PEMICU 3

Fatty Liver
ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
 Definisi
Hati yang terkena infiltrasi lemak, biasanya dari
penyalahgunaan obat, pembedahan bypass jejunoileal, atau
kadang diabetes mellitus, lemak dalam droplet besar dan
hepar yang membesar tetapi konsistensinya normal (Dorland)
Kandungan lemak di hati (sebagian besar terdiri atas
trigliserida) melebihi 5% dari seluruh berat hati. (IPD)
Dikatakan sebagai perlemakan hati jika :
Kandungan lemak di hati (sebagian besar trigliserida) > 5%
dari seluruh berat hati
Pada hasil biosi jaringan hati ditemukan min 5-10% sel
lemak dari keseluruhan hepatosit
Alcoholic Liver Disease: Introduction
The pathology of alcoholic liver disease
comprises three major lesions
(1) fatty liver
(2) alcoholic hepatitis
(3) cirrhosis
 Epidemiology
International
One observational study from northern Italy demonstrated
prevalence rates of steatosis in 46.4% of heavy drinkers
(>60 g/d of alcohol) and in 94.5% of obese heavy drinkers.
Mortality/Morbidity
Simple steatosis rarely is fatal. With complete abstinence,
histologic changes can return to normal within 2-4 weeks.
Continued alcohol consumption may result in more
advanced forms of liver disease, either alcoholic hepatitis
or cirrhosis.
 Etiology
Quantity and duration of alcohol intake are the most
important risk factors involved in the development of
alcoholic liver disease
The threshold for developing alcoholic liver disease in
men is an intake of >6080 g/d of alcohol for 10 years,
while women are at increased risk for developing similar
degrees of liver injury by consuming 2040 g/d.
Ingestion of 160 g/d is associated with 25fold increased
risk of developing alcoholic cirrhosis.
Social, immunologic, and heritable factors have all been
postulated to play a part in the development of the
pathogenic process.
 Risk Factor
Risk Factors for Alcoholic Liver Disease

Risk Comment
Factor
Quantity In men, 4080 g/d of ethanol produces fatty liver; 160 g/d for 1020 years
causes hepatitis or cirrhosis. Only 15% of alcoholics develop alcoholic liver
disease.
Gender Women exhibit increased susceptibility to alcoholic liver disease at amounts
>20 g/d; two drinks per day probably safe.
Hepatitis HCV infection concurrent with alcoholic liver disease is associated with
C younger age for severity, more advanced histology, decreased survival.
Genetics Gene polymorphisms may include alcohol dehydrogenase, cytochrome
P4502E1, and those associated with alcoholism (twin studies).
Malnutriti Alcohol injury does not require malnutrition, but obesity and fatty liver from
on the effect of carbohydrate on the transcriptional control of lipid synthesis and
transport may be factors. Patients should receive vigorous attention to
nutritional support.
Harrisons Principles of Internal Med. 17th ed.
Pathogenesis
 Diagnose
History
Alcohol-induced steatosis usually is asymptomatic in ambulatory
patients.
Fatty liver occurs commonly after the ingestion of a moderate or large
amount of alcohol, even for a short period of time.
A thorough clinical history, especially with regard to the amount of
alcohol consumption, is essential to determining the role of alcohol in
the etiology of the abnormal liver test results. History obtained from the
family members may reveal past alcohol-related problems.
No specific test is available to rule out drug-related toxicity, but a good
review of all concurrent and recent medications, including over-the-
counter medications and alternative treatments, is essential in
evaluating the possible causes of abnormal liver test results.
Severe fatty infiltration of the liver can result in symptoms of malaise,
weakness, anorexia, nausea, and abdominal discomfort.
Jaundice is present in 15% of patients admitted to the hospital because
of these symptoms of fatty infiltration of the liver.
 Diagnose
Physical
Fatty liver may be present in the absence of
any abnormalities noted on the physical
examination.
Hepatomegaly is common in patients who are
hospitalized, occurring in over 70% of persons
with steatosis proven on biopsy.
Portal hypertension is rare in alcoholic
steatosis.
 Diagnose
The American Association for the Study of Liver
Diseases 2010 practice guideline for ALD
recommends the following for diagnosis:
If alcohol abuse or excess is suspected from discussion
of alcohol use with the patient, screen the patient for
alcohol abuse using a structured questionnaire such
as the Alcohol Use Disorders Identification Test
(AUDIT).
If the patients history or a screening test indicates
alcohol abuse, use laboratory testing to verify the
diagnosis of ALD and rule out other considerations.
If ALD is confirmed, test for other alcohol-related
organ damage.
 Diagnose
Laboratory Studies
Abnormal levels of aminotransferases and bilirubin are found in
about one third of hospitalized patients with alcohol-induced
steatosis.
Levels of aspartate aminotransferase (AST) usually are higher than
alanine aminotransferase (ALT). The absolute values of serum AST
and ALT almost always are less than 400 IU/L.
An increase in levels of glutamyl transpeptidase (GGT) may be
related to alcohol use, but this study lacks specificity and sensitivity,
and as many as 70% of people who abuse alcohol have normal
values.

Imaging Studies
Ultrasound, CT scan, and MRI are useful in helping to establish a
diagnosis of steatosis,
Fatty liver appears diffusely echogenic on ultrasound.
Laboratory Diagnosis of Alcoholic Fatty Liver and Alcoholic Hepatitis

Test Comment
AST Increased two- to sevenfold, <400 U/L, greater than ALT
ALT Increased two- to sevenfold, <400 U/L
AST/ALT Usually >1
GGTP Not specific to alcohol, easily inducible, elevated in all forms of fatty liver
Bilirubin May be markedly increased in alcoholic hepatitis despite modest elevation in
alkaline phosphatase
PMN If >5500/ L, predicts severe alcoholic hepatitis when discriminant function >
32

Note: AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; GGTP, gamma-

glutamyl transpeptidase; PMN, polymorphonuclear cells.

