National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program

U.S. Department of Health and Human Services

National Institutes of Health

Sptimo Informe del Joint Nacional Comit sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7)

National Heart, Lung, and Blood Institute

National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Sptimo informe del Education Program Joint National Committee
para la Prevencin, Haga clic para modificar el estilo Deteccin, Evaluacin,de subttulo del y patrn Tratamiento de la Hipertensin arterial (JNC 7) EXPRESS

Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Executive Committee
Aram Chobanian, M.D., Chair Deans Office and Department of Medicine Boston University School of Medicine Daniel W. Jones, M.D. George L. Bakris, M.D. Department of Medicine and Center for Department of Preventive Medicine Excellence Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical in Cardiovascular-Renal Research Center University of Mississippi Medical Center Henry R. Black, M.D. Barry J. Materson, M.D. Department of Preventive Medicine Department of Medicine Rush-Presbyterian-St. Lukes Medical University of Miami School of Medicine Center William C. Cushman, M.D. Preventive Medicine Section Veterans Affairs Medical Center Lee A. Green, M.D. Department of Family Medicine University of Michigan Joseph L. Izzo, Jr., M.D. Department of Medicine and Pharmacology SUNY at Buffalo School of Medicine Suzanne Oparil, M.D. Department of Medicine, Physiology & Biophysics Division of Cardiovascular Disease University of Alabama Jackson T. Wright, Jr., M.D. University Hospitals of Cleveland Case Western Reserve University Executive Secretary Edward J. Roccella, Ph.D, M.P.H.

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee

American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Physician Assistants American Association of Occupational Health Nurses American College of Cardiology American College of Chest Physicians American College of Occupational and Environmental Medicine American College of Physicians American Society of Internal Medicine American College of Preventive Medicine American Dental Association American Diabetes Association American Dietetic Association American Heart Association American Hospital Association American Medical Association American Nurses Association American Optometric Association American Osteopathic Association American Pharmaceutical Association American Podiatric Medical Association American Public Health Association American Red Cross American Society of Health-System Pharmacists American Society of Hypertension American Society of Nephrology Association of Black Cardiologists Citizens for Public Action on High Blood Pressure and Cholesterol, Inc. Hypertension Education Foundation, Inc. International Society on Hypertension in Blacks National Black Nurses Association, Inc. National Hypertension Association, Inc. National Kidney Foundation, Inc. National Medical Association National Optometric Association National Stroke Association NHLBI Ad Hoc Committee on Minority Populations Society for Nutrition Education The Society of Geriatric Cardiology Federal Agencies: Agency for Healthcare Research and Quality Centers for Medicare & Medicaid Services Department of Veterans Affairs Health Resources and Services Administration National Center for Health Statistics National Heart, Lung, and Blood Institute National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

JNC 7

Express Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicacin de la imprenta del Gobierno de los EE.UU. Informe completo justificacin y fundamentos exahustivos (proxima publicacin).

Propsito
Por que el JNC 7?

Publicacin de muchos y nuevos estudios. Necesidad de una gua clara y concisa til para clnicos. Necesidad de simplificar la clasificacin de la tensin arterial.

Nuevas caractersticas y mensajes clave

Para las personas mayores de 50 aos la Tensin arterial sistlica (TAS) es ms importante que la diastlica como factor de riesgo cardiovascular A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensin arterial. Las persona que son normotensos a la edad de 55 aos tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida. Aquellos con una TAS de 120139 mmHg o TAD de 8089 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.

Nuevas caractersticas y mensajes clave (cont)

Los diurticos tipo tiazidas deberan ser la opcin teraputica inicial para la mayora de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categoras. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categoras. La mayora de los pacientes requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensin arterial. Si la presin arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debera ser un diurtico tipo tiazida

Nuevas caractersticas y mensajes clave (cont)

La terapia ms efectiva prescrita por el mdico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado. La motivacin mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confan en, el mdico. La empata forja la confianza y es un poderoso motivador. El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.

