la uci infantil3 Adems de esta mdico, la enfermera ha actuado como elemento de introduccin. He entrevistado a los dos supervisores de estas unidades y su actitud ha sido muy favorable hacia la terapia desde el principio, aunque no se puede decir lo mismo de los mdicos y algunos enfermeros de la unidad. Se est realizando un proyecto de investigacin sobre el tema y los resultados estn siendo positivos, como hemos visto al entrevistar a madres de nios ingresados. Tambin se trabaja con esas madres sometidas a un gran nivel de estrs, as como en un programa de formacin de shiatsu a enfermeras de la unidad. Esta ha sido la evolucin de la experiencia segn el supervisor de la uci : ()al principio hubo cierto rechazo por parte de mdicos y enfermeros, poca colaboracin. Se hizo una sesin informativa para ambos pero solo acudi personal de enfermera. Hubo actitudes a favor, indiferente y radicalmente en contra. Se les ofreci que lo probaran en propia carne y a partir de entonces se introdujo mejor (fueron al centro de shiatsu un 70%). He notado una evolucin desde no facilitadora a colaboradora. La razn es porque somos muy posesivos con los pacientes y con los conocimientos. Tambin tienen un programa de musicoterapia. b) El proyecto de investigacin de la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia Este es un ejemplo de intento de introduccin de la terapia a travs de evidencia cientfica, demostrando la utilidad y la disminucin de gasto que supone. Me consta que en la geografa espaola existen casos parecidos a ste. Supone el esfuerzo individual de un mdico de Atencin Primaria que ha realizado una preparacin de shiatsu. Atiende su consulta normal y un da a la semana o dos lo dedica a atender pacientes del proyecto de shiatsu. As explica cmo lo plante a la Administracin: () la primera aproximacin a la Administracin para trabajar con shiatsu es ofrecer algo que sea comprensible para la Administracin. Lo que no puedo es como mdico decir que voy a trabajar somatizaciones son shiatsu porque te dicen: bueno, pero aqu no, en el sistema pblico no. Entonces nos planteamos que uno de los focos ms importantes precisamente de somatizaciones son los que afectan dolores no estrcuturales de columna, que son la mayora. Todo lo que son lumbalgias atpicas, las neuralgias, este tipo de cosas..van muy bien el shiatsu. Lo planteamos sobre los
3
Se puede consultar un reportaje sobre el tema en http://elmundosalud.elmundo.es/2003/11/14/pediatria/1068808464.html
- 225 -
recursos sanitarios, ya que estamos gastando muchos recursos en frmacos, en pruebas complementarias, en derivaciones a especialistas. Con esto damos una solucin parcial, pero el problema sigue estando ah. Esa no es la solucin, es un parche ms o menos grande. As es cmo planteamos que con el shiatsu probablemente disminuiramos esa cantidad de recursos que no est contribuyendo a la sanacin de la persona. Y por eso desarrollamos un proyecto de investigacin que cogiera dos ramas: una las personas con un perfil de problemas osteoarticulares para tratar con shiatsu, sin quitarles sus medicinas tradicionales, y por otro lado otro grupo de personas que utilizamos como grupo control, para ver qu pasa con estos. Para al final del periodo valorar si ha habido algn un cambio, el grado de satisfaccin, si se encuentran bien sin consumir recursos. Cuntas veces han tenido que ir al especialista para tratarse esto, cuntas frmacos han tenido que tomar P: Este proyecto est financiado? R: no, no est financiado porque entre otras cosas cuando fui a pedirlo se haba pasado el plazo. Esto est funcionando desde febrero del 2003. (S-05) Aunque los resultados formales del proyecto no estn todava, entrevist a varios de los usuarios que han participado en este proyecto, y han quedado muy satisfechos en general. Los problemas vinieron precisamente al no continuar con l, ya que se gener una demanda que luego no poda tener continuidad. c) Terapia Ocupacional y shiatsu: En Madrid hay una Terapeuta ocupacional y que ha recibido gente del atentado del 11 de marzo del 2004 . y les est tratando con shiatsu.
7.1.2. Formas integradas en centros no sanitarios Concepto de balneario o spa La cultura grecolatina introdujo la utilizacin pblica de las aguas termales en todo el Mediterrneo, fechndose en los siglos II al IV d.C las primeras construcciones termales. Con diversos altibajos a lo largo de la historia, el siglo XIX marc el renacimiento de estas prcticas {Berdonces, 1992 236 /id} 4, que en la actualidad se
4
Para profundizar sobre la historia de la Hidroterapia, consultar la tesis doctoral de JL Berdonces Aguas minerales pirenaicas, leda en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense. Berdonces es una de los mdicos naturistas que ms ha publicado en Espaa sobre hidrologa, iridologa, fitoterapia y naturismo en general, especialmente a travs de la revista Natura Medicatrix. Esta revista ha sido durante muchos aos referente del naturismo, pero dej de imprimirse en el ao 2004. Actualmente Berdonces trabaja como mdico en un Centro de Salud en Catalua aplicando a la vez tratamientos naturistas.
- 226 -
consolidan como centros de relax, antiestrs, curacin de pequeos dolores, centros de esttica y fortalecimiento de la salud en general. El auge est siendo muy importante, y se encuentran a menudo dentro de los grandes hoteles o dentro de los paquetes tursticos. Es lo que se denomina turismo de salud, donde se mezclan ofertas de masajes de shiatsu junto con limpiezas de cutis, aplicacin de lodos o hidromasajes. No pertenecen al sistema pblico de salud en sentido estricto, aunque muchas estancias de personas mayores, por ejemplo, estn subvencionadas por los servicios sociales
5
(aunque las terapias se suelen abonar aparte). Se ha escrito mucho sobre los beneficios
de la balneoterapia/hidroterapia sobre la salud fsica y psicolgica {Frost, 2004 ;Tappe Martnez, 2002} defendiendo este entorno como muy adecuado para realizar otras terapias relajantes como masajes, taichi, etc., muy en la lnea energtica-oriental: "Para los amantes de las teoras energticas el agua podra considerarse un elemento de gran potencialidad, capaz de aportar energa positiva o insuficiente), extraer (energa excesiva o negativa) y hacer fluir la energa bloqueada en el organismo.La rama de la medicina oriental que ms se aplica en estos centros es el masaje, aunque tambin es frecuente que se ofrezca hierbas (como ginseng para estimular, por ejemplo).
Foto 8: Aplicacin de Shiatsu en un balneario/spa
Instituto Nacional de la Seguridad Social, BOE, 15 de marzo de 1989. Regula el Servicio de Termalismo Social para las plazas subvencionadas de la Tercera edad.
- 227 -
A los terapeutas entrevistados no les parece mal esta va siempre y cuando las personas estn bien formadas y no sea simplemente una va para obtener dinero. Entienden que a los propios balnearios les interesa tener gente bien formada. () pues yo que conozco la mayora de los balnearios que usan shiatsu en serio, usan socios nuestros, que tienen una preparacin y una formacin muy completa, y normalmente el shiatsu tiene popularidad, por lo que stos no tienen que hacer otros tratamientos. Se est haciendo tambin watsu, por ejemplo aqu en Murcia hay ya dos o tres centros que tienen watsu, que es shiatsu en el agua. Se puede estudiar watsu en Alicante o en Valencia. El mejor balneario de Madrid tiene shiatsu, watsu, reiki en el aguapara m el shiatsu tiene lugar si la persona est preparada. No tiene lugar para una persona que ha hecho tres meses. Y tambin los habr. Pero lo que estn descubriendo los de los balnearios es que les interesa tener a alguien preparado, porque es una terapia muy popular y se cobra ms caro, y a veces sustancialmente ms caro, porque si se dan watsu de 45 minutos, como hay que mantener una piscina, con una temperatura y una amplitud, pues ya pueden cobrar 70 u 80 euros, con lo cual les interesa. Si es bueno se corre la voz y trae muchos clientes. Entonces s tiene su lugar, porque te das un shiatsu y vuelves a tu casa, y a lo mejor encuentras un profesional de shiatsu y te das una sesin al mes, e incluso les cambia la vida porque se meten en yoga, por ejemplo (S-06) Otras propuestas No siendo balneario, pero en la lnea del concepto de salud asociado a la esttica se encuentran propuestas muy diferentes. Valga como ejemplo el artculo de un peridico con el siguiente titular: Feria de moda en la que los visitantes pueden disfrutar de forma gratuita de servicios de shiatsu, maquillaje y peluquera(El Mundo, 26-Marzo2004). Se incorporan sectores subalternos no estrictamente profesionales terapeutas, como esteticistas, peluqueros, etc En numerosos gimnasios se practica yoga o taichi adaptado a occidente, es decir, ms que para encontrarse a s mismo o meditar, se utiliza para lograr elasticidad o para relajarse. Otra propuesta fuera del mbito estrictamente sanitario es la de aunar el shiatsu con la Psicologa. Esta experiencia se est realizando en algunos mbitos comunitarios, como Asociaciones, grupos de apoyo, etc. Una de las entrevistadas estaba estudiando shiatsu y lo estaba trabajando:
- 228 -
()qu voy a hacer con el shiatsu cuando termine? Me gustara unir la psicologa con el shiatsu, con el trabajo colectivo que tambin creo en lno se si en un trabajo de informacin de salud para la gente, o formacin y participacin La disposicin de escuchar al otro es algo mgico. Hubo otro caso de una mujer en un taller que vino paralizada, no poda moverse, y averiguamos despus de hablar un rato con ella que estaba muerta de miedo porque su ex marido la haba amenazado. Pudo sentarse despus de dos horas masajendola, escuchndola, dicindole que no se preocupara, que no le iba a pasar nadaestaba literalmente paralizada de miedo. A los pocos das ya pudo andar (U-02) 7.1.3. Formas no integradas o paralelas: Aqu se incluyen los numerosos centros dedicados solamente a medicinas complementarias: herboristeras, centros de quiromasaje, etc., que trabajan en el sector privado. 7.1.4. Diversas frmulas posibles Ante la pregunta Cmo lo hara usted (Si fuese Consejero de Sanidad de una Comunidad Autnoma o tuviese la posibilidad de decidir)? ha habido diferentes propuestas. En algunos casos se plantea como cauce natural la Atencin Primaria, al ser el primer escaln y actuar como filtro, para despus pasar al Hospital en casos concretos ()Primero en Atencin Primaria porque aqu tenemos muchas posibilidades de ayudar a los mdicos de familia para que no receten tantos medicamentos a los pacientes, etc, etc. , sobre todo a gente mayor, que est muy medicada, con mucha farmacologa encima. Esto sera lo primero. Despus se podra tambin instalar en los hospitales, por ejemplo en las intervenciones quirrgicas, para no utilizar tanta anestesia, o tambin para tratar el dolorpero yo creo que primero nosotros pedimos que hay un mdico que atienda acupuntura en cada centro de atencin primaria. (S-19) ()Porque claro (silencio), esto es as porque estamos en occidente, pero la acupuntura real se hace en AP: el primero que ve al paciente es el mdico de AP. Que se le tuerce el tobillo, se le ponen dos puntitos, se le estimula y fuera. Entonces, o lo hace el propio mdico de AP, o lo hace un mdico que est en un distrito o en un centro de referencia. (S-15) Tambin es debido a que los mdicos de familia de Atencin Primaria son los que tienen un modelo ms holstico de la salud. - 229 -
()Dentro de la medicina occidental estndar los que son ms integradores son los mdicos de familia, porque tienen lo que se llama un modelo biopsicosocial. No solamente te cojo de la mano, sino que te pregunto cmo est tu familia, se si te ha ido mal en el trabajo, qu te est pasando. (S-04) Derivacin a terapeutas privados: Ante la dificultad de que efectivamente pueda haber un mdico del sistema pblico dedicado a esto en cada Centro de Salud, la solucin podra pasar por derivar a los pacientes a terapeutas acreditados ()se podra seguir el modelo que se supone que va a seguir el SAS para la atencin podolgica de los diabticos. El SAS no tiene podlogos, no se ha contemplado esa figura, entonces no la van a meter. Cuando el mdico de AP decida que ese paciente tiene que ir al podlogo, se deriva con un volante. Eso podra ser una forma, pero aqu lo importante es que el personal que realice el tratamiento est muy bien formado. (S-15) Esta frmula est habilitada en algunas zonas en Estados Unidos, como en Nuevo Mjico, donde las aseguradoras (el sistema privado es el que predomina) firmaron un convenio con una Asociacin de terapeutas acreditados para que los mdicos de Atencin Primaria fundamentalmente, aunque tambin los hospitales, derivasen a los pacientes. Se negociaron horarios libres y sistema de copago para cada especialidad {Coulter, 2005} Lo que otros proponen es que lo importante es que el usuario pueda elegir. El Estado debe proporcionar ambas vas paralelas y un marco regulador que garantice la seguridad y, por lo dems, que sea el usuario el que decida ()En definitiva, lo que tambin es importantsimo es que de libertad el Estado, como ocurre en otros paises como Suecia, cada uno que se prepare como quiera y donde quiera, eso si, que cada uno apeque con las consecuencias, pero es libre de tratarse con lo que sea. No podemos ir detrs de la gente para decirle cmo se tiene que tratar. Tenemos que ver modelos liberales, tanto que se fijan en los paises nrdicos (S-11) () las dos posibilidades (que el paciente te venga derivado del Centro de Salud, o que tenga un abanico de posibilidades y vaya donde quiera) pueden ir conjuntas, porque evidentemente pueden venir derivados y puede haber gente que decida venir libremente porque conoce, o porque ya ha practicado, o porque le ha ido bien. Entonces el - 230 -
derecho a decidir es lo importante para el usuario. La libertad y el derecho del usuario a decidir cmo quiere curarse. Lo que es importante es tener un marco regulador para que cuando una persona decida hacer lo que decida, medicina convencional, MTC, quiromasaje, criterio naturista, sepa que hay unos criterios de seguridad. Eso es importante regularlo. (S-18) ()que hay sitio para todos. Que vengan de donde sea. Para m personalmente, si una persona viene de la calle porque le apetece hacerse shiatsu, que venga, y si me dice algo que no va al mdico y que prefiere tratarse con shiatsu mi preferencia es que vaya al mdico. Y va a haber siempre gente as. Qu me deriva el mdico? tambin me sirve, o del fisio. Pero hay personas que no van al mdico nunca. Mi padre est en silla de ruedas y a punto de morir por no haber ido nunca al mdico. Es un caso clsico. Yo prefiero casi un to como mi padre, porque es un to, que venga por m porque no le doy tanto miedo y que yo, con mi conocimiento y un poco de sabidura le digo que vaya al mdico, que va en serio. Entonces yo no quisiera nunca cerrar las puertas y decir: que vengan todos desde un profesional supuestamente mejor preparado que yo, porque para la persona de clase trabajadora muchas veces no entiende al mdico. (S-06) Este sistema tiene el inconveniente de que favorece el desconocimiento y la pauta actual de recelo mutua, as como la simultaneidad de tratamientos o problemas como la interaccin farmacolgica. A travs de Fundaciones o empresas privadas. Un gestor (el supervisor de la uci infantil del Hospital La Paz donde van voluntarios a hacer shiatsu) se plantea que sea el capital privado el que financie este tipo de ayudas. Segn l, todava el sistema no est con la disposicin de integrarlo y est buscando un laboratorio que le financie las terapias, a cambio de publicidad. Cada vez hay ms dinero para temas sociales. Piensa que la financiacin actualmente debe ser por la via privada. Hay muchas fundaciones, etc. En Navidad, por ejemplo, le llaman para darles regalos a los nios, siempre piensan en juguetes multitud de asociaciones, colectivos, etc. y l les sugiere canalizarlo en proyectos de musicoterapia (instrumentos), masajes, etc. l propuso un terapeuta por cada unidad, financiado por empresas o laboratorios, se puede formar un enfermero por cada unidad, o bien un alumno de la escuela de shiatsu a travs de un convenio, y becar a los sanitarios que tengan inters.
- 231 -
7.2.Opinin de los usuarios respecto a la integracin Como hemos comentado anteriormente, el usuario es activo en su proceso de bsqueda de salud. El mecanismo ms evidente de entrada en la integracin es la presin de la demanda. Algunos coinciden con la opinin de los sanadores en cuanto a que el mdico de familia parece que es la va de entrada ms adecuada, dado el perfil ms abierto, por lo menos en teora, de stos: ()Normalmente el de cabecera tiene una visin ms global del problema, conoce tambin a la familia, a lo mejor el cuadro clnico de la madre, que tambin puede influir (U-03) Si el nivel cultural del usuario no es muy alto, es probable que no sepa bien explicar cul sera el mecanismo de introduccin ms adecuado, pero s que tiene muy clara la reduccin del gasto farmacutico y la mejora en la calidad de atencin: () mi opinin es que en vez de tanto medicamento, mejor estas cosas, porque hay quien saca los medicamentos y los tira, se toma una parte. Y eso es un dinero que la SS no est valorando.Y con estas cosas el enfermo estara con mejor calidad de vida, y estara mejor. Esto me gusta ms que los medicamentos. El cuerpo se siente mejor. (U-04) Todos coinciden en que, si es eficaz y reduce gasto farmacutico, debera estar de una manera u otra includo en las prestaciones del sistema pblico. Una de las madres de nios ingresados en la uci infantil de La Paz, por ejemplo, no est de acuerdo con que el shiatsu sea voluntario si a los nios les beneficia y se les debera ofrecer como un logopeda o un fisioterapeuta, que s est contemplado: ()yo es que no soy muy partidaria de los voluntariados. Me parece muy bien los voluntariados, pero la responsabilidad cuando se paga a una persona es distinta A estos nios se les paga de todo: tienen logopeda, tienen, psiclogotienen unas terapias que se ocupan no solo de su patologa fsica de que le han trasplantado el hgado y el intestino y lleva tales medicamentos, tales analticas y dems, sino que igual que se hace un seguimiento global en otros aspectos, se podra integrar esto cuando yo creo que se est demostrando que funciona. Creo que tambin les hacen musicoterapia y creo que tambin les va estupendamente. Tambin vienen los payasos. Hay un montn de cosas que hacen que los nios estn mejor y no todas son remuneradas. Los payasos que vienen son una fundacin, y la fundacin les paga. Vale que el hospital directamente no les paga, pero es gente que tiene su compromiso de venir todos los
- 232 -
jueves de tal hora a tal hora. Y es gente que deja otra vida para venir a hacer esto, con lo cual debera estar remunerado. (U-23) Analizaremos a continuacin el aspecto econmico, planteando si realmente se reduce el gasto farmacutico y si hay recursos para una integracin
7. 3. Recursos/costo que supone la integracin "No basta una simple consideracin cuantitativa de los recursos o de la propia demanda. Ambas requieren matizaciones cualitativas que obligan a un diagnstico preciso para determinar las acciones que se han de tomar"{Errasti, 1996:9}) Previamente he comentado cmo dentro de las caractersticas de nuestro
SistemaNacional de Salud y los de todos los pases modernos se encuentra la universalidad de la cobertura sanitaria y su financiacin a travs del gasto pblico. Prestaciones y financiacin: el contenido y extensin de las prestaciones asistenciales son comunes para todo el sistema. Un Real Decreto (63/1995 de 20 de enero) regula la ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, y con ello la homogeneidad interterritorial. Establece, asimismo, las prestaciones no financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. Genricamente las prestaciones son: La asistencia de medicina general y de todas las especialidades mdicas El tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios, La prestacin farmacutica extrahospitalaria, con exclusin de productos en rgimen ordinario y de urgencia includo el tratamiento farmacutico gratuito y las prtesis. dietticos, cosmticos y anlogos (se establece una participacin del enfermo en el coste de la prestacin, que en la actualidad es del 40% sobre el precio de venta, slo para trabajadores en activo) Otras prestaciones sanitarias, tales como prtesis, vehculos para Transporte de enfermos Rehabilitacin invlidos y oxigenoterapia a domicilio
- 233 -
El incremento del gasto sanitario Sin embargo, y a partir de la dcada de los 80, las tasas de crecimiento del gasto sanitario han puesto en cuestin el mantenimiento del mismo. Segn Errasti (1996), son diversos los factores que contribuyen al incremento del gasto sanitario en todos lo pases desarrollados: a. El envejecimiento de la poblacin: el aumento de personas mayores no slo tiene el efecto de reduccin de los ingresos fiscales o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario, puesto que tienen mayores necesidades objetivas. b. La innovacin tecnolgica. La nueva tecnologa en el campo de la electromedicina ha generado un aumento notable del gasto aun cuando no siempre su utilizacin es eficaz, ni siquiera necesaria en algunos casos. La incorporacin de la nueva tecnologa, que para determinados tratamientos ha resultado muy eficaz, se est llevando a cabo a un ritmo muy rpido, sin que haya tiempo de que pueda ser evaluada adecuadamente. Existe, por ejemplo, una gran variacin en el uso de procedimientos tcnicos entre distintos hospitales y profesionales de la misma especialidad c. d. Las nuevas patologas y enfermedades crnicas, propiciados por Cambio en el nivel de exigencia de los pacientes. El incremento del nivel determinados estilos de vida y hbitos poco saludables de vida y la formacin de las personas, unido a una mayor conciencia de la participacin en los gastos sociales a travs de los impuestos, ha originado una mayor exigencia en la calidad de los servicios Todos estos factores inciden en un considerable aumento del gasto, sin embargo, tal y como se preguntan autores como Gimeno (2001) y Mompart (2001): supone ese mayor gasto en sanidad una mejora en los indicadores de salud? Responden que las estadsticas sugieren que el incremento del gasto sanitario hace mejorar significativamente los indicadores sanitarios (disminuye la mortalidad infantil, aumenta la esperanza de vida), pero hasta un punto a partir del cual parece estancarse, aunque siga elevndose el gasto, tal como se aprecia en el grfico
- 234 -
Grfico 8. Fuente: {Mompart, 2001}
Por otro lado, la falta de respuesta del sistema sera debido segn Erraste (1996) - a deficiencias de gestin. Esas principales deficiencias seran: a. La Atencin Primaria, que debe ser la puerta de entrada del sistema asistencial, no cumple con el papel exacto que tiene asignado y es causa de desequilibrios que sobrecargan la actividad de los hospitales b. c. d. e. f. La asistencia especializada absorbe un porcentaje de gasto pblico que El sistema pblico no permite la libre eleccin de los pacientes Apenas existen mecanismos de evaluacin y anlisis de la asistencia El marco laboral estatutario no permite que puedan establecerse criterios La gestin de los responsables sanitarios choca con un sistema normativo sigue incrementndose
sanitaria de eficiencia y productividad en la asistencia sanitaria rgido y altamente centralizado. Expuesto as, parece claro que, de la misma manera que est demostrado que un mayor gasto en sanidad ha supuesto una mejora de los indicadores de salud, el estancamiento de los mismos y las dificultades globales requieren nuevos planteamientos. - 235 -
El desequilibrio entre la oferta y la demanda entre el sistema pblico y las TC Aunque tericamente los usuarios y los gestores comparten un objetivo comn, no siempre coinciden las expectativas de los primeros con la preocupacin por la suficiencia financiera del sistema por parte de los segundos. Si el gasto sanitario aumenta y los recursos no son ilimitados, quin decide en temas de salud cmo realizar una optimizacin de los recursos disponibles? Tradicionalmente, en los pases europeos occidentales con un sistema pblico asumido por el Estado, es ste el que decide, aunque este paternalismo ha sido una de las crticas ms importantes que se le ha hecho al sistema biomdico. Pues bien, en el caso de las TC el Estado decide por el usuario, pero ste se niega a seguir esa recomendacin, puesto que ya hemos visto cmo aumenta su demanda. No ocurre igual en el sistema norteamericano, que asigna al mercado el protagonismo de la asistencia sanitaria. La demanda puede ser variable o modificable en funcin de diversos factores como nivel cultural, autoatencin, edad o la produccin propia de salud6. Se sabe tambin, por otro lado, que la gratuidad puede tener tambin sus efectos perversos, que se traducen en el despilfarro: cuando no existe restriccin alguna, existe una demanda superior a la necesaria. Sin embargo, insisto, no ha variado en el caso de las TC: en TODAS las entrevistas realizadas a los usuarios, tal como he desarrollado al hablar de sus perfiles y patrones de uso, exista esa demanda. Est claro, por tanto, que en este caso hay un desequilibrio entre la oferta del sistema pblico y una fuerte demanda por parte de los usuarios. Lo que ocurre entonces es que hay un desplazamiento del mercado hacia el sector privado, que s que lo oferta, pero el Estado tampoco garantiza en este caso que se haga en las condiciones ptimas de calidad, puesto que tradicionalmente ha existido un vaco legal para la realizacin de estas terapias. La solucin: evaluacin coste-efectividad para la distribucin de los recursos El anlisis Coste- efectividad es una medida de evaluacin de beneficios ampliamente extendida y utilizada en economa de la salud, que consiste en elegir aquella
6
Esta expresin se refiere a la acumulacin previa del bien salud concretada en medidas de higiene, hbitos dietticos y preventivos que se toman para conservar la salud en buen estado{Gimeno, 2001; Mompart, 2001}
- 236 -
alternativa con la que se obtengan ms beneficios en relacin con los costes{Errasti, 1996; Mompart, 2001}. Es propio de la profesin mdica ofrecer a todo enfermo lo mejor y el mximo beneficio que est a su alcance, ya que as consta en su cdigo deontolgico, y es tambin un deber tico el tratar de conseguir la mayor efectividad para la mayora de los enfermos y no slo para uno, as como la preocupacin por el bien comn Ya he analizado previamente cmo la percepcin de la eficacia de las TC es muy alta tanto en los sanadores como en los usuarios, as como muchos de los estudios realizados sobre acupuntura, por ejemplo, determinan unas tasa de resultados positivos. Vickers (2004} realizaron un amplio y conocido estudio sobre 400 pacientes con cefalea y migraa tratados con acupuntura, y demostraron su mejora en la medida en que pasaron menor nmero de das con dolor de cabeza, tomaron menos frmacos e hicieron un 25% menos de visitas al mdico. En este estudio se verifica la disminucin de los costes de la acupuntura frente a otro tipo de terapias. Adems de estos estudios en positivo otros estudios demuestran que muchos de los mtodos biomdicos no solucionan problemas crnicos e invalidantes, y eso supone un gasto muy elevado, no slo en gasto sanitario, sino en prdida de das de trabajo, bajas laborales, etc. Kovacs (2006) en una revista internacional realiza un estudio titulado: Lumbalgia en Atencin Primaria en el sistema nacional de salud espaol: estudio prospectivo sobre resultados clnicos. Est realizado por la Red espaola de investigadores de dolencias de la espalda y cofinanciado por la Fundacin Kovacs y el Instituto Carlos III. Los resultados son significativos: despus de dos meses de tratamiento (frmacos en el 91% de los casos), ms de un tercio de los pacientes continuaron con dolor, y un 10% empeor. Tambin concluyen que los mdicos solicitan demasiadas radiografas debido a la insistencia de los enfermos pese a lo irrelevante del resultado. En definitiva, habra que plantearse si se estn definiendo adecuadamente determinados procesos en orden a obtener un coste-efectividad adecuado. La OMS seala en su Informe (2002) que existe eficacia clnica probada de la acupuntura para el dolor y las nuseas7, y seala precisamente la investigacin y los estudios sobre coste-efectividad como el camino a seguir.
7
Para esta afirmacin se basa en las siguientes fuentes: Zollman C&Vickers AJ. ABC of Complementary Medicine. Londres, BMJ Books, 2000(reimpreso de una serie de articulos publicados en el British Medical Journal durante 1999, y en un estudio de la Comisin europea: Accin COST B4:
- 237 -
() habra que valorar, primero, el coste-efectividad de lo que voy a hacer. Pero si se ahorra no slo en gasto farmacutico, sino tambin en resonancias, scneres, envo a especialistas, listas de esperayo como gestor me pregunto: qu coste-beneficio y qu coste-efectividad tiene esto? Pues lo planteara. (S-05) En los protocolos que en la actualidad estn establecidos en Andaluca para entrar al programa de acupuntura es requisito haber agotado los recursos normales y habituales. El paciente debe presentar un documento en el que se acredite que esto es as, excepto en el caso de que haya intolerancia a frmacos, que entonces entran directamente. Es decir, primero se tienen que gastar un montn de dinero en hacer radiografas, pruebasy una vez que se han gastado el dineral correspondiente entonces ya entran en el programa, cuyo coste material es muy pequeo porque slo son unas agujas. Precisamente sobre el tema de las lumbalgias al que hacamos referencia con el estudio de Kovacs, el responsable de la unidad de escasez de personal adiestrado: () Si una lumbalgia viene aqu el primer da, las enfermeras, por ejemplo, de todos los hospitales, saben que piden la salida, vienen, se les trata , pun y fuera. Los casos crnicos que tenemos de lumbalgia degenerativa, etc, lo que pasa es que han pasado por muchos sitios, se han operado, tienen fibrosispero bueno Es un filtro sin ms que no tendra que existir si no fuera por la escasez que tenemos. (S-15) Otra alternativa a tener en cuenta es el anlisis de pases donde las TC estn cubiertas, como en Holanda. La experiencia all es de que supone un gasto bajo ()Funciona, y cada ao hay menos problemas con los mdicos y con los seguros. Se utiliza mucho con los inmigrantes, por ejemplo, porque les cuestan dinero las inyecciones. La acupuntura es ms barata. Muchas veces en diez sesiones de acupuntura tu puedes tratar algo y fuera. Con medicina puedes pasarte aos tomando medicinas. Es ms caro para los seguros. Tambin en Holanda los gastos suben mucho los seguros, los hospitales, pero la acupuntura es muy barata. (S-04) ()los mdicos son muy escpticos y van muy despacio. Los gastos de sanidad suben mucho, y cuando se den cuenta de que la acupuntura es ms barata, el cambio ser rpido. . Por ejemplo, aqu hay un problema grave de alergia, hay mucha gente. Para el gobierno es muy caro, porque supone muchas bajas. (S-04)
Unconventional Medicine. Final Report of the Management Comit, 1993-98. Bruselas. Comisin europea, 1998(documento de referencia EUR 18420 EN)
acupuntura de uno de los hospitales
andaluces comentaba lo que se podra ahorrar, pero el filtro tiene que existir por la
- 238 -
Es en Estados Unidos donde se ha hecho el mayor nmero de estudios sobre anlisis de costes, debido a la presin de las aseguradoras privadas. Desde el ao 1996, la ley americana requiri a las mismas la inclusin de la cobertura de las TC. Actualmente, el 78% cubren al menos un tipo de TC, siendo la ms comn la quiropraxis, seguido de la acupuntura {Steyer, 2002}. La principal motivacin de todas ellas ha sido la presin de la demanda {Pelletier, 1999}. Pues bien, aunque el nmero de personas beneficiarias ha crecido sustancialmente, el gasto de las compaas no {Lafferty, 2006}. Lo atribuyen a diversos factores, como es el hecho de que no se solicitan pruebas diagnsticas caras. Sin embargo, puesto que hay muchas variables desconocidas en los costes de las TC, aconsejan continuar con investigaciones de este tipo. Otro estudio {Bracha, 2005} contabiliza el nmero de visitas en un hospital de integracin. Los pacientes que se pagan las visitas hicieron menos que los que pagan la tercera parte (segn el sistema de seguros americano). El nmero de visitas por paciente y ao permaneci relativamente constante excepto para los ancianos, que aument. El artculo reconoce que no aportan suficientes datos para afirmar que se incrementan los costes, ya que no contempla otras variables. Por ltimo, otro artculo de {Stewart, 2001} analiza que solo el 1% de todos los pacientes con seguro cubierto para TC utilizaron esos servicios, concluyendo que, en su experiencia, los costes por la utilizacin de TC fueron menores de lo que se esperaba teniendo en cuenta el alto inters que suscitaba en investigaciones publicadas. Volviendo a Espaa, en general todos los terapeutas entrevistados coinciden en este sentido: es ms barato un tratamiento de acupuntura que otros tratamientos farmacolgicos o tcnicos y en pruebas diagnsticas. Solo he encontrado un mdico de orientacin contempornea, que argumentaba que, en relacin al costo, es ms cara la mano humana, es decir, la formacin de los terapeutas, que el gasto farmacutico y tcnico: () el tema del gasto es un tema relativo tambin. No hay cosa ms cara que la mano humana, y esto si se caracteriza por algo es que necesitas la mano, no lo puede hacer una mquina. La prescripcin es mecnica. Vamos, yo estoy convencido de que con una serie de cuestiones rutinarias se pueden hacer prescripciones automticas, pero la aplicacin , en este caso, directa, requiere tiempo y eso es caro. Cualquier estudio econmico, incluso el primero que yo present sobre reduccin de gasto, est mal hecho, porque no imputamos el gasto del profesional. Damos por hecho que como se iba a pagar hiciera lo que hiciera, o sea, recetara o aplicara acupuntura, pues evidentemente es un error, porque la dedicacin en tiempo es mucho mayor (S-16) - 239 -
Cmo solucionar el problema del gasto en los Recursos Humanos? Es evidente que a la Administracin en teora le sale ms barato utilizar al mismo personal mdico para la tarea habitual y adems adiestrarlos para la acupuntura, que es lo que est sucediendo en Andaluca, pero el tiempo de dedicacin necesitara una reorientacin de los recursos para no saturar a ese personal: ()La cuestin no es liberar sino reorientar recursos. Liberar suena escaqueo (risas). (S-05) siempre a
() no, aqu el gasto es de personal. La cuestin es que si yo me dedico toda la semana, tienen que contratar a otro cirujano vascular. Es ah donde est el quid de la cuestin. Y si me dedico a lo otro, tiene que contratar a otros acupuntor para que se dedique a esto. Yo haba propuesto otra solucin: no os gastis ni un duro, pero el personal mdico del hospital que est formado en acupuntura va a pasar consulta un da a la semana, con lo cual no os gastis nada porque ese personal est pagado, pero lo nico es que ese da no van a estar en su trabajo, van a estar en acupuntura. Hay intensivistas formados en acupuntura, hay anestesistas, internistasentonces es cuestin de coger al personal, su servicio lo ceden, y est la semana cubierta. (S-15) () pedirle a una misma persona que est pendiente del calendario de vacunaciones, de la patologa osteoportica con bifosfonato, y encima que sea MTC, quizs es demasiado. Habra que hacer como se hace en China: mdicos dedicados a la MTC y mdicos dedicados a la otra medicina, y alguien que se encargue de distribuir a los pacientes para que se puedan beneficiar de una medicina u otra. O, incluso, los mismos profesionales que se pusieran de acuerdo para ver cmo se podra llevar a cabo eso. (S-17) La reorientacin de los recursos pasara entonces por dedicar a un mdico diferenciado para la acupuntura, pero no hay suficientes mdicos formados en acupuntura. Los datos que nos han facilitado desde el Colegio de mdicos de Barcelona hablan de que en Catalua hay ms o menos unos 100 mdicos censados en la lista de mdicos acupuntores del Colegio, y las necesidades seran de unos 300. ()Yo creo que tambin pensaran (en la Consejera de Sanidad de Catalua) que los no sanitarios le saldran ms baratos que los mdicos a la hora de actuar. La cuestin es que no hay dinero para esto y no van a contratar 300 mdicos acupuntores porque no hay presupuesto. Pero se lo ahorraran de medicacin segursimo, entre antiinflamatorios, analgsicos, incluso antidepresivos. (S-19)
- 240 -
La contradiccin est, por tanto, en que por un lado dicen que son ms caros lo recursos humanos, y por otro que saldra ms barato incluso contratando todos los que se necesitan. En ocasiones tienen que pensar frmulas imaginativas para que sus gestores no piensen que les va a costar dinero: ()Esto fue un chantaje a la directora del hospital. Me dijeron que necesitaban que le dedicase ms tiempo. Bueno, dije, si le tengo que dedicar ms tiempo a la unidad de pie diabtico tengo que cerrar la consulta privada (de acupuntura). Si cierro la consulta privada estoy cometiendo una injusticia porque los pacientes no van a tener acceso a acupuntura, y con los resultados que tiene pues no lo deben dejar. Entonces, yo cierro la consulta privada pero se pone en el hospital un da, y el resto me dedico a lo otro. Entonces dijeron: vale (S-15) Evidentemente el mayor requerimiento de tiempo de estas terapias hara que incluso los propios terapeutas se negasen a realizarlas sin las debidas condiciones. La medicina oriental requiere ms tiempo, y esto supone un problema: () Calidad para nosotros es importante, y calidad y cantidad es difcil que vayan a la par. Yo s que lo podra ver en un hospital o centro sanitario, pero pongo mis condiciones. Si tengo que estar como los fisios, haciendo tratamientos de media hora e ir a pin fijo, entonces no. Aqu yo no lo veo, aqu es cuando yo veo una cosa paralela, es decir, que desde un centro sanitario hayan puntos de referencia y digan: mira, en tal sitio hay este terapeuta y desde el centro sanitario se le diga a l paciente que si quiere recibir un shiatsu puede ir a este sitio o a este sitio. Y que la gente elija, lo pruebe (S-20) Por ello, los sanadores proponen algunas soluciones novedosas intermedias: Un rgimen de co-pago, como en el Ayuntamiento de Pineda
(Barcelona), que ha puesto en marcha un servicio para la poblacin en general, con precios asequibles y realizado por un profesional de la MTC. Este terapeuta lo explica as: () dos programas, uno que era para el tratamiento del dolor en jubilados del municipio, que para ellos era subvencionado por el Ayuntamiento, y adems tambin llevaba otro proyecto, un gabinete de acupuntura, de medicina china, donde tambin el Ayuntamiento subvencionaba en parte los tratamientos. All era como un copago, lo subvencionaba en parte, pero ya no era para jubilados sino para todo tipo de gente en Catalua yo creo que de este tipo es la nica experiencia que haba. (S-18)
- 241 -
A travs de Fundaciones o empresas privadas, como he comentado ms arriba Concertado con la medicina privada, pero al no haber instituciones que lo tengan, se podra derivar a consultas privadas, de la misma manera que hacen diversos Servicios de Salud con la atencin podolgica o dental. () yo creo que debe estar integrado.(silencio) eso no quiere decir que no pudiese estar concertado con la medicina privada. Pero te encuentras que los conciertos son con otras instituciones que a su vez tienen que tener eso. Aqu tienes Concierto para operar en San Juan de Dios, o hacer resonancias en San Juan de Dios, porque San Juan de Dios tiene quirfanos y tiene resonancias, pero no tiene acupuntura. No hay ninguna sociedad donde derivarlos, no lo tienes. Primero tendras que hacerlo privadamente, pero para hacerlo privadamente tienes que estar muy seguro de la formacin de esa gente y de cmo hace las cosas, que tenga experienciao sea, eso sera para hacerlo concertadamente, se podra seguir el modelo que se supone que va a seguir el SAS para la atencin podolgica de los diabticos. El SAS no tiene podlogos, no se ha contemplado esa figura, entonces no la van a meter. Cuando el mdico de AP decida que ese paciente tiene que ir al podlogo, se deriva con un volante. Eso podra ser una forma (S-15) La posicin de los seguros privados La posicin de las aseguradoras privadas respecto al tema demuestra la misma confusin que existe en otros mbitos. En Espaa ninguna la incorpora explcitamente, aunque, por ejemplo, en un anlisis realizado sobre la informacin dada, me he encontrado con una que ofrece entre sus coberturas la unidad del dolor, y entre las prestaciones excluidas est el tratamiento del dolor y la medicina natural, homeopata y acupuntura. (?) Hay un doble juego con las zonas donde hay extranjeros, ya que los ciudadanos alemanes o ingleses demandan estas terapias y estn acostumbrados a que se les incluya en sus seguros. As me lo explicaba uno de los sanadores: ()ninguna compaa privada admite medicinas complementarias excepto en, por decirlo de alguna manera, zonas donde hay extranjeros. Las mismas compaas que te dicen no, esto no se incluye, porque yo lo intent en su momento, esas mismas compaas en Mlaga cubren esas prestaciones, porque los extranjeros lo demandan .Hay un doble juego. Y algunas compaas de seguros, algunas mutuas catalanas s lo tienen contemplado. (S-15) ()En Holanda los seguros cubren el 70% del tratamiento de acupuntura. Esto ocurre tambin en Alemania, Noruega, Inglaterra. (S-04) - 242 -
7.4. Conflictos derivados de la integracin Tanto los conflictos como la cooperacin son tipos de relaciones sociales. La indiferencia total destruir la relacin, as como su contrapartida, la apata, puede destruir a un grupo(G. Simmel)8 Si tomamos como un principio bsico que los conflictos forman parte de la interaccin humana, hemos de imaginar que en un tema como el que nos ocupa, donde hay un modelo oficial y modelos subalternos, diferentes grupos intentando legitimar su posicin y un proceso de cambio en las pautas de conducta, los conflictos sern frecuentes. He podido constatar este hecho en el anlisis de los discursos de los entrevistados. Los he estructurado en tres grandes apartados: el primero de carcter general, como es la resistencia al cambio, y los dos siguientes continuando con las relaciones de los grupos de Nadel: los conflictos derivados del orden interno y los derivados del orden externo. Algunos de ellos ya los he desarrollado anteriormente ya que as ha surgido al exponer diferentes resultados (especialmente al hablar de la regulacin) , por lo que no me detendr en ellos, pero me ha parecido pertinente enunciarlos juntos en un apartado a) Resistencia al cambio: Uno de los antroplogos que ha estudiado los procesos de cambio social ha sido Beattie, que argumenta que cambio y conflicto van unidos: el cambio y el conflicto son caractersticas normales de los sistemas sociales, no menos que el equilibrio y la armona {Beattie, 1972}. Todo proceso de cambio genera por definicin resistencias y conflictos que pueden ser de orden individual o grupal {Mompart, 2001}. Desde el punto de vista individual, la resistencia puede venir motivada por varias cuestiones: Los hbitos de trabajo muy estructurados y asumidos por las personas que se sienten cmodas con una forma de trabajar como siempre La seguridad o, mejor dicho, la amenaza a la misma Las cuestiones econmicas ligadas al cambio o bien puede dar la impresin de que tienen que hacer ms trabajo por el mismo sueldo El temor a lo desconocido, ante una situacin que no se domina en todos sus
8
Simmel, G (1955). Conflict. New Cork. Free Press. Cit en {Bock, 1985}
- 243 -
aspectos El predominio del rumor, la interpretacin sesgada de la informacin o la seleccin de la informacin con base en intereses previos En cuanto a las organizaciones, tambin pueden mostrar rechazo al cambio por las siguientes razones: Inercia estructural. Por lo general, las organizaciones tienden a mantenerse en unas pautas de actuacin con carcter estable Inercia de grupo. Los grupos tienen unas reglas de funcionamiento, a veces de gran fuerza, que ayudan a la cohesin del grupo y le mantiene en conductas estables mbito limitado al cambio. Por lo general las organizaciones grandes funcionan como un sistema, interrelacionando sus diversos elementos, por lo que el cambio en uno de ellos afectar inevitablemente a los dems. Amenaza a la especializacin. El dominio concreto de unas habilidades especficas hace que un cambio se vea como una amenaza, ya que sus habilidades propias perdern valor. Esto ocurre especialmente introduce tecnologa. Amenaza a las relaciones. Las personas perciben con sentimientos de prdida e intranquilidad los cambios establecidos en su entorno personal. Amenaza a los recursos disponibles. El recorte en las plantillas de personal o en los presupuestos especficos del centro son una de las consecuencias ms temidas, ya que pueden ver amenazados los resultados de su gestin. Pero yo creo ahora que la mentalidad que tiene nuestra empresa no est por la labor. Estn pensando en los gastos, y piensan que introducir a lo mejor otro profesional para dar shiatsu en un centro de salud va a ser una nmina ms, un gasto ms, y no creo que lo hagan, porque no tienen visin de conjunto normalmente. Por lo menos es los que yo percibo de la empresa. (U-05) Bourdieu (1996} explica cmo entre personas con habitus diferentes es muy alta la posibilidad de aparicin de colisiones o conflictos. Por habitus en los grupos entiende un sistema de disposiciones para la prctica, un patrn de regularidad en la conducta. El habitus hace que los agentes que estn dotados de l se comporten de una cierta manera en ciertas circunstancias, lo cual puede servir de base a una previsin. Pero el habitus - 244 cuando se
tiene tambin una parte de espontaneidad e indeterminacin, que es lo que lo hace peligroso. Para Bordieu, la clave de que estos conflictos no sean excesivos se encuentra en la codificacin, es decir, que las sociedades impongan unas formas de conducta que incluyan principios de clasificacin, principios de jerarquizacin y principios de divisin. Las sociedades muy poco codificadas, donde lo esencial est dejado a la improvisacin, requieren del individuo unas grandes dotes de relaciones sociales para dominar las situaciones. La codificacin es capital porque asegura una comunicacin mnima. En los sistemas democrticos existen codificaciones, pero se cuestionan contnuamente, y sta es la paradoja: la base de la democracia es la libertad, la discusin y planteamiento de nuevas propuestas, pero los grupos humanos diferentes generan conflictos cuando se plantean cambios. La resistencia al cambio puede manifestarse por medio de tres tipos de comportamientos: Resistencia activa (suele ser una actitud agresiva), Resistencia pasiva (generalmente de forma colectiva, ms o menos organizadamente), o indiferencia (demuestra escaso o nulo inters por el proceso que se lleva a cabo). En este proceso se estn viendo actitudes de los tres tipos b) Conflictos de orden interno: Recelos entre iguales: La falta de una regulacin clara al respecto, y la heterogeneidad entre las terapias y los terapeutas se perfilan como las razones principales de deslegitimacin entre los iguales. La primera es la deslegitimacin de los mdicos que no son corporativistas. Las primeras estructuras asociativas de mdicos dentro del sector fueron al amparo de los colegios de mdicos provinciales, en las secciones colegiales de acupuntura. La primera en crearse fue la del colegio de mdicos de Barcelona y Sevilla, en la segunda mitad de los aos 80, a las que siguieron la de Gerona o Tarragona. Su valor fue importante, ya que supuso por primera vez el reconocimiento de los mdicos de una disciplina diferente a la oficial y el esfuerzo de ordenamiento y legitimacin. Al ser esencialmente corporativista, el conflicto se produce cuando algunos de los miembros del grupo se desmarcan con teoras aperturistas hacia otros sanadores no necesariamente mdicos. Tal es el caso del Presidente de la seccin de mdicos acupuntores de Tarragona y Fundador de la Escuela de Medicina Tradicional China o del fundador de la Escuela Neijing y Tian (Centro de estudios y desarrollo de la Medicina Tradicional). Los homlogos explican estas actitudes en base a dos razones: econmicas para el primero y por la aureola de maestro que genera el segundo: - 245 -
()P: ha funcionado ms el de Tarragona, por el tema del presidente del colegio. R: hombre, hombre, claro (elevando la voz), pero si rascamos el tema, ah est metida la Fundacin la Caixa.Eso lo conocemos tambin, pero eso es muy raro, eso no puede ser un modelo. (S-16) () me parece demasiado anclado en la medicina china antigua y yo creo que hay algn paciente que lo cita a las tres de la madrugada porque es la hora del pulmn, o a las cinco, etcy adems no me gusta cmo los alumnos hablan de l, no me gusta ese aire de gur, de maestro, me molesta un pocoese punto as sectario que hace esa escuela, y que tambin se hace en muchas escuelas chinas por la cosa esa ms confuciana no? de que al maestro nunca lo critico, pues yo creo que eso hace que no se avance. (S-19) Para los mdicos no corporativistas, sin embargo, las actitudes de los otros obedecen a razones de prestigio social y de orgullo propio del modelo mdico hegemnico: ()El argumento de que hay estafadores,,,es que no hay estafadores mdicos? Por favor, si dijsemos que los mdicos occidentales son una pulcritud..no por favor, esa es la tpica historia de ver la paja en el ojo ajeno. Cuntos son los que han hecho dao si lo comparamos con el dao yatrognico de la medicina moderna? No hay comparacin. No ves la viga en tu ojo, che! De acuerdo que habr embaucadores y gente que sale de vez en cuando en los reportajes, que me hace gracia porque dicen: le hizo no se qu, y le cobr no se cunto, y le engaoy sacas ese caso. Yo te meto una cmara oculta en un hospital, y no te puedes imaginar lo que puedo sacar. Pero esa cmara oculta no entrar nunca en un hospitales muy hipcrita. Por supuesto no est bien que nadie tape a nadie, pero seamos un poco honrados, primero limpiemos la casa y luego limpiemos la de los dems. (S-11) Para los terapeutas de shiatsu los conflictos derivan de las diferentes corrientes filosficas (recordemos que los de la escuela Namikoshi se consideran los depositarios del shiatsu autntico) y de intereses econmicos, ya que algunas escuelas se han amparado en el vaco legal para ofrecer una formacin dudosa e incluso ilegal. Esta situacin es denunciada por los que pretenden trabajar seriamente ()Si las escuelas no somos serias y no nos regimos por unos sistemas de realmente buena formacin y con unas evaluaciones sean evaluaciones, no slo porque pague la personaen mi escuela no aprueba todo el mundo. Yo se de otras que s lo aprueba todo el mundo. (S-10) ()Es entonces una escuela superior privada, totalmente privada, entonces ellos te dan - 246 -
un diploma que pone escuela superior universitaria, pero no es un reconocimiento universitario. Es un escndalo Eso quiere decir que haces tres fines de semana, da igual lo que hayas estudiado, no se qu ensean en estos tres fines de semana, vale 1.100 euros, vas a la universidad, es la bomba, vas a clases de universitarios, masificadsimos. Entonces, a una persona que lleva tiempo trabajando le reconoce el nivel de ttulo personal histrico, es como lo llaman normalmente. qu pas ah? Que informaron de otra manera engaosa. Que si no tenan esto no podan ejercer en Espaa, como si fuera una homologacin dentro de la regulacin. Claro, yo junto con otra gente incluimos en nuestros boletines y nuestras reuniones el desmentido de todo esto, que es un engao. Y el gobierno directamente en septiembre lo desminti pblicamente.9 (S-06) Han sido varios los intentos de unificar la formacin de las diferentes escuelas en cuanto a contenidos y nmero de horas de prcticas, pero la mayora infructuosos ()Hace tiempo en FENACO hubo un intento de hacer un programa y a m me eligieron por un grupo de expertos para prepararlo. Un programa de 1800 horas que por algn lado andar si lo necesitas, yo te lo envo. Era una forma unificada, similar a una Diplomatura. En Japn hacen 2100 horas. Luego cuando se pas a COFENAT y un comit de expertos de terapias orientales me volvi a elegir para hacer un programa que prepar con otra Asociacin. Se le ofreci a la escuela japonesa pero no quiso participar, porque siempre estn pensando que ellos son los que tienen que llevar la voz cantante en este tema. Si nosotros, todos, trabajamos bien, haciendo programas serios, no en papel, sino a la hora de la verdad... En mi escuela se hacen 350 horas de prcticas. Eso quiere decir que al terminar los tres cursos tienen 1.050 horas de prcticas. Son obligatorias, y el que no las hace no aprueba. No hay ms. (S-10) Solo en Catalua, cuando se han visto obligados a ello por la regulacin, han hecho un esfuerzo real para la elaboracin de un nico programa de shiatsu, intentando englobar todas las corrientes mnimamente () lo que yo he puesto no quiere decir que eso es lo que hay que hacer. Luego cada escuela haryo he puesto unos mnimos, diciendo que una escuela de shiatsu tiene que tener mnimamente esto. Ya ah est especificado segn especializacin, segn escuela. Si yo soy zen pues har ms zen, pero las bases, los fundamentos, he intentado hacer algo coherente. (S-20) En el mundo de las Terapias Naturales en general se ha dado un fenmeno de agrupamiento en busca del objetivo comn de la regulacin, como es el caso de la Mesa
Dentro de los diferentes grupos enfrentados se alerta a los terapeutas sobre posibles fraudes en la oferta de titulacin acadmica a travs de las pginas web y las revistas
- 247 -
de Unidad de las Terapias Naturales o FENACO (Federacin Espaola de Profesionales de Naturopata), pero la excesiva heterogeneidad ha dado lugar en ocasiones a enfrentamientos por distintos puntos de vista en cuanto a la consecucin de objetivos, o a la formacin de sub-agrupaciones en funcin de las ideas o para defender los intereses de una terapia en concreto frente a otras. En el caso del shiatsu hay algunos miembros de distintas escuelas o Asociaciones que han tenido afinidad y han compartido estrategias frente a otros. La caracterstica del shiatsu es que no da dinero por la imposibilidad fsica de trabajar con muchos pacientes, ya que requiere hacerse de rodillas y dedicarle tiempo ()Esto en reunin privada, me dijo: esto t ya lo sabes, no hay dinero en el shiatsu. Se necesita una hora mnimo con cada cliente. (S-06) () yo lo estoy pasando mal porque lo que se mueven son antiguos problemas e historias, juegos de poder. Yo personalmente lo llamo la mesa de los barrigones, porque nunca he visto tanta gente con tan poca salud juntarse en una sala. Yo estoy a punto de retirarme y todo porque se mueven con sus opiniones. Acaban de sacar como una declaracin, un manifiesto10, que hacen lo de siempre, atacan a la medicina aloptica, y yo en una reunin dije que no quera poner el nombre de mi asociacin en esto, y se juntaron 4 0 5 conmigo, de los 9 que estbamos reunidos, de los supuestos 25 asociaciones que estn metidos. Las reuniones estn resultando poco asistidas, porque cofenat representa tantsimo. Hubo un juego ah cuando cambiaron el nombre. P: por qu cambiaron el nombre? G: cambiaron el nombre porque realmente estaban peleados con fenaco, se pelearon el antiguo director de fenaco y el nuevo. Lo llevaron a juicio (S-06) Estos problemas se dan, tal y como Nadel S.F (1974) comenta, por los problemas del Orden interno, que es uno de los atributos bsicos para dar cohesin y duracin a un grupo. El orden interno o real de una estructura social est fundamentado en las distintas posiciones que ocupan los miembros del grupo en relacin los unos con los otros: posicin social, jerarqua, poder, autoridad, prestigio y escala de valores. La formacin de sub-grupos es un fenmeno habitual. Las relaciones entre diferentes asociaciones de iguales pueden tomarse como sub-grupos dentro del mismo grupo, como es la Mesa de Unidad, o como interrelaciones externas. Yo lo he analizado como el primer caso. La cohesin o fuerza con la que las partes del grupo se mantienen unidas
10
Manifiesto disponible en www.fenaco.net
- 248 -
es producto de muchos factores diferentes y ha sido objeto de anlisis por parte de diferentes autores11. En nuestro caso parece que la consecucin de un objetivo comn como es la regulacin hace que permanezcan unidos, basndonos en la teora de Simmel por la cual la base comn del entendimiento, atenindose a ciertas reglas, est por encima de intereses particulares en las sociedades complejas, o en la de Nadel, por la que igualmente el establecimiento de un objetivo que l denomina arrollador (por ejemplo, patritico) actuar de mecanismo regulador por encima de los objetivos de los sectores (por ejemplo, la lucha de clases). Podr ser objeto de otro anlisis futuro en el caso de que se consiga ese objetivo. c) Conflictos de orden externo: Sanitarios frente a no sanitarios/ Intrusismo: La interaccin se da entre individuos de acuerdo con las posiciones que dichos individuos ocupan en la estructura social. Cada posicin o categora dentro de la estructura social recibe el nombre de status {Cone, 1979:69} Todos los grupos son depsitos de poder y de autoridad, y lo utilizan no slo internamente, sino que intentan presionar hacia el exterior en aras de la consecucin de sus objetivos. Todos los grupos hacen transacciones con el mundo exterior, aunque solo sea por la necesidad de reclutar nuevos miembros {Bock, 1985}. Las interrelaciones entre diferentes grupos pueden tomar tres formas principales: la coexistencia, que implica escasa interaccin, la coordinacin de una manera determinada, como es el caso de la unin de asociaciones en una ms grande nacional ( la Mesa de Unidad de Medicina natural, o Federaciones internacionales) o, por ltimo, la oposicin, antagonismo o competencia. Estos grupos no conviven unos con otros, sino que
11
Emile Durkheim fue el primero en sealar claramente dos tipos de integracin o cohesin: los denomin solidaridad mecnica y solidaridad orgnica. La solidaridad mecnica se basa en la semejanza de las partes del grupo social, es decir, que las partes del grupo se mantienen unidas porque son parecidas: todas las personas del grupo tienen experiencias, ideas y emociones similares. Todos los grupos deben poseer cierto grado de solidaridad mecnica para que puedan funcionar como tales. No obstante, el grupo que se base tan solo en ella tender a desintegrarse, precisamente porque cada uno de sus segmentos es equivalente y, por lo tanto, funcionalmente independiente de los otros. La solidaridad orgnica, por su parte, que basa en las diferencias que existen entre las partes del grupo. Es una de las consecuencias de la divisin del trabajo, ya que sta hace que los segmentos sean desiguales y, al mismo tiempo, intedependientes. Durkheim se basa en la analoga de las partes del cuerpo, cada una de las cuales tiene una tarea que cumplir y no puede funcionar sin las otras. Ningn grupos social puede subsistir sin un grado de solidaridad orgnica, aun cuando la necesidad de intercambio tenga que establecerse y mantenerse de manera artificial.
- 249 -
reclaman un derecho exclusivo, y en el caso de que los grupos coincidan con escalas sociales competirn por los derechos de su status en la sociedad. Por tanto, si los recelos entre iguales se correspondan al orden interno, los conflictos en el orden externo derivan de las relaciones entre grupos diferentes, con diferentes categoras sociales y posicionamientos (aunque tambin puede referirse a las relaciones entre sub-grupos dentro de una misma organizacin). El conflicto por intrusismo es un claro ejemplo de ello. Ya sabemos que, por ejemplo, el Decreto de Catalua est paralizado por las denuncias de los Colegios de mdicos, farmacuticos y fisioterapeutas. Estos grupos tienen un mayor grado de prestigio social avalado por la universidad, por lo que en general su posicin es ms fuerte. Cada uno lucha por conseguir la exclusividad de las terapias naturales en un mbito: los mdicos por la acupuntura, los fisioterapeutas por el shiatsu y los farmacuticos por la homeopata y los remedios de hierbas. Sin embargo, hay casos en los que se producen conflictos de intereses entre colegios profesionales universitarios, como es entre mdicos y farmacuticos por los tratamientos homeopticos y de hierbas, o el caso de los enfermeros. Los colegios de Enfermera no tienen tan claramente definidas sus competencias en el mbito de las terapias no convencionales, y las reclaman en general bajo el paraguas de una legitimacin universitaria abierta a todas ellas. Sin embargo, como ya hemos visto, los mdicos en este mbito pretenden reproducir y continuar con los enfermeros el mismo modelo que en el sistema biomdico: ellos son los que estn legitimados para diagnosticar, y el enfermero puede aplicar las terapias de medicina china en pacientes previamente diagnosticados por mdicos12. Los grupos, sin embargo, pueden cambiar de estrategia en funcin de la consecucin de los objetivos, y en este caso los colegios de mdicos ya no hablan de intrusismo de los enfermeros en Catalua, donde la lucha se centra en los no sanitarios como hemos visto La lucha de los sectores por la supremaca puede decidirse por la fuerza o ser reprimida por las sanciones. Ser el organismo institucional correspondiente, legal o poltico, el que decida, y ya hemos visto cmo en este caso hay bastante confusin por la estructura estatal espaola, que al tener transferidas a las comunidades autnomas competencias fundamentales, colisiona entre stas y los organismos centrales cuando gobiernan partidos polticos de distinta orientacin.
Tomado de los Objetivos del ttulo de Experto en la aplicacin de las tcnicas de acupuntura y MTC de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
12
- 250 -
Escepticismo: Sera el otro conflicto de orden externo o de relaciones entre grupos, en este caso ms abiertos, en general entre la medicina oficial y la no oficial. Hemos hablado de l al hablar de la reaccin de la medicina oficial. La OMS titula uno de los captulos de su Estrategia sobre Medicina Tradicional 2002-2005 de la siguiente manera: Entusiasmo no crtico frente a escepticismo no informado. Los terapeutas no convencionales se quejan sobre todo de que la sociedad en general y los mdicos alopticos en particular opinen sin que esas opiniones estn basadas en hay inters o voluntad de cambio: ()Pero no hay inters para que? Si ya tenemos mdicos. Me acuerdo una reunin con el Presidente del colegio de mdicos para solicitarle que nos dejara reunirnos en el colegio, y dice: bueno, lo primero que tenes que explicarme es qu es eso de la acupuntura, no tengo ni idea. as a dnde vamos? El presidente del colegio de mdicos tiene en su agenda una entrevista con los acupuntores y no se informa ni sabe qu es la acupuntura. Eso sirve para algo? Mire, vamos a dejarlo, de qu vamos a hablar? Eso es cultura general, mire usted. Eso es como si yo le digo: es usted cirujano? y eso sirve para algo?usted mata gente en los quirfanos. Se sentira mal, lgico, porque demuestra mi incultura, yo debo saber mnimamente de qu va el asunto no?. La reunin dur 5 minutos. Me levant y le dije: mire, le puedo aconsejar algunos libros de cultura general para que se haga una idea, y luego hay 1.200 millones de chinos que se dedican a estas cosas. Cristbal Coln descubri Amrica hace tiempo sabe? Y exista oriente mucho antes. (S-11) () hay colegios de mdicos que no quieren saber nada de esto, y colegios de mdicos que impulsan actividades y lo llevan desde hace mucho tiempo. Y hay otros colegios que los tendremos que convencer, de ah que estemos haciendo una especie de ruta, visitando colegio por colegio e incentivando a los compaeros que se renan en la sociedad espaola, y adems en su colegio (S-16) El escepticismo est fundamentado en una supuesta falta de evidencia cientfica, pero son muchsimas las publicaciones internacionales relacionadas con la eficacia de las TC. El problema es que no se leen, en unos casos por falta de inters y en otros porque en general se lee poca literatura cientfica no publicada en espaol: ()Falta esto, porque la gente dice a veces que no hay mucha experiencia, que no hay indicaciones de acupuntura, pero hay mucho. En la base de datos COCRAHNE hay ms de 15.000 referencias de acupuntura. (S-04) informaciones veraces, sino en estereotipos. El desconocimiento es muy grande y lo peor es que en muchos casos no
- 251 -
Existen en Estados Unidos estudios sobre derivacin interprofesional en sistemas integrados, y las conclusiones son: en primer lugar, que el 75% de las derivaciones de pacientes por parte de mdicos de Atencin Primaria a los terapeutas de TC son a peticin del paciente, y en segundo lugar que los patrones de derivacin son el resultado de varios factores: el conocimiento percibido sobre la disponibilidad de la terapia y efectividad del tratamiento, si el remitente tiene alguna prctica sobre la otra terapia y si conoce al terapeuta la cual remite {Coulter, 2005}. Hay algunos terapeutas que son optimistas respecto a este punto, mientras que otros consideran que ese abismo de desconfianza tardar mucho en unirse: ()En ese sentido va a ser difcil que haya una simbiosis, sobre todo respetuosa, porque hay mucha falta de respeto, tanto de unos hacia otros como de otros hacia unos, depende de con quin ests. Pero adems muy despectivo, muy defendiendo mi posicin. (S-11) Barrera cultural Los problemas de comunicacin entre los espaoles y los terapeutas orientales no son slo idiomticos que tambin-, sino de entendimiento. Ya coment cmo en mis observaciones escritas durante la entrevista a una terapeuta china en Espaa el dato ms recurrente fue ste, ya que haba recelo por su parte hacia m, hacia los pacientes y hacia los mdicos espaoles. Frecuentemente nos pedamos mutuamente repetir la pregunta o la respuesta y fue una entrevista un poco extraa. Preguntados los pacientes, tambin sienten recelos y a menudo no vuelven. () La gente a lo mejor sabe de acupuntura, pero no de medicina china y hay quejas. Si se cuece caca huele y el vecino se queja. Es que son distintas cosas, aunque cada vez est entrando ms. Algunos me dicen: lo que tu mandes, pero otros tienen miedo porque vienen en letras chinas o a veces en ingls, y no entiendenno mando casi, porque si mando tienen miedo, porque no pueden leer, pregunta si tiene efectos secundarios, que qu es y no se lo toman. Y si algo les pasa dicen que es por mi cosa Un espaol sabe los puntos para pinchar, pero luego no sabe lo de los 5 elementos, eso no lo entiende mucho (S-03) 7.5. Percepcin sobre la evolucin Para finalizar, y a modo de resumen, se les pidi a los entrevistados que opinaran - 252 -
respecto a la percepcin que tenan sobre la evolucin de la medicina integrada en Espaa. A pesar de la ltima opinin citada ms arriba, tanto terapeutas como usuarios son, en general, optimistas. Sin embargo no creen que sea a corto sino a medio plazo, ya que las resistencias son todava altas. Veamos cules son las razones que les llevan a ese optimismo: Presin de la demanda: La alta eficacia de las TC en determinadas enfermedades frente a la medicina aloptica har que los pacientes sigan buscando algo que les resuelva su problema () vivimos en un modelo social hedonista por naturaleza. Todo es diversin, todo es placer y pasarlo bien. Cada vez menos la gente tolera no estar bien, me da igual de dnde sea. Va buscando nuevas cosas. Como resulta que ya no hay curas, o muy pocos y los mdicos de familia estn muy ocupados para escucharlos, pues ellos tienen sus problemas y siguen buscando alternativas. (S-05) () La percepcin del futuro es positiva pero a medio o largo plazo, en el sentido de que esto tiene a nivel social una difusin amplia y una demanda amplia, pero dentro de lo que podramos decir oficial o acadmico, yo me siento un poco punta de lanza con lo que hago. (S-07) Las recomendaciones europeas y de organismos como la OMS en cuanto a la regulacin e integracin, as como el inicio, aunque tibio, de experiencias de integracin, que darn credibilidad ()es lgico que Espaa vaya a caer en la rbita de todos los pases que nos rodean, es decir, incluir la acupuntura en la atencin sanitaria. (S-13) ()Alternativas que den confianza, esa es otra, esas alternativas irn a ms. Yo estoy convencido de que en el momento que salga esta titulacin u otra con requisitos que se puedan comprobar, esto ganar mucho en confianza a la poblacin, y se integrar. Estoy convencido. Es que adems son complementarias, yo no te voy a sustituir una cosa por otra, son complementarias. (S-05) () yo aspiro a que esto (la regulacin en Catalua) acabe sentando un precedente, no solo en Espaa sino en Europa. En Europa hay diferentes regulaciones, pero yo creo que por el momento no llegan a sta, yo creo que sta est mucho mejor diseada, y espero que en Madrid, el gobierno central, en vez de poner trabas o problemas en la parte que le compete sino, muy al contrario, empiece a tomarlo como modelo y los dems espaoles puedan aprovecharse de esto. (S-18)
- 253 -
En cuanto a las resistencias o puntos ms pesimistas, argumentan los siguientes: Lentitud en una regulacin clara, que contribuye a la mala preparacin y al fraude .() Lo que veo mal es el uso fraudulento de las terapias. Hay personas que lo se que han hecho un curso de un mes y ya se ponen de terapeutas. (S-05) Los grupos que promueven legislaciones muy restrictivas, como es el caso de los mdicos acupuntores, tienen unas expectativas ms a largo plazo, porque tienen menos personal cualificado y necesitan ms tiempo () es que esto es a largo plazo. Tener regulado todo lo que tiene calidad te cuesta mucho sacarlo, tienes que depurar muchas cosas, y tienes que utilizar a todo el mundo que est haciendo la tcnica si quieres implantarla, pero teniendo seguridad que es lo correcto. (S-15) ()De todas maneras no tendremos ms remedio que impugnarlo (El Decreto de Catalua), con lo cual se quedar todo parado si ganamosy es una pena pararlo, porque para que se vuelva a dar la coyuntura adecuada van a pasar muchos aos. Y adems les va a costar dinero al Departamento de Salud, porque a lo mejor han empezado a dar ttulos, y tienen que echarlos atrs. O sea, que se armar la marimorena. (S-19) La primaca del Modelo Mdico Hegemnico y el poder de la industria farmacutica. A pesar de demostrar que los costes disminuyen y que los usuarios perciben como muy negativos los efectos secundarios de los frmacos, la influencia que tiene la poderosa industria farmacutica sobre los gobiernos dificultar enormemente el proceso, as como las dificultades del cambio de mentalidad. ()disminuye el consumo de frmacos, a la sanidad eso le beneficia porque disminuira el gasto en frmacos. Pero yo creo ahora que la mentalidad que tiene nuestra empresa no est por la labor. Estn pensando en los gastos, y piensan que introducir a lo mejor otro profesional para dar shiatsu en un centro de salud va a ser una nmina ms, un gasto ms, y no creo que lo hagan, porque no tienen visin de conjunto normalmente. Por lo menos es los que yo percibo de la empresa. (U-05) - 254 -
Pero incluso dentro de las expectativas menos optimistas, hay quien ve que el que sea as es bueno, dado que llevar su evolucin natural: ()creo tambin que cada poca tiene su tiempo, y llegar el momento de la acupuntura cuando la sociedad se mentalice. Es cuestin de tiempo, entonces muchas veces las luchas llegan porque ha llegado su tiempo y se acepta. (S-08) () los ttulos a largo plazo. Lo bonito de todo esto es la evolucin natural. Si lo forzamos rompemos su evolucin natural, y es un poco la filosofa detrs del mismo shiatsu o de la filosofa oriental. Si lo dejas dentro de su evolucin el pblico lo pedir, por un lado, las escuelas irn mejorando porque tendrn tiempo para mejorarlos alumnos aceptarn que cuesta una cierta cantidad de dinero, permitindonos alargar un poco los cursosporque lo que limita muchas veces la parte didctica es que el alumno dice: cunto cuesta? Y entonces si el alumno ve realmente la necesidad de ir a una escuela de calidad aceptar que esto tiene un pequeo precio. Es mi opinin dentro del mundo del shiatsu, pero el mundo del shiatsu es mucho ms pobre, entonces no tenemos grandes esperanzas de ganar mucho dinero, por tanto no estamos tan animado para engaar. La naturopata u homeopata ya ha entrado la corrupcin. (S-06)
- 255 -
TERCERA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL Y MEDICINA INTEGRADA EN JAPN
- 256 -
Tercera parte. Situacin de la medicina oriental y medicina integrada en Japn
CAPTULO 8: Cuidados de salud en Japn

