TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO GENERADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOCUMENTO N

REVISADO Y APROBADO POR:

1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

2 R.U.C.

3 DOMICILIO (direccin, distrito departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

20155945860

AV. Universitaria 1801 San Miguel

Educacin Superior

5000

6 COMPLETAR SLO EN EL CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

COMPLETAR SLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIN O TERCERIZACIN DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN , TERCERIZACIN, CONTRATISTA , SUB CONTRATISTA, OTROS. 11 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

7 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

8 R.U.C.

9 DOMICILIO (direccin, distrito departamento, provincia)

10

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

12 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR 13 APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 N DNI 15 EDAD

16

AREA

17

PUESTO DE TRABAJO

18

ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

19 SEXO F/M

20 TURNO D/T/N

21 TIPO DE CONTRATO

22 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

23 N DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DEL ACCIDENTE)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 24 DIA FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE MES AO HORA 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN DIA MES AO LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

27

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

28

MARCAR CON X GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) TOTAL PERMAN ENTE

29 N DAS DE DESCANSO MDICO

30 N DE TRABAJADORES AFECTADOS

ACCIDENTE LEVE 31

ACCIDENTE INCAPACITANTE

MORTAL

TOTAL TEMPORAL 32

PARCIAL TEMPORAL

PARCIAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO) DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: (1) declaracin del afectado, (2) declaracin de los testigos (de ser el caso), (3) procedimientos, planos,registros, entre otros que ayuden a la investigacinde ser el caso. 33 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

DA 1.2.3.4.35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

MES

AO

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA:

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA:

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES GENERADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER 7 6 AO DE LA ACTIVIDAD 2 RUC 3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) Av. Universitaria 1801 San Miguel 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA Educacin Superior

DOCUMENTO N

REVISADO Y APROBADO POR:

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO 5000 8 LNEAS DE PRODUCCIN Y/O

20155945860

COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N DE TRABAJADORTES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin. DATOS DEL EMPLEADORDE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS. 9 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 10 RUC 11 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) 12 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA 13 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO

20155945860 15 14 AO DE INICIO DEL LA ACTIVIDAD COMPLETAR SOLO EN CASO DE QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N DE TRABAJADORTES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA 16 LNEAS DE PRODUCCIN Y/O

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL 17 TIPO DE AGENTE QUE ORIGIN LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TABLA) 18 N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES 19 NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL AO: E F M A M J J A S O N D 20 PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO 21 NMERO DE TRABAJADORES AFECTADOS 23 N DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS DE SER EL CASO

22

REAS

24 FSICO Ruido Vibracin Iluminacin Ventilacin Presin alta/baj. Temperatura c/f Humedad Radiacin general Otros, indicar 25 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 Gases Vapores Neblinas Roco Polvo Humos Lquidos Otros indicar QUMICO Q1 Virus

TABLA REFERENCIAL - TIPOS DE AGENTES BIOLGICO DISERGONMICO B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 Manipulacin inadecuada de carga Diseo de puesto inadecuado Posturas inadecuadas Posturas inadecuadas Trabajos repetitivos Otros indicar D1 Hostigamiento psicolgico D2 Estrs laboral D3 Turno rotativo

PSICOSOCIALES P1 P2 P3 P4 P5 P6

Q2 Bacilos Q3 Bacterias Q4 Hongos Q5 Parsitos Q6 Insectos Q7 Roedores Q8 Otros indicar

D3 Falta de comunicacin o entrenamiento D4 Autoritarismo D5 Otros indicar

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacinales y adiciopnalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad

26

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE RELACION DE SUSTANCIAS CANCERGENAS

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

27

MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE

DA

MES

AO

1.2.3.4.5.6.28 NOMBRE: NOMBRE: Insertar tantos renglones como sean necesarios RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN CARGO: CARGO:

FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA:

TITULO DEL DOCUMENTO:

DOCUMENTO N

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

GENERADO POR:

REVISADO Y APROBADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA 5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin.

