Manual Pet-Tac para Residentes

PortadasCuadernillos 22/5/08 09:49 P gina 1
Composici n
C M Y CM MY CY CMY K
Manual PET-TAC
para Residentes
R. Sopena
C. Martnez
PortadasCuadernillos 22/5/08 09:49 P gina 2
Composici n
C M Y CM MY CY CMY K
Manual PET-TAC
para Residentes
R. Sopena
C. Martnez
Copyright 2008. GE Healthcare
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ser reproducido ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema
de recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio,
sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos
de explotacin de la misma.
ISBN: 978-84-691-3848-9
Depsito Legal:
Edita: SIMED SOFTWARE, S.L. - Costa del Sol, 3 - 28033 Madrid
Impreso en Espaa
www.rinconmedico.net
La
PRLOGO
tomografa por emisin de positrones (PET) en la lti-
ma dcada ha experimentado un desarrollo exponencial.
Aunque desde el punto de vista terico, ste ha pivotado tanto
en la utilizacin de nuevos radiofrmacos como en la aparicin
de equipos tecnolgicamente ms avanzados, en la prctica y
por razones logsticas, slo los radiofrmacos marcados con
18
F
y fundamentalmente la
18
F-FDG estn actualmente disponibles
para su utilizacin por la mayora de los centros. Sin embargo,
es en el desarrollo de los nuevos equipos detectores donde ms
se ha podido constatar este cambio; as, hemos pasado prcti-
camente sin solucin de continuidad, desde la deteccin de los
fotones de 511 KeV utilizando las cmaras convencionales de
medicina nuclear dotadas de cristales de INa de mayor espesor,
doble cabezal y colimacin electrnica, hasta el empleo de las
cmaras especficas, PET dedicadas y con posterioridad a los
equipos PET-TAC, aunque quizs en un futuro cercano tambin
se utilice la PET-RM en algunas aplicaciones especficas.
Los PET-TAC que nos permiten obtener simultneamente
informacin morfolgica y funcional son la tecnologa actual-
mente vigente. La utilizacin de la TAC aporta un evidente valor
aadido sobre la PET ya que no slo permite obtener una ima-
gen de transmisin utilizando un haz de rayos en lugar de fuen-
tes radioactivas, sino que tambin mejora el rendimiento diag-
nstico de la PET al disminuir los errores (falsos positivos y
negativos), permite localizar con precisin las lesiones y propor-
ciona una informacin morfolgica complementaria a la obte-
nida mediante la PET. En este manual, cuando hablamos de
tomografa por emisin de positrones estamos sobreentendien-
do que nos referimos a la informacin proporcionada por estos
equipos.
Los editores
NDICE DE AUTORES
CLNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. PAMPLONA
Josep M. Mart-Climent
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIA
Paula Bartumeus Martnez
Jess Flix Fontestad
Guillermo Figueres Muoz
Luca Flors Blasco
Carlos Leiva Salinas
Estela Lpez Prez
Alex Magn Martin
Rosana Medina Garcia
Enrique Piera Jimnez,
Mari Carmen Plancha Mansanet
Cristina Ramirez Fuentes
Pablo Sopena Novales
HOSPITAL 9 DE OCTUBRE. VALENCIA
Pedro Abreu Sanchez
Diego Lpez Aznar
Carlos Martinez Carsi
Ramn Sopena Monforte
Eduardo Uruburu
NDICE
PARTE I: LOS FUNDAMENTOS
Bases fsicas e Instrumentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Bases fsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Deteccin de la coincidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Coincidencias verdaderas y falsas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Coincidencias aleatorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Coincidencias por dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
El Tomgrafo PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Materiales detectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Configuracin del tomgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Adquisicin en 3D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Caractersticas de funcionamiento de un tomgrafo PET . . . . . . 8
Resolucin espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Fraccin de dispersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Reconstruccin de la imagen y correcciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Correccin de tiempo muerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Normalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Correccin de sucesos aleatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Correccin de fotones dispersos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Correccin de atenuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Reconstruccin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Protocolo estndard en un equipo PET-TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Preparacin del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Posicionamiento del paciente en el tomgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Realizacin de un topograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Realizacin del estudio TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Realizacin del estudio de emisin del PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Dosimetra pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Exposicin debida al paciente inyectado con
18
F-FDG . . . . . . . . . 18
Dosimetra del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografa: bases, instrumentacin, protocolo
y radioproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radionucleidos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radiofrmacos PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Produccin del radionucleido (flor-18) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Sntesis radioqumica de
18
FDG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18 . . . . . . . . . 27
Radiofrmacos PET marcados con carbono-11 . . . . . . . . . . . . . 27
Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15 . . . . . . . . . . . . . 28
Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13 . . . . . . . . . . . 28
Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidos
de generador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Elaboracin del informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
PARTE II: LA IMAGEN NORMAL
La imagen TAC: cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Sistemtica de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Ganglios linfticos cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
La imagen TAC: trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Anatoma: cisuras, lbulos y segmentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anatoma: estructuras anatmicas del mediastino, rbol
bronquial y vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Estaciones gangliones mediastnicas segn la ATS (American
Thoracic Society) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
La imagen TAC: abdomen-pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Los segmentos hepticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Las estaciones ganglionares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
La imagen PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
La Imagen normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Criterios de interpretacin de la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
PARTE III: LAS APLICACIONES
Cncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Estudio del ndulo pulmonar solitario (NPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Los errores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Re-estadificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Valoracin de la respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Lesiones focales mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Estadiaje e impacto en el manejo del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Evaluacin de recurrencia tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Otras aplicaciones de la PET en el cncer de mama . . . . . . . . . . . 86
Cncer colorectal (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Linfoma no Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Valoracin de la afectacin nodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Valoracin de enfermedad extranodal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Valoracin de recurrencia tumoral-Monitorizacin
de la respuesta al tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Diferenciar entre masa tumoral residual y fibrosis . . . . . . . . . . . . . 98
Limitaciones de la PET-FDG en pacientes con linfoma . . . . . . . . . 99
Melanoma maligno (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Cncer de cabeza y cuello (CCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Re-estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Neoplasias del sistema nervioso central (SNC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
La PET en la identificacin de lesin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Recurrencia tumoral y radionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Diferenciacin entre linfoma vs toxoplasmosis en pacientes
con SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
PET en otras neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Cncer de tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Cncer de crvix y endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Tumores testiculares de clulas germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Mesotelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Cancer de prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 5
Mieloma mltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Hepatocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Schwannoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Cncer de endometrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumor primario de origen desconocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Tumores del estroma Gastrointestinal (GISTs) . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Cncer pancretico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
PARTE IV: ANEXOS
Cncer de pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Agrupacin por estadios del AJCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Cncer colorectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Clasificacion de Dukes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Astler- Coller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Turnbull . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Equivalencias entre clasificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Clasificacin de Ann Arbor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Melanoma maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Niveles de invasin (Clark) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Profundidad en milmetros (Breslow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Cncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Cncer de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
TNM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Neoplasias del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Clasificacin de los gliomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
PARTE I
LOS FUNDAMENTOS
Bases fsicas
e instrumentacin
JOSEP M. MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
INTRODUCCIN
El primer tomgrafo PET/TAC, diseado por D. Towsnend, fue intro-
ducido para el uso clnico en 1998. La motivacin que impuls el
diseo de este equipo fue la obtencin de imgenes clnicas tanto
de Tomografa por emisin de positrones (PET) como de Tomografa
axial computerizada (TAC), alineadas con precisin, en un mismo
tomgrafo. La disponibilidad de la imagen TAC para determinar las
correcciones en la adquisicin del PET, tanto de atenuacin como
de la radiacin dispersa fue secundaria. Adems, se consigui una
reduccin del tiempo dedicado al estudio de transmisin, desde los
20-30 minutos con una fuente de
68
Ge a menos de un minuto en un
equipo TAC. Las dos modalidades son complementarias, ya que la
imagen PET tiene la carencia del detalle anatmico, y la TAC adole-
ce de la especificidad funcional de la PET.
La solucin de las casas comerciales al diseo de un equipo
PET/TAC ha sido la disposicin de un tomgrafo TAC en tndem con
un tomgrafo PET (Fig. 1). En el diseo de estos tomgrafos PET/TAC
ha sido preciso tomar decisiones sobre: la eleccin de caractersti-
cas de funcionamiento de sus componente PET y TAC, el nivel de
integracin mecnico de los mismos, el diseo de la camilla, y el
nivel de integracin de los programas de tratamiento de las imge-
nes, as como las herramientas de visualizacin y anlisis. Al tener
la PET como factores limitantes la resolucin espacial y el nmero
(estadstica) de sucesos detectados para formar la imagen, junto
con la duracin del estudio, es deseable que el tomgrafo PET dis-
ponga de las mejores prestaciones (caractersticas) de funciona-
miento.
P
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1
BASES FSICAS
Para la obtencin de imgenes
en la PET se utiliza como radiotra-
zador un emisor de positrones. El
positrn es una partcula que
tiene la misma masa que el elec-
trn, siendo el valor de su carga
elctrica igual a la del electrn
pero de signo opuesto, motivo
por el que tambin se la conoce
como la antipartcula del electrn
y se representa por el smbolo
+
.
Un positrn emitido por el ncleo, recorre una distancia prome-
dio del orden de 1-2 mm, durante la que pierde su energa cintica
mediante colisiones con los tomos de su entorno hasta que final-
mente se recombina con un electrn, producindose una reaccin
de aniquilacin (transformacin de la masa del positrn y del elec-
trn en energa), dando lugar a la aparicin de dos fotones simul-
tneos con energas de 511 keV cada uno, que se emiten en direc-
ciones opuestas, formando un ngulo de 180 (Fig. 2).
En la tabla 1, se presentan las caractersticas de los radionuclei-
dos utilizados en la PET, siendo el flor-18 (
18
F) el radionucleido ms
utilizado actualmente junto al radiofrmaco
18
FDG (2-[
18
F]-fluoro-
2-desoxi-D-glucosa). Adems, su periodo de semidesintegracin
de 110 minutos, permite su distribucin desde el lugar de produc-
cin.
MANUAL PET-TAC PARA RESIDENTES
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Fig. 1. Esquema de un tomgrafo PET/TAC, con sus componentes en tn-
dem.
Fig. 2. Emisin y aniquilacin del
po si trn.
DETECCIN DE LA COINCIDENCIA
Disponiendo de un anillo circular de detectores (Fig. 3), pueden
detectarse los dos fotones producidos, que se considera que perte-
necen a una nica aniquilacin, si se cumple:
1. Que cada uno de los fotones detectados tenga una energa
de 511 keV.
2. Que el intervalo de tiempo existente entre las dos detecciones
sea inferior al tiempo definido en la ventana de coincidencia
(del orden de varios nanosegundos).
Este proceso de deteccin, que no hace uso del clsico colimador
utilizado por las gammacmaras SPECT, se le denomina de colima-
cin electrnica.
A partir de la posicin de los detectores que han intervenido en
la deteccin se calcula la lnea de respuesta (LOR) que es la lnea
recta que contiene el punto en donde se ha producido la aniquila-
BASES FSICAS E INSTRUMENTACIN
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Fig. 3. Deteccin por coincidencia.
Tabla 1. Propiedades fsicas de los positrones producidos por radionclidos emisores
de positrones.
Radionclido T
1/2
Probabilidad E
mxima
Rango en agua (mm)
minutos (%) (MeV) Mximo Medio
C-11 20,4 99,9 0,96 3,9 0,4
N-13 10 99,8 1,2 5,1 0,6
O-15 2 99,9 1,7 8,0 0,9
F-18 110 100 0,64 2,3 0,2
Cu-62 9,7 97,6 2,9 15 1,6
Ga-68 68 87,9 1,9 9,0 1,2
Rb-82 1,25 94,9 3,4 18 2,6
cin positrn-electrn y que resulta definida por su distancia d al
origen del sistema de referencia y por el ngulo que forma con el
eje horizontal.
Coincidencias verdaderas y falsas
Cada deteccin de un fotn de aniquilacin se denomina suceso
sencillo. As, la tasa de sucesos sencillos es superior a la de ver-
daderos, ya que se produce un suceso verdadero cuando dos
detectores registran en coincidencia sendos sucesos sencillos en
un intervalo de tiempo llamado tiempo de coincidencia , tpica-
mente de 6 a 12 ns. Adems de las coincidencias verdaderas, se
producen sucesos coincidentes que degradan tanto la calidad de
la imagen como su valor cuantitativo, stas son las coincidencias
aleatorias y de dispersin (Fig. 4).
Coincidencias aleatorias
Las coincidencias aleatorias o accidentales suceden cuando dos
fotones de 511 keV de distintos sucesos de aniquilacin son detec-
tados por sendos detectores dentro de la ventana de coincidencia
(Fig. 4B). La tasa de sucesos aleatorios (C
aleatorias
= 2 S
1
S
2
) es
proporcional al producto de las tasas de sucesos sencillos de cada
detector (S
1
y S
2
), y aumenta linealmente en funcin de la ventana
de coincidencia. Como la tasa de sucesos verdaderos es proporcio-
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Fig. 4. Sucesos asociados a la deteccin en coincidencia. (A) Conciencia
verdadera, (B) Coincidencia accidental, (C) Coincidencia de dispersin. En
las situaciones B y C, la lnea de coincidencia asociada a la aniquilacin es
incorrecta.
nal a la actividad, la relacin de tasas aleatorias/verdaderas tam-
bin aumenta linealmente con la actividad.
La utilizacin de los anillos septales (en modo de adquisicin de
2D) reduce la actividad vista por los detectores en coincidencia a la
contendida en la seccin de los detectores; en consecuencia, el
cociente de sucesos aleatorios/verdaderos disminuye de un modo
importante. Por otro lado, los detectores ms rpidos permiten
reducir la ventana de coincidencia y mejorar la relacin aleato-
rios/verdaderos. As, la ventana tpica empleada en los tomgrafos
basados en cristales BGO es de 12 ns, reducindose a 6 ns con los
cristales LSO.
Coincidencias por dispersin
Los fotones de aniquilacin pueden interaccionar con el tejido
antes de alcanzar los detectores, por medio de la dispersin
Compton, manteniendo su energa dentro de la ventana energti-
ca alrededor de los 511 keV establecida para admitir las deteccio-
nes; en consecuencia, el suceso de aniquilacin se asigna incorrec-
tamente a la lnea de coincidencia que une los dos detectores que
registran los fotones (Fig. 4C). La tasa de sucesos dispersos es tam-
bin proporcional a la actividad presente; por ello, el cociente de las
tasas de sucesos dispersos/verdaderos es independiente de la acti-
vidad, as como del tiempo de la ventana de coincidencia.
La presencia de anillos septales reduce la tasa de sucesos dis-
persos. Adems, los fotones dispersos pueden ser identificados y
rechazados aplicando un umbral o ventana de energa para acep-
tar los fotones detectados. En los tomgrafos basados en los cris-
tales de BGO la ventana de energa es desde los 300-350 keV hasta
los 650 keV, aceptando mayor radiacin dispersa que los cristales
de NaI y GSO que operan con una ventana de energa desde los
435 keV hasta los 590-655 keV. Otra posibilidad es compensar
matemticamente los fotones dispersos.
TOMGRAFO PET
Materiales detectores
Un resumen de las caractersticas de los centelleadores utilizados
en los tomgrafos PET se presenta en al tabla 2. El BGO tiene el
coeficiente de atenuacin mayor para los fotones de 511 keV debi-
do a su elevada densidad y nmero atmico. Como desventajas
presenta una pobre produccin de luz (20 % respecto al NaI) y unas
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caractersticas temporales que reducen tanto su resolucin en
energa como su resolucin temporal.
El cristal de NaI (Tl) es el que presenta mayor luminosidad y es uti-
lizado en las gammacmaras de Medicina Nuclear, operando algu-
nas en coincidencia para PET. Sin embargo, para los fotones de 511
keV, la sensibilidad es muy baja. Como ventajas presenta la facilidad
de poder manufacturar cristales de gran superficie, y su bajo coste.
El oxiortosilicato de lutecio (Lu
5
SiO
5
:Ce) o LSO tiene la segunda
eficiencia ms elevada. Su elevado rendimiento de fotones, el corto
tiempo de desvanecimiento y sus buenas propiedades mecnicas
le hacen adecuado para los tomgrafos PET.
Otro centelleador es el GSO que, al igual que el LSO, presenta
mejores caractersticas temporales que el BGO reduciendo el tiem-
po muerto y mejorando las prestaciones a elevadas tasas de suce-
sos detectados. Adems, su mejor resolucin en energa (9%) le
permite rechazar con ms eficiencia los fotones dispersos.
La introduccin de otros materiales como el LYSO, con resolucin
temporal del orden de los 700 ps permite utilizar la denominada
tcnica de tiempo de vuelo. En ella, al medir la diferencia tempo-
ral entre las dos detecciones en coincidencia es posible establecer
con incertidumbre del orden de 10 cm la posicin del fenmeno de
aniquilacin dentro de la lnea de coincidencia. Esta informacin
puede ser utilizada en la reconstruccin tomogrfica y mejorar la
resolucin espacial del equipo PET.
Configuracin del tomgrafo
La unidad bsica en los tomgrafos PET es el bloque de cristales
detectores (Fig. 5A), desarrollado a mediados de los aos 80. El blo-
que centelleador est cortado en una matriz de cristales (de unos
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Tabla 2. Propiedades fsicas de los centelleadores PET.
Material Z
eff
P T N (foton/ FWHM H
(g/cm
3
) (/cm) (%) (nsec) MeV) (%)
BGO 7,1 75 0,95 40 300 9000 12 N
GSO 6,7 59 0,70 25 60 8000 9 N
LSO 7,4 66 0,88 32 40 30000 10 N
NaI(Tl) 3,7 51 0,34 17 230 41000 8 S
Densidad, Z
eff
: Nmero atmico efectivo; : Coeficiente de atenuacin lineal; P:
Probabilidad relativa de efecto fotoelctrico; T: Tiempo de desvanecimiento del cente-
lleo; N: Nmero de fotones producidos; FWHM: Resolucin en energa; H: Hi gros c pi co.
5 5 mm
2
de seccin y de 2 a 3 cm de profundidad) que estn aco-
plados a varios tubos fotomultiplicadores (TPM). La luz compartida
entre los TPM se utiliza para localizar el detector en el que ha inter-
accionado el fotn incidente; siendo el principio de funcionamiento
similar a la lgica de una gammacmara.
La disposicin de bloques detectores en un mismo plano confi-
gura los anillos detectores (Fig. 5B). Por otro lado, al aumentar el
nmero de bloques contiguos permite aumentar el nmero de ani-
llos y el campo axial de visin (segn el eje z) hasta los 15 25 cm.
