MORNING REPORT

27 Februari 2018

Tommy-Yana
Konsulen jaga:
Dr. Lie Affendi, Sp.A
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
1 An.AS P J 21.9 Bronkiolitis PL Batuk pilek sejak 3 hr SMRS, Dr.H
(2 th) demam (-), Rh (+/-), wh (+/-)
2 An. S P R 19.7 Diare akut PL Kontrol post rawat inap. BAB Dr.H
(7 bln) E 73.9 Lactose cair-ampas, 3x/24 jam.
intolerance
3 An. Y L R 19.7 Diare akut PB Masuk rawat inap. BAB cair Dr.H
(3 th) E 18.7 Dehidrasi sejak 2 hr SMRS, frekuensi
Down syndrome 6x/24 jam, warna kuning,
DD/ Hipotiroid demam sejak 2 hr SMRS,
demam naik turun.
4 An. B L H 66.90 OMSK PL Kontrol. Masih keluar cairan Dr. H
(4 th) dari telinga
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
5 An. G P J 03.90 Tonsillofaringitis PB Masuk rawat inap. Dr.H
(6 th ) J akut Batuk pilek sejak 2 mgg
45.901 Asma bronchial SMRS, nyeri menelan (+),
R 63.9 Infeksi bakteri tonsil T3-T3, hiperemis (+),
wh (+/+)
K 71.6 Drug Induced Kontrol post rawat inap
A hepatitis Nyeri epigastrium sejak 2 hr
An. N
18.31 Peritonitis TB SMRS, kembung (+), muntah
6 (16 th) L PL Dr.H
J 90 Efusi pleura (-), batuk (-)
R Vomitus
11.10
P 59.9 Neonatal jaundice ASI (+), BAB (+), BAK (+)
By. Ny. S Dr.
7 L PL Kuning sejak 2 hr SMRS, skor
(6 hr) H
Kr 3-4
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
J 18.9 Pneumonia DD/ Post rawat inap
An. IA
9 (11 thn) L A 15.0 TB Paru PL Batuk grok-grok (+) sejak 4 hr SMRS, Dr.H
sesak (-), demam (-)
J 18.9 Pneumonia Post rawat inap Dr.
An. R Batuk (-), pilek (-), sesak (-), demam (-)
10 (6 bln) L PL
H
A 15.0 TB Paru Kontrol pengobatan TB Paru bulan ke 2 Dr.
An. Ren Keluhan (-)
11 (7 bln) L PL
H
R 56.9 First unprovoked seizure Post rawat inap
An. G Kejang sejak 1 hr SMRS, kejang 3x/24 jam Dr.
12 (4 th 6 bln) L PL (tanpa didahului demam), kejang tipe
umum, berlangsung ½ menit H
P 59.9 Neonatal jaundice ASI (+), BAB (+), BAK (+)
By. Ny. M Dr.
13 (7 hr) L PL Kuning sejak 2 hr SMRS, skor
H
Kr 2-3
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
14 An. G P K 35.80 Susp. Appendicitis PL Post rawat inap. Dr.H
(16 th) kronis Nyeri perut kiri dan kanan bawah
sejak 2 hr SMRS, mual (+), muntah
(-)
15 An. R P G 40.909 Epilepsi umum idiopatik PL Kontrol rutin. Kejang (-) Dr.H
(3 th)
16 An. L L R 63.8 Low intake PB Masuk rawat inap. Dr.H
(9 th) B 34.9 Demam sejak 1 hr SMRS, demam
Susp. Infeksi bakteri
A 09.01 naik turun (suhu 39 C) disertai
A 90 DD/ Demam tifoid dan penurunan nafsu makan sejak 1 hr
SMRS, dan muntah 4x/24 jam
Demam dengue

