Sistema Salud Francia PDF
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El papel del rgimen general del seguro de enfermedad en el financiamento de la salud en Francia
Antonio ZAMORA : Director Financiero de la Caja Primaria del Seguro de Enfermedad de Toulouse
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ORGANIZACION
LAS CAJAS NATIONALES tienen el estatuto de organismos publicos: El nombramiento de sus directores se hace en conseJo de ministros. Cada caja national firma un convenio para 4 aos con el estado para mejorar la gestion de su red. El Director de la caja national firma con cada director de la caja local un contrato de objectivos y de gestion. Ese contrato fija los presupestos - para los 4 aos segun la importancia de los beneficiarios el costo y los resultados de los indicadores nacionales de gestion (mas de cien)
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Cada caja national- o local tiene su consejo de administracion (26/28 personas) cuya composicion paritaria reune los representantes de los sindicatos obreros y sindicatos de empresarios, dos representantes de los asegurados, de la mutualidad, de las familias o de jubilados ocupan dos puestos (en cada consejo).
EL REGIMEN GENERAL
recaudacin enfermedad
NACIONAL
NIVELES
REGIONAL
LOCAL
CPAM
128
CAF
115
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SEGUROS SANITARIOS
Seguro de enfermedad
Seguro de maternidad Seguro de invalidez
Seguro de defuncion
Los accidentes del trabajo y enfermedades laborales
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Seguro enfermedad
1/ Las caracteristicas del sistema sanitario frances :
Es
un sistema unico de libertad para los pacientes que pueden consultar al medico generalista o especialista que quiere, para el medico que puede instalar su consulta en la ciudad elejida
Solidario La
El campo de negociacion cubre los actos medicales, nomenclatura, tarifas, de los actos de los productos farmaceuticos, los presupuestos de clinicas y hospitales.
Una
organizacion centralizada El director de la caja nacional de enfermedad ha sido nombrado por consejo de ministros para 5 aos con todos los poderes para desarollar la reforma
Una
estructura medical con mas de 10450 personas para averiguar la justificacion de los diagnosticos son: 2186 medicos del seguro medical 343 dentistas 151 farmaceuticos 7770 personales administrativos
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Una
organizacion administrativa
Al nivel nacional la union de las cajas nacionales fija la politica nacional y tarifas nacionales con los represenantes de medicos y de las mutuas complementarias. El director de la union de las cajas nacionales es el director de la caja nacional del seguro enfermedad del regimen general (85% de las personas asegurados)
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Financiar los riesgos enfermedades, invalidez, maternidad,defuncion, accidentes laborales Prevencion de los accidentes laborales Coordinar la accion sanitaria y social Organizar y dirigir el servicio medico Dirigir las acciones convencionales con las profesiones medicas Animar la red de las 128 cajas primarias y las 16 cajas regionales.
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Afectan la organizacion:
La
persona enferma tiene que elejir su medico de cabecera (consulta obligatoria para consultar un especialista)
La
La
El
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La persona que no consulta el medico de cabecera antes del especialista vera una minoracion del reembolso (-2,5)
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Las visitas al domicilio de las personas de baja son obligatorias si el certificado medical no indica los detalles del diagnostico (para el servicio medical de la caja primaria) La tarjeta VITAL 2 con la foto del asegurado Los productos farmaceuticos de poca valor curativa salen de la lista de reembolso (3000 productos) Las personas con pocos recursos reciben una ayuda para beneficiar de la cobertura complementaria
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Grado de reembolso
Honorarios medicales:
70%
(la tarifa basica de la consulta es 21 para los generalistas y 26 para los especialistas)
Auxiliares medicos: Prescripciones medicos de farmacia: Pequeos aparatos medicos, analisis Dentista Hospitalizacion
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FINANCIACION
1.
Economia social
Las fuentes de financiacion de la seguridad social
2.
3.
Organizacion financiera
La gestion de la tesoreria
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4.
1. Economia social
En 2005
La PNB (Produccion Nacional Bruta) es proxima de 1700
billones de La poblacion conta 62 millones de personas Los impuestos y la financiacion social representan 45% de la PNB El sistema frances de proteccion social absorba 30% de la PNB, la segunda posicion mas importante de los paises europeos (y el doble del ao 1970). en 2005 el total es de 500 Billones de euros
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sociales, 600 /mes. 3 millones de personas son sin alojamiento Francia representa la 5a potentia economica mundial pero los recursos disponibles por cada habitante ponen los franceses en la 5a posicion en 1990 la 12a posicion en 2003 la 19a posicion en 2005.
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La evolucion de los gastos para la asistencia medica ha doblado en los 20 ultimos aos.
1980
2005
El deficit de la seguridad social sigue augmentando 6 billones en 2002, 10 billones en 2003 14 billones en 2005 La deuda accumulada de la seguridad social desde 1995 pasa los 100 billones
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El sistema frances de 1945 tenia su financiacion solamente en cotizaciones sobre los recursos del trabajador. El empresario al pagar el trabajador deduce la parte del empleado y completa la parte de la empresa para mandar las cotizaciones a la seguridad social. La reforma de 1991 abrio la fuente de Contribucion Social Generalizada (CSG) a todas las personas y todas formas de recursos. (immobiliarios, plazos financieros, loterias, pensiones de vejez, basicas y complementarias, ingresos de sustitucion...)
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cotizaciones con caracter de seguro abren los derechos a las prestaciones por perdida de recursos cotizaciones universales para los derechos universales a toda la poblacion fuentes para compensar los empleos no contributivos
Las
Las Las
fuentes para rechazar riesgos (tasas sobre alcool, tabacos, farmacia. Seguro automobiles..)
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TABAJADOR
Tope/limite maximo por mes
EMPRESA
Tope/limite maximo por mes
CONTINGENCIAS
Seguridad Social : Seguro de enfermedad Solidaridad Autonoma Seguro de Vejez Seguro de Vejez Accidente de Trabajo Prestaciones familiares Contribucin Social Generalizada* CRDS * Desempleo Pensiones de vejez suplementarias Grupo A Grupo B
Tipo
0,75% 6,65 % 0,1% 7,5 % 0,5 % 2,4 %
Tipo
12,8 % 0,3 % 8,3 % 1,6 % variable segn contingencias 5,4 % 4%
Salario integral 2.589 Salario integral Salario integral menos 3% Salario integral menos 3% 10.536
Salario integral Salario integral 2.589 Salario integral Salario integral Salario integral 10.356
Trabajadores habituales
2.589 desde 2.589 hasta 7.767 2.589 desde 2.589 hasta 20.712
3% 8% 3% 7,7 %
Ejecutivos
0 0 0 5% ?
Con las diferentes fuentes de financiacion, en 2006 las tres cajas nacionales tienen prevision de deficit
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Extension
Applicacion
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Aumentacion de 1,96% de la tasa sobre los productos farmaceuticos Lucha mas intensa contra el fraude a las prestaciones o al trabajo disimulado Aumentacion de la contribucion de las mutuas de 1,75% a 2,5% para la cobertura medica universal para los habitantes con pocos recursos El objetivo de aumentacion de los gastos sanitarios no debe pasar +2,5%
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3. Organizacion financiera
Las ordonanzas de 1967 dieron a cada caja nacional la autonomia financiera y la responsabilidad de alcanzar al equilibrio. La ley del 25 de julio 1994 ha codificado 4 riesgos al regimen general
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La
Las cuatro cajas son finanzadas por la Agencia Central de Recaudacion (ACOSS). Esta caja nacional funciona como el banco nacional de la seguridad social. Su mision consiste en la centralizacion de todas las cotizaciones de todas las fuentes de financiacion.
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Las
En cada departemento la caja de recaudacion recoje las cotizaciones de las empresas, de los trabajadores independientes (artisania, comercio) o de profesion liberal. Las uniones de recaudacion tienen inspectores de recaudacion para el control de la contabilidad de las empresas, ellas accionan a los tribunales en caso de quiebra de la empresa.
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4. La gestion de la tesoreria
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El dinero transita 1 dia por una agencia bancaria local contratada por la union de recaudacion.
LACOSS recibe cada dia de las 105 uniones la suma depositada en su cuenta corriente. Ademas las uniones transmiten una prevision mensual de recaudacion diaria y una prevision para el proximo dia. La agencia centraliza en tablas de previsiones cada dia los ingresos anticipados de 24 horas.
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La salida de tesoreria
Las cajas de enfermedad, de vejez y de subsidio familiar tienen una cuenta de salida de tesoreria abierta en la caja de deposito del estado al nombre de lACOSS.
Cada dia las cajas mandan a lACOSS la prevision anticipada de 24 horas de los gastos de cada riesgo.
Cada mes ellas elaboran la prevision mensual de la salida prevista para cada dia del mes.
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Informaciones euros
LOCALREGIONAL NACIONAL
ACOSS
CNAMTS UCANSS
CNAVTS
CNAF
NIVELES
16 CRAM
CAF
105
128
115
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Con las tablas de prevision de los ingresos nacionales y las salidas de tesoreria la agencia central puede ajustarse con la caja de depositos del estado. El estado garantiza la solvencia de la seguridad social. Esta garantia se trata por un convenio firmado por la ACOSS y la caja de depositos. Si hay exceso de tesoreria la caja de depositos paga a la ACOSS el interes diario corespondiente a la suma
multiplicada por la tasa media monetaria (TMM)
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conclusion
Un sistema de salud solidario con un acceso igual a la asistencia sanitara cualquiera que sea la renta.
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conclusion
La OMS indica que los presupuestos del bien estar son relacionados con el nivel de la riceza colectiva.
La sociedad francesa tiene que confrontarse con nuevos riesgos sociales. Las personas mayores no autonomas (1 millon): Los nuevos desafios sociales no consisten solamente en los recursos, hay que dar a la persona mejores condiciones de vida colectiva mejorar los dispositivos de alarmas en estos tiempos de cambio climatico.
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