Adquisicin en 3D
Los tomgrafos PET han utilizado clsicamente unos anillos septa-
les colocados entre los cristales detectores desde estos hacia el
centro del tomgrafo (12 cm de longitud y 1 mm de espesor). Estos
anillos (Fig 6A), limitan las LOR a las incluidas en el plano de cada
anillo de cristales detectores, eliminando los fotones procedentes
de otros planos y reduciendo, en consecuencia, las coincidencias
aleatorias y de dispersin en las que un fotn procede de otro
plano. A este modo de adquisicin con coincidencias en 2 dimen-
siones se le denomina modo 2D.
La eliminacin de los anillos septales permite la coincidencia
entre todos los cristales del tomgrafo, adquirindose en modo 3D
(Fig 6B), siendo el modo normal de operar de la mayora de tom-
grafos PET. En este modo la sensibilidad aumenta aproximada-
mente en un factor 5, respecto al modo 2D. Sin embargo, tambin
aumentan las coincidencias aleatorias y de dispersin. As, en los
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Fig. 5. Bloque detector (A). Conjunto de anillos (B).
tomgrafos clnicos, la fraccin de fotones dispersos en modo 2D
es del 15-20%, aumentando al 30-40% en modo el 3D.
Sinogramas
En una adquisicin en 2D se realiza un muestreo angular uniforme
alrededor del sujeto. Para cada plano de adquisicin, se tienen los
datos de emisin como proyecciones unidimensionales de la acti-
vidad en el sujeto, que se corresponde a las diferentes LOR (Fig. 7).
Los datos de la proyeccin se almacenan en una matriz denomina-
da sinograma, donde las filas y las columnas representan las coor-
denadas de muestreo angular y radial , por lo tanto en cada una
de las celdas se contabilizan el total de eventos de las LOR con un
ngulo y distancia radial determinada. Segn esta representa-
cin todas las LOR, con el mismo ngulo (Fig. 7A), estarn situadas
en una fila de la matriz, y todas las LOR posibles de un detector con
el resto (Fig. 7B) quedarn situadas sobre una diagonal cuya pen-
diente depende de la posicin del detector comn.
Finalizada la adquisicin, en cada fila del sinograma se dispone
de todas los sucesos acumulados en las LOR de una proyeccin
transversal tomogrfica, (Fig. 7C).
CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMIENTO
DE UN TOMGRAFO PET
Resolucin espacial
La resolucin espacial del tomgrafo, expresada como la anchu-
ra a mitad de altura de la funcin de dispersin de lnea (FWHM),
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Fig. 6. Utilizacin de los anillos septales en modo 2D (A). Su eliminacin en
modo 3D aumenta el nmero de LOR.
es el resultado de la combinacin o contribucin de varios facto-
res fsicos o intrnsecos, relacionados con la aniquilacin del posi-
trn, y de otros factores instrumentales:
La aniquilacin del positrn se produce cuando se encuentra
prcticamente en reposo, cubriendo una distancia (rango)
desde el punto de emisin.
Cuando se produce la aniquilacin, el sistema constituido por
el positrn y el electrn no est exactamente en reposo; por
esta razn los dos fotones de aniquilacin no son emitidos en
oposicin (en un ngulo menor de 0,25).
Para un equipo multicristal la resolucin est relacionada con
el tamao del cristal (d).
El diseo del equipo basado en un sistema de bloque detecto-
res, en lugar del acoplamiento individual de los cristales a los
tubos fotomultiplicadores, aade un factor adicional degra-
dante de la resolucin.
Por otro lado, la resolucin se degrada hacia el borde del campo
de visin: la absorcin del fotn (efecto fotoelctrico) se puede pro-
ducir en el cristal adyacente al cristal que primero intercepta la tra-
yectoria del fotn (verdadera lnea de coincidencia).
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Fig. 7. Obtencin del sinograma.
Sensibilidad
La sensibilidad del equipo detector est determinada por la combi-
nacin de la eficiencia geomtrica y la eficiencia intrnseca. sta
depende del material utilizado como detector, en cuanto a densi-
dad, nmero atmico y espesor del cristal. Como la deteccin se
realiza en coincidencia, la eficiencia intrnseca es funcin del cua-
drado de la eficiencia individual del cristal. Por ello, una mejora en
la sensibilidad del cristal supone una mejora cuadrtica en la sen-
sibilidad del equipo.
Fraccin de dispersin
La fraccin de dispersin representa la proporcin de las coinci-
dencias de dispersin respecto a las totales. Una ventana de adqui-
sicin energtica estrecha, alcanzable con cristales con mejor
resolucin energtica como el GSO, permitir rechazar mejor las
coincidencias de dispersin y reducir la fraccin de dispersin.
RECONSTRUCCIN DE LA IMAGEN Y CORRECCIONES
Durante el proceso de reconstruccin tomogrfico o previo a ste,
deben aplicarse una serie de correcciones con el fin de optimizar la
imagen final y poder realizar medidas cuantitativas de la concen-
tracin del radiotrazador en el interior del organismo estudiado.
Correccin de tiempo muerto
El tiempo muerto es el tiempo precisado por el sistema de detec-
cin para procesar y registrar un suceso, durante ese tiempo no se
pueden procesar ni registrar otros sucesos. En consecuencia, en el
equipo PET la tasa de sucesos medidos ser menor que la real. Sin
embargo, estas prdidas de sucesos slo son significativas para
tasas elevadas (mayores que el inverso del tiempo muerto expre-
sado en segundos). Los tomgrafos incorporan mtodos para co -
rre gir el efecto del tiempo muerto.
Normalizacin
Los detectores utilizados en un tomgrafo PET, que en algunos
equipos son ms de 10000, pueden presentar variaciones en cuan-
to a espesor, propiedades de emisin de luz y funcionamiento de la
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electrnica asociada, entre otras. Estas diferencias llevan a peque-
as variaciones entre las tasas de eventos registrados en las lneas
de coincidencia frente a una misma actividad. Por ello es preciso
normalizar la respuesta de los detectores.
Correccin de sucesos aleatorios
Los sucesos aleatorios contribuyen en la imagen asignando coinci-
dencias en posiciones incorrectas; en consecuencia degradan la
imagen y falsean la concentracin de radiactividad. Normalmente
se utiliza la tcnica de la ventana retrasada para determinar y
corregir las coincidencias aleatorias. En este mtodo se emplea
una ventana temporal de coincidencia retrasada unos 50 ns a la
ventana de coincidencia, y de la misma duracin que esta (6-12 ns).
El ritmo de sucesos que se registre en la ventana retrasada propor-
ciona una medida del nmero se sucesos aleatorios en la ventana
de coincidencia, ya que las coincidencias aleatorias no tienen una
correlacin temporal al no estar producidas por fotones emitidos
simultneamente en un mismo suceso de aniquilacin.
Correccin de fotones dispersos
En una adquisicin en modo 2D, cuando se ha realizado la correc-
cin de coincidencias aleatorias, las colas que aparecen en las
proyecciones son atribuibles a las coincidencias de dispersin y
pueden ser ajustadas matemticamente a una funcin que se sus-
trae (deconvoluciona) al perfil de actividad de la proyeccin medi-
da, para obtener proyecciones libres de sucesos dispersos.
En una adquisicin en modo 3D la aproximacin de 2D no es
normalmente adecuada, existiendo diversos mtodos alternativos,
comprendiendo: Medida en una doble ventana de energa, mto-
dos de convolucin/deconvolucin parecidos a los utilizados en 2D,
estimacin directa de la distribucin de fotones dispersos en base
a una simulacin de Monte Carlo, y reconstruccin iterativa con
compensacin de la radiacin dispersa (utilizando asimismo tcni-
cas de Monte Carlo).
Correccin de atenuacin
Las imgenes del PET estn degradadas debido a la atenuacin que
sufren los fotones interactuando a lo largo de su camino hacia los
detectores. sta es la mayor correccin en la PET; sin embargo, su
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correccin es relativamente fcil y precisa, ya que la probabilidad de
detectar los dos fotones en coincidencia depende del espesor total
del paciente en cada lnea de coincidencia, con independencia de la
posicin de la fuente. En consecuencia, se puede utilizar una fuente
emisora de positrones (
68
Ge) extendida a lo largo del campo de visin
axial y hacerla girar en la parte exterior del campo de visin, para
obtener la adquisicin de transmisin (TX). Si se realiza una adqui-
sicin con dicha fuente pero sin paciente (en vaco), el factor de
correccin de la atenuacin (FCA) se puede calcular para cada lnea
de coincidencia a partir del cociente entre los registros de la adquisi-
cin en vaco y del sujeto.
En un tomgrafo PET/TAC el mapa de atenuacin puede obte-
nerse a partir de las imgenes generadas de la TAC. La utilizacin
de la imagen TAC para obtener los FCA presenta cuatro ventajas:
Tiene mucho menos ruido estadstico, puede ser adquirida de
forma mucho ms rpida, es posible obtener un estudio sin conta-
minacin de la transmisin realizada tras la inyeccin del radiofr-
maco, y no es necesario reemplazar peridicamente las fuentes de
68
Ge.
Al utilizar un tubo de rayos X como fuente de transmisin, con
una energa media de unos 80 keV, los coeficientes de atenuacin
obtenidos deben ser convertidos para que correspondan a la ener-
ga de los fotones de aniquilacin de 511 keV. Con este propsito se
han utilizado varios procedimientos: el mtodo de factor de escala,
la segmentacin y un mtodo hbrido de los dos anteriores. As, la
imagen original del TAC, obtenida a una energa media de unos 80
keV, es convertida pixel a pixel a una imagen de coeficiente de ate-
nuacin para fotones de 511 keV. A continuacin la imagen es
interpolada (suavizada) desde la resolucin del TAC a la resolucin
de la imagen del PET, y finalmente los FCA se generan retroproyec-
tando la imagen interpolada.
Reconstruccin de la imagen
La normalizacin, la correccin por coincidencias por dispersin y
la correccin de atenuacin se realizan normalmente en el espacio
de los sinogramas, despus de las correcciones de tiempo muerto
y de sucesos aleatorios y antes de la reconstruccin tomogrfica
de la imagen.
El primer algoritmo de reconstruccin es la retroproyeccin fil-
trada FBP (filtered back projection), que proporciona una estimacin
de la distribucin 2D del radiotrazador cuando las proyecciones no
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tienen ruido
4
. Los algoritmos iterativos se fundamentan en la opti-
mizacin, al maximizar o minimizar una funcin objetivo determi-
nada por el algoritmo empleado. El objetivo se alcanza despus de
varios procesos analticos denominados iteraciones. Estos algorit-
mos permiten incorporar informacin a priori para una reconstruc-
cin de la imagen ms precisa; informacin como el nivel de ruido,
la atenuacin o la dispersin. Para acelerar este proceso de con-
vergencia el algoritmo OSEM (ordered-subsed expectation maximi-
zation) agrupa las proyecciones en subgrupos, que incluyen pro-
yecciones uniformemente distribuidas alrededor del volumen del
sujeto, siendo ste algoritmo el ms utilizado.
En una adquisicin en modo 3D, la reconstruccin de la imagen
precisa una adecuacin ya que las proyecciones adquiridas sufren
de un muestreo incompleto debido al campo finito axial del tom-
grafo. Por otro lado, los algoritmos de 3D son complejos y requie-
ren un gran espacio de memoria. Por ello es preferible reducir la
informacin adquirida en 3D, o reordenarla (re-binning), en sino-
gramas de 2D, y a continuacin proceder a una reconstruccin de
los datos con un algoritmo de 2D. Para la reordenacin de la infor-
macin de los sinogramas oblicuos se han propuesto diversos
mtodos; siendo el ms utilizado el FORE (Fourier re-binning), basa-
do en la transformacin de Fourier 2D de los sinogramas oblicuos.
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Protocolo estndard
en un equipo PET-TAC
JOSEP M MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
El protocolo de un estudio con un tomgrafo PET/TAC es similar al
protocolo PET estndar, siendo la mayor diferencia la sustitucin del
estudio de transmisin por el tubo de rayos X del tomgrafo TAC. Sin
embargo, conviene sealar las distintas fases del protocolo:
1. Preparacin del paciente: La preparacin del paciente
depende del radiofrmaco PET que se emplee, siendo similar a la
de un estudio PET convencional. Un aspecto importante y diferen-
ciador es la instruccin del paciente sobre el protocolo de respira-
cin que deber seguir durante la realizacin del estudio TAC.
2. Posicionamiento del paciente en el tomgrafo: Es necesario
que el paciente se quite cualquier objeto metlico que porte para
evitar la produccin de artefactos en rayas al efectuar el estudio
TAC. Por otro lado, es conveniente realizar el estudio con los brazos
del paciente extendidos por encima de la cabeza, tal y como se
realiza en los estudios de TAC convencionales, con el fin de evitar
artefactos. La posicin del paciente en la camilla debe ser confor-
table, para minimizar movimientos involuntarios durante la realiza-
cin de los estudios, que llevaran a un error en el corregistro de las
imgenes PET y TAC, adems de una incorrecta asignacin de la
atenuacin calculada a partir del TAC.
3. Realizacin de un topograma: Es el primer paso de una
adquisicin en un equipo PET/TAC. Esta imagen, que se obtiene con
el tubo de rayos X fijo en una posicin, permite al operador definir
la extensin axial del estudio PET/TAC. El equipo deber ajustar y
mostrar los lmites del estudio PET/TAC de modo que la adquisicin
TAC coincida en extensin con la adquisicin del PET, que se reali-
za con movimientos discretos de la camilla. Es importante verificar
que todas las partes del cuerpo queden dentro de la imagen con
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menor campo de visin, normalmente el TAC. Para que no se gene-
ren artefactos de truncacin en las imgenes reconstruidas.
4. Realizacin del estudio TAC: El estudio TAC se realiza de
manera estndar, pudiendo introducir un protocolo especfico de
respiracin durante la adquisicin del TAC para hacer coincidir de
la mejor manera la imagen TAC con la del PET, que se adquiere con
el paciente respirando normalmente.
5. Una vez finalizado el estudio de TAC, la camilla se desplaza
para colocar al paciente en el campo de visin del tomgrafo PET.
El operador determina el momento del inicio de la exploracin as
como la direccin de la camilla durante la exploracin. El estudio de
emisin de cuerpo entero se realiza adquiriendo los sinogramas o
proyecciones en las diversas posiciones de la camilla que cubren el
rango explorado por el TAC. El tiempo de adquisicin por posicin
de camilla y el rango explorado determinan el tiempo total de
adquisicin del estudio de emisin PET, que dependiendo de los
equipos puede oscilar entre 10 y 25 minutos.
PROTOCOLO ESTNDARD EN UN EQUIPO PET-TAC
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Radioproteccin
JOSEP M. MART-CLIMENT y JESS FLIX FONTESTAD
Las actividades en las que se utilizan radiaciones o sustancias
radiactivas estn sometidas a una legislacin, cuyo objetivo es
garantizar la seguridad radiolgica de las personas, animales y
cosas, frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes (RI).
La valoracin de los riesgos asociados a la exposicin a las RI
est determinada por la dosis equivalente y la dosis efectiva. La
dosis equivalente es la dosis absorbida en un medio biolgico pon-
derada con respecto a la calidad de la radiacin, su unidad es el
julio por kilogramo y se denomina sievert (Sv). La dosis efectiva es
la suma de las dosis equivalentes ponderadas en todos los tejidos
y rganos del cuerpo, su unidad es el julio por kilogramo y se deno-
mina sievert.
El Sv como unidad es un valor muy alto para el rango que se
maneja en proteccin radiolgica, por ello se utiliza el milisievert
(mSv) = 0,001 Sv y el microsievert ( Sv) = 0,000001 Sv.
Cuando se utilizan sustancias radiactivas no encapsuladas,
como es el caso del
18
F-FDG que se utiliza bajo forma lquida, la
exposicin a la radiacin puede producirse por exposicin externa
o por contaminacin, pudiendo esta ltima ser interna (por inges-
tin o inhalacin) o externa (por contacto). Desde el punto de vista
de la proteccin radiolgica aplicada a las personas, en la utiliza-
cin de las RI en medicina hay que considerar: el paciente, el perso-
nal profesionalmente expuesto a radiaciones y el resto del pblico.
Respecto al paciente, la utilizacin de las RI ya sea para diagns-
tico o tratamiento debe de estar siempre justificada, de tal forma
que no pueden aplicarse si existe otro medio alternativo que sin uti-
lizar RI, presente la misma eficacia y seguridad para el paciente.
Justificada entonces la utilizacin, hay que aplicar el criterio de que
la dosis que reciba el paciente debe de ser la menor posible.
El personal profesionalmente expuesto que manipule sustancias
y/o aparatos emisores de RI, debe de cumplir una serie de requisi-
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tos legalmente establecidos, entre los que se incluyen: tener una
formacin adecuada a su responsabilidad, disponer de la licencia
correspondiente y no superar los lmites anuales de dosis estable-
cidos.
Para los miembros del publico hay establecidos unos lmites de
dosis anuales (en las que no se incluye las dosis debidas a la radia-
cin natural) que no pueden superarse.
Dosimetra pacientes
Cuando se utiliza
18
F-FDG, al paciente se le administra mediante
una inyeccin intravenosa una cantidad de radiofrmaco cuya
actividad en el caso de adultos est comprendida entre 185 y 555
MBq, siendo el valor ms usual de 370 MBq. Cuando se trata de
nios las cantidades suministradas son inferiores.
El radiotrazador se reparte por el organismo del paciente y la
dosis producida depende de: la actividad administrada, las carac-
tersticas de las partculas que emite el radiotrazador, el periodo de
desintegracin fsico y la rapidez con que se elimine del organismo
(orina, sudor, etc.) que viene definido por el periodo biolgico.
En la tabla 1 se presenta la dosis equivalente resultante en los
rganos que mayormente absorben radiacin, tras la administra-
cin de una actividad de 370 MBq, tomando como referencia los
valores de la publicacin ICRP-53.
La dosis efectiva resultante es de 7 mSv para 370 MBq. Este valor
de dosis es del mismo orden a la recibida en un periodo de 3 aos
como consecuencia de la exposicin a la radiacin natural.
Si adems al paciente se le realiza una TAC, hay que aadir a la
dosis efectiva resultante por el estudio de la PET, la correspondien-
RADIOPROTECCIN
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Tabla 1. Dosis equivalente en rganos por actividad administrada de
18
F-FDG
(mSv/370 MBq)
rgano Adulto
Pared vejiga 59,2
Corazn 22,9
Cerebro 10,4
Riones 7,8
Utero 7,8
Ovarios 5,6
Resto rganos independientemente < 5
te a la TAC, que puede alcanzar en funcin de la tcnica de kVp y
mAs empleados en la exploracin un valor de 19,2 4,3 mSv, cuan-
do se realiza una TAC de cuerpo completo.
Exposicin debida al paciente inyectado con
18
F-FDG
Cuando al paciente se la ha inyectado el radiofrmaco, se convier-
te el mismo en una fuente de radiacin que produce una exposi-
cin en su entorno. El valor de la exposicin depende del tipo de
radiacin emitida por el radiofrmaco, la cantidad administrada y
del periodo biolgico.