17 An. F L D 56.1 Thalasemia beta mayor PL Minta rujukan ke RSCM untuk Dr. H
(12 th) transfusi rutin
Keluhan (-)
18 An. H P A 15.21 TB Kelenjar PL Pengobatan TB bulan ke 10 Dr. H
(16 th) Benjolan di leher kanan dan kiri,
benjolan mengecil.
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
19 By.MA L rhinofaringitis PL Demam sejak 2 minggu yll, Dr.L
(5 bln) batuk pilek sejak minggu yll.
Minum ASI menurun
20 An. A P TB paru PL Pengobtan TB bulan ke 5 Dr.L
(5 th) Kel:-
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 63.8 Low intake Masuk dari poli (26-2-2018). Status gizi
B 34.9 Susp. Infeksi bakteri kurang
An. L A Demam sejak 1 hr SMRS, demam naik
1 L DD/ demam tifoid PB
(9 thn) 09.01 turun (suhu 39 C) disertai penurunan nafsu Dr.H
A 90 dan Demam dengue makan sejak 1 hr SMRS, dan muntah 4x/24
jam
R 10.0 Akut abdomen Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
E 86.0 Dehidrasi Nyeri hebat (+). Kembung (-). Tidak BAB selama 2
An. IM
2 (4 thn) L K 30 Dyspepsia 4 hr hari. Dr.H
R 11.10 Vomittus Rencana Gliserin
Ketorolac 4x 10 mg
R 11.0 Vomitus Masuk dari poli (22-2-2018) status gizi baik
An. Edhu Demam (-), nyeri kepala (+), BAK (+), BAB
3 L R 63.8 Low intake 5 hari Dr.Hr
(12 thn) (+), nyeri di telapak tangan dan didaerah
L 20 Dermatitis scrotum
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
Anemia Masuk dari poli (26-2-2018). Status gizi
An. H Sepsis kurang
L
Kontrol rutin untuk transfusi. Hb terakhir
4 (1 thn 8 PB Dr.H
7,6 g/dl
bl) Batuk pilek sejak 1 hr SMRS, batuk grok-
grok (-)
An. Im Volvulus ileum Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
5 L 4 hr Dr.H
(17 thn) Post operasi laparotomi eksplorasi.
An. A Observasi febris Masuk dari poli (22-2-2018) status gizi baik
L
Demam sejak 3 hr SMRS, demam naik
6 (1thn 8 DD/ PB Dr.Hr
turun disertai penurunan nafsu makan
bln) ISK sejak 1 hr SMRS
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
A 18.2 Peritonitis TB Masuk dari IGD (24-02-18)// RABER
An. DN E 88.09 Hipoalbuminemia status gizi kurang
5 (17 thn 3 P 4 hari Dr.H
D 50.1 Anemia Nyeri (+). BAB 36 jam. BAK normal. Mual (-).
bln) E 46.2 Gizi Kurang Muntah (-). Demam (-). Pusing (+). Lemas (+)
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
An. Ab A 15.0 Tb paru Sesak (-). Demam (-). BAB-BAK normal. Batuk Dr.H
6 L 4 hari
(1 thn) berkurang. Pilek berkurang. Nafsu makan baik
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD(24-02-18) status gizi baik
R 19.7 Diare Akut BAB Cair 6x/12 jam. Lendir (+). Darah (-).
An. HN
7 E 86.0 Dehidrasi Ampas (+). Muntah (-). Nafsu makan bagus.
(10 bulan) P 4 Hari Dr.H
D 50.1 Anemia BAK normal. Demam (+) dengan suhu 38.6C.
Ganti popok 9 kali/12 jam
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
R 19.7 Diare akut Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi
E 86.0 Dehidrasi Dari jam 1 pagi sampai jam 6 pagi. Diare
An. Quee
8 P E 83.51 hipocalcemia 3 hari mencret 6kali disertai ampas kecil-kecil, lendir Dr.Hr
( thn) (-), darah (-). Muntah (-), batuk sedikit, nafsu
makan baik
R 04.2 Hemoptea ec Susp. Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi
An. Ima A 15 TB Paru Batuk (+) berkurang. Nyeri tekan pada KGB,
9 P D 50 Anemia 3 hari Muntah (-). Mual (-). Lemas (+). Pusing (+). Dr.Hr
( thn)
I 88.9 Limfadenitis TB
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 19.7 Diare akut Masuk dari poli (26-2-2018). Satatus gizi baik
E 86.0
An.Y Dehidrasi Demam (+) sjk 5 hri yll SMRS. Nafus makan
10 L PB Dr.H
3th Down syndrome turun. Nyeri peut (+)
DD/hipotiroid
A 01.9 Demam tifoid masuk dari IGD (21-2-2018)
An. MJ
11 P 6 hari Demam (-), mual muntah (-), nyeri tekan (+) Dr.L
(6 tahun)
di kanan atas
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
P RAWAT
D 69.3 ITP Pulang Masuk dari poli (23-02-18) status gizi baik
An. Selv
12 P 3 hari Keluhan sudah membaik. Bercak sudah Dr.H
(11 th) berkurang. Pilek sedikit sejak kemarin.
An. Ty A 91 DHF Pulang Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
13 P Dr.H
(10 th) 3 hari Keluhan (-)
J 21.9 bronkiolitis Masuk dari poli (24-02-18) status gizi baik
An. R
14 (6 bln) L 4 hari Batuk (+). Sesak sudah tidak ada. Sudah tidak Dr.L
rewel.
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J 18.9 Pneumonia Pulang Masuk dari IGD (23-2-2018)