8.1 Historia de los Cuidados de salud en Japn. Etapas 1. 2. 3. Introduccin de la Medicina tradicional China y desarrollo de la El encuentro entre la Medicina occidental y la Medicina japonesa La Restauracin Meiji y la westernizacin I. 1868-90: Adopcin del modelo germnico y exclusin de la medicina kanpo II. 1890-1930: Desilusin de occidente y socializacin de los cuidados mdicos III. El impacto de la 2 Guerra mundial y su repercusin en los cuidados de salud 8.2 Sistema de atencin de salud actual. Problemas y estrategias de futuro a) b) c) d) Estancia media de hospitalizacin muy larga y congestin de los Importante tasa de poblacin anciana. Excesiva dispensacin de frmacos. Los defectos de la occidentalizacin y la biomedicina. hospitales. medicina tradicional japonesa (Kampo) :
8.3 Resurgimiento de la Medicina tradicional japonesa (kanpo). Convivencia con la biomedicina.
- 257 -
En este captulo hemos de abordar diversos aspectos de forma paralela: por un lado iremos viendo cul ha sido la evolucin de la Medicina tradicional China en Japn (Kanpo), y a la vez analizaremos la relacin de Japn con los pases occidentales y, por tanto, con la medicina occidental. No debemos olvidar que Japn, desde un punto de vista geogrfico por el hecho de ser isla, y por otra serie de circunstancias culturales, religiosas, etc, no tuvo contacto con ningn pas occidental hasta el siglo XVII. A travs de estas dos lneas bsicas de trabajo, analizaremos cul es la situacin actual del modelo mdico japons. 8.1. Historia de los cuidados de salud en Japn. Etapas Segn sostiene un psiquiatra, el Dr. Tadeo Wilkinson (1991 85 /id}, los japoneses han sido siempre muy orgullosos y fuertes en defender sus races, pero sin embargo, y de forma paradjica, se han acostumbrado a verse en la periferia de los pases poderosos: primero China, luego Europa y por ltimo Estados Unidos. Incluso llegaron a desarrollar eslganes que explican este proceso, como Wakon kansai (espritu japons, tcnicas chinas) durante el perodo de aprendizaje de China y Wakon Yosai (espritu japons, tcnicas occidentales) durante el perodo de aprendizaje de Europa y Estados Unidos. Estos eslganes legitimaban el proceso de aprendizaje y a la vez mantenan los puntos fuertes del carcter nacional. La raz de este comportamiento puede estar en un deseo de pertenencia a alguien y una necesidad de ser amado (Wilkinson, 1991:40), lo cual explicara el por qu son tan receptivos hacia un segundo modelo mdico y de cuidado de salud: la necesidad de no sentirse aislado como nacin. Los japoneses se ven a s mismos como extraos, tanto en Asia como en occidente. No se identifican dentro de ningn grupo de pases, y no han tenido buenas relaciones con ningn pas de su entorno (puede ser por esa necesidad de territorio que siempre han tenido, que les ha hecho invadir en muchas ocasiones pases cercanos) Una consecuencia importante de este hbito de tomar otra cultura externa como modelo ha sido la idealizacin de la misma y el posterior desengao. Despus de la guerra con China en 1894-5, muchos japoneses quedaron en estado de shock al comprobar que China, cuya cultura haban reverenciado durante siglos, se torn en un pas dbil y corrupto. De la misma manera, en el siglo XIX , cuando Japn, con todo el fervor de un - 258 -
aspirante a miembro de un club adopt el punto de vista europeo sobre el mundo, includa la visin colonialista sobre Asia, no pudo entender el fracaso de la misma. Hoy podra decirse que es el turno de Estados Unidos, que es su actual dolo, ya que se empiezan a ver, aunque vagamente, signos de desilusin sobre el modelo americano. Los japoneses permanecen en la historia, por tanto, con una especie de crisis de identidad. Como dice Wilkinson (1991:46) la gente a menudo ha estado dividida entre el inters filosfico por occidente y los imperativos nacionalistas-el deseo de ser moderno y aceptado por occidente, manteniendo a la vez su identidad como japoneses. La relacin de los japoneses con los extranjeros es realmente interesante: tienden a hacer mitos de los extranjeros, dan lugar a muchos malentendidos, porque realmente los ven muy diferentes, fsica y psicolgicamente discontnuos . La brecha entre el entendimiento conceptual entre Japn y occidente es realmente amplia {Nagatani, 1998} La Historia de los cuidados de salud en Japn tiene las siguientes etapas: 1. Introduccin de la Medicina tradicional China y desarrollo de la
medicina tradicional japonesa (Kampo) : Kampo, o medicina tradicional japonesa, fue construda con las teoras y prcticas importadas desde China y Corea en el siglo VI. Los japoneses imitaron sin modificaciones la medicina tradicional china hasta la era Edo (1603-1867), en que crearon su propia versin con la adaptacin de estas prcticas a la cultura japonesa. Esta versin se denomin Kampo, que incluye hierbas medicinales (kampo-yaku), acupuntura (shinkyu) y shiatsu. Acorde con escritos antiguos, los japoneses siempre fueron gente sana y longeva, con gran sentido de la limpieza como factor de prevencin frente al contagio de enfermedades. Probablemente el desarrollo de los rituales de purificacin viene derivado de ello. El libro mdico ms antiguo que se conoce es Inshipo, escrito por Tanba Yasuori en el ao 984. Es una recopilacin de 30 tomos sobre diversos tipos de conocimiento: prescripcin de hierbas, higiene, acupuntura, moxibustin, alquimia, magia, directrices de vida sexual, dieta, etc.
- 259 -
En ese tiempo, la medicina china estaba estrechamente conectada con el budismo: las instituciones de caridad incluyendo los hospitales estaban establecidos en el recinto de los templos, pero en la poca Edo (1600-1868) se cre la Escuela de Medicina del ltimo Da (Koseiho), que se apart del budismo y se desarroll hacia el confucionismo, lo cual supuso la japonizacin de la medicina china (Powell y Anesaki, 1990: 23). Conceptualmente supone un mayor escepticismo hacia las teoras abstractas, con una insistencia en experiencias verificables, lo cual es una de las caractersticas persistentes en la tradicin de la medicina japonesa: son ms positivistas, menos filosficos y ms pragmticos, lo cual no se conoce en occidente, donde se piensa que la medicina oriental es la misma para toda Asia. 2. El encuentro entre la Medicina occidental y la Medicina japonesa
El segundo hilo conductor que teje las bases de la prctica de la medicina moderna en Japn fue la influencia directa de los europeos y misioneros cristianos. Los misioneros espaoles y portugueses (San Francisco Javier), as como los comerciantes que llegaron a Japn en el siglo XVI, fueron el primer contacto entre Japn y Europa. Se vieron como algo extico y amenazante, por lo que fueron expulsados y prohibidas las ideas cristianas. Desde el ao 1630 hasta 1858 el gobierno feudal adopt una poltica de reclusin, siendo nicamente los chinos, los coreanos y los holandeses los extranjeros a los que se les permita el comercio. Los holandeses ganaron este privilegio por su proclamada falta de inters en la evangelizacin, y fueron confinados en una isla artificial llamada Dejima en el puerto de Nagasaki, en el sur de la isla de Kiushu. Los holandeses fueron los que comenzaron a introducir los conceptos de la medicina occidental que, junto con la Astronoma, fue el campo al que se abri Japn, por su efectividad (en algunos casos mayor que la de la medicina china) y por su ausencia de conexin con el cristianismo. Especialmente interesados estuvieron en los estudios sobre anatoma occidental, (que difera de la oriental) y disecciones de cadveres, as como en la ciruga. Hacia la mitad del siglo XVI, los mdicos japoneses empezaron a introducir en sus prcticas algunos de los remedios occidentales, as como algunos elementos nuevos en la dieta (huevos, leche o vino). Los traductores jugaron un papel fundamental, y muchos japoneses comenzaron a aprender el idioma y a la vez otras
- 260 -
ciencias como medicina, astronoma, navegacin, geografa, fsica y matemticas. Fueron llamados los alumnos Rangaku. Tambin hubo intercambio de conocimientos desde la medicina japonesa a la occidental. Entre los autores holandeses que comenzaron a enviar escritos sobre ello destaca Willem Ten Rhiijn, que realiz la primera descripcin sobre acupuntura1. Ten Rhijne no se limit a la traduccin de teoras orientales sobre medicina, sino que supo reproducir el conocimiento dentro de un contexto, haciendo la informacin conmensurable, esto es, supo encontrar el denominador comn entre cosas diversas, que es lo que permite la comparacin {Cook, 2003}. Su prestigio fue tan grande en Japn que incluso fue llamado a Edo (Tokio) para atender al emperador. S que es cierto, sin embargo, y tal como comenta Wilkinson (1991) que contrasta el enorme inters de los alumnos Rangaku con la total indiferencia entre los europeos hacia Japn, hecho que se ha repetido a lo largo de la historia una y otra vez.2 Otro mdico holands con notable influencia fue Otto Mohnicke (1814-87), que vivi en Japn desde 1848 a 1850 y que introdujo la vacuna de la viruela. La introduccin de la vacuna de la viruela y el uso del estetoscopio fueron factores fundamentales en la aceptacin del conocimiento mdico occidental y la gradual subyugacin de la medicina tradicional china {Powell, 1990}. En los 250 aos que dur el shogunado de Tokogawa la Medicina Tradicional China en Japn creci como entidad cientfica ms amplia, porque aun conocimientos occidentales y orientales. Vieron la necesidad de una medicina basada en un conocimiento directo y emprico, y esto queda reflejado en los nuevos textos, como un ensayo sobre anatoma de Yamawaki Toyo (Zoshi) o Sugita Gempaku (Kaitai ShinshoNuevo libro de Anatoma). Por ejemplo, en la tradicin china del diagnstico basado en el aspecto de la mucosa de la lengua hay relativamente pocas ilustraciones, y las que aparecen son muy esquemticas, mientras que los textos japoneses sobre el mismo tema
Ten Rhijne, W. Dissertatio de Arthritide. (1683). London: R. Chiswell, Societatis Regalis typographi, at the rose and Crown in St. Paul`s Churchyard. La historia completa de este mdico explorador y aventurero se puede consultar en: Cook, Harold J. (2003) 2 Ha habido excepciones a esta actitud, como es el caso del Dr. Edward Hume (aunque en este caso en sobre china, no sobre Japn), que a principios del siglo XX estuvo en China y despus escribi un libro delicioso sobre sus experiencias, titulado Doctores en oriente, doctores en occidente {Hume, 1949}. En el libro afirma: me empec a preguntar cmno era posible que el tiempo hubiera dado al mdico chino una comprensin tan madura de la naturaleza humana y cmo llegaba a comprender con tanta precisin y presteza los factores sociales, religiosos y econmicos que se encuentran detrs de las manifestaciones externas de la enfermedadEste libro es un relato personal de cmo un mdico americano descubri que la medicina poda construir puentes entre las naciones y las culturas.
- 261 -
estn realizados con abundante color y detalle. Se tiene la idea de que el dibujo japons debe ser auto-explicativo. De la misma manera ocurre con la descripcin de la palpacin del abdomen (hara), que los mdicos japoneses desarrollaron durante la poca Edo (Sakai, 2003) y que podemos ver en la siguiente ilustracin.
Figura 19. Fuente:{Leslie, 1976: 86)
Los estudios de medicina occidental se centraron en Nagasaki, instaurndose a principios del siglo XIX una Escuela mdica occidental, precursora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nagasaki. Cuando se abandon la poltica de aislamiento en 1858, se instal formalmente, siendo su director el holands Pompe Von Meerdervoot. Este hecho supuso el inicio oficial de los estudios sobre medicina occidental, as como la legitimacin de los que la practicaban. En la poca feudal cualquiera poda ser mdico simplemente proclamndose a s mismo como tal: no se requera ninguna cualificacin o educacin. Los mdicos se dividan en dos clases: los que estaban empleados por los seores feudales y los mdicos privados incluyendo los sanadores tradicionales, que vivan y
- 262 -
trabajaban entre el pueblo. Para la mayora del pueblo la medicina kanpo era el recurso a utilizar. 3. La Restauracin Meiji y la westernizacin
La sociedad japonesa ha tenido dos momentos histricos de gran repercusin en los tiempos modernos: la Restauracin Meiji en 1868 y la derrota de la 2 guerra mundial en 1945. Ambos momento supusieron importantes cambios desde el punto de vista social, econmico y poltico. Entre ambas fechas se pueden distinguir distintas fases (Powell y Anesaki, 1990): I.1868-90: un perodo de rpida modernizacin; se adopta como modelo la medicina germnica. Se cre la Escuela de Medicina de la Universidad de Tokio en 1877, en un principio por un mdico ingls, pero finalmente el gobierno decide decantarse por aplicar el modelo alemn porque la medicina alemana era, en aquel momento, preeminente en el mundo. Se contrataron mdicos alemanes y se expandi la enseanza de la medicina occidental. II.1890-1930: revolucin industrial y depresin econmica; guerra chino-japonesa y ruso-japonesa, con graves problemas y movimientos sociales. Independencia de la medicina japonesa, por lo que han sido llamado los aos dorados por los mdicos japoneses. Surgen movimientos para la socializacin de los cuidados de salud y la medicina de beneficencia. Nace la ley de seguro sanitario para empleados. III.1930-40: ensalzamiento de la militarizacin. Derrota en la 2 Guerra mundial. Expansin de la cobertura del seguro sanitario. Pasamos a desarrollar cada una de estas etapas: I.1868-90: Adopcin del modelo germnico y exclusin de la medicina kanpo: Despus de la Restauracin Meiji se adopt de forma firme el sistema alemn, con la idea de estar entre los pases ms grandes del mundo. Ello supuso la oposicin legal a la Medicina tradicional china. Desde la proclamacin de la ley en 1875, aqul que quisiera ejercer como mdico deba pasar necesariamente un examen de medicina occidental. Despus de pasar este examen, poda entonces si lo deseaba estudiar kanpo y practicarlo, pero tal regulacin supuso
- 263 -
prcticamente la prohibicin de la Medicina china, ya que la educacin alemana era muy rgida. Los principales contenidos de esta Ley fueron: Organizacin de la estructura administrativa sanitaria bajo el control del Ministerio de Educacin. Establecimiento del sistema mdico de educacin modelado a imagen de la medicina occidental Instauracin del sistema de licencia para practicantes de medicina Fundacin de un sistema moderno de control y administracin de frmacos y de un sistema de separacin de prescripcin de frmacos de los mdicos de la dispensacin en farmacias. Los practicantes de kanpo, que eran la mayora, formaron una asociacin para quedar incluidos en el nuevo sistema, pero no tuvieron xito, y fueron forzados al mismo. A los que estaban especializados exclusivamente en acupuntura y/o moxibustin se les permiti practicar en condiciones restringidas y regulacin diferente de los mdicos, ya que se consideraron actividades paramdicas, como las matronas. En sus memorias, Chian Sagara explic las siete razones por las cuales el gobierno decidi que se deba adoptar el sistema alemn; la 6 y la 7 razones son las siguientes: Sexta...Japn no puede seguir la elegancia de Francia debido al estatus econmico japons... Sptima...En aquellos das Holanda era dbil polticamente y muchos de los libros mdicos en holands eran traducciones de libros alemanes o franceses; los britnicos despreciaron a los japoneses; estados Unidos era un pas joven y su medicina no estaba muy desarrollada, mientras que Alemania se asemejaba a Japn en rgimen poltico y era nueva en Asia. Por tanto parca apropiado que la medicina alemana fuera la escogida. (Ministerio de Salud y Bienestar japons, 1925)3 Por otro lado, el idioma alemn era parecido al holands, el cual muchos mdicos japoneses haban aprendido, por lo tanto el cambio era relativamente poco complejo. Se
Japan Ministry of Health and Welfare, Isei 50 Nenshi (Fifty years of Medical Care System in Japan) Tokyo,1925. Cit en : Powell,M. and Anesaki, M. (1990)
3
- 264 -
multiplicaron las Escuelas de Medicina occidental por todo Japn, pero los primeros aos del rgimen Meiji revelaron una fuerte inflacin debido a los enormes gastos militares y de educacin en numerosos programas de desarrollo. Slo tres Escuelas supervivieron: Aichi (la actual Facultad de Medicina de Nagoya), Kyoto ( hoy la Escuela Mdica Municipal de Kyoto) y Osaka (la actual Facultad de Medicina de la Universidad de Osaka). En 1886 la Universidad Imperial design como la nica vlida a la Universidad de Tokyo, lo cual supuso una estructura piramidal de la educacin mdica en Japn, con la Facultad de Medicina de la Universidad Imperial de Tokyo en la cspide, seguida de las Facultades regionales (las tres arriba mencionadas), las Escuelas mdicas de las Prefecturas, y finalmente las escuelas mdicas privadas que sobrevivieron. Los cuidados mdicos de las clases ms pobres se dejaron en manos de los mdicos kanpo, mientras que se construyeron muchas clnicas privadas, pertenecientes a los mdicos de medicina occidental. Es por ello que se estableci un patrn dominante de medicina privada. La apertura al exterior supuso tambin la entrada de epidemias y nuevas enfermedades y de un incremento del nmero de casos de clera, disentera, tifus y difteria, siendo necesaria la adopcin de nuevas reformas para atajarlas. II.Desilusin de occidente y socializacin de los cuidados mdicos (1890-1930) Haba una contradiccin en este movimiento tan fuerte y decidido hacia occidente: no era posible convertir a Japn en un estado occidental simplemente adoptando la civilizacin occidental. La primera Constitucin moderna fue promulgada por el Emperador Meiji en 1889, y se moderniz la industria, pero por muchos esfuerzos que hacan no conseguan ser iguales. A ello hay que aadir la desilusin de muchos de los japoneses que viajaban a una Europa idealizada que no coincida con la realidad. Como apunta Wilkinson (1991: 74), este fenmeno ocurre tambin en la actualidad: Cada generacin desde Meiji tiene que aprender a su propia manera la gran distancia que hay entre las imgenes idealizadas sobre occidente y lo que se percibe de las realidades occidentales.
- 265 -
Japn volvi a sus propias tradiciones y a un nacionalismo militante que deriv en varias guerras, y en cuanto a la medicina, un nuevo movimiento de revitalizacin de la medicina tradicional china surgi. En realidad, las medicamentos y hierbas chinas y japonesas seguan siendo estudiadas por botnicos o farmacuticos, utilizando mtodos de las ciencias naturales, es decir, de manera indirecta, pero tambin hay que decir que en verdad nunca estuvo prohibida por ley la Medicina kanpo, lo cual supuso una diferencia sustancial respecto a otros pases del lejano oriente: el mdico japons tena dos licencias, para la medicina occidental primero y luego la oriental, mientras que en otros pases se tiene una u otra. Despus de la Ley Meiji, el nmero de mdicos y de publicaciones sobre kanpo se redujeron drsticamente, pero a partir del inicio del siglo XX renaci, como se ve en el cuadro siguiente:
Grfico 9: Desarrollo de las Publicaciones sobre medicina kanpo. Fuente: {Otsuka, 1976: 337)
En su retorno, Japn promovi el concepto de Seguro social, particularmente de salud, y lo introdujo , convencido de la importancia de la proteccin para mantener la paz social despus de las revueltas industriales.
- 266 -
III.El impacto de la 2 Guerra mundial y su repercusin en los cuidados de salud En lneas generales, la prdida de la 2 Guerra mundial supuso un shock de gran magnitud para los japoneses, ya que estaban convencidos de su imbatibilidad. Especialmente doloroso fue el final, con las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki, cuyos efectos an perduran en la actualidad, ms de 60 aos despus, a travs de las mutaciones genticas y leucemias de los descendientes de los afectados4 .La poltica de ocupacin se dividi en tres fases: primero un perodo de desmilitarizacin, a continuacin reforma y democratizacin (Se redact la Constitucin de 1947) y finalmente la rehabilitacin econmica. Supuso el segundo perodo masivo de asimilacin de occidente, aunque en este caso el modelo a seguir era Estados Unidos, no Europa. La economa se repuso rpidamente debido a la capacidad de trabajo del pueblo japons y al tutelaje de Estados Unidos. Se continu el desarrollo de la socializacin de los sistemas de salud, aunque la idea norteamericana era la de limitacin de los servicios preventivos {Roemer, 1980}. En cuanto al desarrollo del kampo, durante la ocupacin americana despus de la guerra, el general Mc Arthur exigi la prohibicin de la prctica de las diferentes tcnicas orientales, argumentando que eran brbaras y antihiginicas. Muchos invidentes se quedaron sin trabajo, ya que era una profesin que muchos de ellos adoptaron como apropiada (ver tabla) Nmero de sanadores de Terapias tradicionales en Japn en 1970es ciegos Tcnicas de masaje y similares Acupuntura Moxibustin Tratamiento de huesos 27.751 18.928 18.787 5.947 35.172 16.368 14.833 27
Tabla 14. Fuente: Traducido de Otsuka, Yasuo (1976: 338)
Ello atrajo la atencin de una famosa escritora norteamericana sordomuda llamada Hellen Keller, defensora de los ciegos. sta hizo una peticin al presidente Truman para
Existen en la actualidad dos museos en Hiroshima y Nagasaki dedicados expresamente a las bombas atmicas, as como un parque contiguo al museo en Hiroshima denominado parque de la paz. En l se encuentran colgadas pajaritas multicolores de papel que envan de todas partes del mundo, resaltando la idea de paz.
- 267 -
que volviese a admitir estas terapias, consiguindolo5. El gobierno permiti la regulacin de estas prcticas teraputicas en 1947, y aqullos que queran estudiarlo podan hacerlo en lugares especiales, con licencias que eran expedidas por agencias locales. En cierto modo qued y queda todava en la actualidad, sin embargo, el estigma social de que la prctica de las terapias manuales es cosa de ciegos, con connotaciones de menor nivel en la escala social, como estamos viendo en distintas partes de la investigacin. Como se ve en el cuadro de las publicaciones sobre kanpo, el incremento ha sido sustancial especialmente desde los aos 50. Precisamente en 1950 se fund la Sociedad de Medicina Oriental, la cual es ahora una de las organizaciones principales de investigacin en kanpo. El Instituto de Frmacos Japoneses y Chinos (Wakanyaku-Kenkyushinsetsu) fue fundado en 1963 en la Universidad de Toyama, siendo el primero dedicado expresamente a ello, pero cubre nicamente la parte qumica y farmacutica, no la parte clnica. Desde 1968, se han celebrado anualmente simposium sobre frmacos chinojaponeses bajo los auspicios de este Instituto, lo cual ha estimulado a estudiantes universitarios a ampliar sus conocimientos respecto a este tema. Consecuentemente, se han ampliado los estudios clnicos. En los aos 80 se produjo una nueva desilusin de los japoneses frente a los occidentales, especialmente los norteamericanos, debido, segn Wilkinson (1991) a las siguientes razones: la lenta recuperacin de Europa y USA frente a la crisis del petrleo en los 70; la incapacidad de ambos de competir con los japoneses en los negocios; su falta de hbito de trabajo; el Watergate y el Irangate; las altas tasas de crimen y drogas en los pases civilizados; el sentimiento de arrogancia y de constante desprecio hacia los japoneses que les haca tener la conviccin de que haba prejuicios raciales (por qu, muchos se preguntaban en pblico, tir Estados Unidos las bombas atmicas en Japn y no en Alemania?) Sin embargo, aunque decline, todava USA es considerada en Japn la nmero uno en muchos aspectos. No se puede decir lo mismo de Europa, cuyos pases son considerados como fuentes culturales, algo as como museos que hay que visitar, pero poco ms,
Buru, Yumi. Origen histrico del shiatsu. En la pag web de APSE (Asociacin de Profesionales de shiatsu de Espaa). http://shiatsu-es.com
- 268 -
exceptuando Alemania, que ha sido modelo de inspiracin por su impresin de fuerza para tres profesiones-llave en el proceso de modernizacin: el ejrcito, la medicina y las leyes. Japn cuenta en la actualidad con un sistema sanitario muy completo que vamos a pasar a analizar, para despus observar la convivencia entre la medicina kanpo u oriental y la occidental.
8.2. Sistema de atencin de salud actual. Japn en la actualidad se caracteriza por tener un sistema de salud nacional descentralizado y basado en los estndares occidentales. Los sistemas descentralizados se diferencian de los sistemas de medicina socializada en que el control y la gestin por el gobierno de la prestacin de asistencia sanitaria son ms indirectos: acta fundamentalmente regulando el sistema, no interviniendo en l. Con frecuencia, desempea el papel de un tercero, mediando y coordinando la prestacin de la asistencia sanitaria entre los proveedores y las organizaciones implicadas en la financiacin de los servicios. En los programas sanitarios nacionales descentralizados, el gobierno (1) controla directamente la financiacin y organizacin de los servicios sanitarios en una economa capitalista, (2) regula el pago a los proveedores, (3) posee algunas de las infraestructuras sanitarias,(4)garantiza el acceso igualitario de la poblacin en general, y (5) permite cierta asistencia privada para los pacientes que desean responsabilizarse de sus propios gastos. {Cockerham, 2002} Japn gasta el 7,3 % de su PIB en su asistencia sanitaria, que supone la mitad de lo que gasta USA (Organization for Economic Cooperation and Development, 2000), pero los japoneses han logrado resultados sorprendentes en los ltimos treinta aos. Por ejemplo, en 1955 la esperanza media de vida de un japons era alrededor de cuatro aos menos que la de un norteamericano. En 1967, la esperanza de vida haba sobrepasado a la de USA, y actualmente es la ms alta del mundo, tanto para hombres (78.3) como para mujeres (85.3). Las tasas de mortalidad infantil japonesas figuran entre las ms bajas del mundo.
- 269 -
Expectativa de vida en Japn (aos)