Harrisons Principles of Internal Med. 17th ed.

 Diagnose
Pathology
Liver biopsy is an important component in the diagnostic evaluation in
patients with suspected alcoholic liver disease.
Fatty liver is characterized by fat accumulation (prominent in the
pericentral (centrilobular) zone)
Macrovesicular steatosis is the rule; hepatocytes containing one or more
large fat droplets displace the nucleus to an eccentric position.
Occasional lipid release from rupture of distended hepatocytes may
produce a mild localized inflammatory response (lipogranulomas)
composed predominantly of macrophages and occasional lymphocytes.
The appearance of steatohepatitis and certain pathologic features such as
giant mitochondria, perivenular fibrosis, and macrovesicular fat may be
associated with progressive liver injury.
The transition between fatty liver and the development of alcoholic
hepatitis is blurred. The hallmark of alcoholic hepatitis is hepatocyte injury
characterized by ballooning degeneration, spotty necrosis,
polymorphonuclear infiltrate, and fibrosis in the perivenular and
perisinusoidal space of Disse. Mallory bodies are often present in florid
cases but are neither specific nor necessary to establishing the diagnosis.
 Mikroskopis :
Mikrovesikuler
Makrovesikuler
Makroskopis :
Hati tampak besar (4-6kg)
Steatosis Lunak
Kuning
Alkoholik Berminyak

Mikroskopis :
Pembengkakan dan nekrosis hepatosit
Badan mallory badan inklusi eosinofilik di sitoplasma
Reasksi neutrofilik
Hepatitis Fibrosis
Alkoholik Makroskopis : Bercak merah

mikroskopis :
Nodus < 0,3 cm
Dikelilingi pita-pita jaringan fibrosa
makroskopis :
Sirosis Cokelat
Menciut
Alkoholik Tdk berlemak
 Treatment
Medical Care
No specific medical treatment is needed for
patients with alcoholic fatty liver. Steatosis
usually resolves within 2 weeks of
discontinuing alcohol.
Adequate replacement of vitamins, minerals,
and trace elements.
 Komplikasi
- Gagal hati
- Perdarahan saluran cerna
- Sindrom hepatorenal setelah serangan
hepatitis alkoholik
- Karsinoma hepatoseluler 3%-6% kasus
 Prognosis
Critically ill patients with alcoholic hepatitis have
short-term (30 day) mortality rates >50%.
The presence of ascites, variceal hemorrhage, deep
encephalopathy, or hepatorenal syndrome predicts
a dismal prognosis.
The pathologic stage of the injury can be helpful in
predicting prognosis.
Liver biopsy should be performed whenever
possible to confirm the diagnosis, to establish
potential reversibility of the liver disease, and to
guide the therapeutic decisions.
NON ALKOHOLIC FATTY LIVER
 Definisi
Perlemakan hati atau non alkolholic fatty liver
(NAFLD) non alcoholic steatohepatitis
(NASH) pada tingkat yg lbh berat
Dikatakan perlemakan hati apabila beratnya
melebihi 5% dari berat hati total
 Epidemiologi
Banyak ditemukan pada dekade ke-4 dan 5
Lebih sering pada wanita
Insidens me pd obesitas dimana 60%
mengalami simple fatty liver, 20-25% NASH,dan
2-3% sirosis.
Pada penderita DM tipe 2 insiden mencapai 70%
dan pada pasien dislipidemia insiden sekitar 60%
Prevalensi di Indonesia sekitar 30,6% pada sebuah
studi populasi
 Etiologi dan Faktor Resiko
Diabtes melitus tipe 2
Obesitas
Hipertrigliserida
Malnutrisi protein
Hipertensi
Cell toxin
Anoxia
Sindrom metabolik
Intoleransi glukosa
 Patofisiologi
Masih belum pasti
2 kondisi yang sering dihubungkan yaitu
Obesitas dan DM
2 abnormalitas metabolik yang berhubungan :
peningkatan suplai lemak ke hati dan
resistensi insulin
Hipotesis yang banyak diterima saat ini adalah
The 2 Hit Theory yang diajukan Day & James
 The Two Hit Theory
Penumpukan Lemak di Hepatosit
FFA diangkut ke hati melalui sirkulasi arteri
dan portal
Di hati FFA dimetabolisme (re-esterifikasi) =>
Trigliserid / untuk pembentukan lemak lain
Pe massa jar.lemak tubuh pada obesitas
sentral => pelepasan FFA => penumpukan di
hepatosit =>pe oksidasi & esterifikasi lemak
yang menyebabkan kerusakan mitokondria.
 The Two Hit Theory
Stres Oksidatif
Penyebab : resistensi insulin, endotoksin di
hepar, aktivitas un-coupling protein di
mitokondria, aktivitas sitokrom P450 2E1,
cadangan Fe dan aktivitas anti oksidan.
Stres oksidatif =>aktivasi sel stelata &
sitokin pro inflamasi => inflamasi progresif,
pembengkakan hepatosit, nekrosis,
pembentukan badan Mallory dan fibrosis.
 Perjalanan Penyakit
Nonalcoholic cause excess liver fat, but no
fatty liver complications

Nonalcoholic Nonalcoholic the fat causes inflammation

steatohepatitis in the liver
fatty liver
disease

Nonalcoholic
fatty liver scarring of the liver
disease tissue
associated
cirrhosis
 Gejala Klinis
Sebagian besar pasien dengan perlemakan hati tidak ada
tanda atau gejala kelainan hati yang menonjol,namun paling
sering adalah :
Sebagian besar asimptomatik
rasa lemah
Malaise
rasa tidak enak di perut kanan atas
Hepatomegali