Medidas de la Tensin arterial y evaluacin clnica

Clasificacin de la TA Riesgo Cardiovascular Beneficios de disminuir la TA Tasas de control de la TA Tcnicas de medida de la TA En la consulta Monitorizacin ambulatoria de la TA Auto-medida Evaluacin del Paciente Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Clasificacin de la Tensin Arterial

Clasificacin TA TAS mmHg Normal Prehipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2 <120 120139 140159 >160 y o o o TAD mmHg <80 8089 9099 >100

Riesgo de enfermedad cardiovascular

Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75. La prehipertensin, seala la necesidad de incrementar la educacin para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA

Beneficios de la reduccin de la TA

en promedio

Reduccin porcentual Incidencia Ictus 3540% 20 50%

25%

Infarto de miocardio Insuficiencia Cardiaca

Beneficios de la reduccin de la TA
En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reduccin sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 aos. evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados

Tasas de control de la TA
Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensin arterial en adultos de 18 a 74 aos Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje II 197680 Conocimie nto Tratamient o Control 51 31 10 II (Fase 1) 198891 73 55 29 II (Fase 2) 199194 68 54 27

1999 2000 70 59 34

Tcnicas de medida de la PA
Metodo En consulta Descripcin breve Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueo, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular.

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)

Automedida de la PA Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede

Medida de la PA en la consulta

Utilizar un mtodo auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado. El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploracin), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazn. Se debe utilizar un manguito de tamao adecuado para asegurar la exactitud de la medida. Deben hacerse al menos dos medidas. El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

Monitorizacin Ambulatoria de la PA (MAPA)

La MAPA est recomendada para la evaluacin de la hipertensin de bata blanca en ausencia de lesin en rgano diana. Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms bajos que los medidos en consulta. Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg. La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si no es as indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Automedida de la PA

Proporciona informacin sobre: 1. Respuesta a la terapia antihipertensiva 2. Mejora de la adherencia al tratamiento 3. Evaluacin de la hipertensin de bata blanca Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran generalmente como hipertensin. Los aparatos para la medida de la TA en el domicilio deben revisarse peridicamente.

Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con hipertensin arterial documentada tiene tres objetivos:
1.

Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronstico y condicionan el tratamiento. Investigar las causas identificables de TA elevada. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

2.

3.

FACTORES DE RIESGO CV

Hipertensin* Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 aos o mujeres < 65)

*Componentes del sndrome metablico.

Causas identificables de Hipertensin

Apnea del sueo Inducida por frmacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crnica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Tratamiento crnico con esteroides y sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides

Lesin de rganos diana

Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularizacin coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus o A.I.T. Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata

Pruebas de Laboratorio

De rutina: Electrocardiograma Anlisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y calcemia Perfil lipdico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicridos Opcionales Medida de la excrecin urinaria de albmina o ndice albmina/creatinina En general no estn indicadas ms pruebas diagnsticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presin arterial

Esquema de Tratamiento

Objetivos de la terapia Cambios en los estilo de vida Tratamiento farmacolgico

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos Seguimiento y control

Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica especialmente en personas de >50 aos.

Modificacin del estilo de vida

Intervencin Reduccin de peso Plan de comidas DASH Reduccin del sodio de la dieta Actividad fsica Moderar el consumo de alcohol
520 mmHg/por cada 10 kg perdidos

Efecto aproximado en la reduccin de la presin arterial sistlica (rango) 814 mmHg 28 mmHg 49 mmHg 24 mmHg

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Modificacin del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica) Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas

(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Hipertensin grado 1

Hipertensin grado 2

Con indicaciones o contraindicaciones especficas

(PAS >160 o PAD >100 mmHg) Frmaco (s) para las situaciones especficas Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB) (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos de presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.

Clasificacin y manejo de la tension arterial en adultos

Modificac Clasificaci TAS* TAD* in del Sin n de TA mmHg mmHg estilo de contraindicaciones vida absolutas Normal <120 y < 80 Estimular o 80 89 o 90 99 S No est indicado utilizar frmacos antihipertensivos. Frmaco (s) de las indicaciones especificas. Iniciar el tratamiento farmacolgico Con indicaciones especficas

Prehipertens 120 in 139 Hipertensin 140 grado 1 159

Diurticos tiazdicos en la mayora de Frmacos para casos. Se puede considerar ACEI, ARB, indicaciones especficas. BB, CCB, o la combinacin. *La categora est determinada por las cifras S altas de tensin arterial. ms Hipertensin >160 o Combinacin de dos Se necesitan El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . otros frmacos grado 2 a los pacientes con enfermedad renal crnica o frmacos en la unas cifras de PA < 130/80 mmHg. >100 Tratar diabetes para conseguir antihipertensivos

Seguimiento y control

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de TA. Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 1-2 veces al ao.