Ao 1950 1960 1980 1990 2000 2003 2005 Hombres 50 65.32 73.35 75.92 77.72 78.36 79.87 Mujeres 53.96 70.19 78.76 81.90 84.60 85.33 86.76
Tabla 15. Fuente: Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar japons (2006)
En 1961 fue establecido el programa de seguro nacional. La ley obliga a que cada persona se acoja a una de las tres categoras que existen: el seguro para trabajadores, el seguro nacional de salud o el seguro para personas mayores. Los pacientes japoneses pagan el 30% del coste de los servicios sanitarios y el plan nacional abona la cantidad restante. Sin embargo, si los gastos exceden de una cantidad prefijada, o el paciente tiene ingresos escasos, el seguro les reembolsa una cantidad mayor. Las personas mayores de 70 aos tienen todos los gastos cubiertos, y son atendidas casi todas las necesidades de salud, incluyendo odontologa, urgencias, enfermedades crnicas, atencin domiciliaria y medicina preventiva. A los pacientes se les permite elegir sus propios mdicos y se les anima a visitarlos de forma peridica..
- 270 -
Figura 20. Esquema de la cobertura del Sistema Nacional de Salud japons . Fuente: Powell and Anesaki (1990: 141)
Aproximadamente una tercera parte de los mdicos japoneses estn en consultas privadas y se les paga por servicio; el resto son empleados a tiempo completo en los hospitales. Los mdicos que no pertenecen al personal de un hospital no pueden tratar a sus pacientes una vez que stos han sido hospitalizados. El gobierno japons es bastante directivo, y tanto los mdicos como las organizaciones tienen poco margen de maniobra para marcar polticas. Las tasas son fijas y reguladas por el gobierno. Los honorarios de los mdicos por visitas en las consultas son bastante bajos debido a que el gobierno establece las tarifas. Independientemente de la antigedad o experiencia, o del rea geogrfica, todos los mdicos japoneses que ejerzan en consultas privadas cobran la misma cantidad por el mismo tipo de - 271 -
tratamiento mdico. La revisin de los honorarios es negociada por el Consejo Central de Asistencia Social Mdica del Ministerio de Sanidad y Bienestar Social, compuesto por proveedores (mdicos, dentistas y farmacuticos), pagadores (aseguradores del gobierno y de la administracin) y representantes de los intereses pblicos (economistas y abogados); sin embargo, cualquier cambio en las tarifas es decidido en ltima instancia por el Ministerio de Finanzas, debido a que es una importante medida de control del gasto. Sin embargo, los mdicos japoneses reciben un ingreso complementario importante por los medicamentos que recetan (25% o ms del precio del medicamento), lo cual explica que los japoneses utilicen ms medicamentos con receta que cualquier paciente de otro pas (Cockerham 2002, Ikegami, 1995, Powell & Anesaki 1990). Por otro lado, los mdicos privados ganan muchsimo ms (aproximadamente cuatro veces ms) que los mdicos que trabajan en los hospitales. El plan nacional de sanidad se complementa con el fomento a organizaciones privadas, de tal manera que las empresas se encargan en gran medida de sus propios empleados. En Japn esta responsabilidad incluye proporcionar planes de jubilacin, ayudar a los empleados retirados a encontrar trabajo posterior a su jubilacin, organizar las vacaciones, ofrecer alquiler a bajo coste de viviendas compradas por las empresas (en Japn es muy extrao que un particular compre viviendas, lo suelen hacer las empresas debido al altsimo precio que impone la escasez de suelo), y proporcionar asistencia sanitaria. Existen programas independientes de servicios sanitarios para empleados de grandes compaas, pequeas y medianas empresas, e instituciones pblicas o semipblicas. Algunas grandes empresas incluso emplean a mdicos y poseen hospitales. Este fenmeno se puede enmarcar dentro de las connotaciones culturales del pueblo japons en cuanto a su sentido de la lealtad en el trabajo, mucho ms marcado que en occidente: en occidente el trabajador va cambiando de empresa o lugar de empleo en funcin de que obtenga mayores beneficios o ventajas, mientras que en Japn hay una gran cultura de empresa, con sentimiento de pertenencia a la misma, que hace que el ideal de un japons sea entrar en una empresa al inicio de su vida laboral y jubilarse en ella {Conte-Helm, 1996}. En consecuencia, el total de la poblacin japonesa est cubierto por algn tipo de seguro sanitario y el japons medio tiene un alto grado de seguridad en lo referente a asistencia
- 272 -
sanitaria {Anderson, 1995}; {Ikegami, 1991},{Ikegami, 1992}; Ikegami y Campbell 1995). Ikegami seala (1992) que aunque el sistema japons es similar al alemn, sin embargo es ms igualitario, con importantes subsidios y planes de oportunidad para el pueblo sin necesidad de optar por la seguridad privada. An ms, seala que puede argumentarse que la excelente salud de la poblacin japonesa y los relativamente bajos costes mdicos, son ms un reflejo de vida y condiciones econmicas, que de los sistemas de prestaciones de asistencia sanitaria y que, aunque ningn sistema sanitario puede ser perfecto, debido a que las demandas pueden fcilmente exceder a los recursos, los japoneses han establecido el sistema ms eficaz del mundo: tienen un coste relativamente bajo, es eficaz y equitativo. Es decir, han sido capaces en un tiempo muy corto de asimilar la estructura del capitalismo occidental con modelos similares a Alemania, Holanda y Francia, superndolos incluso. Sin embargo, existen problemas. Problemas y estrategias de futuro Podemos sealar como ms importantes los siguientes problemas. a) Estancia media de hospitalizacin muy larga y congestin de los
hospitales: Aproximadamente el 80% de los hospitales japoneses son propiedad privada de los mdicos, pero muchas instalaciones son antiguas y carecen de espacio. Debido a que el gobierno japons limita la cantidad que pueden cobrar, con frecuencia los hospitales japoneses necesitan admitir cada vez a ms pacientes para poder cubrir sus gastos. Por lo tanto, la congestin en la mayora de los hospitales resulta un hecho comn La estancia media de hospitalizacin de Japn es ms larga que en occidente (Cockerham, 2002). Por ejemplo, para un parto normal, en occidente la estancia de la madre es de dos o tres das, mientras que en Japn es de una semana, en la cual la madre recibe enseanzas sobre el cuidado de su hijo que en occidente se realiza antes o despus del parto, pero que no requiere el ingreso de la madre. b) Importante tasa de poblacin anciana.
- 273 -
Como hemos visto, Japn tiene la esperanza media de vida ms larga del mundo y la tasa ms elevada de poblacin anciana, mientras que el porcentaje de nacimientos es de los ms bajos. Uno de los grandes problemas a los que se enfrenta Japn es el cuidado de esa gente mayor. Teniendo en cuenta los avances tecnolgicos y el reducido nmero de nios, se calcula que en el ao 2025 un cuarto de la poblacin japonesa ser mayor de 65 aos. En 1995, 14.5% de la poblacin era mayor de 65 aos (Statistics Bureau Management and Coordination Agency of Japan, 2003). El gobierno estima que se incrementar en un 25% en el 2018, 25,8% en el 2025, y 28,4% en el 2045. Y no ser hasta el 2090 en que baje por debajo del 25% de nuevo 6 Si la gente mayor permanece sana, las estadsticas puede que no sean tan alarmantes, pero hay un alza en el nmero de ancianos encamados o seniles. El problema del sobretratamiento de los mayores, especialmente los encamados y en larga estancia, as como la falta de cuidadores en el domicilio y de enfermeras domiciliarias es una prioridad del gobierno japons en los ltimos aos. En 1989 el Ministerio de Sanidad y Bienestar social lanz un famoso Plan de Oro, un proyecto a 10 aos vista para mejorar los cuidados de salud y los servicios sociales de los mayores7, con los siguientes objetivos: disminuir el nmero de ancianos encamados, incrementar el nmero de cuidadores y revisar el seguro sanitario de los mayores. Hay un evidente inters por pasar de una medicina que cura a una medicina que cuida y previene. El Plan de Oro fue revisado en 1994 y sustituido por el Nuevo Plan de Oro, en el que como novedad se introdujo el pago por das para evitar largas estancias y reducir costes. El resultado es que efectivamente ha disminudo la cantidad de medicacin y pruebas diagnsticas realizadas y se ha mejorado la habilidad de los mayores para desarrollar actividades de la vida diaria {Takagi, 2003}. Sin embargo, ha emergido un nuevo problema: el incentivo ahora est en admitir slo pacientes con pocas necesidades de cuidados. En el ao 2000 Se puso en marcha un nuevo sistema de Seguro Social para personas con cuidados de larga estancia (Kaigo hoken), con la idea de potenciar los cuidados domiciliarios. sta era una necesidad denunciada desde hace tiempo por las enfermeras
6
Datos obtenidos del Institute of Population Problems of Japan. Population Proyections for Japan: 1990-2090. Japanese Government Printing Office, Tokyo, Japan, 1992 7 Ministry of Health and Welfare (1990) Ten year strategy to promote health care and welfare for the aged (Tokyo)
- 274 -
japonesas {Yamauchi, 1999} y en general por la sociedad, ya que con frecuencia es un tema que aparece en la prensa8: El sistema se colapsar en la primera parte del siglo XXI si no re realizan cambios drsticos, dice el peridico Yomiuri en un editorial de finales de los 90. Es el seguro pblico y obligatorio para cuidados crnicos ms amplio y radical de todo el mundo, teniendo en cuenta que cubre a unos dos millones de personas (aproximadamente entre el 10-12 % de las personas mayores de 65 aos tienen algn tipo de discapacidad crnica fsica o mental). Los beneficiarios reciben servicios en funcin de su grado de discapacidad, e independientemente de si cuentan con ayuda familiar o no. Esto deja libertad para aquellos que consideran como responsabilidad familiar el cuidado de los mayores. En cualquier caso, las ayudas no se reciben en trminos monetarios, sino en forma de servicios. A travs de un estudio sobre capacidad para las actividades de la vida diaria, un comit de expertos introduce al afectado dentro de uno de los 4 niveles de atencin requerida, y el beneficiario slo tiene que pagar un 10% de co-pago, y puede elegir si lo desea servicios adicionales que paga aparte. El coste es muy elevado. En Alemania se puso en marcha un seguro de este tipo en 1995, pero con beneficios ms bajos. Las personas pueden optar entre recibir una menor cantidad de dinero si reciben ms servicios, o bien pagar a un miembro de la familia para que cuide al discapacitado. Aunque para el sistema sanitario de forma global, como hemos visto, Japn se bas en el modelo alemn, sin embargo en este tema consider que no desarrollaba suficientemente los servicios, y que no liberaba a los cuidadores familiares (generalmente en Japn a la nuera) de su pesada carga. El cuidado de los mayores es una responsabilidad que el gobierno japons ha asumido como propia, y que en los tres aos que lleva funcionando est siendo apropiada y efectiva a juicio de expertos como {Campbell, 2003}. Es un problema al que parece que estn plantando cara, sirviendo de modelo ellos en este caso al resto del mundo {Oberlnder, 2000}
Como ejemplo, dos artculos de uno de los peridicos de mayor tirada en Japn, que tienen adems versin en ingles: The Asahi Newspaper.Increasing the porcentaje of the personal total charge in the total income. 20-Nov-2001; The Asahi Newspaper Who takes care of new japanese national care service insurance?4-Sept-2002
- 275 -
c)
Excesiva dispensacin de frmacos.
Los hospitales suelen dispensar en una gran mayora sus propios medicamentos. Esto es un legado de la Medicina china, en la cual no hay separacin formal entre mdico y farmacutico, sino que el mismo mdico es el que elabora las propias medicinas. El incentivo para prescribir es la causa, como antes hemos comentado, del elevado consumo farmacutico. d) Los defectos de la occidentalizacin y la biomedicina.
El estilo de vida ms occidentalizado, asociado al aumento de consumo de grasas animales y protenas propio de la dieta occidental y a un estrs relacionado con la vida en una sociedad dinmica, trabajadora y con una gran densidad de poblacin, han tenido como consecuencia un cambio en los patrones de enfermedad (Cockerham 2002, Powell y Anesaki 1990), con unas tasas histricamente inusuales de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculaes {Ohmura, 1987}. El cambio hacia ms cantidad de grasa en la dieta japonesa tambin ha contribudo al aumento en la incidencia de cncer de colon y pncreas y el alto nivel de tabaquismo entre los hombres ha producido un aumento en la tasa de mortalidad por cncer de pulmn {Wynder, 1991}{Watanabe, 1996}. Los japoneses tambin tienen las mayores tasas de cncer de estmago del mundo. Para Cockerham ( 2003) esto sugiere que Japn, a pesar de la alta tasa de esperanza de vida, puede que est tocando techo. En salud mental tambin han importado los defectos de la medicina occidental en cuanto a la separacin entre cuerpo y mente: Japn tiene una de las tasas ms elevadas de depresin y suicidio del mundo. El 40% de ellos estn producidos por la desesperacin producida por una enfermedad, otro porcentaje elevado se da entre los ejecutivos y, por ltimo entre los adolescentes debido al fracaso escolar. Powell y Anesaki (1990: 77) opinan que el sistema de salud japons se ocupa fundamentalmente de los sntomas, pero no de otros problemas, tal y como hace la medicina occidental: El sistema de salud japons est estructurado para tratar primariamente la sintomatologa fsica y pobremente equipado para cubrir aquellas necesidades derivadas de otra clase de problemas. Bsicamente las quejas de los usuarios son sobre la calidad de los servicios: largas esperas, despersonalizacinLa relacin mdico-paciente es muy impersonal: A los
- 276 -
pacientes se les dice poco sobre sus diagnsticos, el tratamiento prescrito o los medicamentos que son administrados. Los mdicos tienden a explicar el problema con trminos tranquilizadores y sin proporcionar necesariamente informacin precisa sobre en qu consiste el problema. La relacin mdico-paciente est basada en la confianza y en los valores culturales tradicionales japoneses de respeto a la autoridad. Un paciente que requiere directamente informacin es visto como alguien que cuestiona directamente la autoridad del mdico, su juicio y conocimiento. Por lo tanto, los pacientes tienen que confiar en lo que les dicen los mdicos (o, normalmente, no les dicen) (Powell y Anesaki, 1990:174) Los mdicos revelan el hecho de que un paciente tiene un cncer terminal a la familia del paciente (como una forma de consentimiento sustituto), pero no al paciente. Un porcentaje de slo un 5% de todos los pacientes que mueren de cncer son conscientes de que tienen la enfermedad. Esta situacin puede estar cambiando de alguna forma debido a decisiones en los Tribunales que confirman los Derechos de los pacientes, la posibilidad de pleitos por negligencia, y una creciente preocupacin pblica acerca del hecho de revelar el total de la informacin {Hattori, 1991} Otro debate abierto en la lnea de los Derechos de los pacientes, y que adems enlaza con el problema de los ancianos planteado ms arriba, es el del derecho a elegir morir en el hospital o en la propia casa. En el Simposium que se realiz en Tokyo en el ao 2000 sobre Salud Internacional y tica mdica, {Marui, 2000} plante que hace 50 aos el 80% de los pacientes moran en sus casas, mientras que en la actualidad es justo al contrario, como se ve en la figura siguiente:
- 277 -
Grfico 10. Tendencia de Fallecimientos segn el lugar .Fuente: Marui, E. (2000)
Cuando se les pregunta a los ancianos, mayoritariamente contestan que preferiran morir en sus casas, ya que hay una creencia popular japonesa llamada oba-suteyama por la cual los miembros de la familia llevan al anciano hasta lo profundo de la montaa y lo dejan all. La reverencia a los ancestros es, adems, otra caracterstica de la cultura japonesa, que les lleva a tener un altar dentro de las casas donde rendirles culto junto a las deidades. Por tanto, se ve como algo natural la muerte en los hogares. Es otro ejemplo de perversin de los sistemas altamente tecnificados. La lucha por el consentimiento informado y por los derechos de informacin del paciente, por la mala prctica y por el sistema cerrado de la medicina japonesa fueron los objetivos de una de las asociaciones creadas en los ltimos aos, zanja no kenriho wo tsukuru kai (Asociacin para el establecimiento de una ley de derechos del paciente), compuesta por 440 miembros entre abogados, mdicos, enfermeras, trabajadores sociales y pacientes Su Presidente, Makoto Kondo, es un profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Keio, que comenta: en Japn, la medicina es una ceremonia secreta. Enfermedades sin apenas relevancia son incrementadas por el hecho de no decir nada por la autoridad del mdico. (The Japan Times, July 23,1992).
- 278 -
La explicacin de por qu ocurre esto hay que darla en clave cultural, lo cual analizaremos un poco ms adelante, pero en conjunto todo ello ha dado como resultado un resurgimiento de la Medicina tradicional japonesa como veremos a continuacin. 8.3. Resurgimiento de la Medicina tradicional japonesa (kanpo). Convivencia con la biomedicina. Hablamos de resurgimiento desde un punto de vista ms oficial, puesto que nunca lleg a desaparecer a pesar de estar prohibido. Los japoneses son la prueba ms evidente de que la presin de la demanda en el proceso de bsqueda de salud tiene fuerza por encima de la oficialidad, ya que han continuado con la medicina oriental durante los cien aos que no ha sido oficial {Janska, 2005}. Los estudios sobre porcentaje de poblacin que utiliza kanpo en Japn hablan de tasas amplias, 75% {Yamashita, 2002}. En situaciones de cncer hasta un 96% {Hyodo, 2005}. El recurso a medicinas complementarias est muy difundido entre la poblacin geritrica en Japn, donde hasta un 74,3% de los mayores de 59 aos son usuarios de medicinas complementarias, frente a un 61% de la poblacin de raza blanca y un 47.2% de la de raza negra en los Estados Unidos {Flaherty, 2004} Sin embargo, estas cifras son engaosas por cuanto que en la mayora de los casos se refieren a la utilizacin de hierbas medicinales. Efectivamente, la utilizacin de remedios naturales est ms arrarigada en oriente que en occidente, hasta el punto de que muchas veces cuando se habla en Japn de kanpo (que ya he comentado que abarca hierbas, acupuntura y shiatsu) se refieren exclusivamente a kanpo-yaku o remedios de hierbas. () a mi mujer le gusta la oriental, porque ella tiene una nia y piensa que la medicina oriental no va a tener ningn impacto negativo en su cuerpo. P: quieres decir hierbas kanpo?cundo piensas en medicina oriental piensas en hierbas kanpo? M: si. Entonces ella prefiere tomar kanpo cuando, por ejemplo, se resfra o cuando tiene algo de asma, ella prefiere kanpo. (UJ-03) Esta concepcin japonesa me ha supuesto una cierta dificultad metodolgica a la hora de analizar el objeto de estudio, que recordemos que no inclua las hierbas debido a las diferencias y a la problemtica especfica que tiene (la adquisicin de productos con la - 279 -
prohibicin, por ejemplo, que hay en Europa a la importacin de hierbas orientales, las relaciones con el mundo de la farmacia y la homeopata, etc.) que generara otra investigacin paralela. Esta dificultad ocurre tambin, sin embargo, en todos los anlisis en cualquier parte del mundo, y ya hemos visto cmo la misma OMS comenta la multitud de conceptos y acepciones culturales que la medicina alternativa y complementaria suscita. Por ejemplo, los estudios de prevalencia en Estados Unidos se refieren en primer lugar a la terapia ms popular all, que es la quiropraxis, seguida de la acupuntura {Hyodo, 2003; Hyodo, 2005; Imanishi, 1999} Los porcentajes de prevalencia, por tanto, asociados en Japn exclusivamente a acupuntura y shiatsu son menores: 14% para shiatsu y 6 % acupuntura {Yamashita, 2002}. Otro elemento de confusin aadido es el hecho de que en Japn los complementos dietticos o bebidas tonificantes son extremadamente populares: se toman sustituyendo en muchas ocasiones a los refrescos clsicos, y estn disponibles en numerosas mquinas expendedoras. Por tanto, cuando se habla de remedios orales, hay que distinguir a su vez entre las hierbas kanpo y este tipo de suplementos dietticos que no requieren prescripcin. Por ltimo, ya coment cmo en algunos estudios realizados en Japn la confusin consiste en que en el trmino Terapias alternativas incluyen no slo medicina kanpo sino tambin curanderos y prcticas religiosas {Sato, 1995} Yasuo Otsuka es profesor emrito de Farmacologa de la Facultad de Medicina de Yokohama (Japn) y Director de la Japanese Society for Oriental Medicine9. Pues bien, para l el progreso de la medicina moderna u occidental ha sido muy grande en las ltimas dcadas, pero el desarrollo de la medicina tradicional japonesa ha ido paralelo y tambin ha progresado. En su opinin este fenmeno tiene tres causas (Otsuka,1976): 1. El incremento de tasa de incidencias severas por efectos
secundarios de frmacos sintticos. La medicina kanpo utiliza slo drogas naturales o extractos de ellas, y la mayora de ellas se han
9
Aunque en la actualidad el Dr Otsuka est retirado, sigue teniendo sin embargo un gran peso especfico en el campo del desarrollo de la medicina kampo en Japn porque durante muchos aos ha sido de los cientficos ms influyentes. El Dr. Munakata lo conoce, aunque no pudo concertar una entrevista conmigo por razones ajenas.
- 280 -
utilizado durante miles de aos. La gente est convencida de que tienen menos efectos adversos que las drogas sintticas. 2. La hiperespecializacin de la medicina moderna. El incremento
del conocimiento y la divisin del trabajo ha separado la prctica de la medicina en divisiones muy pequeas, de tal manera que la medicina interna ha sido dividida en cardiologa, neurologa, hematologa, etc. Esta tendencia viene de la relacin fundamental de la medicina moderna con la investigacin cientfica, pero en la prctica clnica un paciente es un cuerpo en su conjunto. En la medicina kanpo, un paciente es siempre examinado y tratado de forma holstica, incluso si padece de una afeccin de la nariz o del ojo. La palpacin abdominal, por ejemplo, es indispensable en caso de enfermedad del odo. 3. La disgregacin de las quejas del paciente en la medicina
moderna. El mayor inters de los mdicos de la medicina moderna es conocer la causa y naturaleza de la enfermedad. La biopsia representa esta tendencia. Las quejas del paciente es lo que menos interesa. Como a menudo se lamentan los pacientes: Los mdicos me dicen que estoy sano, pero yo realmente sufro. En la medicina kanpo la causa y naturaleza de las enfermedades son relativamente poco importantes, mientras que las quejas del paciente son lo que realmente preocupa. En la medicina moderna, las ciencias bsicas han progresado mucho, pero los remedios teraputicos no. En la medicina kanpo es al contrario. Como vemos, el discurso de Otsuka, el cual escribi este documento en los aos 70, que fue cuando empez a resurgir con ms fuerza la medicina kanpo, va en la lnea de las causas que analizamos de la crisis del modelo biomdico, es decir, a Japn le est afectando en la misma manera, puesto que todo su sistema est organizado y basado en el estilo occidental como hemos visto. La diferencia entre Japn y occidente es que ellos tenan otro sistema propio previo. Por otro lado, en los aos 60 el kanpo se recuper debido a que la economa del pas tambin lo hizo, y el seguro comenz a cubrir la acupuntura y algunas hierbas en
- 281 -
determinados casos. Volvi a decrecer, sin embargo, a partir de 1992 en que sobrevino la crisis econmica {Horiguchi, 2000 }.
- 282 -
CAPTULO 9: El proceso de bsqueda de salud en Japn asociado a los factores culturales
9.1 Perfil del usuario de medicina oriental 9.2 Factores culturales como determinantes de bsqueda de salud. 9.3 Patrones de conducta hacia la salud y la enfermedad en Japn El Jibyo (mi propia enfermedad ) y el taishitsu (mi constitucin innata) El significado de la higiene: pureza e impureza El proceso de hospitalizacin Las enfermedades de la modernizacin Las enfermedades mentales y de manejo de estrs 9.4 La relaciones sociales del usuario y la familia con el mdico 9.5 Percepcin de los profesionales de salud ante las Terapias Complementarias
- 283 -
9.1. Perfil del usuario de medicina oriental Las razones por las que los japoneses acuden a la medicina kanpo en la actualidad difieren algo a las que apunt Otsuka y que acabamos de comentar, y parece que son de orden ms prctico. La principal razn no es la decepcin de la medicina oficial. Algunos usuarios manifiestan como motivos los aspectos negativos de la misma, como las esperas o los efectos secundarios, pero la primera razn, con un 60%, es que la dolencia no es lo suficientemente grave como para acudir a la medicina oficial, y casi el 50% lo utiliza a ttulo preventivo o como promocin de la salud. Razones para el uso de medicina no convencional entre los japoneses
Razones Malestar leve, no lo suficientemente grave como para acudir a la medicina occidental Expectacin de promocin de salud o prevencin de enfermedad Lectura de un artculo o publicidad en los medios de comunicacin (tv, peridico, etc) Evitar las largas esperas de la medicina Recomendacin o compra por parte de familia o amigos (no mdicos no paramdicos) Ms relajante que la medicina occidental Hbito de largo tiempo El efecto de la medicina occidental no fue suficiente Temor a los efectos secundarios de las terapias occidentales Mayor expectacin en los efectos que en la medicina occidental Menor dolor o sufrimiento que en la medicina occidental Recomendacin de un mdico Otras razones Porcentajes (N=760) 60.4% 49.3% 27.8% 27.8% 26.8% 25.1% 20.0% 19.2% 17.1% 15.3% 13.4% 9.6% 10.1% Tabla 16. Fuente: adaptado de{Yamashita, 2002}
- 284 -
En la actualidad los japoneses se han hecho ms dependientes de la medicina occidental, sobre todo en las grandes ciudades, y en su itinerario teraputico la tienen en primer lugar, acudiendo a la oriental cuando ha fallado la occidental. En esto difieren de los chinos, tal y como comentaba uno de los terapeutas: () La medicina occidental es todava muy fuerte. No es como en Hong-Kong. All el paciente primero va a la medicina oriental, porque primero se utilizan las hierbas chinas, y si en dos o tres meses no funciona, entonces pasan a la medicina occidental. Tambin en Singapur, que primero van a la medicina oriental. En Japn la medicina oriental es popular en algunos sitios, pero no tanto. (SJ-01). La razn fundamental es que prcticamente toda la poblacin est cubierta por el seguro nacional y que realmente su fe en la curacin a travs de la medicina oficial es muy fuerte ()si tengo una enfermedad ms importante entonces ira al hospital para saber las razones de mi enfermedad. Por ejemplo, si tengo fiebre y tengo que bajarla, tomo medicinas si pueden ayudarme. Si tengo una enfermedad ms importante como un ataque al corazn, por supuesto las tomo. Para los dolores musculares, voy al shitasu (UJ-04) Esta alta dependencia ha dado como resultado lo que se denomina el patrn doctorshopping (la traduccin es difcil, pero sera algo as como el usuario que va al mdico como el que va de compras) {Sato, 1995}. El fenmeno del doctor-shoppingse define como los frecuentes cambios que hacen los mdicos para tratar al mismo paciente con la misma sintomatologa. Est en relacin directa con una alta tasa de la yatrogenia cultural (de la que hablaba Ivn Illich en su Nmesis mdica (1978}, y por otro lado con las enfermedades mentales relacionadas con el estrs El perfil del usuario no est, por tanto, bien definido. Hay algunos rasgos diferenciadores, pero en general todos los entrevistados sostienen que acude poblacin de todo tipo. Esta afirmacin est avalada tambin por diversos estudios {Sato, 1995; Yamashita, 2002}. Veamos si son relevantes los factores predisponentes: El sexo s que aparece como relevante, ya que es ms frecuente en mujeres, igual que en otras partes del mundo, por los mismos motivos de una mayor sensibilidad () ahora no hay mucha diferencia, pero de siempre ha habido muchas ms mujeres, - 285 -
porque creo que las mujeres tienen ms cercana a las cuestiones del espritu y de la energa (SJ-03) ()Ms mujeres que hombres. Mi maestro me deca que si dejan de venir mujeres a verme, que me preocupe, querr decir que he perdido la sensibilidad, que estoy demasiado tcnico. (SJ-05) La edad es ms difcil de delimitar, ya que acuden de todas las edades. Lo que vara probablemente es el problema de salud por el que van, ya que los mayores van por problemas crnicos y los ms jvenes por problemas relacionados con el estrs o con la prctica deportiva ()Tengo tambin de todas las edades, tengo uno de 17 aos con problemas musculares por prctica deportiva, y el ms mayor que tengo tiene 91 aos. (SJ-01) El nivel socioeconmico tampoco es determinante, excepto en los casos en los que no est cubierto por el seguro. En estos casos es caro y no puede acceder todo el mundo. Tipo de problema de salud y percepcin de la eficacia. Aqu s que hay que detenerse, ya que si bien la popularidad y la percepcin de la eficacia del kanpo son altas, estn circunscritas a un relativo listado corto de indicaciones. El pueblo japons tiene ciertos estereotipos respecto al tipo de problema al que debe acudir a la medicina kanpo, probablemente basados en sus experiencias tradicionales: acuden al masaje cuando tienen algn problema muscular, toman bebidas reconstituyentes y hierbas cuando se encuentran fatigados, y se tratan con acupuntura cuando tienen dolor. Relacionan por ello el kanpo con problemas mentales y derivados del estrs, y muchos acuden tambin debido a la escasez de psiquiatras y al poco inters con el que tradicionalmente ha tratado la medicina biomdica todo este tipo de problemas, pero sobre todo se debe a la visin cultural que como pueblo tienen sobre la salud
- 286 -
9.2. Factores culturales como determinantes de bsqueda de salud En los apartados anteriores nos hemos referido a la historia y a los factores polticos y econmicos (seguro sanitario, polticas de salud) que influyen en el proceso salud/enfermedad/atencin y en la convivencia de modelos de salud en Japn. Sin embargo, es necesario referirnos tambin a los factores culturales, en los cuales, segn {Menndez, 2000 285 /id}, no caben los anteriores. Si cultura es el fruto de una historia, un lenguaje, unos conocimientos y unas experiencias comunes, una visin ms prxima a las ciencias sociales podra permitir incluir como factores culturales del entorno de la salud y la atencin sanitaria infantil factores culturales histricos como son las costumbres, las tradiciones familiares, los condicionantes religiosos, etc {Allu, 2000}. Xavier Allu se refiere en este caso a la pediatra, pero la frase puede hacerse extensiva a todos los dems rdenes. La visin sobre la influencia de los factores culturales en el proceso salud/enfermedad/atencin es uno de los campos ms activos dentro de la Antropologa de la Medicina. Por ejemplo, las diferencias entre la percepcin de un fenmeno como la menopausia entre las mujeres estadounidenses y las japonesas es analizado minuciosamente por Margaret Lock (1993}, y descubre cmo se le da mucha mayor importancia a este proceso entre las primeras que entre las ltimas, incluso lo perciben fsicamente de forma diferente: parece que los sofocos y los episodios de sudoracin son sntomas ampliamente reconocidos entre las americanas, mientras que entre las japonesas no, ellas refieren otros sntomas como mareos, dolores de cabeza, contracturas de cuello o pitidos en los odos1. La terapia hormonal sustitutoria, que tan necesaria se ve en occidente para contrarrestar el avance de las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis, en Japn se ve contraproducente por sus efectos secundarios. El fin de la menstruacin se percibe en Japn como un proceso absolutamente natural, y sus sntomas usualmente se contrarrestan con hierbas kampo. Hay una trmino tcnico para este momento heikei- pero la palabra que engloba el proceso de forma global es konenki, mucho ms holstica y cultural, que representa una parte natural del proceso de envejecimiento, de la misma manera que la aparicin de canas o el empeoramiento de la vista. Sin embargo, se percibe un aumento de la
1
Lock, M.; Kaufert,P; Gilbert, P(1988) Cultural Construction of the Menopausal Syndrome: the Japanese case.. Maturitas, vol 10: 317-332. Cit en Lock, M (1993)
- 287 -
medicalizacin en la menopausia en Japn debido a dos motivos fundamentales: el aumento de ingresos que supone para los gineclogos privados, y la presin ejercida por la industria farmacutica (Lock 1992,1993). Otro ejemplo claro que ilustra cmo los factores culturales actan como determinantes en relacin a la salud es el de la percepcin del dolor, ya que el dolor tiene unas connotaciones socioculturales muy intensas. Como dice Leriche: El dolor fsico est ciertamente dominado por un elemento moral, por la energa, por la voluntad. Pero cmo intervienen?Se limitan a frenar la expresin, la mmica del dolor, o son capaces de disminuir la agudeza de las percepciones dolorosas? (REN LERICHE, Chirurgie de la douleur) Las personas, segn su historia personal y la cultura a la que correspondan, no reaccionan de la misma manera ante una enfermedad idntica. La anatoma y la fisiologa no bastan para explicar estas variaciones sociales, culturales, personales e incluso contextuales. Todas las sociedades humanas integran el dolor en su concepcin del mundo, confirindole un sentido, y hasta un valor.. Al integrarse de esta manera en la cultura, el dolor atena su aspereza. Como indica LeBreton (1999), todas las sociedades definen implcitamente una legitimidad del dolor especfica para circunstancias sociales, culturales o fsicas consideradas penosas. El parto es un ejemplo de ello. La dosis de dolor esperada y las maneras convencionales de responder a l se transmiten de generacin en generacin. Me quiero referir como ejemplo al determinismo cultural en la percepcin que las mujeres japonesas tienen sobre el dolor de parto porque conozco bien el tema debido a la experiencia personal de haber tenido un hijo all2. El punto fundamental gira alrededor de la frase que un mdico japons le dijo a otra embarazada extranjera amiga ma que iba a dar a luz en Tokyo y que le solicitaba analgesia epidural para evitar el dolor del parto: Si una mujer tiene dolor en el parto la relacin que tenga con ese hijo ser mejor. Este mdico haba estudiado en una buena universidad y sus conocimientos sobre la parte tcnica del tema eran los adecuados.
2
Este tema no es el objeto de esta tesis doctoral, as que no lo desarrollar. Ya lo hice como proyecto fin de carrera de Antropologa y qued presentado en una comunicacin con el ttulo Determinismo cultural en la percepcin del dolor en el parto en la sociedad japonesa en las II Jornadas de Cultura de los Cuidados. Alicante. 14-11-2002
- 288 -
El anlisis de las coordenadas sociolgicas por parte de LeBreton (1999) demuestra que la percepcin del dolor es fruto de un aprendizaje social confirmado por la relacin con los semejantes. El autor defiende que en las capas sociales medias, y sobre todo privilegiadas, la distincin entre salud y enfermedad no tiene ese carcter tajante e inapelable de los medios populares. El malestar no tiene tiempo para instalarse. Todo dolor es tratado tan pronto como se manifiesta. Al estar puesto el acento en la necesidad de mantenerse en forma, se crea una atencin de s mismo que no admite demora ni fallo..En los medios obreros suele vivirse con el malestar mientras ste no altere gravemente la relacin con el mundo. Esto acabar por pasar. Antes que perder una jornada de trabajo y consultar al mdico se aguanta. Durante largo tiempo, el hecho de no haberse dado nunca de baja en el trabajo a pesar del sufrimiento, fue una de las razones de orgullo del mundo obrero, un signo de excelencia personal, de resistencia y de fuerza. Pero los valores de la modernidad han conducido a una nfima tolerancia a la enfermedad. En los medios rurales la dureza ante la enfermedad es ms pronunciada, se apoya en imperativos econmicos y sobre todo en una organizacin que exige el trabajo diario. Si admitimos, tal y como afirma la llamada Escuela de cultura y personalidad, que existe un intercambio constante entre el individuo y su medio ambiente, y que nos comportamos de acuerdo con una serie de preceptos, normas y cdigos que hemos ido a prendiendo e incorporando a nuestra propia estructura psicolgica, entonces, digo, nos encontramos con que la educacin es un aspecto fundamental El proceso mediante el cual el nio se transforma en un ser adulto, en esa complicada versin individual de su pueblo y de su poca, constituye uno de los objetos de investigacin ms sugestivos que se ofrecen a la curiosidad de los estudiosos ..........Qu parte de sus futuras cualidades trae el nio al nacer?Hasta qu punto rigen el desarrollo de su personalidad determinadas leyes?Hasta qu extremo y en virtud de cules medios depende ese desarrollo de las primeras enseanzas, de la personalidad de sus padres, de la de sus maestros, de sus compaeros de juego o de la poca en que le toc vivir? {Mead,M 1992:9} Sobre la educacin en Japn hay que sealar que es muy dura, y que los alumnos reciben todos la misma enseanza (no existe autonoma en las escuelas); da una gran importancia al aprendizaje de la vida colectiva y a la adquisicin de unas cualidades morales y humanas para que cada uno tenga un papel positivo en la sociedad. El da - 289 -
empieza con el ritual de saludo al maestro cuando l entra en clase; en muchos colegios todava se iza la bandera nacional y la del colegio en el patio; las actividades de club y las ceremonias estacionales ocupan gran parte del tiempo del alumno japons. Los exmenes son extraordinariamente difciles: para ser admitido en la clase superior, el alumno debe pasar un verdadero concurso en el que entre 40 y 60% de los candidatos son eliminados. Por ello, aunque la enseanza es gratuita, casi todos los alumnos deben asistir a una segunda escuela privada llamada juku, que es una institucin que ofrece un complemento de formacin . Las ltimas encuestas sealan que el fenmeno juku afecta a los nios cada vez ms pronto. Se cre una Comisin sobre la Educacin a nivel estatal para valorar el creciente aumento de suicidios de alumnos, aumento de la violencia..., pero aunque se han propuesto algunas medidas, en Japn se contina dando prioridad al grupo frente al individuo, a la estandarizacin en detrimento de la personalidad. En Japn la centralizacin y alta estandarizacin del proceso de la educacin -desde la concepcin hasta la educacin adulta- ha sido estudiada por diversos autores3, que bsicamente han incidido en la socializacin que se produce mediante la memoria cultural de los profesores como miembros de la comunidad y la continuidad de ciertas prcticas. Simplemente con el ttulo de estas investigaciones se puede hacer una idea de las conclusiones, todas ellas muy directivas. {Ben-Ari, 2002} apunta dos niveles de estandarizacin: un primer nivel en el que los profesores hacen un uso activo de los materiales de texto, y un segundo nivel organizacional, relacionado con los horarios y la estructura escolar. Se considera como muy positiva la estandarizacin, mientras que las causas del aumento de la delincuencia o del abuso de nios se apuntan hacia occidente, segn la idea de que todo lo externo es impuro.{Fujimoto, 1994:35} nos proporciona un buen ejemplo de esta idea
Hendry, J(1986). Becoming japanese: the world of the pre-school child. Manchester University Press; Peak, L (1989) Learning to become part of the group: The japanese childs transition to preschool life. Journal of Japanese Studies, 15(1):93-124 Peak, L (1991) Learning to go to school in Japan: The transition from home to preschool life. Berkeley. University of California Press Tobin,J.; David,YH Wu; Davison,D H (1989)Preschool in three cultures: Japan, China and United States. New Haven. Yale University Press Todos ellos citados en:Ben-Ari, Eyal.(2002) State, standardisation and normal children: an anthropological study of a preschool. In: Goodman, R (ed). Family and Social Policy in Japan. Cambridge University Press
- 290 -
el abuso de los nios nunca ha sido un gran problema social a nivel nacional en Japnsin embargo, con la infiltracin del estilo de vida europeo y americano en el nivel cultural, econmico y social, un problema social como el abuso de los nios que ocurre en Europa o Amrica a afecta seriamente a Japn Esa seguridad en que la estandarizacin y centralizacin de la educacin eran lo mejor para producir individuos para uso directo del estado, fue lo que, aparentemente produjo en los 80 el milagro del crecimiento econmico. Sin embargo, despus de diez aos de recesin econmica, se han empezado a preguntar si es bueno o no para una economa madura, y en los ltimos aos se ven esfuerzos para liberalizar y diversificar la educacin {Goodman, 2002}{Goodman y Philips, 2002} Otra de las claves importantes a la hora de resolver en un pueblo su apreciacin del concepto de salud y dolor es la religiosidad. Como dice Kleinman (1974) En la mayor parte de las sociedades tradicionales, el sistema mdico est interpenetrado por otros sistemas culturales, especialmente por el sistema religioso Numerosos autores han estudiado antropolgicamente la religin, ya que es un hecho universal incuestionable, aunque Mary Douglas en Purity and Danger sugiere que hay muchas culturas tribales que tienen perspectivas del mundo profanas4. Desde los fundadores de la ciencia social como Spencer, Durkheim y Weber, pasando por Radcliffe-Brown o Evans-Pritchard, todos le conceden a la religin un lugar privilegiado como forma de concebir el mundo.{Morris, 1995}5. En su estudio Psicologa y religin, Jung seala que la religin no es slo un fenmeno sociolgico e histrico, tambin tiene un significado psicolgico profundo. Su perspectiva es emprica y fenomenolgica y sus escritos van ms all de la simple descripcin, pues defiende una comprensin de la religin, una realidad psquica compartida por todos los humanos, basada en el inconsciente colectivo Desde este punto de vista cabe sealar que todas las grandes religiones orientales como el hinduismo o el budismo, tiene el sufrimiento en el centro de sus metafsicas. Al mismo tiempo que comprueban el carcter doloroso de la condicin humana, unas y
4
Douglas, M. Purity and Danger (1966), Harmondsworth, Penguin, 1970a (trad cast: Pureza y peligro: anlisis de los conceptos de contaminacin y tab, Madrid, siglo XXI, 1991 En este importante libro, Morris hace una recopilacin y exposicin de todas las ideas sobre el tema de los diferentes autores y corrientes del panorama intelectual de nuestra poca
- 291 -
otras, cada cual de acuerdo con su camino, proponen la liberacin; pretenden sustraer al ser humano, mediante una disciplina constante, de un sufrimiento de otro modo inexorable. El cuerpo es dolor, porque es el lugar del dolor; los sentidos, los objetos, las percepciones son sufrimiento porque conducen al sufrimiento; hasta el placer es sufrimiento, porque viene seguido de sufrimiento, resume Anirudha. Pero la espiritualidad oriental no se hunde en la desesperanza, sino que hace de la toma de conciencia del dolor una condicin de la liberacin. La emancipacin del sabio se logra mediante el retiro de la vida mundana, la ascesis, la adhesin sin fisuras a los principios espirituales, la prctica de las tcnicas corporales. El dolor se origina en el principio de retribucin que rige el karma (principio espiritual que acoge a las formas sucesivas antes de su disolucin ltima en el brahman o el universo). Las dosis personales de sufrimiento y su naturaleza estn sometidas a esta ley inmutable. Toda accin procura una suma particular de mritos. Si toda alegra es merecida, los sufrimientos no lo son menos. El dolor es retribucin por las faltas cometidas. El nio que sufre enfermedades y muere hereda frutos de su karma, igual que los miembros de la familia en duelo pagan las consecuencias de las malas acciones cometidas en otros tiempos. Por tanto, el hombre que sufre debe enfrentarse a s mismo. Nunca est en condiciones de reprochar a Dios la injusticia de la prueba padecida. Si el dolor lo lacera, su existencia presente no se cuestiona, sino su desidia o indignidad en sus otras vidas. En consecuencia, resistir el dolor forja la determinacin del carcter y aumenta la consciencia de s. El atman que sufre en su vida presente como hombre dolorido le prepara futuros mejores en el trayecto de su tranmigracin. De esta manera se acerca a la liberacin de todo dolor en que consiste la liberacin del karma. En Japn no existe una nica creencia: las religiones ms practicadas son el shintoismo (70 millones de practicantes) y el budismo (81 millones de practicantes). As, el nmero de creyentes de estas dos religiones (151 millones) es ms elevado que el de la poblacin total (115 millones): esto viene de la extrema confusin que existe en la mente de los japoneses respecto a la pertenencia a una u otra creencia. El budismo es originario de la India y es el que ms expresa el carcter descrito arriba, fue introducido en Japn durante el siglo VI por medio de China. En el transcurso de la historia de Japn tuvo una inmensa influencia poltica y cultural.
- 292 -
El shintoismo es la fe indgena, desgajada del budismo y nacida a la vez que el inicio del pueblo japons. No tiene un fundador ni unas escrituras sagradas. Los kami son los objetos sagrados, los dioses, que pueden tomar formas diversas de la naturaleza como el sol, las montaas o los rboles, o bien toman formas abstractas como la fertilidad, los ancestros, los hroes nacionales o los protectores de cada familia.Es una fe optimista: piensa que los hombres son fundamentalmente buenos, y que todo lo malo lo producen los malos espritus. Por ello, el propsito de la mayora de los rituales es evitar los malos espritus mediante la purificacin, las ofrendas y los rezos. Practicada con la esperanza de obtener satisfacciones de la vida material (cosechas, preservacin contra catstrofes naturales...), el shintoismo se manifiesta hoy, sobre todo, por un conjunto de tradiciones y costumbres. Esta confusin entre creencias hace que, por ejemplo, en general los nacimientos y las bodas se celebren por el rito shintoista, mientras que los servicios fnebres siguen el rito budista, ya que creen en la reencarnacin. Cuando el budismo fue introducido en Japn, se produjeron algunos conflictos entre las dos religiones, pero pronto fueron capaces de coexistir armnicamente e incluso complementarse. Este es el punto de vista de la mayora de los japoneses. Muchos budistas argumentan que los kami son manifestaciones de Buda. Respecto al sufrimiento, los japoneses por un lado, ofrecen numerosas ofrendas como ya hemos comentado para que los malos espritus no les enven desgracias , pero por otro lado toman parte de las ideas budistas respecto a que, una vez producido el sufrimiento, es debido a malas acciones anteriores, pero uno puede alcanzar el estado de perfeccin o Nirvana elevndose por encima de ese sufrimiento y escapar de l y del ciclo de las reencarnaciones. Religiosidad, creencias y medicina se entremezclan (Candill 2002). Los orientales asocian la religin cristiana a la forma de practicar la medicina de los occidentales, y en los primeros contactos, como hemos visto, rechazaron de frente el cristianismo. En la actualidad es muy escaso el nmero de creyentes cristianos en Japn, y se atribuyen los males de la medicina occidental a la filosofa cristiana: La espiritualidad es universal. Todas las grandes religiones buscan lo mismo, pero la nica cultura que ha dividido el cuerpo de la mente es la occidental (Wong Kiew Kit, 2003: 470)
- 293 -
Las investigaciones sobre diversidad cultural y sus confrontaciones con los problemas de salud son necesarias para intentar comprender el mecanismo que {Kleinman, 1981} denomina de re-patrn (re-pattering) cultural. El re-patrn cultural se refiere a los cambios que la medicina occidental ha tenido despus de ser introducida en sociedades no occidentales. Aunque en principio el modelo sea el mismo y se intente copiar, siempre tendr un tinte y unas caractersticas propias. Como apunta Sepelli (2000:39), el objeto de la Antropologa de la Medicina es descubrir esos datos, no ya como una mera recopilacin, sino como instrumento necesario para obtener datos con los cuales proponer respuestas eficaces a los problemas cotidianos. Es decir, el objeto ltimo de esta investigacin que estamos llevando a cabo es descubrir una realidad que existe tanto en Espaa como en Japn, y es la inquietud que tienen las personas por buscar otras formas de curacin. 9.3. Patrones de conducta hacia la salud y la enfermedad en Japn En lneas generales, el japons muestra unas actitudes y patrones de conducta con algunas caractersticas propias, entre las que cabe destacar las siguientes: El Jibyo (mi propia enfermedad ) y el taishitsu (mi constitucin innata) Lo primero que llama la atencin despus de todo lo comentado sobre el aguante del dolor, la educacin restrictiva o la religiosidad oriental es la gran preocupacin que tienen los japoneses respecto a la salud, que autoperciben como dbil en un amplsimo porcentaje. El concepto de Jibyo refleja claramente la actitud de los japoneses frente a la enfermedad. Jibyo significa la enfermedad innata que tengo que sobrellevar durante toda la vida (enfermedad en el sentido de illness). En occidente se ha denominado hipocondra, pero en Japn el significado es diferente. En un estudio realizado en Japn {Ohnuki-Tierney, 1984} un 88% de las mujeres respondieron que tenan algn tipo de Jibyo: el ms frecuente era dolor de cuello (katakori), seguido de estreimiento, hipotensin, dolor de cabeza, dolor de cadera y mareos. El primero de ellos, el katakori,
- 294 -
en espaol no tiene una traduccin exacta, pero correspondera a hombros cargados (stiff shoulders en ingls) o contractura de cuello y hombros por estrs. Aunque en occidente esto ocurre con relativa frecuencia, los japoneses creen que ellos lo tienen ms, por razones genticas o de debilidad muscular, y acuden a los masajes para resolverlo. A dos de los usuarios que entrevist les ocurra. ()katakori o kurikori. Es el dolor alrededor del cuello y hombros debido a una contractura P. pero en realidad no tiene ninguna enfermedad importante no? R. no. En realidad no se le puede llamar a esto enfermedad. Siento algo de dolor, pero no soy un enfermo. De hecho no voy al hospital. Voy a esta clnica de shiatsu cuando siento esto. El shiatsu significa masajear mis msculos y relajarlos, as como hacer que los msculos respiren. La sangre entonces fluye por mi cuerpo. Cuando siento este dolor los msculos de esta zona se contraen, y con el shiatsu los presionan y mejoran, sintindome mejor P: cul cree que es la razn de ese dolor? R: por qu me pasa? Puede ser algo hereditario, en el DNA, es decir, puede que porque le pasase a mi padre, y por tanto puede que le pase a mi hija. Adems puede ser porque mi cabeza y cuello siempre est bajo una forma de presin. Estoy en el ordenador, en el trabajo, voy tambin a la montaa, juego mucho al tenisme canso. Es una cosa natural que le ocurre a muchos japoneses. Hay ms japoneses que tienen katakori que europeos. Puede que sea hereditario o que los msculos sean ms dbiles (UJ-04) ()si, en realidad este dolor es casi todos los das, as que desde mi punto de vista, y creo que es el de muchos japoneses, primero decid ir al shiatsu , que es un tipo de masaje, pero no es un dolor que se vaya fcilmente. Despus de que me hagan el shiatsu me siento bastante aliviado, pero al da siguiente ya tengo el dolor otra vez (UJ-02) El concepto de jibyo est ntimamente unido con otro concepto, el taishitsu o constitucin innata. La naturaleza o constitucin con la que una persona nace le va a condicionar toda la vida, porque adems es algo imposible de cambiar, y a lo cual se le achaca como causa ltima de todos los males. Los tipos ms comunes de taishitsu son: jobu (saludable), futsu (normal), kyojaku (dbil y falto de energa), senbyoshitsu (dbil y constitucionalmente susceptible a la tuberculosis), horyushitsu (dbil) y shinkeishitsu (muy sensible). Las distinciones entre estas categoras son muy finas y difciles de delimitar para nosotros, pero {Caudill, 1976) sugiere que detrs de esa gran preocupacin que existe por las imperfecciones fsicas y por afecciones banales, hay una excusa para no realizar determinadas tareas o acudir a lugares.
- 295 -
En mi experiencia personal con los japoneses he de confesar que este aspecto es uno de los que ms me ha costado aceptar. Resulta difcil entender cmo personas jvenes y, en principio, sanas, se encuentran siempre cansadas o dbiles. Antes de profundizar sobre el tema, en ocasiones me desconcertaba el que contnuamente deshicieran planes porque se encontraban cansados, y a lo mejor esa cancelacin supona el no poder encontrarte con amigos que haca aos que no veamos y a los que, en principio, tenan ganas de ver (o por lo menos eso pensaba yo) Hay una especial sensibilidad acerca del cuerpo que a menudo les hace estar orgullosos de tener una salud dbil. Es difcil delimitar los grados de debilidad en nuestras coordenadas y dentro de nuestro idioma, ya que tenemos una misma palabra para todos, mientras que la riqueza de la lengua japonesa es capaz de expresar mltiples matices. Se expresaba en ingls uno de los entrevistados utilizando contnuamente la palabra weak, que efectivamente significa dbil, pero estoy segura de que no pudo expresar realmente todo lo que quera. (), yo no soy una persona muy fuerte mentalmente. .Es fcil herirme mentalmente, es fcil impresionarme y deprimirme. No soy una persona fuerte mentalmente. Es difcil para m. (UJ-02)
- 296 -
Foto 9: el maestro Namikoshi practicando shiatsu-beb con mi hijo en el ao 1993
Foto 10. Exhibicin de shiatsu en un parque de Tokio. Muy popular para el tratamiento de katakori
El ltimo de los trminos, shinkeishitsu,
Ohnuki-Tierney lo traduce como muy
sensible, pero Caudill lo traduce como temperamento nervioso, con la particularidad de que por razones fsicas son ms sensibles que otras personas y ms predispuestas a padecer enfermedades. En salud mental lo han denominado shinkeishitsusho, o enfermedad del temperamento nervioso. Sugieren que la enfermedad es percibida como un momento en el cual se pueden expresar los sentimientos hacia las personas de forma no verbal. Es, en cierto sentido, una forma de comunicacin en un pas donde les resulta muy difcil expresar sus sentimientos. La enfermedad provee el momento tanto para el enfermo como para el cuidador de expresar sus emociones con hechos y no con palabras. Caudill (1976:86) presenta esta imagen:
- 297 -
Los japoneses no expresarn sus sentimientos diciendo te quiero o no me gustas. Ms que usar palabras, a menudo ofrecen sus sentimientos a travs de las conductas, y la enfermedad es un momento apropiado para ello. Es el momento en que puedes expresar al otro cunto le quieres. A menudo en las parejas de recin casados la mujer se siente sola porque el marido vuelve tarde a casa y ella siente que no la quiere, entonces l cae enfermo y ella le cuida con cario, hacindole ver que est enamorada. Entonces l entiende lo que ella est haciendo y sus sentimientos hacia l. Es una buena ocasin, para ambos, de comunicarse, no con palabras, sino de otra manera. Lock (1980) apunta que esta forma de comunicacin es ms frecuente entre los hombres que entre las mujeres. Esta necesidad de comunicacin se percibe tambin en el hecho de que tienden a dormir juntos en la misma habitacin con sus hijos hasta que stos tienen 12 aos, Y si hay un abuelo en la casa, dormirn con l. Independientemente del problema del espacio fsico que lo hay- pocas personas eligen dormir solas aunque puedan, para no sentirse tristes (sabishii). Esta palabra expresa el sentimiento de tristeza relacionado con la soledad, no tiene traduccin directa, porque no significa ni tristeza ni soledad, sino ambas cosas. Me llam la atencin que uno de los terapeutas de shiatsu entrevistados reconociese que utilizaba el masaje como medio de comunicacin con sus hijos () si, yo les hago shiatsu a mis hijos desde pequeos. Mi hija, que tiene ahora 13 aos, no me deja que lo toque si no es para shiatsu, as que a travs del shiatsu puedo tenr contacto con ella. (SJ-05) El significado de la higiene: pureza e impureza Otra caracterstica distintiva consiste en la gran preocupacin por la limpieza y la higiene, pero con un comportamiento ritualista, similar al rito de purificacin que deben hacer al entrar en un templo shintosta en Japn, donde deben ser lavadas las manos y la cara. Esto se debe a que hay una clara distincin entre, por ejemplo, la limpieza de dentro de casa y la suciedad y polucin del mundo exterior, que hace que los japoneses se quiten los zapatos al entrar en su casa o en las casa de los dems, o en los templos. Con frecuencia se lavan las manos cuando vuelven para eliminar las impurezas del exterior, y el ritual del 0furo o bao japons se realiza introducindose los miembros de la familia (si el tamao de la baera lo permite) despus de lavarse con jabn fuera, en la ducha. Es decir, el bao japons es de placer, la higiene se realiza - 298 -
previamente, y no tienen pudor en compartirlo con otros familiares o personas en lugares pblicos. La distincin entre dentro o uchi y fuera o soto se aplica tambin a las personas: los miembros de la familia, colegio, vecindario, grupo de trabajo son uchi, mientras que todo lo de fuera est contaminado {Ohnuki-Tierney, 1984} {Hendry, 1991}. La palabra hitogomi abarrotado o masificado- quiere decir literalmente gente sucia. La enfermedad es, por s misma , contaminante o sucia, y por ello se hace una nfasis importante en los ritos de limpieza. Cuando una enfermedad severa aparece en una familia y alguien tiene que ser hospitalizado, se percibe como una agresin, ya que el hospital por definicin est lleno de grmenes y es un sitio contaminado. El familiar intentar estar siempre al lado del enfermo para proporcionarle un espacio uchi, o de casa, lo ms purificado posible, y es costumbre que vayan los miembros de la comunidad de ese enfermo a visitarlo: vecinos, amigos, etc. Por ello, como hemos visto anteriormente, los ancianos japoneses prefieren morir en casa, y es la familia la que tiene la responsabilidad de cuidarlo. El proceso de hospitalizacin Efectivamente, el proceso de hospitalizacin supone una crisis, un drama humano en palabras de {Ohnuki-Tierney, 1984} y mediante el anlisis de este microcosmos se revela el sistema de valores y la organizacin social japonesa: la red social se activa y todos los participantes en este drama se ven obligados a reexaminar sus relaciones. Aunque bsicamente la biomedicina tiene los mismos conceptos a nivel global, no olvidemos que cada cultura la adapta en cierto sentido, y se puede dar tipos de biomedicina. En Japn la biomedicina est firmemente basada en la afirmacin cultural de la enfermedad como illness y se protege de forma especial al paciente ingresado, potenciando la dependencia, mientras que en occidente la independencia se persigue como valor a alcanzar por los discapacitados o los ancianos. Al paciente no se le margina de la sociedad, sino que por el contrario se le da la oportunidad de sentir la experiencia individual y socialmente. La estancia media de hospitalizacin es la ms larga del mundo, y se activan mecanismos como la figura del Tsukisoi (voluntarios que acuden a los hospitales a confortar psicolgicamente a pacientes y sus familiares, generalmente son amas de casa), se potencian los regalos, se cuida a los familiares tomndoles por ejemplo la temperatura, etc. Paradjicamente, como seala Ohnuki-
- 299 -
Tierney (1984), es irnico que en el pas en el que se hace nfasis en lo colectivo trata culturalmente la enfermedad como una red individualizada alrededor del paciente, mientras que en occidente, donde el individualismo se valora tan alto, se haga menos nfasis en los factores humanos Las enfermedades de la modernizacin Como pas urbano e industrializado que es, las causas de enfermedad y de mortalidad han ido cambiando y en la actualidad se parecen mucho a las de las sociedades modernas: cncer y enfermedades cardiovasculares estn a la cabeza, as como enfermedades crnicas y degenerativas6, y estn asociadas a un ritmo de vida estresado, polucin urbana, deterioro medioambiental, elevadas concentraciones de poblacinde hecho la poblacin en general percibe que la aparicin de enfermedades de la modernizacin est ntimamente asociada con la prdida de los valores tradicionales y con la adhesin al individualismo {Lock, 1993:63) El japons medio en una ciudad como Tokyo necesita de media una hora u hora y media de desplazamiento para llegar de la casa al trabajo, para luego quedarse hasta tarde porque est mal visto salir a la hora que corresponde. La ciudad est muy masificada, aunque los transportes pblicos funcionan muy bien, pero es una de las ciudades del mundo donde ms se palpa el estrs. Aunque las tasas de cncer son altas la localizacin, sin embargo, es diferente a la de otros pases occidentales: la incidencia de cncer de pulmn en los hombres y de pecho en las mujeres es baja, pero la incidencia de cncer de estmago es una de las ms altas del mundo, probablemente relacionado con los hbitos dietticos japoneses {Kushi, 1996}. Otra de las causas elevadas de mortalidad es el suicidio, debido a la aureola de romanticismo que ha impregnado este hecho entre los japoneses desde la poca de los samurais, y que de alguna manera contina en la actualidad. Especialmente es alto el ndice entre los jvenes, y est relacionado tambin con un aumento de estrs en el estudiante por la gran presin a que se ve sometido para entrar a determinados colegios o pasar exmenes.
Datos extrados del Ministerio de Sanidad y Bienestar Social de Japn
- 300 -
Las enfermedades mentales y de manejo de estrs En este contexto de aficin por hablar del propio temperamento dbil y enfermizo, la alta tasa de enfermedades relacionadas con el estrs de los japoneses o, por lo menos, la percepcin que ellos tienen de que es as, se traduce en frecuentes somatizaciones ()dej de tomar las pastillas porque las medicinas no tienen una connotacin positiva para m, as que cuando el dolor pas dej de tomarlas. Pero recientemente he ascendido en el trabajo y me ha sobrevenido nuevo estrs, as que el dolor ha vuelto. (UJ-02) Adems de los conceptos de jibyo y de taishitsu, existen otras causas por las que culturalmente perciben los japoneses que es ms frecuente en Japn y por las que las tasas del fenmeno doctor-shopping son ms altas. El manejo del estrs y los problemas mentales de los japoneses asociado a los factores culturales es una de las especialidades del profesor Munakata { 1986; 1989a; 1989b; 2003}. Sostiene, por ejemplo, que las enfermedades mentales y el acudir a un psiquiatra est (relativamente) bien considerado en occidente, mientras que en Japn este tipo de enfermedades no se consideran enfermedades reales, sino que se considera una falta del autocontrol que se espera que tengan los ciudadanos. Hemos visto cmo, en general, la educacin japonesa est basada en la disciplina y a menudo en la ausencia de expresividad de las emociones. Existe un estigma social asociado a las enfermedades mentales, y para evitar ese estigma y rechazo a menudo se recurre al fenmeno de falsificacin de diagnstico: es ms fcil de aceptar por la familia y por la sociedad un diagnstico de Neurastenia que otro de ansiedad o depresin, por las connotaciones de debilidad de carcter. Tambin se utilizan otros diagnsticos suaves como enfermedad psicosomtica o malfuncionamiento del sistema nervioso autnomo. Aunque esto puede ocurrir en otros pases, es poco probable que se utilicen en Japn trminos como reaccin psictica o debilidad mental. Y entre todas, la enfermedad ms estigmatizada es la esquizofrenia. ()esos 30.000 suicidios quieren decir enfermedad de mente. Todava los japoneses piensan de alguien que es muy perezoso y no quiere trabajar y quiere estar en casa. Nadie entiende las situaciones. Aqu se desarrolla mucho la psiquiatra, los problemas de la mente, pero en Japn no se desarrolla mucho. Los occidentales de medicina
- 301 -
occidental ven anatmicamente lo que hay dentro de la mente, en Japn los mdicos de medicina occidental no estudiaron nada. P: en Japn hay poca psiquiatra R: poca, si. Por eso yo digo que ahora mismo se necesitan estudios de psiquiatra, el mundo de la mente. En Japn estn 10 o 20 aos atrasados en esto (S-09-japons) Esta es una de las causas, por tanto, de que haya tantas somatizaciones y tantos diagnsticos de enfermedad psicosomtica: al no reconocer las enfermedades mentales como reales, se etiquetan como fsicas, aadido a la falta de comunicacin, que provoca que realmente se somatice y que haga muy difcil el entendimiento entre el paciente, su familia y el mdico 9.3. La relaciones sociales del usuario y la familia con el mdico Abordar esta cuestin abundando en las cuestiones culturales que hacen diferentes estas relaciones en Japn, ya que est, creo, sobradamente argumentado cmo una buena relacin entre mdico y paciente es un factor determinante en el proceso salud/enfermedad/atencin y es una demanda que se da en todos los pases, tambin en Japn: (). Creo que la medicina oriental tiene un enfoque ms holstico. Fui a un mdico occidental y l siempre va algo ms concreto. Creo que las filosofas son distintas y las personas se ven influenciadas por ello. (UJ-01) Qu hay de diferente entonces? La respuesta, como digo, se encuentra en las coordenadas culturales. Como dice {Munakata, 1989b} para entender la forma en que los diagnsticos se esconden en Japn, hay que profundizar en las relaciones interpersonales de la sociedad japonesa en general, y de la relacin mdico-paciente en particular. El japons siempre pondr nfasis en limitar la distancia psicolgica y reprimir su opinin personal, pero una vez que se hacen amigos sienten que pueden esperar cosas del otro como si fueran miembros de la misma familia y a su vez esto les pone en situacin de ser capaces de responder a esos favores. Esta relacin de lazo de obligacin o de favor se da especialmente en relaciones asimtricas, como entre jefe y subordinado : si el jefe presta ayuda a un subordinado, pone a ste en la obligacin de - 302 -
gratitud. Doi7lo defini por primera vez con el trmino Cultura del Amae, como una forma nica de relaciones humanas que se da en Japn. Por otra parte, es difcil decir no directamente a la peticin que hace otra persona, porque les hace sentirse avergonzados. Lo que hacen en estos casos es decir que s y aadir otra respuesta vaga que indirectamente indique la dificultad en la consecucin del requerimiento. Por lo tanto, cuando los japoneses interactan, adivinan la respuesta del otro por su expresin facial, no por lo que dicen, como hacen los occidentales, puesto que no pueden decir que no. Esta habilidad para adivinar lo que el otro quiere decir realmente se denomina sassuru, y son entrenados en ella desde la infancia. Los padres dicen a sus hijos: tienes que entender lo que la otra persona est pensando antes de que diga nada, mirando detenidamente su cara.8 Pues bien, la misma relacin de amae y sassuru ocurre entre mdico y paciente: los pacientes intentan crear lazos emocionales de obligacin, y si no se producen se crea una frustracin. En esta relacin el mdico es el jefe y el paciente el subordinado9 y se espera de los pacientes que desarrollen dependencia del mdico, igual que los nios la tienen de sus padres. Los mdicos tratan a los pacientes como si fueran de la familia, asumiendo la responsabilidad y sin dar apenas explicaciones. En este contexto entonces ni siquiera se plantea que se cuestionen sus diagnsticos o tratamientos. Por otro lado, los pacientes y la familia deben adivinar por s mismos la situacin a travs de la comunicacin verbal y, sobre todo, no verbal, del mdico. El mdico debe
7
Doi, K (1962). Amae: A key concept for understanding Japanese personality structure. In R.J Smith and R. K. Beardsley (ed). Japanese culture: its development and characteristics. Viking Fund Publication in Anthropology 34:132-139. Cit en (Munakata, 1989b)
Esta es una de las razones por las que es muy difcil a un occidental entender al pueblo japons, puesto que el occidental nunca sabr lo que el japons quiere decir. Nunca contestar que no lo sabe o que no puede. Si, por ejemplo, se le pregunta a alguien por la calle por una direccin y no la sabe, el japons se queda bloqueado, esperando probablemente que el otro adivine que no lo sabe pero le cuesta admitirlo. El extranjero, por su parte, al no interactuar en esta clave, no entender el bloqueo, y pensar que por qu directamente no se lo dice. Particularmente esta situacin la he vivido en numerosas ocasiones y ha sido vivida por amigos de otras nacionalidades. Se empieza a entender cuando se estudia la lengua japonesa, en la que son extensos y abundantes los circunloquios para no decir directamente no. Hay siete u ocho maneras de decir lo siento, en virtud de la situacin concreta: no es lo mismo pedir perdn por haber molestado, que por haber hecho esperar o por pasar delante. Igualmente ocurre con gracias
Hay que entender tambin que la sociedad japonesa est muy estratificada, y esto tambin se refleja en la lengua: existen varias acepciones para una misma palabra, cada una de las cuales se utilizar en funcin de la persona a la que se dirija: no es la misma palabra la que se utiliza para, por ejemplo, el verbo comer, si se trata de dirigirse a un superior, a un igual o a un inferior o un nio. Por ello necesitan imperiosamente saber cul es el grado de la persona con la que estn hablando, para saber qu lenguaje utilizar. Esta es la base de la extendidsima costumbre de intercambiarse tarjetas de visita o meji cuando son presentados, de tal manera que puedan conocer el cargo o posicin del otro.
- 303 -
tambin adivinar los deseos del paciente y asumir la postura que considere apropiada y toda la responsabilidad, y en el caso de que no se consigan los efectos deseados, tambin tcitamente el paciente y familia deben adivinar los lmites de lo que el mdico puede hacer (aporto mi experiencia personal de dar a luz con mdicos japoneses. Todo lo ms que consegu en las visitas mensuales del embarazo fue un daiyobu, que quiere decir todo bien, ok). Evidentemente, esta adivinacin mutua de lo que no pueden decir entre paciente y mdico, as como las relaciones asimtricas y el disfrazar diagnsticos dan lugar a situaciones frecuentes de confusin. Sin embargo, la principal razn que argumentan los mdicos para hacerlo es precisamente proteger al paciente. Consideran que en occidente se dan demasiadas explicaciones a los pacientes para que tomen decisiones que no pueden tomar porque les faltan conocimientos. Esto, segn ellos, les crea ms confusin y desesperanza. Esto explica por qu no se suele dar el diagnstico de cncer a los pacientes. Una de las pacientes entrevistada para este estudio era precisamente enferma de cncer, pero no entraba en estas coordenadas y acuda a una clnica de integracin porque no le satisfaca la forma en que se relacionaba con el mdico oficial ()El primero, cuando iba a visitarlo solo miraba al ordenador y al informe, introduciendo nuevos datos. No haba comunicacin, ni cuidado mental, no dilogo. Solo cuidaba de mi cuerpo, pero no de mi. Aqu el mdico me toca y me chequea, as que me siento ms segura porque el mdico me mira a m, no al ordenador. (UJ-03) Enmarcado en este contexto, una de las vas de escape a esta situacin est siendo precisamente el resurgimiento de las terapias complementarias, ya que el paciente siente que puede hablar de problemas de ansiedad o depresin ms libremente y la relacin con este sanador tiene cierta asimetra pero no tanta. ()hay pocos psiquiatras. Es un prejuicio, no es algo natural el hablar de ello, nadie quiere decir que va a este tipo de mdico. ltimamente ha empezado a ser ms normal, pero poco a poco, antes no. P: entonces la gente cuando tiene un problema mental va ms bien a un tipo de mdico como l? R: la realidad es que el rea que yo cubro es una especie de psiquiatra. Originalmente no lo es, pero lo es porque hay mucha gente que lo demanda. (SJ-04)
- 304 -
Efectivamente, segn las estadsticas hay pocos psiquiatras por las razones expuestas, pero adems los que hay tienen una visin en general muy biomdica y desde este plano de superioridad. La medicina oriental tiene ms xito porque no exige que el paciente se desnude tanto como en el psicoanlisis occidental, ya que esto culturalmente les hace sentirse incmodos. A la vez funciona porque tienen la sensacin de que los frmacos para la depresin o ansiedad tienen ms efectos secundarios que la medicina oriental. Ohnuki-Tierney (1984) atribuye la escasez de psiquiatras a la diferencia del concepto de la medicina oriental y la occidental. El desequilibrio o bloqueo del ki, que los occidentales no entendemos muy bien qu quiere decir exactamente, si energa, mente o esptitu, imprega la causa de todas las enfermedades. Realmente no existe la psiquiatra dentro de este paradigma. Un ltimo aspecto a destacar dentro de la relacin mdico-usuario es que, aunque a este ltimo se le presupone una pasividad que por lo anteriormente expuesto sera ms intensa en Japn que en otros pases, el usuario est cambiando y toma ms decisiones: ()P:por qu vino a esta clnica? R: tuve problemas depresivos, problemas mentales, y al mdico del principio no le importaban esos problemas. Ya haba tenido el tratamiento de quimioterapia y la ciruga, as que buscaba otro tipo de tratamiento. Eso fue despus de la ciruga. P: Cmo encontr esta clnica? R. una amiga me lo dijo, y adems este mdico es muy famoso (UJ-03) Lo que aumenta entonces es la ausencia de comunicacin, llegando a ndices del 60% del nmero de usuarios que no le dicen a su mdico que estn acudiendo a otras medicinas. 9.5. Percepcin de los profesionales de salud ante las Terapias Complementarias Casi todos los estudios sobre actitudes de los mdicos frente a las TC se estn realizando en Estados Unidos, y poco a poco en Europa. En Japn hay pocos, y adems casi todos se refieren a utilizacin de hierbas (ya he comentado que sobre todo igualan medicina oriental a kampo-yaku), y estn hechos por Facultades o Departamentos de Farmacia {Hyodo, 2003; Imanishi, 1999} En Estados Unidos, sin embargo, casi todos los estudios se refieren a la terapia que ms xito tiene, que es la quiropraxis, seguida de - 305 -
la acupuntura. Este hecho complica la investigacin, ya que el 25% de los mdicos entrevistados no consideran el kampo-yaku medicina complementaria. Un elevadsimo nmero de mdicos en consulta no integrada (96%) prescriben recetas hierbales a los pacientes, ya que, aunque ha estado fuera de la oficialidad durante 100 aos, de alguna manera sigue muy impregnado en la sociedad japonesa. Este hecho ha dado lugar a una terminologa diferente, ethical kampo, que se aplica al kampo prescrito por mdicos no especialistas en medicina oriental.{Yamashita, 2002} Respecto a acupuntura y shiatsu, los estudios dicen que un 14% de mdicos derivan a las mismas {Imanishi, 1999}. En general suelen tener actitudes relativamente positivas respecto a la medicina oriental y creen que es eficaz para ciertos problemas mentales como insomnio o estrs, ms que para problemas fsicos, pero en cambio la actitud es muy negativa respecto a los terapeutas {Furnham MA, 1993}. Las relaciones entre ambos las analizar en el apartado dedicado a los conflictos, pero efectivamente no son buenas: () No (suave pero segura). Aquel mdico fue contra esta terapia, no es que no la conociera o que le diera igual, es que la pareci mal. No le pude ni siquiera explicaras que pens en cambiar. Cuando le dije que iba a cambiar.no puedo volver. (UJ-03) Respecto a la enfermera , y de acuerdo con {Kodama, 1984:102), en Japn surgi como tal slo 20 aos despus de que empezara en Gran Bretaa y 10 aos detrs de Estados Unidos. Fue introducida a travs de hospitales extranjeros y a menudo por misioneros. La profesin de enfermera siempre ha estado considerada como un trabajo de bajo estatus porque la enfermera tiene que estar cerca de la suciedad y la enfermedad. Aunque despus de la 2 guerra mundial la presencia de enfermeras americanas elev bastante el estrato social de las chicas que elegan esta profesin, continu en cierto modo esta idea por razones culturales. La profesin de enfermera siempre ha estado vinculada al gnero femenino y, por ende, a las connotaciones culturales que la mujer tiene en Japn. Todava en el Japn moderno contina la idea de los preceptos confucionistas que asocian a la mujer bajo la obediencia primero del padre, luego del marido y por ltimo del hijo, y que cuando se casa debe dejar el trabajo. Por ello se ve natural la obediencia y asistencia al mdico, - 306 -
cuya denominacin sensei quiere decir literalmente maestro (Hendry and Martnez 1991:63) La palabra japonesa que significa enfermera, kangofu, expresa esa imagen: can significa cuidar, prestar atencin; go expresa el rol de defensa, quiere decir soportar, defender, obedecer; fu significa mujer (aunque es difcil en ocasiones la traduccin literal porque un mismo carcter o ideograma representa varias cosas nos hemos atrevido a interpretarlo). Sin embargo, la falta de enfermeras ha obligado al gobierno a una serie de medidas de incentivacin, sobre todo de cara a la potenciacin de los cuidados en el domicilio, por el grave problema de aumento del nmero de ancianos que hemos comentado anteriormente. Especialmente se han desarrollado las enfermeras de Salud Pblica y de cuidados domiciliarios. Japn tiene tres especialidades en enfermera: Salud Pblica, matronas y enfermeras asistenciales, estando las primeras especialmente protegidas y experimentando el mayor perodo de cambio de su historia {Murashima, 1999, Hayakawa 2003). El ttulo del artculo de Murashima indica ese cambio y esas expectativas: Public Health Nursing in Japan: new opportunities for health promotion (Enfermera de Salud Pblica en Japn: nuevas oportunidades para la promocin de la salud). El gobierno ha llegado a pagar hasta el 50% de los costes de construccin de nuevas Escuelas de enfermera, tanto pblicas como privadas, y se prevee que en los prximos aos siga creciendo el nmero de total de enfermeras, continuando la lnea ascendente de los ltimos aos (tabla). En el ao 2002 se dej la carrera en dos niveles: 4 aos para programa bachelor y 3 aos para diplomatura, y se han incrementado los mster y cursos de especializacin.
- 307 -
Nmero de profesionales sanitarios y ratios 100.00 habitantes en Japn (1970-2000)

