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CONFERENCIA DE BOGOTA OCTUBRE 2008

El papel del rgimen general del seguro de enfermedad en el financiamento de la salud en Francia
Antonio ZAMORA : Director Financiero de la Caja Primaria del Seguro de Enfermedad de Toulouse
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ORGANIZACION

El regimen general (85% de la poblacion) CONTRATADO y PARITARIO

LAS CAJAS NATIONALES tienen el estatuto de organismos publicos: El nombramiento de sus directores se hace en conseJo de ministros. Cada caja national firma un convenio para 4 aos con el estado para mejorar la gestion de su red. El Director de la caja national firma con cada director de la caja local un contrato de objectivos y de gestion. Ese contrato fija los presupestos - para los 4 aos segun la importancia de los beneficiarios el costo y los resultados de los indicadores nacionales de gestion (mas de cien)
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Cada caja national- o local tiene su consejo de administracion (26/28 personas) cuya composicion paritaria reune los representantes de los sindicatos obreros y sindicatos de empresarios, dos representantes de los asegurados, de la mutualidad, de las familias o de jubilados ocupan dos puestos (en cada consejo).

EL REGIMEN GENERAL
recaudacin enfermedad
NACIONAL

Jubilacin familia CNAVTS CNAF

UNCAM ACOSS CNAMTS UCANSS

NIVELES

REGIONAL

17 URCAM 16 CRAM URSSAF


105

LOCAL

CPAM
128

CAF
115
6

SEGUROS SANITARIOS

Seguro de enfermedad
Seguro de maternidad Seguro de invalidez

Seguro de defuncion
Los accidentes del trabajo y enfermedades laborales
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Seguro enfermedad
1/ Las caracteristicas del sistema sanitario frances :
Es

un sistema unico de libertad para los pacientes que pueden consultar al medico generalista o especialista que quiere, para el medico que puede instalar su consulta en la ciudad elejida

Solidario La

contibucion es proporcionada a los recursos El reembolso es identico


Su

actividad economica es creadora de empleos


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El campo de negociacion cubre los actos medicales, nomenclatura, tarifas, de los actos de los productos farmaceuticos, los presupuestos de clinicas y hospitales.
Una

organizacion centralizada El director de la caja nacional de enfermedad ha sido nombrado por consejo de ministros para 5 aos con todos los poderes para desarollar la reforma
Una

estructura medical con mas de 10450 personas para averiguar la justificacion de los diagnosticos son: 2186 medicos del seguro medical 343 dentistas 151 farmaceuticos 7770 personales administrativos
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Una

organizacion administrativa

Al nivel nacional la union de las cajas nacionales fija la politica nacional y tarifas nacionales con los represenantes de medicos y de las mutuas complementarias. El director de la union de las cajas nacionales es el director de la caja nacional del seguro enfermedad del regimen general (85% de las personas asegurados)

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La caja nacional del regimen general

Financiar los riesgos enfermedades, invalidez, maternidad,defuncion, accidentes laborales Prevencion de los accidentes laborales Coordinar la accion sanitaria y social Organizar y dirigir el servicio medico Dirigir las acciones convencionales con las profesiones medicas Animar la red de las 128 cajas primarias y las 16 cajas regionales.
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Las 128 cajas primarias


Immatriculacion de los asalariados (asegurados) Atribucion de la tarjeta VITAL Servicio de las prestaciones Accion sanitaria y social Prevencion y educacion sanitaria

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2/ Principios de la reforma de 2004


GASTAR MAS PARA CUIDAR MAS La reforma no podia ser solamente para la contabilidad El estado garantiza el sistema y fija los objetivos de salud publica La alta autoridad de salud averigua el valor scientifico de las prestaciones medicales y de los productos de los laboratorios farmaceuticos La union de cajas nacionales conduce las negociaciones con los representantes de las profesiones medicales por cuenta de todos los regimenes y complementarias. 13

Afectan la organizacion:
La

persona enferma tiene que elejir su medico de cabecera (consulta obligatoria para consultar un especialista)
La

participacion de 1 (por cada consulta)

La
El

cuenta anual de prestaciones


librete medical personal

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Afectan el reembolso de las prestaciones medicales:

La persona que no consulta el medico de cabecera antes del especialista vera una minoracion del reembolso (-2,5)

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Lucha contra el fraude:

Las visitas al domicilio de las personas de baja son obligatorias si el certificado medical no indica los detalles del diagnostico (para el servicio medical de la caja primaria) La tarjeta VITAL 2 con la foto del asegurado Los productos farmaceuticos de poca valor curativa salen de la lista de reembolso (3000 productos) Las personas con pocos recursos reciben una ayuda para beneficiar de la cobertura complementaria
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Grado de reembolso

Honorarios medicales:

70%

(la tarifa basica de la consulta es 21 para los generalistas y 26 para los especialistas)

Auxiliares medicos: Prescripciones medicos de farmacia: Pequeos aparatos medicos, analisis Dentista Hospitalizacion

60% 65% 60% 70% 80%

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FINANCIACION
1.