Gejala dari komplikasi sirosis

asites
pendarahan varises
 Gambaran Histopatologis
Steatosis
gambaran sel makrovesikular yang mendesak inti
hepatosit ke tepi sel
Infiltrasi sel radang
Hepatocyte balloning
Nekrosis
Nukleus glikogen
Mallorys hyaline
Fibrosis
Grade Steatosis Steatohepatitis Fibrosis
1 < 33% Steatosis : makrovesikuler, 66% lobulus terlibat Fibrosis perivenuler
hepatosit Degenerasi balon: kadang terlihat, di zona 3 zona 3, perisinusoidal,
terisi lemak hepatosit periselular; ekstensif /
Inflamasi lobular: akut, tersebar, ringan fokal
(kadang kronik)
Inflamasi portal: - / ringan

2 33-66% Steatosis : campuran mikro dan makrovesikuler Seperti di atas dengan

hepatosit Degenerasi balon: jelas terlihat, di zona 3 fibrosis periportal
terisi lemak hepatosit fokal / ekstensif
Inflamasi lobular: ada sel PMN; inflamasi
kronik ringan mungkin ada
Inflamasi portal: ringan sedang

3 > 66% Steatosis : campuran; >66% lobulus (panasinar) Fibrosis jembatan,

hepatosit Degenerasi balon: nyata, di zona 3 hepatosit fokal / ekstensif
terisi lemak Inflamasi lobular: akut dan kronik tersebar, sel
PMN di zona 3 yang mengalami degenerasi
balon & fibrosis perisinusoidal,
Inflamasi portal: ringan - sedang

4 Sirosis
 Grading perlemakan hati non-Alkoholik

Grade I steatosis in NAFLD. The fat

vacuoles are of variable sizes, some Grade II steatosis affecting
very large (top). Note the preferential predominantly zone 2. The steatotic
location of steatosis in zone 2 with the cells are of variable sizes. Some
central vein (C) on the left and portal normal hepatocytes are seen in zone
tract (P) on the right. A few steatotic 3 around the central vein (C) and in
cells are seen in zone 1 zone 1 around the portal tract (P).
Grading perlemakan hati non-Alkoholik

Grade III steatosis with prominent

zone 2 involvement but fair
numbers of steatotic cells are
seen in the paraportal area
 Pemeriksaan Laboratorium
ringan- sedang AST dan ALT
GGT
Feritinin darah
Saturasi transferin
Hipoalbuminemia
PT memanjang
Hiperbilirubinemia biasanya pd pasien yang
sudah sirosis
Dislipidemia Hipertrigliseridemia
glukosa darah
 Pemeriksaan Ro
Ultrasonografi
Infiltrasi lemak difus ekogenisitas
(hiperekoik, bright liver) dibanding ginjal
CT scan
Infiltrasi lemakgambar parenkim hati dngn
densitas rendak bersifat difus (bisa fokal)
MRI
Membedakan nodul akibat keganasan dari
infiltrasi fokal lemak di hati
 Biopsi Hati
(Gold standart) Komplikasi
Tujuan: Pain.
1. Menyingkirkan etiologi Bleeding.
penyakit lain Infection.
2. Membedakan steatosis Accidental injury to a
dari steatohepatitis. nearby organ.
3. Memperkirakan prognosis Abdominal pain.
4. Menilai progresi fibrosis
dari waktu ke waktu
Gambaran:
steatosis, infiltrasi sel radang,
hepatocyte balloning dan
nekrosis, nukleus glikogen,
Mallorys hyaline dan fibrosis
Penatalaksanaan Non-farmakologis
Pengontrolan Faktor Resiko
Penurunan BB dan obesitas sentral
Koreksi resistensi insulin
Olahraga teratur

Intervensi Gizi
asupan lemak total <30% asupan energi
< asupan lemak jenuh
Konsumsi buah dan sayur => serat 15gr/hari
 Penatalaksanaan Farmakologis
Antidiabetik dan insulin sensitizer
Metformin; meningkatkan kerja insulin pada sel hati dan menurunkan
produksi glukosa hati.
Tiazolidindion; obat anti diabetik yang bekerja sebagai ligan untuk PPARg dan
memperbaiki sensitifitas insulin pada jaringan adiposa.
Anti Hiperlipidemia
Gemfibrosil; memperbaiki ALT dan konsentrasi lipid setelah pemberian obat
selama satu bulan.
Antioksidan
Vitamin E; menghambat produksi sitokin oleh leukosit, menurunkan
konsentrasi TGF-b, memperbaiki inflamasi dan fibrosis.
Vitamin C
Betain; sebagai donor metil dalam pembantukan lesitin dalam siklus
metabolisme metionin
Hepatoprotektor
UDCA (Ursodeoxycholic acid); asam empedu dengan banyak potensi seperti
efek imunomodulator, pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.
 Komplikasi
Cirrhosis
Hepatoselular carsinoma
Sirosis Hati
 Definisi
Bentuk akhir kerusakan hati dengan digantinya
jaringan yang rusak oleh jaringan fibrotik yang
menyebabkan penurunan fungsi hati dan
peninggian tekanan portal. (IKA FKUI)
Suatu keadaan patologis yang
menggambarkan stadium akgir fibrosis
hepatik yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regeneratif (IPD)
 Epidemiologi
Lebih dari 40 % pasien asimptomatis
Amerika 360/100000 penduduk
Di indonesia data prevalensi sirosis hati belum
ada
 Etiologi
Penyakit infeksi bruselosis, ekinokokus,
skistosomiasis, toksoplasmosis, hepatitis virus
Penyakit keturunan dan metabolik def -1
antitripsin, sindroma fanconi, galaktosemia,
penyakit simpanan glikogen, dll
Obat dan toksin alkohol, amiodaron, arsenik,
obstruksi bilier, penyakit perlemakan hati non
alkoholik
Penyebab lain atau tidak terbukti penyakit
usus inflamasi kronik, fibrosis kistik, sarkoidosis
 Etiologi
Virus hepatitis (B,C,dan D)
Alkohol
Kelainan metabolik :
Hemakhomatosis (kelebihan beban besi).
Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga).
Defisiensi Alpha-antitripsin.
Galaktosemia.
Tirosinemia.
Resistensi insulin DM tipe 2
 Etiologi
Sumbatan saluran vena hepatica
- Sindroma Budd-Chiari
- Payah jantung
Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid)
Kriptogenik
Malnutrisi
Indian Childhood Cirrhosis
Primary biliary cirrhosis (PBC)
penyakit hati yg disebabkan o/ suatu kelainan dari
sistem imun yg ditemukan sebagian besar pd
wanita menyebabkan peradangan & perusakkan yg
kronis dari pembuluh2 kecil empedu dlm hati
menghalangi aliran empedu ke usus & juga
menyebar u/ menghancurkan sel hati yg
berdekatan jaringan parut (fibrosis) .
 Etiologi
Primary sclerosing cholangitis (PSC)
Pembuluh empedu yang besar diluar hati meradang,
menyempit, dan terhalangi infeksi pembuluh empedu &
jaundice sirosis.
Sering ditemukan pd pasien dgn radang borok usus besar.