Ao Mdicos Dentistas Farmacuticos Enfermeras Comunitarias Matronas Enfermeras y auxiliares de Enfermera
Nmero
1970 1980 1990 2000 1970 1980 1990 2000
117.195 154.578 210.197 253.644 113,0 132,0 170,0 201,5
36.914 52.369 73.041 89.720 35,6 44,7 59,1 71,6
65.179 95.319 130.604 199.983 62,8 81,4 105,7 171,3
14.000 17.957 25.303 36.781 13,5 15,3 20,5 29,0
28.087 25.867 22.918 24.511 27,1 27,1 18,5 19,3
273.572 487.169 745.301 1.042.468 263,8 263,8 602,9 821,4
Ratio por 100.000 habitantes
Tabla 17. Fuente: Traducido de Hayakawa 2003:502
Respecto a su actitud frente a la medicina oriental, no hay muchos estudios que hablen de ello debido a que se suele hablar slo de los mdicos, mientras que las enfermeras suelen estar a las rdenes del mdico. Tienen una concepcin bastante centrada en el modelo biomdico y bajo las rdenes del mdico. Yo habl personalmente con algunas de ellas en los centros de integracin a los que acud, aunque no las entrevist formalmente y con grabadora ya que no entraban dentro de los criterios de inclusin del grupo de terapeutas. En estos casos estaban muy de acuerdo como no poda ser de otra manera- con el planteamiento holstico, pero entre sus atribuciones no estaba tomar decisiones o decidir tratamientos. Siempre se remitan al mdico. En algunas ocasiones tambin aprenden a poner agujas y lo hacen.
- 308 -
CAPTULO 10: Diferentes dimensiones de los sanadores en Japn

10.1 Dimensiones personales y profesionales 10.1.1.Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan 10.1.1.1. Motivo: Acontecimiento de vida. Transmisin generacional. Razones prcticas. Medio para ganarse la vida en el caso de los invidentes. 10.1.1.2. Escuelas de shiatsu 10.1.1.3. El anma y las escuelas de invidentes 10.1.1.4. Escuelas de acupuntura 10.1.1.5. Enfoques o corrientes desde la medicina oficial . Kanpo tico Medicina integrativa Medicina holstica 10.1.2. Condiciones laborales 10.2. Dimensiones jurdicas/sociales 10.2.1. Regulacin de la prctica de la medicina oriental. Formacin. Las Facultades de Medicina. El punto de inflexin de la Ley de 2001 10.2.2. Asociacionismo. Estructura y papel de las Asociaciones
- 309 -
10.1. Dimensiones personales y profesionales 10.1.1. Inters por la terapia y enfoque/corriente en la que se enmarcan Incidir en los aspectos distintivos con respecto a lo analizado en este apartado en los sanadores en Espaa. Bsicamente estos aspectos vienen dados por la vinculacin histrica. 10.1.1.1. Motivo En cuanto al motivo por el que empezaron a interesarse tenemos los siguientes: Acontecimiento de vida: Hay acontecimientos de orden vital que marcan la trayectoria profesional, igual que veamos que ocurra en occidente () tena dolor de espalda cuando tena 20 aos. Desde los 21 aos a los 23 fui a la escuela, y desde los 23 estoy enseando. Llevo 31 aos enseando (SJ-05) La diferencia de matiz es que en el pueblo japons eso no solo se traduce en una decisin que afecta individualmente a la persona, sino que se traslada a la colectividad, a un deseo de aportar al grupo que quiz es ms fuerte que en occidente () (pensativa) desde pequea me ayud en mi vida. Y pens que haba recibido tanto, que deba devolver algo a la siguiente generacin, y pens que sta era la mejor manera.. .. ms que el que yo me curase a mi me ayudaba el saber que poda hacer algo bueno con mis manos. (SJ-07) Transmisin generacional: En oriente existe un bagaje histrico que, como he comentado, hizo que la medicina kanpo no se perdiera durante los 100 aos que estuvo prohibida. El mecanismo principal fue la transmisin generacional de esa ciencia, ya que no poda ser estudiada en la universidad. Lo que no es tan normal es que ocurriese en mdicos, pero tambin los hubo. En Japn es muy frecuente que un hijo varn siga los pasos del padre y del abuelo. Hay colegios de lite en los que la mayora de los nios son hijos de mdicos, porque son colegios muy competitivos en los que los nios estn orientados a entrar luego en una buena universidad donde estudiar medicina. Es un tipo de creencia no - 310 -
tanto espiritual-vivencial cuanto cultural, de "obligacin". () soy la tercera generacin de mi familia que somos mdicos. Mi padre era gineclogo y haca a la vez kanpo y acupuntura. Para mi, desde pequeo, en mi mente ya tena las dos cosas Lo mo fue una situacin especial, un ambiente de gracia. Mi familia entonces era un poco extraa. Cuando yo estaba estudiando medicina oriental la gente pensaba que era un mdico un poco raro (SJ-06) Razones prcticas: Las razones de bsqueda de otro tipo de terapias por parte de los mdicos frente a las deficiencias que perciban de la medicina occidental ocurren tambin como en occidente ()Antes trabajaba en otro hospital como cirujano, pero vea las limitaciones de la medicina oriental, as que quise conocer otras cosas (SJ-03) () cuando empec a estudiar medicina en el ao 65, empez el inters por la medicina oriental. Fue muy importante para m cuando el seguro nacional empez a cubrir los dos tipos bsicos de hierbas kanpo (en el ao 50 de la era sowa1, hace unos 30 aos ms o menos). En Japn la sociedad empez a hablar entonces de ello. P: pero su inters es por creencia o por un sentido prctico, porque realmente funciona) R: porque es muy prctico y funciona. (SJ-04) La diferencia est en que aqu lo tenan ms a mano, es decir, su bsqueda ha sido menos dificultosa porque no tenan que viajar a oriente para descubrirlo, ya que estaba impregnado en la sociedad, y aunque no fuese oficial, la bsqueda por ejemplo de maestros expertos no era tan problemtica Medio para ganarse la vida en el caso de los invidentes. Ya hemos comentado el estigma social que de alguna manera existe todava hacia los invidentes, que se ven abocados a la ocupacin reservada para ellos, sin que a lo mejor hubiesen tenido ninguna vocacin previa (aunque luego al meterse en el tema les haya gustado)
1
Las eras corresponden al sistema de calendario japons, que coinciden con los perodos de mandato de cada emperador. El ao 50 de la era sowa corresponde al ao 50 desde la entronizacin del emperador anterior, Hiro-Ito. Nos encontramos actualmente en el ao 19 de la era Hei-sei (del actual emperador) y que en el calendario cristiano corresponde al ao 2007.
- 311 -
()Yo soy deficiente visual. Cuando tena 11 aos enferm, tuve un problema de degeneracin en la retina. Despus de mi graduacin en la escuela secundaria , estudi dos aos literatura inglesa, pero no pude encontrar trabajo en Japn porque era disminuida visual. Entonces decid hacer terapia de masaje y acupuntura, y entr en la escuela de ciegos para ello. Cuando yo era muy joven, no tena familia relacionada con ello, con la medicina oriental y yo no pensaba que la medicina oriental fuera una medicina de verdad. (SJ-02) En cuanto a las escuelas o corrientes en las que se enmarcan, sealar las diferencias que existen respecto a lo ya explicado en el apartado correspondiente en los resultados de Espaa: 10.1.1.2. Escuelas de shiatsu Como ya coment, la Escuela Namikoshi es la nica oficial en Japn y la ms conocida, y se cre con un acento occidental en el sentido de basarse mucho en la parte fsica para poder ser reconocida oficialmente como cientfica. El otro objetivo en su creacin fue deslindarse de las connotaciones sociales de un oficio que tradicionalmente haba sido para invidentes. Recordemos tambin cmo de la Escuela Namikoshi se desgaj un alumno suyo, Masunaga, que cre una lnea ms espiritualista, el zen-shiatsu. Ambas tienen xito tanto en Japn como en occidente, pero en occidente quizs ms la segunda y las escuelas que posteriormente derivaron de ella.
Foto 11. Escuela Namikoshi (Tokio)
- 312 -
10.1.1.3 El anma y las escuelas de invidentes Pues bien, la tnica diferenciadora est en la controversia con las Escuelas que preparan a invidentes, primero porque stos reivindican la profesin desde un punto de vista laboral pero tambin conceptualmente, ya que consideran que ellos lo que trabajan es el anma o masaje tradicional japons, y el shiatsu es slo una parte de l. Una de las entrevistas fue a una profesora discapacitada visual que no se identificaba con ninguna de las escuelas de shiatsu, sino que defenda el anma y el masaje en general como terapia muy apropiada para los invidentes debido a su sensibilidad tctil, y opinaba que Namikoshi se desgaj del anma con la intencin de desligarse de los invidentes. Defiende un estilo de masaje como seal identitaria de grupo, aunque no todos los que practican anma son invidentes, y su objetivo es dar a conocer el anma {Donoyama, 2004 298 /id}. Actualmente publica y acude a conferencias internacionales sobre temas relacionados () no son lo mismo, pero tampoco son muy diferentes. Anma es el masaje tradicional japons y el shiatsu es solo un mtodo de anma. Es solo un mtodo, presin. Shiatsu quiere decir presin con el dedo pulgar, tambin palmeo y presin. Es un mtodo de presin, eso es lo que quiere decir, pero anma quiere decir presin, presin con las rodillas, golpeteo, estiramientotoda clase de tcnicas en terapia de masaje yo no enseo el estilo de ninguna escuela de shiatsu. Yo solo enseo un mtodo de shiatsu, si se aprieta ms o menos o gradualmente P: pero, por ejemplo, Namikoshi presiona ms fuerte y Masunaga ms suave R: Aaahhno conozco la diferencia entre ellos (risas) (SJ-07) .()Yo creo que es una forma de discriminacin. Es una situacin difcil porque el anma tiene una gran tradicin entre los discapacitados visuales, y ellos dicen que el anma es solo para darle una ocupacin de los ciegos, pero solo el 26% de los terapeutas de anma en Japn en la actualidad son deficientes visuales. Muy pocos, pero ellos piensan que es para ciegos (SJ-07) Segn datos de la Asociacin Japonesa de Profesores de Masaje y Acupuntura, hay alrededor de 100.000 licencias de terapia de masaje y 70.000 de acupunturistas, y un 60% de las primeras y un 40% de las segundas son de invidentes y discapacitados visuales, as que realmente desde que en la poca Meiji se estableci como profesin para invidentes, contina en la actualidad
- 313 -
Foto 12 y 13. Terapeutas de Masaje invidentes
La palabra anma se nombra muy poco porque efectivamente desde una perspectiva social, tiene un estereotipo marcado ()La palabra anma est como prohibida, no se puede decir en la televisin, la imagen que tiene la gente es que era para ciegos y no es muy cientfico. Yo lo distingo, pero la gente y los medios de comunicacin no lo distinguen, por eso lo han prohibido. En la constitucin est escrita la palabra anma, pero por discriminacin no lo dicen en los medios de comunicacin (SJ-05. Escuela Namikoshi, no invidente) Desde un punto de vista tcnico, el anma es un masaje fuerte, porque a los japoneses les gusta as, aunque se aplica con ms o menos fuerza segn le guste al usuario, de manera individualizada . Los occidentales parece que piden ms suave, con meditacin, ms respiracin () En USA y en Europa creo que est siendo ms famoso el estilo Masunaga que el Namikoshi, creo. Cuando fui a USA vi muchos, muchos libros sobre el shiatsu de Masunaga, pero en cambio no vi libros de Namikoshi generalmente anma es una tcnica fuerte, muy fuerte, y a los japoneses les gusta el toque fuerte, no les gusta suave. Yo enseo fuerte, fuerte, pero algunos clientes no necesitan fuerte, as que entonces les enseo a los alumnos suave. A diferente situacin, diferente tcnica. (SJ-02) Pero independientemente de estas diferencias que son de orden social o tcnico, no existen apenas diferencias en cuanto a la ideologa que impregna a todas las corrientes, y que no es otra que la de la curacin del espritu a travs del cuerpo. Estas son frases de diferentes escuelas:
- 314 -
() la medicina oriental tiene una visin holstica, pero no desde la mente sin desde el cuerpo. La acupuntura y el masaje se aplican al cuerpo, no a la mente directamente(Escuela de invidentes) (SJ-02) () Namikoshi tiene como frase ms famosa: el corazn del shiatsu es como el corazn de la madre. Hace falta el cario. Es como una mquina con dos ruedas: la tcnica y el cario, que necesita a las dos para poderse mover. Si no hay dos ruedas no se puede avanzar (Escuela Namikoshi) (SJ-05) () para los problemas mentales es muy eficaz. Tocando el cuerpo se provoca la curacin tambin del espritu. En japons hay dos palabras, una para tratamiento y otra te-o-ateu, curacin por las manos. Tiene que ver tambin con que cuando te golpeas y luego te tocas esa zona, te sientes aliviado.(Escuela no identificada en ninguna de las corrientes mencionadas) (SJ-07) 10.1.1.4. Escuelas de acupuntura La licencia de acupuntura se puede conseguir pasando un examen a nivel nacional. Hay muchas escuelas que preparan para conseguir tres licencias: la de acupuntura, moxibustin y masaje (anma). Escuelas de este tipo son, por ejemplo, las de los invidentes. Por tanto, no existe tanta pugna en este campo por diferenciarse como en Espaa, ya que en muchos casos los practicantes de ambas terapias son los mismos. Tcnicamente existe una diferencia entre el estilo chino y el japons de aplicar la acupuntura, segn las modificaciones que se hicieron a partir de su introduccin desde China. Difiere el tipo de aguja, ya que la japonesa es ms fina y aplica tcnicas ms modernas como la electroacupuntura (aplicacin de corrientes elctricas en los puntos de acupuntura) ()Algunas veces los japoneses utilizan la tcnicas chinas y otras veces no. No es exactamente clsico, como cuando vas a China, que estudias Medicina tradicional china. En China es ms clsico. En Amrica si t vas a un acupuntor, utiliza MTC, medicina tradicional china. En Europa tambin es MTC, y en Australia, pero en Japn es algo diferente. has visto alguna vez las agujas de acupuntura? Las agujas japonesas son mucho ms finas, y se utilizan otras tcnicas como la electroacupunturanadie en China viene a estudiar a Japn, creo que tienen cosas que decir, Japn y Corea. En China es ms clsico. Nosotros utilizamos menos agujas, ellos ms puntos. P: entonces para usted es mejor la forma japonesa porque es ms moderna? S: no, algunas veces utilizo ms las tcnicas chinas y otras veces ms las japonesas. Hago una mezcla. No todo el mundo necesita lo mismo, ni la misma medicacin. La
- 315 -
medicina oriental es como cuando vas al sastre, si nos hacemos el mismo traje una persona alta y delgada y yo que soy ms grueso, probablemente nos vendr una manga corta, una pernera larga.todos tenemos algo diferente. La medicina oriental es como un sastre que te hace un traje a medida. (SJ-01) 10.1.1.5. Enfoques o corrientes desde la medicina oficial . Los mdicos no necesitan ninguna licencia para practicar kanpo, ya que se considera que estn legitimados para ello por el hecho de ser mdicos, igual que en Espaa y siguiendo la teora de Bordieu (1996) de la universidad como elemento legitimador. Aunque ya hemos visto que se crearon escuelas, no haba universidades o escuelas especficas dedicadas a los mdicos para estudiar, por lo que muchos de ellos fueron autodidactas o con algn maestro. Son minora los que acudieron a estas escuelas para no mdicos, como es el caso de los siguientes informantes: () en aquel momento no haba universidad para eso, y al terminar medicina estudi directamente, por mi cuenta, y tambin con un profesor que me ense. Ttulo oficial no tengo. Ahora hay gente que tiene licencia en medicina oriental, pero en aquel momento no haba (SJ-06) ()P: cunto duraron sus estudios de medicina oriental? R: Casi 5 aos, 4 aos. Estaba trabajando por el da en el hospital y por la tarde iba a estudiar a la escuela. 4 aos, si. (SJ-01) Dentro de este grupo que tiene en comn el ser mdicos, pero que casi ninguno tiene titulacin o licencia de medicina oriental, se han creado varias filosofas de trabajo que no coinciden exactamente con la diferenciacin entre ms espiritualistas o ms pragmticos que hacamos en Espaa. Las caractersticas de una filosofa ms arraigada culturalmente determinan las siguientes corrientes: Kanpo tico: Se denomina as al kanpo prescrito por mdicos, pero casi siempre se refiere a kampoyaku (prescripcin de hierbas). La utilizacin de stas est muy extendida entre los mdicos. Algunos estudios hablan de cifras hasta del 96% {Imanishi, 1999}. Sin embargo, los terapeutas de medicina oriental no estn muy de acuerdo en la forma en la que lo utilizan, ya que lo hacen a la manera occidental, como si fuera un frmaco ms
- 316 -
()Muchos mdicos estn utilizando hierbas como si fuera farmacologa, al estilo occidental. Tienes un dolor de cabeza y te dan indistintamente una hierba o un frmaco, pero eso no es medicina oriental. La medicina oriental tiene su propio sistema diagnstico, que vara de una persona a otra. (S-07) Medicina integrativa: Esta corriente est representada por los centros que estn en vanguardia en cuanto a investigacin. Su idea es que tiene que ser un mdico que domine ambos campos el que integre en su cabeza ambas para razonar qu es lo mejor para el paciente. Si se deriva de un terapeuta a otro, no los consideran integracin sino colaboracin. Esta idea tambin se daba de alguna manera en Espaa entre los mdicos que se autodenominan de acupuntura occidental, pero la diferencia est en que los mdicos de esta filosofa en Japn creen que, por su idiosincrasia, slo se puede dar una integracin real en Japn, que es el pas que tiene ambos paradigmas asentados. En otros pases se podr integrar con sus propias medicinas tradicionales, pero no con la oriental, que no es la suya. En esta idea se percibe el fuerte sentimiento de cultura propia y nica que tiene el pueblo japons. Queda muy bien reflejada en el discurso del siguiente informante, que es el Director de uno de los centros ms punteros en investigacin sobre medicina oriental de Japn y centro colaborador de la OMS, y que a su vez es el Presidente de la Sociedad japonesa de medicina oriental: ()El que un terapeuta de medicina oriental vea un paciente eso no es integracin, eso es colaboracin cuando un mdico estudia y piensa en medicina oriental tambin, no quiere decir que esta medicina est por debajo de la occidental, sino que este mdico intenta integrarlo y el pensamiento que nace de ah es algo nuevo. Esto es lo que yo llamo integracin, si lo hacen entre dos personas, eso otro es colaboracin P: es que hay diferentes formas de ver la integracin.. R: lo que yo llamo integracin es que la misma persona sea la que piense, si es entre dos, es colaboracin. No puedes compararlo con una persona que solo sabe kanpo. Esta persona no puede opinar de lo otro porque no sabe, ah no hay integracin En Japn creo que inconscientemente se est haciendo esta integracin, no solo en m. Inconscientemente Japn es un pas que integraEl kanpo NO es una ciencia dentro de la medicina occidental, y la acupuntura no es un tratamiento de la medicina occidental. De la misma manera, hay tratamientos de la medicina occidental que no son apropiados para la oriental. El mdico debe discernir y decide a lo mejor que necesita uno u otro tratamiento o los dos. Las dos se complementan y entre las dos nace algo mejor. No es que una absorba a la otra. Las dos tienen las ideas, los fundamentos, pero En Japn estamos en un ambiente ms favorable. El resto de pases de occidente lo que tiene que hacer es respetar la medicina tradicional que hay en cada pas, porque en cada pas hay una. Esto es algo que ayuda al paciente. Cuando llamamos a esto tercera - 317 -
medicina, no es correcto, los pacientes no lo entienden, porque para ellos es lo normal, su tratamiento normal. Esta idea nace de pensar que el centro es la medicina occidental. Esta es mi opinin personal. qu ocurre cuando se tiene este concepto? Que entonces es cuando sobreviene el terrorismo, las guerrascuando se piensa que lo propio es lo nico y lo ms importante. Como en las Cruzadas. Tenemos que respetar, porque para la gente esta medicina es lo natural, no es una alternativa. Y es eficaz, incluyendo problemas espirituales o emocionales. No es una alternativa de la medicina occidental. Es medicina tradicional. Respetando las dos, quiz la palabra integracin no es tampoco la correcta, pero creo que los pases deben avanzar en ese sentido, en el respeto. Si pensamos as no vamos a tener guerras (SJ-06)
Foto 14. Dr. Ishino,(SJ-06). Director del Instituto Kitasato de Medicina integrativa. Centro colaborador de la OMS, junto con la autora
Medicina holstica Este grupo de mdicos se renen en torno a la Asociacin japonesa de Medicina Holstica, y propugnan una apertura a la integracin no solo con la medicina kampo, sino con otras terapias complementarias o alternativas con origen en occidente, como la osteopata o la aromaterapia. Son, por tanto, ms aperturistas, y en este tipo de clnicas se utilizan terapias kampo (hierbas, acupuntura o shiatus) junto con terapias occidentales y junto con clases de taichi o chi-kung, macrobitica (nutricin), terapia de apoyo psicolgico, cursillos de meditacinpara ellos el holismo se refiere al cuidado de el cuerpo, la mente y el espritu a partes iguales, y sin rechazar ninguna terapia que ayude en este sentido. No tienen, sin embargo, connotaciones religiosas sino de formar parte del universo como habla la medicina oriental en general () la medicina holstica tiene acupuntura y tcnicas de medicina oriental , pero tambin tomamos de occidente. Somos as - 318 -
una parte es medicina integral, pero otra parte de lo que hacemos es medicina holstica. Hay una parte en comn. La medicina holstica es ms grande. Aparentemente estamos haciendo medicina integral, pero la holstica es ms grande. Habla de la muerte, tambin, por ejemplo. (SJ-03) ()estoy organizando cursos de meditacin en la naturaleza, fuera de Tokyo, durante 4 dias, descansando, alimentndose bien, para poder tener fuerza para continuar (me ensea la hoja informativa). Yo soy mdico de esta rea, pero al ser holstico tambin tengo relacin con estas cosas P: tiene alguna relacin con la religin? R: no hay ninguna relacin (sonriendo). Simplemente que cuando uno est en contacto con la naturaleza se siente bien. (SJ-04)
Foto 15. Publicidad de la Clnica de medicina holstica. El director mdico se caricaturiza junto con una representacin del tringulo cuerpo-menteespritu
10.1.2. Condiciones laborales En general las jornadas laborales son muy largas, se trabaja mucho, pero esto tiene relacin con la cultura japonesa en general, no con la sanitaria. La sensacin de
- 319 -
aportacin a la sociedad y el sentido del deber lo tienen muy arraigado. ()Yo vuelvo a las 11 de la noche a casa, tambin el sbado y el domingo. No tengo vacacionesPara el hombre japons el sentido de la vida y el trabajo van unidos P y la familia? R: dicen que no hay nada que hacer2. En Japn se dice que si el marido est fuera y est sano, todo va bien El hombre japons piensa que a travs de trabajar mucho est amando a su familia. Si le das mucha importancia a la familia no puedes vivir econmicamente (SJ-05) Dado que un porcentaje muy alto de los terapeutas son ciegos, cabe hacer una mencin expresa a las condiciones laborales de este colectivo: El nmero de ciegos o discapacitados visuales en Japn es de 301.000, de los cuales 72.000 (23.5%) tienen trabajo. 24.000 de esos 72.000 (33.3%) trabajan como acupunturistas y/o masajistas. Como se ve, es el trabajo ms comn3. Las formas de trabajo ms frecuentes son: En una clnica propia o ajena Dando tratamientos a los pacientes en sus casas, especialmente a Trabajando en un gimnasio deportivo o sauna En un hospital en el servicio de Rehabilitacin (aunque la Contratados por las empresas como promotores de salud y
los ancianos y enfermos crnicos.
cobertura sanitaria para este punto ha decrecido) bienestar. Esta modalidad se ha puesto de moda ltimamente: se aplican sesiones cortas a los trabajadores que regresen de un viaje, o que hayan terminado algn trabajo o que simplemente quieran relajarse en su tiempo de descanso. Mejora el bienestar fsico y mental, y si el terapeuta detecta algn sntoma que le sugiera enviarlo al mdico, lo hace. Por ltimo, como profesores en las Escuelas de masaje y acupuntura, especialmente las de invidentes. Es frecuente, por otro lado, que los que se licencian pasen un tiempo haciendo prcticas con un terapeuta porque hacen pocas prcticas en la escuela y de esta manera van adquiriendo seguridad:
Sho ga naies una frase muy frecuentemente utilizada. Aunque la traduccin ms parecida es no hay nada que hacer, es lo que hay, la realidad expresa una cuestin ms de fondo, como es el sentimiento de resignacin ante las vicisitudes de la vida, ante lo que el destino depara. Este sentimiento de resignacin ante un futuro que no se puede cambiar est concentrado en esta frase. 3 Fuente: Asociacin japonesa de profesores de acupuntura y masaje
2
- 320 -
() no estoy recibiendo dinero todava por los tratamientos que hago, estoy como en prcticas. Este es el sistema que siguen en la clnica a la que voy, que es un poco el sistema que llevan en USA: Cuando terminas y te sacas la licencia, despus vas con un terapeuta para practicar, y haces los tratamientos sin que el paciente te pague. P: pero en Japn eso no es necesario, no? R: no , no es necesario. Yo lo hago porque no tengo mucha seguridad en m misma. La escuela sirve para sacarse el ttulo, pero se hacen pocas prcticas. (SJ-07) 10.2. Dimensiones jurdicas/sociales 10.2.1. Regulacin de la prctica de la medicina oriental. Formacin. Aunque existen otras terapias, cuando en Japn se habla de terapias alternativas, bsicamente se habla de kanpo (aunque ya he comentado que tambin puede incluir otros tipos). La prctica est regulada ya que cualquier persona que tenga una licencia obtenida en el examen nacional puede ejercer. Existe en la actualidad una gran demanda de estas terapias y muchos abren sin tener la licencia, aunque la ley lo prohba () hay muchos que no tienen licencia. Ah entra la ley japonesa y creo que dentro de poco se va a solucionar, porque van a condenar en un juicio a uno que no tena licencia. Es un caso muy interesante. Estas personas piensan que como no hacen dao, pueden hacer lo que quieran, pero esto es un problema. Creen que hacen lo mismo, masaje, anma o shiatsu, pero no tienen licencia . (SJ-05) Para pasar este examen que facilita la Licencia de especialista en acupuntura y masaje generalmente hay que estudiar durante tres aos despus de la educacin secundaria, aunque hay diferentes niveles tal y como se observa en el siguiente grfico
- 321 -
Grafico 11. Niveles de Formacin para Acupuntura y Masaje Fuente: Asociacin japonesa de profesores de acupuntura y masaje
Segn la misma fuente (la Asociacin japonesa de profesores de acupuntura y masaje), en Japn existen unas 60 escuelas para invidentes y unas cuantas escuelas privadas que ofrecen estos cursos de tres aos. La primera escuela para invidentes se fund en el siglo XVII por un invidente, Waichi Sugiyama (1610-1694), que en la actualidad es muy venerado. Despus de extenderse con cerca de 50 escuelas, fueron abolidas y clausuradas en la era Meiji (1868-1912) como ya comentamos. Despus de reestablecerse de nuevo en 1880, tras la segunda guerra mundial las fuerzas de ocupacin americana prohibieron la medicina oriental por brbara. Consiguieron cambiar la situacin en 1947, y en este ao tambin se estableci la estandarizacin del currculum para invidentes y no invidentes, ya que antes la formacin era diferente En 1988 se produjo un salto cualitativo en la mejora de las condiciones de formacin pasando a ser universitaria. Si es universitaria, como es el caso de la Universidad de Tsukuba (Tokyo) y la Universidad de Sinkyo (Kyoto), la formacin requiere un ao ms, con ms contenidos de Anatoma y Fisiologa, y pasa a ser licenciatura (bachelor), con acceso al doctorado. Actualmente conviven ambos programas: el universitario y el no universitario. () esta escuela pas a ser College (universitaria) desde el pasado octubre. Los estudiantes del prximo curso tendrn que estudiar acupuntura y masaje en cuatro aos el prximo ao. Ahora es un programa de 3 aos, pero el prximo curso, a partir
- 322 -
de abril, habr un nuevo plan de estudios de 4 aos. Despus de 4 aos recibirn su bachelor degree (licenciatura) (SJ-02) Despus de la formacin bsica y obtencin de la licencia, se pueden estudiar dos aos ms en centros especializados (como de nuevo ocurre en la Universidad de Tsukuba), para conseguir ser profesor. Es el caso de mi entrevistada invidente ()Estuve trabajando de profesora en la escuela de Sapporo, donde yo haba estudiado, durante 14 aos. Y en abril de 2001 vine a Tokio y me convert en profesora asistente en esta Universidad, en Tsukuba. (SJ-02)
Foto 16. Prof Donoyama.(SJ-02). Discapacitada visual. Foto 17: La autora en el Centro y Escuela de Medicina Integrativa. Universidad Tsukuba
Las Facultades de Medicina. El punto de inflexin de la Ley de 2001 Desde que fue prohibido su estudio en las Facultades de medicina, la medicina kanpo ha ido dando pequeos pasos en este sentido. Hay que decir que fundamentalmente el estudio es sobre las hierbas kanpoyaku, aunque simultneamente se aprenden conceptos como los cinco procesos elementales o los meridianos. En los aos 60 y 70 no haba ningn inters en las Facultades por este tema. Los alumnos que tenan alguna inquietud se reunan en grupos con algn experto, pero eran considerados extraos tal y como me comentaba un mdico que perteneci a uno de ellos: ()tenamos un grupo privado, un club dentro de la universidad, de aficionados a ello,
- 323 -
como el club de ftbol, etc tenamos un lder, un mdico chino que nos imparta regularmente clases, pero era opcional. Haba un grupo de aficionados al kanpo y otro a las brujas (SJ-01) En los aos 70 se iniciaron estudios en diversas universidades. En 1979, la Facultad de Medicina y Farmacia de la universidad de Toyama estableci un departamento de Medicina kanpo, con uno de los alumnos de la Sociedad para la investigacin de Medicina Oriental de la Universidad de Chiba (Tokyo), Kasutoshi Terasawa {Terasawa, 2003}. Mediante un acuerdo con el hospital de Toyama, se preparan y se administran decocciones de hierbas de kanpo. Establecida en 1950, la Sociedad japonesa de Medicina Oriental hoy en da tiene unos 9000 miembros, y en 1989 empez a impartir estudios y certificar la especialidad, el senmon-i seido. Con este paso, aunque no haba unos estudios oficiales, al menos los pacientes tenan la seguridad de que los sanadores haban recibido unos conocimientos. En muchas universidades se han ido incrementado gradualmente las horas dedicadas a la Medicina Kanpo en el porcentaje del currculum, de tal manera que los estudiantes de medicina, aunque realizan los estudios de medicina occidental, son capaces de comprender trminos y expresar conceptos bsicos de fisiopatologa kanpo, as como de conocer hierbas y medicamentos orientales. El primer estudio exhaustivo sobre la presencia de la medicina complementaria (fundamentalmente oriental) en los contenidos de los estudios de medicina en universidades japonesas fue realizado en 1998 y 1999 {Tsuruoka, 2001} y concluy que el 20% de la facultades de medicina la incluan, si bien con disparidad de criterios en cuanto a obligatoriedad y tiempo de dedicacin. Se hace nfasis en el campo sobre todo de la anestesiologa, ya que es asociada frecuentemente con la acupuntura como uno de los mtodos ms eficaces para combatir el dolor. Como se ve en el cuadro siguiente, otros Departamentos que lo ofertan son los de Psiquiatra o Psicologa, y hay algunos (pocos), que tienen Departamento propio de Medicina oriental
- 324 -
Tabla 18. Oferta de Medicina Complementaria en las Facultades de Medicina en Japn. Fuente: Tsuruoka, K (2001: 30)
Precisamente en 1999, la Asociacin para la Medicina y Cura en el siglo XXI, un rgano consultivo del Ministerio de Educacin, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnologa, propuso un sistema educativo para mdicos y dentistas en el que se incluyera la obligatoriedad de ciertos conocimientos bsicos de este tipo dentro del cuerpo curricular. En el 2001 se hizo efectivo y, an ms, la recomendacin de entender el sistema kanpo se extendi a todo el profesorado. Esta medida ha supuesto un punto de inflexin, a pesar de que hay discrepancia en la interpretacin de la norma, puesto que se habla de recomendacin, no de obligatoriedad, y adems no se aplica de una manera homognea, pero se est aplicando en casi todas las 80 Facultades de Medicina que existen en Japn. 4 Para uno de los mdicos que ms influyeron en que se pusiera en marcha esta ley la interpretacin es la siguiente: ()Creo que es casi una obligacin, porque est escrito en una ley del gobierno, y aunque dice recomendacin, es prcticamente una obligacin P: y lo estn haciendo realmente en muchas universidades? R: hay 80 facultades de medicina en Japn. Hay una diferencia de horas, y de obligatoriedad y opcionalidad, pero en todas hay alguna asignatura relacionada con
4
Recordemos cmo (Wetzel, Kaptchuk, Haramati & Eisenberg, 2003) sugeran diferentes formas de inclusin dentro del apretado currculum de medicina. En Japn se han utilizado diversas frmulas, pero sobre todo includas dentro de las asignaturas o Departamentos de Farmacia.
- 325 -
esta materia. En todas hay, pero hay diferencias entre ellas. La asignatura es distinta, por ejemplo a veces se estudia dentro de la asignatura de Farmacia. Si se incluye todo esto, s que se puede decir que est en todas las universidades. (SJ-06) Segn Terasawa (2003), las ventajas de introducir la medicina kampo en el currculum del universitario son las siguientes: Visin global de los estudiantes a travs del entendimiento de Cultivar el deseo de curar Aprendizaje de un modelo de salud que trata al paciente sin Habilidad para realizar medicaciones hechas de encargo Una nueva forma de entender un poder de curacin natural Vuelta a la confianza en los cinco sentidos humanos (el otras culturas
separar el cuerpo del alma
diagnstico kanpo -sho- se realiza a travs de ellos, sin necesidad de sofisticadas mquinas ni tcnicas diagnsticas) Talento para construir un nuevo sistema de aprendizaje de la medicina. Sin embargo, el mdico aplica l directamente slo la terapia de hierbas, mientras que en algunas universidades las tcnicas de la acupuntura, moxibustin o masaje no se estudian para aplicarlas, sino para saber cundo se tienen que aplicar. La licencia para estas tcnicas ya hemos visto que tambin se puede obtener en la universidad, pero no a travs de la Facultad de medicina. Entienden, por tanto, que el mdico dictamina el diagnstico y el tratamiento, y la persona con la licencia lo aplica. sta es la forma de operar de varios de los mdicos entrevistados ()en mi hospital hay otra gente que ensea, como enfermeras o as, y los que hacen acupuntura son los que tienen licencia para hacerlo. Y los que hacen las hierbas kanpo o la homeopata son especialistas. Tambin hay psiclogostodos tienen su parte. Pero yo soy el que veo al paciente en su globalidad, y si quieren consultar algo, lo hacen a mi (SJ-03) () estudi en el Instituto Kitasato , que es un centro donde estudian mucho el kanpo y la medicina oriental. All he estado yendo a aprender. P. pero no le dan ningn tipo de ttulo? - 326 -
R: no. He ido a un grupo que hizo un curso o especialidad de medicina oriental. P: y no la necesita para ejercer? R: no, no la necesito, pero en la clnica hay terapeutas licenciados de kanpo, acupuntura y masaje anma y shiatsu (SJ-04) En cualquier caso, esta norma del Ministerio ha sido la que ha dado un gran impulso de forma oficial a la Medicina oriental, y bajo esta estela la Sociedad japonesa de Medicina Oriental public en diciembre de 2003 el Tratado de Medicina kanpo para principiantes (Nyumon kanpo igaku) para ser utilizado como libro de texto de los estudiantes. Tasuya Kawaguchi es portavoz de la Asociacin y afirm en una entrevista en el Japan Times (5-Marzo-2004)En la actualidad hay unos 6000 o 7000 doctores en medicina oriental en Japn, pero con esta medida se incrementar de forma segura. Sin embargo, todava no existen muchos resultados sobre la repercusin de estas medidas, aunque seguro que ser objetivo de prximos estudios. El proceso es todava muy lento, porque hay muchos mdicos que ni siquiera se han enterado de la medida. Varios de los entrevistados se enteraron por m, a pesar de estar inmersos de una u otra manera en el mundo de la medicina oriental (SJ-01, SJ-03) Otra de las medidas que se estn planteando es la inclusin de preguntas sobre kanpo en los exmenes de medicina: ()A nivel nacional, cuando los alumnos se tienen que examinar para sacar el ttulo de medicina, estamos colaborando con el ministerio para que en los exmenes se incluyan preguntas de kanpo. Esto es una visin hacia el futuro. (SJ-06) Esta sera una medida muy til y es una de las que planteaba Weil (2000) como imprescindibles para que tuviese xito la integracin en la educacin mdica, ya que de otra manera siempre se argumenta la densidad de las otras materias y la falta de tiempo para no tratar sta con el suficiente inters. Otra de las conclusiones de Weil y que tambin propugnan los mdicos de enfoque de medicina integrativa en Japn va ms all, ya que considera que no se trata de aadir otros contenido adicionales junto con los actuales, sino que se trata de una transformacin del concepto en s de la medicina, forzados por dos motivos principales: las necesidades econmicas de frenar un sistema excesivamente tecnificado y caro y la presin de la demanda del usuario.
- 327 -
10.2.2. Asociacionismo. Estructura y papel de las asociaciones En Japn, como en occidente y como pas desarrollado que es, existen muchas asociaciones, cuyos objetivos son la formacin, la investigacin e informacin. Se editan revistas, libros, se organizan congresosse realizan diferentes actividades de investigacin y difusin, tal y como nos comenta el Presidente de una de ellas ()Cuando la gente lee, de esa manera se ayuda a propagarlo, mediante la informacin. La investigacin que hacemos sobre medicina oriental es siguiendo los mtodos occidentales hacia el futuro lo que hacemos es colaborar con la OMS y colaboramos tambin con China y Corea y los pases de Asia del Este para propagar el kanpo, y para que la palabra kanpo no tenga connotaciones negativas y pueda ser conocido y universal. Tambin estamos ayudando a nivel nacional con el gobierno. Estamos intentando unificar los nombres y los lugares de los puntos tsubo, porque segn el pas o el lugar hay diferencias. Colaboramos con una asociacin de aqu de Japn de acupuntura y shiatsu , y tambin con otros dos pases. (SJ-06) La Asociacin tiene otra funcin legitimadora de sus miembros, asegurando que los profesionales que estn en la asociacin estn preparados (SJ-05) Las Asociaciones japonesas ms conocidas relacionadas con el tema son: De mdicos: Asociacin japonesa de medicina holstica; Asociacin japonesa de medicina alternativa, complementaria y tradicional; Asociacin de medicina oriental japonesa; Asociacin japonesa de historia de la medicina. De terapeutas no mdicos: : Asociacin japonesa de profesores de acupuntura y masaje (agrupa a los invidentes fundamentalmente); Asociacin shiatsupractor (de la Escuela Namikoshi); Asociacin de shiatsu Iokaai (de la Escuela Masunaga) Las de mdicos, sobre todo, estn empezando a tener repercusin a nivel internacional en occidente, traduciendo poco a poco sus pginas web y artculos a ingls, sobre todo la que colabora con la OMS (Instituto Kitasato). Tienen ms proyeccin en el sudeste asitico
- 328 -
() Desde hace aos decimos que lo vamos a traducir. Ahora tenemos algunos artculos con el abstract traducido, pero solo el abstract. Algunos s que estn el texto completo. La revista se llama kanpo medicine. (SJ-06) Tienen ms proyeccin internacional hacia occidente las asociaciones de shiatsu, porque estn de moda en occidente y muchos lo practican (especialmente en Francia, Alemania, Pases Bajos, Italia). Este hecho es manifestado despectivamente por algn terapeuta japons, asegurando que la escuela de la lnea Masunaga en Japn est llena de extranjeros(S-09) Pero igual que en Espaa, tambin se detectan problemas de luchas de poder. En uno de los casos, el sanador lleg a salirse por no querer entrar en estos juegos, y de hecho ahora es uno de los pocos mdicos en Japn que no trabajan como mdicos occidentales, sino que tiene una consulta propia de medicina oriental ()en Japn estaba muy politizado, era un instrumento de poder. Es una asociacin que est regida por los polticos y tienen que pagar luego un precio.Ya no quiero pertenecer a estas asociaciones porque no me interesa la poltica. Estn preocupados en quin va a ser el lder, y a mi no me importa. En las reuniones muchas veces estbamos una hora o media hora estudiando y otras dos horas hablando de poltica (SJ-01) ()no funciona sanamente, sino que utiliza la asociacin como un instrumento de poder, es un poco dictatorial. Estn esperando, aguantando, a ver si pasa un poco de tiempo y se va. Es profesor honorfico de la universidad de Tokyo. l empez, y por tanto puede hacer presin al gobierno o a las universidades. En ese sentido tiene influencia y hay que agradecrselo, es bueno. (SJ-04)
- 329 -
CAPTULO 11: Visin sobre la integracin de modelos de salud

