Oleh: SELF ASSESMENT

Imandiar D. Akbar
Tanti Herawati POKJA MFK
Nurvita Eka S
Agustiningsih SNARS ED-1
Indri
Asad Awaludin
Andriani
BULAN JANUARI
Siti Muayanah 2018
 SELF ASSESMENT
kepemimpinan dan perencanaan
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 1 1 Lembar daftar UU & peraturan ttg
MFK
2 IMB
Izin operasional RS
Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
IPAL
Izin genset
Izin radiologi
Sertifikat instalasi pengamanan/
pemadaman kebakaran
Sertifikat instalasi listrik
Izin incenerator
Izin TPS B-3
Izin lift
Ijin pengolahan b3/ mou vendor
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Izin instalasi petir
Izin lingkungan
3 IMB
Izin operasional RS
Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
IPAL
Izin genset
Izin radiologi
Sertifikat instalasi pengamanan/
pemadaman kebakaran
Sertifikat instalasi listrik
Izin incenerator
Izin TPS B-3
Izin lift
Ijin pengolahan b3/ mou vendor
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Izin instalasi petir
Izin lingkungan
4 Hasil pemeriksaan oleh dinas
terkait
Lembar RTL dari hasil pemeriksaan
 SELF ASSESMENT
manajemen resiko (program)
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 2 1 Program k3RS
Program MFK ttg k2f
Program mfk ttgB3
Program mfk ttg hosdip
Program mfk ttg fire safety
Program mfk ttg peralatan medis
Program mfk ttg sistem utilitas
Program manajemen resiko
Kebijakan mfk ttg manajemen
resiko
Pedoman manajemen resiko
2 Risk register
High risk process
FMEA
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
HVA
RCA
3 Laporan proker MFK ttg k2f
Laporan proker Mfk ttg B3
Laporan proker mfk ttg hosdip
Laporan proker mfk ttg fire safety
Laporan proker mfk ttg peralatan
medis
Laporan proker mfk ttg sist. utilitas
Laporan proker manajemen resiko
Laporan proker K3RS
4 MOU penyewa lahan RS
 SELF ASSESMENT
manajemen resiko (staf)
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 3 1 Sk dir ketua manajer resiko
Sk dir tim k3
Sk dir ketua k3
2 Proker k3
3 Sertifikat k3RS
4 Laporan bulanan k3
Laporan triwulan k3
Laporan semester k3
Laporan tahunan k3
Laporan insiden
 SELF ASSESMENT
keselamatan dan keamanan
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 4 1 Kebijakan mfk ttg k2f
Pedoman/ panduan k2f
Panduan konstruksi
Panduan renovasi
Panduan demolisi
Proker k2f
Spo penanganan jatuh pasien,
staf, pengunjung
Spo identitas pasien
Spo identitas karyawan
Spo identitas pengunjung
Spo jam kunjung rumah sakit
Spo code penculikan bayi
Spo safety patrol
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Spo code penanganan
kegaduhan
Spo code penanganan bom
Spo code penanganan pencurian
barang
spo pemasangan CCTV
2 Uraian tgs tim k3
Uraian tugas bag. SARPRAS
Uraian tugas/ MOU security
uraian tugas bag. Umum/ IRT
Uraian tugas bag. IT
3 Mapping resiko ke2f
Risk register k2f
lembar pembuatan identitas oleh
staf
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
4 Lembar monitoring pemakaian
identitas/ lembar peminjaman
identitas oleh pengunjung
5 Lembar telusur pemeriksaan
fasilitas
Lembar rencana anggaran
perbaikan
LPJ pelaksanaan kegiatan
perbaikan
Lembar letak CTV
Mfk 4.1 1 Kebijakan mfk ttg konstruksi
Panduan konstruksi
Panduan demolisi
Panduan renovasi
Pedoman PCRA
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Pedoman ICRA
2 Lembar PCRA
Lembar ICRA
3 Lembar kegiatan konstruksi
Lembar kegiatan renovasi
Lembar kegiatan demolisi
4 Lembar monitoring kepatuhan
kontraktor dalam renovasi,
konstruksi, demolisi
Foto/ video kegiatan kontraktor
Mfk 4.2 1 Lembar anggaran perijinan
2 Lembar anggaran perbaikan
fasilitas
3 Lembar anggaran PCRA dan
ICRA
 SELF ASSESMENT
bahan berbahaya dan beracun
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 5 1 Kebijakan mfk ttg b3
Panduan B3
Panduan APD
Program kerja B3
SPO pengadaan B3
Spo pendistribusian b3
Spo penyimpanan b3
Spo pelabelan b3
Spo code penanganan
tumpahan b3
Spo pemakaian APD
Spo penanganan paparan B3
Spo pemakaian eye wash
Spo pengolahan b3
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
2 Daftar inventaris B3 rs