De las medidas realizadas en pacientes a los que se les ha sumi-
nistrado
18
F-FDG, se ha obtenido una tasa de dosis a 1 m de 0,09
0,01 Sv/(MBq*h) y de 0,24 0,04 Sv/(MBq*h) a 0,5 m, es decir que
un paciente al que se le ha inyectado 370 MBq, la tasa de dosis al
finalizar la exploracin (aproximadamente 2 horas despus de la
administracin del radiofrmaco) producir una tasa de exposicin
que en el supuesto de que no haya eliminado nada por orina, es de
15,6 Sv/h y de 41,7 Sv/h a 1 m y 0,5 m respectivamente, valores
que no representan un riesgo significativo para los acompaantes
o pblico en general, dado el bajo tiempo del periodo efectivo del
18
F-FDG.
Dosimetra del personal sanitario
Las operaciones que realiza el personal sanitario en la prepara-
cin-exploracin del paciente se resumen en: carga de la jeringui-
lla con la cantidad necesaria de
18
F-FDG, inyeccin al paciente,
colocacin en el equipo de PET y retirada del paciente.
Durante estas operaciones, el mayor riesgo de exposicin lo
sufren los dedos, como consecuencia de la manipulacin de la
jeringuilla, siendo muy conveniente el utilizar el protector de jerin-
guilla.
En consecuencia, las dosis recibidas son dependientes de los
procedimientos. As, y a modo de ejemplo, a partir de una serie de
medidas realizadas en el que se utiliz un dosmetro de anillo colo-
cado en uno de los dedos de la mano del operador y un dosmetro
electrnico de lectura directa (EPD) colocado a la altura de la sola-
pa para determinar la dosis a cuerpo, se han obtenido unas dosis
por MBq inyectado que han resultado ser de 0,44 Sv/MBq en
dedos y de 0,014 Sv/MBq como dosis profunda en cuerpo.
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Radiofrmacos
PET
M.C. PLANCHA MANSANET
Cualquier preparacin radiofarmacutica que cuando est lista
para ser administrada con finalidad diagnstica contiene un
radionucleido emisor de positrones (radionucleido PET).
RADIONUCLEIDOS PET
Son nucleidos inestables que alcanzan la estabilidad mediante
la emisin de positrones. Presentan perodos de semidesinte-
gracin corto-ultracorto dificultando la distribucin a los cen-
tros alejados del lugar de produccin.
Los dispositivos para la produccin de radionucleidos PET de
uso clnico pueden ser de dos tipos:
Ciclotrones: son dispositivos capaces de acelerar partculas
cargadas hasta una determinada energa, la cual es fija y
especfica para cada ciclotrn. Consta de dos placas semi-
circulares huecas, entre las que se aplica mediante un
generador de alta frecuencia
un campo elctrico.
Perpendicularmente al plano
de las placas se aplica un
campo magntico. En el cen-
tro del sistema se encuentra
una fuente de iones (F), de tal
forma que mediante la accin
combinada del campo elctri-
co y magntico, los iones ini-
cian una trayectoria circular
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Fig. 1. Ciclotrn.
con un radio que va aumentando progresivamente, al
mismo tiempo que aumenta su energa, hasta alcanzar la
energa especfica, hacindolos incidir sobre el blanco (Fig. 1).
En funcin del blanco utilizado se obtienen distintos radio-
nucleidos PET (tabla 1).
Generadores: son sistemas que incorporan un radionucleido
padre que en su desintegracin origina un radionucleido PET
hijo que se utilizar como parte integrante de un radiofrma-
co PET (tabla 2).
La posible comercializacin de estos generadores facilitara
el desarrollo de los radiofrmacos PET ya que presentan la ven-
taja de disponer del radionucleido PET en el centro de adminis-
tracin por tanto se abaratara el coste, se podran realizar sn-
tesis qumica para combinar el radionucleido PET con distintos
compuestos qumicos y permitira mejorar los estudios PET al
reducirse el tiempo entre produccin y administracin del radio-
frmaco.
RADIOFRMACOS PET
La produccin y comercializacin de los radiofrmacos PET se
realiza en Espaa desde los laboratorios de radiofrmacos PET
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Tabla 1. Radionucleidos PET producidos en ciclotrn.
Radionucleido T1/2 (min) Reaccin Nuclear Energa max. + (MeV)
18
F 109,7
18
O (p,n)
18
F 0,64
20
Ne (d,)
18
F
15
O 2,0
14
N (d,n)
15
O 1,72
15
N (p,n)
15
O
13
N 10,0
16
O (p,)
13
N 1,20
11
C 20,5
14
N (p,)
11
C 0,97
Tabla 2. Radionucleidos PET obtenidos de generador.
Radionucleido T 1/2 Generador
52m
Manganeso 21,1 min
52
Fe/
52m
Mn
62
Cobre 9,73 min
62
Zn/
62
Cu
68
Galio 68,3 min
68
Ge/
68
Ga
82
Rubidio 76,4 s
82
Sr/
82
Rb
122
Yodo 3,62 min
122
Xe/
122
I
y tienen la consideracin de
medicamentos de fabrica-
cin industrial, por lo que
requieren de la autorizacin
por parte de la Agencia
Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios. Estos
laboratorios son instalacio-
nes que constan de un ciclo-
trn que produce el radionu-
cleido PET y por otra parte de
un rea de produccin donde se instalan los mdulos de snte-
sis para que tenga lugar la reaccin entre el radionucleido PET
y el precursor correspondiente para la obtencin del radiofr-
maco PET.
Actualmente los laboratorios estn comercializando equipos
especficos que contienen todos los dispositivos para instalarlos
en el mdulo de sntesis, de forma que se puedan cargar los
reactivos necesarios para la sntesis automtica de radiofrma-
cos PET (Fig. 2). Estos equipos permiten la elaboracin de radio-
frmacos PET en aquellos hospitales donde exista unidad de
radiofarmacia PET. Este caso no se considera un medicamento
de fabricacin industrial y no requiere autorizacin de comer-
cializacin (RD 1345/2007, por el que se regula el procedimien-
to de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los
medicamentos de uso humano fabricados industrialmente).
Los procesos de obtencin del radionucleido y sntesis del
radiofrmaco deben estar muy protocolizados y automatizados
debido a las peculiaridades de estos radiofrmacos:
Presentan un perodo de semidesintegracin muy corto
por lo que debe establecerse un proceso de sntesis de
corta duracin y gran eficiencia para reducir el tiempo de
sntesis y reducir el nmero de sustancias colaterales de la
reaccin.
La sntesis necesita de un precursor, si ste se encuentra
comercializado facilitar el proceso, en caso contrario
habr que sintetizarlo in situ complicando el proceso.
La estereoselectividad de la reaccin de sntesis es impor-
tante siempre y cuando dicha reaccin de lugar a la forma-
cin de estereoismeros de diferente actividad. En estos
casos para evitar la obtencin de una mezcla racmica de
compleja purificacin, se puede partir de un precursor con
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Fig. 2. Mdulo de sntesis.
el centro quiral establecido y que no se modifique durante
la reaccin.
El proceso de sntesis debe ser fcilmente automatizable
para reducir la dosimetra del personal ya que se trabaja
con actividades muy altas.
Los radiofrmacos marcados con
11
C,
13
N,
15
O tienen perodos
de semidesintegracin tan cortos que obliga a que la radiosn-
tesis debe hacerse a pie de tomgrafo, sin embargo los radio-
frmacos fluorados pueden ser distribuidos desde los laborato-
rios de sntesis a los centros equipados con cmara PET/TAC,
PET o gammacmara de coincidencia.
El radiofrmaco PET ms ampliamente utilizado es la 2-[
18
F]-
fluoro-2-desoxi-D-glucosa (
18
FDG), como marcador del metabo-
lismo glicdico. No obstante, existen otros radiofrmacos PET
que pueden aportar informacin complementaria e incluso
mejorar el diagnstico, como p.e. marcadores de la proliferacin
celular, del remodelamiento seo, de perfusin, de metabolismo
oxidativo, de densidad de receptores que expresa el tumor.
Radiofrmacos PET marcados con flor-18
Produccin del radionucleido (flor-18)
El flor-18 es un istopo radioactivo del flor que se puede
obtener por diversas reacciones nucleares inducidas:
Por irradiacin de oxgeno-18 con protones segn la reac-
cin
18
O(p,n)
18
F, dicha reaccin permite obtener elevadas
actividades del orden de curios.
Por irradiacin de nen-20 con deuterones segn la reac-
cin
20
Ne(d,)
18
F con rendimientos no muy elevados consi-
guiendo entre 100-150 mCi y la produccin concomitante de
2-[
18
F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C
2
de la
18
FDG.
El flor-18 es el radionucleido PET ms utilizado debido por
una parte a sus propiedades fsicas, que permiten el transporte
del radiofrmaco a hospitales que dispongan de un tomgrafo
PET, PET/TAC o gammacmara de coincidencia.
Por otra parte, es un elemento muy reactivo del que se puede
obtener una gran variedad de compuestos fluorados. Permite la
sntesis de una molcula anloga a la molcula biolgica como
es el caso de la molcula
18
FDG, ampliamente utilizada en la PET,
comportndose como un antimetabolito al sufrir atrapamiento
metablico permitiendo su cuantificacin.
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Sntesis radioqumica de
18
FDG
Se puede obtener por diversas vas de sntesis qumica dando
lugar a diferentes productos, subproductos y posibles impurezas.
El mtodo ms comnmente utilizado es la sustitucin nucle-
oflica del triflato de manosa (1,3,4,6-tetra-O-acetil-2-O-trifluo-
rometanosulfonil--D-manopiranosa) con [
18
F]fluoruro promovi-
do o bien por el aminopoliter Kryptofix 2.2.2 o bien por carbo-
nato de tetrabutilamonio (TBA). Generalmente el [
18
F]fluoruro se
adsorbe en una resina de intercambio aninico y despus se
eluye con una disolucin de carbonato de potasio que poste-
riormente se evapora a sequedad. La incorporacin del
18
F-
tiene lugar nicamente en el carbono 2 del precursor porque los
otros carbonos estn protegidos por grupos acetilo. La hidrli-
sis en medio cido o alcalino produce
18
FDG (Fig. 3).
La va de sntesis de tipo electroflica se basa en la adicin de
[
18
F]flor molecular. La produccin de [
18
F]flor molecular
requiere la adicin de pequeas cantidades de flor al gas nen
utilizado como blanco, dando lugar a una disminucin de la
radiactividad especfica del producto final. La hidrlisis del pro-
ducto acetilado da lugar a
18
FDG y generalmente, pequeas
cantidades de 2-[
18
F]-fluoro-desoxi-manosa, un epmero en C2
de la
18
FDG.
Finalmente la preparacin puede purificarse por procesos
cromatogrficos y debe formularse siguiendo los criterios exigi-
dos para las soluciones inyectables.
Caractersticas de la solucin final de
18
FDG
Solucin estril, incolora o ligeramente amarillenta, isotnica
y debe superar los ensayos de pH, pureza qumica, pureza radio-
RADIOFRMACOS PET
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Fig. 3. Reaccin de sntesis de
18
FDG.
nucledica, radioqumica, esterilidad y endotoxinas bacterianas
segn lo descrito en la Real Farmacopea Espaola (Tabla 3).
Dosificacin de
18
FDG
La dosis radiactiva de
18
FDG administrada puede oscilar entre
185 y 740 MBq, aunque mayoritariamente se administran dosis
comprendidas entre 185 y 370 MBq.
Interacciones medicamentosas
Los medicamentos citostticos pueden reducir la captacin
celular de
18
FDG.
Los corticoesteroides inhiben la utilizacin de glucosa y
puede dar lugar a falsos negativos. Es recomendable no admi-
nistrar cortisona durante un perodo de 4 semanas antes de la
administracin de
18
FDG.
Los anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, cido valproi-
co, carbamacepina) y catecolaminas modifican las concentra-
ciones sricas de glucosa alterando la captacin de
18
FDG.
Farmacocintica
Tras la administracin intravenosa de
18
FDG (mediante bolus) la
captacin celular es posible mediante un sistema de transporte
especfico que es particularmente dependiente de insulina. Una
vez entra en la clula inicia la va glicoltica mediante la fosforila-
cin por la enzima hexoquinasa en el carbono 6 dando lugar a la
[
18
F]FDG-6-fosfato. La desfosforilacin del compuesto fosforilado
es muy lenta con respecto al proceso directo por lo que el resul-
tado es la acumulacin del precursor fosforilado. El siguiente
paso es la isomerizacin por accin de la enzima fosfoglucosa
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Tabla 3. Parmetros del control de calidad de la
18
FDG.
Parmetro Valor requerido Mtodo
Pureza radioqumica > 95% HPLC o TLC
Pureza radionucledica > 99% Espectrometra y activmetro
D-glucosa < 1 mg/dosis HPLC con detector UV
Acetonitrilo < 4,1 mg/dosis CG con detector FID
Aminopoliter < 2,2 mg/dosis TLC
Sales de tetraalquilamonio < 2,75 mg/dosis HPLC
pH 4,58,5 Papel indicador o pHmetro
Pirogenicidad < 175 UI/dosis Ensayo lymulus
Esterilidad Estril Test de esterilidad
isomerasa para formar fructosa-6-fosfato. La intervencin del
grupo hidroxilo (OH) en el C
2
es fundamental para que pueda lle-
varse a cabo la isomerizacin; por tanto la 2-FDG-6-P no es sus-
trato adecuado para la fosfoglucosa isomerasa sufriendo atra-
pamiento metablico por no poder ser metabolizada.
La
18
FDG no metabolizada es eliminada por filtracin glomerular.
Cuando la funcin renal es normal el 16% de la dosis admi-
nistrada es eliminada por la orina tras 60 minutos de la admi-
nistracin y el 50% es eliminado a los 135 minutos.
Efectos adversos
La concentracin de
18
FDG administrada es muy baja (en el
rango de nmol) por lo que se puede asumir que el metabolismo
de la glucosa no se encuentra afectado.
La dosis de
18
FDG administrada puede oscilar entre 0,05-1
g/kg pudiendo ser en casos extremos de 9,3 g/kg, dichas
dosis administradas con fines diagnsticos no es esperado que
causen efecto farmacolgico alguno.
Otros radiofrmacos PET marcados con flor-18
Existen otros radiofrmacos marcados con flor-18 que pre-
sentan distintas aplicaciones (tabla 4).
Radiofrmacos PET marcados con carbono-11
El carbono se encuentra presente en la prctica totalidad de las
molculas biolgicas, por tanto es posible sustituirlo por un is-
topo emisor de positrones obteniendo compuestos con las mis-
mas propiedades que la molcula sin marcar.
El perodo de semidesintegracin del
11
C es de 20,5 min por
tanto requiere que el marcaje se realice justo antes de la admi-
nistracin.
La reaccin ms habitual de sntesis del
11
C es
14
N(p,)
11 11
C so bre
un blanco de nitrgeno natural con una pequea cantidad de O
2
.
RADIOFRMACOS PET
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Tabla 4. Otros radiofrmacos marcados con flor-18.
Radiofrmaco Aplicacin
6-(
18
F)FDOPA Funcin dopaminrgica presinptica
(
18
F)fluoruro Metabolismo seo
(
18
F)fluorotimidina Proliferacin celular
(
18
F)fluoromisonidazol Hipoxia tisular
Radiofrmacos PET marcados con oxgeno-15
El
15
O presenta un perodo de semidesintegracin de tan solo 2
minutos siendo imposible realizar sntesis complejas de radio-
frmacos. Los nicos radiofrmacos marcados con
15
O que se
utilizan son compuestos sencillos como el monxido de carbo-
no, dixido de carbono, butanol, o agua con aplicacin en estu-
dios del flujo sanguneo.
Radiofrmacos PET marcados con nitrgeno-13
El perodo de semidesintegracin del
13
N es de 10 minutos lo
que impide realizar sntesis largas, por otra parte la incorpora-
cin del tomo de
13
N a molculas orgnicas como los amino-
cidos es prcticamente inviable.
El nico radiofrmaco PET marcado con
13
N es el (
13
N)amon-
aco para estudios del flujo sanguneo.
Radiofrmacos PET marcados con radionucleidos obtenidos
de generador
Estos radiofrmacos se pueden elaborar en unidades de radio-
farmacia PET sin necesidad de un ciclotrn.
El Rubidio-82 presenta un perodo de semidesintegracin de
76 segundos, se obtiene directamente del generador
82
Sr/
82
Rb y
presenta un comportamiento similar al
201
Talio. Se administra
directamente desde el eludo en forma de cloruro de
82
Rubidio
para estudios de perfusin miocrdica.
El Galio-68 presenta un perodo de semidesintegracin de 68
minutos, se obtiene del generador de
68
Ge/
68
Ga. Se pueden ela-
borar pptidos marcados con
68
Ga como la somatostatina,
68
Ga-
DOTATOC, para la visualizacin de receptores de somatostatina.
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Tabla 5. Radiofrmacos marcados con carbono-11.
Radiofrmaco Aplicacin
L-(metil-
11
C)metionina Metabolismo de aminocidos
(
11
C)acetato Metabolismo -oxidativo
(
11
C)colina Sntesis de acetilcolina
(
11
C)flumazenil Receptores benzodiacepnicos
(
11
C)racloprida Receptores dopaminrgicos D2
(
11
C)carfentanil Receptores opiceos
Elaboracin del informe
RAMN SOPENA MONFORTE y CARLOS MARTNEZ CARSI
El informe es el producto final que expresa y resume nuestra
actividad profesional y el medio de comunicacin con el clnico
que nos plantea la resolucin de un problema diagnstico. El
informe debe estar ntimamente relacionado con la justificacin
de la prueba diagnstica solicitada ya que tenemos que dar
una respuesta concreta y precisa al motivo que lo gener. El
lenguaje utilizado debe ser claro, poco descriptivo en lo que sea
irrelevante pero asertivo y breve en lo fundamental. Nuestra
actuacin ser juzgada principalmente en base a la calidad del
informe que generemos. Seremos tiles en la medida que lo
sean nuestros informes.
En nuestro medio se puede constatar la existencia de una
gran variabilidad entre los distintos especialistas y servicios en
relacin a lo que se considera un buen informe, reflejo de una
ausencia de consenso sobre su estructura y patrn formal.
A nuestro juicio, los apartados y contenidos de un buen infor-
me deben ser los siguientes:
Paciente: donde constarn los datos demogrficos del pa -
ciente, incluyendo todos aquellos que se consideren pertinentes
para su identificacin y localizacin.
Informacin remitida: un resumen de la informacin clnica
ms relevante proporcionada por el mdico. Cuando no se tiene
constancia de la indicacin clnica y se ha aceptado realizar la
prueba debe hacerse constancia de que los datos clnicos no
constaban. Es imprescindible conocer si el paciente ha recibido
algn tratamiento (ciruga, radioterapia, quimioterapia) y la
fecha del mismo
Tcnica utilizada: descripcin de los datos tcnicos bsicos
de la exploracin realizada y de la dosis del radiofrmaco. Solo
debemos incluir aquella informacin que consideremos rele-
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vante para la interpretacin de los datos.; as, en los estudios
cerebrales debe reflejarse si la reconstruccin se ha realizado
segn eje orbitomealtal o en el eje temporal. En el estudio del
melanoma debe incluirse la correccin sin atenuacin para una
mejor valoracin de las lesiones superficiales. En los casos en
que se considere necesario, se har referencia a la obtencin de
imgenes tardas (confirmacin de malignidad, descartar arte-
factos).