11.1 Formas de integracin Centros de medicina integrativa Clnicas del dolor/Departamentos de anestesia Clnicas de medicina holstica Centros teraputicos de acupuntura y masaje dentro de las empresas . Centros privados Centros no sanitarios 11.2 Opinin de los usuarios sobre la integracin 11.3 Recursos/costo que supone la integracin 11.4 Conflictos derivados de la integracin a) b) Conflictos de orden interno: Recelos entre iguales Conflictos de orden externo: Intrusismo. Cuestionamiento de la
autoridad. 11.5 Percepcin sobre la evolucin
- 330 -
Con el marco histrico de fondo, plantearemos las estrategias que se estn utilizando y los diferentes conceptos que se tienen sobre lo que es la Tercera Medicina 11.1. Formas de integracin Nos vamos a referir a las formas en las que se entrecruzan ambos sistemas, al margen de la utilizacin que ya he comentado que hacen un porcentaje muy alto de los mdicos de las hierbas. Cuando tambin se utilizan acupuntura y masajes nos encontramos los siguientes modelos: Centros de medicina integrativa. Facultad de Ciencias de la Salud (Universidad de Tsukuba) o el Instituto Kitasato. Estos centros son pioneros y tienen gran prestigio, no solo en Japn, sino a nivel mundial. El Instituto Kitasato es centro colaborador de la OMS para el desarrollo de este tipo de medicina y su labor de investigacin es muy importante. El sistema funciona de manera que el paciente es visto por un mdico que conoce ambos sistemas, y en el caso de que decida recomendar una terapia oriental, pasa al terapeuta. Ellos pueden o no aplicarla directamente. Estn en la corriente que se autodenomina integrativa, en la cual no se deriva al terapeuta para que diagnostique, ya que para ellos eso es colaboracin, no integracin. () El sistema de este hospital es que la acupuntura la hace un mdico que sabe hacerla o una persona de las que tiene licencia. Trabajamos en equipo. Lo ve el mdico para ver primero si necesita medicina oriental o ms bien tratamiento occidental. (SJ-06) En este caso la figura del terapeuta de acupuntura y masaje sustituye a la figura de la enfermera como tcnico capacitado o legitimado para realizar las rdenes del mdico. Clnicas del dolor/Departamentos de anestesia: Tambin en Japn el dolor es uno de los grandes campos de actuacin de la integracin debido a sus excelentes resultados. Existen clnicas derivadas de los departamentos de anestesia. La primera y una de
- 331 -
las ms conocidas es la del Osaka Medical Collage1, liderada por el Dr. Hyodo, que cuenta con numerosas publicaciones (ver bibliografa). En el Instituto Kitasato tambin se trata el dolor, pero es difcil entrar en ellas porque la demanda es amplia ()Hay una muy famosa sobre esto, la Kitasato. Tienen medicina oriental, pero tratar de entrar ah es muy difcil. Muchos pacientes lo intentan pero tienen que esperar mucho. Est includo en el seguro, pero los tratamientos son cortos. (SJ-01) Clnicas de medicina holstica (no solo medicina kanpo como TC, sino aromaterapia quiropraxis, osteopata, hipnosis, reflexologa, nutricin, taichi). Aunque tratan cualquier enfermedad, principalmente se ocupan del cncer (el 70% en la clnica que visit). Aqu tambin es el mdico el que hace el diagnstico, pero se decide con el paciente el mtodo a seguir de una manera ms consensuada. Las tcnicas posteriormente las realizan los terapeutas. Algunas son hospitales donde el paciente se queda ingresado y otras no. Tomemos como ejemplo estas dos formas de actuar, que difieren algo en el proceso diagnstico: () por supuesto, tengo un equipo, pero la decisin la tomamos el paciente y yo. Por ejemplo, ante un problema emocional , se plantea qu tipo de ki tiene despus de hablar de la vida, despus se le dice qu se puede hacer en medicina occidental, y qu hay en hierbas kanpo, en aromaterapia, en musicoterapia, en homeopatael proceso es as, primero hablamos del corazn, del espritu, y despus de las posibilidades de tratamiento. Decidimos as de una manera nica e individual para ese paciente. Aunque el mdico piense que es lo mejor, si el paciente no lo cree as, no se hace. (SJ-03) ()primero hablo con el paciente y le hago una valoracin con dos tipos de mtodos: uno es un cuestionario de la universidad de Cohen (USA), llamado Cohen Medical Index, con 300 preguntas. Se le preguntan cuestiones psicolgicas y fsicas.Otra cosa es una mquina de exploracin sangunea y de nervios (un pletismgrafo). Es para valorar el grado de estrs, porque una persona que est bien su sangre se mueve, pero cuando est mal, no se mueve mucho. En Japn y en Corea se usa mucho esta mquina para ver cmo se mueve la sangre, y en la manera en la que se mueve se ve si esa persona est enferma. Hay que ver entonces si la persona est enferma a causa del estrs o del cansancio, o est en medio. Entonces valorando mediante estos dos
1
http://www.osaka-med.ac.jp
- 332 -
sistemas, puedes averiguarlo. Los que tienen algo psicolgico tendrn que hacer ms terapia de hablar (counceling). La gente que est enferma ms por causa de cansancio o estrs utilizan ms hierbas kanpo o acupuntura o shiatsu. Los que estn entre estos dos tipos utilizan kanpo y tambin shiatsu , aromaterapiapara relajarse. Antes como mdico no saba cmo poder analizar estos tres tipos de causas, pero ahora con este mtodo que hace tres aos que empec a utilizar, ya puedo saberlo ms claro. P: despus decide que si se hace acupuntura o kanpo, o lo que sea lo manda a los terapeutas no? R: si (SJ-04)
Foto 18. Clase de medicina holstica. Clnica Obitsu (Japn)
Centros teraputicos de acupuntura y masaje dentro de las empresas . Ya hemos comentado que se ha puesto de moda. Esta frmula est siendo utilizada sobre todo por los ciegos porque el estado paga parte de la nmina de los discapacitados ()los ciegos son los que normalmente lo hacen. En las empresas grandes hay una ley por la que el gobierno paga la mitad del salario de los discapacitados que se contraten. Por eso lo hacen. (SJ-05) En principio a los terapeutas entrevistados no les parece mal, siempre que no se haga nicamente con fines lucrativos ()Entonces la empresa que contrata al mdico tiene mentalidad de negocio y a lo mejor aumenta el seguro.Si est hecho con buena conciencia, me parece bien, pero si
- 333 -
las empresas llaman a los mdicos para hacer una clnica dentro de la empresa y van a manipularlos, eso no me parece bien. Eso es el capitalismo. Un mdico puede vivir bien trabajando normal, pero si quiere ganar ms (SJ-04) Centros privados . Dependiendo del seguro que tenga la empresa, el estado paga el tercio. No tienen que ser necesariamente derivados por un mdico, sino que el paciente elige ()el masaje o la acupuntura estn cubiertos por el seguro si lo necesitamos. No he tenido ninguna enfermedad, yo solamente he venido aqu (al shiatsu). El dinero no es importante , porque tienes la posibilidad de elegir entre los dos. P: Si el shiatsu est cubierto, es necesario que vaya primero al mdico para que firme algn papel para que luego se lo pague? R: si me rompo una pierna, primero tengo que ir al hospital a que me hagan el primer tratamiento. Despus le puedo sugerir al mdico ir a algn terapeuta, pero no es el caso. No he ido nunca para eso. Voy directamente porque est cubierto (UJ-04) Centros no sanitarios: Aunque no corresponde a ningn tipo de integracin de las que estamos hablando, cabe mencionar la gran variedad de lugares en los que se puede administrar un masaje. Uno de los ms curiosos es la peluquera, donde forma parte del servicio
Foto 19: Shiatsu en centros no sanitarios
- 334 -
Estamos viendo entonces que para la integracin hay una cuestin clave: quin decide qu tipo de tratamiento utilizar?el mdico o el paciente?. Est claro que en Japn el paciente, a pesar de las connotaciones culturales que coment anteriormente, no se conforma tan fcilmente cuando el problema no se le resuelve o cuando percibe que psicolgicamente no est bien atendido, pero por otro lado se encuentra perdido cuando recibe informaciones de diferentes fuentes. En algunas clnicas de Estados Unidos hemos visto cmo se est trabajando en otra lnea, la lnea del consenso entre terapeutas: este tipo de clnicas, como el Integrative Medicine Center de Connecticut, estn codirigidas por un mdico aloptico y uno naturpata, y entre ambos y el paciente se decide la mejor alternativa. {Katz, 2003} 11.2. Opinin de los usuarios sobre la integracin Debido a las razones histricas y culturales que apuntbamos anteriormente los usuarios tienen un sentimiento favorable hacia la intergracin () la medicina occidental resolver sus problemas cuando vuelva a los principios de la oriental (UJ-03) Esta frase fue pronunciada por una paciente con cncer. El paciente desea en general recibir toda la informacin de una nica fuente, sobre todo en Japn por la relacin de amparo que establece con el mdico. Por eso se encuentra tan frustrado cuando no consigue empatizar y recibir un tratamiento psicolgico adecuado ()Fui a un mdico de este Departamento general porque no saba adnde tena que ir o cul era el problema, para que me viera en general. l me vio desde diferentes puntos de vista para averiguar si el problema era del msculo, del hueso, de dentropero no me vio desde el punto de vista oriental, que es externo. Puede ver a travs de los rayosx si hay un problema en los huesos, pero no puede ver si hay un problema en el estmago, por ejemplo, no puede ver desde un punto de vista oriental. (UJ-02) 11.3. Recursos/costo que supone la integracin Ya coment cmo los estudios de coste-beneficio dictaminaran de una manera clara si la percepcin subjetiva que tanto terapeutas como pacientes tienen sobre la rentabilidad
- 335 -
de estas terapias se corresponde con datos. Referidos a Japn yo no he encontrado artculos sobre este tema (traducidos a ingls). El sistema nacional ya sabemos que paga algunos tratamientos, pero si no es una decisin del paciente, va una vez y ya no vuelve. Tanto es as que uno de los mdicos acupuntores ya no recibe pacientes del seguro () el sistema actualmente lo acepta, pero para que la acupuntura sea gratis tiene que ser recomendada por un mdico. Tiene primero que ir al mdico P: usted recibe este tipo de pacientes? R: no, no acepto pacientes del sistema nacional porque es engorroso y adems muchos pacientes vienen una vez y luego no siguen el tratamiento. P: y qu le parece tratar a los pacientes con acupuntura en el hospital? R: Hay alguna clnica que lo hace, pero tienen que ver a los pacientes en 30, 40 minutos, quizs una hora, y ver 50 o 60 pacientes en un dia. Yo les dedico entre dos y tres horas. La idea est bien porque es barato, pero es como una mquina de produccin (SJ-01) Cubre algunos tratamientos, pero es confuso y a veces se recurre a distintas frmulas picarescas para que no tenga que pagar mucho el paciente: () lo mejor es que se cubriera todo, pero en Japn todava no se hace.. en Japn si se hacen dos tratamientos, uno cubierto y otro no, el paciente tiene que pagar los dos, por eso dividimos, y por eso est en dos pisos, para que el paciente no tenga que pagar ms. Ahora sin embargo el gobierno est discutiendo cambiar esta forma. Hay un movimiento de que el paciente no tenga que pagar tambin lo del seguro si decide acudir a una terapia que no est cubierta. (SJ-04) () es privado, pero en medicina occidental atendemos a personas del seguro nacional P: y la medicina oriental no est cubierta en ningn caso? R: aqu hacemos gratis el taichi, hierbas kanpo, tambin gratis; despusla alimentacin como es como un hospital normal, tambin lo cubre. La acupuntura, la homeopata, no est cubierto. (SJ-03) Los tratamientos de masajes, sin embargo, no los cubre ()en mi caso pago 4.000 yenes (25 euros) por 50 minutos de sesin (de shiatsu). No es muy barato, no puedo ir todos los das (UJ-02) Por ltimo, dependiendo de los seguros de las empresas, muchas cubren el 70% de los gastos de estos tratamientos - 336 -
() paga el seguro nacional pero a travs de la empresa. Cubre el 70% del costo, y el otro 30% lo cubro yo. Mi empresa, donde yo trabajaba, lo tramita. (UJ-03) 11.4. Conflictos derivados de la integracin Seguir el mismo esquema de Nadel que segu en el anlisis de contenido de este punto en Espaa: conflictos de orden interno y de orden externo a) Conflictos de orden interno:
Recelos entre iguales No insistir mucho porque creo que ha quedado suficientemente explicado el conflicto de legitimidad por un lado entre las escuelas de masaje anma para invidentes y la escuela Namikoshi, con el estigma social de aqullos, y por otro lado entre la escuela Namikoshi y las derivadas a travs de Masunaga. Todas ellas consideran que su filosofa es la autntica () En la era edo, en el siglo XVIII, anma era muy popular, pero la mayora de los terapeutas eran ciegos. Pero a Tokujiro Namikoshi no le gustaba esa situacin, quera hacer una tcnica diferente a la tcnica de los ciegos. Es una situacin muy poltica P: S. Ellos dicen que son los nicos que pueden conseguir la licencia porque dicen que Namikoshi hizo una tcnica muy occidental para poder conseguir el consentimiento del gobierno. R: no es mentira..pero anma tambin tiene conocimientos de anatoma y fisiologa No creo que el shiatsu sea especial (SJ-02) Entre los mdicos que practican kanpo hay bastante corporativismo, slo se detectan ciertas luchas de poder en las Asociaciones, como hemos visto, y diferencias de opinin entre los que han estudiado oficialmente en una escuela medicina oriental y los que no, pero este punto lo explicar en relacin a los conflictos de orden externo b) Intrusismo: La sensacin de intrusismo aqu no se da desde las profesiones sanitarias oficiales a las Conflictos de orden externo:
- 337 -
no oficiales, puesto que no existe la figura del no sanitario o prctico sin estudios. No existe la pugna sanitarios frente a no sanitarios porque las profesiones estn reguladas y tienen sus estudios. En esta parte del mundo se considera ms bien el intrusismo de los mdicos, que sin estudios oficiales sobre medicina oriental, slo siendo autodidactas o aprendiendo como pueden, estn tericamente capacitados para ejercer. Bien es cierto que la mayora no aplica directamente las tcnicas, sino que decide cundo es necesario aplicarlas y de ello se encarga despus el tcnico En lneas generales tambin hay menos conflictos en este sentido porque en Japn hay una estratificacin social muy estricta, se sabe quin est por encima o por debajo. Culturalmente hay un menor cuestionamiento de la autoridad del mdico, unido a una tradicin de muchos aos de conocimientos de medicina oriental. Los terapeutas estn divididos en sus posiciones en cuanto a si estn capacitados para diagnosticar directamente sin que el paciente pase por el mdico o si pueden decidir el tipo de tratamiento, pero suele quedar oculto () si, decide el paciente, ahora en Japn, pero en esta universidad el mdico tiene ms poder y decide. Es una situacin extraa. Es muy diferente de la situacin en el resto de Japn. Algunos profesores piensan como yo, pero otros no. Esos otros piensan que sta es la mejor forma. cul es la mejor? No lo se P: los profesores de medicina oriental opinan que es mejor que decida el mdico? N: Hay algunos, si, pero otros no estn de acuerdo (SJ-02) ()Hay algunos conflictos, pero no se dicen en voz alta, quedan ocultos. Algunos mdicos no estn de acuerdo con que se haga medicina oriental. Por ejemplo, yo no estoy de acuerdo con que en la clnica no se haga anma, solo hacemos acupuntura por qu? Porque algunos piensan que la terapia de masaje est en un nivel inferior a la acupuntura, y no estoy de acuerdo. Piensan que la acupuntura es ms efectiva que el anma, pero por qu? Yo no lo creo es discriminacin por el anma? (SJ-02) Entre los propios mdicos slo lo cuestiona el que ha estudiado oficialmente medicina oriental en una escuela. Para l la base est, no en un problema de conocimientos, sino en un problema de mantenimiento del estatus social y el poder (hay que tener en cuenta que este mdico es de padre americano y madre japonesa, ha vivido muchos aos en Estados Unidos y no se identifica con ninguna asociacin de mdicos japonesa, trabaja slo como mdico oriental, y ve el problema como espectador) () porque no quieren perder a los pacientes, ni el poder, ni su estatus. Cuando vienes - 338 -
al mundo, te ve un mdico, y cuando mueres un mdico firma el certificado de defuncin. El mdico quiere serlo todo, pero yo creo que soy un sanador, nada ms. no tiene sentido. Yo no se cmo ser la medicina occidental en Espaa, pero la especialidad de medicina oriental es diferente. por qu tiene que estudiar medicina occidental si es una especialidad diferente? Estudian de diferente manera, y no creo que sea necesario. (SJ-01) Otras profesiones como fisioterapeutas o farmacuticos no estn tan arraigadas, y no se cuestionan el enfrentamiento con terapeutas orientales que poseen un recorrido histrico de siglos Cuestionamiento de la autoridad. Tanto la resistencia al cambio como el escepticismo por parte de los mdicos los he enfocado en este sentido. Ambos efectivamente existen como en Espaa, pero en Japn el conflicto se produce sobre todo si se cuestiona la autoridad del mdico por las connotaciones culturales comentadas. El conflicto es mayor que en occidente, y es algo que llama la atencin: no demuestra indiferencia hacia el paciente si le dice que va a ir a otro terapeuta, sino que directamente se enfada. Tanto es as que el paciente hasta decide no volver. As lo explican en primer lugar un mdico y a continuacin una usuaria: () pero en Amrica si el paciente le dice al mdico que va a pedir una segunda opinin, le parece bien, pero en Japn el mdico se enfada. En Europa no se. Los mdicos japoneses ms jvenes les explican algo ms a los pacientes, pero los otros no le dicen nada, y se enfadan con los pacientes si no hacen lo que se les pide. (SJ-01) ()Aquel mdico fue contra esta terapia, no es que no la conociera o que le diera igual, es que le pareci mal. No le pude ni siquiera explicaras que pens en cambiar. Cuando le dije que iba a cambiar.no puedo volver. (UJ-03)
11.5. Percepcin sobre la evolucin En general todos, tanto sanadores como usuarios, tienen una percepcin positiva de la evolucin por varios motivos: la presin de la demanda por un lado, por otro la ley que incluye los conocimientos de medicina oriental dentro de la formacin de los mdicos, y por ltimo tambin por cuestiones econmicas
- 339 -
() la ley ha sido claveha habido muchos intentos de realizar esta ley, porque es entrar en una forma de pensamiento distinta (SJ-06) El escepticismo lo perciben los no mdicos como una cuestin de orgullo por parte de los mdicos, pero que ir cambiando con el tiempo cuando vayan teniendo ms conocimiento () orgullo, solo orgullocuando no tienen poder, lo aceptan, pero cuando adquieren algo de poder, lo desprecian. Y cuando estn cerca de la muerte, lo vuelven a aceptar (risas). Creo que esto es universal hay una tendencia a que los mdicos con buen currculum no lo aceptan, pero despus de ser tratados s que confan, con una experiencia personal. Si no es bien tratado, por supuesto no va a confiar, pero si su primera experiencia es positiva, entonces si. (SJ-05) Hay otra cuestin importante en el planteamiento definitivo: muchos de ellos no buscan la expansin hacia occidente de la medicina oriental, sino que se miran hacia ellos mismos, considerando que los japoneses o, como mucho los orientales, son los que estn legitimados para ello y tienen la posibilidad. Volvemos de nuevo a unas seas de identidad fuertes, que les hace por un lado desear parecerse a otros pases, tal como mantena Wilkinson (1991), y por otro mantenerse en sus fuertes tradiciones y creencias. Las escuelas que miran hacia occidente, como son las derivadas de la lnea de Masunaga, son miradas con recelo. Qu pueden hacer entonces los pases occidentales para trabajar con la medicina integrada? La solucin que ofrecen es que deben crear sus propios modelos con sus propias medicinas populares-tradicionales ()N: mmmm.(pensativa) ahora en Asia estamos enseando a los ciegos el anma. En Tailandia, Malasiaen muchos pases en desarrolloporque ellos son pobres, entonces no tienen escuelas para ensear a los estudiantes ciegos. Nosotros les ayudamos. En Europa tienen sus propios tipos de masaje, el masaje sueco (SJ-02) ()El resto de pases de occidente lo que tiene que hacer es respetar la medicina tradicional que hay en cada pas, porque en cada pas hay una. Esto es algo que ayuda al paciente. Cuando llamamos a esto tercera medicina, no es correcto, los pacientes no lo entienden, porque para ellos es lo normal, su tratamiento normal. Esta idea nace de pensar que el centro es la medicina occidental. (SJ-06) - 340 -
De nuevo la contradiccin entre la relacin amor-odio con el exterior sale a la luz. Algunos terapeutas no opinan como estos ltimos, sino que creen que Japn se amoldar al modelo americano ()Pero a Japn le encanta imitar a USA, y all el nivel de los terapeutas de acupuntura es muy alto, as que si los japoneses importan el estilo americano, el estatus va a subir. Pero ellos no tienen licencia de medicina occidental. A lo mejor tenemos que estudiarlo (SJ-07)
- 341 -
CUARTA PARTE: PROBLEMTICA COMN
- 342 -
Cuarta parte: Problemtica comn
CAPTULO 12: Los intereses creados

12.1 La legitimacin pasa por la evidencia cientfica? El problema de la investigacin El efecto placebo La Medicina Basada en la Evidencia: un nuevo ritual Idoneidad metodolgica. El mtodo etnogrfico y la evidencia en Terapias Complementarias Otras propuestas metodolgicas 1. La propuesta metodolgica mixta de Lewith 2. El modelo de jerarquizacin de la evidencia de Katz Recursos para la investigacin 12.2 Cules son las fuerzas e intereses sociales y econmicos que actan respecto al fenmeno? Dos grandes cuestiones ticas: la apropiacin de la propiedad intelectual y la guerra de patentes, y el fenmeno de la invencin de enfermedades
- 343 -
12.1.La legitimacin pasa por la evidencia cientfica? El problema de la investigacin Puesto que la mayora de las terapias alternativas y complementarias carecen de plausibilidad cientfica y de pruebas que las avalen, sus defensores recurren al relativismo posmoderno para cuestionar la validez de la ciencia mdica{Marcus, 2003:71} Puesto que la falta de evidencia cientfica es el mayor argumento de la biomedicina en contra de las TC, no solo en Europa y en Japn sino en todo el mundo, vale la pena analizarlo con detenimiento como tema comn. Es ms, se ha llegado a considerar que ste el desencuentro principal entre ambos paradigmas: el distinto tipo de valoracin que hacen del mtodo cientfico" {Foz, 2003:53 } Efectivamente, la crtica de la biomedicina en contra reconoce que las TC funcionan, pero no pueden aceptar que funcionen si no se somete a los criterios de cientifismo que la biomedicina impone. Por qu tiene tanto xito? Adems de porque funciona, algunos hacen cierta autocrtica y atribuyen el xito y el aumento de demanda a ciertos problemas del modelo biomdico, como el exceso de expectativas creadas por la medicina oficial que no se convierten en realidad, las consecuencias nocivas de algunos tratamientos o el deterioro de la relacin mdico-paciente {Foz, 2003} La mayora, sin embargo, no asume la autocrtica y atribuye el xito a la autosugestin del paciente y al efecto placebo El efecto placebo El efecto placebo explica la prctica totalidad de los xitos de las medicina alternativas. El principal elemento curativo es el propio mdico (Foz, 2003:58) Es la mayor explicacin que la biomedicina da sobre la causa de la eficacia de las TC y constituye, a su vez, un ejemplo muy curioso de la actitud de occidente ante estos temas y de la separacin entre cuerpo y mente. La respuesta placebo es una clara muestra del poder de la mente sobre los sntomas de la enfermedad: la persona responde al tratamiento por la expectativa de que funcionar y no porque en realidad lo haga. Se produce como resultado de la produccin natural de endorfinas, que son sustancias bioqumicas similares a la morfina. Cuando se combina con una sugestin negativa, se - 344 -
ha visto que causa efectos laterales negativos similares a los de frmacos poderosos, como por ejemplo, en los casos de personas depresivas. Pues bien, si uno echa una ojeada a los libros y artculos clnicos de la medicina occidental, percibe un claro desprecio hacia este fenmeno, siendo la persona que responde a l de personalidad dbil o infantil. Como muestra, en el siguiente artculo se habla del perfil del paciente que acude a TC: la consideracin del papel de las emociones y de los sentimientos en la patogenia de los diferentes trastornos complace a aquellos pacientes que gustan de sentirse vctimas de agresiones exteriores, ya sea de miembros de su misma familia, de su entorno o de su medio laboral. Las MAC (Medicinas alternativas y complementarias) tienen tambin ms aceptacin entre los que creen en la superioridad de lo natural sobre lo manufacturado, que no son pocos, y en los que adoptan una actitud anticientfica, mezclada con cierto grado de misticismo o de gusto por lo extico {Bruguera i Cortada, 2003} Al paciente quejicoso se le engaa con una medicacin que no es tal, y si surte efecto suele provocar en ocasiones la burla del personal que se lo administra. La ciencia mdica tiende a tomar estas afirmaciones como poco confiables, dependientes de la creencia popular o sugestin; muchas veces es considerado como una variable molesta que interfiere en los resultados de los experimentos cuyo efecto hay que medir y aislar para determinar el verdadero valor de un tratamiento o medicamento (estudios doble ciego){Mainieri, 2005}. La paradoja consiste en que, a pesar de la creencia del sistema en la separacin entre el cuerpo y la mente, a su vez admiten que la relacin entre el sanador y el paciente es fundamental para la mejora, y que un mayor grado de optimismo del mdico y el tiempo dedicado a la prescripcin, incluyendo la explicacin del fundamento de la decisin mdica, son factores que favorecen la aparicin de un efecto placebo{Bruguera i Cortada, 2003}. De hecho, convienen en que es previsible que el efecto placebo se de con mayor intensidad en las TC que en la medicina oficial1 Pero sin embargo, con lo que no cuentan es con que el efecto placebo est presente en cualquier relacin teraputica, sea de la medicina convencional o complementaria y muchas veces es la causa de la mejora en una u otra medicina. Es la ausencia de demostracin objetiva de las mayor parte de las TC lo que ha propiciado su consideracin de placebo{Ballv Moreno, 2003}. Di Blasi y Klijnen (2003)
1
Kaptchuk TJ The placebo effect in alternative medicine: can the performance of a healing ritual have a clinical significance ? Ann Intern Med 2002; 136:817-23 Cit en Bruguera (2003)
- 345 -
demostraron cmo el placebo acta en los estudios doble ciego no solo en el grupo control, sino tambin en el grupo caso. No existe entonces un inmenso poder que se est infrautilizando? si realmente la mente tiene esos poderes de curacin, no ser mejor explotarla y trabajarla para una autocuracin en lugar de la masiva utilizacin de frmacos que en una abrumadora mayora tienen efectos secundarios no deseados o causan dependencia o tolerancia? El placebo es por s mismo una forma de tratamiento potente capaz de inducir mejoras e incluso curaciones. La confianza en el sanador es fundamental en cualquier tipo de prctica sanadora, y pretender que no existe esa fe en el paciente de la medicina aloptica es negar una realidad del ser humano. Ejemplos que podemos poner de efecto placebo en la medicina aloptica son la relacin que existe en Espaa entre los usuarios y la medicina privada: un paciente acude a la consulta privada del mismo mdico que por la maana trabaja en el sistema pblico con la creencia de que si paga le atender mejor, es decir, sus expectativas aumentan a pesar de ser el mismo mdico; o el peregrinaje de los pacientes a lugares donde se hacen los mismos tratamientos pero pagando y con el prestigio de un nombre, como es el caso de el centro de cncer de Houston (USA) o es que esos pacientes no acuden con fe ciega en que van a ser curados? Respecto a la dependencia, tambin se ha estudiado ampliamente este fenmeno, y se sabe que la dependencia fsica viene condicionada por una dependencia psicolgica en muchos casos. Los terapeutas entrevistados coinciden en que no puede ser solo placebo porque tambin funciona en bebs o en animales, que no estn condicionados ()Si fuera solo el efecto placebo, no actuara en los animales. Si una persona que viene con la rodilla inflamada que le duele, y ha estado tomando pastillas, por mucho efecto placebo, si se ve que cada vez va mejor en varias sesionesel efecto placebo puede jugar un 10-15%, est durante un da, dos das, pero cuando una persona que durante 6-8 meses no puede levantar el brazo, y la han infiltrado dos o tres veces con corticoides, le haces acupuntura y a las 4 o 5 sesiones empieza a levantar el brazo Eso no lo hace el efecto placebo. (S-08)
- 346 -
Hay, sin embargo, muchos autores que hablan de la necesidad de cambio de paradigma: Norman Cousins {1979} relata sus vivencias personales de curacin de una espondilitis anquilosante muy dolorosa con dosis de buen humor2 El placebo, por tanto, es la prueba de que no hay separacin real entre mente y cuerpo. La enfermedad es siempre una interaccin entre ambos. Puede comenzar en la mente y afectar al cuerpo, o a la inversa, estando ambas situaciones servidas por el mismo torrente sanguneo. Los intentos de tratar la mayora de las enfermedades mentales como si estuviese completamente libres de causas fsicas, y los intentos por tratar la mayora de las enfermedades corporales como si la mente no estuviese implicada en modo alguno, deben ser considerados arcaicos a la luz de nuevas evidencias acerca del modo en que funciona el cuerpo humano (Cousins, 1979) Paradjicamente, la ciencia occidental, denominada moderna utiliza paradigmas antiguos, mientras que se vuelve a la medicina oriental, a la cual se la ha tachado de arcaica y poco cientfica, ya que utiliza el patrn holstico, que est demostrando ser el ms actual. Estos mtodos han sido desprestigiados en parte por el hecho de ser ms utilizados por personal no mdico, pero sus tcnicas han ido demostrando durante siglos su utilidad solucionando problemas de salud. Sin embargo, para algunos profesionales muy identificados con el modelo biomdico han quedado relegadas a un concepto de incultura sanitaria, remedios caseros o supersticin. La siguiente pregunta sera, entonces: si funciona, sea por el motivo que sea, se puede demostrar, ya que en realidad esto es lo importante y lo que se est demandando? La respuesta es que se dan dos paradigmas distintos, y por tanto la metodologa debe ser distinta
Cousins narra sus experiencias personales al diagnosticrsele tuberculosis cuando tena 10 aos y fue internado en un sanatorio durante 6 meses. De forma espontnea, los pacientes se agruparon en los que tenan confianza en que mejoraran y los que se resignaron a que su enfermedad sera prolongada y hasta fatal. Narra que los miembros del grupo positivo fueron dados de alta y curados en una proporcin muy superior a los otros. Cousins, posteriormente editor del peridico The Saturday Review, cay enfermo de espondilitis anquilosante, cayendo en la cuenta de que sus dolores mejoraron espectacularmente cuando empez a ver pelculas de los hermanos Marx y a escuchar chistes. Segn afirma el placebo es el doctor que reside dentro de uno mismo. Se ha convertido en un clsico dentro de lo que se ha venido denominando RISOTERAPIA.
- 347 -
Cientifismo versus empirismo, o lo que es lo mismo, evidencia cientfica frente a praxis La legitimacin pasa por la demostracin de la eficacia, pero es posible demostrar algo que es puro empirismo y que se mueve en un paradigma distinto al positivismo? ()Nadie ha podido demostrar dnde estn los canales, los puntoses puro empirismo, con todo respeto hacia ese empirismo. Precisamente entonces el que est menos capacitado para manejar eso es el mdico, porque va con todos los prejuicios y hace una traduccin de una cosa a otra sin ningn criterio. Es como si yo pretendo traducir la fisiologa humana en trminos de medicina occidental a trminos de medicina oriental dnde voy?es que no cabe. La MTC es un concepto muy sutil, que habla de unas energas que nadie ve, que no se pueden detectar pero que estn. Digo que estn porque cuando actuamos sobre ellas vemos un resultado. No puedo coger la parte cientfica porque no la tiene. Los textos que la avalan no tienen ni una sola palabra cientfica porque no trabajan ese mtodo. Es como pedirle a la iglesia o a una religin que le demuestres que Dios existe. (S-11) Ernst (2002} resume cules son los ocho argumentos principales de los que opinan que NO se puede investigar en TC: 1. Si ayuda a mis pacientes, no necesito ninguna ciencia que me diga que funciona 2. Aos de experiencia y tradicin son ms importantes que las modernas investigaciones clnicas 3. La naturaleza de mi terapia choca con la investigacin moderna 4. La investigacin clnica es inadecuada, ya que est basada en la asuncin de que los individuos se pueden encasillar en categoras diagnsticas, mientras que las TC los ven como un ser nico 5. En mi terapia no existe solo placebo, y no verlo es imposible 6. Mi terapia no tiene un efecto inmediato, sino que ayuda a los pacientes a permanecer sanos a largo plazo 7. La ciencia destruye la verdadera naturaleza de las TC, por lo que su aplicacin debe ser rechazada 8. Si la investigacin clnica demuestra que mi terapia no es mejor que un placebo, la gente dejar de utilizarla, y aquellos que previamente se haban beneficiado ya no lo harn. Por eso la investigacin rigurosa de las TC es una tontera
- 348 -
Hay quien piensa que es imposible hablar el mismo lenguaje, y que el punto de encuentro entre las dos medicinas nunca podr hacerse a travs de la ciencia porque considera que ciencia es igual a metodologa positivista, algo que no puede encajar con los estrictos criterios de la metodologa cientfica. El elemento fundamental consiste, por tanto, en definir qu es ciencia: ciencia es solo evidencia cientfica o hay otro tipo de ciencia? ()La simbiosis entre la medicina moderna y la MTC no se puede hacer por la va de la ciencia. La ciencia tiene su metodologa, su estructura formal, rgida, de experimentacin y comprobacin, y ese mtodo cientfico, que es un mtodo filosfico en definitiva, que se aplica con una determinada opcin, no se puede aplicar a la MTC porque sus principios y fundamentos son otros, viajan en otra frecuencia. Es como el curandero, cmo aplico yo el mtodo de un curandero y lo explico cientficamente? cmo contacta con sus espritus, sus danzas y sus baileseso s, luego puedo ir en plan pillo y explicar que la pcima que le da tiene la sustancia tal que puede ser til para no se qu, pero eso me parece ruin, porque es sacar las cosas de su contexto totalmente, y las cosas tienen su contexto y tenemos que respetarlo, como dira Ortega. Nosotros somos nosotros y nuestras circunstancias, es el contexto en el que estamos. Las cosas es cuando tienen su verdadero valorsi las sacamos de su contextoyo te puedo dar una pastilla de protenas, son protenas, y eso es lo mismo que un buen pescado? tiene la misma cantidad de protenas, ya peroes sacar las cosas de contexto. (S-11) Los sanadores creen que los mdicos se escudan en el cientifismo para negar lo que est delante de ellos cuando los resultados de las TC son positivos, pero esa actitud va precisamente en contra de la ciencia. La ciencia es cuestionarse continuamente todo y tratar de encontrar nuevos caminos. Los sanadores dicen an ms, y es que no hay voluntad de encontrar esa metodologa adecuada (). Una mente cientfica no es la que niega o acepta a la primera lo que le proponen. Una mente cientfica lo que hace es decir: t me dices que esto es as? Prubalo. Y si lo pruebas yo me callo porque no sabr cmo funciona, pero el hecho est aqu, delante de m pero hay muchas mentes cientficas que hablan de placebo o de porcentajes que estn dentro de los que no se sabe cmo se cura, sin cuestionarse nada ms. (S-13) ()yo creo que el principal problema es que no se termina de encontrar la metodologa adecuada porque si alguien ya hubiera encontrado la metodologa adecuada, se habra fusilado. Habra muchos estudios en esa lnea, pero es difcil encontrar una metodologa adecuada, porque yo creo que los requisitos que se ponen desde la investigacin ms cuantitativa para que los estudios sean validables y contrastables y puedan ser mensurados, es imposible, es prcticamente imposible desde la metodologa que se trabaja en terapia manual y terapias alternativas, porque t mides algo, pero si pones la mano solo para ver cmo est y cuando sacas la mano, tres minutos despus - 349 -
ya ha habido un cambio, cmo quieres tener las cosas, digamos, muy iguales para poderlas replicar, para poder?es imposible. (S-07) Pero, quines son esos cientficos?quin est legitimado para investigar? Volvemos a la legitimidad que proporciona nicamente la universidad. Anteriormente la contemplamos en cuanto a la legitimidad para la formacin, pero tambin se da de cara a la investigacin. La investigacin est legitimada si se hace desde la universidad o centros de investigacin. Por tanto, si los terapeutas no han pasado por la universidad no estn legitimados para investigar, e incluso aunque hayan pasado, solo los licenciados y doctores lo estn, y recordemos que hasta ahora los diplomados (enfermeros, fisioterapeutas) tampoco lo estaban en Espaa, aunque s en otros pases3 ()no he realizado algn trabajo de investigacin en este campo porque soy de los que estoy en la diplomatura solo. No he hecho licenciatura, no he hecho cursos de doctorado, soy solo diplomado (S-07-fisioterapeuta) ()ahora si se investiga, por supuesto. En la Universidad de Tsukuba ahora estudian o investigan esto, y el gobierno tambin les da mucho dinero subvencionado. (S-09) Por tanto, los que estn legitimados para la investigacin son los mdicos porque son licenciados, y entre los mdicos los que tienen ms inters (adems de los que investigan sobre plantas junto con los farmaclogos) y estn realizando ms estudios son los de la rama de acupuntura contempornea, por un fuerte inters legitimador. Los otros de alguna manera tiran la toalla en cuanto a la posibilidad de articular ambos paradigmas. El primero de los siguientes textos es de uno de estos ltimos, mientras que el segundo pertenece a un terapeuta de acupuntura contempornea: ()para la medicina occidental est claro que no funciona desde la evidencia, pero para m funciona desde el punto de vista prctico, es decir, lo que yo he visto, porque mi especialidad es sobre todo prctica. Algunos filsofos dicen que la medicina occidental y oriental tienen ideas tan distintas que es imposible integrarlas y yo creo que esto pasa con la investigacin (SJ-04)
3
Con el proceso de Convergencia europea en el que estamos inmersos se eliminar de alguna manera esta diferenciacin ya que todas las titulaciones conformarn un ttulo de grado con igualdad de rango acadmico.
- 350 -
()que hemos de cambiar un poco la manera de demostrar, pero de ah a decir no podemos hacer nada, pues no. Yo creo que hemos de buscar el camino para demostrar que la acupuntura es cientfica y que se basa en los algunos paradigmas de la ciencia, que los cumple, porque adems as podemos entrar ms en la medicina convencional y trabajar ms conjuntamente por el bien de los pacientes, que al fin y al cabo es lo que nos interesa. (S-09) La investigacin la realizan segn el mtodo cientfico porque piensan que es la nica manera posible de introducirse y por ello existen multitud de estudios realizados por mdicos de esta corriente, as como revistas creadas ad hoc para ello. En una Declaracin formal que hicieron en el ao 2005 en el 2 congreso Internacional mdico de Acupuntura dirigido a los responsables polticos y sanitarios de los gobiernos de la Unin Europea instan a que se facilite la introduccin de la acupuntura en el modelo mdico convencional en las reas en las que ha sido demostrada cientficamente su accin para el tratamiento de diversas patologas... ()Por ejemplo, la investigacin que yo hago sobre los problemas de espalda, la manera que lo hago es a la manera occidental. Ahora hay un sistema para ver el dolor de espalda de una forma global, y lo estoy analizando de esta manera. Los mdicos occidentales lo tienen que aceptar, porque est saliendo la investigacin al estilo occidental (SJ-06) Muchos de estos estudios estn relacionados con la eficacia frente al dolor (cefaleas, lumbalgias..) puesto que frecuentemente estos mdicos estn trabajando en Clnicas de dolor, o tambin con la mejora de los efectos secundarios de algunos tratamientos como la quimioterapia (nuseas) Algunos ejemplos de estos estudios son: {Cohen, 2003 ;Dharmananda, 2000; Pomarn, 2000; Takeichi, 2006; Vickers, 2004; Karst, 2001; Gonzlez Torres, 2002}. En ellos el lenguaje utilizado se corresponde con la terminologa biomdica: ()yo he realizado la tesis doctoral. Fue sobre modificaciones del sistema metaencefalinrgico de la mdula del gato tras estimulacin con electroacupuntura, y consisti en mapear la mdula espinal del gato despus de someterlo a una electroacupuntura y en condiciones basales, con una tcnica de inmunosupresin bioqumica indirecta de Steinberger. (S-16)
- 351 -
Desde la Enfermera se habla de "Acupuntura renovada", que viene a ser de la corriente de "acupuntura contempornea", es decir, intenta explicar con una terminologa biomdica lo que ocurre en la medicina oriental, y realizan estudios cientficos de este tipo {Alfaro Roca, 2002} Otro ejemplo del choque de conceptos al entrecruzarse ambos paradigmas metodolgicos es el debate que existe en la actualidad dentro de la corriente de acupuntura contempornea sobre la investigacin utilizando la metodologa de la Acupuntura placebo. Lo consideran, incluso, la preocupacin metodolgica dominante de la investigacin actual de la acupuntura {Birch, 2006). Consiste en aplicar puntos reales de acupuntura en un grupo frente a puntos ficticios en otro, es decir, el modelo caso-control de la investigacin biomdica. Sin embargo, ellos mismos consideran que la utilizacin de ensayos controlados con acupuntura placebo no puede utilizar procedimientos invasores placebo...hasta que otras investigaciones que se realicen puedan determinar la naturaleza de sus efectos fisiolgicos", es decir, es falso considerar inerte o placebo la acupuntura (Mainieri, 2005}. Los resultados de algunos estudios que utilizan sofisticadas herramientas estadsticas son, cuando menos, cuestionables, puesto que concluyen que no hay diferencias significativas entre los resultados de los parmetros del grupo de acupuntura-placebo y el grupo de acupuntura real {Karst, 2001}. En otro encontraron que la acupuntura no es efectiva para la fibromialgia, cuando en diferentes estudios s lo es4. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes utilizan simultneamente cuidados convencionales con no convencionales como patrn de uso5, por lo cual no est claro. () hay un experto en investigacin bsica, que es el dr. Thomas Lundeberg6, que por ejemplo dice que en acupuntura no se puede utilizar el placebo, porque el placebo, solo con que pinches un poquito y aunque no pinches en un punto de acupuntura, est estimulando el sistema nervioso perifrico, y por tanto el sistema nervioso medular y por tanto el sistema nervioso central. Por tanto no se puede comparar la acupuntura
Assefi, NP et al.(2005) Randomized clinical trial of acupunture compared with sham acupuncture in fibromyalgia. Ann Intern Med. 143:10-19 cit en {Lafferty, 2006}. Lafferty WE et al. (2004) The use of complementary and alternative medical providers by insured cancer patients in Washington state. Cancer. 100: 1522-1530 cit en{Lafferty, 2006}
Thomas Lundeberg se ha convertido en un experto sobre investigacin cualitativa en acupuntura dentro de la corriente de medicina contempornea
- 352 -
real con la acupuntura placebo. La acupuntura debera compararse, en el caso del tratamiento del dolor, con otros frmacos analgsicos. (S-09) El problema, por tanto, de este tipo de estudios, es que estn descontextualizados y no tienen en cuenta otros aspectos que no sean los relacionados con la introduccin de las agujas: lugar de insercin, tipo y nmero de agujas, profundidado variables cuantitativas como nmero de das con dolor o nmero de visitas. Aunque son muy tiles porque obtienen el beneplcito del sistema (como el estudio de Vickers sobre la reduccin de costos con acupuntura en las cefaleas (Vickers, 2004), adolecen de falta de perspectiva global. ()se investiga casi todo en acupuntura, ms que en shiatsu. Se est investigando en acupuntura los puntos y cunto tiempo hay que ponerlos para que sea eficaz. Pero si se hace as va a llegar un momento en que no haga falta que lo haga una persona, porque ahora depende de quin lo haga, de la tcnica que tenga (SJ-07) La Medicina Basada en la Evidencia: un nuevo ritual Esto es lo que ocurre con un nuevo movimiento de culto que surgi hace solo una dcada y que ha pasado a convertirse en el paradigma incuestionable de la investigacin biomdica: la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La evidencia tiene sus bases en la epidemiologa clnica y se encuentra en los artculos publicados en revistas cientficas, que reportan investigaciones clnicas con anlisis estadsticos y resultados autorizados. Es un concepto que ha pasado a ser considerado por encima de la persona y de la experiencia clnica personal del mdico, porque cmo se puede estar en contra de la mejor evidencia cientfica a la hora de tomar decisiones?. Comporta en s mismo un ritual que est empezando a ser analizado por antroplogos, como es el caso de la observacin participante de Sinclair (2004) en sesiones clnicas de mdicos psiquiatras: se ha modificado la estructura de estas sesiones, siendo ahora ms rgida, y no se habla de los pacientes sino de establecer si el diseo y el mtodo de investigacin cumplen los estndares que permiten que sus conclusiones sean consideradas adecuadas y si pueden ser utilizadas en revisiones sistemticas. Es decir, comentarios estadsticos con preguntas como: cul es la validez de los estudios analizados?se han mencionado los criterios de inclusin y de exclusin? Y el nivel de evidencia que respalda las afirmaciones. Esta nueva tradicin, o ritual, como lo denomina Sinclair, que ha
- 353 -
desplazado a las discusiones clnicas, ocurre sobre todo entre los jvenes, e incorpora elementos simblicos e ideolgicos que configuran un habitus o forma de actuar predecible, como Bordieu comentaba{Bourdieu, 1996}. La actividad ritualizada es simultneamente una declaracin acerca del ideal de la prctica mdica y una demostracin de su operatividad, que agudiza las diferencias verticales (de jerarquizacin) y el prestigio social, de tal manera que se ha empezado a denominar humorsticamente Medicina basada en la Eminencia por grupos que reclaman la vuelta a la autonoma o capacidad personal de los mdicos7 El paradigma de La Medicina basada en la Evidencia frente al de Medicina basada en el Paciente comporta una serie de contradicciones o conflictos ticos que queda incluso reflejado en revistas tan prestigiosas en el mundo cientfico como The Lancet, que en uno de sus editoriales ya hace varios aos apuntaba cules pueden ser algunos de estos conflictos {Maynard, 1997}: El trmino aplicar(la intervencin ms eficaz) no es el ms afortunado, porque implica una actitud autoritaria e implica escasa participacin del paciente. Llega a denominar al equipo quirrgico el comando quirrgico cuando se decide a operar, por ejemplo, a un enfermo terminal. La tradicin hipocrtica habla claramente de tratar al paciente de forma individual Ignorar los costes de la mejor evidencia cientfica va en contra del principio tico de justicia en cuanto a la limitacin de los recursos. Ignorar los costes es ignorar el riesgo de otras muertes o sufrimientos evitables. La Colaboracin Cochrane, que supuso el inicio de la MBE, no habla en trminos econmicos, ya que es difcil medir los costes de un mismo procedimiento en diferentes sistemas de salud: depende de diferentes variables como tiempo del personal sanitario, estancia en el hospital, etc. Por eso son necesarios los estudios de costeefectividad que comentbamos anteriormente en el apartado de recursos, ya que la MBE sera solo una parte de la decisin.
Clinicians for the Restoration of Autonomous Practice (CRAP) Writing group EBM: unmasking the ugly truth. BMJ (2002); 325: 1496-98. Pope C. Resisting evidence: the study of evidence-based medicine as a contemporary social movement. Health 2003; 7:267-82. Cit en {Sinclair, 2004}
- 354 -
Pero an ms, el desarrollo de evidencia clnica en las TC puede influenciar la manera de utilizacin de las mismas. Hay un estudio que revela cmo el desarrollo de las guas clnicas al modo biomdico ha transformado las prcticas de un quiroprctico8. Demuestra cmo la evidencia construida cientficamente solo funciona cuando la terapia ha mutado a una versin medicalizada. Existe otro estudio que llega a las mismas conclusiones con Medicina oriental9 y son mltiples los que concluyen que la prctica de una misma terapia en cada pas es diferente y refleja la cultura y el contexto local10. (y el que yo misma estoy desarrollando). No se trata de deslegitimar la Medicina Basada en la Evidencia, sino de su utilizacin adecuada. La MBE tiene entre sus puntos ms positivos, adems del innegable incremento del conocimiento, el desarrollo de polticas de salud gracias al esfuerzo por sistematizar los procedimientos {Lohr, 1998} La llamada a la evidencia biomdica es precisamente por parte de la hegemona biomdica y de la poltica, pero omite en su manera de medir elementos importantes de lo que funciona en las TC {Barry, 2006}. Se trata, como digo, de adecuarse a cada situacin. Utilizando una metfora, lo correcto no es hacer uso del sistema mtrico indistintamente para medir distancias y lquidos, sino medir las distancias en kilmetros y los lquidos en litros. Con frecuencia se asocia la palabra riguroso exclusivamente al mtodo cientfico y a los estudios clnicos, como ocurre en el caso de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica en su explicacin sobre la investigacin clnica en TCA11. Es decir, implcitamente estn asociando el rigor a una nica metodologa. Francois Loux (1989) aporta un concepto importante a este debate: el concepto de eficacia simblica frente a eficacia cientfica, ya que los smbolos como representaciones culturales contienen un grado importante de operatividad en s mismos.
Villanueva-Russell (2004). Evidence Based medicine and its implications for the profession of chiropractic. Social Science and Medicine 60; 3:545-61. Cit en{Barry, 2006:3} 9 Quah SR (2003). Tradicional healing systems and the ethos of science. Social Science and Medicine 57: 1997-2012. Cit en {Barry, 2006:4 } 10 Adams,G. (2002)Shiatsu in Britain and Japan: personhood, holism and embodied aesthetics. Anthropology and Medicine 9;3:245-266. Cit en {Barry, 2006} 11 Artculo disponible en http://www.seom.org . Consulta [14/12/2006]
- 355 -
Idoneidad metodolgica. El mtodo etnogrfico y la evidencia en Terapias Complementarias Vemos, por tanto, que existe una corriente que se decanta, no por prohibir las TC por falta de evidencia cientfica que tambin la hay- sino de encontrar la herramienta adecuada, ya que, como dice uno de los entrevistados, si en la prctica funciona y no hace dao a nadie no se puede prohibir, de la misma manera que no se puede prohibir a la gente acudir a Lourdes esperando un milagro solo porque cientficamente no sea demostrable: ()Y este to utiliza esta metodologa, y no hace dao, y la gente est informada. es que vamos a prohibir a la gente que vaya a Lourdes? Porque eso no es cientfico, coo, no es razonable, pero siguen yendo trenes a Lourdes y a Ftima y de vez en cuando hay un milagro. hosti! cmo es posible! Mire usted, pues ah est vamos a prohibirlo? Pues no, porque la gente tambin se mueve por su fe (S-11) La OMS reconoce tambin el problema de la falta de una metodologa correcta: La cantidad y calidad de los datos sobre seguridad y eficacia sobre la Medicina Tradicional estn lejos de ser suficientes para satisfacer los criterios necesarios para respaldar su uso en el mbito mundial. Las razones de la falta de datos de estudio se deben no solo a las polticas sanitarias, sino tambin a la falta de una metodologa de estudio adecuada o aceptada para evaluar la medicina tradicional (Organizacin Mundial de la Salud.(2000) Gua general para la Metodologa de Investigacin y Evaluacin de la Medicina Tradicional ) La herramienta adecuada para una medicina basada en el paciente y que tiene en cuenta sus circunstancias de una manera holstica necesariamente tiene que ser ms sutil y complicada, puesto que resulta difcil establecer leyes aplicables de una manera universal. Son numerosos los autores que propugnan como el ms adecuado el mtodo etnogrfico {Barry, 2006}{Long, 2000}. La investigacin etnogrfica y antropolgica reconoce que existe una interaccin entre sanador y usuario que tiene que ser contemplada sistemticamente, no como algo anecdtico. Se preocupa de la diferencia entre lo real y lo ideal, entre los aspectos instrumentales y los aspectos expresivos, del entendimiento del impacto del contexto y del proceso de la intervencin en los pacientes {Verhoef, 2002}. En definitiva, el punto de vista de las TC necesita una epistemologa fenomenolgica en el anlisis de los datos.
- 356 -
No hay (relativamente) muchos estudios del uso de las TC por antroplogos en occidente, aunque estn creciendo rpidamente por el ascenso tambin de la Antropologa de aqu, es decir, de ir abandonando la clsica tradicin antropolgica de la Antropologa de all, de las culturas de otras partes del mundo. Una de las primeras etnografas sobre TC fue en 1988 en Estados Unidos, y mostraba cmo para los pacientes es ms importante la experiencia y la provisin de significado de su enfermedad que el resultado fsico12. Otra interesante etnografa sobre el ejercicio en una clase de chi-kung reflejaba la repercusin del ejercicio no solo en la mejora fsica sino tambin en una experiencia ms intensa de nuevas y profundas formas de pensamiento13 En Europa, Alemania y despus Inglaterra fueron los primeros pases en avanzar en la demostracin de la evidencia de las TC. El Informe GERAC es considerado uno de los ms amplios que se han realizado, tal como me recordaba uno de los sanadores: ()en Alemania se ha realizado, usted lo sabr, el estudio GERAC, el estudio ms amplio que han hecho en medicina, con 1,9 millones de pacientes, que ya son pacientes, como para que sea incontestable. Pues con ese estudio que era sobre gonartrosis y lumbalgias, se demostr que el 50% de pacientes se curaba con acupuntura y el 25% con otras terapias, occidentales me refiero. (S-13) Alemania tambin se ha adelantado en el anlisis mediante metodologa cualitativa, y se est realizando actualmente un macro-estudio con metodologa cuali-cuantitativa a sanadores y usuarios de Alemania, Inglaterra y diversos pases europeos, tambin Espaa, por parte de una universidad alemana. Est auspiciada por la Federacin Europea de Shiatsu, que abarca numerosas asociaciones. Los terapeutas de estas asociaciones, adems de proporcionar a sus pacientes para el estudio, han aportado dinero para su realizacin. Una de las entrevistadas, perteneciente a una de estas asociaciones, comentaba cmo se est llevando a cabo: ()No es un estudio cientfico doble ciego, que la gente slo entiende que un estudio es cientfico si es doble ciego, y esto no es la realidad. ..hemos buscado a la nica persona que hasta ahora ha hecho estudios sobre cualquier medicina natural en Europa, en la universidad de Lich, el doctor..vaya, llevo todo el ao comunicndome con l y no me
12
McGuire, MB (1988) Ritual healing in suburban America. Rutgers University Press. New Brunswick. Cit en {Barry, 2006 } 13 Busby, H (1999). Alternative medicine/alternative knowledges: putting flesh on the bones. In: Cant and Sharma (eds). Complementary and alternative medicines knowledge in practice. Free Association. London. Cit en {Barry, 2006}
- 357 -
acuerdo. Este hombre ha hecho ya otros estudios, y nos ha diseado un estudio que era la primera fase, entrevistando a cientos de personas que reciben shiatsu regularmente o por primera vez, entrevistarles con grabacin, y haciendo un cuestionario sobre los efectos y las experiencias que tuvo. P: una investigacin cualitativa no? Ms que cuantitativa G: si, aunque tambin existe una parte cuantitativa. Y basndose en esto, ha diseado 4 cuestionarios, y cada cuestionario tiene varias partes, algunas preguntas directas: qu beneficios ha visto, tambin sobre efectos negativos, con una escala de uno a 5 o de 1 a 6cmo est de acuerdo con otras personas que han dicho tal cosa al recibir el shiatsuesto se est haciendo en Espaa, Reino Unido y Austria. Los tres pases piloto que fueron en la primera parte fueron Reino Unido, Irlanda y Alemania, me parece. Yo tengo 15 clientes que forman parte de este estudio, y de estos 15 se van a hacer un seguimiento de 6 meses aunque no vuelvan a recibir un shiatsu. Esperamos que manden rellenados los cuestionarios. De aqu a 8 o 9 meses esperamos tener el informe. nos ha costado como 80.000 euros, nos has costado mucho dinero, literalmente. Yo cuando estudiaba shiatsu daba 5.000 pesetas todos los aos para el estudio. Como estudiante, era como: a ver cunto aportas, t podas dar 5 o 10. se podan aportar grandes cantidades. (S-06) En Inglaterra, a travs de la Fundacin por la Medicina Integrada, se elabor en 1997 un documento consensuado sobre las posibles estrategias de investigacin y desarrollo dentro del campo de las TC {Lewith, 2000} Adems de la metodologa, del cmo investigar, es importante el qu investigar sobre TC. Efectivamente, adems de los arriba propuestos, son necesarios nuevos temas de investigacin: los tpicos o temas clsicos de investigacin en TC han sido: porcentajes o grado de utilizacin, perfil usuario, grado de conocimiento y actitud de los mdicos alopticos respecto a las TC. Y en acupuntura contempornea: eficacia respecto a determinadas patologas como cefaleas o lumbalgias o naseas provocadas por la quimioterapia. Ahora se van perfilando otros temas: adems de cul es la metodologa adecuada para demostrar la eficacia {Tonelli, 2001;Verhoef, 2002}, estudios de coste-beneficio, unificacin de ideas para favorecer la integracin ()hacia el futuro lo que hacemos es colaborar con la OMS y colaboramos tambin con China y Corea y los pases de Asia del Este para propagar el kanpo, y para que la palabra kanpo no tenga connotaciones negativas y pueda ser conocido y universal. Tambin estamos ayudando a nivel nacional con el gobierno Estamos intentando unificar los nombres y los lugares de los puntos tsubo, porque segn el pas o el lugar hay diferencias. Colaboramos con una asociacin de aqu de Japn de acupuntura y shiatsu , y tambin con otros dos pases. (SJ-06) - 358 -
Estos son algunos de los temas de investigacin que propone Halpin (2006) para trabajar en la lnea de la integracin.
Temas y sub-temas para la integracin de modelos de salud Temas Barreras en la organizacin Definicin Barreras de comunicacin e inhibicin de la integracin Asuntos relativos a la provisin de servicios de calidad, protocolos y roles Subtemas Escepticismo, problemas de inicio, costes, espacios Dsiponibilidad de servicios de TC. Cualificaciones profesionales. Status y credibilidad de los terapeutas. Mtodos apropiados
Asuntos propios de la integracin
Investigacin sobre la evidencia
Evidenciar para determinar la efectividad de las terapias
Tabla 19. Fuente: traducido de {Halpin, 2006 }
Otras propuestas metodolgicas Adems del mtodo cualitativo y etnogrfico para las TC, expondremos dos formas para demostrar la eficacia de las TC y elegirlas como opcin en determinadas enfermedades o situaciones: la de Lewith y la de Katz. 1. La propuesta metodolgica mixta de Lewith Uniendo los temas ms candentes con la metodologa adecuada, Lewith (2000) hace una propuesta metodolgica mixta, siguiendo a los que tienen la opinin de que es compatible la utilizacin de ambos paradigmas de investigacin {Forjuoh, 2003}. Esta propuesta mltiple rompe con la guerra de los paradigmas, segn la cual la metodologa cuantitativa es til para las variables bsicas objetivas y la cualitativa lo es para el anlisis de los significados subjetivos {Silverman, 1998}. En la siguiente tabla se aprecia ese esfuerzo de adecuacin entre preguntas de investigacin y mtodo:
- 359 -
Propuesta metodolgica de Lewith

Cuestiones de investigacin Prueba (estudios controlados) existe un efecto beneficioso especfico? (eficacia) cmo de bien funciona en la prctica? (efectividad) es seguro, los beneficios estn por encima de los riesgos? (seguridad) es beneficioso para los costes? (anlisis costeefectividad) Desarrollo (investigaciones de mejora) puedo mejorar los resultados cambiando el tratamiento? (modificacin del tratamiento y resultados clnicos) es til esta prueba diagnstica? (certeza diagnstica) cmo podemos mejorar la organizacin del servicio de TC? (efectividad organizativa) cmo podemos hacer ms efectiva la derivacin entre el sistema oficial y las TC? (modelos de derivacin) Cmo puedo entender mejor y desarrollar la relacin con el paciente y facilitar su motivacin y su predisposicin al cambio? (Relaciones personales e interpersonales) Descripcin (foto fija) quin usa qu terapia y por qu? (actitudes, patrones de uso, demanda) Conocimiento (investigacin clnica bsica) cmo funciona la terapia? (procesos de base y mecanismos de accin) pueden dos sistemas diferentes de medicina ser entendidos dentro de un marco comn?(relaciones entre teora y prctica) Desarrollo de herramientas de investigacin cmo podemos asegurar que los resultados de una intervencin teraputica son como consecuencia de los procesos activados? (medidas de resultados, instrumentos de medida) Mtodo/diseo apropiado Estudio randomizado-controlado (RCT) explicativo Estudio randomizado-controlado (RCT) pragmtico Resultados de investigacin Estudio randomizado-controlado (RCT) pragmtico Resultados de investigacin Estudios epidemiolgicos Estudio randomizado-controlado (RCT) pragmtico Estudios de cohortes (prospectivos y retrospectivos) Estudios de caso/control Estudios de casos clnicos Auditoras Prctica reflexiva Estudios comparativos Diseos cuasi-experimentales Anlisis multifactoriales Investigacin en la accin Auditoras Estudios de casos organizativos Estudio cualitativo de casos Grupos focales y entrevistas Auditoras Estudios de poblaciones Investigaciones sobre el proveedor y el usuario Grupos focales y entrevistas Investigacin en laboratorio Estudio randomizado-controlado (RCT) explicativo Estudios de casos Anlisis transculturales Anlisis de discurso Desarrollo y validacin de medidas e instrumentos Estudios de cohorte
Tabla 20. Fuente: traducido de {Lewith, 2000:21}
- 360 -
2. El modelo de jerarquizacin de la evidencia de Katz Katz (2003} sostiene que ambas disciplinas deben ser rigurosas cientficamente, pero mientras la importancia de las pruebas cientficas en la medicina moderna es indiscutible, su aplicacin es a menudo cuestionable . En el caso de muchas afecciones crnicas, simplemente no hay datos concluyentes sobre cul es el mejor tratamiento. qu hacer entonces si no hay evidencia? En estas circunstancias, los profesionales que optan por considerar la prcticas de la medicina en pruebas como la nica base para la toma de decisiones mdicas no tienen nada que ofrecer. Las pruebas deberan ser una herramienta y no los barrotes de una jaula. Cuando existen pruebas contundentes a favor de una terapia en particular, esa terapia debera ser recomendada de eleccin frente a otras. Cuanto menos clara sea la opcin correcta de tratamiento, ms importante es jerarquizar la evidencia disponible, tomando en consideracin la seguridad, la eficacia, las preferencias del pacientees el caso de muchas afecciones como la fibromialgia o el sndrome de fatiga crnica, para los que no existe tratamiento definitivo. Los mejores tratamientos sern entonces los que se presuponen ms eficaces y seguros, y es aqu donde pueden entrar las TC. El modelo de jerarquizacin de la evidencia quiere decir ir ms all de la evidencia, sobrepasar los lmites de la medicina basada en pruebas rigurosas. En el esquema que propone Katz las opciones que se sitan en lo alto de la jerarquizacin de la evidencia deberan ser de indicacin preferente; las que aparecen en posiciones inferiores deberan ser menos recomendables, aunque deberan ser tomadas en consideracin si resultan ser lo mejor de entre lo disponible. Dada la variabilidad de los aspectos includos en la jerarquizacin seguridad, eficacia, evidencia, opciones de tratamiento y preferencias del paciente- los lmites de estos considerandos son muy amplios. La jerarquizacin de la evidencia consagra el valor de sta, pero reconoce la responsabilidad del mdico de orientar al paciente cuyas necesidades no se vean cubiertas mediante el estricto seguimiento de la medicina basada en pruebas
- 361 -
Modelo de jerarquizacin de Katz