Hepatitis Autoimun
Penyakit hati yang disebabkan oleh suatu kelainan sistim
imun yang ditemukan lebih umum pada wanita.
Aktivitas imun yg abnormal peradangan &
penghancuran sel hati (hepatosit) yg progresif sirosis.

Atresia bilier.
Klasifikasi Nutrisi (-) protein hewani terutama AA kolin, dan metionin;
(-) vit B kompleks, tokoferol, kistein, 1-antitripsin
Hepatitis virus
Etiologi
Zat hepatotoksik alkohol,obat-obatan
Hemokromatosis akibat abs Fe

Sirosis hati kompensata/ Laten Sirosis hati

Sirosis Klinis Tidak ditemukan tanda ke arah fungsi sel hati
Hati Sirosis hati dekompensata/ sirosis hati aktif
Ditandai edema perifer,ikterus,& asites akibat fungsi hati

Mikronodular(<3mm) Ditandai: terbentuk septa tebal teratur

Makronodular(>3mm)Ditandai: terbentuk septa ketebalan bervariasi
Morfologi CampuranSirosis mikronodular yang berubah menjadi makronodular

Makronoduler Mikronoduler
P
a
t
f
i
S
 Manifestasi Klinis
Gejala awal sirosis Gejala lanjut sirosis
(dekompensata) (kompensata)
Mudah lelah dan lemas Gejala-gejala lebih menonjol
Selera makan berkurang terutama bila timbul komplikasi
Perasaan perut kembung kegagalan hati dan hipertensi porta :
hilangnya rambut badan,
Mual
gangguan tidur
BB Demam yang tidak terlalu tinggi
Pada laki-laki dapat timbul Gangguan pembekuan darah
impotensi, testis mengecil, buah Perdarahan gusi
dada membesar,hilangnya
Epistaksis
dorongan seksualitas.
Gangguan siklus haid
Ikterus dengan air kemih berwarna
sperti the pekat
Muntah darah/melena
 TEMUAN KLINIS
Spider angio maspiderangiomata
Pean rasio estradiol/testosteron bebas
(spider telangiektasi)

Perubahan metabolisme hormon estrogen Eritema palmaris

Hipoalbuminemia Kuku Muchrche

Fibrosis fasia palmaris kontraktur fleksi jari Kontraktur Dupuytren

: Ginekomastia
Peningkatan androstenedion
: Menstruasi cepat berhenti

Atrofi testis hipogonadisme Impotensi & infertil

Kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta Splenomegali

Hpertensi porta & hipoalbumin Asites

Hipertensi porta Caput medusae

Ikterus
Bilirubinemia (>3mg/dl)
Warna urin seperti teh

Tanda lain
Hati membesar atau mengecil
Jari gada
Asterixis-bilateral (dorsofleksi tangan)
Demam subfebril akibat nekrosis hepar
Batu pada vesica fellea akibat hemolisis
Pembesaran kelenjar parotis akibat sekunder infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema
 laboratorium
SGOT/SGPT meningkat tapi tak begitu tinggi, SGOT
lebih meningkat.
Alkali fosfatase meningkat 2-3 x
GGT konsentrasinya tinggi pada penyakit hati
alkoholik kronik
Bilirubin bisa normal (awal) meningkat (lanjut)
Albumin konsentrasinya menurun
Globulin meningkat
PT memanjang
Natrium serum menurun
 Pemeriksaan penunjang
Barium meal memperlihatkan adanya
varises di esofagus lambung dan duodenum
USG derajat pembesaran hati dan limfe dan
memperlihatkan salurab portal dan vena
splenikus
Biopsi diagnosis pasti
 Pengobatan
Diet dengan pembatasan garam
Obat diuretika (aldakton) merupakan
antagonis spironolakton dengan dosis
1-3 tahun 4x12,5 mg/hari
4-7 tahun 4x25 mg/hari
8-11 tahun 4x27,5 mg/hari
>12 tahun 4 x50 mg/hari
 Penatalaksanaan
Tujuan mengurangi progresi kerusakan hati
Tidak ada koma hepatik protein 1g/kgB,
kalori 2000-3000 kkal/hari
Asetaminofen, kolkisin, obat herbal
menghambat kolagenik
Hepatitis imun steroid atau imunosupresif
Penyakit hati non alkoholik menurunkan bb
Hepatitis B interferon dan lamivudin
Komplikasi
Komplikasi
Komplikasi Sirosis
ASITES
 Asites
Definisi
Penimbunan cairan secara abN di EPIDEMIOLOGI
rongga peritoneum
Asites yg di sebabkan
Klasifikasi bdasarkan mekanisme oleh sirosis 75 % kasus,
Transudasi kegananasan 10 %, gagal
Sirrosis
Heart Failure
ginjal 5 % , & lain2 10 %.
Kwashiorkor