20155945860

Av. Universitaria 1801 San Miguel

Educacin Superior

5000

DATOS DEL EMPLEADORDE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS. 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA 5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

11

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

12

N DNI / CE

13

EDAD

14

REA

15

PUESTO DE TRABAJO

16 ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

17

SEXO F / M

18

TURNO D / T / N

19

TIPO DE CONTRATO

20 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO

21

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del suceso)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE 22 MARCAR CON (x) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE 23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE MES AO HORA DA 26 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN AO HORA

DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS (De ser el caso) 27 LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

DA

MES

28

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describir slo los hechos, no describainformacinsubjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: Declaracindel afectado de ser el caso, declaracin de testigos de ser el caso, Procedimientos planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin si es necesario.

29

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa , entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacinde las causas que mejor se adopte a sus caracterizticas.

30

MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de las medidas correctivas (realizada, pendiente, en ejecucin) AO

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

RESPONSABLE DA MES

1.-

2.-

3.Insertar tantos renglones como sean necesarios. 31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA:

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA:

DOCUMENTO N

N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

5000

cerizacin.

CIN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS. 5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

13

EDAD

21

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del suceso)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE 22 MARCAR CON (x) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

27

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

28

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

que no pueda ser comprobada. Adjuntar: Declaracindel afectado de ser el caso, declaracin de testigos de ser el caso, Procedimientos planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin si es necesario.

29

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa , entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacinde las causas que mejor se adopte a sus caracterizticas.

30

MEDIDAS CORRECTIVAS Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de las medidas correctivas (realizada, pendiente, en ejecucin)

FIRMA:

FIRMA:

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS GENERADO POR:
DATOS DEL EMPLEADOR 4 TIPO DE DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONMICA Educacin Superior

REVISADO Y APROBADO POR:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

20155945860 DATOS DEL MONITOREO

Av. Univesritaria 1801 San Miguel

REA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS) 11

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO SI / NO

10

FRECUENCIA DE MONITOREO

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

13

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

14

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo. ADJUNTAR: - Programa anual de monitoreo. - Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, lmite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros. - Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso. RESPONSABLE DEL REGISTRO NOMBRE: CARGO: FECHA

FIRMA:

DOCUMENTO N

5 N DE TRABAJADORE S EN EL CENTRO LABORAL 5000

DATOS DEL MONITOREO 8 INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS) 11 N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

ZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

AS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

NDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

objetos de la muestra, lmite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de

SPONSABLE DEL REGISTRO

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO GENERADO POR:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

REVISADO Y APROBADO POR:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

20155945860

Av. Universitaria 1801 San Miguel

Educacin Superior

REA INSPECCIONADA

FECHA DE LA INSPECCIN

RESPONSABLE DEL REA INSPECCIONADA

10

HORA DE LA INSPECCIN

11 PLANEADA

TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X ) NO PLANEADA

12

OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

13 indicar nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna

RESULTADO DE LA INSPECCIN

14

DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR: lista de verificacin de ser el caso

16 NOMBRE:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

CARGO:

FECHA

FIRMA:

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REVISADO Y APROBADO POR:
DOCUMENTO N

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Educacin Superior

5000

RESPONSABLE DE LA INSPECCIN

11

TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X ) OTRO , DETALLAR

12

OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

13

RESULTADO DE LA INSPECCIN

n interna

DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

16

RESPONSABLE DEL REGISTRO

TITULO DEL DOCUMENTO: DOCUMENTO N FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO GENERADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

1 2

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL: PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER FECHA:
7 3 N DE ACCIDENTE MORTAL 5 ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE N DE ACCIDENTE DE AREA / SEDE TRABAJO INCAPACIT. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES 8 ENFERMEDAD OCUPACIONAL N DE TRABAJADORE S CON CNCER PROFESIONAL 9 N DE INCIDENTES PELIGROSOS

MES

4 AREA / SEDE

6 AREA / SEDE

TOTAL HORAS HOMBRE TRABAJADAS

INDICE DE FRECUENCIA

N DE DAS PERDIDOS

NDICE DE GRAVEDAD

NDICE DE ACCIDENTALID AD

N DE ENFERMOS OCUP.