Hallazgos: comentario y descripcin detallada de los hallaz-
gos observados en las imgenes. Hay que responder en este
apartado a las preguntas implcitas asociadas a la justificacin
clnica que origin la exploracin. Los hallazgos negativos per-
tinentes deben nombrarse para constatar que se han evaluado.
Hay que mencionar las comparaciones con los estudios previos
relevantes, siempre que sea posible y necesario. Tambin hay
que realizar un anlisis de los sesgos de la prueba, con una des-
cripcin de las limitaciones del estudio cuando existan.
Conclusin: se realizar un diagnstico final corto con todos
los elementos pertinentes a la enfermedad.
Firma: es muy importante releer cuidadosamente los infor-
mes antes de firmarlos para evitar los errores
Lo sustancial de un informe es la interpretacin que el espe-
cialista hace de los hallazgos observados, es decir la conclusin.
La lectura de un informe permite conocer la calidad de un pro-
fesional y su grado de implicacin en el beneficio del paciente.
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PARTE II
LA IMAGEN NORMAL
La imagen TAC:
cuello
CRISTINA RAMREZ FUENTES, ENRIQUE PIERA JIMNEZ
y ROSANA MEDINA GARCA
SISTEMTICA DE LECTURA
La lectura sistemtica del TAC de cuello debe comenzar con la
ventana de partes blandas (centro de ventana de 75 UH y
anchura de 350 UH), que permite valorar la va area y digestiva
(cavidad oral, naso, oro e hipofaringe y laringe), las glndulas
salivares, la glndula tiroidea, las estructuras vasculares y mus-
culares, la grasa y los ganglios linfticos, pasando posteriormen-
te a valorar con ventana de hueso (centro de ventana 700 UH y
anchura de 3.200 UH) para detectar las posibles lesiones de los
cartlagos larngeos, las vrtebras cervicales y la mandbula.
GANGLIOS LINFTICOS CERVICALES
Los ganglios ganglios linfticos cervicales se clasifican en nive-
les quirrgicos segn el American Joint Committee On Cancer
(AJCC):
Nivel I: ganglios submentonianos y submandibulares.
Nivel II: ganglios yugulodigstricos, desde el tercio superior de
la cadena yugular interna hasta el hioides.
Nivel III: tercio medio de la cadena yugular interna, desde el
hioides hasta el cartlago cricoides.
Nivel IV: grupo yugular bajo, desde el cricoides hasta las cla-
vculas.
Nivel V: ganglios espinales accesorios, en el tringulo poste-
rior al msculo esternocleidomastoideo.
Nivel VI: ganglios pre y paratraqueales, en el compartimento
anterior.
Nivel VII: ganglios mediastnicos superiores, caudal al manu-
brio esternal.
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ABREVIATURAS CUELLO
ACC Arteria cartida comn
ACE Arteria cartida externa
ACI Arteria cartida interna
Ar Cartlago aritenoides
Ay Adenopatas en cadena yugular interna
Av Arteria vertebral
B Bulbo
C Cerebelo
CA Comisura anterior
Cm Celdillas mastoideas
Cr Cartlago cricoides
CT Cartlago tiroides
CV Cuerdas vocales
ECM Msculo esternocleidomastoideo
ECP Espacio cervical posterior
EMF Espacio mucoso farngeo
Ep Epiglotis
EPE Espacio preepigltico
EPF Espacio parafarngeo
EPV Espacio prevertebral
ERF Espacio retrofarngeo
Ge Msculos genioglosos
GT Glndula tiroides
Hi Hioides
Ms Msculo masetero
Mh Msculo milohioideo
MTH Membrana tirohioidea
NF Nasofaringe
OF Orofaringe
P Partida
Pl Msculo platisma
Pt.L Msculo pterigoideo lateral
Pt. M Msculo pterigoideo medial
RAE Repliegues aritenoepiglticos
SP Seno piriforme
Te Msculo temportal
T.Ep Trompa de Eustaquio
V Ventrculo larngeo
Ve Vestbulo
VYI Vena yugular interna
VYE Vena yugular externa
LA IMAGEN TAC: CUELLO
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La imagen TAC:
trax
PAULA BARTUMEUS MARTNEZ, LUCA FLORS BLASCO
y ESTELA LPEZ PREZ
El estudio completo de la patologa torcica exige la correcta
valoracin de toda la anatoma (sea, parnquima pulmonar y
mediastino), empleando por ello lo que se conoce como las ven-
tanas de mediastino o partes blandas, de pulmn y de hueso.
La ventana de mediastino (centro de ventana 50 UH y anchu-
ra de ventana 350 UH) permite examinar todos los componen-
tes del mediastino y buscar la presencia masas, adenopatas o
cualquier otra patologa. As, se valora comenzando craneal-
mente por los troncos supraarticos, regin tmica, cayado ar-
tico, arteria pulmonar y sus ramas principales, trquea y esfa-
go, y ms caudalmente los hilios pulmonares, el corazn y sus
cmaras. Esta misma ventana permite valorar tambin parte
de la regin cervical si se incluye en el estudio (glndula tiroides,
vena yugular) as como las partes blandas de la pared torcica,
la glndula mamaria y la grasa, adenopatas y vasos axilares.
La ventana de pulmn (centro de ventana de 500 UH y
anchura de ventana 1500-2000 UH) permite examinar el parn-
quima pulmonar y su vascularizacin, valorando la presencia
de masas, alteraciones de la arquitectura, el patrn vascular y
la patologa pleural.
La ventana de hueso (centro de ventana de 300 UH y anchu-
ra de ventana de 1500 UH) valora las estructuras seas de la
caja torcica, costillas, esternn, vrtebras dorsales y la osifica-
cin de los cartlagos costales, permitiendo visualizar anomal-
as congnitas, patologa traumtica (fracturas) o neoplsica
(metstasis seas y tumores primarios).
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LA IMAGEN TAC: TRAX
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LBULOS 2
LA IMAGEN TAC: TRAX
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MEDIASTINO Y GNGLIOS
PARNQUIMA
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ANATOMA: CISURAS, LBULOS Y SEGMENTOS
CMD: cisura mayor derecha, CMI: cisura mayor izquierda,
Cmenor: cisura menor.
Lbulo superior derecho (LSD) en rojo: 1-segmento api-
cal, 2-segmento anterior, 3-segmento posterior.
Lbulo superior izquierdo (LSI) en azul: 1 y 3-segmento
apicoposterior, 2-segmento anterior, 4-segmento lingular
superior, 5-segmento lingular inferior.
Lbulo medio (LM) en naranja: 4-segmento lateral, 5-
segmento medial.
Lbulo inferior derecho (LID) en amarillo: 6-segmento
superior, 7-segmento medial basal, 8-segmento anterior
basal, 9-segmento lateral basal, 10-segmento posterior
basal.
Lbulo inferior izquierdo (LII) en verde: 6-segmento supe-
rior, 7 y 8-segmento anteromedial basal, 9-segmento late-
ral basal, 10-segmento posterior basal.
ANATOMA: ESTRUCTURAS ANATMICAS
DEL MEDIASTINO, RBOL BRONQUIAL Y VASCULAR
AA: Aorta ascendente, ACD: Arteria cartida derecha, ACI:
Arteria cartida izquierda, AD: Aurcula derecha, ADesc:
Aorta descendente, AI: Aurcula izquierda, ALID: Arteria
lobar inferior derecha, AP: Arteria Pulmonar, API: Arteria
pulmonar izquierda, APD: Arteria pulmonar derecha, ASD:
Arteria subclavia derecha, ASI: Arteria subclavia izquierda,
BPD y BPI: Bronquios principales derecho e izquierdo, BLID:
Bronquio lobar inferior derecho, BLII: Bronquio lobar infe-
rior izquierdo, BLSD: Bronquio lobar superior derecho;, BLSI:
Bronquio lobar superior izquierdo, BSSD: Bronquio del seg-
mento 6 derecho, BLM: Bronquio lbulo medio, C: Carina,
CA: cayado artico, Cost: costillas, E: Esfago, EST:
Esternn, MPM: Msculo pectoral mayor, MPm: Msculo
pectoral menor, MSbE: Msculo subescapular, RA: Raz ar-
tica, T: Trquea, TBC: Tronco arterial braquiceflico, TVD:
Tronco venoso derecho, TVI: Tronco venoso izquierdo, V:
Vrtebra dorsal, VA: Vena cigos, VCS: Vena Cava
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LA IMAGEN TAC: TRAX
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Superior, VCI: Vena Cava Inferior, VD: Ventrculo derecho,
VI: Ventrculo izquierdo, VPS: Vena pulmonar superior,
VPSD: Vena pulmonar superior derecha, VPSI: Vena pulmo-
nar superior izquierda.
ESTACIONES GANGLIONES MEDIASTNICAS SEGN
LA ATS (AMERICAN THORACIC SOCIETY)
1R y 1L. Ganglios mediastnicos altos derechos (R) e izquier-
dos (L)
2R y 2L. Ganglios paratraqueales altos derechos (R) e
izquierdos (L)
3. Ganglios prevasculares (A) y retrotraqueales (P)
4. Ganglios paratraqueales bajos derechos (R) e izquier-
dos (L)
5. Ganglios subarticos o de la ventana aortopulmonar
6. Ganglios paraarticos
7. Ganglios subcarinales
8. Ganglios paraesofgicos
9. Ganglios del ligamento pulmonar inferior
10. Ganglios hiliares o traqueobronquiales
11. Ganglios interlobares
12. Ganglios lobares
13. Ganglios segmentarios
14. Ganglios subsegmentario
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La imagen TAC:
abdomen-pelvis
ALEX MAGN MARTN, GUILLERMO FIGUERES MUOZ
y CARLOS LEIVA SALINAS
La mayor parte de la anatoma y patologa abdominoplvica
puede estudiarse utilizando la ventana de partes blandas, esto es
una amplitud de ventana de 400 y un nivel de ventana de 30-50.
Para la valoracin del hgado se debe utilizar una amplitud de
150 y un nivel de 70-80.
En los estudios de TAC abdominal se incluyen las bases pul-
monares, que se visualizan correctamente con una amplitud de
1000-2000 y un nivel de 600-700.
En el estudio de los huesos de columna dorsolumbar, pelvis y
caderas ser til la ventana de hueso, con una amplitud de
2000 y un nivel de 600.
LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS
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ABDOMEN-PLVIS 1
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ABDOMEN-PLVIS 2
LA IMAGEN TAC: ABDOMEN-PELVIS
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ABDOMEN-PLVIS 3
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LAS ESTACIONES GANGLIONARES
1. Retrocrurales
2. Retroperitoneales
3. Del ligamento gastroheptico
4. Portales
5. Celiacas y de la arteria mesentrica superior
6. Pancreaticoduodenales
7. Periesplnicas
8. Mesentricas
9. Plvicas
ABREVIATURAS ABDOMEN-PELVIS
Ao: Aorta
Ad: Anexo derecho
Ai: Anexo izquierdo
B: Bazo
CA: Colon ascendente
Cae: Colon ngulo esplnico
Cd: Crura diafragmtica
CD: Colon descendente
Cg: Ciego
CT: Colon transverso
E: Estmago
H: Hgado
P: Pncreas
Ps: Psoas
Pt: Prstata
R: Recto
Rd: Rin derecho
Ri: Rin izquierdo
S: Sigma
SRR: Glndula suprarrenal
Vb: Vescula biliar
VCi: Vena cava inferior
Vj: Vejiga
Vs: Vescula seminal
U: tero
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SEGMENTOS HEPTICOS
LOS SEGMENTOS HEPTICOS
I: Lbulo caudado
II: Lateral superior izquierdo
III: Lateral inferior izquierdo
IV: Medial izquierdo
V: Antero-inferior derecho
VI: Postero-inferior derecho
VII: Postero-superior derecho
VIII: Antero-superior derecho
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La imagen PET
CARLOS MARTNEZ CARSI, PEDRO ABREU SNCHEZ
y PABLO SOPENA NOVALES
LA IMAGEN NORMAL
Cerebro (figs. 2-4)
Intenso hipermetabolismo (HM) en la sustancia gris cortical
y subcortical.
Sustancia blanca ametablica (AM).
Nervio ptico y msculos oculares extrnsecos HM.
Fig. 1. Imagen PET normal.
LA IMAGEN PET
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Fig. 2. PET cerebral normal (cortes transversales).
Fig. 3. PET cerebral normal (cortes coronales).
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Valorar la imagen en los tres ejes.
A veces es necesaria la reorientacin temporal.
Cuello (figs. 5-11)
HM intenso y simtrico en el anillo de Waldeyer.
Discreto HM simtrico en glndulas salivares.
HM fisiolgico bilateral y simtrico en cuerdas vocales y
msculos cricoaritenoideos. Si existe asimetra metablica
parlisis recurrencial.
Tiroides: metabolismo variable tanto en tiroides normal
como en patolgico. HM difuso y simtrico en enfermedad
de Graves y tiroiditis. HM focal y asimtrico en patologa
nodular.
Puede existir HM fisiolgico en grasa parda.
Fig. 4. PET cerebral normal (cortes sagitales).
LA IMAGEN PET
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Fig. 5. Cabeza y cuello: HM fisiolgico en amigdala farngea (a); amigdalas
palatinas (b); glndulas partidas (c), glndulas submaxilares (d).
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Fig. 6. Cabeza y Cuello: HM en glndulas sublinguales y mlsculos
milohioideos.
Fig. 7. Cabeza
y cuello: HM
fisiolgico y
simtrico en
msculos maseteros
(a) y rectos largos
de la cabeza (b).
HM muscular
asimtrico (c, d).
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Fig. 8. Cabeza y cuello: HM fisiolgico y simtrico en cuerdas vocales y ms-
culos cricoaritenoideos (a). Ausencia de metabolismo en cuerda vocal
izquierda por paralisis recurrencial en paciente con recidiva paratraqueal
de carcinoma tiroideo (b). Recidiva paratraqueal (c).
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Fig. 9. Cabeza y cuello: (a) Discreto HM fisiolgico tiroideo. (b): HM intenso
tiroideo con imgenes focales hipermetablicas (BMN). (c): HM focal en LTD
(adenoma hiperfuncionante vs neoplasia), que se corresponde con lesin
nodular hipodensa en la imagen de fusin PET/TC.
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Fig. 10. Focos HM mltiples cervico-torcicos, mediastnicos y peri-
rrenales, en relacin con captacin fisiolgica en grasa parda (cor-
tes coronales).
Fig. 11. Mltiples focos hipermetablicos fisiolgicos crvico-supraclavi-
cualres, mediastnicos y paraespinales, situados en las imgenes de fusin
PET/TAC sobre reas de grasa parda (cortes tranversales).
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Trax (figs. 12-16)
Metabolismo cardiaco variable, ms intenso en ventrculo
izquierdo y msculos papilares.
El mediastino sirve de patrn de referencia. Hi po me ta b li -
co (hm) en las imgenes sin correccin de atenuacin.
HM en placas de ateroma y lesiones vasculticas.
HM pulmonar en la imagen no corregida por atenuacin.
AM si se realiza correccin de atenuacin.
Timo: en pacientes jvenes o con FECG.
Mama y pezn HM en lactantes y hormonoterapia.
Fig. 12. Metabolismo cardiaco variable: cidos grasos (a). Glucosa/FDG (b).
(a) (b)
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Fig. 13. Foco HM pulmonar derecho sin correlacin en la imagen TC, que no
se confirm en el estudio de control practicado a las 48 horas (Mi cro em bo -
lismo post-inyeccin).
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Fig. 14. Masa mediastnica HM tumoral con aparicin depsitos focales en
proximidad, que pueden corresponderse con afectacin ganglionar. Tras
obtener imgenes de fusin PET/TAC se comprueba su localizacin cardia-
ca (msculos papilares), contribuyendo a evitar falsos positivos. (a) cortes
coronales PET. (b) cortes transversales PET/TC.
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Fig. 15. Captacin tmica en pacientes jvenes o con FECG.
Fig. 16. HM fisiolgico penquima glandular mamario y focal en arola y
pezn.
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Abdomen (figs. 17-22)
Pared gstrica HM (signo del Donought) .
HM focal leve en cardias y ploro.
HM duodenal puede ser fisiolgico.
El metabolismo heptico disminuye en la imagen tarda. Se
utiliza como referencia para valorar bazo y suprarrenales.
La
18
FDG no se excreta por la bilis. Cualquier foco HM en
vescula o rbol biliar obliga a descartar malignidad.
Eliminacin intestinal de
18
FDG variable:
Patrn focal: maligno (tumor) o benigno (plipos). Re co -
men dar colonoscopia.
Patrn segmentario: actividad inflamatoria.
Patrn difuso: post-QT.
Eliminacin fisiolgica del
18
FDG por aparato urinario:
Al contrario de la glucosa, la
18
FDG no se reabsorbe en
los tbulos renales, pudiendo aparecer focos HM en
cualquier localizacin del tracto urinario (sistemas pielo-
caliciales, urteres, vejiga).
Malformaciones congnitas: Rin en herradura, dupli-
cidad pielo-ureteral.
Trasplante renal.
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Fig. 17. Captacin gstrica: (a) HM en pared gstrica en cortes coronales
(signo del Donought). (b) Cortes transversales. Adems se observan mlti-
ples imgenes hipodensas hepticas en la TAC sin HM asociado en la ima-
gen de fusin PET/TC (quistes simples).
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Fig. 18. Vasculitis artica (a). Artefactos producidos por los movimientos
respiratorios (b, c). Artafacto en banana.
Fig. 19. Eliminacin intestinal variable: Patrn difuso (a); Patrn segementa-
rio (b); Patrn focal: plipo (c, d).
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Fig. 20. Aparato urinrio: eliminacin fisiolgica de la 18FDG. (a) cortes coro-
nales: Rines, sistema pielo-calicial, urteres y vejiga. (b) Intenso depsito
HM en plvis extrarrenal ectsica de rin izquierdo. (c) Cortes transversa-
les fusin PET/TC: focos HM simtricos situados por delante de los mscu-
los psoas que se corresponden con acumulacin de FDG en urteres.
Fig. 21. Malformaciones renales congenitas: Rin en herradura
(a) Du pli ci dad pielo-ureteral bilateral (b).
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Pelvis: (fig. 23)
HM ovrico en ovulacin. En mujeres post-menopausicas,
el HM ovrico obliga a descartar malignidad.
HM endometrial en menstruacin
Testculos: captacin difusa, homognea y simtrica.
Fig. 23. HM fisiolgico en ovario derecho (a), endometrio (b) en pacientes
pre-menopausica, y testicular (c).