Eksudat
Cancer
Infeksi
Pankreatitis
 Patogenesis
SIROSIS HATI

Hipertensi Porta

Vasodilatasi arteriolae splanchnicus

Tek. Intrakapiler dan koefisien filtrasi m Volume efektif darah arteri m

Aktivasi ADH, sist. Simpatis,

Pembentukan cairan limfe > aliran balik
RAAS

Asites Retensi air dan garam

 Derajat Ascites
Derajat Ascites Keterangan
Tingkat 1 bila terdeteksi dengan pemeriksaan fisik yang
sangat teliti
Tingkat 2 mudah diketahui dengan pemeriksaan fisik biasa
tetapi dalam jumlah cairan yang minimal
Tingkat 3 dapat dilihat tanpa pemeriksaan fisik khusus akan
tetapi permukaan abdomen tidak tegang
Tingkat 4 asites permagna
 Klasifikasi Asites- Gradiien Albumin
serum
Gradien Tinggi Gradien Rendah
Sirosis hati Karsinomatosis peritoneum
Gagal hati akut Peritonitis Tuberkulosa
Metastasis hati masif Asites surgikal
Gagal jantung kongestif Asites biliaris
Sindrom Budd-Chiari Peny jar.ikat
Peny veno-oklusif Sind. Nefrotik
Miksedema Asites pankreatik
 Diagnosis
Inspeksi
Perut membuncit
Umbilikus seolah bergerak ke kaudal
mendekati simpisis os pubis
Perkusi
Shifting dullness (+)
Fluid wave (+)
Pem. Penunjang : USG
 Parasentesis u/ ps asites baru
Cairan hemoragik keganasan
Ma : Warna kemerahan akibat sirosis hati(ruptur kapiler
peritoneum
Chillous ascites tanda pemb.limfe ruptur cairan limfe
tumpah ke peritoneum
Gradien nilai albumin serum (> 1,1 g/dL) asites
transudasi bhub dg hipertensi porta
Gradien nilai albumin serum asites eksudat
Jumlah leukosit inflamasi
Sel PMN > 250/mm3 peritonitis bakteri spontan, sel MN
peritonitis tuberkulosa/ karsinomatosis
Biakan kuman pada setiap ps yg dicuragai mengalami infeksi
Asites akibat perforasi usus kuman polimikroba
Peritonitis bakteri spontan kuman monomikroba
 Tatalaksana
Tirah baring
Aktifitas simpatis dan sistem RAA menurun
Diet rendah garam sampai sedang (5,2 gram
atau 90 mmol/hari, 40-60 mEq/hr)
Diuretika hemat kalium, diuretika loop
Terapi parasentesis
Pengobatan terhadap peny dasar
HIPERTENSI PORTA
 Hipertensi Porta
Definisi
Hipertensi porta : resistensi terhadap aliran darah
porta. tek. aliran darah portal >5 mmHg yang
menetap

Klasifikasi, dibagi menjadi 3 :

- Hipertensi porta prahepatik
- Hipertensi porta intrahepatik
- Hipertensi porta pascahepatik
 Akibat Hipertensi Porta
1. Asites
2. Pirau portosistemik (hub in sirkulasi porta dan
sistemik)
meningkatnya tekanan sistem porta
terbentuk pembuluh pintas di tempat yg
sirkulasi sistemik dan sirkulasi porta memiliki
jaringan kapiler yg sama
- vena rectum hemoroid
- taut kardioesofagus varises esofagus
3. Splenomegali
4. Ensefalopati hepatik
 GEJALA KLINIS
Munculnya HP tidak selalu disertai gejala, gejala
klinis biasanya muncul akibat komplikasi yaitu :
Hematemesis
Melena
Ensefalopati akibat fungsi hati yang buruk
Asites
Hepatomegali
Splenomegali
Pelebaran vena dinding perut dan caput medusa
Ikterus
 PATOGENESIS
klasifikasikan menurut tempat terjadinya resistensi aliran darah portal
yaitu : ekstrahepatik dan intrahepatik.
Hipertensi portal tergantung pada 2 komponen dasar, yaitu : aliran
darah porta dan tahanan vaskuler.
tahanan vaskuler faktor tersering penyebab HP.
Tahanan terhadap aliran darah porta dipengaruhi vaskuler intrahepatik,
PD porta dan porto-kolateral, faktor mekanik, beberapa mediator
vasoaktif (NO, noredrenalin, angiotensin II, endotelin)
Obstruksi vena porta ekstrahepatik (penyebab terpenting HP pada
anak) aliran darah ke vena porta terbentuknya kolateral
(portosystemic collateral) baik superfisial maupun profundus.
Komplikasi HP terjadi jika tek.portal mencapai 12 mmHg atau lebih.
Komplikasi terbesar adalah perdarahan GI sebesar 80% dan 5%
menyebabkan kematian.
 DIAGNOSIS
Anamnesis & PF ditujukan untuk menentukan kemungkinan penyebab
hipertensi portal dan komplikasi yang terjadi, misalnya :
Riwayat kuning
Riwayat transfusi (penularan hepatitis B dan C)
Riwayat penyakit hati dalam keluarga (hemochromatosis, Wilson
disease)
Beberapa pemeriksaan penunjang juga membantu menegakkan
diagnosis :
Laboratorium : darah lengkap, tes fungsi hati, faal hemostasis,
albumin, serologi hepatitis, defisiensi alfa-1 antitripsin
Radiologi : foto polos abdomen, USG Doppler, CT scan, MRI, CT-
angiografiEndoskopi
Biopsi hati
 Diagnosis Banding Penyebab
Ekstrahepatik :
Obstruksi vena porta: trombosis vena porta
Peningkatan aliran porta: arteriovenous fistula
Intrahepatik :
Penyakit hepatoseluler : hepatitis virus, sirosis, fibrosis hepar
kongenital, penyakit Wilson, defisiensi 1- antitripsin,
penyakit glycogen storage tipe IV, hepatotoksisitas (methotrexate,
nutrisi parenteral)
Penyakit traktus bilier: atresia bilier ekstrahepatik, cystic fibrosis, kista
duktus koledokus, kolangitis sklerosis, gangguan saluran empedu
intrahepatik
Hipertensi portal idiopatik :
Obstruksi postsinusoidal : sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-
occlusive (trombosis dan malformasi kongenital segmen toraks
vena cava inferior, perikarditis konstriktif, gangguan katup
trikuspid, miokardiopati kongestif berat)
Algorithm for the management of variceal hemorrhage

If no varices are observed, these patients should

have repeat endoscopy at three-year intervals.
If small varices are diagnosed, patients should
have repeat surveillance at one-year intervals.