SEGURIDAD EFICACIA BASE DE EVIDENCIA OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO RAZONABLES PREFERENCIAS DEL PACIENTE POSICIN EN LA JERARQUA DE OPCIONES
Seguro
Demostrada
Slida
Ninguna
Claras
Alta
Incierto
Dudosa
Insuficiente
Muchas
Inexistentes
Baja
Tabla 21. Fuente: Katz (2003:83)
Recursos para la investigacin Todas estas propuestas necesitan de fondos para financiarse. En algunos pases desarrollados se estn destinando recursos para la investigacin con el objetivo de crear centros de excelencia que legitimen la prctica. Se est utilizando como modelo el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa de EEUU14. Se trabaja desde distintos centros en bases de datos sobre TC, aunque principalmente son bases de datos de hierbas y suplementos{Fisher, 2005). Uno de los proyectos ms importantes del Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa de EEUU es la concesin de becas de colaboracin con universidades y con la famosa base de datos Cochcrane para crear bases de datos de TC, con varios objetivos: facilitar
14
Cmara de los Lores. Gran Bretaa. Comit selecto sobre ciencia y tecnologa. Sesin 1999-2000. 6 report. Complementary and alternative medicine. Londres. Stationery office (2000)
- 362 -
el acceso a la informacin a los investigadores, organizarla mediante descriptores, mejorar la metodologa y comunicar la informacin {Manheimer, 2003}. Ponen especial nfasis en el aspecto globalizador y en el intercambio entre investigadores de diferentes pases y culturas, habida cuenta de que gran parte de las TC no pertenecen en su origen a los pases occidentales. Aunque son indudables los beneficios, son dos los problemas que existen: el primero es la universalidad del se analizan en idioma ingls como lenguaje cientfico, que dificulta la comunicacin entre pases no anglosajones. Por ejemplo, ninguno de los dos pases que esta tesis habla ingls, lo cual complica la comunicacin de la investigacin y deja fuera una gran parte del conocimiento. Ni siquiera la revista editada por una de las Asociaciones ms importantes de Japn, la Asociacin de medicina oriental, est traducida, tal como comentaba su Presidente (l mismo no habla ingls): ()Estamos pensando en esto, desde hace aos decimos que lo vamos a traducir. Ahora tenemos algunos artculos con el abstract traducido, pero solo el abstract. Algunos s que estn el texto completo. La revista se llama Kanpo Medicine (SJ-07) El segundo problema es ms bien un riesgo: aunque en estas bases de datos se acepta que los estudios doble ciego no son los ms adecuados en TC y se hace el esfuerzo de enfatizar otras escalas cualitativas, recordemos que la Cochrane es la que impuls la corriente de Medicina Basada en la Evidencia, por lo que solo indexa estudios randomizados-controlados (RCT) y revisiones sistemticas de estudios cualitativos{Manheimer, 2003:269}. Es decir, hay que estar alerta para que no se produzca la afirmacin de Lee: Se est produciendo el fenmeno del intento de absorcin de las TC por parte de la biomedicina con la excusa de la legitimacin {Lee, 1998:181}
- 363 -
12.2 Los intereses creados. Cules son las fuerzas e intereses econmicos que actan respecto al fenmeno y cules son los conflictos y tensiones que produce?
Figura 21. El Pas.com 23-Enero-2007
Los puntos dbiles de la investigacin y el tratamiento convencionales del cncer me resultan tan evidentes que no puedo dejar de preguntarme por qu la mayora de los onclogos no han reparado en ellos. Se me ocurren las siguientes razones: que hay en juego tantos intereses creados en la tendencia actual de la investigacin y el tratamiento del cncer que sugerir cualquier cambio equivale a un suicidio econmico {Wong Kiew Kit, 2003:422} Como sugiere Kiew Kit, tanto en el campo de la investigacin como en el de la asistencia se mueven grandes intereses econmicos que vamos a pasar a analizar desde los discursos de los terapeutas entrevistados. Por un lado, existe un inters en que la regulacin no llegue por parte de los que estn haciendo un negocio ilcito en el campo de las materias naturales. Como siempre ocurre ante toda innovacin, el control por parte de la Administracin pblica llegar bastante despus de generalizarse en la sociedad, en ocasiones como consecuencia de un largo itinerario burocrtico, pero las ms de las veces en respuesta a determinados abusos de - 364 -
quienes aprovechan esos momentos de vaco legal para obtener rpidos beneficios. Asistimos a un gran auge de las terapias naturales o complementarias, que proporcionan una especie de hipermercado verde que mueve cada vez ms dinero, pero que la Administracin no regula adecuadamente como ya hemos visto. Basta con ojear cualquiera de los catlogos que ofrecen cursos rpidos, libros, grabacionesdetrs de los cuales puede haber o no criterios de calidad. Esto es una realidad, pero por otro lado ya sabemos que el sistema biomdico es de por s monopolista y adems existen intereses econmicos que apuntan a un escaso inters por el desarrollo de los productos y complementos naturales, y no son otros que los de la poderossima industria farmacutica. Aunque Japn tiene algunas connotaciones propias que despus aclararemos, lo cierto es que ste un problema que engloba a todo el planeta, puesto que son las grandes multinacionales farmacuticas las que han impuesto una lnea de consumo abusivo de sustancias mediante acuerdos entre ellas. Se ha creado una asociacin denominada Mundipharma Pharmaceutical (sl) que, por poner un ejemplo, ha creado una revista denominada Paineuropa dedicada a la investigacin sobre el dolor en el 2003. En su primer nmero promocionan la creacin de un Grupo de Expertos Europeos con los objetivos de: combatir el infratratamiento del dolor, mejorar el conocimiento y la comprensin de ste; corregir las concepciones errneas y los mitos, y garantizar el uso adecuado y responsable de los opioides. Pues bien, a pesar de que el grupo tiene como objetivo tratar todos los aspectos del dolor, inicialmente centrar su atencin en el uso adecuado de los opioides en la gestin del dolor crnico no oncolgico. Es decir, en la actualidad el uso de opioides tiene amplia aceptacin para el tratamiento del dolor oncolgico, pero no de otros tipos, y el primer objetivo no es tratar todos los aspectos del dolor, puesto que se obvian todos los aspectos psicolgicos o culturales. Todos los terapeutas entrevistados, sean mdicos o no, coinciden en que el gasto farmacutico disminuira si se introdujeran las TC, como ya vimos en el apartado referido a los recursos econmicos y el gasto: ()La cuestin es que no hay dinero para esto y no van a contratar 300 mdicos acupuntores porque no hay presupuesto. Pero se lo ahorraran de medicacin segursimo, entre antiinflamatorios, analgsicos, incluso antidepresivos. (S-19)
- 365 -
()se est demostrando que disminuye el consumo de frmacos, y a la sanidad eso le beneficia porque disminuira el gasto en frmacos (U-05-mdico) Por qu entonces no se aplica? Algunos autores ya sugieren que la no aceptacin no es por falta de evidencia cientfica, sino que en realidad hay otras razones econmicas {Barry, 2006} Y lo mismo opinan algunos de los terapeutas entrevistados, sean mdicos o no. El poder de la industria tecnolgica y farmacutica lo perciben claramente, y llegan a aludir directamente a la corrupcin de los altos cargos: ()los costos seran mucho ms baratos, porque muchos problemas seran resueltos con mtodos mucho ms sencillos, como la acupuntura, o con una plantitaPerointeresa realmente?quin iba a apoyar un proyecto que ahorrara dinero? Lo que se busca en una sociedad capitalista es que el dinero se mueva, entonces el primer inconveniente lo tendramos en el bajo costo que eso supondra. En el momento en que entra un naturista, un acupuntor , un homepata en un servicio, el servicio necesita menos dinero Los gastos tecnolgicos y de industria farmacutica suponen millones de euros en Espaa (S-11-mdico) ()Y por otro lado estn las industrias farmacuticas. Yo he tratado de hacer estudios ltimamente y no me han aprobado ninguno los directores de rea. por qu? De momento te dicen, voy a hacerlo, voy a hacerlo, pero te dicen que de momento no. por qu si no se lastima a nadie, y no tiene ningn efecto secundario? perfectamente se podra hacer. Habra que ver tambin qu ocurre si ese estudio sale bien. se quedara en ese mismo puesto de ejecutivo o tal vez las multinacionales lo premiaran con una destitucin? Humildemente pienso lo siguiente: si a un mdico base de Atencin Primaria las multinacionales farmacuticas son capaces de regalarle un viaje con su mujer a la Bahamas a un Congreso en el que va a saludar el primer da y va a desaparecer el resto, qu le regalan a Consejero? Y si al Consejero le regalan una villa en Capri, por mucho que le cures o que le hagas, si recibe una llamada, supongo yo, malpensando, dir, hombre.(risas) tengo esta entrada o presin o ayuda superior a mi lado, o la tengo de frente? Pues la tengo a mi lado, naturalmente Espaa tendr que caer como el resto de pases, ms tarde o ms pronto. cundo? No se (S-13) El discurso de los no mdicos es ms agresivo, sin embargo, no solo hacia la Administracin sino hacia intereses corporativos, porque vinculan los intereses econmicos a los intereses de poder de los farmacuticos en el caso de la fitoterapia y de los mdicos en el caso de la acupuntura. ()Entonces el farmacutico se erige en el nico profesional que es capaz de venderte la regaliz, pero yo se que eso no es del todo as. Es decir, lo que hay all metidas son - 366 -
unas mafias econmicas tremendas que lo que quieren es ganar muchsimo dinero, y como han visto que lo de los herbolarios est funcionando, pues han dicho que quieren ese negocio para ellos Y esa es la misma sensacin que tengo con el negocio de la acupuntura o las terapias alternativas. Es ms acupuntura lo que quieren hacer los mdicos, el masaje y los herbolarios los mdicos no lo quieren hacer (S-07) El sector de la medicina natural es denunciado por muchos colectivos relacionados, ya que sugieren que se encuentra en grave peligro debido a una gran maniobra poltica orquestada por la industria farmacutica, que pretende prohibir la venta de productos naturales en todo el mundo. En la Unin Europea, una serie de directivas lo lograrn en muy pocos aos. La primera fecha clave fue el 1 de agosto de 2005: mediante la Directiva sobre Complementos Alimenticios ms de 300 vitaminas, minerales y sus derivados, as como sustancias relacionadas, fueron prohibidas, eliminando del mercado europeo ms de 5.000 productos naturales. Aunque el objeto de estudio de esta investigacin no inclua la fitoterapia y diettica porque argumentbamos precisamente que estaba prohibida su importacin, resulta imprescindible analizarla porque los intereses econmicos de la industria farmacutica se cruzan en todos estos mbitos, y se refieren tanto a la utilizacin de estos remedios como a la no disminucin del gasto farmacutico mediante tcnicas como acupuntura o masajes. () hacemos el 100% de las tcnicas de MTC todas menos la farmacopea, que no podemos tener acceso a ella por culpa de la normativa que hay ahora en la Unin europea.Hay dos normativas que impiden usarla: una normativa interna, que ha prohibido todas las plantas medicinales prcticamente, en un decreto ley que apareci hace dos aos y medio aproximadamente, y despus evidentemente sobre el tema de farmacopea pesan una serie de normas de importacin que no permiten la entrada. (S-16) Esta denuncia es, como digo, realizada por todo el colectivo de profesionales envueltos en las terapias naturales, fundamentalmente los de las hierbas y suplementos dietticos, y la argumentacin que desarrollan es la siguiente15:
15
Rev NATURAL n49 primavera 2004
- 367 -
stas son las tres directivas que amenazan seriamente la salud en toda la Unin Europea: la nueva Directiva sobre Productos Farmacuticos (Directiva 2001/83/CE), la propuesta Directiva sobre Productos a base de Plantas Medicinales Tradicionales (modifica la Directiva 2001/83/CE en lo relativo a plantas medicinales tradicionales) y la Directiva sobre Complementos Alimenticios (directiva 2002/46/CE). Se han elaborado bajo el pretexto de proteger a los consumidores de un supuesto peligro encerrado en los productos naturales y de facilitar la libre circulacin de estos productos entre los estados miembros (las diferentes legislaciones de cada pas en materia de complementos dietticos hacen que productos permitidos en un pas estn prohibidos en otro); sin embargo, tendrn justamente el efecto contrario, como se explica a continuacin. La nueva Directiva Europea sobre Productos Farmacuticos ha ampliado la definicin de frmaco, de manera que cualquier sustancia que restablece, corrige o modifica alguna funcin en el organismo pasa a ser considerada medicamento farmacutico y, como tal, de venta exclusiva en farmacias. La directiva se aplicar indiscriminadamente a todos los productos presentes en la Unin Europea que cumplan la nueva definicin, lo cual es completamente abusivo porque todo lo que ingerimos, incluidos los alimentos y el agua, modifica alguna funcin en nuestro organismo, por lo que esta absurda nueva definicin convertir en frmacos, incluso si otras directivas europeas ya existentes consideran que no lo son, a miles de productos que no tienen nada que ver con ellos, como ocurre con los complementos dietticos. En efecto, la gran mayora de los frmacos son compuestos de uso muy ocasional que se suministran slo a personas enfermas para intentar aliviar sus sntomas. Se trata de sustancias qumicas artificiales no presentes en la naturaleza y txicas que pueden producir grandes daos a quienes las consumen. Por el contrario, los complementos dietticos son preparados alimenticios constituidos por sustancias nutritivas, protectoras de los tejidos y facilitadoras de los procesos fisiolgicos, que se encuentran en la naturaleza en alimentos, en plantas beneficiosas y se integran de manera armoniosa en el organismo, cooperando con l en sus funciones y potenciando su salud. Mayoritariamente, se extraen de fuentes naturales y se presentan en formas orgnicas, las mismas en que aparecen en la naturaleza y que son mucho ms inocuas, asimilables y efectivas que las sintticas.
- 368 -
Por consiguiente, los complementos no son ms peligrosos que los alimentos y, desde luego, mucho menos que la mayora de conservantes, colorantes, etc., que la ley s permite aadir a los alimentos; es prcticamente imposible hacerse dao utilizndolos con un mnimo de informacin y sentido comn. Adems, multitud de estudios y muchos aos de uso profesional y tradicional avalan su seguridad. La cuestin de fondo es que ningn laboratorio puede patentar un producto natural y por consiguiente no hay beneficios importantes. La pretensin de regular los complementos dietticos como medicamentos farmacuticos alegando que son peligrosos es, por tanto, completamente injustificada. De hecho, segn la Asociacin Americana de Centros de Control de Venenos, los complementos dietticos son 2.550 veces menos peligrosos que los frmacos que se venden sin receta, es decir, que los menos peligrosos de los medicamentos. En el caso de las plantas, ninguna podr venderse fuera de las farmacias y, an as, la Directiva Europea sobre Productos a base de Plantas Medicinales Tradicionales establece que slo aqullas de las que se conozca un uso de 15 aos en la Unin Europa y 30 en cualquier lugar del mundo podrn evitar los costosos trmites requeridos para su comercializacin como medicamentos, lo que dejar fuera un montn de plantas de extraordinarias propiedades y cuya seguridad est avalada por un uso milenario en otras partes del mundo. Esto ocurrir, simplemente, porque en la Unin Europea empezaron a usarse hace menos de 15 aos. Ms ilgico an, si cabe, es el hecho de que los gobiernos se obsesionen con regular, en contra de toda la evidencia cientfica existente, las nicas sustancias capaces de mantener la salud en niveles ptimos y de evitar las cada vez ms frecuentes enfermedades degenerativas de nuestro tiempo (cncer, Alzheimer, diabetes, enfermedades cardiovasculares) mientras permiten la libre circulacin de venenos que destruyen el cuerpo y acaban con la salud y con la vida. La contaminacin del aire y el agua, las numerosas radiaciones a las que estamos expuestos, los hbitos de vida inadecuados y la dieta normal que las autoridades permiten y fomentan, constituida por alimentos empobrecidos y envenenados por los sistemas de produccin y procesamiento, mantienen a la mayora de la poblacin, sin que sta lo advierta, en una peligrosa situacin de elevado riesgo de enfermedad crnica degenerativa.
- 369 -
Desde rganos europeos se reconoce la falta de disposicin de las compaas farmacuticas a invertir en investigacin en este campo {Ahern, 2003}, aunque se evidencia por otra parte cmo estn intentando quedarse con el sector de los herbolarios, haciendo que solo se puedan vender estos productos en farmacias. La razn es que el aumento de la demanda visualiza un mercado en crecimiento: ()Estn haciendo que herbolarios no puedan vender hierbas. No se si lo sabes. Estn retirando productos que antes vendan en los herbolarios a granel, y ahora no les dejan porque dicen que eso debe estar envasado y respaldado por una firma que te garantice que esa hierba, la regaliz, es apta para el consumo humano. Es decir, estn haciendo que un montn de hierbas, o que el negocio de los herbolarios que antes era un negocio muy bueno, entonces como ven que es un negocio muy bueno porque ven que mucha gente se acerca, han decidido que sea el farmacutico el que venda las hierbas. Entonces hay ah una especie de poder, que es el dinero, el negocio de los herbolarios, lo quiere la farmacia, y no permiten que viva gente dignamente vendiendo regaliz. Ahora el farmacutico quiere vender la regaliz pero en rama, la quiere vender despus de un proceso de elaboracin tras el cual la regaliz ya no es regaliz, sino que es una pastilla de regaliz que ha pasado por quince controles, y que cuando ya lleva el decimoquinto control ya est apta para el consumo humano no? Le dan un proceso de elaboracin que hace que se encarezca el producto y que te lo venda el farmacutico. (S-14) En Estados Unidos, hace unos diez aos intentaron aplicar restricciones como las que se quieren imponer ahora en Europa. Gracias a las protestas ciudadanas y a los testimonios presentados ante el senado por especialistas del sector de la medicina natural, se aprob en 1994 una ley que protege los complementos dietticos, aunque las influencias de los crculos de poder que intentan arruinar este sector consiguieron que la versin definitiva de esta ley fuese menos liberal de lo que se pretenda. Ahora vuelven a intentarlo con una propuesta que otorgar a la FDA (organismo similar a la Agencia del Medicamento espaola y con la misma actitud de oposicin y censura a los complementos dietticos y a la informacin sobre ellos) poder absoluto para retirar del mercado cualquier producto natural si se recibe una sola queja de l, sea o no real. En Estados Unidos hay que buscar el orgen de las TC en los aos 70 en ciertos grupos antisistema vinculados al conflicto de Vietnam y el movimiento hippie. Estos sectores iniciaron una crtica radical al stablishment sanitario, especficamente a la American Medical Association y a la industria farmacutica, llegndose a acuar el trmino
- 370 -
medical-industrial complex (complejo mdico industrial)16, con cierta simetra con el complejo militar-industrial. Hemos de recordar la realidad de la asistencia sanitaria norteamericana, que incide ms en los aspectos mercantiles que en el derecho a la salud. Uno de los entrevistados tambin participa de esta idea de unin o paralelismo entre los intereses blicos y farmacuticos ()Tenemos la radioterapia, la quimioterapiatodo lo blico, porque si se fija usted la medicina moderna es puro militarista, ms que agresiva. El escner, la resonancia magntica, el moderno PETtodo eso viene de la investigacin militar, no de la investigacin civil. La famosa ecografa viene de la investigacin militar de los submarinos, para el snar, que cuando a ellos no les sirve (S-11)
Dos grandes cuestiones ticas: la apropiacin de la propiedad intelectual y la guerra de patentes, y el fenmeno de la invencin de enfermedades A nivel mundial tambin las ONGs estn denunciando de forma muy activa a travs de los medios de comunicacin la situacin de los pases del Tercer mundo debido a dos cuestiones: la primera de ellas es el intento por parte de los laboratorios farmacuticos de apropiarse de la propiedad intelectual de los productos naturales, y por otro lado las famosas guerras de patentes: al no levantar esas patentes, condenan a millones de personas a no poder recibir la medicacin adecuada por no poder acceder a los precios tan elevados. La situacin ha aumentado de temperatura por el caso de los medicamentos antirretrovirales para el Sida que, aunque no es un producto natural, est provocando un gran movimiento mundial por sus trgicas dimensiones. Si se introduce en cualquier buscador de Internet las palabras SIDA y guerra de patentes aparecen 58.000 referencias, siendo la mayora denuncias de organismos internacionales, ONGs, particulares, etc. Tambin est de actualidad el fenmeno de las enfermedades inventadas, es decir, la creacin de supuestas enfermedades por parte de compaas farmacuticas para favorecer la venta de un producto. Este hecho ha sido estudiado por algunos periodistas, mdicos, antroplogos y cientficos de diversas universidades (Blech, 2005). En el 2006
16
Wohl S. (1984) The medical-industrial complex. Random House. New York. Cit en {Gol-Freixa, 2003:43 }
- 371 -
se celebr un congreso internacional sobre este tema en la Universidad de Newcastle (Australia), en el que se ha empezado a vislumbrar la dimensin del problema. Dos cientficos de esta universidad han publicado en el Public Library of Science Medicine una investigacin titulada Vendiendo enfermedades: cmo las compaas farmacuticas ms grandes del mundo estn convirtindonos a todos en pacientes, donde denuncian en qu consiste la estrategia: primero se crea la necesidad en el consumidor, presentando como enfermedades procesos naturales de la vida como la menopausia o la infelicidad, disfunciones sexuales pasajeras o lo que son meros factores de riesgo como el exceso de colesterol en sangre o la osteoporosis. Tambin son objeto de inters los supuestos trastornos psiquitricos, como el intento de pasar la timidez a rango de enfermedad denominndolo trastorno de ansiedad social, con una sintomatologa que incluye ponerse rojo, sudar, temblar, hasta cuesta respirar. Con la simplificacin de unos sntomas comunes a millones de personas sanas se pretende conducirlas a identificarse con una condicin patolgica. A continuacin y mediante alianzas informales entre las propias compaas farmacuticas, las empresas de publicidad y algunos grupos de mdicos a sueldo de aqullas se crea un estado de opinin utilizando los medios de comunicacin de masas. Por ejemplo, en un artculo publicado en la revista British Medical Journal17, estos investigadores demuestran que con la puesta en el mercado de un producto contra un proceso ordinario y sin ninguna importancia mdica como es la alopecia (cada del cabello), comenzaron a aparecer en Estados Unidos informes sobre los traumas emocionales asociados con la prdida del pelo, sugiriendo incluso tener un impacto en la bsqueda de trabajo y en el bienestar mental. Para apoyar la credibilidad de lo que se deca se hablaba de la reciente creacin del Instituto Internacional para el estudio del Cabello. Lo que en el artculo no se deca es que tanto el estudio como el Instituto estaban financiados por un laboratorio y que los expertos citados cobraban de stos. Otros ponentes del citado congreso australiano fueron: Leonor Tiefer, profesora de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Nueva York, que present el Trastorno Sexual Femenino (que se afirma que padece el 43% de las mujeres norteamericanas) como un caso de libro de texto de enfermedad inventada. El Dr. Lexchin, de la Escuela de Polticas de Salud de la Universidad de York (Canad), que ha estudiado la
17
Moynihan, R, Henry, D, Health, I. La invencin de la enfermedad(2005). Brit Med J, 34: 234-265. Cit en http://www.dsalud.com/numero84
- 372 -
ampliacin de mercado de la famosa pastilla Viagra a un pblico cada vez ms joven, pretendiendo que todos los hombres, a cualquier edad, pueden necesitarla en un momento dado. El profesor Healy, del Departamento de Medicina Psicolgica de la Universidad de Cardiff de Gales, que critic campaas de publicidad en televisin que inducen a los jvenes a considerar que tienen una patologa manaco-depresiva cuando tienen simples cambios de humor, o el Sndrome de Dficit de Atencin e Hiperactividad 18 Tambin es corroborado por un libro que se edit en el 2005 por la que fuera directora del New England Journal of Medicine y actual profesora en Harvard (USA), Marcia Angell, titulado Mitos farmacuticos, y que pone en evidencia otro de los entresijos ocultos del negocio de los laboratorios mdicos. Seala que las compaas lanzan peridicamente los mismos medicamentos ocultos bajo nuevas patentes y luego convencen a mdicos y pacientes de que estn produciendo milagros mdicos. Segn este libro, organismos reguladores de su actividad, polticos y medios de comunicacin son cmplices de este fraude social, que encarece las medicinas con la excusa de que es necesario aumentar la eficacia del tratamiento. Como hemos comentado, numerosas organizaciones se estn movilizando en la actualidad contra estas medidas y se han creado Fundaciones para dar a conocer mtodos naturales de prevencin y tratamiento de las enfermedades en contraposicin a los mtodos de la medicina farmacolgica. En el ao 2003 se elabor en la Haya la Constitucin para un nuevo mundo de paz, salud y justicia social para todos, en la que puede leerse, dentro del apartado referido al Derecho de Salud, lo siguiente: Nosotros, las personas del mundo, estamos determinadas a defender nuestro derecho a la salud con todos los medios pacficos disponibles. Y nos aseguraremos de que el negocio farmacutico con la enfermedad y la promocin deliberada de enfermedades para lucro de las corporaciones sea proscrita a nivel mundial. Llevaremos ante la Justicia a aquellos que deliberadamente promueven las enfermedades y a quienes impiden la libre informacin sobre terapias naturales no patentables que permitan salvar vidas. Proporcionando salud a nuestras comunidades y llevando a cabo los Programas Nacionales de cuidado de salud, nos centraremos en aproximaciones naturales a la salud, eficaces y seguras. La primera meta de cualquier estrategia de cuidados de la salud es la prevencin y desarraigo de las enfermedades19
18
Muchos de estos comentarios se encuentran en la revista Discovery DSalud, que lleva aos investigando y denunciando estas prcticas. http://www.dsalud.com/numero84. [Consulta 23-02-2007] 19 Fuente: pgina web Discovery Salud: http://www.dsalud.com/numero54
- 373 -
Una de las ms activas es, por ejemplo, la del Dr. Rath20, que present una denuncia ante el Fiscal de la Corte Internacional de La Haya en nombre de todos los pueblos del mundo por genocidio y otros crmenes contra la humanidad perpetrados en relacin con el negocio de las enfermedades de la industria farmacutica. Entre los acusados se encuentran los directivos de las grandes multinacionales farmacuticas y Altos cargos de las Administraciones norteamericana e inglesa. Desde la medicina oficial tambin se est denunciando. Algunas sociedades cientficas estn empezando a reaccionar, como es el caso de la denuncia de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), que tras un anlisis por parte de su comit de biotica destaca la influencia de las compaas sobre la informacin y formacin que reciben los mdicos que, en muchas ocasiones, responde a intereses econmicos ms que a la ciencia o al beneficio del paciente. Sealan, incluso, que la formacin mdica continuada est pervertida21. La industria es la principal fuente de financiacin de la investigacin cientfica y adems el primer proveedor de la formacin que el mdico precisa para mantener su competencia profesional. El problema es que ambas actividades se utilizan con frecuencia como elementos de marketing para posicionar ventajosamente un frmaco o un dispositivo. La Sociedad responsabiliza tambin de esta situacin a las Administraciones sanitarias por dejar en manos de las compaas la formacin de sus empleados mdicos. Igualmente se lamenta de la escasa actividad de las agencias evaluadoras gubernamentales, que en raras ocasiones asumen la responsabilidad de contrastar si las conclusiones que ofrece la industria son acordes con los resultados de la investigacin. Y qu ocurre en Japn? Tambin participa del mismo fenmeno, pero con algunas caractersticas: Japn posee el segundo mercado farmacutico ms grande del mundo, pero sin embargo no logra alcanzar posiciones en el mercado mundial debido a una inefectiva poltica de investigacin y desarrollo por parte de las compaas, un aumento exagerado de productos dudosos que slo se consumen en Japn, y a una sucesin de tragedias sobre la poblacin relacionadas con efectos secundarios de determinados frmacos (ver grfico 13) {Powell, 1990:179}{Woodall, 2003}.
20 21
Fundacin Dr. Rath. http://www.drrath.com El Mundo n662. [6-mayo-2006]
- 374 -
En su tesis doctoral Mahlich (2002) expone precisamente que, a pesar del enorme gasto farmacutico japons, las industrias farmacuticas japonesas son poco potentes. La ms grande, Takeda, es la n 19 del mundo
Grfico 13: Importacin y exportacin de frmacos en Japn (en billones de yenes) Fuente: Japan customs. En lnea <http://www.customs.go.jp/toukei/srch/indexe.htm>.
Tradicionalmente los mdicos y hospitales japoneses prescriben sus propias recetas debido a la costumbre de la Medicina Tradicional China, en la que el propio mdico elabora los preparados. Pero el reembolso de los medicamentos por parte del sistema nacional de salud hace que las compaas y los mdicos articulen un sistema de pago suplementario a stos por nmero de prescripciones, por lo que se receta un volumen injustificado. Por ejemplo, Margaret Lock (1993) denuncia las presiones econmicas que se estn produciendo sobre las mujeres en Japn para el desarrollo de la terapia hormonal sustitutiva para paliar los sntomas de la menopausia, algo que tradicionalmente se vena realizando con la prescripcin de hierbas kanpo. Sin embargo, en occidente se estn revelando los riesgos de esta terapia tras un estudio realizado por estadounidenses, a partir del cual aument el consumo de la soja como alternativa
- 375 -
natural. La respuesta es la aparicin de noticias alertando sobre la falta de evidencias de sus beneficios22, algo que a lo largo de los siglos se ha demostrado en Oriente. Es cierto que en el caso de las hierbas se pueden producir interacciones con los medicamentos y por ello se debe tener precaucin {Serrano Ruiz, 2004}, pero esta argumentacin no es vlida para la acupuntura o el shiatsu. Cul es la postura de la OMS y de las Naciones Unidas? Oficialmente no se pronuncian de una forma clara sobre estos temas tan espinosos, pero en el tema de la propiedad intelectual aluden a la necesidad de proteger el conocimiento indgena de las Medicina Tradicionales bajo formas existentes o nuevas de derechos sobre la propiedad intelectual, indicando que la biopiratera apropiacin no autorizada del conocimiento y los materiales de MT- est muy condenada. Tratan de armonizar la necesidad de investigacin con las prcticas abusivas y lanzan una llamada de atencin a la industria farmacutica de la siguiente manera: los temas de la propiedad intelectual sin resolver es otro problema de acceso. Mientras que las investigaciones sobre MT son esenciales para asegurar un acceso seguro y eficaz a los tratamientos, el conocimiento de las prcticas y productos indgenas de la MT obtenido por los investigadores puede ser una fuente de beneficios para las empresas y los institutos de investigacin. Cada vez ms parece que el conocimiento est siendo apropiado, adoptado y patentado por cientficos e industrias, con escasa o ninguna compensacin para sus custodios originales y sin su consentimiento informado23
22 23
El Pas, 14-Septiembre-2004 Conferencia de las Naciones Unidas sobre Comercio y Desarrollo 2000. Systems and Nacional Experiences for protecting tradicional knowledge , innovations and practices. Background note by UNCTAD Secretaria. Ginebra. (documento de referencia TD/BCOM.1/EM.13/2). Cit en Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05: 28
- 376 -
CONCLUSIONES
1. Anlisis comparativo de los sistemas mdicos entre Espaa y Japn 2. Diversas reflexiones 3. Posible evolucin futura
- 377 -
Conclusiones
Aunque uno de los propsitos de este estudio es realizar una comparacin entre la forma en la que conviven dos modelos de salud el oriental y el occidental- en dos pases culturalmente muy diferentes, Espaa y Japn, los objetivos y las hiptesis planteadas tambin se refieren a aspectos generales y comunes a otras partes del mundo. Por ello, en la primera parte de estas conclusiones realizar el anlisis comparativo propuesto, intentando dar respuesta a los objetivos e hiptesis planteados, con la formulacin de determinadas Teoras Fundamentadas, que es el objetivo de la investigacin constructivista {Bracker, 2002}. Tal y como propone esta teora, no me he querido centrar tanto en un mera recopilacin de datos cuanto en el proceso de transformacin que provoca esa mirada cualitativa (Trinidad, 2006). Como ya argumentamos metodolgicamente, las comparaciones se realizan para establecer una generalizacin de un proceso {Sarana, 1975}, es decir, para llegar mediante la etnologa a razonamientos inductivos, de lo particular a lo general, e intentar de esta manera y mediante la comparacin establecer las conclusiones para los objetivos de cada uno de los pases y que no resulte as repetitivo. A continuacin propondr algunas reflexiones de carcter general y, por ltimo, y en base a todo lo estudiado, plantear la posible evolucin del tema y las propuestas de nuevas lneas de investigacin que den continuidad a sta. Me servir tambin de base para reflexionar sobre el futuro de la Antropologa como disciplina 1. Anlisis comparativo de los sistemas de atencin de salud entre Espaa y Japn En primer lugar hay que decir que el modelo biomdico en Japn est ms legitimado que el oriental aqu, por tanto existe una asimetra inicial en la comparacin, si bien es cierto que ambos pases son pases desarrollados. Japn est considerado una potencia mundial, y sera muy diferente por razones de conexin con Europa una comparacin con cualquier otro pas asitico. Para la comparacin de sistemas mdicos como sistemas culturales, habamos adaptado de Kleinman (1978} las siguientes Unidades generales de Anlisis: 1. Realidades clnicas 2. Proceso de bsqueda de salud y Modelos explicativos - 378 -
Conclusiones
3. Adaptacin de los sistemas de salud: formas de integracin medicina oriental/occidental. 4. Conflictos y yatrognesis cultural 1. Realidades clnicas: "Los valores son distintos: mientras en occidente se hace ms nfasis en el desarrollo del individualismo, en Japn existe un continuum de interconexin entre los individual y lo colectivo, pero cuando surge un conflicto entre ambas partes, se decantan por lo colectivo"{Nagatani, 1998: 95} Las realidades clnicas referidas al sector profesional y al sector popular estn ms claramente definidas en Japn que en Espaa, en el sentido de que en el primero existe una tradicin de mucho tiempo atrs que define al terapeuta de medicina oriental en el sector profesional, mientras que en Espaa se entiende ms bien en el sector popular porque no est tan formalmente constituida. Gran parte de los esfuerzos se hacen hacia esa legitimacin, no slo legal, sino tambin cientfica y moral. En Japn estn ms definidas tambin las Escuelas o corrientes dentro de las terapias, no solo por esa tradicin milenaria, sino porque culturalmente poseen un mayor respeto a la ortodoxia y veneracin al maestro, y un fuerte sentimiento de realizacin como pueblo y pertenencia al grupo a travs del trabajo. En Espaa, sin embargo, el eclecticismo o creacin de formas teraputicas hbridas se ve como algo incluso positivo. Ms que de eclecticismo hablan de evolucin, entendiendo como algo natural e inevitable entre los europeos la bsqueda de nuevas formas. En esta lnea de pensamiento hay que enmarcar los dos grandes fenmenos que estn ocurriendo de orden conceptual: en primer lugar la bsqueda de lo oriental dentro de muchos terapeutas, con gran xito de las corrientes denominadas energticas especialmente en el shiatsu, pero eso s, evolucionando hacia nuevas formas. Llegan incluso a comentar que en sus maneras son ms orientales que los orientales, aludiendo a la utilizacin a algunas formas occidentalizadas en Japn de las terapias, como el sistema Namikoshi de shiatsu. En el lado opuesto est la corriente de la acupuntura contempornea entre los mdicos, que descarta lo intangible de la filosofa oriental para adaptar una terapia que funciona a las formas de pensamiento biomdicas. Con la acupuntura contempornea los mdicos occidentales han encontrado un elemento diferenciador del resto de los terapeutas no mdicos o mdicos
- 379 -
Conclusiones
de origen exclusivamente de medicina oriental, que hayan estudiado en universidades chinas, por ejemplo. Elaboran una terminologa propia que es una mezcla entre terminologa oriental y biomdica. Estas actitudes hay que enmarcarlas tambin en el concepto etnocntrico europeo. Histricamente, los estudios magistrales sobre la historia mdica dividan el mundo en un espacio central de ilustracin y una salvaje periferia de confusiones. Estaban, por un lado, Europa y Norteamrica, en donde las verdades positivas eran desveladas y, por otro lado, el resto del mundo, sumido en la ignorancia y la confusin. La historia de la medicina era sobre todo y ante todo la historia de la medicina occidental {Kuriyama, 2005: 91}. Por tanto, esa apropiacin de saberes se contempla como algo natural. Tambin tiene relacin con esa mirada diferente entre oriente y occidente que aprecibamos al contemplar los dibujos del cuerpo humano de Hua Shou y de Vesalio. Por otro lado, el resurgimiento de la medicina oriental en Japn despus de cien aos de represin aunque nunca desapareci del todohay que analizarlo desde una perspectiva global. No se trata solo de aumento de demanda (aunque tambin), sino que, como comentaba ya Ohnuki Tierney en los aos 80 no se puede analizar slo el auge del kanpo en trminos de eficacia mdica. Tiene connotaciones de desilusin de occidente y vuelta a oriente {Ohnuki-Tierney, 1984:65}. Ahora este sentimiento de eficacia simblica frente a eficacia cientfica que propona conceptualmente Loux (1989) se ha agudizado, ya que sino, por qu se ha decidido ahora el Gobierno a introducir en el currculum obligatorio de los estudios de medicina los conceptos de medicina oriental? En mi opinin, y basndome en Ohnuki -Tierney o en Wilkinson {Wilkinson, 1991}, una de las razones es por esa especial relacin amor-odio que ha tenido tradicionalmente Japn con otros pases y que le ha llevado a imitarlos para posteriormente desilusionarse. Le pas primero con China, luego con Alemania y actualmente con Estados Unidos. En la actualidad todos los indicios apuntan a una vuelta a China, su vecino, orgen de su escritura y de su medicina y sujeto tradicional de disputas territoriales. 2. Proceso de bsqueda de salud y Modelos explicativos Aunque las tasas de pacientes que acuden a la medicina oriental son altas en ambos pases, difieren en el itinerario teraputico, ya que en Espaa acuden tras un itinerario
- 380 -
Conclusiones
largo y tortuoso en el cual la medicina aloptica no ha podido darles solucin a su problema, y se encuentran con algo que no conocan. Los japoneses, en virtud de una tradicin milenaria de uso de la medicina oriental, estn ms familiarizados con ella, pero tras su defenestracin hace cien aos consideran que es una medicina de segunda categora y acuden a ella en primera instancia fundamentalmente para malestares leves, no lo suficientemente graves como para acudir a la medicina occidental. Sin embargo, no hay que tomar a la ligera estas molestias leves, ya que el japons muestra unos modelos explicativos particulares culturalmente, por los cuales autoperciben su estado de salud en un amplsimo porcentaje como dbil(concepto de Jibyo o propia enfermedad ) y condicionado a una inexorable constitucin innata (taishitsu). Por eso acuden tanto en la actualidad a un tipo de medicina que les preste ms atencin, ya que la medicina aloptica no sabe bien qu hacer con este tipo de pacientes y con estas enfermedades que tienen ms relacin con la psicologa. La relacin con este tipo de sanadores, por tanto, satisface ms al usuario de ambos pases, ya que le escucha y le atiende de una manera ms integral. Otro rasgo comn tambin es el silencio o falta de comunicacin con el sanador oficial, si bien volvemos a encontrar otra diferencia de razones para ello de orden cultural: el temor al rechazo de estas terapias por desconocimiento en Espaa frente a la especial relacin interpersonal de obligacin (amae) y de limitacin de la distancia psicolgica entre mdico y paciente en Japn. 3. Adaptacin de los sistemas de salud: formas de integracin medicina oriental/occidental Durante la investigacin he recogido dos propuestas metodolgicas que explican el grado de interconexin entre ambos paradigmas. En primer lugar, la propuesta de la OMS en su documento Estrategia de la OMS sobre Medicina tradicional 2002-05, que apuesta por la integracin de los sistemas mdicos tradicionales en el sistema oficial de los pases apuntando a dos grandes razones en el caso de los pases en desarrollo: la fuerte presin de la demanda y la disminucin de los costes. Japn se encuentra entre los pases con un sistema inclusivo, segn la terminologa propuesta por la OMS, mientras que Espaa, aunque no la nombra directamente en el Documento, en mi opinin se encuentra entre los pases con un sistema tolerante. El sistema inclusivo reconoce las terapias complementarias y alternativas pero no estn - 381 -
Conclusiones
integradas totalmente en todos los aspectos de la sanidad. En Japn, el kanpo est parcialmente cubierto por la sanidad pblica, aunque referido a menudo a las hierbas (kanpo-yaku) y accesible desde diferentes tipos de seguros o vericuetos legales. Existen prestigiosos centros de asistencia e investigacin en medicina integrada y medicina oriental, pero el punto de inflexin para la recuperacin de este sistema ha sido la incorporacin al currculum obligatorio de las Facultades de Medicina de conceptos de medicina oriental mediante una nueva ley en el 2001. Este hecho, no obstante, adems de ser desigual entre las distintas universidades, es poco conocido entre los pacientes y entre los propios mdicos y terapeutas, sospechando todos que pasar tiempo hasta que se perciban las consecuencias. En Espaa decamos que el sistema es tolerante, que quiere decir que el sistema sanitario nacional est basado enteramente en la medicina aloptica pero se toleran por ley algunas prcticas de terapias complementarias. Lo ms llamativo ha sido la situacin de alegalidad, que no ilegalidad, en la que se vive: no est prohibida su prctica, pero tampoco est regulada, por lo que no es posible que nadie, ni las Administraciones, ni los mdicos ni los usuarios se quejen. Cmo puede nadie quejarse de que hay oportunistas sin preparacin cuando existe una vaco legal? Hasta que no se regule la situacin habr confusin en cuanto a una formacin de calidad y una prctica fiable. En Espaa las formas de integracin estn claramente influenciadas por dos modelos distintos: el ms importante por la trascendencia que ha tenido ha sido el Decreto de Regulacin de las Terapias Naturales de Catalua, primer documento de estas caractersticas en Europa donde, a pesar de mltiples recomendaciones e intentos por parte de la Unin europea, nunca se haba regulado la prctica de los terapeutas no sanitarios, es decir, los que no han estudiado en universidades. Ha creado malestar principalmente entre los colectivos de profesionales (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas), porque no son contemplados en el Decreto y por conflictos de intrusismo. Entre los terapeutas no sanitarios la sensacin es agridulce: no estn totalmente a favor de sus contenidos, pero todos opinan que mejor esto que nada. Especialmente innovador ha sido el proyecto piloto del hospital de Matar, donde se realizan consultas sobre Terapias Naturales como si se tratase de un servicio ms a cargo de terapeutas prcticos. El segundo modelo es el andaluz, muy vinculado al estamento mdico y desarrollado a - 382 -
Conclusiones
travs de las Clnicas de dolor y los centros de Atencin Primaria, y totalmente contrario al modelo cataln. No est, sin embargo, regularizado por ley. Otras formas que existen son privadas y esfuerzos puntuales, sea de mdicos o no, cuya estrategia de penetracin suele ser habitualmente una experiencia personal positiva con este tipo de terapias a travs de una enfermedad propia o de un familiar. Es decir, exceptuando el caso cataln y el andaluz, la estrategia ha sido ms informal que formal. La segunda propuesta metodolgica que planteamos va un poco ms all, intentando describir cualitativamente los efectos de la globalizacin en el sector salud. Frank y Stollberg (2004} siguiendo a Holton (2000) distinguan tres hiptesis: la homogeneizacin, la polarizacin y la hibridacin. La primera describe un proceso de occidentalizacin y americanizacin de los pases. En el caso que nos ocupa, supondra una anulacin de cualquier concepcin mdica local, y en mi opinin esto no parece que ocurra ni en Espaa ni en Japn. La polarizacin supondra la radicalizacin de ambos sistemas al ponerse en contacto, lo cual tampoco parece ser que es lo que est ocurriendo, ya que no hay hostilidad manifiesta por ninguna de las partes. Lo que s parece que est ocurriendo es la hibridacin que significa la manera en la que formas que estaban separadas se recombinan en nuevas formas y en nuevas prcticas. Incluye la combinacin de la medicina asitica y la biomedicina, y puede que incluso ms heterodoxos modos de curacin (Frank, 2004:74). Esta hibridacin puede ocurrir en grado dbil o fuerte, y las nuevas formas, originales segn cada pas, dan lugar a cuatro tipos distintos de hibridacin mdica: Tipo I: Coexistencia biomdica dominante; Tipo II: Coexistencia bajo la dominancia heterodoxa; Tipo III: Incorporacin biomdica de la Medicina oriental; Tipo IV: El Gran Crisol mdico. El sesgo que tiene esta propuesta es que no se refiere slo a la integracin dentro de los sistemas de cada pas, sino a la hibridacin de la prctica mdica a nivel personal dentro del colectivo mdico, cuando ste no es el nico colectivo de sanadores. An as, resulta interesante su anlisis. En mi opinin, Espaa se encuentra dentro del tipo I: Coexistencia biomdica dominante, ya que la biomedicina representa el centro gravitacional. La mayora de los pacientes son tratados bajo conceptos biomdicos, y los mdicos que utilizan la medicina oriental lo hacen diferenciando claramente ambos paradigmas: cuando utilizan medicina oriental (acupuntura bsicamente, ya que no estn interesados en otra terapia) diagnostican segn los criterios de la medicina oriental, y cuando utilizan la aloptica lo - 383 -
Conclusiones
hacen segn los criterios de sta. 4. Conflictos y yatrognesis cultural Kleinman acua este trmino para referirse al proceso que se crea con los conflictos. Los conflictos son mayores cuando los episodios de enfermedad tocan diferentes sectores) Los conflictos, tanto de orden interno como externo {Nadel S.F, 1974}, tienen una fuerte relacin con dos cuestiones fundamentales: el prestigio social y los procesos de cambio. El estatus del mdico, que se resiste a perder, ocurre en ambos pases. Ni en Espaa ni en Japn les es necesario estudiar medicina oriental para poderla practicar, gracias a su legitimacin a travs de la universidad {Bourdieu, 1996}y de su posicin social. Es frecuente la opinin entre ellos de que son los nicos legitimados para diagnosticar y tratar, si bien en Japn delegan en los terapeutas orientales la aplicacin de la tcnica en s, sea acupuntura o masaje, ya que stos estn regularizados desde hace siglos. En Espaa, al no existir esa figura, el mdico trata de apropiarse ese espacio, o bien intenta reproducir el esquema tradicional de delegacin a travs de la enfermera. La percepcin del estatus social tambin se da en ambos pases en la relacin entre el mdico y el masaje, hacia el cual prestan escaso inters corporativo: los mdicos espaoles no tienen inters por ocupar ese espacio, que dejan a los fisioterapeutas. Los fisioterapeutas son entonces los que se enfrentan por un problema que ellos consideran de intrusismo. La figura de los colegios profesionales se percibe como fundamental para salvaguardar los intereses. Junto con el intrusismo, el escepticismo es otro de los grandes conflictos de orden externo En cuanto a los conflictos de orden interno, los recelos entre iguales se perfilan como los ms frecuentes, destacando la deslegitimacin entre los mdicos hacia otros que son escasamente corporativistas, o las luchas de poder entre los terapeutas no sanitarios para posicionarse frente a la regulacin. En Japn el intrusismo no se vive tan apasionadamente al no existir la figura del no sanitario y estar ms claramente definidas las profesiones. Los esfuerzos de delimitacin del campo propio de actuacin se dan ms en el aspecto de estratificacin social que en el puramente prctico, destacando por un lado los intentos de diferenciacin con respecto al colectivo de ciegos/disminuidos visuales, que tradicionalmente haban ocupado el mbito del masaje, y por otro la reivindicacin de la denominacin de medicina integrativa por parte de una fuerte corriente dentro de los - 384 -
Conclusiones
mdicos japoneses, ya que consideran que en otros pases otros mdicos no estn capacitados histricamente para entender la medicina oriental y utilizarla, y que lo que deben hacer es utilizar sus propias medicinas tradicionales. Tambin es de destacar el conflicto de cuestionamiento de autoridad relacionado con el escepticismo o la resistencia al cambio en Japn por las connotaciones culturales. Ambos existen efectivamente como en Espaa, pero culturalmente el mdico japons no espera que un paciente tome decisiones por s mismo. 2. Diversas reflexiones A nivel global, las dificultades en la penetracin de las TC se deben por un lado al monopolio ideolgico de la biomedicina, y por otro a la presin de la industria farmacutica. He desarrollado ampliamente ambos temas por considerarlos clave. El primero de ellos basa su argumentacin en la falta de evidencia cientfica de este tipo de terapias para demostrar que su pretendida eficacia no se debe exclusivamente a un efecto placebo. Resulta cuando menos chocante ver cmo el rechazo hacia las prcticas mdicas no basadas en la ciencia se convierten habitualmente en una aceptacin entusiasta del efecto curativo del placebo por parte de lo ms racionalistas-empiristas. Cmo pueden aceptar la existencia de algo que no se puede comprobar con la suficiente evidencia? Otro error de partida que se comete, a mi entender, es el de no tener en cuenta que el placebo est presente en cualquier relacin teraputica, tambin en la medicina aloptica, ya que todo paciente acude con fe en su sanacin. La misma medicina aloptica reconoce que el paciente mejora cuando su relacin con el mdico es de confianza. Se puede legitimar algo que no se puede demostrar? La clave de la polmica sobre la evidencia cientfica est en que no se puede demostrar algo que es puro empirismo con metodologa cientfica-positivista, es decir, la cuestin de la idoneidad metodolgica. A un paradigma pragmtico y experiencial le corresponde ms bien una metodologa cualitativa y etnogrfica. La nueva corriente de culto de la Medicina Basada en la Evidencia, tan en boga en los ltimos tiempos, ha creado todo un nuevo enfoque en la manera de ver a los pacientes: la evidencia tiene sus bases en la epidemiologa clnica y se encuentra en los artculos publicados en revistas cientficas, que reportan investigaciones clnicas con anlisis estadsticos y resultados autorizados. Es un concepto que ha pasado a ser - 385 -
Conclusiones
considerado por encima de la persona y de la experiencia clnica personal del mdico porque, cmo se puede estar en contra de la mejor evidencia cientfica a la hora de tomar decisiones?. Se estn planteando una serie de problemas ticos en relacin con la Medicina Basada en la Evidencia por revistas tan prestigiosas como The Lancet {Maynard, 1997},y ya hay grupos que reclaman la vuelta a la autonoma o capacidad personal del mdico{Sinclair, 2004}. En definitiva, y en relacin a este punto de la legitimacin, ya hay mucha evidencia en bases de datos como la de la colaboracin Cochrane (hay ms de 15.00 referencias sobre acupuntura, por ejemplo) e investigaciones realizadas cualitativamente, pero coincido con el diagnstico de Lee (1998} en cuanto a que en realidad lo que se est produciendo con la excusa de la legitimacin es un intento de absorcin de las TC por parte de la biomedicina. La segunda cuestin clave es la del anlisis econmico: si existen investigaciones de anlisis coste-beneficio que hablan de la reduccin de costes con las TC ya que se utilizan menos frmacos y menos procedimientos diagnsticospor qu las Administraciones no las incluyen tanto en el mbito de la regulacin como en el asistencial con ms entusiasmo? La respuesta la tenemos en la poderossima industria farmacutica, a la cual le resulta difcil patentar los productos naturales, e imposible en el caso de las terapias fsicas como la acupuntura o el shiatsu. Dos grandes conflictos ticos estn siendo denunciados ltimamente por multitud de cientficos, organismos y agentes sociales: el problema de la propiedad intelectual y la guerra de patentes por un lado, y el fenmeno de las enfermedades inventadas por otro, que descubren como nico inters de las multinacionales farmacuticas el lucrativo. El volumen de dinero que mueven alrededor de los mdicos de una manera consentida por la Administracin es, cuando menos, reprobable. A esto hay que aadir la falta de respaldo econmico a este tipo de investigaciones, ya que a la industria farmacutica, que es la que habitualmente ofrece fondos para la investigacin, no le interesa. Otra dificultad en Espaa para la integracin o para la puesta en marcha de iniciativas es el problema de la descentralizacin, ya que las Comunidades Autnomas tienen transferidas las competencias sobre sanidad y educacin, pero no est clara la coordinacin de estas consejeras con los ministerios correspondientes. En cada una de - 386 -
Conclusiones
las comunidades, por tanto, el proceso hay que empezarlo desde cero, y se adoptan las decisiones en funcin de diferentes intereses o circunstancias polticas. En el caso de Japn no existe descentralizacin y eso va a facilitar que una nica toma de decisin se pueda poner en marcha en todo el territorio. En cuanto a la relacin con la industria farmacutica, sin embargo, ya hemos visto cmo el mdico cobra en funcin de lo que receta, por lo que se ha convertido en uno de los pases con mayor gasto farmacutico. 3. Percepcin sobre la evolucin futura Ya existe gran cantidad de informacin sobre la eficacia, seguridad y provisin de TC. Ahora es necesaria la coordinacin, estandarizacin y difusin {Lewith, 2000:24} La percepcin general es que, a pesar de las resistencias y conflictos que hemos comentado, ste es un movimiento imparable. Como dijo uno de los entrevistados, las TC han venido para quedarse. La OMS, que marca las pautas globales de salud, apuesta decididamente por ellas, estableciendo 4 categoras sobre las que hay que trabajar. Estas son las polticas de accin de la OMS: 1. Poltica nacional y marcos de trabajo legislativos: definicin del papel de las TC en los sistemas sanitarios nacionales y cmo pueden contribuir a la reforma del sector sanitario. Asegurar los mecanismos legales necesarios para fomentar una buena prctica, un acceso equitativo y seguridad y eficacia (hasta ahora solo 25 de los 192 estados miembros de la OMS han desarrollado una poltica nacional sobre la MT/MCA 2. Seguridad, eficacia y calidad: destinar recursos para la investigacin, estableciendo como reas prioritarias de estudio las siguientes: Efectos de cada una de las terapias individuales: eficacia, seguridad y costo-efectividad Estudio de los mecanismos de accin de las terapias individuales, incluyendo patrones de respuesta al tratamiento Estudio del propio gnero de la MT/MCA, incluyendo la investigacin social de la motivacin de los pacientes para buscar MT/MCA y uso de patrones de MT/MCA - 387 -
Conclusiones
Estudio de nuevas estrategias de investigacin, que sean sensibles con el paradigma de la MT/MCA Estudio de la eficacia de los mtodos de diagnstico utilizados Estudio de la implantacin y efectos de la MT/MCA en instalaciones sanitarias especficas El futuro est tambin en la colaboracin entre pases. Estudios multicntricos como el de Molassiotis, y col (2006), donde ocho pases europeos se pusieron de acuerdo para estudiar en qu poda mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer de pulmn utilizando diversas TC. Otro ejemplo del inters que se est generando en la investigacin en el campo de la colaboracin es el Programa Internacional de Medicina Tradicional China que la Repblica Popular China ha ofertado para la Cooperacin en la Ciencia y la Tecnologa. El Gobierno chino financiar y apoyar la investigacin e integracin de la medicina oriental y occidental. Ha sido ofertado a travs de la Embajada china en Espaa y del Instituto Carlos III, y entre los objetivos del Programa estn: Mejorar el desarrollo de las Ciencias de la Salud Promover el desarrollo industrial de la MTC con el objetivo de reducir el coste socio-econmico de la salud Integracin de la MTC con la occidental para crear nuevos modelos de atencin sanitaria Facilitar y promover el entendimiento mutuo entre la cultura oriental y la occidental para realizar desarrollos conjuntos 3. Acceso: este aspecto est dirigido especialmente a los pases en vas de desarrollo, ya que en muchos de ellos las MT/MCA son la nica sanidad que reciben. 4. Uso racional: asegurar la cualificacin y formacin de los proveedores de
MT/MCA, informacin fiable a los consumidores y mejora de la comunicacin entre los mdicos alopticos y sus pacientes sobre los usos de las MT/MCA. En definitiva, en un mundo globalizado donde cada vez hay ms heterogeneidad en todos los rdenes, no es posible hablar de un sistema de salud puro, tal y como comentaba una de las usuarias entrevistadas: Estamos en un momento de - 388 -
Conclusiones
heterogeneidad, de mezcla (U-02). El fenmeno de los movimientos migratorios o la espectacular mejora de las comunicaciones son factores que avalan esta afirmacin. En el sector de la salud es necesario optimizar los conocimientos y mejorar la calidad de la asistencia, armonizando lo mejor de los distintos paradigmas de salud. A menudo las afirmaciones rotundas de descalificacin de otras formas de sanar esconden en primer lugar un desconocimiento profundo, y a continuacin situaciones de intereses creados, temor por la prdida de la hegemona o del estatus social. Histricamente ya hemos visto cmo el ser humano se enfrenta al proceso salud/enfermedad de una forma activa, siendo la autoatencin individual o en la red social inmediata el primero de los escalones. La persona seguir buscando segn sus creencias, con o sin el consentimiento oficial. Evidentemente el beneplcito oficial es fundamental, y ya hemos visto cmo en Japn la negacin de la medicina oriental, nica forma existente de sanar durante siglos, ha hecho profundas modificaciones en las costumbres del pueblo japons en cien aos. Pero no nos engaemos, a menudo es ms decisiva la cuestin econmica que una conviccin real: lo que el sistema nacional paga, se utiliza, pero hay mucha gente que no puede permitirse salirse de la cobertura pblica por falta de recursos propios. Por tanto, lneas de investigacin en este campo me parecen importantes, y la Antropologa tiene mucho que decir, ya que no se encuentran soluciones si el abordaje es puramente tcnico desde el punto de vista de la salud o de la gestin. Hace falta una perspectiva o mirada holstica, social y cultural, lo cual tambin me da pie a hacer una reflexin sobre el futuro de la Antropologa como disciplina. El futuro de la Antropologa y la Etnografia La Antropologa como ciencia que estudia al hombre ha sufrido una profunda transformacin desde sus inicios. Antiguamente se buscaba en el otro, en el primitivo, a ese ser que fuimos nosotros mismos en nuestros orgenes, para que al conocerle mejor pudiramos conocernos mejor a nosotros mismos. Pero en la actualidad ya no existe ese primitivo. Las transformaciones acaecidas en las ltimas dcadas han hecho tambalearse el pensamiento social y han provocado las modificacin no slo de la realidad objeto de estudio de la Antropologa, sino la forma de aproximarse a sta y de relacionarse con ella por parte del etngrafo. Esta crisis tanto del objeto como del mtodo, as como crisis de representatividad ha obligado a la Antropologa a vivir una profunda transformacin como ciencia social. - 389 -
Conclusiones
Pues bien, todos los grandes debates, las inseguridades y los retos de la Antropologa se reflejan y son reflejados por la etnologia . Y, en buena medida, y a juicio de muchos autores, las frustraciones y los fantasmas de la produccin antropolgica se proyectan hacia la llamada perspectiva posmoderna, que viene a ser un enorme cajn de sastre intemporal donde acomodamos lo que no es antropologa. Es decir, ante lo que no sabemos demasiado bien cmo definir la corriente posmoderna- ponemos lo que no estamos muy seguros de que sea lo que deseamos o lo que queremos. Para lvarez Munrriz el diagnstico sobre el posmodernismo es aplastante: habla de anarquismo epistemolgico, de ambigedad, de ingenuidad Si tuviramos la paciencia de juntar las piezas de este rompecabezas de filsofos nos daramos cuenta que hay un ejercicio refinado y exquisito del escepticismo terico que para no caer en las aporas y contradicciones que esta postura conlleva se queda en la pura indefinicin y la cmoda indiferencia como formas de suspensin del juicio. Nada es verdadero pero tampoco es falso, no podemos aceptar la razn pero tampoco desecharla, no podemos caer en las garras de la Metafsica pero tampoco podemos prescindir de ella, ni esto ni lo otro, ni dentro no fuera del sistema, en el borde {Alvarez Munrriz, 1994:161} Entonces, el futuro de la Antropologa es volver a las etnografas clsicas de Malinowsky para reconducir lo que consideramos una ciencia? pero cmo podemos combinar la metodologas clsica con la desaparicin de las fronteras, con el fenmeno de la globalizacin? ha perdido su razn de ser la Antropologa y debemos hablar ahora de mera literatura? Todas estas cuestiones no hacen sino hablar de la necesidad de un replanteamiento en profundidad de la disciplina, con la bsqueda de una tercera va de la cual escriben algunos autores y que yo comparto plenamente: un camino medio entre ciencia y literatura, entre positivismo y posmodernismo. frente a esta orientacin del saber conviene resaltar que est aflorando en nuestra cultura un nuevo estilo de pensar que quiere romper definitivamente con los estrechos lmites del racionalismo moderno, pero se diferencia radicalmente del pensamiento posmoderno por su aspiracin al conocimiento verdadero. En l la ciencia de lo simple y regular est siendo sustituda por la ciencia de la complejidad que exige una metodologa ms abierta, pluridimensional y creadora. Ello ha obligado a revisar las categoras y los mtodos del conocer(lvarez Munrriz, 1994:148).
- 390 -
Conclusiones
Un error frecuente en este sentido ha sido confundir Antropologa con Etnografa. Llobera en La identidad de la Antropologa {1998} cuestiona esta confusin ya que limita a la disciplina y es lo que, a su juicio, hace C Geertz. Para Geertz la teora antropolgica no va ms all del diagnstico social, pero el nfasis en reducir la Antropologa a la experiencia del investigador de campo hace que su concepcin de la disciplina sea limitada; el no poder concebir la Antropologa con independencia de la etnografa condena a la disciplina a no poder salir del infierno del encuentro con el otro.{Geertz, 1989 } Efectivamente, definir la Antropologa por el mtodo que sta usa, es algo a lo que han recurrido con frecuencia algunos antroplogos cuando se encontraron frente a la problemtica, no poco confusa, de querer delimitarla. Tambin se ha intentado delimitar a la Antropologa por su capacidad para ejercer una mirada antropolgica. Lo subjetivo que puede llegar a ser esa mirada hace que la misma como criterio de demarcacin no tenga sentido. Aunque pueda entonces resultar paradjico, pienso que delimitar criterios de demarcacin para definir la antropologa es una tarea impostergable, aunque esos criterios no considero que deba ser los metodolgicos exclusivamente, dado que muchas ciencias o disciplinas comparten metodologas. Parece que los antroplogos han temido los criterios de limitacin y demarcacin, considerando seguramente la amplitud como una caracterstica favorable. Amplitud que pierde a la antropologa en un entramado de significaciones y resignificaciones. Cuando se delimita una ciencia, en los criterios de la misma, hay cosas que van a quedar afuera, que se van a perder por lo que implica el ejercicio mismo de la delimitacin. Ese temor a la prdida es lo que ha hecho que se hagan las definiciones ms amplias, las que engloben ms cosas, las ms difusas y sin ningn tipo de sistematizacin para que cualquier cosa resulte, si se me permite la expresin, antropologizable. Se puede hacer Antropologa de todo (pngasele cualquier apellido). Aunque los posmodernistas se han decantado por hacer desaparecer la disciplina y reducirla a un mero concepto esttico y literario, hay que reconocerles la valenta de haber asumido acadmicamente la crisis epistemolgica de la antropologa, y de haber planteado una teora, aunque sea extrema. Creo que la tarea de la Antropologa actual pasa por una revisin seria y un replanteamiento riguroso de su epistemologa, sin miedo a que a pesar de ello siga
- 391 -
Conclusiones
existiendo. Yo me posiciono en esa tercera va que hace que ciencia y arte puedan dialogar. Slo la bsqueda de nuevas soluciones har que la antropologa reviva. Mi propuesta, por tanto, hacia el futuro es la de una Antropologa aplicada a la realidad y a las polticas de gestin sanitarias, analizando los nuevos temas propuestos ms arriba por la OMS, y por Halpin (2006) en el captulo dedicado al problema de la investigacin. Hacen falta tambin lderes en estos temas con autoridad cientfica y moral que no dejen lugar a dudas de la seriedad con la que ya se est tratando el tema en otros pases desarrollados. Para darle ese carcter de movimiento mundial e ineludible ha sido la razn por la que he querido que esta investigacin tuviera un marcado carcter internacional, no solo por el trabajo de campo en Japn, sino por la -creoabundante bibliografa norteamericana y europea. Una gran parte de los artculos utilizados y referenciados estn en ingls, lo cual se presenta tambin como una de las dificultades para la implementacin de polticas y cambios de actitud tanto en Espaa como en Japn, ya que en ambos pases no son muchas las personas envueltas en ello que lean en ingls. Dentro de este discurso renovador y abierto en el campo de las ciencias sociales estn surgiendo autores como Boaventura de Sousa Santos, en cuya obra la Crtica de la razn indolente (2003) propone una globalizacin contrahegemnica, descubriendo nuevas formas de relacin entre la cultura occidental y otras culturas. Analiza lo que l denomina el mundo de las cinco monoculturas, un mundo que desperdicia la experiencia: monocultura del saber, que cree que el nico saber es el cientfico; monocultura del progreso, del tiempo lineal, que entiende historia como direccin de nico sentido: por delante va el mundo avanzado, desarrollado, y lo dems es obsoleto; monocultura de la naturalizacin de las jerarquas por razones de raza, etnia, gnero, etc.; monocultura de lo universal como nico vlido, al margen del contexto; lo global predomina sobre lo local; y, finalmente, monocultura de la productividad, que define la realidad humana por el criterio del crecimiento econmico como objetivo racional incuestionable; criterio que se aplica al trabajo humano, pero tambin a la naturaleza, convertida en objeto de explotacin. En la lnea de una nueva mirada universal me gustara terminar con una frase especialmente reveladora desde el punto de vista histrico y antropolgico. - 392 -
Conclusiones
la iniciativa histrica universal ha vuelto al lugar que siempre le ha correspondido, a saber, oriente{Robotham, 1990:18 }
- 393 -
BIBLIOGRAFA
- 394 -
Bibliografa
Aguirre Batzn A. (1993) Etnografa. Macombo, Barcelona. Ahern N. (2003) Medicina integrativa en Europa. Humanitas.Humanidades mdicas 1: 4752. Alfaro Roca J. E. Acupuntura renovada y enfermeria. hospital (Elche). 32-36. 2002. La sociedad demanda responde la Enfermera? XIII Jornadas de interrelacin de Enfermera del alto y Bajo Vinalop, Alicante: Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana. Biblioteca virtual. 23-5-2002. Allu J. (2000) De qu hablamos los pediatras cuando hablamos de factores culturales. In: Medicina y Cultura. Estudios entre la antropologa y la medicina. (ed E. y. C. Perdiguero) pp. 55-82. Bellaterra, Barcelona. Alvarez Munrriz L. (1994) Fronteras tericas de la Antropologa Social. Revista de Antropologa social. Editorial Complutense de Madrid (3):147-172. Alvarez Roldn A. (1994) La invencin del mtodo etnogrfico. Reflexiones sobre el trabajo de campo de Malinowski en Melanesia. Revista Antropologa 7. Anderson J., Oscarson R., & Yu Y. (1995) Japans health care system: western and east Asian influences. In: Global perspectives of health care. (eds E. Gallagher and J. Subedi) pp. 32-44. Prentice Hall, New York. Anesaki M. & Munakata T. (2001) Health, illness and health policy in Japan. In: The Blackwell Companion to Medical Sociology (ed W. C. Cockerman) pp. 441-455. Blackwell, Oxford (UK). Arrizabalaga J. (2000) Cultura e historia de la enfermedad. In: Medicina y cultura. Estudios entre la Antropologa y la medicina (ed E. y. C. Perdiguero) pp. 71-82. Bellaterra, Barcelona. Astin JA (1998) Why patients use alternative medicine. Results of a national study. Journal of American Medical Association 279(19): 1548-1553. Ballv Moreno J. (2003) Quin utiliza las medicinas no convencionales y por qu? Humanitas.Humanidades mdicas 1(2): 31-40. Barry C. A., Stevenson F., Britten N., Barber N., & Bradley C. (2001) Giving voice to the lifeworld. More humane, more effective medical care? A qualitative study of doctor-patient communication in general practice. Social Science and Medicine 53: 487-505. Barry C. A. (2006) The role of evidence in alternative medicine: contrasting biomedical and anthropological approaches. Social Science and Medicine 62(11): 2646-2657.
395
Bibliografa
Bassols A., Bosch F., & Baos J.-E. (2002) How does the general population treat their pain? A survey in Catalonia (Spain). Journal of pain and sympton management 23(4): 318328. Beattie J. (1972) Otras culturas. Objetivos, mtodos y realizaciones de la Antropologa social. Fondo de cultura econmica, Madrid. Beck U. (1998a) En torno a la sociedad mundial: perspectivas concurrentes. En: Qu es la globalizacin. Falacias del globalismo. Respuestas a la globalizacin pp. 126-159. Paids. (1998b) Europa como respuesta a la globalizacin. En: Qu es la globalizacin. Falacias del globalismo. Respuestas a la globalizacin pp. 212-221. Paids. Bensing J. (2000) Bridging the gap. the separate worlds of evidence-based medicine and patient-centered medicine. Patient Education and Counseling 39: 17-25. Bericat E. (1998) La integracin de los mtodos cuantitativo y cualitativo en la investigacin social. significado y medida. Ariel, Barcelona. Bhabha H.K (1994) The Location of Culture. London. Routledge Bibeau G. (1992) Hay una enfermedad en las Amricas? otro camino de la Antropologa mdica para nuestro tiempo. En: Cultura y Salud en la construccin de las Amricas (ed Varios) Paids, Mxico. Birch S. (2006) A review and analysis of placebo treatments, placebo effects and placebo controls in trials of medical procedures when sham is not inert. Alternative and complementary medicine 12(3): 303-310. Blech,J. (2005). Los inventores de enfermedades. Madrid: Destino. Bock P. (1985) Tipos de grupos. En: Introduccin a la moderna Antropologa Cultural pp. 164-220. F.C.E, Mexico. Bonadonna R. (2003) Meditations impact on chronic illness. Holistic Nursing Practice 17(6): 309-319. Bonet I. & San Juan V. (2005) Manual prctico de shiatsu zen. La liebre de marzo, Barcelona. Bourdieu P. (1996) Cosas dichas. Gedisa. (1999a) Contra la destruccin de una civilizacin. En: Contrafuegos. Reflexiones para servir a la resistencia contra la invasin neoliberal pp. 38-63. Anagrama. (1999b) La mano izquierda y la mano derecha del estado. En: Contrafuegos. Reflexiones para servir a la resistencia contra la invasin neoliberal (ed Anagrama) pp. 11-23.
396
Bibliografa
Borrel i Carri F. (2005) Consideraciones ticas de la utilizacin de TC. Atencin Primaria abril. Bowman G. (1996) Identifying versus identifying with "the other". Reflections on the sitting of the subject in anthropological discourse. In: After writing culture. Epistemology and praxis in contemporary Anthropology (eds A. James, J. Hockey, and A. Dawson) pp. 35-49. Routledge, London. Bracha Y., Svendsen K., & Culliton P. (2005) Patient visits to a hospital- based alternative medicine clinic from 1997 through 2002: experience from an integrated health care system. Explore (NY) 1(1): 13-20. Bracker M. (2002) Metodologa de la investigacin social cualitativa. En: Mtodos de investigacin social cualitativa pp. 6-121. Universidad Politcnica de Nicaragua, Managua(Nicaragua)y Kassel (Alemania). Brinkhaus B. & et al (2005) Integration of complementary and alternative medicine into german medical school curricula- contradictions between the opinions of decision makers and the status quo. Research in Complementary Medicine 12(3): 139-143. Bruguera i Cortada M. (2003) Medicinas alternativas, complementarias, naturales o no convencionales. Humanitas.Humanidades mdicas 1(2): 13-20. Burihng M. Los tratamientos naturistas clsicos no son ninguna terapia no-convencional. European Society for classical natural medicine .. www.unizar.es [Consulta 23-06-2005] Caballero Romero J. j. (1991) Etnometodologa: una explicacin de la construccin real de la realidad. Reis 56: 83-114. Campbell J. & Ikegami N (2003). Japans radical reform of Long-term care. Social Policy and Administration 37[1], 21-34. Castells M. (1998) El Estado impotente? En: La Era de la informacin. Economa, sociedad y cultura. Vol 2. El poder de la identidad Alianza editorial. (1999) La unificacin de Europa: globalizacin, identidad y estado-red. En: La Era de la informacin. Economa, sociedad y cultura. Vol 3 Fin del milenio Alianza editorial. Caudill W. (1976) The cultural and Interpersonal context f everyday health and illness in Japan and America. In: Asian Medical system. A comparative study. (ed C. Leslie) University of California Press., Los Angeles. Chan K. (2005) Chinese medicinal materails and their interface with western medical concepts. Journal of Ethnopharmacology 96: 1-18.
397
Bibliografa
Chunhuei Chi & Et al (1996) The practice of chinese medicine in Taiwan. Social Science and Medicine 43(9): 1329-1348. Clifford J. (1988) On ethnografic authority. In: The predicament of culture. Twentiethcentury ethnography, literature and art pp. 21-54. Harvard University Press, Cambridge. Clifford J. & Marcus G. (1995) Retricas de la Antropologa. Jcar Universidad. Cockerham W. C. (2002) Sociologa de la Medicina, 8 edn. Prentice Hall. Madrid. Cohen S. M., Rousseau M. E., & Carey B. L. (2003) Can Acupuncture Ease the symptons of Menopause? Holistic Nursing Practice 17(6): 295-299. Cohen M. H., Hrbek A., Cavis R., Schachter S., Kemper K., Boyer E., & Eisenberg D. (2005) Emerging credentialing practices, malpractice liability policies, and guidelines governing complementary and alternative medical practices and dietary supplement recommendations: a descriptive sutdy of 19 integrative health care centers in the Unites States. Archives of internal medicine 165(3): 289-295. Cohen M. H. (2006) Legal issues in complementary and integrative medicine. A guide for the clinician. Medical Clinics of North America 86(1): 185-197. Comelles J. & Martnez Hernez A. (1993) Enfermedad, cultura y sociedad. Eudema, Madrid. Comelles J. (1997)De la ayuda mutua y de la asistencia como categoras antropolgicas. Una revisin conceptual. III Jornadas Aragonesas de Educacin para la Salud. 17-9-1997. Conde F. (1990) Un ensayo de articulacin de las perspectivas cuantitativa y cualitativa en la investigacin social. Reis 51: 91-117. Cone C. A. & Pelto P. J. (1979) Organizacin social. En: Gua para el estudio de la Antropologa cultural pp. 69-70. F.C.E, Madrid. Conte-Helm M. (1996) The Japanese and Europe. Economic and Cultural Encounters. Athlone, London. Cook H. J. (2003) Medical communication in the first global age. Willem ten Rhijne in Japan, 1674-76. Taiwan, The First Meeting of the Asian Society for the History of Medicine. Coulter I. D. & et al (2005) Interprofesional Referral Patterns in an Integrated Medical System. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 28(3): 170-174. Cousins N. (1979) Anatoma de una enfermedad, 1 edn. Ed Kairs. Crock R., Jarjoura D., Polen A., & Rutecki G. (1999) Confronting the communication gap between conventional and alternative medicine: a survey of physicians attitudes. Alternative Therapy and Health Medicine 5(2): 61-66. 398
Bibliografa
Daidoji K. (2003)What the sick should now -image and expression of the body in a health manual of the early nineteenth century Japan.. Taipei (Taiwan), First meeting of the Asian Society for the History of Medicine in Asia: Symposium on the History of Medicine in Asia. Post achievements, current research and future directions. 4-11-2003. Del Rincn D., Arnal J., Latorre A., & Sans A. (1995) Tcnicas de investigacin en Ciencias Sociales. Dykinson, Madrid. De Sousa Santos,B. (2003). Crtica de la razn indolente. Contra el desperdicio de la experiencia. Bilbao: Descle de Brouwer. Devillard M. (1998) La construccin de la salud y de la enfermedad. Revista espaola de investigaciones sociolgicas 51(3): 79-89. Dharmananda S. (2000) Acupuncture and herbs for mind and brain disorders. http://www.itmonline.org . Dipierri J. E. (2004) Impacto e integracin entre la medicina alternativa y la convencional. Cuadernos de la Facultad de Humanidades y ciencias sociales-Universidad de Jujuy, Argentina 22: 241-263. Domingo C. (2001) Introduccin a la Medicina Tradicional china y acupuntura. ROL Enf 24(10): 706-709. Donoyama N. (2004) Introduction of traditional japanese massage, ANMA, and its education for the visually impaired, the past and the present. TCT Education of Disabilities 3(1): 41-47. Duarte Gmez M. B. (2003) Medicina occidental y otras alternativas: es posible su complementariedad? Reflexiones conceptuales. Cuadernos de Sade Pblica 19(2): 635643. Dunn F. L. (1976) Traditional Asian Medicine and Cosmopolitan Medicine as Adaptive Systems. In: Asian Medical systems. A comparative studies. (ed C. Leslie) pp. 133-158. University of California Press, Berkeley. Eisenberg D. M. & col (1993) Unconventional medicine in the United States. Prevalence, cost and patterns of use. The New England journal of medicine 328: 246-252. Einsenberg DM & al (1998) Trends in alternative medicine use in Tnited States, 19901997. Journal of American Medical Association (JAMA) 280: 1569-1575. Einsenberg DM & al (2001) Perceptions about Complementary Therapies relative to Conventional Therapies among adults who use both: Results from a national survey. Annals of Internal Medicine 135: 344-351.
399
Bibliografa
Ernst E. & White A. (2000) The BBC survey of complementary medicine use in the UK. Complementary Therapies in Medicine 8: 32-36. Ernst E. (2002) Whats the point of rigorous research on complementary/alternative medicine? J R Soc Med 95: 211-213. Errasti F. (1996) Principios de gestin sanitaria. Madrid. Estefana J. (1997) Escenarios de la globalizacin. Foro de los 90. Fund.CajaMurcia Fbrega H. (1974) Disease and Social Behavior. MIT Press, Cambridge. Fernndez Rufete J. (2000) El afecto perdido. En: Estudios entre la Antropologa y la medicina (ed E. y. C. Perdiguero) pp. 277-304. Bellaterra, Barcelona. Fisher J., Crowell K., & Curtis P. (2005) Complementary alternative medicine databases. Complementary Health Practice Review 10(1): 57-72. Flaherty J. H., Takahashi R., Teoh J., Kim J.-I., Habib S., Ito M., & Matsushita S. (2001) Use of alternative therapies in older outpatients in the united States an Japan: prevalence, reporting patterns and perceived effectiveness. Journal of Gerontology: Medical Sciences 56A(10): 650-655. Flaherty J. H. & Takahashi R. (2004) The use of complementary and alternative medical therapies among older persons around the world. Clinics in geriatric medicine 20(2): 179200. Focault M. (1974) Historia de la medicalizacin. En: La vida de los hombres infames pp. 121-152. La Piqueta, Madrid. Focault M. (1975) El nacimiento de la clnica. Una arqueologa de la mirada mdica, 2 ed. Siglo XXI, Mxico. Forjuoh S., Rascoe T., Symm B.& Edwards J. (2003) Teaching medical students complementary and alternative medicine using evidence-based principles. Journal of Alternative and Complementary Medicine 9(3): 429-439. Foster G. M. (1998) Disease etiologies in non-western Medical Systems. In: The Art of Medical Anthropology readings (ed Sjaak van der Gest and Adri Rienks) pp. 141-150. Het Spinhuis, Amsterdam (The Netherlands). Foz M. (2003) Prcticas alternativas en medicina y mtodo cientfico. Humanitas.Humanidades mdicas 1(2): 53-62. Frank R. & Stollberg G. (2004) Conceptualizing Hybridization on the difusion of Asian Medical knowledge to Germany. International Sociology 19(11): 71-88. Frost G. J. (2004) The Spa as a model of an optimal healing environment. The Journal of alternative and complementary Medicine 10(1): 85-92. 400
Bibliografa
Fugh-Berman A. (2005) Medicina alternativa. En: Conceptos bsicos en la prctica clnica (eds Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, and Jameson) pp. 60-67. Mc Graw-hill Interamericana, Madrid. Furnham MA (1993) Attitudes to alternative medicine: a study of the perceptions of those studying ortodox medicine. Complementary Therapies in Medicine 1(3): 120-126. Garca -Ballester L. (1995) Improving Health. A challenge to European Medieval Galenism. In: Coping with Sickness. Historical aspects of Health Care in a European Perspective (eds J. Woodward and R. Jtte) European Association for the History of Medicine and Health Publications. Sheffield (UK). Garca Campillo J S. C. C. (2000) The use of alternative medicines by somatoform disorder in Spain. Br J Gen Pract 50(455): 487-488. Garca Canclini,N. (1999). La globalizacin y la interculturalidad narradas por los antroplogos. Revista Maguar14: 1-28. Garrido E., Morales M., Sanz P., Alfonso MT, Gonzlez E. & Heierle C. (1994) Las Tcnicas naturales. Para un sistema natural de salud. .Index de enf 3(10). Geertz C. (1989) El antroplogo como autor. Paids, Barcelona. Gimeno J., Tamayo P. & Juez P. (2001) El sector de la sanidad y la economa. En: Administracin y Gestin pp. 51-81. DAE (Grupo Paradigma). Godement F. Models and politics for Asian social policies. (2000). Washington. Lessons towards a new social policy agenda. ASEM (Asia-Europa Meeting). 22-5-2000. Gol-Freixa J. M. (2003) Las medicinas no convencionales en Espaa. Humanitas.Humanidades mdicas 1(2): 41-46. Gonzlez Torres (2002) Tratamiento de la menopausia con acupuntura. ROL Enf 25(2): 8891. Granero Xiberta J. (2003) Diferencias en los conceptos de salud y enfermedad en la medicina oficial y en las no convencionales. Humanitas. Humanidades mdicas 1(2): 2130. Granjel M. (2002) Mdicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII. DYNAMIS. Acta Hisp.Med.Sci.Hist.Illus 22: 151-187. Gunji A. (1994) The vision of the health care system in Japan. Bulletin of Institute of Public Health 43(3) Hall S. (1992) The question of cultural identity. In Modernity and its future (ed S Hall, D Held and A McGrew ) pp 274-316 : Polity Press. Cambridge
401
Bibliografa
Halpin M. (2006) Coordinating integrated services: a pilot study with participants of a coordinators course. Complementary Therapies in Clinical Practice 12: 156-162. Hansen B. (1999) New images of a new medicine: visual evidence for the widespread popularity of therapeutic discoveries in America after 1885. Bulletin of History of Medicine 73: 629-678. Haro J. A. (2000) Cuidados profanos: una dimensin ambigua en los cuidados de salud. En: Medicina y cultura .Estudios entre la Antropologa y la Medicina (ed E. y. C. J. Perdiguero) pp. 101-161. Bellaterra, Barcelona. Harris P & Rees R (2000) The prevalence of complementary and alternative medicine use among the general population: a systematic review of the literature. Complementary Therapies in Medicine 8: 88-96. Hattori H., Salzberg S., Kiang W., Fujimiya T., Tejima Y. &. Furuno. J. (1991) The patients right to information in Japan-Legal rules and doctors opinion. Social Science and Medicine 32: 1007-1016. Hayakawa K., Wanamaker Y., Kato K., & Onoi M. (2003) Features of the Japanese Health Care System and its impact on Nursing Practice. Home Health Care Management & practice 15(6): 500-504. Hayashi K. (1994) Womens policy in low-fertility society -its policy implications-. Bulletin of Institute of Public Health 43(3). Hedderson MM el al (2004) Sex differences in motives for use of complementary and alternative medicine among cancer patients. Alternative Therapy and Health Medicine 10(5): 58-64. Hendry J. a. M. L. (1991) Nursing in Japan. In: Anthropology and nursing. Routledge., London. Hill F. J. (2003) Complementary and alternative medicine: the next generation of health promotion? Health Promotion International 18(3):265-272 Holden P. & Littlewood J. E. (1991) Anthropology and nursing. Routledge, London. Horiguchi K. & Tsutani K.(2000) A cultural perspective: conceptual similarities and differences between traditional chinese medicine and traditional japanese medicine. www.kampo&TCM [Consulta 3-11-2006. ] Hughes E. (2001) Integrative Medicine Programs in the USA.. In Proceedings of the Fourth International Conference of Health Behavioral Science. 20-29. 2001. Kobe (Japan), Japan Academy for Health Behavioral Science. Hume E. (1949) Doctores en Oriente.Doctores en occidente. Luis de Caralt, Barcelona.
402
Bibliografa
Hyodo I. & al (2003) The perceptions and attitude of clinical oncologist on complementary and alternative medicine.- A nationwide survey in Japan. Cancer 97(11): 2861-2868. Hyodo I. & al (2005) Nationwide survey on complementary and alternative medicine in cancer patients in Japan. Journal of clinical oncology 23(12): 2645-2654. Ikarashi Y, Yuzurihara M., & Maruyama Y. (2001) Inhibition of gastric acid secretion by saiboku-to, an oriental herbal, in rats. Digestive Disease and Sciences 46(5): 997-100. Ikegami N. (1991) Japanese health care: low cost through regulated fees. Health affairs. 5: 87-109. (1992) The economics of health care in Japan. Science 258: 614-618. Ikegami N. & Campbell J. C. (1995) Medical care in Japan. The New England Journal of Medicine 333: 1295-1299. Illich I. (1978) Nmesis mdica. Joaquin Mortiz SA, Mxico. Imanishi J., Watanabe S., Satoh M., & Ozasa K. (1999) Japanese doctors attitudes to complementary medicine. The Lancet 354: 1735-1736. Isbell B., Coldham S., Elliot R., & Shaw S. (2003) Working towards integrated healthcare: developing complementary therapies at the University of Westminster. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery 9: 114-117. Isbell B. (2003) Clinical training in complementary therapies for the 21st century. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery 9: 83-89. Ito M. Whole-istic medicine: being treated the traditional chinese way. The Japan Times on line. 2003. Tokyo. [Consulta 6-4-2005] Janska E. (2005) Kanpo makes a comeback: traditional japanese medicine included in medical schools curriculum. United Nations University.Institute of Advanced Studies http://www.ias.unu.edu/news/details.cfm [Consulta 19-6-2006]. Janzen J. M. (1998) The Comparative Study of Medical Systems as Changing Social Systems. In: The Art of Medical Anthropology readings (ed Sjaak van der Gest and Adri Rienks) pp. 151-164. Het Spinhuis, Amsterdam (The Netherlands). Jianping Z. (2003) Research on History of Medicine in China in the last five years. First meeting of the Asian society for the History of medicine. Taipei (Taiwan) 4-11-2003. Jung C. G. (1991) Psicologa y religin. Paids Ibrica, Barcelona. Ka Wai Fan (2004) Online Research Databases and Journals of chinese medicine. The Journal of alternative and complementary Medicine 10(6): 1123-1128.
403
Bibliografa
Karst M., Reinhard M., Thum P., Wiese B., Rollnik J., & Fink M. (2001) Needle acupuncture in tension -type headache: a randomized, placebo-controlled study. Cephalalgia 21: 637-642. Katz D. L. (2003) La integracin de la medicina convencional y no convencional: tendiendo un puente sobre las turbulentas aguas del cuidado de la salud. Humanitas. Humanidades mdicas 1(2): 77-86. Kiyoshi, I. (2005) El Shiatsu y su Difusin en el Extranjero. Escuela japonesa de shiatsu .. http://www.shiatsudo.com Kleinman A. (1974) Estructuras cognitivas de los sistemas mdicos tradicionales: manejo, explicacin e interpretacin de la experiencia humana de la enfermedad. Ethnomedicine 3. (1978) Concepts and model for the comparison of medical systems as cultural systems. Social Science and Medicine 12: 85-93. (1981) Patients and healers in the context of culture. University of California press, Berkeley. (1995) Writing at the margin. Discourse between Anthropology and Medicine. University of California Press, Berckeley. Kodama (1984). Nursing in Japan. Nursing outlook 32(2), 102-106. Koo M. & Choi I. (2005) Becoming a holistic thinker: training effect of oriental medicine on reasoning. Personality and Social Psychology Bulletin 31(9): 1264-1272. Kovacs f. M., Fernndez C., Cordero A., Muriel A., Gonzlez-Lujn L. & Gil del Real. M.A. and The Spanish Back Pain Research Network (2006) Non-specific low back pain in primary care in the spanish national health insureance: a prospective study on clinical outcomes and determinants of management. BMC Health Services Research 6(57) Kronenberg F., Molhot P., Lei Zeng M., & Eskinazi D. (2001) A Comprehensive Information Resource on Traditional, Complementary and Alternative Medicine: Toward an International Collaboration. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 7(6): 723-729. Kuriyama S. (1992) Between mind and eye: japanese anatomy in the eighteenth century. In: Paths to Asian Medical Knowledge (ed C. a. Y. A. : Leslie) pp. 21-43. University of California Press, Oxford (England). Kuriyama S. (2005) La expresividad del cuerpo y la divergencia de la medicina griega y china. Siruela, Madrid. Kushi M. & Esko E. (1996) Salud holstica con la macrobitica. Gua completa para la curacin mente-cuerpo. EDAF, Madrid.
404
Bibliografa
Kuttner R. (2001) El papel de los gobiernos en la economa global. En: En el lmite. La vida en el capitalismo global (eds A. Giddens and W. Hutton) Kriterios Tusquets. Lafferty W., Tyree P., Bellas A., Watts C., Lind B., Sherman K., Cherkin D.& Grembowski D. (2006) Insurance coverage and subsequent utilization of complementary and alternative medicine providers. The American Journal of Managed Care 12(7): 397-404. LeBreton D. (1999) Antropologa del dolor. Seix Barral., Barcelona. Lee R. P. L. (1998) Comparative studies of Health Care Systems in three chinese societies. In: The Art of Medical Anthropology Readings (ed Sjaak van der Gest and Adri Rienks) pp. 165-183. Het Spinhuis, Amsterdam (The Netherlands). Lee J.-C. (2003) Modernity of hygiene in the Maeiji Era, 1868-1905 -Moralizing imperial Bodies-. First meeting of the Asian society for the History of medicine in Asia: symposium on the history of medicine in Asia. Post achievements, current research and future directions. Taipei (Taiwan) 4-11-2003. Leslie C. e. (1976) Asian medical systems: a comparative study. . Univ of California Press. Berkeley. Leslie C. a. Y. A. (1992) Paths to Asian Medical Knowledge. University of California Press, Oxford (England). Lewis D. (2000) Descubrir, ampliar y profundizar?: Una revisin de las contribuciones de la Antropologa a las investigaciones del tercer sector. Economa, Sociedad y Territorio 2(8): 791-815. Lewith G. & Holgate S. (2000) CAM research and development. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery 6:19-24. Lidell L. (1992) The Book of Massage. The Complete step-by-step-Guide to Eastern and Western Techniques. Ebury press, Toledo. Linde K. & Willich S. (2003) How objective are systematic reviews? Differences between reviews on complementary medicine. J R Soc Med 96: 17-22. Llobera J. R. (1998) El trabajo de campo: panacea antropolgica o camisa de fuerza epistemolgica? En: La identidad de la antropologa pp. 21-43. Anagrama, Madrid. Lock M. (1980) East Asian Medicine in urban Japan. Comparative studies of health systems of Medical Care. University of California Press, Berkeley (1992) The fragile Japanese family: Narratives about individualism and the Posmodern State. In: Paths to Asian Medical Knowledge. (ed C. a. Y. A. : Leslie) pp. 98125. University of California Press, oxford (England).
405
Bibliografa
(1993) Ideology, Female Midwife, and the Greying of Japan. Journal of Japanese Studies 19(1): 43-78. Lohr K., Eleazer K.& Mauskopf J. (1998) Health policy issues and applications for the evidence-based medicine and clinical practice guidelines. Health Policy 46: 1-19. Loizos P. & Heady P. e. (1999) Conceiving persons. Ethnographies of procreation, fertility and grow. The Athlone press, London. Long A. F., Mercer G., & Hughes K. (2000) Developing a tool to measure holistic practice: a missing dimension in outcomes measurement within complementary therapies. Complementary Therapies in Medicine 8: 26-31. Long A. F. & Mackay H. C. (2003) The effects of shiatsu: findings from a two-country exploratory study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 9(4): 539-547. Lpez Ruiz J. (2003) Instrumentos complementarios de los cuidados enfermeros: toma de posicin. Enfermeria clnica 13(4): 227-36. Lpez Terrada M. L. (2002) Las prcticas mdicas extraacadmicas en la ciudad de Valencia durante los siglos XVI y XVII. DYNAMIS. Acta Hisp.Med.Sci.Hist.Illus 22: 85120. Loux,F., Castelain,J. & Pouchelle,M. (1989). Ethnologie et demande mdicale: de lacadmisme la desobissance. In M.Segalen (Ed.), Lautre et le semblable. Regards sur lethnologie des socits contemporaines (pp. 193-203). Paris: Presses du CNRS. Lundberg P. (1992) El libro del shiatsu. Integral. Barcelona. Lupton D. (1992) Discourse analysis: a new methodology for understanding the ideologies of health and illness. Australian journal of public health 16(2): 145-150. Mackereth P. & Carter A. (2006) Clinical leadership: Developing the role of complementary therapy coordinators. Complementary Therapies in Clinical Practice 12: 80-82. Maffesoli M. (1994) La socialidad en la posmodernidad. En: En torno a la posmodernidad pp. 103-110. Anthropos, Barcelona. Mainieri R.(2005) El efecto placebo. http://www.usma.ac.pa. [Consulta 22-10-2005] Manheimer E. & Berman B. (2003) NCCAM support for the Cochrane Collaboration CAM Field. Complementary Therapies in Medicine 11: 268-271. Marcus D. M. (2003) Una crtica de los argumentos filosficos y culturales utilizados para justificar la medicina alternativa. Humanitas. Humanidades mdicas 1(2): 69-76.
406
Bibliografa
Marcus G. & Fisher Michael MJ (1995) Conveying other cultural experience: the person, self and emotions. In: Anthropology as Cultural Critique. An experimental moment in the human sciences pp. 45-76. The University of Chicago Press, Chicago. Marcus G. E. (1989) Imagining the whole. Etnographys contemporary efforts to situate itself. In: Etnography trough Thick and thin pp. 33-56. Princeton. Marui E. . (2000) Where shall we die, in the hospital or at home? Past, present and future perspectives of Community Medicine in Japan. Proceedings of the Symposium on the International Health and Medical Ethics. Tokyo 2-12-2000. Maynard A. (1997) Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. The Lancet 349: 126-128. Mc Cafrey R., Frock T., & Garguilo H. (2003) Understanding chronic pain and the mindbody connection. Holistic Nursing Practice 17(6): 281-289. Mc Cafrey R. & Fowler N. (2003) Qigong Practice. A Pathway to Health and Healing. Holistic Nursing Practice 3-4. Menndez E. (2000) Factores culturales: de las definiciones a los usos especficos. En: Medicina y cultura. Estudios entre la Antropologa y la medicina. (ed E. y. C. J. Perdiguero) pp. 163-188. Bellaterra, Barcelona. Menndez E. L. (1986) Modelo Mdico, Salud obrera y estrategias de accin del sector salud. Nueva Antropologa VIII(29) (1995) Autoatencin y participacin social: estrategias o instrumentos en las polticas de Atencin Primaria. En: Medicina Tradicional. 500 aos despus. Historia y Consecuencias Actuales (eds C. Roersch, J. Tavares de Andrade & E. L. Menndez) Instituto de Medicina Dominicana. Miyagishima K. & Nakahara T. (1994) Current topics on health care planning in Japan. Bulletin of Institute of Public Health 43(3) Moerman D. E. (1998) Heart Surgery. The antrthropological implications of the placebo effect. In: The Art of Medical Anthropology readings (ed Sjaak van der Gest and Adri Rienks) pp. 311-318. Het Spinhuis, Amsterdam (The Netherlands). Molassiotis A. & al (2006) Complementary and alternative medicine use in lug cancer patients in eight European countries. Complementary Therapies in Clinical Practice 12: 3439. Mompart M. & Durn M. (2001) Administracin y Gestin. Coleccin Enfermera S 21, DAE (Grupo Paradigma). Moore H. L. (1996) The future of Anthropological knowledge. Routledge, London.
407
Bibliografa
(1997) Master narratives: Anthropology and writing. In: A passion for difference. Essays in Anthropology and Gender pp. 107-127. Polity Press, Oxford (United Kingdom). Morris B. (1995) Estudio antropolgico de la religin. Paids, Barcelona. Munakata T. (1986) Sociocultural background of the mental health system in Japan. Culture,Medicine and Psychiatry 10: 351-365. (1989a) Stress-coping and Traditional Health Care Utilization in Japan. In: The Triumph of Practicality. Tradition and modernity in health care utilization in selected Asian countries (ed S. Quah) pp. 75-100. Institute of Southeast Asian Studies. (1989b) The sociocultural significance of the diagnostic label "Neurasthenia" in Japans mental health care system. Culture, Medicine and Psychiatry 13(2): 203-213. (2001) Integrates approaches to health: from behavioural science perspective. Proceedings of the Fourth International Conference of Health Behavioral Science. Kobe (Japan) 8-18. 2001 (2003) The traditional "Image-Based" approach to healing in Japan. In: Traditional Healing Systems: negotiating science and technology challenges. Special Issue: Medical Social Science Research Symposium Singapore (eds S. Quah and L. J. Slikkerveer) pp. 129-142. Lead & The NUS/UL R&T Proyect, Singapore-Leiden. Murashima S., Hatono Y., Whyte N. & Asahara K. (1999) Public Health Nursing in Japan: new opportunities for health promotion. Public Health Nursing 16(2): 133-139. Nadel S.F (1974) Agrupaciones. En: Fundamentos de Antropologa Social pp. 161-201. F.C.E, Madrid. Nagatani K. & Edgington D. (1998) Japan and the west: The Percepcion Gap. Ashgate, Hants (England). Namikoshi T. (1991) The complete book of shiatsu therapy 13 edn. Japan publications, Inc, Tokyo (Japan). Newman-Turner R. (2001) Foundation for integrated medicine: integrated healthcare awards. Complementary Therapies in Medicine 9: 252-253. Nichter M., Lock M. (2002) From documenting medical pluralism to critical interpretations of globalized health knowledge, policies and practices. In : New horizons in Medical Anthropology. Essays in honour of Charles Leslie.(eds Nichter M., Lock M. ) pp. 1-33 Routledge, London. Nishitani K. (1999) La religin y la nada. Siruela, Madrid.
408
Bibliografa
Oberlnder C. (2000) Universal Health Insurance Coverage in Japan: Lessons for Health Improvement and Poverty Reduction from Japans economic and social development. Washington. Lessons towards a new social policy agenda. ASEM (Asia-Europa Meeting). 2-5-2000. Ohmura T., Hisamatsu S., Takizawa Y., Minowa M., Yanagawa H. & Shigematsu,I (1987) Geographical distribution of cerebro-vascular desease mortality and food intake in Japan. Social Science and Medicine 24(5): 401-407. Ohnuki-Tierney (1984) Illness and Culture in Contemporary Japan : An Anthropological view. Cambridge University Press, Cambridge. Oringer N. R. (1997) La aventura de curar. En: Antropologa mdica de Lan Entralgo. Galaxia Gutemberg-Crculo de lectores, Barcelona. Ortiz Gmez T., Quesada Ochoa C., Valenzuela J., & Astrain M. (1995) Health professionals in Mid Eighteen Century Andalusia: socio-economic Profiles and distribution in the Kingdom of Granada. In: Coping with Sickness. Historical aspects of Health Care in a European Perspective (eds J. Woodward and R. Jtte) European Association for the History of Medicine and Health Publications, Sheffield (UK). Ota H. & al (2000) Standars for the evaluation of hospital infection control policies and procedures. Japan Nippon Medical School. http://www.nms.ac.jp/jnms [Consulta 23-03-2004] Otsuka Y. (1976) Chinese Traditional Medicine in Japan. In: Asian Medical Systems: A Comparative Study. (ed C. Leslie) Univ of California press, Berkeley. Pelletier K., Astin J., & Haskell W. (1999) Current trends in the integration and reimbursement of complementary and alternative medicine by managed care organizations (MCOs) and insurance providers: 1998 update cohort analysis. American Journal Of Health Promotion 14(2): 125-133. Perdiguero E. (1996a) Protomedicato y curanderismo. DYNAMIS.Acta Hisp.Med.Sci.Hist.Illus 16: 91-108. (1996b) El curanderismo en la comarca de lAlacant: similitudes entre 1890 y 1990. En: Creer y Curar: La Medicina Popular (eds J. A. Gonzlez Alcantud and S. Rodrguez Becerra) pp. 63-94. Diputacin Provincial de Granada, Granada. . (1997) Healing Alternatives in Alicante, Spain, in the late nineteenth and late twentieth centuries. In: Illness and Healing alternatives in Western Europe (eds M. Gijswijt-Hofstra, H. Marland, and H. de Waard) Routledge, London and New York. . (2002) Con medios humanos y divinos": la lucha contra la enfermedad y la muerte en Alicante en el siglo XVIII. DYNAMIS. Acta Hisp.Med.Sci.Hist.Illus 22: 121-150. Perdiguero E. &. Comelles. JM. (2000) Medicina y cultura .Estudios entre la Antropologa y la medicina. Bellaterra., Barcelona. 409
Bibliografa
Pietroni P. (1992) Beyond the boundaries: relationship between general practise and complementary medicine. British Medical Journal 305: 564-566. Powell M. & Anesaki M. (1990) Health Care in Japan. Routledge., London. Quah S. (2001) Health and Culture. In: The Blackwell Companion to Medical Sociology (ed W. C. Cockerman) pp. 23-42. Blackwell, Oxford. Quah S. (2003) Traditional healing systems and the ethos of science. Social Science and Medicine 57: 1997-2012. Rabinow P. (1996) Representations are social facts: Modernity and Posmodernity in Anthropology. In: Essays on the Anthropology of Reason pp. 28-56. Princeton University Press, New Jersey. Rampes H., Sharples F., Maragh S., & Fisher P. (1997) Introducing complementary medicine into the medical curriculum. J R Soc Med 90(1): 19-22. Reynoso C. (2000) Progreso y decadencia de los estudios culturales. Una visin antropolgica. Gedisa, Barcelona. Richardson J. (2002) Building CAM Databases: The challenges ahead. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 8(1): 7-8. (2006) The importance of information resources in complementary therapies. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery 8(3): 125-129. Riska E. (2001) Health Professions and Occupations. In: The Blackwell Companion to Medical Sociology (ed W. C. Cockerman) pp. 145-157. Blackwell, Oxford. Robotham D. (1990) El poscolonialismo: el desafio de las nuevas modernidades. Bulletin of History of Medicine 5:3-27 Rodwing V. G. (1993) Health insurance and health policy, American and Japanese Style: lessons of comparative experience. JEL . http://www.nyu.edu. [Consulta 30-12-2003] Roemer M. (1980) Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud. Siglo XXI, Madrid. Sakai S. (2003) Perspectives on the Evolution of Japanese Medicine . Journal of Japanese Society of Medical History. 49(4). Sang-II Lee and col (2002) Knowledge of, Attitudes toward, and Experience of complmentary and alternative Medicine and Oriental Medicine- Trained Physicians in Korea. American Journal of Public Health 92(12). Sanmartn R. (2003) Observar, escuchar, comparar, escribir. La prctica de la investigacin cualitativa. Ariel, Barcelona.
410
Bibliografa
Sanz Peir P.(2005) Las medicinas complementarias en Atencin Primaria. Rev Dynamis http://www.medicina-naturista.net/. [Consulta 03-02-2006] Sapir E. (1983) El lenguaje. Fondo de cultura econmica, Madrid. Sarana G. (1975) The Methodology of anthropological comparisons. An analysis of comparative methods in social and cultural anthropology. The University of Arizona Press. Sato T., Takeichi M., Shirahama M., Fukui T., & Gude J. (1995) Doctor-shopping patients and users of alternative medicine among japanese primary care patients. General Hospital Psyquiatry 17(2): 115-125. Sen A. (1999) El futuro del estado del bienestar. La factoria http://www.lafactoriaweb.com [Consulta10-2-2003] Seppilli T. (2000) De qu hablamos cuando hablamos de factores culturales en salud. En: Medicina y cultura. Estudios entre la Antropologa y la Medicina (ed E. y. C. J. Perdiguero) pp. 33-44. Bellaterra, Barcelona. Serrano Ruiz A., Avendao Sola C., Ruiz Antorn B., Saldaa Valderas M., & Cabrera Garca L. (2004) Son inocuas las plantas medicinales? Metas de Enfermera 7(6): 29-32. Sierra Bravo R. (1998) Tcnicas de investigacin social. Teora y ejercicios, 12 edn. Paraninfo, Madrid. Silverman D. (1998) Qualitative research: meanings or practices? Information Systems Journal 8(1): 3-20. Sinclair S. (2004) Evidence-based medicine: a new ritual in medical teaching. British Medical Bulletin 69: 179-196. Sonoda K. (1988) Health and illness in changing japanese society, 1 edn. Universidad de Tokyo press, Tokyo. Stevens F. (2001) The Convergence and Divergence of Modern Health Care Systems. In: The Blackwell Companion to Medical Sociology (ed W. C. Cockerman) pp. 159-179. Blackwell, Oxford. Stewart D., Weeks J., & Bent S. (2001) Utilization, patient satisfaction and cost implications of acupuncture, massage and naturopathic medicine offered as covered health benefits: a comparison of two delivery models. Alternative Therapy and Health Medicine 7(4): 66-70. Steyer T. F. G. & Lantz P. (2002) Medicaid reimbursement for alternative therapies. Alternative Therapy and Health Medicine 8(6): 84-88. Surez E., Gass D., Pascual A., & Pons M. (2002) Perfil de los usuarios de Terapias complementarias. Metas de Enfermera 5(44): 26-31.
411
Bibliografa
Takagi Y. (2003) The impact of financing reform: inclusive per-diem reimbursement in geriatric care. In: Containing Health Care Cost in Japan. (ed C. J. Ikegami N) University of Michigan Press. Takeichi M., Sato T., & Takefu M. (2006) Studies on the Psychosomatic Functioning of IllHealth According to Eastern and Wstern Medicine. 2 Anxiety-Affinitive constitution Associated with Qi, Blood and Body Fluid-Diagnostic and Therapeutic Methods. American Journal of Chinese Medicine XXVII(2): 177-190. Tappe Martnez J. (2002) Aspectos psicolgicos de la balneoterapia. Medicina naturista 4: 199-203. Tasaki K., Mascarinec G., Shumay D., Tatsumura Y.& Kakai H. (2002) Communication between physicians and cancer patients about complementary and alternative medicine: exploring patients perspectives. Psycho-Oncology 11: 212-220. Terasawa K. (2003) Japanese oriental (kanpo) medicine up to the present and its future. Journal of traditional medicine 20(1): 1-6. Tindle HA., Davis RB., Phillips RS. & Einsenberg DM. (2005) Trends in use of complementary medicine and alternative medicine by US adults: 1997-2002. Alternative Therapy and Health Medicine 11(1): 42-49. Tonelli M. & Callahan T. (2001) Why alternative medicine cannot be evidence-based. Academic Medicine 76(12): 1213-1220. Trinidad,A., Carrero,V., & Soriano,R.M. (2006). Teora Fundamentada "Grounded Theory". La construccin de la teora a travs del anlisis interpretacional. Madrid: Centro de Investigaciones Sociolgicas. Tsuruoka K., Tsuruoka Y. & Kajii E. (2001) Complementary medicine education in japanese medical schools: a survey. In: Complementary Therapies in medicine pp. 28-33. Harcourt. Turner V. (1985) Experience and Performance. Towards a New Processual Anthropology. In: On the edge of the bush. Anthropology as experience pp. 205-225. The University of Arizona Press, Tucson. Varga O., Mrton S.& Molnar P. (2006) Status of Complementary and Alternative Medicine in European Medical Schools. Research in Complementary Medicine 13(1): 4145. Verhoef M., Casebeer A. & Hilsden R. (2002) Assessing efficacy of complementary medicine: adding qualitative research methods to the "Gold Standard". Journal of Alternative and Complementary Medicine 8(3): 275-281. Vickers A. J. & col.(2004) Acupuncture for chronic headache in primary care: large, pragmatic, randomised trial. http:// www.bmjjournals.com. [Consulta 8-7-2006] 412
Bibliografa
Weil A. (2000) The significance of Integrative Medicine for the future of Medical education. The American Journal of Medicine 1108(5): 441-443. Wetzel M., Kaptchuk T., Haramati A. & Eisenberg D. M. (2003) Complementary and alternative medical therapies: implications for medical education. Annals of Internal Medicine 138: 191-196. Wilkinson E. (1991) Japan versus the west. Image and reality, revised ed. Penguin books. Wong Kiew Kit (2003) El gran libro de la medicina china. Urano, Barcelona. Woodall B. & Yoshikawa (2003) A. Japans failure in Pharmaceuticals: why is the world saying "no" to japanese drugs? http://www.ciber.gatech.edu/workingpaper/1997/woodall.html . [Consulta 30-12-2004]. Wynder E., Yasuyuki Fujita, Randall E.Harris, & Takeshi Hirayama and Tomohiko Hiyama (1991) Comparative epidemiology of cancer between the USA and Japan. Cancer 67: 746-763. Wyngaarden J. (1985) Medicine as a science. Cecil textbook of medicine. WB Saunders Company., Philadephia. Yamashita H., Tsukayama H. & Sugishita C. (2002) Popularity of complementary and alternative medicine in Japan: a telephone survey. Complementary Therapies in Medicine 10: 84-93. Yamauchi T. (1999) Health Care System in Japan. Nursing and Health Sciences 1: 45-48. Yanagida K. (2001)Warm Care for humanity from a holistic viewpoint. Proceedings of the Fourth International Conference of Health Behavioral Science. "Integrated Approaches to health" 2-08-2001 Kobe, Japn. Yoshikura H.& col (2002) A questionnaire investigation regarding the neglect of hand washing, assessed by nurses in hospitals in Japan. Japanese Journal of Infections Desease 55: 217-219
TESIS DOCTORALES Berdonces,J.L. Aguas minerales pirenaicas. (1992). Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Mahlich,J.C. Innovation in the Japanese pharmaceutical industry.( 2002). Universidad de . Viena (Austria)
413
Bibliografa
Pardo Jvega,E. Medicinas alternativas en Catalunya. Desarrollo y articulacin de los modelos mdicos subalternos. 1996. Universidad Rovira i Virgili. Facultad de Letras. Departamento de Antropologa Social y Filosofa. Tarragona (1996) Pomarn,C. Modificacin de parmetros vegetativos elementales mediante estmulo nurorreflejo acupuntural. Facultad de Medicina .Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (2000) Rodao,F. Relaciones Hispano-japonesas, 1937-1945. Facultad de Geografa e Historia. Universidad Complutense. Madrid (1993) Trukhin Mikhail. Peculiarities of Demographic Development in population of Japan. (2002) Moscow State University, Mosc http://www.stelzers-inter.net/eajs/cgi-bin/view.asp?
DECRETOS Y DIRECTRICES Directrices sobre capacitacin bsica y seguridad en acupuntura. 2002. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05. 1-63. 2002. Gua general para la Metodologa de Investigacin y Evaluacin de la Medicina Tradicional (2000) Organizacin Mundial de la Salud Real decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. 2003. Declaracin del 2 congreso internacional mdico de acupuntura de Barcelona dirigido a los responsables polticos y sanitarios de los gobiernos de la unin europea. 2005. Colegio de mdicos de BArcelona. 5-6-2005. Decreto de regulacin de las medicinas naturales. 2006. Conselleria de salud y bienestar social.Generalitat de Catalua Resolucin 870/V del Parlament de Catalunya, sobre la creacin de un comit de expertos para que haga un anlisis sobre las medicinas no convencionales. 384. 29-3-1999. Boletn oficial del Parlamento de Catalua. Proyecto: "Propuesta para la regulacin de las Medicinas Naturales". 2004. Conselleria de Salut i Bienestar Social.Generalitat de Catalua.
414
Bibliografa
Real Decreto 360/2003 de 28 de marzo por el que se establece el ttulo universitario oficial de licenciado en estudios de Asia oriental... Ministerio de Educacin y Ciencia
415
NDICE DE TABLAS, GRAFICOS, FIGURAS Y FOTOS
- 416 -
ndice de tablas, grficos, figuras, fotos
NDICE DE TABLAS Tabla 1: Terapias y tcnicas teraputicas comnmente utilizadas en las MT/MCA (OMS) Tabla 2: Diagnstico y tratamiento: biomedicina y medicina oriental Tabla 3: Relaciones complementarias y alternativas entre el modelo mdico naturista y el Modelo Mdico Hegemnico Tabla 4: Ejemplos de pases con un enfoque integrador para la MT/MCA (OMS) Tabla 5: Temas y sub-temas para la integracin de modelos de salud Tabla 6: Grados de Hibridacin Mdica Tabla 7:. Datos generales de la muestra sanadores Tabla 8. Datos generales de la muestra usuarios Tabla 9. Datos generales de la muestra sanadores-Japn Tabla 10. Datos generales de la muestra Usuarios-Japn Tabla 11. Correlacin de 4 aspectos del Mtodo Comparativo Tabla 12: Enfermedades tratadas con acupuntura segn la OMS Tabla 13: Capacitacin bsica en acupuntura Tabla 14: Nmero de sanadores de Terapias tradicionales en Japn en 1970 Tabla 15: Expectativa de vida en Japn Tabla 16: Razones para el uso de medicina no convencional entre los japoneses (1970-2000) Tabla 18. Oferta de Medi compl. en las Facultades de Medicina Tabla 20. Propuesta metodolgica de Lewith Tabla 21: Modelo de jerarquizacin de Katz en Japn. Tabla 19: Temas y sub-temas para la integracin de modelos de salud 68 71 72 79 96 99 102 103 121 173 202 267 270 284 308 325 359 360 362 34 64
Tabla 17: Nmero de profesionales sanitarios y ratios por 100.00 habitantes en Japn
- 417 -
INDICE DE GRFICOS Grfico 1: Edad entrevistados Grfico 2: Sexo entrevistados Grfico 3: Residencia entrevistados Grfico 4: Nacionalidad entrevistados Grfico 5: Formacin entrevistados Grfico 6: Formacin usuarios Grfico 7: Acuden a centro integrado Grfico 8: Relacin esperanza de vida-gasto sanitario per cpita Grfico 9: Desarrollo de las Publicaciones sobre medicina kanpo Grfico 10: Tendencia de Fallecimientos en Japn segn el lugar Grafico 11: Niveles de Formacin para Acupuntura y Masaje Grfico 13: Importacin y exportacin de frmacos en Japn (en billones de yenes) NDICE DE FIGURAS Figura 1: El sistema de atencin a la salud en las sociedades actuales Figura 2: Modelo de Igun. Etapas de bsqueda de salud Figura 4: Modelo de creencias de salud. Becker y Maiman Figura 5: Hua Shou del Shishingjing Fahui (1341) Figura 6: Vesalio, Fbrica (1543) Figura 7: El yin y el yang en la naturaleza Figura 8: Meridianos del cuerpo Figura 9: Los cinco procesos elementales Figura 10: La relacin entre las emociones segn la medicina oriental Figura 11: Diagnstico por el hara Figura12: Acupuntura en cabeza y oreja Figura 13: Representacin del kanji Tsubo Figura 14. Modelo de Janzen Figuras 15 y 16: Lugares visitados durante la realizacin del trabajo de campo Figura 17: Relaciones illness-disease - 418 21 29 30 40 40 45 46 48 49 50 57 61 87 116 149 375 104 104 105 105 106 106 107 235 266 278 322
Figura 3: Modelo Comportamental de Andersen en el proceso de bsqueda de salud 30
Figura 18: Regulacin de las Terapias Naturales en Catalua Figura 19: Determinados sntomas de la palpacin abdominal ilustrados por Momoi Antei, discpulo de Yoshimasu Todo (1702-1773) Figura 20: Esquema de la cobertura del Sistema Nacional de Salud japons . Figura 21: Chiste de El Roto NDICE DE FOTOS Foto 1: Fitoterapia Foto 2: Recibiendo shiatsu del maestro Kinoshita (SJ-07) en Tokyo Foto3. Prof. Dr. Munakata Foto 4. School of Comprehensive Human Sciences. Universidad de Tsukuba Foto 5: La depresin eleva el riesgo de patologa cardiovascular y muerte Foto 6: Campaa del Colegio de fisioterapeutas sobre el intrusismo Foto 7: Publicidad de la Unidad de Medicina Natural. Hospital de Matar Foto 8: Aplicacin de Shiatsu en un balneario/spa Foto 9: El maestro Namikoshi practicando shiatsu-beb con mi hijo en el ao 1993 Foto 10: Exhibicin de shiatsu en un parque de Tokio Foto 11: Escuela Namikoshi (Tokio) Foto 12 y 13. Terapeutas de Masaje invidentes Foto 14. Dr. Ishino,(SJ-06). Director del Instituto Kitasato de Medicina integrativa. Centro colaborador de la OMS Foto 15. Publicidad de Clnica de medicina holstica. Foto 16. Prof Donoyama.(SJ-02). Discapacitada visual. Centro y Escuela de Medicina Integrativa. Universidad Tsukuba Foto 17: La autora en el Centro y Escuela de Medicina Integrativa. Universidad Tsukuba Foto 18. Clase de medicina holstica. Clnica Obitsu (Japn) Foto 19: Shiatsu en centros no sanitarios
195 262 271 364
54 112 113 114 140 205 220 227 297 312 314 318 319 323 323 333 334
- 419 -
ANEXOS
1. Revistas, Asociaciones y Pginas web de inters 2. Guin entrevistas 3. Admisin en la Universidad de Tsukuba (Japn) 4. Datos y ejemplo de trascripcin y codificacin del programa informtico de investigacin cualitativa Maxqda2
- 420 -
Anexos
ANEXO 1: Revistas, Asociaciones y Pginas web de inters
- 421 -
Anexos
Asociaciones y organismos sobre Terapias Complementarias ADEATA (Asociacin de Diplomados en enfermeria, acupuntores y Terapias alternativas) AUTAC (Asociacin universitaria de Terapias alternatives y complementarias) Escuela japonesa de shiatsu (Escuela Namikoshi) www.shiatsudo.com Internacional shiatsu Association(ISA) http://www.shaitsudo.com/international.htm http://www.shiatsu.ac.jp Asociacin de profesionales de shiatsu en Espaa (APSE). Rama de la Federacin Europea de shiatsu (FES) http://www.shiatsu-es.com Shiatsu Centre (Escuela inglesa derivada del estilo Matsunaga) www.shiatsucentre.net Consejo Superior de Medicinas Naturales http://medicos-naturistas.org Federacin espaola de Profesionales en Naturopata. http://www.fenaco.net Federacin espaola de Terapias Naturales y No Convencionales http://www.cofenat.es Mesa de Unidad de Asociaciones de Terapias Naturales http://www.mesadeunidad.com Nacional Center for Complementary and Alternative Medicine (USA) http://nccam.nih.gov European Society For Classical Natural Medicine http://unizar.es/med-naturista Sociedad Espaola de Fitoterapia (SEFIT) http://www.fitoterapia.net/sefit/sefit.htm Federacin Mundial de Acupuntura-Sociedades de Moxibustin http://www.int/ina-ngo/ngo/ngo194.htm SAME Sociedad de Acupuntores mdicos espaoles http://www.same-acupuntura.org
- 422 -
Anexos
Federacin internacional de mdicos acupuntores (Internacional Council of medical acupuntura and related techniques) http://www.icmart.org Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare http://www.mhlw.go.jp/english/ SEEHNA (sociedad espaola de enfermeria holstica y naturista) Estudios sobre Japn The Asiatic Society of Japan (cultura japonesa en general) http://www.asjapan.org Asociacin europea de estudios japoneses (European Association of japanese studies) http://www.eajs.org Revistas de Antropologa y Sociologa de la Medicina. Idiomas: espaol e ingls Anthropology and Medicine American Journal of Public Health Culture, Medicine and Psyquiatry Culture, Medicine and Society Gazeta de Antropologa Health Affairs International Journal Of Japanese Sociology Japanese journal of Health Behavioral Science Journal of Health and Social Behavior. En la Pg web de The American Sociological Association http/www.asanet.org Medical Anthropology: http://medanth.org Social Science and Medicine Sociology of Health and Illness Sociology of Medicine
- 423 -
Anexos
Revistas De Divulgacin y Cientficas sobre Terapias Complementarias (En Papel Y On-Line). Idiomas: espaol e ingls Rerum Natura www.rerum-natura.com Medicina Naturista Integral Cuerpo-mente Calm Spirit Magazine on line http://www.calmspirit.com Rev dynamis www.medicina-naturista.net Revista Natural www.revistanatural.com Complementary Therapies In Medicine Focus on Alternative and Complementary Therapies. Publicado por The Department of Complementary Medicine. University of Exeter, UK http://www.ex.ac.uk/FACT/ Phitomedicine Plum Flower Press (especializado en Medicina oriental interna) http://www.plumflower.com/ Journal of shiatsu and oriental body Therapy (JSOBT). Afiliado a The school for experiential education http://www.seed.org/jsobt.html World Health Organization Publications: Traditional Medicine. Catlogo de la Organizacin Mundial de la Salud que incluye monografas y artculos de investigacin http://www.who.int/dsa/cat98/trad8.htm Medicina holstica. Revista de la Asociacin Medicinas Complementarias. Est muy comprometida con la causa. Tiene editoriales y secciones fijas como Medicina medioambiental, en la que habla de ecologismo, est en contra de la energa nuclear (n64 y 69); se posiciona en contra de la guerra de Irak (n69), habla de engaos de la globalizacin , de la contraconferencia del SIDA,
- 424 -
Anexos
promueve coaliciones para la abolicinvdel uranio empobrecido (n64). Incluso promueven y solicitan fondos para la liberacin del prof. Dr. Yuri Bandazhevsky, denunciante de la contaminacin radiactiva de Chernobyl http://www.amcmh.org Home Health Care Management & practice Revistas de medicina oriental The Journal of Chinese Medicine (ingls) http://www.jcm.co.uk Medicina Tradicional China (espaol) www.mtc.es/revista/html American Journal Of Chinese Medicine (AJCM) (ingls) www.worldscinet.com/ajcm/ajcm.shtml American Journal Of Traditional Chinese Medicine (ingls) Wwwustcma.org/AJTCM/ctnt3-1.html Qi-The journal of Traditional Eastern Health & Fitness www. qi-journal.com European Journal of Oriental Medicine (EJOM). Publicado por la British Acupunture Council. Artculos sobre prctica clnica y sobre educacin, poltica y Antropologa mdica. http:// www.ejom.co.uk/ Journal of shiatsu and oriental body therapy (JSOBT). Creada por Bill Palmer en 1994 (Inglaterra) http://www.seed.org/jsobt.html Revista Nipponia http://jin.jcic.or.jp/nipponia Kanpo Today. Artculos sobre la medicina tradicional de hierbas. Publicado por Tsumura Co. En Nueva York http://www.tsumura.co.jp/english/kampo/today/index.htm Chinese journal of integrated tradicional and western medicine (Chinese Association of the Integration of Tradicional and Western Medicine. China Academy of traditional Chinese Medicine (USA))
- 425 -
Anexos
http://www.relaxingnaturalhealth.com/journal.html The American journal of chinese medicine. Publicado por el Institute for Advance Research in Asian Science and Medicine (IARASM). New York http://www.ajcm.org TCM journal (ingls) www.the_tcm_journal.tripod.com Chinese Medical journal (CMJ) (ingls) www.cmj.org/index.asp Chinese Medical Sciences Journal (ingls) www.tandf.co.uk/journals Internet Journal of the Institute for Traditional Medicine (ingls) www.itmonline.org/journal Oriental Medicine (ingls) www.pacificcollege.edu/publications/index.html Asian Medicine: Tradition and Modernity (ingls) www.brill.nl/m_catalogue-sub6-id22461.htm Journal of the Japan society of Oriental Medicine (japons) www.jsom.or.jp/html/magazine.htm Chinese Herbal Pharmacy Newsletter (ingls) www.nesa.edu/pharmacy.html Revistas de acupuntura Acupunture in Medicine .Revista de la British Medical Acupunture Society http://medical-acupunture.co.uk/aimintro.htm Acupunture and electro-therapeutic research World Journal of Acupunture-Moxibustin .Publicacin de la Federacin de sociedades de Acupuntura y Moxibustin(WFAS) http://www.medboo.com/eng/wjam Chinese Acupuntura and Moxibustion (ingls) www.cintcm.com/magazine/Acupunture/index.htm Medical Acupunture: A Journal for Physicians by Physicians (ingls) www.medicalacupunture.org/aama_marf/journal/index.html
- 426 -
Anexos
Acupunture Today (ingls) www.acupunturetoday.com American Journal of Acupunture (ingls) http://acupunturejournal.com/index.shtml Acupunture in Medicine (ingls) www.medical-acupunture.co.uk/ainmintro.htm Acupunture & Electro-Therapeutics Research (ingls) www.cognizantcommunication.com The web Journal of Acupunture (ingls) http://users.med.auth.gr/-karanik/english/wenjour.htm Clinical Acupunture & Oriental Medicine (ingls) www.harcourt-international.com/journals/caom Internacional Journal of Clinical Acupunture (ingls) www.allertonpress.com/journals/acup.htm Journal of the Japan Society of Acupunture and Moxibustion (japons e ingls) www.jsam.jp/english/index_03.htm
Bases de datos online sobre medicina oriental (no solo japonesa) (Ka Wai Fan, 2004) PubMed (Nacional Library of Medicine)(ingls) www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) PerioPath: index to Chines Periodical Literature (chino e ingls) www2.read.com.tw/cgi.ncl3/m_ncl3 Traditional Chinese Medicine online (chino e ingls) www.cintcm.com/e-cintcm/index.htm China Traditional Chinese Medicine Patent Database (chino e ingls) www.sipo.gov.cn/sipo_English/xxcp_e/ctpd/t2003030412199.htm Gateway Service Center of Chinese Academic Journal Publications (ingls) www.library.pitt.edu/gateway
- 427 -
Anexos
ANEXO 2: Guin entrevistas
- 428 -
Anexos
GUIN ENTREVISTAS A SANADORES 1. Perfil sociodemogrfico: edad, sexo
2. Formacin acadmica (perfil formativo) y dnde la realiz
a) Mdicos licenciados con titulacin oficial complementaria b) Mdicos licenciados sin titulacin oficial complementaria c) Otros profesionales no mdicos (enfermeros, farmacuticos, fisioterapeutas..)con alguna titulacin oficial complementaria d) no sanitarios con titulacin oficial e) Sin ninguna titulacin oficial .
3. Formacin continuada: la realiza a travs de: Congresos y Jornadas, Cursos, otros centros, actualizacin bibliogrfica, estudios en el extranjero?
4. Naturaleza de su inters por esta terapia (cmo se interes, por qu?)
- 429 -
Anexos
5. Percepcin de la eficacia: (en qu enfermedades considera que es ms efectiva esta teraputica?)
6. Tipo de centro en el que trabaja (por cuenta propia o ajena, segn las categoras antes sealadas). Condiciones laborales
7. Investigacin que realiza en este campo (ha realizado algn trabajo de investigacin? Si no los ha hecho ha sido por: falta de tiempo, de inters personal, de medios econmicos, de centros de investigacin, de planificacin por parte de la administracin?)
8. Opinin sobre la legislacin vigente en cuanto a TC, capacitacin/formacin, apertura de centros
9. Asociacionismo: pertenece a alguna asociacin, qu opinin le merecen
- 430 -
Anexos
10. Tipo de pacientes que ms acude, en cuanto a edad, sexo, nivel socioeconmico, profesin, tipo de dolencia a) b) c) d) e) f) Dolor espalda Alteraciones digestivas Dolores articulares Cefaleas Diabetes Alergias g) h) i) j) k) Mareos Hipertensin arterial Cncer Ansiedad Depresin
l) Otros------------------
11. Opinin sobre la medicina integradora: formas de integracin, estrategias de articulacin
12. En los centros con algn tipo de integracin , ha habido conflictos?
13. Percepcin acerca de la evolucin y futuro de la medicina integr
- 431 -
Anexos
GUN ENTREVISTAS A USUARIOS 2) Factores sociodemogrficos: edad, sexo, nivel de estudios, tipo de trabajo
3) Patrones de uso a) Proceso de bsqueda de salud (cmo ha llegado hasta aqu?por qu?)
b) Interaccin con la medicina oficial (ha informado a su mdico habitual de que viene a otro tratamiento?). (En los centros integrados no, puesto que es el propio mdico el que lo determina). Si le ha informado, cul fue su respuesta?
c) Simultaneidad de tratamientos (est utilizando varios tratamientos simultneamente?cules?por qu?)
d) Alternancia por conveniencia (en otras ocasiones ha utilizado otras formas de sanar que no sean acupuntura/shiatsu?por qu? Razones: an no lo conoca, eficacia)
4) Enfermedades/sntomas ms habituales a) b) c) d) e) f) g) h) Dolor espalda Alteraciones digestivas Dolores articulares Cefaleas Diabetes Alergias Mareos Hipertensin arterial - 432 i) Cncer j) Ansiedad k) Depresin Otros---------------
Anexos
5) Definicin de terminologa (por ejemplo, el trmino masaje o terapia de relajacin puede significar cosas diferentes para varias personas, o el trmino profesional o terapias complementarias )
6) Opinin sobre el sanador/relacin con l
7) Percepcin de la eficacia
8) Costo (quin lo costea? en los centros integrados corre a cargo del Sistema Nacional de Salud? resulta muy caro?)
9) Opinin sobre la integracin en la medicina oficial: cree que se debera utilizar simultneamente?
- 433 -
Anexos
ANEXO 3: Admisin en la Universidad de Tsukuba (Japn)
- 434 -
Anexos
ANEXO 4: Datos y ejemplo de trascripcin y codificacin del programa informtico de investigacin cualitativa Maxqda2
- 437 -
Anexos
Informacin sobre el proyecto: Grupos de texto: 5 Textos: 54 Variables: 7 Cdigos: 50 Segmentos codificados: 1434 Memos: 123 Nmero de estrategias de bsqueda de segmentos para su recuperacin: 42 Ejemplos de pantallas con el programa informtico de anlisis cualitativo Maxqda2
Sistema de cdigos
- 438 -
Anexos
Ejemplo de trascripcin y codificacin de textos
Ejemplo de recuperacin de segmentos de texto de un grupo y cdigos determinados - 439 -
Anexos
Ejemplo de memo
- 440 -