Economia social
Las fuentes de financiacion de la seguridad social

2.

3.

Organizacion financiera
La gestion de la tesoreria
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4.

1. Economia social
En 2005
La PNB (Produccion Nacional Bruta) es proxima de 1700

billones de La poblacion conta 62 millones de personas Los impuestos y la financiacion social representan 45% de la PNB El sistema frances de proteccion social absorba 30% de la PNB, la segunda posicion mas importante de los paises europeos (y el doble del ao 1970). en 2005 el total es de 500 Billones de euros
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4 millones de personas viven con los minimos

sociales, 600 /mes. 3 millones de personas son sin alojamiento Francia representa la 5a potentia economica mundial pero los recursos disponibles por cada habitante ponen los franceses en la 5a posicion en 1990 la 12a posicion en 2003 la 19a posicion en 2005.
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La evolucion de los gastos para la asistencia medica ha doblado en los 20 ultimos aos.

1980

5,8% del PNB

2005

10,5% del PNB

El deficit de la seguridad social sigue augmentando 6 billones en 2002, 10 billones en 2003 14 billones en 2005 La deuda accumulada de la seguridad social desde 1995 pasa los 100 billones
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2. Las fuentes de financiacion de la seguridad social

De un sistema de seguro a un systema solidario mas amplio

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El sistema frances de 1945 tenia su financiacion solamente en cotizaciones sobre los recursos del trabajador. El empresario al pagar el trabajador deduce la parte del empleado y completa la parte de la empresa para mandar las cotizaciones a la seguridad social. La reforma de 1991 abrio la fuente de Contribucion Social Generalizada (CSG) a todas las personas y todas formas de recursos. (immobiliarios, plazos financieros, loterias, pensiones de vejez, basicas y complementarias, ingresos de sustitucion...)
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El tribunal de las cuentas del estado indica 4 categorias de cotizaciones:


Las

cotizaciones con caracter de seguro abren los derechos a las prestaciones por perdida de recursos cotizaciones universales para los derechos universales a toda la poblacion fuentes para compensar los empleos no contributivos

Las

Las Las

fuentes para rechazar riesgos (tasas sobre alcool, tabacos, farmacia. Seguro automobiles..)

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La CSG contribuye a 6% sobre todos de recursos integrales.


En 1996, la reforma JUPPE abre la fuente CRDS: Contribucion para el Reembolso de la Deuda Social, de 0,5% sobre todos los recursos integrales Esta mision se confio a la CADES: Caja para Amortiguar la Deuda Social. La CADES funciona como un fundo de pensiones al revs. La CADES puede pedir prestamos para colmar el deficit y con sus recursos la CADES va pagandos los intereses de los prestamos y el reembolso del capital.
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TABAJADOR
Tope/limite maximo por mes

EMPRESA
Tope/limite maximo por mes

CONTINGENCIAS
Seguridad Social : Seguro de enfermedad Solidaridad Autonoma Seguro de Vejez Seguro de Vejez Accidente de Trabajo Prestaciones familiares Contribucin Social Generalizada* CRDS * Desempleo Pensiones de vejez suplementarias Grupo A Grupo B

Tipo
0,75% 6,65 % 0,1% 7,5 % 0,5 % 2,4 %

Tipo
12,8 % 0,3 % 8,3 % 1,6 % variable segn contingencias 5,4 % 4%

Salario integral 2.589 Salario integral Salario integral menos 3% Salario integral menos 3% 10.536

Salario integral Salario integral 2.589 Salario integral Salario integral Salario integral 10.356

Trabajadores habituales

2.589 desde 2.589 hasta 7.767 2.589 desde 2.589 hasta 20.712

3% 8% 3% 7,7 %

2.589 de 2.589 hasta 7.767 2.589 desde 2.589 hasta 20.712

4,5 % 12 % 4,5 % 12,6 % 26

Ejecutivos

Grupo A (ARRCO) Grupo B - C (AGIRC) **

Reparticion de las fuentes de financiacion


Parte de Otras fuentes cotizaciones (CSG/CRDS) 1990 2003 2004 2007 79,5% 67,2% 66% 18,4% 13,8% 14% Contribucio n fiscal 3,1% 19% 20% TVA social

0 0 0 5% ?