Jalan R, Hayes PC. UK guidelines on the

management of variceal haemorrhage in
cirrhotic patients. British Society of
Gastroenterology. Gut 2000;46(suppl 34):III6
 Tatalaksana
Hentikan pendarahan
Tek setempat dg pipa balon Sengtaken
Kurangi perdarahan portal
Ligasi a.lienalis
Splenektomi
Putuskan hub kolateral/hilangkan varises
Ligasi vena sekitar lambung
Transeksi esofagus distal
Reseksi esofagus distal dan lambung proksimal
Dekompresi tek portal
Bedah pintas intra hepatik
Bedah pintas ekstra hepatik
Portokaval
Splenorenal
Mesentrikokaval
Tatalaksana komplikasi: Perdarahan GI (ruptur
varises esofagus)
Resusitasi cairan (cairan kristaloid
maupun darah) Terapi preventif
Koreksi koagulopati : vitamin K, transfusi b-blocker: propanolol 0,5
trombosit dan Fresh Frozen Plasma mg/Kg BB/12 jam
Pasang sonde lambung : monitor Skleroterapi preventif
perdarahan
Ligasi Varises endoskopik
Reseptor H2 bloker (ranitidin)
(jarang)
Medikamentosa :
Transjugular intrahepatic
Octreotide/Somatostatin : 1 mcg/Kg
BB/jam sampai 12 jam setelah portosystemic shunt (TIPS)
perdarahan berhenti Splenektomi
Vasopressin : 0,33 U/Kg BB selama 20 Devaskularisasi
menit dan dilanjutkan dengan dosis Transplantasi hati
yang sama tiap jam
Skleroterapi endoskopik
 PROGNOSIS

Hipertensi portal akibat kelainan intrahepatik mempunyai

prognosis yang buruk.
Hipertensi portal umumnya bersifat progresif sejalan dengan
memburuknya fungsi hati.
Usaha yang dilakukan ditujukan pada penanganan perdarahan
akut dan pencegahan perdarahan berulang.
pada penderita dengan sumbatan vena porta (ekstrahepatik),
episode perdarahan jarang dan lebih ringan. Sebagian besar
penderita dapat diterapi secara konservatif.
SINDROM HEPATORENAL
 Sindrom Hepatorenal
Sirosis dan asites sering berkembang jd gagal
ginjal sindrom hepatorenal (vasokontriksi
pada sirkulasi ginjal)

Definisi
Gangguan fungsi ginjal sekunder pada
penyakit hati tingkat berat baik yg akut
maupun kronis
Bersifat fungsional dan progresif
 Faktor resiko
Malnutrisi
Volume hati mengecil
Infeksi
Perdarahan sal cerna
Varises esofagus
Terapi diuretika
G3an elektrolit
Obat2an nefrotoksik
 Klasifikasi
Tipe 1
Manifestasi sgt progresif
Peningkatan serum kreatinin 2xlipat
Penurunan bersihin kreatinin 50% dari nilai awal
hingga mencapai 20 ml/mnt dalam kurang waktu 2 mg
Prognosis sgt buruk
Tipe 2
Kronis dari SHR
Penurunan LFG lbh lambat dari tipe 1
Harapan hidup lbh baik
 Penyakit hati
Patogenesis
berat/sirosis hati Vasodilatasi arterial Hipovolemia asterial
+ splanik bertambah sentral
Hipertensi portal

Aktivasi:
-Simpatis Vasokontriksi renal Intrarenal :
-Renin/angiotensin/al meningkat Vasokontriksi meningkat
dosteron Vasodilatasi menurun
-Hormon Antidiuretik

