Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética - Borras

2 Edicin
MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Editores Alfonso Mesejo Arizmendi Jos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa
2 Edicin

HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA
Editores Alfonso Mesejo Arizmendi Jos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa
Editores: Alfonso Mesejo Arizmendi Jos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa Colabora: Nestl Healthcare Nutrition
Diseo y maquetacin: Estudio Menta www.mentagrafica.com Depsito legal: V-1422-2012
PRESENTACIN
Hace algo ms de diez aos tuve la satisfaccin y el honor de escribir el prefacio de la primera edicin de este libro. Sus editores me honran nuevamente, ofrecindome la oportunidad de presentarles esta segunda edicin. Esta obra es fruto de la ilusin y el esfuerzo que, junto a la capacidad y competencia de sus autores, pretende seguir aportando a los profesionales la informacin ms relevante y los conocimientos ms actualizados en materia de nutricin y diettica hospitalaria. En el mbito de la gestin y tambin en el marco de la actividad diaria de los profesionales de la sanidad, la toma de decisiones es un elemento esencial de nuestro trabajo. Decidir implica sopesar alternativas posibles y elegir aquellas que mejor responden a los objetivos que perseguimos. Las decisiones, tanto en la gestin como en la prctica clnica, suponen establecimiento de prioridades y asignacin de recursos disponibles. Para adoptar en cada momento la mejor decisin, deberemos contar con la mejor informacin posible. La 2 Edicin de esta obra incorpora los avances en el manejo de la nutricin y diettica hospitalaria y nos llega con la vocacin de contribuir a unificar criterios, adecuar procedimientos y evitar la variabilidad en la toma de decisiones. Nuestras organizaciones Sanitarias, cada vez ms atentas a la eficiencia en el servicio, a la seguridad del paciente y al mximo aprovechamiento de los limitados recursos de que disponen, saludan con satisfaccin estas iniciativas. Mi agradecimiento y felicitacin por el trabajo realizado. Sin duda esta obra contribuir a mejorar nuestras decisiones y, adems, refleja la inquietud de sus autores por conseguir que todos hagamos mejor las cosas en el campo de la nutricin hospitalaria. Manuel Montnchez Morera Director Gerente del Hospital Clnico Universitario de Valencia Departamento de Salud Clnico-Malvarrosa
PRLOGO
Este libro nace con la intencin de proporcionar a los profesionales sanitarios interesados en el amplio mundo de la nutricin y la diettica, una herramienta actualizada, sucinta y directa para su aplicacin en el paciente hospitalizado. Se trata de la segunda edicin, muy ampliada y actualizada, de la primera que vi la luz en el ya lejano ao 2000. El tiempo transcurrido y los numerosos cambios habidos en esta disciplina, hacan obligado el abordaje de la presente obra. Se ha planificado, pues, un texto para su uso frecuente, con multitud de esquemas, tablas, figuras y algoritmos, que faciliten la tarea ante situaciones habituales de la clnica diaria, con un abordaje eminentemente prctico de los problemas que acontecen en los pacientes susceptibles de recibir un soporte nutricional especializado. El Manual Bsico de Nutricin Clnica y Diettica, est estructurado en seis captulos que pretenden abarcar desde la diettica hospitalaria a la nutricin artificial y la nutricin en situaciones especiales, tanto en el paciente adulto como en el paciente peditrico, adems de unos anexos que ayudan a la aplicacin de los conocimiemntos adquiridos a travs de su lectura. Los diferentes captulos han sido escritos por profesionales mdicos, farmacuticos y enfermeras del Hospital Clnico Universitario de Valencia, algunos de ellos pertenecientes a la Comisin de Nutricin Clnica y Diettica y todos con amplia experiencia en diferentes aspectos y patologas de la nutricin y la diettica hospitalaria. Queremos expresar a todos los autores nuestra gratitud por su esfuerzo y disponibilidad para contribuir a la realizacin de este libro. No resulta fcil condensar la amplitud de conocimientos e informacin de la que hoy en da disponemos en una obra que pretende realizar una sntesis prctica y accesible a profesionales de muy diferente extraccin, como corresponde a una disciplina eminentemente multidisciplinaria, como es la nutricin hospitalaria. La introduccin, adems, en nuestro medio, de nuevas herramientas para nuestro ejercicio profesional, como la Medicina Basada en la Evidencia, eleva los estndares de calidad obligndonos a un mayor rigor en nuestras actuciones y, a la vez, a un mayor intercambio de informacin entre todos los profesionales dedicados al apasionante mundo de la nutricin. Esperamos no defraudar las expectativas de los lectores interesados en esta apasionante disciplina. Alfonso Mesejo Arizmendi Jos Francisco Martnez Valls Cecilia Martnez Costa
AUTORES
Soraya Borraz Gracia
Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra. H Marina Alta de Denia.
Miguel Civera Andrs
Doctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.
Francisco Ferriols Lisart
Doctor en Farmacia. Farmacetico Adjunto. Servicio de Farmacia. HCUV.
Jaime Fons Moreno
Doctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra. Jefe de Seccin. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
Silvia Forcano Sanjun
Mdica Adjunta. Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. HCUV.
Josefa Gabaldn Coronado

Profesora Titular de Enfermera. Enfermera. HCUV.
Mar Juan Daz
Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. H General de Ciudad Real.
Paris Khodayar Pardo M Jos Lpez Garca
Mdica Adjunta. Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. HCUV. Doctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra. Jefa de Seccin. Servicio de Pediatra. HCUV.
Lidia Mart Romero
Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Interna (Digestivo). H Francesc de Borja, Ganda.
Cecilia Martnez Costa
Doctora en Medicina. Profesora Titular de Pediatra. Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Gastroenterologa y Nutricin peditrica. HCUV.
Laura Martnez Rodrguez
Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
AUTORES
Jos Francisco Martnez Valls
Doctor en Medicina. Profesor Titular de Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.
Alfonso Mesejo Arizmendi
Doctor en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV.
Irene Mialdea Lpez
Mdica Residente. Servicio de Pediatra. HCUV.
Agustn Molina Merino
Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.
ngeles Montal Navarro
Profesora asociada de enfermera. Diplomada en Nutricin y en Enfermera. HCUV.
Inmaculada Navarro Hidalgo Francisco Nez Gmez
Mdica Residente. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV. Doctor en Medicina. Profesor Asociado de Pediatra. Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Cardiologa Peditrica. HCUV.
Andrs Pea Aldea
Doctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV.
Patricia Rosell Millet Luis Sabater Ort
Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, UCI Peditrica. HCUV. Doctor en Medicina. Profesor Asociado de Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga. HCUV.
NDICE
Presentacin Prlogo Autores Captulo 1 Principios generales
J.F. Martnez Valls, I. Navarro Hidalgo Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias Valoracin del estado nutricional Requerimientos nutricionales Bibliografa
3 5 6 13 14 19 25 30 33 34 61 75 82 84 88 89 91 92 94 99 106 109 113 114 116 118 121 127 129
Captulo 2 Diettica y Dietoterapia

J. Gabaldn Coronado, J.F. Martnez Valls Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas Caractersticas de los diferentes tipos de dietas Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades Diabetes, dislipemia y obesidad Aparato digestivo Patologa renal Ciruga abdominal y baritrica Bibliografa
Captulo 3 Nutricin Enteral

A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, M. Juan Daz Generalidades Mtodos y mecnica de administracin Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Clasificacin de las dietas enterales Bibliografa
Captulo 4 Nutricin Parenteral

L. Sabater Ort, F. Ferriols Lisart, A. Mesejo Arizmendi Concepto y tipos Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Nutrientes en nutricin parenteral Elaboracin de mezclas para nutricin parenteral Bibliografa
NDICE
Captulo 5 Nutricin Artificial en situaciones especiales: Nutricin especfica

A. Mesejo Arizmendi, M. Civera Andrs, L. Sabater Ort, A. Pea Aldea, S. Forcano Sanjun, L. Mart Romero Enfermedad pulmonar Insuficiencia renal Hepatopatas Ciruga Sepsis Politraumatismo Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis aguda Enfermedades consuntivas Nutricin en geriatra Diabetes y situaciones hiperglucmicas Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas Disfagia orofarngea Bibliografa
133
134 136 140 145 150 153 155 159 165 169 175 178 182 188 197 198 199 200 200 202 204 204 205 206 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 215 220 220 220
9
Captulo 6 Nutricin en Pediatra

Captulo 6.1: Valoracin del estado de nutricin en el nio C. Martnez Costa Anamnesis Exploracin clnica Exploracin antropomtrica Exploraciones complementarias Identificacin de paciente con riesgo nutricional Bibliografa Captulo 6.2: Requerimientos energticos y nutritivos del nio. Recomendaciones dietticas C. Martnez Costa Concepto de requerimiento de energa Requerimientos energticos segn edad Distribucin de la energa en macronutrientes Requerimientos en minerales, vitaminas y oligoelementos Identificacin de pacientes de riesgo nutricional Bibliografa Captulo 6.3: Nutricin enteral en pediatra C. Martnez Costa Concepto de nutricin enteral Indicaciones y seleccin del paciente Vas de acceso Sistemas de administracin Frmulas Inicio y control de la nutricin enteral Nutricin enteral domiciliaria Bibliografa
Captulo 6.4: Nutricin parenteral en pediatra C. Martnez Costa Concepto e indicaciones de nutricin parenteral Vas de acceso, instrumental y mtodos de infusin Requerimientos y composicin de las soluciones de NP Complicaciones de la NP NP domiciliaria Bibliografa Captulo 6.5: Nutricin en el nio en circunstancias especiales C. Martnez Costa, L. Martnez Rodrguez, J Fons Moreno, A. Montal Navarro, P. Khodayar Pardo, F. Nez Gmez, I. Mialdea Lpez, S. Borraz Gracia, M.J. Lpez Garca, A. Molina Merino, P. Rosell Millet Captulo 6.5.1: Nutricin en el recin nacido pretrmino y de bajo peso Captulo 6.5.2: Tratamiento de la diarrea aguda en la infancia Captulo 6.5.3: Recomendaciones para corregir el estreimiento Captulo 6.5.4: Tratamiento nutricional en la fibrosis qustica Captulo 6.5.5: Tratamiento nutricional del nio con cardiopata Captulo 6.5.6: Reacciones adversas a la leche: alergia a PLV. Intolerancia a la lactosa Captulo 6.5.7: Tratamiento nutricional del nio con encefalopata y PCI Captulo 6.5.8: Tratamiento nutricional de la diabetes infantil Captulo 6.5.9: Tratamiento y prevencin de la obesidad infantil Captulo 6.5.10: Tratamiento nutricional de las dislipemias Captulo 6.5.11: Tratamiento diettico de los errores congnitos del metabolismo Captulo 6.5.12: Tramiento nutricional del enfermo crtico Bibliografa
222 223 224 225 230 230 230 231
232 234 237 238 241 243 247 249 254 257 258 263 267 271 272 273 276 278 287 290 296
Captulo 7 Anexos
F. Ferriols Lisart, A Mesejo Arizmendi, J Gabaldn Coronado ndice de figuras ndice de tablas Cdigo de dietas del HCUV Productos para nutricin enteral del HCUV Productos para nutricin parenteral individualizada del HCUV Protocolos de nutricin parenteral estandarizados del HCUV Peso ideal, peso ajustado y tablas antropomtricas de la poblacin espaola
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Captulo 1
PRINCIPIOS GENERALES
J.F. Martnez Valls I. Navarro Hidalgo
Malnutricin en el paciente hospitalizado: Concepto, tipos y consecuencias Valoracin del estado nutricional Requerimientos nutricionales Bibliografa
14 19 25 30
MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIAS

Desde mediados de la dcada de los setenta se ha extendido en nuestros hospitales, de forma considerable, el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la malnutricin y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma ms precoz. A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo plantearse no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodologa etc. Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricional o nutricin paciente-especfica.
LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA

La nutricin humana en el campo de la medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayude a la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado. Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapia nutricional como soporte metablico. Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efecta Sitges Serra: Es un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento.
El paciente hospitalizado
Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia nutricional: Est el paciente bien nutrido? Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso? Puede responder al tratamiento nutricional? La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cuidado mdico. Con ello se pretende: Promover la curacin de su enfermedad de base. Evitar sus complicaciones. Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria. Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejorar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursos disponibles (Figura 1-1) 14
CAPTULO 1. PRINCIPIOS GENERALES
Intervencin nutricional en el paciente malnutrido

Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagnsticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero de complicaciones y ms graves y aumento de la morbimortalidad, tanto en el paciente mdico como quirrgico.
Repercusiones de la intervencin nutricional

Evaluacin nutricional Adecuada intervencin nutricional Mejora de indicadores clnicos y bioqumicos Mejora resultados de la enfermedad Menor utilizacin de recursos Figura 1-1 Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc... La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estandar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til. La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experiencia clnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las modificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con los estndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares de prctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricin clnica. Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el coste-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menos en teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y utilizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y la medicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pblica. 15 Reduccin de complicaciones Disminucin del gasto sanitario
LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS

La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la importancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general. Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla 1-1).
Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin

Falta de registro de estatura y peso al ingreso Falta de seguimiento ponderal Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas Falta de control de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin Organizacin hospitalaria deficiente Tabla 1-1 La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta.
Sndromes de malnutricin
1_ Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de los parmetros antropomtricas. Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y protenas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis, descendiendo la sntesis proteica. La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regulado a travs de la reduccin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos. 16
2_ Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y desarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjicamente en pacientes con apariencia de bien nutridos. Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simpticoadrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El estrs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, adrenalina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular. Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del huesped durante el estrs y, tanto IL-1 como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos. Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de estrs que del estado nutricional. La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs. 3_ Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica.
Consecuencias de la malnutricin
1_ Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual. Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio. 2_ Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo. La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias. Adems, secundariamente a la depleccin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipognesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo. 3_ Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importante al msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT. 4_ Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intestinales. Sin el estmulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico 17
y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos. Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal. 5_ Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda. 6_ Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del mismo contine. El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal. 7_ Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable. La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional. Sin embargo, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas. El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8. Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente normales, pueden presentar anormalidades en su funcin. Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccin de interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidar que los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin del estado de nutricin incluye tres apartados: valoracin global, estudio de los compartimentos (proteico y graso) y determinacin del estado de inmunidad.
VALORACIN GLOBAL Evaluacin clnica (historia diettica y examen fsico)

Se considera la ingesta inadecuada como el primer estado de deplecin nutricional, al que seguirn las alteraciones bioqumicas y antropomtricas y, finalmente, las manifestaciones clnicas. En la evaluacin clnica se incluye edad, sexo, peso y talla.
Peso corporal
Una prdida de peso > 5% en el ltimo mes > 10% en los ltimos 6 meses respecto al peso habitual es considerada como un parmetro de malnutricin global, debiendo sospecharse un dficit en macronutrientes. El peso corporal refleja los cambios que acontecen en los compartimientos graso y proteico muscular. Deber valorarse: Porcentaje de variacin de peso ideal: % variacin = Peso actual / Peso ideal Porcentaje de prdida de peso: % prdida de peso = (peso habitual Peso actual / peso habitual) x 100 Porcentaje de prdida de peso en relacin al tiempo Leve Una semana Un mes Tres meses 1-2% < 5% < 10% Moderada 2% 5% 10-15% Grave >2% >5% >15%
Limitaciones: Los ndices utilizados (% de peso ideal, % de peso habitual y, fundamentalmente, % de prdida de peso) se correlacionan ms con las alteraciones de la grasa y, sobre todo, del agua corporal, que con los cambios de la masa magra. Hay que tener en cuenta que diversas alteraciones de los lquidos corporales, tanto por exceso (ascitis, edemas...) como por defecto (deshidratacin) pueden conducir a errores.
VALORACIN DE COMPARTIMENTOS Compartimento proteico

Constituye el 15-20% del peso corporal total y est representado por las protenas corporales, tanto estructurales como funcionales. a) Compartimento proteico somtico Las protenas musculares se determinan por ndices indirectos: Peso corporal Refleja la masa muscular, dado que sta representa alrededor del 20% de ese peso. Excrecin urinaria de creatinina (ndice creatinina-altura = ICA) La produccin endgena y la excrecin de creatinina reflejan indirectamente la masa muscular corporal total, ya que alrededor del 2% del fosfato de creatina del msculo se transforma diariamente a creatinina. Resulta de comparar la excrecin de creatinina de un paciente con la atribuda a otro sujeto de altura semejante y peso ideal (ICA % = excrecin actual / excrecin ideal de creatinina x 100) (Tabla 1-2).
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Excrecin urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos ( Swans S. 2001)

15 mg / Kg de peso / da en mujeres 20 mg / Kg de peso / da en hombres Interpretacin: D. proteica leve: D. moderada: D. grave: Limitaciones: ICA (falsos diagnsticos de malnutricin) en: insuficiencia renal y amputacin. ICA en: ejercicio intenso, ingesta rica en carne poco cocida, tratamientos con corticosteroides o testosterona, empleo de ciertos antibiticos (aminoglucsidos y cefalosporinas). Tabla 1-2 b) Compartimento proteico visceral Representado por la concentracin plasmtica de las protenas circulantes (fundamentalmente por las protenas de sntesis heptica: albmina, transferrina, protena ligadora de retinol y prealbmina). Limitaciones: Los niveles sricos de las protenas de sntesis heptica dependen no slo de una nutricin proteica adecuada, sino tambin de la capacidad de sntesis heptica, del ndice de aprovechamiento metablico, del estado de hidratacin y de la excrecin. Albmina Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del compartimiento proteico visceral. El hgado es su nico lugar de sntesis. Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: M. moderada: M. grave: Limitaciones: Pool intravascular del 40% Vida media prolongada: 20 das Cambios de decbito a bipedestacin el pool intravascular (hasta el 16%) Niveles en hepatopatas, edema idioptico, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, enteropata pierdeprotenas, quemaduras trmicas Niveles en transfusiones (sangre y plasma) Transferrina El hgado es el principal lugar de sntesis, y la regula por medio de la ferritina presente en el hepatocito. Interpretacin: Normalidad: M. proteica leve: M. P. moderada: M. P. grave: 20 220-350 mg/dl 150-200 mg/dl 100-150 mg/dl < 100 mg/dl 3,5-4,5 g/dl 2,8-3,4 g/dl 2,1-2,7 g/dl < 2,1 g/dl ICA 80-89% ICA 70- 79% ICA < 70%
Limitaciones: Vida media: 8-10 das Niveles en procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome nefrtico, enteropata pierde-protenas, terapia con esteroides Niveles en hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o anovulatorios, deficiencia de hierro Protena fijadora del retinol (PFR) Sntesis heptica. Vida media corta (10-12 horas), por lo que rpidamente refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica. Niveles normales en adultos de 3-6 mg/dl. Interpretacin: M. proteica: < 3 mg/dl. Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo Se filtra y metaboliza en rin (no es vlido en insuficiencia renal) Prealbmina Sntesis heptica. Vida media corta de 2-3 das. Valores normales: 20-50 mg/dl. Interpretacin: M. proteica: < 20 mg/dl Limitaciones: brusco en estrs metablico agudo Se afecta ms por la restriccin energtica que por la proteica
Compartimento graso
El tejido adiposo constituye, en el sujeto con normopeso, alrededor de un 25% del peso corporal total. Las reservas grasas pueden ser estimadas por el peso corporal y mediante la cuantificacin de la grasa subcutnea. a) Grasa subcutnea Su medida es una estimacin fiable del compartimiento graso, ya que el 50% del tejido adiposo se encuentra en el espacio subcutneo. Las mediciones del pliegue tricipital han sido las ms utilizadas, pero las mediciones en ms de un lugar proporcionan una valoracin ms precisa del volumen de este compartimiento. Pliegues utilizados: tricipital, subescapular, suprailaco, abdominal, bicipital. Las ms utilizadas son las dos primeras. Pliegue tricipital Se realiza aplicando un calibrador regulado a presin durante 3 segundos en el punto medio entre acromion y olcranon del brazo no dominante, pellizcando piel y tejido celular subcutneo, repitiendo la operacin 3 veces y anotando la media de las 3 determinaciones. Se compara con referencias poblacionales (Ver anexos). Pliegue subescapular Se realiza aplicando el calibrador 1 cm por debajo de la punta de la escpula derecha, con el paciente en sedestacin, promediando 3 determinaciones y comparando con referencias poblacionales (Ver anexos). M. calrica leve o moderada: si < p25 y grave si < p10. Requiere la no existencia de enfermedades cutneas ni edema, as como cierta experiencia del investigador. b) Grasa corporal total (GCT) Se puede calcular conociendo los pliegues tricipital (PT) y subescapular (PS). GCT = 0,135 x Peso (kg) + 0,373 x PT (mm) + 0,389 x PS (mm) - 3,967
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c) Porcentaje de grasa corporal (% GC) GCT/Peso actual X 100. Segn la ecuacin de Siri: % GC = (4,95/densidad - 4,5) X 100con
Densidad = C - (M x logaritmo PT en mm) siendo C para el varn de 1,1143 y para la mujer de 1,1278; y M para el varn de 0,0618 y para la mujer de 0,0775. M. calrica leve o moderada: si % GC es < Percentil 25 y grave si < P 10 (Ver anexos). La impedancia bioelctrica (bi o tetrapolar, esta ltima la preferible), es til en la valoracin del contenido total de grasa corporal, pero no del patrn de distribucin, y del resto de compartimentos, y siempre en sujetos con IMC entre 17 y 35.
VALORACIN DE LA INMUNIDAD
En la prctica clnica comn se valora el estado inmunitario mediante el recuento del nmero total de linfocitos y la fraccin C3 del complemento. La alteracin de estos parmetros refleja una malnutricin proteicoenergtica inespecfica, aunque se correlaciona fundamentalmente con el compartimiento proteico visceral.
Recuento total de linfocitos

En la malnutricin disminuye el nmero de linfocitos T, sin alterarse el de linfocitos B, ni la tasa de inmunoglobulinas. Para la evaluacin nutricional del estado inmunitario se utiliza la ecuacin: Linfocitos totales (cls/mm3) = Leucocitos (cls/mm3) x % linfocitos / 100 Interpretacin: Normalidad: Malnutricin leve: M. moderada: M. grave:
> 2000 linf/mm3 1200-2000 linf/mm3 800-1200 linf/mm3 < 800 linf/mm3
Limitaciones: Infecciones. Frmacos inmunosupresores. Enfermedades que cursan con linfopenia o linfocitosis.
Sistema de complemento
Valores de C3 < 70 mg/dl son indicativos de malnutricin proteica. En la Tabla 1-3 se exponen los diferentes parmetros antropomtricos y bioqumicos a utilizar y los valores que expresan la existencia de diferentes grados de malnutricin. Se considera malnutricin calrica cuando existen dos o ms parmetros del compartimiento graso (% prdida de peso, pliegue tricipital, % GC) patolgicos y malnutricin proteica si existen dos o ms parmetros del compartimiento proteico y sistema inmune anmalos. Cuando estn alterados dos o ms parmetros de ambos compartimentos se habla de malnutricin calrico-proteica o mixta. En la Figura 1-2 se presenta una hoja resumen de la valoracin del estado nutricional con los parmetros comnmente utilizados.
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Valoracin del estado nutricional

PARMETRO COMPARTIMIENTO VALORADO Reserva grasa y proteica > 5% > 10% Graso Segn tablas Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 % GC Graso Segn tablas Leve o Moderada: < p25 Grave: < p10 ICA (%) Proteico muscular Segn tablas > 90% Leve: ICA = 80-90% Moderada: ICA = 60-80% Grave: ICA < 60% Albmina (g/dl) Prealbmina Protena fijadora de retinol Proteico visceral 3,5-4,5 g/dl 20-50 mg/dL 3-6 mg/dL Alb: Leve: 2,8-3,4 Alb: Moderada: 2,1-2,7 Alb: Grave: < 2,1 Pre: < 20 RBP: < 3 Transferrina (mg/dl) Proteico visceral 220-350 mg/dl Leve: 150-200 Moderada: 100-150 Grave: < 100 Linfocitos (cl/mm3) Inespecfico > 2000 Leve: 1200-2000 Moderada:800-1200 Grave: < 800 C3 Tabla 1-3 < 70/ mg/ldl VALORES NORMALES VALORES DE MALNUTRICIN
Prdida de peso (%) ltimo mes ltimos 6 meses Pliegue trceps (mm)
VALORACIN DE MICRONUTRIENTES (MINERALES Y VITAMINAS)

La determinacin sistemtica de Na, K, Ca , P, Mg, Zn, Cu, Fe y vitaminas tanto hidrosolubles, como liposolubles (A, D, folatos y B12), permite identificar situaciones de riesgo, que si bien no comprometen la vida del paciente, pueden ser esenciales en la recuperacin de la enfermedad de base, con suplementos adecuados. En la Figura 1-2 se expone una hoja resumen con los principales datos de una valoracin nutricional.
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Hoja resumen de valoracin del estado nutricional

Nombre N Historia Servicio Apellidos Fecha
Valoracin global Edad IMC ltimos 6 meses Sexo % Prdida de peso Talla ltimo mes Peso actual
Valoracin de la masa grasa Pliegue trceps % Grasa corporal Subescapular
Valoracin de la masa magra Proteina muscular ndice creatinina/altura (ICA)
Proteina visceral Albmina Proteina ligada al retinol Transferrina Prealbmina
Valoracin del estado inmunitario y micronutrientes Complemento Na Vitamina A K Ca D C3 P Linfocitos totales Fe B12 Mg Zn c. Flico Cu
Conclusiones
Figura 1-2 24
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Se pueden definir las RDA (Recommended Dietary Allowances) o racin diaria recomendada, como los niveles de ingesta de nutrientes esenciales que se consideran adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de prcticamente todas las personas sanas. Para casi todos los nutrientes, las RDA han sido calculadas estudiando las necesidades fisiolgicas medias de un determinado nutriente absorbido, teniendo en cuenta aqullos factores que pudieran modificar estas necesidades (utilizacin incompleta de alimentos, requerimientos nutricionales individuales, biodisponibilidad de alimentos, etc.). De esta manera, las RDA exceden los requerimientos diarios de los individuos ofreciendo un rango de seguridad para cada nutriente. Las RDA deben consumirse como parte integrante de una dieta equilibrada que contenga los diferentes principios inmediatos. Debern administrarse suplementos, slo en los casos en los que ello no sea posible por diferentes circunstancias.
AGUA
De forma general, los requerimientos habituales oscilan entre 30-35 ml/kg/da o 1 ml de agua por kcal administrada. Tambin se pueden calcular las necesidades a partir del peso y la superficie corporal. Estas necesidades cuantitativas se vern modificadas en funcin de la situacin de cada paciente (postoperatorio, choque hipovolmico, etc.), as como a la existencia o no de prdidas extraordinarias (diarrea, fistulas, fiebre,) y el estado de la funcin cardaca, renal y heptica, que puede hacer que varen de forma notoria.
NECESIDADES CALRICAS
Para calcular los requerimientos energticos es necesario tener en cuenta tres aspectos: Metabolismo basal (MB), efecto trmico del ejercicio (ETE) y efecto trmico de la dieta (ETD), los cuales quedan resumidos en la siguiente frmula: NECESIDADES CALORICAS = MB + ETE + ETD
Metabolismo basal (MB)

Para su clculo en los adultos empleamos las frmulas de Harris-Benedict. En los sujetos < 18 aos se utilizan las ecuaciones de la OMS/FAO (Tabla 1-4).
Ecuaciones para el clculo del metabolismo basal

Ecuacin de Harris-Benedict MB mujer = 655 + ( 9,6 x P ) + ( 1,8 x A ) - ( 4,7 x E ) MB hombre = 66.4 + ( 13,7 x P ) + ( 5 x A ) - ( 6,8 x E ) Ecuacin de Harris-Benedict: P = Peso en kg; A = Altura en cm; E = Edad en aos Ecuaciones de la OMS/FAO EDAD EN AOS <3 3-10 10-18 18-30 30-60 >60 HOMBRES MB = 0,249 x P - 0,217 MB = 0,095 x P - 2,110 MB = 0,074 x P - 2,754 MB = 0,063 x P +2,896 MB = 0,048 x P +3,653 MB = 0,049 x P +2,459 MUJERES MB= 0,244 x P - 0,130 MB= 0,085 x P - 2,033 MB = 0,056 x P + 2,898 MB = 0,062 x P + 2,036 MB =0.034 x P + 3,538 MB = 0,038 x P + 2,755
Ecuaciones de la OMS/FAO: P = Peso en kg; El MB est expresado en megajulios/24horas (para transformarlo en kcal/24 horas se multiplica por 239,2); MB = Metabolismo basal Tabla 1-4 25
Efecto trmico del ejercicio (ETE)

Despus del MB, supone un componente importante y muy variable del gasto energtico. Est sujeto a muchos factores que lo pueden modificar (edad, sexo, duracin e intensidad del ejercicio, etc.). A efectos prcticos se aadirn a las necesidades basales las caloras necesarias, en funcin del grado de actividad: Sedentaria: 400-800 kcal. (apenas existe actividad fsica, trabajo sentado). Moderada: 800-1200 kcal. (estar de pie, trabajo domstico, ir a la compra). Media: 1200-1800 kcal. (trabajo de fbrica, pintar, jardinera, fregar). Intensa: 1800-4500 kcal. (construccin, minera, levantar cargas pesadas).
Efecto trmico de la dieta (ETD)

Se estima en el 10% del gasto calrico total.
Situaciones especiales
Embarazo La OMS recomienda suplementar la dieta con 300 kcal/da durante el 2 y 3 trimestre. Si desde el principio del embarazo existiera dficit nutricional, se aconseja adems un aporte adicional de 150 kcal/da durante el primer trimestre. Lactancia Las necesidades estn en funcin de la cantidad de leche producida, cuyo costo se estima que oscila alrededor de las 70 kcal/ml. La racin media a suplementar aconsejada es de 500 kcal/da. Anciano Por encima de los 75 aos se reducen las necesidades energticas, en un 2% cada 10 aos para el MB y 500 kcal/da por ETE. Enfermedades intercurrentes Cualquier patologa, en especial la infecciosa, incrementa el gasto energtico y por lo tanto las necesidades calricas. Los requerimientos calricos extra a aadir en la enfermedad, independientemente de que esta sea quirrgica o mdica, se resumen en la Tabla 1-5 y vienen dados por la aplicacin al Gasto Energtico en Reposo (gasto de energa medido en decbito supino y reposo, incluyendo la temperatura corporal, la termognesis inducida por la alimentacin, factores ambientales y estrs fsico o psquico) de una serie de factores de correccin segn la actividad y el grado de agresin al paciente.
Requerimientos calricos en enfermedades intercurrentes

GER (Kcal) = Ecuacin de Harris-Bendict x Factor Actividad x Factor de agresin FACTOR DE ACTIVIDAD Reposo en cama Actividad en la cama Deambulacin 1.0 1.2 1.3 FACTOR DE AGRESIN Ciruga menor Traumatismos Sepsis Quemaduras Tabla 1-5 1.2 1.35 1.5 2.1
NECESIDADES PROTEICAS
Todas las protenas, animales o vegetales estn constituidas por aminocidos. La proporcin de estos vara de una protena a otra y ello le confiere mayor o menor valor biolgico. Las protenas de alto valor biolgico son las que contienen todos los aminocidos esenciales. Es decir aquellos que nuestro organismo es incapaz de sintetizar y deben ser aportados por la dieta. Para establecer las RDA de protenas se ha tenido que prestar atencin a su valor biolgico, de tal manera que al hablar de recomendaciones nos referimos a protenas de referencia (huevo, leche, carne, pescado). Las necesidades calculadas para el sujeto adulto (mnimo proteico y nivel ptimo) se estiman en 0,8 g/kg/da. 26
Situaciones especiales
Embarazo Las necesidades extra calculadas para el embarazo son de 1,3, 6,1, y 10,7 g/da durante el 1, 2 y 3 trimestre. Para unificar criterios, la OMS recomienda suplementar con 10 g/da de protenas de referencia durante todo el embarazo. Por ejemplo, una clara de huevo de tamao medio (50 g) aporta 6,5 g de protenas. Lactancia Las necesidades sobreaadidas, realizados los factores de conversin en funcin del contenido de protenas en la leche madura, se estiman en 15 g/da. Anciano El contenido proteico del sujeto adulto se reduce fisiolgicamente con la edad. La modificacin de los compartimentos corporales se verifica sobre todo a expensas de un cambio de masa muscular por masa magra. Se acepta en estas circunstancias, que las recomendaciones dietticas de protenas de referencia sean iguales a las del adulto. La recomendacin es de 0,8 g/kg/da de protenas. Enfermedades intercurrentes Resulta difcil evaluar las prdidas de nitrgeno en diferentes situaciones. La gravedad de cada proceso patolgico (grandes quemados, enf. infecciosa, etc..) complica la evaluacin. Teniendo en cuenta estos hechos, en la Tabla 1-6 se exponen las necesidades de protenas de referencia en funcin del grado de enfermedad.
Necesidades proteicas
GRADO DE ESTRS 0 Ayuno 1 Ciruga 2 Politraumatismo 3 Sepsis Tabla 1-6 APORTE PROTEICO EN g (AA/Kg/da) 1.1 1.2 1.3 1.5 1.6 1.9 2
NECESIDADES DE MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

El grupo de los minerales lo componen sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio y fsforo. Deben aportarse para el mantenimiento de las necesidades diarias y reposicin de prdidas agudas o crnicas. Las necesidades varan segn la enfermedad de base y el tipo de prdidas. Su aporte est garantizado con la ingesta de una dieta equilibrada. En nutricin artificial es preciso aportarlos, bien mediante la adicin a las mezclas de nutricin, tanto enteral (la mayor parte de los productos llevan las cantidades recomendadas) como parenteral, o por otra va venosa ajustando su dosificacin a las necesidades diarias. Los oligoelementos u oligominerales constituyen menos del 0.01% del cuerpo humano y sus concentraciones en los lquidos corporales se expresan en microgramos o menos. Estas sustancias conforman de modo esencial las metaloenzimas, actuando como cofactores. Los oligoelementos que se consideran actualmente indispensables son el cinc, selenio, hierro, cobre, molibdeno, cromo, manganeso, yodo y cobalto. Las necesidades diarias, y por tanto su aporte, tanto de minerales como de oligoelementos, varan considerablemente segn se trate de ingesta con la dieta normal o va enteral o administracin va parenteral. La Food and Nutrition Board estableci las Recommended Dietary Allowances (RDA) (raciones diarias recomendadas) que hacen referencia a los aportes orales o en nutricin enteral, mientras que las recomendaciones de The American Medical Association (AMA) hacen referencia a las pautas de administracin parenteral (Tabla 1-7). 27
NECESIDADES DE VITAMINAS
En nuestro entorno no existen problemas carenciales de vitaminas, pero s que pueden aparecer carencias o subcarencias en el paciente con hospitalizacin prolongada sobre todo si pertenece a grupos de riesgo (ancianos) o padece una enfermedad consumptiva aguda o crnica reagudizada. Los estados carenciales son con frecuencia difciles de diagnosticar, traducindose en fatigabilidad, menor resistencia a las infecciones y debilidad general. Las vitaminas son compuestos indispensables para el normal funcionamiento del organismo. Actan como sustancias reguladoras formando parte, generalmente como coenzimas, en los procesos metablicos del organismo. Ya que el organismo no puede sintentizarlas es indispensable su aporte con la dieta. Se dividen en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (C, Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6, A. Flico, B12). Las vitaminas suelen administrarse en forma de soluciones multivitamnicas que incluyen prcticamente todas las existentes. Al igual que con los minerales, las recomendaciones de aporte varan segn se trate de dieta oral o enteral o parenteral (Tabla 1-8).
NECESIDADES DE MINERALES Y VITAMINAS DE LA GESTANTE

Calcio: Para una gestante adulta se estiman en 1200 mg/da, lo cual supone un aumento del 50% sobre las necesidades previas. Si la dieta es deficitaria en Ca, el feto lo atrae de la masa sea de la madre. Se aconseja pues, aumentar el consumo de lcteos y derivados, en especial en gestantes de riesgo (vg.: edad < 25 aos ). Hierro: La gestante deber conocer los alimentos ricos en Fe para consumirlos de forma regular (debe saber que el contenido en verduras, frutas, y cereales no se absorbe tanto como el encontrado en carnes y pescados). Las necesidades se estiman en 0.9 mg/da en el 1 trimestre, 4.1 mg/da en el segundo y 6.2 mg/da en el tercero. Cabe recordar que la absorcin es mayor en ayunas o acompaado de ctricos, pero no con otros lquidos como leche, caf o t. Folatos: Su dficit est estrechamente relacionado con defectos en el desarrollo del tubo neural (espina bfida, anencefalia y encefalocele). Se recomienda administrar cido flico un mes antes del embarazo programado y durante el 1 trimestre. En lneas generales una dieta rica en verduras y frutas puede proveer cantidades suficientes de folatos (coles de Bruselas, espinacas, coliflor, aguacate, judas verdes y guisantes, son alimentos ricos en folatos).
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Recomendaciones/da de oligoelementos orales y parenterales

OLIGOELEMENTOS Cobre (mg) Cromo (mcg) Fluor (mg) Hierro (mg) Yodo (mcg) Manganeso (mg) Molibdeno (mcg) Selenio (mcg) Zinc (mg) Tabla 1-7 VA ORAL O ENTERAL 1,5-3 50-200 1,5-4 12-15 150 2-5 75-250 40-70 12-15 1-2 120 0,15-0,8 100-200 40-80 2,5-4 VA PARENTERAL 0,5-1,6 10-15
Recomendaciones/da de vitaminas orales y parenterales

VITAMINAS Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K (mcg) Vitamina C (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mcg) Niacina (mg) Acido Flico (mcg) Biotina (mcg) Acido Pantotnico (mg) Tabla 1-8 VA ORAL O ENTERAL 800-1000 mcg 5-10 mcg 8-10 mg 45-80 50-60 1-1,3 1,2-1,5 1,6-1,7 2 13-17 150-180 200 7 VA PARENTERAL 3300 UI 200 UI 10 UI 500 100 3 3,6 4 5 40 400 60 15
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BIBLIOGRAFA
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Captulo 2
DIETTICA Y DIETOTERAPIA
J. Gabaldn Coronado J.F. Martnez Valls
Grupos de alimentos y recomendaciones dietticas Caractersticas de los diferentes tipos de dietas Tratamiento diettico de los principales grupos de enfermedades Diabetes, dislipemia y obesidad Aparato digestivo Patologa renal Ciruga abdominal y baritrica Bibliografa
34 61 75 82 84 88 89
GRUPOS DE ALIMENTOS Y RECOMENDACIONES DIETTICAS

Los alimentos son sustancias naturales o transformadas que contienen uno o varios nutrientes, hidratos de carbono, protenas y lpidos, as como vitaminas y minerales, segn proporciones definidas. Unos alimentos son mucho ms ricos que otros, en el sentido nutritivo del trmino, pero raramente un alimento solo, por completo que sea, es capaz de cubrir las necesidades nutricionales del individuo. Es sta una de las razones por la que los alimentos se clasifican segn criterios variables. As, se pueden clasificar: 1. Segn su origen o procedencia De origen animal. De origen vegetal. 2. Segn su composicin, teniendo en cuenta la riqueza en uno u otro principio inmediato: Hidrocarbonados. Lipdicos. Proteicos. 3. Segn su aporte de energa: Muy energticos. Poco energticos. Basndonos en los principios expuestos, en la produccin y disponibilidad de nuestro entorno, en los hbitos y costumbres de la poblacin, as como en las recomendaciones alimentarias, obtenemos la siguiente clasificacin en seis grupos de alimentos, que podra considerarse la adecuada para nuestro entorno. Asimismo, se especifica su utilidad desde un punto de vista pedaggico en la educacin alimentario-nutricional (Figura 2-1) como se muestra en la pirmide nutricional: Grupo de la leche y derivados lcteos (lcteos). Grupo de cereales, legumbres y tubrculos (farinceos). Grupo de las verduras y hortalizas. Grupo de las frutas. Grupo de las carnes, pescados, huevos. Grupo de las grasas (oleaginosos). Las fculas, como la patata, se incluyen en el grupo de los cereales por ser ricas en hidratos de carbono, pero se pueden incluir, en funcin de su composicin en nutrientes, en el de las verduras y hortalizas. Igual ocurre con las legumbres, que aunque se han includo en el grupo de las fculas, en ocasiones podemos encontrarlas en el grupo de las carnes por su alto contenido en protenas. Con frecuencia olvidamos hacer referencia al agua, sustancia nutritiva no energtica pero imprescindible para el adecuado funcionamiento y equilibrio de nuestro organismo. A pesar de estar contenida, en mayor o menor cantidad, en los alimentos, es conveniente una ingesta de agua natural de aproximadamente 1-1,5 litros al da. Se recomienda evitar, como hbito, la ingesta de bebidas refrescantes o gaseosas en sustitucin de agua. stos son los alimentos que pueden considerarse bsicos, siendo necesario o conveniente ingerir a diario alimentos de estos seis grupos para conseguir un equilibrio adecuado en la alimentacin. Por otro lado, existen una serie de alimentos y bebidas, que no se consideran bsicos, por lo que se incluyen en la denominacin de alimentos complementarios: sal, azcar y productos azucarados, grasas, bebidas estimulantes y alcohlicas. 34
CAPTULO 2. DIETTICA Y DIETOTERAPIA
Pirmide nutricional y objetivos nutricionales (SENC)

Consumo ocasional 30-35% GRASAS <10% AGS, >10% AGMI, <10% AGPI 300 Mg Colesterol Consumo diario 10-13% PROTEINAS 50% vegetales - 50% animales
50-60% HIDRATOS DE CARBONO <10% carbohidratos simples Actividad fsica diaria Agua
Reparto adecuado de las comidas: De, Co, Me, Ce Figura 2-1
CONCEPTO DE RACIN ALIMENTARIA

Se considera que una racin de alimentos es la cantidad habitual de stos que suele consumirse. Teniendo en cuenta que no todas las personas comen la misma cantidad, se selecciona una media determinada por las costumbres sociales y las encuestas alimentarias realizadas, aunque las porciones son flexibles en cuanto a las necesidades nutricionales de cada individuo. La coordinacin de las diferentes raciones de los grupos alimentarios configura nuestra alimentacin equilibrada, o dicho de otra forma, una representacin diaria de cada uno de los grupos de alimentos que, en las distintas comidas del da, aportan todos los elementos necesarios para una adecuada nutricin (Tabla 2-1). Para conseguir una alimentacin equilibrada, se recomienda ingerir a diario un determinado nmero de raciones de cada grupo, que de un modo general podran ser las siguientes: 2 a 4 raciones del grupo de los lcteos (leche y derivados). 2 raciones del grupo de las carnes, pescados, huevos. 4 a 6 raciones de alimentos farinceos (cereales, legumbres, tubrculos). 2 raciones del grupo de verduras y hortalizas. 3 raciones del grupo de las frutas. 3 a 5 cucharadas soperas de aceite (para cocinar y aliar los alimentos).
GRUPO DE LA LECHE Y DERIVADOS LCTEOS

La leche es un alimento fisiolgico, elaborado por la glndula mamaria de los mamferos, bajo la influencia de factores hormonales (durante la lactancia). Es el alimento bsico de este grupo y uno de los productos alimenticios naturales fundamentales, ya que contiene cantidades importantes de protenas, calcio, vitaminas del grupo B y menores, aunque significativas, de cinc y vitamina A (excepto en la leche desnatada) (Tabla 2-2). Con el trmino leche se designa especficamente la leche de vaca, pues es la ms consumida en nuestro medio, ya que la obtenida de otros mamferos o de semillas y frutos suele denominarse con el nombre de la especie (leche de cabra, leche de oveja, leche de almendras). 35
Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendaciones nutricionales para la poblacin espaola (Varela 1980)
NUTRIENTES FUENTES PRINCIPALES OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES 50 60% de la energa polisacridos / oligosacridos (4:1) No existen necesidades mnimas, (recomendable ms de 125 g/da) 30% de la energa AGS (7-10%), AGM (10-15%) AGP (8-10%) (2-6% de ac. Linoleico) 1 ml/kcal Segn actividad: Sedentaria 30-35 Kcal/Kg Ligera 35-40 Kcal/Kg Pesada40-70 Kcal/Kg 600-850 mg/da 600-850 mg/da 300-400 mg/da 10-18 mg/da 15 mg/da 95-140 g/da 70 g/da 750 g ER/da
Hidratos de Carbono
Cereales y derivados. Leguminosas, leche, frutas y verduras
Lpidos
Mantequillas, margarina, aceites. Carnes, pescados, aves productos lcteos Bebidas, alimentos Carbohidratos (4 Kcal/gr) Lpidos (9 Kcal/gr) Protenas (4 Kcal/gr) Leche y productos lcteos Leche y productos lcteos Carnes, alimentos vegetales Carnes y pescados. Legumbres. Cereales Alimentos animales y vegetales Productos marinos Algunos vegetales Productos animales y vegetales Carnes y pescados. Vegetales (carotenos) Leche y productos lcteos enriquecidos. Aceite de hgado de bacalao (depende de la exposicin solar). Huevos Aceites vegetales Alimentos de origen animal y vegetal Sntesis bacteriana Alimentos animales y vegetales Alimentos animales y vegetales Alimentos animales y vegetales Triptfano (precursor) Alimentos animales y vegetales Alimentos vegetales Alimentos animales
Agua Energa Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Yodo Selenio Vitamina A
Vitamina D Vitamina E Vitamina K Tiamina (B 1 ) Riboflavina (B 2 ) Niacina (PP) Piridoxina (B 6 ) cido flico Cobalamina (B 12 ) Tabla 2-1 36
2,5 g/da 10 mg/da 80 g/da 0,7-1,2 mg/da (en funcin de la energa) 1-1,7 mg/da 11-20 mg/da 2 mg/da 200 g/da 2 g/da
Composicin de la leche entera de vaca

Las protenas de la leche poseen alto valor biolgico, es decir, contienen todos los aminocidos esenciales necesarios para la construccin de nuestros propios componentes proteicos, siendo las protenas lcteas ms abundantes, casena, lactoglobulina y lactoalbmina en menor proporcin. La casena es una protena que se caracteriza por tener un elevado valor biolgico, aunque esta calidad proteica no llega al de la protena patrn. Pero a pesar de esta elevada calidad proteica, la casena lctea bovina no es exactamente idntica desde el punto de vista de composicin de aminocidos a la casena de la leche humana, comportndose como una protena extraa al organismo pudiendo generar reacciones alrgicas, como a veces ocurre en el nio pequeo, motivo por el que no se aconseja su consumo hasta los 18 meses o ms, debiendo emplearse leches adaptadas. Desde el punto de vista proteico, 250 ml de leche equivalen a unos 35 g de queso semiseco, o a unos 50 g de carne. La leche desnatada conserva el mismo valor proteico que la entera y tambin igual aporte de calcio y lactosa, aunque pierde las vitaminas liposolubles (A y D), adems de la grasa correspondiente. Los aminocidos de la leche se complementan muy bien con los de los cereales, de tal forma que ingiriendo estos dos alimentos juntos se consigue un aporte de protenas de mejor calidad. La lactosa es el azcar contenido en la leche, siendo qumicamente un disacrido de fcil digestin y rpida absorcin. Es el nico glcido de origen animal. La grasa est constituida principalmente por triglicridos de cidos grasos saturados, de cadena corta, media y larga. Slo una tercera parte corresponde a cidos grasos poliinsaturados, y contiene unos 14 mg de colesterol/100 ml. La leche es una fuente importante de calcio, ya que contiene 100-130 mg/l00 ml, adems de 90-100 mg de fsforo/l00 ml. El valor nutritivo de las leches concentradas o evaporadas es ms elevado como consecuencia de su menor contenido en agua, aunque al diluirlas, segn las instrucciones del etiquetado, suponen un aporte en nutrientes muy parecido.
Valor energtico y nutricional de la leche de vaca entera por 100 g

Energa [kcal] Protena [g] Hidratos carbono [g] Fibra [g] Grasa total [g] AGS [g] AGM [g] AGP [g] AGP/AGS (AGP + AGM)/AGS Colesterol [mg] Alcohol [g] Agua [g] Tabla 2-2 37 65,4 3,06 4,7 0 3,8 2,3 1,1 0,13 0.06 0.53 14 0 88,4 Calcio [mg] Hierro [mg] Yodo [g] Magnesio [mg] Zinc [mg] Selenio [g] Sodio [mg] Potasio [mg] Fsforo [mg] 124 0,09 9 11,6 0,38 1,4 48 157 92 Vit. B1 Tiamina [mg] Vit. B2 Riboflavina [mg] Eq. niacina [mg] Vit. B6 Piridoxina [mg] Ac. Flico [g] Vit. B12 Cianocobalamina [g] Vit. C Ac. ascrbico [mg] Retinol [g] Carotenoides (Eq. carotenos) [g] Vit. A Eq. Retinol [g] Vit. D [g] Vit. E Tocoferoles [g] 0,04 0,19 0,73 0,04 5,5 0,3 1,4 41,3 28 46 0,03 0,1
Clasificacin de la leche
Podemos encontrar diferentes tipos de leche, en funcin del proceso industrial al que haya sido sometida. Modificacin en el contenido de agua Leche concentrada: es leche pasteurizada que ha sido privada de parte de su agua de composicin. Una vez diluda con la cantidad de agua correspondiente, se obtiene una leche equivalente a la leche pasteurizada. Leche condensada: es la pasteurizada de la que se ha eliminado una parte del agua, aadindole azcar, por lo que mantiene un largo perodo de conservacin. Leche en polvo: esta leche se obtiene por deshidratacin total de la leche higienizada o pasteurizada. Puede ser entera o parcialmente desnatada. Modificacin de las grasas Leche entera: 3,2-3,8 % de materia grasa (MG). Leche desnatada: 0-0,5 % de materia grasa (MG). Leche semidesnatada: 1,5-2 % de materia grasa (MG). Otras modificaciones Leches enriquecidas: con vitaminas liposolubles y algunos minerales. Leches sin lactosa: modificadas mediante la sustraccin de la lactosa, aadiendo otro azcar. Indicadas en aquellos casos en que el individuo presente intolerancia a la lactosa. Leches con grasas vegetales: con el objetivo de disminuir el cociente colesterol/grasas saturadas de la leche, se sustituyen stas por grasas de origen vegetal monoinsaturadas y poliinsaturadas. El proceso higinico-industrial que sigue la leche, una vez ordeada, con el fin de mejorar las condiciones sanitarias y de conservacin, es el siguiente: Refrigeracin. Traslado a la central lechera. Centrifugacin y almacenamiento. Homogeneizacin. Proceso de filtracin mediante el cual se disminuye el volumen de los glbulos de grasa de la leche para evitar que se acumulen en la superficie de sta. Higienizacin o pasteurizacin. La leche es sometida a un tratamiento trmico mediante el cual es calentada a 75-90 C durante unos segundos y posteriormente enfriada. Este tratamiento destruye todos los grmenes patgenos. Esta leche puede consumirse directamente, sin ser tratada. La pasteurizacin es el proceso trmico que altera menos el sabor de la leche y su valor nutritivo, aunque su perodo de conservacin es limitado. Debe consumirse en el plazo de 2-3 das y mantenerse en el frigorfico. En el mercado puede encontrarse tambin con la denominacin de leche fresca. Esterilizacin. La leche esterilizada es la que ha sido sometida a una temperatura de 105-110 C durante 20-30 min. Este tratamiento destruye todos los microorganisrnos que contiene. Este mtodo produce una caramelizacin de la lactosa, por lo que la leche presenta un color ms tostado y un sabor ms dulce. Actualmente se utiliza mucho el sistema de esterilizacin UHT (Uperised High Temperature). La leche se calienta a una temperatura de 140-150 C durante 2-3 segundos, e inmediatamente es enfriada y envasada en condiciones aspticas. Mediante este tratamiento se consigue una alteracin mnima del contenido nutritivo y del sabor, al mismo tiempo que se obtiene una buena conservacin (durante meses sin necesidad de mantenerla en el frigorfico si el envase est cerrado).
Derivados lcteos
Se entiende por derivados lcteos todos aquellos productos que se forman partiendo de la leche, como son las leches fermentadas y los quesos.
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Leches fermentadas Bajo el trmino de leche fermentada se engloban aquellos productos de consistencia semislida en las que el fenmeno ms importante es la transformacin de la lactosa en cido lctico u otros componentes, debido a la accin de microorganismos especficos que se adicionan a la leche. El cido lctico formado acta sobre el componente proteico de la leche, modificando el estado coloidal de la misma, formando un cogulo, que es el que dar la consistencia final. La accin de los microorganismos no slo se extiende a la fermentacin de los carbohidratos sino a otros macronutrientes que, adems de conferirle ciertas carctersticas nutricionales, son tambin determinantes de la consistencia, gusto y aroma fundamentalmente. Leches fermentadas cidas: Yogur El yogur se obtiene a partir de la accin de ciertas bacterias saprofitas (Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus), las cuales producen una transformacin parcial de la lactosa en cido lctico y una mayor consistencia por la coagulacin de sus protenas. En la actualidad se comercializan leches fermentadas con otros microorganismos distintos a los tradicionales como los bifidobacterium bifidum, lactobacilus casei, o el lactobacilo acidfilo 1, que adems de conferir al yogur un sabor y consistencia distinta, tienen un efecto interesante sobre la flora colnica. Su conservacin es superior a la leche fresca o pasteurizada, como consecuencia del descenso del pH (4,2). Su valor nutritivo es similar al de la leche de la que se parte, si bien su tolerancia digestiva es mayor, probablemente como consecuencia de los cambios en sus principios inmediatos. La ingestin de yogur puede resultar interesante en ciertas situaciones patolgicas, como en la insuficiencia heptica, pues existe una gran produccin de iones amonio (como consecuencia de la actuacin sobre los alimentos proteicos de la flora ureasa positiva del intestino), que pueden precipitar, tras su absorcin intestinal, el coma heptico. En este sentido se ha intentado evitar esta alta produccin de amonio por modificacin de la flora intestinal sustituyendo las bacterias ureasa positiva por una flora acidfila. Leches fermentadas cido-alcohlicas 1- Kefir. El kefir es el producto de la fermentacin lctica de la leche de oveja o cabra. Se prepara utilizando granos de kefir (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococus caucasicus). Es un producto lcteo, de sabor bastante agrio y consistencia espumosa producida por una doble fermentacion, cido-alcohlica (<1g/100 de alcohol etlico) con formacin de dixido de carbono (CO2). Es originario de la regin del Cucaso. 2- Kumiss. Muy similar al kefir, pero elaborado con leche de yega. Originario de Rusia 3- Cuajada. Es el producto resultante de coagular la leche mediante calor y cuajo (renina), de tal modo que se obtiene una masa de cierta consistencia y de elevado valor proteico dada su riqueza en casena. La cuajada es, asimismo, rica en calcio y tiene niveles de grasa y colesterol inferiores a los de la leche de la que se parti. En la elaboracin de la cuajada se pierden aquellos nutrientes que quedan en el suero que no retuvo el cogulo. Por otra parte, el poco suero que puede quedar atrapado en el cogulo es el que se elimina si el producto resultante que se pretende es la elaboracin de queso. 4- Requesn. Este producto se obtiene a partir de la coagulacin del suero por calor, resultando una masa blanca, mantecosa, sin costra y de consistencia blanda y friable. Destaca por su riqueza en protenas sricas o solubles, de elevado valor biolgico y en calcio. 5- Queso. El queso es el producto fresco o madurado, slido o semislido, obtenido por separacin del suero, despus de la coagulacin de la leche natural, entera, semi o desnatada, por la accin del cuajo u otros coagulantes apropiados. 39
Existe una gran variedad de quesos de produccin espaola, sin contar los quesos extranjeros, cada vez ms numerosos en nuestros mercados. A pesar de su gran diversidad, tienen siempre en comn su riqueza en protenas, materias grasas, calcio y sodio. El contenido en glcidos de los quesos es casi nulo. Slo el queso fresco contiene pequeas cantidades de lactosa y cido lctico, que desaparecen totalmente a lo largo del proceso de maduracin. Los quesos se pueden clasificar: a) Segn su proceso de elaboracin: Frescos. Son de elaboracin reciente, no habiendo sufrido ninguna transformacin ni fermentacin excepto la lctica. Desde el punto de vista nutritivo contienen menor cantidad de grasa que los quesos maduros. Madurados. En su proceso de maduracin fermentan y pierden agua por lo que aumenta su densidad nutricional (protenas, calcio y grasa), siendo sta proporcional al tiempo de curacin. Fundido. Se obtiene por la mezcla, fusin y emulsin de una o ms variedades de quesos con o sin adicin de agentes emulsionantes y otros productos, lcteos o no. b) Segn su contenido en grasa: Extragrasos. Con un contenido en grasa mayor o igual al 60%. Grasos. Con un contenido comprendido entre el 45-60%. Semigrasos. La grasa oscila entre el 25-45%. Semidesnatados. Con un porcentaje de grasa que va desde el 10 al 15%. Desnatados. Con un contenido inferior al 10%. Se consideran dentro de este grupo, como derivados lcteos, los anteriormente mencionados, ms los flanes, natillas, etc. No se incluyen aqu las cremas de leche, la nata y la mantequilla, ya que estos productos se elaboran mediante el extracto graso de la leche, con lo cual suponen un gran aporte de grasas y un bajo suministro de calcio. Recomendacin (gua diettica) Las Ingestas Recomendadas (IR) para la poblacin espaola (1998) propone los siguientes valores de ingesta de calcio (Tabla 2-3).
Ingesta de calcio recomendada para la poblacin espaola

Primera infancia Escolares Adolescentes Adultos Tabla 2-3 Estas recomendaciones en calcio difieren de las ltimas publicadas para la poblacin europea donde para algunos rangos de edad citados, las propuestas son superiores. La Tabla 2-4 detalla las raciones del grupo de los lcteos que se recomienda ingerir a diario segn los diferentes grupos de edad: 500-800 mg 800-1000 mg 1000 mg 800 mgv Embarazo Lactancia Adultos >60 aos 1400-1600 mg 1500-1700 mg 800 mg
Raciones diarias de lcteos por grupos de edad

Adultos Raciones / da 2-3 Escolares 2-3 Adolescentes 3-4 Mujeres (s.e.)* 3-4 Personas mayores 2-4
Se define mujeres en situaciones especiales (s.e.) las que se hallan en situaciones fisiolgicas (embarazo, lactancia y menopausia) en las que los requerimientos son superiores. Tabla 2-4
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Los alimentos equivalentes que se consideran una racin de alimentos se recogen en la Figura 2-2.
Lcteos: Frecuencia de consumo y raciones equivalentes
2-4 raciones al da 200-250 ml de leche 200-250 g de yogur 40-60 g de queso curado 80-125 g de queso fresco Figura 2-2 1 taza de leche 2 unidades de yogur 2-3 lonchas de queso 1 Porcin individual
GRUPO DE LOS FARINCEOS

Incluye a los cereales, tubrculos, legumbres y frutos secos. Son alimentos de origen vegetal, ricos en hidratos de carbono, y por tanto, con una funcin claramente energtica. Segn las guas nutricionales, en el mundo occidental se aconseja que la energa total ingerida a lo largo del da debe proceder en un 50-60 % de los hidratos de carbono. Los componentes de este grupo, principalmente las legumbres, contienen tambin protenas, as como otros nutrientes, por lo que conviene estudiarlos por separado.
Cereales
Son los frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados en la alimentacin humana son el trigo y el arroz, aunque tambin tienen importancia la cebada, el centeno, la avena y el maz. Su funcin principal en la dieta, es la cobertura de las necesidades energticas, aunque tambin suponen un aporte considerable de protenas de origen vegetal. Las protenas aportadas por los cereales se consideran de bajo valor biolgico, pues son deficitarias en lisina, y el maz adems en triptfano. Para complementarlos, desde el punto de vista proteico, es conveniente ingerirlos junto con alimentos de origen animal o legumbres. Composicin del grano cereal El grano del cereal es una semilla, y est formado por dos partes muy diferentes: las cubiertas o envolturas y la parte interna o endospermo (Figura 2-3). Las envolturas externa e interna (pericarpio) estn formadas bsicamente por celulosa. Son ricas en vitamina B1 y contienen un pequeo porcentaje de protenas. Las cubiertas se extraen con el tratamiento aplicado en los molinos, la molturacin, obtenindose el salvado. En el endospermo debemos distinguir la aleurona, el germen y el ncleo amilceo. La aleurona es una delgada capa celular que envuelve el ncleo, y que si bien por su peso es poco significativa, desde el punto de vista de la nutricin es muy interesante por contener protenas de alto valor biolgico. El germen o embrin se distingue por su contenido en protenas de alto valor biolgico, cidos grasos esenciales, vitamina E y B1 y algunos elementos qumicos esenciales. La parte interna o ncleo amilceo representa el 75% del peso del grano, y est formada fundamentalmente por almidn y un complejo proteico denominado gluten en el trigo, cebada y centeno, zena en el maz y oricenina en el arroz.
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Composicin del grano cereal

Composicin del grano cereal Frutos maduros desecados de las gramneas. Los ms utilizados son: Trigo Arroz Cebada Centeno Avena Maz 82% Aleurona: Protenas (AVB) 6,5% Endosperma: Almidn 75% Protenas (BVB): Gluten Ceina Oricenina
Germen (3,5%): Protenas (AVB) Grasa (AGPI) Vit E Figura 2-3
Teg. Externos: Fibra: Celulosa Vit B1 8,5%
El arroz o la harina de trigo que puede obtenerse para el consumo son blancos, pues han sido despojados de sus envolturas, de la aleurona y el germen. Apenas contienen vitamina B1, minerales o fibra vegetal. En su composicin se halla almidn (72-80%), protenas (7-10%) de bajo valor biolgico pero que se complementan con las de otros alimentos (legumbres, leche y derivados) y grasas (>1%). Con la harina de trigo se obtiene el pan y las pastas alimenticias. Si los cereales o sus derivados se consumen previa extraccin de las envolturas, se dice que estn refinados. Si se utiliza el grano entero (a excepcin de la envoltura ms externa, que se elimina) se conoce como cereal completo o integral. Por tanto el valor nutritivo de los cereales o sus derivados, harinas, pan o pastas depender del grado de extraccin al que se haya sometido. Pan Es el producto resultante de la coccin de una masa obtenida por mezcla de harina (generalmente de trigo), sal y agua, fermentada por adicin de levaduras activas. En el pan se distingue la parte externa y dura, que es la corteza, cuya densidad nutricional es superior a la parte interna o miga, pues su contenido en agua es menor, siendo interesante tenerlo en cuenta en las dietas hipocalricas pues a igualdad de peso, el pan tostado (biscotes) o la corteza aportaran ms valor energtico a la dieta que el pan fresco o la miga. El valor nutricional del pan blanco e integral, junto con otros cereales, se muestran en la Tabla 2-5, mientras que la Figura 2-4 recoge distintas clasificaciones del pan. Actualmente, la mayor parte de las harinas utilizadas en la elaboracin de panes, pastas, etc. son muy refinadas. Este refinamiento empobrece el cereal, disminuyendo su aporte en fibras, protenas, sales minerales y vitaminas. El pan de consumo ms frecuente en nuestro pas es el de harina de trigo. Esto se debe a que la composicin de la harina de trigo, especialmente de sus protenas denominadas gluten, absorben gran cantidad de agua, lo cual permite obtener una masa muy dctil, siendo por ello el cereal ms panificable. 42
Valor energtico y nutricional de algunos cereales (por 100 g)

Kcal Pro G G g HC g Fibra g Fe mg Ca mg Folato mcg Niacin EN
Pan blanco Pan integral Arroz blanco Arroz integral Pastas Tabla 2-5
255 183 350 350 375
7 8 7.6 8 12.8
0.8 1.4 1.7 1.1 1.5
58 49 77 77 82
4 9 0.3 1.2 2
1 2.2 0.8 0 3.5
19 21 10 50 22
0 22 --4
0.5 3 3.8 4.6 2
Clasificacin del pan

Segn el cereal empleado Segn el grado de extraccin de la harina empleada: Blanco Semiintegrales Integrales Segn la cantidad de agua empleada: Candeal o normal: menos agua Flama: ms agua Biscotes Panes enriquecidos: Gluten, viena, francs, fibra, vitaminas Figura 2-4 Pastas Las pastas son los productos obtenidos por desecacin de una masa no fermentada, elaborada por smolas, semolinas o harinas procedentes de trigo duro, semiduro o trigo blando y sus mezclas con agua. A diferencia del pan, la harina para elaborar pasta de calidad superior, proviene del trigo duro, variedad tpica del rea mediterrnea. Existen distintos tipos de pastas alimenticias en funcin de la materia prima utilizada en su elaboracin, o bien por la adicin a sta de otros componentes. As, podemos citar adems de las pastas alimenticias simples, las semiintegrales e integrales y las pastas compuestas, a las que en su elaboracin se le aade gluten, soja, huevos, leche, verduras, legumbres. Las pastas simples o compuestas pueden ir rellenas de carne, queso, o verduras (tortelini, ravioli, etc.) Aparte del valor nutricional, la pasta tiene aspectos alimenticios de gran importancia en la alimentacin habitual, destacando los siguientes: permite gran variedad de platos, por la diversidad existente en cuanto a tipos de pasta y modos de preparacin, resultan econmicos, son fciles de preparar y resultan apetecibles para todas las edades. 43
Arroz Despus del trigo, el arroz es el cereal ms consumido en el mundo, aunque a diferencia de aquel, se ingiere como grano en la totalidad de los casos. La estructura y composicin del grano de arroz es anloga a la de otros cereales. Su protena caracterstica es la orizenina y no contiene gluten. Se consume habitualmente descascarillado, por lo que disminuye su valor nutricional (sobre todo de protenas y micronutrientes) denominndose arroz blanco o perlado. El arroz integral al conservar parte de sus cubiertas, contiene no slo fibra vegetal sino tambin vitaminas, principalmente B1 y los nutrientes propios del germen. En el mercado tambin se encuentra el arroz parboiled o sancochado (vaporizado), pues ha sido tratado con agua y vapor, previo al descascarillado para preservar su riqueza vitamnica, ofreciendo tambin propiedades culinarias interesantes, evitando que una vez cocido los granos se formen grumos. Cereales para el desayuno Estos alimentos, presentan un valor nutricional variable en funcin del tipo de cereal y la adicin de azcar, frutos secos, frutas secas, etc.(Tabla 2-6). Una racin de entre 17-40 g segn el tipo elegido, cubre aproximadamente una cuarta parte de las ingestas recomendadas en vitaminas y minerales. Dado que los cereales se suelen ingerir con leche, el producto resultante es de gran valor nutricional, teniendo en cuenta la densidad energtica del mismo, su aporte en glcidos complejos y fibra, su bajo contenido en grasa y su riqueza en vitaminas y minerales, estando especialmente recomendado en la alimentacin infantil.
Valor nutricional medio de 100 g de cereales de desayuno

ENERGA PROTENAS LPIDOS GLCIDOS FIBRA Tabla 2-6 350-386 Kcal 4.4-7.9% 0.2-0.4% 84-91% 0.8-10%
Tubrculos
Son engrosamientos de las races de ciertas plantas. Incluye alimentos como la patata, el boniato, la batata, y la mandioca, todos ellos con un valor nutricional semejante. Este grupo tambin incluye la chufa, si bien constituye la excepcin como consecuencia de su alto contenido en grasa (25%). Patata La patata posee en su composicin un porcentaje elevado de agua, y glcidos (Tabla 2-7). Apenas contiene lpidos y sus protenas son consideradas de aceptable valor biolgico. Son tambin ricas en vitamina C, aunque sta se oxida con facilidad al pelarlas, al trocearlas o con la exposicin prolongada al aire. Precisa de coccin para la digestibilidad completa de su fcula. Los mtodos culinarios ms aconsejados para estos alimentos son el vapor, el horno o la coccin en agua con piel, ya que sta preserva sus cualidades nutritivas.
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Valor nutricional medio de 100 g de patata

ENERGA AGUA PROTENAS GLCIDOS FIBRA MINERALES VITAMINAS Tabla 2-7 86 Kcal 75% 2-3% 18% 2% K C, Niacina
Pan, cereales, cereales integrales, pasta, patatas. Frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes
Frecuencia recomendada 4-6 raciones/da a Formas integrales
Peso de cada racin crudo y neto 60-80 g de pasta o arroz 40-60 g de pan 150-200 g de patatas 60-80 g de legumbres
Medidas caseras 1 plato normal 3-4 rebanadas o panecillo 1 patata grande o 2 pequeas
Figura 2-5
Legumbres
Las legumbres generalmente se presentan como granos secos separados de las vainas donde se encuentran (lentejas, garbanzos, alubias, judas blancas) o tambin en su forma fresca o congeladas como en el caso de las habas y los guisantes. La soja es tambin una legumbre de gran inters nutricional, aunque con poca repercusin en la dieta de nuestro pas. Son alimentos muy interesantes desde el punto de vista nutritivo (Tabla 2-8). Forman parte de este grupo por su contenido en almidn, aunque tambin son ricos en protenas, fibra, algunas vitaminas como la tiamina y niacina y minerales como el calcio y hierro.
Valor nutricional medio de 100 g de legumbres

ENERGA AGUA PROTENAS GLCIDOS LPIDOS FIBRA VITAMINAS MINERALES Tabla 2-8 45 317-422 Kcal 12% 18-24% 60-65% 1,5-5% 4-7% B1, B2, Niacina P, K, Fe, Ca, Z
Las legumbres son una importante fuente de protenas de alta calidad en aquellos pases donde hay poca produccin de protenas animales. Para mejorar la calidad proteica de las leguminosas pueden complementarse, ya que las legumbres son ricas en lisina pero tienen como aminocido limitante la metionina. As, pueden ser complementadas con cereales y verduras (ricas en metionina). La cubierta fibrosa de las legumbres est constituda por fibra hidrosoluble (galactomanos) y de la que conviene destacar su efecto beneficioso en ciertos procesos patolgicos como la diabetes (Figura 2-6). Cuando se elimina esta cubierta, mejora su digestibilidad y disminuye el meteorismo que pueden producirse como consecuencia de la degradacin de la fibra por la flora bacteriana del colon.
Legumbres. Recomendaciones de uso y consumo

PREPARACIN: Remojo 12 horas No usar bicarbonato Coccin olla a presin En pur mejora su digestibilidad ACONSEJADO DIABETES ESTREIMIENTO HIPERLIPIDEMIAS D. HIPERCALRICAS Figura 2-6 A la hora de su preparacin conviene tener en cuenta los siguientes aspectos: Cuando las legumbres son secas precisan de un tiempo de remojo previo a su preparacin, para rehidratarlas, aunque en el mercado actualmente se encuentran variedades de algunas de ellas, como las lentejas que han sido tratadas para acortar el tiempo de remojo y coccin. No conviene aadir bicarbonato al agua de remojo, pues el medio bsico reduce el valor vitamnico. En el proceso de remojo triplican su peso. Conviene utilizar la olla a presin para acortar la coccin. Es recomendable que se consuman al menos dos raciones a la semana (60-80 g semillas secas/racin) como platos cocinados y otras 2 raciones en forma de semillas frescas (100 g/racin) como componentes de guarniciones de otros platos cocinados. CONTRAINDICADO FABISMO (Habas) OBESIDAD INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA HEPTICA
Frutos secos
En este grupo se incluyen: almendras, avellanas, cacahuetes, piones, nueces, castaas. Son alimentos con una alta densidad energtica y nutricional, por lo que se podran incluir en diferentes grupos, debido a su composicin (Tabla 2-9). Se podran incluir, por su alto contenido en protenas, en el grupo de las carnes o, incluso, en el de las grasas, por su alto contenido en dicha sustancia, con un predominio de cidos grasos poliinsaturados. No obstante y dado su alto contenido en hidratos de carbono, fibras y minerales, permiten que tambin se puedan incorporar en el de los cereales. Su uso ms frecuente es como suplemento nutritivo, en aperitivo, como postre o mezclado con cereales de desayuno. En recientes estudios sobre consumo y hbitos alimentarios en Espaa, se ha podido observar un descenso importante en el consumo de alimentos de este grupo. A consecuencia de este descenso, se cree conveniente recomendar un aumento en la ingesta de hidratos de carbono, fundamentalmente en los primeros platos, sin que esto suponga un incremento del aporte energtico global. La Figura 2-7 recoge la frecuencia semanal recomendada para la ingesta de los distintos alimentos que conforman el grupo de farinceos. 46
Valor nutricional medio de 100 g de frutos secos

ENERGA AGUA PROTENAS GLCIDOS LPIDOS FIBRA VITAMINAS MINERALES Tabla 2-9 199-675 Kcal 5% 4-23% 40-6% 2,6-66% 2,4-14% B1, B2, Niacina, A. Flico CA, Fe, P, K, Mg, Na
Farinceos: Ingesta recomendada

Frecuencia semanal segn tipo alimentos: Pan: > 7 veces Legumbres: 3 - 4 veces Pastas: 2 - 4 veces Arroz: 2 - 4 veces Patatas: 4 - 6 veces Figura 2-7
GRUPO DE LAS VERDURAS Y HORTALIZAS

A pesar de que las verduras y las hortalizas forman una amplia gama de alimentos, pueden ser reunidas en un mismo grupo, ya que los nutrientes que aportan son similares. Son alimentos en general de bajo contenido energtico, ya que casi un 80% de su composicin es agua. Aportan vitaminas A, C, cido flico, betacarotenos y otros carotenos (licopeno, alfacaroteno), adems de flavonoides, compuestos fenlicos y clorofila y una importante cantidad de fibra. Las verduras y las hortalizas ms verdes son ms ricas en carotenos (por ello, es un error comer slo la parte ms blanca de la lechuga, por ejemplo). Dada la variabilidad en la riqueza de vitaminas y minerales que contienen los alimentos de este grupo, debe recomendarse la ingesta variada de verduras y hortalizas, debiendo consumirlas en forma cruda, como ensaladas y cocidas (Tabla 2-10). La fibra que aportan los productos vegetales no se absorbe en el aparato digestivo, captando al mismo tiempo agua, por lo que aumenta el volumen de los residuos fecales y favorece el trnsito a travs del intestino. En este sentido, se puede afirmar que el consumo de verduras y hortalizas es una de las mejores formas de prevenir el estreimiento, y las enfermedades crnico-degenerativas.
Consejos para preparar y cocer las verduras

La coccin modifica la consistencia de los vegetales, su color y sabor, lo que tiene poca incidencia diettica. En cambio, provoca la destruccin parcial de vitaminas hidrosolubles que pasan al lquido de coccin, en particular B y C. Las prdidas pueden abarcar del 25 al 60%, segn el mtodo de coccin empleado. Los minerales, que no se destruyen por la accin del calor, pasan tambin al lquido de coccin. Las prdidas se producen por: Oxidacin. Altas temperaturas. Largo tiempo de coccin. Disolucin en el lquido de cocin. 47
Valor nutricional medio de 100 g de verduras

ENERGA AGUA PROTENAS GLCIDOS LPIDOS FIBRA VITAMINAS MINERALES Tabla 2-10 Estas prdidas pueden minimizarse teniendo en cuenta las siguientes precauciones: 1- Siempre que sea posible, las hortalizas debern cocinarse al horno y con la piel (pimientos, berenjenas, patatas, etc.). 2- Si se preparan hervidas o al vapor, se evitar pelarlas. 3- Cuando sea necesario cortarlas, se realizar en grandes porciones para conseguir la menor superficie de contacto con el agua. 4- La cantidad de agua utilizada ser mnima, y la coccin se efectuar en un recipiente tapado (siempre que la verdura lo permita). Es aconsejable el uso de las ollas a presin o las de cierre hermtico, pues acortan los tiempos de cocin. La coccin al vapor es uno de los mtodos culinarios ms adecuado. 5- El lquido de coccin podr utilizarse para hacer sopas o purs, aprovechando as las sustancias solubles. 6- El lquido de coccin ser el mnimo para cocer el alimento a fuego rpido durante un corto espacio de tiempo. 7- Debe evitarse los recalentados sucesivos. 8- Siempre que la preparacin lo permita, conviene aadir unas gotas de zumo de limn o vinagre, ya que el medio cido por lo general protege las vitaminas. 9- No es conveniente dejar las verduras demasiado tiempo en remojo, sobre todo si se han cortado. La coccin, realizada de forma adecuada, mejora la digestibilidad de las verduras, al dextrinar parcialmente los almidones, modificando as las fibras vegetales. 14-33 Kcal >80% 1% 1,2-10% 0% 1-3,4% Celulosa, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Fe (0,5-4 mg), Ca (11-113 mg), Z, Mg
GRUPO DE LAS FRUTAS

La funcin de las frutas en nuestro organismo es bastante parecida a la de las verduras y hortalizas, dado que tambin actan bsicamente como alimentos reguladores, proporcionando vitaminas y sales minerales, aunque en el caso de las frutas la cantidad de hidratos de carbono es bastante elevada y ello las convierte en alimentos ms energticos (Tabla 2-11). Estos hidratos de carbono estn formados principalmente por monosacridos y disacridos (fructosa y sacarosa), por lo que son azcares de fcil digestin y rpida absorcin. Slo puede encontrarse almidn (hidrato de carbono complejo) en el pltano poco maduro, que lo contiene en abundancia. A medida que la fruta madura, este almidn se transforma en azcares simples de absorcin ms rpida.
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Gran parte de la fibra alimentaria (pectinas, hemicelulosas) desaparece una vez se ha mondado la fruta, de manera que normalmente aporta menos fibra que las verduras y hortalizas.
Valor nutricional medio de 100 g de frutas

ENERGA AGUA PROTENAS GLCIDOS LPIDOS FIBRA VITAMINAS MINERALES Tabla 2-11 El contenido de grasa en la mayora de las frutas es inapreciable, excepto en el caso del aguacate (16%) y el coco (60%), predominando en este ltimo los cidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal. La produccin de frutas en nuestro pas es rica y variada, tanto por el aroma y sabor como por la diversidad de colores que presentan y que nos predisponen de buen grado a su ingestin, por lo que su consumo es relativamente fcil. Forma parte de nuestro comportamiento alimentario tomar postre despus de las principales ingestas, normalmente diferentes tipos de fruta, dependiendo de la poca, aunque con bastante facilidad se sustituyen estos postres por otros, como helados, cremas o dulces, sobre todo los nios. Esta sustitucin no es adecuada si se hace de manera habitual, debiendo realizarse slo en ocasiones especiales. El mercado ofrece un gran nmero de bebidas con sabor a frutas. La mayor parte de estos productos aromatizados contienen sobre todo azcar, conservantes y aromatizantes y, algunos, vitamina C. No forman parte del grupo de alimentos que estamos tratando, ni como frutas, ni como zumos, ya que el nico elemento nutritivo que pueden contener es la vitamina C aadida. ltimamente ha aparecido en el mercado diferentes preparados de zumos de fruta con elevados contenidos de frutas naturales, incluso del 100%, que han de considerarse como una racin de fruta (un vaso), si bien han perdido el contenido de fibra propia de dichos alimentos. En la figura 2-8 se expone la frecuencia de consumo de verduras, hortalizas y frutas 25-83 Kcal >80% 1% 6-20% 0% 1-3,4% Pectina, hemicelulosa, lignina Beta-carotenos, C (25-50 mg), cido flico, B1, B2 K, Mg, Fe, Ca
Verduras, hortalizas y frutas: frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes
> 2 raciones al da 150-200 g 1 plato de ensalada varada 1 plato de verdura cocida 1 tomate grande, 2 zanahorias Las guarniciones pueden representar media racin 1/2 cruda 1/2 cocida Figura 2-8 120-200 g
> 3 raciones al da 1 pieza mediana 1 taza de cerezas, fresas... 2 rodajas de meln 1/2 ctricas 1/2 no ctricas
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GRUPO DE LAS CARNES, PESCADOS, HUEVOS

Los alimentos de este grupo son especialmente ricos en protenas de alto valor biolgico, as como en grasas, hierro, vitaminas B1, B12, niacina y cido flico.
Carnes
Las ms consumidas en nuestro pas son las de ternera, buey, cordero, pollo y conejo. La cantidad de grasa es lo que vara ms de unas carnes a otras. Estas grasas estn constituidas principalmente por cidos grasos saturados de cadena larga, con poca cantidad de insaturados, y adems contienen colesterol, como todos los productos animales. (Tablas 2-12 y 2-13)
Valor nutricional medio de 100 g de tejido muscular

AGUA PROTENAS GLCIDOS LPIDOS VITAMINAS MINERALES BASES NITROGENADAS Tabla 2-12 Clasificacin de las carnes Las carnes se pueden clasificar: 1- Segn su categora comercial: La clasificacin de las carnes por categoras comerciales depende siempre de la especie. Aunque ya existen diversas clasificaciones para el ovino, el porcino y el bovino, en general suelen seguirse los siguientes criterios: Carnes de primera: tejido muscular casi sin desperdicio. Carnes de segunda: tejido muscular, conjuntiva y graso. Carnes de tercera: tejido muscular, con bastante desperdicio y grasa. La parte del tejido muscular tiene el mismo valor nutritivo en todos los tipos de carne. 70% (50-80%) 20% (16-22%) 1% 4% (2-25%) Niacina, B2, B12 (25-50% RDA) Fe, P, K (Hipoxantina, xantina, adenina y guanina)
Porcentaje graso y contenido en Fe de algunas carnes

Alimento Caballo Ternera Cordero Cerdo Pollo Conejo Hgado Embutidos Foiegras Tabla 2-13 50 Grasa 2% 10% 24% 25% 8% 5% 4,5% 30-50% 42% Hierro (mg) 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 8 2 5,5
2- Segn su color: Carnes rojas o blancas. Su color depende de la cantidad de mioglobina (pigmento muscular que contiene mucho hierro). La cantidad de hierro es considerablemente superior en las vsceras, aunque la cantidad de protenas no vara prcticamente de unas a otras. 3- Segn su grasa: Carnes magras o grasas. La grasa puede ser visible, tejido adiposo que acompaa al tejido muscular, o invisible de constitucin, de la cual encontrarnos en todas las carnes. La cantidad de grasa puede variar del 2 al 25 % de unas carnes a otras, siendo las menos grasas la de caballo, ternera, pollo, pavo y conejo, intermedia la de buey y ciertas piezas de cerdo y cordero, y muy grasa la de cerdo en general y algunas aves (pato). (Tabla 2.13) Vsceras Son los rganos y partes no musculares de los animales. Estn constituidas anatmicamente por fibras cortas, por lo que su masticacin a veces resulta ms fcil que la de la carne. Las vsceras pueden ser rojas, como el hgado, el rin y el corazn, que contienen tantas protenas como las carnes, son ricas en hierro, contienen algo ms de colesterol y vitaminas liposolubles. Un segundo grupo se denominan blancas, como el tutano, los sesos y las criadillas, que a diferencia de las otras tienen un elevado contenido en grasa y colesterol. Esta grasa contiene un poco de fsforo, y por este motivo gozaron de mucho prestigio en alimentacin infantil. Actualmente se sabe que el aporte de fsforo a partir de estas fuentes no guarda relacin con el mayor desarrollo estructural ni funcional del sistema nervioso. Estos alimentos deben incorporarse a la alimentacin, en la medida en que sta debe ser lo ms variada posible, es decir, consumirlos de vez en cuando. Aves Sus protenas poseen el mismo valor biolgico que el resto de las carnes. La carne de las aves, una vez extrada la grasa que se encuentra concentrada debajo de la piel y junto a las vsceras, resulta muy magra. Los mtodos de crianza de las aves pueden hacer variar las cualidades organolpticas, pero no las nutricionales, siendo recomendable consumir piezas no inferiores a 1,5 kg de peso. Por debajo de este peso, hay demasiado desperdicio y los tejidos estn poco formados, siendo ms elevado el contenido en agua de la carne. Elaborados crnicos y embutidos El valor nutritivo de toda la charcutera es muy difcil de precisar, ya que la legislacin permite la adicin de mltiples sustancias. En general, contienen carne, grasa, harina de trigo o soja, sales de sodio y de potasio en cantidad limitada, aromatizantes, nitratos, fosfatos, cido ascrbico y otros aditivos. El Cdigo Alimentario Espaol (CAE) diferencia el jamn o paletilla cocida, el cual no puede contener harina ni aditivos, de otras nomenclaturas empleadas para productos parecidos. El grado de digestibilidad de las carnes depende de la cantidad de tejido conjuntivo y de la grasa de cada pieza, as como de la forma de coccin. Pescados El pescado, al igual que la carne, carece de glcidos. Tiene un porcentaje algo inferior de protenas porque contiene ms agua, pero stas son de igual calidad nutritiva. La diferencia nutritiva ms importante estriba en el contenido graso (Figura 2-9), que alcanza sus niveles ms altos en especies como la anguila, el atn, el salmn, la sardina, la caballa y las angulas. De cualquier modo, la cantidad de grasa de cualquier pescado es inferior a la de las carnes, aunque vara segn las diferentes pocas del ao. El pescado con mayor contenido graso es el que tradicionalmente se ha denominado pescado azul. Actualmente se recomienda el consumo de este tipo, con una frecuencia aproximada de una o dos veces por semana, debido a su contenido en cidos grasos poliinsaturados de la serie n3, pues ejercen un efecto protector frente a las enfermedades cardiovasculares. Con relacin a las sales minerales, el pescado es rico en yodo, fsforo, potasio, calcio y magnesio, mientras que en su contenido en vitaminas destacan las A, D y del grupo B. El pescado contiene muy poco tejido conjuntivo y el pescado blanco, adems, muy poca grasa, por lo que se digiere con facilidad. Cabe recordar que el pescado congelado tiene igual valor nutritivo que el fresco, siempre que la congelacin, conservacin y descongelacin, hayan sido adecuadas. 51
Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g.