Con las diferentes fuentes de financiacion, en 2006 las tres cajas nacionales tienen prevision de deficit
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La ley del 19/12/2005 de financiacion de la Seguridad Social prevee nuevos ingresos

Aumentacion de la cotizacion de accidentes de trabajo +0,1%

Participacion de 18 por cada acto medico de mas 91


de la CSG a las empresas publicas de la CSG y CRDS a las libretas de ahorros

Extension

Applicacion

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Aumentacion de 1,96% de la tasa sobre los productos farmaceuticos Lucha mas intensa contra el fraude a las prestaciones o al trabajo disimulado Aumentacion de la contribucion de las mutuas de 1,75% a 2,5% para la cobertura medica universal para los habitantes con pocos recursos El objetivo de aumentacion de los gastos sanitarios no debe pasar +2,5%

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3. Organizacion financiera
Las ordonanzas de 1967 dieron a cada caja nacional la autonomia financiera y la responsabilidad de alcanzar al equilibrio. La ley del 25 de julio 1994 ha codificado 4 riesgos al regimen general

AT y enfermedad laboral Enfermedad Vejez Subsidio familiar

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La

caja nacional de recaudacion

Las cuatro cajas son finanzadas por la Agencia Central de Recaudacion (ACOSS). Esta caja nacional funciona como el banco nacional de la seguridad social. Su mision consiste en la centralizacion de todas las cotizaciones de todas las fuentes de financiacion.

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Las

uniones de recaudacion (URSSAF)

En cada departemento la caja de recaudacion recoje las cotizaciones de las empresas, de los trabajadores independientes (artisania, comercio) o de profesion liberal. Las uniones de recaudacion tienen inspectores de recaudacion para el control de la contabilidad de las empresas, ellas accionan a los tribunales en caso de quiebra de la empresa.
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4. La gestion de la tesoreria

Los ingresos de tesoreria


Las empresas segun la importancia mandan las cotizaciones a fechas distinctas. El 5, el 15 o el 30 de cada mes, las uniones de recaudacion entregan las cotizaciones cada dia en la cuenta unica de ingreso abierta en la caja de deposito del estado al nombre de la agencia central (ACOSS)

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El dinero transita 1 dia por una agencia bancaria local contratada por la union de recaudacion.
LACOSS recibe cada dia de las 105 uniones la suma depositada en su cuenta corriente. Ademas las uniones transmiten una prevision mensual de recaudacion diaria y una prevision para el proximo dia. La agencia centraliza en tablas de previsiones cada dia los ingresos anticipados de 24 horas.

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La salida de tesoreria
Las cajas de enfermedad, de vejez y de subsidio familiar tienen una cuenta de salida de tesoreria abierta en la caja de deposito del estado al nombre de lACOSS.

Cada dia las cajas mandan a lACOSS la prevision anticipada de 24 horas de los gastos de cada riesgo.
Cada mes ellas elaboran la prevision mensual de la salida prevista para cada dia del mes.
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Informaciones euros

Circuito de la tesoreria del Regimen General


recaudacin enfermedad UNCAM Jubilacin familia

LOCALREGIONAL NACIONAL

ACOSS

CNAMTS UCANSS

CNAVTS

CNAF

NIVELES

Caja de depositos 17 URCAM URSSAF CPAM

16 CRAM
CAF

105

128

115
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EMPRESAS Cotizaciones de los asalariados y de las empresas

Con las tablas de prevision de los ingresos nacionales y las salidas de tesoreria la agencia central puede ajustarse con la caja de depositos del estado. El estado garantiza la solvencia de la seguridad social. Esta garantia se trata por un convenio firmado por la ACOSS y la caja de depositos. Si hay exceso de tesoreria la caja de depositos paga a la ACOSS el interes diario corespondiente a la suma
multiplicada por la tasa media monetaria (TMM)

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Si la ACOSS necesita tesoreria el interes del dia se calcula al TMM +0,25%.


Estos tres ultimos aos ocurrio mas el deficit diario que el exceso de tesoreria. Para mejorar la situacion monetaria la agencia central puede contratar anticipo con la CADES o con los bancos competidores privados.

38

conclusion
Un sistema de salud solidario con un acceso igual a la asistencia sanitara cualquiera que sea la renta.

Una contribucin de los asegurados al seguro de enfermedad variable segn su renta.


Un sistema de salud costoso pero eficiente.

39

conclusion
La OMS indica que los presupuestos del bien estar son relacionados con el nivel de la riceza colectiva.
La sociedad francesa tiene que confrontarse con nuevos riesgos sociales. Las personas mayores no autonomas (1 millon): Los nuevos desafios sociales no consisten solamente en los recursos, hay que dar a la persona mejores condiciones de vida colectiva mejorar los dispositivos de alarmas en estos tiempos de cambio climatico.

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La integracion social de las personas descapacitadas


Como aplanar las diferencias sociales en los paises europeos Como reducir las diferencias economicas entre paises ricos y paises pobres. Como organizar la imigracion del sud al norte Como suprimir el estres, el SIDA, el cancer, la violencia, el terorismo...

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Muchas gracias por ser tanto atentos www.adecri.org www.gipspsi.org/GIP_ES


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