Vasokontriksi renal lbh Sindrom hepatorenal

meningkat
 Manifestasi klinis
Sindrom hepatorenal tipe 1
Merupakan manifestasi yang sangat progresif
dimana terjadi peningkatan serum kreatinin 2 kali
lipat atau penurunan bersihan kreatinin 50% dari
nilai awal
prognosis umumnya sangat buruk
Sindrom hepatorenal tipe 2
merupakan bentuk kronis SHR, ditandai
penurunan GFR yang lebih lambat
prognosis umumnya buruk
 Diagnosis
Kriteria mayor
Penyakit hati akut atau kronis dg kegagalan tingkat lanjut dan HP
Laju filtrasi glomerulus rendah
Tidak ada syok, sepsis , kehilangan cairan , maupun pemakaian
obat2an nefrotoksik (OAINS / aminoglikosida)
Tdk ada perbaikan fungsi ginjal sesudah pemberian cairan
isotonik
Proteinuria < 500mg/hari , tanpa obstruksi sal.kemih/peny ginjal
pada USG
Kriteria minor
Volume urine <500ml/hari
Natrium urine <10mEq/L
Osmolalitas urin > osmolalitas plasma
Eritrosit urine <50 lapangan pandang
Natirum serum < 130 mEq/L
 Penatalaksanaan
Umum
Suportif ( diet tinggi kalori , dan rendah protein)
Koreksi keseimbangan asam basa
Hindari pemakaian OAINS
Peritonitis bakterial spontan pada Shharus segera
diobati sedini mungkin dan seadekuat mungkin
Pencegahan ensefalopati hepatik
 Medikamentosa
Vasodilator (dopamin)atasi vasokntriksi ginjal
Vasokontriktor atasi vasodilatasi splanik
Akan memberi dampak positif jika dikombinasi dg
pemberian infus albumin
Telipresin baik pd SHR
Oktreotid alternatif
Tindakan invasif
Tranplantasi hati
Sulit dilaksanakan pd SHR tipe 1
Pada tipe 2 terbukti bermanfaat
TIPS ( transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt) menurunkan aktivitas RAAS dan perbaiki
perfusi ginjal
HEPATOCELLULER CARCINOMA
 HCC
Merupakan tumor ganas hati primer yg berasal dr
hepatosit.
Sekitar 80% dr kasus HCC di dunia berada di negara
berkembang spt asia timur, asia tenggara & afrika
tengah yg diketahui sbg wilayah dgn prevalensi tinggi
hepatitis virus.
HCC jarang ditemukan pd usia muda, kecuali di
wilayah yg endemik infeksi HBV serta byk terjd
transmisi HBV perinatal.
Rasio kasus laki2 & perempuan dgn angka kekerapan
HCC tinggi adl 8 : 1
 Faktor Risiko HCC
Virus Hepatitis B (HBV)
Virus Hepatitis C (HCV)
Sirosis hati
Aflatoksin
Obesitas
Diabetes Melitus (DM)
Alkohol
Faktor risiko lain
 Hub HCC & HBV
Hub antara infeksi kronik HBV dgn timbulnya HCC
terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis
maupun eksperimental.
Umur saat terjadi infeksi merupakan faktor resiko
penting, krn infeksi HBv pd usia dini berakibat akan
terjd persistensi (kronisitas).
Karsinogenisitas HBV thd hati mgkn terjd melalui
prosen inflamasi kronik, pe proliferasi hepatosit,
integrasi HBV DNA ke dlm DNA sel pejamu, dan
aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dgn gen
hati.
 Hub HCC & Sirosis Hati
Merupakan faktor risiko utama HCC di dunia &
melatarbelakangi >80% kasus HCC.
Otopsi pd pasien SH mendptkan 20-80% diantaranya
telah menderita HCC.
Pd kasus 60-80% dr SH makronodular & 3-10% dr SH
mikronodular ditemukan adanya HCC.
Predilektor utama HCC pd SH adl jenis kelamin laki2,
pe kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya
penyakit & tingginya aktifitas proliferasi sel hati.
 Penyebaran HCC
Metastasis intrahepatik dpt melalui pembuluh darah,
saluran limfe atau infiltrasi langsung.
Metastasis ektrahepatik dpt melibatkan vena
hepatika, vena porta atau vena kava.
Dpt terjd metastasis pd varises esofagus dan di paru.
Metastasis sistemik spt ke kelenjar getah bening di
porta hepatis tidak jarang terjd & dpt juga sampai ke
mediastinum.
Bila sampai ke peritoneum, dpt menimbulkan asites
hemoragik sudah memasuki stadium terminal
 Kriteria Diagnostik HCC mnrt Barcelona
EASL Conference
Kriteria sito-histologis
Kriteria non-invasif (khusus utk pasien SH)
Kriteria radiologis : koinsidensi 2cara imaging
(USG/CT-spiral/MRI/angiografi)
Lesi fokal >2cm dgn hipervaskularisasi arterial
Kriteria kombinasi : satu cara imaging dgn
kadar AFP serum
Lesi fokal >2cm dgn hipervaskularisasi arterial
Kadar AFP serum >= 400ng/mL
 Pemeriksaan Penunjang
Penanda tumor
Alfa-fetoprotein (AFP) adl protein serum normal yg
disintesis sel hati fetal, sel yolk-sac & sdkt sekali o/
sal.gastrointestinal fetal.
Rentang normal AFP serum = 0-20 ng/mL
Kadar AFP me pd 60-70% dr pasien HCC & kadar >400
ng/mL. Hasil positif palsu dpt jg ditemukan o/ hepatitis
akut atau kronik dan pd kehamilan.
Penanda tumor lain : des-gamma carboxy prothrombin
(DCP) atau PIVKA-2, yg kadarnya me pd hingga 91% dr
pasien HCC. Namun jg dpt me pd def.vit K, hepatitis
kronik aktif atau metastasis karsinoma.
 Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi abdomen
Sensitifitas USG utk neoplasma hati berkisar antara 70-
80%.
Tampilan USG yg khas utk HCC kecil adl : gbrn mosaik,
formasi septum, bag perifer sonolusen (ber-halo),
bayangan lateral yg dibentuk o/ pseudokapsul fibrotik
serta penyangatan eko posterior.
Berbeda dr tumor metastasis, HCC dgn diameter kurang dr
2cm mempunyai gbrn bentuk cincin yg khas.
Strategi skrining & surveilans
Berdsrkan atas lamanya waktu penggandaan (doubling
time) diameter HCC yg berkisar antara 3-12bln (rerata
6bln), dianjurkan utk melakukan pemeriksaan AFP serum
& USG abdomen setiap 3-6bln bagi pasien sirosis maupun
hepatitis kronis B atau C
 Terapi
Transplantasi hati
Memberikan kmgknan utk menyingkirkan tumor
dan menggantikan parenkim hati yg mengalami
disfungsi.
Ablasi tumor perkutan
Terapi paliatif
KOMA HEPATIK
 Patogenesis
Hipotesis amoniak
Pada hati N : amonia urea glutamin jumlah amonia di
sirkulasi terkontrol
Pada peny hati kronis : gangguan metabolisme amonia( : 5-
10x)
Amonia mengubah loncatan (fluk) klorida melalui membran
neural dan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf,
serta menekan eksitasi transmiter asam amino, aspartat, dan
glutamat pada proses detoksikasi
Hipotesis toksisitas sinergik
Merkaptan mhambat NaK-ATPase
Oktanoid gangguan oksidasi, fosforilasi, dan penghambat
konsumsi oksigen seta penekanan aktivitas NaK-ATPase
Fenol(hsil metabolisme tirosin dan fenilalanin) menekan
aktivitas otak dan enzim hati monoamin oksidase, laktat
dehidrogenase, suksinat dehidrogenase, prolin oksidase
 Hipotesis neurotransmiter palsu
Pengaruh bakteri usus thd proteinoktapamin
masuk ke sirkulasi otak
Pada gagal hati terdapat penurunan AA rantai
cabang AA aromatik
Hipotesis GABA dan benzodiazepin
Efek GABA akibat perubahan reseptor GABA
dalam otak akibat benzodiazepin-like substance
 Gambaran Klinis
Koma Hepatik Akut Koma Portosistemik
(fulminant hepatic failure) (peny hati kronik)
Pada ps : hepatitis virus, Faktor pencetus : azotemia,
hepatitis toksik obat, sedatif, analgetik,
perlemakan hati akut, perdarahan sal cerna,
kehamilan, kerusakan alkalosis metabolik,
parenkim hati fulminan tapa kelebihan prot, infeksi,
faktor pencetus obstipasi, gangguan
Perjalanan peny eksplusif : keseimbangan cairan,
Delirium pemakaian diuretik
Kejang Perjalanan tidak progresif
Edema otak
 DD
Koma akibat intoksikasi obat-obatan dan alkohol
Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio
serebri, perdarahan subdural, dan perdarahn
epidural
Tumor otak
Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti
uremia, koma hipoglikemia, koma hiperglikemia
Epilepsi
 Tingkat derajat koma hepatik
Tingkat Gejala Tanda EEG
Prodromal Afektif hilang, Asteriksis, kesulitan +
euforia bicara, kesulitan
Depresi, apati, menulis
kelakuan tak wajar,
perub kebiasaan
tidur
Koma mengancam Kebingungan Asteriksis, fetor ++
disorientasi, hepatik
mengantuk
Koma ringan Kebingungan nyata, Asteriksis, fetor +++
dapat bangun dari hepatik, lengan
tidur, bereaksi kaku, hipereflek,
terhadap klonus, reflek
rangsangan menggenggam,
mengisap
Koma dalam Tidak sadar, hilang Fetor hepatik, tonus ++++
reaksi rangsangan otot hilang
 Diagnosis
Elektroensefalografi
Tingkat ensefalopati Frek gelombang EEG
Tingkat o Frek (8,5-12 siklus/detik)
Tingkat I 7-8 siklus/detik
Tingkat II 5-7 siklus/detik
Tingkat III 3-5 siklus/detik
Tingkat IV 3 siklus/detik atau negatif

Tes psikometri
Tingkat ensefalopati Uji Hubung Angka (UHA)
Normal 15-30
Tingkat I 32-50
Tingkat II 51-80
Tingkat III 81-120
Tingkat IV >120
 Pemeriksaan darah amonia

Tingkat ensefalopati Kadar amonia darah dala

g/dL
Tingkat 0 <150
Tingkat 1 151-200
Tingkat 2 201-250
Tingkat 3 251-300
Tingkat 4 >300
 Tatalaksana
Mengobati peny dasar hati
Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor pencetus
Mengurangi/mencegah pembentukan influks toksin
nitrogen ke jar otak
- M asupan mkanan yg mengandung protein
- Menggunakakn laktulosa dan antibiotika
- Membersihkan saluran cerna bagian bawah
Upaya suportif : memberi kalori yg cukup
Mengatasi komplikasi seperti hipoglikemia, perdarahan
sal cerna, keseimbangan elektrolit
 Tatalaksana
Diet prot BCAA
Pemberian vit B
Memperbaiki keseimbangan elektrolit dan
cairan(jangan samapai dehidrasi)
Laksansia laktulosa PO : 60-120 mL/hari
Neomisin 2-4 gr/hari
Alternatif : Metronidazol 4 x 250 mg/hari
 Prognosis
Pada koma hepatik portosistemik : Hampir 80 %
ps akan sadar bila faktor pencetus teratasi +
mendapat pengobatan standar
Ps koma hepatik primer + peny berat
prognosis lebih buruk bila disertai
hipoalbuminemia, ikterus, serta asites
Pada koma hepatik akibat gagal hati fulminan :
hanya 20% yang dapat sadar kembali walaupun
telah mendapat perawatan di pusat kesehatan
yang maju
 Spontaneous Bacterial Peritonitis
SBP is a common and severe complication of ascites characterized by
spontaneous infection of the ascitic fluid without an intraabdominal
source.
The most common organisms are Escherichia coli and other gut
bacteria; however, gram-positive bacteria, including Streptococcus
viridans, Staphococcus aureus, and Enterococcus sp., can also be found
Patients with ascitic fluid polymorphonuclear leukocyte (PMNL) counts
of 250 cells per mm3 or greater should receive empiric antibiotic
therapy (e.g., cefotaxime [Claforan] 2 g intravenously every eight
hours) and albumin (1.5 g per kg body weight within six hours of
detection and 1 g per kg on day 3) to prevent SBP
Oral ofloxacin (Floxin; 400 mg twice daily) is an alternative
Patients with ascitic fluid PMNL counts less than 250 cells per mm3 and
signs and symptoms of infection should receive empiric antibiotic
therapy while awaiting culture results.
Patients who survive an episode of SBP should receive long-term
prophylaxis with norfloxacin (Noroxin) or
trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim, Septra).
 Daftar Pustaka
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S,
et al, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006

www.pediatric.com

McPherson RA, Pincus MR, editors. Henry's Clinical

Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 21st
ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2007

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran

pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia : Elseiver,
Churchill Livingstone, 2005