PESCADOS Comprende los animales que viven en el agua y son comestibles PECES CRUSTCEOS MOLUSCOS CEFALPODOS ALIMENTO (100g) Merluza Bacalao Sardinas Gambas Mejillones PROTENAS (g) 16 14 20 20 10 GRASA (g) 2 1 8 3 2 Colesterol (mg) 22 44 80 125 150
Fe, P, K, Na, I, D B12
AVB AA limitante triptfano
AGPI (Omega 3) Vit liposolubles
Figura 2-9
Huevos
El huevo es el alimento que contiene las protenas de ms alto valor biolgico, no existiendo ninguna diferencia nutricional entre los huevos de cscara oscura o blanca. El huevo consta de cscara, clara, yema y cmara de aire (Figura 2-10). El peso representa un 10 % para la cscara, 30 % para la yema y 60 % para la clara o albmina. La cscara est formada por carbonato y fosfato clcicos. La clara contiene albmina, agua, sodio y algo de vitamina B12. Tambin contiene sustancias como la avidina y el ovomucoide, que actan como antinutrientes. La coccin, inactiva estas sustancias. Por dicho motivo, la clara de huevo no se aprovecha completamente si no est cocida o en emulsin. Debido a esto, debe desmitificarse el aducido alto valor nutritivo de los huevos crudos. La yema se halla suspendida en el centro de la clara mediante unos filamentos de albmina denominados chalazas. Contiene lpidos, en forma de fosfolpidos y colesterol, varios tipos de protenas como albmina, vitelina, lutena, fosfoprotenas, sales minerales, como azufre, hierro y fsforo, vitaminas del grupo B, niacina, vitamina E y carotenos o provitamina A, adems de un poco de agua. La cmara de aire es un pequeo espacio entre la cscara y la clara. Su amplitud, junto con la prdida de elasticidad que se produce en las chalazas que hace que la yema se desplace, nos permite apreciar la frescura del huevo. El consumo de huevos se debe limitar especialmente en los individuos adultos que presentan hipercolesterolemia, as como tambin las carnes, en especial las grasas, los embutidos y los productos lcteos enteros. Con el objetivo de disminuir la ingesta de colesterol a travs de los huevos, se puede recomendar que slo se ingieran las claras, evitando las yemas. En la poblacin adulta sana, el consumo de huevos puede oscilar entre 3 a 5 unidades por semana. La Figura 2-11 recoge la frecuencia semanal de consumo aconsejado para el grupo de alimentos proteicos. 52
Caractersticas nutricionales del huevo

Valor nutricional (100g) ENERGA PROTENAS GRASAS CSCARA Color = raza YEMA Protena AVB AGS Colesterol CLARA Protena AVB Agua Tamao medio sin cscara: 50g Figura 2-10 Avidina y Ovomucoides inhiben accin de la biotina y tripsina VIT: B1, B2, niacina, B12; A, E, D MINERALES: Fe 2,8 mg 162 Kcal 13 g 12 g
COLESTEROL 504 mg
Frecuencia de consumo para el grupo de carnes, pescados y huevos

2 raciones/da, alternando: Pescados: 3-4 r/semana Carnes magras: 3-4 r/semana Huevos: 3-4 r/semana Legumbres: 2-4 r/semana
Figura 2-11
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GRUPO DE OLEAGINOSOS
Comprende grasas de origen vegetal, como los aceites y la margarina, y grasas de origen animal como la manteca, la mantequilla. Este grupo se caracteriza por ser una importante fuente de energa de reserva (9 kcal/g). Los aceites se utilizan de muchas formas, pero siempre como complementos. Se debe recordar que las necesidades en grasas de origen animal quedan habitualmente cubiertas por el contenido de este nutriente que poseen algunos de los alimentos considerados en otros grupos bsicos. Por tanto, el alimento principal de este grupo sern los aceites y sus derivados.
Grasas vegetales
Los aceites son grasas de origen vegetal obtenidas a partir de semillas o frutos oleaginosos. Por su alto contenido en cidos grasos insaturados, son lquidos a temperatura ambiente. Se obtienen por medios mecnicos (presin) y qumicos(disolventes). El grado de acidez lo determina su contenido en cidos grasos libres. Son materia grasa al 100%. Aceites de semillas Se obtienen por distintos mtodos fsico-qumicos a partir de plantas oleaginosas, como las de girasol, soja, maz, cacahuete, crtamo. En todos ellos predominan los cidos grasos poliinsaturados, especialmente el cido linoleico. La excepcin en este grupo la constituyen los aceites procedentes del coco y palma, pues en ellos predominan los cidos grasos saturados (lurico, mirstico, palmtico), que resultan ms aterognicos que los cidos grasos saturados de la grasa animal. Aceite de oliva Su consumo es tpico del rea mediterrnea. Se obtiene de las aceitunas, por mtodos mecnicos y fsicos. La Unin Europea los clasifica: Virgen extra, con menos de 1 de acidez. Mezcla de refinado y virgen, con acidez inferior a 1,5. Mexcla de orujo refinado y virgen, con acidez inferior a 1,5. Se caracteriza por su riqueza en cido oleico, con cantidades suficientes de los cidos grasos esenciales, linoleico y linolnico. Adems de la fraccin que podriamos llamar oleosa, existe otra no oleosa, que es la denominada fraccin insaponificable, que contiene diversos componentes como vitaminas, que tambin poseen un significativo valor nutricional como los carotenos, tocoferoles y compuestos fenlicos con una funcin antioxidante. Dado que el exceso de grasas de procedencia animal ha sido implicado como factor precursor de enfermedades cardiovasculares y de algunos tumores, recomendamos la utilizacin de aceites vegetales, sobre todo de aceite de oliva, mucho ms beneficiosos para el organismo, debido a su elevado contenido en cidos grasos monoinsaturados (Figura 2-12).
Efectos del aceite de oliva sobre la salud

EFECTOS BENEFICIOSOS DEL CONSUMO DE DIETAS RICAS EN ACEITE DE OLIVA SOBRE LA SALUD APARATO DIGESTIVO Disminuye la secrecin de cido gstrico. Mejora el vaciamiento de la vescula biliar. Mejora la funcin del pncreas. Facilita la absorcin intestinal de diversos nutrientes. SISTEMA CARDIOVASCULAR Disminuye el colesterol. Disminuye la presin arterial. EFECTOS ANTIOXIDATIVOS Disminuye en gran manera la oxidacin celular. DIABETES Mejora la evolucin del enfermo diabtico. Figura 2-12 54
Consejos para la adecuada utilizacin de aceites El aceite de oliva, debido a su riqueza en cido oleico (cido graso monoinsaturado), es actualmente el aceite ms recomendado, tanto para cocinar (su temperatura de ebullicin es ms elevada que la de los aceites de semillas, por consiguiente, es ms resistente a las altas temperaturas y tarda ms en degradarse) como para el alio. Tambin se le atribuye al aceite de oliva un cierto papel protector frente a las enfermedades cardiovasculares y un mejor fisiologismo digestivo. Debe evitarse que en las cocciones los aceites humeen, ya que es indicativo de que se estn quemando (Figura 2-13). El aceite quemado produce toxinas (acrolena), con produccin de sustancias de mayor o menor toxicidad, a largo plazo, por modificaciones de su estructura qumica. Los aceites vegetales de oliva, girasol, soja o maz, han de formar parte de la dieta en cantidades moderadas. Se recomiendan entre 30 y 50 ml (de 3 a 5 cucharadas soperas), ya que son una fuente importante de energa, de cidos grasos esenciales y de vitamina E. Un gramo de cualquier aceite equivale a 9 kilocalorias
Ventajas culinarias del aceite de oliva

Ms resistente a la oxidacin (o enranciamiento). Los aceites de semilla tienen un tiempo ms limitado de conservacin. Resiste mejor la fritura: su punto crtico es de 210C. Almacenamiento En un lugar fresco. Evitar el contacto con el aire. Proteger de la luz Fritura: normas Calentar a fuego moderado. No dejar humear el aceite. Debe filtrarse inmediatamente despus. Puede utilizarse un mximo de 5 6 frituras. Figura 2-13 Margarinas Son sustitutos alimenticios de la mantequilla, que pueden diferenciarse qumicamente en mayor o menor grado segn los aceites y grasas utilizados para su elaboracin. Las margarinas pueden ser mixtas (grasas animales y vegetales) o vegetales. Se obtienen por un tratamiento qumico denominado hidrogenacin; de este modo se produce una saturacin artificial de los cidos grasos insaturados para darle una consistencia semislida.
Grasas animales
Las grasas animales, al contener cidos grasos saturados, son slidas a temperatura ambiente y contienen colesterol. La mantequilla, se elabora a partir del extracto graso de la leche y no puede considerarse como un derivado lcteo, al igual que la nata. Contiene aproximadamente un 80% de grasa, as como vitaminas, B1, A y D.
Recomendaciones alimenticias respecto al consumo de grasas y aceites

En general, es aconsejable disminuir el consumo de grasa total de la dieta. Conviene reducir el aporte de grasa saturada. Este objetivo se consigue reduciendo, especialmente la ingesta de carnes, embutidos y mantequilla y de margarinas slo en el caso de un consumo excesivo. Se debe mantener o aumentar el consumo de pescados como fuente de cidos grasos de beneficiosos efectos cardiovasculares. Usar preferentemente, aceite de oliva frente a los de semillas. Esta eleccin se aprovecha de los efectos beneficiosos propios de este aceite y adems permite mantener nuestras tradiciones y cultura culinaria. 55
ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS
Hay alimentos que no estn comprendidos en estos seis grupos bsicos, por lo que los denominamos alimentos complementarios, como son: los azcares, las bebidas refrescantes, estimulantes y alcohlicas y la sal.
Azcares
El azcar puede considerarse un alimento superfluo, ya que proporciona exclusivamente energa que normalmente no es necesaria en nuestra sociedad. Adems, el exceso de azcar, especialmente si se toma a travs de caramelos, bombones y pastelera en general, puede ser causa directa de caries dentaria y de sobrepeso. En este grupo se incluyen el azcar comn, los pasteles y los dulces y, en general, aquellos alimentos en los que para su elaboracin se precisa gran cantidad de azcar. Los productos de pastelera, adems de la gran proporcin de azcar que contienen, se elaboran con bastante grasa animal (manteca, mantequilla), por lo que se aconseja consumirlos con moderacin.
Bebidas refrescantes
Se consideran bebidas refrescantes las colas, naranjadas, limonadas, etc., que estn compuestas normalmente de agua, azcar, colorantes y aditivos varios, que suponen una aportacin energtica no prevista o innecesaria (100 ml de cola contienen unos 10 g de azcar). Es preciso, pues, limitar su consumo, especialmente en las personas con tendencia a la obesidad (200 ml de cola y otros refrescos, equivalente a un vaso, suministran aproximadamente 80 a 110 kcal de energa).
Bebidas estimulantes
Se incluyen el caf, el t y las colas, contienen sustancias como la cafena y la tena que actan sobre el sistema nervioso y que, cuando se consumen grandes cantidades, pueden provocar trastornos, como el insomnio. Debe procurarse no abusar de dichas bebidas y menos an cuando las endulzamos con azcar.
Bebidas alcohlicas
Proporcionan energa a travs del alcohol que contienen. Dicha energa no podemos considerarla til, ya que el alcohol es causa de muchos trastornos y empeora otros, por lo que debe considerarse perjudicial para el organismo. Las bebidas alcohlicas no han de formar parte de nuestra alimentacin cotidiana. Esto no supone que no puedan introducirse de forma moderada bebidas alcohlicas de baja graduacin (vino, cava, cte.), ya que forman parte de nuestra gastronoma y de nuestra cultura, pero es preciso reducir su consumo. Las bebidas alcohlicas deben prohibirse a los nios, mujeres embarazadas y mujeres lactantes.
ALIMENTOS FUNCIONALES
La funcin principal de la dieta es aportar los nutrientes necesarios para cubrir las necesidades nutricionales de las personas. Existen cada vez ms investigaciones cientficas que sostienen la hiptesis de que ciertos alimentos, as como algunos de sus componentes tienen efectos fsicos y psicolgicos beneficiosos, gracias al aporte de los nutrientes bsicos. La ciencia de la nutricin ha evolucionado desde los conceptos clsicos, de como evitar las enfermedades carenciales y la suficiencia nutricional bsica, a los conceptos de nutricin positiva u ptima. Actualmente la investigacin se ha dirigido a la identificacin de componentes biolgicamente activos en los alimentos, que puedan mejorar las condiciones fsicas y mentales, as como de reducir el riesgo de enfermar. Las frutas, las verduras, la soja, los granos enteros y la leche contienen componentes que pueden resultar beneficiosos para la salud. Adems de stos, se estn desarrollando nuevos alimentos que aaden o amplan estos componentes beneficiosos, por las ventajas que suponen para la salud y sus convenientes efectos psicolgicos. El concepto de alimento funcional se utiliz por primera vez en Japn en la dcada de los aos 80, es una denominacin genrica que representa ms un concepto que un grupo bien definido de alimentos, y engloba a todos aquellos alimentos o componentes alimentarios que poseen unas propiedades beneficiosas para la salud, que van ms all de la atribuidas a los nutrientes que contienen. 56
Las condiciones generales, aceptadas de un modo ms generalizado internacionalmente son las siguientes: Debe producir efectos fisiolgicos beneficiosos sobre el estado de salud fsico o mental, y/o reducir el riesgo de enfermar. Las propiedades mencionadas deben estar demostradas cientficamente. El componente alimentario responsable de los efectos fisiolgicos debe ser caracterizado por sus propiedades fisico-quimicas, as como estar identificado y cuantificado por los mtodos analticos disponibles. El compuesto citado tendr que haber sido evaluado en colectivos humanos en relacin con su absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin y mecanismos de accin. Debe ser efectivo en toda una poblacin o grupo especfico de la misma. Debe mantener las caractersticas propias de un alimento. No puede presentarse en forma de pldoras o cpsulas, etc. Las cantidades de consumo necesarias para mostrar sus beneficios deben ser las habituales en un patrn normal de alimentacin. Las caractersticas especficas que un alimento debe tener para ser incluido en la categora de funcional varan ligeramente, as mientras en Japn es imprescindible que los alimentos o sus ingredientes sean de origen natural, en EEUU se incluyen tambin en esta categora alimentos de diseo, como por ejemplo los alimentos transgnicos. En Europa, ya se estn sentando las bases para establecer una legislacin comn. Recientemente el ILSI Europe (Internacional Life Sciences Institute Europe) ha publicado un Documento de Consenso de la Comisin de Espertos de FUFOSE (Functional Food Science Europe), donde se proponen dos tipos de declaraciones en relacin con los alimentos funcionales, que deben ser siempre vlidas en el contexto de la dieta global y estar asociadas a los alimentos que se consumen normalmente: Declaracin de funcin aumentada o mejorada. Hace referencia a la evidencia de efectos beneficiosos especficos de nutrientes o no nutrientes sobre funciones fisiolgicas o psicolgicas normales, como por ejemplo los oligosacridos no digeribles por enzimas digestivas (FOS), que favorecen el desarrollo de una flora bacteriana especfica en el intestino o el cido flico, que ayuda a reducir los niveles en plasma de homocisteina, factor de riesgo que se asocia a la cardiopata isqumica. Declaracin de reduccin del riesgo de enfermedad, aplicada a aquellos alimentos o componentes alimentarios que ayudan a reducir el riesgo de padecer una determinada afeccin gracias a los nutrientes especficos que contenga o no dicho alimento, como por ejemplo el cido flico, que puede reducir la formacin de espina bfida en nios. El proyecto FUFOSE comprende en seis reas de la ciencia y la salud: crecimiento, desarrollo y diferenciacin, metabolismo, defensa contra especies oxidativas reactivas, alimentos funcionales y el sistema cardiovascular, fisiologa y funcin gastrointestinal, y los efectos de los alimentos o comportamiento y efecto psicolgico. El documento definitivo se public en la revista British Journal of Nutrition. La posicin que defiende el informe es que los alimentos funcionales deberan presentarse en forma de alimentos normales, y que se deben demostrar sus efectos en las cantidades que normalmente se consumiran en la dieta. Un alimento funcional puede ser un alimento natural, un alimento al que se ha aadido un componente, o un alimento al que se le ha quitado un componente mediante medios tecnolgicos o biolgicos. Tambin puede tratarse de un alimento en el que se ha modificado la naturaleza de uno o ms de sus componentes, o en el que se ha modificado la biodisponibilidad de uno o ms de sus componentes, o cualquier combinacin de estas posibilidades. Un alimento funcional puede estar destinado a toda la poblacin o a grupos determinados, que se pueden definir, por ejemplo, segn su edad o su constitucin gentica. A continuacin se describen los alimentos de origen animal y vegetal, y sus correspondientes componentes los cuales se han relacionado con propiedades saludables y/o reductoras del riesgo de enfermedad. (Tabla 2-14)
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Componentes de los diferentes alimentos

ALIMENTO Avena Soja COMPONENTE B-glucanos Isoflavonas Inhibidores de proteasas Fitoesteroles, saponinas cidos fenlicos, cido fitico ENFERMEDADES Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares Cnceres dependientes de estrgenos Osteoporosis Sntomas adversos de la menopausia Cnceres dependientes de estrgenos Enfermedades cardiovasculares Distintos tipos de cncer Enfermedades cardiovasculares Cncer gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares Cnceres dependientes de estrgenos Distintos tipos de cncer Cncer del tracto urinario Distintos tipos de cncer Enfermedades cardiovasculares Distintos tipos de cncer Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares Diabetes Alteraciones gastrointestinales Cncer gastrointestinal Infecciones gastrointestinales Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares Cncer gastrointestinal Infecciones gastrointestinales Modulador del sistema inmune Distintos tipos de cncer
Semillas de lino
Lignanos
Tomates Ajos Brculi Ctricos Arndanos Vino y uva T Aceite de oliva
Licopenos Compuestos organosulfurados Isotiocianatos Indoles Limoneno, alcohol perillilico Compuesto polimrico no dializable Compuestos fenlicos Flavonoides Trans-resveratrol Compuestos polifenlicos Flavonoides cidos grasos monoinsaturados (n-9) Kestosa, nistosa, fructosolnistosa cidos grasos poliinsaturados (n-3) Probiticos, prebiticos cido linoleico conjugado Esfingolipidos cido butirico Acido linoleico conjugado
Alimentos con ologosacridos Pescado Productos lcteos
Ternera Tabla 2-14
Tipos de alimentos funcionales

Alimentos Probiticos Los Probiticos son alimentos que contienen microorganismos que si llegan vivos a zonas finales del tubo digestivo ejercen un efecto positivo para la salud distinto a su valor nutricional. El ejemplo ms clsico de Probiticos son los Lactobacillus acidophilus bulgaricus del yogur a los que se ha aadido en los ltimos aos los Bifidobacterium y Lactobacillus casei, tambin Probiticos. Regulan la flora bacteriana originando un medio desfavorable para microorganismo patgenos, producen sustancias que nutren y estimulan el crecimiento de las clulas del intestino o bien incrementan la res58
puesta del sistema inmunolgico ante diversos factores agresores, fundamentalmente infecciones por otros microorganismos y tumores de colon. Alimentos Prebiticos Los Prebiticos son sustancias contenidas en los alimentos que pueden ser fermentadas por la flora bacteriana intestinal, teniendo un efecto favorable sobre la misma. Entre los prebiticos, se encuentran distintos tipos de fibra alimentaria soluble, generalmente hidratos de carbono no digeribles. sta es metabolizada por las bacterias de la flora intestinal, originando cido lctico y acidos grasos de cadena corta; estos metabolitos estimulan el crecimiento de Bifidobacterium, nutren a las clulas superficiales del intestino grueso y disminuyen la produccin de grasas por el organismo. As mismo, la fibra puede transportar sales hasta el intestino grueso, y all se absorben de forma pasiva; entre estas sales, se encuentran el calcio, por lo que la fibra puede tener un efecto beneficioso adicional, reduciendo el riesgo de osteoporosis. Alimentos Simbiticos Son los que renen caractersticas de ambos tipos de alimentos pro y prebiticos. La fibra diettica Es la materia vegetal resistente a la accin de las enzimas digestivas del tracto gastrointestinal humano (polisacridos no digestibles). Se clasifican en: Fibra soluble (en agua): pectinas, gomas y muclagos. Las fuentes de fibras solubles son frutas, legumbres y vegetales. Su consumo en cantidades elevadas podra asociarse a una reduccin del riesgo de enfermedad coronaria. Fibra insoluble: celulosas, hemicelulosa, lignina y celulosa modificada. Las fuentes de fibra insoluble son cereales, grano, legumbres y vegetales. Su consumo parece hacer reducir los niveles de colesterol sricos y ejerce un efecto protector sobre la enfermedad coronaria debido a cambios en la agregacin plaquetaria y un posible papel en la prevencin del cncer de colon. La fibra acta incrementando la velocidad del trnsito intestinal y el volumen del bolo fecal, facilitando la eliminacin al exterior de los carcingenos ingeridos o endrgenos. Pescados (cidos grasos omega-3) Los aceites del pescado son la fuente principal de los cidos grasos omega-3. Reducen la concentracin plstica de triglicridos (TG), colesterol y apolipoprotena B (apoB) en las protenas de muy baja densidad. Una caracterstica importante es la capacidad del aceite de pescado para disminuir las arritmias cardiacas graves, como la fibrilacin ventricular. Aceite de oliva Contiene cido oleico, un cido graso monoinsarutado. Tambin contiene otros cidos grasos saturados (palmitoleico, esterico), y cidos grasos poliinsaturados (linolico, linolico). Los niveles de compuestos fenlicos son junto con el cido oleico los responsables de la mayor capacidad antioxidante de la Dieta Mediterrnea. Los fenoles son muy buenos antioxidantes: cuanto mayor sea el contenido de fenoles del aceite de oliva virgen, mejor ser su estabilidad oxidativa. Se ha valorado una asociacin entre el consumo de aceite de oliva y una menor incidencia de cncer de mama debido, quizs, a una menor produccin de radicales libres. Parece que tambin tiene efecto protector frente al cncer de la cavidad oral y laringe y un mejor perfil lipdico global. T, vino y uva (Flavonoides y Polifenoles) Los flavonoides constituyen un grupo de compuestos fenlicos en muchas frutas, verduras, frutos secos, semillas y cereales. Tambin se encuentran en el t y en el vino Los efectos beneficiosos que producen sobre la salud son: Propiedades antialrgicas. Propiedades antiinflamatorias. Propiedades antihipertensivas. Propiedades diurticas. Papel importante en el cncer y las hiperlipidemias. 59
Por tanto, el consumo de frutas y verduras est asociado con un menor riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y otros procesos degenerativos. Segn las investigaciones los polifenoles presentes en las uvas y en el t poseen propiedades antioxidantes, tienen la capacidad de modificar los niveles plasmticos de colesterol y la concentracin de lipoprotenas, as como de inhibir la oxidacin de las LDL y al agregacin plaquetaria. Los polifenoles tambin se encuentran en muchas frutas y verduras. Los estudios sugieren que dietas ricas en stos alimentos son beneficiosas en la proteccin frente al cncer y los procesos aterognicos. Frutos secos Los frutos secos contienen fibra, vitamina E con accin antioxidante, folatos que disminuyen los niveles de homocistena y el riesgo de enfermedad coronaria; magnesio que mejora la contractilidad del corazn; flavonoides con propiedades antioxidantes y esteroles que inhiben la sntesis de colesterol. Ajo Parece que posee propiedades antimicrobianas, as como cierta capacidad de disminuir el riesgo de enfermedad coronaria y cncer, adems de un efecto modulador de la inmunocompetencia y una posible mejora de la funcin mental. Ternera (cido linoleico conjugado: CLA) Existen numerosas publicaciones cientficas sobre los efectos del CLA en la salud humana. Tienen efecto positivo en los procesos de vigilancia inmunolgica y en el mantenimiento del equilibrio de la composicin corporal entre la masa grasa y magra. La mayor parte de sus actividades biolgicas se relacionan con una mejora en el metabolismo energtico y con una reduccin en el apetito, por sensacin de saciedad, facilitando la prdida de peso y reducimos la obesidad, y el riesgo cardiovascular. Su accin sobre el metabolismo de los lpidos plasmticos, disminuyendo el nivel de triglicridos y de colesterol total, puede ser la responsable de la reduccin del riesgo cardiovascular. Est presente en pequeas cantidades en los aceites de semilla y es relativamente abundante en las grasas animales, sobre todo la leche.
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CARACTERSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE DIETAS

Se recoge en el presente manual una compilacin de los regmenes normales y teraputicos con el objetivo de facilitar la comunicacin entre mdico, enfermera y cocina, sirviendo de pauta respecto al tipo y cantidad de alimentos que el Servicio de Cocina deber servir al paciente en cumplimiento de las instrucciones marcadas por el facultativo. La primera parte trata del rgimen normal del paciente hospitalizado e incluye las dietas de progresin (lquidas, blandas, etc.). En la segunda parte se abordan los distintos tipos de dietas teraputicas de uso ms comn en nuestro centro.
MECNICA DEL SERVICIO DE COMIDAS

En nuestro centro el sistema de cocina es centralizado. Las bandejas se preparan en la cocina y se transportan en carro a las diferentes salas. El Servicio de Cocina, junto a enfermera debe coordinar perfectamente el horario de peticiones de dieta y distribucin de comidas a fin de que los pacientes reciban una comida sabrosa, atractiva y a la temperatura adecuada. Tradicionalmente, se sirven 4 comidas al da, desayuno (9 h), almuerzo (13.30 h), merienda (17 h), cena (20 h) y una colacin o resopn (leche, zumo) antes de dormir. Los alimentos constitutivos de cualquier rgimen deben intentar reflejar los gustos caractersticos de nuestro medio cultural y de la clase socioeconmica de la mayora de los individuos atendidos por el Centro. En la eleccin de los platos que compondrn los mens se debe tener en cuenta la susceptibilidad de preparacin masiva sin menoscabo de la calidad, as como a la utilizacin de los alimentos propios de la poca estacional por su abundancia, adecuado grado de madurez y coste. Se procurar la mxima variedad en la composicin de los mens. Los mens tienen una rotacin quincenal, realizndose 2 cambios anuales de los mismos atendiendo a la poca estacional y que se denominan mens de invierno y de verano. As mismo, se ofrecen modificaciones de los mens en las festividades.
DIETAS GENERALES
1- Dieta basal Esta dieta puede recibir distintos denominaciones, como basal, general, estndar u ordinaria. Debe asegurar las necesidades nutricionales completas del paciente y est indicada para aquellos cuyo estado o patologa no requiera una dieta teraputica. Deben por tanto ajustarse a las recomendaciones energticas y nutricionales en general que marca el Instituto de Nutricin para la poblacin espaola y/o ajustarse a las normas que rigen el equilibrio alimentario, aportando aproximadamente, entre un 10-15 % de protenas, de un 30-35 % de grasas (1/3 grasa saturada, 1/3 grasa monoinsaturada y 1/3 grasa poliinsaturada y <300 mg de colesterol) y entre un 50-60 % de carbohidratos, del suministro energtico total o, traducido en alimentos, segn recogen los objetivos nutricionales para la poblacin espaola, incluir diariamente: 2-3 Raciones de leche o derivados. 2 Raciones de carne o equivalentes. 4-6 Raciones de farinceas (pan, cereales, legumbres y tubrculos). 2-4 Raciones de verduras y hortalizas. 2-3 Raciones de frutas. 60 g de aceite. No tiene limitaciones en cuanto a tcnicas culinarias, salvo las propias de tener que elaborar muchos platos.
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Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 1600-2200 Protenas (g) 60-80 Grasas (g) 60-80 H Carbono (g) 200-300 Fibra (g) 25
Esta dieta tambin puede ofrecerse sin sal a aquellos pacientes que tengan esta restriccin diettica. En su variante sin azucares solubles, por el reparto de principios inmediatos, es apta para pacientes diabticos que no precisen una restriccin diettica especifica. 2- Dieta lquida 2.1 Incompleta: Proporciona alimentos en estado lquido. Es una dieta de transicin. Est indicada en sujetos en los que interesa proporcionar una adecuada hidratacin y nutricin aportando lquidos fciles de absorber, con mnimo residuo intestinal y baja estimulacin del tracto digestivo (postoperatorio, paso de nutricin parenteral a enteral, exploraciones especiales...). La limitacin o inclusin de algunos alimentos o bebidas depender del proceso patolgico del paciente. (Tabla 2-15)
Dieta lquida clara: alimentos recomendados

Tipo alimento Caldos Bebidas Frutas Dulces Preparados comerciales Producto De carne desgrasados o vegetales. Infusiones, malta, refrescos, leche* Zumo* Azcar, acaramelados, miel Nutricin enteral
* Algunos pacientes quirrgicos pueden no tolerar las bebidas carbonatadas y determinados zumos de frutas o la leche.
Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 300-600 Protenas (g) 8-16 Grasas (g) 2,5 H Carbono (g) 45-130
Ejemplo tipo: Desayuno Media maana Comida y cena 1 vaso de leche desnatada con 10 g. de azcar. 1 vaso de zumo de frutas. 1 taza de caldo de carne o vegetal desgrasado. 1 vaso de zumo de frutas. Merienda Resopn Tabla 2-15 62 1 vaso infusin con azcar. 1 vaso de leche desnatada con azcar.
2.2 Completa: Es una dieta normocalrica que proporciona alimentos en estado lquido o semilquido (Tabla 2-16) Est indicada en pacientes incapaces de masticar o deglutir alimentos slidos pudiendo administrarse respectivamente por va oral o enteral. Por tanto, y con el fin de garantizar la cobertura de las necesidades nutricionales del paciente se recomienda utilizar los preparados comerciales lquidos o en polvo disponibles en el hospital.
Dieta lquida completa: alimentos recomendados

Tipo alimento Preparados comerciales Caldos Bebidas Frutas Tabla 2-16 3- Dieta semilquida o semiblanda Dieta intermedia entre la lquida y la blanda. Es una dieta de transicin, incompleta desde el punto de vista nutricional, por lo que no es aconsejable mantenerla durante periodos largos de tiempo. Se caracteriza por ser muy digestiva, ya que es baja en lpidos y fibra, y los mtodos culinarios empleados son simples. Incluye los siguientes tipos de alimentos: postres lcteos (yogur, flanes, natillas), purs y sopas (patata, smola, tapioca, fideos o arroz), fruta asada o cocida, huevos pasados por agua. Puede ser con o sin sal. 4- Dieta blanda Aporta alimentos ntegros de consistencia suave, poco condimentada y bajo contenido en grasa y fibra. Su objetivo principal es facilitar la digestin. Adems, su volumen debe ser pequeo. Estn limitados los fritos y los guisos complejos. Est indicada como punto de transicin entre la dieta semilquida y la basal en procesos mdicos y quirrgicos, como postoperatorios, diversas patologas digestivas, sndromes febriles, etc. Puede ser, as mismo, con sal y sin sal. (Tabla 2-17) Producto Nutricin oral o enteral De carne desgrasados o vegetales. Infusiones, malta, refrescos, leche Zumos
Dieta blanda: alimentos recomendados

GRUPOS LACTEOS FARINACEOS CARNES, PESCADOS ALIMENTOS Leche, yogur Smola, patatas, arroz, pastas alimenticias, pan de molde Pollo y carnes magras Pescado blanco Jamn cocido HUEVOS FRUTAS VERDURAS GRASAS OTROS ALIMENTOS Frutas maduras Aceite, mantequilla, margarina Galletas tipo Maria Mermelada Infusiones suaves Tabla 2-17 63 Pasados por agua o en tortilla Hervidas, pur Crudo o hervido Hervidos con agua o caldos suaves Hervido, plancha P. CULINARIAS
5- Dietas con modificacin de la consistencia 5.1 Dieta trmix o en pur (Cdigo 15): Incluye alimentos lquidos, semilquidos o en pur. Est indicada en pacientes con ausencia de dientes, problemas estructurales de la cavidad oral o esofgica, tras radioterapia orofarngea o pacientes neurolgicos que tengan dificultada la masticacin o deglucin, aunque en estos pacientes se indicar dieta pastosa, como variante que limita los alimentos de consistencia lquida o semilquida para evitar la aspiracin y favorecer la deglucin, cuando la ingesta es va oral. Dada sus cualidades organolpticas son poco apetecibles y con el fin de garantizar el contenido nutricional adecuado, en nuestro centro se administra como plato principal preparados comerciales que se presentan en las siguientes variedades. Las tcnicas culinarias producen merma de vitaminas por lo que puede precisar suplementos vitamnicos. Variedades comerciales de la dieta en pur Resource pur Buey con Guisantes Huevos a la Provenzal Panach de Verduras Pescado con Verduras Pollo con Zanahorias Ternera a la Jardinera Jamn con Verduras Pavo con Championes Marisco y Pescado con Verduras Arroz con tomate Guisantes estofados Vegenat-3 Jamn a la jardinera Ternera a la hortelana Merluza con arroz y verduras Estofado de ternera y jamn Ternera a la jardinera Pollo con arroz y zanahorias Pavo a la jardinera Pavo con Championes Huevo con Verduras Lentejas Patata con Verduras Patata con Zanahoria Garbanzos 5.2 Blanda mecnica, de proteccin dental o fcil masticacin (Tabla 2-18) (Cdigo 19), sin sal (Cdigo 20). Es una variante de la dieta blanda cuyo objetivo principal es facilitar su masticacin. Los alimentos han de poder ser triturados con el mnimo esfuerzo, no limita las tcnicas culinarias siempre que stas no dificulten la masticacin. Indicada en pacientes con problemas dentales, patologa quirrgica de la cavidad oral, farngea, esofgica, etc. El valor calrico medio es de 2000 kcal, con un contenido de 75 g de protenas, 70 g de lpidos y 260 g de hidratos de carbono.
Dietas de proteccin dental: alimentos recomendados

LCTEOS CARNES PESCADOS HUEVOS ARROZ Y PASTAS PATATAS LEGUMBRES PAN FRUTAS VERDURAS Y HORTALIZAS Tabla 2-18 64 Leche, yogur, quesos tiernos, flan, natillas Muslo de pollo, o carnes picadas preparadas en forma de croquetas, hamburguesas, albndigas, canelones Blancos o azules. Cocidos, plancha, guisados o en croquetas o pudin En todas sus formas culinarias, excepto el huevo duro De todas clases Hervidas o en pur En pur o enteras segn tolerancia individual. De molde Maduras y blandas o trituradas, hervidas, asadas Hervidas, en pur o en gazpacho
DIETAS TERAPUTICAS
1- Dietas con control de energa La caracterstica principal de este grupo de dietas es la reduccin del valor calrico total, con el fin de conseguir un balance energtico negativo y reducir el peso del paciente. Desde el punto de vista nutricional se procurara que sean equilibradas aunque incompletas por su bajo valor calrico y por tanto debe realizarse durante periodos de tiempo cortos, bajo estrecha vigilancia medica, recomendndose la administracin conjunta de suplementos vitamnicos y minerales cuando el valor calrico es inferior a 1000 Kcal. Estas dietas tienden a ser hiperproteicas y deben contener al menos 50 g de carbohidratos para evitar un balance nitrogenado negativo. Las tcnicas culinarias de eleccin en la preparacin de los alimentos son: vapor, hervido, plancha y horno, evitando los fritos, rebozados, estofados, guisados y salsas. Pueden utilizarse todo tipo de especias y hierbas aromticas en la condimentacin de los alimentos, as como el uso de la sal, excepto que exista contraindicacin. Se excluirn o limitaran de la dieta cualquier alimento con alto contenido calrico o graso: aceites, mantequilla, margarina, frutos secos, frutas grasas (aguacate, coco), quesos curados, carnes grasas, bollera y pastelera, dulces, bebidas alcohlicas y refrescos. 1.1 Dieta hipocalrica 1000 Kcal. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 1000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 85 Grasas (g) 30 H Carbono (g) 100
600 cc. leche desnatada 250 g. De carne y pescado magros o huevos 400 g de verduras 400 g de fruta fresca. 40 g de pan o equivalentes 10 g de aceite oliva
1.2 Dieta hipocalrica 1200 Kcal. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 1200 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 90 Grasas (g) 40 H Carbono (g) 135
600 cc. leche desnatada 250 g. De carne y pescado magros o huevos 400 g de verduras 400 g de fruta fresca. 80 g de pan o equivalentes 20 g de aceite oliva
1.3 Dieta hipocalrica 1500 Kcal Kcal 1500 Protenas (g) 60 Grasas (g) 50 H Carbono (g) 200
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2- Dietas con control de protenas Estn indicadas en pacientes con insuficiencia renal y encefalopata heptica en la fase aguda (Tabla 2-19). Este grupo de dietas se caracteriza por ser normocalricas, bajas en protenas, debiendo administrarse preferentemente de origen animal para cubrir las necesidades de aminocidos esenciales. Conllevan restriccin en sodio y fsforo, y resultan deficitarias en calcio, tiamina, niacina, riboflavina y cido flico. Generalmente precisan tambin de restriccin de lquidos, que vara segn el estado del paciente. Se aconseja suplir la dieta con un complejo vitamnico y de calcio.
Dietas con control proteico: alimentos recomendados

GRUPOS LCTEOS Y CRNICOS CEREALES, GUMBRES, FRUTOS SECOS, AZCARES Azcar, miel, mermeladas PERMITIDOS LIMITADOS Leche, yogur, carnes, pescados y huevos Pan, pastas elaboradas con harinas muy refinadas o aproteicas (fideos, macarrones, smola, etc.), arroz, patatas, bollera, galletas tipo Mara. PROHIBIDOS Quesos curados Legumbres (habichuelas, lentejas, garbanzos), frutos secos (nueces, almendras, avellanas, cacahuete, etc.)
VERDURAS Y FRUTAS GRASAS
Todas Aceites todos, margarina y mantequilla Hervidas, en pur o en gazpacho
Tabla 2-19 No existen restricciones en cuanto a las preparaciones culinarias y se recomienda el uso de especias (excepto la mostaza preparada, por su alto contenido en Na) y de hierbas aromticas. 2.1 Dieta Hipoprotica 40 g. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 2000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 40 Grasas (g) 78 H Carbono (g) 260
200 cc. Leche 100 g de carne o equivalente 500 g de patatas o equivalente 80 g de pan, 40 g de galletas 300 g de verdura, 400 g de fruta 50 g de azcar, 25 g de mermelada 12 g de mantequilla o margarina 40 g de aceite oliva
2.2 Dieta Hipoprotica 60g. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 2000 Racin diaria de alimentos Protenas (g) 60 Grasas (g) 76 H Carbono (g) 240
250 cc. Leche 150 g de carne o equivalente 500 g de patatas o equivalente 80 g de pan, 40 g de galletas 300 g de verdura, 400 g de fruta 50 g de azcar, 25 g de mermelada 12 g de mantequilla o margarina 40 g de aceite oliva
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2.3 Dieta hiperprotica. Es una dieta normocalrica equilibrada y con un porcentaje proteico de entre un 18-20% sobre el valor calrico total. Esta indicada en pacientes que presenten riesgo de malnutricin o estn desnutridos. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 2200 Protenas (g) 80-110 Grasas (g) 60-80 H Carbono (g) 200-300
Racin diaria de alimentos
Igual que la dieta basal, ms un incremento de 50 g de carne o equivalentes y un poste lcteo en comida y cena.
3- Dietas con control de lpidos 3.1 Dieta Hipolipdica. Est indicada en procesos como las hiperlipoproteinemias tipo I y II a, colecistopatas y procesos que conllevan malabsorcin intestinal a las grasas (Tabla 2-20). Es una dieta normocalrica, con un aporte de lpidos de entre un 20-22% sobre el valor calrico total, con predominio de cidos grasos mono y poliinsaturados sobre los saturados y un aporte de colesterol < de 300 mg. Las preparaciones culinarias aconsejadas son vapor, hervido, horno, plancha, parrilla, estofado, papillote, sin adicin de grasa al realizarlos. Se recomienda aadir siempre el aceite crudo y utilizar preferentemente aceite de oliva. Se recomienda el uso de hierbas aromticas y especias para realzar el sabor de los alimentos y evitar la monotona. As como el uso de pastas o pan integral para aumentar la sensacin de saciedad. Composicin aproximada en energa y nutrientes: Kcal 2000-2200 Protenas (g) 90 Grasas (g) 60 H Carbono (g) 275
Racin diaria de alimentos
400-600 cc. leche desnatada 250 -300 g. de carne magra o equivalente 120 g de pan 30 g de galletas Mara 400 g de patatas o equivalente. 300 g de verduras 300 g de fruta 35 cc aceite oliva 30 g de mermelada 30 g de azcar
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Dietas con control lipdico: alimentos prohibidos

GRUPOS LCTEOS CRNICOS LIMITADOS O PROHIBIDOS Leche entera o semidesnatada y sus derivados (quesos curados) Carnes grasas: cordero, ciertas partes del cerdo y de la ternera, Fiambres en general, excepto jamn cocido o serrano sin grasa Vsceras Pescados muy grasos (atn, anchoas, caballa, etc.) Mariscos Huevos HARINAS BEBIDAS VERDURAS Y FRUTAS GRASAS Pastelera y bollera en general Alcohlicas Aguacate, coco, aceitunas Grasas para cocinar como manteca, margarina, mantequilla o aceites procedentes del coco o la palma. Frutos secos: cacahuete, avellana, almendra, nueces, etc. Tabla 2-20 3.2 Dieta de proteccin bilio-pancretica. Esta dieta est indicada en procesos que cursan con maldigestin intestinal por afectacin gstrica, heptica o biliar (defecto del catabolismo intraluminal de grasa por dficit de lipasa, insuficiente secrecin de cidos biliares, etc.). Se caracteriza por aportar aproximadamente < de un 20% de grasa (aproximadamente unos 40g de grasa/2000 Kcal) sobre el valor calrico total, con predominio de las grasas de origen vegetal, sobre la de origen animal. Generalmente conlleva tambin limitacin de alimentos flatulentos con el fin de evitar posibles complicaciones. Es una dieta completa desde el punto de vista energtico y nutricional, ya que cubre las necesidades en cido linoleico, pese a la limitacin en la ingesta de grasa. Se recomienda la utilizacin de preparaciones culinarias sencillas como hervido, vapor, horno, plancha, prohibindose los alimentos fritos, rebozados y guisos o salsas elaborados con grasas o aceites. Se recomienda el uso de aceites vegetales, preferentemente de oliva y en crudo ya que son mejor tolerados. Si se requiere mayor restriccin de grasas, puede ser aconsejable la suplementacin con aceites elaborados con triglicridos de cadena media (MCT), para cubrir las necesidades energticas del paciente. El aceite MCT proporciona 8,3 Kcal por gramo. Una cucharada sopera (15 ml) pesa unos 14 g y proporciona unas 116 Kcal. Su uso estara desaconsejado en pacientes con tendencia a la cetoacidosis (diabetes) o con cirrosis con o sin shunt porto-cava. La relacin de alimentos limitados ser igual que en la dieta hipolipdica, evitando adems: Alimentos flatulentos (cebolla cruda, alcachofa, col, coliflor, coles de Bruselas, brculi, meln, sanda, legumbres). Frutas cidas (naranja). 4- Dietas con control de carbohidratos Las dietas recogidas en este epgrafe estn indicadas para pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo I y tipo II que requieran indicaciones energticas entre 1500 y 2500 Kcals (Tabla 2-21). 68
Estas dietas se caracterizan por ser equilibradas, con la siguiente distribucin porcentual de nutrientes sobre el valor calrico total para cada una de las mismas: Glcidos: 50-55% Protenas: 15-20% Lpidos: 30% Con relacin a los glcidos se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones: La mayor parte ser aportada en forma de carbohidratos complejos y se encuentran principalmente en alimentos como el pan, cereales, pastas, legumbres, arroz y verduras. Estos alimentos contribuyen adems, junto con las frutas, al aporte de fibra, que en el caso de estos pacientes, especialmente la presencia de fibra soluble, ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre el perfil glucmico. Los glcidos sencillos sern aportados mediante la ingesta de frutas y leche. Los horarios de las comidas en pacientes insulinodependiente se deben ajustar en funcin de la pauta insulinica prescrita. Con relacin a las protenas se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones: Dos tercios de las protenas debern ser de origen animal y el resto de origen vegetal. Para controlar el aporte energtico y especialmente de carbohidratos en las dietas se utiliza el mtodo de raciones equivalentes, teniendo en cuenta que 1 racin de carbohidratos = 10g de CH, 1 racin de protenas = 10g de P y 1 racin de grasas = 10g de G. Hay que tener en cuenta adems que: 7 raciones de pan aportan 1 racin de protenas vegetales. 6 raciones de pasta o arroz aportan 1 racin de protenas vegetales. 3 raciones de legumbres aportan 1 racin de protenas vegetales. 1 racin de frutos secos aporta 1 racin de protenas vegetales.
Relacin de grupos de alimentos por racin de HC, P y G

Grupo 1. Fculas Una racin de HC 20 g pan blanco pan integral pan de centeno pan de molde pan tostado biscottes galletas arroz crudo pasta sopa cruda pasta italiana smola harina de trigo legumbres secas guisantes secos legumbres cocidas guisantes frescos habas guisantes congelados arroz cocido pasta cocida boniato 100 g Grupo 2. Verduras Una racin de HC alcachofas cebollas coles de Bruselas remolacha zanahoria judas verdes nabos puerros acelgas berenjenas calabacn cardo col coliflor setas y championes esprragos espinacas pimiento rbano tomate endibia 200 g 150 g Grupo 3: Frutas Una racin de HC meln sanda fresas granada pomelo moras naranja albaricoque mandarina pia natural melocotn limn nectarina pera manzana cerezas kiwi caqui nspero uva pltano 69
15 g
200 g
100 g
300 g
20 g 60 g
80 g
80 g 45 g 50 g
50 g
... (cont)
Relacin de grupos de alimentos por racin de HC, P y G

Grupo 1. Fculas Grupo 2. Verduras Una racin de HC Consumo libre: apio pepino lechuga Grupo 3: Frutas Una racin de HC chirimoya higos secos pasas zumo pomelo zumo pia zumo naranja zumo manzana zumo melocotn zumo uva Grupo 6: Frutas Una racin de grasa POLIINSATURADAS 10 g aceite girasol aceite maz aceite soja margarina vegetal mahonesa MONOINSATURADAS 10 g aceite oliva 40 g aceitunas 15 g frutos secos SATURADAS 10 g manteca cerdo bacon 30 g nata y crema de leche
Una racin de HC patata cruda patata hervida o horno pur patatas en polvo patatas fritas maz
15 g 25 g 80 g
120 cc 100 cc 80 cc 70 cc
Grupo 4. Fculas Una racin de H. Carbono 200 cc leche entera, leche desnatada 20 g leche entera polvo 20 g leche desnatada polvo 2 uds yoghurt entero yoghurt desnatado Cuando sean enteros suprimir 1 racin de grasa
Grupo 5. Verduras Una racin de Protenas MAGRAS (suprimir 1/2 r. grasa) ternera 50 g pollo conejo marisco pescado blanco pescado azul queso descremado SEMIGRASAS (suprimir 1 racin de grasa) 50 g lomo de cerdo jamn York vsceras huevo 1 unidad quesos frescos pescados en lata cordero (costillas/ pierna)
GRASAS (suprimir de 1 a 2 raciones de grasa) 50 g cordero cerdo jamn serrano fiambres salchichas, morcilla quesos curados hamburguesas carne picada
Tabla 2-21
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4.1 Dieta Diabtica 1500. Debe contener: 20 raciones de carbohidratos, 6 raciones de protenas y 5 raciones de grasas, repartidas en 4 o 6 comidas Lcteos Desayuno Comida Merienda Cena 4.2 Dieta Diabtica 1800. Debe contener 24 raciones de carbohidratos, 7 raciones de protenas y 5,5 raciones de grasa, repartidas en 4 o 6 comidas Lcteos Desayuno Comida Merienda Cena 4.3 Dieta Diabtica 2000. Debe contener 27 raciones de carbohidratos, 7.5 raciones de protenas y 7,5 raciones de grasa, repartidas en 4 o 6 comidas Lcteos Desayuno Comida Merienda Cena 4.4 Dieta Diabtica 2500 Kcal. Debe contener 32 raciones de carbohidratos, 9 raciones de protenas y 8 raciones de grasas, repartidas en 4 o 6 comidas 1 3 1 1 2 1 Carnes Verduras Harinas 2 8 1 6 2 1 Frutas 2 2 Grasa 1 2 1 3 1 1 2 1 Carnes Verduras Harinas 2 6 1 4 2 1 Frutas 2 2 Grasa 1 1 1 2 1 4 2 1 1 2 1 Carnes Verduras Harinas 2 4 Frutas 2 2 Grasa 1 1
Lcteos Desayuno Comida Merienda Cena 1 1
Carnes
Verduras
Harinas 4
Frutas 2 2 2
Grasa 1 2 2 71
2 3
1 1
8 2 8
5- Dietas con control de sodio Comprende dietas con distintos niveles de restriccin. Estn indicadas en pacientes con hipertensin arterial, edemas, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, hepatopatas, tratamiento con corticoides. El grado de restriccin depender de la gravedad de la patologa y puede conllevar otras restricciones o modificaciones dietticas. En la menos restrictiva se suprime la adicin de sal a los alimentos, tanto durante la preparacin como en la mesa y se excluyen aquellos alimentos en cuyo proceso de conservacin se ha utilizado sal o han perdido agua (jamn serrano, conservas industriales, salazones, alimentos ahumados, quesos curados, etc.) Para realzar el sabor de los alimentos es aconsejable utilizar tcnicas culinarias como: vapor, estofados en su jugo, papillote y utilizar hierbas aromticas y especies (excepto la mostaza preparada) 5.1 Hiposdica standard (1000-2000 mg Na). Es la de mayor aplicacin. 5.2 Hiposdica estricta (500 mg Na). 6- Intolerancias 6.1 Dieta exenta en lactosa. La lactosa es un disacrido que se encuentra en la leche. Para su digestin se precisa de la lactasa. Cuando existe un dficit total o parcial de lactasa, la lactosa llega intacta al colon provocando dolor abdominal y diarreas cidas con expulsin de gases, debidos a la irritacin fsica y osmtica y al desdoblamiento ocasionado por la flora colnica. El tratamiento es diettico y consiste en suprimir la ingesta de leche o ajustar la cantidad tolerable en los dficit parciales. El yogur y especialmente los quesos muy curados son siempre mejor tolerados que la leche, pues en el proceso de fermentacin parte de la lactosa se transforma en cido lctico, si bien deben administrarse con prudencia, probando los efectos de una cantidad determinada. Desde el punto de vista diettico, el problema ms frecuente en estos pacientes es la dificultad para cubrir las necesidades de calcio, ya que la leche y los derivados son la mejor fuente por su riqueza y biodisponibilidad, siendo aconsejable realizar una valoracin de la ingesta de calcio individual, para determinar la conveniencia de suministrar suplementos farmacolgicos, en caso de que la alimentacin sea deficitaria. 6.2 Dieta exenta en gluten. La enfermedad celaca est causada por la intolerancia al gluten. El gluten es una protena que se encuentra en algunos cereales, como el trigo, la cebada, la avena y el centeno o en productos derivados que contengan harinas como base del producto (pan, galletas, pastas) o utilizados con una finalidad semejante a la de un aditivo (esprragos en lata, pescado congelado comercial, fiambres, salsas, etc.) como espesante o antiapelmazante (Tabla 2-22). Est protena est compuesta por dos fracciones proteicas, la gliadina y la glutenina, siendo la primera de ellas la causante de la enfermedad. El tratamiento diettico consiste en suprimir el gluten de la alimentacin. Las asociaciones de pacientes celacos editan listados de marcas de alimentos procesados en los que el fabricante garantiza la ausencia de gluten. En los productos dietticos elaborados sin gluten deber figurar el anagrama identificativo correspondiente (espiga de trigo tachada).
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Contenido en gluten de diversos alimentos

Alimentos con gluten Harina de trigo, avena, cebada y centeno Cereales tostados (para desayuno, excepto los de maz y arroz). Harinas infantiles, excepto las especficamente exentas. Pan, biscottes, bollera. Pastas alimenticias (smola de trigo, fideos, macarrones, etc.) Galletas y todo tipo de pasteles elaborados con las harinas mencionadas, chocolates y harinas chocolateadas. Sopas de sobre. Alimentos que pueden contener gluten Salsas de tomate. Salsa mahonesa. Embutidos. Fiambre de jamn. Algunos quesos. Pescado congelado. Sucedneos de pescado Esprragos de lata. Algunos cafs instantneos. Postres lcteos. Algunos yogures. Algunas verduras congeladas. Algunas marcas de azcar. Arroz. Maz. Legumbres (frescas o secas). Carnes. Pescados frescos. Huevos. Pan, galletas o harinas sin gluten. Verduras frescas. Frutas frescas y secas. Jamn serrano. Jamn cocido. Embutidos, quesos, yogur, azcar en las que el fabricante garantice e informe de la ausencia de gluten. Aceites, mantequilla Alimentos libres de gluten
Tabla 2-22 7- Dieta con control de fibra o residuos Estas dietas estn indicadas en pacientes con procesos intestinales mdicos o quirrgicos o en algunas preparaciones para realizar exploraciones radiolgicas o endoscopias. 7.1 Dieta sin residuos o baja en fibra. Se caracteriza por ser una dieta pobre en fibra insoluble y baja en lactosa (Tabla 2-23). Las preparaciones culinarias deben ser simples y se evitarn alimentos o bebidas que estimulen el reflejo gastroclico. Es una dieta incompleta desde el punto de vista nutricional y se deben establecer niveles de progresin en funcin de la evolucin del paciente. Est indicada en enteropatas diarreicas agudas o crnicas, pre y post-operatorios del tramo intestinal y preparacin de exploraciones radiolgicas. Composicin aproximada en energa y nutrientes Kcal 300 - 2200 Protenas (g) 16 - 84 Grasas (g) 2,5 - 77 H Carbono (g) 130 - 290
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Dieta sin residuos: alimentos recomendados

GRUPOS LACTEOS A. RECOMENDADOS Queso fresco P. CULINARIAS A. EXCLUIDOS En principio yogur. La leche es uno de los ltimos alimentos en reintroducir Hervidos con agua o caldos suaves Hervido, plancha Harinas o pastas integrales Carnes grasas
FARINACEOS
Smola, patatas, arroz, pastas alimenticias, pan de molde Pollo y carnes magras Pescado blanco Jamn cocido
CARNES Y PESCADOS HUEVOS FRUTAS VERDURAS GRASAS OTROS ALIMENTOS
Pasados por agua o en tortilla Zanahoria Pltano y manzana muy maduros Aceite, mantequilla, margarina Galletas tipo Mara Membrillo Infusiones suaves Zumo de limn Hervidas, pur Compota, asada o cruda Crudo o hervido Caf, zumo de frutas Frutas y verduras en general
Tabla 2-23 7.2 Dieta rica en fibra. La fibra diettica se encuentra en los alimentos de origen vegetal. Por tanto est dieta se caracteriza por su alto contenido en frutas, verduras, legumbres, pan y pastas integrales. Es una dieta completa y equilibrada nutricionalmente. Se permiten cualquier preparacin culinaria. Est indicada en el tratamiento del estreimiento crnico y en la prevencin de enfermedades intestinales (hemorroides, diverticulosis, cncer de colon, etc.) 8- Dieta de baja carga bacteriana Empleadas como medida coadyuvante en la prevencin de la infeccin del paciente transplantado. Estas dietas se debern ajustar a tres principios generales: Evitar alimentos que puedan contener bacterias gramnegativas (y algunas levaduras). Practicar tcnicas seguras de manipulacin y preparacin de los alimentos para evitar su contaminacin. Evitar aquellos alimentos intrnsecamente contaminados con microorganismos. Se compone de alimentos cocidos o pasteurizados con mnima manipulacin en suelaboracin. Excluye los alimentos crudos como verduras o la fruta incluso pelada. Pueden tomarse zumos industriales. Es una dieta montona, por lo que puede conducir a una ingesta subptima agravada por otros factores como la larga estancia, el aislamiento fsico, las molestias asociadas al tratamiento con quimioterapia. Pueden requerir suplementos vitamnicos. Conviene considerar otras alternativas como la administracin de una frmula enteral por va oral o la administracin de suplementos. 9- Dietas especiales: Se incluirn aquellas que no se ajusten a las anteriores 74
TRATAMIENTO DIETTICO DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ENFERMEDADES

DIABETES, DISLIPEMIA Y OBESIDAD Diabetes
La dieta constituye una parte esencial en el tratamiento de la diabetes mellitus. El ajuste de la dieta en cada paciente debe hacerse de forma individualizada, teniendo en cuenta la valoracin del estado nutricional, su estilo de vida y los objetivos teraputicos marcados. 1- Objetivos especficos: Alcanzar y mantener la normalizacin del control metablico a travs de un balance adecuado entre la dieta, el ejercicio fsico y el tratamiento (hipoglucemiantes orales o insulina). Alcanzar un perfil lipdico y de lipoprotenas que reduzca el riesgo de enfermedad vascular. Alcanzar unos niveles de tensin arterial en el rango de la normalidad o lo ms cerca posible de forma segura. Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes (hipoglucemia, enfermedad renal, neuropata...). Satisfacer las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las preferencias personales y culturales y los deseos de cambiar. Mantener el placer por la comida a travs de la limitacin exclusiva de los alimentos que sea apropiados de acuerdo con las evidencias cientficas. Algunas particularidades del tratamiento diettico en la diabetes insulin-dependiente (DMID) son: Adecuacin del reparto de la dieta al programa insulnico. En el caso de emplear insulinas retardadas se recomienda el uso de suplementos entre comidas: almuerzo, merienda y resopn. Las dosis de insulina deben ajustarse en funcin del contenido de la ingesta de hidratos de carbono, del ejercicio y de la glucemia actual en ese momento. Contribuir a una mayor flexibilidad en el estilo de vida. En la diabetes no insuln-dependiente (DMNID) la dieta representa, si cabe, una parte an ms importante en el tratamiento. Con ella se pretende: Contribuir a la prdida de peso del paciente, si procede. Mejorar el control metablico, lo que suele conseguirse incluso con prdidas de peso moderadas (5-10 kg). Mejorar el perfil lipdico y el control de la tensin arterial. Reducir la grasa total de la dieta, especialmente en lo referente a la ingesta de grasas saturadas. Es recomendable espaciar el intervalo entre las comidas. En el caso de obesidad grave refractaria (IMC > 35 kg/m2), pueden ensayarse agentes serotoninrgicos y/o ciruga baritrica. 2- Composicin de la dieta: Es importante mantener en la dieta una distribucin proporcional de los distintos principios inmediatos, de tal manera que el paciente tenga asegurado un aporte completo de todos los nutrientes indispensables. 2.1 Hidratos de Carbono (HC). En la actualidad no se aconseja una ingesta reducida de HC con la dieta. La ingesta de hidratos de carbono nunca deber ser inferior a 130 gramos. La recomendacin actual es que representen entre el 50-60% del aporte calrico total. Se recomienda favorecer la ingesta de HC complejos (verduras, frutas, productos integrales) frente a los simples. La influencia de un determinado alimento sobre la glucemia postprandial puede objetivarse mediante el ndice glucmico. Este ndice permite clasificar los alimentos ricos en HC segn la respuesta hiperglucmica postprandial que produce frente a un alimento patrn (pan blanco 100%). As por ejemplo, la ingesta de pa75
tatas produce una respuesta glucmica del 70% respecto a una cantidad equivalente de pan blanco. La utilidad de este ndice pierde parte de su valor debido a que las comidas incluyen mezclas de diversos alimentos. 2.2 Fibra. Es un HC complejo, no absorbible, que se encuentra principalmente en verduras, hortalizas, legumbres, cereales y frutas. Se recomienda una ingesta de 20-35 g por da (10-15 g de fibra cada 1000 kcal/ da), similar a la poblacin general. La ingesta de fibra puede resultar beneficiosa en el tratamiento de las dislipemias. Respecto a la mejora del control glucmico, el uso de grandes cantidades de fibra no ha demostrado tener efectos significativos. 2.3 Protenas. En los individuos con diabetes y funcin renal normal, no existen evidencias suficientes para modificar la ingesta de protenas habitual. (10-20% del aporte calrico total). En caso de nefropata diabtica incipiente, se recomienda el uso de dietas ligeramente restrictivas de 0.8-1 g/kg de peso corporal/da y a 0.8 g/kg de peso/da en las fases ms avanzadas, ya que pueden mejorar los parmetros de funcin renal (excrecin urinaria de albmina, tasa de filtracin glomerular). 2.4 Grasas. Suelen representar el 25-35% del aporte calrico total, <10% de grasas saturadas y el resto grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas. Hay que minimizar la ingesta de grasa trans (hidrogenadas). Se recomienda ingerir dos o ms raciones de pescado a la semana (con excepcin de los filetes de pescado frito comerciales) ya que proporcionan cidos grasos poliinsaturados n-3. Para valorar el efecto de los cambios dietticos, se recomienda la monitorizacin peridica de las variaciones de peso, del perfil lipdico y del control glucmico. En la obesidad hay que reducir tanto el aporte calrico global como la ingesta de grasas. Cuando se encuentra elevado el LDL-Colesterol, deben reducirse las grasas saturadas a menos del 7% y el colesterol a menos de 200 mg/da. Con el aumento de triglicridos y VLDL debe implementarse la reduccin de peso, estimular el ejercicio fsico y aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas hasta el 20%, junto a un control ms riguroso de la ingesta de HC. 2.5 Edulcorantes. Pueden ingerirse edulcorantes calricos (sucrosa y sorbitol) en cantidades moderadas, no existiendo contraindicacin para el uso de edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartamo, acesulfame K) 2.6 Alcohol. Su ingesta en cantidades moderadas no est contraindicado. La ingesta de 1 bebida o menos al da para las mujeres y 2 bebidas o menos por da para los hombres (del tipo de 1/3 de cerveza o un vaso de vino), especialmente acompaando las comidas, puede ser aceptable. Sin embargo debe tenerse en cuenta: La ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia nocturna en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeognesis, por lo que se aconseja ser consumido junto con los alimentos. Si existe historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropata u obesidad, debe restringirse su consumo. En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibicin es absoluta. 2.7 Sodio. Se aconseja una ingesta de sodio <2.4-3 g/da, similar a la recomendada para la poblacin general. En caso de hipertensin y/o nefropata diabtica, se recomienda una reduccin de la ingesta de sodio < 2 g/da 2.8 Micronutrientes: vitaminas y minerales. La deficiencia de magnesio puede ser un factor contribuyente adicional en situaciones clnicas de insuln-resistencia e hipertensin. Sin embargo, slo se aconseja la administracin de suplementos de magnesio en el caso de insuficiencia demostrada. Si los pacientes toman diurticos, puede ser necesaria la administracin suplementaria de potasio. En caso de coexistir hiperkaliemia, cabe pensar en alguna de las siguientes posibilidades: insuficiencia renal, uso de IECA y/o hipoaldosteronismo hiporreninmico. 3- Planificacin de la dieta: Debe hacerse de forma individualizada. Para ello es necesario el conocimiento del estado de nutricin, de la actividad fsica, de los hbitos alimenticios, de la situacin socio-econmica y de la presencia de otras posibles patologas concomitantes con la diabetes. Los cambios a introducir en los hbitos dietticos deben conseguirse de forma progresiva, siendo el principal objetivo de la dieta su mantenimiento a largo plazo. 3.1 Distribucin de la dieta. En la tabla 2-24 se muestra el nmero de ingestas recomendadas de modo inicial segn el tratamiento prescrito. Posteriormente debern ajustarse segn el perfil glucmico de cada paciente.
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Nmero de ingestas segn el tratamiento hipoglucemiante

Dieta sola o dieta y antihiperglucemiantes 3 tomas principales 3 tomas principales y suplementos a media maana y media tarde so la alteracin principal es la glucemia postprandial del desayuno y de la comida Dieta y sulfonilureas 3 tomas principales: pacientes con sobrepeso y bajo riesgo de hipoglucemia 5-6 tomas pacientes con normopeso y mayor riego de hipoglucemia Dieta e insulinoterapia convencional (1-2 dosis) Monodosis nocturna: 3 tomas principales y un suplemento antes de acostarse Monodosis matutina: 3 tomas principales y un suplemento a media maana, y en algunos pacientes a media tarde Dos dosis: 3 tomas principales y suplementos a media maana y al acostarse, y en algunos pacientes a media tarde. Dieta e insulinoterapia intensiva 3-6 tomas segn necesidades energticas y nutricionales, hbitos del paciente, actividad fsica y perfil de accin de la terapia insulinica. Tabla 2-24 El reparto de los H de C en una dieta con 6 ingestas podra ser: desayuno 15%, almuerzo 10%, comida 35%, merienda 5%, cena 30% y resopn 5%. El reparto de la dieta con 3 ingestas podra ser: desayuno 25%, comida 40%, cena 35%. 2.2- Confeccin de la dieta. Existen diversos modelos de dietas que se utilizan para transmitir al paciente las recomendaciones especficas sobre el plan de nutricin. Los distintos modelos se diferencian en la importancia que otorgan a aspectos como el aporte calrico, el control de cantidades, la seleccin de alimentos, o el contenido en nutrientes entre otros. En la Tabla 2-25 se resumen los modelos de dietas ms utilizados, as como sus ventajas e inconvenientes. La seleccin de un modelo especfico depender de las caractersticas del paciente (hbitos dietticos, tratamiento de la diabetes, estilo de vida, capacidad de aprendizaje, objetivos clnicos, etc).
Modelos de dietas en funcin de las recomendaciones nutricionales especficas de cada paciente

Modelo Recomendaciones generales Descripcin Se indica cualitativamente que alimentos se deben restringir y cules se pueden tomar preferentemente Se administra un men escrito. Ventajas Fcil comprensin. Enfocado hacia alimentos sanos Inconvenientes No coordinar la cantidad de alimento y el perfil de accin de la insulina. Tendencia a dietas muy restrictivas en hidratos de carbono. Monotona Escasa flexibilidad La eleccin est efectuada por el educador y no por el paciente. 77
Men fijo
Especfico y simple til para comezar y de fcil comprensin.
... (cont)
Sistema de intercambios o raciones de nutrientes
Modelos de dietas en funcin de las recomendaciones nutricionales especficas de cada paciente

Listas que agrupan alimentos de contenido nutricional equivalente, segn predomine (hidratos de carbono, protenas o grasas). Se acompaa de un patrn de distribucin del n intercambios por grupos, para las ingestas establecidas. Mayor flexibilidad en la eleccin de alimentos. Facilita el ajuste calrico y el control de carbohidratos por comida. Permite un mejor ajuste de la insulina prandial. Se pueden introducir otros conceptos nutricionales. Facilita material escrito, listas de intercambio, medidas de referencia. Requiere ms tiempo de aprendizaje. Precisa mayor disponibilidad y dedicacin por parte del educador.
Tabla 2-25
Dislipemia
La alimentacin es el principal agente exgeno con influencia sobre los lpidos plasmticos; por ello el tratamiento inicial de toda dislipemia debe ser la modificacin diettica, que deber mantenerse a lo largo de toda la vida, junto al tratamiento farmacolgico si se precisa. Las dislipemias deben ser tratadas de modo integral, controlando simultneamente la hipertensin, la diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo y otros factores de riesgo. Concepto de dieta nica Aunque inicialmente se elaboraron protocolos teraputicos para cada tipo de hiperlipemia, en la actualidad todas las sociedades cientficas recomiendan utilizar programas dietticos ms generales basados en criterios establecidos en funcin del perfil lipdico. Las modificaciones dietticas en las dislipemias pretende disminuir la tendencia a la arterioesclerosis y evitar su progresin en individuos afectados por la enfermedad y de modo preventivo debera recomendarse a toda la poblacin. Las recomendaciones nutricionales en la dislipemias son las siguientes: Ajustar o reducir el aporte de caloras para mantener o conseguir el peso ideal, para ello se deber reducir preferentemente el aporte energtico de las grasas, los azcares sencillos y el alcohol. Reducir el consumo de grasa total a menos del 30% del valor calrico total. Se acepta hasta un 35% si los cidos grasos predominantes son monoinsaturados. La proporcin de los distintos cidos grasos sobre el valor energtico total recomendado es: Grasas Saturadas < 7%, Grasas Poliinsaturadas < 7%, y para Grasas Monoinsaturadas >15%-20%. Disminuir el colesterol total a < 300 mg/d (en casos graves < 200 mg/d). Aportar los carbohidratos preferentemente complejos en una proporcin de 50-55%. Asegurar un aporte adecuado de fibra (25-30 g/da). Garantizar un aporte adecuado de vitaminas, minerales y oligoelementos. Limitar el consumo de alcohol a menos de 30 g/da y en caso de hipertrigliceridemia suprimir el consumo. El aporte de protenas debe suponer de un 15-20%. Asimismo, debido a la implicacin de las dislipemias en las enfermedades cardiovasculares (ECV) conviene controlar otros factores de riesgo modificables mediante las siguientes recomendaciones: Disminucin de la sal y de sustancias que puedan inducir un incremento de la presin arterial. Controlar el aporte de carbohidratos en los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes para conseguir un perfil de glucemia adecuado. Realizar ejercicio fsico de forma regular. Evitar el consumo de tabaco. En la tabla 2-26 podemos observar las recomendaciones cualitativas por grupo de alimentos. En ellas se clasifican los alimentos en 3 categoras: Alimentos aconsejados por su bajo contenido en grasa saturada y alto contenido en hidratos de carbono complejos y fibra vegetal. Alimentos que deberan consumirse con moderacin por su alto contenido en grasa poliinsaturada y moderado en grasa saturada. Alimentos que deberan consumirse excepcionalmente por un alto contenido en grasa y colesterol. 78
Recomendaciones nutricionales cualitativas por grupos de alimentos

Recomendables A diario Cereales Legumbres Frutas y verduras Huevos y lcteos Pescados y marisco Pan, arroz, harinas, cereales integrales, pasta Todas (especialmente recomendadas) Todas en general Leche y yogur desnatados, clara de huevo Pescado blanco y azul (fresco, congelado o en lata), marisco con concha Pollo y pavo sin piel, conejo, jamn magro, caza, venado Aceite de oliva, girasol y maiz Mermelada, miel*, azcar, almibar*, sorbetes, postres con leche descremada, sin huevo y con aceites permitidos Dtiles*, higos*, almendras, nueces, avellanas, castaas*. Agua mineral, zumos de fruta o tomate, caf, t, vino o cerveza (alcohol < 30 g/da, excepto en hipertrigliceridemias) Aguacate Queso fresco, huevo entero Calamares, gambas Fritos con aceites no recomendables, coco Leche entera, nata, crema, flanes, quesos duros y grasos Huevas, frituras en aceites no recomendables Embutidos, panzeta, salchichas, vsceras, pats, pato, ganso Mantequilla, manteca, tocino, aceite de palma y coco Postres con nata, mantequilla o huevo, tartas y pasteles Limitados 2-3 veces por semana Pasta con huevo Desaconsejados (Consumo excepcional) Bollera
Carnes y aves Aceites y grasas Postres
Partes magras de buey, ternera, cordero y cerdo Margarinas vegetales
Chocolate puro (sin leche)
Frutos secos
Cacahuetes
Bebidas
Bebidas con alcohol y grasas
* Por su elevado contenido calrico pueden inducir obesidad Tabla 2-26 Efecto de la dieta sobre los lpidos plasmticos: 1- Desfavorable AGS (C12:0, C14:0, C16:0) AGM trans Colesterol HC sin fibra 2- Beneficioso AGM cis Fibra soluble AGP n6 AGP n3 Disminuye LDL-C (++/+++); Eleva HDL-C (+/+++) Disminuye LDL-C (+/+++) Disminuye LDL-C (++/+++) y HDL-C (+/+++) Disminuye VLDL-C (++/+++); Eleva LDL-C (+/+++) 79 Elevan LDL-C (+++/+++) Elevan LDL-C (++/+++); Disminuyen HDL-C (+/+++) Eleva LDL-C (+/+++); Disminuye HDL-C (+/+++) Elevan VLDL-C (+/+++); Disminuyen HDL-C (+/+++)
3- Beneficioso con posibles efectos desfavorables.
Obesidad
El tratamiento de la obesidad debe contemplarse siempre desde un punto de vista multidisciplinario en el que se tendr en cuenta: dieta, frmacos (anorexgenos y/o calorgenos), soporte psicolgico y terapia conductual, ejercicio fsico y, en determinados casos, ciruga. La dieta hipocalrica es necesariamente el primer paso a seguir. El seguimiento escrupuloso durante las primeras fases por parte del paciente nos indicar cual es la respuesta individual a una determinada cantidad de caloras y nos servir para disear la estrategia diettica posterior ms adecuada. Las dietas hipocalricas para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en: Dietas bajas en caloras. Dietas muy bajas en caloras. Dietas especiales (a seguir por pacientes sometidos a ciruga baritrica). 1- Dietas bajas en caloras: Para el tratamiento de la obesidad utilizaremos dietas que aporten entre 1200-2000 kcal/da (20-24 kcal/kg peso corporal) y la proporcin que mantienen para los diferentes principios inmediatos son parecidos a los de una dieta normal: 50-55% en HC, 30-35% en grasas y 15-20% en protenas. Pueden utilizarse en cualquier obesidad, pero estn fundamentalmente indicadas en pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) entre 25-35 kg/m2. Las dietas inferiores a 1200 Kcal requieren un suplemento vitamnico-mineral y son actualmente poco utilizadas, pues limitan la variedad de alimentos, la cantidad y el modo de preparacin, y por tanto repercuten con una baja adherencia a la dieta a largo plazo. La restriccin de sal slo se indica en pacientes hipertensos. Es necesario observar algunas normas: Evitar bebidas edulcoradas por su elevado contenido calrico. Prohibicin absoluta/relativa de alcohol. Repartir la ingesta en 5-6 tomas/da. Dado que este tipo de dietas poseen cantidades equilibradas de principios inmediatos, vitaminas y minerales, no suelen producir ningn efecto secundario, como a menudo comentan algunos pacientes (hipotensin, cefalea, debilidad) 2- Dietas de muy bajo contenido calrico (VLCD o very low calorie diet): Su contenido calrico oscila entre 400-800 kcal/da. Si la fuente alimentaria proviene de alimentos habituales, la dieta aporta entre 500-800 kcal/da y precisa un suplemento vitamnico-mineral adems de 1500 mg/d de calcio. Si se utiliza una dieta frmula, el contenido calrico es aproximadamente de 400 kcal/d (Optifast Vegefast) y no precisa suplementos. La diferencia entre las VLCD que utilizan alimentos naturales y las comerciales estriba en su costo y palatabilidad. Las dietas frmula ofrecen todas las garantas de seguridad, puesto que cumplen las RDA y contienen protenas de alto valor biolgico. Las VLCD proporcionan una rpida prdida de peso (10-12 kg en cuatro semanas), fundamentalmente a expensas de tejido adiposo, preservando la masa magra y las protenas. Estn indicadas por tanto en la obesidad grave o mrbida (IMC > 35 kg/m2), bien como parte integrante de un tratamiento a largo plazo (la realizacin de 3 ciclos de VLCD al ao puede comportar una prdida de peso de 30-50 kg), o como una actitud teraputica en pacientes que necesitan una urgente prdida ponderal (SAOS, artrosis invalidante, control metablico de diabetes tipo 2 con obesidad, preoperatorio...). En casos excepcionales, un ciclo podr prolongarse durante seis semanas. Una pauta habitual puede ser el ingreso hospitalario, la realizacin de pruebas analticas y el inicio de la VLCD con: Optifast o Vegefast: Un sobre o breck cada 8 horas. Lquidos acalricos: 2-3 litros de agua, infusiones, caldos vegetales. Alopurinol: Cuando existe hiperuricemia previa se aconsejan 300 mg/da. 80
Si la tolerancia es adecuada y no aparecen efectos secundarios (hipotensin, intolerancia fsica o psicolgica), el paciente es dado de alta entre el 4-7 da del ingreso y completa el ciclo hasta las cuatro semanas de forma ambulatoria, siendo controlado en consultas externas. En la actualidad, todo el ciclo se hace de forma ambulatoria. El uso de la VLCD est contraindicado en: Insuficiencia cardaca, heptica o renal. Cardiopata isqumica. Diabetes mellitus tipo 1. Enfermedad cerebral vascular. Neoplasia. Teraputica con litio. 3- Dietas especiales: Normalmente, son las utilizadas en los pacientes que han sido sometidos a ciruga baritrica (gastrectoma tubular o by-pass gstrico). Una vez se ha demostrado en el periodo postoperatorio, mediante trnsito baritado, que no existe fuga de contraste, el paciente podr comenzar la realimentacin paulatina segn el esquema siguiente. 3.1 Dieta post ciruga baritrica (primer mes). a) Normas generales: Debe consumir exclusivamente lquidos: 2-2.5 litros/da, que consistirn en 1 litro de leche descremada y 1-1.5 litros de zumos naturales colados (si quiere endulzarlos, lo har con sacarina u otro edulcorante artificial), caldos vegetales, caldo de carne o pescado. Tomar los lquidos en pequeas cantidades, sin obligarse. Debe detenerse cuando aparezca nusea, dolor o vmitos. Deber tomar un suplemento polivitamnico y de hierro. b) Dieta: Desayuno: Un vaso de leche (con caf descafeinado o malta) con sacarina. Media maana: Un vaso de zumo de fruta natural colado. Almuerzo: Una taza de caldo vegetal o de carne sin grasa o de pescado. Un vaso de leche descremada. Zumo de fruta colado. Merienda: Un vaso de leche descremada. Cena: Similar al almuerzo. Es importante anotar todo lo que se consume en el primer mes siguiente a la intervencin. 3.2 Dieta post ciruga baritrica (segundo-cuarto mes). a) Normas generales: Comidas frecuentes y poco abundantes. Masticar bien la comida, despacio, con la boca cerrada para no tragar aire. Si tiene dolor, beber agua despacio, y si no cede, dejar de comer, igual que si vomita o tiene nauseas. En caso de acidez, beber algn sorbo de leche descremada. Evitar alimentos irritantes: extractos o cubitos de carne, salsas cidas (tomate). No tomar zumos de fruta natural si no estn edulcorados. Evitar las especies. No tumbarse despus de comer. Beber frecuentemente lquidos acalricos. No fumar. b) Alimentos permitidos: Lcteos: leche descremada, yogur, queso fresco, algn flan o natillas. La leche condensada est totalmente prohibida. Patatas y cereales: En forma de pur, smola, hervido (arroz, trigo), pan blanco, galletas tipo mara Carnes, pescados y huevos: La carne debe evitarse, en principio. Puede consumirse en pequea cantidad, muy bien triturada estilo hamburguesa, sin grasa. El pescado, fundamentalmente blanco, se tomar a la plancha o hervido, aderezado con aceite. No utilizar limn o vinagre. Tomar los huevos pasados por agua o en forma de tortilla francesa. Evitar fritos. Frutas y verduras: Pueden tomarse en forma de papillas, zumos edulcorados o cocinadas (hervidas, al horno, asadas). 81
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO Reflujo esofgico

El sntoma ms frecuente de la regurgitacin del contenido gstrico hacia esfago es la pirosis. El objetivo del tratamiento diettico es reducir al mnimo los sntomas, y el riesgo de esofagitis y sus secuelas. Las recomendaciones higinico-dietticas consisten en: Evitar el sobrepeso. Evitar las comidas copiosas, as como la ingesta al menos dos horas antes de acostarse. Evitar o limitar la ingesta de alimentos y bebidas que relajen el esfnter esofgico inferior como alcohol, chocolate, alimentos de alto contenido en grasas (frituras, salsas cremosas, nata...), carminativos (aceites de menta, ajo, cebolla). Evitar o limitar la ingesta de irritantes de la mucosa esofgica como bebidas carbonatadas, ctricos, caf, especias, alimentos muy fros o muy calientes. Estimular la ingesta de alimentos que no afecten la presin del esfnter esofgico inferior, con bajo contenido en grasa (carnes magras, quesos frescos, leche descremada, pan, cereales, fruta, pastas, arroz, verduras).
lcera Pptica
En el caso de la lcera los frmacos son la base de su tratamiento, y el papel de la dieta es coadyuvante. Sus objetivos son evitar el estmulo de la secrecin cida, y la irritacin directa de la mucosa gstrica, que podran retrasar la cicatrizacin de la lcera y la resolucin de sus sntomas. Recomendaciones: Evitar o limitar la ingesta de alimentos picantes o muy especiados, de caf y bebidas alcohlicas. Eliminar el consumo de tabaco. Incrementar de forma gradual la ingesta de fibra. Elaborar los alimentos con preparaciones y tcnicas culinarias sencillas (vapor, papillote, hervido, plancha, etc.)
Diarrea Aguda
Se define como un aumento de la frecuencia o nmero de las deposiciones, de una duracin inferior a dos semanas. La etiologa ms frecuente de la diarrea aguda es infecciosa (vrica, bacteriana o protozoaria), seguida por la provocada por frmacos (laxantes, efectos colaterales), y secundaria a una dieta inadecuada. Los objetivos del tratamiento diettico son la replecin de volumen basada en lquidos que contengan cantidades extra de hidratos de carbono y electrlitos (2-3 l/da). Posteriormente se pasar a una dieta baja en fibra y en grasa con comidas frecuentes y poco abundantes. A los pocos das o tras el control de los sntomas se pasar progresivamente a una dieta normal. Inicialmente se recomienda reducir al mnimo la leche y los derivados lcteos, debido al dficit transitorio de lactasa que aparece en algunos casos.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Se aborda con ms detenimiento en otro apartado del presente libro. En general, las recomendaciones dietticas son variables en funcin del estado nutricional del individuo, de la localizacin y extensin de las lesiones, y del tratamiento (mdico o quirrgico). Debe realizarse una valoracin nutricional individualizada del paciente, consistiendo los objetivos del tratamiento diettico en reemplazar las prdidas de nutrientes asociadas al proceso inflamatorio, y en no agravar los sntomas.
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Sensibilidad al Gluten
El tratamiento consiste en la eliminacin del gluten de la dieta, protena presente en el trigo, la avena, el centeno y la cebada. La dificultad consiste en la correcta cumplimentacin de esta dieta debido a la extensin del uso de productos cereales con gluten, que lleva a menudo al consumo involuntario y a la recurrencia sintomtica subsiguiente. En episodios de malabsorcin se recomiendan dietas con elevado contenido calrico y proteico, que se deben normalizar a medida que mejora la absorcin. En algunos casos puede requerirse una restriccin inicial de lactosa y de grasa por deficiencia secundaria de lactasa, y malabsorcin grasa, debindose reintroducirse de forma gradual.
Intolerancia a la lactosa
Se define como la disminucin de la actividad de la lactasa intestinal. El grado de intolerancia a la lactosa vara de un individuo a otro, siendo muy raros los casos de intolerancia completa. La lactosa no digerida atrae agua al tracto digestivo por efecto osmtico y cuando alcanza el intestino grueso es fermentada, formndose cidos grasos, CO2 e hidrgeno, responsables de los retortijones, meteorismo y diarrea. Puede aparecer un dficit transitorio de lactasa secundario a enfermedades crnicas o agudas que lesionen el intestino. Las recomendaciones dietticas se basan en establecer la tolerancia individual, aadiendo pequeas cantidades de alimento con lactosa a una dieta inicial sin ella. Generalmente se toleran sin problemas de 5 a 8 g de lactosa en una sola toma (100 ml de leche o equivalente). Es mejor tolerada si se acompaa de otros alimentos. El yogur se tolera mejor que la leche debido a la presencia de la lactasa bacteriana, aunque esto depende del mtodo de procesado y de marcas. Existen preparados comerciales de lactasa para su adicin a la leche antes de ser consumida. Una dieta exenta de lactosa puede provocar un descenso en los niveles de calcio, riboflavina, y vitamina D, especialmente en nios, adolescentes, embarazo y lactancia, y mujeres pos-menopusicas, por lo que se recomienda el consumo de leche y derivados tratados con lactasa.
Sndrome del colon irritable

Constituye un trastorno crnico funcional caracterizado por dolor abdominal y alteracin del hbito intestinal, en el que se ha excluido la presencia de una enfermedad orgnica y en cuya patogenia se han implicado trastornos de la motilidad intestinal, el estrs, y la dieta. Los alimentos grasos inducen una respuesta gastro-clica que exacerba el sndrome del colon irritable, mientras que la sintomatologa puede reducirse mediante la ingesta de comidas ms frecuentes, menos copiosas, de menor contenido en grasa y con un horario regular. Las recomendaciones dietticas se basan en evitar los alimentos nocivos identificados individualmente (leche, bebidas carbonatadas, sorbitol), limitar la ingesta de cafena y de alcohol, incrementar el consumo de fibra diettica hasta 15-25 g/da, ingesta abundante de lquido >1500 ml/da, comidas regulares, frecuentes, poco copiosas y bajas en grasas, y la prctica de un ejercicio fsico regular, junto con tcnicas de reduccin del estrs.
Malabsorcin de Grasa
Las grasas dietticas estn compuestas fundamentalmente por triglicridos de cadena larga. La restriccin de grasas en la dieta est indicada en los casos de maldigestin (pancreatitis crnicas, fibrosis qustica, resecciones pancreticas) y malabsorcin (trastornos que alteren la funcin y estructura de la mucosa del intestino delgado). En algunas ocasiones, est indicado el suplemento diettico con triglicridos de cadena media. Los objetivos de su uso son incrementar la ingesta calrica y mejorar el sabor de las dietas bajas en grasa. El suplemento diario total debe individualizarse segn situacin clnica y necesidades nutricionales, recomendndose no superar el 35% del total de kilocaloras con triglicridos de cadena media (8.3 kcal/g; 1ml=0.93 g). 83
Sndrome de vaciamiento rpido postgastrectoma