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Miembros inferiores (fig. 24)
Leve HM muscular, intenso si se realiza ejercicio fsico.
Mdula sea en regin proximal de fmures.
Fracturas: visibles HM durante al menos 3 meses.
Patologa articular, protsica,
Encamamiento prolongado (HM muscular).
CRITERIOS DE INTERPRETACIN DE LA IMAGEN
Criterio cualitativo: valoracin visual de los focos HM to -
man do como referencia la intensidad de captacin en
hgado o mediastino.
Criterio cuantitativo: el nivel de corte de SUV para diferen-
ciar benignidad de malignidad depende del equipo, siendo
de 2,5 g/ml para equipos PET y de 3 g/ml para PET/TAC.
Fig. 24. Imgenes de Volumen (MIP): HM difuso y homogneo en paciente
diagnosticado de LNH y tratado con quimioterapia (Hiperplasia post-QT).
PARTE III
LAS APLICACIONES
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Cncer de pulmn
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y EDUARDO URUBURU
El cncer de pulmn es el tumor ms frecuente tanto en hom-
bres como en mujeres, con una tasa de supervivencia media a
los 5 aos alrededor del 15 %, aunque los tumores detectados
tempranamente (T1N0) alcanzan una tasa de supervivencia a
los 5 aos superior al 50%. Est estrechamente relacionado con
el consumo de tabaco (85-90% de los casos), aunque este fac-
tor parece menos importante en el adenocarcinoma, que es el
tumor que ms est creciendo en frecuencia en los ltimos
aos, especialmente en mujeres.
La clnica asociada a los tumores es la tos, disnea, hemop-
tisis, sibilancias y fiebre. La extensin a la pared torcica pro-
voca dolor. Sntomas menos frecuentes son el sndrome de
vena cava superior, sndrome de Horner y los derivados de la
afectacin de los nervios recurrente, frnico y vago o del es-
fago. Tambin puede presentarse con un sndrome paraneo-
plsico.
Hay dos grupos de tumores: carcinoma de clulas pequeas
(CPCP o microctico) y carcinomas de clulas no pequeas (CPCNP).
EL CPCP suele presentarse con gran extensin regional y
metastsica por lo que la ciruga no suele ser el tratamiento de
eleccin. La PET-TC permite valorar la extensin de la enferme-
dad modificando la indicacin teraputica, de tal manera que
los pacientes que tienen enfermedad limitada al trax son sub-
sidiarios de tratamiento QT y RT, mientras que aquellos que pre-
sentan enfermedad diseminada con metstasis a distancia,
incluyendo afectacin del pulmn contralateral, son subsidia-
rios nicamente de tratamiento QT.
Otro tipo de tumores de clulas pequeas son los carcinoides,
que suelen originarse en los bronquios principales y rara vez
metastatizan; suelen ser diferenciados y captan menos FDG
(causa de FN). Los carcinoides atpicos son ms perifricos y
ms agresivos.
Dentro del grupo de CPCNP se encuentran el adenocarcino-
ma (ms frecuente en mujeres y no fumadores, con alta pro-
pensin a metastatizar a distancia), el epidermoide (se presen-
ta frecuentemente como una lesin cavitada con hipermeta-
bolismo perifrico y ametabolismo central y con mayor ten-
dencia a diseminarse a ganglios linfticos que a producir
metstasis a distancia), el carcinoma de clulas grandes
(tumores agresivos con tendencia a diseminar a ganglios y
producir metstasis cerebrales) y el carcinoma bronquioalve-
olar (frecuente en mujeres y no fumadores, puede presentarse
como masa solitaria, ndulos mltiples o infiltrado y es dbil-
mente metablico o ametablico en la PET, causa probable de
falsos negativos).
El diagnstico se basa en las pruebas de imagen (Rx, TAC,
PET) y se confirma con citologa de esputo y broncoscopia en
lesiones centrales y PAAF en las lesiones perifricas.
El tratamiento se basa en ciruga, QT y RT dependiendo de la
extensin de la enfermedad, la localizacin, el tipo de tumor pri-
mario, y el estado del paciente.
ESTUDIO DEL NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
El NPS se define como una lesin slida, nica, intraparenqui-
matosa, menor de 3 cm. Los criterios radiolgicos de maligni-
dad en un NPS: tamao > 1,5 cm, bordes espiculados, cola pleu-
ral, signo del vaso (las arterias pulmonares se dirigen directa-
mente hacia la lesin en lugar de desplazarse por el crecimien-
to de la misma), calcio excntrico, ausencia de grasa (ndulos
con grasa: hamartomas).
La PET es til en el diagnstico diferencial entre benignidad-
malignidad y para localizar el lugar ms adecuado para la toma
de biopsias.
Los errores
Falsos positivos
Procesos inflamatios o infecciosos: TBC, sarcoidosis, asper-
gilosis, granulomatosis de Wegener, silicosis, neumonitis,
neumonas, broquiectasias, atelectasias, abscesos etc.
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Fig. 1. NPS hipermetablico: cncer de pulmn.
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Fig. 2. NPS ametablico: ndulo benigno.
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Falsos negativos
Tumores: Adenocarcinomas bien diferenciados (mucinoso,
carcinoide, lobular) y bronquioalveolar.
Tamao de la lesin inferior al lmite de resolucin del sistema.
ESTADIAJE
El tamao de la lesin y la relacin con las estructuras anatmi-
cas de vecindad debe determinarse en la TAC. La infiltracin de
estructuras vasculares mediastnicas hay que valorarla me -
dian te un TAC con contraste i.v.
La PET permite diferenciar el tumor de la atelectasia o neu-
monitis asociada y localiza con mayor exactitud el punto para
la toma de biopsia. Tambin permite evaluar ndulos satlites
de tamao mayor a la resolucin PET y facilita la valoracin de
la afectacin pleural, de tal manera que el derrame pleural
ametablico suele ser benigno y el derrame pleural hipermeta-
blico orienta hacia origen maligno.
La PET presenta una mayor sensibilidad que la TAC en la valo-
racin de la afectacin ganglionar, pudiendo reflejar actividad
tumoral en adenopatas menores de 1 cm y adenopatas hilia-
res (de peor valoracin en la TAC sin contraste). Asimismo,
Fig. 3. Estadificacin: afectacin supraclavicular derecha.
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Fig. 4. Tumor con afectacin costal, vertebral y ganglionar hiliar
homolateral.
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puede excluir la infiltracin de lesiones ganglionares aumenta-
das de tamao.
La PET detecta con mayor rendimiento que la TAC disemina-
cin hacia suprarrenales, hueso, hgado, pulmn, peritoneo,
msculo, etc, ya que realiza una valoracin de cuerpo comple-
to. La PET sin embargo no es til en metstasis cerebrales,
aconsejando, ante su sospecha (clnica neurolgica) la RM.
RE-ESTADIFICACIN
La PET permite valorar las recurrencias locales y a distancia.
Tambin diferenciar entre neumonitis post-RT y recidiva.
Pueden darse falsos positivos despus de la RT (6 meses), QT (3
meses) y por la existencia de granulomas sobre puntos quirr-
gicos (68 meses).
Fig. 5. Reestadificacin: metstasis suprarrenal.
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Fig. 6. Reestadificacin: recidiva ganglionar.
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Fig. 7. Neumonitis postrdica.
Respecto a la planificacin RT, la PET permite disminuir o
aumentar el campo de irradiacin en funcin de los hallazgos.
Por ejemplo, evita la irradiacin de atelectasias secundarias a
obstruccin bronquial, o aumenta el campo, al tener que irra-
diar adenopatas de pequeo tamao no sospechosas de afec-
tacin en la TAC, pero que en la PET se muestran hipermetab-
licas.
VALORACIN DE LA RESPUESTA TERAPUTICA
La respuesta teraputica se basa actualmente en criterios mor-
folgicos, valorando las variaciones del tamao tumoral con la
TAC, ultrasonidos, estudios radiolgicos convencionales, o im-
genes de RM, lo que implica disponer de un estudio basal y otro
post-tratamiento. Los cambios de reduccin de la masa tumo-
ral se agrupan en los criterios RECIST (Response Evaluation
Criteria in Solid Tumor), considerndose remisin completa la no
evidencia de tumor, respuesta parcial (30% de reduccin del
tamao tumoral), enfermedad estable (sin modificaciones) y
progresin de la enfermedad (aumento del 20% del tamao
tumoral).
Los cambios metablicos preceden a los morfolgicos, sien-
do estos ltimos relativamente lentos, sobre todo cuando exis-
te componente necrtico o fibrosis, pudiendo persistir lesin
residual, en la que no es posible mediante el criterio morfolgi-
co valorar la existencia de viabilidad tumoral. La informacin
funcional de la PET-TAC contribuye a la diferenciacin entre
fibrosis y persistencia tumoral, sin poder descartar la existencia
de enfermedad microscpica. Los cambios del metabolismo
tumoral se correlacionan con el grado de respuesta teraputi-
ca, observndose un pronstico ms favorable en los que pre-
sentan una desaparicin de la captacin de
18
F-FDG.
En la valoracin metablica de respuesta, debe tenerse en
cuenta la aparicin de actividad inflamatoria secundaria al tra-
tamiento radioterpico. La aparicin de neumonitis es ms
intensa entre las 6 y 12 semanas, siendo causa de falsos positi-
vos. Para evitar interpretaciones errneas en la respuesta
deben transcurrir entre 3 y 6 meses; no obstante, los datos
morfo-funcionales aportados por la PET-TAC facilitan su inter-
pretacin con mayor precocidad. Tambin puede visualizarse
hipermetabolismo esofgico (esofagitis) o hipometabolismo en
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columna por afectacin de la mdula sea, coincidiendo con los
campos de tratamiento radioterpico.
Dada la toxicidad y efectividad variable de los agentes qui-
mioterpicos, la PET-TAC es til para valorar la respuesta tera-
putica parcial tras la administracin de primeras lneas de qui-
mioterapia. La EORTC (Organizacin Europea para la In ves ti -
gacin y Tratamiento del Cncer) propone como criterio de res-
puesta parcial a un ciclo de quimioterapia, una reduccin entre
el 15% y 25% del SUV basal. En la valoracin de respuesta a la
quimioterapia, la PET-TAC ha demostrado ser ms til que la
TAC en la modificacin del estadio tumoral.
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Cncer de mama
DIEGO LPEZ AZNAR, EDUARDO URUBURU
y PEDRO ABREU SNCHEZ
La mamografa y la ecografa son las modalidades diagnsticas
utilizadas en el screening del cncer de mama.
LESIONES FOCALES MAMARIAS
La PET con
18
F-FDG no est influenciada por la densidad del teji-
do mamario, as como tampoco por ciruga o radioterapia pre-
via ni por la presencia de implantes mamarios, por lo que podra
ser til en la diferenciacin entre lesiones mamarias benignas y
malignas, en un subgrupo de pacientes con lesiones de un
tamao suficiente y con resultados dudosos con las tcnicas de
imagen convencionales. La principal limitacin de la PET es su
dificultad para detectar lesiones pequeas (< 1 cm) y tumores
bien diferenciados (carcinomas lobulares invasivos). Los tumo-
res con mayor grado de proliferacin tumoral y los ms indife-
renciados muestran la mayor captacin. Los estrgenos y la
progesterona no parecen influir en la captacin de FDG.
Los estudios en doble fase incrementan la sensibilidad y
seguridad en la identificacin de lesiones malignas, ya que
stas suelen aumentar la captacin de FDG con el paso del
tiempo, en contraste con las lesiones benignas.
En pacientes con cncer de mama localmente avanzado, una
elevada captacin de
18
F-FDG es un predictor de una pobre res-
puesta a la quimioterapia neoadyuvante.
ESTADIAJE E IMPACTO EN EL MANEJO DEL PACIENTE
La PET, no es la tcnica recomendable para el estadiaje axilar
por lo que un estudio PET negativo, no excluye la realizacin de
una linfogammagrafa-ganglio centinela y de una diseccin axi-
lar.
La presencia de metstasis a distancia en el momento del
diagnstico en estadios I o II es infrecuente. En pacientes con
estadios ms avanzados de la enfermedad, la PET ha mostrado
ser superior a las tcnicas de imagen convencionales para la
deteccin de metstasis ganglionares (mediastnicas o en la
cadena mamaria interna) y en otras localizaciones. Como con-
secuencia de los hallazgos, la actitud teraputica varia en un
significativo nmero de casos.
La identificacin de metstasis no sospechadas en regin
mamaria interna y mediastino representa un peor pronstico. El
manejo teraputico de estos pacientes puede requerir modifi-
car el campo de radiacin para incluir estas cadenas ganglio-
nares o iniciar una lnea quimioterpica ms agresiva.
Las metstasis seas son el 90% de todas las lesiones metas-
tsicas. La mayora de ellas contienen tanto un componente
blstico como ltico. La PET es superior a la gammagrafa sea
en la deteccin de metstasis lticas, pero tiene una baja sensi-
bilidad para la deteccin de lesiones puramente blsticas, por lo
que ambas tcnicas deben ser consideradas complementarias.
MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La disminucin de la captacin del radiotrazador a nivel de la
lesin tras la quimioterapia, es indicativa de efectividad del tra-
tamiento. Por otro lado, la PET permite valorar la respuesta al
tratamiento de forma ms precoz que mediante otras tcnicas.
As, los estudios realizados a mitad del tratamiento en los que se
demuestra una reduccin de la captacin del 50% son predicti-
vos de buena respuesta.
La principal limitacin de la PET es su incapacidad para dife-
renciar entre enfermedad microscpica residual y respuesta
completa.
Por otra parte, pacientes con metstasis seas tras el inicio
del tratamiento con tamoxifeno, puede manifestar un aumento
de dolor en los focos de metstasis, eritema en las lesiones de
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partes blandas, hipercalcemia y aparente progresin en la
gammagrafa sea, lo que se conoce como fenmeno de lla-
marada (flare), que puede ser difcil de diferenciar de progre-
sin de la enfermedad. La etiologa no es bien conocida, pero
podra responder a un efecto agonista temporal del tamoxifeno
en el tumor. La PET puede identificar este fenmeno 7 a 10 das
tras el inicio de la terapia y se caracteriza por un incremento en
la captacin de la
18
F-FDG por parte de las lesiones tumorales.
La presencia de este fenmeno de llamarada (flare), es un
indicador de buena respuesta al tratamiento.
EVALUACIN DE RECURRENCIA TUMORAL
La PET ha mostrado ser til en la discriminacin entre recurren-
cia tumoral y cambios post-quirrgicos y post-radioterapia. As
Fig. 1. Carcinoma multicntrico derecho con afectacin axilar homolateral.
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Fig. 2. Afectacin de mamaria interna izquierda tras mastectoma.
Fig. 3. Recidiva ganglionar axilar derecha.
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esta debe ser la tcnica de eleccin para la deteccin de recu-
rrencia locorregional y de metstasis.
OTRAS APLICACIONES DE LA PET EN EL CNCER DE MAMA
La existencia de receptores estrognicos en el cncer de mama
puede ser evaluada con la PET utilizando un anlogo estrogni-
co marcado radiactivamente, el
18
F-estradiol (FES). La PET con
FES tambin puede servir para evaluar la eficacia de la terapia
anti-estrognica (tamoxifeno) de manera precoz (incluso a los
7-10 das del inicio). Los pacientes respondedores han mostra-
do una mayor disminucin en el SUV que los no respondedores.
Fig. 4. Afectacin sea esternal.
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Cncer colorrectal
(CCR)
DIEGO LPEZ AZNAR, EDUARDO URUBURU
y PEDRO ABREU SNCHEZ
Es la tercera neoplasia ms frecuente y la segunda en tasa de
mortalidad tras el cncer de pulmn. Suele manifestarse des-
pus de los 50 aos y se encuentra estrechamente relacionada
con factores ambientales, especialmente dietticos, como la
ingesta de grasas animales y el bajo consumo de fibras. Existe
una predisposicin hereditaria (poliposis colnicas hereditarias)
y hasta un 25% de los pacientes tienen antecedentes familiares
de la enfermedad. Los plipos adenomatosos, sobre todo sesi-
les y tipo histolgico velloso, se consideran un factor de riesgo.
La vehiculacin de los carcingenos en las heces explica el
carcter multifocal de este tumor. El tipo histolgico ms fre-
cuente del carcinoma colorrectal es el adenocarcinoma (95%
de los casos).
DIAGNSTICO
La colonoscopia es el procedimiento de eleccin en el screening
y el diagnstico de la enfermedad. Permite estudiar todo el
colon y se asocia a polipectoma/biopsia, realizndose siempre
que un paciente presente sntomas sugestivos de esta enfer-
medad, como rectorragias, alteraciones del hbito intestinal o
dolor.
Para esta neoplasia, la PET presenta un alto VPN (cercano al
100 %) y un VPP del 90%; sin embargo no es de utilidad en el
estudio de la lesin primaria ya que no puede valorar la exten-
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Fig. 1. Recidiva presacra de carcinoma de recto.
sin en profundidad de la lesin. Los falsos positivos estn con-
dicionados por plipos benignos y lesiones precancerosas; en
ocasiones, la actividad fisiolgica intestinal, especialmente
cuando es intensa y se presenta de manera focal, genera dudas
diagnsticas en pacientes con sospecha de recidiva o enferme-
dad residual. La realizacin de imgenes tardas que verifiquen
un cambio en la localizacin o en la intensidad del foco, dismi-
nuye la probabilidad de estos falsos positivos.
ESTADIAJE
El CCR se disemina inicialmente a los pequeos ganglios perico-
lnicos que pueden pasar desapercibidos en la PET; sin embar-
go, esta tcnica si que valora adecuadamente la posible afec-
tacin de ganglios ilacos y retroperitoneales.
Respecto a las metstasis, la PET muestra un alto rendimien-
to diagnstico. Usualmente la diseminacin hematgena se
realiza hacia hgado, pulmn y cuerpos vertebrales. Las mets-
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tasis hepticas son fcilmente observadas mediante esta tcni-
ca. Las pulmonares pueden manifestarse como ndulos sub-
pleurales subcentimtricos, no caracterizables metablicamen-
te debido a su pequeo tamao, o como lesiones poco o nada
activas con FDG, fundamentalmente en el caso de tumores
mucinosos. Respecto a la afectacin sea, la PET detecta, fun-
damentalmente, las lesiones lticas.
RE-ESTADIAJE
La recurrencia del cncer de colon despus de la reseccin del
primario es del 10% al 40%. La PET est especialmente indica-
da en los pacientes con elevacin del CEA sin evidencia de
enfermedad con las tcnicas de imagen habituales.
Ante la sospecha de afectacin heptica, la PET permite con-
firmarla o descartarla y adems, informar acerca de una posi-
ble enfermedad extraheptica que desaconseje la ciruga.
Fig. 2. Fibrosis presacra en paciente con antecedentes de cncer
de recto.