N| DE TRABAJA AREA / SEDE DORES EXPUESTOS AL AGENTE

TASA DE INCIDENCIA

10 AREA / SEDE

11 N DE ACCIDENTES

ENERO

0.00

xxxxxxx

0.00

xxxxx

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

FEBRERO

0.00

xxxxxxx

0.00

xxxxx

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

MARZO

0.00

xxxxxxx

0.00

xxxxx

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

ABRIL

0.00

xxxxxxx

0.00

xxxxx

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

0.00

0.00

0.00

xxxx

0.00

MAYO

JUNIO

MES

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

DICIEMBRE 13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

DOCUMENTO N

12 AREA / SEDE

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx

13

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA GENERADO POR:

DATOS DEL EMPLEADOR

REVISADO Y APROBADO POR:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

RUC

DOMICILIO (Direccindistrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA Educacin Superior

20155945860

Av. Universitaria 1801 San Miguel

MARCAR CON X TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL 8 NOMBRE (S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE EMERGENCIA

LISTA DE DATOS DE LOS TRABAJADORES 9 NOMBRES Y APELLIDOS N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Insertar reglones como sea necesarios Nombre: Cargo: fecha:

10 DNI

11

REA

12 FECHA DE ENTREGA

13 FECHA DE RENOVACIN

14

RESPONSABLE DEL REGISTRO

firma:

DOCUMENTO N

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL 5000

MARCAR CON X O DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

14

FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO

TITULO DEL DOCUMENTO:

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

GENERADO POR:
DATOS DEL EMPLEADOR

REVISADO Y APROBADO POR:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

20155945860

Av. Universitaria 1801 San Miguel

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS (Comparar con los objetivos del sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo)

ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA

TITULO DEL DOCUMENTO:

DOCUMENTO N

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

REVISADO Y APROBADO POR:

ACTIVIDAD ECONMICA

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Educacin Superior

5000

RIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS (Comparar con los objetivos del sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo)

DESVIACIONES

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA GENERADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:
DOCUMENTO N

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccindistrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

20155945860

Av. Universitaria 1801

Educacin Superior

5000

INDUCCIN

CAPACITACIN

ENTRENAMIENTO

SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 11

TEMA: FECHA:

12 NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR FECHA:

13

HORAS:

14

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS:

15

DNI N

16

REA

17

FIRMA

18

OBSERVACIONES

Insertar tantos reglones como sean necesarios 14 RESPONSABLE DEL REGISTRO Nombre: Cargo: fecha:

firma:

TITULO DEL DOCUMENTO: REGISTRO DE AUDITORIAS

GENERADO POR:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL 2 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER 6 RUC 3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) Av. Universitaria 1801 San Miguel 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA Educacin Superior 7 REGISTRO 5 N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL 5000
DOCUMENTO N

REVISADO Y APROBADO POR:

20155945860 NOMBRE (S) DEL (DE LOS) AUDITORES

Insertar tantos reglones como sea necesario 8 FECHA DE AUDITORIA 9 PROCESOS AUDITADOS 10 NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Insertar tantos reglones como sea necesario 11 NUMERO DE NO CONFORMIDAD 12 INFORMACIN A ADJUNTAR

A - Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrado, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la B - Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditoria). Este plan de accin contienela descripcin de las

13

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

15

DESCRIPCIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

16

NOMBRE DEL RESPONSABLE

17

FECHA DE EJECUCIN DA / MES / AO

18 Completar en la fecha de ejecucin propuesta , el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

19 NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

RESPONSABLE DEL REGISTRO