Seguimiento y control
(continuacin)

Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.

Consideraciones Especiales

Indicaciones aceptadas Otras situaciones especiales Poblaciones minoritarias Obesidad y sndrome metablico Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedad arterial perifrica Hipertensin en ancianos Hipotensin postural Demencia Hipertensin en mujeres Hipertensin en nios y adolescentes Urgencias y emergencias hipertensivas

Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentos

Indicaciones aceptadas Insuficiencia

Frmacos de Ensayos Clnicos eleccin TIAZ, BB, IECA, ARA- ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE,

cardiaca congestivaII, ANTAG ALDOST

Post-infarto de miocardio

BB, IECA, ANTAG ALDOST

Alto riesgo de enfermedad

TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO

Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentos

Indicaciones aceptadas Diabetes

Enfermedad renal crnica

Frmacos de Ensayos Clnicos eleccin TIAZ, BB, IECA, ARA- NKF-ADA II, ANTAG. CALCIO Guideline, UKPDS, ALLHAT IECA, ARA-II NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS

Prevencin de ictus TIAZ, IECA recurrente

Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como especficas o aceptadas segn el contexto

Poblaciones Minoritarias

En general, el tratamiento es similar para todos los grupos demogrficos. Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son barreras importantes para el control de la TA. La prevalencia y severidad de la hipertensin est aumentada en los americanos africanos. Los americanos africanos, presentan respuestas menores de TA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II comparado con los diurticos o los ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Estas diferencias generalmente desaparecen al aadir diurticos a dosis adecuadas.

Hipertrofia Ventricular izquierda

La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiovascular. La regresin de la HVI se consigue con un tratamiento enrgico de la tensin arterial: prdida de peso, restriccin de sodio y utilizacin de frmacos antihipertensivos, exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo.

Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad isqumica cardiaca. En la mayora de los pacientes con EAP se puede utilizar cualquier familia de antihipertensivos. Otros factores de riesgo deberan controlarse de manera estricta. La aspirina debera utilizarse en esta enfermedad.

Hipertensin en ancianos

Ms de 2/3 de los mayores de 65 aos padecen hipertensin. Esta poblacin presenta el menor ndice de control de la tensin arterial. El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensin sistlica aislada, debe seguir los mismos principios descritos para el manejo de la hipertensin. Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los efectos adversos de los frmacos, pudiendo ser necesarias dosis estndar y combinacin de frmacos para alcanzar los objetivos de tensin arterial.

Hipotensin Postural

Un descenso de la TAS >10 mmHg al levantarse, cuando se asocia con mareo y debilidad, es ms frecuente en ancianos con hipertensin arterial sistlica, diabetes y en tratamiento con diurticos, vasodilatadores y algunos frmacos psicotrpicos. En estos pacientes, debe monitorizarse la tensin arterial en bipedestacin. Hay que evitar la deplecin de volumen y el incremento excesivamente rpido en la dosis de los frmacos.

Demencia

La demencia y el deterioro cognitivo son ms frecuentes en los pacientes hipertensos. Una terapia efectiva de la hipertensin puede reducir la progresin del deterioro cognitivo.

Hipertensin en mujeres

Los anticonceptivos orales pueden aumentar la TA, y esta debera chequearse regularmente. En contraste, la THS no aumenta la TA. Desarrollo de hipertensinvalorar otros mtodos anticonceptivos. Mujeres embarazadas con hipertensin deberan recibir un estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y vasodilatadores son de eleccin por su seguridad en el embarazo. IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo.