Entre 20-40% de estos pacientes experimentan sntomas debidos al vaciamiento rpido inmediatamente tras la ciruga. Si bien en la mayora de los casos remiten con el tiempo, hasta un 5% sufren discapacidad crnica por este motivo. Aunque se estn realizando tratamientos con octetrido, el tratamiento fundamental se basa en medidas dietticas: Ingestas poco copiosas y frecuentes. Disminuir la ingesta de mono y disacridos (azcar, miel, almbar), para evitar contenidos intestinales hiperosmolares. No ingerir lquidos con las comidas, sino entre 45 y 60 minutos antes o despus de la ingesta. Adoptar el decbito durante 15-30 minutos tras las comidas.
Enfermedades hepatobiliares
Los pacientes con enfermedades hepticas sufren con frecuencia problemas de malnutricin debidos a mltiples factores. Los objetivos de la terapia nutricional sern el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, manteniendo un nivel nutricional adecuado que impida el catabolismo proteico, controlando o previniendo las complicaciones de la enfermedad heptica (ascitis y encefalopata). La dieta debe individualizarse segn las necesidades de cada paciente. Ingesta calrica: Debe ser la suficiente para prevenir el catabolismo proteico, en general 25-30 kcal/kg de peso, aunque en algunos pacientes en situacin de catabolismo extremo puede ser necesario incrementar la ingesta calrica hasta un 150% de las necesidades basales calculadas mediante la frmula de Harris-Benedict. Protenas: En caso de encefalopata heptica es preciso restringir la ingesta proteica, siendo las cifras mximas de 1 g/kg de peso corporal para encefalopatas grado 0-1; 0.5-0.75 g/Kg para encefalopata grado 2. Para evitar el catabolismo muscular el contenido proteico de la dieta a largo plazo no debe ser inferior a 35-50 g al da. Una vez resuelta o controlada la encefalopata se debe probar la tolerancia del paciente a ingestas progresivas de protenas dietticas, con incrementos de 10 a 20 g cada 3-5 das hasta alcanzar el mximo nivel tolerado. En los casos de restriccin proteica por encefalopata grado 3-4, puede ser til el uso de suplementos ricos en aminocidos de cadena ramificada y bajos en aminocidos aromticos. Sodio: La ingesta de sodio 90 mEq/da suele ser suficiente en caso de ascitis y/o edema. Sin embargo, en pacientes con edema y ascitis refractarios a tratamiento diurtico, pueden ser necesarias dietas que contengan un mximo de 20-45 mEq/da. Lquidos: La ingesta lquida debe controlarse en relacin a los balances, y a los cambios ponderales, siendo la ingesta mxima recomendada de 1500 ml/da.
PATOLOGA RENAL Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Los objetivos del tratamiento diettico durante la IRA consisten en mantener la composicin qumica del organismo tan prxima a la normalidad como sea posible, conservando las reservas proteicas hasta la recuperacin de la funcin renal (Tabla 2-27). La prescripin diettica debe indicar: Nivel especfico de protenas, que depender de la indicacin o no de dilisis. Si sta no es necesaria y el paciente no se encuentra en un estado hipercatablico 0.6-0.8 g/Kg suele ser lo adecuado. En caso de dilisis, se precisan niveles superiores de protenas. Nivel de sodio (60-90 mEq). Nivel de lquidos: En general, el volumen de orina ms 500 ml, ajustando dicho volumen individualmente, en caso de aumento de prdidas por fiebre, drenajes quirrgicos etc... Nivel de potasio. En caso de hiperkaliemia, limitarlo a un mximo de 40-60 mEq/da. Ingesta calrica. Debe ser suficiente para el mantenimiento del peso del paciente. 84
Componentes dietticos en la Insuficiencia Renal Aguda

Protenas Sin dilisis: 0.8-0.6 g/kg/da En dilisis: 1-1.5 g/kg/da. Kilocaloras Sodio Potasio Lquidos Tabla 2-27 30-35 Kcal/kg/da. 60-90 mEq/da. Limitar a 40-60 mEq/da en caso de hipercaliemia. Limitar hasta el volumen de orina ms 500 ml.
Insuficiencia Renal Crnica (IRC)

Los objetivos son controlar la ingesta de sodio, previniendo la aparicin de edemas, y controlando la tensin arterial; mantener una ingesta adecuada de caloras no proteicas para impedir el catabolismo muscular; limitar la ingesta proteica para evitar la acumulacin de productos nitrogenados y la toxicidad urmica; controlar los niveles de fsforo, calcio y potasio. La prescripcin diettica (Tabla 2-28) ha de hacer especial incidencia en: Nivel de protenas. Diversas investigaciones en modelos animales sugieren que la restriccin diettica proteica precoz no slo previene los sntomas de la IRC, sino que podra preservar la funcin renal. Aunque estos estudios no son concluyentes, si parecen aconsejar la restriccin proteica precoz. Clsicamente se aconseja iniciar entre 0.6 y 0.8 g/Kg de peso corporal cuando el aclaramiento de creatinina se acerque a 30 ml/min. En caso de existir proteinuria, debe aadirse al aporte proteico diario la cantidad de protenas perdidas (determinadas en orina de 24 horas). Entre el 60-70% del total proteico debe ser de elevado valor biolgico (huevos, leche y carne) para asegurar un aporte adecuado de aminocidos. AA esenciales. Deben ser distribudos a lo largo del da para optimizar el aprovechamiento de las protenas. Nivel especfico de sodio. Debe individualizarse en cada paciente, ajustndolo inmediatamente por debajo del nivel capaz de producir edema o hipertensin. En general se recomienda una ingesta entre 60 y 90 mEq/da. Ingesta calrica. Debe ser suficiente para mantener el peso del paciente, o con variaciones inferiores a 200-400/g por semana. La ingesta calrica adecuada es fundamental para impedir el catabolismo de las protenas orgnicas y favorecer la conservacin de la fuerza y la sensacin de bienestar. Se debe estimular la ingesta de caloras de origen no proteico, hidratos de carbono y grasas no saturadas. Calcio/fsforo. Cuando la filtracin glomerular disminuye por debajo del 30%, la carga diettica de fosfato supera la capacidad de excrecin del rin, con lo que aumenta la concentracin srica de fosfatos y a su vez se produce hipocalcemia. La ingesta de fsforo no debe sobrepasar los 800-900 mg/da, lo cual suele conseguirse con facilidad controlando la ingesta de lcteos y cereales integrales. En casos de hiperfosfatemia grave puede ser necesaria la utilizacin de quelantes del fosfato, siendo los agentes de eleccin las sales de calcio. Potasio. Los niveles sricos de potasio suelen permanecer estables mientras sea normal la diuresis. Como nica precaucin se recomienda evitar la ingesta de cloruro potsico.
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Componentes dietticos en la Insuficiencia Renal Crnica

Protenas Kilocaloras Sodio Potasio Fsforo Calcio Tabla 2-28 0.6-0.8 g/kg/da + proteinuria 60-70% protenas de elevado valor biolgico Suficientes para mantener el peso del paciente 60-90 mEq/da Evitar el cloruro potsico Su restriccin va unida a la restriccin proteica Suplementos de sales de calcio
Hemodilisis (HD)
Los objetivos dietticos consisten en proporcionar una ingesta suficiente de protenas para compensar las prdidas de aminocidos esenciales y de nitrgeno, evitando a la vez el acmulo excesivo de productos de deshecho; aportar una cantidad adecuada de kilocaloras para prevenir el catabolismo tisular; limitar la ingesta de sodio; controlar el potasio y la ingesta de lquidos; limitar el fsforo. La prescripcin diettica (Tabla 2-29) debe indicar: Nivel especfico de protenas. Ha de ser suficiente para mantener el equilibrio del nitrgeno y sustituir los aminocidos perdidos durante la dilisis, y a la vez limitada para prevenir la acumulacin de productos de deshecho entre las sesiones de dilisis. Durante cada sesin de dilisis se pierden entre 10 y 13 g de protenas. Generalmente de 1 a 1.2 g/kg/da son suficientes para hacer frente a las necesidades proteicas de un adulto medio con funcin residual mnima que se dializa tres veces por semana. De estas protenas se recomienda que al menos el 50% sean de elevado valor biolgico (huevos, carne, y leche). Ingesta calrica. Las necesidades calricas generalmente coinciden con las previas a la dilisis. Deben ser suficientes para mantener el peso o variarlo no ms all de 220-450 gramos a la semana. Ha de estimularse la ingesta de fuentes calricas no proteicas (grasas e hidratos de carbono simples). Nivel especfico de sodio. Entre 60 y 120 mEq son los niveles adecuados con el fin de controlar la hipertensin arterial y los edemas. La reduccin de la ingesta de sodio resulta muy til para el control de la sed y con ella de la ingesta de lquidos. Nivel de potasio. La restriccin de potasio en la dieta resulta esencial en un paciente en hemodilisis, ya que los ascensos rpidos en la caliemia son potencialmente letales. Normalmente, no debe superarse los 60-70 mEq/da. Ingesta de lquidos. Se recomienda un ingesta total de lquido diaria igual al volumen de orina ms 5001000 ml. Calcio y fsforo. El tratamiento de eleccin para el control del fsforo srico consiste en una estricta limitacin del fsforo diettico junto con quelantes del fosfato que no contengan aluminio (carbonato o acetato clcico).
Componentes dietticos con Hemodilisis

Protenas Kilocaloras 1-1.2 g/kg/da. 50% protenas de elevado valor biolgico Suficientes para mantener el peso del paciente Estimular la ingesta de kilocaloras no proteicas en forma de grasas, aceites e hidratos de carbono simples Sodio Potasio Lquidos Fsforo Calcio Tabla 2-29 86 60-120 mEq/da. Generalmente 90 mEq 60-70 mEq/da Limitar hasta el volumen de orina ms 500-1000 ml. Limitar la ingesta de fsforo Suplementos de carbonato clcico
Los pacientes sometidos a hemodilisis crnica desarrollan con elevada frecuencia hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia. Los esfuerzos dietticos para el control de estas dislipemias deben basarse en el control del peso, evitar la ingesta de alcohol y estimular la prctica de actividad fsica, ya que la restriccin diettica de grasas e hidratos de carbono suele ser impracticable. El paciente sometido a dilisis corre riesgo de sufrir carencia de vitaminas hidrosolubles, especialmente B6 y cido flico. Se recomienda la administracin de un suplemento diario de vitaminas hidrosolubles que incluya entre 0.8 y 1 mg de cido flico.
Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)

Los objetivos del tratamiento diettico son aportar las suficientes protenas para compensar las grandes prdidas de protenas y aminocidos esenciales que se producen durante la dilisis, limitar la ingesta de sodio y de fsforo y controlar la dislipemia. La prescripcin mdica de la dieta (Tabla 2-30) debe indicar: Ingesta calrica. Las necesidades calricas del paciente en DPCA son inferiores que las del paciente en hemodilisis debido al aporte calrico del lquido de dializado (400-800 Kcal). Nivel de protenas. Las prdidas proteicas, fundamentalmente de albmina, son de cerca de 9 g/da. Se recomienda una ingesta de 1.2-1.5 g/kg/da. Nivel de sodio. La restriccin de sodio resulta menos rgida que en otras modalidades teraputicas. Se recomiendan de 90-120 mEq de sodio al da. Nivel de potasio. En la DPCA, el potasio srico suele mantenerse dentro de los lmites normales por lo que, en general, no se requieren restricciones dietticas. Se han observado hipokaliemias en pacientes sometidos a cinco intercambios diarios. En caso de hiperkaliemia debe restringirse el potasio a 40-60 mEq/da. Calcio y fsforo. Las necesidades de control del metabolismo Ca/P son similares a las de los pacientes en hemodilisis. Restringir la ingesta de fsforo y administrar quelantes del fosfato.
Componentes dietticos con DPCA

Protenas Kilocaloras 1.2-1.5 g/Kg/da Suficientes para mantener el peso del paciente Kcal del dializado = [glucosa] (g/l) 3.7 kcal/g 0.8 volumen (l) Kcal dietticas = Necesidades kcal totales - kcal del dializado Sodio Potasio 90-120 mEq/da. Consumir con moderacin alimentos con elevado contenido en potasio En caso de hipercaliemia, 40-60 mEq/da Lquidos Fsforo Calcio Tabla 2-30 Generalmente no se encuentran limitados Limitar la ingesta de fsforo Suplementos de carbonato clcico
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CIRUGA ABDOMINAL Y BARITRICA Ciruga abdominal

Dieta preoperatoria: El periodo de ayuno de 7-8 horas previo a una intervencin quirrgica abdominal bajo anestesia general, puede ir precedido de una dieta normal. No obstante, en ciruga del tracto gastrointestinal, es recomendable restringir la ingesta de alimentos que aportan residuos (dieta sin residuos). En pacientes de ciruga del colon, es preferible una dieta lquida sin residuos. En casos de ciruga abdominal en pacientes con importante prdida de peso y/o alteraciones inmunolgicas, puede ser conveniente la administracin durante siete das antes de una dieta hiperproteica, recurriendo si es necesario a la utilizacin de suplementos. Dieta postoperatoria: Las dietas incluidas en los regmenes postoperatorios habituales son las dietas de progresin, que van desde la dieta lquida, pasando por la semilquida y semiblanda, hasta llegar a la dieta blanda y dieta basal. El ritmo de progresin de una a otra depende del tipo de intervencin y de la respuesta individual. Con el objetivo de evitar deplecciones importantes de nutrientes en el organismo se iniciar, lo antes posible, la alimentacin oral del paciente en el postoperatorio. En general, la ingesta oral de dieta lquida se iniciar en cuanto se haya puesto en funcionamiento el peristaltismo intestinal (ruidos peristlticos y movimiento de gases). Si aparece intolerancia, distensin abdominal o retortijones se interrumpir la alimentacin o se pasar a un nivel inferior de dieta de progresin. Cuando se trate de pacientes con indicacin de nutricin artificial (malnutricin, incapacidad de comer adecuadamente, periodo postoperatorio largo, etc.) se instaurar una nutricin parenteral o enteral. En relacin a la instauracin de nutricin artificial en el postoperatorio de ciruga abdominal y cuando se prev que ste va a ser largo conviene la colocacin de una sonda nasoyeyunal durante la intervencin quirrgica, para la administracin precoz de N.E. Incluso, puede ser beneficiosa la realizacin de una yeyunostoma de alimentacin si las maniobras anteriores no son posibles (Ejemplo: no reconstruccin de la continuidad del tracto digestivo tras ciruga resectiva, o necrosectoma tras pancreatitis aguda necrosante).
Ciruga baritrica
Los cambios que produce este tipo de ciruga (restrictiva o malabsortiva) son tan importantes que resulta imprescindible una explicacin detallada al paciente de la naturaleza y efecto de esta intervencin antes de su realizacin. Es por ello, que se necesita la colaboracin de un equipo de especialistas: endocrinlogo, cirujano, psiclogo, dietista, enfermera. Objetivo del tratamiento diettico: En la fase postoperatoria inicial: Facilitar la prdida de peso y prevenir el desarrollo de deficiencias nutricionales debidas a la ingesta reducida y/o malabsorcin A largo plazo: Mantener un peso correcto mediante una alimentacin y estilo de vida adecuado y diagnosticar o corregir las deficiencias nutricionales debidas a la disminucin de la ingesta y/o malabsorcin. Insuficiencia nutricional: Cualquiera de las tcnicas utilizadas puede producir Deficiencia de la ingesta de protenas: Se produce por intolerancia a las carnes rojas y a la leche. Por ello, estos pacientes pueden beneficiarse de la administracin de suplementos nutricionales comerciales. Insuficiencia de vitaminas y minerales: Malabsorcin de hierro, folato, vitamina B12. Estos pacientes deben ingerir diariamente suplementos multivitamnicos. En los casos de derivacin gstrica puede ser necesario la administracin de vitamina B12 en inyecciones mensuales y calcio por absorcin inadecuada. Recomendaciones dietticas: La progresin de la dieta es semejante a la recomendada para la dieta postoperatoria de la ciruga general. La dieta deber progresar de lquidos a purs, luego a dieta blanda hasta alcanzar la dieta normal, lo que suele ocurrir a partir de la 12 semana del postoperatorio, siempre que haya aprendido a masticar los alimentos correctamente. Los lquidos deben ingerirse entre las comidas y no con ellas, para evitar el aceleramiento del vaciamiento del reservorio. Es recomendable la ingestin de al menos unas 6 tazas de lquido al da. El alimento debe ingerirse a pequeos bocados y beber despacio. Es recomendable comer 3-6 veces al da. Deben evitarse los alimentos ricos en grasas, fibra o azcar y los de difcil masticacin. 88
BIBLIOGRAFA
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Captulo 3
NUTRICIN ENTERAL
A. Mesejo Arizmendi M. Civera Andrs M. Juan Daz
Introduccin Mtodos y mecnica de administracin Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Clasificacin de las dietas enterales Bibliografa
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INTRODUCCIN
Entendemos por Nutricin Enteral (NE), la administracin de nutrientes parcial o totalmente digeridos a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada. Puede ser total o complementaria, dependiendo si se aportan todos los requerimientos o slo parte de ellos. Entre sus objetivos se encuentran : 1. Corregir o evitar la desnutricin en pacientes que no son capaces de satisfacer sus necesidades nutricionales mediante procedimientos habituales. 2. Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad mediante la combinacin de diferentes nutrientes. Su utilizacin rene una serie de ventajas frente al uso de la Nutricin Parenteral (NP). Adems de ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor costo, la NE tiene otros beneficios: Efecto trfico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales. Adems, determinados nutrientes son esenciales para el enterocito y colonocito. La glutamina es utilizada como sustrato imprescindible en la multiplicacin celular intestinal y los cidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, obtenidos de la fermentacin bacteriana de la fibra, actan como materiales energticos de eleccin en las clulas de la pared intestinal y particularmente en los procesos metablicos del colonocito. Efecto barrera: Actualmente se considera al intestino no nicamente un rgano de paso, sino un complejo sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, modulador inmunolgico, etc. El reposo intestinal provoca una serie de efectos secundarios (Tabla 3-1).
Efectos secundarios del reposo intestinal

1- Atrofia de la mucosa intestinal 2- Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas 3- Aumento de la translocacin bacteriana 4- Aumento de la absorcin de endotoxinas 5- Cambios en la microflora intraluminal 6- Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal 7- Descenso de la inmunidad local (Ig A secretora) 8- Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales 9- Retraso en la tolerancia al inicio de la NE 10- Aumento de las complicaciones spticas 11- Mantenimiento o desencadenamiento de Fracaso Multiorgnico Tabla 3-1 La decisin de la va de administracin del soporte nutricional depender del estado funcional del tracto gastrointestinal. En 1987 la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) public una gua con las indicaciones de la nutricin enteral y nutricin parenteral, revisadas posteriormente en 1993 y en 2002 y que aportan un algoritmo de decisin clnica todava vigente hoy en da (Figura 3-1).
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CAPTULO 3. NUTRICIN ENTERAL
Algoritmo de decisin clnica: ruta del soporte nutricional

VALORACIN NUTRICIONAL
Decisin de iniciar soporte nutricional especializado
TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE
NO
(obstruccin, peritonitis, vmitos y diarrea intratables, pancreatitis aguda grave, sndrome de intestino corto grave, leo)
NUTRICIN ENTERAL1 LARGA DURACIN Gastrostoma Yeyunostoma CORTA DURACIN Nasogstrica Nasoduodenal Nasoyeyunal Funcin gastrointestinal*
NUTRICIN PARENTERAL
Corta duracin
Larga duracin o restriccin de fluidos
NP Perifrica* Normal Nutrientes intactos3 Comprometida Frmula definida2
NP Central*
RECUPERACIN FUNCIN GASTROINTESTINAL
S TOLERANCIA NUTRIENTES Adecuada Progresar a Nutricin oral Inadecuada Nutricin Parenteral Suplementacin Progresar a nutricin enteral total Adecuada Progresar a dieta completa y nutricin oral si es tolerada
NO
* En la formulacin de las soluciones parenterales y enterales debe considerarse la funcin orgnica (cardiaca, renal, respiratoria, heptica, etc) 1 Si existe riesgo de aspiracin la alimentacin se debe administrar distalmente al ploro. 2 Segn la tolerancia gastrointestinal del paciente deberan elegirse dietas con alto/bajo contenido en grasa, sin lactosa, rica en fibra, etc. 3 Formulas completas, polimricas o peptdicas. Figura 3-1 93
METODOS Y MECNICA DE ADMINISTRACION

Vas de administracin
1- Oral El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracin del paciente, que mantenga una situacin estable y que conserve el reflejo de deglucin. Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar su rechazo. Esta va puede resultar til en enfermos con procesos crnicos y estables, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales y, en ocasiones, como suplemento. 2- Sonda Para determinar la va de acceso al tubo digestivo se debe realizar una valoracin tanto de la patologa de base como del tiempo previsto de nutricin enteral. De este modo, si se considera que dicho tiempo va a ser mayor de 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a travs de una ostoma. Si por el contrario, la duracin ser menor de 4-6 semanas la va transnasal es la ms recomendada (Figura 3-2).
Vas de acceso en nutricin enteral
Nasogstrica Nasoduodenal Nasoyeyunal
Faringostoma cervical Esofagostoma
PEG; PEJ; J-PEG Yeyunostoma
Figura 3-2 As pues, distinguimos dos tipos de sondaje segn requieran o no intervencin quirrgica, mas o menos invasiva, para su colocacin. Al mismo tiempo, la colocacin de sondas sin tcnica quirrgica puede realizarse mediante el tradicional mtodo ciego de paso espontneo, o mediante seguimiento visualizado con ecografa, endoscopia o fluoroscopia, sobre todo en los casos de sondaje transpilrico. 1. Sondaje sin tcnica quirrgica: 1.1 Sonda nasogstrica (SNG) 1.2 Sonda nasoduodenal (SND) 1.3 Sonda nasoyeyunal (SNY) 2. Sondaje con tcnica quirrgica: 2.1 Gastrostoma 2.2 Duodenostoma 2.3 Yeyunostoma 94
1.1 Sonda nasogstrica (SNG): Es la ms utilizada. Consiste en la introduccin de un catter va nasal, hasta el estmago. Los pacientes con estmago anatmica y funcionalmente conservado, con reflejo del vmito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancretico ni sufran enfermedad intestinal alta, toleran habitualmente bien la alimentacin por SNG. Por esta va se puede administrar, cualquier tipo de dieta (polimrica, oligomrica o elemental). Tiene adems la ventaja de ofrecer mayor seguridad para la administracin de frmacos que otras vas. Un inconveniente es que facilita el reflujo gastroesofgico y puede aumentar el riesgo de aspiracin. Por ello la cabecera de la cama del paciente debe permanecer elevada como mnimo 30. 1.2 Sonda nasoduodenal (SND): En este caso el catter se introduce hasta el duodeno. Indicado en pacientes con vaciamiento gstrico retardado y/o alto riesgo de aspiracin, adems de en algunos casos de postoperatorio inmediato en ciruga gstrica mayor. 1.3 Sonda nasoyeyunal (SNY): El extremo de la sonda queda a nivel del yeyuno. Al igual que la SND, tiene menor riesgo de reflujo gastroesofgico y de aspiracin bronquial. Tambin es menos susceptible de emigrar con la tos o los movimientos. En pacientes con nuseas y/o vmitos secundarios permite mantener el aporte de nutrientes en intestino asociando bien otra sonda para descompresin gstrica o introduciendo una sonda de doble luz, con aspiracin gstrica y nutricin yeyunal simultneas. Tiene las mismas indicaciones que la SND, con especial indicacin en las patologas que afectan a tramos altos del intestino como es el caso de la pancreatitis aguda grave y estable, en la que se puede conseguir un reposo prcticamente absoluto del pncreas mediante infusin de mezclas oligopeptdicas o incluso estndar en yeyuno. El sondaje de cualquier tipo est favorecido por el peristaltismo normal del paciente, pudiendo ser ms dificultoso en los pacientes graves, tanto por la patologa de base como por el uso de determinados frmacos (relajantes musculares, benzodiacepinas, mrficos, barbitricos, etc.) que disminuyen el peristaltismo gstrico. En stos ltimos se puede intentar el estmulo de la musculatura lisa asociando procinticos como metoclopramida (10-20 mg iv/6-8 h.). En todos los casos se comprobar la correcta colocacin de la sonda. En el caso de la SNG puede bastar con la auscultacin en hipogastrio-hipocondrio izquierdo de gorgoteo de aire introducido con una jeringa a su travs. En cualquier caso ante la mnima duda, y en todos los casos de SND y SNY se realizar control radiolgico de la ubicacin final de la sonda, excepto en los casos de colocacin por va fluoroscpica, en los que la comprobacin se realiza durante el propio acto de sondaje. 2.1 Gastrostoma: La realizacin de esta tcnica requiere unas condiciones previas: Estmago no afectado por enfermedad primaria. Vaciamiento gstrico y duodenal normal. Reflujo esofgico mnimo o inexistente. Reflejo de rechazo intacto. Est indicada en pacientes con disfagia orgnica o motora. Las contraindicaciones se reducen a los casos de fstulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gstrica y obstruccin del tracto de salida gstrico o del intestino distal. Se utilizan dos tcnicas de colocacin: Quirrgica: Gastrostoma de Stamm, de Witzell o de Janeway. Percutnea: Gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): No requiere laparotoma, puede realizarse con anestesia local y sedacin ligera. El endoscopio marca el punto donde se debe puncionar el estmago con aguja fina que servir para introducir una gua que extrada por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en la pared abdominal. Gastro-Yeyunostoma percutnea endoscpica (PEG-J): Es una variante de la anterior en la que la sonda se introduce hasta el yeyuno a travs del orificio de la gastrostoma. Opcionalmente, puede dejarse otra sonda en estmago para descompresin. Gastrostoma percutnea radiolgica: Es una variante de la anterior. La puncin se hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago por aire. 95
2.2 Duodenostoma: Suele utilizarse como mtodo alternativo a la yeyunostoma de alimentacin en gastrectomas totales. Tambin se utiliza en los casos de reflujo gastroesofgico, para prevenirlo y tratar las complicaciones. Se puede colocar con la misma tcnica que la gastrostoma, tanto de forma quirrgica como endoscpica o percutnea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno. 2.3 Yeyunostoma quirrgica: Indicada sobre todo en pacientes con carcinoma de estmago, enfermedad ulcerosa grave intervenida, obstruccin del tracto de salida gstrico tras gastroenterostomas y traumatismo gstrico. En general, en todos aquellos casos en que no es posible la colocacin de una PEG-J por patologa gstrica pre-existente o por el estado clnico del paciente. Una ventaja importante de esta tcnica en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, con menor riesgo de aspiracin.
Tipos de sondas
Varan en funcin del material, longitud y dimetro. Se deben utilizar sondas de poliuretano o de silicona. Son las ms recomendables ya que es material biocompatible, son ms flexibles, no se endurecen en presencia de jugos digestivos, son ms cmodas para el paciente y permiten disponer de sondas de menor dimetro. Por todo ello, son ms suaves, no ocasionan reacciones alrgicas y producen menos erosiones en las mucosas, pudiendo mantenerse durante 4-6 semanas. En cuanto a la longitud, las nasogstricas miden entre 80-100 cm., mientras que las nasoenterales son de 105-130 cm. El dimetro oscila entre 27 mm (8Fr) y 60 mm (18Fr), aunque las ms recomendables son las de 8, 10 y 12 Fr. Con las dietas lquidas actuales, se pueden utilizar sin problemas sondas de pequeo calibre. El dimetro de las sondas de yeyunostoma deber ser superior a 10 Fr debido a la dificultad de recambio en caso de oclusin. En ocasiones, las sondas de pequeo calibre (hasta 12 Fr) son portadoras de guas internas ms rgidas que facilitan su colocacin. As mismo, las hay lastradas en su extremo distal y con diferentes tipos de orificios (distal, laterales o mixtos). Tambin existen sondas de doble luz o nasogstrico-yeyunales, en las que el extremo de una de ellas finaliza en estmago permitiendo aspirar su contenido y el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, por donde se administra la nutricin. El terminal gstrico suele tener un calibre de 16-18 Fr y el yeyunal de 9 Fr. Las sondas para PEG son de poliuretano o silicona, de 15-20 cms. de longitud, con baln inflable distal para su correcta sujeccin a la pared gstrica y con dimetros que oscilan entre 15-16 Fr., generalmente utilizadas en pediatra, y 20-22 Fr. para utilizacin general. As mismo, las hay que no precisan para su extraccin la realizacin de endoscopia. Existen kits de sustitucin mediante botn, de 22 Fr. y 3 cms. de longitud, que se adapta perfectamente a la pared gstrica cuando la PEG inicial se mantiene estable, sin complicaciones. En los casos en que existe riesgo de reflujo gastroesofgico y/o broncoaspiracin, se coloca a travs del propio orificio de gastrostoma un catter yeyunal de 8-10 Fr. y alrededor de 70 cms. de longitud, que permite la alimentacin a nivel del ngulo de Treitz.
Mtodos de administracin
Una vez seleccionada la frmula y la va de administracin ms adecuada, lo fundamental para asegurar la tolerancia de la misma es indicar una adecuada pauta de administracin. Antes de comenzar la alimentacin deben realizarse unas valoraciones previas (Tabla 3-2).
Valoraciones previas a la infusin de la nutricin enteral

1- Comprobar la colocacin de la sonda 2- Valorar la cantidad de residuo gstrico 3- Incorporar al paciente 30-45 4- Seguir las normas de higiene 5- Calcular las necesidades diarias 6- Decidir la dieta a administrar 7- Seleccionar la tcnica de administracin 8- Ajustar la velocidad de infusin Tabla 3-2 96
La nutricin se puede administrar de forma intermitente o continua. 1- Administracin intermitente: Es la que ms se parece a la nutricin habitual, pero slo se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. Se puede realizar con tres sistemas. 1.1 En bolus con jeringa: Poco recomendable en hospitales por el estado clnico de los pacientes y la falta de personal auxiliar. Es frecuente que se presenten las complicaciones propias de una administracin muy rpida. Sin embargo, es muy til en pacientes con NE domiciliaria. En general, se suelen administrar entre 1500-2000 ml/d en unas 5 a 8 veces, en funcin del volumen total y de la tolerancia. Se debe presionar el mbolo lentamente y con una velocidad de infusin no superior a 20 ml por minuto. 1.2 Por gravedad: Permite una administracin ms lenta y generalmente es mejor tolerada, pudiendo graduar la velocidad de infusin moviendo la posicin del regulador del equipo. Generalmente 3 4 periodos de infusin al da, de 3 4 horas cada uno. El problema que puede presentarse es la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obstrucciones o paso demasiado rpido de la dieta. 1.3 Con bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til en la administracin de volmenes elevados o cuando se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. Es el mtodo de eleccin en pacientes graves y el ms recomendable en el paciente hospitalizado. 2- Administracin continua: Consiste en la administracin de la dieta mediante bomba y sin interrupcin, bien a lo largo de 24 horas o durante 16-18 horas, o bien durante el da o la noche. Esta tcnica est indicada cuando se encuentran alterados los procesos de digestin o absorcin, o bien en caso de que la alimentacin se realice a travs de sondas colocadas en duodeno o yeyuno. En el caso de infusin en el estmago, existe controversia sobre el ritmo de administracin, intermitente o continua. Parece razonable utilizar las infusiones continuas en pacientes graves, desnutridos y en aquellos que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con NP. La infusin intermitente ser de eleccin en pacientes conscientes, especialmente en los que deambulan, y por supuesto en los pacientes con NE domiciliaria y con va de acceso en estmago. En el caso de la infusin en intestino delgado existe menos controversia, ya que toleran muy mal la sobrecarga que supone la nutricin en bolus. Como conclusin, se puede decir que la administracin continua es mejor tolerada en general y provoca menos complicaciones gastrointestinales. Entre sus ventajas destacan: Disminuye la distensin gstrica. Disminuye el riesgo de aspiraciones. Disminuye los efectos metablicos indeseables. Tiene menor efecto termognico. Tiene menor riesgo de diarrea. Facilita la absorcin de nutrientes. Es importante la administracin progresiva de la dieta elegida. Iniciar de forma excesivamente rpida la infusin conduce la mayor parte de las veces al fracaso de la NE. Existe distintas pautas de inicio en funcin fundamentalmente del estado previo del paciente, as como del funcionalismo del tracto gastrointestinal y del lugar de colocacin de la sonda. Tras el clculo del volumen total a infundir en el da, se puede iniciar administrando el 50% el primer da, el 75% el segundo y el 100% el tercero, aunque en el paciente grave existe la tendencia a alcanzar el 100% el segundo da. Otro sistema consiste en iniciar a 30-40 ml/h, aumentando progresivamente 10 ml/8h hasta alcanzar el volumen total pautado. En definitiva, se debe ir aumentando de forma progresiva de forma que en un mximo de 2-3 das se cubran todas las necesidades nutricionales. En relacin al tiempo transcurrido desde el ingreso de los pacientes, la NE puede iniciarse de manera precoz (dentro de las primeras 36 horas), intermedia (entre 36 y 72 horas), o tarda (posterior al tercer da). En diferentes estudios, se ha determinado que la administracin precoz de nutricin enteral en pacientes graves con situacin postagresiva, presenta claros beneficios (Tabla 3-3) disminuyendo las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, por lo que parece apropiado iniciar la NE a la vez que el resto del tratamiento, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica. 97
Beneficios de la nutricin enteral precoz

1- Disminucin de: Traslocacin bacteriana Complicaciones spticas Respuesta hipermetablica Catabolismo proteico 2- Mejora de: Sntesis proteica Balance nitrogenado Cicatrizacin de las heridas Tabla 3-3
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INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

INDICACIONES
Generalmente se clasifican segn la integridad anatmica y funcional del aparato digestivo.
Anatmica y funcionalmente intacto

Quemados. Sepsis. Politraumatizados sin lesiones digestivas. Anorexias/caquexias y SIDA. Enfermos con disminucin del nivel de conciencia. Enfermos con patologa neuromuscular. Ciruga no digestiva. Cncer extradigestivo. Desnutricin por insuficiente ingesta oral. Preparacin de ciruga. Enfermos con ventilacin mecnica.
Anatmicamente alterado y funcionalmente intacto

Resecciones parciales de intestino delgado (en 1 o 2 fase). Sndrome de intestino corto. Fstulas de intestino delgado excepto si est situada en los 100 primeros cm. Post-quirrgico de ciruga digestiva alta: esofgica, gastrectomas, pancreatectomas.
Anatmicamente intacto y funcionalmente alterado

Sndrome de malabsorcin. Absorcin dificultosa: Fstula biliar externa. Fstula pancretica externa. Ocasionalmente, en 2 fase, patologa inflamatoria intestinal. Algunas pancreatitis agudas.
CONTRAINDICACIONES
En todas las revisiones y recomendaciones de diferentes Sociedades Cientficas relacionadas con la Nutricin, se refuerza el papel predominante de la NE dentro del contexto de la nutricin artificial y se afirma que la NE debe ser la primera tcnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada y que la NP exclusiva debe utilizarse slo tras demostrar el fracaso de la NE o en los casos de contraindicacin de la NE. Parecen ms claras las condiciones de contraindicacin absoluta o relativa de la NE que las propias indicaciones, aunque hay que considerar que muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la NE cuando se ha solucionado la causa que lo impeda. 1. Obstruccin completa del intestino delgado o grueso. En el caso de obstruccin del intestino proximal (esfago o estmago), el soporte nutricional de eleccin ser enteral, mediante sonda por ostoma distal a la obstruccin. 2. Ileo paraltico. Sin una motilidad intestinal adecuada, existe riesgo de aspiracin de la NE y de sobrecrecimiento bacteriano. Puede se necesaria la NP hasta que se recupere la motilidad, aunque gran parte de los pacientes responden bien a una nutricin en yeyuno unido a procinticos. 99
3. Peritonitis difusa. 4. Vmitos incoercibles. 5. Fstulas entricas de dbito alto. 6. Enteritis aguda grave por radiacin, quimioterapia o infeccin. Requiere reposo intestinal y NP. Ms dudosa es la contraindicacin en la enfermedad inflamatoria intestinal grave activa, habindose obtenido buenos resultados con nutricin enteral. En cuanto remite la fase ms aguda se puede reiniciar la NE como paso previo a la dieta oral. 7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. Es una contraindicacin relativa ya que en un gran porcentaje de casos se puede instaurar una nutricin en yeyuno con aspiracin gstrica simultnea. Cuando esto no es posible, se administrar NP. 8. Malabsorcin grave. Es una contraindicacin relativa, existiendo la posibilidad de instaurar una nutricin mixta enteral y parenteral, aportando los sustratos que el intestino no tolera por va parenteral y el resto por va enteral. 9. Perforacin gastroduodenal. 10. Hemorragia digestiva aguda grave activa. 11. Isquemia gastrointestinal. 12. Durante el shock (sptico, hipovolmico, cardiognico). El aporte de nutrientes se ha asociado con enteritis necrotizante por necrosis transmural, perforacin y muerte, por lo que se debe aportar los nutrientes por va parenteral hasta que se haya recuperado la perfusin mesentrica y estabilizado el paciente hemodinmicamente, en general en 48-72 h.
COMPLICACIONES
La NE puede presentar una serie de complicaciones, de las cuales las ms frecuentes son las gastrointestinales (aproximadamente el 30%-50% de los pacientes que reciben NE presenta algn tipo de complicacin gastrointestinal). A pesar de ello, no suele ser necesario su supresin. 1- Gastrointestinales: 1.1 Aumento del residuo gstrico: Se define como la presencia de un volumen superior a 200 ml obtenidos en cada valoracin del contenido gstrico. Sin embargo, un trabajo reciente en pacientes crticos, ha demostrado la ausencia de complicaciones de tipo broncoaspirativo tolerando residuos gstricos superiores, de 500 ml. Existe pues un rango aceptado, entre 200 y 500 ml, que depende de los protocolos utilizados por diferentes sociedades cientficas y grupos de trabajo. Debe ser valorado mediante la conexin peridica de la SNG a bolsa de drenaje, cada 8 horas los dos primeros das de NE y posteriormente cada da. Se trata de la complicacin ms frecuente (20-70%) cuando se administra la nutricin por va gstrica. Su elevada incidencia se explica por el gran nmero de factores que interfieren en la velocidad de vaciamiento gstrico (Tabla 3-4). El tratamiento debe seguir una serie de pasos. El primero consiste en la suspensin de la dieta, de forma transitoria, durante 6 horas, de forma que se previene la broncoaspiracin mientras se valora la posible causa. Despus se puede instaurar tratamiento con frmacos procinticos y reiniciar lentamente. Si pese a todo persiste el aumento del residuo gstrico est indicada la colocacin de sonda transpilrica, a ser posible de doble luz, que permita valorar la evolucin de la tolerancia gstrica y detectar la presencia de reflujo duodeno-gstrico de la dieta (indicativo de malposicin de la sonda duodeno-yeyunal y/o de intolerancia intestinal a la dieta). 1.2 Estreimiento: En la prctica clnica puede ser considerado cuando se percibe ausencia de deposiciones en periodos superiores a 5 das. No obstante, en pacientes graves es frecuente la disfuncin motora del intestino grueso, siendo su tiempo de recuperacin de 7 a 10 das. En general est facilitado por la falta de fibra en la mayora de las dietas o por la utilizacin de soluciones con escasos residuos. Puede ser debido a deshidratacin o a la ingesta de escasas cantidades de lquido, en cuyo caso se har un aporte extra de lquidos por va oral o intravenosa. La utilizacin de enemas de limpieza o el uso de laxantes es habitual. En el tratamiento farmacolgico, parece preferible la indicacin de agentes de latencia media que aumentan el bolo fecal y actan preferentemente en el colon, en vez de recurrir a medicaciones aceleradoras del trnsito intestinal. 100
Factores que modifican el vaciado gstrico

1- Factores relacionados con la ingesta Posicin corporal Distensin gstrica 2- Factores relacionados con la dieta Consistencia Temperatura Densidad energtica Carga osmolar Acidez gstrica/duodenal Concentracin de grasas Concentracin de aminocidos 3- Factores neuro-endocrinos Gastrina, secretina, colecistokinina, glucagn Metabolismo cerebral/mediadores lesionales Presin intracraneal 4- Alteraciones patolgicas Intrnsecas (gastropatas) Extrnsecas Consecutivas a lesin peritoneal Sin lesin peritoneal 5- Factores farmacolgicos Estimuladores del vaciamiento gstrico Metoclopramida, cisapride, eritromicina Inhibidores del vaciamiento Anestsicos, analgsicos Anticolinrgicos Simpaticomimticos Anticidos Hipotensores Antihistamnicos 6- Ventilacin mecnica Tabla 3-4
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1.3 Diarrea: Un problema para valorar la incidencia real de esta complicacin es la falta de unanimidad en la definicin de la misma. En general, se admite como tal la emisin de 1000 ml/d de heces lquidas y/o cinco o ms deposiciones lquidas al da. El volumen, la consistencia y la frecuencia de las deposiciones son utilizados por la mayora de los autores como criterios objetivos para su diagnstico. Fisiopatolgicamente, se produce por el desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo, bien por alteraciones del intestino delgado o del colon. Las causas son muy diversas y se pueden distribuir en 5 grupos: 1.3.1 Factores relacionados con la dieta: Hiperosmolaridad. Presencia de lactosa. Porcentaje calrico de las grasas superior al 20%. Bajo contenido de vitamina A (<10.000 UI/da). Bajo contenido en sodio (<90 mEq/litro). 1.3.2 Factores relacionados con la tcnica de administracin: Rgimen intermitente de administracin. Elevado ritmo de infusin. Administracin por gravedad o bolus. Baja temperatura de la dieta. Dietas sin fibra. 1.3.3 Factores infecciosos: Contaminacin de la dieta. Contaminacin de la sonda de nutricin. Sobrecrecimiento bacteriano. Gastroenteritis. 1.3.4 Factores relacionados con la medicacin concomitante: Antibiticos. Agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol, anticidos). Laxantes. Agentes procinticos (metoclopramida, cisapride, eritromicina). Antiarrtmicos (quinidina). Agentes inotropos (digoxina, drogas vasoactivas-simpaticomimticas). Algunos antihipertensivos. Drogas citotxicas/inmunosupresores. Antiinflamatorios no esteroideos. Broncodilatadores. Antagonistas H2. 1.3.5 Factores relacionados con la patologa del paciente: Isquemia intestinal. Hipoperfusin intestinal (situaciones de bajo gasto cardaco, frmacos vasoactivos). Obstruccin intestinal incompleta. Impactacin fecal. Reposo intestinal prolongado. Desnutricin severa. Hipoalbuminemia. Alteraciones de la motilidad intestinal. Malabsorcin (por patologa de la mucosa digestiva, alteraciones de la secrecin biliar, alteraciones en la secrecin pancretica). Insuficiencia respiratoria aguda. Fracaso multiorgnico. La primera de las medidas a tomar es la valoracin y control de los posibles mecanismos relacionados, teniendo en cuenta que considerar a la propia dieta enteral como responsable debera ser un diagnstico de exclusin. El manejo protocolizado (Figura 3-3) puede contribuir al control de la diarrea y permite el mantenimiento de la NE en la mayora de los casos. 102
Manejo de la diarrea en nutricin enteral

DIARREA Hay distensin abdominal? NO La diarrea es de tipo inicial (antes del 4 da) La diarrea es de tipo tardo (posterior al 4 da) S Suspender la dieta y proceder a la valoracin clnica
Disminuir a la mitad el ritmo de perfusin
Administrar 1000 ml/da de dieta con fibra
Pasadas las 8h, persiste la diarrea?
NO
NO
Cambiar el tipo de dieta
Mantener 12h ms y volver a la pauta inicial
Administrar 500 ml/da de dieta con fibra y realizar coprocultivo
NO SUSPENDER LA DIETA Realizar un coprocultivo y administrar medicacin
NO
Figura 3-3 1.4 Distensin abdominal: Refleja probablemente un desequilibrio entre el aporte de nutrientes y la capacidad funcional del sistema digestivo. Es menos frecuente (5-30%). Dado que puede deberse a la existencia de patologa subyacente, la suspensin de la dieta y la valoracin del paciente parece la medida ms adecuada. 1.5 Vmitos y regurgitacin de la dieta: De muy distintas causas (Tabla 3-5), su presencia debe ir seguida de la suspensin transitoria de la NE. Hay que corregir las causas desencadenantes y en caso de no encontrar un claro factor subyacente, puede iniciarse un tratamiento con frmacos procinticos y valorar el paso a NP 103
Factores relacionados con vmitos/regurgitacin de la dieta

Intolerancia gstrica a la NE Causas debidas a la dieta Olor Osmolaridad Contenido en grasa Contaminacin microbiana Causas debidas a la tcnica de NE Rgimen intermitente (bolos) Posicin supradiafragmtica de la SNG Factores relacionados con el paciente Agitacin Infeccin intercurrente Psicopatologa Tabla 3-5 2- Mecnicas Todas ellas guardan relacin con el tipo de sonda y la posicin que ocupa. Lesiones nasales. Lesiones esofgicas. Lesiones pared abdominal (ostomas). Infusin intrabronquial. Obstruccin de la sonda. Autorretirada de la sonda. Desplazamiento de la sonda. Infeccin senos paranasales. Una lesin mecnica que reviste suma gravedad es la fstula traqueoesofgica, producida en los enfermos que llevando sonda nasal, necesitan asistencia respiratoria mecnica y que son portadores de tubo orotraqueal o traqueotoma. La lesin se produce por necrosis de presin. Una de las ms frecuentes es la obstruccin de la sonda, que se previene por medio de lavados de la propia sonda con agua, unos 20-40 ml cada 4-6 horas en caso de infusin contnua y antes y despus de la infusin de un bolo. El uso de dietas hipercalricas, hiperproteicas o con fibra, con sondas muy finas, incrementa el riesgo. Tambin se produce con la introduccin de medicacin por la sonda, por lo que debe lavarse con 40 ml de agua antes y despus de su administracin. 3- Metablicas Corresponden bsicamente a desequilibrios hidroelectrolticos 3.1 Deshidratacin hipertnica: Se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares, lo que motiva que el lquido extracelular salga a la luz del intestino. La hiperosmolaridad es la forma ms grave de deshidratacin y suele observarse en ancianos, sobre todo en situaciones de estrs. 3.2 Diuresis osmtica: Puede ser consecuencia de una hiperosmolaridad plasmtica, que produce un mayor aflujo de agua al rin y, como consecuencia, dificultad para la reabsorcin tubular. 3.3 Hipo/Hiperglucemia: En muchos pacientes malnutridos, puede aparecer una deficiencia insulnica relativa. La hiperglucemia debida a la alta concentracin de hidratos de carbono de una dieta, puede ser importante en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia pancretica. El control de glucemia debe ser estricto, ajustando las necesidades de insulina. 3.4 Hipo-Hiperpotasemia. 3.5 Hipo-Hipernatremia. 3.6 Hipo-hiperfosfatemia. 3.7 Hipercapnia: Se ha comprobado que el aporte excesivo de glucosa y la hipernutricin pueden provocar un aumento en la produccin de CO2. En individuos sanos, la produccin excesiva de CO2 no produce 104
complicaciones significativas, pero en los pacientes con una funcin pulmonar en el lmite, sobre todo aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede provocar hipercapnia e inducir una insuficiencia respiratoria aguda. Investigaciones recientes a este respecto ponen el nfasis, sobre todo, en evitar un aporte excesivo de nutrientes. 4- Respiratorias La broncoaspiracin de la dieta es la complicacin ms peligrosa, ya que puede ocasionar neumona, edema pulmonar y asfixia. Es frecuente en pacientes con disminucin del nivel de conciencia y/o retencin gstrica y en aquellos con abolicin de los reflejos de deglucin y tusgenos. As mismo, hay patologas o situaciones que pueden originar regurgitacin gstrica, como hernia de hiato, vmitos o en pacientes que siendo portadores de SNG tengan el nivel de la cama en posicin horizontal. Igualmente en pacientes agitados en los que la sonda puede desplazarse de su correcta posicin quedando en tramos altos del esfago. Para limitar el riesgo de broncoaspiracin deben tenerse algunas precauciones: Mantener la cabecera de la cama a 30-45. Administrar la nutricin enteral mediante regmenes contnuos o intermitentes en lugar de bolos rpidos. Controlar el residuo gstrico regularmente. Considerar el acceso yeyunal en aquellos pacientes con aspiraciones frecuentes o en pacientes crticos con elevado riesgo de disfuncin de la motilidad gstrica. 5- Interacciones de frmacos y nutrientes Cuando se den frmacos con la NE, debe plantearse su grado de compatibilidad, posibilidad de precipitacin o formacin de gel, desnaturalizacin del frmaco o de la solucin intrnseca e interferencia mutua de la absorcin. Es importante, adems, el lugar de administracin de un frmaco puesto que segn el tramo de tubo digestivo utilizado se pueden alterar sus propiedades de absorcin y actividad. Por ejemplo, algunos frmacos requieren la acidificacin en el estmago o bien ejercen su efecto slo en un lugar especfico, como los anticidos en el estmago. Las propiedades de liberacin en el tiempo de ciertas preparaciones de frmacos retard se pueden perder si se les pulveriza para administrarlos por sondas de calibre pequeo. Tambin se debe tener en cuenta la hipertonicidad de los frmacos por el riesgo de producir un sndrome tipo dumping. En general se deben elegir, si es posible, formas farmacuticas lquidas frente a las slidas, ya que se consigue una mezcla ms homognea y una mejor disolucin del principio activo. 6- Medidas generales para prevenir posibles complicaciones 6.1 Comprobacin de la colocacin de la sonda. La auscultacin abdominal es importante realizarla, no solo el primer da, sino peridicamente, aunque la realizacin de un control radiogrfico es el nico mtodo seguro. 6.2 Comprobar el lugar de apoyo de la sonda en la nariz para evitar erosiones de la misma, movilizando la sonda peridicamente. 6.3 Control de diuresis. 6.4 Control estricto de glucemia, digital y plasmtica. 6.5 Tener en cuenta que cualquier elemento que se administre conjuntamente a la solucin enteral puede provocar en ocasiones trastornos de distinta etiologa. Hay que destacar en este punto las distintas interacciones que se pueden producir con la administracin de determinados frmacos junto a la NE. 6.6 Observar el aspecto, color y consistencia de la mezcla. Cambiar la preparacin cuando se adviertan alteraciones en la misma. 6.7 Comprobar la permeabilidad de la sonda peridicamente, en especial las de fino calibre. 6.8 Realizar las curas de las ostomas mediante lavados antispticos y cambio de los medios de fijacin. Cambio diario del material de un solo uso. 6.9 Vigilancia del ritmo de goteo y tolerancia digestiva (presencia de vmitos, diarreas, distensin abdominal, dolor, etc.). 6.10 Balance de lquidos. 6.11 En caso de pacientes con tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma se mantendr el baln del tubo inflado durante la administracin de la dieta y hasta 2 horas despues de finalizada la administracin de la misma. 105
CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES

Grupo I: Preparados polimricos
Son aquellos en los que los nutrientes se encuentran en su forma macromolecular intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los alimentos mediante distintos procedimientos fsicos en los que, a su vez, generalmente se elimina el residuo. Su utilizacin requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y absortiva. Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor. Se subdividen en varios grupos: Polimricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energtico. La relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno suele ser mayor de 120. Es el grupo de preparados ms numerosos, por ser ms frecuentes sus indicaciones. Suelen ser presentados de forma lquida, y la densidad calrica es de 1 kcal/ml. Polimricas normoproteicas concentradas: Con las mismas caractersticas que las anteriores, pero su presentacin es lquida en forma concentrada, es decir, con una densidad calrica de 1,5 kcal/ml. Polimricas hiperproteicas: El contenido proteico supone ms del 18% del total energtico. La relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno se ve disminuida entre 75-120. Estn indicadas en situaciones de requerimientos proteicos muy aumentados, o severa depleccin proteica, siempre que las funciones heptica y renal se mantengan. Con fibra: Hoy da, numerosas dietas polimricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas estndar, ms bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta especial.
Grupo II: Preparados monomricos u oligopeptdicos

Son aquellos en los que las protenas han sido hidrolizadas mediante tcnicas enzimticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminocidos (oligopptidos) y/o L-aminocidos libres. Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lgicamente, en su forma hidrolizada parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicridos de cadena media (MCT), cuya absorcin se mantiene an cuando la actividad lipoltica est muy comprometida o los mecanismos absortivos disminuidos. En su conjunto, son frmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatmica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo, aunque cabe decir que su utilizacin es cada vez ms escasa. Se subdividen: Preparados peptdicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energa total (kcal no proteicas/g N2 >120). Preparados peptdicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energa total (kcal no proteicas/g N2 <120). Preparados monomricos aportando aminocidos (dietas elementales)
Grupo III: Preparados especiales

Aqu se engloban aquellos preparados que poseen alguna caracterstica distintiva en relacin a sus aplicaciones. La mayoria de ellos son frmulas nutricionales que se apartan de los criterios de equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energticos y no energticos, para adaptarse a las especiales necesidades metablicas, y por tanto nutricionales, de algunos pacientes, dependiendo de la patologa. Se subdividen en dos grandes grupos: 1- Frmulas rgano-especficas: 1.1 Hepatopatas crnicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminocidos, con predominio de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina), y menor aporte de aromticos. Ricas en hidratos de carbono y aporte restringido de electrolitos. 106
1.2 Nefropatia crnica: Aportan una cantidad de protenas limitada, y de composicin variable dependiendo de que sean para pacientes en predilisis o en dilisis. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electroltico muy bajo. 1.3 Insuficiencia respiratoria: Invierten la relacin calrica grasas/carbohidratos, con disminucin de stos, para disminuir en lo posible la produccin de CO2, fundamentalmente en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 1.4 Peditricos: Especialmente diseadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la poblacin infantil. 1.5 Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucmico, por diabetes o por hiperglucemia de estrs. Aportan una modificacin de los carbohidratos, con aporte de carbohidratos complejos, fructosa, almidn y sin sacarosa. Tambin vara el perfil lipdico con mayor proporcin de MUFA. 1.6 Obesidad: Frmulas de ayuno modificado. 2- Frmulas teraputicas o sistema-especficas: Diseadas para aprovechar las propiedades teraputicas de sustratos como la glutamina, arginina, cidos grasos omega3 y omega9, cido eicosapentanoico (EPA) y micronutrientes, para su utilizacin en situaciones patolgicas especiales. Se denominan tambin de inmunomodulacin, estrs hipermetablico o farmaconutrientes. Se clasifican segn su composicin e indicaciones en cuatro grupos: 2.1 Estrs metablico: ricas en glutamina, arginina, cidos grasos omega 3 y antioxidantes, para modular la respuesta inflamatoria e inmunitaria. 2.2 Caquexia cancerosa: enriquecidas con EPA y vitamina E para revertir la prdida de peso. 2.3 lceras por decbito: ricas en arginina, antioxidantes y zinc para mejorar la cicatrizacin de las lceras por decbito y heridas. 2.4 Distrs respiratorio: ricas en antioxidantes, cidos grasos omega3, y EPA por su funcin en el parnquima pulmonar.
Grupo IV: Suplementos y mdulos nutricionales

Los suplementos son frmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades suficientes para cubrir los mnimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta completa. Los mdulos son preparados compuestos por un slo tipo de nutriente o que contiene cantidades mnimas de otros. Existen distintos tipos segn los nutrientes que los componen: Mdulos hidrocarbonados: Formados bsicamente por polmeros de glucosa y monosacridos. Aportan tambin electrolitos. Mdulos lipdicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en cidos grasos esenciales. Mdulos proteicos: Pueden aportar aminocidos totales, esenciales o ramificados. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales. En la Figura 3-4 se presenta un algoritmo orientativo para la seleccin de la dieta ms adecuada al paciente con una patologa concreta.
107
Algoritmo para la seleccin de dietas enterales

Valoracin nutricional y de requerimientos Tracto gastrointestinal funcionante S
NO
Nutricin parenteral
Nutricin enteral
Fallo orgnico
NO
Dieta especial
Frmula estndar
Fallo intestinal
Estrs severo
NO
NO
Dieta adaptada a la patologa
Dieta oligomtrica
Dieta normoproteica
Dieta hiperproteica
Aumento de requerimientos
NO
Dieta normocalrica Figura 3-4
Dieta hipercalrica
108
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110
Captulo 4
NUTRICIN PARENTERAL
L. Sabater Ort F. Ferriols Lisart A. Mesejo Arizmendi
Concepto y tipos Vas y mecnica de administracin. Controles bsicos Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Nutrientes en nutricin parenteral Elaboracin de mezclas para nutricin parenteral Bibliografa
114 116 118 121 127 129
CONCEPTO Y TIPOS
Definimos la nutricin parenteral (NP) como el aporte de nutrientes por va venosa. Aunque histricamente son numerosos los intentos de administrar nutrientes por dicha va, fue Dudrick quien consigui, en 1968, rentabilizar clnicamente esta tcnica que desde entonces se ha hecho habitual en los hospitales. Desde entonces, la nutricin parenteral ha evolucionado considerablemente, tanto en lo que respecta a las diferentes tcnicas de fabricacin, preparacin, utilizacin, vas y controles, como a los propios productos que poco o nada tienen que ver con los iniciales. La finalidad, sin embargo, sigue siendo la misma: mantener un adecuado estado nutritivo que ayude a la resolucin de la enfermedad de base y permitir el reposo del aparato digestivo en aquellos pacientes en los que est indicado. La NP debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua, hidratos de carbono, grasas, protenas, minerales, vitaminas y oligoelementos. Ser necesario aportarlos en forma elemental, ya que se obvia el paso por el aparato digestivo y el filtro heptico. La preparacin de las unidades nutrientes debe estar centralizada en el Servicio de Farmacia donde se preparan de forma estril en cabinas de flujo laminar horizontal. Ello permite reducir las posibilidades de contaminacin bacteriana, ya que las mezclas nutritivas son excelentes medios de cultivo de grmenes, o de incompatibilidad fisico-qumica de los nutrientes entre s, que pueden provocar precipitaciones y prdidas de actividad, por lo que la seleccin de los productos de nutricin ha de ser cuidadosa, estudiando sus interrelaciones. Generalmente se aaden aminocidos, glucosa y lpidos en una sola bolsa. Es el sistema que se denomina todo en uno. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en pediatra, interesa administrar separadamente los lpidos en Y con el resto de nutrientes juntos en la misma bolsa. Dependiendo del aporte calrico y nitrogenado puede ser hipercalrica, normocalrica o hipocalrica e hiperproteica, normoproteica o hipoproteica. Los principales tipos de nutricin parenteral son:
Nutricin Parenteral Completa o Total (NPT)

Se aportan todos los principios inmediatos, carbohidratos, grasas y aminocidos, as como vitaminas, minerales y oligoelementos para intentar cubrir todos los requerimientos. Se administra por va central.
Nutricin Parenteral Perifrica (NPP)

Puede administrarse por va perifrica. Debe contener los tres macronutrientes para cubrir todos los requerimientos. Su principal inconveniente es la elevada incidencia de flebitis debido a la alta osmolaridad y que su utilizacin debe quedar limitada a cortos periodos de tiempo.
Nutricin Parenteral Hipocalrica (NPH)

Cubre las necesidades proteicas pero con un bajo aporte energtico. Est indicada en el postoperatorio inmediato o cuando se supone una NP de corta duracin. Se administra por va perifrica. No debe mantenerse ms de 5-7 das.
Nutricin Parenteral Complementaria (NPC)

Cuando se trata de complementar la va oral o enteral. Tras realizar el clculo de necesidades diarias, se administra por esta va todo lo que, por el motivo que sea, no se puede administrar por va digestiva. En general, se admite que se puede administrar una NPC cuando no se alcalza el 60% de los requerimientos calculados con nutricin enteral
Nutricin Parenteral Domiciliaria (NPD)

Cuando se realiza fuera del hospital, estando el paciente en su propio domicilio. Con frecuencia suele ser cclica o intermitente. Suele precisar un entorno familiar y/o social adecuado para soportar, al menos en parte, el control de la NP. 114
CAPTULO 4. NUTRICIN PARENTERAL
En los casos en los que est indicada la nutricin artificial por va endovenosa se plantea la posibilidad de administrar nutricin parenteral perifrica (NPP) o nutricin parenteral total por va central (NPT). Las ventajas tericas de la NPP se pueden resumir en que evita la colocacin de una va central, facilita los cuidados de enfermera, reduce costos y se puede iniciar de forma inmediata. Aunque las formulaciones recientes actuales de NPP contienen los tres macronutrientes, no debemos olvidar que el aporte nutricional que consigue es limitado ya que aporta entre 900-1500 Kcal y entre 6-10 gramos de nitrgeno. Dado que el objetivo nutricional debe seguir siendo frenar el catabolismo y promover el anabolismo, la indicacin de NPP quedar limitada a los pacientes con bajo grado de desnutricin, con necesidades energticas no muy elevadas o en los que se prevea una duracin inferior a 7 das; tambin puede ser de utilidad como nutricin complementaria en aquellos casos en los que la nutricn oral o enteral sea insuficiente.
115
VIAS Y MECNICA DE ADMINISTRACIN. CONTROLES BSICOS

Vas de acceso y mecnica de administracin
La va de acceso venoso en nutricin parenteral (NP) puede ser perifrica o central. La va perifrica se utilizar slo cuando la osmolaridad de la solucin lo permita, debiendo ser inferior a 800 mOsm/l, lo que normalmente impide el aporte adecuado de caloras y protenas. Puede ser til en pacientes con buen estado nutricional, que tengan necesidades calricas y proteicas no muy elevadas, sin restriccin de volumen y durante corto periodo de tiempo, no superior a cinco o siete das, o como fase intermedia entre nutricin parenteral central y nutricin enteral, o como suplemento de sta cuando se considere insuficiente, o en el preoperatorio y postoperatorio inmediato en paciente no complicado. El acceso venoso central es, sin duda, el de eleccin. Requiere la implantacin de un catter en una vena de grueso calibre cuyo mantenimiento y manipulacin debe realizarse con unas normas rigurosas de asepsia. La cateterizacin de la vena cava inferior a travs de la vena femoral se asocia con una alta incidencia de infeccin y sepsis, por lo que debe deshecharse. La vena cava superior puede cateterizarse a travs de las venas baslica, ceflica, yugular externa, yugular interna y subclavia. La eleccin depender de la experiencia del mdico y de las condiciones del enfermo. Los catteres en el brazo limitan la movilidad del paciente pero al mismo tiempo tienen una tcnica de insercin ms sencilla y actualmente los hay de doble luz. Es preferible la baslica, ya que la ceflica tiene un mayor ndice de trombosis. La yugular interna es de acceso relativamente fcil y con pocas complicaciones, pero tambin limita la movilidad. La va de eleccin es, sobre todo para nutriciones de media o larga duracin, la subclavia infraclavicular, que permite una perfecta sujeccin torcica y libertad de movimientos, aunque precisa personal con experiencia y tiene mayor ndice de complicaciones. La utilizacin de nuevos materiales, y particularmente poliuretano y silicona, permite canalizaciones prolongadas sin problemas aadidos e incluso nutricin parenteral domiciliaria en los casos en que est indicada. Antes del inicio de la infusin, debe controlarse mediante radiografa de trax la correcta posicin del catter. La va venosa debe reservarse para uso exclusivo de la NP, por lo que es recomendable la insercin de catteres de dos o tres luces. Aunque en ocasiones pueda ser necesaria la adicin de medicamentos a las bolsas, esta prctica debe desaconsejarse, a excepcin de la insulina en los pacientes que la precisen, ya que se ha comprobado su buen ndice de recuperabilidad (87%-92%). En el mbito hospitalario la NP debe administrarse a ritmo constante las 24 horas del da, con objeto de evitar cambios bruscos en la volemia, osmolaridad, glucemia y dems valores biolgicos, por lo que debe ser obligada su utilizacin con bomba de perfusin y su inicio gradual a lo largo de 2-3 das. Si se debe interrumpir la infusin por cualquier motivo, se administrar una glucosa al 10% al mismo ritmo que llevaba la NP. Debe darse de forma simultnea la fuente energtica (carbohidratos y grasas) y la plstica (aminocidos) para el correcto metabolismo de stos ltimos. La NP se presenta en una bolsa del material plstico Etil-Vinil-Acetato (EVA), exento de aditivos plastificantes solubles, en la cual los lpidos, los aminocidos y la glucosa, se mezclan (sistema tres en uno), permitiendo a las unidades nutrientes una vida de 5 das. La transicin de la NP a la dieta enteral o a la va oral se realiza de forma paulatina y progresiva, disminuyndose los nutrientes administrados por va parenteral de acuerdo a la tolerancia por va enteral. La NP se suspende una vez que el paciente tolere tres cuartas partes de la dieta por va oral o enteral durante tres das.
Controles
Los controles clnicos y bioqumicos del enfermo sometido a nutricin parenteral deben ir encaminados a valorar si los principios nutritivos que le estamos administrando surten el efecto positivo que esperamos y a la prevencin y tratamiento de las posibles complicaciones, sobre todo metablicas y spticas, que puedan surgir. 116
1- Controles clnicos habituales Control de pulso, tensin arterial, presin venosa central y frecuencia respiratoria 4-6 veces al da, con lo que valoraramos la funcin cardiocirculatoria y respiratoria. Con el control de la temperatura detectaremos complicaciones spticas y controlaremos balances hidroelectrolticos y caloras (las necesidades calricas aumentan un 10%-12% por cada grado de temperatura). 2- Balance diario de lquidos Balance diario de entradas y salidas de lquidos totales, diuresis y cuantificacin de prdidas extraordinarias por fstulas, diarrea, exudados, etc. Se valora el estado de hidratacin del paciente y la presencia de edemas, sed, deshidratacin o sobrecarga de lquidos. 3- Peso corporal y parmetros antropomtricos Se recomienda realizar mediciones al inicio de la NP y posteriormente una vez a la semana del peso, pliegue cutneo del trceps y circunferencia muscular del brazo. 4- Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital Se recomienda el control 3-4 veces al da hasta su estabilizacin, ya que son frecuentes los episodios tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Este control ser ms estricto en el paciente diabtico y en el paciente crtico, con el objetivo de conseguir glucemias inferiores a 140-150 mg/dl, administrando la insulina que precise. Tambin resulta conveniente la monitorizacin de la osmolaridad plasmtica y urinaria. 5- Ionograma y bioqumica general Se realizarn controles diarios de cloro, sodio y potasio en sangre durante la primera semana, y al menos semanales de funcin heptica, renal, electrolitos, oligoelementos y, en su caso, vitaminas 6- Compartimento proteico El objetivo de la NP es tratar de aumentar la sntesis proteica y frenar su degradacin. Para su valoracin es importante el control semanal de protenas sricas como la RBP (protena ligada al retinol), prealbmina, transferrina y albmina. La realizacin de un balance nitrogenado cada 1-3 das puede servirnos como reflejo de que estamos logrando un aporte suficiente de protenas respecto al catabolismo del paciente. 7- Hemograma y coagulacin Recuento dos veces por semana de hemates, leucocitos, linfocitos y plaquetas y una vez por semana coagulacin completa 8- Microbiologa Revisin diaria de la zona de penetracin del catter para descartar fenmenos inflamatorios, as como conexiones y equipo de NP. Deben realizarse cultivos de la punta del catter si hay presencia de fiebre y se sospecha infeccin del mismo, y siempre al final de la administracin de la nutricin parenteral, as como hemocultivos y urinocultivos seriados. 9- Hgado y Rin Debe llevarse un estricto control sobre la funcin renal y heptica, pues estn descritas alteraciones funcionales en ambos rganos durante la NP. Se recomienda cada 1-3 das de urea y creatinina y 1-2 veces por semana de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas. 10- Controles especficos de la enfermedad de base
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INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En trminos globales, la nutricin parenteral est indicada en todo paciente que no pueda, no deba o no quiera ingerir alimentos por va digestiva, tanto de forma oral como por sonda, o lo haga en cantidad insuficiente. Ms que un listado de patologas o grupo de patologas susceptibles de NP, consideramos ms til una normativa general con los criterios para la iniciacin de nutricin por va venosa. Son los siguientes: 1- Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal deben permanecer en ayuno absoluto, independientemente del motivo, durante un mximo de siete das. Pueden beneficiarse de una nutricin parenteral hipocalrica (central o perifrica), siendo la indicacin ms habitual de la denominada clsicamente protein sparring, con aporte normoproteico e hipocalrico, en el preoperatorio o postoperatorio inmediato, aunque puede ser til en pacientes que van a someterse a exploraciones que precisan mantener el ayuno, o en hemorragias moderadas del aparato digestivo superior. 2- Pacientes que partiendo de un buen estado nutricional basal se les supone un periodo de ayuno absoluto igual o superior a siete das, sin ninguna patologa especfica hipercatablica aadida (ciruga digestiva reglada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, algunos pacientes con patologa neurolgica, neoplasias no complicadas). Se beneficiarn de nutricin parenteral estndar para paciente normocatablico o ligeramente hipercatablico. 3- Pacientes que presentan de entrada un estado hipercatablico secundario a su patologa de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, ciruga mayor), o que encontrndose en el grupo anterior sufren una complicacin que los hace hipercatablicos. Se administrar una nutricin parenteral para paciente altamente hipermetablico. Ser de indicacin absoluta si adems coexiste una alteracin funcional y/o anatmica parcial o completa del tracto gastrointestinal. La indicacin es relativa si la va digestiva permanece intacta, debiendo valorarse entonces otros factores, como grado de catabolismo nitrogenado, volmenes necesarios, sedacin-relajacin etc... 4- Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren alimentarse por va digestiva (neoplasias digestivas, enfermedades consuntivas, inmunodeprimidos sin patologa complicativa, anorexia nerviosa). Se iniciar nutricin estndar para paciente medianamente hipercatablico. Si la alteracin de la va digestiva es parcial, deber valorarse el grado de desnutricin y su etiologa para instaurar una nutricin mixta entero-parenteral 5- Pacientes con patologa crnica y descompensacin aguda (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes). Se administrar una nutricin especfica adaptada a su patologa, que podr ser enteral o parenteral dependiendo del estado funcional de su aparato digestivo y de la patologa intercurrente frecuentemente asociada. La nutricin parenteral est contraindicada de forma absoluta en todo paciente con va digestiva normofuncionante y que tenga cubiertas sus necesidades nutricionales, tanto calricas como proteicas, con la dieta oral o los productos de nutricin enteral que existen actualmente en el mercado farmacutico.
COMPLICACIONES
Aunque la nutricin parenteral ha contribuido, desde su introduccin, a la evolucin favorable y/o curacin de innumerables pacientes con patologas mdicas y quirrgicas diversas, su utilizacin no est exenta de riesgos, por lo que tanto la colocacin de catteres como el manejo diario de las soluciones nutrientes, el establecimiento de controles peridicos y la solucin de las posibles complicaciones, debe estar bajo la supervisin de personal sanitario, tanto mdico como farmacutico y de enfermera especialmente preparado, y con conocimientos suficientes que garanticen, con el menor riesgo para el paciente, la obtencin de los mejores resultados tanto desde el punto de vista nutricional como del proceso de su enfermedad. 118
Las principales complicaciones inherentes a la nutricin parenteral podemos agruparlas en mecnicas, metablicas y spticas.
Mecnicas
1- Debidas a la colocacin y mantenimiento del catter 1.1 Malposicin intravenosa. La ms habitual es la introduccin en yugular interna cuando se intenta canalizar subclavia infraclavicular. 1.2 Trayectorias aberrantes: pleural, peritoneal y cardiaca. 1.3 Seccin del catter. 1.4 Obstruccin del catter. Por trombos o precipitacin de sustancias de la NP o aadidas a travs del catter. Se puede intentar la desobstruccin mediante fibrinolticos introducidos por la va. 2- Debidas a la puncin: Estn directamente relacionadas con la experiencia del equipo y la tcnica utilizada. 2.1 Neumotrax en el 1-5 %, generalmente tras puncin de la vena subclavia, por lo que es preceptivo la realizacin de radiografa de trax tras su canalizacin. 2.2 Puncin arterial en el 4%. Para su control suele ser suficiente la compresin digital sobre la zona puncionada. 2.3 Rotura venosa y/o arterial y sus consecuencias: hemomediastino, hemotrax, taponamiento. No es frecuente, pero es una complicacin grave que debe diagnosticarse rpidamente para su solucin, que puede llegar a ser quirrgica. 2.4 Embolismo por aire y lesin linftica o del plexo braquial. Es infrecuente. 3- Trombosis venosas: Existe una alta incidencia cuando se utiliza la va perifrica debida a irritacin del propio catter o de las soluciones hiperosmolares. En vas de grueso calibre se considera como principal factor en su gnesis la lesin del endotelio venoso por el catter, segn su grado de rigidez, siendo los ms traumticos los de cloruro de polivinilo (hoy en desuso) y, de forma decreciente, los de polietileno, poliuretano y silicona.
Metablicas
Estn relacionadas con diversos factores como son la duracin de la NP, la administracin de un volumen y composicin de la NP adecuados a los requerimientos del paciente, y los diferentes nutrientes utilizados. 1- Sndrome de Realimentacin: Caracterizado por diferentes trastornos neurolgicos, respiratorios, hematolgicos, renales y cardiacos (arritmias e insuficiencia cardiaca) que aparecen pocos das despus de introducir la nutricin parenteral. Se ha relacionado con la sobrecarga hdrica, aumento de requerimientos vitamnicos (deficit de tiamina), hipernutricin, metabolismo de la glucosa y descenso de los niveles plasmticos de fsforo, magnesio y potasio. Su tratamiento se basa en la reduccin del aporte calrico y correccin de las alteraciones electrolticas. Para prevenirlo se recomienda, en los pacientes con desnutricin severa, iniciar la NP con poco volumen y poca glucosa, adems de estar muy atentos a los dficits de fsforo, magnesio y potasio. 2- Alteraciones asociadas a la administracin de Hidratos de Carbono 2.1 Intolerancia a la glucosa. Frecuente en pacientes con elevado estrs metablico. Provoca hiperglucemia con diuresis osmtica, deshidratacin e incluso coma hiperosmolar. Precisar la administracin de insulina en perfusin continua. 2.2 Hipoglucemia de rebote al retirar la nutricin parenteral bruscamente, como consecuencia de los altos niveles de insulina generados por la estimulacin pancretica prolongada. Por ello la NP debe retirarse de forma paulatina en 48 horas. 2.3 Insuficiencia respiratoria aguda al infundir dosis elevadas de glucosa (>250 g/da) o hipernutricin, sobre todo en pacientes con patologa pulmonar crnica previa. 3- Alteraciones asociadas a la administracin de lpidos 3.1 Intolerancia a las grasas. Se desarrolla de forma aguda y cursa con vmitos, taquicardia, sudoracin y manifestaciones cutneas de tipo alrgico. 119
3.2 Sndrome de sobrecarga grasa. Puede aparecer a partir de las dos semanas de nutricin, pero es ms frecuente en los casos de nutricin prolongada. Se caracteriza por elevacin de los enzimas hepticos y colostasis. Aunque la causa no es bien conocida, se atribuye a un aporte excesivo de lpidos y glucosa. Mejora o desaparece al suprimir la nutricin. 3.3 Dficit de cidos grasos esenciales en nutriciones parenterales prolongadas con dosis/da insuficiente. Se manifiesta con diarrea por malabsorcin, piel seca, prdida de cabello, aumento de las infecciones y alteraciones hematolgicas. 4- Alteraciones asociadas a la administracin de aminocidos Desde la introduccin de las actuales soluciones de aminocidos cristalinos en forma L (levgira), las complicaciones clsicas como hiperamoniemia, azotemia y acidosis metablica han disminuido de forma considerable, siendo hoy da de rara aparicin. El mayor problema suele estar ms bien relacionado con un aporte escaso, lo que provoca un balance negativo de nitrgeno e hipoproteinemia, desnutricin y mala cicatrizacin de las heridas. 5- Alteraciones asociadas a la administracin de fluidos, minerales, oligoelementos y vitaminas Sus complicaciones se producen tanto por exceso como por defecto, siendo las ms frecuentes: sobrecarga hdrica, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, ferropenia e hipocincemia. La hipovitaminosis generalmente es a expensas de las vitaminas hidrosolubles que por su escaso o nulo depsito deben suplementarse de forma continuada. En casos de NP prolongada pueden aparecer alteraciones seas, especialmente osteoporosis y osteomalacia que se atribuyen a dficit de calcio y alteracin del metabolismo de la vitamina D.
Spticas
Son las ms frecuentes y graves en nutricin parenteral, aunque el establecimiento de protocolos nutricionales y su seguimiento por personal especializado ha reducido su incidencia. Se considera que existe sepsis por catter cuando la puerta de entrada es la lnea vascular, la clnica es significativa, no se aprecia otro foco de infeccin, los cultivos en sangre y catter son positivos para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusin. 1- Contaminacin de la mezcla: Desde la utilizacin de campanas de flujo laminar para su preparacin estril, es poco frecuente. 2- Contaminacin del sistema y conexin: Por manipulaciones en condiciones no estriles. El estafilococo es el germen ms habitual. 3- Contaminacin de la piel: Precisa desinfeccin cuidadosa de la zona de insercin del catter. Los grmenes habituales son estafilococos y gramnegativos. 4- Contaminacin del catter: Primaria o secundaria. La primera eventualidad no suele darse si la puncin y posterior mantenimiento se realiza en unas condiciones mnimas de esterilidad. En la segunda, se trata de una diseminacin hematgena de un foco a distancia que coloniza el catter. Los grmenes ms frecuentes son gramnegativos, estafilococos y, ocasionalmente, sobre todo en inmunodeprimidos, Cndidas.
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NUTRIENTES EN NUTRICION PARENTERAL