Tesis Doctoral PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Doctoral PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tesis Doctoral PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Facultad de Ciencias Sociales, Jurdicas y de la Empresa Departamento de Antropologa Social y Cultural

Paloma Echevarria Prez Murcia, 2007

Tesis doctoral. Paloma Echevarra

Tesis doctoral. Paloma Echevarra

Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice

INTRODUCCIN: Definicin y justificacin del problema de investigacin

PRIMERA PARTE: CONTEXTUALIZACIN Y MARCO TERICO

Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice

SEGUNDA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL/TERAPIAS COMPLEMENTARIAS/MEDICINA INTEGRADA EN ESPAA

Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice

217 217 232 233 243 252

TERCERA PARTE: SITUACIN DE LA MEDICINA ORIENTAL Y MEDICINA INTEGRADA EN JAPN

257 258 269 279

283 284 287 294 302 305

Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice

CUARTA PARTE: PROBLEMTICA COMN

343 344 364 377 378 385 387 394 416

Tesis doctoral. Paloma Echevarria Prez . ndice

420 421 428

Tesis doctoral. Paloma Echevarra

Ver ms adelante la estructura de los sistemas de atencin de salud

Tesis doctoral. Paloma Echevarra

PRIMERA PARTE: CONTEXTUALIZACIN Y MARCO TERICO

Primera parte. Contextualizacin y marco terico

CAPTULO 1: Los sistemas y sectores de atencin de salud y la convivencia entre ellos

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

institucionalizado siguiendo lneas similares a la de la profesin mdica

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Personal domstico- familiar Redes informales

Paramdicos Boticarios Promotores

Formas privadas Tradicional es Importadas New Age Religiosas Formas rituales

Atencin Mdica Profesional

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

ETAPAS BSQUEDA DE LA SALUD

MODELO DE IGUN (1979)

Figura 2. Fuente: Indito Enrique Perdiguero. (UMH)

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

MODELO COMPORTAMENTAL ANDERSEN (1968)

Figura 3. Fuente: Indito Enrique Perdiguero. (UMH)

MODELO DE CREENCIAS DE SALUD BECKER Y MAIMAN (1975)

Probabilidad de ejecutar la accin de salud

Claves para la accin

Figura 4. Fuente: Indito Enrique Perdiguero. (UMH)

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Tabla 1 Fuente: Estrategia de la OMS sobre Medicina tradicional 2002-05:8

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico

Primera Parte: Contextualizacin Y Marco Terico