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    Antrag auf Elternzeit

    gem. § 15 BEEG

    Name: Vorname: Telefon:

    Straße: PLZ & Ort:

    Beschäftigt als: Einrichtung/Abteilung: Pers.-Nr.:

    Ich beantrage Elternzeit gem. § 15 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz für die Zeit*

    vom: ................................................................ bis .....................................................................


    (Anspruch besteht bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres eines Kindes. Die Zeit der Mutterschutzfrist
    nach § 6 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes wird auf die Begrenzung nach Satz 1 angerechnet)

    Übertragung/Anteil von bis zu 12 Monaten bis


    zur Vollendung des 8. Lebensjahres des Kindes.

    Ja:____________________________________
    (Anteil / Zeitraum)

    Nein:__________________________________

    .............................................................
    Datum, Unterschrift Mitarbeiterin

    .............................................................
    Datum, Kenntnisnahme Betrieb/Einrichtung

    Bearbeitungsvermerk des Betriebes/Einrichtung

    Die Voraussetzungen für die Elternzeit sind wie folgt erfüllt:

    Entbindungsdatum: ..................................... Früh- oder Mehrlingsgeburt: ja / nein

    Jahresurlaub lfd. Jahr= ................................ Arbeitstage (gem. § 17 BEEG)

    bereits erhalten: ................................ Urlaubstage

    Restanspruch: ................................ Urlaubstage

    .............................................................
    Datum, Betrieb / Einrichtung

    *Hinweise

    1. Antrag muss spätestens 7 Wochen vor dem Antritt der Elternzeit vom Arbeitgeber verlangt werden, für
    welche Zeiten innerhalb von 2 Jahren Sie Elternzeit nehmen möchten.
    2. Zur Antragstellung ist die Geburtsurkunde beizufügen!

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