Nios y Adolescentes

La hipertensin se define como PA percentil 95, ajustado for edad, talla y sexo. Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento farmacolgico si niveles ms altos de PA o si respuesta insuficiente a las modificaciones del estilo de vida. Frmacos de eleccin son similares en nios y en adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores. La Hipertensin no complicada no es una razn para restringir la actividad fsica.

Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Pacientes con marcados aumentos de TA y dao agudo de rganos diana (p.ej., encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento farmacolgico por va parenteral. Pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao agudo de rganos diana no suelen requerir hospitalizacin, pero deberan recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

Potenciales efectos favorables

Consideraciones adicionales en la eleccin de medicamentos antihipertensivos

Diurticos tiazdicos son tiles para enlentecer la prdida de masa sea en osteoporosis. Betabloqueantes son tiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilacin, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensin perioperatoria. Calcioantagonsitas son tiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias. Alfa-bloqueantes son tiles en el prostatismo.

Consideraciones adicionales en la eleccin de medicamentos antihipertensivos efectos desfavorables potenciales

Los diurticos tiazdicos se deberan utilizar con precaucin en la gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante. Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas. IECA no se deberan usar in personas con historia de angioedema. Antagonistas de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.

Mejorar el control de la hipertensin

Cumplimiento teraputico Hipertensin resistente

Estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico

La empata con el mdico incrementa la confianza del paciente, su motivacin y el cumplimiento teraputico. Los mdicos deberan tener en cuenta las caractersticas culturales de los pacientes as como sus actitudes individuales al seleccionar el rgimen teraputico.

Causas de hipertensin refractaria

Toma inadecuada de la tensin arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diurticos Medicacin Dosis inadecuadas Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensin arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomimticos, anticonceptivos orales) Automedicacin y productos de herbolario Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensin arterial secundaria a otras patologas

Desafos en Salud Pblica y Programas Comunitarios

Las estrategias dirigidas a promover la salud pblica (e.j. reducir las caloras, las grasas saturadas y la sal en los alimentos procesados y fomentar la prctica del ejercicio fsico) pueden contribuir a disminuir la tensin arterial de la poblacin, y, potencialmente, a reducir la morbilidad, mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser hipertenso a lo largo de su vida. Estas medidas pueden ofrecer una interesante oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de la hipertensin y sus complicaciones.

Estrategia poblacional
Distribuciones de T.A.S Despus de la intervenci n Antes de la intervencin

Reducci n de la T.A. Reduccin en % Reduccin de la T.A.S. mortalidad Ictus mmHg Enf.coronaria Total 2 6 4 3 3 8 5 4 5

Materiales de apoyo

Direccin de internet: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm Para pacientes

Facts About the DASH Eating Plan (Revisado en Mayo de 2003) Your Guide to Lowering Blood Pressure Reference Card Diapositivas

Para profesionales sanitarios

Sede Web www.nhlbi.nih.gov/

DASH Fact Sheet

DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

Your Guide to Lowering Blood Pressure

Reference Card

Notas a la versin en espaol

La adaptacin al espaol se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorizacin explicita del NHLBI. No es una traduccin profesional, ni lo pretende. Para la traduccin del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de correccin. Se puede consultar la versin original en ingles, en la direccin Internet: http://hin.nhlbi.nih.gov/nhbpep_slds/menu.htm
En las notas se ha utilizado la traduccin del JNC-7 elaborada por el grupo de HTA de la SAMFyC disponible en:
http://www.samfyc.es/portal/modules/grupohta/documentos/JNC2003traduccion.doc

En la traduccin han intervenido los siguientes farmacuticos de atencin primaria de la comunidad de Madrid: rea 1: Carmen Mateo, Marisa Sevillano y Amparo Gil rea 2: Henar Martnez y Jess lvarez rea 3: Olga Larrubia y Cristina Rodrguez rea 4: Maria Jos Calvo rea 5: Elena Molina y Ascensin Prez Redondo rea 7: Raquel Siguin y Luis Carlos Sainz rea 8: Luz Fidalgo y Ana Banderas rea 11: Inmaculada Fernndez Revisin, adaptacin y confeccin final: Cristina Rodrguez y Rafael Bravo Toledo