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La PET tambin permite diferenciar la recidiva presacra de la
fibrosis postradioterpica. En la valoracin de enfermedad
tumoral en la regin plvica y presacra, la imagen de TAC ayuda
a delimitar estructuras anatmicas que pueden presentar cap-
tacin fisiolgica, como ovarios, urteres y as, contribuye a
descartar posibles casos de falsos positivos.
La PET detecta adenopatas metastsicas residuales en re -
gin ilaca y retroperitoneal.
Por ltimo, tambin es de utilidad como control de la respues-
ta al tratamiento de radiofrecuencia aplicado en algunos casos
de metstasis hepticas.
Fig. 4. Neoplasia rectal.
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Linfoma
PEDRO ABREU SNCHEZ, DIEGO LPEZ AZNAR
y EDUARDO URUBURU
El linfoma de Hodgkin (LH) es mucho menos frecuente que el lin-
foma no Hodgkiniano (LNH). Tanto el LH como el LNH son sen-
sibles a la terapia y muchos de los pacientes afectados son
jvenes con buenas expectativas de vida. El pronstico, el trata-
miento y la supervivencia dependen del grado histolgico del
estadio clnico y de la respuesta al tratamiento.
La clasificacin de Ann Arbor divide la enfermedad en 4 esta-
dios y puede aplicarse tanto al LH como al LNH. En el estadio I,
la enfermedad se limita a un ganglio o grupo linftico; el esta-
dio II, corresponde a enfermedad en 2 o ms grupos linfticos
en el mismo lado del diafragma; el estadio III es enfermedad en
2 o ms grupos linfticos en ambos lados del diafragma y el
estadio IV cuando presenta afectacin extranodal: pulmn,
hgado, hueso u otra localizacin. La presencia de afectacin
extranodal se representa con la letra "E". La existencia de snto-
mas sistmicos (fiebre de 38 C o superior, sudoracin nocturna
o prdida de peso superior al 10% en ms de 6 meses) se desig-
na con la letra "B". La ausencia de sntomas sistmicos se desig-
na con la letra "A". La enfermedad Bulky con lesiones mayores
a 10 cm se designa con la letra "x".
LINFOMA NO HODGKIN
Los LNH se clasifican en linfomas de bajo grado, intermedio y de
alto grado. Existe una correlacin directa entre el grado de cap-
tacin de FDG y el grado histolgico del tumor. De hecho, lesio-
nes de bajo grado, como los linfomas MALT, pueden no acumu-
lar suficiente
18
F-FDG como para poder ser visualizados, pudien-
do condicionar falsos negativos. Otros subtipos de linfoma con
escasa avidez por la FDG incluyen el linfoma de la zona margi-
nal y el linfoma de clulas T-perifrico.
Los LNH de bajo grado representan alrededor del 40% de los
nuevos casos. Estos suelen tener un curso indolente y la mayo-
ra de los pacientes son tratados con un nico agente quimiote-
rpico o tratamiento conservador. La PET con
18
F-FDG, tiene un
papel limitado en el manejo de pacientes con linfomas de bajo
grado. Adems, la presencia de enfermedad residual tras el tra-
tamiento puede no tener gran trascendencia clnica ya que
estos tipos de linfomas generalmente no tienen cura, aunque su
curso es indolente, con una supervivencia de 10-12 aos. La
PET con
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F-FDG, tiene inters en la deteccin de aquellos pa -
cien tes que se transforman en linfomas de alto grado (10%-
20% de los casos).
Los LNH de grado intermedio de malignidad, representan
alrededor de un 40% de los casos nuevos. El papel de la PET en
estos pacientes puede ser la determinacin de la extensin de
la enfermedad y la valoracin de la respuesta al tratamiento,
con el fin de poder introducir de forma precoz, cambios en el
manejo de los agentes quimioterpicos en los pacientes no res-
pondedores.
Los LNH de alto grado representan alrededor del 5%-10% de
los casos nuevos. Estos linfomas, sin tratamiento, tienen una
supervivencia de semanas. Con el adecuado tratamiento qui-
mioterpico, la remisin puede documentarse en aproximada-
mente el 60%. Los linfomas de alto grado tienen una gran avi-
dez por la FDG, pudiendo utilizarse la PET para el estadiaje y la
monitorizacin de la respuesta al tratamiento.
LINFOMA DE HODGKIN
El LH es ms frecuente al final de la segunda dcada de la vida
y despus de los 50 aos. Existen 4 subtipos de LH: esclerosis
nodular (el ms frecuente), de celularidad mixta (segundo en
frecuencia), de predominio linfoctico (buen pronstico), y el de
deplecin linfoctica (el de peor pronstico).
En el LH, el estadio en el momento de la presentacin y el
subtipo histolgico, condiciona el pronstico de los pacientes y
el tratamiento ms adecuado. La supervivencia a los 5 aos
para los estadios I y II-A es cercana al 90%, e incluso en esta-
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dios avanzados como el IV-A o IV-B, la supervivencia llega a
alcanzar el 70%.
Entre un 20%-30% de los pacientes estadiados en el momen-
to de la presentacin como enfermedad supradiafragmtica
por las tcnicas habituales de diagnstico, pueden tener afec-
tacin infradiafragmtica detectada por laparotoma. Sin
embargo, la laparotoma resulta invasiva y se asocia a posibles
complicaciones.
Un estudio PET de cuerpo completo seguido de la utilizacin
de tcnicas de imagen convencionales en aquellas reas de
captacin anormal de FDG ha mostrado ser ms coste efectivo
que un algoritmo diagnstico convencional.
VALORACIN DE LA AFECTACIN NODAL
La PET con
18
F-FDG ha demostrado una alta sensibilidad en la de -
teccin de afectacin nodal, mostrando ser ms segura que la
TAC. La PET detecta todos los ganglios linfticos anormales
visualizados en la TAC, permitiendo objetivar lugares adicionales
de afectacin nodal, particularmente en el abdomen, donde la
TAC puede errar en la deteccin de pequeos ganglios me sen -
tricos.
Fig. 1. Afectacin supra e infradiafragmtica en LNH.
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VALORACIN DE ENFERMEDAD EXTRANODAL
La afectacin extranodal condiciona un peor pronstico que la
afectacin ganglionar aislada. La PET puede detectar aproximada-
mente un 57% ms de reas de afectacin extranodal que la TAC.
La afectacin heptica y esplnica en el LH ocurre en el 3,2% y
23% de los pacientes, respectivamente, mientras que en los LNH
es del 15% y del 22%. La afectacin infiltrativa del hgado y del
bazo no pueden ser valoradas de forma segura con las tcnicas
de imagen convencionales, debido a que el tamao del rgano es
un pobre predictor de la afectacin tumoral. De hecho, aproxima-
damente el 30% de los pacientes con esplenomegalia no tienen
afectacin maligna. La PET es ms segura que la TAC en la detec-
cin de afectacin linfomatosa del bazo. La presencia de capta-
cin esplnica de FDG, difusa o focal, de mayor intensidad que la
del hgado, es sugestiva de afectacin tumoral. La infiltracin lin-
fomatosa heptica muestra incremento de la captacin, difusa o
focal, en relacin a la actividad mediastnica.
La afectacin de la mdula sea (MO) en casos nuevos de lin-
foma ocurre en el 10% de pacientes con LH y en el 25% de
pacientes con LNH. Para poder ser detectada por la TAC, la
Fig. 2. Recidiva axilar bilateral de un LH.
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afectacin debe ser focal y asociarse a destruccin sea. Sin
embargo, los pacientes con infiltracin difusa de la mdula sea
no suelen presentar destruccin sea y suelen ser asintomti-
cos. La PET puede detectar, tanto la infiltracin sea focal, como
la difusa. La afectacin sea infiltrativa se muestra en la PET
como un incremento generalizado de la captacin del radiotra-
zador en la mdula sea, superior a la captacin heptica. La
biopsia de la mdula sea (crestas ilacas), es el procedimiento
diagnstico habitual para confirmar la existencia de infiltracin
de MO; sin embargo, la biopsia est asociada a un porcentaje
de falsos negativos, debido a la afectacin parcheada, que
puede conducir a errores en el manejo de los pacientes. La PET
tiene una buena, pero no excelente concordancia con la biopsia
de mdula sea, siendo de utilidad para la deteccin de lugares de
afectacin sea que no pueden ser identificados mediante la
biopsia. Casos de falsos negativos se identifican en pacientes con
tumores de bajo/intermedio grado de malignidad, con tan slo un
discreto desplazamiento celular de la mdula sea normal (alre-
dedor del 10%). La sensibilidad de la PET en la deteccin de afec-
Fig. 3. Afectacin esplnica en LNH.
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tacin sea es mayor en pacientes con LH y en pacientes con LNH
agresivos. La PET ha mostrado ser superior a la gammagrafa
sea con
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Tc-HDP, en la evaluacin de infiltracin sea por linfo-
ma. La PET complementa pero no reemplaza a la biopsia de la MO.
VALORACIN DE RECURRENCIA TUMORAL-
MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La obtencin de una respuesta completa es el principal objetivo
de la quimioterapia de primera lnea, ya que normalmente se
asocia a intervalos libres de enfermedad ms prolongados, en
comparacin a la obtencin de una remisin parcial. La TAC o la
RM son capaces de demostrar nicamente la disminucin del
tamao de la lesin tras el tratamiento. La actividad mostrada
en las imgenes de PET refleja la existencia de clulas viables
dentro del tumor. Tras el inicio del tratamiento con quimiotera-
pia o radioterapia, los cambios en el metabolismo tumoral acon -
tecen de forma ms precoz que cualquier cambio significativo
en el tamao.
Fig. 4. Mazacotes ganglionares retroperitoneales en LNH.
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Los criterios del grupo de trabajo internacional para la valo-
racin de la respuesta en pacientes con linfoma han sido revi-
sados para incluir a la PET con
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F-FDG. La valoracin de la res-
puesta al tratamiento debe realizarse preferentemente median-
te criterios cualitativos (anlisis visual). Utilizando este criterio,
las lesiones se consideran PET positivas (viabilidad) cuando su
intensidad es mayor que la actividad de fondo del mediastino, a
excepcin de lesiones de dimetro < 2 cm, en las que cualquier
actividad lesional mayor que la circundante a la lesin, es con-
siderada patolgica (viabilidad). Cuando se utiliza un criterio
cuantitativo (SUV), hay que tener presente la existencia de una
amplia variabilidad (8%-14%) en esta medida. Cambios superio-
res a un 25% no pueden explicarse nicamente por variaciones
estadsticas y deben considerarse como un cambio definitivo
del metabolismo. En general, se recomienda no realizar el estu-
dio PET hasta al menos 3 semanas tras concluir la quimiotera-
pia y entre 8-12 meses tras la radioterapia.
La valoracin precoz de la respuesta al tratamiento, puede
ayudar a evitar la toxicidad y el coste de un tratamiento inefec-
tivo, permitiendo adems la introduccin precoz del tratamien-
to de segunda lnea, aumentando as las expectativas de cura
Fig. 5. Imagenes MIP: excelente respuesta al tratamiento .
del paciente. La realizacin de un estudio PET-FDG tras comple-
tar el primer ciclo de la quimioterapia puede proporcionar
importante informacin acerca del resultado del tratamiento.
Se ha observado una significativa disminucin de la captacin
de FDG a partir del primer da del inicio de la quimioterapia. Del
mismo modo, se ha constatado una rpida disminucin de la
actividad tumoral (reduccin del SUV entre un 75%-90% a los 7
das de iniciar la terapia) en pacientes con quimioterapia efecti-
va. Aquellos pacientes que muestran captacin persistente de
FDG tras un ciclo de quimioterapia, presentan un mayor riesgo
de recidiva, reflejando, probablemente, la existencia de clones
celulares resistentes que no responden al tratamiento tan rpi-
do como las clulas quimiosensibles. Por el contrario, la mayo-
ra de los pacientes con estudios PET negativos al trmino del
primer ciclo de quimioterapia presentan perodos de remisin
ms largos.
Frecuentemente se realiza un estudio a mitad del tratamien-
to, siendo muy alto el valor predictivo negativo de esta prueba
(referido a la duracin de la remisin), de al menos un 94%. La
mayora de los pacientes que presentan perodos de remisin
largos, tienen estudios PET negativos a los pocos ciclos de la
quimioterapia. La mayora de los casos falsos positivos, se
encuentran en pacientes que han recibido una combinacin de
radioterapia y quimioterapia y con frecuencia aparecen dentro
del campo irradiado. Puede resultar necesario confirmar
mediante biopsia la existencia de enfermedad residual en
aquellos sitios de captacin de FDG, fundamentalmente en
pacientes que estn recibiendo quimio y radioterapia.
La captacin persistente de FDG tras finalizar la quimioterapia
es un indicador de ausencia de respuesta tumoral y se asocia
con intervalos libres de enfermedad ms cortos. Tras finalizar la
primera lnea de quimioterapia, se observa recada tumoral en el
62% a 100% de los pacientes con hallazgos PET positivos. Un
estudio PET negativo se asocia a un menor riesgo de recada (4%
a 16%) y a un perodo libre de enfermedad ms largo.
DIFERENCIAR ENTRE MASA TUMORAL RESIDUAL Y FIBROSIS
Entre un 30% a 64% de los pacientes con linfoma, presentarn
una masa residual tras finalizar el tratamiento; dicha masa
puede corresponderse con tejido fibrtico o bien con viabilidad
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tumoral. Sin embargo, solo un 18% de los pacientes con masas
residuales recidivar. Con las tcnicas radiolgicas convencio-
nales, no existen caractersticas fiables que nos permitan dife-
renciar entre tejido fibrtico y maligno. La FDG se acumula en
aquellos lugares en los que existe tumor viable, pero no en teji-
do fibrtico o necrtico. En comparacin a la TAC, la PET ha
mostrado un mayor rendimiento diagnstico en la evaluacin
de masas residuales.
LIMITACIONES DE LA PET-FDG EN PACIENTES CON LINFOMA
Los falsos positivos se asocian a procesos inflamatorios inespe-
cficos, y en manos poco expertas, a su confusin con lugares
fisiolgicos de acumulacin-eliminacin de FDG. Las lesiones de
pequeo tamao (< 1 cm), o que no muestran suficiente activi-
dad metablica, (lesiones indolentes o de bajo grado) pueden
ser causa de falsos negativos. Los corticoides pueden condicio-
nar una menor captacin de FDG a nivel del linfoma que en los
tejidos blandos, debido a su efecto anti-insulnico en el metabo-
lismo de los carbohidratos.
El cerebro presenta una elevada actividad metablica fisiol-
gica, por lo que, cuando se sospecha una lesin del sistema ner-
vioso central, la RM debe ser la tcnica de eleccin.
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Melanoma maligno
(MM)
EDUARDO URUBURU, PEDRO ABREU SNCHEZ
y DIEGO LPEZ AZNAR
Es el ms agresivo de los cnceres cutneos. Ms frecuente en
caucsicos, en reas de alta exposicin solar. Disemina con
rapidez a ganglios linfticos regionales y luego metastatiza a
distintos rganos, siendo los ms frecuentes: piel, pulmones,
hgado, cerebro y esqueleto.
DIAGNSTICO
El diagnstico de este tumor es clnico. La PET no es til para
este propsito ya que no permite valorar la posible infiltracin
de las estructuras drmicas (niveles de Clark).
En el momento del diagnstico, el 15% de pacientes se pre-
sentan con enfermedad localmente avanzada o con metstasis,
pudiendo la PET, en alguno de estos casos, modificar el manejo
teraputico. Se han descrito falsos positivos en nevus benignos
y tumores de vaina nerviosa; tambin en focos inflamatorios e
infecciosos (abcesos, pstulas, granulomas). La sensibilidad de la
PET oscila entre el 93% y el 96% para lesiones mayores de 5 mm.
ESTADIAJE
Para el estudio de la posible afectacin adenoptica, la PET
carece de sensibilidad siendo la tcnica de eleccin el estudio
del ganglio centinela, que mediante las tcnicas de inmunohis-
MELANOMA MALIGNO (MM)
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toquimia permite determinar la existencia de micrometstasis.
Sin embargo, la especificidad de la PET es muy elevada (casi
100%).
El MM disemina a ganglios linfticos distales, pulmn, hgado,
tracto gastrointestinal, suprarrenales, piel y tejido celular sub-
cutneo, hueso (con lesiones tpicamente lticas), bazo, vescula
biliar, cerebro, etc. La utilidad de la PET es fundamentalmente en
el estudio de la enfermedad avanzada (Breslow mayor de 1,5
mm). Se recomienda realizar la adquisicin de miembros infe-
riores y reconstruir las imgenes con y sin correccin de ate-
nuacin para una mejor valoracin de la posible afectacin cu -
t nea/subcutnea.
Fig. 1. Afectacin mltiple: ganglionar, pulmonar, sea, subcutnea y muscular.
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Fig. 2. Metstasis subcentimtrica de melanoma.
Fig. 3. Metstasis subcutneas.
RE-ESTADIAJE
El MM puede recurrir aos despus y la recurrencia puede pasar
inadvertida hasta que se convierte en enfermedad avanzada.
La alta actividad metablica de las clulas del MM permite
detectar las lesiones incluso con tamaos subcentimtricos. La
sensibilidad de la PET para la valoracin de la recurrencia tumo-
ral es del 92% y la especificidad del 94%.
MELANOMA MALIGNO (MM)
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Cncer de cabeza
y cuello (CCC)
y EDUARDO URUBURU
Se consideran CCC todos los tumores de la cabeza y del cuello
salvo los tumores primarios cerebrales y los tumores de tiroides.
El ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas, que
aparece en las clulas que revisten el interior de la nariz, la boca
y la garganta. Menos comunes son los adenocarcinomas de las
gln dulas salivares o lacrimales, linfomas y sarcomas. Di se mi -
nan con facilidad a ganglios linfticos cervicales y es rara la
afec tacin metastsica, siendo, cuando se produce, ms fre-
cuente en el pulmn. Un 5% se presentan clnicamente con una
ade nopata tumoral de origen indeterminado (TOD), tumor que
es detectado por PET en aproximadamente 30-55% de los ca -
sos. El tratamiento se basa en la ciruga ms RT si el tumor est
localizado, adems de QT en casos de enfermedad avanzada.
DIAGNSTICO
Estos tumores se detectan mediante palpacin y examen ORL
(laringoscopia y toma de biopsias). La PET no es una tcnica de
utilidad para el diagnstico de estos tumores. En algunas oca-
siones, la objetivacin de los mismos puede ser dificultosa debi-
do a la actividad fisiolgica de la musculatura orofarngea, de
las cuerdas vocales y del tejido linfoide de las amgdalas farn-
gea, linguales y palatinas. Es muy importante advertir al pacien-
te, tras la administracin de la FDG, que durante la fase de rela-
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Fig. 1. Tumor de partida derecha.
Fig. 2. Tumor de amgdala derecha.
