BRONCONEUMONIA Y NEUMONIA

Dr. Fco. Javier Martnez Hdz.

Conceptos anatmicos: Espacios intratorcicos

Identificamos en la cavidad torcica CUATRO espacios principales: - Espacio areo - Espacio intersticial - Espacio pleural - Espacio Mediastinal

Espacio areo

Toda estructura que lleva aire en su interior, desde la traquea hasta los alveolos se denomina espacio areo

Espacio intersticial

Espacio que se encuentra entre las estructuras areas pulmonares de pequeo volumen, pero tiene la peculiaridad de ser fcilmente distendido mediante infiltracin de lquido, ocupado por tejido conectivo laxo que separa los espacios alveolares adyacentes

Espacio pleural
El espacio pleural es el espacio entre el revestimiento interno y el revestimiento externo de los pulmones. Por lo general, es delgado y est revestido solamente con muy poca cantidad de lquido.

Espacio mediastinal

Es el espacio central de la cavidad torcica. Contiene todas las vsceras del trax a excepcin de los pulmones

Espacios torcicos

Cualquiera de estos espacios puede ser asiento de procesos infecciosos, los dos primeros son los sitios mas comunes de las infecciones de vas respiratorias bajas, y cuando la infeccin se encuentra en los otros dos sitios, esto sugiere complicacin del proceso de los primeros espacios.

Definicin : Bronconeumona

Proceso inflamatorio de las vas areas bajas predominantemente del espacio alveolar manifestada clnicamente como sndrome exudativo, de etiologa diversa.

alveolo

Exudado

Bronconeumona

Normal

Exudado

Neumonitis: definicin

Proceso inflamatorio de las vas respiratorias bajas pero que afecta predominantemente al espacio intersticial

Espacio interticial

Espacio areo

Neumona: definicin

Proceso inflamatorio de las vas areas bajas con participacin tanto del espacio areo como del intersticio que ocasiona una consolidacin (hepatizacin) del segmento pulmonar afectado, clnicamente manifestado como sndrome de condensacin.

Sind. de condensacin basal

Bronconeumona = sndrome exudativo (alveolo ocupado) Neumona = sndrome de consolidacin (alveolo e intersticio ocupados) Neumonitis = distress respiratorio (intersticio ocupado) *Autores varios los manejan indistintamente
Ej. Bronconeumona = Neumona de focos mltiples

Etiologa: multifactorial
Infecciosa Inmersin Bronco-aspiracin Parasitaria ( ej. sind. Loffer, Hongos ) Qumicos ( ej. B. lipodica) Inhalantes Inmunolgicas

Etiologa infecciosa

La mayora de los autores cuando se refieren a bronconeumona se refieren al proceso infeccioso de etiologa bacteriana, aunque hay virus que tambin lo pueden producir como el virus de la gripe, citomegalovirus, Virus Sincitial respiratorio, del sarampin, de la varicelazster etc

Etiologa infecciosa bacteriana

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chamydia pneumoniae Legionella

Moraxella catarralis Mycobacterium tuberculosis Pseudomonas Proteus Gram negativos Bacilos coraliformes

Dentro de la etiologa hay que tomar en cuenta

Paciente ambulatorio: streptococus pneumonie, Haemophilus influenzae. Paciente hospitalizado (bronconeumona nosocomial):Staphylococcus aureus, bacterias Gram negativas.

Epidemiologa:

En Mxico las infecciones agudas del rbol respiratorio son la primera causa de muerte, el 70% de las defunciones en menores de 5 aos ocurren por infeccin de vas respiratorias y el 16% de los mayores de 65 aos mueren por esta causa.

Patogenia: se divide en 4 grupos

1.- Procesos infecciosos agudos por grmenes primarios invasores con va de entrada Aergena. 2.- Procesos infecciosos sistmicos que pueden complicarse con el proceso infeccioso pulmonar con va de entrada predominante hemtica 3.- Por contigidad entrada va directa ej. Puncin, instalacin de sonda, herida de pared torcica etc. 4.- Procesos secundarios a padecimientos o condiciones que disminuyen la resistencia a la infeccin, cualquier va de entrada.

Factores del husped que favorecen las infecciones pulmonares

Patologa pulmonar crnica previa. Ej. Neumopatias crnicas. Tratamiento con drogas inmuno-supresoras. Proceso mieloproliferativos en general. Extremos de la vida Intubacin, traqueostoma, ventilacin asistida

Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Alteraciones neurolgicas que modifique los sistemas de defensa Inmovilizacin prolongada Ciruga abdominal alta Tabaquismo, alcoholismo drogadiccin. SIDA

Mecanismos normales de defensa contra la infeccin.

Depuracin

nasal: reflejo estornudo, vibrisas nasales, enzimas mucolticas, adherencia del moco. Depuracin traqueo-bronquial: funcin muco-ciliar, enzimas mucolticas, reflejo de la tos. Depuracin alveolar: macrfagos alveolares, enzimas proteolticas, linfocitos. Inmunoglobulinas.

Inhibicin de los mecanismos de defensa

Perdida o inhibicin del reflejo de la tos Disfuncin mucociliar ( sndrome del cilio inmvil) Interferencia de la funcin fagocitaria o bactericida de los macrfagos alveolares provocada por el alcohol, humo del tabaco, intoxicacin por oxgeno Congestin y edema pulmonar Acumulacin de secreciones en procesos como el asma, fibrosis qustica etc.