Daftar inventaris b3 ruangan

3 MSDS dan lisensi

6 Laporan insiden tumpahan B3

7 Ijin tps b3

Ijin IPAL

Mfk 5.1 1 Kebijakan mfk ttg b3

Panduan B3

Spo penyimpanan b3

Spo pengolahan b3
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
2 Ijin tps b3

3 Ijin IPAL

4 Ijin pengolahan b3/ mou vendor

 SELF ASSESMENT
kesiapan penanggulangan bencana
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 6 1 Kebijakan mfk ttg hosdip

Pedoman hosdip

Proker hosdip

Spo penanggulangan bencana

2 HVA

FMEA

3 HSI

4 Daftar fasilitas IGD RS

Mfk 6.1 1 Video simulasi hosdip

2 LPJ + RTL simulasi hosdip

3 Lembar peserta simulasi

 SELF ASSESMENT
proteksi kebakaran
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 7 1 Kebijakan mfk ttg fire safty
Panduan penegahan dan
penanggulangan kebakaran
Pedoman sistem proteksi
kebakaran
Spo tim code red
Spo penanganan kebakaran
spo penyimpanan gaas medis
Spo pemakaian APAR
Spo bahan mudah terbakar
Spo evakuasi kebakaran
Spo uji coba sistem proteksi
kebakaran aktif
2 Assesment resiko/ risk register
kebakaran
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
3 Lembar rtl assesment resiko
Daftar inventaris sistem proteksi
kebakaran aktif yang meliputi :
smoke & heat detektor, sprinkel,
apar, hydran, pompa kebakaran.
Mfk 7.1 1 Lembar absen pelatihan
Lembar pre & post tes
LPJ pelatihan kebakaran
2 Video Simulasi pencegahan
kebakaran
3 Lembar berita acara uji coba fire
detektor
lembar uji coba sprinkle
Lembar uji coba apar
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
lembar uji coba hidran
Lembar uji coba pompa
kebakaran
4 Lembar pemeriksaan dan
pemeliharaan fire detektor
Lembar pemeliharaan sprinkle
lembar pemeliharaan apar
Lembar pemeliharaan hidran
Lembar pemeliharaan pompa
kebakaran
Mfk 7.2 1 Kebijakan KTR
SPO KTR
2 Lembar monitoring KTR
 SELF ASSESMENT
peralatan medis
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 8 1 Kebijakan mfk ttg peralatan medis
Panduan peralatan medis
Proker peralatan medis
Spo pengadaan peralatan medis
spo pemeriksaan dan kalibrasi
peralatan medis
2 Lembar daftar inventaris
peralatan medis rs
Lembar daftar inventaris
peralatan medis ruangan/ unit
Lembar Risk register peralatan
medis
3 Lembar pemeriksaan peralatan
medis
Lembar kalibrasi alkes
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
4 Sertifikat uji fungsi peralatan medis
dari vendor saat pertama kali
pembelian
Lembar pelatihan/ sertifikat
pelatihan/foto staf yg dilatih
peralatan medis saat pertama kali
pembelian
5 Program pemeliharaan dan
kalibrasi alkes/ proker dan
rancangan anggaran alkes
6 Sertifikat atem
Lembar staf kepegawaian staf
atem
Mfk 8.1 1 Kebijakan recall alat medis
Spo penarikan alat medis
2 Laporan bulanan/ triwulan/
semester trkait alkes
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
3 Laporan insiden alkes
 SELF ASSESMENT
sistem utilitas
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 9 1 Kebijakan mfk ttg utilitas