Puesto que el objetivo ltimo de la nutricin parenteral es el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, debe proporcionarse al organismo todos los nutrientes necesarios y en la cantidad adecuada para que ello sea posible. Dichos nutrientes se clasifican en tres grandes grupos: fuente calrica, fuente proteica y micronutrientes. La primera la componen hidratos de carbono y grasas; la segunda se administra con mezclas de aminocidos y se cuantifica en gramos de nitrgeno; la tercera se compone de minerales, oligoelementos y vitaminas.
Aporte calrico
En la actualidad est aceptado y recomendado el uso combinado de hidratos de carbono y lpidos conjuntamente como aporte enrgetico no nitrogenado. La glucosa como nico substrato, que se lleg a utilizar antigamente, presenta demasiados inconvenientes: hiperglucemia, diuresis osmtica, deshidratacin, necesidad de utilizar grandes dosis de insulina exgena, alteraciones en el funcionalismo heptico, formacin de hgado graso y aumento de la produccin de CO2. Por todo ello, se aconseja que el 30-50% de la energa se aporte en forma de lpidos. 1- Hidratos de carbono El carbohidrato ideal debera reunir las siguientes condiciones: alto valor calrico utilizable, disponibilidad del sustrato y sus metabolitos por todos los tejidos, alta tasa de utilizacin metablica tanto en sanos como en enfermos, sin efectos secundarios, compatiblidad con otros nutrientes, alto dintel renal de eliminacin, no producir flebitis y no reaccionar con el cristal o los plsticos. Es evidente que dicho producto no existe, ya que todos presentan algn tipo de inconveniente. Los ms utilizados son: 1.1 Glucosa: Es la fuente energtica primaria y principal en el organismo, siendo el carbohidrato que mayores ventajas presenta en nutricin parenteral. Es utilizable como fuente de energa por todos los tejidos (imprescindible para el cerebro, hemates, mdula sea y corteza renal) y es el mejor tolerado en situaciones normales. Sin embargo, en pacientes con un grado elevado de estrs metablico existe una deficiente utilizacin de la glucosa y una sobreproduccin de glucosa endgena que no es frenada ni por la hiperinsulinemia existente ni por el aporte exgeno de glucosa. Por ello, no es recomendable sobrepasar la velocidad de 4-5 mg/kg/min (aporte mximo: 500 g/da para un paciente de 70 kg; aporte mnimo: 100-125 g/da) en nutricin parenteral ya que la administracin de grandes cantidades de glucosa no mejora la situacin metablica y puede producir efectos indeseables, tales como infiltracin grasa periportal y anormalidades de la funcin heptica, adems de un aumento en la produccin de CO2, con el consiguiente aumento del cociente respiratorio. Pero por otra parte, no hay que caer en el exceso de no aportar la suficiente glucosa requerida por el organismo en funcin de la situacin metablica, con el objetivo de minimizar el catabolismo proteico dentro de lo posible. La glucosa aporta 4 kcal/g. Las cantidades diarias recomendadas son de 2-5 g/kg/da. Se encuentra comercializada en concentraciones que van desde el 5 al 70% (50 a 700 g/l) que contienen desde 200 kcal/l a 2800 kcal/l, respectivamente. La osmolaridad aumenta a medida que aumenta la concentracin llegando a ser mayor de 3500 mOs/l en las ms concentradas, condicionando el acceso venoso (va central o perifrica). Su pH es cido, tanto ms cuanto mayor sea la concentracin. Sin embargo, al mezclarla con los aminocidos se aproxima a la neutralidad permitiendo la adicin del resto de los nutrientes sin problemas de incompatibilidad. El cese de una nutricin parenteral con cantidades elevadas de glucosa debe realizarse de forma progresiva para evitar hipoglucemias y alteraciones metablicas importantes. 1.2 Otros carbohidratos: Como ya hemos comentado, en los pacientes con estrs metablico existe hiperglucemia con respuesta disminuida a la insulina, lo que ha hecho buscar alternativas a la glucosa como fuente nica de carbohidratos. La fructosa ha sido recomendada como alternativa a la glucosa en pacientes diabticos o con estrs metablico severo. No es un buen substrato de forma aislada. Se utilizaba en mezclas junto a glucosa y xilitol (en proporcin 2:1:1) en el sndrome de resistencia insulnica. Se metaboliza en hgado a glucosa en un 70% y en un 30% a lactato. 121
El xilitol es un polialcohol utilizado en situaciones de agresin, en la mezcla antes citada. Se metaboliza en hgado en un 80%. Induce moderadas elevaciones de la glucemia y reduce la neoglucognesis incrementando la oxidacin de cidos grasos. Se recomienda perfundir entre 0,125-0,250 g/kg/h para que no modifique los niveles de glucemia ni insulinemia. Contraindicado en situaciones de insuficiencia heptica o en acidosis metablica por hiperlactacidemia. El sorbitol es tambin un polialcohol. Se metaboliza en el hgado a fructosa. No deben sobrepasarse los 150-200 g/dia. Forma parte de algunos preparados de nutricin parenteral perifrica hipocalrica y presenta las mismas limitaciones que el xilitol. El glicerol es un derivado de la hidrlisis de los lpidos cuyo metabolismo est muy relacionado con los hidratos de carbono. Su principal ventaja es la mnima respuesta insulnica que provoca ya que su paso a travs de la membrana no est mediado por sta. Es el nico de los hidratos de carbono no glucosa que el sistema nervioso central metaboliza en grandes cantidades. No debe sobrepasarse la dosis de 0,74 g/kg/dia. Forma parte de preparados de nutricin parenteral perifrica hipocalrica. Los carbohidratos alternativos estn lejos de ser substratos ideales. Su densidad calrica no es superior a la de la glucosa; ninguno de ellos puede ser utilizado como nica fuente hidrocarbonada (salvo en nutricin hipocalrica), ya que las cantidades necesarias podran producir efectos secundarios y su independencia insulnica es tan slo parcial (salvo en el glicerol) ya que todos se metabolizan en parte a glucosa en el hgado. La fructosa y el sorbitol pueden producir graves efectos adversos en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Aunque actualmente, est autorizada la utilizacin de glicerol, trabajos recientes sobre el control de la glucemia, recomiendan utilizar siempre la glucosa como fuente de hidratos de carbono, ajustando la cantidad de insulina a utilizar. 2- Lpidos Son substratos energticos con una alta densidad calrica (9 kcal/g), y baja osmolaridad (280-330 mOsm/l), lo que permite su administracin incluso por va perifrica. Aportan cidos grasos esenciales y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de glucosa. En la administracin todo en uno disminuye la osmolaridad de la mezcla y aumentan la estabilidad de las vitaminas liposolubles. Las emulsiones lipdicas estn compuestas por cidos grasos que se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturacin; existen varias familias (-3, -6, -9). Los -3 (cido -linolnico) y los -6 (cido linoleico) son cidos grasos esenciales que deben ser aportados de una forma equilibrada en relaciones -3/ -6 de 4:1 a 10:1. El primer da suele administrarse una dosis de 0,8-1g/kg/da, a una velocidad mxima de 30-40 ml/h y controlando el aclaramiento plasmtico. El aporte mximo recomendado es de 1,8- 2 g/kg/da y las caloras aportadas no deben representar ms del 60% del total de las kcal no proteicas (normalmente el 40 %). De stas, entre el 3 al 10% del aporte energtico debe ser en forma de cido linoleico y entre el 0,5-1% en forma de cido linolnico. Actualmente existen en el mercado diferentes tipos de emulsiones lpidicas. Las primeras que aparecieron fueron las emulsiones lipdicas que contenan triglicridos de cadena larga (LCT) procedentes de aceite de soja. Utilizan fosfolpidos procedentes de yema de huevo (lecitina) como emulsionante y glicerol para isotonizar la emulsin y conseguir un pH fisiolgico. Contienen cidos grasos -6, lo que incrementa los metabolitos del A. Araquidnico y, por tanto, la respuesta inflamatoria y en menor medida -3, con propiedades antiinflamatorias. Existen presentaciones al 10%, 20% y 30%. Cada una de ellas se caracteriza por un diferente cociente fosfolpidos/triglicridos (PL/TG): 10% (0,12), 20% (0,06), 30% (0,04). La ventaja de la emulsin al 30% sera un cociente PL/TG ms fisiolgico, semejante al quilomicrn natural, que disminuira los efectos adversos que podran producirse sobre la membrana celular y evitara repercusiones sobre el sistema inmune. Posteriormente se han incorporado a las emulsiones lipdicas los triglicridos de cadena media (MCT) procedentes del aceite de coco. Los MCT presentan algunas ventajas sobre los LCT: su hidrlisis plasmtica a cidos grasos libres es muy rpida, no precisan carnitina para entrar en la mitocondria, son una fuente energtica ms rpida que los LCT y son protectores de la funcin heptica. Su inconveniente es que no con122
tienen cidos grasos esenciales, por lo que no pueden utilizarse como fuente nica de lpidos, as como que su rpida oxidacin producira un exceso de cuerpos cetnicos. Se utilizan por tanto en mezclas con los LCT (MCT/LCT al 50%), combinacin que altera menos la respuesta antiinflamatoia e inmunolgica. Cabe destacar tambin la aparicin en el mercado farmacutico de los lpidos estructurados, a partir de mezclas aleatorias de MCT/LCT (aproximadamente un 65% de LCT y un 35% de MCT). Se les atribuye una mayor rapidez de oxidacin de los MCT junto a su rpida disponibilidad en la mitocondria para obtener energa, atemperada por la presencia de los LCT, de oxidacin ms lenta. Se obtienen as niveles sostenidos ms bajos de triglicridos y cidos grasos de cadena media en plasma durante la perfusin. Las investigaciones en curso sugieren la utilidad de la incorporacin de aceites de pescado, con elevada concentracin de cidos grasos -3, que influyen de forma positiva en el sistema inmunolgico y disminuye la produccin de eicosanoides, as como los cidos grasos de cadena corta (SCFA) a travs del butirato, que es esencial para el colonocito y que por su metabolizacin heptica produce cuerpos cetnicos y glutamina, esencial para evitar la atrofia de la mucosa intestinal que se produce ante una NP prolongada. Actualmente tambin se estn utilizando lpidos enriquecidos en cido olico, comn en nuestra dieta mediterrnea a travs del aceite de oliva. Son emulsiones que contienen un 15% de cidos grasos saturados, un 65% de monoinsaturados en forma de cido oleico (-9) y un 20% de poliinsaturados. Con esta estructura aportan cidos grasos esenciales y, por las caractersticas del cido oleico, parecen presentar una mayor estabilidad y una menor peroxidacin y alteracin de la inmunidad. Tienen tambin un notable contenido de -tocoferol, reconocido antioxidante. Tambin se han comercializado recientemente emulsiones que combinan el aceite de soja con los MCT, el oleico y los w-3 (SMOF). Prcticamente no existen contraindicaciones para el uso de las emulsiones lipdicas en la nutricin y las posibles complicaciones (hiperlipidemia, alteraciones de la coagulacin, distress respiratorio, funcin inmune, etc.) se pueden reducir al mnimo utilizndolas en perfusin continua prolongada (> 20h/da) y no superando aportes de 1.5 g/kg/da. Existe consenso en reducir o suprimir el aporte de lpidos en pacientes con hipertrigliceridemia a partir de 400 mg/dl, al haberse superado la capacidad de aclaracin, as como cuando existe disminucin de la actividad lipoproteinlipasa Aunque existen diferencias metablicas entre los distintos tipos de lpidos que pueden definir indicaciones especficas, no existen estudios suficientemente robustos que permitan diferenciarlos y especificarlos.
Aporte proteico
Se realiza con soluciones de 18-20 aminocidos en forma levgira. Deben aportarse obligatoriamente los aminocidos esenciales (valina, leucina, isoleucina, treonina, lisina, metionina, fenilalanina y triptfano), aunque a estos ocho aminocidos propuestos inicialmente, hay que aadir otros que en condiciones especiales o en una patologa o grupo de edad concreto, pueden llegar a ser indispensables. En enfermos renales debe considerarse tambin como esencial la histidina. En nios histidina y cistena. En neonatos y prematuros la taurina y parcialmente la tirosina. En adultos, arginina y glutamina en situaciones de estrs metablico. El aporte proteico se mide generalmente en gramos de nitrogno (g de N2): 1 g de N2 equivale a 6,25 g de protenas de alto valor biolgico. Los requerimientos de nitrgeno oscilan entre 0,15-0,30 g/kg/da (aproximadamente 1,5-2 g AA/kg/da) en funcin del grado de agresin, con un mximo de 0,4 g/kg/da. En NPT nunca se debe administrar menos de 1g/kg/da de protenas y llegar a 2,5 g/kg/da puede ser deletreo para la salud, no recomendndose un aporte mayor de 2 g/kg/da. La relacin entre kcal no proteicas y g de N2 debe disminuir a medida que aumenta la agresin (desde 150 en agresin leve a 80-120 en agresin severa) Las soluciones de aminocidos se podran clasificar en: estndar, si se intenta suplir por va IV el aporte proteico que tendra lugar si el individuo pudiera recibir una dieta normal por va digestiva; rgano-especficos y sistema especficos si adems se pretende actuar farmacolgicamente Para la elaboracin de las soluciones estndar se han utilizado diversos patrones: ovoalbmina, plasma, leche humana. Sin embargo, actualmente se suele seguir una serie de parmetros para valorar una dieta 123
estndar. As, se define el cociente E/T como la proporcin entre la cantidad total en gramos de aminocios esenciales (E) y la cantidad de nitrgeno total en gramos (T) incluyendo los aminocidos esenciales y no esenciales. Se considera que en las soluciones estndar de aminocidos, esta relacin debe estar en torno a 3. Tambin debe tenerse en cuenta el porcentaje de aminocidos ramificados que debe situarse en un 2025%. Las mezclas estndar actualmente ms utilizadas contienen en torno al 40% de aminocidos esenciales, 18-20% ramificados y 8-9% aromticos. La relacin met/cis es de 10:1 hasta 22:1 Existen tambin patrones para situaciones clnicas especiales cuya finalidad es ejercer un determinado efecto teraputico adems de nutrir. Entre estas podemos encontrar las mezclas organo-especficas. Se trata de formulaciones especiales capaces de corregir desequilibrios en el aminograma plasmtico que se dan en determinadas patologas, o suplementar la cantidad de algn aminocido con efecto teraputico. Sin embargo, su utilizacin hoy da es escasa o nula. Entre otras estn: a.- Ricas en AA de cadena ramificada: estas formulaciones pueden llegar hasta un 45% de aminocidos ramificados. Se conocen como HBC. Las situaciones donde el empleo de aminocidos ramificados se considera de utilidad son en el trauma, la sepsis, la insuficiencia heptica y, probablemente, la insuficiencia renal crnica. Se considera necesario el aporte de aminocidos ramificados para la sntesis proteica en procesos reparadores y para las clulas del sistema inmune, as como precursores de la neoglucognesis y como fuente de energa, en caso de necesidad, por los msculos. Antagonizan el efecto nocivo, a nivel del sistema nervioso central, de un exceso de aminocidos aromticos, no slo en la encefalopata heptica sino tambin en los trastornos de la conciencia que se encuentran asociados a la sepsis y cuya presencia se acompaa de mal pronstico. Una formulacin especial en este grupo son las mezclas ricas en aminocidos ramificados (AARR 3436%) y disminuida de aromticos (AAA) y metionina, en una relacin 37:1. Se trata de la clsica frmula F080 (patrn de Fischer). Con el se pretende conseguir estimular la sntesis proteica, reducir el catabolismo proteico, disminuir la amoniognesis, inhibir el transporte de aminocidos aromticos a travs de la barrera hematoenceflica y minimizar los niveles de amonio y aminocidos osmognicos (gln y ala) a nivel cerebral. Su indicacin se reduce a pacientes con encefalopata heptica y a hepatpatas que desarrollan encefalopata cuando reciben otro tipo de soporte nutricional. b.- Mezclas bajas en aminocidos ramificados (10%) y enriquecidas en alanina. Se ha recomendado para traumatismos, principalmente craneal, en ausencia de infeccin. Hoy en da en desuso c.- Soluciones adaptadas al aminograma del estrs postoperatorio, con mayor aporte de cis, tir, ser y reduccin de sus precursores, met, fen, gli. d.- Soluciones de aminocidos esenciales ms histidina. Se le supona una mejor utilizacin de nitrgeno en el fracaso renal agudo. En ocasiones se utiliza con mezcla de este patrn con uno estndar, dosificndose segn se practique o no depuracin renal. Actualmente, las mezclas de aminocidos esenciales en el fracaso renal no estn recomendadas. Quiz ms interesante es la utilizacin de aminocidos, que actan como frmaco-nutrientes, y que convierten las mezclas en las llamadas sistema-especficas. Los ms interesantes son: a.- Glutamina: acta como donante de nitrgeno para una serie de procesos como son la sntesis de purinas y pirimidinas, la formacin de aminocidos semiesenciales como la arginina y de aminoazcares. Es tambin substrato energtico para los enterocitos y es un aminocido esencial para las clulas del sistema inmune y para aquellas de divisin rpida como sucede con los fibroblastos. Junto con los cidos grasos de cadena corta parecen ser los substratos con mayor protagonismo teraputico en la respuesta sptica subsiguiente a la traslocacin bacteriana intestinal. En este momento se recomienda su utilizacin en enfermos con estrs metablico (spticos, traumas graves, grandes quemados, ciruga mayor, trasplantes de clulas hematopoyticas, enfermedades inflamatorias intestinales, intestino corto, enteritis post-radiacin y quimioterapia). Su aporte es seguro, sin efectos adversos apreciables a dosis recomendadas, que debe estar entre 20 y 40 g/da o 0.3-0.5g/kg/da. Tras su administracin en este tipo de pacientes, se ha observado una disminucin de complicaciones infecciosas, menor estancia en la UCI y menor coste del proceso clnico. Hasta el momento actual la glutamina se encuentra ausente de todas las soluciones de nutricin parenteral debido a su relativa inestabilidad y a problemas de solubilidad. Su administracin se puede 124
conseguir a travs de la adicin, a una fuente estndar de aminocidos, en forma de dipptidos de L-alanil-L-glutamina. b.- Arginina: Tiene efecto anablico reteniendo N2 y es inmunoestimuladora, con aumento de linfocitos en sangre perifrica y activacin de los macrfagos. Induce la secrecin de hormonas como la del crecimiento, insulina y glucagn, prolactina y catecolaminas, siendo tambin precursor del xido ntrico. Ha quedado claramente establecido su papel como factor acelerador de la cicatrizacin de las heridas tras un trauma o una agresin quirrgica. Se indica en situaciones de inmunosupresin e inmunodeficiencia, aunque existe controversia respecto de su utilizacin en pacientes con sepsis grave. c.- Taurina. Desempea un importante papel en la conjugacin de cidos biliares, regulacin del volumen celular, funcin neuronal y retiniana, agregacin plaquetaria y como antioxidante. Se ha observado niveles disminuidos de este aminocido en la insuficiencia renal crnica y diabetes. Debe incluirse en la nutricin parenteral domiciliaria y en el sndrome de intestino corto.
Agua y electrolitos
Deben aportarse entre 35-50 ml/kg/dia, ajustndose en funcin del balance hdrico. El sodio y el potasio se ajustarn diariamente en funcin de las prdidas y del nivel plasmtico. Calcio y magnesio deben aportarse diariamente. En caso necesario pueden aportarse fosfatos en forma de sales sdicas o potsicas, vigilando siempre la compatibilidad fsica con el calcio, especialmente si el volumen de la nutricin es pequeo. A modo de orientacin, la tabla 4-1 expone las cantidades recomendadas:
Recomendaciones diarias de minerales

Fosfato Sodio Potasio Calcio Magnesio Tabla 4-1 20-40 mmol/dia >60 mEq/dia 60 mEq/dia 10-15 mEq/dia 8-20 mEq/dia
Micronutrientes
1- Vitaminas: Las vitaminas se encuentran implicadas en la utilizacin de sustratos energticos y en la sntesis proteica, mantenimiento de las defensas normales del organismo y cicatrizacin de heridas. En el momento actual, los sndromes claros de deficiencia vitamnica son raros, sin embargo, son frecuentes carencias ms moderadas, especialmente en los grupos de riesgo. Con frecuencia los sntomas y signos que aparecen son poco llamativos y nada especficos. Para realizar el aporte vitamnico existen en el mercado farmacutico preparados que se ajustan a las recomendaciones de la American Medical Association (AMA). En caso de dficit o requerimientos aumentados de alguna vitamina, sta deber aportarse individualmente. En situaciones de estrs en las cuales se consideran aumentados los requerimientos de vitamina C, deber adicionarse en cantidades de 500-1000 mg/dia. La vitamina K no forma parte de algn preparado multivitamnico por lo que se recomienda su administracin independiente 1-2 veces por semana, controlando el tiempo de protrombina. El cido flico, la cianocobalamina y la biotina pueden no estar presentes en los preparados polivitamnicos, en cuyo caso debern suplementarse individualmente, especialmente los dos primeros. El ltimo slo suele ser deficitario en nutriciones muy prolongadas. Para evitar posibles deficiencias, las vitaminas deben administrarse desde el principio de la nutricin, aadindolas a la bolsa junto a los dems nutrientes (Tabla 4-2). 125
2- Oligoelementos: Zinc, cobre, hierro, manganeso, molibdeno, cromo, selenio, iodo, y fluor. De ellos debe prestarse especial atencin al zinc, ya que son frecuentes las deficiencias. En los pacientes con requerimientos o prdidas incrementadas de zinc deber suplementarse individualmente, adicionndose a la bolsa de nutricin. Se considera que en pacientes con estrs o drenaje de heridas deben administrarse 10-15 mg/d de zinc y 12-17 mg/d en pacientes con prdidas intestinales. El hierro debe individualizarse en funcin de las necesidades del paciente, suplementndose por va intramuscular o intravenosa si es necesario. Los oligoelementos aceleran la degradacin de algunas vitaminas. Por ello, es prctica habitual en la preparacin de las bolsas de nutricin, aadir las vitaminas y los oligoelementos en das alternos (Tabla 4-2).
Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos

VITAMINAS (AMA) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (mg) Vitamina B1 (mg) Vitamina B2 (mg) Niacina (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (g) Pantotnico (mg) Vitamina C (mg) Acido flico (mg) Biotina (g) Tabla 4-2 3300 200 10 0,5 3 3,6 40 4 5 15 100 0,4 60 OLIGOELEMENTOS (mg) Zinc Cobre Cromo Manganeso Cobalto Selenio Yodo Hierro 2,5-4 0,5-1.5 0,01-0,02 0,15-0,8 0,002-0,005 0,120 0,120 1-2
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ELABORACION DE MEZCLAS PARA NUTRICIN PARENTERAL

En los ltimos aos ha habido un gran avance en los conocimientos acerca de las mezclas de NPT y de su administracin, de las complicaciones que pueden aparecer durante la perfusin y de la administracin de medicamentos en Y con la NPT. Sin embargo, no todas las combinaciones son estables y muchos datos publicados no pueden extrapolarse si se cambia alguno de los componentes. Por todo ello, se debe extremar las precauciones durante la preparacin y administracin de las mezclas nutrientes. En una mezcla binaria, el principal problema es la compatibilidad de calcio y fosfato. Mientras que en las mezclas ternarias, los lpidos aaden restricciones a la preparacin de la NPT porque las emulsiones grasas IV pueden romperse por alteraciones en el pH, temperatura o potencial Z de la emulsin, produciendo un mayor tamao de partcula, con posibilidad de embolismo graso pulmonar si se generan partculas superiores a 6 micras. Por todo ello, la preparacin de mezclas nutrientes se debe reconocer como un servicio farmacutico, que debe desarrollarse por personal cualificado y entrenado para ello, garantizando la esterilidad, estabilidad, compatibilidad, as como la composicin y dosis establecida. Para aumentar la seguridad de las mezclas, la FDA realiz una serie de recomendaciones: 1- La concentracin final de AA debe ser > 2,5 % y la composicin (relacin AA bsicos/ aditivos) > 1,5 ya que mejora la estabilidad. Las soluciones de AA poseen actividad tampn, que aumenta con la concentracin de AA. Tienen capacidad para actuar como quelantes, formando complejos con calcio y fosfato, ejerciendo un efecto protector estabilizando las emulsiones lipdicas. 2- Control del pH de la mezcla: Un pH < 5 favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgnicas de fosfatos, mientras que el pH de mxima estabilidad de las emulsiones lipdicas es de 5-10. Al aadir los lpidos se incrementa el pH y por tanto disminuye la solubilidad de las sales de calcio y fosfato. 3- Orden de la mezcla: Primero el fosfato, segundo el magnesio y tercero el calcio. Aadir el fosfato a la dextrosa (favorece la formacin de especies cidas de fosfato y por tanto mejora la estabilidad) y el calcio a los AA. No aadir el calcio y el fosfato de forma secuencial. Al final aadir los nutrientes coloreados (vitaminas) y por ltimo los opacos (emulsiones lipdicas). Este procedimiento facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes divalentes. La dextrosa, por su pH cido, y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsin, por lo que no se deben aadir directamente a la emulsin lipdica. 4- Concentracin de electrolitos: 4.1 Compatibilidad calcio y fosfato: Si la concentracin de calcio como sal de gluconato es 10 mEq/l y la concentracin de fosfato en mmol/l 30, el riesgo de precipitacin es bajo. Los clculos deben realizarse sobre el volumen en el cual son adicionados y no sobre el volumen final. La probabilidad de precipitado es mayor para el cloruro clcico que para el gluconato o sales orgnicas de calcio. La presencia de magnesio tiene efecto positivo cuando aumenta el pH y la relacin molar Mg/Ca es < 2. 4.2 Estabilidad de la emulsin: Los aniones acetato y fosfato parecen tener efecto protector por su capacidad tampn. Los cationes tienen efecto desestabilizador. La velocidad de agregacin se incrementa de forma lineal con el aumento de concentracin de electrolitos. El nmero de agregacin crtica (CAN) establece que la concentracin de electrolitos que debe causar agregacin de la emulsin disminuye con el incremento de la valencia. CAN = a + 64b + 729c, donde a, b, y c son la suma de las concentraciones (mmol/l) de cationes mono, di y trivalentes 5- Condiciones de conservacin: Protegidos de la luz (AA y vitaminas) y en frigorfico. Los lpidos ejercen efecto protector sobre la degradacin por la luz de las vitaminas. Cuando la temperatura aumenta, hay disminucin en la solubilidad, el calcio est ms disociado y de este modo est ms disponible para unirse con el fosfato. El aumento de temperatura favorece la ruptura de la emulsin (conservar entre 4 y 25C). No se recomienda que las mezclas ternarias se mantengan ms de 24 horas a temperatura ambiente. 127
6- Material de la bolsa: En mezclas ternarias se deben utilizar bolsas EVA que no contienen plastificantes, ya que en las bolsas de PVC, en NPT con lpidos, hay emigracin de plastificantes. El oxgeno inestabiliza la mezcla por lo que se debe eliminar el oxgeno remante de la bolsa. Las bolsas EVA son permeables al oxgeno, por lo que en mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos se deben utilizar bolsas de doble capa. 7- Durante la administracin, la FDA recomienda el uso de filtros, aunque es un tema en discusin porque se pueden bloquear. Se debe vigilar la posible formacin de precipitado, suspendiendo la perfusin cuando se detecten estos. En resumen, cabe recordar que son mezclas muy complejas que pueden verse afectadas en su estabilidad y compatibilidad por numerosos factores externos e internos, pudiendo llevar a la aparicin de sustancias txicas, lo que no debe infravalorarse, aunque pueden minimizarse con una buena prctica en la elaboracin de las frmulas.
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Captulo 5
NUTRICIN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIN ESPECFICA

A. Mesejo Arizmendi M. Civera Andrs L. Sabater Ort A. Pea Aldea S. Forcano Sanjun L. Mart Romero
Enfermedad pulmonar Insuficiencia renal Hepatopatas Ciruga Sepsis Politraumatismo Enfermedad inflamatoria intestinal Pancreatitis aguda Enfermedades consuntivas Nutricin en geriatra Diabetes y situaciones hiperglucmicas Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas Disfagia orofarngea Bibliografa
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ENFERMEDAD PULMONAR
Introduccin
La malnutricin y las enfermedades pulmonares crnicas o agudas (insuficiencia respiratoria crnica o aguda, lesin pulmonar aguda, sndrome de distrs respiratorio del adulto) estn estrechamente relacionadas. De hecho, la prevalencia de desnutricin oscila entre el 20-40%, segn la poblacin y los criterios diagnsticos utilizados. A su vez, la prdida de peso y sobre todo la deplecin de masa magra se asocian con un aumento de las reagudizaciones, ingresos hospitalarios y mortalidad. Tambin en la insuficiencia respiratoria aguda, en el contexto de procesos inflamatorios graves, hay un alto riesgo de malnutricin. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica, por lo que la informacin sobre los problemas metablico-nutricionales de otras patologas pulmonares es muy limitada. Las prdida de peso en la EPOC es multifactorial (hipoxia tisular, inflamacin crnica, aumento del gasto energtico basal secundario al aumento del trabajo respiratorio y al tratamiento con agonistas beta-adrenrgicos u otros frmacos, etc.), teniendo gran importancia la anorexia causada por diferente motivos (la propia hipoxia, dificultades en la masticacin y deglucin, etc.). Adems los mecanismos anablicos endgenos son insuficientes debido a la resistencia a algunas hormonas. La malnutricin junto al aumento del gasto energtico y en muchos casos el tratamiento con corticoides se van a acompaar de una prdida muscular importante que lgicamente afectar a los msculos respiratorios, sobre todo al diafragma, sin olvidar la interferencia en la respuesta inmune, con un aumento de la frecuencia y gravedad de las infecciones pulmonares. El sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) es de etiologa multifactorial, aunque son los procesos spticos la patologa subyacente ms frecuente. En este proceso, la inflamacin sistmica y sus mediadores (prostaglandinas y leucotrienos) son los responsables del dao pulmonar agudo, pero tambin van a alterar el estado nutricional. Al abordar el tema de la nutricin en las enfermedades pulmonares, debemos destacar la importancia de la hipercapnia como complicacin metablica del soporte nutricional, lo que puede inducir insuficiencia respiratoria aguda o bien retrasar la desconexin al respirador en pacientes con ventilacin mecnica. Por ello debemos hacer mencin al llamado cociente respiratorio (RQ), que se determina por el cociente entre el CO2 producido (VCO2) y el O2 consumido (VO2) al metabolizar un sustrato determinado. De este modo, el RQ de la oxidacin de carbohidratos, protenas y grasas es aproximadamente 1, 0.8 y 0.7 respectivamente. La menor produccin de CO2 de estas ltimas ha llevado al empleo de frmulas nutricionales con aumento del porcentaje calrico en forma de grasa y diferentes estudios han demostrado algunas ventajas en la utilizacin de estas frmulas. Sin embargo, dichos trabajos han sido criticados por diferentes causas (aporte calrico excesivo, ausencia de beneficios clnicos, muestras pequeas, etc.) y recientemente se han publicado estudios con resultados opuestos. Por ello, actualmente existe consenso general sobre la importancia del adecuado clculo de los requerimientos para evitar la sobrealimentacin y la sobreproduccin de CO2, ms que en la necesidad de la utilizacin de frmulas modificadas. Otro aspecto a sealar especficamente en el SDRA es la importancia del soporte nutricional como factor modulador de la respuesta inflamatoria. En los ltimos aos hay estudios que demuestran las ventajas clnicas (menor tiempo de ventilacin mecnica, estancia en unidades de cuidados intensivos y fracaso multiorgnico) de frmulas enterales enriquecidas con cidos grasos -3 (DHA, GLA) y antioxidantes, por su efecto regulador de la respuesta inmune.
Recomendaciones prcticas
La EPOC y el fallo respiratorio agudo se acompaan de alto riesgo de malnutricin por lo que a estos pacientes se les debe realizar una frecuente valoracin del estado nutricional. Los pacientes con EPOC pueden mejorar su estado nutricional con suplementos orales o nutricin enteral (cuando sea necesario). En caso de SDRA o insuficiencia respiratoria muy grave se requerir generalmente nutricin enteral y nutricin parenteral slo en aquellos casos con tracto intestinal no funcionante. 134
CAPTULO 5. NUTRICIN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIN ESPECFICA
Hay mltiples frmulas para estimar los requerimientos energticos en estos pacientes, pero ninguna ha sido totalmente validada en la prctica clnica. Tampoco la calorimetra indirecta tiene probados beneficios. Se recomienda evitar la hipernutricin, por lo que en general sern suficientes alrededor de 20-25 kcal/kg/ da o bien el gasto energtico basal (Harris-Benedict) multiplicado por un factor de estrs de 1.2. Con arreglo a lo expuesto anteriormente, se recomienda la administracin de un 50%-60% de las caloras totales en forma hidrocarbonada, aunque en caso de nutricin parenteral la infusin de glucosa no debe superar los 4 g/kg/da. Cabe recordar que existen rganos, como el cerebro y la mdula sea, que dependen casi exclusivamente de la glucosa como fuente energtica, pero adems es importante para el pulmn ya que, entre otras funciones, se une a los lpidos para formar alfa-glicerofosfato que interviene en la sntesis del surfactante. En un 10% es metabolizada por los neumocitos tipo II, con formacin de NADPH, consiguiendo el suficiente glutatin reducido que los protege frente al estrs oxidativo. Respecto de las grasas, no deben sobrepasar un 30%-40% de las caloras totales. En nutricin parenteral se recomienda la administracin de 1-1.5 g/kg/da. Aunque los cidos grasos son el soporte energtico principal del pulmn e intervienen en la sntesis del surfactante, su administracin en exceso puede provocar efectos secundarios como alteraciones inmunolgicas y de la circulacin pulmonar, as como aumento del estrs oxidativo por peroxidacin lipdica. Los triglicridos de cadena larga (LCT), por su gran cantidad de cido linoleico, favorecen la produccin de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos que aumentan la hipoxemia al provocar alteraciones hemodinmicas. Por ello es recomendable la mezcla de LCT, necesarios por su aporte en cidos grasos esenciales, con triglicridos de cadena media (MCT), o mezclas con aceite de oliva (ricas en cido oleico) o con aceites de pescado (ricos en -3). En lo referente a las necesidades proteicas, no es adecuada su restriccin. En nutricin parenteral se recomienda la administracin de 200-300 mg/kg/da de N2 o 1-1.5 g/kg/da de protenas. Tan slo pueden ser necesarias mayores cantidades en el SDRA con paciente muy hipercatablico (1.5-2 g/kg/da). Desde el punto de vista cualitativo, no existe un consenso sobre la mejor mezcla de aminocidos para estas patologas. Lo habitual es la administracin de soluciones estndar, aunque hay estudios que recomiendan los aminocidos de cadena ramificada ya que incrementan la respuesta ventilatoria al CO2. Las dietas enriquecidas en algunos frmaco-nutrientes (arginina, glutamina, taurina, etc.) tambin podran ser beneficiosas en pacientes graves. En cuanto a la utilizacin de suplementos nutricionales en pacientes con EPOC, no hay evidencia de las ventajas de frmulas especficas ricas en grasas y bajas en carbohidratos. Se recomienda la administracin frecuente de pequeas cantidades de suplementos para evitar la disnea y saciedad posprandial y mejorar la cumplimentacin. Respecto de los micronutrientes, los pacientes con patologa pulmonar primaria o secundaria parecen ser especialmente sensibles a la hipofosfatemia. Se ha demostrado una disminucin del fsforo muscular en pacientes con broncopata crnica, constatndose mejora en las pruebas funcionales respiratorias tras su suplementacin. La hipofosfatemia afecta tambin al transporte de oxgeno, por ello debe monitorizarse regularmente la concentracin de fsforo srico en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en aquellos que requieren ventilacin mecnica y nutricin artificial. Deben tambin monitorizarse los niveles de potasio, calcio y magnesio, as como de vitaminas A y E, sobre todo en nutriciones artificiales de larga evolucin. Asimismo en pacientes con SDRA es importante el aporte de -tocoferol, selenio y otros antioxidantes, sobre todo si se utilizan cidos grasos poliinsaturados. En caso de aporte de grasa con alto ndice -3/-6, los suplementos de vitamina E y selenio podran prevenir la peroxidacin lipdica. Se recomienda la restriccin de agua y sodio en los pacientes con cor pulmonale.
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INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La malnutricin calrico-proteica es un problema muy frecuente en pacientes con insuficiencia renal crnica. Su incidencia aumenta progresivamente con el deterioro de la funcin renal, pero no es infrecuente en fases iniciales. La etiologa es multifactorial, destacando como factores asociados, la disminucin de la ingesta, la acidosis metablica, las alteraciones hormonales (resistencia a insulina y GH y dficit de factores de crecimiento, hiperparatiroidismo e hiperleptinemia), la inflamacin crnica asociada a un estado hipercatablico, la propia dilisis, la presencia de sndrome nefrtico, las enfermedades intercurrentes, etc. Asimismo la asociacin de malnutricin y morbimortalidad est plenamente establecida. El objetivo del soporte nutricional debe ir dirigido a conseguir un estado nutricional adecuado, disminuir la urea y otros metabolitos de la degradacin del nitrgeno y con ello mejorar la acidosis, el hiperparatiroidismo, la osteodistrofia, etc. y sntomas como la anorexia, la astenia y el prurito y finalmente intentar enlentecer el deterioro de la funcin renal. Hemos de sealar, que si bien la restriccin proteica en la dieta ofrece beneficios tericos en pacientes con fracaso renal progresivo, y as lo sugieren varios estudios, todava no est totalmente aclarado que una dieta baja en protenas pueda retrasar la evolucin de la IRC no secundaria a nefropata diabtica. En est ltima entidad s existe mayor evidencia sobre la conveniencia de la restriccin proteica. En la Tabla 5-1 se exponen los requerimientos nutricionales en funcin del tratamiento del paciente: conservador, hemodilisis o dilisis peritoneal.
Insuficiencia renal crnica en predilisis

Si bien no hay total consenso sobre los requerimientos proteicos ms adecuados, se deben recomendar entre 0,6-0,8 g de protenas/kg/da y restriccin de fosfatos (lcteos, huevos, carnes y algunas verduras), aunque suelen ser necesarios quelantes. La restriccin proteica ayudar al control de la acidosis, la hiperkaliemia y el hiperparatiroidismo secundario por un menor aporte diettico de hidrogeniones, potasio y fosfato. Cuando no se alcancen los objetivos dietticos (30-35 kcal/kg/da) se utilizarn suplementos orales especficos para IRC. En caso de pacientes estables que puedan requerir nutricin enteral, a pesar de los pocos estudios en adultos, parece recomendable el uso frmulas hipoproteicas.
Insuficiencia renal crnica en hemodilisis y dilisis peritoneal

Los requerimientos proteicos exactos en estos pacientes son desconocidos. Ambas tcnicas teraputicas provocan un balance nitrogenado negativo y se acompaan de una importante prdida de protenas, aminocidos y glucosa. Sin embargo, debemos sealar que un aumento excesivo de la ingesta de protenas puede empeorar, como hemos comentado anteriormente, la uremia, hiperfosforemia y acidosis metablica. La ingesta proteica recomendada es de 1,2 g/kg/da para pacientes en hemodilisis y de 1,2-1,3 g/kg/da en dilisis peritoneal. En caso de no conseguir una ingesta suficiente (30-35 kcal/kg/da) se recurrir a la utilizacin de suplementos orales. La nutricin enteral tendr las mismas indicaciones que en otras patologas. No hay datos evidentes para la utilizacin de frmulas especficas. Una opcin teraputica en pacientes con dilisis peritoneal es la nutricin intraperitoneal que consiste en el empleo de soluciones de dilisis basadas en aminocidos. Actualmente no se dispone de suficientes estudios adecuados para establecer sus indicaciones. Otra medida de soporte nutricional sera la nutricin parenteral intradilisis que puede ser utilizada ante el fracaso de otros mtodos (Tabla 5-2).
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Requerimientos nutricionales de la Insuficiencia Renal Crnica en tratamiento conservador, en hemodilisis y con dilisis peritoneal
TRATAMIENTO CONSERVADOR Protenas Energa Fibra Iones y oligoelementos 0,6-0,8 g/kg/da
(>50% de alto valor biolgico)
HEMODILISIS 1,2 g/kg/da

DILISIS PERITONEAL 1,2-1,3 g/kg/da

35 kcal/kg/da 20-25 g/da Sodio: 1000-3000 mg/da (segn HTA, diuresis) Potasio: <70 mEq/da (individualizar) Calcio: 1000-1500 mg/da Fsforo: 5-10 mg/kg/da (usar quelantes) Magnesio: 200-300 mg/da Hierro (si dficit o tratamiento con Eritropoyetina) Zinc: 15 mg/da
35 kcal/kg/da 20-25 g/da Sodio: 750-1000 mg/da Potasio: 40-70 mEq/da Calcio: 1400-1600 mg/da Fsforo: 8-17 mg/kg/da (usar quelantes) Magnesio: 200-300 mg/da Hierro: 10-18 mg/da Zinc: 15 mg/da Selenio (50-70 g/da)
35 kcal/kg/da 20-25 g/da Sodio: el que se tolere Potasio: 40-70 mEq/da Calcio: 800-1000 mg/da Fsforo: 8-17 mg/kg/da (usar quelantes) Magnesio: 200-300 mg/da Hierro: 10-18 mg/da Zinc: 15 mg/da
Vitaminas
B1: 1,5 mg/da B6: 5 mg/da B12: 3 g/da cido flico: 1 mg/da Vit E: 15 U/da Vit D: individualizar
B1: 1,5 mg/da B6: 10-15 mg/da B12: 3 g/da cido flico: 1 mg/da Vit E: 15 U/da Vit D: 0,25-1 mcg/da (individualizar) Vit C: 60 mg/da 750-1500 ml/da
B1: 1,5 mg/da B6: 10-15 mg/da B12: 3 g/da cido flico: 1 mg/da Vit E: 15 U/da Vit D: 0,25-1 mcg/da (individualizar) Vit C: 100 mg/da Lo que se tolere
Agua Tabla 5-1
1500-3000 ml/da (individualizar)
Criterios de inicio de nutricin parenteral intradilisis

Albmina srica predialisis <3,4 g/dl durante 3 meses Cifra de creatinina srica predilisis <8 mg/dl durante 3 meses Prdida de >10% del peso ideal o >20% del peso habitual Malnutricin moderada o grave en la exploracin fsica Ingesta proteica <0,8 g/kg/da y calrica <25Kcal/kg Valoracin global subjetiva C 3 Criterios anteriores ms: Imposibilidad para el aumento de la ingesta oral o fracaso de los suplementos orales Rechazo a la nutricin enteral Tabla 5-2 137
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

En la insuficiencia renal aguda van a aparecer cambios metablicos secundarios al aumento de uremia, la patologa subyacente y las posibles complicaciones infecciosas que afectarn al equilibrio hidroelectroltico, cido-base y al metabolismo de todos los principios inmediatos y minerales. El origen de la desnutricin es multifactorial. Por una parte hay una reduccin de la ingesta secundaria a anorexia, nuseas y vmitos e incluso a la propia restriccin proteica. Por otro lado hay un aumento de prdidas de protenas asociada a la patologa de base, los procesos spticos intercurrentes y la dilisis. Por tanto, el trastorno metablico ms importante es el aumento del catabolismo proteico que provocar un aumento de urea y otros residuos nitrogenados y la liberacin de aminocidos del msculo esqueltico. Esta proteolisis acelerada y la alteracin del aclaramiento de dichos aminocidos producen un aumento de sus concentraciones plasmticas, pero con un patrn atpico (descenso de los niveles de fenilalanina, prolina y valina). Respecto al metabolismo hidrocarbonado hay una situacin de resistencia insulnica que puede ocasionar hiperglucemia. Tambin se afecta el metabolismo lipdico con disminucin de la actividad lipoltica y aumento de triglicridos y disminucin del colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (HDL). Suelen haber alteraciones electrolticas con tendencia a la hiperkaliemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
Nutricin artificial
Hasta finales de los 70 y mediados de la dcada de los 80 se consideraba que el soporte nutricional de los pacientes con FRA deba basarse en una restriccin total de protenas, independientemente del estado de hipercatabolismo que presentara, con el aporte de gran cantidad de hidratos de carbono y exento de grasas. La tendencia actual es administrar todos los aminocidos necesarios para su correcto metabolismo, con aporte calrico mixto carbohidratos / grasas. 1- Nutricin enteral Sus indicaciones son las mismas que en el resto de pacientes, en casos de dificultad para la ingesta o aumento de los requerimientos. Como norma general, la composicin de la misma ha de ser hipercalrica e hipoproteica, con control estricto de los aportes. Reduccin de fsforo, sodio, potasio, vitaminas A, D, y C. Aumento de calcio, cido flico y vit B6. Podemos utilizar dos tipos de frmulas: Frmulas estndar: tienen el inconveniente de la sobrecarga de volumen (como opcin se podran utilizar frmulas hipercalricas) y el aporte excesivo de electrolitos, fundamentalmente potasio y fsforo. Frmulas especiales para insuficiencia renal: son concentradas (hipercalricas), ricas en hidratos de carbono, hipoproteicas y con bajo contenido de electrolitos. Adems hay comercializada una frmula especfica para pacientes en hemodilisis, concentrada, pero con un aporte proteico moderado (14%) en forma de protenas enteras y con bajo aporte en fsforo y potasio. En la prctica en pacientes no hipercatablicos y sin dilisis podemos elegir una frmula especfica para pacientes en insuficiencia renal. En caso de pacientes altamente catablicos o en dilisis debemos utilizar frmulas estndar o especial para pacientes en dilisis. 2- Nutricin parenteral Su principal indicacin es el fracaso renal por necrosis tubular aguda con intolerancia a la alimentacin oral o imposibilidad para alcanzar mediante esa va las necesidades diarias de principios inmediatos. El clculo de los requerimientos energticos depender de la patologa subyacente. Aunque el aporte calrico necesario suele oscilar entre un 15% y un 30% superior al calculado mediante la frmula de Harris-Benedict, en general entre 25-40 kcal/kg/d, hay que tener en cuenta que, si bien inicialmente los pacientes con fracaso renal agudo se consideran como altamente hipercatablicos, sin embargo una vez se ha iniciado la dilisis y disminuida la uremia, se observa una tendencia a la disminucin del consumo energtico (hipometabolismo urmico) secundario a la disminucin de la fosforilacin oxidativa a nivel renal. Respecto al aporte proteico, si el paciente es sometido a dilisis, como suele ser habitual cuando se requiere la NPT, no se precisar una restriccin proteica y podremos aportar todos los requerimientos necesarios. Se 138
debe realizar con soluciones de aminocidos esenciales y no esenciales (relacin 2-4:1) con unos requerimientos aproximados de 1,1-1,5 g/kg/da, teniendo en cuenta la altsima prdida de aminocidos durante la hemodilisis (entre 6-8 gramos en situacin de ayuno y 8-12 gramos en situacin de alimentacin natural). El aumento del aporte de aminocidos de cadena ramificada podra ser beneficioso, as como de otros aminocidos como tirosina, histidina y taurina en los que son deficitarios estos pacientes. En algunos estudios se ha descrito disminucin de la mortalidad en relacin con la utilizacin de suplementos de glutamina. El desarrollo de las nuevas tcnicas de depuracin renal veno-venosa continua, permiten un control ms estricto del volumen aportado y, por consiguiente, es posible la administracin de mayores cantidades de protenas (> 1.5-1.8 g/kg/d), en el paciente muy hipercatablico (sptico, politraumatismo, ciruga mayor), para intentar conseguir balances nitrogenados positivos. En cuanto a la fuente calrica, se recomienda una proporcin glucosa/lpidos entre 60-70/40-30 % en funcin de la existencia de intolerancia a la glucosa y/o de sepsis, manteniendo un estricto control de la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia. Respecto al equilibrio hidroelectroltico, habr que tener especial precaucin con la sobrecarga hdrica, los niveles de potasio, fsforo y oligoelementos como el magnesio, cromo, selenio y zinc que son eliminados a nivel renal. En caso de hemodilisis, es conveniente suplementar con vitamina C (60-100 mg/da), piridoxina (5-10 mg/da) y cido flico (1 mg/da).
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HEPATOPATIAS
El hgado juega un papel fundamental en la sntesis y el metabolismo de la mayora de los nutrientes. Dependiendo del grado de alteracin del funcionalismo heptico, de la evolucin aguda o crnica de la enfermedad y de las causas implicadas en su etiologa, existir una mayor o menor alteracin del estado nutricional. La malnutricin se ha considerado un factor de riesgo relacionado con la mortalidad en la insuficiencia heptica y es un factor limitante de supervivencia en los pacientes que van a ser sometidos a transplante heptico o ciruga mayor. Adems, existe un problema sobreaadido en estos pacientes, y es que la medicin y la valoracin del estado nutricional por los mtodos habituales, pueden no ser adecuados y no reflejar la verdadera magnitud del problema. Hay que sealar que la misma nutricin artificial no est exenta de riesgos para el hgado. La nutricin parenteral se asocia a una serie de complicaciones hepatobiliares. La esteatosis heptica, la colestasis intraheptica y el barro biliar son las mas frecuentes, seguidas de la esteatohepatitis y la litiasis biliar. Todas esta complicaciones son mas comunes tras periodos prolongados de nutricin parenteral y pueden ser prevenidas, en parte, por el uso concomitante de nutrientes por va enteral. Los mecanismos patognicos son mltiples y solo son parcialmente conocidos. Se han implicado alteraciones en la secrecin biliar y en la motilidad biliar por la falta del estmulo gastrointestinal, las anormalidades del metabolismo de los cidos biliares, la presencia de sepsis y los efectos potencialmente desfavorecedores de diversos componentes de la nutricin parenteral, incluyendo un exceso de caloras.
Valoracin del estado nutricional

En los pacientes con hepatopata crnica, es posible que algunos de los parmetros que se utilizan habitualmente en la valoracin del estado nutricional no sirvan, pudiendo ser difcil diagnosticar la malnutricin, sobre todo, en estadios precoces de la enfermedad, no existiendo una prueba estndar para valorar el estado nutricional en estos pacientes. La mayora de los signos clnicos y los marcadores biolgicos utilizados comnmente se afectan en algn modo por el grado de insuficiencia heptica, de tal manera que es difcil determinar si una anormalidad especfica es el resultado de la malnutricin o del fracaso heptico. La ganancia o prdida de peso no son vlidos en presencia de ascitis, ni los parmetros antropomtricos en caso de anasarca. Lo mismo ocurre con los niveles de albmina, prealbmina, retinol ligado a proteinas, todos ellos de sntesis heptica, y con los test cutneos de hipersensibilidad retardada o el recuento de linfocitos, debido al estado de inmusupresin que existe en la insuficiencia heptica. Estudios recientes con anlisis de bioimpedancia elctrica, preferiblemente los directos (resistencia y ngulo de fase), que son utilizados para valorar la composicin corporal (medicin de la masa celular y/o funcin celular), indican que pueden ser los mtodos mas sensibles para detectar malnutricin y los mejores indicadores pronsticos de supervivencia en los pacientes con cirrosis heptica y en los pacientes con transplante heptico, a pesar de su limitacin en pacientes con ascitis. Independientemente de estas consideraciones, se ha demostrado que la combinacin de mtodos simples como la Valoracin Subjetiva Global (Subjetive Global Assesment o SGA) con parmetros antropomtricos, especialmente la medida de la circunferencia de la mitad superior del brazo y el pliegue tricipital, pueden ser mtodos tiles para detectar malnutricin en los pacientes con hepatopata crnica. En la hepatopatas agudas, si no existen enfermedades de base, la valoracin del estado nutricional se puede realizar con los parmetros habituales.
Cambios nutricionales y metablicos en la insufiencia heptica. Malnutricin

La insuficiencia heptica se asocia con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas (Tabla 5-3). La hiperinsulinemia, la insulinrresistencia, la hiperglucagonemia y otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonato, conducen a una intolerancia hidrocarbonada y/o diabetes hasta en el 70% y el 15-35%, respectivamente, de los pacientes con cirrosis heptica. Por otro lado, hay que tener en cuenta que el descenso de la glucognesis puede condicionar cetognesis e hipoglucemia durante el ayuno. Los cambios en el metabolismo lipdico conducen a una deplecin de los depsitos grasos, que se correlacionan con el estado nutricional y con la gravedad de la insuficiencia heptica. Puede existir una moderada hipertrigliceridemia, como consecuencia de un aumento de la liplisis y de una disminucin de la actividad de la lipoproteinlipasa. El aumento del catabolismo de la proteinas puede precipitar, asociado a otros factores, la aparicin de encefalopata heptica, por aumento de la produccin de amonio y de aminocidos aromticos 140
(AAA). Aunque la mayora de los pacientes son normometablicos, se dan casos de hipo o hipermetabolismo segn el grado de malnutricin o la presencia de otros factores como alcoholismo, infecciones o ascitis.
Alteraciones del metabolismo en la insuficiencia heptica

1- Hidratos de carbono Disminucin de la sntesis de glucogeno heptico y muscular Aumento de la gluconeognesis Intolerancia hidrocarbonada Resistencia insulnica 2- Lpidos Aumento de la lipolisis Aumento del turnover y de la oxidacin de los cidos grasos no esterificados Cetognesis normal o aumentada 3- Proteinas Aumento del catabolismo Aumento de la utilizacin perifrica de los aminocidos cadena ramificada (AACR) Disminucin de la ureagnesis Tabla 5-3 La malnutricin calorico-protica es comn en los pacientes con cirrosis y debera ser vista como una complicacin en lnea con la ascitis, las varices o la encefalopata heptica, y ser tratada como una mas. Es considerada por algunos autores como la complicacin mas frecuente de esta enfermedad. Aunque la prevalencia es difcil de cuantificar, se diagnostica en el 20% de los pacientes con cirrosis compensada y es mayor cuanto mas avanzada es la enfermedad heptica y en los casos con etiologa etlica, en donde se alcanzan cifras hasta el 100% de los casos. El origen de la malnutricin es multifactorial y entre las causas sealadas destacan: a) la disminucin de la ingesta oral por anorexia o por restricciones dietticas; b) la malabsorcin y c) los trastornos del metabolismo, como las situaciones de hipermetabolismo (20% de los pacientes), la disminucin de la sntesis proteica y la inadecuada utilizacin de los sustratos metablicos. En una conferencia de consenso reciente quedaron bien establecidas algunas consecuencias de la malnutricin: a) el estado nutricional se correlaciona con la mortalidad, b) la malnutricin es un predictor independiente del primer episodio de sangrado y de supervivencia en pacientes con varices esofgicas, c) est asociada con la presencia de ascitis refractaria, y d) el estado nutricional preoperatorio se relaciona con las complicaciones postoperatorias y la mortalidad. La mejora del estado nutricional, tras intervencin teraputica, se correlaciona con una mejora de los test de funcionalismo heptico.
Terapeutica nutricional
Generalidades Una enfermedad heptica aguda induce los mismos efectos metablicos que cualquier enfermedad asociada a una respuesta de fase aguda y, en general, no requiere ninguna intervencin nutricional especfica. Las consecuencias sobre el estado nutricional dependern de la duracin de la enfermedad y de la presencia de una enfermedad heptica crnica de base. Se considera que la calorimetra indirecta es el mtodo mas adecuado para el clculo del gasto energtico en reposo en las hepatopatias crnicas. El gasto energtico, medido por la ecuacin de Harris-Benedict, puede no ser un mtodo fiable para la determinacin de las necesidades calricas, ya que pueden existir estados de hipo o hipercatabolismo y que no existen factores de correccin validados, sobre todo en pacientes descompensados con ascitis. Si no disponemos de calorimetra, podemos utilizar la ecuacin de Harris-Benedict, teniendo en cuenta que el peso a utilizar es el peso corporal ideal, o multiplicar por 1.15-1.12 el resultado del gasto energtico. 141
Como regla general, en los casos en que sea necesario administrar una nutricin artificial, se recomienda la nutricin enteral (NE), en forma de suplementos orales o administrada por sonda, reservndose la nutricin parenteral (NP) para situaciones en donde el tracto gastrointestinal no es funcionante o exista una hemorragia digestiva alta, en donde la nutricin enteral no sea tolerada o no aporte los nutrientes necesarios y para pacientes con un riesgo de aspiracin broncopulmonar elevado y alteracin de la conciencia. Dieta La dietoterapia es la herramienta fundamental del tratamiento nutricional a largo plazo para los pacientes con hepatopata crnica. Es muy importante realizar una encuesta alimentaria, valorando el tipo y la cantidad de alimentos que consume el paciente, realizando las intervenciones alimentarias que sean necesarias para proporcionar los requerimientos nutricionales adecuados. En general, los pacientes con enfermedad heptica crnica toleran una dieta normal, y si sta ingesta diettica es adecuada, no necesitar nutricin artificial. Si son capaces de ingerir una dieta con mas de 70 g. de protenas/da, sin deterioro del estado mental, no son necesarias modificaciones dietticas. Se ha sugerido que el fraccionamiento de la ingesta (6 o 7 pequeas comidas/da) o la administracin de un suplemento nocturno de hidratos de carbono, mejora el balance nitrogenado y disminuye, en parte, la excesiva oxidacin de lpidos y protenas. La restriccin de sal est indicada en pacientes con ascitis con mala respuesta a diurticos. Una dieta rica en fibra o en protenas vegetales puede ayudar a prevenir la encefalopata heptica. Suplementos nutricionales La utilizacin de suplementos orales con la dieta slo est indicada cuando los requerimientos diarios de energa, protenas, electrolitos, elementos traza o vitaminas no se consigue con la ingesta habitual. Los pacientes con intolerancia a la ingesta de protenas por desarrollo de encefalopata heptica aguda, con cantidades inferiores a 0.5-1 g/kg peso/da, o aquellos pacientes con encefalopata crnica, pueden beneficiarse de un aporte, en forma de suplementos, con 0.25 g/kg peso/da de soluciones ricas en aminocidos de cadena ramificada (AARR), que permiten mantener un balance nitrogenado positivo sin riesgo de desarrollar encefalopata. Las deficiencias de micronutrientes se detectan en el 60 % de los pacientes con cirrosis heptica y son mas frecuentes en la etiologa alcohlica. Las vitaminas liposolubles (A,D,E,K) pueden estar disminuidas en casos de malabsorcin, colestasis intensa y en el alcoholismo crnico, recomendndose su suplementacin si se demuestra su disminucin en sangre. En pacientes alcohlicos puede existir dficit de vitaminas hidrosolubles como la tiamina, la vitamina B12 y el cido flico. Dentro de los elementos traza, destacan la deficiencia de selenio y de zinc. A este respecto, varios estudios han demostrado la eficacia de la suplementacin de zinc en la encefalopata heptica. El riesgo de hipofosfatemia es especialmente elevado en la insuficiencia heptica aguda grave, mientras que la disminucin de magnesio es frecuente en hepatopatas crnicas avanzadas. Nutricin enteral Cuando los requerimientos nutricionales no pueden ser alcanzados con la dieta sola o en combinacin con suplementos orales, est indicado la utilizacin de sondas de alimentacin. La presencia de varices esofgicas, o el antecedente de hemorragia por varices, no se considera una contraindicacin absoluta para la colocacin de una sonda de NE. La ascitis, las alteraciones de la coagulacin y la circulacin colateral portosistmica por hipertensin portal se consideran contraindicaciones para la colocacin de una gastrostoma percutanea endoscpica, por el alto nmero de complicaciones observadas. Las formulaciones, en general, deben tener un aporte proteico estndar y un contenido bajo en sodio, reservndose las soluciones hiperproteicas o ricas en AARR para situaciones especiales como ascitis o encefalopata heptica. No esta claro si es preferible la administracin continua o intermitente. Nutricin parenteral La nutricin parenteral solo debera ser utilizada cuando la nutricin enteral no es posible o es impracticable. La energa debe ser suministrada por glucosa y lpidos en un ratio de 65-50/35-50% de caloras no proteicas. Los lpidos administrados parenteralmente son aclarados y utilizados de forma eficiente por la mayora de los pacientes con cirrosis heptica, siendo bien toleradas las emulsiones con MCT/LCT en los pacientes transplantados. Como normal general, se recomienda que el aporte de nitrgeno sea suplementado por soluciones con aminocidos convencionales, reservndose las soluciones ricas en AARR para situaciones especiales. 142
Requerimientos nutricionales en diversas hepatopatas

Hepatitis agudas Se recomienda una nutricin normal. Solamente en aquellas situaciones con un curso prolongado, y que se asocien a sntomas disppticos y anorexia, pueden ser estar indicados los suplementos nutricionales. Esteatohepatitis alcohlica Existe una clara asociacin entre ingesta inadecuada y mortalidad. Se utilizar nutricin enteral, preferiblemente como suplemento, cuando el paciente no puede cumplir sus requerimientos nutricionales con la dieta y no hay contraindicaciones. Se recomienda una ingesta de 35-40 kcal/kg peso/da con una ingesta de proteinas de 1.2-1.5 g/kg peso/da. Se recomienda una frmula proteica estndar si no hay descompensaciones, una solucin concentrada hiperprotica si hay ascitis (si se necesita restriccin de volumen), y enriquecidas en AARR si aparece o empeora la encefalopata heptica durante la NE. La nutricin enteral es tan efectiva como los esteroides anablicos en la esteatohepatitis alcohlica severa y se ha asociado a una menor mortalidad al ao con menor tasa de infecciones. Cirrosis heptica Es importante sealar que la restriccin proteica no est indicada, como norma, en la cirrosis heptica, y que esta medida puede agravar la desnutricin y la recuperacin del paciente. De hecho, los pacientes con cirrosis heptica compensada tienen unos requerimientos proteicos ms elevados que los individuos normales para mantener un balance nitrogenado positivo (Tabla 5-4). Si los requerimientos nutricionales no se pueden conseguir con la dieta, con o sin suplementos orales, est indicada la administracin de nutricin enteral con sonda. Se recomienda, en general, frmulas con aporte proteico estndar, hiperproteicas o con mayor contenido energtico en ascitis (si es necesario restriccin de lquidos), y ricas en AARR si aparece o empeora la encefalopata heptica durante la nutricin enteral estndar (intolerancia a las proteinas). En estos pacientes con encefalopata, se debe descartar otras causas precipitantes antes de considerar que el paciente es intolerante a las protenas. Los pacientes con encefalopata grado III-IV y con riesgo elevado de aspiracin, pueden ser nutridos, de forma alternativa, con una NPT que aporte 25-30 kcal/kg/da y un aporte proteico de 1 g/kg/da, usando soluciones de aminocidos enriquecidos con AARR.
Nutricin de pacientes con cirrosis heptica

CONDICIN CLNICA Cirrosis compensada Complicaciones Ingesta inadecuada o malnutricin Encefalopata I-II 35 - 40 25 - 35 1.5 Inicio 0.5; Estabilizacin 1- 1.5 Si hay intolerancia protenas: protenas vegetales o suplementos con AACR Encefalopata III-IV 25 - 35 0.5 - 1.2 Soluciones enriquecidas con AACR AACR: aminocidos de cadena ramificada. Tabla 5-4 APORTE CALRICO (kcal / kg / da) 25 - 35 PROTENAS O AMINOCIDOS (g / kg / da) 1 - 1.2
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Insuficiencia heptica aguda No existen estudios de intervencin teraputica que demuestren cual es la mejor pauta nutricional, tanto en la forma de administracin (enteral o parenteral), como en la composicin de los nutrientes. Existe un estado hipercatablico con un catabolismo proteico severo, con una disminucin de los AARR, a pesar de existir un aumento total del nivel de aminocidos en sangre (3-4 veces los niveles normales). Por todo esto, parece razonable utilizar soluciones con un patrn corregido de aminocidos, ricos en AARR, preferiblemente por va nasoduodenal si se utiliza nutricin enteral, siendo mandatoria la administracin de glucosa para prevenir o tratar la hipoglucemia. Se deben monitorizar los niveles de glucosa, lactato, triglicridos y urea como marcadores indirectos del consumo diario de sustratos. Transplante heptico y ciruga El estado nutricional es un importante factor que se relaciona con la supervivencia despus de un transplante heptico. La malnutricin es rara en pacientes transplantados por una hepatitis fulminante y comn en pacientes con hepatopata crnica avanzada. La mortalidad y la morbilidad postransplante se han relacionado con el grado de malnutricin pretransplante y se ha comunicado un alto nmero de complicaciones, incluyendo una alta mortalidad, en pacientes malnutridos con enfermedad heptica avanzada que fueron sometidos a ciruga abdominal. Preoperatorio: No se ha demostrado una mejora de la supervivencia perioperatoria o de las complicaciones precoces postransplante con la utilizacin preoperatoria de suplementos nutricionales orales o por sonda, sobre todo en pacientes con enfermedad heptica no muy avanzada y colestasis, comparndolo con una dieta oral normal y consejos nutricionales, si se consiguen por esta va los requerimientos nutricionales calculados. Si el paciente esta malnutrido, se recomienda soporte nutricional adicional de manera similar a lo reseado para pacientes con cirrosis heptica. En nios pendientes de transplante heptico es recomendable la utilizacin de suplementos enterales ricos en aminocidos de cadena ramificada. Postoperatorio: La iniciacin precoz de la dieta normal o con nutricin enteral se ha relacionado con un menor nmero de complicaciones postoperatorias, particularmente infecciosas, y un menor coste del transplante heptico. Se recomienda el inicio de la nutricin enteral en las primeras 12-24 horas postransplante, si no hay contraindicaciones, con soluciones proteicas normales administradas por sonda nasogastrica o nasoenteral o por un tubo de yeyunostoma colocado durante la laparotoma. La utilizacin de pre y probiticos asociados a la NE parece que disminuye la translocacin bacteriana y se ha relacionado con una disminucin importante de las infecciones postranplante. Las soluciones hipercalricas estn indicadas en pacientes con ascitis y las soluciones ricas en aminocidos de cadena ramificada en pacientes que debutan con encefalopata durante la nutricin enteral. En general, se recomienda una ingesta diaria de 35-40 kcal/kg/da, con un aporte proteico de 1.2-1.5 g/kg/da y un aporte mixto de hidratos de carbono y lpidos. Deben monitorizarse estrechamente el aporte de micronutrientes y electrolitos (sodio) y los niveles de glucosa (por el estado de insulinrresistencia), lactato y trigliceridos, sobre todo en el periodo inicial postransplante. Hay que tener en cuenta que el hgado graso es un factor de riesgo de mal funcionamiento del hgado transplantado, por lo que se debe tener precaucin a la hora de utilizar nutricin parenteral con soluciones hipercalricas.
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CIRUGA
La mayora de los pacientes quirrgicos no van a necesitar un soporte nutricional especfico, ya que una persona normonutrida a la que se realiza una intervencin quirrgica que no tenga complicaciones tiene suficientes reservas para tolerar el catabolismo proteico y el ayuno, incluso durante 5 das, siempre que se le administre el adecuado aporte de lquidos, un mnimo de 75-100 gramos de glucosa al da y electrolitos. Las indicaciones generales de soporte nutricional en ciruga son la correccin o mejora de los dficits nutricionales preoperatorios y el mantenimiento del estado nutricional durante el postoperatorio, ya que el estado nutricional y metablico est ntimamente relacionado con la aparicin de complicaciones y la recuperacin postoperatoria. En los ltimos aos se han identificado varios factores del manejo nutricional perioperatorio que contribuyen a la mejor y ms rpida recuperacin de los pacientes quirrgicos, y se han cuestionado dogmas que se mantenan sin la adecuada base cientfica. As, el concepto de ayuno postoperatorio obligatorio por el leo o para proteger anastomosis digestivas ha cambiado radicalmente a favor de la nutricin precoz bien de forma oral o por va enteral.
Nutricin Preoperatoria
En los pacientes que no tienen un riesgo especial de aspiracin, ya no se considera necesario el ayuno preoperatorio desde la noche anterior a la intervencin por lo que se suele autorizar la ingesta de lquidos hasta 2 horas antes de la intervencin y slidos hasta 6 horas antes. La nutricin artificial preoperatoria est indicada en los casos con riesgo nutricional elevado, definido ste como la prdida de peso > 1015 % en 6 meses, IMC < 18.5 Kg/m2, evaluacin global subjetiva grado C o albmina srica < 30 g/l. Estos pacientes se beneficiarn del aporte nutricional durante 10-14 das antes de la intervencin, siendo de eleccin siempre que sea posible, la nutricin enteral. En los pacientes con cncer es recomendable la nutricin preoperatoria con dietas farmaconutrientes (arginina, glutamina, cidos grasos poliinsaturados omega-3 y nucletidos) durante 5 a 7 das e independientemente de su estado nutricional. Una ventaja adicional de la nutricin enteral preoperatoria es que en la mayora de los casos se puede realizar antes del ingreso en el hopital.
Nutricin Postoperatoria
En general, se considera innecesario el ayuno postoperatorio prolongado y se recomienda iniciar la ingesta oral, especialmente lquidos, lo antes posible, dependiendo de la tolerancia de cada paciente y del tipo de ciruga realizado. La indicacin de nutricin artificial postoperatoria depender de varios factores como el estado nutricional preoperatorio, la enfermedad de base o el tipo de intervencin, pero en general se establece cuando se anticipa un periodo de ayuno superior a 5-7 das o cuando la ingesta no alcanza al 60 % de los requerimientos nutricionales calculados para un determinado paciente. La nutricin enteral debe prevalecer siempre sobre la parenteral excepto en pacientes con obstruccin intestinal, leo paraltico, sndromes malabsortivos, shock o isquemia intestinal. En casos en los que por va enteral no se alcance el 60% de los requerimientos nutricionales se deber realizar una nutricin mixta enteral y parenteral. Otros elementos de inters a considerar en los pacientes quirrgicos son los suplementos nutricionales, preparados que complementan una dieta oral insuficiente y los probiticos, microorganismos con capacidad para fijarse a los enterocitos compitiendo y desplazando otros grmenes patgenos.
Neoplasia de Esfago
Tenemos que diferenciar entre el paciente con posibilidad de ingerir alimento y el que presenta una estenosis total o subtotal (Figura 5-1) 1- Paciente con posibilidad de ingerir alimento: Es aconsejable una alimentacin mixta, aportando a la dieta de la cocina, que debe ser blanda, los suplementos dietticos necesarios, ambos por va oral. 145
2- Pacientes con estenosis total: Diferenciaremos entre el paciente preoperatorio o inoperable y el operable. Paciente en preoperatorio o inoperable: Debemos conseguir como primera medida una va de acceso al tubo digestivo, siendo de eleccin en los casos inoperables, la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), para poder administrar una NE. En el paciente quirrgico tenemos dos opciones: Colocar una sonda nasoyeyunal durante el acto quirrgico comprobando su ubicacin despus de realizar la continuidad-anastomosis del tubo digestivo. Realizar una yeyunostoma de alimentacin, si se presupone un postoperatorio prolongado o no se realiza la reconstruccin del tubo digestivo. Estas situaciones nos permitirn iniciar un aporte enteral desde las primeras 24 h del postoperatorio, con una dieta polimrica o especfica, para conseguir el aporte mximo en 48-72 horas. Solo en los casos que, por algn motivo, no pueda administrarse NE, se instaurar una NPT estndar. En caso de haber realizado la intervencin quirrgica con reconstruccin de la continuidad digestiva y no se hayan presentado complicaciones, podremos iniciar la dieta oral, previa comprobacin de la estanqueidad de la anastomosis.
Algoritmo de actuacin en la neoplasia de esfago

Neoplasia de Esfago Estenosis parcial NE mixta Intolerancia digestiva NPT Ciruga (Sonda NY o Yeyunostoma) NE (Dieta Polimrica) Estenosis completa NE Dieta Polimrica (PEG)
Tolerancia digestiva Figura 5-1
Dieta oral
Neoplasia gstrica
En los pacientes desnutridos o con intolerancia a la dieta oral, se administrar una NE preoperatoria durante un mnimo de 7 das a travs de la va oral en el primer caso o por SNG en el segundo. Emplearemos una dieta polimrica o especfica y, si es posible, en rgimen ambulatorio. En el paciente quirrgico, colocaremos una sonda nasoyeyunal en la intervencin, que mantendremos hasta la confirmacin radiolgica de la estanqueidad de la anastomosis y su incorporacin a una dieta oral. La pauta de administracin de la NE es la misma que en la neoplasia de esfago. Se administrar NPT solo en caso de intolerancia digestiva (Figura 5-2).
Algoritmo de actuacin en la neoplasia gstrica

Paciente desnutrido o intolerancia dieta oral NE preoperatoria Paciente no desnutrido Ciruga (Sonda NY o yeyunostoma) NE Dieta oral Figura 5-2 146
Neoplasia de Colon
Si el paciente presenta parmetros de desnutricin, es aconsejable la administracin va oral de NE con una dieta polimrica o especfica durante un mnimo de una semana. Tras la intervencin de colon, se preconiza la ingesta oral precoz y se plantea la nutricin artificial ante complicaciones o intolerancia oral: NE con dieta oligopeptdica para las resecciones derechas o subtotales y polimrica para las resecciones izquierdas; NPT cuando no se tolere o aparezcan complicaciones de la NE (Figura 5-3).
Algoritmo de actuacin en la neoplasia de colon

Paciente desnutrido NE (D. polimrica) Hemicolectoma derecha Dieta Oligopeptdica Dieta oral Figura 5-3 No desnutrido Ciruga Hemicolectoma izquierda Dieta Polimrica
Fstulas Intestinales
Es una complicacin relativamente frecuente originada, en general, por procesos inflamatorios, neoplsicos o de origen quirrgico, que son las ms habituales. Pueden conducir al paciente a un estado de desnutricin severa, as como provocar prdidas hidroelectrolticas importantes, que son mayores cuanto ms alto se localice el tramo del tubo digestivo afecto. Adems, suele asociarse a procesos infecciosos/spticos (Figura 5-4). El diagnstico de las fstulas intestinales debe ser precoz. Hay que evidenciar la localizacin de la misma, sabiendo que cuanto ms altas estn localizadas mayor ser la repercusin general. Se considera de alto dbito cuando las prdidas son mayores de 500 ml/da. En el diagnstico y con fines al tratamiento a establecer, es importante evidenciar la existencia de procesos obstructivos, abscesos o restos tumorales distales a la fstula, circunstancias que indican el tratamiento quirrgico. Los objetivos del soporte nutricional son asegurar la supervivencia durante el periodo de ayuno y reponer las intensas prdidas, mejorar la cicatrizacin y aumentar la capacidad de defensa del organismo contra la infeccin. El cierre espontneo de una fstula mediante nutricin artificial requiere un mnimo de 4 semanas. La eleccin del tipo de nutricin artificial depende del tramo del intestino afecto por la fstula. La utilizacin de NE depende del nivel de la misma, del tamao, de su dbito y del tipo de dieta empleado. En las fstulas gstricas o duodenales, si el resto del intestino es funcionante, se puede administrar una dieta enteral polimrica. La va de administracin puede ser a travs de una sonda nasoyeyunal o a travs de una yeyunostoma. Las fstulas yeyunales, en general, requieren NPT. En las fstulas ileales puede administrarse una dieta oligopeptdica, si son de bajo dbito, al igual que en las clicas, a travs de una S.N.G. Las fstulas clicas pueden responder bien a una dieta oral baja en residuos.
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Algoritmo de actuacin en las fstulas intestinales

Correccin hidroelectroltica Tratamiento de la sepsis Valoracin y localizacin
Fstulas altas (Gastroduodenales) NE (D. Polimrica)
Fstulas Yeyunales
Fstulas bajas (Ileoclicas) D. Oligopeptdica (Sonda NY)
Dbito elevado
NPT Curacin Dieta Oral Figura 5-4 Curacin
Sndrome de Intestino Corto

Existen una serie de parmetros que hay que considerar al analizar las consecuencias metablicas que se producen tras resecciones amplias del intestino: Longitud del intestino delgado. Superficie total con capacidad de absorcin de nutrientes. Existencia de vlvula ileocecal, de gran importancia para el enlentecimiento del trnsito intestinal y para actuar de barrera contra las bacterias del colon. Su ausencia provoca el sobrecrecimiento bacteriano, incrementando la malabsorcin. Una vez corregidos los desequilibrios hidroelectrolticos y la volemia, iniciamos NPT en el postoperatorio inmediato. La nutricin por va oral o enteral deber reintroducirse gradualmente y segn tolerancia, ya que es conocido que la NPT conlleva hipoplasia de la mucosa intestinal y que la NE ayuda a la adaptacin intestinal. La nutricin por va digestiva puede ser efectiva cuando el remanente intestinal sea de 90 a 120 cm de longitud. A travs de una SNG ubicada en el fundus gstrico, iniciamos la NE a ritmo lento, 15 ml/h, en perfusin continua de 24 horas con bomba de infusin. La dieta debe reunir las siguientes caractersticas: Aporte muy reducido de grasas, especialmente de LCT. Deben aportarse triglicridos de cadena media (MCT), que son absorbidos y metabolizados ms rpidamente. La capacidad de absorcin de nitrgeno en estos pacientes est reducida, por lo que iniciaremos el aporte con dietas peptdicas para posteriormente intentar administrar una dieta polimrica. Hidratos de carbono: Los disacridos tienen un importante efecto trfico sobre la mucosa. La lactosa debe excluirse de la dieta. Pectina: Fibra diettica fermentada por las bacterias colnicas, lo que permite un incremento de los cidos grasos de cadena corta, sin incrementar el volumen, lo que redunda en un aumento de la profundidad de las criptas, y un mayor tiempo de trnsito intestinal. Glutamina: Es un nutriente especfico del enterocito, con gran importancia en el transporte de nitrgeno entre los tejidos, capacidad de reducir la atrofia intestinal, precursor de la sntesis de nucletidos, regulador de la sntesis proteica y con un importante papel en la amoniognesis renal. 148
Algoritmo de actuacin en el Sndrome de Intestino Corto

Postoperatorio inmediato
N. P. T.
NPT + Inicio de NE (S. N. G.)
NPT + NE escalonada
6 - 12 meses Buena adaptacin Mala adaptacin
Dieta Oral Figura 5-5
NE y/o NP
149
SEPSIS
El correcto apoyo nutricional constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente sptico. La sepsis desencadena una respuesta sistmica hormonal, metablica, circulatoria e inmunolgica en cascada, que se pone en marcha por la presencia de microorganismos o de sus toxinas. La respuesta al estrs provoca la liberacin de gran cantidad de mediadores con fuerte actividad inflamatoria (citocinas proinflamatorias, mediadores lipdicos, radicales libres) y, posteriormente, un sndrome antiinflamatorio con apoptosis celular, expresin de citocinas antiinflamatorias y alteracin neutroflica y monocitaria. El paciente sptico presenta un estado de hipermetabolismo durante periodos prolongados de tiempo, que vendr definido por un incremento en el gasto energtico basal y en el consumo de oxgeno. En esta situacin hay una movilizacin de carbohidratos, grasas y protenas para mantener los procesos inflamatorios, la funcin inmunitaria y la reparacin de los tejidos, a expensas de una disminucin en la masa corporal magra. En ausencia de un adecuado soporte nutricional alguno de estos procesos se puede ver comprometido. La modulacin que este soporte pueda promover en estos pacientes depender del grado de respuesta proinflamatoria o antiinflamatoria y del momento y cuanta en que se administren los sustratos nutrientes. Por tanto, el soporte nutricional en el paciente sptico debe de ser contemplado, en un sentido amplio, como un soporte metablico. Los objetivos que se persiguen con el soporte nutricional del paciente sptico son: Proveer de sustratos para la produccin heptica de protenas reactantes de fase aguda, protenas secretoras y glucosa. Incrementar la sntesis de protenas necesarias para la reparacin de heridas. Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la rpida replicacin de las clulas implicadas en la misma. Corregir los desequilibrios metablicos que se producen.
Soporte Nutricional
La nutricin del paciente sptico es compleja y muchos puntos importantes permanecen sin resolver. El nico principio claramente aceptado es que la evaluacin y el soporte nutricional debe ser individualizado para cada paciente. Diversos factores influyen en la realizacin del plan nutricional: El origen y grado de severidad de la sepsis. El estado nutricional previo. El conocimiento del estado nutricional evolutivo, especialmente de la tasa metablica y de las prdidas nitrogenadas. La funcin de los rganos vitales: riones, hgado, pulmones, corazn. El tiempo estimado para el soporte nutricional. La disponibilidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal para la alimentacin. La funcin inmunitaria. La posibilidad de interacciones con otras medidas teraputicas o alergias. El estado de lquidos y electrolitos. Debe realizarse, en funcin de todas estas premisas, un plan nutricional individualizado para cada paciente, que incluya el nmero de caloras totales a administrar diariamente y su distribucin en cada una de las distintas fuentes nutritivas (glucosa, lpidos y protenas), as como el total de minerales, oligoelementos y vitaminas. La realizacin de los balances nitrogenados revelarn la magnitud de las prdidas proteicas y podrn ajustarse as las frmulas utilizadas. La calorimetra indirecta, cuando sea posible, o la ecuacin de HarrisBenedict, nos determinarn las necesidades energticas y la utilizacin de los distintos substratos. Actualmente se considera que la nutricin enteral es el mtodo preferente de administracin de los nutrientes en el paciente sptico, siempre y cuando el tubo digestivo sea funcionante. 150
Requerimientos energticos
En el caso de la sepsis, por comparacin con estudios de calorimetra indirecta, se considera como necesidades energticas ms adecuadas la obtenida tras multiplicar la ecuacin de Harris-Benedict por un factor de 1.3-1.5, aunque el uso de la calorimetra indirecta, cuando se dispone del aparataje necesario, nos permite su ajuste individualizado con total precisin. La mayora de los pacientes spticos requieren entre 25-30 kcal/kg/da, aunque sus necesidades calricas varan enormemente a los largo de su evolucin, con la actividad, fiebre, progresin de la enfermedad, etc. La relacin kcal no proteicas/g de N2 debe estar entre 110-130 en agresin moderada y 80-110 en agresin severa. Es importante no sobrealimentar al paciente sptico, lo que provocara un aumento de la retencin de grasas y agua entre otras complicaciones. Tanto es as, que algunos autores recomiendan administrar solamente el 80% de las necesidades calricas calculadas en el paciente crticamente enfermo para evitar los efectos negativos de la sobrealimentacin. En todo caso, el aporte nutricional se debe ajustar en funcin del balance nitrogenado y de la medicin de las protenas viscerales en plasma. No hay que olvidar que el primer objetivo del soporte nutricional del paciente sptico es obtener un balance nitrogenado equilibrado o positivo, intentando minimizar las prdidas de nitrgeno.
Requerimientos de Nutrientes
1- Protenas El hipermetabolismo de la sepsis produce una prdida neta de masa muscular, como consecuencia de un aumento en la degradacin proteica en relacin con su sntesis, lo que se caracteriza por un balance nitrogenado negativo. Sin el apoyo nutricional el paciente sptico puede perder hasta 15 g de nitrgeno al da, que viene a representar 0.5 kg de masa celular. La administracin exgena de aminocidos aumenta la velocidad de sntesis proteica, ayudando a minimizar las prdidas de masa corporal magra y proporcionando substratos para la sntesis heptica, gluconeognesis y oxidacin celular. La cantidad habitualmente utilizada de nitrgeno oscila entre los 0.25 y 0.30 g/kg/ da (1.5-2 g/kg/d de protenas). En la sepsis se ha constatado un descenso plasmtico de aminocidos de cadena ramificada, por lo que se ha propuesto la utilizacin de mezclas enriquecidas con ellos ya que incrementan la sntesis proteica y reducen la proteolisis muscular, adems de ser precursores de glutamina. Hay datos que sugieren un descenso de la mortalidad con su utilizacin, aunque en otros estudios no se ha demostrado de forma concluyente un aumento de la supervivencia. En las situaciones de elevado estrs metablico como la sepsis, algunos aminocidos han demostrado poseer efectos beneficiosos especficos en determinados tejidos, estando sus necesidades aumentadas en estas situaciones. As, la arginina parece mejorar la inmunocompetencia en enfermos con inmunidad disminuida por el estrs metablico. Sin embargo, su administracin en la sepsis est controvertida y depende fundamentalmente de la cuanta diaria y de la gravedad del paciente. Un mayor aporte se asocia a menor mortalidad, pero a la vez, su administracin a pacientes con APACHE II elevado (>20), parece ser contraproducente. Por su parte, la glutamina se convierte en un aminocido esencial en estas situaciones, por ser el sustrato energtico principal de los enterocitos y preservar la integridad de la mucosa intestinal y de su efecto barrera, previniendo contra el fenmeno de la traslocacin bacteriana. Su administracin se asocia con una disminucin de la mortalidad y de las complicaciones, sobre todo a dosis elevadas (30g/d o 0.3-0.5 g/kg/da). Por todo ello, se han propuesto la utilizacin de frmulas especficas, en nutricin enteral, que contienen arginina, adems de nucletidos y cidos grasos -3 (inmunomoduladoras) en los casos y dosis expuestos anteriormente o bien enriquecidas con glutamina, estas ltimas tambin disponibles en nutricin parenteral mediante la administracin de dipptidos de glutamina. 2- Hidratos de Carbono En el paciente sptico, el metabolismo de la glucosa est claramente alterado. Durante el hipermetabolismo, hay un aumento de la produccin de glucosa por el hgado por exacerbacin de la glucogenolisis y de la neoglucognesis, de forma que las concentraciones de glucosa circulante generalmente estn elevadas. 151
Este aumento en la produccin de glucosa va a ser fundamental para mantener la homeostasis, por el gran aumento de su consumo por los tejidos perifricos. La glucosa sigue siendo el principal substrato energtico. En estos pacientes, debe infundirse no ms de 4-5 g/kg/da a un ritmo no superior a 4 mg/kg/min y debe proporcionar del 50 al 70% de los requerimientos calricos no proteicos. Los pacientes spticos desarrollan cierto grado de resistencia a la insulina, de forma que la hiperinsulinemia es incapaz de suprimir la produccin heptica de glucosa o de estimular el uso de la glucosa por los tejidos perifricos. Se ha constatado que la hiperglucemia empeora el pronstico de estos pacientes, con aumento de la morbilidad y de la mortalidad, por lo que el control de la glucemia debe ser estricto. Aos atrs se aceptaban cifras de glucemia plasmtica de 200-220 mg/dl, empezando a administrarse insulina a partir de estas cifras. Hoy da, esta prctica debe desaconsejarse, recomenddose un nivel de glucemia plamtica inferior a 140-150 mg/dl, optimizando los protocolos de administracin de insulina para conseguir estas cifras, vigilando la aparicin de posibles hipoglucemias. El comportamiento de la tolerancia a la glucosa y las necesidades de insulina tienen valor evolutivo en la sepsis, ya que cuando se agrava aumenta la intolerancia a la glucosa, disminuyendo al mejorar el cuadro sptico. Disponemos de otros hidratos de carbono, como el azcar fructosa, los polioles xilitol y sorbitol y el triol glicerol que han demostrado tener un metabolismo parcialmente independiente de la insulina, no condicionando hiperglucemia marcada y que, en teora, podran ser beneficiosos en el paciente sptico, pero la realidad ha hecho que sea la glucosa el hidrato de carbono que debe utilizarse en esta patologa. 3- Lpidos El metabolismo lipdico en el paciente hipermetablico se caracteriza por un incremento de la oxidacin de los cidos grasos, fundamentalmente de los de cadena larga (LCT). Este incremento sirve para cubrir las necesidades metablicas musculares y preservar la glucosa para los tejidos que dependen obligatoriamente de ella para la obtencin de energa. El aporte exgeno de lpidos debe establecerse en 1-1.5 g/kg/da, y no superar los 2 g/kg/da, a una velocidad de 0.5 a 1 mg/kg/min., y representar el 30-50% del aporte calrico total no proteico. Hay evidencias que sugieren que alterando el contenido de lpidos al aadir triglicridos de cadena media (MCT) se mejora la utilizacin y se enlentece la infiltracin grasa del hgado. Mientras que los MCT son aclarados del plasma ms rpidamente que los LCT, quiz no sean capaces de frenar el catabolismo proteico de una manera tan efectiva. La adicin de grasas -3 poliinsaturadas puede mejorar la respuesta inmunitaria y disminuir la produccin de prostaglandinas de la serie 2, leucotrienos y factor activador de las plaquetas. Cabe recordar que las prostaglandinas PGE2, generadas a partir del cido linoleico, condicionan un estado de disfuncin inmunitaria con activacin de clulas T supresoras, inhibicin de liberacin de citocinas, disminucin en la produccin de inmunoglobulinas y supresin de la respuesta a mitgenos y de la funcin fagocitaria. La adicin de carnitina, que es necesaria para el transporte activo de los LCT al interior de la mitocondria y que est descendida durante la sepsis, ha proporcionado una mejora en la utilizacin de los lpidos. La adicin de antioxidantes lpidos, como el -tocoferol podra ser beneficioso al prevenir el dao celular. La utilizacin de los cidos grasos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA) como nuevos mediadores antiinflamatorios e inmunomoduladores, sobre todo en nutricin enteral, abre un interesante camino en el tratamiento nutricional de esta patologa, as como tambin las emulsiones basadas en aceite de oliva para nutricin parenteral, con sustitucin de cidos grasos poliinsaturados por cido oleico. Por todo ello, parece ms recomendable la utilizacin de mezclas MCT/LCT al 50% o mezclas basadas en aceite de oliva en nutricin parenteral y de productos que contengan MCT y AG -3 en nutricin enteral y parenteral. 4- Micronutrientes Las necesidades de antioxidantes en general y de vitaminas, minerales y oligoelementos en particular, durante la sepsis, estn incrementados, y aunque es difcil una valoracin cuantitativa de sus necesidades y su control analtico durante la enfermedad, se deben aadir de forma estndar a los macronutrientes desde el primer da del apoyo nutricional. Cabe destacar un especial cuidado en los niveles y aportes de selenio, fsforo, magnesio, zinc y vitaminas A, E, C y complejo B. 152
POLITRAUMATISMO
La lesin traumtica supone una agresin para el organismo, que provoca una cascada de acontecimientos neuroendocrinos y metablicos con el objetivo de facilitar la recuperacin del paciente. Tras la agresin, se ha descrito una fase ebb precoz o fase de shock, o periodo de inestabilidad hemodinmica, en la cual disminuye la tasa metablica como mecanismo de proteccin, seguido a las 24-36 horas de una fase flow, o periodo hipermetablico, en la que aumentan los niveles de hormonas catablicas del estrs (Tabla 5-5). Estos niveles disminuyen gradualmente durante la fase flow de adaptacin que conduce en condiciones normales, a la recuperacin, con predominio de procesos anablicos.
Caractersticas de las fases metablicas tras la agresin

Fase ebb Shock b velocidad metablica b consumo de oxgeno b tensin arterial b temperatura Asociado con hemorragia Fase flow aguda Catabolismo a glucocorticoides a glucagn a catecolaminas Reactantes de fase aguda Liberacin de citokinas a excreta de nitrgeno a velocidad metablica a consumo de oxgeno a temperatura Hiperglucemia frecuente Fase flow adaptacin Anabolismo b respuestas hormonales (disminucin adaptativa) b hipermetabolismo Asociado con recuperacin
Tabla 5-5 La principal meta teraputica en la fase ebb es el apoyo y la estabilizacin cardiovascular y pulmonar, mientras que en la fase flow la nutricin artificial, ya sea con nutricin enteral o parenteral, se enmarca en un plan teraputico global del enfermo politraumatizado, encaminado a reducir la prdida proteica corporal que tiene lugar en la fase hipercatablica. El reto en la actualidad consiste en la manipulacin de la composicin de los nutrientes, con el fin de poder modificar la respuesta del organismo a la agresin y conseguir disminuir el hipermetabolismo, el catabolismo y la inmunosupresin.
Soporte Nutricional
No todos los pacientes politraumatizados van a requerir un soporte nutricional artificial, ya que, en un individuo bien nutrido, las reservas corporales son casi siempre suficientes para proporcionar nutrientes durante periodos cortos de estrs sin que se comprometan las funciones normales, se altere la resistencia a la infeccin o se retrase la capacidad de cicatrizacin de las heridas. Estar indicado iniciar un soporte nutricional artificial cuando el paciente est desnutrido inicialmente o cuando se prev que el paciente no va a poder iniciar la ingesta normal en tres das. En todo caso, el uso de la nutricin enteral precoz (24 h) tras un traumatismo, en los pacientes hemodinmicamente estables y con tracto gastrointestinal funcionante, es de eleccin frente a la nutricin parenteral. La va enteral es ms fisiolgica, econmica y mantiene la integridad funcional del sistema digestivo. Puede estar contraindicado el uso de NE en el paciente traumatizado cuando hay una obstruccin intestinal, perforacin gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda grave y lesiones abdominales que obliguen a ciruga de urgencia. El uso de mrficos y barbitricos ejercen efecto partico sobre el tracto gastro-intestinal superior y en los traumatismos medulares se produce un leo secundario al traumatismo. En estos casos, deber introducirse una sonda transpilrica, naso-yeyunal o yeyunostoma o, en ltimo caso, administrar nutricin parenteral en cuanto se ha superado la fase de estabilizacin hemodinmica y mantenerla hasta que se pueda reiniciar la NE. El paciente politraumatizado puede desarrollar un fallo multiorgnico como consecuencia de la evolucin de las lesiones iniciales. En este sentido se est dando cada da ms importancia al papel que juega el intestino como origen de la sepsis y la endotoxemia. Hoy en da disponemos de diversas estrategias para intentar mejorar la funcin del tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario, con la administracin de farmaconutrientes y/o dietas suplementadas con arginina, glutamina y cidos grasos omega-3. 153
Requerimientos energticos
Como respuesta al hipermetabolismo postraumtico, se recomienda un incremento en el aporte energtico de estos pacientes. Es difcil determinar frmulas para individualizar los diversos grados de requerimientos nutritivos entre individuos traumatizados. Lo ideal sera obtener los requerimientos energticos por medio de la calorimetra indirecta. Sin embargo, en la prctica clnica habitual se suele utilizar la ecuacin de Harris-Benedict multiplicada por un factor de correccin que oscila en estos pacientes entre 1.2 a 1.5, dependiendo del tipo de traumatismo, o bien proporcionar de 20-25 Kcal/Kg peso/da durante la fase aguda y 25-30 Kcal/Kg peso/da durante la fase de recuperacin anablica. El TCE presenta unos requerimientos energticos ms elevados que otros tipos de trauma severo, presumiblemente por ser el cerebro parte integrante del sistema termorregulador y por la gran reaccin general de inflamacin que se produce como consecuencia de la lesin en dicho rgano con relacin a otros tejidos. En el politraumatizado, habr que valorar la frecuente coexistencia de fracaso multiorgnico, fundamentalmente renal y heptico, as como rabdomiolisis, que pueden variar considerablemente las necesidades energticas globales.
Requerimientos de nutrientes
Protenas El hipermetabolismo se traduce en balances nitrogenados negativos que persisten durante 7-10 das tras la agresin. Esto es consecuencia de un marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcionar los aminocidos necesarios para apoyar la sntesis proteica en la herida, focos inflamatorios e hgado, y facilitar precursores para la produccin de glucosa en el hgado y de amonio en los riones. En esta situacin el aporte proteico debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de protena/kg/da), habindose propuesto el uso de aminocidos especficos con el fin de disminuir este proceso catablico. En este sentido, la glutamina es una fuente energtica especfica para el intestino y para otros tejidos con rpido crecimiento celular, como la herida, la mdula sea y los macrfagos del tubo digestivo, convirtindose en un aminocido esencial en las situaciones hipercatablicas. En el momento actual, se recomienda la administracin de glutamina enteral o parenteral al paciente traumatizado, con un nivel A de evidencia. Los aminocidos de cadena ramificada parecen mejorar significativamente el balance nitrogenado, por su capacidad demostrada de estimular la sntesis proteica e inhibir su degradacin. Por ltimo, la arginina ha demostrado su capacidad para estimular el sistema inmunitario, por lo que puede ser til en estos pacientes. Hidratos de Carbono La glucosa es el substrato metablico por excelencia. La relacin de aporte calrico de carbohidratos/lpidos aconsejada es del 60/40 o 50/50. Dados los altos requerimientos energticos de estos pacientes se administran entre 3-4 mg/kg/min, no debindose superar esta cifra ya que aportes superiores se almacenan en forma de grasa y no colaboran a una mayor reduccin del balance negativo de nitrgeno. La glucosa es el carbohidrato ideal, pero se ha constatado que la hiperglucemia agrava las lesiones neurolgica en modelos experimentales de isquemia cerebral y en el TCE, por lo que se ha preconizado el control estricto de los niveles de glucemia en esta patologa evitando, por supuesto, la hipoglucemia pero tambin la hiperglucemia. Por ello se recomienda que el aporte de glucosa no sea superior al 60% de la energa no proteica en NPT y en NE deben elegirse dietas euglucmicas para obtener controles de glucemia inferiores a 140 mg/dl., adems de establecer, en su caso, un protocolo estricto de administracin de insulina. Lpidos El aporte lipdico oscila entre 1 y 1.5 g/kg/da, no debiendo sobrepasar el 50% del aporte calrico calculado. En NPT es conveniente la utilizacin de mezclas MCT/LCT 50/50, aunque las investigaciones actuales inciden en la utilidad de los cidos grasos omega-3 y en el aporte de cido oleico. En NE, se preconiza dietas hiperproteicas o inmunomoduladoras Micronutrientes Adems de la administracin de los micronutrientes habituales en las nutriciones parenterales, se acepta la indicacin de suplementar aquellos elementos traza que son beneficiosos en trminos de reparacin de heridas y mejora de la competencia inmune. En general, se recomienda suplementar las nutriciones diariamente con vitaminas A y C y con Zinc. Adems, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos ltimos aos para evitar la alteracin inmune provocada por su dficit en las nutriciones prolongadas. 154
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto en la colitis ulcerosa (CU) como en la enfermedad de Crohn (EC), se detecta malnutricin calrico-proteica (MCP) y dficits de micronutrientes, de origen multifactorial, en una proporcin elevada de pacientes. En ellos, se ha utilizado la teraputica nutricional no slo para mejorar o corregir estas carencias energticas y de nutrientes, sino como tratamiento primario de la enfermedad, particularmente en la EC.
Malnutricin calrico-proteica (MCP)