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Fig. 3. Recidiva ganglionar.
jacin no hable o mastique para minimizar esta actividad fisio-
lgica. El co-registro PET-TAC es de gran utilidad ya que propor-
ciona una correcta identificacin de la anatoma de estos focos
de captacin. Pueden observarse falsos positivos en procesos
inflamatoriosinfecciosos (amigdalitis) y en algunos tumores
benignos (tumor de Warthin, adenoma pleomrfico). Los falsos
negativos se deben a algunas neoplasias de glndulas salivares
y de clulas fusiformes, debido a su baja tasa de actividad me -
tablica intrnseca.
ESTADIAJE
La PET tiene utilidad en la deteccin de la afectacin ganglionar,
que es el factor pronstico ms importante en estos tumores.
Por otro lado, mediante esta tcnica tambin pueden detectar-
se lesiones metastsicas o tumores sincrnicos, siendo el ms
frecuente el cncer de pulmn.
RE-ESTADIAJE
La PET es de especial importancia en la deteccin de las recu-
rrencias, sobre todo tras tratamientos de radioterapia o ciruga,
donde las tcnicas convencionales no pueden diferenciar fibro-
sis de recidiva o enfermedad residual. Los cambios inflamato-
rios pueden dar falsos positivos, por lo que se recomienda espe-
rar 7 das tras una PAAF, 6 semanas despus de la ciruga y 4
meses despus de la radioterapia. La sensibilidad de la PET para
la deteccin de la enfermedad recurrente o residual es del 96%
y la especificidad puede alcanzar el 100%.
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Cncer de esfago
y DIEGO LPEZ AZNAR
El cncer de esfago presenta fundamentalmente dos tipos his-
tolgicos: carcinoma epidermoide y adenocarcinoma. El carci-
noma epidermoide o de clulas escamosas se presenta con
mayor frecuencia en la parte superior y media del esfago y
esta asociado a antecedentes de tabaquismo y consumo de
alcohol. El adenocarcinoma suele aparecer en el tercio distal del
esfago. La enfermedad por reflujo gastroesofgico tiene como
complicacin el esfago de Barret, factor de riesgo para el de -
sa rrollo de este adenocarcinoma.
DIAGNSTICO
La clnica es tarda con disfagia y prdida de peso, por lo que la
supervivencia es pobre. La PET presenta cierta limitacin en la
deteccin precoz de la enfermedad y su extensin local ya que no
permite valorar la invasin de capas en profundidad, siendo mejor
la ecografa endoscpica. La PET puede ser de utilidad en estadios
avanzados (IV) y para evaluar los resultados despus del manejo
quirrgico. Los falsos positivos pueden estar ligados a la patologa
benigna (infecciones, esfago de Barret, post-ciruga y post-dila-
tacin). La captacin fisiolgica normal, especialmente en el est-
mago, puede en parte diferenciarse de la patologa tumoral con la
imagen de fusin con la TAC, prestando atencin a zonas de
engrosamiento o alteraciones morfolgicas de la pared gstrica.
ESTADIAJE
La PET no permite objetivar con exactitud los pequeos gan-
glios linfticos locales, debido a su pequeo tamao, a la exis-
tencia de pequeos focos tumorales intraganglionares a la pro-
CNCER DE ESFAGO
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Fig. 1. Cncer de tercio distal del esfago.
Fig. 2. Cncer de esfago con afectacin ganglionar mediastnica.
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ximidad a la lesin primaria. La diseminacin nodal en los tumo-
res del 1/3 superior suele producirse hacia la regin cervical,
mientras que los del 1/3 inferior lo hacen hacia el abdomen.
La PET tiene utilidad para valorar la enfermedad metastsica:
hgado, pulmn, hueso, etc. y tambin en la objetivacin de posi-
bles tumores sincrnicos, especialmente de cabeza y cuello.
RE-ESTADIAJE
La supervivencia de estos tumores a los 5 aos es 30-50%, pre-
sentando recurrencias en la zona de anastomosis, tejidos perie-
sofgicos, mediastino o zonas distales (hgado, pulmn, hueso).
La PET es la tcnica ms til en el seguimiento tras QT y RT, sien-
do de especial utilidad a la hora de identificar a los pacientes res-
pondedores a la terapia neoadyudante. Las recidivas tumorales
con los SUV ms altos se relacionan con un peor pronstico.
En la valoracin de los pacientes que han recibido RT deben
interpretarse con precaucin las zonas de hipermetabolismo
difuso coincidentes con el rea de irradiacin, en frecuente rela-
cin con esofagitis postrdica.
Fig. 3. Esofagitis post-RT.
111
Neoplasias del sistema
nervioso central
y DIEGO LPEZ AZNAR
Las neoplasias primarias del sistema nervioso central (SNC) son
infrecuentes (7 a 19 casos por 100.000 habitantes). Las mets-
tasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores
primarios y ocurren en el 20-40% de los pacientes con cncer.
Los tumores que ms frecuentemente metastatizan al cerebro
son el pulmn, mama y melanoma.
LA PET EN LA IDENTIFICACIN DE LESIN PRIMARIA
La RM es la tcnica de eleccin ante la sospecha de tumor pri-
mario o metasttico. La PET con
18
F-FDG puede ser til como
gua de la biopsia en la localizacin de la regin ms hiperme-
tablica de la lesin y tambin para la planificacin del trata-
miento radioterpico.
La interpretacin del estudio PET debe ser realizada siempre
conjuntamente con las pruebas de imagen anatmicas. En
muchos casos, la obtencin de un estudio tardo (varias horas
despus de la inyeccin del radiotrazador) es de gran ayuda al
mejorar la diferenciacin tumor/fondo.
La captacin de
18
F-FDG en los astrocitomas tiene una buena
correlacin con el grado histolgico del tumor. Tumores de alto
grado pobremente diferenciados (Grados III y IV) normalmente
muestran un incremento de captacin de FDG similar-mayor a
la sustancia gris, mientras que en los tumores de bajo grado es
similar a la observada en la sustancia blanca normal. Algunos
tumores de bajo grado, como el astrocitoma piloctico y el ade-
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noma de hipfisis pueden mostrar una elevada captacin de
FDG. Algunas metstasis pueden mostrar tambin una activi-
dad metablica menor que la del crtex normal.
Los radiotrazadores que utilizan aminocidos son ms sensi-
bles que la
18
F-FDG en el estudio de los tumores cerebrales, as
la
11
C-L-metilmetionina muestra aumento de captacin en el 80
a 90% de los tumores malignos. La captacin de este radiofr-
maco parece correlacionarse con el grado histolgico del
tumor, con mayor actividad en tumores de alto grado. Gracias a
la baja captacin mostrada en el crtex cerebral normal, la
11
C-
L-metilmetionina proporciona los mayores ratios entre la lesin
y el fondo. La sensibilidad registrada es del 97% para lesiones
de alto grado, aunque resulta mucho menor para tumores de
bajo grado. La principal limitacin de la
11
C-L-metilmetionina es
su corta vida media fsica, que limita su uso exclusivamente a
centros que dispongan de ciclotrn.
RECURRENCIA TUMORAL Y RADIONECROSIS
Los daos derivados de la radiacin pueden aparecer de forma
aguda, subaguda o crnica. Los daos crnicos aparecen en el
5-37% de los casos, meses o aos despus del tratamiento.
Aproximadamente el 70% de los casos lo hacen en los dos pri-
meros aos tras la radioterapia. Los mecanismos bsicos del
dao crnico de la radiacin son la lesin del endotelio vascu-
lar y el dao directo de la oligodendroglia. La sustancia blanca
se afecta en mayor medida que la sustancia gris. Con frecuen-
cia asocian edema, efecto masa, y alteracin de la barrera
hematoenceflica (lo que permite la captacin de contraste),
dificultando la diferenciacin entre recurrencia tumoral y daos
post-radioterapia con las tcnicas de imagen convencionales.
Los estudios PET con
18
F-FDG muestran un elevado hiperme-
tabolismo en las recurrencias tumorales frente al hipometabo-
lismo observado en el tejido cerebral irradiado no necrtico y el
ametabolismo del tejido necrtico. As, un estudio PET debe ser
considerado como sugestivo de recurrencia tumoral si la activi-
dad de la lesin es superior a la actividad de fondo del tejido
cerebral adyacente. Pueden obtenerse falsos negativos en
lesiones con un volumen tumoral microscpico o pequeo. La
PET con
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F-FDG es menos sensible para diferenciar entre radio-
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NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
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necrosis y recurrencia tumoral en tumores de bajo grado, debi-
do a la baja captacin inherente a estos tumores.
Los estudios PET para la valoracin de recurrencia tumoral
no deberan realizarse antes de las 6 semanas tras la conclu-
sin de la radioterapia, debido a la posibilidad de obtener falsos
positivos.
DIFERENCIACIN ENTRE LINFOMA VS TOXOPLASMOSIS
EN PACIENTES CON SIDA
La PET tambin es til para realizar este diagnstico diferencial
ya que los linfomas del SNC muestran una captacin de
18
F-FDG
significativamente mayor que la toxoplasmosis.
Fig. 1. Recidiva de astrocitoma temporal izquierdo.
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PET en otras neoplasias
y EDUARDO URUBURU
CNCER DE TIROIDES
Es frecuente la deteccin incidental en los estudios PET de
ndulos tiroideos hiper o ametablicos que pueden correspon-
der a carcinomas diferenciados de tiroides.
La PET tiene su mayor utilidad en el estudio de los pacientes con
cncer diferenciado de tiroides que se presentan con aumento de
tiroglobulina y rastreo corporal negativo. A mayor diferenciacin
celular menor captacin de
18
FDG, por lo que los estudios PET posi-
tivos se deben a lesiones ms desdiferenciadas mientras que los
PET negativos a las ms diferenciadas, por lo que la PET y el ras-
treo de tiroides tienen un valor complementario.
La PET tambin es til en la deteccin de metstasis de car-
cinoma medular de tiroides en casos de aumento de la calcito-
nina.
CNCER DE CRVIX Y ENDOMETRIO
El 90% de los cnceres de crvix son de origen escamoso, sien-
do el 10% restante adenocarcinomas, mientras que las neopla-
sias endometriales son fundamentalmente de clulas glandula-
res. Existen muchos factores de riesgo en el desarrollo de lesio-
nes premalignas, siendo el ms importante la infeccin por
papilomavirus.
El diagnstico se fundamenta en la deteccin precoz de estas
lesiones premalignas (CIN) mediante citologa y test de Pa pa ni -
co lau. El papel de la PET es limitado en el diagnstico inicial y
estadificacin, ya que carece de resolucin para valorar la afec-
tacin en profundidad de la lesin y de las adenopatas locales.
Sin embargo valora adecuadamente la afectacin ganglionar
regional y las metstasis a distancia. Su mayor utilidad es en el
seguimiento de estas pacientes, control de la respuesta al tra-
tamiento y diagnstico de recidivas cuando se detectan marca-
dores tumorales elevados (Ca-125).
TUMORES TESTICULARES DE CLULAS
GERMINALES
Algunos estudios sugieren la superioridad de la PET con
18
F-FDG
frente a la TAC en el estadiaje inicial de tumores testiculares.
Tras el tratamiento, ms del 40% de los pacientes presentan
lesiones tumorales residuales, a pesar de la normalizacin de
los marcadores tumorales. Aproximadamente el 50% de estas
lesiones contienen slo tejido necrtico, no beneficindose de la
reseccin quirrgica. En la evaluacin de masas residuales para
detectar viabilidad tumoral, la PET tiene una sensibilidad del 59-
88% y una especificidad del 92-95%. Por lo tanto, la ausencia
de actividad en la masa residual no permite excluir viabilidad
tumoral. Sin embargo, un PET positivo es altamente predictivo
de la presencia de viabilidad tumoral (VPP del 91-96%).
MESOTELIOMA
El papel de la PET con
18
F-FDG en pacientes con mesotelioma es
ayudar a documentar la extensin de la enfermedad pleural,
valorar la afectacin ganglionar mediastnica, diagnosticar la
presencia de enfermedad metastsica extratorcica y valorar
la respuesta al tratamiento. Una elevada captacin de FDG en
la lesin se asocia a una significativa reduccin del tiempo de
supervivencia.
CNCER DE PRSTATA
La PET con
18
F-FDG no es una tcnica til en el diagnstico de
las lesiones tumorales prostticas primarias, fundamentalmen-
te debido a la escasa captacin de FDG a nivel del tumor y a
que la actividad urinaria fisiolgica de la vejiga interfiere tam-
PET EN OTRAS NEOPLASIAS
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bin en la interpretacin de las imgenes. Por otro lado, un
nmero significativo de lesiones metastsicas de cncer de
prstata, tampoco acumulan FDG (probablemente debido a su
bajo porcentaje de actividad glicoltica). El aumento en la detec-
cin tumoral se relaciona con lesiones de alto grado histolgico
y elevados niveles sricos de PSA. La utilidad real de nuevos tra-
zadores (
11
C-colina,
18
F-fluorocolina,
11
C-metionina,
11
C-acetato)
est por determinar.
La gammagrafa sea se utiliza para valorar la presencia de
metstasis seas en pacientes con cncer de prstata de alto
riesgo. La PET con
18
F-fluoruro ha mostrado ser ms sensible
que la gammagrafa sea para esta indicacin. La limitacin de
la PET con
18
F-fluoruro es que el trazador tambin puede acu-
mularse en lesiones seas benignas o en cambios degenerati-
vos. La especificidad de la PET con
18
F-fluoruro puede incremen-
tarse significativamente mediante el uso de la PET-TAC ya que
mediante la TAC pueden caracterizarse de forma ms segura
las reas de captacin benignas.
Fig. 1. Mesotelioma.
MIELOMA MLTIPLE
La PET con
18
F-FDG puede detectar afectacin de mdula sea
y afectacin extramedular, por lo que ha demostrado ser til en
la valoracin de la extensin de la enfermedad y de la respues-
ta al tratamiento.
En pacientes con gammapata monoclonal de significado
indeterminado (GMSI) un estudio negativo predice con bastante
probabilidad enfermedad estable. El desarrollo de mieloma en
estos pacientes suele coincidir con hallazgos positivos en los
estudios PET.
Falsos negativos suelen observarse en lesiones de tamao
subcentimtrico. Falsos positivos pueden asociarse con cam-
bios inflamatorios secundarios al tratamiento quirrgico o
radioterpico; por ese motivo, es preferible realizar el estudio
PET al menos 2 meses despus de concluir la radioterapia.
Los hallazgos de la PET proporcionan informacin pronstica,
por cuanto que la presencia de enfermedad extramedular se
asocia a un peor pronstico. Asimismo, un estudio PET-FDG
repetidamente positivo tras el tratamiento de induccin, predi-
ce una recada precoz.
HEPATOCARCINOMA
El carcinoma hepatocelular puede mostrar una gran variabili-
dad en la captacin de
18
F-FDG, dependiendo del grado de dife-
renciacin tumoral, debido a la presencia de grados variables
de actividad de la glucosa-6-fosfatasa. La glucosa-6-fosfatasa
se encuentra en altas concentraciones en las clulas hepticas
normales, metaboliza la FDG fosforilada y condiciona una pobre
acumulacin intracelular del radiotrazador. Los carcinomas
hepatocelulares bien diferenciados son histolgicamente muy
similares a las clulas hepticas normales y contienen elevadas
concentraciones de glucosa-6-fosfatasa; por este motivo, estos
carcinomas pueden tener una captacin similar al hgado nor-
mal y no ser detectados en los estudios PET. El
11
C-acetato es un
sustrato metablico de la beta-oxidacin y un precursor de los
aminocidos y de los esteroles, que puede ser prometedor para
detectar hepatocarcinomas bien diferenciados.
Establecido el diagnstico de hepatocarcinoma, la PET puede
utilizarse para monitorizar la respuesta al tratamiento.
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SCHWANNOMA
Los schwannomas generalmente muestran captacin de
18
F-
FDG con un amplio rango de valores de SUV (incluso superior a
6). Por ese motivo, no es posible distinguir mediante PET entre
schwannomas y tumores malignos derivados de la vaina de los
nervios perifricos.
CNCER DE ENDOMETRIO
La PET con
18
F-FDG puede localizar los tumores endometriales y es
til en la monitorizacin postquirrgica y vigilancia para recu-
rrencia de la enfermedad.
TUMORES NEUROENDOCRINOS
La mayora de los tumores neuroendocrinos son bien diferen-
ciados, de crecimiento lento y adems tienen una baja activi-
dad metablica, lo que condiciona un escaso consumo de glu-
cosa y por tanto, una baja sensibilidad de la PET para su diag-
nstico. La PET con
18
F-FDG es til slo en pacientes con sospe-
cha de los tumores neuroendocrinos ms agresivos.
La
18
F-fluorodihidroxifenilalanina (
18
F-DOPA) es un agente que
est siendo estudiado para explorar estos tumores. Su empleo est
basado en la capacidad de los tumores endocrinos de captar,
decarboxilar y almacenar aminocidos. Este radiofrmaco ha
demostrado una mayor sensibilidad que la gammagrafa de recep-
tores de la somatostatina en la deteccin de estas lesiones La sen-
sibilidad y seguridad diagnstica es significativamente mayor para
tumores carcinoides que para no carcinoides. La
18
F-FDOPA es
superior a la TAC para la deteccin de metstasis esquelticas.
TUMOR PRIMARIO DE ORIGEN DESCONOCIDO
La incidencia de tumores primarios de origen desconocido en
pacientes oncolgicos es del 0,5 al 7%. Con tcnicas diagnsticas
convencionales, el tumor primario se detecta en el 20-40% de los
casos. La PET con
18
F-FDG tiene un mayor rendimiento diagnsti-
co por lo que debe ser considerada la tcnica de eleccin.
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TUMORES DEL ESTROMA
GASTROINTESTINAL (GISTs)
En pacientes con lesiones GIST recurrentes, la PET con
18
F-FDG
tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 98%, de
manera similar a la TAC. Sin embargo es superior a esta para
monitorizar la respuesta al tratamiento. La efectividad de la
terapia con Imatinib conduce a una rpida disminucin de la
captacin de FDG en el tumor, incluso antes de que se observen
cambios en el tamao tumoral. Una buena respuesta al trata-
miento demostrado con PET se asocia a un mayor intervalo
libre de enfermedad (92% versus 12% despus de 1 ao).
CNCER PANCRETICO
La mayora de los cnceres pancreticos muestran una intensa
captacin focal de FDG. Procesos inflamatorios como la pan-
creatitis crnica activa y la pancreatitis autoinmune, pueden
Fig. 2. Tumor de cabeza de pncreas.
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mostrar captacin de FDG. No obstante, la captacin de FDG en
las pancreatitis crnicas, tiende a ser relativamente baja y ms
difusa. Algunos autores recomiendan el uso de un SUV de 3,5
como el punto de corte ideal para la diferenciacin entre lesio-
nes pancreticas benignas y malignas. Aquellos pacientes con
cncer pancretico y valores elevados de SUV, han mostrado
tener un peor pronstico. Se han descrito falsos negativos en
casos de hiperglucemia o tumores pequeos, bien definidos.