Panduan sistem utilitas

Proker sistem utilitas

Spo pemeriksaan sistem utilitas

Spo pemasangan label pada

sistem utilitas
2 Daftar inventaris sistem utilitas RS

Daftar inventaris sistem utilitas

ruangan
3 Lembar pemeriksaan sistem utilitas

Lembar uji coba genset

Lembar uji coba pompa air

 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 9.1 1 Kebijakan sistem utilitas penting
Spo pemeriksaan sistem utilitas
penting
Panduan sistem utilitas (di
dalamnya ada sistem utilitas
penting RS)
2 Lembar inventaris sistem utilitas
Lembar inventaris sistem utilitas
penting
3 Lembar pemeriksaan sistem utilitas
(di dlamanya ada sistem utilitas
penting)
4 Lembar uji coba genset
Lembar uji coba pompa air
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
5 Lembar pemeliharaan sistem
utilitas
6 Lembar berita acara/ LPJ/
kwitansi perbaikan sistem utilitas
Mfk 9.2 1 Kebijakan mfk ttg sist utilitas
Pedoman pemeliharaan sist utilitas
Proker sist utilitas
Spo pemeliharaan sist utilitas
Spo pengujian sist utilitas
4 Mapping risiko terjadinya
kegagalan listrik di ruangan RS
Mapping risiko terjadinya
gangguan air bersih
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
5 HVA

FMEA

Risk register

6 Ijin genset

Kwitansi pembayaran PLN

Sertifikat instalasi listrik

Kwitansi PDAM

Uji mutu air sumur/ tandon

Mfk 1 Kebijakan mfk ttg uji coba air

9.2.1 bersih dan listrik alternatif (genset)
2 Panduan sist utilitas (uji coba_
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Spo uji coba air bersih alternatif

Spo uji coba listrik alternatif

(genset)
2 Lembar berita acara uji coba air
bersih alternatif
3 Lembar berita acara uji coba listrik
alternatif (genset)
Mfk 9.3 1 Kebijakan mfk ttg pemeriksaan air
bersih dan limbah
2 Uji mutu air bersih

3 Uji mutu air limbah

4 Uji mutu air untuk dialisis ginjal

5 Lembar RTL dari hasil uji mutu air

bershi
 SELF ASSESMENT
monitoring program mfk
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 10 1 Kebijakan mfk ttg monitoring
program mfk(koordinasi dg tkrs 11)
Spo ttg monitoring program

2 Laporan insiden ttg mfk

Analisis RCI/ fish bone analisis

3 Lembar RTL dari hasil analisis

4 Lap triwulan manajer resiko ttg

mfk
 SELF ASSESMENT
pendidikan staf
Progres Dokumen
E
No Standar Dokumen Konsul Serah
p Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Mfk 11 1 Program pelatihan MFK

2 Lembar orientasi staf baru

Lembar orientasi tiap tahun

3 Lembar orientasi tiap tahun dan

staf baru
4 Lembar pre dan post tes

Lembar absen pelatihan

LPJ pelatihan

Lembar telusur SDM

Mfk 1 Video / foto simulasi kebakaran

11.1
2 Video/ foto simulasi code
pelaporan kebakaran
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
Video simulasi pelaporan
pencurian barang
Video simulasi pelaporan
penculikan bayi
Video simulasi pelaporan tindakan
kekerasan yg dilakukan oleh
pengunjung/ keluarga/ pasien
thdp staf
Video simulasi laporan adanya
bom/ barang yang dicurigai bom
3 Video simulasi pelaporan
tumpahan b3
4 Video simulasi bencana eksternal
dan internal
Mfk 1 Dokumentasi pelatihan ttg
11.2 menjalankan peralatan medis (D
& S)
2 Dokumentasi pelatihan ttg
menjalankan sistem utilitas (D&S)
 SELF ASSESMENT
Progres Dokumen

No Standar Ep Dokumen Konsul Serah

Proses Acc
Dir/ Revisi terima
buat Dir
Wadir KSK
3 Dokumentasi pelatihan ttg
pemeliharaan alkes (Dokumen
dan simulasi)
4 Dokumentasi pelatihan ttg
pemeliharaan sistem utilitas
(dokumen dan simulasi)
 JUMLAH DOKUMEN MFK
 Dokumen belum :
 Dokumen proses :
 Dokumen selesai :
 Dokumen tidak ada :
 Hasil prosentase dokumen pokja MFK :
 Total keseluruhan dokumen MFK :
GRAFIK PENCAPAIAN DOKUMEN MFK (SARS
2012 menuju januari 2018 SNARS ed 1)