La prevalencia de malnutricin oscila entre un 20% y un 85% y esta variabilidad est relacionada, fundamentalmente, con el tipo de enfermedad, la actividad de la misma y los distintos mtodos y criterios empleados para su determinacin. La mayora de los pacientes en remisin, tanto en la CU como en la EC, tienen un estado nutricional aparentemente normal. Los cambios observados en el metabolismo de los sustratos durante la fase aguda son inespecificos, similares a los observados durante el ayuno y/o la inflamacin, y son reversibles con el tratamiento. Los dficits de micronutrientes, aunque son frecuentes, no suelen tener, en la mayora de los casos, expresividad clnica (excepto los de hierro y cido flico) y slo se observan, en general, en los pacientes con enfermedad de Crohn con actividad prolongada, extensa o con resecciones intestinales amplias. La valoracin del estado nutricional se puede realizar por los mtodos tradicionales.
Factores relacionados con la MCP

Una gran variedad de factores estn implicados en la gnesis de la MCP (Tabla 5-6), entre los que destaca la reduccin de la ingesta. Varios de ellos conducen a una ingesta inadecuada de nutrientes, como la anorexia, el ayuno teraputico, las alteraciones del gusto (por dficit de zinc o por tratamiento con metronidazol), el desencadenamiento o el agravamiento del dolor con la comida, la utilizacin de dietas restrictivas (sin lactosa por intolerancia, con pocos residuos en pacientes con estenosis y cuadros suboclusivos o baja en grasas en casos de esteatorrea), junto con los sntomas disppticos que pueden aparecer con distintos frmacos. En la enfermedad de Crohn, son ms frecuentes y tienen mayor repercusin clnica la anorexia, los sndromes de malabsorcin y la enteropata pierde-proteinas.
Causas de malnutricin en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Causas primarias 1- Ingesta inadecuada de nutrientes 2- Aumento de la prdida de nutrientes 3- Aumento de los requerimientos de nutrientes 4- Malabsorcin de nutrientes 5- Medicacin 6- Cirugia Tabla 5-6 Causas primarias Anorexia, nauseas, vmitos, ayuno, etc. Diarrea, enteropata pierde-proteinas, fstulas. Inflamacin, fiebre, etc. Inflamacin, ciruga, sndrome del intestino corto, sndrome de sobrecrecimiento bacteriano Corticoides, colesteramina, etc. Sndrome intestino corto.
Dficits de nutrientes
La mayora de los pacientes con EII presentarn algn tipo de dficit, sobre todo los pacientes hospitalizados y con EC, que se traducirn en una prdida de peso en los adultos (hasta el 75% de los adultos hospitalizados por EC activa) y en un retraso del crecimiento y de la maduracin sexual en los nios. Se han observado una gran variedad de alteraciones (Tabla 5-7), aunque la mayora son subclnicas y slo se detectan en el laboratorio, por lo que es difcil conocer la verdadera prevalencia de las mismas. En nios y adolescentes con enfermedad de Crohn se ha descrito retraso del crecimiento en ms del 40 % de los casos, y este retraso, a pesar del tratamiento nutricional, persiste en un 20-40% de los pacientes. La mortalidad en la EC est asociada, entre otros factores, con la presencia de malnutricin, que tambin se relaciona, como en la CU, con un aumento de las complicaciones postoperatorias. 155
Deficiencias nutricionales en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

E. Crohn Prdida de peso Hipoalbuminemia Prdida intestinal de proteinas Balance negativo de nitrgeno Anemia Hierro Vitamina B12 Acido flico Calcio Magnesio Potasio Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Zinc Cobre Selenio ID: observada pero con incidencia desconocida Tabla 5-7 +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ + + + + ID ++ + ID ++ ID + C. Ulcerosa ++ ++ ID ID ++ +++ + ID ID ID + + ID +
Soporte nutricional Generalidades

Los pacientes deben tomar una dieta normal, equilibrada en nutrientes y sin restricciones, siempre que la situacin clnica lo permita. Aunque el gasto energtico en reposo puede variar dependiendo de la actividad inflamatoria, se ha visto que el gasto energtico total es similar a las personas sanas. En la fase aguda de la enfermedad se considera que una dieta con 25-30 kcal/da es suficiente para cumplir los requerimientos energticos diarios. En caso de malnutricin o retraso del crecimiento, se debe incrementar la ingesta de alimentos aadiendo suplementos calricos, vitamnicos y de minerales, en principio administrados oralmente. Si esta medida no es suficiente se sustituir, si el tubo digestivo mantiene su capacidad funcional, por una dieta enteral lquida polimrica o elemental, administrada oralmente o, si es necesario, especialmente en pacientes con enfermedad grave y extensa, mediante una sonda de alimentacin gstrica o transpilrica o incluso a travs de una gastrostoma endoscpica percutanea (GEP). En situaciones ms graves puede ser necesaria la administracin, temporal o permanente, de nutricin parenteral total. 156
Dieta
No existen datos objetivos suficientes para recomendar dietas excluyentes de determinados alimentos (carbohidratos refinados, proteinas animales, etc.) que frecuentemente han sido implicados en la gnesis de la EEI. Slo en aquellos pacientes en los que exista una clara relacin entre los sntomas y un determinado alimento, se excluir este. La prevalencia de intolerancia a la lactosa es similar a la observada en la poblacin general. Si el paciente tiene deficiencia de lactasa se administrar un suplemento de lactasa o si no, se suprimirn los productos lcteos, teniendo en cuenta que se retira una fuente importante de protenas, calcio y vitamina D (la osteopenia es un problema relevante en los pacientes con EII, especialmente con EC). Una dieta baja en fibra, particularmente insoluble (celulosa, etc.), est indicada en pacientes con enfermedad de Crohn con estenosis intestinales sintomticas o en los brotes de colitis ulcerosa grave y extensa. Por contra, se ha sealado que en los pacientes con colitis ulcerosa inactiva una dieta rica en fibra podra disminuir los brotes de actividad. La fibra soluble (pectinas, muclagos, etc.) incrementa el tiempo de trnsito y, por su capacidad en retener agua, puede ser beneficiosa para disminuir el nmero de deposiciones en pacientes con diarrea. Los pacientes con enfermedad de Crohn con importante afectacin ileal o con resecciones de intestino delgado extensas, en general mayores de 100 cm, frecuentemente tienen esteatorrea. En estos pacientes, se recomienda sustituir un 75% de los triglicridos de cadena larga (LCT) por triglicridos de cadena media (MCT) y una dieta baja en grasa (60-70 g/da) discretamente hipercalrica. En los pacientes con factores de riesgo para presentar dficits vitamnicos y minerales (esteatorrea, actividad inflamatoria prolongada, determinados frmacos, etc.), deberan monitorizarse los niveles o administrarse suplementos antes de que estas carencias, habitualmente subclnicas, sean sintomticas. En pacientes en tratamiento con corticoides se recomienda suplementos con calcio (1000 mg/da) y colecalciferol (800-1000 IE/da), siendo necesarias dosis ms altas en caso de malabsorcin.
Nutricin artificial como tratamiento primario y nutricional

En diversos estudios, la mayora en la EC, se observ que existan pacientes que, no respondiendo al tratamiento convencional, mejoraban o entraban en remisin tras la administracin de soporte nutricional artificial y que esta accin no se relacionaba solamente con la mejora del estado nutricional, sino que poda deberse a un efecto teraputico directo sobre la EII. Los resultados de estos primeros estudios son controvertidos y hoy se acepta que, aunque puede ser efectivo el tratamiento nutricional en la EC como tratamiento primario, el tratamiento con corticoides es superior para inducir la remisin en un brote de actividad. La nutricin artificial, preferentemente oral o enteral, est indicada, como se ha indicado previamente, cuando existe malnutricin o retraso del crecimiento. 1- Nutricin enteral (NE) El mecanismo responsable de la disminucin de la actividad en la EII, como consecuencia de la administracin de nutricin enteral, se desconoce. La disminucin de los antgenos de la dieta, el efecto nutricional, el reposo intestinal del intestino afecto (con dietas elementales o peptdicas que se absorben proximalmente), la alteracin de la flora bacteriana, la disminucin de la permeabilidad intestinal y el efecto de determinados constituyentes de la dieta enteral (glutamina, cidos grasos de cadena corta y omega-3) han sido algunos de los mecanismos propuestos. 1.1 Enfermedad de Crohn. Una revisin Cochrane publicada recientemente que analiza 4 ensayos clnicos, demuestra la superioridad de los corticoides frente a la nutricin enteral, independientemente de la localizacin, para alcanzar la remisin de la enfermedad en un brote agudo. No est demostrado que la administracin de NE como tratamiento de mantenimiento disminuya los brotes de actividad. La NE como tratamiento primario puede ser til, como alternativa, en pacientes corticodependientes y en aquellos que presentan efectos secundarios graves inducidos por los corticoides, particularmente nios y adolescentes con retraso del crecimiento. 157
Se ha utilizado NE, en forma de suplementos orales (600 kcal/da) o como nica forma de alimentacin, de manera continua (se ha asociado con un menor nmero de complicaciones) o intermitente (bolus), mediante sonda de alimentacin (buenos resultados con un rgimen nocturno en nios con retraso del crecimiento) o travs de una PEG. Este mtodo es seguro en pacientes con EC, sin riesgo de formacin de fstulas gstricas o enterocutaneas y se recomienda cuando no se tolera el rgimen nocturno o cuando se piensa que es necesaria una alimentacin prolongada (ms de un mes). Al comparar la eficacia teraputica entre dietas elementales (peptdicas) o polimricas, no se han observado diferencias significativas, recomendndose estas ltimas por ser mejor toleradas (menor osmolaridad y mejores propiedades organolpticas), permitir un mayor aporte de nitrgeno y tener un coste mas bajo. En pacientes con un sndrome de intestino corto o con afectacin extensa del intestino delgado puede ser preferible una dieta elemental. No est demostrado que la dietas enterales modificadas con nutrientes especficos (glutamina, cidos grasos omega-3, TGF-2 o bajas en LCT) sean superiores a la dietas estndares en trminos de beneficio clnico o nutricional. Las contraindicaciones de la nutricin enteral total en la EC son la presencia de fstulas en el yeyuno medio, la obstruccin intestinal total, la hemorragia gastrontestinal grave y la perforacin intestinal. 1.2 Colitis ulcerosa. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, la nutricin enteral no ha demostrado ningn beneficio tanto en la induccin como en el mantenimiento de la remisin, desconocindose la causa de esta diferencia de comportamiento. No modifica el resultado clnico al asociarla a corticoides ni disminuye la necesidad de ciruga en los brotes graves. Los datos sobre la administracin de NE en la CU con nutrientes especficos (omega-3,etc.), administrados enteralmente o en forma de enemas, son controvertidos y no est demostrada su eficacia clnica. Si existe malnutricin o la ingesta oral es inadecuada para mantener las necesidades calricas, esta indicada la administracin de suplementos orales (500-600 kcal/da). En general, no suele ser necesaria, a diferencia de lo que ocurre en la EC, la utilizacin de sondas para mantener el estado nutricional. La hemorragia grave, la perforacin intestinal y el megacolon txico son contraindicaciones absolutas para la utilizacin de NE. 2- Nutricin parenteral total 2.1 Enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral total ha sido utilizada, como tratamiento primario, en pacientes con enfermedad extensa y grave y en pacientes corticodependientes, con una respuesta variable, que oscila entre un 40% y un 90% con independencia de la localizacin y de la presencia de complicaciones. Tiene una eficacia inferior a los corticoides, como tratamiento primario, y al compararlos con la nutricin enteral no se encuentran diferencias en relacin con la eficacia clnica ni con la velocidad de respuesta. Dado que el reposo intestinal no ejerce beneficio teraputico (influye negativamente sobre el trofismo de la mucosa intestinal), que la NPT es cara y que presenta mayor nmero de complicaciones que la NE, se recomienda la nutricin enteral como mecanismo de soporte nutricional, reservndose la NPT para pacientes con sndrome de intestino corto, obstrucciones de alto grado, fstulas con dbito muy alto o para pacientes con afectacin extensa que no toleran la NE. No est demostrado que las frmulas enriquecidas con glutamina tengan un efecto antiinflamatorio, ni que tengan un beneficio clnico ni bioqumico en pacientes con EC activa. 2.2 Colitis Ulcerosa. Aunque no se han observado beneficios teraputicos primarios objetivos al utilizar la NPT, ni se ha demostrado superior a la nutricin enteral en trminos de respuesta clnica, estatus nutricional o necesidad de colectoma, se recomienda su utilizacin en ataques graves de colitis ulcerosa, sobre todo en pacientes malnutridos que requieren ciruga a corto plazo. En esta ltima situacin se ha visto que la administracin perioperatoria de NPT durante 7-14 das disminuye, en pacientes severamente malnutridos, las complicaciones postoperatorias en un 10 %. No obstante, nunca se debe demorar la ciruga urgente en espera de una mejora del estado nutricional. 158
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda (PA) se define como un proceso inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar tejidos peripancreticos y rganos lejanos. Puede ser leve o grave, lo que condiciona el pronstico y el tratamiento. En el 75-85% de los casos la PA es leve, con una mortalidad inferior al 1%, que se incrementa hasta el 30-40% en los casos ms graves. Los criterios que definen pancreatitis aguda grave (PAG), de acuerdo con la Clasificacin de Atlanta, son la existencia de fracaso orgnico y/o complicaciones locales (necrosis mayor del 30% o ms de 3 cm, absceso o pseudoquiste), junto con la presencia de signos pronsticos desfavorables como son la existencia de tres o ms criterios de Ranson y/o un APACHE II igual o mayor de 8 en cualquier momento evolutivo. Se consideran criterios adicionales de PAG, entre otros, una protena C reactiva (PCR) mayor de 150 mg /dl durante las primeras 48 horas y/o un TAC con afectacin pancretica grado D o E en la escala de Balthazar y/o una necrosis mayor del 30% y/o un ndice de gravedad mayor de 5. En la pancreatitis aguda leve (PAL), caracterizada por la ausencia de los criterios mencionados anteriormente, o en un brote agudo de una pancreatitis crnica, en donde no existe, o es mnima, la repercusin sistmica y no hay complicaciones locales, el pronstico es bueno. La enfermedad tiene poco impacto sobre el estado nutricional y el metabolismo de los sustratos. En general no se requieren medidas nutricionales agresivas, pudindose reiniciar la ingesta oral entre el 3 y 5 da sin complicaciones. En la PAG existe un Sndrome de Repuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) con necrosis pancretica y fallo multisistmico, que conduce a un estado hipermetablico e hiperdinmico con estrs catablico y deficiencia de nutrientes. Esto conlleva consecuencias negativas para el paciente, sobre todo, si existe un estado de malnutricin previo (alcoholismo, etc.). Actualmente se considera el tratamiento nutricional como uno de los pilares fundamentales del tratamiento de la PAG. Tradicionalmente, el reposo intestinal, con o sin nutricin parenteral (NP) asociada, se ha considerado el tratamiento estndar en la PAG con el doble objetivo de disminuir el efecto estimulante de los nutrientes sobre la glndula pancretica y de mejorar el estado nutricional. Estudios recientes sugieren lo contrario, e indican que la nutricin enteral (NE) precoz presenta efectos ms favorables sobre el curso de la enfermedad, reduciendo las complicaciones, atenuando el estrs oxidativo, promoviendo una recuperacin y una resolucin ms rpida de la PAG.
Cambios metablicos y efecto de los nutrientes

En la pancreatitis aguda existen una serie de cambios metablicos especficos e inespecficos, mediados por una variedad de citoquinas proinflamatorias y el dolor, que se traducen, en la mayora de los pacientes con PAG y necrosis, en un estado hipermetablico (80% de los pacientes en caso de sepsis) caracterizado por un aumento del gasto energtico en reposo, de la gluconeognesis endgena y del catabolismo proteico con un balance nitrogenado negativo (hasta 20- 30 g/da), dato que se ha considerado un factor de mal pronstico relacionado con la mortalidad (Tabla 5-8). Todos estos factores aumentan considerablemente los requerimientos energticos. Adems, en la gnesis de la malnutricin calrico-proteica, puede contribuir, en mayor o menor medida, la disminucin de la ingesta por la sintomatologa clnica (nauseas, vmitos), un cierto estado de maldigestin de nutrientes y de la utilizacin de los sustratos energticos por alteraciones del metabolismo, la prdida de protenas al peritoneo y retroperitoneo por el proceso de inflamacin pancretico y el reposo digestivo tradicional utilizado en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Se ha observado que pacientes sanos con pancreatitis grave desarrollan malnutricin severa si se mantienen ms de 5 das en ayuno sin soporte nutricional. El estado hiperdinmico que aparece en la PAG es inespecfico, y se caracteriza por un aumento del gasto cardiaco, una disminucin de las resistencias perifricas y un aumento de la extraccin de oxigeno a nivel perifrico (20-30% de los pacientes). El metabolismo de la glucosa viene determinado por el incremento de las demandas energticas. La administracin exgena de glucosa puede contrarrestar o disminuir la gluconeognesis endgena que se produce a partir de las protenas, disminuyendo de esta manera el catabolismo proteico. Hay que tener en cuenta que la capacidad mxima de oxidacin de la glucosa es de 5 mg/kg/min, y que en la PAG puede aparecer hiperglucemia, por alteracin de la secrecin de insulina, por alteracin de la capacidad oxidativa o por insulinrresistencia, y que la hiperglucemia se relaciona con complicaciones infecciosas y metablicas y mayor morbimortalidad. La glucosa, administrada parenteralmente, no supone un estimulo para la secrecin exocrina pancretica y es mnima cuando se administra enteralmente. El balance nitrogenado es negativo como consecuencia del catabolismo proteico, con un incremento de la produccin de urea y de la excrecin de nitrgeno. Existe una disminucin de la sntesis de protenas a nivel 159
del msculo, habindose sugerido que la deficiencia de ciertos aminocidos (AA) podra aumentar la inflamacin pancretica. La administracin intravenosa de hidrolizados de protenas no estimula la secrecin pancretica y si lo hacen los AA, indirectamente, por la estimulacin de la secrecin gstrica. La perfusin duodenal o gstrica de protenas es un potente estimulador del pncreas, en menor proporcin con dietas elementales, y nula o mnima cuando son administrados a nivel de yeyuno, si bien todos estos efectos parecen tener poca trascendencia clnica. La hipertrigliceridemia, y con menos frecuencia, el aumento de colesterol y los cidos grasos libres, se han observado en episodios de pancreatitis aguda, siendo su mecanismo poco conocido. Las alteraciones de la oxidacin y del aclaramiento de los lpidos pueden tener un papel junto con una posible alteracin previa del metabolismo de los lpidos. Tampoco existe un mecanismo claramente conocido que explique por qu la hipertrigliceridemia (cifras mayores de 1000 mg/dl) puede ser una causa desencadenante de pancreatitis aguda. La administracin intravenosa de lpidos no parece aumentar la secrecin pancretica y es mnima tras la perfusin en yeyuno, aunque es un potente estmulo cuando los administramos en duodeno (menor con cidos grasos de cadena media). La administracin de lpidos no se considera una contraindicacin en la pancreatitis aguda, es ms, su ausencia en las formulas nutricionales ms de dos semanas pude conducir a un dficit grave de cidos grasos esenciales. En casos de hipertrigliceridemia se aconseja evitar su administracin hasta que los triglicridos estn por debajo de 400 mg/dl. Entre las alteraciones de las vitaminas, minerales y oligoelementos, la hipocalcemia es la ms comn, se relaciona con la gravedad de la pancreatitis y tiene un origen multifactorial. En los pacientes alcohlicos destacan las deficiencias de zinc, magnesio, tiamina y cido flico.
Cambios metablicos en la pancreatitis aguda

Cambios hormonales: a insulina y glucagn, b relacin glucagn/insulina a catecolaminas Cambios en sustratos: a Glucosa, urea y triglicridos a Aminocidos aromticos b Aminocidos totales, de cadena ramificada y glutamina b Aminocidos neoglucogenticos: alanina, treonina y serina b Oxidacin glucosa, a lipolisis perifrica Utilizacin energtica: P. leve: a Gasto energtico a Consumo oxigeno P. severa: a Shunt arteriovenoso b Consumo oxigeno b Utilizacin energia Cambios musculo esqueletico: b Aminocidos libres totales, glutamina y aminocidos cadena ramificada a Contenido de agua y grasa Tabla 5-8
Teraputica nutricional
La gravedad de la PA marca el inicio y la intensidad del tratamiento nutricional. Es fundamental mantener un adecuado equilibrio nutricional y evitar la desnutricin, ya sea por medio de nutricin enteral, parenteral o mixta. En general, los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada no necesitan ningn soporte nutricional, pudiendo reiniciar la ingesta entre el 3 y el 5 da (ms del 80% de los pacientes). Si la pancreatitis aguda es lo suficientemente grave, valorada segn los criterios pronsticos, para retrasar o imposibilitar la 160
ingesta oral normal de nutrientes, se considera en la actualidad que la nutricin artificial enteral, con administracin pre o postpilrica, en duodeno o yeyuno, con o sin sonda, es bien tolerada y que debera indicarse e instaurarse precozmente, ya que se ha demostrado que con esta medida se consigue una disminucin de la severidad global de la enfermedad. La nutricin parenteral estara indicada cuando no se consigan los requerimientos calricos necesarios con la nutricin enteral o cuando exista intolerancia o contraindicacin para la misma. 1- Nutricin enteral (NE) En pacientes con enfermedades graves diferentes a la pancreatitis aguda, se ha observado que la nutricin enteral, al compararla con la nutricin parenteral, previene la translocacin bacteriana intestinal por mantenimiento de la integridad y la funcin de la mucosa intestinal, atena el estrs oxidativo y disminuye las complicaciones infecciosas. La nutricin enteral disminuira la produccin de citoquinas esplcnicas y modulara la respuesta inflamatoria, reduciendo el catabolismo y preservando las protenas. En dos metaanlisis recientes, en donde se compara el papel de la nutricin enteral frente a la nutricin parenteral en la pancreatitis aguda, se concluye que la nutricin enteral tiene un efecto beneficioso y que debera ser la principal ruta de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis aguda grave. En los pacientes tratados con nutricin enteral se observa un curso evolutivo mas favorable con una disminucin de la estancia hospitalaria, un menor nmero de complicaciones infecciosas y probablemente sistmicas, incluyendo fallo multiorgnico, y una reducida tasa de intervenciones quirrgicas. Existe una recuperacin ms rpida del SRIS, medida por la capacidad total antioxidante y la PCR, y una transicin ms precoz a la dieta oral. Aunque existe una tendencia a observar una disminucin de la mortalidad, esta no alcanza diferencias significativas. Por otro lado, el coste de la nutricin enteral es 2-7 veces menor que el de la nutricin parenteral. Est en discusin los beneficios clnicos de la nutricin administrada en yeyuno frente a a la nutricin gstrica en el paciente crtico, con independencia de la patologa de base. En un reciente metanlisis, en el que de los once estudios recogidos solo uno era en pancreatitis aguda y en el que no se efectu un anlisis por intencin de tratar, no se encontr beneficios clnicos ni efectos adversos significativos cuando se compara la alimentacin pre o postpilrica; no se encuentran diferencias en cuanto a mortalidad, proporcin de pacientes con neumona, mortalidad o estancia hospitalaria. En pacientes con pancreatitis aguda grave, tericamente, la administracin de alimentacin enteral postpilrica (yeyunal) debera producir una menor estimulacin de la secrecin pancretica y esto debera traducirse en un beneficio clnico y en una menor respuesta inflamatoria. Adems, se obviara la probable existencia de gastroparesia y retraso del vaciamiento gstrico que incrementa la incidencia de aspiracin broncopulmonar. Sin embargo, estas consideraciones tericas no son totalmente aceptadas desde el punto de vista clnico, sobre todo por la falta de estudios comparativos y la heterogeneidad de los grupos de tratamiento. En revisiones y metanlisis recientes que incluye la ltima gua de consenso de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN) para nutricin enteral en pacientes con pancreatitis aguda, no queda perfectamente definido este punto, y aunque se acepta la buena tolerancia, simplicidad y la ausencia de efectos adversos sobre la respuesta inflamatoria del pncreas con la nutricin va gstrica, se sugiere que el inicio de la nutricin enteral por una u otra va estar mas en funcin de la gravedad global del paciente (APACHE II 12, ventilacin mecnica, sedacin) y de la posible intolerancia de la ruta gstrica (gastroparesia con aumento del residuo gstrico) o en pacientes con sintomatologa pancretica grave (necrosis extensa o dolor abdominal intenso y prolongado). En estas situaciones, la nutricin enteral es mejor tolerada cuanto ms distal se administra (yeyuno) y con un ritmo de perfusin continuo. Es controvertido que la administracin yeyunal disminuya el riesgo de aspiracin broncopulmonar en pacientes susceptibles, aunque a este respecto hay que tener en cuenta que el concepto transpilrica reflejado en la literatura no es suficiente, debindose optimizarse la nutricin yeyunal y no duodenal. El costo y la disponibilidad de medios seran otros factores que apoyaran la sonda nasogstrica. La colocacin de una sonda nasogstrica es ms sencilla, se puede realizar a la cabecera del paciente y es ms barata al compararla con la colocacin de una sonda enteral, que es ms difcil y molesta para el paciente, y en donde se requiere, frecuentemente, la utilizacin de la endoscopia o de la radiologa que encarecen el procedimiento. No existen estudios que indiquen claramente cuando es el momento mas adecuado para iniciar la NE, aunque se considera que en la pancreatitis aguda grave, al igual que se ha recomendado en otros procesos graves que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), debe ser lo ms precoz posible, preferiblemente en las primeras 36-48 horas. Parecer ser que con esta actitud se mantiene la integridad de la barrera intestinal y se disminuyen las complicaciones infecciosas y la estancia en UCI. La tolerancia suele ser buena, e incluso se ha sugerido que la NE puede acortar o mejorar el leo intestinal. 161
La mayora de los estudios sobre nutricin enteral y pancreatitis aguda grave emplean frmulas elementales o semielementales (peptdicas) que han demostrado su buena tolerancia y seguridad. Tericamente, requieren menos digestin y estimulacin pancretica que las frmulas polimricas. Sin embargo, en la prctica clnica, estos tipos de frmulas no han demostrado ventajas sobre las frmulas polimricas por lo que se recomienda la utilizacin, en primer lugar, de frmulas polimricas estndares, independientemente del lugar de perfusin, reservndose la otras dietas para situaciones de intolerancia. Existen trabajos recientes en los que parece obtenerse un beneficio respecto de estancia y disminucin de complicaciones infecciosas con la utilizacin de nutrientes especficos como glutamina, cidos grasos omega 3, o antioxidantes, aunque es necesaria una mayor evidencia cientfica que confirme estos resultados iniciales, por lo que no se debe generalizar su utilizacin. No existen contraindicaciones especficas para la nutricin enteral en la PAG. Se puede utilizar, si no existe intolerancia, en casos de PAG grave con fstulas, abscesos y pseudoquistes. No es una contraindicacin el aumento de la amilasa o la lipasa durante la NE. En situaciones en donde existe una situacin clnica de obstruccin de salida gstrica o una gran distensin gstrica, puede ser til la colocacin de una sonda de doble luz con aspiracin gstrica y alimentacin yeyunal. Existen pocos datos sobre el empleo precoz de NE en el postoperatorio de una PAG aunque la NE a travs de una sonda yeyunal colocada durante el acto quirrgico parece ser una ruta segura, con poco riesgo de fuga o de desplazamiento. En paciente con NPT por intolerancia a la NE, se recomienda mantener una perfusin en yeyuno para mantener la integridad de la barrera intestinal (nutricin enteral mnima), con una dieta peptdica. 2- Nutricin parenteral (NP) La nutricin parenteral est indicada cuando existe intolerancia a la nutricin enteral. El uso de la nutricin enteral puede estar limitado por la presencia de un leo grave, vmitos de repeticin o dolor abdominal intenso y prolongado y contraindicado en caso de obstruccin intestinal o perforacin. En estas situaciones que, en general, traducen un proceso inflamatorio grave del pncreas con extensa necrosis o con complicaciones, la nutricin enteral puede no ser tolerada o ser insuficiente para cubrir las necesidades calricas totales del paciente. En estos casos se recomienda la nutricin parenteral total o combinada con NE, aunque no se debe comenzar la NP antes del 3 da de estancia hospitalaria, pasado el pico inflamatorio, para disminuir las complicaciones relacionadas con la administracin de NPT precoz (metablicas e infecciosas) que se han visto en la PAG. Es importante prevenir la hiperglucemia con perfusin de insulina y un aporte adecuado de nutrientes que incluya glutamina y considerar el cambio a NE en cuanto la situacin clnica lo permita. 3- Requerimientos nutricionales En la PAG, la ecuacin de Harris-Benedict no es el mtodo ideal para el clculo de las necesidades calricas, siendo la calorimetra indirecta el patrn oro, sobre todo en pacientes spticos o con fallo multiorgnico. Si no disponemos de esta tcnica, la ingesta calrica basada en la ecuacin de Harris- Benedict, que debe ser multiplicada por un factor de correccin de 1.3-1.5 (en general, un 30% ms del gasto energtico en reposo), debera oscilar entre las 25-30 kcal/kg peso/da. En las fases iniciales, aunque exista un estado hipermetablico, se recomienda una dieta relativamente hipocalrica con 20-25 kcal/kg peso/da, aumentando los requerimientos progresivamente, evitando en todo momento la sobrealimentacin. Se recomienda un aporte proteico de 1.2-1.5 g/kg peso/da, que suele ser suficiente para mantener un balance nitrogenado positivo, pudiendo ser necesaria cierta restriccin si existe insuficiencia renal, aunque con las nuevas terapias de hemodialfiltracin continua no solo no es necesaria sino que se recomienda un cierto aumento para compensar las prdidas proteicas del propio proceso dialitico. Se recomienda la monitorizacin urinaria de las prdidas para ajustar los requerimientos. Los hidratos de carbono constituyen una fuente segura y efectiva de energa. Deben aportar entre un 40% y un 60% de las caloras totales. Se recomiendan 3-5 g/kg peso/da manteniendo unos niveles de glucemia en sangre inferiores a 140-150 mg/dl, administrando toda la insulina que precise. Los lpidos no deben ser evitados en una pancreatitis aguda, excepto si son la propia causa desencadenante con niveles de triglicridos en sangre superiores a 400 mg /dl. Es una fuente importante de caloras y su aporte debe suponer entre un 20% y 30% de las caloras totales, aproximadamente 1.5-2 gr/Kg peso/da, manteniendo unos niveles de triglicridos, en general, por debajo de 215 mg/dl (nivel de seguridad) y no debiendo exceder de 400 mg/dl. Es una fuente alternativa de caloras, especialmente cuando existe hiperglucemia para disminuir el aporte hidrocarbonato. Se debe administrar calcio cuando sus niveles estn disminuidos en su forma inica o despus de corregir el calcio total segn los valores de albmina. Es necesario administrar suplementos de vitaminas y minera162
les, sobre todo magnesio, zinc, tiamina y cido flico en alcohlicos. Es controvertido si la suplementacin (oral, enteral o parenteral) con antioxidantes (selenio, vitamina A, etc.) pueden alterar favorablemente el curso clnico en la PAG (dolor o inflamacin). 4- Tratamiento nutricional en pancreatitis aguda leve No existe evidencia de que el soporte nutricional (enteral o parenteral) tenga un beneficio en pacientes con pancreatitis leve o moderada. La mayora de los pacientes pueden consumir una dieta normal a los 4-7 das. Las guas de recomendacin mas recientes recomiendan ayuno en los 2-3 primeros das, segn la evolucin clnica, con analgsicos y reposicin hidroelectroltica, aunque es controvertido en el caso de presentar ya de entrada una desnutricin calrico-proteica importante. Si el dolor es controlado, existe una disminucin de los enzimas pancreticos, desaparece el leo y no hay complicaciones se recomienda la reintroduccin gradual de los alimentos con una dieta rica en carbohidratos y moderada en protenas y grasas (Figura 5-6). 5- Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda grave En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda, como se ha comentado previamente, el soporte nutricional precoz con nutricin enteral, administrada preferentemente con sonda transpilrica en yeyuno, polimrica o elemental, segn la tolerancia del paciente. Si la alimentacin enteral es insuficiente para cubrir las necesidades calricos o existe intolerancia o contraindicacin, se recomienda nutricin parenteral sola o combinada con nutricin enteral. Si el paciente est estable, han desaparecido los sntomas de obstruccin de salida gstrica, se ha resuelto el leo, ha disminuido el dolor y los enzimas pancreticos, se puede iniciar la ingesta oral de manera gradual con una dieta rica en carbohidratos y pobre en grasas y protenas de manera similar a lo comentado para la pancreatitis leve (Figura 5-6).
Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda Dolor abdominal Enzimas > 3 x normal
Dieta absoluta, fluidos IV, analgsicos
Valoracin gravedad pancreatitis
Imposibilidad NE Nutricin Parenteral (NP) y NE en yeyuno (10 - 30 ml)
Pancreatitis leve
Pancreatitis grave
Es posible nutricin enteral (NE) Dieta absoluta (2 - 3 das) Va oral? Sonda nasogstrica? Sonda yeyunal Dieta polimrica? Dieta peptdica? Dietas modificadas? Mejora Enzimas b No dolor Mejora condiciones clnicas Mejora condiciones clnicas No se alcanzan necesidades calricas Aadir NP y continuar con NE
Inicio de la ingesta oral rica en carbohidratos y pobre en lpidos DIETA NORMAL Figura 5-6 163
6- Tratamiento nutricional de las complicaciones 6.1 Fstula. Los pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante pueden desarrollar tanto fstulas enterocutneas como pancreaticocutneas. El uso racional de la NP en estos pacientes est basado en el hecho de que causa menos secrecin pancretica que la NE, en parte por un efecto inhibitorio con la infusin de glucosa hipertnica. En general, pueden utilizarse lpidos intravenosos en estos pacientes. Se ha constatado que combinando NP y somatostatina se acelera la curacin de la fstula ms que con NP sola. 6.2 Ascitis. Provocada por la ruptura espontnea de un pseudoquiste pancretico, puede dar lugar a ascitis masiva con un escape ductal interno pancretico. Tratamiento similar a la fstula. 6.3 Pseudoquiste. Si el desarrollo del pseudoquiste es dependiente de la acumulacin de secrecin exocrina pancretica fuera de sistema ductal pancretico, la NP tericamente disminuye su evolucin por inhibicin de dicha secrecin, aunque igual resultado podra obtenerse con nutricin yeyunal. No existen estudios clnicos que demuestren que la administracin de NP en pacientes con pancreatitis disminuya el desarrollo posterior de pseudoquistes. En algunos casos, cuando el pseudoquiste es drenado externamente por catter percutaneo se crea una fstula pancretica. En este sentido, el uso de NP con o sin somatostatina debera tener el mismo efecto beneficioso descrito en la curacin de fstulas. 6.4 Abceso. Si el abceso est localizado, puede ser drenado percutneamente con seguimiento mediante ECO o TAC. La localizacin anatmica del abceso a menudo causa un ileo localizado en colon, estmago o duodeno provocando nauseas y vmitos. En estos casos, el soporte nutricional puede ser la NP hasta que el abceso sea drenado y/o retorne la funcin gastrointestinal. No existen datos clnicos publicados sobre la capacidad de la NP para disminuir la incidencia de infeccin pancretica o retroperitoneal tras episodios severos de pancreatitis.
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ENFERMEDADES CONSUNTIVAS
CNCER
La malnutricin est con frecuencia asociada a las enfermedades neoplsicas, tanto que se considera parte del proceso maligno, siendo la caquexia una manifestacin comn de la enfermedad tumoral (Tabla 5-9). La disminucin de la inmunocompetencia aparece tambin frecuentemente en el cncer y se asocia con niveles ms altos de morbi-mortalidad. Aunque no se ha establecido una relacin causal directa, numerosos estudios subrayan un significativo papel del estado nutricional sobre la funcin inmune y por tanto sobre la evolucin del paciente canceroso.
Causas de malnutricin en el cncer

Disminucin de la ingesta: Anorexia. Alteracin de la percepcin de los sabores. Factores psicolgicos: Estrs, depresin. Efecto local del tumor, si invade tubo digestivo. Cambios metablicos: Aumento de la neoglucognesis. Aumento del catabolismo proteico. Aumento de la lipolisis. Secundarios al tratamiento: Ciruga: Catabolismo propio de la intervencin quirrgica. Efecto local, si la ciruga afecta al tracto digestivo. Quimioterapia: Mucositis, nuseas, vmitos, diarrea. Radioterapia: Disminucin de la produccin de saliva. Tabla 5-9 El nico tratamiento efectivo de la caquexia es el de la propia enfermedad, lo cual no siempre es posible de forma curativa, por lo que estos pacientes son subsidiarios de un soporte nutricional especfico, cuyo objetivo es mejorar su calidad de vida, retrasar la muerte prematura secundaria a la desnutricin, evitar la alteracin del sistema inmune que sta provoca y reducir las posibles complicaciones de la terapia antineoplsica
Control farmacolgico de sntomas causantes de malnutricin

1- Estimulantes del apetito 1.1 Corticosteroides: Prednisona (30 mg /12-24h va oral) y dexametasona (4-8 mg/24h) son los ms utilizados. Poseen un efecto orexgeno y euforizante a corto plazo (se mantiene durante 2-4 semanas), recomendando su uso en pacientes con una esperanza de vida mayor de 8 semanas. 1.2 Psicoestimulantes: El metilfenidato (5-10 mg por la maana y 5 mg por la tarde), tiene un inicio de accin rpido. Puede dar lugar a alteraciones del sueo, ansiedad y agitacin. 1.3 Progestgenos: Como el acetato de megestrol (460 mg/da) y el acetato de medroxyprogesterona, que han demostrado ser eficaces aumentando el apetito de los pacientes y el peso. Sin embargo, el 80% de 165
esta ganancia ponderal corresponde a tejido adiposo. Su efecto comienza a las dos-cuatro semanas, por lo que se recomienda su uso en pacientes con una expectativa de vida de ms de tres meses. 1.4 Ciproheptadina: Es un agente antiserotoninrgico con el que se ha observado un ligero aumento del apetito, aunque no de peso en los ensayos realizados. 1.5 Sulfato de Hidracina: Inhibidor de la fosfoenol-piruvato-kinasa, primera enzima de la gluconeognesis, cuya administracin puede mejorar el metabolismo de los carbohidratos. 2- Xerostoma 2.1 Pilocarpina: Tiene efecto sistmico a dosis de 5-10 mg/8h/ va oral. Puede asociar sudoracin y dolor abdominal clico no deseados que obligan a un ajuste de la dosis y excepcionalmente a retirar el tratamiento. 2.2 Salivas artificiales y otros humectantes saborizados (limn): mejoran la percepcin subjetiva de sequedad de boca traduciendo alivio, aunque slo temporal. 2.3 Xerostoma secundaria a infeccin fngica: la nistatina en forma de colutorio y deglutida obtiene buenos resultados en la mayora de los casos. Cuando es necesario el tratamiento sistmico se recomienda fluconazol o itraconazol. 2.4 Xerostoma secundaria a infecciones virales: origina mucho dolor y aversin por la comida. La administracin de aciclovir o ganciclovir va oral suelen resolver el cuadro. 3- Nuseas y vmitos 3.1 Procinticos: Metoclopramida y domperidona. Son muy utilizados en oncologa tanto por va oral, subcutnea o parenteral. 3.2 Butirofenonas y fenotiazidas: Por su lugar de accin sobre el centro del vmito, son utilizados si fracasan los procinticos. El haloperidol se usa va oral, subcutnea y parenteral, resultando un frmaco seguro y eficaz. Otros como clorpromazina levomepromazina se utilizan cuando se busca adems un efecto ms sedante. 3.3 Anticolinrgicos: Escopolamina y butilescopolamina. Actan sobre el centro del vmito y sobre el tracto gastrointestinal, disminuyendo las secreciones sobre todo en su administracin parenteral y subcutnea. 3.4 Antagonistas 5HT3: Ondansetrn y granisetrn. Disminuyen la sensacin nauseosa y los vmitos asociados al tratamiento antineoplsico. Actan sobre la zona gatillo y sobre el tracto gastrointestinal 3.5 Corticoides: Prednisona y dexametasona. Aunque con un mecanismo de accin no bien identificado, tambin actan como antiemticos. 3.6 Antisecretores como el Octetrido. Resulta muy eficaz en los casos de alivio sintomtico de la oclusin abdominal. 4- Estreimiento La mayora de los pacientes oncolgicos que toman opioides requieren dos tipos de laxantes: uno que disminuya la consistencia de las heces y otro que estimule. Son ampliamente utilizados tanto por va oral como rectal.
Nutricin enteral
Siempre que sea posible, es la va de eleccin. La administracin enteral consigue una reduccin de la neoglucognesis y del catabolismo proteico, y ha demostrado un efecto beneficioso al mejorar el trofismo de la mucosa intestinal. Cuando no sea posible el uso de la va oral o esta sea insuficiente, se puede recurrir al uso de sondas enterales, que podr ser mediante sonda nasogstrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) si se plantea nutricin enteral domiciliaria de larga duracin. Como norma general, la dieta a utilizar debe ser una dieta estandard que cubra las necesidades del paciente, evitando el excesivo contenido en lactosa (para disminuir la incidencia de diarreas) y proporcionando suplementos orales fundamentalmente hiperproteicos en caso de malnutricin severa. Estudios recientes plantean la utilidad de las dietas enterales enriquecidas en glutamina y en omega-3. Aunque los aportes de vitaminas y micronutrientes suele estar bien cubiertos con una dieta estandard, han de suplementarse los dficits preexistentes tanto vitamnicos como de oligoelementos (zinc especialmente). 166
Nutricin parenteral
Su indicacin principal es la imposibilidad de utilizar el tubo digestivo, aunque tambin se ha administrado de forma pre-operatoria en pacientes con desnutricin severa, y en pacientes que vayan a ser sometidos a quimio o radioterapia previamente desnutridos. En estos casos la nutricin parenteral ha demostrado ser efectiva aumentando el peso o disminuyendo su prdida. La composicin de la nutricin parenteral no vara con respecto a otros pacientes, dependiendo fundamentalmente de la situacin clnica individual. En condiciones normales, se administrarn soluciones estndar, pudiendo estar indicado, al igual que en nutricin enteral, la suplementacin con glutamina en forma de dipptidos, sobre todo en los casos con enteritis por irradiacin o en el trasplante de clulas progenitoras hemopoyticas.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana ha constituido la pandemia ms agresiva del siglo XX, aunque desde 1996 ha variado de forma trascendental el curso evolutivo y la supervivencia de los pacientes seropositivos. Se han convertido en pacientes crnicos, capaces de mantener de una forma ms permanente un adecuado estado nutricional, con alteraciones metablicas caractersticas y cambios en su composicin corporal que requieren un estudio y abordaje nutricional adecuado (Tabla 5-10). La caquexia es la mayor causa de morbilidad y la complicacin ms frecuente del SIDA. La valoracin del estado nutricional y la intervencin diettico-nutricional de forma precoz podra ser eficaz para evitar la prdida de peso y las complicaciones nutricionales tardas de la enfermedad, prolongando as la supervivencia. La eficacia de los nuevos antirretrovirales ha permitido mejorar el pronstico vital de estos pacientes, aunque los efectos adversos de estas terapias les convierten en un sector de la poblacin con patologa crnica como los obesos o los diabticos. El sndrome de lipodistrofia en los pacientes con SIDA se constituye como una nueva entidad clnica con graves consecuencias en el manejo teraputico de estos pacientes. En la base del tratamiento nutricional est el de la propia enfermedad y el de las posibles enfermedades oportunistas que afecten al paciente, individualizando su evaluacin nutricional. En el paciente infectado por el HIV asintomtico el objetivo de la terapia nutricional es preservar su masa corporal y prevenir las deficiencias nutricionales fundamentalmente mediante el control y tratamiento de los dficits de zinc, piridoxina, cido flico y vitaminas B12, C y A. Si los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados mediante la dieta, recurriremos a la nutricin enteral siempre que el tracto intestinal sea funcionante utilizando formulaciones estandard o especficas de la posible enfermedad concomitante del enfermo (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, sepsis, hiperglucemia). En el caso de disfunciones del tubo gastrointestinal se pueden utilizar formulaciones bajas en grasas (15%), sin residuos, fibra, ni lactosa, generalmente dietas peptdicas. El papel de la nutricin parenteral se reserva ante la imposibilidad del uso de la va enteral y su composicin estar en funcin del estado individual del paciente administrando, al igual que en enteral, desde una dieta estndar o hiperproteica hasta nutricin rgano-especfica. Adems del soporte nutricional se han utilizado, como en el cncer, medidas farmacolgicas para mantener o mejorar el estado nutricional (estimulantes del apetito y hormonas anabolizantes).
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Causas de malnutricin en el SIDA

Disminucin de la ingesta: Nuseas y vmitos. Alteracin de la percepcin de los sabores y lesiones orales y/o esofgicas. Factores psicolgicos: Estrs, depresin. Problemas locales para ingesta y deglucin Malabsorcin y diarreas frecuentes, por numerosos patgenos oportunistas que afectan directamente al tracto digestivo. Aumento de la necesidad de nutrientes en caso de infecciones oportunistas que provocan fiebre y sepsis. Tabla 5-10
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NUTRICIN EN GERIATRA
El envejecimiento en Espaa es en la actualidad un problema sanitario creciente, que nos obliga a elaborar planes de atencin y cuidados a las personas mayores. La poblacin geritrica es un segmento muy heterogneo de la poblacin general que incluye a todas aquellas personas mayores que cumplen tres ms de los siguientes criterios: Mayores de 75 aos. Pluripatologa. Enfermedad invalidante. Enfermedad mental. Problemtica social. Se caracteriza por una gran heterogeneidad fisiolgica, no siempre marcada por la edad cronolgica de las personas que lo integran. El denominado anciano frgil es aquella persona mayor que vive en la comunidad y, sin cumplir criterios de paciente geritrico, se halla en un estado de equilibrio inestable que supone un alto riesgo de precisar ms cuidados en un futuro incluso de ser institucionalizado. La malnutricin se incluye en los denominados Sndromes geritricos por ser un proceso de elevada prevalencia en la poblacin mayor, que con frecuencia constituyen un problema oculto e infradiagnosticado no referido por el enfermo o la familia. Es una manifestacin clnica de fragilidad interrelacionada con otros sndromes geritricos, con factores de riesgo comunes y modificables y que son frecuente origen de incapacidad funcional y/o social. La prevalencia de malnutricin en este grupo poblacional es variable, entre el 3-15% entre los ancianos que viven en la comunidad, 17-44% entre los hospitalizados por un proceso mdico, 30-65% entre los hospitalizados por un problema quirrgico y 50-80% entre los institucionalizados. La malnutricin es predictor de mayor morbimortalidad e ingreso hospitalario, factor de riesgo para el deterioro funcional y la fractura de cadera y se asocia a la existencia de lceras por presin, deterioro cognitivo, hipotensin postural, infecciones y anemia.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Los objetivos de la valoracin del estado nutricional son: determinar el estado nutricional del paciente anciano, valorar sus requerimientos nutricionales, identificar pacientes que se benefician de una intervencin nutricional, identificar riesgos sobreaadidos a su enfermedad que puedan atribuirse a un trastorno nutricional y finalmente evaluar la eficacia de un determinado tratamiento nutricional. La historia clnica y diettica debe recoger los datos referentes al apetito, tipo de ingesta, capacidad para la masticacin y la salivacin y la presencia de disfagia si existe. Debe averiguarse la posible existencia de nauseas o vmitos, cambios del hbito intestinal (sobretodo el frecuente estreimiento que presenta la poblacin anciana en general), el uso de estimulantes del apetito o de suplementos. La exploracin fsica general debe centrar su inters en el estado de hidratacin y en la fisiopatologa cardiovascular, respiratoria y digestiva. Debe comprobarse la sonda para alimentacin, si es portador de ella, y detectar la presencia de sntomas relacionados como son los edemas, la ascitis y las lceras por presin. Los parmetros antropomtricos especialmente importantes son el peso, los cambios del peso en los ltimos tres meses, el permetro abdominal y el ndice de masa corporal. Los parmetros bioqumicos que nos ayudan al diagnstico de la malnutricin al riesgo de contraerla son la albmina y las protenas viscerales en general (transferrina, prealbmina y protena ligada al retinol) y el recuento linfocitario. Debe efetuarse la Valoracin Geritrica Integral que cuantifica todos los atributos y dficits importantes, mdicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilizacin de recursos.
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Como en el adulto joven, en el paciente anciano utilizaremos escalas validadas y mtodos de screening que nos ayuden al diagnstico y nos sirvan para valorar la evolucin del paciente tras las recomendaciones e intervenciones nutricionales realizadas. El Nutrition Screening Iniciative (NSI), valora el estado nutricional del paciente anciano. El Mini Nutricional Assessment (MNA), validado en ancianos, es adems predictor de mortalidad al ao, y la Valoracin Global Subjetiva (VGS), aporta el mismo valor predictivo de desnutricin que los datos antropomtricos y de laboratorio.
CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA NUTRICIN

1- Composicin corporal: Existe aumento del tejido adiposo y disminucin de la masa magra, del agua corporal total y de la densidad mineral sea. 2- Factores fisiolgicos: 2.1 Digestivos: Alteracin prdida de los dientes, xerostoma, menor potencia masticatoria, retraso del vaciamiento gstrico, enlentecimiento del trnsito, disminucin de vitamina D y calcio. 2.2 Neurolgicos y sensoriales: Menor sensacin de hambre, saciedad ms precoz, menor sensacin de sed, alteraciones del gusto y olfato. 2.3 Respiratorios: Disminucin de la capacidad pulmonar. 2.4 Renales: Disminucin de la capacidad de concentracin urinaria y mayor necesidad de agua. 3- Pluripatologa: Todas las enfermedades influyen de una u otra manera en la nutricin del anciano, especialmente las patologas crnicas y psiquitricas (depresin y demencia) as como los ingresos hospitalarios por cualquier proceso agudo. 4- Polifarmacia: El uso de cinco o ms medicamentos, as como la prescripcin inadecuada de determinados frmacos, alteran la absorcin, metabolismo o excrecin de los nutrientes. Por otra arte, la malnutricin altera la farmacocintica de los frmacos, aumentando el riesgo de toxicidad o de disminucin de su efecto deseado. 5- El aislamiento es un hecho frecuente entre la poblacin geritrica, que influye de forma negativa en los hbitos nutricionales. Tambin la pobreza es causa de dficits nutricionales y de enfermedades asociadas.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1- Requerimientos energticos: Al disminuir la actividad fsica y la masa muscular, sobre todo la metablicamente activa, disminuye gradualmente el metabolismo basal del paciente anciano. Las recomendaciones de las guas alimentarias se exponen en la Tabla 5-11.
Recomendaciones energticas en el anciano

EDAD 60 - 69 70 - 79 > 80 Tabla 5-11 Necesidades energticas (kcal/da) VARONES 2.400 2.200 2.000 Necesidades energticas (kcal/da) MUJERES 2.000 1.900 1.700
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2- Necesidades de agua: Las personas mayores tienen mayor susceptibilidad para la deshidratacin debido a una disminucin del agua corporal total y a una disminucin marcada en la sensacin de sed. La ingesta mnima de agua estimada es de 20-45 ml / kg de peso corporal, repartida a lo largo del da en cantidades regulares. 3- Macronutrientes: 3.1 Hidratos de Carbono: Han de constituir de un 50 a un 55% del valor calrico total, preferiblemente a expensas de hidratos de carbono complejos. 3.2 Lpidos: El aporte mximo recomendado es de un 30 a un 35% del valor energtico total, aportando un 7-10% de cidos grasos saturados, un 10% de poliinsaturados y el resto en forma de cidos grasos monoinsaturados. 3.3 Protenas: El porcentaje de valor calrico total de la dieta recomendado es de un 12-15% mediante protenas de alto valor biolgico, necesarias para el mantenimiento de la capacidad funcional y autonoma. 4- Micronutrientes: 4.1 Calcio: muy relevante para la conservacin de la masa sea. Su dficit en las personas mayores es frecuente, generando osteoporosis que predispone a la existencia de fracturas seas. Si su ingesta es inadecuada, se debe suplementar diariamente por va oral (800 mg / da), junto con Vitamina D, que mejora su biodisponibilidad. 4.2 Magnesio: Las dietas no equilibradas y poco variadas pueden generar su dficit, que influye de forma negativa en determinadas enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis. 4.3 Hierro: Su dficit no es frecuente entre la poblacin geritrica, debiendo administrar suplementos nicamente en casos carenciales. 4.4 Zinc: Por sus propiedades antioxidantes, su dficit en enfermedades crnicas se asocia a alteraciones en la cicatrizacin de las lesiones, inmunodeficiencia, alteraciones del gusto y degeneracin macular 4.5 Selenio: Posee propiedades antioxidantes que lo relacionan, en estados carenciales, con patologa coronaria, inmunosupresin y determinadas neoplasias. 5- Vitaminas: 5.1 Dficit de Vitamina D: La menor exposicin a la luz solar del paciente anciano favorece su dficit y se considera necesaria su suplementacin oral. 5.2 Dficit de Vitamina B6, B12 y cido flico: Su dficit se ha relacionado con la aparicin de deterioro cognitivo que mejora tras su deteccin y tratamiento adecuado, generalmente de forma permanente. 5.3 Vitaminas E y C: Su capacidad antioxidante favorece el adecuado funcionamiento del sistema inmunitario del anciano, a partir de los 75-80 aos. 6- Fibra: Se recomienda la ingesta diaria de 20 a 35 g de fibra diettica, junto con aporte hdrico equilibrado, para prevenir el frecuente estreimiento del paciente anciano, as como favorecer un mejor control glucmico, del colesterol y disminuir el riesgo de desarrollo de determinadas neoplsias gastrointestinales.
INTERVENCIN NUTRICIONAL
El envejecimiento comporta una serie de alteraciones fisiolgicas, psicolgicas, patolgicas, sociales y econmicas que determinan el estado nutricional y de salud del individuo y nos obliga a adaptar su dieta de forma gradual e individual, de forma que asegure una ingesta adecuada. En muchos casos, su insuficiencia precisa ser suplementada mediante alimentacin artificial para evitar una malnutricin y sus consecuencias, que en definitiva van a disminuir la calidad de vida del paciente anciano.
Modificaciones de la dieta
La dieta debe ser variada, apetecible y de alta densidad nutritiva, mediante ingestas pequeas y frecuentes e introduciendo hbitos alimenticios adecuados, con aporte suficiente de lcteos, fibra y protenas. La modificacin de las texturas es necesaria en pacientes con alteraciones de la masticacin (carencia de piezas dentarias, prtesis mal ajustadas patologa periodontal), as como en aquellos cuya deglucin se vea alterada (disfagia para lquidos, slidos o mixta), para disminuir el riesgo de desnutricin y aspiracin. 171
Se recomienda elaborar dietas trituradas de consistencia suave y homognea, lo ms variada posible, aadiendo ingredientes que cambien sus sabores (especias suaves, hierbas, zumos y jugos de frutas). El uso de espesantes aumenta la consistencia de lquidos y purs, facilitando la deglucin sin alterar el olor ni sabor de los alimentos. Es conveniente vigilar el aporte de agua que asegure una adecuada hidratacin y evitar las restricciones de micronutrientes que no sean necesarias. Mantener una actividad fsica contribuye al mejor control de determinadas enfermedades crnicas como diabetes, hipertensin, cardiopata isqumica, osteoporosis, dislipemias y determinadas neoplasias, favoreciendo un mejor aporte nutricional y el uso adecuado de los frmacos precisados. Tambin debemos recordar la importancia de asistencia adecuada al anciano dependiente que precisa ayuda intermitente o continua para realizar sus actividades bsicas de la vida diaria, incluyendo su alimentacin digna y correcta.
Suplementos orales
La suplementacin oral consiste en la administracin de una frmula en cantidades inferiores a 1.000 kcal 40 g de protenas diarias, con el objetivo de aumentar el aporte energtico total. 1- Indicaciones y medidas generales 1.1 Fracaso de las recomendaciones nutricionales que no cubren el 75% de los requerimientos. 1.2 Pacientes con un IMC menor de 20 kg/m2 o un peso ideal inferior al 90%. 1.3 Prdida de peso superior a un 4% del peso habitual. 1.4 Administracin individualizada a cada caso, en el momento ptimo, dependiendo del estilo de vida del paciente, de sus hbitos y horarios de comidas. 1.5 Eleccin del suplemento segn las necesidades energtico-proteicas de cada individuo, as como su condicin clnica. 1.6 Ajuste de la consistencia del suplemento en funcin de la capacidad para digerirlo. 1.7 Variacin del sabor en la administracin a largo plazo que evite la fatiga del gusto. 2- Ventajas de la suplementacin 2.1 Nutricionales: Ganancia de peso o menor prdida de peso, variable segn la cantidad de suplementos administrados y el estadio de la enfermedad. 2.2 Clnicos: Disminucin de la mortalidad. Menor incidencia de lceras por presin y mejor cicatrizacin de las heridas. Aumento de la densidad mineral sea y de la masa muscular, asociando menor riesgo de fracturas y de cadas. Disminucin de la incidencia de procesos infecciosos e inflamatorios y mejora del estado inmunolgico del paciente. 2.3 Funcionales: Mayor independencia para la realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria 2.4 Globales: Mejora de la calidad de vida del paciente anciano malnutrido, al asociar ventajas psicolgicas y sociales.
Nutricin enteral
La nutricin enteral est indicada si existen alteraciones de la deglucin con imposibilidad para la adecuada ingesta oral o si hay un aumento considerable de las necesidades nutricionales o grandes prdidas. Se utilizar la va ms adecuada como en cualquier otro paciente, nasogstrica o nasoyeyunal para duraciones cortas (hasta 4-6 semanas) y gastrostoma o yeyunostoma para duraciones de ms de 6 semanas 1- Frmulas enterales Sabemos que existen actualmente numerosas frmulaciones enterales que pueden agruparse en polimricas (protena ntegra), oligomonomricas (pptdicas, aminocidos libres) o formulaciones especficas para patologas concretas. La poblacin geritrica en general se beneficia de las frmulas normocalricas con fibra, aunque en casos especiales debe administrarse una frmula hiperproteica si los requerimientos son elevados (estrs, lceras etc). Se recomienda de 1,2 a 1,5 g / kg / da de aporte proteico si est institucionalizado o con patologa subyacente. 172
2- Mtodos de administracin En el caso del anciano, la administracin de la nutricin mediante sondas de abordaje enteral puede ser tanto de forma continua, normalmente a lo largo de 12-16 h procurando un descanso nocturno, como intermitente en forma de 4-6 bolus diarios. La velocidad de infusin siempre ser gradual e individualizada, hasta cumplir el objetivo final de volumen que garantice el aporte calrico necesario, debiendo disminuir ste en el caso de aparecer complicaciones, sobre todo diarrea, hasta la resolucin de las mismas. En la poblacin geritrica, se recomienda comenzar por 20 ml / hora, durante ocho horas e ir ascendiendo 20 ml ms cada 6-8 horas, si hay buena tolerancia, hasta un volumen final de 1.500 a 2000 ml/da, si se administra en 24 horas. En los pacientes encamados es necesario verificar la existencia de residuo gstrico antes de cada toma, debiendo disminuir el volumen de infusin en caso de aumento. 3- Complicaciones Al igual que sucede en el resto de pacientes adultos, existen complicaciones derivadas del manejo de las propias sondas enterales, sobre todo lceras nasofarngeas o gstricas y obstruccin y migracin de la sonda, sta ltima particularmente frecuente entre los enfermos geritricos. Como complicaciones metablicas, las mas frecuentes son: deshidratacin (con o sin hipernatremia asociada), hiperhidratacin e hiperglucemia . La mayor incidencia, sin embargo, se da en las complicaciones gastrointestinales. Destaca la diarrea por su prevalencia, estreimiento, distensin abdominal, aumento del residuo gstrico, vmitos y regurgitacin. Estos ltimos son especialmente preocupantes en el anciano por la facilidad con que pueden ocasionar una broncoaspiracin y el consiguiente proceso neumnico.
Nutricin parenteral
Las indicaciones, beneficios y complicaciones de la nutricin parenteral en el paciente geritrico no difieren de las del paciente joven, por lo que no debemos excluir de esta terapia a ningn paciente exclusivamente por la edad. La situacin basal del enfermo, la patologa coadyuvante y la esperanza y calidad de vida determinan la necesidad de instaurar nutricin parenteral total o parcial, surgiendo problemas de ndole tico, a individualizar segn el caso, en los enfermos terminales o en aquellos en que otras vas de aporte sean de difcil manejo o insuficientes como ocurre en las demencias avanzadas.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y NUTRICIN Fisiopatologa de los factores nutricionales

1- Estrs oxidativo El exceso de radicales libres se relaciona con el inicio o mantenimiento de la degeneracin neuronal. El papel protector de los antioxidantes carece de evidencia cientfica para realizar recomendaciones especficas que justifiquen su utilizacin en estos enfermos. 2- Dficit de Vitamina B6, B12 y cido flico Traducen una alteracin del metabolismo de la mielina, de la acetilcolina y de los fosfolpidos de membrana. Su deteccin precoz y tratamiento adecuados, mejoran el deterioro cognitivo asociado. 3- Alteraciones metablicas El tratamiento adecuado y precoz, en la edad adulta, de la hipercolesterolemia y la arteriosclerosis encfalovascular, reduce el riesgo de Enfermedad de Alzheimer.
Prdida de peso y anorexia

La atrofia del crtex cerebral medial asociado al envejecimiento, especialmente pronunciado en los enfermos de Alzheimer, es una de las causas fundamentales de su prdida de peso. 173
Existen otros factores modificables que contribuyen a dicha prdida: Alteraciones dentales y periodontales. Problemas articulares mandibulares. Distonas bucolinguales. Atrofia del bulbo olfatorio. Prdida de papilas gustativas. Disminucin de la salivacin. Neuralgia del trigmino y del glosofarngeo. Disfagia oral y esofgica. Polimialgia reumtica y arteritis de clulas gigantes. Las alteraciones conductuales en la Enfermedad de Alzheimer pueden ser la causa de negacin, oposicin inatencin que conducen a una nutricin no equilibrada con aporte energtico insuficiente.
Recomendaciones nutricionales
1. Modificaciones de la dieta: mediante texturas adecuadas que proporcionen sabores y olores variados, facilitando la apetencia por la comida. 2. Tomas frecuentes, poco voluminosas, enriquecidas, con la mejor presencia posible. 3. Mantener hidratacin e higiene adecuadas de la cavidad bucal y de la lengua. 4. Cuidados del entorno: luz y temperatura adecuadas, evitando factores que favorezcan su distraccin y creando un ambiente que favorezca el acto de las comidas. 5. Proporcionar la ayuda tcnica adecuada (utensilios, mobiliario etc..) que permita la independencia del enfermo o facilite a sus cuidadores la administracin de la alimentacin sin riesgos aadidos. 6. Valorar la necesidad de aadir suplementos orales o nutricin enteral en los casos de insuficiente aporte energtico con la dieta. 7. Individualizar cada caso, en funcin de la situacin basal y actual de cada enfermo. Previo a la decisin de cualquier intervencin nutricional, informar debidamente y atender la voluntad del enfermo si fuera posible, o de sus cuidadores.
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DIABETES Y SITUACIONES HIPERGLUCMICAS

La prevalencia de diabetes en los pacientes hospitalizados es superior a la de la poblacin general (10-20%) debido a diversos factores: edad avanzada, mayor morbilidad de los pacientes diabticos e hiperglucemia de estrs. Si a ello aadimos el aumento progresivo de la prevalencia global de esta enfermedad, podemos hacernos una idea de la magnitud del problema. La hiperglucemia crnica va a producir complicaciones tpicas de la diabetes (micro y macrovasculares), pero tambin se acompaa de mayor susceptibilidad para complicaciones infecciosas, disminucin de la respuesta inmune y aumento del riesgo vascular. Los aspectos generales del soporte nutricional en el paciente diabtico, es decir, indicaciones, contraindicaciones, vas, requerimientos energticos y proteicos son similares a los de la poblacin no diabtica. Tan slo merece la pena destacar la alta prevalencia de obesidad en estos pacientes, lo cual deber ser tenido en cuenta para no aportar un exceso de energa. Por otro lado, la hiperglucemia de estrs va a aparecer como consecuencia de la respuesta metablica a la agresin que se caracteriza por aumento de la lipolisis, proteolisis e hiperglucemia en un contexto de resistencia a la insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras (Figura 5-7).
Produccin de hiperglucemia en el paciente con estrs metablico

AGRESIN
Hgado Hormonas Contrarreguladoras a Resistencia Insulina Ciclo Cori
Tejidos perifricos
a Liberacin Lactato
a Produccin Glucosa
b Captacin Perifrica HIPERGLUCEMIA Neoglucognesis
a Secrecin insulina
b Glucgeno heptico
a Glucolisis
PERSISTENCIA HIPERMETABOLISMO
a Glucagn / Insulina
Figura 5-7
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Nutricin enteral
No hay consenso sobre el tipo de frmula que se debe utilizar en pacientes diabticos. Diferentes estudios demuestran que las frmulas especficas para diabetes se asocian con un mejor control de la glucemia en relacin con las frmulas estndar. Existen en el mercado varias frmulas especficas. Son ricas en fibra de diferentes tipos y utilizan carbohidratos con bajo ndice glucmico (almidn no hidrolizado, maltodextrinas modificadas, etc), junto con mayor proporcin de fructosa, pero con gran variabilidad en el cociente carbohidratos/grasas monoinsaturadas. En general, podemos afirmar que las frmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen una menor respuesta glucmica, si bien no se ha demostrado disminucin de la HbA1c. En algunos estudios tambin se ha encontrado una disminucin de los requerimientos insulnicos. Otro factor que debemos recordar es la frecuente aparicin de trastornos motores digestivos, particularmente la gastroparesia, que pueden complicar el soporte nutricional enteral con aumento del residuo gstrico, vmitos, regurgitacin e incluso broncoaspiracin. En estos casos deberemos recurrir a la administracin concomitante de procinticos (metoclopramida 10 mg/IV/8 h o eritromicina) junto con tratamiento postural (cama elevada 30-45) y nutricin continua a lo largo de las 24 horas. En casos extremos, se podr colocar una sonda transpilrica a nivel de yeyuno. No obstante, hay que tenr en cuenta que la nutricin continua mantiene un estado de hiperinsulinismo no fisiolgico.
Nutricin parenteral
La nutricin parenteral en el paciente diabtico o con hiperglucemia de estrs resulta con mucha frecuencia complicada. El problema fundamental radica en que se eluden los mecanismos de absorcin y digestin del tracto gastrointestinal superior, as como el filtro heptico al infundir los nutrientes directamente en el rbol vascular. Ello hace que la hiperglucemia sea un problema frecuente. Adems, se acenta el hiperinsulinismo y la resistencia perifrica a la insulina. Tradicionalmente, se haban utilizado carbohidratos diferentes a la glucosa como la fructosa, xilitol (poliol) y glicerol (triol). Sus caractersticas energticas son similares a la glucosa y sus ventajas radicaran en que su metabolizacin es relativamente independiente de la insulina en una primera fase y que poseen un correcto efecto ahorrador de nitrgeno. Su utilizacin como aporte energtico aislado es imposible por diferentes motivos, por lo que se utilizaba en una mezcla estndar denominada FGX o fructosa/glucosa/xilitol en proporcin 2:1:1. Sin embargo, su utilizacin cay en desuso y actualmente se encuentra retirada del mercado farmacutico. Se considera que debe utilizarse el carbohidrato ideal, que no es otro que la glucosa, ajustando su administracin a los requerimientos energticos del paciente, en una proporcin del 50-70% del clculo calrico total no proteico, evitando la sobrenutricin y administrando de forma concomitante las dosis de insulina necesarias. Con respecto a la utilizacin de los lpidos, suelen administrarse en una proporcin que oscila entre el 3050% del total de kcal no proteicas, siendo controvertido la utilizacin de mezclas exclusivas LCT o MCT/ LCT al 50%. Trabajos recientes sugieren la utilizacin preferente de mezclas lipdicas con contenidos mas o menos variable de cido oleico y de omega-3.
Control glucmico y tratamiento insulnico

Los objetivos de control glucmico deben ser estrictos y por tanto se debe intensificar el tratamiento insulnico cuando sea necesario. No hay consenso sobre los objetivos de control glucmico. Estudios publicados recientemente demuestran que el tratamiento insulnico intensivo, teniendo como objetivo la euglucemia, se acompaa de menores complicaciones infecciosas y metablicas y con reduccin de la morbimortalidad. Por lo que, al menos tericamente, sera recomendable mantener niveles de glucemia entre 80 y 110 mg/dl. Sin embargo, diferentes metanlisis han demostrado la elevada incidencia de hipoglucemia severa con pautas agresivas de insulina que intentan conseguir la euglucemia, por lo que debe recomendarse, a nivel general, mantener unos niveles entre 110-150 mg/dl en el paciente hospitalizado y, en concreto, en el paciente crtico. Se recomienda individualizar los objetivos en funcin de las caractersticas clnicas del paciente y la patologa asociada, as como del servicio hospitalario donde permanece ingresado.
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En general, en pacientes diabticos inestables o con hiperglucemia de estrs y nutricin parenteral, se preferir la perfusin intravenosa continua de insulina hasta que el paciente est compensado metablicamente. Posteriormente podrn ser tratados con insulina subcutnea. En la Tabla 5-12 se exponen unas pautas orientativas, que deben asociarse a controles estrictos de glucemia capilar, aunque es responsabilidad de cada Unidad Asistencial aplicar el protocolo mas adecuado a su patologa.
Pautas de insulina en las situaciones hiperglucmicas

Insulina rpida subcutnea Insulina en bomba de perfusin
Glucemia (mg/dl) > 100 >150 >200 >250 >300 >350 Tabla 5-12
Insulina (UI) 4 6 8 10 14 Plantear bomba
Glucemia (mg/dl) 100-140 141-180 181-220 221-260 261-300 >300
Insulina (UI/h) 1 2 3 4 5 Re-evaluar
Si el paciente no presenta una hiperglucemia de difcil control y est en situacin estable se puede recurrir a tratamiento con insulina subcutnea. Clsicamente se ha utilizado insulina regular cada 6 horas, a dosis progresivamente crecientes segn la cifra de glucemia digital previa. Sin embargo, la aparicin de anlogos de insulina basal (glargina o detemir), nos van a permitir pautas bolo-basal especialmente idneas para nutricin en administracin continua. En caso de pacientes diabticos estables, sobre todo en nutricin enteral domiciliaria, se podr recurrir a la utilizacin de antidiabticos orales.
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TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS

CONSIDERACIONES GENERALES
El trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH) consiste en la infusin de clulas germinales hematopoyticas (CGH) con capacidad pluripotencial, con la finalidad de sustituir una hematopoyesis anormal o de permitir la administracin de altas dosis de quimioterapia o radioterapia que intenta la erradicacin del clon tumoral en diferentes tipos de neoplasias. En funcin del tipo de CGH infundidas, el TCPH se denomina trasplante de mdula sea (TMO), trasplante de clulas progenitoras de sangre perifrica (TCSP), cada vez ms utilizadas por una mejor relacin efectividad/costo/complicaciones, y trasplante de cordn umbilical (TSCU). En funcin del donante, se diferencia el trasplante autlogo (CGH proceden del propio paciente), alognico (CGH proceden de donante total o parcialmente HLA-compatible) o singnico (CGH proceden de hermano genticamente idntico). El alognico provoca con frecuencia la enfermedad injerto contra husped (EICH), lo que no sucede con el autlogo, pero ste sin embargo tiene una mayor frecuencia de recadas de la enfermedad. Se considera el da del TCPH como Da 0, siendo el periodo anterior (das -6 a -1) de acondicionamiento y el posterior (a partir del + 1) el post-trasplante. La fase post-trasplante, principalmente la inmediata o fase neutropnica, es la que presenta mayor posibilidad de complicaciones y mas graves, algunas con gran repercusin nutricional: Mucositis: Es quiz la que tiene mas influencia a la hora de planificar el soporte nutricional del paciente trasplantado. Puede ser la causa de retraso o reduccin de las dosis de quimioterapia, adems de dificultar la nutricin del paciente y agravar o ayudar a desarrollar una malnutricin calrico-proteica. Puede aparecer en el 70% de los pacientes tratados con quimioterapia intensiva y TCPH. Presenta cuatro fases, inflamatoria/vascular, epitelial, ulcerativa/bacteriolgica y de regeneracin. Enfermedad venoclusiva heptica: Suele desarrollarse en la fase precoz post-trasplante y puede ser desde leve hasta provocar fracaso multiorgnico y muerte. Por su propia entidad, el soporte nutricional puede estar comprometido al precisar restriccin de fluidos y sodio, evitando as mismo la sobrecarga calrica. Enfermedad injerto contra husped: Causada por la competencia inmune del donante con el receptor que puede conducir a un rpido deterioro del estado nutricional con aumento de las necesidades calrico-proteicas.
SOPORTE NUTRICIONAL
Persiste el debate respecto de la eficacia del soporte nutricional en pacientes con TCPH, tanto respecto al tipo de aporte como a la va mas adecuada e incluso a la propia indicacin nutricional. Se necesitan trabajos prospectivos bien diseados, con poblaciones homogneas y con similares tratamientos para su enfermedad de base y nutricionales para aclarar de una forma definitiva las dudas al respecto. En cualquier caso, previo al TCPH debe realizarse una adecuada valoracin nutricional como en cualquier paciente grave, con valoracin global subjetiva, antropometra, bioqumica y funcin inmune. La inmunosupresin influye en la prdida de peso y malnutricin asociada, con peor pronstico, siendo esta relacin bidireccional. La actuacin sobre el estado nutricional tiene como objetivo mejorar la tolerancia al tratamiento, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Los pacientes con malnutricin grave previa mejoran su evolucin con el soporte nutricional en mayor medida que los que presentan malnutricin moderada o leve. Las necesidades energticas se encuentran alrededor de 1.3-1.5 veces el gasto energtico basal (GEB) segn la ecuacin de Harris-Benedict, no estando indicado un aporte nutricional excesivo que acentuara el hipercatabolismo. La distribucin energtica se encuentra en un 50-70% de carbohidratos y 30-50% de grasas. Ante la frecuente intolerancia hidrocarbonada o hiperglucemia de estrs, debe administrarse insulina para mantener niveles de glucemia < 140-150 mg/dl. Los requerimientos proteicos se cifran entre 1.5-2 g/kg/da 178
dependiendo de las diferentes fases, el tipo de trasplante y las complicaciones asociadas. Las posibilidades de soporte nutricional en estos pacientes pasan por la utilizacin de va oral, nutricin enteral o nutricin parenteral total.
Recomendaciones dietticas
En la Tabla 5-13 se expone un resumen de los requerimientos nutricionales de estos pacientes. Su estado nutricional antes del trasplante suele ser bueno, ya que en general el tipo de tumores que se pueden beneficiar de un TCPH no suelen provocar una malnutricin previa acusada. Como norma general, durante el tiempo pretrasplante y, si es posible, en el postrasplante, se recomienda una dieta con baja carga bacteriana. Las complicaciones asociadas a esta terapia dificultan la administracin de una dieta oral, por lo que deben seguirse unas recomendaciones tiles a la hora de su diseo: Comidas frecuentes y poco copiosas. Incremento del contenido calrico-proteico con los suplementos nutricionales adecuados. Evitar los olores fuertes que pueden estimular la nausea. Administrar los alimentos fros o a temperatura ambiente. Incrementar la ingesta de lquidos. Modificar la ingesta de fibra. Comer y beber despacio, masticando adecuadamente. Evitar el exceso de grasa y los alimentos productores de gas. Seleccionar alimentos blandos y hmedos. Aadir alguna salsa suave. Evitar alimentos excesivamente condimentados. A pesar de todas estas medidas, si la alimentacin por va oral no alcanza el 70% de los requerimientos calculados en 3 das, deber plantearse una nutricin artificial, enteral o parenteral
Requerimientos nutricionales en el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas

Nutrientes Protenas Caloras totales Carbohidratos Lpidos Porcentaje calrico no proteico: Carbohidratos Lpidos Glutamina cidos grasos -3 Antioxidantes: Vitaminas E y C Selenio Tabla 5-13 Malnutricin grave SI Complicaciones graves 1.8-2.5 g/kg/d 35-45 kcal/kg/d 3-4 g/kg/d 1.8-2 g/kg/d 50-60 % 40-50 % 0.35-0.55 g/kg/d 20 % aporte lipdico SI SI Malnutricin grave NO Complicaciones leves 1.5-1.8 g/kg/d 30 kcal/kg/d 3-5 g/kg/d 1.5-2/g/kg/d 55-65 % 35-45 % 0.35-0.55 g/kg/d 20 % aporte lipdico SI SI
Nutricin enteral
El principal reto para la utilizacin de esta va se encuentra en la frecuente asociacin de alteraciones del tracto gastrointestinal (mucositis, nauseas, vmitos, diarrea) que pueden invalidar su utilizacin. Por ese motivo, hay que establecer una ruta segura de administracin, por lo que se ha desarrollado la utilizacin de las tcnicas ms agresivas, como gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), efectuada antes del tratamiento ablativo de mdula sea, para iniciar el soporte nutricional enteral precozmente tras el trasplante, de acuerdo con las pautas nutricionales actuales. En esta circunstancia, puede administarse sola o como complemento de una nutricin parenteral. 179
La nutricin por va nasogstrica no parece la adecuada debido a los fenmenos de intolerancia secundarios a alteracin de la motilidad y vaciamiento gstricos, por lo que se recomienda la nutricin en yeyuno. El problema surge en la forma de acceder a dicha va. En principio, la forma ms sencilla es la colocacin de una sonda fina (de 8F) naso-yeyunal, que se ubica a la altura del Treitz, y que permite una nutricin enteral adecuada. Los mayores problemas para este acceso son la duracin limitada (4-6 semanas) de su utilizacin y los pacientes que desarrollan una mucositis avanzada, que puede impedir su utilizacin. La otra opcin es la colocacin de una sonda en yeyuno a travs del orificio de la PEG, que obvia el problema de la mucositis y de la paresia gstrica y permite nutriciones de larga duracin, pero que tiene el inconveniente de tratarse de una tcnica ms agresiva y que necesita de vigilancia y cuidados especiales. Las investigaciones actuales, una vez establecido un acceso enteral adecuado y constatado que la nutricin es bien tolerada, deberan encaminarse a estudiar la influencia de la nutrici enteral (NE) precoz en la funcin gastrointestinal y hepatobiliar, la recuperacin tras la citoreduccin y la incidencia de infeccin con combinacin de diferentes nutrientes. A este respecto, es importante considerar la maniplacin nutricional. Aunque sigue estando controvertido que la utilizacin de nutrientes especficos sea ms beneficioso que las dietas estndar, es evidente que existen datos suficientes para considerar su utilizacin en estos pacientes, tanto para la preservacin de la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal como para la recuperacin mas rpida de la inmunocompetencia, como veremos mas adelante.
Nutricin parenteral
La nutricin parenteral (NP) es muy utilizada en estos pacientes debido a las frecuentes complicaciones gastrointestinales que dificultan la utilizacin de esta va, sobre todo en el trasplante alognico. Inicialmente se reservaba para pacientes con estados avanzados de enfermedad pero posteriormente se establecieron sus beneficios en pacientes bien nutridos a los que se realizaba un TCPH y no solo en los malnutridos, constatndose mejora en la tasa de supervivencia, tasa de recadas y tiempo libre de enfermedad. Puede estar indicada en el 37% de los autlogos sin irradiacin corporal previa, el 50% de los autlogos con irradiacin, el 58% de los alognicos con irradiacin y donantes HLA-compatibles y hasta el 92% de los alognicos con irradiacin y donantes HLA-no compatibles. No est perfectamente definido en qu momento conviene iniciar el soporte nutricional parenteral. En un estudio con 2238 pacientes, se ha encontrado una mortalidad significativamente mas elevada en el da 150 postrasplante en los pacientes que presentaban una disminucin de peso < 95% del peso ideal frente a los que no lo presentaban y en 473 pacientes con trasplante autlogo haba un aumento de mortalidad precoz en aquellos con < 80% de ndice de masa corporal. As pues, parece que la malnutricin previa puede influir en los resultados a corto/medio plazo y apoyara la tesis de iniciar de forma temprana un soporte nutricional especializado, en este caso parenteral. La alteracin de la barrera intestinal y la traslocacin bacteriana contribuye a la patognesis de la infeccin y fiebre en el periodo de neutropenia inmediato a la citorreduccin, pero sin embargo, es difcil evaluar la integridad del tracto gastrointestinal y sus consecuencias como la mucositis y la diarrea, por lo que se ha generalizado la utilizacin de la nutricin parenteral ante el mas mnimo signo de intolerancia gstrica. Sin embargo, al igual que pasa con la nutricin enteral, no existe acuerdo unnime en las caractersticas de las mezclas para el soporte nutricional parenteral, respecto de la administracin de nutrientes especficos o de NP estndar.
Nutrientes especficos
La elevada toxicidad gastrointestinal de los protocolos utilizados en el TCPH ha impulsado la bsqueda de estrategias que minimicen las complicaciones, tanto digestivas como infecciosas. En ese sentido, se han incorporado al soporte nutricional la administracin de nutrientes que, en teora, podran ayudar a cumplir ese objetivo. 1- Glutamina: Se considera nutriente esencial para enterocitos y linfocitos y ante situaciones de estrs sus depsitos estn disminuidos, por lo que se precisa una suplementacin exgena suficiente. Precisamente, tanto la quimioterapia como la radioterapia en el TCPH provocan una deplecin en las reserva de glutation. La suplementacin con glutamina en nutricin parenteral, a dosis > 0.5 g/kg, en pacientes con trasplante 180
alognico, ha constatado una reduccin en la tasa de infecciones y en la estancia hospitalaria, aunque los beneficios sobre la mucositis o los das totales de NPT son escasos. Resultados similares se han obtenido con suplementacin enteral, aunque las dificultades para su administracin son mayores. Se precisan de mas estudios en poblaciones homogneas para conclusiones definitivas. 2- Lpidos: El papel de los lpidos tras trasplante de clulas hematopoyticas se ha estudiado centrndose sobre todo en la administracin de las soluciones clsicas con LCT o LCT/MCT. Las investigaciones actuales en este campo, sin embargo, ponen el foco de atencin en las nuevas emulsiones con cido oleico y cidos grasos omega-3. El efecto de la serie n-3 en la produccin de citokinas es inmunomodulador, disminuyendo la produccin de IL-1 y TNF. Seran capaces de modular la enfermedad injerto contra huesped controlando la produccin de citokinas por la va de la prostaglandina E2. La modificacin del perfil de cidos grasos en el soporte nutricional (Figura 5-8) persigue la disminucin en la sntesis total de eicosanoides, de potente efecto proinflamatorio e inmunosupresor, o bien el cambio a series menos proinflamatorias, con la disminucin en el aporte de cidos grasos de la serie n-6 (cido linoleico). As pues, las grasas omega-3 pueden ser beneficiosas en casos de excesiva preinflamacin, reduciendo la respuesta inflamatoria y la produccin de eicosanoides serie-2 y serie-4 citokina-inducidos y modulando la apoptosis celular.
Metabolismo de los cidos grasos polinsaturados. Sntesis de Eicosanoides

Serie n-9 Serie n-6 Serie n-3
A. Oleico (18:1 n-9)
A. Linoleico (18:2 n-6)
A. -linolnico (18:3 n-3)
-6-Desaturasa
-6-Desaturasa
Eicosatrienoico (20:3 n-9)
Eicosanoides Serie 1
D--Linolnico (20:3 n-6)
A. Araquidnico (20:4 n-6) PGE2 TXA2 LTB4
A. Eicosapentaenoico (20:5 n-3) PGE3 LTB5
PGE: Prostaglandinas; TXA: Tromboxanos; LTB: Leucotrienos Figura 5-8 3- Antioxidantes: Ciertos nutrientes con propiedades antioxidantes, como vitamina E y beta-caroteno, estn depleccionados tras el trasplante de clulas hematopoyticas. Parece existir una inhibicin de la lipoperoxidacin post-trasplante gracias a la administracin de vitamina C (45-25 g), vitamina E (800-1000 UI) y beta-caroteno (45 mg) como rgimen preparatorio. Algn trabajo en modelos animales abunda en los efectos beneficiosos de la administracin de vitamina C y vitamina E para el dao oxidativo y los fenmenos de apoptosis celular, postulndose tambin el probable efecto combinado favorable de vitamina E (400-1000 UI/d) y glutamina (100-150 mg/d de glutation) en la enfermedad veno-oclusiva, ya que su administracin conjunta parece reducir la incidencia de dicha complicacin.
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DISFAGIA OROFARNGEA
CONSIDERACIONES GENERALES
La disfagia orofarngea se define como la percepcin de una sensacin de dificultad para el trnsito de alimentos desde la orofaringe hasta la parte superior del esfago. Puede estar provocada por trastornos en la fase oral o en la fase farngea de la deglucin, o por alteraciones en la funcin del esfnter esofgico superior. De todas las complicaciones posibles, la aspiracin bronquial es la complicacin ms prevalente (ocurre en el 67% de los pacientes) y por ello, su prevencin es uno de los objetivos fundamentales del su tratamiento. La deglucin normal se divide en cuatro grandes fases. La alteracin de cualquiera de ellas o ms de una, puede originar disfagia. Estas fases son: Fase oral preparatoria. Fase oral voluntaria. Fase farngea. Fase esofgica. Su etiologa se expone en la tabla 5-14. Puede tener dos causas fundamentales: Por alteraciones estructurales que obstaculicen el paso del bolo o que impidan cualquier acontecimiento motor de alguna de las cuatro fases anteriormente descritas. Por alteraciones funcionales (Tabla 5-14). El diagnstico se expone en el algoritmo de la Figura 5-9. La complicacin ms grave es la neumona por aspiracin, adems de malnutricin y deshidratacin
Algoritmo diagnstico de la disfagia orofarngea

Identificacin del proceso Historia clnica Exploracin fsica Exploracin clnica deglucin
Disfagia Estructural Endoscopia, TEGD, TAC, RMN, Estudios anatmicos especficos
Disfagia Funcional VFS+/-Manometra
Tratamiento especfico
ALT. Apertura esfnter esofgico superior
ALT. Seguridad/Eficacia
Toxina Botulnica Ciruga
Rehabilitacin
Nutricin Enteral
Volumen/viscosidad Posturales Sensoriales Praxias M. activas Figura 5-9 182
Etiologa de la disfagia orofarngea

Efectos secundarios farmacolgicos (neurolpticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos, quimioterpicos,.) Yatrogenia Lesin muscular o neurolgica post-quirrgica Radioterapia Ingesta de custicos (voluntaria o intencional) Difteria Enfermedades Infecciosas Botulismo Enfermedad de Lyme Sfilis Mucositis (Herpes, citomegalovirus, cndida,...) Amiloidosis Enfermedades Metablicas Sndrome de Cushing Tirotoxicosis Enfermedad de Wilson Tumores cerebrales Traumatismos craneoenceflicos Accidentes cerebrovasculares Parlisis cerebral Sndrome de Guillain-Barr Enfermedad de Huntington Enfermedades Neurolgicas (80%) Esclerosis mltiple Polio Sndrome post-polio Discinesia tarda Encefalopatas metablicas Esclerosis lateral amiotrfica Enfermedad de Parkinson Demencia Enfermedades del tejido conectivo Dermatomiositis Miastenia gravis Miopatas Distrofia miotnica Distrofia oculofarngea Polimiositis Sarcoidosis Sndromes paraneoplsicos Acalasia cricofarngea Divertculo de Zenker Alteraciones Estructurales Membranas cervicales Tumores orofarngeos Osteofitos y anormalidades seas vertebrales Malformaciones congnitas Tabla 5-14 183
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico mediante las exploraciones apropiadas, debemos establecer la estrategia teraputica adecuada en funcin de su causa originaria. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofarngea incluye medidas generales y medidas especficas encaminadas a intentar tratar el problema de base.
Medidas generales
Principalmente van encaminadas a conseguir una nutricin adecuada del paciente. Para ello tenemos distintas opciones que van desde la alimentacin tradicional, la alimentacin adaptada, la nutricin enteral o suplementacin oral hasta la nutricin parenteral, siendo mayor el coste econmico y las complicaciones conforme avanzamos en la pirmide y menor en cuanto a satisfaccin organolptica y social 1- Alimentacin adaptada Consiste en la ingesta de preparados nutricionales adaptados a las necesidades, volmenes, texturas y sabores de los adultos. Por lo tanto nos permite realizar una intervencin nutricional de manera individualizada y segura adaptando la textura de los lquidos y los slidos en funcin de la eficacia y seguridad para deglutir. Los tipos de texturas de lquidos que podemos emplear son: Textura nctar: Pueden beberse con ayuda de una pajita y tambin en taza. Textura miel: No puede beberse con ayuda de una caa, aunque s en una taza. Textura pudding: debe tomarse con cuchara. Estas texturas las podemos conseguir mediante preparados comerciales indicados para el tratamiento de disfagia: bebidas espesadas, aguas gelificadas, gelatinas. Los espesantes o las bebidas de textura modificada deben cumplir ciertos requisitos, como son, que espesen de forma controlada sin formar grumos, permanezcan estables en el tiempo, permitan obtener las diferentes consistencias y que el sabor sea neutro para no alterar el del alimento o que sea saborizado con edulcorantes naturales o artificiales (para pacientes diabticos). Las diferentes texturas de los slidos se clasifican en: Textura A: Pur lquido de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Slo se puede comer con cuchara y se le puede aadir espesante para mantener la estabilidad. Textura B: Pur de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Slo se puede comer con cuchara, pudiendo aadirse espesante para mantener la estabilidad. Al decantar la cuchara, pueden caer algunas gotas. Es ms espeso que la textura A. Textura C: Pur de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Se puede comer con cuchara o tenedor, y se puede poner en moldes para dar forma. No requiere masticacin. Puede aadirse espesante para mantener la estabilidad. Textura D: Alimento suave pero hmedo que no precisa ser triturado, de fcil masticacin, puede ser triturado con un tenedor. Textura E: Alimentos que pueden trocearse con un tenedor evitando alimentos que puedan producir atragantamientos. Normal: Cualquier tipo de alimentos. Existen numerosos estudios clnicos que avalan la eficacia de los productos de alimentacin adaptada en la disfagia, ya que mejoran el estado nutricional, aseguran una deglucin eficaz y segura y evitan la aparicin de aspiracin traqueobronquial. 2- Suplementos nutricionales y nutricin enteral Los suplementos nutricionales estn indicados cuando no se cubren las necesidades nutritivas y de hidratacin con la alimentacin adaptada y cuando no est indicada la nutricin enteral. El objetivo fundamental es incrementar la ingesta oral cuantitativa y cualitativamente para mejorar el estado nutricional y la capacidad funcional. Existen varios criterios para su clasificacin: Completas: contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo. Modulares: contienen uno o varios nutrientes; se emplean como suplemento. Estndar: diseadas para un organismo normal en condiciones normales. Especiales: estados de desnutricin, diabetes, hepatopata, nefropata, sepsis, patologa respiratoria, cardiaca, inmunolgica 184
Segn el estado de las protenas se pueden clasificar en: Polimricas: protenas intactas. Suelen contener fibra. Osmolaridad entre 300-400. Semielementales: protenas hidrolizadas; en ocasiones contienen aminocidos cristalinos. Bajo residuo. Osmolaridad 400-650. Elementales: nicamente contienen aminocidos cristalinos y monmeros orgnicos. Sin residuos. Osmolaridad 550-800. La nutricin enteral est indicada cuando el paciente no puede satisfacer sus necesidades nutricionales por va oral, fracasan los tratamientos posturales y la alimentacin adaptada y el tracto digestivo es viable y funcionante. La eleccin de la va de administracin depender de la duracin prevista para la nutricin enteral y del riesgo de aspiracin del paciente (Figura 3-2): Para una duracin menor a 30 das: sonda nasogstrica o nasoenteral. Para una duracin mayor a 30 das: gastrostoma endoscpica, quirrgica o radiolgica. Para pacientes con alto riesgo de aspiracin: las sondas colocadas en yeyuno, ms all del ngulo de Treitz, se asocian con un menor riesgo de aspiracin (sondas nasoyeyunales o yeyunostomas).
Tratamiento especfico
1- Estrategias posturales Se basan en la importancia de encontrar la verticalidad y simetra del paciente durante la ingesta. Debe prestarse atencin al control de la respiracin y del tono muscular. Las estrategias posturales son fciles de adquirir y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el bolo. La flexin anterior del cuello permite proteger la va respiratoria; la flexin posterior facilita el drenaje gravitatorio farngeo y mejora la velocidad del trnsito oral; la rotacin de la cabeza hacia el lado farngeo paralizado dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito farngeo y facilita la apertura del esfnter esofgico superior (EES); la deglucin en decbito lateral o supino protege de la aspiracin en caso de residuo hipofarngeo. 2- Cambios de volumen y viscosidad del bolo La reduccin del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una mejora importante de los signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones 3- Estrategias de incremento sensorial Las estrategias de incremento sensorial son especialmente tiles en pacientes con apraxia o alteraciones de la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos). Tambin existen estrategias destinadas a iniciar o acelerar el patrn motor deglutorio farngeo. La mayora de estrategias de incremento sensorial comprenden la estimulacin mecnica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor), o la estimulacin mecnica de los pilares farngeos; los sabores cidos, como el limn o la lima, o las sustancias fras, como el hielo o el helado desencadenan el mecanismo de la deglucin. 4- Praxias neuromusculares El objetivo es mejorar la fisiologa de la deglucin (el tono, la sensibilidad, la motricidad de las estructuras orales, en especial labios y lengua, y farngeas). Es posible mejorar el control y la propulsin lingual mediante rehabilitacin y tcnicas de biofeedback. 5- Maniobras deglutorias especficas Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automatizada. Cada maniobra est especficamente dirigida a compensar alteraciones biomecnicas especficas. Existen distintos tipos de maniobras deglutorias (Tabla 5-15): 5.1 Deglucin supragltica 5.2 Deglucin de esfuerzo o forzada 5.3 Deglucin super-supragltica 5.4 Maniobra de Mendelsohn 5.5 Doble deglucin 185
Maniobras deglutorias en la disfagia orofarngea

Alteracin Cierre de cuerdas vocales insuficiente o lento Cierre insuficiente de la entrada a la va area Maniobra Supragltica Super-Supragltica Accin Cierre de cuerdas vocales antes y durante la deglucin Incrementa el cierre a la entrada de la va area antes y durante la deglucin. Incrementa la retraccin de la base de la lengua Aumenta la retraccin de la base lingual Incrementa el movimiento larngeo y en consecuencia la apertura cricofarngea Mejora la coordinacin
Dficit de retraccin de la base de la lengua Dficit en el movimiento larngeo Deglucin incoordinada Tabla 5-15 6- Tratamiento farmacolgico
Esfuerzo Mendelsohn
Mendelsohn
Limitado casi exclusivamente a aquellos pacientes que tienen una enfermedad tratable causante de la disfagia (miastenia gravis, tirotoxicosis, enfermedad de motoneurona y la enfermedad de Parkinson). 7- Tratamiento endoscpico y quirrgico La dilatacin endoscpica est reservada a los pacientes en los que existe disfagia orofarngea atribuible a estenosis benignas. Para la acalasia del cricofarngeo con manometra compatible y en los que se ha descartado cualquier otra causa, existen dos opciones teraputicas: miotoma del cricofarngeo o inyeccin endoscpica de toxina botulnica, reservada esta ltima para pacientes ancianos de alto riesgo quirrgico y siempre descartando previamente la existencia de reflujo gastroesofgico que pudiera ocasionar neumonas por aspiracin de contenido gstrico, aunque son necesarios ms trabajos para definir las indicaciones y los efectos secundarios a largo plazo as como la frecuencia necesaria de reinyecciones.
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CONCLUSIONES
1- La disfagia orofarngea es una entidad infravalorada e infradiagnosticada a pesar de que existen mtodos diagnsticos especficos. 2- Es un sntoma grave que puede producir complicaciones respiratorias y nutricionales que pueden ocasionar la muerte del paciente. 3- Existen distintas lneas de tratamiento especfico para cada tipo de DOF que han demostrado su eficacia y evitan las complicaciones. 4- Es importante la existencia de un equipo multidisciplinar que integre el diagnstico y tratamiento de la disfagia orofarngea.
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195
Captulo 6
NUTRICIN EN PEDIATRA
Captulo 6.1
Valoracin del estado de nutricin del nio

Captulo 6.2
198
Requerimientos energticos y nutritivos del nio. Recomendaciones dietticas

Captulo 6.3
205 211 222 231
Nutricin enteral en pediatra

Captulo 6.4
Nutricin parenteral en pediatra

Captulo 6.5
Nutricin en el nio en circustancias especiales
Captulo 6.1
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN DEL NIO

C. Martnez Costa
Anamnesis Exploracin clnica Exploracin antropomtrica Exploraciones complementarias Identificacin de pacientes en riesgo nutricional Bibliografa
199 200 200 202 204 204
La valoracin del crecimiento y del estado de nutricin es imprescindible en Pediatra para poder discriminar aquellos nios con nutricin adecuada, de variantes de la normalidad, y de desviaciones patolgicas de la misma. En los siguientes epgrafes se expone la sistemtica de la anamnesis, exploraciones clnica y antropomtrica y la seleccin de algunas pruebas complementarias.
198
CAPTULO 6. NUTRICIN EN PEDIATRA
ANAMNESIS
Al rellenar los documentos de la historia clnica se debern incluir los siguientes datos (Tabla 6.1-1): Antecedentes personales incluyendo aspectos referentes a la gestacin, parto y enfermedades padecidas agudas, crnicas o de repeticin, y en la sintomatologa acompaante, sobre todo a nivel gastrointestinal. En enfermos diagnosticados valorar el cumplimiento teraputico. Es fundamental aproximarse al conocimiento del perfil de desarrollo del nio empleando percentiles grficos (peso, talla/longitud) y permetro craneal porque aporta una informacin principal para interpretar su situacin actual y detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desvindose de sus percentiles habituales (obtener los datos de la cartilla de salud y de hospitalizaciones previas). Encuesta diettica. Orienta hacia el origen primario o secundario del trastorno nutricional. Una encuesta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos durante varios das), no puede realizarse al ingreso pero s durante el mismo en servicios donde se dispone de dietistas ya que de otra manera es inviable debido al consumo de tiempo y necesidad de informatizacin. Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximacin con la historia diettica preguntando qu consume habitualmente en las principales comidas del da, cantidad aproximada y tipo del alimento, completndolo con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirn los productos de nutricin enteral as como los suplementos vitamnicos y minerales.
Anamnesis en la valoracin nutricional del nio

Antecedentes familiares Enfermedades crnicas, hereditarias En nios con sobrepeso y obesidad detallar antecedentes de obesidad, dislipemia, hipertensin arterial, accidentes vasculares, etc. Muertes precoces, inexplicadas Dedicacin de los padres Hermanos ( n y enfermedades reseables) Situacin social Circunstancias especiales: Divorcio de los padres, cambio de domicilio, de pas, En trastornos del crecimiento y en nios con obesidad valorar: Peso y talla de los padres y de los hermanos Antecedentes personales Gestacin, parto y periodo neonatal Enfermedades padecidas: agudas, crnicas. Comportamiento digestivo Cronologa de la alimentacin: Tipo de lactancia, introduccin de la alimentacin complementaria y de la alimentacin familiar. Intolerancias Encuesta diettica (Historia diettica): 1. Ingesta habitual en: Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Otros (hora) 2. Consumo de principales por grupos de alimentos Leche y derivados (diario) Pescados, carnes, huevos (semanal) Frutas, y frutos secos (diario) Cereales, verduras y legumbres (diario/semanal) 3. Hbitos dietticos poco saludables (frecuencia) Refrescos / zumos industriales Bollera Snacks Datos sugestivos de trastornos de la conducta alimentaria: En adolescentes, deseo de perder peso. En pequeos, quienes y como le dan la comida En pacientes con enfermedades diagnosticadas valorar cumplimentacin del tratamiento Solicitar la cartilla de salud y obtener: Curvas de desarrollo (peso, talla y permetro craneal) Actividad fsica diaria/semanal Tabla 6.1-1 199
EXPLORACIN CLNICA
Se debe realizar con el nio desnudo. Su inspeccin global es lo que ms informa sobre la constitucin (reflejo de la diversidad) y sobre la presencia de signos de organicidad. Podremos distinguir nios constitucionalmente delgados, de aquellos que estn perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades y glteos, con piel laxa, seal de fusin del panculo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante es valorar la presencia de distensin abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la celiaqua. La exploracin sistematizada permitir detectar signos carenciales especficos y los sospechosos de enfermedad. Tambin conviene tener en cuenta que si el paciente ha sufrido reanimacin su aspecto edematoso va a enmascarar los signos derivados de la desnutricin (Tabla 6.1-2).
Exploracin clnica en la valoracin nutricional

Orientacin para la exploracin clnica Realizar con el nio desnudo o en ropa interior (nios mayores) Valorar: 1- Constitucin y semejanza con sus familiares 2- Anomalas fenotpicas 3- Signos de desnutricin: Aspecto adelgazado, laxitud de la piel con fusin adiposa subcutnea y de la masa muscular Signos carenciales especficos (craneotabes, rosario costal, dermatitis, etc.). 4- Signos de organicidad Palidez, tristeza y decaimiento; distensin abdominal (muy sugestivo de malabsorcin); cicatrices; hepatoesplenomegalia; retraso psicomotor; edema, etc. 5- Signos de obesidad Distribucin: generalizada, troncular (central) o ginoide (perifrica). Obtener tensin arterial (percentil para su edad) 6- Desarrollo puberal Telarquia y pubarquia en las chicas y genitalia y pubarquia en los chicos. Tabla 6.1-2
EXPLORACIN ANTROPOMTRICA
Medidas bsicas: peso, talla (longitud, en decbito horizontal, hasta 2-3 aos; y estatura, en bipedestacin, a partir de 2-3 aos) permetro craneal (medir hasta 2-3 aos); permetro braquial (brazo izquierdo) y pliegue tricipital izquierdo. Lo idneo es recoger estas medidas cada 2 3 meses en nios de riesgo. En los nios sanos, se deben obtener en los exmenes de salud, con la siguiente periodicidad: nacimiento, 2 - 4 da, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 meses y posteriormente cada ao. Principales causas de error: Personal no adiestrado; falta de calibracin y control peridico de las bsculas; brazo inadecuado (debe ser el izquierdo); punto medio braquial incorrecto (el brazo debe estar en ngulo recto); brazo no relajado durante la medicin del pliegue cutneo; no mantener el pellizco al aplicar el calibrador en pliegues; lectura demasiado precoz o tarda del pliegue cutneo (debe ser aprox. 2-3 seg). 200
Confrontacin con patrones de referencia: Mediante: Percentiles o escala ordinal. Generalmente usados en versin grfica, permiten ordenar al individuo dentro de un grupo de referencia. Generalmente se representan: P3 (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97. En dimensiones que no siguen una distribucin totalmente normal (todas las magnitudes excepto la talla), el P50 corresponder a la mediana. Aplicacin: Seguimiento longitudinal de nios sanos y de pacientes concretos. Puntuacin z (z-score): Expresa las unidades de desviacin estndar (DE) de la mediana. Se obtiene un valor absoluto que permite seguimiento ms preciso, y hacer comparaciones entre individuos de diferente edad y sexo (clculo en tabla 6.1-3). Patrones de referencia: WHO, 2006 son patrones de crecimiento de 0-5 aos (peso, longitud/estatura, permetro craneal, permetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular. Los datos se han transformado percentiles y en puntuaciones z y se presentan en tablas o en grficos. Tambin se dispone de los patrones de 5-19 aos que incluyen peso, talla e IMC. Ambos estn accesibles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y disponen de software para su clculo automtico lo que los hace muy fciles de aplicar. Valoracin seriada: La mejor interpretacin del crecimiento se basa en la observacin seriada de las medidas, ya que informan sobre: Perfil de desarrollo o canal de crecimiento: Se obtiene a partir de mediciones seriadas y unin de sus puntos en los grficos de referencia. Permite: a) Valorar el crecimiento y el momento en que se inician desviaciones del mismo; b) detectar variantes de la normalidad (retraso constitucional del crecimiento) y distinguirlos del fallo del crecimiento. Velocidad de crecimiento: Consiste en calcular el incremento de un parmetro por unidad de tiempo. Generalmente evala la talla (cm/ao). Muy sensible para detectar fallos de crecimiento en nios de riesgo. Se dispone de percentiles grficos (patrn de referencia). Clculos de ndices derivados del peso y de la talla ndice de masa corporal (IMC): Permite clasificar el estado de nutricin por exceso o defecto. Al variar con la edad su valoracin se realizar mediante: Curva percentilada o z-score. Clasificacin en Tabla 6.1-3.
ndice de masa corporal. Clculo y clasificacin

NDICE DE MASA CORPORAL CLASIFICACIN Normal: IMC en P15 P85 (z -1 y +1). Peso (kg) Talla (m)
2
Subnutricin: IMC <P2 (z< -2) Sobrepeso: IMC es >P85 (puntuacin z >+1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 aos Obesidad: IMC >P98 (puntuacin z >+2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 aos Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al permetro braquial y pliegue tricipital (para distinguir exceso de grasa o masa muscular) Valor antropomtrico real Mediana (P50) Desviacin estndar
Curva percentilada / z-score
Clculo de la puntuacin Z:
Desviacin estndar (DE): Calcular a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88). Equivalencias: P97 = +1,88; P95 = +1,65; P50 = 0; P5 = -1,65; P3 = -1,88.
Tabla 6.1-3 201
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En muchas ocasiones cuando se evala a un nio con desnutricin se desconoce la causa que lo ha producido. La anamnesis con la encuesta diettica y la exploracin orientan su etiologa primaria o secundaria. Por ello, muchas veces, adems de la exploracin bioqumica nutricional es preciso plantear simultneamente exploraciones especficas: Siempre que se asocie diarrea crnica se debe investigar la presencia de parsitos en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en nios con enfermedades respiratorias de repeticin, desnutricin precoz y heces malolientes se realizar test del sudor para el despistaje de la fibrosis qustica; en aquellos con detencin de la curva pondoestatural y distensin abdominal se realizar scrrening de la enfermedad celiaca; en escolares y adolescentes con desnutricin y retraso del crecimiento y/o puberal, habr que pensar adems en la enfermedad inflamatoria y solicitar entre otros calprotectina fecal y reactantes de fase aguda (PCR y VSG). En los nios obesos con factores de riesgo puede es conveniente realizar alguna de las siguientes determinaciones: perfil lipdico (colesterol y fracciones, triglicridos), glucemia basal, insulina, hormonas tiroideas y funcin heptica. Refirindonos al estado de nutricin exclusivamente, es conveniente realizar las siguientes determinaciones: Estudio hematolgico, ya que en la desnutricin suele haber anemia carencial. Se deben valorar el nmero de hemates, la hemoglobina, el hematocrito, los ndices eritrocitarios, el ancho de distribucin de los hemates y el recuento de reticulocitos. Desde el punto de vista bioqumico, en nios con desnutricin interesa conocer: La sntesis proteica (albmina y prealbmina), el cinc, metabolismo del hierro, metabolismo calcio/fsforo, colesterol, y niveles de vitaminas..., seleccionadas en funcin de las condiciones especficas del paciente. La cinquemia y el estado de los depsitos de hierro se determinan con mucha frecuencia en el nio desnutrido por ser las carencias asociadas ms frecuentes, cuya correccin teraputica va a favorecer considerablemente la recuperacin nutricional. La densitometra permite cuantificar el contenido mineral seo, por lo que es de gran inters en nios con carencias dietticas intensas (anorexia psicgena) o con enfermedades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal). La radiografa de carpo es una exploracin esencial en aquellos nios que manifiestan un retraso de crecimiento, porque ayuda a interpretar su etiologa. Su finalidad es valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio. El mtodo ms utilizado para su lectura es la comparacin con el atlas de Greulich y Pyle. Es particularmente til en: a) En el estudio de nios que consultan por tamao corporal pequeo y que no representan mas que variantes de la normalidad; as por ejemplo, en el retraso constitucional del crecimiento, la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la talla del nio estara en el percentil 50), sin embargo, en la talla baja familiar, van acordes la edad cronolgica y la maduracin esqueltica; b) en nios con desnutricin crnica asociada o no a enfermedades sistmicas tendrn, casi siempre, retraso de la maduracin sea; c) En los nios con obesidad exgena que habitualmente tienen una aceleracin del crecimiento con una talla alta, encontraremos acelerada la maduracin esqueltica (Tabla 6.1-4).
202
Caractersticas clnicas y maduracin sea para la orientacin diagnstica de situaciones clnicas frecuentes
Situacin clnica Retraso constitucional del crecimiento1 Talla baja familiar2 Desnutricin por Enfermedad celiaca (clsica)
3 3
Edad de comienzo ms frecuente A partir de 6 meses A partir de 6 meses A partir de 15-18 meses
Velocidad de crecimiento Normal Normal (lmite inferior) b
Relacin peso/talla Normal Normal bb en agudo
Velocidad de crecimiento Retrasada a la edad/talla Acorde a EC4 Retrasada
Desnutricin por Fibrosis qustica Dficit de GH, H. tiroideas Sdr. Dismrfico o anormalidad cromosmica
Desde el nacimiento A partir de 18-24 meses
b bb
bb en agudo a
Retrasada Retrasada pero no tanto como la talla Variable
Desde el nacimiento
b Variable
Normal
Obesidad exgena
A partir de 4-6 aos
Acelerada
Acelerada
1 y 2: Variantes de la normalidad 3 Desnutricin por enfermedad crnica: Primero desaceleracin del peso (relacin peso/tallab) y con el tiempo desaceleracin del crecimiento (relacin peso/talla conservada) 4 EC: Edad cronolgica Tabla 6.1-4
203
IDENTIFICACIN DE PACIENTES DE RIESGO NUTRICIONAL

La deteccin precoz y tratamiento de la desnutricin en el medio hospitalario constituye un problema sin resolver, en parte por la falta de reconocimiento por los propios profesionales sanitarios. Entre los mtodos de screening empleados en nios Reilly y cols. desarrollaron una puntuacin (Score de Riesgo Nutricional) basada en los siguientes parmetros: prdida de peso (tiempo y duracin); ndice de masa corporal para adultos y percentil para nios; ingesta de alimentos (habilidad y apetito) y factor de estrs. Este mtodo se ha mostrado fcil de usar, reproducible y aplicable a todas las edades habindose incorporado tambin por otros autores en hospitales infantiles. Sermet-Gaudelus y cols. han validado un Score Peditrico de Riesgo Nutricional que aplicado al ingreso permite identificar pacientes con riesgo de malnutricin. La puntuacin valora 3 factores: el grado de estrs, el dolor y la ingesta. Recientemente se han propuesto 2 scores peditricos: STAMP (Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics) basado en 3 pasos iniciales que incluyen el diagnstico, la valoracin de la ingesta y la prdida de percentiles de peso y/o talla; con ello se calcula el paso 4 que es la puntuacin de riesgo nutricional con la que se plantea en el paso 5, la intervencin a seguir. Adems, se ha publicado un nuevo score de riesgo nutricional infantil denominado STRONGkids que incluye cuatro factores: 1) valoracin clnica subjetiva, 2) el tipo de enfermedad y su riesgo de malnutricin, 3) la ingesta y prdidas digestivas y 4) la prdida de peso durante el ingreso.
BIBLIOGRAFA
Martnez Costa C. Valoracin nutricional. En: Arguelles F, Garca Novo MD, Pavn P, Romn E, Silva G, Sojo A, eds. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), ed. Tratado de Gastroenterologa, hepatologa u nutricin aplicada de la SEGHNP. Madrid: Ergon 2011; 631-50. Martnez Costa C, Martnez Rodrguez L. Valoracin del estado nutricional. En: Comit de Nutricin de la AEP, ed. Manual Prctico de Nutricin en Pediatra. 1 ed. Madrid: Ergn; 2007; 31-9. WHO Multicentre Growth: http://www.who.int/childgrowth/en/
204
Captulo 6.2
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Y NUTRITIVOS DEL NIO. RECOMENDACIONES DIETTICAS

C. Martnez Costa
Concepto de requerimiento de energa Requerimientos energticos segn edad Distribucin de la energa en macronutrientes Requerimientos en minerales, vitaminas y oligoelementos Fases de la alimentacin Bibliografa
206 206 207 208 209 210
205
CONCEPTO DE REQUERIMIENTO DE ENERGA

Se entiende por requerimiento de energa para el adulto al aporte de energa estimado para mantener el balance de energa en funcin de la edad, sexo, peso, talla y nivel de actividad; y para el nio y para las mujeres embarazadas y lactantes, incluye adems la energa necesaria para la aposicin tisular y para la produccin de leche (Dietary Reference Intakes DRIs- 2002). Existen diferencias entre las DRIs para la energa y las DRIs para nutrientes. As, es fundamental considerar que para los nutrientes las DRIs deben ser cantidades suficientes para cubrir las necesidades del 98% de la poblacin sana (promedio + 2 DE), mientras que para la energa, se debe suministrar la suficiente para mantener el balance de energa evitando el exceso y con ello la sobrenutricin.
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS SEGN EDAD

Las ingestas de caloras establecidas en las IDRs se han reducido considerablemente al reconocer que las recomendaciones anteriores eran excesivas y favorecan la sobrenutricin. El clculo de las necesidades calricas diarias se ha obtenido con las siguientes ecuaciones en cada edad que representan el gasto energtico total incluido el crecimiento 0-3 meses: [89 x peso (kg) 100] + 175 kcal 4-6 meses: [89 x peso (kg) 100] + 56 kcal 7-12 meses: [89 x peso (kg) 100] + 22 kcal 1-2 aos: [89 x peso (kg) 100] + 20 kcal 3-8 aos: Nios: 88,5 [61,9 x edad (a)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 talla (m)] + 20 kcal Nias: 135,3 [30,8 x edad (a)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 talla (m)] + 20 kcal 9-18 aos: Nios: 88,5 [61,9 x edad (a)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 talla (m)] + 25 kcal Nias: 135,3 [30,8 x edad (a)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 talla (m)] + 25 kcal. Las recomendaciones por kg de peso y da, segn edad, se resumen en la Tabla 6.2-1 y se basan en los informes correspondientes del Comit de Nutricin de la Academia de Ciencias Americana, 2002 (Ingestas Dietticas de Referencia -Dietary Reference Intakes, DRIs) y tambin de la FAO/WHO/UNU, 2004 (Food and Agriculture Organization / World Health Organitation / United Nations University). Como se aprecia las necesidades energticas son similares en ambos informes para los dos grupos de edad y sexo. En las DRIs se expone su clculo en funcin del NAF (nivel de actividad fsica) cuyos factores de correccin se recogen en la Tabla 6.2-2.
206
Ingestas dietticas recomendadas en energa

Edad 1er mes 2-6 meses 7-12 meses 1-2 aos 3-8 aos 9-14 aos Kcal/Kg 107-110 95 80 80 80 60 Kcal/da nios / nias (edad promedio) 470 (1 mes) 570 / 520 (3 meses) 740 / 670 (6 meses) 1000 / 990 (2 aos) 1740 / 1640 (6 aos) 2280 / 2100 (11 aos)
Dietary Reference Intakes (DRI) 2002 y WHO/FAO 2004 (modificados) Tabla 6.2-1
Nivel de actividad fsica (NAF) que determina el coeficiente de actividad fsica (CAF)
Clasificacin Sedentario Poco activo Activo Muy activo NAF 1,0<1,4 1,4<1,6 1,6<1,9 1,9<2,5 CAF nios 1,00 1,13 1,26 1,42 CAF nias 1,00 1,16 1,31 1,56
Dietary Reference Intakes (DRI) 2002 y WHO/FAO, 2004. Tabla 6.2-2
DISTRIBUCIN DE LA ENERGA EN MACRONUTRIENTES

Las recomendaciones sobre la racin calrica de los principios inmediatos se resumen en las siguientes: 1- Primeros 6 meses de vida: las protenas de la dieta debern aportar el 15% de la energa, los hidratos de carbono debern aportar entre el 35% y las grasas entre el 50% de las caloras totales de la dieta; 2- Resto de las edades: las protenas debern aportar el 15% de la energa, los hidratos de carbono debern aportar entre el 50% y las grasas entre el 35% (en chicos mayores aumentar los hidratos de carbono al 55% y reducir grasas al 30%). En escolares y adolescentes, en la distribucin de la energa en las diversas comidas del da, es recomendable destinar el 20-25% caloras para el desayuno (incluyendo el almuerzo de media maana siempre que se mantenga la ingesta suficiente en la primera hora del da); del resto el 30-35% de las caloras se consumirn en la comida; el 15-20% para la merienda y el 25% restante para la cena.
207
REQUERIMIENTOS EN MINERALES, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Se detallan en la Tabla 6.2-3. Hay que destacar que la vitamina D necesaria para la homeostasis mineral del esqueleto tiene su origen principal en la irradiacin solar habindose estimado las necesidades diarias en 200 UI (5g). Dada la frecuencia de estados de deficiencia de vitamina D, la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda su suplementacin sistemtica en lactantes con lactancia natural y mixta durante la alimentacin complementaria y en adolescentes beban <1000 mL de leche diarios. Recientemente la AAP ha reconsiderado las dosis de suplementacin de vitamina D a 400 UI/da en lactantes. Para el resto de edades DRIs de 2010, consejan elevar las recomendaciones a 600 UI/da.
Ingestas dietticas recomendadas en minerales y vitaminas

Nutriente / edad 0a6 meses 200 100 30 0,27 2 0,01 400 400 4 2,0 40 0,2 0,3 2 0,1 65 0,4 7 a 12 meses 260 275 75 11 3 0,5 500 400 5 2,5 50 0,3 0,4 4 0,3 80 0,5 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos Chic0s Chicas 1300 1250 410 11 11 3 900 600 15 75 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 1300 1250 360 15 9 3 700 600 15 75 65 1 1 14 1,2 400 2,4
Calcio (mg)* Fsforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Cinc (mg) Flor (mg) Vitamina A (g) 1 g=3,3 UI Vitamina D (UI)+ Vitamina E (mg) Vitamina K (g) Vitamina C (mg) Tiamina o vitamina B1 (mg) Rivoflabina o vitamina B2 (mg) Niacina o vitamina B3 (mg) Piridoxina o vitamina B6 (mg) Folato (g)** Cianocobalamina o vit. B12 ( g)**
700 460 80 7 3 0,7 300 600 6 30 15 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9
1000 500 130 10 5 1,1 400 600 7 55 25 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2
1300 1250 240 8 8 2 600 600 11 60 45 0,9 0,9 12 1 300 1,8
*Recomendaciones modificadas Dietary Reference Intakes (DRI) 2010; para el resto DRI 1997 y 2001 Tabla 6.2-3
208
FASES DE LA ALIMENTACIN
1- Periodo de lactancia pura: Debe abarcar desde el nacimiento hasta cumplidos los 4 meses y antes del 6 mes. Durante este tiempo periodo la alimentacin del lactante sano se realiza con leche materna y en su defecto con frmula de inicio. Si la lactancia natural evoluciona satisfactoriamente y el estado de nutricin es adecuado en lactados con leche materna se debe esperar el comienzo de la alimentacin complementaria a los 6 meses. 2- Periodo de alimentacin complementaria (AC): Se introducir de forma progresiva a partir de los 4-6 meses de edad en funcin del estado de nutricin. De forma orientativa, el calendario de introduccin ser el siguiente: 5 meses: Cereales sin gluten o crema de arroz y papilla de frutas naturales. La alimentacin constar de 5 o 6 tomas de: 2 3 biberones de leche de inicio; 1 papilla de frutas naturales y 1 papilla de frmula con adicin de cereales sin gluten. 6 meses: Leche de tipo 2 o de continuacin, cereales con gluten y crema o pur de pollo con algunas verduras. La alimentacin constar de 4 5 tomas de: 2 3 biberones o papillas de frmula tipo 2 con adicin de cereales con gluten, 1 papilla de frutas naturales y 1 pur de pollo con verduras. 7 meses: Yema de huevo cocida, carnes de cordero, ternera, jamn y yogur adaptado. La alimentacin a los 7 meses constar de 4 5 tomas de: 1 2 biberones o papillas de leche tipo 2 con cereales con gluten, 1 papilla de frutas naturales con/sin yogur, 1 pur a medio da de carnes y por la noche, yema de huevo cocido con pur o con la papilla de cereales. 8 meses: Pescado blanco, legumbres, yogur, queso tierno (petit, Burgos, en porciones, etc.). La alimentacin a los 8 meses constar de 4 5 tomas de: 1 papilla de leche tipo 2 con cereales con gluten, 1 papilla de frutas naturales con yogur y galletas, 1 pur al medio da de carnes, 1 pur por la noche alternando de pescado con el de yema de huevo cocido o con la papilla de cereales. 12 meses: Huevo entero y leche de crecimiento (o seguir con leche de continuacin) con alimentacin en contenido y distribucin similar al anterior. 3- Periodo de adulto modificado y resto de la infancia: A partir del ao o ao y medio de edad, progresivamente, se irn introduciendo alimentos de la mesa familiar pero preparados especialmente para el nio. Es importante ofrecer una alimentacin variada atendiendo a la calidad ms que a la cantidad de los alimentos. La dieta del preescolar y escolar debe incluir alimentos de todos los grupos, con el fin de conseguir un aporte de nutrientes satisfactorio. A la hora de elegir los alimentos que constituirn las dietas ser necesario conocer los gustos, costumbres y condicionamientos sociales de la poblacin a la que va a ser dirigida, para poder ofrecer diversas posibilidades ofertando alimentos de valor nutritivo similar. Cuando el nio pequeo rechace un alimento reintentar su consumo transcurridos unos das de una forma atractiva. En los mayores la explicacin de los beneficios del alimento surte con frecuencia efectos positivos. En todas las edades se debe asegurar la ingesta de lcteos (leche semidesnatada, yogur y queso) suficiente para cubrir las recomendaciones de calcio en las distintas edades, teniendo en cuenta que la leche aporta 120 mg/100 ml, el yogur 150 mg/100 ml y el queso es muy variable aunque los menos grasos contienen 150200 mg/100g. Esto es especialmente importante en la pubertad y adolescencia para poder alcanzar el contenido mineral seo que prevenga de osteoporosis en edades tardas. Tambin, en prevencin de la obesidad, evitar el consumo de alimentos calricos con escaso inters nutritivo como los zumos industriales y los refrescos, e incluso, los que adems aportan grasa saturada y trans como los aperitivos y la bollera industrial.
209
BIBLIOGRAFA
FAO Food and Nutrition Technical reports series 1. Human Energy Requirements. Report of Joint FAO/WHO/ UNU Expert Consultation, Rome 2001. United Nations University. WHO. Food and Agriculture Organization of United Nations, 2004. http//:www.fao.org Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and aminoacids, 2002. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: The National Academy Press, 1997. http//:www.nap.edu Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. The National Academy Press, 2001. http//:www.nap.edu Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for calcium and vitamin D. Report brief. The National Academy Press, 2010. http//:www.iom.edu/vitamind Wagner CL, Greer FR and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics (AAP). Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142-52.
210
Captulo 6.3
NUTRICIN ENTERAL EN PEDIATRA

C. Martnez Costa
Concepto de nutricin enteral Indicaciones y seleccin del paciente Vas de acceso Sistemas de administracin Frmulas Inicio y control de la nutricin enteral Nutricin enteral domiciliaria Bibliografa
212 213 214 215 215 220 220 220
211
CONCEPTO DE NUTRICIN ENTERAL (NE)

Consiste en el aporte por la va digestiva de frmulas de composicin variable adaptada a las condiciones digestivas y metablicas. Se distingue la NE oral, cuando las frmulas se ingieren por boca y NE por sonda, cuando las frmulas se infunden distalmente a la cavidad oral a travs de catteres o de estomas. Incluye la alimentacin por sondas nasogstrica, nasoyeyunal y por gastrostoma o por enterostoma. En la NE por sonda incluye tambin la infusin de alimentos naturales.
Indicaciones de Nutricin Enteral en Pediatra

Recin nacido pretrmino Desnutricin calrico-proteica primaria moderada-grave Trastornos de la conducta alimentaria Enfermedades digestivas Trastornos en la deglucin (alteraciones congnitas maxilofaciales, sndrome de Pierre Robin, traumatismo facial, disfagia cricofarngea) Lesiones esofgicas (estenosis, atresia) Enfermedad por reflujo gastroesofgico Diarrea grave prolongada Sndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Insuficiencia pancretica (fibrosis qustica) Pancreatitis aguda Enteritis postirradiacin, postquimioterapia Pseudoobstruccin intestinal Hepatopata crnica Transplante intestinal, heptico Enfermedades cardiorrespiratorias Displasia broncopulmonar Fibrosis qustica Enfermedad cardiaca congnita Enfermedades renales Insuficiencia renal crnica Enfermedades neurolgicas Parlisis cerebral Coma Estados hipermetablicos Traumatismos graves (craneoenceflico) Neoplasias Transplante de mdula sea Quemaduras Alteraciones metablicas Glucogenosis tipo I y III Aminoacidopatas y acidosis orgnicas Trastornos del ciclo urea Defecto en la oxidacin cidos grasos Tabla 6.3-1 212
INDICACIONES Y SELECCIN DEL PACIENTE

Este tratamiento nutricional se indicar en circunstancias de malnutricin calrico-proteica de origen primario o secundario a procesos que comprometan uno o ms de los mecanismos de la nutricin (Tabla 6.3-1) tales como: 1. Dificultad o imposibilidad de ingestin. 2. Limitacin importante de las funciones de la digestin y/o absorcin. 3. Inadecuada utilizacin de nutrientes (hipoxemia, acidosis...). 4. Situaciones clnicas que generan un incremento de los requerimientos y/o de las prdidas, particularmente las enfermedades de evolucin crnica. El tipo de apoyo nutricional se planificar tras la valoracin del estado nutricional del paciente, de la funcin gastrointestinal (GI) y de los requerimientos por la enfermedad (Tabla 6.3-2). Se plantearn 2 posibilidades sucesivas: 1) Suplementar la dieta si los requerimientos no se cubren o estn aumentados; 2) Emplear NE por sonda cuando exista imposibilidad de ingestin o requerimientos aumentados que no se pueden cubrir por va oral.
Gua para la seleccin de la Nutricin Enteral

1. Nios con funcin gastrointestinal (FGI) normal Edad Lactante Requerimientos normales Lactancia materna Frmula adaptada Requerimientos aumentados Lactancia materna o frmula adaptada con adicin de mdulos Frmula para pretrmino Frmula polimrica para < 1 ao Nio 1-10 aos Frmula polimrica peditrica isocalrica con/sin fibra Frmula polimrica peditrica iso/hipercalrica con/sin fibra Suplementos orales Componentes modulares Nio >10 aos Frmula polimrica peditrica isocalrica con/sin fibra Frmula polimrica adulto isocalrica con/sin fibra Frmula polimrica peditrica iso/hipercalrica con/sin fibra Frmula polimrica adulto iso/hipercalrica con/sin fibra Frmula de diseo especial: hepatopatas, neuropatas, enfermedades cardiorrespiratorias, metabolopatas, hipercatabolismo Suplementos orales Componentes modulares 2. Nios con funcin gastrointestinal (FGI) alterada Edad Lactante Requerimientos normales o aumentados Frmula sin lactosa Frmula oligomrica: semielemental; si no tolera, elemental Adicin de mdulos (MCT, dextrinas) Nio 1-10 aos Tabla 6.3-2 213 Frmula oligomrica: semielemental; si no tolera, elemental Adicin de mdulos (LCT, MCT, dextrinas, protena)
VAS DE ACCESO
Se elegir en funcin de la enfermedad y del tiempo estimado de duracin de la NE: Se emplear sonda nasogstrica o nasoyeyunal cuando se prevea que la duracin de la NE va a ser inferior a 2-3 meses. Cuando la duracin estimada sea mayor o se trate de enfermedad en progresin, se plantear la implantacin de una gastrostoma o enterostoma. La ubicacin gstrica es de eleccin por ser la ms fisiolgica al permitir la accin digestiva y bactericida del jugo gstrico. La situacin postpilrica se plantear en casos de reflujo gastroesofgico con importante riesgo de aspiracin.
1- Sondas
Dependiendo del material de fabricacin y disponibilidad para mantenerse ubicadas durante diferentes periodos de tiempo podemos considerar los siguientes tipos: Sondas de cloruro de polivinilo (PVC): Se emplean para la NE de corta duracin. Adquieren bastante rigidez siendo fciles de colocar y con escasa tendencia al colapso; sin embargo, van perdiendo elasticidad cuando permanecen colocadas varios das debiendo cambiarse cada 3 das para evitar la necrosis de la piel y la perforacin intestinal. Sondas de poliuretano y de silicona: Son las indicadas en casos de NE prolongada, por su duracin, flexibilidad y mejor tolerancia. Son ms caras y tienen el inconveniente de que se pueden expulsar ms fcilmente con los esfuerzos. Tamaos segn la edad, oscilan entre 5-12 French (F); el tamao neonatal es de 5 F y el peditrico de 6-8 F, con longitudes variables entre 50 y 109 cm; tamaos superiores pueden ser necesarios en adolescentes. Debido a su flexibilidad estas sondas van provistas de un fiador no siendo necesario en algunos modelos retirarlo para la verificacin del contenido gstrico. Las sondas duodenales o yeyunales tienen un lastre terminal de material inerte que facilita su colocacin. Tcnica de insercin: En todos los casos que se pueda se debe informar al nio del procedimiento, con el fin de obtener su mxima colaboracin. Se mide la longitud lbulo de la oreja-nariz ms nariz-xifoides (o bien la longitud nariz-ombligo), para al colocacin naso-gstrica; en caso de colocacin nasoduodenal o nasoyeyunal se aaden a esta distancia 15-20 cm. Con el paciente sentado o incorporado 45-90, se introduce la sonda lubricada por la fosa nasal orientndola abajo y atrs; a continuacin se flexiona el cuello y se le pide al nio que degluta mientras avanza la sonda. Se debe comprobar siempre su localizacin: a) A travs de aspiracin del contenido gstrico y determinacin del pH; b) Con la introduccin de 10 mL de aire y auscultacin simultnea del epigastrio; c) En caso de duda mediante examen radiolgico si la sonda es radiopaca. Se debe aprovechar todo examen radiolgico para comprobar siempre la ubicacin de la sonda. Esta debe situarse en el cuerpo gstrico, lo suficientemente introducida como para evitar que la frmula fluya en esfago por los orificios proximales. Una vez colocada en lugar idneo, es conveniente hacer marca indeleble en la sonda y anotar los cm de fijacin en la hoja de control del paciente. La ubicacin duodenal y yeyunal puede realizarse por fluoroscopia pero como implica una elevada irradiacin para el nio, actualmente se realiza casi siempre por endoscopia. Mantenimiento: Se debe lavar la sonda con agua destilada con el volumen mnimo suficiente para asegurar el purgado completo, pautndose al inicio y final de cada administracin intermitente, o cada 4 a 6 h si la infusin es continua. Si se administran frmacos, estos deben disponerse en forma lquida lavando la sonda inmediatamente; Se debe tener cuidado en la aspiracin repetida del contenido gstrico sobre todo en frmulas polimricas por su facilidad para obstruir las sondas finas; Con el fin de evitar otitis secundarias a la oclusin rinofarngea es conveniente instilar peridicamente gotas nasales de suero fisiolgico realizando una limpieza adecuada; La contaminacin se reduce con el lavado de manos y el empleo de guantes; 214
La fijacin cuidadosa del extremo proximal de la sonda y el empleo de protectores cutneos disminuye el riesgo de extraccin accidental y de lesiones cutneas.
2- Gastrostoma/enterostoma.
Se plantear cuando se prevea una NE superior a 2-3 meses. Habitualmente se implantar por endoscpia (PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy). Tambin se puede colocar quirrgicamente. La PEG es una tcnica que puede ser utilizada en nios desde el periodo neonatal. Puede ser sustituida por una gastrostoma de botn a partir de los 3 meses. Recientemente se est desarrollando la gastrostoma endoscpica por gastropexia que permite la implantacin de un botn directamente durante el procedimiento endoscpico. Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin del estoma, extraccin accidental, etc.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
Los procedimientos habituales de infusin de la NE son: 1) NE Intermitente (NEI) que consiste en administrar la frmula durante 10-20 minutos, simulando la periodicidad y duracin de las tomas habituales. Es una tcnica sencilla y ms fisiolgica, sirviendo de trnsito desde la infusin continua a la alimentacin bucal; 2) NE a dbito continuo (NEDC) durante 24 horas; idnea en nios con enfermedad intestinal grave y desnutricin. Precisa un control del flujo de infusin que habitualmente se realiza mediante las bombas de alimentacin. 3) NE cclica, cuando la infusin continua se reduce a un periodo determinado de tiempo (8-12 horas, generalmente nocturno); til en enfermos crnicos con necesidades especiales como en el caso de la fibrosis qustica.
FRMULAS
La seleccin de la frmula depende de numerosos factores entre los que se incluyen, la edad, diagnstico de la enfermedad principal, alteraciones de la funcin gastrointestinal y trastornos nutricionales asociados (Tabla 6.3-2). En primer lugar hay que considerar que una frmula enteral puede ser: Nutricionalmente completa, cuando es capaz de suministrar todas las necesidades nutricionales del nio a un volumen determinado. Se clasifican segn la fuente de nitrgeno en polimricas y oligomricas. Se incluyen tambin en este grupo, las dietas diseadas especialmente para diversas enfermedades; Nutricionalmente incompleta, cuando por s solas no pueden cubrir las demandas nutricionales en cantidad y calidad. Incluyen los mdulos y los suplementos orales. Las frmulas se clasifican en diferentes tipos que exponemos a continuacin
1- Polimricas:
Son frmulas cuyas fuente nitrogenada deriva de protenas intactas, de alto valor biolgico, procedentes generalmente de lactosuero y/o casena. Contienen polmeros de glucosa y algunas, sacarosa; en su mayora no contienen lactosa ni gluten. Algunas aportan fibra. Las grasas suelen ser aceites vegetales y grasa lctica, con aportes variables de LCT, MCT y cidos grasos esenciales. Se adicionan de vitaminas, minerales y oligoelementos, para suministrar, en un volumen determinado, los requerimientos para la edad. Indicadas en nios con funcin digestiva normal o casi normal. Frmulas polimricas peditricas (para nios mayores de 1 ao): Se disponen de los siguientes productos en presentacin lquida: 1) Isocalricas (1 kcal/mL): Ensure junior drink; Ensure junior fibra; Frebini Original, Nutrini, NutriniMax, NutriniMaxMF (Tabla 6.3-3); 2) Hipercalricas (1,2-1,6 kcal/mL): Ensure Junior Plus; Frebini Energy, Frebini Energy Drink, Frebini Energy Drink Fibre, Isosource Junior, Isosource Junior Fibra, Nutrini Energy, Nutrini Energy MF, NutriniDrink, NutriniDrink MF, NutriniMax Energy, NutriniMax Energy MF, Resource Junior (Tabla 6.3-4). En polvo para reconstituir se dispone de: Ensure Junior Polvo, Resource CF y Sanutri FQ (Tabla 6.3-5). Una alternativa son los preparados culinarios, constituidos por mezclas de productos naturales cocinados, triturados y tamizados a base de lcteos, carnes, cereales, frutas, verduras y aceites vegetales. 215
Frmulas polimericas peditricas normocalricas (para nios mayores de 1 ao)

Composicin por 100 mL Edad o peso del paciente 1-10 aos Protena (g) (%kcal) C/S (%) 2,8 (11%) Grasa (g) (% kcal) Fuente 5,0 (45%) MCT 19,5% 4,4 (40%) MCT 20% 4,4 (40%) Vegetal 4,2 (38%) Vegetal y lctea HC (g) (% kcal) mOsm/L Fibra (g) S/I (%) 273/*289 *Fibra 0,5 Polisacrido de soja 220
kcal
Presentacin
Ensure Junior drink *fibra (Abbott)
100
11,2 (44%)
500ml vainilla 200ml vainilla, chocolate, fresa *200ml vainilla Bolsa 500 ml Neutro Packs 500 ml Neutro Packs 500 ml Neutro
Frebini original (FreseniusKabi) Nutrini *MF (Nutricia) NutriniMax *MF (Nutricia)
1-12 aos
100
2,6 (10,2%) 2,5 (10%) 40/60 3,3 (13%) 40/60
12,6 (49,8%) 12,3 (49%) 12,3 (49%)
1-6 aos 8-20 kg 7-12 aos 21-45 kg
100
205 Fibra 0,8 50/50 225/230 Fibra 1,1 50/50
100
HC: hidratos de carbono; S/I : soluble/insoluble Tabla 6.3-3
Frmulas polimericas peditricas hipercalricas (para nios mayores de 1 ao)

Composicin por 100 mL Ensure Junior Plus (Abbott) Frebini energy (Fresenius-Kabi) Frebini energy drink *fibre (Fresenius-Kabi) Isosource Junior *fibra (Nestl) Nutrini Energy *MF (Nutricia) 216 Edad o peso del paciente 1-10 aos Energa (kcal) 150 Protena (g) (%kcal) C/S (%) 4,2 (11%) 3,8 (10,2%) 3,8 (10,2%) 2,7 (9 %) 100/0 4,1 (11%) 60/40 Grasa (g) (% kcal) Fuente 7,5 (45%) MCT 19,5% 6,7 (40%) MCT 20% 6,7 (40%) MCT 19,4% 4,7 (35 %) Vegetal MCT 17% 6,7 (40%) Vegetal y lctea HC (g) (% kcal) 16,7 (44%) 18,7 (49,8%) 87/13 18,7 (49,8%) 76/24 16,4 (56%) 77/23 18,5 (49%) mOsm/L Fibra (g) S/I (%) 273 (botella) 390 (brik) 345
1-12 aos
160
1-12 aos
160
400/420 Fibra 1,1 66/34 282/*366 *Fibra 0,76 40/60 300/*315 Fibra 0,8 (50/50)
1-10 aos
122
1-6 aos 8-20 kg
150
... (cont)
Frmulas polimericas peditricas hipercalricas (para nios mayores de 1 ao)

A partir de 1 ao 7-12 aos 21-45 kg 150 3,4 (9%) 100/0 4,9 (13%) 60/40 3 (8%) 82/18 6,8 (41%) Vegetal 6,3 (38%) Vegetal y lctea 6,2 (37 %) Vegetal y lctea 18,8 (50%) 18,5 (49%) 450/*440 Fibra 1,5 (60/40) 330/*315 Fibra 1,1 (50/50) 330
NutriniDrink *MF (Nutricia) NutriniMax Energy *MF (Nutricia) Resource Junior (Nestl)
150
1-10 aos
150
20,6 (55%) 64/36
HC: hidratos de carbono; HC: hidratos de carbono; S/I : soluble/insoluble Tabla 6.3-4
Frmulas polimericas peditricas en polvo

Protena (g) (%kcal) C/S (%) 16% 15 (13 %) 100/0 Grasa (g) (% kcal) Fuente, %MCT 35% 23 (44 %) Vegetal, MCT 18% EPA+DHA 19 (39 %) Vegetal, MCT 15% Aceite pescado (EPA+DHA) HC (g) (% kcal) Fuente 49% 50 (43 %) Otros/ lactosa: (82/19) 49 (44 %) DTM/ lactosa: neutro: 27/60 chocolate: 11/66 Almidn+sac 5,2 FOS 65 % Fibra trigo 35 % 5 FOS 64 % Polisacr. soja 36% 1 sobre en 100 ml, 429
Composicin por 100 g
Kcal
Fibra (g) Otros
mOsm/ Litro
Present.
Fortisip polvo (Nutricia) Resource CF (Nestl)
460 465
Sobres 45 g Sobres 32,5 g, neutro, vainilla, chocolate Lata 360 g, neutro Sobres 60 g, chocolate
Sanutri FQ (Sanutri)
445
19 (17 %) 71/29
1 sobre en 200 ml, 655
Tabla 6.3-5
217
La NE del recin nacido pretrmino (RNPT) y del lactante se llevar a cabo, con leche materna o mediante las frmulas propias para su edad (frmulas para pretrmino o frmulas adaptadas) recurriendo a preparados exentos de lactosa (en caso de intolerancia) y a frmulas semielementales y, ms raramente, elementales, en enteropatas. Recientemente se ha comercializado una frmula polimrica para pacientes menores de 1 ao con necesidades energticas aumentadas que aportan 1 kcal/mL (Infatrini). A partir de los 4 a 6 meses de edad se plantear iniciar la alimentacin complementaria con preparados triturados que diluidos con leche, caldo o zumo natural pueden infundirse bien por sonda.
2- Oligomricas:
Incluyen las dietas semielementales y las elementales; en las primeras, los componentes proteicos estn constituidos por pptidos (hidrolizados de casena, lactosuero, lactoalbmina y soja) mientras que las elementales, de uso menos frecuente en nios, lo estn por aminocidos. Los di y tripptidos son mejor absorbidos que los aminocidos y la adicin de oligopptidos a la dieta semielemental, contribuye a reducir la hipertonicidad. Este aporte nitrogenado debe guardar una relacin g de nitrgeno: Kcal no proteica, superior a 1:120; su contenido en lactosa debe ser nulo, o por debajo de 0,5 g % y el aporte de oligosacridos debe efectuarse con molculas de menos de 10 unidades El aporte de lpidos se realiza combinando MCT con AGE. Es bien conocido que los MCT no requieren lipasa pancretica ni sales bilares para su absorcin, difundiendo sin formar quilomicrones a travs del enterocito a la circulacin portal; sin embargo hay que tener en cuenta que, en cantidades elevadas, son cetognicos y generan cidos dicarboxlicos derivados de la oxidacin heptica. Su osmolaridad no es recomendable por encima de 350 mOsm/L (consultar captulo 6.5.6).
3- Dietas especiales:
Estn diseadas para el aporte nutricional en enfermedades especficas que requieren la modificacin de la racin calrica y/o la adicin o exclusin de nutrientes especficos. Enfermedades pulmonares. Se recomienda dietas iso/hipercalricas evitando el exceso de carbohidratos para reducir la produccin de VCO2; se ha propuesto tambin, incrementar el aporte de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga con propiedades antiinflamatorias (serie n-3) con el objetivo de mejorar la sntesis de surfactante y disminuir la secrecin mucosa. En enfermedades moderadas la adicin de frmulas polimricas peditricas, suplementos orales a la dieta y componentes modulares es til para incrementar el aporte energtico. Enfermedades cardacas. En nios con cardiopatas congnitas que requieren control cuidadoso del balance hidroelectroltico, se recomienda incrementar la densidad calrica de la frmula vigilando su tolerancia y carga osmolar. Enfermedades renales. En nios con nefropatas graves e insuficiencia renal se aconsejan frmulas con baja carga renal de solutos y fosfatos, as como suplementos de aminocidos esenciales e histidina. Los preparados comerciales se orientan en su composicin a las necesidades del nefrpata adulto por lo que tienen osmolaridades y aportes de nutrientes insuficientemente evaluados en el nio; por todo ello siempre que el estado del paciente lo permita se deben administrar frmulas nutricionalmente completas adecuadas para la edad. Enfermedades hepticas. En hepatopatas crnicas que precisan apoyo enteral se recomienda un aporte proteico normal (frmulas polimricas), salvo en casos de encefalopata e insuficiencia heptica en donde se debe restringir al 60-90 % de lo indicado para la edad; cualitativamente se ha recomendado la restriccin de aminocidos aromticos y la adicin de los de cadena ramificada por su baja captacin heptica y su metabolizacin muscular. En pacientes con ascitis se debe realizar la restriccin de fluidos y de sodio. Se deben cuidar los suplementos de vitaminas liposolubles, y la administracin de lpidos que se realizar en forma de MCT y AGE. Los productos disponibles, tambin van dirigidos a pacientes adultos no estando bien establecido su uso en nios. Otras situaciones como las anomalas de los linfticos intestinales o la esteatorrea intensa por deficiencia de cidos biliares pueden requerir el empleo de frmulas con elevada proporcin de MCT. Estados hipercatablicos y metabolopatas (ver captulos correspondientes). 218
4- Suplementos calricos:
En nios con funcin gastrointestinal normal que tienen requerimientos aumentados, se puede suplementar la dieta habitual con productos generalmente polimricos que incluyan los tres principios inmediatos, destacando la proporcin elevada de protena. Por su presentacin y palatabilidad (barritas, pudding...) son bien aceptados pudindose ingerir por boca en tomas complementarias a la comida habitual. La presentacin en polvo permite diluirla en leche.
5- Componentes modulares:
Cuando las frmulas convencionales no cubren las necesidades especficas del nio, o cuando se requiere la elaboracin de una dieta especial, se dispone de productos que aportan los elementos concretos (protena entera, pptidos, aminocidos, MCT, LCT, EPA, polisacridos, dextrinas, etc.) (Tabla 6.3-6).
Mdulos para NE peditrica

MDULO Duocal SHS Duocal MCT SHS Duocal lquido SHS Duobar SHS Energivit SHS PFD 1 Mead Johnson PFD 2 Mead Johnson Kcal 492 HC g 72 G g 22 Ca++ mg <5 Hidratos carbono Sin lactosa, sacarosa ni fructosa 100% Jarabe de glucosa Sin lactosa, sacarosa ni fructosa 100% Jarabe de glucosa Sin lactosa, sacarosa ni fructosa 100% Jarabe de glucosa Sin lactosa ni fructosa 100% sacarosa Sin lactosa, sacarosa ni fructosa Grasas Aceite de coco, crtamo y cnola, 35% MCT Aceite de coco, palma, nuez y maz, 75% MCT Aceite de coco y maz, 30% MCT Aceite de palma, 100% LCT Aceite de palma, girasol y coco 100% aceite vegetal 6/3= 10 100% aceite vegetal 6/3= 7.6
497
72
23
158
23
30
648
50
50
<5
492
67
25
325
68*
103
48 % polmeros de glucosa 25 % sacarosa 25 % almidn de maz 85 % polmeros de glucosa 11% sacarosa 3 % almidn de maz
85*
19
85
Tabla 6.3-6
219
INICIO Y CONTROL DE LA NE
El comienzo de la NE ser progresivo tanto en volumen como en la concentracin de la frmula. Si el paciente lleva nutricin parenteral, se disminuir progresivamente sin interrumpirla hasta administrar por va enteral al menos el 75 % de las caloras calculadas. El clculo del volumen, de las necesidades calricas y de nutrientes especficos debe realizarse de forma individualizada segn edad y patologa subyacente. La NE suele iniciarse con aportes de fluidos de 60-80 mL/kg/da (excluyendo lactantes muy pequeos en los que se comienza a 1-2 ml/Kg/h). La dilucin inicial en casos graves debe aproximarse a 0,5 kcal/mL (150 mOsm/kg), incrementando volumen y concentracin de forma progresiva. Las necesidades energticas y de nutrientes pueden basarse de forma orientativa en las correspondientes a la edad segn las DRIs (Dietary Refernce Intakes 2002) y peso para la talla. La estimacin calrica inicial para la recuperacin nutricional es la siguiente: Kcal/da: Kcal/kg/da (DRIs para la edad) x Peso ideal para la talla (kg). Incrementando progresivamente segn tolerancia hasta la recuperacin. -Controles del paciente: Debe evaluarse el balance hdrico, las caractersticas fsico-qumicas de la orina y el peso diario. La tolerancia a la frmula y a su volumen debe valorarse: 1) Por el volumen de las heces (normal hasta 15-20 mL/kg/da) y sus caractersticas (pH 5,5); 2) La aspiracin del contenido gstrico slo se realizar al inicio de la NE y posteriormente slo en el caso de que se sospeche intolerancia o en el enfermo crtico. Si en la NEI se evala el volumen gstrico antes de la infusin y es menor de la mitad de lo infundido en el bolo anterior o si en la NEDC, es menor de la mitad de lo infundido en las cuatro horas antes, se debe mantener la pauta de administracin; de lo contrario, habr que disminuir la velocidad e incluso detener la infusin durante 1-2 h y reanudarla progresivamente. Las complicaciones que pueden surgir se recogen en la tabla 6.3.7. -Vigilancia de la frmula: Para evitar la contaminacin bacteriana es preciso establecer condiciones de asepsia durante la preparacin, debindose reemplazar el producto cada 8 horas. Deben conservarse en refrigerador a 4 C, y dejarse a la T ambiente antes de su administracin para evitar las molestias gastrointestinales descritas en la Tabla 6.3-7.
NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

En aquellos nios afectos de enfermedades crnicas que requieran apoyo nutricional continuo (enfermedades cardacas, neoplasias, fibrosis qustica, fallo renal, alteraciones neurolgicas graves, sndrome de intestino corto, etc.) como nico motivo de hospitalizacin, cabe indicar la NE domiciliaria siempre que se disponga de los medios necesarios. Esta alternativa puede generar problemas de adaptacin social siendo una posibilidad a considerar siempre que sea posible, la infusin slo durante la noche. Requiere, obviamente, la aceptacin y adiestramiento de los responsables del nio, y la posibilidad de disponer del instrumental y de los alimentos especiales sin peligro de falta de suministro. Actualmente se dispone de bombas de alimentacin porttiles, que mejoran la calidad de vida al permitir la autonoma del nio y posibilitar su escolarizacin. Son de mecanismo peristltico, fcil manejo, gran precisin y autonoma variable entre 8 y 12 horas, pudindose cargar en bandolera o emplearla en forma estacionaria como las anteriormente comentadas.
BIBLIOGRAFA
Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2007. Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutricin enteral y parenteral en Pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (Supl 3): 1-33. Martnez Costa C. Nutricin enteral y parenteral. En: Cruz M, ed. 10 Tratado de pediatra. Madrid: Ergn 2010; 732-40. Pedrn Giner C, Martnez Costa C. Nutricin enteral. En: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), 2ed. Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. Ed. Ergn. Madrid 2008: 679-94. 220
Pedrn Giner, Moreno JM, Dalmau J y Comit de Nutricin de la AEP. Frmulas de NE en pediatra. An Peditar Continuada, 2011; 9 (4). SENPEs standardization group, Pedrn Giner C, Martnez-Costa C, Navas-Lpez VM, Gmez-Lpez L, Redecillas-Ferrero S, Moreno-Villares JM, et al. Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document approved by SENPE / SEGHNP / ANECIPN / SECP. Nutr Hosp 2011; 26 (1):1-15.
Complicaciones y forma de solucin de la NE peditrica

Problema Oclusin de la sonda Posibles causas Falta de purgado regular. Aspiracin repetida Precipitacin de frmacos Osmolaridad > 400 mOsm/kg Densidad calrica > 1,5 kcal/mL Alta concentracin de LCT Velocidad infusin aumentada dem a retencin gstrica Frmula demasiado fra Intolerancia a sustrato (lactosa) Infeccin intestinal Frmacos Hipoalbuminemia y edema GI Encamamiento prolongado Dieta pobre en residuos Opiceos Escaso control del nio Cuidados locales insuficientes Sonda inadecuada (PVC) Inmovilidad prolongada Mala colocacin de la sonda Osmolaridad elevada. Infusin rpida Desequilibrio hidroelectroltico Tratamiento Lavados con agua tibia Si fracasa recambio de la sonda Corregir la frmula Considerar NEDC Reducir la velocidad de infusin Considerar domperidona Plantear NE postpilrica dem a retencin gstrica Entibiar la frmula Retirar sustrato Evaluar antibioterapia Considerar retirada de la sonda Infusin de albmina IV Considerar fibra diettica Tratamiento con laxantes Recambio Protectores cutneos Cambio a sonda de larga duracin Cambios posturales Recolocacin adecuada Considerar sondaje postpilrico Paso a NEDC Balance hdrico / control de peso Control de fluidos y electrolitos Vigilancia hemodinmica Clculos dietticos adecuados Monitorizacin semanal Suplementos especficos Reeducacin Dar pequeos volmenes bucales
Retencin gstrica
Diarrea y/o dolor abdominal
Estreimiento
Extraccin accidental Erosin, necrosis e infeccin de la piel Decbitos de la sonda (nasales, farngeos, esofgicos) Reflujo gastroesofgico
Alteraciones hidroelectrolticas (Na+, K+, Cl-) Dficits especiales (Zn++, Mg++, P, AGE) Rechazo a la realimentacin bucal
Aporte insuficiente
Aversin a la comida
LCT = Triglicridos de cadena larga; NEDC = Nutricin enteral a dbito continuo; GI = Gastrointestinal; HC = Hidratos de carbono; PVC = Cloruro de polivinilo; AGE =
Tabla 6.3-7
221
Captulo 6.4
NUTRICIN PARENTERAL EN PEDIATRA

C. Martnez Costa
Concepto e indicaciones de nutricin parenteral Vas de acceso, instrumental y mtodos de infusin Requerimientos y composicin de las soluciones de NP Complicaciones de la NP NP domiciliaria Bibliografa
223 224 225 230 230 230
222
CONCEPTO E INDICACIONES DE NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral (NP) consiste en la administracin de energa y nutrientes por va venosa, siendo la alternativa cuando la va digestiva resulta imposible o insuficiente. De forma general, se debe plantear cuando: Exista imposibilidad de ingesta durante ms de 5-7 das con o sin trastorno nutricional (en recin nacidos pretrmino considerar como mximo 2-3 das). En circunstancias de incremento de los requerimientos por la enfermedad o prdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por va enteral de forma exclusiva, y por tanto, requieren una nutricin mixta. De forma especfica las indicaciones de esta tcnica se recogen en la Tabla 6.4-1. En todas las situaciones referidas, la nutricin parenteral tendr como objetivo aportar energa y nutrientes, que en los casos de duracin breve (< 7 das) eviten deficiencias agudas, y en los de duracin prolongada, sean suficientes para evitar deficiencias, corregir la producida y permitir un crecimiento adecuado. Los datos de este captulo han sido consensuados el el grupo de trabajo al que pertenece la autora (Gomis P, Gmez Lpez L, Martnez Costa C, et al.2007).
Indicaciones de la Nutricin Parenteral en Pediatra

Funcin gastrointestinal imposible Ciruga abdominal leo paraltico Resecciones intestinales Peritonitis infecciosa, plstica Malrotacin y vlvulo Otras malformaciones del tubo digestivo Trasplantes Fstulas digestivas Otras causas digestivas Enterocolitis necrosante Pancreatitis aguda grave Pseudoobstruccin intestinal Vmitos incoercibles Funcin gastrointestinal inadecuada / insuficiente Recin nacido pretrmino de muy bajo peso Malabsorcin intestinal Sndrome de intestino corto Diarrea grave rebelde o prolongada Enfermedad inflamatoria intestinal grave Enteritis postquimioterapia, postirradiacin Estados hipercatablicos Sepsis Politraumatismos Quemados Neoplasias Tabla 6.4-1 223
VAS DE ACCESO, INSTRUMENTAL Y MTODOS DE INFUSIN

1- Vas de acceso
Su eleccin estar determinada por la duracin de la NP y por la densidad calrica. Acceso perifrico: Indicado en NP breve, aproximadamente 7 das, mximo 2 semanas en nios con estado nutricional conservado, en los que se pretende evitar las deficiencias agudas. Requiere: 1) Cambio regular de la va (cada 2-4 das) para evitar flebitis y extravasacin. Esto hace que se vayan agotando stas progresivamente, creando otras dificultades como la obtencin de la muestra (importante en RNPT por la fragilidad capilar); 2) Conservar osmolaridad adecuada para asegurar la tolerancia venosa (idnea <500 mOsm/l y lmite en 900 mOsm/l); 3) Elevado aporte de fluidos con una densidad calrica baja (aprox. 150 ml/Kg y 80 Kcal/Kg); y 4) Necesidad de un dbito regular de glucosa que puede generar accidentes hipoglucmicos cuando falla la va. Acceso central: Indicado en NP prolongada (>1 2 semanas) y/o necesidad de aporte calrico elevado y/o modificacin de fluidos (volumen limitado). Esta tcnica permite por medio de un catter acceder a eje venoso central con dbito sanguneo elevado, lo que permite soluciones hiperosmolares con menor riesgo de lesin venosa. Realizar de dos maneras: Desde una vena central: yugular interna, femoral, subclavia. Desde una vena perifrica: insertando va percutnea (baslica, epicraneal), un cateter epicutneo-cava (forma habitual); o bien para NP de larga duracin, con tunelizacin subcutnea (tipo Hickman o Broviac) o con reservorio tipo port-a-cath (elastmero de silicona). La punta del catter venoso debe situarse en vena cava superior a la entrada de aurcula derecha, y en femorales a nivel de la vena cava inferior, a la altura del diafragma. Los riesgos principales son: tromboembolismo, neumotrax, hemotrax, arritmias, taponamiento y la posibilidad de infeccin.
2- Instrumental
Tipos de catteres: 1) De 3-8 kg de peso: 3 French (F) 1 luz; 4 F de 2 luces y 5 F de 3 luces; 2) De 8-13 kg: 4 F de 1 luz, 5 F de 2 luces y 7 F de 3 luces; 3) Para > 13 kg: 5 F 1 luz; 7 F 2 y 3 luces. Contenedores o bolsas: Fabricadas de polmeros plsticos (acetato de etilenvinilo, EVA), deben ir recubiertas de un material que las protege de la luz con el fin de evitar los fenmenos de la peroxidacin por la sobreexposicin de los lpidos y vitaminas a la luz. Bombas de infusin intravenosa: Imprescindibles para el adecuado control del flujo de infusin. En neonatos con ritmo de infusin muy bajo se emplean las bombas de jeringa. Filtros: Se recomienda su uso en NP neonatal y en nutriciones prolongadas o en aquellas con elevado riesgo de precipitacin.
3- Mtodos de infusin
NP continua: Consiste en infundir a lo largo de 24 horas. Se aplica tanto en mezclas ternarias como cuando los lpidos se administran separadamente (en este ltimo caso, la solucin lipdica puede infundirse en un tiempo menor siempre que no se superen los lmites de velocidad de infusin). NP cclica: Consiste en la administracin de NP de forma intermitente con periodos de interrupcin de la infusin. Se plantea en casos especiales en los que interesa un periodo de ayuno que favorezca la movilizacin grasa minimizando la esteatosis heptica. Adems permite al paciente verse libre de fluidoterapia endovenosa durante un periodo de tiempo (6 a 12 horas) facilitando su actividad. En la prctica clnica este mtodo de infusin se plantea en el paciente con hepatopata grave asociada al uso de NP y en la NP de larga duracin y/o domiciliaria. 224
REQUERIMIENTOS Y COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE NP

1- Lquidos
Las necesidades se calcularn en funcin de la edad, tamao corporal, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad subyacente. De forma orientativa: RN 40-60 mL (1 da) hasta 150-180 mL/kg/da (mximo 200 mL/kg/d). En los RNPT el aporte de lquido guarda relacin inversa con el peso al nacer debido a las prdidas insensibles transcutneas. En los de peso igual o mayor de 1500 gramos se comenzar con 60-80 mL/kg/da y en los menores de 1500 con 8090 mL/kg/da. Lactante (10 kg) 100 mL/kg/da ms las prdidas (mximo 150 mL/kg/d). Resto edades. Clculo de Holliday-Segar (mantenimiento) al que se sumarn los requerimientos especficos y las prdidas. Las necesidades de mantenimiento sern: Hasta 10 kg, 100 mL/kg (1000 mL); entre 10 y 20 kg = 1000 mL por los primeros 10 kg ms 50 mL/kg por los segundos 10 kg (total 1500 mL) ; y a partir de 30 kg = 1500mL por los primeros 20 kg ms 20 mL/kg por los kilos que superen 20 kg. Controles del paciente: Debe vigilarse el peso, estado de hidratacin y hemodinmico, diuresis, densidad urinaria y balance hidroelectroltico. Diversas condiciones pueden modificar estos clculos: 1) El exceso de lquidos en el RNPT puede asociarse a persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemorragia intraventricular; 2) Las necesidades se pueden incrementar en situaciones de: Fiebre, fototerapia con calor radiante, diarrea, vmitos, aspiracin gstrica, glucosuria, poliuria, deshidratacin, hiperventilacin y estados hipercatablicos; 3) Puede ser necesaria la restriccin hdrica en: Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal oligoanrica, enfermedad respiratoria y edema.
2- Energa
Clsicamente se ha planteado el problema de no alcanzar las necesidades energticas en NP sin embargo, actualmente, el inters se centra mas en las consecuencias negativas del exceso o desequilibrio de diversos nutrientes; adems, hay que considerar que estos nios estn general hospitalizados, inactivos, enfermos y en ocasiones sin alimentacin enteral y con estrs metablico por lo que probablemente sus requerimientos totales no estn tan elevados. En pacientes graves con elevado riesgo de desnutricin el mejor mtodo es el clculo del gasto energtico en reposo (GER) y corregirlo por un factor que incluya la actividad y el grado de estrs (generalmente, para evitar la sobrealimentacin se emplea como factor de multiplicacin 1,1-1,2 en paciente con gravedad moderada, incrementndolo en situaciones graves hasta 1,5-1,6). La forma ms idnea de conocer el GER es mediante calorimetra indirecta que determina el O2 consumido y el CO2 eliminado durante la oxidacin de los nutrientes, obteniendo el cociente respiratorio (VCO2/VO2). Sin embargo, la mayora de los clnicos no disponen de esta tcnica y por tanto, precisan aproximar las necesidades energticas con clculos orientativos mediante ecuaciones de prediccin (Tabla 6.4-2). En lactantes, pacientes crticos y en obesos, se han desarrollado frmulas que correlacionan bien con el GER medido. De forma aproximada los aportes calricos (kcal/kg/da) sern: RNPT 110-120 hasta 150; lactantes de 0 a 1 ao, 90-100; nios de 1 a 7 aos, 75-90; de 7 a 12 aos, 65-70; y de 12 a 18 aos, 30-60. Relacin nitrgeno/caloras no proteicas: Es fundamental en NP que la energa se suministre de forma equilibrada aportando caloras para mantener una relacin gramo (g) nitrgeno: kcal no proteicas = 1:150-200 (los g nitrgeno se calculan: g aminocidos 6.25). Si el grado de estrs es elevado, la relacin puede ser 1:100 a 1:130 pero, incrementando el aporte calrico total. Esto viene a suponer una distribucin calrica de: 12 al 16 % en forma de aminocidos y el resto constituyen la kcal no proteicas a distribuir aproximadamente 25-40% en forma de lpidos y el 60-75 % en forma de glucosa.
225
Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos en Nutricin Parenteral (kcal/da)
Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,2) Requerimientos especiales: 1) Lactantes < 9 kg peso: GET (kcal/da): GER (kcal): Con el peso: [98,07 x P (kg)] 121,73 Con el peso y talla: [10,66 x T (cm)] + [73,32 x P (kg)] - 635,08 Con el peso: [84,5 x P (kg)] 117,33 Con el peso y talla: [10,12 x T (cm)] + [61,02 x P (kg)] - 605,08
2) Pacientes crticos: GET:[(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x T corporal en C) 9677] x 0,239. 3) Adolescentes obesos: Chicos: [16.6 x P real (Kg)] + [77 x T (metros)] + 572 Chicas: [7,4 x P real (Kg)] + [482 x T (metros)] + 217 P = peso (kg);T=talla (m) Tabla 6.4-2
3- Aminocidos
El aporte recomendado, que segn la edad ser: RNPT 2,5-3 g/kg/d; menores de 1 ao, 2-2,5 g/kg/d; de 1 a 11 aos 1,5-2 g/kg/d; y de 12 a 18 aos 1-1,5 g/kg/d. Es conveniente alcanzar rpidamente estas dosis siempre que se guarde la relacin nitrgeno/kcal no proteicas. Las soluciones peditricas disponibles son Aminosteril infant 10%, Aminoven infant 10% y Primene 10% por contener cantidades adecuadas de taurina, ser bajas en glicina y guardar relacin aminocidos (AA) esenciales / (AA) totales aproximadamente de 3. El metabolismo proteico se controlar semanalmente mediante la determinacin de prealbmina, albmina y con el clculo del balance nitrogenado.
4- Glucosa
La D-glucosa es el hidrato de carbono ms usado en NP. Debe constituir un 60 al 75 % de las caloras no proteicas. Los aportes progresivos se desglosan en la Tabla 6.4-3.
Requerimientos de glucosa en Nutricin Parenteral segn edad

EDAD DOSIS INICIAL mg/kg/minuto g/kg/da 4-8 6-12 5-7 7- 10 3-5 4-7 DOSIS MXIMA mg/kg/minuto g/kg/da 11-12 16-18 11-12 16-18 8-10 10-14
Recin nacido pretrmino Lactantes y nios 2 aos Resto de edades Tabla 6.4-3
226
La glucosa es responsable de la osmolaridad de la solucin y su concentracin en la solucin va perifrica no debe sobrepasar el 10-12%. Por va central se puede incrementar en funcin del aporte de lquido. Los aportes excesivos de glucosa e insuficientes de lpidos tienen los riesgos de: 1) Hiperglucemia, retencin hdrica y diuresis osmtica; 2) Incremento del cociente respiratorio (VCO2/VO2), que puede inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con funcin pulmonar comprometida; 3) Esteatosis y alteracin de la funcin heptica por lipognesis va malonil; y 4) Aumento del riesgo de infeccin. Controles del paciente: Debe de monitorizarse la determinacin de glucemia y glucosuria inicialmente cada 8 h y posteriormente cada 12-24 h. En caso de requerir insulina, se har en perfusin continua (0,02-0,04 U/kg/hora) conectada en Y a la infusin parenteral y diluida en albmina a concentracin 3,5 mg/mL para evitar la adhesin de la insulina al plstico.
5- Lpidos
Su aporte es fundamental por su elevada densidad calrica, aporte de cidos grasos esenciales y por disminuir la osmolaridad de la solucin. Debe constituir del 25 al 40 % de las caloras no proteicas. Las dosis sern: 1) RNPT: Dosis inicial 0,5-1 g/kg/d con incrementos progresivos hasta un mximo de 3 g/kg/d; 2) Lactantes: Dosis inicial 1 g/kg/d con incrementos hasta un mximo de 3-4 g/kg/d; 3) Resto edades: 1 g/kg/d, hasta 2 g/kg/d. Es ms importante que la mezcla total sea equilibrada que su introduccin progresiva. Es conveniente monitorizar (cada 1-2 semanas), los niveles de triglicridos para no sobrepasar los 200 mg/dL. En algunas circunstancias, hay que tener precaucin y reducir los aportes hasta 0,5-1 g/kg/d: Infecciones graves, hiperbilirrubinuria neonatal (riesgo kernicterus); trombocitopenia <100.000/mm3, insuficiencia heptica y enfermedades pulmonares. Soluciones recomendadas: Soluciones mixtas de triglicridos de cadena larga y de cadena media (LCT y MCT) procedentes de aceite de soja cuyo preparado comercial es Lipofundina MCT/LCT 20%; o bien de soluciones de LCT basadas en aceite de oliva, exclusivamente, (Clinoleic) o mixtas con aceite de pescado (SMOFLipid 20%) o de LCT a base de aceite de pescado exclusivamente (Omegaven 20%). Se deben de infundir en soluciones ternarias (administracin conjunta de aminocidos, glucosa y lpidos en la misma bolsa). En general se recomienda incluir los lpidos en soluciones ternarias (administracin conjunta de aminocidos, glucosa y lpidos), excepto en casos en que la solucin sea inestable y en algunos RNPT. Si se administran por separado la velocidad de infusin de lpidos ser: RNPT < 0,12 g/kg/h; resto edades < 0,15 g/kg/h con un mximo de 0,2 g/kg/h (equivalente a 1 mL/kg/h de infusin al 20%). Debe considerarse la administracin de carnitina en NP de ms de 4 semanas. La heparina no se recomienda sistemticamente debido a no mejora la utilizacin lipdica; sin embargo en neonatos s es recomendable para disminuir la formacin de fibrina en los catteres de larga duracin y con ello, la reduccin de la adhesin bacteriana.
6- Electrolitos, minerales y oligoelementos

Sus aportes varan considerablemente entre pacientes, segn edad y segn patologa subyacente (Tabla 6.4-4). Las necesidades de iones, especialmente, se incrementan cuando se producen prdidas digestivas debindose reponer acorde a la composicin del fluido perdido (Tabla 6.4-5). Requieren monitorizacin frecuente (4-7 determinaciones/semana). Los requerimientos de calcio, fsforo en la NP estn condicionados por su solubilidad en la solucin de NP y por el pH. El gluconato clcico se puede sustituir por glicerofosfato clcico por su mejor solubilidad. Respecto a oligoelementos, si la NP es mixta (con enteral) no es necesario administrarlos, a excepcin del zinc que debe asegurarse diariamente; el resto, parece conveniente aadirlos peridicamente (cada 1-2 semanas) (Tabla 6.4-6). En colestasis no se debe administrar cobre y manganeso y en insuficiencia renal aguda, suprimir selenio, cromo y molibdeno.
7- Vitaminas
Las recomendaciones en se recogen en la Tabla 6.4-7. Disponemos de un preparado comercial que cubre estas necesidades (Infuvite Pediatric). 227
Aportes de electrolitos y minerales en Nutricin Parenteral peditrica

RNPT /kg/d Sodio (mEq) Cloro (mEq) Potasio (mEq) Calcio (mg) (mM) (mEq) Fsforo (mg) (mM) (mEq) Magnesio (mg) (mM) (mEq)
1
RNT /kg/d 2-4 2-4 2-3 40-60 1-1,5 2-3 30-45 1-1,5 2-3 3-6 0,12-0,25 0,25-0,5
<1ao /kg/d 2-4 2-4 2-3 20-25 0,5-0,6 1-1,2 10-30 0,3-1 0,6-2 3-6 0,12-0,25 0,25-0,5
1-11 aos /kg/d 2-3 2-3 2-3 10-20 0,25-0.5 0,5-1 8-22 0,25-0,7 0,5-1,5 3-6 0,12-0,25 0,25-0,5
12-15 aos /kg/d 60-150/da 60-150/da 60-120/da 4,5-9 0,12-0,2 0,2-0,4 5-10 0,16-0,3 0,3-0,6 2,5-4,5 0,1-0,2 0,2-0,4
2-31 2-3 1-3 40-90 1-2,25 2-4,5 40-70 1,3-2,25 2,6-4 3-7 0,12-0,3 0,25-0,6
A partir de la 2 semana de vida: 3-6 mEq/kg/da. Ca: 1mM = 40mg = 2mEq (gluconato Ca 10%: 100 mg = 9mg Ca); P: 1mM = 31mg = 2mEq (relacin calcio/fsforo = 1,3/1,1; Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq Tabla 6.4-4
Composicin de los fluidos digestivos

Origen del fluido digestivo Gstrico Intestino delgado proximal Biliar Ileostoma Colostoma Diarrea osmtica secretora Tabla 6.4-5 Sodio (mMol/L) 30-80 100-140 100-140 50-130 50-60 54 120 Potasio (mMol/L) 5-20 5-15 5-15 15-20 20-30 33 40 Cloro (mMol/L) 100-150 90-130 80-120 50-115 40-60 94 94 Bicarbonato (mMol/L) 0-5 50 40-80 20-40 30-40 20-50
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Aportes de oligoelementos en Nutricin Parenteral peditrica

Elemento Fe Zn Cu Se Cr Mn Mo I RNPT mcg/kg/d 100 400 20 2 0.2 1 0.25 1 RNT - 1 ao mcg/kg/d 100 250 < 3meses 100 > 3meses 20 2 0.2 1 0.25 1 Resto edades mcg/kg/d 1 mg/d 50 (mx 5000 mcg/d) 20 (mx 300 mcg/d) 2 (mx 30 mcg/d) 0.2 (mx 5 mcg/d) 1 (mx 50 mcg/d) 0.25 (mx 5 mcg/d) 1 (mx 50 mcg/d)
Zn: En nutricin mixta y en NP inferior a 4 semanas, slo es necesario Zn. Tabla 6.4-6
Recomendaciones y preparado de vitaminas en NP peditrica

Vitamina Vitamina A (UI) Vitamina E (mg) Vitamina K (mcg) Vitamina D (UI) Ascrbico (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Piridoxina (mg) Niacina (mg) Pantotnico (mg) Biotina (mcg) Folato (mcg) Vitamina B12 (mcg) RNPT (dosis/kg/da) 700-1.5001 3,5 8-10 40-160 15-25 0,35-0,5 0,15-0,2 0,15-0,2 4-6,8 1-2 5-8 56 0,3 Lactante-Nio (dosis/da) 1.500-2.300 7-10 50-200 400 80-100 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1 Infuvite Pediatrico 5 mL 2.300 7 200 400 80 1,2 1,4 1 17 5 20 140 1
Equivalencias: 1 mcg de vitamina A = 3,31 UI; 1mcg de vitamina D = 10 UI El Infuvite Peditrico est formado por dos viales que se reconstituyen conjuntamente en un volumen total de 5 mL. RNPT (recin nacido pretrmino) Dosis RNPT <1 kg peso 1,5 mL; 1-3 kg peso 3 mL; Resto edades: 5 mL. Con enfermedad pulmonar: 1500-2800 UI vitamina A
1
Tabla 6.4-7
229
COMPLICACIONES DE LA NP
Relacionadas con el catter: Neumotrax, trombosis, hemorragia, embolismo areo, etc. Infecciones del catter por Staphylococcus epidermidis; Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp. Pseudomona aeruginosa; Staphyloccus aureus; Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), Candida albicans y Malassezia furfur. Precisan antiobioterapia sistmica y considerar la retirada del catter ante el deterioro clnico progresivo, la persistencia de fiebre tras 48 h de tratamiento y en infecciones fngicas. Complicaciones hepatobiliares: Desde una elevacin transitoria de transaminasas y enzimas de colestasis (gammaglutamiltranspeptidasa) a desarrollar colestasis, esteatosis e incluso cirrosis. La esteatosis con frecuencia es secundaria a aportes excesivos de glucosa y la colestasis a la disminucin del crculo enteroheptico principalmente por ayuno y a la infeccin sistmica. Su prevencin consiste en una NP equilibrada, en la instauracin precoz de NE aunque sea mnima, en pasar a una NP cclica, en el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, y en la administracin oral de cido ursodeoxiclico (10-20 mg/kg/d).
NP DOMICILIARIA
En pacientes cuyo nico motivo de hospitalizacin sea la NP debe considerarse su administracin domiciliaria siempre que sea aceptada y se disponga de la infraestructura necesaria. Se suele plantear en casos de fracaso intestinal como el sndrome de intestino corto que no se puede tratar exclusivamente con NE, en pseudo-obstruccin intestinal crnica, y en pacientes oncolgicos con obstruccin intestinal o enteritis postirradiacin.
BIBLIOGRAFA
Gomis Muoz P, Gmez Lpez L, Martnez Costa C, et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Nutricin Hospitalaria 2007;22 (6): 710-9. Texto completo disponible en: http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf y http://www.gastroinf.com/ en Documentos y protocolos. Goulet O, Colomb V. Parenteral nutrition in infants and children. En: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Taylor & Francis Group. London 2004: 555-78 Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 2):S1-87. Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutricin enteral y parenteral en Pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (Supl 3): 1-33. Martnez Costa C. Nutricin enteral y parenteral. En: Cruz M, ed. 10 Tratado de pediatra. Madrid: Ergn 2010; 732-40. Moreno Villares JM. Nutricin parenteral. En: Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP), ed. Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. 2 Ed. Ergn. Madrid: 2008: 695-709. Rigo J, De Curtis M. Parenteral nutrition in premature infants. En: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Taylor & Francis Group. London 2004: 619-38.
230
Captulo 6.5
NUTRICIN EN EL NIO EN CIRCUSTANCIAS ESPECIALES

6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.5.5 6.5.6 6.5.7 6.5.8 6.5.9 Nutricin en el recin nacido pretrmino y de bajo peso
L. Martnez Rodrguez, J. Fons Moreno
232 234 237 238 241 243 247 249 254 257 258 263 267
Tratamiento de la diarrea aguda en la infancia

C. Martnez Costa
Recomendaciones para corregir el estreimiento

C. Martnez Costa, A. Montal Navarro
Tratamiento nutricional en la fibrosis qustica

C. Martnez Costa, P. Khodayar Pardo
Tratamiento nutricional del nio con cardiopata

F. Nez Gmez
Reacciones adversas a la leche: Alergia a PLV. Intolerancia a lactosa

C. Martnez Costa, I. Mialdea Lpez
Tratamiento nutricional del nio con encefalopata y PCI

C. Martnez Costa, S. Borraz Gracia
Tratamiento nutricional de la diabetes infantil

M.J. Lpez Garca
Tratamiento y prevencin de la obesidad infantil

M.J. Lpez Garca
6.5.10 Tratamiento nutricional de las dislipemias

C. Martnez Costa
6.5.11 Tratamiento diettico de los errores congnitos del metabolismo

A. Molina Merino
6.5.12 Tratamiento nutricional del enfermo crtico

P. Rosell Millet
6.5.13 Bibliografa
231
6.5.1 RECIN NACIDO PRETRMINO Y DE BAJO PESO

El recin nacido pretrmino (RNPT) es aquel que nace antes de cumplir la semana 37 de gestacin; los RNPT se clasifican atendiendo al peso al nacimiento: bajo peso al nacimiento, cuando al nacer pesan < 2500 gramos, muy bajo peso al nacimiento, cuando nacen con <1500 gramos y bajo peso extremo, cuando pesan <1000 gramos al nacer. Al establecer la relacin existente entre la edad gestacional (EG) y el peso alcanzado al nacimiento, reflejo del desarrollo intrauterino, los RNPT se clasifican en adecuados, grandes o pequeos para su EG. Todas estas clasificaciones son importantes en la asistencia clnica y en las estrategias nutricionales puesto que, como se ha comentado, los RNPT constituyen un grupo muy heterogneo. En lneas generales, la alimentacin del RNPT debe ser precoz e intensiva pero sobre todo segura. El objetivo general es alcanzar un crecimiento similar al que presenta el feto in utero (5-17 g/Kg/da, habindose establecido como meta las 120 Kcal/Kg diarias.
ALIMENTACIN ENTERAL
Engloba a toda aquella alimentacin que se aporta por va oral o enteral. la succin efectiva se estable aproximadamente en la semana 34 de gestacin; hasta ese momento el aporte se realiza va enteral mediante sonda orogstrica. Inicialmente se suele comenzar con una administracin a dbito continuo durante las 24 horas del da y posteriormente se fracciona para pasar finalmente a 12 u ocho tomas dependiendo de la EG del RN. La leche materna por razones logsticas (precisa del cambio del sistema de administracin cada 3 horas) se realiza prcticamente siempre en forma de tomas. Alimentacin trfica: Es el aporte de pequeas cantidades de lquido (10 mL/Kg/da) con el objetivo de estimular la mucosa intestinal; no tiene por tanto funcin nutritiva. Su fundamento se remonta a la deglucin que realiza el feto desde el inicio de la gestacin del lquido amnitico. Se utiliza para el trofismo intestinal suero oral glucosado diluido a la mitad con agua destilada. Lactancia materna: Constituye el patrn en el que se basan todas las frmulas comerciales. Aporta, adems de los principios inmediatos, otras sustancias que contribuyen tanto al metabolismo del RNPT como a mejorar su inmunidad (lipasas que ayudan a la digestin de cidos grasos de cadena larga, inmunoglobulinas IgA lactoferrina y Biffidobacterias que mejoran la inmunidad). Adems la composicin de la leche materna del pretrmino se va transformando progresivamente a lo largo del tiempo adecundose a las necesidades del RN. La leche materna sin embargo, dado que el RNPT crece a un ritmo acelerado durante los primeros meses, no aporta suficiente cantidad de protenas, calcio y fsforo, por lo que es adecuado fortificar la leche materna con un mdulo que contiene fundamentalmente aquello en que es deficitaria (se aaden sobres/100 mL de fortificante de la leche materna). Tambin es deficitaria en hierro, por lo que es conveniente suplementar, como se indicar posteriormente. La leche materna es por tanto de eleccin en le RNPT (Tablas 6.5.1-1 y 6.5.1-2). Frmulas artificiales: Frmulas para RNPT: son frmulas de mayor densidad calrica con aporte adecuado de los tres principios inmediatos, minerales (hierro) y vitaminas. Frmulas hidrolizadas o semielementales: son frmulas en las que los principios inmediatos estn parcialmente hidrolizados (oligopptidos, cidos grasos de cadena media y dextrinomaltosa); contienen adecuado aporte de minerales, y vitaminas. Se emplean en RNPT de edades gestacionales muy extremas dada la inmadurez del tracto digestivo. Actualmente empleamos Pregestimil lquido en estos casos. Frmulas elementales: son frmulas en las que los principios inmediatos se aportan en forma de aminocidos, cidos grasos de cadena media y dextrinomaltosa. Se emplean en casos muy concretos y poco frecuentes, fundamentalmente tras complicaciones de enfermedad intestinal grave (enterocolitis necrosante).
232
Mdulos: preparados para incrementar el aporte caloras en forma de hidratos de carbono y/o grasas. Se adicionan a la alimentacin del RNPT. Utilizamos la dextrinomaltosa, el MCT (cidos grasos de cadena media) y/o una combinacin de ambos (consultar captulo 6.3). Suplementos de vitaminas y minerales: Se recomienda suplementacin con calcio, fsforo y zinc; ocasionalmente se suplementa con cobre y otros minerales. Las necesidades de hierro son muy variables dado que dependern fundamentalmente del nmero de transfusiones sanguneas realizadas y del tipo de leche que se est utilizando; se recomienda suplementacin con 2 mg/Kg/da de sulfato ferroso si EL RNPT se alimenta con lactancia materna exclusiva y no ha recibido transfusin de concentrado de hemates.
ALIMENTACIN PARENTERAL
La mayor parte de las veces la alimentacin efectiva no se establece durante los primeros das y el apoyo parenteral constituye un pilar bsico en la asistencia del RNPT; es muy importante mantener el aporte de nutrientes siendo fundamental evitar el catabolismo proteico. Para ello, se realiza una Nutricin Intensiva con aporte proteico desde el primer da de vida, suministrando una nutricin parenteral completa y equilibrada desde los primeros das de la vida. A medida que aumentemos el aporte enteral, disminuiremos de forma progresiva el apoyo parenteral que se suspender cuando se alcance aproximadamente el 80% del aporte total por va enteral. Los datos relativos a NP se recogen en el captulo 6.4. Algunos detalles a resaltar son: Protenas: se utilizarn la solucin de aminocidos peditricos al 10% Aminosteril; se inicia el aporte con 1 g/Kg/da y en la medida de lo posible se alcanzan los 3,5 g/Kg/d durante los 3-4 primeros das. Hidratos de carbono: se emplearn soluciones de glucosa a una concentracin mxima del 40% para mantener un ritmo de glucosa inicial de 4-8 mg/kg/minuto aumentandolo hasta 11-12 mg/kg/min. Grasas: se infundir una solucin de grasas mixta de LCT y MCT al 20% (Lipofundina). En algunos casos se administrarn separadas del resto de la solucin (aminocidos, glucosa, electrolitos/minerales). Dosis: 0,5-1 g/kg/d con incrementos progresivos hasta un mximo de 3 g/kg/d. Vitaminas: Durante el perodo de tiempo que se administra nutricin parenteral se aporta un complejo vitamnico peditrico (Infuvite Peditrico) que aporta todas las vitaminas necesarias para el adecuado desarrollo del RNPT. Cuando el aporte enteral es completo, se suplementa la alimentacin con cinco gotas diarias de un complejo vitamnico (Protovit) y cinco gotas diarias de vitamina D3 (400 UI/da) (Tabla 6.5.1-3).
Aportes con leche materna de RNPT

Unidades/100 mL Protenas totales, g Grasa, g Carbohidratos, g Energa, Kcal Tabla 6.5.1-1 Leche pretmino transicional (6-10 das) 1,9 3,4 6,3 66 Leche pretmino madura (22-30 das) 1,5 3,6 6,7 69 Leche a trmino madura (>30 das) 1,2 3,4 6,7 64
233
Aportes con leche materna madura de RNPT (con/sin fortificante) y con frmula
Unidades/100 mL Protenas totales, g Grasa, g Carbohidrat, g Energa, Kcal Ca, mg P, mg Fe, mg Zn, mcg Na, mmol K, mmol Cl, mmol Tabla 6.5.1-2 Leche pretmino madura (22-30 das) 1,5 3,6 6,7 69 28 15 2,2 450 0,9 1,3 1,5 Leche pretrmino + 4 sobres de fortificante 2,6 4,3 7,8 83 118 60 3,6 1170 1,4 1,8 1,8 Frmula pretrmino 1,8-2,0 3,4-3,7 7,2-7,5 67,6 111,5-121,6 56,1-67,6 1,2 600 1,1.1,3 1,8-2,2 1,6
Suplementos vitamnicos y minerales por va oral para el RNPT

Lactato clcico 5% Solucin de fosfatos: Solucin oral de sulfato de Zinc: Fer-in-sol: Protovit Aporta 9,1 mg de calcio/mL. Aporta 31 mg de fosfato/mL. Aporta 300 mcg de Zn elemEntal/mL. Aporta 1 mg de hierro elemental/mL; 30 gotas= 1 mL. (Composicin por V gotas, dosis diaria): Vit A 315 mcg; Vit D 210 UI; Vit E 0.6 mg; Vit C 10,5 mg; Vit B1 400 mcg; Vit B2 200 mcg; Vit B6 200 mcg; Biotina 20 mcg; Niacina 2,1 mg; cido pantotnico 2,1 mg.
Tabla 6.5.1-3
6.5.2 TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA

Conceptualmente se entiende por diarrea al aumento de volumen de las heces y disminucin de su consistencia. Debido a que la frecuencia de deposiciones vara con la edad, se considera anormal la excrecin de heces superior a 10 g/Kg/da en lactantes y mayor de 200 g/da en el resto de las edades. Si asocia vmito entonces se habla de gastroenteritis aguda (GEA). En las formas agudas su duracin por trmino medio es de 5 a 7 das. Cuando se prolonga ms de 2 semanas estamos ante una diarrea persistente o crnica.
1- PRINCIPALES CAUSAS DE DIARREA AGUDA Y/O GEA

Agentes infecciosos: De origen intestinal los ms frecuentes son los virus (rotavirus, adenovirus, calicivbirus, astrovirus) y en menor proporcin las enterobacterias (Campylobacter sp, Salmonella Sp, Shigella sp..), y los parsitos (Giardia lamblai, Crypostoridium sp.). Tambin infecciones extradigestivas pueden asociar diarrea y/o vmito particularmente las de origen tico y urinario. Intolerancia alimentaria: 1) Malabsorcin de azcares como lactosa bien de origen primario o secundario a diversas enfermedades del intestino delgado; 2) Alergia/intolerancia a protena de leche de vaca, o a otras protenas como el gluten (esta ltima de forma transitoria o permanente); 3) Preparacin inadecuada de 234
alimentos para el lactante (frmulas hiperconcentradas). Las aguas ricas en sulfato de magnesio empleadas para la reconstitucin de biberones tienen un efecto catrtico debindose tener en cuenta en diarreas inexplicadas del lactante. Antibiticos: Los tratamientos antimicrobianos, sobre todo, por la va oral especialmente amoxicilinaclavulnico y cefuroxima-axetilo, condicionan alteraciones en la flora intestinal y por consiguiente, diarrea, que en ocasiones puede llegar a ser muy intensa (colitis pseudomembranosa).
2- PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

El punto principal es la correccin de la deshidratacin y de la acidosis metablica, para lo cual, salvo casos de vmitos incoercibles o estado hemodinmico crtico, el tratamiento de eleccin es la rehidratacin oral con solucin de rehidratacin oral (SROcon contenido de sodio entre 50 y 60 mEq/L), seguido de realimentacin precoz con alimentacin nutricionalmente completa y adecuada a la edad (Tabla 6.5.2-1). En el momento actual se recomienda tambin el uso de probiticos (Lactobacillus rhamnosus GG) adicionados o no a las SRO. Como nico frmaco antidiarreico en la diarrea vrica se puede emplear el racecadotrilo (Tiorfan) que es un inhibidor de las encefalinasas intestinales que carece de efectos sobre la motilidad. No emplear otros tratamientos. Se desaconsejan: 1) el uso de bebidas deportivas, refrescos (colas, limonadas) y los zumos por su escaso contenido en sodio y exceso de azcares que incrementan la osmolaridad; 2) cualquier preparado casero de rehidratacin (limonada alcalina) ya que tiene un alto riesgo de intoxicacin salina. Asegurarse siempre de que no se empleen remedios o preparados caseros.
3- PAUTA GENERAL DE REHIDRATACIN

3.1. Evaluar la intensidad de la deshidratacin: Se considerarn los siguientes aspectos Grado: (segn % de prdida peso y manifestaciones clnicas): No deshidratado ( 2%); leve (3-5%); moderado (6-9%) y grave ( 10%). Tipo (segn concentracin srica de Na+): Hiponatrmica (<130 mEq/L); normonatrmica (130-150 mEq/L); hipernatrmica >150 mEq/L. Complicaciones (segn prdida de CO3H-): Acidosis metablica. 3.2. Pauta de tratamiento: No deshidratacin: Alimentacin habitual y reposicin prdidas: Solucin de rehidratacin oral (SRO) 10 ml/Kg por cada deposicin de volumen considerable. Deshidratacin leve: SRO 50 ml/Kg (volumen a administrar en 4 horas) ms reposicin de las prdidas (dem). Deshidratacin moderada: SRO 100 ml/kg (en 4-6 horas) ms la reposicin de las prdidas (dem). Deshidratacin grave (shock o casi shock): Hidratacin IV (20-30 ml/Kg/h), durante 1h. Cuando se estabilice disminuir la perfusin IV y comenzar con rehidratacin oral (SRO a 50-100 ml/kg en 4 horas). 3.3. Tipo de solucin de rehidratacin oral (SRO) (Tabla 6.5.2-1) SRO: Se emplearn soluciones con 50-60 mEq/L de Na: Sueroral hiposdico, Oralsuero, Bioralsuero (con Lactobacillus reuteri), Cito-oral junior zinc, Miltina electrolit. Slo en caso graves de diarrea coleriforme (prdidas >10 ml/Kg/h) emplear la solucin de rehidratacin con 90 mEq/L de Na, tipo I OMS (Sueroral). 3.4. Lugar y modo de administracin Se tratar en el domicilio en los no deshidratados y en los deshidratados leves y se hospitalizarn aquellos con deshidratacin moderada y grave. Modo administracin: bibern/vaso, cuchara o jeringa. En casos de rechazo, cansancio o sueo se colocar una sonda nasogstrica (SNG) fina y se administrar a travs de ella. 3.5. Valoracin teraputica: Los signos de respuesta clnica son: mejora del aspecto general y de las costantes vitales, reinicio de diuresis (valorar densidad urinaria) e incremento de peso. Se debe valorar al paciente y no a las deposiciones. 235
3.6. Limitaciones de la rehidratacin oral: a) Distensin abdominal, leo paraltico. b) Intolerancia a la glucosa. c) Deshidratacin grave con inestabilidad hemodinmica (shock) pero slo hasta la estabilizacin clnica tras la cual se comenzar con rehidratacin oral. d) Prdidas fecales muy elevadas (> 10 ml/Kg/h) en cuyo caso se puede rehidratar por SNG a dbito continuo. e) Vmitos incoercibles (en muchos casos ceden con rehidratacin por SNG). f) En hipernatremia grave (> 175 mEq/L) porque requieren dilisis peritoneal.
SRO recomendadas (composicin por litro)

Solucin Composicin/litro Sueroral (diluir 1 sobre en 1 L agua) Sueroral hiposdico (diluir 1 sobre en 1 L agua) Oralsuero (brik 1 L; hospital brik 200 mL) Bioralsuero (brik 200 mL) Cito-oral zinc (botella 500 mL) Miltina electrolit (brik 500 mL) Na+ 90 50 60 Cl80 40 38 K+ 20 20 20 Base (mEq) Bicarbonato: 30 Bicarbonato: 30 Citrato: 14 Glucosa g/dL; Otros 2 2; sacarosa 1,5 mOsm/L 311 232 212
60 61
38 50
20 22
Citrato: 14 Citrato: 10
1,5; probiticos 2; dextrinas 0,6; zinc 1/dL 2
212 261
60
50
20
Citrato: 10
230
Emplear soluciones con 50-60 mEq/L de sodio. Sueroral conteniendo 90 mEq/L de sodio, slo en las circustancias indicadas (texto). Tabla 6.5.2-1
4- RECOMENDACIONES PARA LA REALIMENTACIN

Introduccin precoz de alimentos (4-6 horas). No se debe prolongar el ayuno, ya que retrasa la recuperacin nutricional y de la mucosa intestinal, aumentando la permeabilidad intestinal a antgenos extraos. Alimentacin nutricionalmente completa. La realimentacin adecuada favorece la reparacin intestinal y la recuperacin del peso, evitando la malnutricin secundaria y la diarrea prolongada. Adems est demostrado que no incrementa las prdidas fecales e incluso las disminuye. Las prdidas fecales que sigan producindose se repondrn con solucin de mantenimiento a 10 ml/Kg, por deposicin. Las recomendaciones dietticas segn la edad sern las siguientes: Lactantes ( 5 meses): Lactancia natural: No interrumpirla. Administrar solucin de mantenimiento despus o entre tomas, para reponer las prdidas. Lactancia artificial: No es necesario diluir la frmula ni excluir la lactosa sistemticamente (tolerancia en el 80%), ya que no modifican la evolucin. La retirada de lactosa se plantear en: a) Recada a la realimentacin; b) En casos de malnutricin grave; c) En diarreas y deshidratacin graves. Lactantes que hayan introducido alimentacin complementaria y resto de edades. Se harn las siguientes recomendaciones: Leche fermentada (yogur), carnes magras. Suplementar con aceite vegetal. 236
Hidratos de carbono complejos, ricos en fibra soluble (arroz, otros cereales, patata, zanahoria, manzana, etc), ya que son productores de cidos grasos de cadena corta que favorecen la reparacin de los colonocitos y su absorcin (prebitico). Evitar el consumo de azcares simples (te, zumos, colas, etc).
6.5.3 RECOMENDACIONES PARA CORREGIR EL ESTREIMIENTO

El estreimiento funcional es la forma ms frecuente de estreimiento en la infancia. Se define como la dificultad para la evacuacin durante 2 semanas o ms. Constituye un motivo de consulta frecuente que requiere un seguimiento prolongado multidisciplinar para solucionar la retencin fecal y promover un hbito digestivo regular. El diagnstico, en la mayor parte de casos, se sustenta en una anamnesis detallada seguida de la exploracin clnica y de la valoracin antropomtrica. Casi siempre observamos nios con un estado clnico y nutricional adecuados con diverso grado de retencin fecal manifestado por la palpacin de fecalomas en hemiabdomen derecho y tacto rectal que demuestra una ampolla llena de heces. La mayora no van a precisar exploraciones complementarias que incluso podran ser contraproducentes, al menos inicialmente. Para conseguir una respuesta teraputica favorable es necesario motivar al nio y a los padres a plantear una serie de modificaciones higinico-dietticas que promuevan un hbito digestivo regular.
1- MODIFICACIONES DIETTICAS GENERALES

Lactantes a pechoo con fmula tipo I: Ofrecer agua entre tomas o infusiones. Si tienen ms de 4 meses ofrecer zumo de naranja natural. Lactantes con alimentacin complementaria: Aadir cereales integrales y/o de avena (contiene gluten), abundantes lquidos, batido de frutas naturales con adicin de zumo de naranja natural. Nios con alimentacin diversificada: Alimentacin rica en fibra y con abundantes lquidos (Tabla 6.5.31) Favorecer el consumo de legumbres, verduras verdes, hortalizas (sobre todo tomate), frutas (sobre todo naranja, uva, ciruelas, kiwi, meln, etc). Reducir el consumo de grasa saturada ingiriendo lcteos semidesnatados.
Raciones recomendables de frutas, frutos secos y de agua segn edad

Raciones Frutas y verduras Frutos secos (20-30 g) Agua Tabla 6.5.3-1 2 a 6 aos 2 y 2 /da 3-7 / semana 4-6 vasos /d 6 a 12 aos 3 y 2 /da 3-7 / semana 6-8 vasos /d Adolescente 3 y 2 /da 3-7 / semana 6-8 vasos /da
2- RECOMENDACIONES DIETTICAS DIARIAS

Desayuno Leche semidesnatada, cacao en polvo o sucedneo de caf. Pan integral con aceite oliva y sal. Zumos de fruta natural con pulpa o ciruelas pasas. Los nios mayores pueden consumir frutos secos naturales o tostados y tambin, pueden complementar con una cucharada de salvado aadido en el desayuno y/o en la cena. Comida y cena Primeros platos a elegir: Ensaladas frescas variadas, pur de verduras, crema de espinacas, berenjenas rebozadas, esprragos a la plancha, pisto manchego, menestra de verduras, lentejas, alubias o garbanzos, enteros o en pur sin pelar ni tamizar, gazpacho sin tamizar, judas verdes con tomate (sin pelar), arroz integral. 237
Segundos platos: Carne, pescado o huevos, acompaados de ensalada de tomate y lechuga aliada con aceite. Pan integral para acompaamiento. Postres: fruta sin pelar, compota de frutas casera. Almuerzo y merienda: Bocadillo de pan integral. Fruta sin pelar.
3- MEDIDAS HIGINICAS
Es aconsejable acostumbrar al nio a ir al WC a la misma hora diariamente, a ser posible despus de cenar o despus de desayunar. No debe de acompaarse de juegos o de lecturas, permaneciendo all unos 5-7 minutos. Emplear refuerzo positivo.
4- TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Algunos nios requieren tratamiento farmacolgico de mantenimiento tras la desimpactacin inicial. Lo ms til es emplear laxantes osmticos no fermentables (Movicol peditrico). Tambin se puede resolver con aceite mineral va oral, con la precaucin de tomarlo siempre alejado de las comidas para no interferir en la absorcin de las vitaminas liposolubles. No administrarlo al acostarse ni en ayunas. En otros pacientes y siempre bajo prescripcin y control mdico se plantear el uso de otros laxantes de forma intermitente. Igualmente, debe desecharse el uso abusivo de enemas de fosfato hipertnico sobre todo en los nios pequeos, por los riesgos potenciales de complicaciones que serian evitables con otros tratamientos ms efectivos y mejor tolerados.
6.5.4 TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA FIBROSIS QUSTICA

El desarrollo y estado de nutricin adecuados en los pacientes con fibrosis qustica (FQ) influye de forma particularmente favorable en el curso de la enfermedad as como en la calidad de vida. Sin embargo, a lo largo de la evolucin, diversos factores entre los que se incluyen aceleracin puberal del crecimiento, la insuficiencia pancretica exocrina y endocrina, la enfermedad pulmonar crnica y la anorexia que acompaa a la infeccin, pueden negativizar el balance de energa desencadenando desnutricin. Es preciso monitorizar el estado de nutricin mediante revisiones peridicas (cada 2-3 meses) que permitan detectar precozmente situaciones de riesgo de deterioro nutricional o pacientes que ya lo han desarrollado y establecer las medidas de prevencin y teraputicas adecuadas. En la Tabla 6.5.4-1 se esquematiza los parmetros clnicos y bioqumicos de la exploracin nutricional del nio con FQ. En la Tabla 6.5.4-2 se resumen los criterios para indicar el tratamiento nutricional.
1- RECOMENDACIONES NUTRICIONALES 1.1 Energa (Kcal/da)

Las necesidades de energa diaria vara mucho segn el estado de nutricin del paciente y de la funcin pulmonar oscilando entre 110-150% de las recomendaciones para la edad (ver captulo 6.2). El aporte de grasa debe suponer el 35-40% de las Kcal diarias, con un 3-5% en forma de cidos grasos esenciales.
1.2 Alimentacin
Debe ser hipercalrica, normo-hipergrasa. Rica en pescados, aceite de oliva virgen, frutas naturales y frutos secos. Se deben de promover modificaciones dietticas que mejoren la preparacin de los alimentos para que tengan alto valor nutritivo e incrementar su densidad energtica (adicin a las comidas de aceite vegetal y/o queso, mayor consumo de frutos secos, cereales etc). Tambin se deben procurar nuevas formas culinarias o hacer mezclas de alimentos palatables y nutritivos (como batidos de lcteos, frutas y frutos secos). La informacin nutricional al paciente y a su familia es una medida muy eficaz pero no siempre es comprendida ni en la mayora de los casos suficiente como para conseguir una buena progresin antropomtrica. En estos casos la adicin de productos enterales a la alimentacin permite completar el aporte nutricional. 238
Valoracin nutricional en la Fibrosis Qustica

1. Valoracin diettica: - Historia diettica: cualitativo (cada 3 meses) - Recuerdo de 24 horas y registro de 3 dias (anual) 2. Valoracin clnica y antropomtrica (cada 3 meses): - Peso, peso, percentil, puntuacin z1 - Talla, talla, percentil, puntuacin z. Velocidad de crecimiento, percentil - IMC percentil, puntuacin z - % peso para la talla en P50 (% peso estndar)2 - Permetro braquial y pliegues tricipital y subescapular - Masa grasa, % grasa corporal, masa magra - Desarrollo puberal 3. Valoracin hematolgica y bioqumica (anual) - Hemograma, PCR - Albmina, prealbmina, niveles vitaminas liposolubles: A, E, D, PIVKA-II - Metabolismo del hierro, cinc y niveles de carotenos. Densitometra - Elastasa fecal; balance de grasas 72 horas
1
Puntuacin z = Valor antropomtrico actual - Mediana de referencia (P50) Desviacin estndar % Peso para la talla en P50 = Peso actual (Kg) x 100 Peso para la talla en el P50
= Incremento; P50 = Percentil 50 (mediana) Tabla 6.5.4-1
Suplementos vitamnicos y minerales por va oral para el RNPT

Intervencin nutricional oral Indicaciones: - Estacionamiento ponderal (desviacin percentil habitual) - Disminucin IMC (< P10, z-score -1.28) - % Peso para talla 90% - Disminucin del apetito - Frecuentes exacerbaciones pulmonares - Perodo crecimiento acelerado - IMC (>16 aos) < 19 kg/m2. Medidas: - Dietticas (texto) - Suplementacin oral: Frmulas polimrica normocalrica o hipercalrica - Suplementos orales - Mdulos (MCT, LCT, dextrinas) Tabla 6.5.4-2 Intervencin nutricional invasiva: Indicaciones: - Persistencia de falta de ganancia ponderal. - Prdida de percentil. - Prdida de peso (5%) durante 3-6 meses - IMC < P5, z-score -1.65 - % Peso para la talla en P50 (< 85%) - Detencin de la velocidad de crecimiento - Deterioro funcin pulmonar Medidas: - Segn duracin sonda nasogstrica / gastrostoma empleando frmulas polimrica normocalrica o hipercalricas, suplementos orales y mdulos (MCT)
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1.3 Nutricin enteral

Los productos mas eficaces y bien aceptados han sido los suplementos (preparados en polvo para adicionar a la leche, barritas, etc) as como diversas frmulas polimricas iso o hipercalricas que al haber mejorado su palatabilidad son muy tiles para completar el aporte energtico de diversas comidas, sobre todo las intermedias como la merienda. Estos pacientes deben desarrollar actividades deportivas extraescolares como la natacin que aun demandan ms caloras siendo estos productos fciles de llevar y de consumir fuera de casa como complemento a un bocadillo. Los productos ms frecuentemente usados en nios con FQ son (ver composicin en anexos): Frmula polimrica peditrica: normocalrica (1 Kcal/mL) o hipercalrica (1,2-1,5 Kcal/mL) como Nutrinidrink MF. En nios mayores se pueden emplear algunas frmulas de adulto (ej. Clinutren 1,5 por su racin calrica equilibrada). Suplementos calricos (pudding, polvo para disorver, etc). Se dispone de Resource CF (sobres 32 g de polvo para disolver con leche, aportando 5,2 kacl/g). Mdulos de MCT, de LCT (5-20 mL/da segn edad) o mixtos (MCT, dextrinas). Son eficaces sobre todo en nios pequeos para incrementar la densidad energtica de los alimentos. Hay que resaltar que los ajustes dietticos deben procurar no incrementar desproporcionadamente los hidratos de carbono para no elevar el cociente respiratorio sobre todo en pacientes con la funcin pulmonar comprometida. Frmulas oligomricas: pueden ser tiles en lactantes al diagnstico con desnutricin e insuficiencia pancretica exocrina; y en nios ms mayores para nutricin enteral nocturna. Otras alternativas se recogen en el apartado de nutricin enteral en pediatra. Va de administracin: Siempre que se pueda la nutricin se administrar oral. En casos de desnutricin grave se plantear nutricin invasiva (por sonda nasogstrica o gastrostoma) continua (todo el da o slo nocturna) o intermitente.
1.4 Suplementos vitamnicos y minerales

Vitaminas liposolubles (segn niveles): Vitamina A: 1.500 UI en lactantes, 5.000-10.000 UI/da resto edades; Vitamina D 400-800 UI/da; Vitamina E 50 UI/da en lactantes, 100 UI/da en < 10 aos y 200 UI/da en 10 aos; Vitamina K 0,5 mg/da, o 5 mg/cada 3-6 das (2-5 mg/da, en tratamientos antibiticos) Vitaminas hidrosolubles: Doble de las IDRs (ver captulo 6.2). Se administrar con un polivitamnico (Hidropolivit, Protovit o Dayamineral gotas). Minerales: Sodio: El paciente con FQ requiere 2-4 mEq/kg/da. En lactantes suelen cubrirse las necesidades adicionando un volumen de solucin electroltica oral que se emplea para preparar la frmula o como suplemento en caso de lactancia materna. En nios ms mayores, se pueden administrar suplementos de sal en las comidas especialmente en las pocas de calor. Hierro: Monitorizar por si requiere suplementacin en forma de sulfato o gluconato ferroso. Cinc: Monitorizar y suplementar si se requiere con sulfato de Zn (solucin oral de 300 mcg/mL para lactantes y de 5 mg/mL para nios mayores).
2- TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ENZIMAS PANCRETICOS

Administrar al inicio y hacia la mitad de la comida con soluciones no cidas. Se emplea el preparado farmacutico Kreon (10.000 u lipasa). En nios pequeos que no pueden tragar la cpsula entera, abrir estas y suministrar las microesfrulas con agua, procurando que no queden restos en la boca para evitar ulceraciones. Dosis (en funcin de la edad y del grado de esteatorrea): iniciar con 0,25-0,5 cpsula/Kg/da fraccionada en las diversas comidas del da (1 cpsula contiene 10.000 UI lipasa), e ir ajustando individualmente la dosis sin pasar de un total de 10.000 UI de lipasa por kg y da.
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3. OTROS TRATAMIENTOS
Los pacientes que han desarrollado diabetes requieren el seguimiento propio de esta enfermedad (ver captulo correspondiente). Si la esteatorrea es incontrolable puede ser necesaria la adicin de inhibidores de la bomba de protones o antiH2 para elevar el pH intestinal. Para la prevencin de la hepatopata se recomienda la administracin de cido ursodeoxiclico (UDCA) a 20-40 mg/kg/da, repartido en 2-4 fracciones.
6.5.5 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIO CON CARDIOPATA

Las cardiopatas congnitas (CC) constituyen la primera causa de malformacin congnita, con una incidencia del 8-10/1000 nacidos vivos. La malnutricin es comn en todas las formas graves de cardiopata con cianosis e insuficiencia cardiaca (IC). La incidencia es del 27% de los nios se encuentran por debajo del percentil 3. Del 33 al 64% de los nios hospitalizados por CC presentan desnutricin aguda o crnica. Las alteraciones nutricionales son distintas segn el tipo de cardiopatas: cardiopatas acianticas con shunts I-D grandes e hipertensin pulmonar (HTP) presentan mayor dficit en el peso mientras que las cardiopatas cianticas un mayor dficit de crecimiento (retardo de peso y talla). La presencia de insuficiencia cardiaca (IC), hipoxia e HTP junto con una inadecuada ingesta calrica son probablemente los factores principales, aunque no los nicos. Adems, otros factores influyen en el deterioro nutricional: Aumento en los requerimientos junto con un mayor gasto metablico por unidad de peso corporal, reservas energticas menores de grasas y de protenas somticas, y malabsorcin intestinal. A todo ello hay que sumar la presencia de frmacos, como los diurticos, que favorecen la anorexia y la saciedad precoz. La valoracin del estado nutricional debe formar parte de la evaluacin del paciente cardipata infantil al diagnstico y debe incluir adems de la valoracin clnica, el seguimiento de la antropometra, composicin corporal, gasto energtico total y valoracin de la ingesta y de las prdidas por el tracto gastrointestinal (TGI).
1- REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
Se debe proporcionar las mximas cantidades tolerables de caloras, protenas y minerales sin que esto suponga alterar el equilibrio metablico del paciente. Hay que realizar un tratamiento tanto preoperatorio como postoperatorio dependiendo de la edad y situacin funcional del TGI y lesin cardiaca. Las necesidades calricas suelen ser de 150-175 kcal/kg/da. Si una frmula habitual aporta unas 67 kcal/100 mL, para administrar las caloras necesarias sin aumentar excesivamente el volumen se recurre a la frmula polimrica hipercalrica para menores de 1 ao o bien, a mdulos para aumentar la densidad calrica suplementando con lpidos y de hidratos de carbono HC- (porcentajes adecuados). Los lpidos se pueden aumentar como triglicridos de cadena media (MCT) y los HC como polmeros de glucosa (dextrinomaltosa). Con ello se puede conseguir una densidad calrica de 1,1- 1,14 kcal/ml, debiendo monitorizar la osmolaridad urinaria, que debe mantenerse entre 300-400 mOsm/L. Con respecto a los principios inmediatos hay que aportar todos los nutrientes esenciales manteniendo la proporcin adecuada. Las protenas deben ser de alto valor biolgico, evitando la hipoproteinemia. Se debe guardar la racin calrica de principios inmediatos como cualquier nio, asegurando un aporte suficiente de cidos grasos esenciales. Va de alimentacin: Hay que individualizar, dependiendo de los requerimientos y la tolerancia. La va de eleccin para la alimentacin ser la oral siempre que se pueda. Utilizar la va parenteral solo si no se puede iniciar la va oral antes de 3-5 das. A pesar del uso de formulas calricamente adecuadas, algunos lactantes con CC pueden no demostrar una adecuada progresin pondoestaural como consecuencia de la taquipnea y del gasto calrico elevado al tomar por boca. En estos casos la nutricin enteral por sonda combinada con pequeas tomas orales puede ser de utilidad. Tambin se puede plantear nutricin enteral a dbito continuo durante la noche (12 h) y alimentacin en tomas orales durante el da.
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En aquellos pacientes en los que se prevea que una alimentacin con sonda muy prolongada se considerar la implantacin de una gastrostoma endoscpica percutnea.
2- NECESIDADES EN MINERALES Y VITAMINAS

El sodio es particularmente importante ya que un exceso puede provocar una IC congestiva (ICC) latente. Si ya hay ICC reducir todos los aportes, administrando solo las necesidades fisiolgicas. Los lactantes no deben recibir menos de 2 mEq/Kg/d ya que la hiponatremia puede dar lugar a alteracin del crecimiento. Los nios mayores se pueden beneficiar de dietas sin que se aada sodio, con exclusin de productos altamente procesados. La deficiencia de sodio tiene una prevalencia aumentada en nios con CC ciantica. Potasio: debe ser vigilado, especialmente en caso de administracin de diurticos. Hierro. Es importante controlar los niveles de hierro en las cardiopatas cianticas. Su deficiencia aumenta la hipoxia en tejidos y aumenta la viscosidad de la sangre. Se recomienda terapia con hierro con hemoglobina inferior a 15 g/dL o hematocrito menor de 60% a 3-6 mg/kg/da. Se debe dar un aporte adicional de vitamina D, complejo B y cido flico (especialmente en miocardiopatas). Vigilar la presencia de hipocalcemia por su repercusin sobre la conduccin y la contractilidad miocrdica. La teraputica diurtica puede producir prdida de magnesio y cinc.
3- APORTE DE LQUIDOS
No restringir en cardiopatas compensadas. Los nios cardipatas tienen prdidas 10-15 % mayor que en normales. Los nios cianticos, con hematocritos altos, se pueden beneficiar de aportes hdricos generosos. Los aporte habituales orales (135-150 ml/kg/da) son suficientes. Restringir en caso de ICC. En lactantes pequeos con riesgo de descompensacin e IC se pueden beneficiar de un mayor fraccionamiento de las tomas, minimizando el cansancio por el esfuerzo de succin.
4- RECOMENDACIONES DIETTICAS
Lactantes con lactancia materna: La presencia de una CC no es obstculo para la lactancia materna. Se puede alternar con una formula de alta densidad calrica o con adicin de mdulos (mixto: carbohidratos y lpidos) para asegurar 120-140 Kcal/kg. Otra opcin es la utilizacin de leche materna fortificada. Las leches fortificadas estn especialmente designadas para el manejo nutricional del prematuro. Se deben utilizar con precaucin en lactantes con CC por su alto contenido en sodio y en contenido mineral. Vigilar los aportes de vitaminas para la edad considerando la administracin profilctica de (400 UI/da). vitamina D
Preescolar y escolar: Se pueden utilizar suplementos de la alimentacin habitual recomendando frmulas polimricas peditricas estndar (1-1,2 kcal/mL) o hipercalricas (1,5 Kcal/mL). Para su eleccin consultar el captulo de NE en Pediatra. En las miocardiopatas se debe perseguir una ingesta ptima de macronutrientes ya que ello mejora la funcin miocrdica. Considerar la ingesta de nutrientes especficos, dependiendo de la alteracin del metabolismo energtico celular: 1) Antioxidantes: vitamina A, C, E, taurina, co-enzima Q10; 2) Nutrientes que afectan la produccin energtica miocrdica: tiamina, L-carnitina, creatina; 3) Otros nutrientes: vitamina D/ calcio, folato/vit. B12, Mg, Zn, Se.
242
6.5.6 REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE: ALERGIA A PLV. INTOLERANCIA A LACTOSA

Las reacciones adversas a la leche constituyen un problema clnico frecuente en el nio pequeo ya que este alimento forma parte esencial de alimentacin. La leche puede conducir a dos tipos de reacciones (Tabla 6.5.6-1): Alergia a la protena de la leche de vaca (APLV). Puede ser mediada por IgE o por otros mecanismos no IGE (estos ltimos son los ms frecuentes). Puede darse en lactantes con frmula y tambin en lactados con leche materna. El diagnstico se basa en la triada: anamnesis-respuesta clnica a la dieta de exclusin-provocacin. El Prick y RAST detectan las mediadas por IgE. Intolerancia a la lactosa, al disacrido principal de la leche por dficit enzimtico.
Reacciones adversas a los alimentos

Mecanismo Intolerancia No inmunolgico - Dficit enzimtico (lactasa) - Aminas vasoactivas - Toxinas - Respuestas idiosincrsicas Mediado por IgE Manifestaciones clnicas - Agudas o crnicas. - Digestivas. Repercusin variable sobre el estado nutricional.
Alergia
Inmunolgico
- Agudas. - Cutneas (60%), digestivas (50-60%), respiratorias (20-30%) y generalizadas (shock). - Subagudas o crnicas. - Digestivas.
No mediado por IgE Tabla 6.5.6-1
1- ALERGIA A LA PROTENA DE LECHE DE VACA

La leche de vaca es el alimento que produce ms reacciones en la primera infancia, ya que con ella se introducen las primeras protenas exgenas. Manifestaciones clnicas: APLV mediada por IgE: Manifestaciones cutneas (eritema, urticaria, angioedema), digestivas (vmitos, diarrea, rechazo alimentario), respiratorias (asma, rinoconjuntivitis), neurolgicas (irritabilidad, alteraciones del sueo) e incluso anafilaxia. APLV no mediada por IgE: Fundamentalmente sntomas digestivos: Enteropata (malabsorcin, diarrea, falta de medro, vmitos, distensin abdominal, irritabilidad) que se da especialmente en lactantes pequeos; enterocolitis (diarrea con sangre, anemia por sangre oculta en heces); proctocolitis (fisuras perianales, rectorragia / hematoquecia) y esofagitis (hematemesis, anemia, reflujo gastroesofgico refractario). Puede dar tambin diarrea aguda o crnica, estreimiento y clicos del lactante (este ltimo en discusin). Tratamiento diettico: Se plantear segn el tipo de lactancia que se le est administrando al lactante y segn la gravedad (Tabla 6.5.6-2). Se deben seleccionar cuidadosamente las indicaciones de frmulas especiales, evitando con ello su uso indiscriminado. Los tipos de frmulas son: Frmulas hidrolizadas: Contienen pptidos de peso molecular inferior a 1200 Da, pero algunos de ellos pueden conservar eptopos que den lugar a reacciones de hipersensibilidad. Dentro de ellas, distinguimos (Tabla 6.5.6-3): Extensivamente hidrolizadas: contienen lactosa, y el componente graso suele ser vegetal.
243
Semielementales: sin lactosa, y con una cantidad variable de MCT. Frmulas elementales: A base de aminocidos, se plantean cuando han fracasado el resto de frmulas (Tabla 6.5.6-4). Frmulas de soja: Existe una gran polmica en torno a su utilizacin. Aunque no se ha demostrado reactividad cruzada con las PLV, se conoce que un 15-20% de nios con APLV desarrollan tambin hipersensibilidad a la soja, y adems es inferior nutricionalmente a la leche de vaca. Actualmente slo la Academia Americana de Pediatra recomienda su uso. En cualquier caso, est contraindicada en menores de 6 meses. No contienen lactosa. En la alimentacin diversificada: Suprimir alimentos que estn elaborados con leche (queso, yogur, cuajada, requeson), o que puedan contener leche en su elaboracin (galletas, bollera, fiambres con leche, salsas, sopas, etc).
Manejo del lactante con alergia a protena de leche de vaca (APLV)

Situacin clnica Alergia alimentaria en lactados con leche materna exclusiva ESPACI / ESPGHAN Dieta de restriccin de la madre lactante AAP 1) Dieta de restriccin materna sin PLV, huevo, pescado, frutos secos, y, si no tiene xito: 2) Frmulas EH o frmulas elementales. Frmula de soja si mediada por IgE (> 6 meses) Frmulas EH. Si persiste: frmulas elementales. Frmula de soja si mediada por IgE
Alergia alimentaria en lactados con frmula
Frmulas extensivamente hidrolizada (EH) o Frmulas elementales (aminocidos)
Evitar leches de oveja o cabra (alergia cruzada) Evitar frmulas parcialmente hidrolizadas o hipoalergnicas (HA) dem con enteropata alrgica Frmulas EH o frmulas elementales, sin lactosa y conteniendo MCT*, hasta la recuperacin de la funcin intestinal Frmulas EH Si los sntomas persisten: frmulas elementales
ESPACI/ESPGHAN: Sociedades Europeas de Alergologa y de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditrica (1999). AAP: Academia Americana de Pediatra (2000 y 2004) Tabla 6.5.6-2
2- INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Se trata de un fallo en la digestin y absorcin de la lactosa como consecuencia del dficit de lactasa, enzima que se halla en el borde en cepillo del enterocito. La lactosa no hidrolizada permanece en yeyuno, donde ejerce un efecto osmtico; cuando alcanza el colon las bacterias de la flora intestinal la fermentan, produciendo gases y cidos grasos de cadena corta que incrementan la carga osmtica, promoviendo la secrecin pasiva de agua y electrolitos. Por ello las manifestaciones clnicas son: distensin, dolor abdominal, flatulencia y diarrea acuosa cida. Desde el punto de vista clnico hay tres tipos de deficiencia de lactasa: Primaria (hipolactasia del adulto o de comienzo tardo): Disminucin progresiva de la actividad de la enzima, determinada genticamente, de comienzo ms precoz los grupos tnicos de mayor prevalencia (negros, indios, americanos y asiticos). Raramente se trata de un dficit total. Es la causa ms frecuente de intolerancia a la lactosa en el nio mayor. Secundaria (adquirida): Consecuencia de la lesin de la mucosa intestinal, aguda (gastroenteritis infecciosa generalmente por rotavirus, frmacos) o crnica (enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria, alergia a protenas de leche de vaca, etc). Generalmente es reversible cuando se resolverse la enfer244
Frmulas hidrolizadas para el tratamiento de la APLV

Producto Comercial Alfar (Nestl) Energa Kcal/100 g 501 Protena g/dL 2,1 hidrolizado C/S: 0/100 2 Soja y colgeno Grasa g/dL 3,5 MCT: 40% 3,6 H. carbono g/dL 7,6 DTM 8,6 DTM 84% Almidn maz 16% 7,7 DTM 98% lactosa 2% 8,8 DTM 80% Almidn maz 20% 9,2 DTM 8,9 DTM 7,9 70% DTM, 15% sacarosa 8,2 almidn 20% polmeros glucosa 80% 7,2 Jarabe de glucosa 8,3 jarabe glucosa, almidn, dextrosa 8,1 Jarabe glucosa % (mOsm/L) 14,2% 194 -
Almirn Pregomin (Numil)
499
Almirn Peptinaut Allergy FSE (Numil) Blemil plus arroz 1 y 2 (Ordesa)
523
2,3 C/S: 0/100 1,9/2,1 Arroz
4,2 MCT: 50% 3,9 MCT: 80%
12,6% 180 -
504/480
Blemil plus-FH (Ordesa) Damira 2000 (Nutrition Sant) Nieda Plus (Abbott) Nutramigen 1 y 2 (Mead Johnson)
488
2,1 hidrolizado C/S: 40/60 1,9 hidrolizado C/S:100/0 1,9 hidrolizado C/S: 0/100 2,1/2,4 hidrolizado C/S:100/0 1,6 hidrolizado C/S:100/0 1,9 hidrolizado C/S:100/0 2,1 Soja y colgeno
3,4 MCT: 15% 3,6 MCT: 15% 3,6 MCT: 20% 3,7 MCT: 0
14% 210 14% 262 14,1% 190 15% 267-310
490
501
490/500
Nutriben hidrolizada (Nutriben) Pregestimil (Mead Johnson)
511
3,5
14% 190 13,5% 270
500
3,8 MCT: 55%
Peptide / Peptide +1 (Nutricia)
472/439
3,6/2,7 MCT: 5% / 35% LCT 95% 2,8 MCT: 75% LCT 25%
Peptide MCT/ Peptide MCT+1 (Nutricia)
453
2,1 Soja y colgeno
8,1 Jarabe glucosa
C= casena; S=protena srica; DTM=dextrinomaltosa Tabla 6.5.6-3
245
medad de base. La forma ms frecuente se da en lactantes entre 6-24 meses de edad como consecuencia de una gastroenteritis aguda (GEA) por rotavirus. Congnita o de comienzo inmediato: Trastorno autosmico recesivo muy infrecuente, en el que existe ausencia o reduccin importante de la lactasa desde el nacimiento, con normalidad histolgica de la mucosa intestinal.
Frmulas elementales para el tratamiento de la APLV que no se resuelven con hidrolizados

Producto Comercial Damira elemental (Sanutri) Neocate (SHS) Neocate Advance (SHS) Nutramigen AA (Mead Johnson) Nutri 2000 Peditrico (Nutricia) Tabla 6.5.6-4 Energa Kcal/100 g 412 Protena g/dL 12,3 taurina, glutamina 13 taurina, glutamina 10 taurina, glutamina arginina 13,9 taurina Grasa g/dL 12,1 MCT: 8,2 vegetal 23 MCT: 1,1 vegetal 14 MCT: 4,9 vegetal 26 MCT:2,8 vegetal 26,4 MCT:0 vegetal H. carbono g/dL 64,9 DTM, almidn 54 jarabe glucosa 58,5 jarabe de glucosa, sacarosa 51 % (mOsm/L) 19,4% 360 15% 353 15% 320 13,6% 312 14,3%
475
400
498
501
11,4 taurina
54 DTM, glucosa, maltosa
Tratamiento diettico:
En nuestro medio son excepcionales las situaciones que requieren una dieta exenta de lactosa de forma estricta. En las formas primarias, se debe restringir la lactosa en funcin del grado de intolerancia. La mayora de pacientes toleran 100-200 mL de leche al da, que corresponde a unos 7-14 g de lactosa. Suele ser eficaz la administracin de tomas de leche pequeas y espaciadas, mejorndose la tolerancia con medidas que retrasen el vaciamiento gstrico (consumirla junto a sustancias slidas, aadir chocolate, etc). En el comercio se dispone de leches con bajo contenido en lactosa y leches sin lactosa para nios mayores con la finalidad de que no restrinjan su consumo en prevencin de la osteoporosis. El yogur debe proponerse como alternativa principal a la leche ya que su tolerancia suele ser muy buena por ser pobres en lactosa (en el comercio tambin se vende yogur completamente exento de lactosa) y porque las galactosidasas bacterianas favorecen su absorcin. El queso curado es rico en calcio y pobre en lactosa; sin embargo, hay que contemplar que tambin aporta elevadas cantidades de colesterol. Debido a que lactosa favorece la absorcin del calcio en deficiencias mantenidas es conveniente valorara el contenido mineral seo mediante densitometra. Si se dispone, otra opcin es el aporte de la enzima con la ingestin del lcteo. Las frmulas sin lactosa estn indicadas en lactantes con intolerancia a lactosa congnita y en las formas secundarias a GEA intensas por rotavirus en lactantes. En las formas secundarias debidas a GEA, la ESPGHAN no recomienda la retirada de la lactosa como medida inicial; slo podra estar indicada en nios malnutridos o con deshidratacin grave, con reintroduccin paulatina posterior. Los alimentados con lactancia materna no deben interrumpirla. Las frmulas hidrolizadas, elementales y las de soja, no contienen lactosa pero se reservan para casos que asocien APLV.
246
6.5.7 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIO CON ENCEFALOPATA Y PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)
1- PROBLEMAS NUTRICIONALES DE LOS NIOS CON ENCEFALOPATAS Y PCI
Los nios con dficits neurolgicos graves asociados a encefalopatas con/sin parlisis cerebral infantil (PCI) tienen un riesgo elevado de presentar problemas nutricionales especialmente hipocrecimiento, desnutricin y slo en algunos casos sobrepeso. Existen muchos factores (nutricionales y no nutricionales), que contribuyen al retraso del crecimiento: Alteracin de la succin / deglucin. Deformidades y/o distonas. Inmovilidad. Alteraciones sensoriales: ceguera, sordera. Problemas de comunicacin. Alteraciones de conducta: aversin a la alimentacin. Frmacos anorexgenos: topiramato. Reflujo gastroesofgico. Infecciones respiratorias. Estreimiento. Alteraciones dentales. Una consideracin importante es que muchos de estos nios no son capaces de comunicarse y, por tanto, de expresar su hambre, preferencias alimentarias o saciedad. Dependen de cuidadores que, generalmente, tienden a sobreestimar la ingesta energtica e infravalorar el tiempo necesario en la alimentacin. Por otro lado, las distonas, contracturas musculares y la presencia de convulsiones frecuentes en estos nios, suponen una prdida importante de energa. Las alteraciones de la deglucin se van haciendo frecuentes con la edad y progresin de la enfermedad. Conllevan aspiraciones frecuentes del alimento desencadenando episodios broncobstructivos y neumonas de repeticin. El tratamiento consiste en modificar la textura del alimento, colocar al paciente en la posicin que produzca menos atragantamientos y, si los sntomas son graves y reiterados, se debe plantear la colocacin de una gastrostoma endoscpica o quirrgica (en este ltimo caso cuando adems se plantea una intervencin antirreflujo). La presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) es un problema frecuente. Los signos y sntomas asociados en nios con trastornos neurolgicos son regurgitaciones de repeticin, rumiacin, dificultades en la alimentacin, disfagia, trastornos del sueo, irritabilidad, esofagitis, melena (heces negras), anemia, neumona de repeticin, asma, apneas, tortcolis o espasmo en torsin (estiramiento lateral del cuello) y retardo en el crecimiento. La esofagitis secundaria limita la ingesta del alimento por el dolor que es muy intenso y, por otro lado, los vmitos aumentan las prdidas de nutrientes. El tratamiento incluye recomendaciones generales (elevacin de la cabecera de la cama, aconsejar a todos que eviten el decbito las 2-3 horas que siguen a las comidas, evitar alimentos que aumentan el reflujo (mucha grasa, chocolate, ajo, cebolla, bebidas de menta)) y/o tratamiento farmacolgico (omeprazol y domperidona). En casos especficos es necesario recurrir al tratamiento quirrgico; este ltimo se plantea en casos no controlables que adems van a requerir gastrostoma. El estreimiento suele ser muy intenso consecuencia de la inmovilidad, hipotona, frmacos y escasa ingesta de lquidos. El tratamiento incluye modificaciones higinico-dietticas y con frecuencia requieren tratamiento farmacolgico.
247
2- VALORACION DEL ESTADO DE NUTRICIN

Es importante valorar los siguientes aspectos: 1. Anamnesis: Orientada a conocer: 1) Enfermedad de base del nio y su actividad habitual, la capacidad motora, el estado mental y si padece crisis comiciales. 2) Alteraciones digestivas asociadas: RGE, trastornos de deglucin, estreimiento, etc. 3) Encuesta diettica incluyendo la forma de alimentacin, prefencias y texturas. Considerar si va al colegio, quien prepara la comida y quien se la daetc. Calcular el volumen de lquidos que ingiere. 2. Exploracin clnica. A todos los nios se les debe explorar desnudos, ya que vestidos pueden aparentar buen aspecto durante mucho tiempo y, sin embargo, padecer ya una desnutricin crnica. Sntomas de alerta son la prdida de panculo adiposo, la piel arrugada, seca y poco elstica, pelo escaso y ralo, lesiones rojizas, hipercrmicas, descamadas, fisuras en zonas de flexin, estomatitis angular 3. Antropometra: se obtendr el peso, longitud (cuando se pueda), longitud taln-rodilla, permetro del brazo y pliegues cutneos. 4. Pruebas complementarias: Pueden ser necesarias pruebas complementarias como anlisis de sangre, radiografa de carpo, ph-metra, endoscpia, vdeo-radiologa, etc.
3- TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El principal objetivo debe ser establecer una ingesta suficiente que permita cubrir las necesidades energticas y nutritivas de estos pacientes. El tratamiento debe ser siempre individualizado. La alimentacin oral supone el mtodo ms fisiolgico y seguro, por ello supone el medio de eleccin siempre y cuando se garantice el aporte suficiente de esta manera. Se recomendarn utilizar utensilios modificados, adaptar texturas, conseguir buen sabor, espesar lquidos (gelatina). La duracin de las comidas no debe ser superior a 30 minutos. Algunos consejos para suplementar la comida son: Diluir los purs con leche. Aadir aceite de oliva. Aadir quesitos, aceite, frutos secos (en polvo o triturados). Rebozar y aadir pan rallado a las carnes. Preparar el bocadillo con mantequilla o aceite de oliva. Aliar la pasta con frutos secos en polvo, salsa bechamel y/o queso rayado. Cuando pese a estas medidas el aporte resulta insuficiente podemos recurrir a productos de nutricin enteral generalmente en forma de polvo que sirven para aumentar el contenido calrico sin aumentar el volumen. Con frecuencia se emplean mdulos nutricionales de hidratos de carbono, grasas o ambos. En otros casos y generalmente en nios mayorcitos se emplean para su mejora nutricional frmulas completas normo o hipercalricas lquidas o en polvo (frmulas polimricas) que adems contengan fibra (ver captulo 3.1). En algunos casos queda indicada la alimentacin por sonda o por gastrostoma. Este tipo de alimentacin puede ser necesaria en situaciones con alteraciones graves de la deglucin, con aspiraciones frecuentes y neumonas y ante la presencia de malnutricin que no se puede corregir con las medidas anteriores. Este tratamiento es siempre individualizado y se deben tener en cuenta otras consideraciones adems de las nutricionales: Capacidad familiar y del entorno social para manejar la situacin,La alimentacin mediante gastrostoma se ha demostrado que mejora de forma evidente la calidad de vida de los nios y un elevado grado de satisfaccin de las familias. Cabe destacar que este tipo de alimentacin no excluye la alimentacin por la boca de alimentos con textura agradable y bien tolerada por el paciente.
Cuidados del estoma:

Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritacin cutnea, inflamacin o secrecin gstrica 248
Durante los primeros quince das limpiar la zona con una gasa, agua y jabn, haciendo movimientos circulares desde la sonda hacia fuera sin apretar, aplicar solucin antisptica. A partir de la tercera semana lavar con agua tibia y jabn. El soporte externo puede levantarse y girarse ligeramente para poder limpiar mejor, pero nunca hay que tirar de l. En caso de infecciones intercurrentes es ms frecuente la prdida de contenido en la zona periostoma, por lo que debe protegerse la piel aplicando crema hidratante o sucralfato, que se renovar frecuentemente.
6.5.8. TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA DIABETES INFANTIL

El control de la ingesta es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes tipo 1 para prevenir sus complicaciones tanto agudas (hipoglucemia) como crnicas. De ello deriva la gran importancia de una buena educacin nutricional, lo que requiere un esfuerzo coordinado de todo el equipo diabetolgico con un papel especial para el diettista. Actualmente se tiende a realizar dietas ms liberalizadas en las que se tiene en cuenta siempre el aporte alimentario elegido y la pauta de insulina para obtener un buen control metablico. A pesar de ello en el momento inicial conviene que las ingestas sean con horarios regulares y que se acompaen, en algunos pacientes, de una toma extra antes de acostarse (adaptada al nivel de glucemia en ese momento) para prevenir la hipoglucemia nocturna. Objetivos especficos del tratamiento nutricional de la diabetes infantil: 1. Asegurar un equilibrio nutricional correcto, que garanticen al nio el peso y crecimiento normal. Para ello deber recibir la cantidad de caloras, hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y minerales adecuados para su edad y actividad fsica. 2. Evitar tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia, mediante un equilibrio entre la alimentacin, la pauta de insulina y el ejercicio fsico. 3. Preservar la dimensin social, cultural, educativa y placentera de la comida. Adaptar la alimentacin a la sociedad en que vive y a las costumbres familiares, corrigiendo posibles errores dietticos.
1- DISTRIBUCIN CALRICA Y RECOMENDACIONES

Las necesidades energticas de un nio diabtico son las mismas que las de otros nios de su edad, constitucin y actividad fsica (ver captulo 6.2). De forma prctica son las siguientes: Recin nacido: 120 caloras/Kg. de peso; lactante: 80-100 caloras/Kg. de peso; desde 1 ao, hasta los 10-12 aos: 1.000 + (100 x nmero de aos de edad); Ejemplo: nio de 5 aos = 1.000+(100 x 5) = 1.500 caloras. Adolescentes varones: 2.000-2.500 caloras con actividad fsica moderada. Adolescentes mujeres: 1.500-2.000 caloras con actividad fsica moderada. Si hay sobrepeso, se reducirn las caloras en 500 de las necesidades individuales. Las caloras totales diarias deben distribuirse: Protenas 1015%. Hidratos de carbono 50 55 % . Aporte de fibra: alimentos tales como granos cereales, frutas y vegetales en general. Moderar la ingesta de sacarosa no mas de un 10% del total energtico. Grasa 3035%: < 10% grasa saturada; < 10% poliinsaturada; > 10% monoinsaturada (mximo 20% de la energa total). Mximo 300 mg colesterol.
1.1 Hidratos de carbono (HC)

Los HC se clasifican en dos grandes grupos: Hidratos de carbono simples o de absorcin rpida. Son aquellos que estn formados por 1 2 molculas y son: glucosa, fructosa, sacarosa y lactosa. Los alimentos que los contienen, deben estar limita249
dos; entre ellos se encuentran: Azcar comn, leche condensada, miel, mermeladas, zumos de frutas, bebidas azucaradas, flan comn, pasteles, tartas, chocolates, uvas, higos, pltanos muy maduros, dtiles, etc. Hidratos de carbono complejos o de absorcin lenta. Son aquellos que estn formados por la unin de varios hidratos de carbono simples y su digestin es mas lenta. Los alimentos que contienen este tipo de hidratos de carbono, son los que deben consumirse, y para su utilizacin mas cmoda se miden en forma de raciones (Tablas 6.5.8-1 y 6.5.8-2). Entre ellos se encuentran las hortalizas, fculas, legumbres y productos lcteos. La fibra. Son HC complejos que no pueden ser digeridos por los fermentos intestinales del hombre, por lo tanto no aportan caloras y enlentecen la digestin y absorcin de los alimentos. Las necesidades diarias de fibra en gramos pueden calcularse de acuerdo a una regla prctica para nios mayores de 2 aos = edad en aos + 5.
Dieta por raciones en la diabetes infantil

Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. Absorcin lenta Peso crudo Arroz Pastas (de sopa, fideos, macarrones etc Harina Maizena Legumbres (judias,lentejas, garbanzos) Patatas Pan integral Pan Galletas Mara Leche entera Leche descremada Yogur 13 13 13 13 16 50 20 20 20 200 mL 200 mL 2 envases 80 mL 2 galletas 50 50 Peso cocido 40 40
Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. Absorcin lenta: verduras y hortalizas Peso crudo y cocinado practicamente iguales Zanahorias y cebollas Guisantes y Habas tiernas Tomate Judias tiernas Alcachofas Verduras de hoja Enslada verde Setas y championes Esparragos y berengena Pimiento Tabla 6.5.8-1 100 g 100 g 250 g 260 g 260 g 333 g 333 g 333 g 333 g 100 g
250
Dieta por raciones

Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono Absorcin rpida Azcar Caramelos Mermelada Miel Cocacola Fanta Albararicoques Cerezas Ciruelas Fresas Pia natural Manzana Melocoton Melon Naranja Pera Platano Sanda Uva Kaki Kiwi Tabla 6.5.8-1 (continuacin) 10 g 10 g 15 g 13 g 100 mL 100 mL 100 g parte comestible 60 g parte comestible 100 g parte comestible 130 g parte comestible 80 g parte comestible 90 g parte comestible 90 g parte comestible 133 g parte comestible 100 g parte comestible 66 g parte comestible 80 g parte comestible 160 g parte comestible 60 g parte comestible 60 g parte comestible 70 g parte comestible
Alimentos que contienen 1 racin de hidratos de carbono

Fculas Arroz blanco Legumbre Guisantes frescos Guisantes congelados Patatas Pan blanco o integral Pasta (macarrones..) Frutas Fresa Mandarina Manzana Melocotn Meln Naranja Pera Tabla 6.5.8-2 Crudo (g) 15 20 60 80 50 20 15 Pelada 100 70 100 200 100 65 Cocido (g) 35 50 95 95 70 50 Entera 120 125 85 125 125 70 251 Hortalizas Judas verdes Lechuga Tomate Alcachofas Cardo Acelga Espinacas Crudo (g) 200 300 250 90 200 200 200 Cocido (g) 300 300 260 200 300 300 300 Peso/mL 200 mL 200 g 250 g 320 mL
Productos lcteos Leche de Vaca Yoghurt Queso fresco Nata fresca
Recomendaciones de HC: Potenciar la ingesta de alimentos ricos en fibras tales como legumbres, frutas, hortalizas y cereales. El aumento en fibra debe hacerse progresivamente e irse acompaando de una mayor ingesta de agua. Los alimentos ricos en fibra pueden ayudar a mejorar la saciedad y reemplazar a alimentos de mayor densidad calrica. Los alimentos que contienen gran cantidad de fibra y menos del 5% de HC son los que pueden consumirse libremente, entre ellos cabe distinguir muchos vegetales. Distribucin diaria de los HC: El nio diabtico debe realizar preferentemente 6 comidas al da, y distribuir los HC a lo largo del da, en relacin a la pauta de insulina utilizada, adaptada a cada paciente, y al perfil glucmico. Las recomendaciones se reflejan a continuacin: Desayuno 10-15% Almuerzo 10-15% Comida 35% Merienda 10-15% Cena 20-25% Recena 5%
Para facilitar el manejo de HC se ha creado el concepto de racin. -Una racin de un alimento es el peso de ste que aportar 10 gramos de HC (Tabla 6.5.8-1). De este modo se calculan el nmero de raciones diarias necesarias para cada diabtico y su distribucin a lo largo del da, permitiendo el intercambio entre distintos alimentos siempre que se mantenga el nmero total de raciones. ndice glucmico de los HC: Es el efecto que tienen los diferentes HC sobre la elevacin de la glucemia postprandial. Se obtiene comparando el aumento de la glucemia tras la ingesta de un determinado HC, con el aumento de la glucemia producida por el pan blanco, con la siguiente frmula: rea de incremento de glucemia (alimento concreto) ndice glucmico (IC) = rea de incremento de glucemia (pan blanco) De aqu se deduce que: 1. Alimentos con la misma cantidad de HC, pueden originan incrementos variables de la glucemia. 2. Existe una relacin directamente proporcional entre la velocidad de digestin de los alimentos y el ndice glucmico. Los HC simples tienen un IC alto, al contrario de los HC complejos. 3. El IC en un mismo alimento puede ser diferente dependiendo de los otros alimentos que le acompaan y de la forma de preparacin de los mismos. x 100
1.2 Lpidos
Debe suponer en la preparacin de la dieta un 30% de las caloras del da cumpliendo los siguientes objetivos: 1) Disminuir la ingesta total de grasa, sobre todo grasa saturada. 2) Los cidos monosaturados y poliinsaturados deben ser usados como sustitutos para conseguir el perfil lipdico adecuado. Acidos grasos saturados: Se recomienda menos del 10% del total calrico. Se encuentra en casi todos los productos de comida rpida, carnes grasas y snacks. Tambien en margarinas, cocinados grasos, productos como plumcakes y cookies, aceite de coco y en los productos lcteos enteros. Acidos grasos monosaturados y poliinsaturados: Debe estimularse su consumo. Los primeros se encuentran en los vegetales (aceite de oliva) y en ciertas grasas animales, los segundos se encuentran en el reino vegetal (maz y soja) y en el animal (pescados). Por ello se recomienda: utilizar productos lcteos descremados; no sobrepasar mas de 3 huevos a la semana; consumir preferentemente carne de aves y de caza; garantizar que el nio tome 1-2 veces por semana entre 100-150 g de pescado. A titulo de orientacin vase Tabla 6.5.8-3 donde se recoge el contenido en colesterol de algunos alimentos as como su proporcin de grasa. 252
Contenido en grasa de algunos alimentos

Contenido de grasa de algunos alimentos (100 g) Mantequilla Embutidos Quesos Carne grasa Margarina Frutos secos Aceites Tabla 6.5.8-3 84 20-50 5-40 30-35 83 40-60 100 Contenido de colesterol de algunos alimentos (100 g) Vsceras Mantequilla Embutidos Cordero Pescado Leche entera 400 250 90 75 40 10
1.3 Protenas
Deben consumirse en un 15% de las caloras totales, excepto si el paciente presenta microalbuminuria, en cuyo caso debe valorarse disminuir el aporte proteico. El poder nutritivo de las protenas de origen animal es superior al de las de origen vegetal (Tabla 6.5.8-4)
Contenido proteico de algunos alimentos

Protenas animales ( por 100 g) Carne de pollo, conejo Carne de ternera Pescados Huevo (clara) Leche de vaca Tabla 6.5.8-4 12 16-22 15-20 6-7 4-6 Protenas Vegetales ( por 100 g) Legumbres Cereales Pan blanco 16-24 7-13 8
1.4 Edulcorantes artificiales

Sustituyen a los azcares refinados para el condimento de algunos alimentos, pueden dividirse en dos grupos: a) Nutritivos: Aportan caloras y deben contabilizarse como HC, en este grupo podemos encontrar la fructosa y el sorbitol. b) No nutritivos: No aportan caloras, entre ellos se encuentran la sacarina, ciclamatos y aspartamo. Dentro de la alimentacin del diabtico, lo mismo que de cualquier nio, se debe garantizar el aporte de vitaminas, minerales y antioxidantes para un correcto desarrollo; por ello se recomienda el consumo diario de al menos cinco raciones diarias de fruta y verduras.
1.5 Prescripcin de raciones y otras recomendaciones

Prescripcin de las raciones Segn el nmero de las raciones, o sea segn la cantidad de HC, se completar la dieta con el aporte del resto de principios inmediatos. Un reparto de raciones de 10 gramos durante el da podra ser, por ejemplo, una dieta de 1600 calorias/da, que supondra que unas 800 caloras seran de glcidos, con una ingesta total 200 g/da de HC. Otras recomendaciones: Para mantener la alimentacin equilibrada es adems necesario elegir de la lista de raciones todos los das: Dos raciones de leche o derivados. Media racin de verdura cocida. Media racin de verdura fresca. Dos raciones de fruta fresca preferiblemente con piel. 253
Aceite para todo el da. Hay que recordar que cada 10 ml aportan 90 caloras. Formas de coccin recomendadas: Hervido, plancha, vapor, horno, guisos (evitar los sofritos). Formas de coccin no recomendables: Fritos, rebozados. Alimentos no recomendados: Embutidos, conservas en aceite, cerdo, mantequilla etc.
6.5.9 TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA OBESIDAD INFANTIL

El objetivo ltimo del tratamiento de la obesidad en el nio es, cuando menos, la obtencin de una mejora de los signos y sntomas y la conservacin de la salud emocional ya que los resultados finales, si la meta fijada es conseguir el peso normal, no suelen ser muy satisfactorios. El tratamiento de la obesidad infantil se basa en la combinacin de una dieta limitada combinada con el aumento de la actividad fsica, la educacin nutricional y el cambio de conductas. La clave para el xito est en la participacin activa del propio nio y la familia (Tabla 6.5.9-1) y no en las normas dadas desde fuera por el equipo sanitario. Todo obeso quiere ser querido tal como es, hay que comprender que la obesidad forma parte de su personalidad, que le asegura cierto equilibrio y que los resultados del tratamiento solo sern vlidos en la medida que el nio acepte modificar tal equilibrio y reestructurar su imagen corporal.
Componentes de un programa de control de peso dirigido a la familia

1. Participacin activa de la familia 2. Informacin sobre educacin nutrictiva 3. Estrategias basadas en el analisis de comportamientos 4. Plan y apoyo de la actividad fsica 5. Consejos y apoyo emocional 6. Compromisos a largo plazo Tabla 6.5.9-1 Antes de elaborar planes generales hay que tener presente y evaluar a cada nio individualmente y analizar sus factores causales, su motivacin y su posible aceptacin de las medidas a tomar. Cuanto mayor sea el nio, ms difcil ser practicar estos cambios.
1- MOTIVACIN DEL PACIENTE

Es necesario evaluar la motivacin que tiene el nio para perder peso y hay que dedicar tiempo para mantenerla viva. Cuando est desmotivado la orientacin es diferente que cuando tiene mucho inters. Si acuden a consulta a buscar ayuda forzados por los padres, u otro profesional mdico (ortopeda) se van a rebelar mas fcilmente contra la insistencia paterna y se van a negar a controlar la ingesta. Hay que conseguir su propia decisin de acuerdo a las necesidades manifiestas. El punto teraputico central es el apoyo de la persona-joven obesa que intenta perder peso y que deber establecer una relacin positiva con el profesional de la salud que no dependa nicamente de los logros alcanzados en la prdida de peso. El programa de intervencin activa considera, adems en la dieta, aspectos educacionales aplicables tambin a la familia (tabla 6.5.9-2).
2- DIETA HIPOCALRICA
La alimentacin debe ser equilibrada, semejante a la del nio normal en sus proporciones de principios inmediatos y variada y adaptada a las necesidades de cada nio. No deben saltarse comidas y el reparto a lo largo del da debe hacerse en un mnimo de 5 comidas. En muchas ocasiones ello va a requerir modificar los hbitos de la familia que deber estar dispuesta a colaborar considerando que la obesidad es un problema general y no especficamente del nio. 254
Programa de intervencin para la prdida de peso

1. Restriccin calrica 2. Educacin nutrional del nio y la familia Rectificar los hbitos alimentarios anomalos 3. Aplicacion de tcnicas sencillas de modificacin de la conducta y el ejercicio 4. Garantizar apoyo sicolgico Tabla 6.5.9-2 Es difcil predecir la magnitud de la restriccin calrica necesaria para perder peso, dietas entre 1000-1500 caloras/da son efectivas y no es aconsejable dietas ms estrictas dado que el nio es un organismo en desarrollo que es necesario garantizar (Tabla 6.5.9-3). Puede resultar til iniciar la restriccin calrica en forma progresiva, en primer lugar se aconsejan 1500 caloras para pasar posteriormente a 1000. Esto se puede llevar a cabo con dietas estructuradas, totalmente escritas o mediante libertad de actuacin por lo que se hace necesario facilitar listados de alimentos con sus caloras para que se pueda elegir el men. En este sentido, uno de los mtodos mas utilizados para que los propios nios aprendan el valor nutritivo de los alimentos es la asignacin de estos a uno de los colores de los semforos (Tabla 6.5.9-4).
Objetivos de la dieta ideal en pediatra

- Una rpida prdida de peso - Ausencia de complicaciones metablicas - Ausencia de hambre - Conservacin de la masa magra - Ausencia de reacciones siquiatricas - Una actividad normal - Garantizar el crecimiento Tabla 6.5.9-3
Dieta semforo
Alimentos verdes: menos de 40 kcal/100g SE PUEDEN COMER LIBREMENTE Acelgas, alcachofas, calabacn, puerro, col, coliflor, champin, esprragos, espinacas, judas verdes, lechuga, tomates, zanahorias. Sandia, meln, mandarina, naranja, melocotn, fresa, albaricoque, leche desnatada, yogur desnatado. Alimentos amarillos: menos de 300 kcal/100g COMER SLO LO INDICADO EN LA DIETA Leche semidesnatada, queso de Burgos, yogur, huevos, todos los pescados y mariscos, pan blanco o integral (es el de mas calorias de este grupo). Carne magra de cerdo o cordero, vaca o pollo, conejo, pavo, jamn serrano Guisantes, patatas, cerezas, ciruelas, chirimoyas, Kiwi, algunos zumos de fruta. Alimentos rojos: tienen mas de 300 kcal/100 g. LIMITADOS* O DESANCONSEJADOS MXIMO 4 POR SEMANA a elelgir : Garbanzos, judas blancas, lentejas, arroz, pasta Atencin con: Galletas, bollos, azcar, miel PROHIBIDOS: Leche condensada, nata, quesos curados, fritos, mantequilla, margarina, todos los frutos secos, alimentos muy grasos (derivados o no del cerdo), todos los embutidos, chocolates, bombones, cacaos, helados, salsas y mayonesas, fritos industriales. (* Si se utilizan raciones de 50 g las calorias sern de 200-250 ) Tabla 6.5.9-4 255
Recomendaciones para corregir hbitos alimentarios: Utilizar vajilla de platos pequeos. No repetir ninguna comida. No picotear entre horas. Comer despacio y masticar mucho. No saltarse comidas programadas. Recordar que el tamao pequeo de ciertos alimentos no suponen pocas caloras. Aprender a ser conscientes de lo que se come. Apuntar en un bloc todo lo que se come. Utilizar y consultar listado abreviado de caloras de los alimentos. Control de peso una vez por semana (sin obsesin). Si un da se falla y se come mucho, hacer dieta depurativa al da siguiente, con lcteos descremados y fruta o verdura.
3- PROGRAMA DE EJERCICIO
Las actividades fsicas deben ser aplicadas paralelamente a la dieta. Buscar una actividad atractiva y divertida e y que est de acuerdo a los intereses y a las posibilidades del nio. Es importante que se practique y comparta con 2 o 3 personas ms, como mucho. En la prctica es difcil de conseguir; suelen estar poco predispuestos. Se debe potenciar las propias posibilidades ya existentes, como la marcha, (ir andando al colegio a, subir y bajar escaleras, correr etc.). Al mismo tiempo que se introduce una actividad fsica a la vida del nio, se debe reducir el tiempo dedicado a ver la televisin y/o el de otras actividades sedentarias.
4- OTROS TRATAMIENTOS
Medicamentoso (anorexgenos). No se recomiendan porque por lo general tienen efectos secundarios perjudiciales para el organismo en desarrollo. El uso de la restriccin calrica total, (0 caloras) no estara indicado en nios. Los efectos potenciales de la inanicin y la cetosis sobre el crecimiento podran ser irrecuperables. Ciruga: Por el momento no esta indicada.
5- PRONSTICO
Los resultados de la teraputica son desalentadores si se considera nicamente como positivo la normalidad del peso y su mantenimiento (10-15 % de nios). En el 30 % se consigue la reduccin del IMC inicial y una cierta modificacin de los hbitos alimentarios y de sus normas de actividad. En un 50 % se consideran fracasos teraputicos.
6- PREVENCIN DE LA OBESIDAD: INTERVENCIN TEMPRANA

La mejor manera de combatir la obesidad es evitarla. La prevencin primaria brinda la nica esperanza de disminuir de manera importante la frecuencia general de obesidad La atencin a este problema debe ser parte importante de la asistencia del nio sano, debe incluir orientacin y educacin dietticas y vigilancia para que no ocurra el aumento excesivo de peso especialmente en aquellos nios que tengan factores de riesgo. (Tabla 6.5.9-5). Los hbitos alimentarios se aprenden desde los primeros aos de vida y es necesario revisar la adecuacin entre la programacin sanitaria y lo que el nio ingiere. Al mismo tiempo debern realizarse campaas para potenciar la actividad fsica y reducir las horas de televisin en la poblacin infantil.
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Factores de riesgo para obesidad

- Antecedentes familiares - Baja clase social - Deprivacin emocional - Dieta rica grasa e hidratos de carbono - Hijo nico - Padre nico - Mucha TV - Retraso mental Tabla 6.5.9-5
6.5.10 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS DISLIPEMIAS

La forma ms eficaz de prevenir la enfermedad cardiovascular del adulto es la deteccin de nios de riesgo y el establecimiento de formas de vida saludables entre ellos la alimentacin equilibrada y el ejercicio fsico regular que evite el sobrepeso. Las dislipemias ms frecuentes en la infancia son la hipercolesterolemia familiar (II a) heterocigota y la hiperlipidemia familiar combinada (II b). Las formas secundarias se relacionan con obesidad, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, anorexia nerviosa, etc. El tratamiento farmacolgico slo est indicado en nios mayores de 10 aos con cifras muy elevadas de colesterol-LDL y antecedentes familiares de alto riesgo (complicaciones en < 55 aos).
1- NORMAS GENERALES DE ALIMENTACIN

No se debe recomendar restricciones muy intensas de grasa, ya que pueden suponer un aporte insuficiente de caloras e interferir con el crecimiento y desarrollo adecuados. En menores de 2 aos no est indicada ninguna restriccin. En general se debe disminuir el aporte de grasa total (al 30% de las caloras), reduciendo las fuentes de grasa saturada y de colesterol e incrementar el aporte de grasas monoinsaturada y poliinsaturada. Estas recomendaciones se traducen en: a) restriccin del consumo de carnes grasas, mantequilla, margarina (contenido en cidos grasos trans) y bollera industrial (esta ltima rica en aceite de coco, fuente vegetal de grasa saturada); b) incremento del consumo de pescados como fuente principal de -3; c) consumo de frutos secos naturales o tostados ricos en monoinsaturados (cacahuete, pistacho, almendras, nueces) y poliinsaturados (nueces). Para el cocinado se debe emplear aceite de oliva y para el aliado aceite de oliva virgen y, adems, aceite de maz, soja y de girasol. El aceite de oliva virgen adems de aportar cidos grasos monoinsaturados es una fuente de vitaminas antioxidantes (tocoferoles, carotenos, etc). El cocinado idneo ser el asado, plancha o hervido. Se deben reducir los fritos empleando en su caso aceite de oliva no reutilizado. Hay que tener cuidado con fuentes ocultas de grasas en productos prefabricados (precocinados, bollera industrial, etc). Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos, incluyendo fibra diettica (soluble e insoluble) que entre otros efectos interfiere con la absorcin del colesterol. Para ello, incrementar la ingesta de frutas (2-3 raciones/da) y de verduras frescas (desde 3 raciones en nios de 2-6 aos a 4-5 en adolescentes). Estos alimentos aportan adems de fibra, vitaminas antioxidantes. Los nios mayores deben consumir, adems, frutos secos naturales o tostados por su calidad nutricional aportando grasas mono y poliinsaturadas.
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2- RECOMENDACIONES DIETTICAS DIARIAS

Desayunos, meriendas y postres: Leche y yogourt semidesnatados; quesos bajos en grasa (18 g/100 g). Cereales integrales. Pan con aceite oliva virgen. Frutas y zumos de frutas, naturales. Frutos secos naturales o tostados. Jamn serrano magro, pavo. Comidas y cenas: Ensaladas y verduras hervidas y aliadas con aceite de oliva, vinagre y/o limn. Legumbres hervidas sin embutidos ni tocino y aliadas con tomate, aceite, vinagre y/o limn. Patatas hervidas al vapor o fritas en aceite de oliva. Sopa verdura o pescado casera. Pastas o arroces en sopa o con salsa realizada con aceite de oliva y productos vegetales como hierbas o sofritos con tomate natural. Paella con verduras y carne de pollo sin piel o conejo Pescados azules o blancos hervidos, a la parrilla, al vapor, al horno o fritos en aceite de oliva o rebozados sin huevo. Conservas de pescado en aceite de oliva. Conejo, pollo o pavo sin piel asado, frito en aceite de oliva o al horno. El consumo de ternera, cerdo magro o jamn serrano, se har suprimiendo la grasa visible. Huevos 2 a la semana. Nueces naturales, diariamente. Fruta (naranjas, fresas, kiwi, etc.) y verdura (tomates, zanahorias, lechuga), frescas a diario. Alimentos a restringir: Desayunos, meriendas y postres: Bollos, ensaimadas, croissants y magdalenas de elaboracin industrial. Mantequilla o margarina. Embutidos, excepto jamn serrano poco graso y pavo. Sucedneos de chocolate, pastelera y galletas. Helados, batidos, flanes y natillas. Quesos secos y grasos. Comidas y cenas: Cocinar con mantequilla, tocino o embutidos. Arroces y pastas preparados con salsas de mantequilla o nata o tocino. Comidas precocinadas. Patatas fritas de bolsa o churrera. Calamares. Hamburguesas comerciales, frankfurt, longanizas o embutidos. Pato, cordero, cochinillo, vsceras y despojos.
6.5.11 TRATAMIENTO DIETTICO DE LOS ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO

1- CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Los errores congnitos del metabolismo (ECM) son un conjunto de enfermedades causadas por una mutacin gentica que tiene como efecto la produccin de una protena anmala, que conlleva la alteracin del funcionamiento fisiolgico de la clula. La fisiopatologa de la enfermedad metablica viene condicionada por 3 posibilidades: 1. Por aumento de la concentracin de sustrato. 2. Por disminucin en la formacin del producto. 3. El exceso de sustrato deriva a otras vas metablicas y da lugar a otros productos txicos. Las enfermedades de 1 y 2 pueden tratarse mediante modificaciones en la dieta (Tabla 6.5.11-1), mientras que las del grupo 3, requerirn terapia de cofactores (Tabla 6.5.11-2). A. Enfermedades debidas a exceso de sustrato, o bien, a la derivacin del mismo a metabolitos txicos: 1. Sustratos exgenos: Se puede limitar la ingesta de un determinado sustrato (si ste es imprescindible como nutriente) o directamente suprimirlo (si no lo es). 2. Sustratos endgenos: El tratamiento diettico puede limitar su produccin, suprimiendo o limitando sus precursores exgenos. B. Enfermedades debidas a disminucin de producto: Pueden beneficiarse de la administracin exgena del mismo. 258
Errores Congnitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es diettico

1. Enfermedades del metabolismo de los hidratos de carbono Galactosa: galactosemia, intolerancia hereditaria a la galactosa. Fructosa: fructosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa y acidosis lctica por deficiencia de la fructosa 1,6 bifosfatasa. Glucogenosis: I, III, VI y IX. 2. Enfermedades del metabolismo de los aminocidos esenciales a) Fenilalanina: - Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (PAH), fenilcetonurias (PKU). - Deficiencia del reciclaje de la tetrahidrobiopterina (BH4). b) Aminocidos ramificados: - Jarabe de arce. - Acidemias orgnicas del catabolismo de le leucina: isovalrica (IVA), 3 metil crotnica (3MCA) y 3OH3 metil glutrico aciduria (HMGA). - Acidemias orgnicas del catabolismo de la isoleucina y valina: acidemia propinica y acidemia metilmalnica. c) Lisina: - Deficiencia en el transporte de aminocidos dibsicos (intolerancia a la lisina). - Deficiencia de la glutaril CoA deshidrogenada: aciduria glutrica tipo I. d) Metionina: deficiencia de la cistationina beta sintasa: homocistinuria. e) Triptfano: alteracin del transporte de aminocidos neutros (Hartnup). 3. Enfermedades del metabolismo de los aminocidos no esenciales a) Tirosina: - Tirosinemia tipo I: deficiencia de fumaril aceto acetato liasa. - Tirosinemia tipo II: deficiencia de tirosina amino transferasa. - Hawkinsinuria. b) Ornitina: - Atrofia girata (deficiencia de la ornitin transaminasa). - Hiperornitinemia-Hiperamonemia-Homocitrulinuria (sndrome HHH). - Hiperornitinemia asociada a deficiencia de creatina. 4. Enfermedades del ciclo de la urea a) Deficiencia de N-acetil glutamato sintetasa (NAGS). b) Deficiencia de carbamil fosfato sintetasa (CPS). c) Deficiencia de ornitin transcarbamilasa (OTC). d) Citrulinemia: deficiencia de arginosuccnico sintetasa (ASS). e) Arginosuccnico aciduria: deficiencia de arginosuccnico liasa (ASL). f) Argininemia: deficiencia de arginasa (ASA).
* Contina en pgina siguiente
Tabla 6.5.11-1 *
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Errores Congnitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es diettico

5. Enfermedades del metabolismo de las grasas a) Alteraciones en la oxidacin de cidos grasos: - Deficiencia en el transporte mitocondrial de carnitina. - Alteraciones de la oxidacin de cidos grasos de cadena larga. - Alteraciones de la oxidacin de cidos grasos de cadena media y corta. - Glutrico aciduria tipo II: defecto del ETF del complejo II de cadena respiratoria. b) Alteraciones de la va de utilizacin de cuerpos cetnicos: - Deficiencia de la succinil CoA acetoacetil transferasa. - Deficiencia de la ceto thiolasa. c) Hiperlipoproteinemia tipo 1: deficiencia de lipoproteinlipasa endotelial. d) Hipercolesterolemias. Tabla 6.5.11-1
Cofactores empleados en los Errores Congnitos del Metabolismo (ECM)

Cofactor Tetrahidrobiopterina (BH4) Biotina Hidroxicobalamina Piridoxina (B6) Riboflavina (B2) Enfermedad Fenilcetonurias sensibles a BH4 Deficiencias de sntesis de BH4 Deficiencia mltiple de carboxilasas Academia metilmalnica (MMA) MMA + homocistinuria Atrofia gyrata (AGy) Homocistinuria (HOM) Glutricoaciduria I Mitocondriales: complejos I y II Deficiencia mltiple de deshidro genasas (MADD) Jarabe de arce (MSUD) Tirosinemia III Enf. mitocondriales Citopatas mitocondriales Citopatas mitocondriales con encefalopata Deficiencia de N-acetil glutamato sintetasa (NAGS) Dosis 5-20 mg/kg/da 10 mg/kg/da 30-80 mg/da im: 1 mg/da vo: 10 mg/da 300-600 mg/da 300-900 mg/da 100-300 mg/da Observaciones Muy efectiva Muy efectiva Muy efectiva Clnicamente poco efectiva Evita trombosis en HOM Evita trombosis en HOM
Tiamina (B1) Ac. Ascrbico Ubiquinona (Co Q10) Idebenona cido carglmico Tabla 6.5.11-2
300 mg/da 2 g/da 2 g/da 5-10 mg/kg/da 5 mg/kg/da 100 mg/kg/da
Responde el 20% Efectiva Efectiva Enlentece evolucin Muy efectiva
C. Enfermedades debidas al dficit de cofactores: Requieren la administracin, a dosis altas, de los cofactores necesarios. D. Enfermedades por exceso de un inhibidor: Se tratar de evitar su sntesis. Hay un grupo de enfermedades metablicas, como las acidemias orgnicas o las hiperamonemias, cuya sintomatologa se presenta de forma aguda producida por el acmulo de un sustrato muy txico. Inicialmente, requieren un tratamiento en cuidados intensivos mediante tcnicas de depuracin extrarrenal y frmacos, escapando esta fase de tratamiento urgente al objetivo del presente manual; en la medida de lo posible, la exposicin se centrar nicamente en el tratamiento nutricional. 260
2- TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

A. Del metabolismo de la galactosa: Requiere la supresin de la galactosa y su precursor, la lactosa, para toda la vida, es decir se retira todo producto procedente de leche de mamferos (Tabla 6.5.11-3). B. Del metabolismo de la fructosa: Se suprime de la alimentacin la fructosa y sus precursores, la sacarosa y el sorbitol. El sorbitol es un edulcorante que acompaa a bebidas, jarabes medicinales, envasados industriales, etc Adems, se debe emplear un polivitamnico, ya que tienen muy restringida la ingesta de fruta (Tabla 6.5.11-3). C. Glucogenosis: Las nicas susceptibles de tratamiento son la glucogenosis tipo I (Von Gierke), la tipo III (Forbes) y la tipo VI (Hers). El tratamiento diettico se dirige a mantener una glucemia ptima, evitando hiperlactacidemia e hiperuricemia. Por ello, en los primeros 3 meses de debe aportar la alimentacin en dbito continuo (sobre todo en la tipo I) y aadir posteriormente almidones crudos en cantidad suficiente. Parece ser que dietas hiperproteicas (3-4 gramos de protenas de alto valor biolgico por kg y da) mejoran la sintomatologa en las glucogenosis tipo III y VI.
Alimentos permitidos en galactosemia y fructosemia

Alimentos naturales no manufacturados Leche, mantequilla, yogur, cuajada Carnes (todas) Pescados (todos) Huevos (todos) Hortalizas Tubrculos Cereales y harinas manufacturadas Aceites (todos) Frutas Legumbres (todas) Embutidos (naturales) Edulcorantes que pueden tomar Jarabes medicamentosos Sobres de medicamentos Preparados endovenosos Tabla 6.5.11-3 Intolerancia a la galactosa No S S S S (todas) S (todos) S (todos) S S (todas) S S Azcar comn, aspartamo y sacarina Comprobar composicin Pueden llevar lactosa Pueden llevar lactosa Intolerancia a la fructosa S S S S Lechuga, coles de Bruselas, y judas verdes Patata Arroz y pequeas cantidades de maz S No. Quiz aguacate y limn o su zumo Judas blancas S Sacarina y aspartamo Comprobar composicin Pueden llevar sacarosa Prohibida la levulosa
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3- TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LOS AMINOCIDOS: AMINOACIDOPATAS Y ACIDEMIAS ORGNICAS
Se calcula las necesidades proteicas en funcin de cada enfermedad y de la edad del nio. Las necesidades se transforman en gramos de protena y se reparten en las tomas del da, evitando periodos de ayuno prolongado. Se aporta el aminocido limitante en forma de protena de alto valor biolgico, en cantidad suficiente para la sntesis proteica, teniendo en cuenta que las necesidades son totalmente individuales; habr que guiarse segn el patrn bioqumico adecuado para cada enfermedad. El aporte de protenas de bajo valor biolgico ser libre para cualquier edad. El aporte energtico se incrementa entre un 15-25% respecto a las recomendaciones (ver captulo 6.2). Las necesidades de vitaminas y oligoelementos sern las mismas que para nios normales.
4- TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA

Se deben dar las protenas en forma de aminocidos esenciales en cantidad suficiente para mantener la amoniemia y la glutamina (txicos para las neuronas) por debajo de 60 y 800 Mol/L, respectivamente; en funcin de la actividad residual de la enzima afectada necesitan entre 0,7 g/kg/da y 1 g/kg/da. Las protenas de bajo valor biolgico las toleran bien y no se deben suprimir, salvo en periodos de descompensacin. El resto de principios inmediatos, minerales, vitaminas y oligoelementos se administran en cantidades normales. La L-arginina se convierte en un aminocido esencial ya que se sistetiza en el ciclo de la urea; se debe dar a dosis altas (300-700 mg/kg/da), salvo en la deficiencia de arginasa. Precisan un 25% ms de energa de lo normal para su edad.
5- TRATAMIENTO DIETTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LAS GRASAS

A. Alteraciones en la -oxidacin de los cidos grasos de cadena muy larga y de cadena larga: Evitar los periodos de ayuno superiores a 4 horas, fundamentalmente en el primer ao de vida, necesitando en ocasiones, incluso, dbito continuo nocturno. Hay que limitar el aporte de grasas al 20% de las caloras totales, siendo la base los triglicridos de cadena media. B. Alteraciones de la -oxidacin de los cidos grasos de cadena media: El tratamiento diettico es similar al anterior, con la salvedad que hay una prohibicin absoluta de triglicridos de cadena media. C. Tratamiento con cofactores: Los defectos de la -oxidacin mitocondrial anteriores se pueden beneficiar de la administracin de L-carnitina y de riboflavina (vitamina B2).
262
6.5.12 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL ENFERMO CRTICO

El soporte nutricional es una de las herramientas teraputicas fundamentales en el nio grave. Su objetivo es conseguir un estado de nutricin favorable, que disminuya la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutricin. Debe de tratar de frenar el catabolismo acelerado secundario a la enfermedad de base (sepsis, shock, politraumatismo,,,,). Para conseguirlo, disponemos de dos modalidades de nutricin artificial: la nutricin enteral (NE) especialmente en su modalidad NEDC (nutricin enteral a dbito continuo) y la NP (nutricin parenteral) total pudiendo combinarse ambas, nutricin mixta (NMx). Deber comenzar, siempre que sea posible en las primeras 48 horas del ingreso en UCIP o antes si el paciente est estabilizado.
1- CARACTERSTICAS DEL METABOLISMO EN EL NIO CRTICO

En un nio sometido a ayuno a partir de las 16-24 horas, los depsitos de glucgeno heptico se depleccionan, de manera que se degradan protenas y se destinan aminocidos glucognicos para la produccin de glucosa por glucolisis. La respuesta metablica al estrs se caracteriza por cambios hormonales y de los mediadores inflamatorios, teniendo como resultado final el hipercatabolismo (incremento de la utilizacin de protenas sin aumento proporcional de la sntesis), lo que conduce a un balance nitrogenado negativo. Barrera intestinal: El intestino aparte de intervenir en la digestin y absorcin de nutrientes, interviene en la regulacin de procesos endocrinos, inmunolgicos y metablicos actuando como barrera entre los medios externo e interno. La presencia de nutrientes en la luz intestinal, aunque sea mnima, estimula la liberacin de hormonas gastrointestinales y mejora la motilidad y funcin intestinal. En el ayuno, se pierde la funcin de barrera, dejando libre el paso de bacterias, endotoxinas y macromolculas antignicas a la circulacin portal y sistmica y, por tanto, facilitando la traslocacin bacteriana. Este proceso a su vez facilita la liberacin de los mediadores que desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica y se establece as una relacin entre el fallo de barreras y el fallo multiorgnico. Hay que destacar que el soporte nutricional y metablico constituye un medio para prevenir o limitar la evolucin del sndrome de respuesta inflamatorio sistmico (SIRS). As, se ha intentado la manipulacin de los cidos grasos de las series -3 y -6, as como su sustitucin parcial por -9 basndose en que reducen la respuesta de las citoquinas; tambin aminocidos como la glutamina, arginina y los sulfurados participan en la formacin del glutation y de melatotionena siendo potencialmente favorable en circunstancias de estrs.
2- NECESIDADES ENERGTICAS DE ENFERMO CRTICO

Hay una gran variabilidad en el consumo calrico en los nios crticos y las frmulas tericas no lo valoran adecuadamente. Lo ideal es medir el gasto energtico en reposo (GER) mediante calorimetra indirecta y aadir un factor de actividad y/o de estrs. Si no se dispone de calorimetra indirecta se puede estimar mediante las frmulas de la OMS y las de Schofield e incluso, especficas para el nio crtico (disponibles en el captulo 6.4 de Nutricin parenteral en Pediatra). En nuestra UCIP se dispone de calorimetra en pacientes con ventilacin mecnica. Actualmente sabemos que el consumo energtico tras la agresin inicialmente no est uniformemente elevado; existe un hiper o hipometabolismo, pero con gran catabolismo (prdidas nitrogenadas muy altas). Este balance nitrogenado negativo, se ver condicionado segn el tipo de proceso, la gravedad y la intensidad de la desnutricin. En general, se aporta el GER durante los primeros das, aumentando a GER x 1,1-1,2 si la enfermedad se prolonga. Cada vez existen ms datos que sugieren una hiponutricin permisiva en la fase aguda (sera suficiente un aporte de 40-50 kcal/kg/da en nios pequeos y de 30 kcal/kg/da en mayores, en las fases iniciales). Se puede aportar un escaso % de nutrientes (30-50% de las necesidades) desde el 1-2 da siempre que se haya conseguido estabilidad hemodinmica. Se aportarn 15-20% del aporte calrico total como protenas, y un aporte de kcal/g de nitrgeno de 100-150 kcal/g de N; siendo la relacin de caloras no proteicas 60:40 para hidratos de carbono y lpidos. 263
La va de administracin, siempre que sea posible y el nio lo tolere, ser la digestiva de forma continua bien a nivel gstrico o yeyunal. No se demorar la NP complementaria.
3- ALGORITMO PARA LA SELECCIN DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL NIO CRTICO

INTESTINO FUNCIONANTE S Motilidad / Absorcin Conservada Oral Enteral (NEDC) Reducida (NEDC mnima) Asociar procinticos NP Ausente NP NO
4- CONSIDERACIONES SOBRE LA NUTRICIN ARTIFICIAL

4.1. Nutricin enteral (NE) El material que se precisa, as como las indicaciones y las contraindicaciones se comentan en el captulo 6.3 de Nutricin Enteral en Pediatra. La nutricin enteral (NE) se puede administrar de forma intermitente o continua; en el nio crtico es de eleccin la NEDC (mayor tolerancia gstrica). Las frmulas recomendadas se resumen en la Tabla 6.5.12-1. Otras alternativas se recogen en le captulo de NE en Pediatra. El volumen, requerimientos calricos y proteicos diarios se calcularn de forma individualizada, segn la edad, estado nutricional del paciente y enfermedad de base. Se debe iniciar la NE en las primeras 24-48 horas, aunque si est estable hemodinmicamente y con el tracto digestivo funcionante, se iniciar cuanto antes para evitar el fallo de la barrera intestinal. El inicio de la NE se har de forma progresiva (Tablas 6.5.12-2 y 6.5.12-3) aumentando el ritmo de infusin segn la tolerancia en 2-3 das. Los residuos gstricos han de ser menores de 5mL/kg, evalundose cada cada 4 horas en las fases iniciales. No existe evidencia para recomendar iniciar la NE con frmulas diluidas. Se intentar colocar al nio en posicin semiincorporada, reservando el uso de procinticos cuando la tolerancia digestiva sea deficiente. La NEDC postpilrica estar indicada cuando fracase la NE gstrica y cuando el acceso yeyunal sea posible. Excepto en enfermedades concretas, la frmula que se administrar ser completa estndar adecuada a la edad (consultar frmulas para la NE en Pediatra en el captulo 6.3). 4.2. Nutricin parenteral (NP) Para la realizacin de la NP consultar el captulo 6.4 NP en Pediatra. En el nio crtico hay que considerar meticulosamente: El volumen de lquidos con los frmacos Puede ser necesaria una relacin adecuada entre el nitrgeno y las caloras no proteicas: relacin g N/ kcal: Inicial 1/100- 1/125. Mantenimiento 1/150. Determinar la concentracin de glucosa necesaria, teniendo en cuenta que inicialmente puede existir hiperglucemia. Hay que tener mucho cuidado en no infundir excesiva cantidad de glucosa ya que aumenta el cociente respiratorio (>1) pudiendo deteriorar la funcin respiratoria. En caso de excesivo aporte calrico, reducir la cantidad de glucosa. En NP por va perifrica administrar glucosa <10%. (osmolaridad < 800mOsm/L). Cuando se solicita la parenteral, se pedir un 20% ms de la calculada en los nios pequeos y 100-200 mL ms en los mayores. 264
Frmulas de NE recomendadas en el nio grave segn edad y patologa

Nutricin estndar/ edad < 1 ao - Frmula adaptada al 13 o 15% segn edad: 0,7 kcal/ml con/ sin adicin de cereales o mdulos - Purs, batidos de fruta natural 1-10 aos - Isosource junior fibra: 1,2 kcal/mL - Nutrini energy : 1,5 kcal/mL - Ensure junior plus drink: 1,5 Kcal/mL Fracaso intestinal Semielementales: - Alfar (< 1 ao): 0,75 Kcal/mL Novasource junior Peptinex (> 1 ao): 1 kcal/mL Elementales: - Neocate (< 1 ao): 0,7 kcal/mL - Elemental O28 Politraumatizado - Isosource hiperproteico (> 10 aos): 1,2 kcal/mL - Nutrini Energy: 1,5 kcal/mL Insuficiencia respiratoria - Isosource junior fibra: 1,2 kcal/ml - Nutrini energy: 1,5 kcal/ml - Isosource standard: 1 kcal/ml (> 10 aos) - Pulmocare: 1,5 kcal/mL (> 10 aos) Insuficiencia renal - Paciente dializado o crtico: - Nepro: 2 kcal/mL - Predialisis: Suplena: 2 kcal/mL Fallo heptico Inmunomoduladora (Sepsis) Tabla 6.5.12-1 - Nutricomp Hepa (> 10 aos) - Impact (> 10 aos)
Administracin de NE intermitente. Orientacin para la progresin del volumen

EDAD 0-1 ao RITMO INICIAL 60-80 mL/4 h (10-15 mL/kg/toma) 80-120 mL/4h (5-10mL/kg/toma) 120-160 mL/4h (3-5 mL/kg/toma) AUMENTO DIARIO 20-40 mL/4horas (10-30mL/toma) 40-60 mL/4h (30-45 mL/toma) 60-80 mL/4h (60-90mL/toma) 100 mL/toma MXIMO 80-240 mL/4 horas (20-30mL/kg/toma) 280-375 mL/4h (15-20 mL/kg/toma) 400-500 mL/4h (10-20 mL/kg/toma) (10 mL/kg/toma)
1-6 aos
6-14 aos
200 mL/4h (3mL/kg/toma) Tabla 6.5.12-2
>14 aos
265
Administracin de NE continua. Orientacin para la progresin del volumen

EDAD 0-1 ao RITMO INICIAL 5-20 mL/ h (0,5-2 mL/kg/h) 20-30 mL/h (2-3 mL/kg/h) 30-40 mL/h (1 mL/kg/h) AUMENTO DIARIO 5-10 mL/8horas (1-2 mL/kg/h) 10-15 mL/8h (1 mL/ kg/ h) 15-20 mL/8h (0,5 mL/kg/h) 25 mL/ 8h (0,4-0,5 mL/kg/h) MXIMO 21-55 mL/ h (6 mL/kg/h) 70-90 mL/h (4-5 mL/kg/h) 105-130 mL/h (3-4 mL/kg/h) (125 mL//h)
1-6 aos
6-14 aos
50 mL/h (0,5-1 mL/kg/h) Tabla 6.5.12-3
>14 aos
266
6.5.13 BIBLIOGRAFA
NUTRICIN EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO Y DE BAJO PESO Patti J. Thureen and William W.Hay, Jr. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd ed, Cambridge, 2006. TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA American Academy of Pediatrics. Comit de Nutricin, ed. Terapia oral para la diarrea aguda. En: Kleinman RE ed. Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. Mxico: Intersistemas, 2006: 471-4. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practical parameter: The management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97:424-33. Mahalanabis D, Snyder JD. Fluid and dietary therapy of diarrhea. En: Walter WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PhM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th ed. BC Decker, Hamilton, Ontario 2004: 1923-30. Martnez Costa C 2009. Protocolo de tratamiento de la gastroenteritis aguda. Seccin de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. HCUV. RECOMENDACIONES PARA CORREGIR EL ESTREIMIENTO Martnez Costa C, Palao Ortuo MJ, Alfaro Ponce B, et al. Estreimiento funcional: Estudio prospectivo y respuesta al tratamiento. An Pediatr (Barc) 2005; 63 (5): 418-25. NASPGHAN. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43: e1-e13. Martnez Costa C. Manual bsico de Nutricin clnica y diettica. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat 2000; 218-24. TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN LA FIBROSIS QUSTICA Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 246-59. Martnez-Costa C, Escribano A, Nez Gmez F, et al. Intervencin nutricional en nios y adolescentes con fibrosis qustica. Relacin con la funcin pulmonar. An Peditr (Barc) 2005; 20: 182-8. American Academy of Pediatrics. Comit de Nutricin, ed. Nutricin en fibrosis qustica. En: Kleinman RE, ed. Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. Mxico: Intersistemas, 2006; 757-72. TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIO CON CARDIOPATA American Academy of Pediatrics, ed. Cardiopatas. En: Manual de Nutricin Peditrica. Mexico: Intersistemas, 2006; 737-56. Abad-Sinden A, Sutphen JL. Growth and nutrition. En: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ eds. Heart disease in infants, children and adolescent. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001; 325-32. REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE: ALERGIA A PLV. INTOLERANCIA A LACTOSA Heine RG. Intolerancia y alergia a los alimentos. En: Koletzko b, ed. Nutricin peditrica en la prctica. Basel: Karger 2008; 184-90. American Academy of Pediatrics. Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. Mxico: Intersistemas, 2006. TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIO CON ENCEFALOPATA Y PCI Marchand V, Motil KJ, and the NASPGHAN Committee on Nutrition. Nutrition support for neurologiclly impaired children: A clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 123-35. 267
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268
Captulo 7
ANEXOS
F. Ferriol Lisart A. Mesejo Arizmendi J. Gabaldn Coronado
ndice de Figuras ndice de Tablas Cdigo de Dietas del HCUV Productos para Nutricin Enteral del HCUV Productos para Nutricin Parenteral individualizada del HCUV Protocolos estandarizados de Nutricin Parenteral del HCUV Peso ideal, peso ajustado y tablas antropomtricas de la poblacin espaola
272 273 276 278 287 290 296
INDICE DE FIGURAS
Figura 1-1: Repercusiones de la intervencin nutricional Figura 1-2: Hoja resumen de valoracin del estado nutricional Figura 2-1: Pirmide nutricional Figura 2-2: Lcteos. Frecuencia de consumo y raciones equivalentes Figura 2-3: Composicin del grano cereal Figura 2-4: Clasificacin del pan Figura 2-5: Pan, cereales, cereales integrales, pasta, patatas. Frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes Figura 2-6: Legumbres. Recomendaciones de uso y consumo Figura 2-7: Farinceos. Ingesta recomendada Figura 2-8: Verduras, hortalizas y frutas: frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes Figura 2-9: Pescados. Clasificacin y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g Figura 2-10: Caractersticas nutricionales del huevo Figura 2-11: Frecuencia de consumo para el grupo de carnes, pescados y huevos Figura 2-12: Efectos del aceite de oliva sobre la salud Figura 2-13: Ventajas culinarias del aceite de oliva Figura 3-1: Algoritmo de decisin clnica. Ruta del soporte nutricional Figura 3-2: Vas de acceso en nutricin enteral Figura 3-3: Manejo de la diarrea en nutricin enteral Figura 3-4: Algoritmo para la seleccin de dietas enterales Figura 5-1: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de esfago Figura 5-2: Algoritmo de actuacin en la neoplasia gstrica Figura 5-3: Algoritmo de actuacin en la neoplasia de colon Figura 5-4: Algoritmo de actuacin en las fstulas intestinales Figura 5-5: Algoritmo de actuacin en el sndrome de intestino corto Figura 5-6: Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda Figura 5-7: Produccin de hiperglucemia en el paciente con estrs metablico Figura 5-8: Metabolismo de los cidos grasos polinsaturados. Sntesis de Eicosanoides Figura 5-9: Algoritmo diagnstico de la disfagia orofarngea
272
CAPTULO 7. ANEXOS
INDICE DE TABLAS
2.1 Paciente adulto
Tabla 1-1: Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin Tabla 1-2: Excrecin urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos Tabla 1-3: Valoracin del estado nutricional Tabla 1-4: Ecuaciones para el clculo del metabolismo basal Tabla 1-5: Requerimientos calricos en enfermedades intercurrentes Tabla 1-6: Necesidades proteicas Tabla 1-7: Recomendaciones/da de oligoelementos orales y parenterales Tabla 1-8: Recomendaciones/da de vitaminas orales y parenterales Tabla 2-1: Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendaciones nutricionales para la poblacin espaola Tabla 2-2: Valor energtico y nutricional de la leche de vaca entera por 100 g Tabla 2-3: Ingesta de calcio recomendada para la poblacin espaola Tabla 2-4: Raciones diarias de lacteos por grupos de edad Tabla 2-5: Valor energtico y nutricional de algunos cereales Tabla 2-6: Valor nutricional medio de 100 g de cereales de desayuno Tabla 2-7: Valor nutricional medio de 100 g de patata Tabla 2-8: Valor nutricional medio de 100 g de legumbres Tabla 2-9: Valor nutricional medio de 100 g de frutos secos Tabla 2-10: Valor nutricional medio de 100 g de verduras Tabla 2-11: Valor nutricional medio de 100 g de frutas Tabla 2-12: Valor nutricional medio de 100 g de tejido muscular Tabla 2-13: Porcentaje graso y contenido en hierro de algunas carne Tabla 2-14: Componentes de los diferentes alimentos Tabla 2-15: Dieta lquida clara. Alimentos recomendados Tabla 2-16: Dieta lquida completa. Alimentos recomendados Tabla 2-17: Dieta blanda. Alimentos recomendados Tabla 2-18: Dietas de proteccin dental. Alimentos recomendados Tabla 2-19: Dietas con control proteico. Alimentos recomendados Tabla 2-20: Dietas con control lipdico. Alimentos prohibidos Tabla 2-21: Relacin de grupos de alimentos por racin de HC, P y G Tabla 2-22: Contenido en gluten de diversos alimentos Tabla 2-23: Dieta sin residuos. Alimentos recomendados Tabla 2-24: Nmero de ingestas segn el tratamiento hipoglucemiante Tabla 2-25: Modelos de dietas en funcin de las recomendaciones nutricionales especficas de cada paciente Tabla 2-26: Recomendaciones nutricionales cualitativas por grupos de alimentos Tabla 2-27: Componentes dietticos en la insuficiencia renal aguda 273
Tabla 2-28: Componentes dietticos en la insuficiencia renal crnica Tabla 2-29: Componentes dietticos con hemodilisis Tabla 2-30: Componentes dietticos con D.P.C.A. Tabla 3-1: Efectos secundarios del reposo intestinal Tabla 3-2: Valoraciones previas a la infusin de la nutricin enteral Tabla 3-3: Beneficios de la nutricin enteral precoz Tabla 3-4: Factores que modifican el vaciado gstrico Tabla 3-5: Factores relacionados con vmitos/regurgitacin de la dieta Tabla 4-1: Recomendaciones diarias de minerales en NP Tabla 4-2: Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos en NP Tabla 5-1: Requerimientos nutricionales de la Insuficiencia Renal Crnica en tratamiento conservador, en hemodilisis y con dilisis peritoneal Tabla 5-2: Criterios de inicio de nutricin parenteral intradilisis Tabla 5-3: Alteraciones del metabolismo en la insuficiencia heptica Tabla 5-4: Nutricin de pacientes con cirrosis heptica Tabla 5-5: Caractersticas de las fases metablicas tras la agresin Tabla 5-6: Causas de malnutricin en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tabla 5-7: Deficiencias nutricionales en la enfermedad inflamatoria intestinal Tabla 5-8: Cambios metablicos en la pancreatitis aguda Tabla 5-9: Causas de malnutricin en el cncer Tabla 5-10: Causas de malnutricin en el SIDA Tabla 5-11: Recomendaciones energticas en el anciano Tabla 5-12: Pautas de insulina en las situaciones hiperglucmicas Tabla 5-13: Requerimientos nutricionales en el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas Tabla 5-14: Etiologa de la disfagia orofarngea Tabla 5-15: Maniobras deglutorias en la disfagia orofarngea
2.2 Paciente peditrico

Tabla 6.1-1: Anamnesis en la valoracin nutricional del nio Tabla 6.1-2: Exploracin clnica en la valoracin nutricional Tabla 6.1-3: ndice de masa corporal. Clculo y clasificacin Tabla 6.1-4: Caractersticas clnicas y maduracin sea para la orientacin diagnstica de situaciones clnicas frecuentes Tabla 6.2-1: Ingestas dietticas recomendadas en energa Tabla 6.2-2: Nivel de actividad fsica (NAF) que determina el coeficiente de actividad fsica (CAF) Tabla 6.2-3: Ingestas dietticas recomendadas en minerales y vitaminas Tabla 6.3-1: Indicaciones de Nutricin Enteral en Pediatra Tabla 6.3-2: Gua para la seleccin de la Nutricin Enteral Tabla 6.3-3: Frmulas polimericas peditricas normocalricas (para nios mayores de 1 ao) Tabla 6.3-4: Frmulas polimericas peditricas hipercalricas (para nios mayores de 1 ao) 274
CAPTULO 7. ANEXOS
Tabla 6.3-5: Frmulas polimericas peditricas en polvo Tabla 6.3-6: Mdulos para Nutricin Enteral peditrica Tabla 6.3-7: Complicaciones y forma de solucin de la Nutricin Enteral peditrica Tabla 6.4-1: Indicaciones de la Nutricin Parenteral en Pediatra Tabla 6.4-2: Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos en Nutricin Parenteral (kcal/da) Tabla 6.4-3: Requerimientos de glucosa en Nutricin Parenteral segn edad Tabla 6.4-4: Aportes de electrolitos y minerales en Nutricin Parenteral peditrica Tabla 6.4-5: Composicin de los fluidos digestivos Tabla 6.4-6: Aportes de oligoelementos en Nutricin Parenteral peditrica Tabla 6.4-7 Recomendaciones y preparado de vitaminas en NP peditrica Tabla 6.5.1-1: Aportes con leche materna de RNPT Tabla 6.5.1-2: Aportes con leche materna madura de RNPT (con/sin fortificante) y con frmula Tabla 6.5.1-3: Suplementos vitamnicos y minerales por va oral para el RNPT Tabla 6.5.2-1: SRO recomendadas (composicin por litro) Tabla 6.5.3-1: Raciones recomendables de frutas, frutos secos y de agua segn edad Tabla 6.5.4-1: Valoracin nutricional en la Fibrosis Qustica Tabla 6.5.4-2: Factores de riesgo nutricional e indicaciones del tratamiento en la FQ Tabla 6.5.6-1: Reacciones adversas a los alimentos Tabla 6.5.6-2: Manejo del lactante con alergia a protena de leche de vaca (APLV) Tabla 6.5.6-3: Frmulas hidrolizadas para el tratamiento de la APLV Tabla 6.5.6-4: Frmulas elementales para el tratamiento de la APLV que no se resuelven con hidrolizados Tabla 6.5.8-1: Dieta por raciones en la diabetes infantil Tabla 6.5.8-2: Alimentos que contienen 1 racin de hidratos de carbono Tabla 6.5.8-3: Contenido en grasa de algunos alimentos Tabla 6.5.8-4: Contenido proteico de algunos alimentos Tabla 6.5.9-1: Componentes de un programa de control de peso dirigido a la familia Tabla 6.5.9-2: Programa de intervencin para la prdida de peso Tabla 6.5.9-3: Objetivos de la dieta ideal en pediatra Tabla 6.5.9-4: Dieta semforo Tabla 6.5.9-5: Factores de riesgo para obesidad Tabla 6.5.11-1: Errores Congnitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es diettico Tabla 6.5.11-2: Cofactores empleados en los Errores Congnitos del Metabolismo (ECM) Tabla 6.5.11-3: Alimentos permitidos en galactosemia y fructosemia Tabla 6.5.12-1: Frmulas de NE recomendadas en el nio grave segn edad y patologa Tabla 6.5.12-2: Administracin de NE intermitente. Orientacin para la progresin del volumen Tabla 6.5.12-3: Administracin de NE contnua. Orientacin para la progresin del volumen
275
CDIGOS DE DIETAS DEL H.C.U.V.

GRUPO A TIPO DE DIETAS Dietas de progresin Basal Lquida Semilquida Semiblanda Blanda Basal peditrica Blanda peditrica B Dietas con textura modificada Turmix Blanda de fcil masticacin Sin residuos Rica en fibra Astringente Astringente peditrica 1 Astringente peditrica 2 Astringente peditrica 3 Lquida astringente Turmix astringente C C1 Dietas teraputicas Dietas con restriccin calrica Hipocalrica 600 kcals Hipocalrica 800 kcals Hipocalrica 1000 kcals Hipocalrica 1200 kcals C2 Dietas con restriccin proteica Hipoproteica 20 grs Hipoproteica 40 grs C3 C4 Dieta con aumento de protenas Hiperproteica Dietas con restriccin lipdica Hipolipdica De proteccin bilio-pancretica Blanda hipolipdica C5 Dietas con restriccin glucdica Diabtica 1500 kcals Diabtica 1800 kcals Diabtica 2000 kcals Diabtica 2500 kcals Blanda diabtica Turmix diabtica C6 Otras Lquida acalrica Insuficiencia renal Proteccin gstrica Vegetariana Vegetariana estricta Sin gluten Sin lactosa Ovolacteofarincea 276 75 81 53 55 57 59 61 63 49 51 83 47 43 45 35 37 39 41 15 19 21 23 25 27 29 31 33 65 01 03 05 07 09 11 13 CDIGO
CAPTULO 7. ANEXOS
Comentarios: Rotacin de mens: Quincenal. En la dieta basal se eligen entre tres primeros, tres segundos y tres postres Horario de emplatado: Desayuno: 8,00-9,00 h Comida: 11,30-13,15 h Merienda: 15,00-16,00 h Cena: 18,30-20,15 Los pacientes realizan las comidas 35-45 minutos tras el emplatado.
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PRODUCTOS PARA NUTRICIN ENTERAL DEL H.C.U.V.

En este anexo se recogen los productos de nutricin enteral, ya sea por va oral o por sonda, disponibles en el Hospital Clnico Universitario de Valencia. Los valores de los distintos parmetros asignados a cada una de las especialidades que aparecen en este manual, se han obtenido a partir de los datos que aparecen en la base de Datos de Medicamentos del Colegio de Farmacuticos y de las diferentes guas proporcionadas por los laboratorios farmacuticos o en la literatura mdica. En este sentido, se ha considerado dieta hipocalrica aquellas cuyo contenido en kcal es igual o menor de 0,9 kcal/ml, normocalrica entre 0,91-1,19 kcal/ml e hipercalricas aquellas cuyo contenido en kcal es igual o superior a 1,2 kcal/ml. As mismo, se ha considerado dieta normoproteica aquella cuyo contenido en proteinas es inferior o igual al 18% e hiperproteicas aquellas cuyo contenido es superior al 18%. Por tanto, cambios de los productos posteriores a la elaboracin de este manual no estarn reflejados, por lo que hay que considerar estos parmetros como orientativos.
4.1 NUTRICIN ENTERAL POR SONDA 4.1.1 DIETAS POLIMRICAS

Requieren una capacidad motora, digestiva y absortiva intestinal suficiente. Normoproteicas Normocalricas sin fibra: Isosource Standard kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Fresubin Original kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1 250 140 15 55 30 Easy Bag 500ml. Sabor: Neutro 1,1 201-292 mOsm/l 138 kcal 16 54 30 Botella 500 ml. Sabor: Vainilla
Normoproteicas Normocalricas con fibra: T-diet Plus Standard kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1 330 132 16 49 35 Botella 500ml. Sabor: Vainilla
278
CAPTULO 7. ANEXOS
Nutrison Multifibre kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Nutrison Energy kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Jevity Hical kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Edanec HN kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Isosource Protein kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1,2 245-350 92 22 49 29 Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Sin Fibra 279 1 269 mOsm/l 77 kcal 24,9 51,8 14 Botella RTH 500 ml. Sabor: Neutro. Con Fibra 1,5 397 126 17 54 29 Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro. Con Fibra 1,5 385 134 16 49 35 Botella 500ml. Sabor: Neutro. Sin Fibra 1 210 134 16 49 35 Botella 500ml. Sabor: Neutro
Normoproteicas Hipercalricas con/sin fibra:
Hiperproteicas Normocalricas con fibra:
Hiperproteicas Hipercalricas con/sin fibra:
Nutrison Protein Plus Multifibre kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1,25 280 102 20 45 35 Pack 1000ml.Sabor: Neutro. Con Fibra
4.1.2 DIETAS OLIGOMRICAS

Requieren una mnima digestin y son absorvidos de forma casi completa en tramos altos de Intestino. Peptdicas Normoproteicas: Survimed kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Peptdicas Hiperproteicas: Alitra Q kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1 480 95 20,8 65,4 2913,8 Sobres 76g. Sabor: Vainilla 1 300 120.5 18 57 25 Easy Bag 500ml. Sabor: Neutro.
4.1.3 DIETAS ESPECFICAS

Difieren de la normativa estndar estando indicadas para patologas concretas. Hepticas: Nutricomp Hepa kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 280 1,3 371 178 12 48 40 Botella 500ml.Sabor: Chocolate
CAPTULO 7. ANEXOS
Renales: Nepro kcal/ml Osmolaridad Kcal no proteicas/g N Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Suplena kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Oxepa kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Pulmocare kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Hiperglucemia/Diabetes: Novasource Diabet kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1 340 148 16 51 33 Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Con Fibra 281 1,51 383 129 16,5 28 55,5 Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla 1,52 384 129 16,5 27,9 55,6 Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro 2 427 400 6 51 43 Lata 236 ml.Sabor: Vainilla 2 446 157 14 43 43 Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla
Insuficiencia respiratoria aguda / Sndrome de distress respiratorio:
Novasource Diabet Plus kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Estrs metablico: Impact kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Oxepa kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Paciente Oncolgico: Prosure kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Diarrea: Novasource GI Protein kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 282 1,13 270 89 22 49 25 Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Fibra soluble 100% 1,2 474 95 21,6 59,6 18,8 Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla 1,52 384 129 16,5 27,9 55,6 Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro 1 298 71 22 53 25 Botella 500ml. Sabor: Neutro 1,2 389 102 20 40 40 Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Con Fibra
CAPTULO 7. ANEXOS
4.2 NUTRICIN ENTERAL VIA ORAL 4.2.1 DIETAS POLIMRICAS

Normoproteicas Hipercalricas: Fresubin Energy Drink kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Fortisip kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Fortisip Multifibre kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Fortimel Extra kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Vegenat T-Diet 20/2 kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 2 480 100 20 49 31 Botella 200ml.Sabor: Vainilla, Leche merengada. Con Fibra 283 1,6 510/540 77 24,9 38,9 36,2 Botella 200ml.Sabor: Vainilla,chocolate, fresa 1,5 455/475 134 16 49 35 Botella 200ml.Sabor: Fresa, Chocolate. Con Fibra 1,5 455/450 134 16 49 35 Botella 200ml.Sabor: Vainilla, caramelo 1.5 355 141.5 15 50 35 Botella 200 500ml. Sabor: Fresa, capuchino, chocolate
Hiperproteicas Hipercalricas:
4.2.2 DIETAS OLIGOMRICAS

Peptdicas normoproteicas: Survimed OPD Drink kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Peptdicas hiperproteicas: Alitra Q kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1 480 95 20,8 65,4 13,8 Sobre 76g. Sabor: Vainilla. 1 410 116 18 57 25 Botella 200ml. Sabor: Vainilla
4.2.3 DIETAS ESPECFICAS

Renales: Nepro kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Suplena kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 2 427 400 6 51 43 Lata 236ml. Sabor: Vainilla 2 446 157 14 43 43 Brick 200ml. Sabor: Vainilla
284
CAPTULO 7. ANEXOS
Estrs metablico: Impact oral kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Hiperglucemia/Diabetes: Diasip kcal/ml 1 Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Glucerna SR kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Ensure Plus Advance kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Protenas (%) Hidratos de Carbono (%) Lpidos (%) Presentacin Paciente Oncolgico: Prosure kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1,2 474 95 21,6 59,6 18,8 Brick 240ml. Sabor: Vainilla, caf. Con Fibra 285 1,5 559 88 22,3 47,4 29,1 Botella 220 ml. Sabor: Vainilla, pltano, chocolate 0,89 399 98 20,8 45,2 34 Brick 200ml. Sabor: Chocolate, fresa. Con Fibra 340 131 19 47 34 Botella 200 ml. Sabor: Vainilla, caf. Con Fibra 1,4 650/710 55,4 22 53 25 Brick 237 ml. Sabor: Vainilla
Sarcopenia/Desnutricin proteica/Envejecimiento:
Con -hidroxi--metilbutirto clcico, Vitamina D y FOS
4.2.4 SUPLEMENTOS
Diseados como complementarios a otro tipo de dieta, generalmente oral Sin lpidos: Providextra Drink kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion Hiperproteicos: Fresubin Creme kcal/ml Osmolaridad kcal no proteicas/g N2 Proteinas (%) Hidratos de carbono (%) Lpidos (%) Presentacion 1.8 ----87.6 22 42 36 Tarrinas de 125g. Sabor: Vainilla 680 209 11 89 ---Botella 200ml.Sabor: Naranja, Pia
4.2.5 MDULOS
Deben combinarse con otros para dar lugar a una dieta completa. Aminacidos: Hidratos de carbono Lpidos Espesante Fibra Resource Arginaid. Sobres 7 g Resource Glutamina. Sobres 5g Fantomalt. Bote 400g Aceite MCT Resource Espesante. Bote 227g Vegenat-med espesante. Sobre 9g Stimulance Multifibre Mix. Sobres 12,6g
286
CAPTULO 7. ANEXOS
PRODUCTOS PARA NUTRICIN PARENTERAL INDIVIDUALIZADA DEL H.C.U.V.

La teraputica nutricional individualizada permite cubrir las necesidades de aquellos pacientes a los que no se les puede administrar una nutricin estandarizada. En estos casos, se puede prescribir una dieta parenteral libre, basada en los productos disponibles en el hospital, diseada por el mdico, detallando cada uno de los componentes tanto de forma cualitativa como cuantitativa.
5.1 SOLUCIONES NITROGENADAS

Aminoplasmal L5 Indicacin Aminoplasmal L10 Freamine HBC Aminosteril N-Hepa 8% Aminoven Infant 10% Dipeptiven
Mantenimie Glutamina I. Heptica I. Renal Pediatria Estres
500
500 50/100 500 250 500
g (N2) Proteina Electrolitos Valor calrico (Kcal) Osmolaridad
4 25 Sin 100
8 50 Con/Sin 200
4.8 30.6 Sin 125
6,45 40 Sin 160
3,72 25 Sin 100
1,6/3,2 10/20 Sin 6,4/12,8
480
1040/970
620
770
885
921
5.2 SOLUCIONES HIDROCARBONADAS

Glucosa 5% Dosificacin Glucosa (g) Valor calrico (kcal) Osmolaridad 500 25 100 278 Glucosa 10% 500 50 200 555
Glucosa 20% Glucosa 30% Glucosa 40% Glucosa 50%
500 100 400 1110
500 150 600 1665
500 200 800 2220
500 250 1000 2780
287
5.3 SOLUCIONES LIPIDICAS

Lipofundina 20% Dosificacin LCT (g) MCT (g) Oliva (g) Pescado (-3) (g) Glicerol (g) Lecitina (g) Fosfatos (mMol) Valor calrico (Kcal) Osmolaridad 12.5 6 7.5 955 380 1000 300 500 50 50 Smoflipid 20% 500 30 30 25 15 12,5 6
5.4 ELECTROLITOS
Electrolito Sodio Potasio Calcio Magnesio Zinc Fsforo Composicin Cloruro sdico Cloruro potsico Cloruro clcico Gluconato clcico Sulfato magnsico Sulfato de Zinc Fosfato mpnosdico Volumen 10 ml 10 ml 10 ml 5 ml 10 ml 10 ml 10 ml mEq/ml 3,5 2 1,8 0,45 1,22 0,0094. 1 (mmol) mg/ml 80,5 78 36 9 14,8 300mcg 31
5.5 OLIGOELEMENTOS
Producto Composicin Hierro Zinc Manganeso Cobre Cromo Selenio Molibdeno Fluor Yodo Xilitol mEq 0.06 0.2 0.01 0.04 0.0006 0.0016 0.0012 0.05 0.001 ADDAMEL (10ml) mg 1.12 6.5 0.275 1.27 0.0104 0.0316 0.0192 0.95 0.127 3000 mmoles 0.02 0.1 0.005 0.02 0.0002 0.0004 0.0002 0.05 0.001 0.06 0.004 0.006 0.00012 0.0016 2 0.1 0.2 0.002 0.03 0.03 0.002 0.003 0.00004 0.0004 mEq PEDITRACE (10 ml) mcg mmoles
288
CAPTULO 7. ANEXOS
5.6 VITAMINAS
Soluvit Dosificacion Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Nicotinamida (mg) Ac. Pantotnico (mg) Piridoxina (mg) Cianocobalamina (mcg) Biotina (mcg) Acido flico (mcg) cido ascrbico (mg) Retinol (U.I) Ergocalciferol (U.I) Tocoferol (mg) Fitomenadiona (mg) 2,5 3,6 40 15 4 5 60 400 100 330 20 0,9 0,02 Vitalipid adultos 10 ml Infuvite Pediatrico 5ml 1,2 1,4 1,7 5* 1 1 20 140 80 2300 400 7 0,2
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PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DE NUTRICIN PARENTERAL DEL H.C.U.V.

6.1 NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA.
Basada en soluciones de osmolaridad intermedia que permiten su administracin por va perifrica (osmolaridad inferior a 800 mOsm/l). La indicacin ms idnea es el pre-operatorio o post-operatorio inmediato y/o en casos, independientemente de la patologa, que se presuma que el paciente podr ingerir alimentos (va oral, nasogstrica, nasoentrica) antes de 5-7 das, pasados los cuales, debe sustituirse por una nutricin parenteral por va central. Debe tenerse en cuenta que no se trata de una fluidoterapia convencional dada su composicin. SIN LIPIDOS 2000 ml Volumen (ml) Nitrgeno (g) Proteinas (g) Lpidos (g) Glucosa (g) Na (mEq) K (mEq) Kcal totales Kcal no prot/g N2 Osmolaridad/l Ca/Mg/PO4 (mEq/mEq/mmol) Presentacin Producto Nmero de protocolo 2000 9,4 58,8 ----100 60 40 640 42,5 633 ----/6/10 Bicameral Isoplasmal 1 CON LIPIDOS 2000 ml 2000 7,3 44 40 (oliva) 160 42 32 1220 143 750 08/09/17 Tricameral Oliclinomel N4 2
6.2 NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

Se dispone de un conjunto de dietas estandarizadas, para las patologas y situaciones ms habituales, que junto a una fluidoterapia individualizada cubren las necesidades de la mayora de los pacientes. El aporte de vitaminas y oligolementos se garantiza mediante la adicin a la nutricin parenteral a das alternos de una ampolla de complejo vitamnico (Vitalip + Soluvit) y de una ampolla de oligoelementos (Addamel).
290
CAPTULO 7. ANEXOS
Estndar
Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Lpidos (g) Glucosa (g) Na (mEq) K (mEq) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (mEq/mEq/mmol) Presentacin Productos Nmero de protocolo 1260 6.8 48 50 (LCT/MCT) 150 50 35 1285 160 1224 08/08/15 Tricameral Nutriflex lpid plus 1250 3 Mantenimiento 1260 10 72 50 (LCT/MCT) 180 67 47 1479 117 1475 11/11/20 Tricameral Nutriflex lpid special 1250 4 Hipermetabolismo leve 1885 15 108 75(LCT/MCT) 270 100,5 70,5 2235 120 1545 16/16/30 Tricameral Nutriflex lpid special 1875 5
Estndar sin lpidos

Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (Na) (mEq/mEq/mmol) (mEq) Presentacin Observaciones Nmero de protocolo 6 1030 8 50 150 800 75 1301 9/12/10 (12,5) Elaboracion propia Mantenimiento 1500 12 75 250 1048 83 1380 9/12/10(15) Elaboracion propia 7
AA: Estandard
291
Estndar complementaria
Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Lpidos (g) Glucosa (g) Na (mEq) K (mEq) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (mEq/mEq/mmol) Presentacin Productos Nmero de protocolo 1000 9 56.9 40 (80% Oliva; 20% Soja) 110 35 30 1070 93 1310 3.5/4/15 Tricameral Olimel N9E 1000 19 Mantenimiento 1500 13.5 85.4 60 (80% Oliva; 20% Soja) 165 52.5 45 1600 93 1310 5.3/6/22.5 Tricameral Olimel N9E 1500 20
Insuficiencia Heptica
Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Lpidos (g) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (Na) (mEq/mEq/mmol) (mEq) Presentacin Observaciones Nmero de protocolo 8 914 6,5 40,5 125 25(LCT/MCT) 918 116 1284 09/12/12 (10) Elaboracion propia Mantenimiento 1789 12,96 81 250 50(LCT/MCT) 1817 115 12 09/12/12 (8,5) Elaboracion propia 9
AA: Ramificados
292
CAPTULO 7. ANEXOS
Hipermetabolismo moderado y/o peso 70kg

Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Glutamina (g) Lipidos (g) Kcal totales Kcal no pro/g N2 (sin N2 glutamina) Osmolaridad/l Ca/Mg/PO4 (Na) (mEq/mEq/mmol)(mEq) Presentacin Productos Nmero de protocolo 1124 11,2 70 125 13,5 38 (SMOF) 1200 115 1264 9/12/12(9) Tricameral Smofkabiven central 8g 10 Mantenimiento 1664 16,8 105 187 20,2 56 (SMOF) 1740 110 1265 9/12/12(8) Tricameral Smofkabiven central 12 g 11 Mantenimiento (> 4dia) 1714 18,4 115 187 27 56 (SMOF) 1780 110 1266 9/12/12(8) Tricameral Smofkabiven central 12 g 12
Hipermetabolismo Moderado y peso > 70kg. Hipermetabolismo Grave

Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Lpidos (g) Glutamina (g) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad/l Ca/Mg/PO4 (Na) (mEq/mEq/mmol) (mEq) Presentacin Productos Nmero de protocolo 1614 15,2 95 187 56 (SMOF) 13,5 1700 115 1276 9/12/12(8) Tricameral Smofkabiven central 12 g 13 Mantenimiento 2166 20,8 130 250 75 (SMOF) 20,2 2340 114 1274 9/12/12 (6) Tricameral Smofkabiven central 16 g 14 Mantenimiento (> 4dia) 2206 22,4 140 250 75 (SMOF) 27 2380 114 1266 9/12/12(6) Tricameral Smofkabiven central 16 g 15
293
Insuficiencia Renal Intradialisis o diuresis < 50ml/h sin dilisis

Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Lpidos (g) Kcal totales Kcal no prot/g N2 Osmolaridad Presentacin Producto Nmero de protocolo 1000 6.6 40 160 40 (Oliva) 1200 152 1400 Tricameral Oliclinomel N-7 16
Insuficiencia Renal sin Dilisis (diuresis 50ml/h)

Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Glucosa (g) Lpidos (g) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (Na) (mEq/mEq/mmol) (mEq) Presentacin Observaciones Nmero de protocolo 17 958 4.8 30 150 25 (LC//MCT) 979 172 1311 9/12/12(5) Elaboracion propia Mantenimiento 1437 7,2 45 200 50 (LCT/MCT) 1480 174 1208 9/12/12(15) Elaboracion propia 18
AA: Ramificados
294
CAPTULO 7. ANEXOS
Insuficiencia Renal con Dilisis

Inicio Volumen (ml) Nitrogeno (g) AA (g) Lpidos Glucosa (g) Na (mEq) K (mEq) Kcal totales Kcal no p/g N2 Osmolaridad Ca/Mg/PO4 (mEq/mEq/mmol) Presentacin Observaciones Nmero de protocolo 1260 6.8 48 50 (LCT/MCT) 150 50 35 1285 160 1224 08/08/15 TRICAMERAL Nutriflex lpid plus 1250 3 Mantenimiento 1260 10 72 50 (LCT/MCT) 180 67 47 1479 117 1475 11/11/20 TRICAMERAL Nutriflex lpid special 1250 4
295
PESO IDEAL, PESO AJUSTADO Y TABLAS ANTROPOMTRICAS DE LA POBLACIN ESPAOLA

7.1 PESO IDEAL
Se considera peso ideal a aquel que, en relacin con la estatura, se asocia con la ms baja mortalidad y el menor riesgo cardiovascular y metablico para ese paciente. Se puede ajustar mediante tablas, con gran variacin interindividual, o mediante frmulas. Son varias las frmulas propuestas, aunque quiz la de utilizacin ms frecuente sea la frmula de Hamwi. 7.1.1 Frmula de Devine (1974): Varn (PI en kg): 50 + [(altura en cm -152) / 2,54] Mujer (PI en kg): 45,5 + [(altura en cm -152) / 2,54] 7.1.2 Frmula de Robinson (1983): Varn (PI en kg): 52 + [(altura en cm - 152) / 2,54] x 1,9 Mujer (PI en kg): 49 + [(altura en cm 152) / 2,54] x 1,7 7.1.3 Frmula de Hamwi (1985): Varn (PI en kg): 48,08 + [(altura en cm 152,4) / 2,54] 2,72 Mujer (PI en kg): 45,35 + [(altura en cm 152,4) / 2,54] 2,26
7.2 PESO AJUSTADO

Se considera como peso ajustado a aquella medida intermedia entre el peso real y el peso ideal (PI), que se emplea como parmetro ponderal a la hora de calcular los requerimientos energticos en los pacientes obesos. La frmula para su clculo es: Peso ajustado = PI + factor de correccin (peso real peso ideal) Siendo el factor de correccin habitual de 0.25 para obesidad tipos I y II, y 0.5 para obesidad mrbida.
296
CAPTULO 7. ANEXOS
7.3 VALORES DE PESO IDEAL (O.M.S.)

Estatura (cms) 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 Varones (kg) Mujeres (kg) 44.9 45.4 46.4 46.4 47 47.5 48 48.6 49.2 49.8 50.4 51 51.5 52 52.5 53.1 53.7 54.3 54.9 55.5 56.2 56.9 57.6 58.3 58.9 59.5 60.1 60.7 61.4 62.1
51.9 52.4 52.9 53.5 54 54.5 55 55.6 56.1 56.6 57.2 57.9 58.6 59.3 59.9 60.5 61.1 61.7 62.3 62.9 63.5 64 64.6 65.2 65.9 66.6 67.3 68 68.7 69.4 70.1 70.8 71.6 72.4 73.3 74.2 75 75.8 76.5 77.3 78.1 78.9
297
7.4 PESO POR ALTURA DE LA POBLACIN ESPAOLA (Alastru 1988)

Varones. Medias (SD)
Talla (m) 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 1.76 1.77 1.78 1.79 1.80 1.81 1.82 1.83 1.84 1.85 1.86 1.87 1.88 298 97.5 (6.5) 86 (6) 58.72 (3.16) 59 (1.41) 60.66 (2.86) 60.25 (2.16) 60.6 (1.74) 61.33 (10.9) 61 (4.13) 64.6 (6.19) 64.61 (5.73 64.58 (4.53) 66.5 (5.56) 66.44 (5.78) 66.56 (3.96) 66.22 (5.6) 66.73 (9.28) 68.5 (6.32) 70.7 (7.9) 69.33 (9.36) 69.11 (7.87) 69 (4.88) 69 (6.05) 70.93 (5.11) 73.18 (8.81) 74 (8.34) 75.8 (8.3) 77.5 (1.5) 81.33 (2.05) 80.25 (2.58) Subgrupos de edad 16-19 20-24 56.66 (4.45) 57 (1) 57.75 (4.57) 58.71 (4.33) 59.5 (4.27) 61 (3.89) 62.92 (7.03) 60.73 (5.19) 63.1 (6.51) 64.34 (4.91) 65.23 (6.96) 65.92 (6.01) 66.61 (7.81) 66.54 (7.74) 67.85 (6.4) 67.2 (7.12) 67.76 (8.6) 68.34 (8.85) 70.5 (9.94) 69.32 (8.79) 71.46 (8.74) 72.75 (7.92) 72.71 (7.93) 73.21 (8.7) 74.7 (7.27) 75.61 (6.95) 75.88 (8.03) 77.97 (9.95) 77.94 (11.4) 77.16 (4.54) 80.45 (10.7) 81.5 (2.5) 84 (0) 88 (8) 86 (3.96) 25-29 60.53 (5.01) 61.9 (8.27) 63 (3.85) 63 (8.25) 63.14 (4.45) 63.9 (9.74) 64.56 (5.5) 65.28 (7.08) 65.45 (5.84) 67.17 (7.97) 68.1 (8.43) 69.49 (9.77) 69.85 (8.63) 69.5 (8.33) 69.47 (8.53) 69.89 (7.22) 71.36 (9.43) 71.66 (8.4) 73.76 (9.14) 73.69 (9.49) 74.32 (7.97) 73.28 (8.36) 76.41 (10.7) 76.78 (7.81) 77.76 (9.38) 80.02 (9.39) 80.11 (8.55) 80.57 (9.46) 81 (9.41) 81.06 (8.8) 82.9 (8.81) 83.33 (1.24) 83.56 (6.41) 83.83 (8.57) 86 (8) 30-39 58.5 (4.33) 61.64 (6.13) 62.25 (5.77) 62.41 (5.47) 62.45 (6.72) 65.2 (7.22) 65.58 (6.39) 66.85 (6.12) 67.48 (8) 69.66 (7.41) 70.13 (8.62) 70.16 (7.61) 71.23 (8.69) 71.2 (7.1) 70.76 (10.8) 72.23 (7.6) 72.4 (8.88) 74.33 (8.58) 74.7 (8.74) 75.56 (9.28) 76.5 (9.01) 76.42 (7.91) 77.16 (9.28) 76.81 (7.59) 79.19 (7.39) 79.6 (10.1) 80.02 (7.67) 79.85 (8.4) 79.47 (10.2) 80.25 (7.36) 82.64 (8.97) 84.27 (6.07) 84.8 (3.91) 85.54 (2.53) 84 (4.74) 85 (6.01) 40-49 62.11 (5.04) 63.08 (6.3) 63.27 (5.6) 66.38 (5.83) 67.8 (4.51) 68.17 (7.2) 66 (7.91) 70.94 (8.29) 70.42 (8.84) 70.38 (9.52) 71.73 (10.1) 72.01 (9.43) 74.17 (8.05) 73.94 (10.8) 73.28 (8.26) 74.29 (9.19) 73.44 (7.86) 73.4 (12.41) 74.81 (8.04) 76.89 (9.95) 77.95 (8.3) 77.7 (11.4) 79.06 (10.7) 80.82 (6.01) 83.72 (6.79) 84.18 (7.11) 84.27 (9.31) 84.33 (11.7) 84.77 (5.99) 85.16 (7.79) 87.75 (2.58) 86 (4.6) 86.35 (7.33) 90.66 (7.4) 92.2 (11.8) 91.25 (5.88) 50-59 61.05 (5.29) 62.53 (5.43) 65.93 (8.64) 65.67 (7.64) 67 (10.65) 67.3 (8.59) 70.62 (8.86) 69.96 (10.4) 71.11 (7.34) 71.38 (7.52) 71.44 (8.24) 72.22 (9.23) 72.86 (6.43) 72.39 (7.3) 73.91 (8.43) 74.46 (6.96) 76.21 (8.91) 76.73 (10.2) 77.86 (7.77) 78.67 (11.1) 78.89 (12.5) 80.09 (9.56 83.71 (6.32) 84 (7.28) 85.13 (8.57) 85.22 (7.11) 85.16 (7.35) 87.5 (2.21) 87.88 (9.33) 86 (7.03) 89 (8.48) 92 (10.2) 93.33 (5.43) 60-69 60.72 (5.97) 60.66 (5.64) 62 (6.03) 62.66 (2.05) 63.83 (5.77) 63.81 (6.53) 63.08 (9.45) 66 (3.65) 67.5 (2.29) 67.5 (6.8) 66.8 (5.6) 68.55 (11.3) 70 (5.45) 72.58 (8.67) 73 (6.55) 73.46 (11.4) 74 (6.22) 74.2 (3.91) 74.4 (9.6) 74 (6.22) 75.37 (8.03) 76.6 (3.39) 76.16 (4.98) 77.6 (7.7) 77 (8.31) 80.75 (8.81) 81.71 (9.43) > 70 50.33 (4.18) 56.16 (7.75) 58.33 (8.11) 61.4 (4.31) 62.66 (7.93) 61.66 (13.2) 62.33 (6.59) 64.57 (8.46) 65.66 (11.26 66.33 (1.24) 64.44 (6.13) 65.6 (7.86) 68.33 (2.62) 69.5 (6.87) 71.4 (2.33) 71.33 (2.05) 71.85 (11.5) 72 (11.02) 72.6 (7.91) 72.33 (0.47
CAPTULO 7. ANEXOS
Mujeres. Medias (SD)

Talla (m) 1.45 1.47 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 1.55 1.56 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 1.63 1.64 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 1.70 1.71 1.72 1.73 1.74 1.75 Subgrupos de edad 16-19 49.75 (4.46) 49.75 (3.58) 49.37 (4.02) 50.93 (5.39) 51.16 (9.16) 51.78 (5.24) 52.54 (6.68) 53.29 (6.94) 53.2 (7.26) 55.54 (4.3) 55.89 (5.99) 56.54 (6.51) 57.15 (5.84) 57.39 (5.15) 57.46 (6) 57.72 (4.63) 58.5 (7.25) 58.92 (3.09) 59 (2.87) 59.57 (2.55) 60.25 (7.32) 60.44 (3.37) 61.12 (6.06) 61.25 (2.16) 20-24 49.85 (4.22) 50.11 (3.58) 50.11 (8.55) 51.33 (5.09) 51.85 (6.45) 52.11 (4.51) 53.29 (6.68) 54.25 (7.1) 54.63 (7.67) 55.08 (9.17) 55.08 (6.81) 55.37 (6.33) 55.83 (7.61) 54.82 (5.72) 55.94 (8.27) 57.78 (6.96) 58.17 (5.62) 58.86 (8.13) 66.31 (9.58) 61.38 (5.29) 63.2 (5.89) 65.9 (12.3) 65.33 (4.92) 65.11 (5.3) 65.33 (4.56) 65.6 (3.92) 66.5 (3.2) 25-29 51.94 (6.14) 54.34 (7.59) 54.13 (4.57) 54.3 (6.97) 54.94 (6.17) 54.23 (11.4) 55.27 (8.28) 55.41 (9.05) 55.47 (6.73) 55.88 (7.45) 55.97 (7.8) 57.06 (6.59) 58.46 (6.9) 58.96 (6.36) 58.96 (6.45) 59.62 (6.62) 59.18 (13.8) 59.92 (8.58) 60.69 (9.05) 61.18 (16.3) 63.58 (6.38) 64.2 (6.3) 67.85 (12.3) 68 (10.04 68 (6.83) 70.85 (8.52) 71.2 (6.07) 71.5 (1.11) 30-39 51.71 (4.86) 56.35 (6.78) 56.33 (10.9) 56.23 (9.99) 56.42 (6.66) 58.05 (7.24) 58.22 (7.95) 58.4 (5.28) 58.86 (8.57) 59.4 (6.26) 59.76 (9.29) 60.02 (7.91) 59.44 (5.37) 60.85 (7.83) 60.8 (7.11) 59.88 (6.94) 61.3 (7.7) 62 (7.23) 62.66 (13.5) 63.44 (8.22) 66 (5.41) 69.63 (6.96) 69.8 (9.41) (71 (0.81) 72.6 (9.66) 72.33 (3.09) 72.25 (2.27) 40-49 61.03 (8.63) 62.73 (9.57) 62.19 (8.3) 63.29 (8.66) 63.84 (9.34) 64.5 (7.46) 64.17 (8.01) 64.77 (8.01) 65.3 (7.41) 65.31 (9.12) 66.25 (8.72) 66.66 (4.39) 67.8 (10.15) 66.68 (9.52) 66.82 (5.27) 67.37 (10.1) 69.18 (6.39) 69.58 (8.33) 69.62 (6.63) 70 (3.26) 70.33 (7.67) 71.91 (7.95) 71.66 (9.1) 71.75 (6.21) 71.66 (3.09) 72.33 (6.01) 50-59 59.5 (8.46) 60.96 (7.17) 59.85 (8.91) 60.69 (7.53) 61.9 (5.44) 61.87 (7.26) 62.37 (4.99) 62.37 (4.99) 62.27 (8.71) 64.79 (9) 65.12 (8.69) 65 (7.94) 68.83 (6.82) 70.52 (10.6) 70.23 (4.2) 70.8 (8.51) 71.16 (8.29) 72.83 (9.47) 73.42 (7.7) 72.33 (2.86) 73 (1) 73.66 (5.24) 76.33 (3.68) 60-69 50.25 (7.18) 56.04 (15.9) 57.28 (9.79) 58.9 (6.43) 60.16 (9.8) 61.62 (8.32) 63 (9.07) 63 (9.07) 62.57 (7.63) 64.25 (8.04) 66.61 (9.29) 67.3 (8.24) 67 (4) 67.15 (7.87) 67 (6.8) 69.6 (9.15) > 70 47.94 (7.71) 51.59 (10.1) 58 (8.87) 57.33 (7.13) 58.88 (10.3) 58.22 (10.5) 61.4 (3.61) 61.4 (3.61) 60.5 (6.52) 60.33 (9.46) 62.8 (13.07) 63.42 (5.52) 64 (3.03)
299
7.5 PARMETROS ANTROPOMTRICOS DE LA POBLACIN ESPAOLA. (Alastru 1988)

Valores percentiles. Varones
Edad 16 a 19 Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 20 a 24 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.07 1.90 2.90 4.08 4.54 4.95 5.67 6.35 7.02 7.75 8.15 8.61 9.80 10.79 12.63 0.76 1.43 2.63 4.06 4.61 5.09 5.97 6.78 7.59 8.46 8.95 9.50 10.93 12.13 14.33 PT 2.55 5.49 7.09 9.00 9.73 10.38 11.55 12.63 13.71 14.88 15.53 16.27 18.17 19.77 22.72 1.35 4.88 6.80 9.08 9.96 10.74 12.14 13.43 14.73 16.13 16.91 17.79 20.07 21.99 25.52 PSc 1.65 3.55 6.39 9.76 11.06 12.21 14.28 16.19 18.11 20.18 21.33 22.63 26.00 28.84 34.05 0.22 5.30 8.06 11.34 12.61 13.73 15.75 17.62 19.48 21.50 22.62 23.89 27.17 29.93 35.01 Pab 0.61 1.08 4.73 9.06 10.74 12.21 14.87 17.34 19.80 22.46 23.94 25.61 29.95 33.59 40.29 0.16 2.45 6.05 10.33 11.98 13.44 16.07 18.50 20.93 23.56 25.02 26.67 30.95 34.55 41.17 PT+PSc 2.83 10.10 14.30 19.30 21.23 22.93 25.99 28.83 31.67 34.73 36.44 38.37 43.36 47.56 55.28 3.40 11.47 15.86 21.08 23.10 24.88 28.09 31.06 34.02 37.23 39.01 41.03 46.25 50.64 58.71 CB 22.84 24.24 25.00 25.90 26.25 26.55 27.11 27.62 28.13 28.69 28.99 29.34 30.24 31.00 32.40 22.00 23.67 24.58 25.67 26.08 26.45 27.12 27.73 28.35 29.01 29.38 29.80 30.88 31.79 33.47 CMB 19.77 20.90 21.52 22.25 22.53 22.78 23.23 23.65 24.07 24.52 24.77 25.05 25.78 26.40 27.53 18.65 20.07 20.84 21.76 22.11 22.43 22.99 23.51 24.03 24.59 24.91 25.26 26.18 26.95 28.37 MAMA 29.87 34.21 36.57 39.38 40.46 41.42 43.14 44.74 46.33 48.06 49.02 50.10 52.91 55.27 59.61 26.07 31.41 34.31 37.76 39.09 40.27 42.38 44.34 46.30 48.42 49.60 50.93 54.38 57.28 62.61 IAM 0.03 0.13 0.18 0.25 0.27 0.29 0.33 0.37 0.40 0.44 0.46 0.48 0.55 0.60 0.70 0.01 0.10 0.17 0.25 0.28 0.30 0.35 0.40 0.44 0.49 0.52 0.55 0.63 0.69 0.82 % GC 6.47 10.05 12.00 14.32 15.22 16.01 17.44 18.76 20.07 21.50 22.29 23.19 25.51 27.46 31.04 7.85 11.22 13.05 15.23 16.07 16.82 18.15 19.39 20.63 21.97 22.71 23.55 25.73 27.57 30.94
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CAPTULO 7. ANEXOS

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302
CAPTULO 7. ANEXOS

Edad 70 Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 0.42 1.75 2.47 3.33 3.66 3.95 4.48 4.96 5.54 5.98 6.27 6.60 7.46 8.18 9.50 PT 1.33 4.00 5.45 7.17 7.84 8.42 9.48 10.46 11.44 12.50 13.09 13.75 15.48 16.93 19.59 PSc 2.19 5.66 7.54 9.79 10.65 11.42 12.79 14.07 15.34 16.72 17.48 18.35 20.59 22.48 25.94 Pab 1.74 2.65 3.04 5.89 6.98 7.95 9.70 11.32 12.93 14.68 15.65 16.75 19.59 21.99 26.38 PT+PSc 5.31 10.92 13.98 17.61 19.01 20.25 22.47 24.54 26.60 28.83 30.06 31.47 35.10 38.15 43.76 CB 17.90 19.96 21.08 22.42 22.93 23.39 24.20 24.96 25.72 26.54 26.99 27.51 28.84 29.97 32.03 CMB 16.55 18.04 18.86 19.83 20.20 20.53 21.12 21.67 22.22 22.82 23.15 23.52 24.49 25.30 26.80 MAMA 20.24 25.36 28.14 31.45 32.73 33.86 35.89 37.77 39.65 41.68 42.81 44.09 47.40 50.18 55.29 IAM 0.05 0.13 0.17 0.22 0.24 0.26 0.29 0.32 0.35 0.38 0.40 0.42 0.47 0.51 0.59 % GC 10.95 14.32 16.16 18.34 19.18 19.92 21.26 22.50 23.74 25.08 25.83 26.67 28.85 30.68 34.06
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal.
303
Valores percentiles. Mujeres

Edad 16 a 19 Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 20 a 24 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 1.21 3.89 5.34 7.08 7.75 8.34 9.40 10.39 11.37 12.43 13.02 13.69 15.43 16.88 19.56 0.43 3.15 4.63 6.38 7.06 7.66 8.74 9.74 10.74 11.81 12.41 13.09 14.85 16.33 19.04 PT 7.39 11.53 13.78 16.46 17.49 18.4 20.05 21.57 23.09 24.73 25.64 26.68 29.36 31.61 35.75 7.29 11.69 14.08 16.93 18.02 18.99 20.74 22.36 23.97 25.72 26.69 27.79 30.63 33.02 37.42 PSc 0.42 6 9.49 13.65 15.26 16.68 19.23 21.59 23.96 26.51 27.93 29.53 33.69 37.19 43.62 0.81 6.93 10.27 14.23 15.77 17.12 19.55 21.80 24.06 26.49 27.84 29.37 33.34 36.67 42.80 Pab 2.43 8.85 12.34 16.5 18.1 19.52 22.07 24.43 26.79 29.34 30.76 32.36 36.52 40.01 46.43 1.42 7.98 11.55 15.79 17.43 18.88 21.48 23.89 26.30 28.91 30.35 31.39 36.23 39.80 46.36 PT+PSc 9.26 19.16 24.54 30.94 33.42 35.6 39.53 43.17 46.8 50.73 52.91 55.39 61.79 67.17 77.07 10.36 20.65 25.92 32.19 34.62 36.75 40.60 44.16 47.73 51.57 53.71 56.13 62.40 67.68 77.36 CB 19.57 21.05 21.85 22.81 23.18 23.50 24.09 24.63 25.17 25.76 26.08 26.45 27.41 28.21 29.69 19.36 20.92 21.77 22.78 23.18 23.52 24.14 24.71 25.29 25.91 26.25 26.64 27.66 28.51 30.07 CMB 14.84 15.72 16.20 16.77 16.99 17.18 17.53 17.85 18.18 13.52 18.72 18.94 19.51 19.99 20.87 13.97 15.05 15.65 16.35 16.62 16.86 17.29 17.69 18.09 18.52 18.76 19.03 19.73 20.33 21.41 MAMA 16.87 19.39 20.76 22.39 23.02 23.57 24.57 25.50 26.43 27.43 27.98 28.61 30.24 31.61 34.13 14.45 17.56 19.25 21.27 22.05 22.73 23.97 25.11 26.26 27.49 28.18 28.96 30.97 32.67 35.78 IAM 0.16 0.38 0.50 0.64 0.70 0.75 0.84 0.92 1.00 1.09 1.14 1.19 1.34 1.46 1.68 0.12 0.37 0.51 0.67 0.73 0.79 0.89 0.98 1.07 1.17 1.23 1.29 1.45 1.59 1.84 % GC 20.42 23.63 25.38 27.46 28.27 28.98 30.25 31.43 32.62 33.89 34.60 35.41 37.49 39.24 42.45 20.22 23.78 25.72 28.02 28.91 29.70 31.11 32.42 33.73 35.14 35.93 36.82 39.12 41.05 44.61
304
CAPTULO 7. ANEXOS

305

306
CAPTULO 7. ANEXOS

Edad 60 a 69 Percentil 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 70 1 5 10 20 25 30 40 50 60 70 75 80 90 95 99 PB 1.70 2.47 3.29 6.65 7.94 9.08 11.14 13.05 14.95 17.01 18.15 19.45 22.80 25.62 30.80 1.07 2.14 3.54 3.73 4.97 6.06 8.02 9.83 11.65 13.61 14.70 15.93 19.13 21.81 26.75 PT 6.75 11.52 14.12 17.21 18.41 19.46 21.36 23.12 24.87 26.77 27.82 29.02 32.11 34.71 39.48 0.63 4.34 7.06 10.28 11.53 12.63 14.61 16.44 18.27 20.25 21.35 22.60 25.82 28.54 33.52 PSc 0.93 2.34 7.39 13.40 15.72 17.77 21.45 24.87 28.28 31.96 34.01 36.33 42.34 47.39 56.67 0.52 5.56 8.31 11.57 12.83 13.95 15.95 17.80 19.66 21.66 22.77 24.04 27.30 30.04 35.09 Pab 1.36 7.97 13.05 19.09 21.42 23.48 27.18 30.62 34.05 37.75 39.81 42.15 48.19 53.26 62.60 2.64 7.63 10.34 13.57 14.81 15.91 17.89 19.73 21.56 23.54 24.64 25.88 29.11 31.82 36.81 PT+PSc 4.19 16.97 23.92 32.20 35.39 38.21 43.29 47.99 52.69 57.76 60.58 63.78 72.05 79.00 91.79 2.28 11.61 16.69 22.73 25.06 27.12 30.82 34.24 37.68 41.38 43.44 45.77 51.81 56.89 66.22 CB 17.28 20.12 21.66 23.49 24.20 24.83 25.95 27.00 28.04 29.16 29.79 30.50 32.33 33.87 36.71 15.24 18.15 19.74 21.63 22.36 23.00 24.16 25.24 26.31 27.47 28.11 28.84 30.73 32.32 35.23 CMB 13.36 15.22 16.23 17.43 17.90 18.31 19.05 19.73 20.41 21.15 21.56 22.03 23.23 24.24 26.10 14.10 15.84 16.79 17.92 18.35 18.74 19.43 20.07 20.71 21.40 21.78 22.22 23.35 24.30 26.04 MAMA 10.94 16.96 20.23 24.13 25.64 26.96 29.35 31.57 33.78 36.17 37.50 39.00 42.90 46.17 52.19 12.99 18.70 21.81 25.51 26.94 28.20 30.47 32.57 34.67 36.94 38.20 39.63 43.33 46.44 52.16 IAM 0.17 0.38 0.49 0.62 0.68 0.72 0.80 0.88 0.96 1.04 1.09 1.14 1.27 1.39 1.60 0.03 0.14 0.24 0.35 0.40 0.44 0.51 0.58 0.64 0.71 0.75 0.80 0.91 1.01 1.19 % GC 24.55 29.10 31.58 34.52 35.66 36.67 38.47 40.15 41.82 43.63 44.63 45.77 48.71 51.19 55.74 22.10 26.00 28.12 30.64 31.61 32.47 34.01 35.45 36.88 38.42 39.28 40.26 42.78 44.90 48.79
PB: Pliegue bicipital; PT: Pliegue tricipital; PSc: Pliegue subescapular; Pab: Pliegue abdominal; CB: Circunferencia braquial; CMB: Circunferencia muscular del brazo; MAMA: rea muscular del brazo; IAM: ndice adiposo muscular; % GC: Porcentaje de grasa corporal
307

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2 Edicin

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

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Diseo y maquetacin: Estudio Menta www.mentagrafica.com Depsito legal: V-1422-2012

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

Miguel Civera Andrs

Doctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. HCUV.

Francisco Ferriols Lisart

Doctor en Farmacia. Farmacetico Adjunto. Servicio de Farmacia. HCUV.

Jaime Fons Moreno

Silvia Forcano Sanjun

Mdica Adjunta. Servicio de Hospitalizacin a Domicilio. HCUV.

Josefa Gabaldn Coronado

Mar Juan Daz

Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Intensiva. H General de Ciudad Real.

Paris Khodayar Pardo M Jos Lpez Garca

Lidia Mart Romero

Mdica Adjunta. Servicio de Medicina Interna (Digestivo). H Francesc de Borja, Ganda.

Cecilia Martnez Costa

Laura Martnez Rodrguez

Mdica Adjunta. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.

Jos Francisco Martnez Valls

Alfonso Mesejo Arizmendi

Doctor en Medicina. Jefe de Seccin. Servicio de Medicina Intensiva. HCUV.

Irene Mialdea Lpez

Mdica Residente. Servicio de Pediatra. HCUV.

Agustn Molina Merino

Mdico Adjunto. Servicio de Pediatra, Centro Neonatal. HCUV.

ngeles Montal Navarro

Profesora asociada de enfermera. Diplomada en Nutricin y en Enfermera. HCUV.

Inmaculada Navarro Hidalgo Francisco Nez Gmez

Andrs Pea Aldea

Doctor en Medicina. Mdico Adjunto. Servicio de Gastroenterologa. HCUV.

Patricia Rosell Millet Luis Sabater Ort

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3 5 6 13 14 19 25 30 33 34 61 75 82 84 88 89 91 92 94 99 106 109 113 114 116 118 121 127 129

Captulo 2 Diettica y Dietoterapia

Captulo 3 Nutricin Enteral

Captulo 4 Nutricin Parenteral

Captulo 5 Nutricin Artificial en situaciones especiales: Nutricin especfica

Captulo 6 Nutricin en Pediatra

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

222 223 224 225 230 230 230 231

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

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LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA

CAPTULO 1. PRINCIPIOS GENERALES

Intervencin nutricional en el paciente malnutrido

Repercusiones de la intervencin nutricional

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LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS

Hbitos hospitalarios que favorecen la malnutricin

CAPTULO 1. PRINCIPIOS GENERALES

MANUAL BSICO DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

CAPTULO 1. PRINCIPIOS GENERALES

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

VALORACIN GLOBAL Evaluacin clnica (historia diettica y examen fsico)

VALORACIN DE COMPARTIMENTOS Compartimento proteico

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