4 hari
By.Ny Demam sejak 4 hari yang lalu terus menerus,
15 Sen L batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Mual Dr. M
(5 bulan) muntah (-), BAB, BAK (N)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
P RAWAT
R 56 Kejang demam Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
An. H simpleks Demam (-), batuk (-), kejang (-)
18 (3 thn 1 P J 18.9 Pneumonia 3 hari Dr.H
bln) N 39.0 ISK

By.Ny.R J 18.9 Pneumonia Pulang Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
19 L Dr.H
(1 thn) 3 hari Demam (-), batuk (+) berkurang
R 19.7 Diare akut Masuk dari IGD (24-2-18) status gizi
B 34.9 Viral infection BAB cair >10x, berampas berlendir darah (-),
An. Sy
20 (10 bln) L E 86.0 Dehidrasi 3 hari demam sejak 2 hari yang lalu, batuk (+) sejak Dr.Hr
di RS
Dehidrasi sedang sudah terhidrasi di IGD
A 91 Susp DHF Masuk dari IGD (24-2-18) status gizi
An. A A 90 Dd Demam dengue 3 hari Trombosit 72.000 dari luar
21 Dr.Hr
(14 thn) Demam sejak rabu jam 7 (hari ke-5)
Nyeri ulu hati (+), mual (+)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

An.SY P A01.00 Demam tifoid 5 hari Masuk dari IGD (22-02-18) status gizi baik
22 (16 th) J31.1 Rhinofaringitis akut Demam(-) mencret(-) Dr.L

An. G P
23 ( 6 Th)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
P RAWAT
A01.00 Demam Tifoid Masuk dari IGD (23-02-18 jam 14.00) status
Tonsilofaringitis akut Pulang gizi baik
An.ER
23 P 4 hari Demam (-), batuk (+) berkurang, nafsu makan Dr.H
(10 th) baik

A01.00 Demam Tifoid Masuk dari poli (23-02-18jam 14.05) status

An.DW Pulang gizi baik
24 P Dr.H
(14 th) 4 hari Demam (-), batuk (-) , nafsu makan baik

P S06.0X0A CKR
25 An. TC Pulang Rawat bersama bedah Dr.L
(7 th) B02.9 Varicella
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
P 36.3 Sepsis Masuk dr IGD 22-2-2018
neonatal Demam sejak 1 hari yg lalu, kuning sejak 1 hr yll
BY.Ny En
26 P P 59 5 hari Leukosit 22.000 Dr.L
(3 hari)
hiperbilirubine
mia
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
O36.59 BBL spontan Lahir 23-2-2018. Hamil 39-40 minggu
O 42.0 KPD Kuning (-), BAB (+), BAK (+), gerak aktif (+).
R 09.0 Asfiksia BBL: 2895 gr PB: 46 cm LK:32 cm LD: 31cm
P 36.0 Sepsis
P07.2 neonatorum HR : 149-155; RR 29-34 x ;
BCB-SMK T 36.2-36.7 ; SpO2 : 98-100%
28 By ny. s L 4 hari Dr. H
A/S: 6/9 NBS: 38 mg
Down score 6 (saat lahir)

Asifiksia sedang
Menyusu kuat - SUFOR
Rencana H2T: pagi ini
Total Pasien 28
Pasien Pulang 5
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 23
Tersisa
Anak
Perina sehat 20 + 1 (Alih rawat)
Perina sakit
2
IDENTITAS
Nama : An. H Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
TTL: Jakarta, 5-6-2016

Usia : 1 tahun 8 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam
Alamat : jelambar Tanggal Masuk RS : 26-02-2018
Tanggal Pemeriksaan : 26/02/18 No RM : 632592
Jam 20.00
• Dilakukan autoananesis dan alloanamnesis terhadap orang tua
pasien pada tanggal 25 febuari 2018