Anatoma patolgica

Fases iniciales: exudado en la luz alveolar presencia de microorganismos, fibrina y eritrocitos, los pequeos bronquios estn ocluidos por tapones de fibrina y los capilares muy congestionados, hay relativamente pocos polimorfonucleares, mas adelante tenemos mayor afluencia de polimorfonucleares y aparecen macrfagos alveolares que fagocitan a las bacterias

Anatoma patolgica

Algunas bronconeumonas tienen caractersticas histopatolgicas diferentes que inclusive pueden sugerir el tipo de bacteria participante, en relacin a la destruccin, necrosis o invasin del resto de las estructuras como por ejemplo la bronconeumona por estaphilococo aureus

Cuadro clnico
Sntomas generales -Antecedente de infeccin de vas respiratorias altas o de contagio -Fiebre -Escalosfro -Malestar general

Sntomas respiratorios Tos productiva en accesos en ocasiones purulenta Dolor torcico Disnea Datos insuficiencia respiratoria grado variable

Exploracin Fsica

Decaimiento Ataque al estado general. Fiebre elevada Datos de insuficiencia respiratoria en grado variable ( aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, polipnea, cianosis). En la bronconeumona: Sndrome exudativo manifestado por la presencia de estertores bronquio-alveolares, algunas sibilancias aisladas e hipoventilacin moderada Cuando hay compromiso pleural frote pleural

Exploracin Fsica

En la Neumona: sndrome de consolidacin: disminucin de los movimientos respiratorios, en el hemitrax afectado, vibraciones vocales aumentadas, a la percusin matidez, y a la auscultacin hipoventilacin marcada, y en ocasiones la presencia de soplo tubario, estertores alveolares escasos aislados.

Diagnostico
Cuadro

clnico Exmenes de laboratorio Exmenes de gabinete

Exmenes de laboratorio

Biometra hemtica con leucocitosis con predominio de PMN. Investigacin bacteriolgica en la expectoracin con cultivos. En caso necesario mtodos especficos como cultivos por aspiracin directa con broncoscopa, aspiracin por puncin transcricotiroidea o trans-torcica y solo deben hacerse en casos extremos y por el especialista.

Radiografa de trax en la bronconeumona

Infiltrado alveolar manifestado por la presencia de opacidades nodulares de tamao variable (macro, Micro y meso-ndulos) con tendencia a la confluencia dando el aspecto de pulmn sucio.

RX DE TORAX NORMAL

CON BRONCONEUMONIA

Radiografa de trax en la neumona

Neumona total de un hemitrax: opacidad total que no modifica a las estructuras adyacentes.

Neumona focal o segmentaria con broncograma areo

Radiografa de trax en la neumonitis intersticial (neumona viral tambin llamada neumona atpica)

Manifestada como infiltrado intersticial difuso o imagen en vidrio esmerilado o despulido, la densidad borra los bordes cardiacos.

Complicaciones
Necrosis tisular Formacin de abscesos Propagacin de la infeccin a cavidad pleural (empiema) Diseminacin bacteriana a otros sitios (corazn, rin, cerebro etc..) Bacteriemia, septicemia

Complicaciones

Bronconeumona y Necrosis (cavernas)

Necrosis formando neumatoceles

Complicaciones

Neumona y absceso

Neumona y derrame

Complicaciones

Focos mltiples

Absceso

Tratamiento

Dependiente del estado del paciente se sugiere la hospitalizacin Tratar la infeccin con antibioticoterapia preferentemente va parenteral, se utilizaran a dsis altas y se seleccionaran de acuerdo a germen sospechado, se pueden modificar de acuerdo a resultado de cultivos y antibiograma Mantener en buenas condiciones al paciente (hidratacin, alimentacin, etc.) Tratar la sintomatologa local y general (fiebre, dolor etc.) Prevenir y tratar a tiempo la insuficiencia respiratoria u otras complicaciones.

Principales antibiticos contra neumonas por grupos segn la American Thoracic Society

Grupo 1 macrlidos o tetraciclinas, doxiciclina, amoxacilina. Grupo 2 Cefalosporina de 2. Generacin o trimetropim sulfamotexasolo bien una combinacin de betalactmico. Grupo 3 Cefalosporina de 2 o 3 generacin con un inhibidor de Beta lactamasa con o sin macrlidos Grupo 4 Macrlido ms cefalosporina de 3,4 generacin.

Principales antibiticos que se utilizan contra Grampositivos

Penicilina G cristalina Penicilina G procanica Lincomicina Claritromicina Dicloxacilina

Neumona nosocomial

Pacientes con enfermedades crnicas contraen neumonas terminales al ser hospitalizados, y las bacterias causantes pueden haber adquirido resistencia a los antibitico y hay mas oportunidades de diseminacin, en las exploraciones invasoras (endoscopias), intubaciones o inyecciones. Por lo que el antibitico utilizado puede variar para cada hospital.

Pronstico

En la actualidad con un diagnstico oportuno y manejo adecuado fallecen menos del 10% de los paciente con neumona y, en muchos casos, la muerte puede ser atribuida bien a una complicacin; como empiema, meningitis, endocarditis o bien por algn factor predisponente como la desnutricin, el alcoholismo crnico, SIDA etc.

Prevencin

Evitar lugares pblicos Evitar posibles fuentes de contagio Evitar cambios bruscos de temperatura Atenderse adecuadamente gripes o resfriados. Evitar irritantes como contaminacin ambiental, humo de cigarro, alcohol etc. Dieta balanceada (frutas, verduras, principalmente ctricos) Consumo de vitamina C. Vacunas ( neumococo, influenza)