La sensibilidad para la deteccin de metstasis linfticas es
baja debido al pequeo tamao de las lesiones de localizacin
peripancretica, en proximidad al tumor primario.
La PET es superior a la TAC en la deteccin de metstasis a
distancia. Los hallazgos de la PET pueden modificar significati-
vamente el manejo del paciente en aproximadamente el 43%
de los casos. Ms del 17% de los pacientes diagnosticados de
enfermedad resecable, presentan estadios superiores en la PET,
evitando, por tanto, una laparotoma innecesaria.
Fig. 3. Carcinomatosis peritoneal.
PARTE IV
ANEXOS
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Cncer de pulmn
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o se ha compro-
bado por la presencia de clulas malignas en el esputo o secre-
ciones bronquiales pero no por broncoscopia o imgenes.
T0: No hay prueba de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor que tiene 3 cm o menos en su eje mayor, rodeado por
pleura pulmonar o visceral sana, no en bronquio principal.
T2: Cualquiera de las siguientes caractersticas:
Mayor de 3 cm en su dimensin mayor.
Compromete bronquio principal y est 2 cm o ms dis-
tal de la carina.
Invade la pleura visceral.
Asocia atelectasia o neumonitis obstructiva que no
compromete todo el pulmn.
T3: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las
siguientes estructuras: pared torcica (incluyendo tumores del
surco superior), diafragma, pleura mediastnica, pericardio
parietal; o tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina pero sin compromiso de la carina, o atelectasia asociada
o neumonitis obstructiva de todo el pulmn.
T4: Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las
siguientes estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, tr-
quea, esfago, cuerpo vertebral, carina. Tumor con de rra me
pleu ral maligno.
GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)
NX: Los ganglios linfticos no pueden ser evaluados.
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales.
N1: Metstasis a los ganglios linfticos peribronquiales ipsi-
laterales, ganglios linfticos hiliares ipsilaterales o ambos y gan-
glios intrapulmonares, incluyendo el compromiso por extensin
directa del tumor primario.
N2: Metstasis al ganglio (o ganglios) linftico mediastnico
ipsilateral, subcarinal o ambos.
N3: Metstasis al ganglio (o ganglios) mediastnico contrala-
teral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o
supraclavicular.
METSTASIS DISTANTES (M)
MX: La presencia de metstasis no puede ser evaluada.
M0: No hay metstasis.
M1: Hay metstasis.
AGRUPACIN POR ESTADIOS DEL AJCC
Carcinoma oculto: TX, N0, M0
Est. 0: Tis, N0, M0.
Est. IA: T1, N0, M0.
Est. IB: T2, N0, M0.
Est. IIA: T1, N1, M0.
Est. IIB: T2, N1, M0; T3, N0, M0.
Est. IIIA: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N1, M0; T3, N2, M0.
Est. IIIB: Cualquier T, N3, M0; T4, cualquier N, M0.
Est. IV: Cualquier T, cualquier N, M1.
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Cncer de mama
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
TX: El tumor primario no se puede evaluar.
T0: No hay prueba de tumor primario.
Tis: Carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfer-
medad de Paget del pezn sin invasin del tejido normal de la
mama.
Tis (DCIS): Carcinoma ductal in situ.
Tis (LCIS): Carcinoma lobular in situ.
Tis (Paget): Enfermedad de Paget del pezn sin tumor. [No -
ta: la enfermedad de Paget relacionada con un
tumor se clasifica segn el tamao del tumor]
T1: Tumor no mayor de 2,0 cm en su mayor dimensin.
T1mic: Microinvasin no mayor de 0,1 cm en su dimensin
mayor.
T1a: Tumor mayor de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm en
su dimensin mayor.
T1b: Tumor mayor de 0,5 cm, pero no mayor de 1,0 cm en
su dimensin mayor.
T1c: Tumor mayor de 1,0 cm pero no mayor de 2,0 cm en
su dimensin mayor.
T2: Tumor mayor de 2,0 cm, pero no mayor de 5,0 cm en su
dimensin mayor.
T3: Tumor mayor de 5,0 cm en su dimensin mayor.
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a (a) la
pared torcica o (b) la piel, solo como se describe a continuacin
T4a: Extensin a la pared torcica, sin incluir el msculo
pectoral.
T4b: Edema (incluso piel de naranja) o ulceracin de la piel
de la mama, o ganglios satlites de la piel limitados a
la misma mama.
T4c: Ambos casos T4a y T4b.
T4d: Carcinoma inflamatorio.
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
(por ejemplo, fueron extrados previamente).
N0: No hay metstasis a ganglio linftico regional.
N1: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es)
mvil(es).
N2: Metstasis a ganglio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es)
fijo(s) entre s o entretejido(s), o a ganglios mamarios internos
ipsilaterales clnicamente aparentes* en ausencia de metsta-
sis clnicamente aparente en ganglio linftico.
N2a: Metstasis en ganglios linfticos axilares ipsilaterales
fijos entre s (entretejidos) o a otras estructuras.
N2b: Metstasis solamente en ganglios mamarios internos
ipsilaterales clnicamente aparentes* en ausencia de
metstasis clnicamente aparente de ganglios linfticos.
N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclaviculares ipsila-
teral(es), con compromiso de ganglio linftico axilar o sin este, o
en ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) clnicamente
aparentes* en presencia de metstasis clnicamente aparente de
ganglio linftico axilar clnicamente evidentes o metstasis en
ganglio(s) linftico(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es), con com-
promiso de ganglio linftico mamario axilar o interno, o sin este.
N3a: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclavicular(es)
ipsilateral(es).
N3b: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) mamario(s) inter-
no(s) ipsilaterale(s) y ganglio(s) linftico(s) axilar(es).
N3c: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) su pra cla vi cu lar(es)
ipsilateral(es).
*[Clnicamente aparente se define como lo detectado me -
dian te estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o
por medio de examen clnico, o si su aspecto patolgico es mar-
cadamente visible.].
Clasificacin patolgica (pN)*
pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
(por ejemplo, no se extrajeron para su estudio patolgico o se
extrajeron anteriormente).
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pN0: Sin metstasis, histolgicamente, en los ganglios linfti-
cos regionales y sin examen adicional de clulas tumorales ais-
ladas (CTA).
*[Las CTA se definen como clulas tumorales nicas o agru-
paciones pequeas de clulas no mayores de 0,2 mm que, ge -
ne ralmente, solo se detectan mediante mtodos inmunohisto-
qumicos (IHQ) o moleculares, pero que pueden ser verificados
por tinciones de hematoxilina y eosina (H&E). Por lo general, las
CTA no exhiben prueba de actividad maligna como, por ejem-
plo, proliferacin o reaccin estromal.].
pN0(I-): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico
regional, IHQ negativo.
pN0(I+): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linftico
regional, IHQ positivo y sin agrupacin IHQ mayor de 0,2 mm.
pN0(mol-): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio linf-
tico regional y los hallazgos moleculares son negativos (RT-
PCR)**.
pN0(mol+): Sin metstasis, histolgicamente, en ganglio lin-
ftico regional y los hallazgos moleculares son positivos (RT-
PCR)**.
*[La clasificacin se basa en una diseccin de gnglios linf-
ticos axilares con diseccin de ganglios linfticos centinela
(GLC) o sin ella. La clasificacin basada nicamente en la disec-
cin de GLC sin diseccin posterior de ganglio linftico axilar se
designa (sn) para ganglio centinela, por ejemplo, pN0(I+) (sn).].
**[RT-PCR, por las siglas en ingls de la reaccin en cadena
de la polimerasa con transcriptasa inversa.].
pN1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares o en gan-
glios mamarios internos con enfermedad microscpica detec-
tada mediante diseccin de GLC, pero que no es clnicamente
aparente**.
pN1mi: Micrometstasis (mayor de 0,2 mm, pero no mayor
de 2,0 mm).
pN1a: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares.
pN1b: Metstasis en ganglios mamarios internos, con
enfermedad microscpica detectada mediante la
diseccin de GLC, pero que no es clnicamente apa-
rente**.
pN1c: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos axilares y en
los ganglios linfticos mamarios internos, con enfer-
medad microscpica detectada mediante la disec-
cin de GLC, pero que no es clnicamente aparen-
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te** (Si se relaciona con ms de tres ganglios linfti-
cos axilares positivos, los ganglios mamarios inter-
nos se clasifican como pN3b para reflejar un au men-
to de la carga tumoral.).
pN2: Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares, o en
ganglios linfticos mamarios internos clnicamente aparentes**
en ausencia de metstasis de ganglios linfticos axilares a gan-
glio(s) linftico(s) axilar(es) ipsilateral(es) fijos entre s o a otras
estructuras.
pN2a: Metstasis en 4 a 9 ganglios linfticos axilares (por
lo menos un depsito tumoral mayor de 2,0 mm).
pN2b: Metstasis en ganglios linfticos mamarios internos
clnicamente aparentes* en ausencia de metstasis
en ganglios linfticos axilares.
pN3: Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares, o en
ganglios linfticos infraclaviculares, o en ganglios linfticos
mamarios ipsilaterales clnicamente aparentes* en presencia
de uno o ms ganglios linfticos axilares positivos; o en ms de
tres ganglios linfticos axilares con metstasis microscpica cl-
nicamente negativa en los ganglios linfticos mamarios inter-
nos; o en ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales.
pN3a: Metstasis en 10 o ms ganglios linfticos axilares
(por lo menos un depsito tumoral mayor de 2,0
mm); o metstasis en los ganglios linfticos infracla-
viculares.
pN3b: Metstasis en ganglios linfticos mamarios ipsilate-
rales clnicamente aparentes* en presencia de uno
o ms ganglios linfticos axilares positivos; o en
ms de tres ganglios linfticos axilares y en los gan-
glios linfticos mamarios internos, con enfermedad
microscpica detectada mediante la diseccin de
ganglio linftico centinela pero que no es clnica-
mente aparente**.
pN3c: Metstasis en ganglios linfticos supraclaviculares
ipsilaterales.
*[Clnicamente aparente se define como lo detectado en
estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o me -
dian te examen clnico.].
**[Clnicamente no aparente se define como lo no detecta-
do por estudios de imagen (excluyendo la linfogammagrafa) o
un examen clnico.].
METSTASIS A DISTANCIA (M)
MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis a distan-
cia.
M0: No hay metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
AGRUPACIN POR ESTADIOS DEL AJCC
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio I
T1*, N0, M0
Estadio IIA
T0, N1, M0
T1*, N1, M0
T2, N0, M0
Estadio IIB
T2, N1, M0
T3, N0, M0
Estadio IIIA
T0, N2, M0
T1*, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Estadio IIIB
T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0
Estadio IIIC
Cualquier T, N3, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
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Cncer colorrectal
CLASIFICACIN DE DUKES
Estadio A: Carcinoma limitado a la pared del recto.
Estadio B: Carcinoma que traspasa la pared rectal y se con-
tina en tejido extrarrectal sin afeccin ganglionar.
Estadio C: Metstasis a ganglios regionales.
ASTLER- COLLER
A: Tumor limitado a la mucosa.
B1: Tumor dentro de la muscularis propia, pero no la rebasa.
B2: Tumor que rebasa la muscularis propia y pasa a la grasa
periclica.
C1: Igual que B1, con compromiso a los ganglios linfticos.
C2: Igual que B2, con compromiso a los ganglios linfticos.
TURNBULL
Introdujo el estadio D: Metstasis a distancia.
Agreg el concepto de que la invasin a los rganos vecinos
altera el pronstico en forma adversa.
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
Tis: El cncer est en su etapa ms temprana. No ha crecido
ms all de la mucosa del colon o recto. Esta etapa tambin se
conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucosal.
T1: El cncer ha crecido, de modo que ya ha afectado la
mucosa y se extiende hasta la submucosa.
T2: El cncer ha crecido a travs de la mucosa y la submuco-
sa, e invade la muscular propia.
T3: El cncer ha crecido a travs de la mucosa, la submuco-
sa y atraviesa la musculatura propia. Se ha extendido hasta la
subserosa, pero no a ningn rgano ni tejidos cercanos.
T4: El cncer se ha propagado completamente a travs de la
pared del colon o recto hasta los tejidos u rganos adyacentes.
GNGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)
N0: Los ganglios linfticos no estn afectados.
N1: Se detectaron clulas cancerosas en 1-3 ganglios linfti-
cos regionales.
N2: Se detectaron clulas cancerosas en 4 o ms ganglios lin-
fticos regionales.
M0: No hay propagacin a distancia.
M1: Existe propagacin a distancia.
AGRUPACIN POR ESTADIOS
DEL AJCC
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio I
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA
T3, N0, M0
Estadio IIB
T4, N0, M0
Estadio IIIA
T1-T2, N1, M0
CNCER COLORRECTAL
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Estadio IIIB
T3-T4, N1, M0
Estadio IIIC
Algn T, N2, M0
Estadio IV
Cualquier T,
Cualquier N, M1
EQUIVALENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES
ESTADIOS MODIFICACOS
Sistema TNM Estadio de Estadio de
(modificado) Astler-Coller Dukes
Estadio 0 Tis N0 M0 N/A N/A
Estadio I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 B1 A
Estadio II A T3 N0 M0 B2 B
Estadio II B T4 N0 M0 B3 B
Estadio III A T1, T2 N1 M0 C1 C
Estadio III B T3, T4 N1 M0 C2, C3 C
Estadio III C Cualquier T N2 M0 C1, C2, C3 C
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 D N/A
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Linfomas
Los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos pueden incluir
las formas A, B, E y S.
A: El paciente no presenta sntomas.
B: El paciente presenta sntomas B: fiebre, prdida de peso o
sudores nocturnos.
E: Significa afectacin extraganglionar.
S: "S" se refiere al bazo (spleen).
CLASIFICACIN DE ANN ARBOR
Se usan los siguientes estadios en el linfoma Hodgkin de
adultos:
Estadio I:
Estadio I. El cncer afecta a un grupo de ganglios linfticos.
Estadio IE. El cncer afecta a un rea u rgano fuera de
los ganglios linfticos.
Estadio II:
Estadio II. Dos o ms grupos de linfticos al mismo lado
del diafragma.
Estadio IIE. El cncer se encuentra en un rea u rgano
fuera de los ganglios linfticos y en los ganglios
linfticos circundantes a esa rea u rgano.
Estadio III:
Estadio III. Afectacin de linfticos a ambos lados del dia-
fragma.
Se subdivide en estadio III(1) y estadio III(2):
Estadio III(1). El cncer se encuentra solamente en la
seccin superior del abdomen por encima
de la vena renal
Estadio III(2). Se encuentra en los linfticos de la pelvis
o cerca de la aorta, o en ambos lugares.
Estadio IV:
Se ha diseminado hasta uno o ms rganos fuera de los gan-
glios linfticos y puede estar en los ganglios linfticos cerca de
esos rganos, o se encuentra en un rgano fuera de los gan-
glios linfticos y se ha diseminado hasta los ganglios linfticos
distantes de ese rgano.
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Melanoma maligno
NIVELES DE INVASIN (CLARK)
Nivel I: Describe los tumores puramente epidrmicos.
Nivel II: Nos indica que la tumoracin atraves la unin
dermo-epidrmica con invasin en la dermis papilar.
Nivel III: Son las tumoraciones que ocupan toda la dermis
papilar expandindola.
Nivel IV: La tumoracin infiltra la dermis reticular.
Nivel V: Indica que la invasin ha llegado al tejido graso.
PROFUNDIDAD EN MILMETROS
(BRESLOW)
0,75 mm o menos
0,76 mm - 1,50 mm
1,51 mm - 4,0 mm
4,10 mm o ms
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
Tis: Melanoma "in situ". Sin lesin invasiva. Nivel I de Clark.
T1: 0,75 mm o menos. Nivel II de Clark.
T2: 0,76 mm - 1,50 mm. Nivel III de Clark.
T3: 1,51 mm - 4,0 mm. Nivel IV de Clark.
T4: 4,10 mm o ms. Nivel V de Clark y/o lesiones satlites a
menos de 2 cm del tumor primario.
N1: Metstasis de dimetro mximo menor o igual a 3 cm en
cualquier ganglio regional.
N2: Metstasis de dimetro mximo mayor a 3 cm en cual-
quier ganglio regional y/o metstasis en trnsito.
N2a: Metstasis de dimetro mximo mayor a 3 cm en
cual quier ganglio regional.
N2b: Metstasis en trnsito.
N2c: Ambos.
Las metstasis en trnsito afectan a la piel o al tejido subcu-
tneo a una distancia superior a 2 cm desde el tumor primario,
pero no ms all de los ganglios linfticos regionales.
M1a: Metstasis en piel, tejido subcutneo o ganglios linfti-
cos ms all de los ganglios linfticos regionales.
M1b: Metstasis viscerales.
DEL AJCC
Estadio I
T1-T2, N0M0
Estadio II
T3N0M0
Estadio III
T4N0M0, TN1-2M0
Estadio IV
TNM1
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Cncer de cabeza
y cuello
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
La clasificacin T vara segn el origen del tumor. En algunos
casos se basa en el tamao del tumor (por ej: lengua oral) y en
otros en la invasin de zonas (por ej: laringe).
AFECTACIN LINFTICA (N)
N0: Ausencia de metstasis linfticas regionales.
N1: Metstasis nica unilateral menor de 3 cm.
N2a: Metstasis nica unilateral mayor de 3 y menor de
6 cm.
N2b: Metstasis mltiples ipsilaterales menores de 6 cm.
N2c: Metstasis bilaterales o contralaterales menores de 6 cm.
N3: Metstasis en un ganglio de ms de 6 cm.
M0: Ausencia de metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
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Cncer de esfago
CLASIFICACIN TNM
TUMOR PRIMARIO (T)
T1: Tumor invade mucosa o submucosa.
T2: Tumor invade pared muscular.
T3: Tumor invade la adventicia.
T4: Tumor invade estructuras adyacentes.
AFECTACIN LINFTICA (N):
N0: Ausencia de metstasis linfticas regionales.
N1: Metstasis linfticas regionales (ganglios cervicales, me -
dias tnicos o perigstricos).
M0: Ausencia de metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia (la infiltracin de los ganglios del
tronco celaco se consideran metstasis a distancia en el carci-
noma de clulas escamosas).
DEL AJCC
Estadio I
T1, N0, M0
Estadio IIA
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Estadio IIB
T1, N1, M0
T2, N1, M0
Estadio III
T3, N1, M0
T4, cualquier N, M0
Estadio IV
Cualquier T, cualquier N, M1
CNCER DE ESFAGO
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Neoplasias del sistema
nervioso central
CLASIFICACIN DE LOS GLIOMAS
Bajo grado I-II: Neoplasias poco agresivas por lo general de
la serie astroctica, oligodendroglioma, ependimoma de bajo
gra do.
Alto grado III-IV: Astrocitoma anaplsico, meduloblastoma,
glioblastoma multiforme. Son tumores muy agresivos y de muy
mal pronstico, ya que la supervivencia al ao del diagnstico
es de slo un 15%.
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