• Keluhan Utama : rutin transfusi darah tiap bulan

 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang ke poli anak dengan keluhan ingin kontrol rutin anemia. Pasien
sudah dinyatakan anemia sejak usia 2 bulan (agustus 2016). Setiap kali transfusi
ibu pasien mengaku anaknya Hb < 10g/dl. Pasien rutin transfusi darah tiap bulan.
• Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan sejak 1 hari SMRS, ibu pasien
mengaku anaknya mual setiap kali mau diberikan makanan. keluhan disertai
dengan penurunan Berat badan dalam waktu 1 bulan (0,5 kg).
• Batuk pilek sejak 1 hr SMRS, batuk tidak disertai dengan nafas ngik-ngik dan ibu
pasien mengaku tidak ada dahak yang keluar. Ibu pasien belum memberikan obat
batuk untuk anaknya.
• Keluhan lain berupa demam, sesak, nyeri perut, kejang, penurunan kesadaran,
gangguan BAB dan BAK disangkal ibu pasien.
• Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien rutin control anemia

• Pasien pernah dirawat di RS karena diare akut (desember 2017)

pneumonia (oktober 2017) dan kejang demam kompleks (agustus 2017)

• Riwayat penyakit keluarga

• Ibu mempunyai riwayat anemia (didiagnosa sejak remaja)

• Riwayat Perinatal

Anak ke- 2 dari 2 bersaudara

Lahir cukup bulan dengan persalinan spontan

BBL 3000 gram, PBL 47 cm

Selama kehamilan rutin ANC sesuai jadwal.

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
BBL= 3000 gr PBL= 47 cm
BB = 9,4 kg TB = 77 cm
• Tengkurap usia 4 bulan
• Duduk usia 6 bulan
• Berjalan usia 1 tahun

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

• Riwayat asupan nutrisi

- ASI ekslusif selama 6 bulan

- Susu formula sampai saat 6 thn

- MP-ASI mulai usia 7 bulan

- Makanan padat sejak usia 8 bulan

Food recall 1x24 Menu
jam : Jumlah Kalori
makanan
Pagi Nasi + sayur 1 centong + 1 420 kkal
sop mangkuk
Siang Bubur ayam 1 mangkok 362 kkal
Malam Susu 1 gelas 122 kkal

TOTAL 904 kkal

- Kesan: secara kualitas kurang bervariasi, secara kuantitas belum mencukupi

kebutuhan harian
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 26/02/2018; pukul 21.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak lemas dan pucat

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 4

• Nadi : 116 x/menit-118 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 36,5-36,8 C

• Pernapasan : 24-26 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, UUB Cekung (-)

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-)

Atrofi papil lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi:S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 6 x/menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, massa (-),

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < detik, edema (-/-)

• Kulit: turgor kulit kembali cepat, sianosis (-), kuku sendok (-), palmar pucat

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-),
hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

26-2-2018 jam 19:00 26-2-2018 jam 10:00

Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
Eritrosit 3,65 4.00 – 5.20juta/mikroL Eritrosit 4,06 4.00 – 5.20juta/mikroL

Hemoglobin 6,9 11 – 15 g/dl Hemoglobin 7,6 11,8 – 15 g/dl

Hematokrit 23,6 36 – 46% Hematokrit 26,6 36 – 46%

Leukosit 5600 6000 – 13.500/µL Leukosit 7.200 6000 – 13.500/µL

Trombosit 639.000 150 – 440 ribu /µL Trombosit 685.000 150 – 440 ribu /µL

LED 13 0-10 mm/jam

Diff count 0/6/2/32/

8/13
• Diagnosis Utama:
- Anemia
- Sepsis
 Tata Laksana
Farmakologi

• Pre transfusi: dexamethasone 1 mg

• Post transfusi: lasik 10 mg

• PRC 150cc dalam 4 jam

• Cefotaxime 3x350 mg IV

• Dexamethasone 3x1 mg
 Tatalaksana
Non-farmakologi :
• Kebutuhan cairan: 940 cc / hari

• Oral on demand

• IVFD: KDN1 500 cc/kgBB/24jam

Kebutuhan Kalori:
• Kalori : 940 kkal/ hari

• Protein : 9,5 gram/ hari

• Diet: nasi + lauk 3x1 porsi + snack buah 2x1 porsi

• Pdx

- H2TL ulang 6 jam setelah post transfusi

- Mx
• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : dubia ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam