il,[iillIl\ffiflrT$lr

CSMS
CONTRAKTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
F'OR CNOOCS SES

PT. INSPEKTINDO PRATAMA

GEDUNG WISMA RAHARJA LANTAI,4
JL. TB. SIMATUPANG KAV. 1 JAKSEL 12560
 DAFTAR ISI rl\s 7
. \,rr-l t. ,.

\o \O DI]KL \1F\ NAMA DOKUN,IEN REVISI

iPP-S\{ta:L-l
IPP.S\fK] I -: n Kll.
IPP-S\tli_1t -:l Kcbiidldn ohat lcrlaranp dan minrrman lcras
IPP-S\lKJL ]
IPP.S\{KJL-5
IPP-S\fI.;t_-6 Suukrur orsaniiasi SHE
IPP-S\{K]L-7
IPP,S\{KTI.8 Taneeune iawab manaiemen teotans SIIE
lPP-S\1K3L,9 Basic salelv rule fsaf-etv manua
t0 IPP.S\{K3L-] O Pemeliharaan tem
IPP-SVK3I--I]
IPP-S\{KJL- I2 orienirri umun & kcsclamatan
IPP-SMK]L- I]
IPP,SMK3I,.I4
1PP-SMKJL- I5 Pertemuan kelomDoVkomLrnikasi
I6 IPP.SMK3L-I6 ldentifikasi bahava & nenilaian resiko
17 IPP-SMK3L-I7 i kcsclamatan keria dan audit ocrilaku
IR IPP,SMK3I-.I8 Prordur Den\elidilan & laooran kecela(aan L 2
IPP.SMK3L-19 Analisa kecelakaan / insiden statistic
IPP-SMK]L-20 Prosedu tanggap darurat
IPP-SMK3I,-2I Prosedur oenselolaan lirnbah
IPP.SMK]I,-22 Kes€lamatan transDort damt
IPP-SMK3L-23
IPP.SMK3L.24
IPP-SMK3L-25 Prosram manaiemen keselamatan kontraktor
Prosedur control pembelian &pengiriman
barang&lembamn data keselamatan bahan

IPP-SMK3L-27
IPP-SMK:]I,.28
IPP-SMK3L-29 Prosedur Penanggulangan Tumpahan Minyak /
Oil Soill PrNedure
IPP.SMK3L.3O Prosedur HSE Commitee
IPP-SMK3L-3I Prosedur Suh Kontraktor
IPP.SMK3I,-]2 Prosedur Saferv Assessm€nt
IPP.SMK3T,.33 Prosedur Komunikasi Bahan

IPP-SMK3L-35
IPP-SMK3L-36 Prosedur Prosedur Kalibrasi
TPP.SMK3I,.3? Prosedur Audit

Hal.l dari I
 A. GET{ERAT IIIFORI{ATIOI{
A1 CfiF E I PT II,ISPFXINM PIIATAIVI,A
sbeet 'N
A.tt€ss : WISHA RAMRIA !l 4, .lL .IB. SII'IATUPAIIG KAV. I, JA(ARTA SEtATAfl 1560
ttdrp Addr€.s : WISHA RAMRIA Lt.4,lL.TB. SIMTUPANC KAV- I Tdepr'o.'e:67 2l 78a4 1462
]AKARTA SETATAN 12560

4.2 cmx' bo€rlise : ttm Oestructive Te{ (lioT). c:e.Fal Irs€dion s€taiEs Hanoor€t sU@V, REL cormsbn

DR- Ir. M Yudi Madukv S. Ms.

ltsE Maod€r/R€ff €senbltve

A 4 A Pa€lt Cffi ildF
zlP

B. ftirriml Conmriv llanE :

Gtv state zlP

A.5. lrnds orierft flar'a96nent gnce (Date) f*ruary 2, 2010

A6 Crtidfdlrffilnfdmttm:
Tne:
Rita Nursanty 62 21 526 t26G6r 62 21 52612fi
N@. Dwinanti Mahadika

A7 kEf,ance Cader (s) :

- InpatiLTvHo$ablizati{xr 62 21 s2tt t25{}61

Eringin liwa Sei*tera - OlJFat€rtt

a8 Areyoosefinsredto rnteis Comp€nsatioo LE rdfte ? Y€s [T--] i]o f_l

A-9 Cmtdd fd Reqrsltns Eds
Tllle:
DR. Ir- M Yudi Uaduky t t/tsc 62-2178a4 1462 62-2178a4 1467

oRc/utxzatlo
A_10_
List d€r type of wk litl'in tt'e servicE tou norndly pertofin ttlat you sibcofitract to otl'ers :
E

COliPAl.Y WORK HISTORY

4.12 Mair irb6 in plDgr€s6 ::)
*) tbe addibmal o€ d ngEldv
Sre tll
NDT h+€cton Servrces cd@Phillips {G.is*) LTd, (sa,th G111807255
J@b) lrd {n radfiin)
Marme,€r slimlv IRD 27.113.m0.0q PT P€rtamina EP - R€finix!
Ro. 9-979-3,10.m0 0712-533061
RD. 4,018.750,000 0542 5l:t061

413 llaio. bb6 dnd€ted in tE Dast three t€ars :

SE itl
Kondlf SA l4rlq tubo De$/o m128a9S163a
Ro. 5.116.818.000 tT tl.il-miD Ep L*l!w l!fuil 6L27874739
usD.1375-925 fohl EP lrxkn€:*, - Theo Santcrir 0542 53306r

aF tlm dny tudq{sl6, ddc d $rts perdrng oi ouBbrdirlg agard your egpilv ?
rr yes, dex€ aibadr.letah Y€5 I I N" tr-l
Health section
 i"" ENo n
Eftfu{l*aiemsfdsp.ofud@pation? i.. f"--lNo E

). FJ ha* : lr* rdtu *me i' enpro'€. ? Y* ti-lNo E

Do@@eanery'dfu#melolemploF? 6" t.-lNo E

D. Fr ra€ 56r add lpe6d 60 has been rEined oi fr6t 3 d)

' k" [;l No E
6s Lt lNo L__.1
Copy of I st hospilaL atlached

p'o.dre for hiured rErd ps$rer .* l---'lNo E

'

tk ffid p.lw sigi ro 3pp.ov. .n injufed ev@h @? /6 llfNo [ ]

idreaPpliedlsrdd.aerab. ,* f-lNo E
,* f'- lNo E
a) oo p! have an idusbd hys€
bl Do B de . dsk ass3renl. or sm 1.. rrp€ ndM. is d€nttyns M pb hazdds?

B2. Yes re have. For specified occupation we do Medielcheck up for ourempoye€ based on client reqlesl. such as
drug tesl. alcohol screening, hea ng tesi, and so or

88 ln case of accident. the fEt srep is to reporl the matter lo the aulhorities person at Reld (cli€l), and ihen do ihe reporling to ofiie
using rhe foms, the signed by authonzed peEon is n€edsd to take action (evacuation orde4

Bg We dont have o@uparlonallo. neld opeErlon beeus€ at field re have to obey client procedurevregllations, and client have the p€
who is i.l charge for thal malters

Bl0. a. tt nclude buildings, tqhting, ventilatlon, woi< area roilet, Houseke€ping

b we have to identry the hau rds ti6r, so thar re can lake aclbn ro pevent lhe isk/hazad that wi I ar se
e. we willfoll the inslruclion, rules and procedures to handlelhat hazardous mate al
MARKAS BESAR ANGXATAN IJDARA
LAKESPRA SARYANTO

STJRAT KE'IERANGAN IIASIL UJIAN BADAN

No.:uB/(r4 I I ln12 /LAKESPRA

F:01-01 - 006

Yang bertanda tangan dibawah ini Doktet r,0c.l,srir4lPl. 9,I...

Mener-antkan : r

r,l NY l'lIRANII
l'i*"
-
U,nu, . ?.,.... Th.

Prnskar

Jabatrn

PT. ]NSPEKTINDO PRATA{A

Jawatan

Maksud
bmxcn* wvuru I

Hasil BArK/fid)lsfiDq[e(Z/
Catatan : J.ka?ta. ...1a.rS..qFI.2A1?,....

a. Penglihaian BAI( tii:|L-|.,:. 1,L'.t:1 , _-i,.f rr,l'iAi ia

BAIK
b. Pendengamn 'fiopi',iir:' '

c. Perawakan
 ?, -t
v->

INSPEKTINDO PRATAMA
.,
"llr "
MANUAT
SISTEM MANAGEMEN KESETAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN TINGKUNGAN
{sMK3r}

XENDALIOO(UMfN
A4A\UAL ]D lsvx:r
MAJIii
1O('l\rFN NO- IPP.SMK3L l1 Persd.xkrla., PenerDatan dar Kofo€te.!!/4ir.8.
Pra:€fi erl and Conlpeie'ic€
::; Riv,s tl
TA\CGAL T: AtsIT 5 Me,2012
CONTROiT-FD aCPl'
STAIUS MAi/UAt
UNCONTBOLL€D COPY*

KENOAI.I P€RSEIUJUAN

..\

- t\')j!i I L ;.:. / ,

Narnd D.5., Maryanto Nama Sarpudrn Nama Jr 'r. YudiM-S [1Sc

ribarJ'; ii;iD!rFid labnta. QSI_,t Degt hejC .abalrn I
Pies a€_ .-;\i:ri

RE(AMAiI REVISI :

I [1,rr!t 20i i: f€_tj na i; rl t,t.. l\.r-

18 r!f lNll) t€:f;D;i,r- taJ: !:-ir ;

S lt: :: l.U i: u:.r-.. rr:. '!_grir-:'

 Pcngrngkatan, I'enempatan dan Xompeten\i
\.il \ r' ,
lliring. I'lxrcnrrnt and ( ompettnce

l).\I I AR tSt

il.t:

t'. n,ir'itrriLrir:,

I l..rr:urrrru.'rrl'lrrli.

Li i r t-i..i.rt.,;r
I I Ir,'r..:i r'.'-ll' L-.lL.r!'irr \.hrlLrn1 I )ir.rl'.r rJL.rrr
j r (rr.d.lP.lrr I'iir\l$irrr -t

Il Pc rii.\.i!rr. Nrrrfct.nii Kilr\]\\rn

rl | .r'.r ..:: . I):.ri:r).rllrrr t rtuk \lcnir-!kxtl]. K.rmnrtr'n.i Klrrusrn I
. i'-:'_..:i..iiir l.,,rii]\.ir'rsr

l'.'r: .,:.,r 1':r, .,1,r BerJrr:rl:rn l\!.alxntrl!n .

1\ . :' qJ.ll lr''l'r rrl 'r

\, l': .,r r',,r :-: ir-r .ri irriil.Lr Prtt,rrn:.1:rr l).ril.rLLr

i .,_ .r. ir.:::i.: .,r P-'|ll.,i.r !liri,r.-ir-irn i,a.ri. r.rl:r!)' l'rr\ir\.rri llr:t.-r
r.-....i '.- ..:..,r' l\-:"1,i, Ri.J.,..,rl.,rr K.,.i:,rr,rr.iti Krr\r\\.,r1

i
,-i
 Pl'. l\sPl-Kl lNl)()
1PP-\\t(l -iI
fl PR ATA I\I A
Pcngangkarxn. i'cnenrpatal dltn
It.\. r':
./
Kt'nr0tter..
Ilirins. Plirccmcnr irr(l ( omrctenec I !1. : I \lci :iii:

Pl.:DAIIt L{ {\
Pr,,.r' !rnlrk r. jr,r.ur:krl:r j .!lrr r.trrc'rirprrlln Llrr\:rsitrr \rir: l-clrrjrr Ji lcrrr.ll'.r.r'r rrLl.rl:tr
nrir)t.r!li rJn!!rirr! ir\\rh{jrri hr:-r.Ir ilunrti{r jtr\rurrc\1llltDr. .\publir !urtri p.nlrlngkrliIn \iilrr
:1.1!'iri'.:rli, ..:{'r.:irf i,tir'\rnrn .iiltLk.:n:r:r. 5]!iirr llurr) n] i{\:\'ur,J,r' irl'ir rrr.rl:rhrrhr:rrri
lla'r!r\3s \.jn! mcln.rluLrn lcnalra Larla Jirl).il\!Ll \c\uri dfn!ar pcrs\:trrlan- PeA\lrilan \ar)!
lc :: .j;i:r,1....'_ iif: a:l:r .r,r ilrrr.:r,: ii.\,tIi!.

l)!'i:r:i:l,.r,L r ':r ::1. rrrnfuf\:rr fniitdur Lurlrr( Pcrrrilihun Jrrr p:rr!'rlililtilrr erllr'rl (it.\rrtl.rrr \..1r.1i
;,!lirLrJ r irru.rilJrn iJn ternLrLnt3h

l.i.t.r,!r il!ri.tl, R...n{rr... iLrgr hrninggung jr\rb unlul, mcnrproscs pL'rn).srlahen larya\an

.1."*'rlr ^:rrn.r\rr:r IclrJir Lrr]i\in \rn! !liberhcntikrn rtau rningun!lurkurr diri \e\u:u d.ngrr

.i.,',,. .t.rr \i.t.rn \lilf.ricnr.rr l-c\elilnliiran. k(\(hatrn Kriiir d.trl Lirt_!i.uDSdrr

.j.. .lr;,:rr: i\cr.rlnr:rtrn ,lrn ir,.:n-"n.Irlln l:rr.r*rn ikan {l::i0 nrcn]p.rhriikrl
r: .lir.ri r \rns herhutrLrn!3n Jcn1]rn masrlah rcnaga lcrja drn .kl] Jclxju
:. .:. :.::, ii.rillLir.rn \rn! h.rl:rit,

I. K(fltrflrt,uJn Ihr\rI

IJr!r.r) i:.._.,r ji.., L,rc.- '.'i.rir. rnrnri\(t]lrli. (r)rjn! t.r\]rr'.rrrD Lcnrrnrlru:rn thiiil' unlul
nr.r\!r!- rlr.r.ii: ttt;: peleri:rrn lclrkr rrrclilU[xn \ricl,\i tr,fhrdafi kar\a!\ann\n. \Uullr
l\!f-t.11.:!-1:r- ar:.\.i_.r:.:n i\'1Lr\ir. urlruL f.rlrnrbr)!rin itn(rinr.lirr lirr\3\liin [rrru Li,rlai Jiiertukirr
1rl.h !.i1-;]. r :r:r: :rtn:tinrinL.ln ltninrhihirr k3r\r\an !lifruLiud

lr
\(t\Lr.i ..!l ,t: f..i:\-:\.rr \.trt! .ti.lrr fei,fri.r ,li r,.'r'r..rlrrrr. .ahr\i,I Ilcr lj,j \iir'\.1\i-rrj r-Iu-
nrcncikuti tc't Lrtikcichil!n (rnrrlicrl chceltrpt L1:rri \lr,licrl \rn.r r.\nr drn nrcnrpunrri irin,iirIr
rr,i.rli.r. nJni. ii.r-:r;r rlJii.F K-*hJl. ,.!n., l),,ir.r \Jr,! firrnlrrr\Ji \r\r.!r.rrr! iifl!ji\ iir, !irirl
r.litLrniLri oicir l)crrrehirr jc'rt uii k.r.:h:rlu!r tcnnr\rk uii tL'in.fe h:br\ {iari ,rhiI .ha! t,:rlilrirlr
rai1.i \.tI\(,1: iurr lr'11 lcil r.in\r ii'irJri.ilrl lc l.r3iirrr iiLrll.rl Rr\L',rr(.J.. i!ri ir , iirs.'|.1li]rl
lari!-!.irl i.r'i!.ri.ll i!::r la..\jrlLnr- tcr\!.rxt:rn \an! JlhrftrrlJr nlcL l!rr..rlr.i3Jr \rn1ir'\ \i[]ru
f,!i\.rritdn lerLrntu rrf!(rl;. nreJieu thrcLupr sepcrrr i'rr\r\rrr \.u\:r 1..i.(rtr n.,iJ ,l!!r.ih
|.ti\,..:il \.rn: n(Jiia-r)!:1i lcL'i.ir-r:r:r r:rclc'l'ihr .irr: 5: L)br S lrrr \rr.rJ.r'\i.,\rtr:if i,1'!
hclcriu p:rdr Jacrah lrnr: mcnrnLln\ai pilprr:u l('b;\in!ln rnclcbrr) 8i l)br li l.rnr lcr:c[.r,1
,1ii.ii\-rn:!i,.r: lr'"-..rir) NriirJun:in p,:n.icngrmn Jcngrn melrlLri..,:r i.r:r:ri\\.:irf r3h0nrn \. r
dil:llolrn h.y.amiln dcngan ltnl!'rilslhn mcdicel ch!'ckuf sccrrr h!'rlrl3
l.r'-
 PT. INSPEKTINDO l),,i,Lrncr \,'
PRAT AI\IA ill) \\ll\]i
l)cn!rn![itlal]. |ctrcm]rrtrn ian
,/
Konrpctcnsi
Ret.. l
llirir!. l'1.[!.irNtx .1n.] ( ,,nrF1cN(! l!l :: \lej lrrl:

\rt.'Il: crl,'r: i.rnriri:n J]tcri,r.r n,crll.ll l.n\.in.i:r l!':'ulh.:-rr \'ir-!i ..r'.r r:Li,,Lrr .!1. ri)lr
lir\rlrnr n.ru\ithsrn Ii,ar rncririrnr I)cmcrik\Jlln l,:..'h.rtan .cearr herlrir Jr ilunrth \LrIir
\rlr! i.liih ,liI.!ri(rlr', ,,lJh f,cfli\lh.uri tcr,i,.)!rl, !r1"rit,'rn.- rn.!.:ii.ri rr',r_' tr.n.r,r \.in.r
Jrperlukrn apabile.lilam n.'nreriksxar \ccrrx bcrlala t!'r\ebul Larlr\\an lcloh nrcmpunrui ru,rrI
tr,r\ri r \-l|r! l.rc,r1..[rlxn p.n3.'birijn \rrrrr l..ric1i!l]iulrJr
l_' KJUJklnLrn \ehelurn l)ifcltrirlrr: I l'{!'rnulirl m.rI Quolitlcrrrr,r. i rir..l r

''e,rrtii\r.rii,i
l],r--irr ll.rr.ilr R.* ur..' rkrn mcrrcril\r \{rrLli i!-nillk3I \cnillkri sir|jt .rr'.rt,e\.,r:ttr',j.,,r
\crir \urilr- \lrrt irrnn\ii \ln! b€rhuburr.riln dcrrrn nlasxli:lh kcpcgn\aion lrns !i\errirkrn olch
.,l ., ,r,

\lrr:.rr iri.rr\i1.1!r^ ari1:in\irln \xir3 h,ldrrhun!iln dtnllu rru::!rh fcncri'ri.tr L|r rantl]ii.ili.Il
k.rr\.r\.rr \iiiifir0.]lt.rn rer.a.l.r lrnr manajcnrerr rang alin nrenerina ci]loll [3r)alrnn irr] \ere rh
:r,. i..'r,!: .1,, ,;,1(:l.i\.01 l.( hii!!ilr l{{:ltrln l{c.,rurirs untul konlimt:\l Jrn lirrJ:r.r..ilr Jl.r,trL.

i...,.-ri.rr K.,n:rul

Ptfi.-.r' .1.r!r !r.,rr ar il,rlrr fi.ftltlcrilli,r l,.r:r.r\.rn renL r!irh terl,rtih h.ri,,'rrrrr.t..n.i :e..;.r
Jel-r.r;t p.'i:r arrirn ,,pcrr5itrnai

l'.rui,thn:rIr:c..1r.r nrrioJil rrcnininu ulan! telr.arrLl|n l\,mF.lcnsi .erirtl Lar\ir\in i.(uli

iiirr.i;r iiur.r -,:.ri.rn

J).r\r.t!-.ii:rI k,.r.ri.l: rr.i .lilul.:rn.rk.r:r J.ri.rrr.

"l.rriiii.r.i Nl.'riurr: ( )lrh !..:r..r..r iir ir:',r,
sLrpcn isor hr.rt.rng--ung irt\rl)h unlLrk nrt'nicJarkan n!r\tarxrin lompeten\i Llnrrll po\i\i,nL)\isr
.l:rlin:'n.-,,trrl.i:tn fLrirlll.rn. nt.,-r) rrlt\ir. pt.u\rltr.rn }rin\il jir n.rk. .t-1rt-fri.!rl.r.rr

Kontpctcn:i lrr,,rrrln akrn dincrik.r .lan hrgiir

'ilinan di\imnan ,lrl.rn hcrkr< itLlr:rn

I l. l)eninghlan Komp.tcn\i NarJa\\in

l)rJrrn r.\L' l,.rI1r::|.. r:rn: lrJJ\,.,u! rjnriri, rr.l!i.,]rrtrn Ni\crl3il| \riir! hlrhLrhrill.jrn
Jr'rtgar \i3n(lJr i:rnr rliteniuLrirr. ntal.r hr!riln tcri.ait dirnrnr i.l^rsan hckcri.r hcr.imr h:r::iJrr
llunr.tn Ii'ji,'!rLr\ ri..rlt ntclrkirl,tlr t\.rlrf,:i ilrdl.r.lrn pid.1 :

I rnr-ll.tt leti,.];tk sesLrairl

lni:
 PT. INSPEKTINI)O
PRATA I\,I A tPP -S\1l\:t -

l'cngangkrlan. I'tnenrnalan Jnn

Rr\ r0l
X lrn J'..1.'rt i
' lgl. : j \lc; :lrl:
llirin!' I'lrccmcnl .rrd C onrnctcncc

Irfrl l\.':r.c|r.rii l3r\:rr In trr'.c,lir

.l;(3 xdx r.rrcrna urrtuL ncrrilrJLrlrrr $nrNl,r|.r lr.\i1\1r1.

llt ( .rrir !rnr Ji!unrl,rn unlul mrrrirr!l.lk:tn 1,,|rftlcrr:t [3r\xN:rn xJildh \rh0rii hcrikrr! :

\lcrrhcrikiur |clillih,rn (litcrnf rl L.riit

\1('iikul.rr r,nu.i pcnusr'3n \cr lr.

\1. rrlLul {nikiin L:ir\ii\\irlr prdr tj.litlih:ur t}txu \(' i1)rr irl{nrrl (ti Jalem pcmrrthaan

\!rnlli.Lrt .({aLlr nel.rlil r r!:rr: scrninrr Ji lul|. tcru:irhratl

' l)rr.\.r.rt.1r Kr'rJil'cLr0:r

ii, .rri::r. :'r,L nr-Jnrll .1it€rrluLrrn lrcid:rs.uLln l.hutuh!n irbat3n aLru |(r\ \r \rrrr
irl.rrrl,.rn,'l.h l'eru.ih,ran \esurr Jeng3n lL'hLrluhan Lerlr slnl ilu.

(iunr ilr.'iiilnuli f\lri\iiitan iL'i\ahul Jii]ll\. ['iru\ahri]n herli]ngqon! il\!nh unlul' i)r(rrr.l\l \.1 l
l.r\r.r r:r,.:lr.:.r': ir.rrrfxr)\-ri Idi:[l k.iij 1.ur.- .::i'.rp Jrn !rli. \Jr: 'r f'<:,,.::'r.,'
m.n\.di.r\...!r frr\\rrrt:tn Lonrpcr.rr:i krrle\an burd.r:arkan pcf,lidiLirir !l$r fen!rirrr.nr (!'riil
\Jnrun r.riu( rr.n:enLrhi it. rJ.r korlpclrn5i kil . l'cru..rh:rn fl1.n\edirhn Jrli;r lebulLrhili
r.h1i1r.,r Kii r.n:: Jirlnii .l:rlrr siretr \13ttik\ K.'hLrlrhitn l)Lhlihrr.

tll. P(nilaiir Pcrihh llcrtlu*rkan Keq'l.imaun I ll(h{\'ior .l.is('ismrnl - llr\rd rtn

SafcrJ )

I)alam n.hlLrkan pnxr'- pcrrleirn rcntan!r pc-ril:tku h('rdasarkan (cs('lamaI3rr- \cl'riln\n

nlrn!rU,1.rIr!] hrl..rJiJ Jlirrr i.i.rr\.rrr h!r:((i: rrr L,1rruk rrriru,l!hiiin rpri\:ih nri hl,r J:ri.i
Jir.r! rr,jrlt ukirn prn!LrIurrf t.rhrJsn niliill:rh ke\elxnrurn !3n! dihrdl]li.
.\Jrfun tcllrn\iun- lcn.rni.r.rrr rLrrrr j,;inrl,rrr ljrlrrr pro\': l.r\eirul rnlllrr lJ;r rd.rlJir .
J. \i.Ji.Jh ifJl rrre pR'm,,.iiJ. rrrr\Jl.rh lL'\al.rn)rtrn. hril ntcblLri Jr.rrl lllruf\lrn .:eir-!:rt
nrenrheril3n c nroh \rn!' henar

lol .
 PI'. I\SPEKTI\D()
PRAT-4 !IA IPP -\\11\ il - l i

I'engrngkalJn. l'cncnrprran dan

J
n.
Iir'r : {ll
I\ on: Ftl
I
e i

lirinrr. l)lacement l]nd l_iinl.l.nce

lsi. ri \lci llri:

h \rri,rh l.rcllnr:r{an nrcrup]lrn ba5irn pcntinr ,lrri lr.'kcriirn 3nd.. nrittrk\i qttilil\
i.in b'i.rr".

\pnl:th rnJr cuLup nrenget.thttr hrh.t\l rcnurrs prt)rc\ \lJrr p!rJbt.rn r.rng nrerr;-r,ir
l.':r.jirun: jr$rh.u\ir l

\iril\rh *r.r.rti:r tcrlr.r.irr ii,.n.lrsi k,'n.li.i liJitk irm.rrr. LenrJ\rl I]r.t:.l ili-
irlrJJ ilrir\.rlrrtr
houscLccprn!.clarna trclrIulan pcrislitnin di,lrcmh Lc.ir.

\nrl,.rh rn{ \cl!lu Jensan ccrmilt un{trk kondiii_ lionJi'i J.rn fJrllcL
'ncrJ)crik5a
;' ,^,., .J.,1 .r'r,.,.'

\r.rLrh :r.l.r lnlr!:rnii\il3\i ri{rrlrh- nril{lrli lc.clanrrtrn ,jiJ.rl.rrr .I.r:rh l.rrtg."ur'-

\nrk!h andr mcrllpuf\ar kekuaiaan untuk nre'n!hcntikan flekerlrtn \ang \edang

',.-.,r:.ir;r:: irlrrrl;lfa Ire\cri n \.rirg \cd.rng bL'rlrng\on! lcrrL'hui \3nlil h{rbah3\:t hril
r.,!, Jifi .r)rl] rr.ruF!n linukungln kcrjr sekitontll.
'r:.,i..r': nir.!.1 ir*.l.illrkitn lin.l!l n pen!c,.:ahan dxn lcrhailltn, 1r'rftr.r!uk rr'.'l.rlL,lr1:
liir.:.rNirn Ji5!plLn bil.iruarril ptrlu.

L \pri..rh JnJ.t l]renunjukllr .lcrt!!n benar lenlirng \land!r- \lilndarLl !i3n lutuarn- t{l (IJn

\i.ri,ili. .lr,Jr'nrl:rl,Lrr^.rrr rJrrtli.jikirN \r'1 .!rh lt!rlxkrrn unr,r( rr.ncr:rLri:, r.r\al.trLr'

fan\abron\J. iln nran.re\!iusi \ena nrc$beliltn \Jrin- \.1rrr\ urttul nrenle,.:ah :rrr
iiirl.!\.trr: \rn:.Jnu ii.lui Leri.rJi lr:i
\.rL.rh ,ir)Jr nr.nilJirl lJniuti \clLrn$ r.l(\nrcrdi\i .lxn.!xrur LLlulr..r,- i..l\,i1r.rnl
lc:clrnr.rt:rn

\rr(.ih.rrJ3:rc!rJl.Iu\rLnn nra..r]rh kc:clanratir dcnju\ lcn:r.r\!.j. ixr.l.i.i.rr 5.r\\..,r.,j1

\prkuh utlr nrrlirkultln ntncnrurrr kclonpol, r\uli't\ cctrn!t b.r\.rnli kirr\ir\in

Ji.h!.lrr J.rrr.ri' \!'r'r:l .1rJ:.

\r.ri..rI irlJ.r r:rcn,,i.rL rrr],rllrl-,n rci'rr'lr3n l':rririit ril.r..rr i,erclurrr.rl.nr \r..hrlx,] i(i .r

t\ I'rf r.,r!r.rl u, I'rr ir.rNr. , liJr.r\ r .'rl r th-. n.i',,r' r

 PT. I\SPEK TI\I)0
PRATA \I A tPt' -\\1K rt , lt
I'cn-!rngluliln Pr'nL-mPxlan Jan
iii'nrlJt'r1.1
l{e\ lll
lgl. : 5 \lci lol:
Hirin!:. l)1xcem€nl ind L \,lnpclcndc

Kchi'rha.ilen rylaksina.rrr pr()\c\ n.nrxllrrlsrr ocrikkr diti'kurkan unluk l\l'r1rcl;rhui r.rilul'rr

dit]J\\ah \lJrarr. Jinrrnr hrl ini \itnS.tl lr.i:irJIgr setrJgri iu.rtu itiilL {urr.t rl).rrin3l.ili'rr) ltr'refil
ll\l lt,r\.. n.nsrnrJrlrrr t.'rh.r,1.rp p.'rii.ri..r uLlrr .er:qat her|r. I rl.thi[ .1i]:ri'..tnrl ,r *rrr'
bcruam.r- .enta derrg.rn pros!. 0el.rl\anliln pekellran l3ifin\r \cc:lrir I'irpildu Jrn hrl inl
:'r. r rl ,\..r' .lLrr,.r'..r'. k, ,.rl..r' (lJl.ln. . .J ' r.i( _

rcii:l l;r..-r,'Jl. nrrus LliJt'rong ulrtLrl' r11(l:rL'rr)a[rlr i1'1,\.\ fcrrn.trll rlLrr) nerilt'l'rr Ini. l']r:r
lrrra\an dinrnrut irsar iaplrr rrlcnolirl ncrllriiu diha\\irlr nlrnLlrr \1cr!-ka !linlrntr unluk lcbih
rn(nin.rk:r!krr Nrl..ri!.ri1 lilrrlr nl.rrlgunilk:rt bilJr\r '' r)rin!31:rlr(rl '

li.,rir..rj.r .ir.nir \l\ieIr ur]rrrl' Irrfli'rrilnf {i.rr nrcrln.rh.i;kj Nrtl.ilri' lcrrlil\u rn.lriirr \LrtiLr
n.,ryrrlit|l li,nil:1J \cl.ni pcnggunarn lllfofnrr n.'rr\ !llJlrn!an lxnonral) reP(\rll

l\. ' 1)fl.rl:Li:ir l,{l]( nr!'!.ll,Lrkrf - l}inilrrrirlnn l'(ril.llLr "

\r.r , ' - i.1;.,i.:i..rnii lr!irS.t:r]rr.]lr itrlliur! ncrrl.tl,!L..tilirrLn\r.Jl,\r- ixi,\1 llrn!urrirl

lri!.h.ii .i rrri inli,rrrrrr Lcftufg rP iltng irarLr. rlilakul,.rn ketila nrercla melalulan Iu!a\n\a
.i.,;,;:-..,".r'..-'.i.i..ir('ri,rrhi.flrIrt'trr,i. ir.nrrlcrili,lrldrsci,trl
(rLrir..:i.)ra. .::ir.:\ i.rri! !r.l;,.ilrirl Jrl.rrn l.lr(\i r,rirrt\il. r\Jrr lirlg3miil \lri! diltrlih
i -h,,,,, h,-,L, ,

1r.r.rl: Iirr .r r

\\ ili: !.r.:rlr llltrln

l)n\ir\l (,!,',li'ri!t,,f_ lr1\l\q(i(ir

K:rf'.:r\\rir

\tlilir Llr\i:\iiI J, r:orLixr urrrrl irrlil.ltl .lJ rn, \cri:r\rnrr rnl3rr \.rru {kn,,:)n \.rn! lrini\ r

Jahnr n <nt3.lil,in pcrilrt u pri'i,ri \rrs i ril

: )r_ii.t . ,,.ir.
l'lt \ I \i; \
 PT. INSPEKTINT}O DL,lt]r)rcrr \,
tPP .\\1R.rl -
fl Pcni
PRATA I\TA
.rn!rlr!n. ['errenror{.rn drn
ll.\. : 1il
r:

lromPclcnii
I Iirins. Itlaccrncrrt an,i ( olnfelen(c
lql :: \lci :oll

FOR\r'\T : PE\11..\lA)i PER|l.AKt BERDAS\ltN{\KtlSlll.A\1.\lr\-}r.rna\an

Pcngr$$ (Behlr ior Asscssmcnl - Blse(l on S!fet\ -staff tnrplor eel

I3lr!!:al :

lrlenrlr) 1 cnlei \.r I i,lal

\,.\., .rr:.r I'Ll lllt! r\.:' i"..irr' i('(.'r,.' \rL ir.,.,,'.. '.'
- ::,.ru' ,'r J.'ritrn rlrk._l rrcrrrh.'rik3n ronr.h \if! hrr.il
\ -\.,1 " .ll,.r -.r,,- iJ,t \.,.J' 'Fri\rfl,f.,.L.,ri. f. .,rt,'t.rr ' '.,.
.: ::',,-1.:i 1.1.h 1..1\:rhrn.nJ.r r.lirir dirirdrl lirriuti {lilr '.r. b..rfi i.rrr':ti
:.i:Lii.it.ininlrl) (I)e \i'\rIrnSrn) \inq lelah.r\ir lrrdrl' i.rrriLrli llnl!i' iclitiP

\r.1\.t. i,r\.Lmrran remranrl nrasrl.rh pft\dul\r- quairi Jrn bid\a rrr.rupaLan

.tr: r': .i'ii;rr: jr i.lrrttuf .lil.r
\'.r'[.ir] ilrl)r {r\l.itr lcrhlJrp londi\i- Londisi lrdirl.. alnrn lfrlna!ul nri$irlah
..r\jrl .: .c rir. ,rieiii,'rlin jlcn.rltrJrJr Jld;rlr!!r Jrcral: t c-rr: arrti:r.
lr,.riJr, .mdr !!lirlu rn!-nL'riksa ,l('n8nn c.nnar unrul lorrJisi- londiri dan
i r.:.'\ :\:.:{:Jt. iriJ\ Jni$i
" \..:i.rir Jndr nrerrrpun\ri kcluar3an untul nrenshentikan pelerja.rn rang
!.iirn)r11r pri'e'tll.in \.n)S \!d!llg hLrlrn!\ur:s ('r5!hul
ii:,-ri r.rl.rh:,rr [ail bali Jiri .rn{L nnufun lirrukurU.nr k.'rji relita]rr\r
- \:,..::: .,irJ. r)(nii.i.!ntJr rra.a ah l.'iel}rldt.rr \ie ,.rn prngi!$a. rnti.t
:\
.' . '," j'rUlt'rrl!{!t
\ii...., ..'ii: l(k'nrB'l Lrr;l\ nre.r;nSr .|ru
')i.1!l1ti\rn i\Jncrr!rn
f'..- - . r.i!r- i,ci.l3mrkrr 1i01.;i! l.rlk i bcl\JnrLr k]nn\an Jid!lanr {bcrir| kcrir
{) \i.r..rir .r'rJ.r rr$:.rrhLLi hrhit3 trnl.nr! lrosci ditn l!.rrl xn dlhrn renrpar
_ i:: J , r,r- ri.itrui r.i|SSunS.irsrb ani:r
: \:.,..,r .:fJ.r l'J!'j.rluk.rn !indrlnr l)t.nr.sih3lr d'rn ntrhaikin l.rrnrnr\
i,ii,.r:,i\.in Ji5lpiin b,lanrara penn.
'-..r..r"r\jn
.
I \: i(n:rr r< . r:r'J)J .lrqJ. . .r,{ 'rl:i , l;1','-
rl,ixr i<,c lrrdl3f l
,- ..1
' -!
\ti,i.1-:rr,.lr 'r.lr\Lrkllll k-rr\.iiJiLJn lcluruh lccLirl,rJr irNul l drlnrukn
pdrr\!t\in- n.n\.b:hn\a dan rnrrrg.!irlun5i sena nreJnh!-rikan

l l \J-.ai3lr anlli meninJak laniui \eluruh rekonrddr\i dan semua lepurusan- i

.::..1,s rf iariilln;l. l
..1 \F,iiti\ lrJn nrr|ohl nrelalulan nci.criran la.cnu aiaran Leselanraian-
\c: Jii.r.ir !!!rijlll!!ti!uni.irl
l) .:..nL.tn.lch. l)ilclahuL Di\crului'.lch

K(trttli Di\ i.i D,rrl,1Lr' .lr<r.i.,tr.r'

( ,rar.n : t!rm{r ini diili ohh kenaran \ b(.
 B R lNcrru rrre
DATA POI.i5
{ SUMMARY }

GA.O09 0 1103
;anBgaige.ialu 1 ;ebrlari 2012 s.d. 3i Janua.i 2gi3
Aruraosi Ketehala!r Krmpu!an
Tahun Pols

PT. Asuransi.riwa SRll{GiN JIWA 5EiArtlERA

i5eranJuinVa d;serul SRlNClN !lF5)

Ses$?r Ca^gan 5rral per.nohcn3n Carl

Pf - INSPiIIritDO aRAiAMA iiPP JA'GR]A)

(selaniutnya dleebu'. Pemegang Poirs)

Menyetujur dan mene.,ma permohonan da.i Pemegang pot,s'u.,tuf rnengelola

proS.anr
A!.jran5! (e:€haiar, (u.rLpulai aia! :.se.t? 5ebaga nii'!; tercdni[,!11 d?.lair, Safta: P€5e(a

Pemegj.€ oolit menvatui(,i unl.rk mc-lr;yar p.em; 5ebrgai sYtral 'nulri bP.l;ku^"4
perlangSungan aSuransi, berdasarkan dan se5uai dergan kelentuan ketentuan vang
iercaniunr dalam Polis.
gRiN6rll tlFf mrny€lujui !iluk me-ilaY;i;situnan bag: Peserla. sebag.irnl;na i€rc;ntum
dalam Daftar Pe5erta, 5esuaiTabel Manfaat dan Premi.

Ketentuan Umum Polis, Ketentuan Kllu5us dan kelentuan ketenluan lainnya yang tercantum
d.ldm Polis rrerupdkan bagian yang tidak dapai dipi5ahkan satu dengan yang lainnya

lakarla 16 lar'rzri 2012

Sueeoe Sudibio
Dtrektur

Ai,, . ,: 1,4-l 'r.i \ - lir:r-li\riiil

:i:a P.lt A!,.tr :s :1-.hri:.n

*.
 BRlNctr.r urre
AODENDUM POLTS
PROGRAM ASURANSI.KESE}iATAN KUMPUI.AN

'.omor Polis : GA.O09.0.1103

:?oegang Poiis : PT. INSPEKTINOO PRATAMA {lPP JAKARIAI
-:hun Polis : ll

:rdendum ini diletbitkan set ubungan dcngaD adanya petubahan pada kete^tuan yane
::.cantom dalam Po,is tersebut diatas, yaitu sebagai berikut:
:, Merubah (etentuan Khu5us Paogram Asuransi Kesehatan laminan Rawat Inap dan
Pembedahan Pasar 5 tentang klaim ayat {2) dan Pasal 9 tenlang ma5a tunggu ayat (1)
sehingBa menjadi:
unluk P€serta tidak dikenakan masa tunggu penya*it 6 dan 12 bulan lntuk penyakit
tertentu.
.=tentuan kelentuan lain yang teica turn dalarn Polis fuuransi Ketehalan Kumpulan tetap
::' lirku repertr sedrJ kdla.
::dendum ini dilekatkan dan merupakan bagran yang tidak tetpGahkan dari Polis Asuransi
.:sehatan Kumpuian No.6A@9 0 1101gerta beriaku elektifseiak tangga' i tebruari2Ol2

14 ,ur"rr", rG Januari 2012

7 pt. lsurensi Jiwa BRINGIN JIWA SIJAHTIRA

Sultan Hamid Suqers Sudibio

r r= - cJ.r Pons asura^si ftsehata^ Kemp!bn Add: 1l

/L

PT AsuransiJrwa ARINGIN JIWA SEJAHTERA

 -B-5

PT. ilHSC0ltln ulltt

Cerlilies that card holder is competent in Basic First Aids.
;91v
'{n1o".
;'
'1H,i
n
Fire Fighting, Sea Survival & lnducted in
HSE Oifshore & Risk Awareness

!ame :ISMANHAPSORO
rlace & DoB : Jakarta,lo Agustus '1976
)ompany : Pl lnspektindo Pratama
{ccupation : Staff
3lood Type .o
lertificate No : 26244461
/alidation : Three (3) Years
Jate of issue : January 9 2011 ttE8staN,xa8lu,aI
 B, t2
PT. Administrasi Medika

PROVIDER RUMAH SAKIT

r. !J. !48tSLo- r!9. C.14!qo84N

is, oTas lRs rsuH suMcRrA liaA YANI pABiAN KARrAsue. soLo I
 J/

INSPEKTINDO PRATAMA r'

,'iir irt,:. '
MANUAL
SISTEM MANAGEM€N KESEI.AMATAN, KESEHATA KERIA OAN TINGKUNGAN
{sM(3r)

(ENDAII DOKUMEN
Nlari qtrq sr!1(i i

J', . r,1L 'p-yai,d.i r- d-n :rpo.d- ieLF J.., r'

:Lar5
TA \CGAL T[RB]I
:-i1.]-::--: - ,'
STATUS MANUAI
aNco\rao:::r capY'

K€NDALIP€RSETUJUAN

D,5€tulu, c .f

| ',.:-.,.-

J.:b?laf OqSt M.:1:re' )abrtrr c,. i j:

RTKAMAI'? REVISI j

Qem.r.ll.l

L N?.3r!! 20tO PFd:m: lr, d,farhrrka.

r pen,l.,la"
:3 itr.' ?C 1^ paae re...,,rls

i r,i. t1.1., PerrbihJ. rr.rda ?-:.!:rr_,rr

 tl: io cn

INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAL
SISTEM MANAG€MEN K€SEI-AMATAN, KESEHATAN KERJA DAN IINGKUNGAN
{sMK3t)

(€NDATI DOl(UM€N
SMKSL

I
tpi {rti3t ri t,arr,lr: lriirrsrrl H'giene
Rtvt5ic2
5 Me,:!1:
CONTROLla; C0;\'
STATUS MANUAL
UNCONTROT!:l C-rri'

XENDAI I PERSTTUITJAN

,.:.3-ae-

i.
- r \ \ /( i \ ,'\, r /
F-,
- l
t.Dr , !!l \: i ,::
l.rhat.n Oa:f t!1.r,,iFii

RtKA!!'IAIt REVISL:

I Nlarer 2!14 Pe.t:arn riiL r terb ltrn

18 iur 2C10 Pe.ub,r h.i. padr r!n^ua ,i

S l1e 2C1: 9e:utara. P3Ca Pengesihir

 iSro L

il INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAL
SISTEM MANAGEMEN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN TINGKUNGAN
(sMX3r)

l(€NDATIOOKUMEN
MA^IUAI 3 . SMK3L

:!l-.:. f' 'lpp

r"ra5T:n
Sla<:L 15 rdentrtikasi sahaya & Pe"iri,"n n"tlro

-l|:GL.i:iar!- | M-"'2cl?
CONTROLLLD COPY'
STATU5 MAiIUAL
ir\(O\l90 -!) {O:\'

-a:':i,:i_,: l.i r L.E.':r

I(tNOALI PERSETUJUAN

:.
,
1 .-r ' /
':'t7!"
\ir.r si'lro. Nama .Saapudrn Narna :Dlr tud,\1.! v5.
-rr: ., jabata. Qllsi Manaeei labaia. p'€t Ci- -r,iri,-

REKAMAN RtVl5l I

frr?
I
I aJrral 2Clt p€(a.r1a (a drlerb'iian
.1
: 13 i!n, 2a)1C 3e.u5.h.rr Dat; !r-iiu; i

i l.i€ 2C1? .erutuh.i. PndJ eer;e;rr:i-,

 B1(7-F

INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAL
SISTEM MANAGEMEN KESEtAMATAN, KESEHATAN KERjA DAN LINGKUNGAN
(5MK3L)

(ENDAIIDOKUMEN
:!.A\itAi jD s {11.
HOLDIR ]D MAST5R
DO(jr,t:\.io ,i. S',iial- ll t:i:ed-i {!-iii:i r.i
E D15 qFv 5 r.2
TANGGAL TE?8ri 5 N4e 2;i2
STATUS MANUAL
JNCON-TROLL'D COPY'

(tNOA!I PTRS€TUJUAN

(E,
-li'' :-\, r

Nar,: Sn.rpud n Nama : Sanpudin

l.bi{an :Qn5a Manrget iabalan ir€!,d:_1.F.:i_

REKAMAN RFVISI:

D]]tc

0 ! Miiel lC l0 i!flah: kar' d le,bitkrn

18Iu.i 201C Pe.!b;hen padn ie:n93 5

i VF lljJ? P!.!bahai Pada Peniierahc.

B. HELTH
DopufupEmploynedn€dicalcneclupPolic'?
(Pbs @Mde tu qy)
Euo I t
3p.dfi€d @parron? ,* ENo E

Do tlu ha€ a
{P10e @ido
h€lrh p.otecltr
lh€ @py)
*ne lor enprrF€ ? ,* flNo E
t}oyd,'areanruyrddhsemlormplry*?
{Preas poid€ $e dpy)
/* nNo E
Do Fu h* llFr arder (@Bm so h3s ben iBired on fd ald) ?
(Pb* prdide r€ oey) r"" Erc E
al'ydKdhGp{al? /* L--JNO LJ
plnedn ld inu€d fi€ld tMn l? /"" ENo fl
'"" ENo E
)oFt]bednpdhdrMdmgldma,plied'o.fudop€'.do2 ." [ro I
t Do )ou h€€.n inu*]6Lhylhm polEm? rr e. f,nd do€s idude, '"" nNo E
'r
, tto ha€ a ssmo.l or simiar rype ndM. r0r id€d'ryin! tr* d* hdds?
'!! 'isk

, n !q rnrcd@ herhls mdN tup.ffi3)dtun@bd@nd

 fl kl llt.l \l\ \\
PT. INSPEKTIN DO PRATAMA

I tj\ I \\(, Nl.\1.1. \\1.\ I .\\. RfsuflAl

NF.R.J I .t l.l\(;Kt \(; \\ I
I
HSE Policy Statement

perusahnan b€rtan8gung jawab untuk menyediakan tempat keria yang sehat dan;man s€da memiliki suatu
komitmen utama dan berkelanjutan untuk melindunti karyawan dan harla milik perusahasn deriluatu kerugian
yang tidak diinSinkan- Perusahaen akan berulaha teras untrik mengurangi bahaYa'bahaYa apa:aja Yang dapat
mehgakibatkan terjadinya kebakaran, kerusakan terhadap harta milik, cidera terhadap manusia/ sakit akibat
kerja.

Dengan inovasi & peningkatan secara terus menerus perusahaan bermaksud untuk tetap menjedl perusahaan
jasa teknologi {khususnya untuk tnspekiiTeknik dan NDf Radiasi) yanS protessional. untuk men(apai komitmen
ani dan menjaga agar lingkungan kerja tetep baik ditnana keselamatan merlpakan prioritas utama, perusahaan

1. Permintaan kepada setiap karyawan untuk melakukan semua ketiatin op€rasinYa dengan mencapai

standar tertinssi dari NJr dengan sasaran N lHlL K EC E LAKAAN.

o
2. Meniyaratkan kepada setiap karyawan untuk melaporkan semua kasrrs ' kasus kecelakaan, hampir
celak3 atau penvimpangan- penyimpangan sena bertanggung iawab untuk mel3kukan peketjaan dengan
aman sesuaa dengan undanS- undang lentang l(eselamatan Kerja dari pemerintah Republil lndonesia
rerta peratsran perusahaan,

I 3, Melakukan inspeksi seaara berkale untuk mengetahui dan mengurangi potensi_ pote^si bahaYa terta
melaksanakan audit internal sesuai dengan schedule dan menindak lanjuti hasil temuan untuk menceSah
kecelakaan sedini mungkin.

4. Mengembangkan p€latihan bagi seluruh karyawan dan mendoro.S mereka unto& memberi&an masukan
dengan cara berbagi informasi fielalui sislift komunikasi dua arah.

Mengembantkan perencanaan tind3kan darurat beserta prosedur p€nanggulangan yant €fektif, aFkah
untuk Keselamatan, xesehatan Xerja dan Lingkungan {K3L) atau bersifat kearhenen, dengan demikian
akan menaurangi dampak neaatif terhadap pe.usahaan dan lainnya.

6, Memastikan bahwa setiap kegiatan lapangan mempunyai prosedur pelaporan Kecelakaan/ ln5iden dan
set;ap kecelakaan diselidiki secara menyeluruh, didokum€ntatikan dan dicatat biaya- biayanya.

Kami percaya bahwa kita:€mua setuju untuk mencegah kecelakasn, men8urangi bahaya dan melindunEi hak
milik sebagai falsafah hidup. Kebiiakan ini akan selalu ditinjau ulang {revisi) sesuai den8an kondisinya.

Jakarta, 5 Mei 20\2

D.5- reti.un Maryanto el.L-!4.-Y!!ila.'-i4! .-''

General Manager Direktur Uiama

19! C2.ri \1,- la i:

 Da-l

4 \,[iil\tirli\trl i
v

INSPEKTINDO PMTAMA

MANUAL
SISTEM MA AGEMEN KESETAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN IINGXUNGAN
(sMK3L)

KENDAII DOXUMEI{
MANUAT IC SM(31
HOLDER ID MASTFR
DOKUM€N NO. tpP-sMi(3! 33 Pro5edur t(omunrkas! 8ahai1 Berballay6
fDrst
- nivisroi
TANGGAL TERAIT 5 M€r 2012
CONIIIOLLED COPY'
STATUS MAiIUAT
UNCONTROTLED COPY+

K€NOATI PTRS€TUJUAT{

0isiapkan Oleh: 0iketahu oleh: Diseiujuiioleh.

\\

t.- < -.----..-.G.t

t-'\ ''i L

Saripudin Nama : Saripudin Nama : Dr.lr. YirdrM.5, MS.

J3barar: JabaFn : QHSE ManaEer labatan : Presiden Di.e(lur

RE(4MAI{ REVISI :

Dare Relnarklsl

1 Maret 2010 Pertama kali diterbitkan

18 iuni 201O Perubahan pada semua r5l

5 Mei2012 Perubahan Pada Pengesahan

rt \lli.l\lrrll\l .r l
INSPEKTINDO PRATAMA v
MANUAI-
SISTEM MATTAGEM€N K€SELAMATAN, K€S€HATAN KERJA DAN I.INGKUNGAN
{sMK3r-}

l(ElloAt.l DO(UMEt{
MANUAI lD SMK3L
HorDlR r0 MASTER
DOKIIMEN NO. IPP-SM(31-13i Prosedur Pelatihan xeselamatan Kerja / Safety Training

CONTROLLED COPY'
STAIUS MA'IUAI.
-l

'Coret yang tidak perlu

l
KETiIDAI.I P€RSETUIUAI{
l

roi"pi!.,ior"t, Drs€luju,, oieh:

r-.,{:_-r I } I t- {\srr !

Nama iSaripirdrn Nama Saripudin

: Nama : D..lr. YudiM.5, MSc
labatan : labatan : QHSE Manaeer labatan : Pr€siden Direktur

REXAMA REVISI:

Dat€ Remarkls)

1 Mar€t 2010
I ,__.
Pe(ama kali daterbitkan

18 iuni 2O1O Perubahan pad: s€mua isi

5 Mer2012 Perubahan Pada P€nges€han

I
 DaC

INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAT
SISTEM MANAGEMEN KESELAMATAN, K€SEHATAN KERJA DAN TINGKUN6AN
(sMK3r)

KINDALI OOKUMEN

fuIASII A

LPP SMK]::5 Drceed'rr (o.trol Pembelian dan pene.rft-. Barang &

!efliba:;i D.tr Ke\E d{rdt.rn Sar.rrr / Purdrds,.B Corl,ir
,)nd Del,!ery Pro.edure & MsDs
REV S 02
5 \,,e .?i il
CCNTROLiED COPY'
STAIUS MANUA!
UNCONTtOLLa0 COPY'

KTNDAII PTRSEIUJUAI{

,I
.\L { 1\''r.!
Nama Dr r. Yudl M 5, M5.
Q{51 Mi.aip' r3cala. !r.r,d..:

RFKAMAI,I REVISI 1

^il

i ]\/irel2O1a) Deit,i .r (J , dir.€.! ti 3 -

5 fv1€ 201:
 t4

rri
Environmental Section
 ;/
PT. ISPEKTINDO PRATAMA - HSE DEPT
D. Inveronment
ENVIRONMENTAL POLICY & AWARENESS PROGRAM

Oo your@mpany h*
ll Yes, rs tne porrcy @mmun
$e Envronmont PoL'qa
ered 10 arr emproye
*" EIN" E
(Ptease ptuvidE ew1efte (Prea* G arachfrent)
'rre

t Has !€ur Company had a

os rclr
E
as 3ustain.bre d€veropmeni2
dy .w.E on €nvi@nmenl preseryatun *" EN" fl
r Y€s. (Exp ain. gNe e€mpr€)
a lm p emeni wasie m an asement {re *parete the plaslicwasle and paperwasle)
b Eneey prc*daton / sv nA €n6lgy ( M unplug lhe ebro rrom equipment io on pder ir 3not us€d)
d C 6an orfr€ pbg€m (every day .lter oif€ hour e d'spo* $e Oadaoe and vaeum rhe fl60
d othe6 erpain {example seneEldneh nenvnonmenl)
( boxes have ro pur n order io 1r @ks w€r .nd esy to find €hploy@wtro smorc have at p a@ lhar have b@n-

) Des your c@pany has the pr@dure on hol to hand € your wast€? (Pleae pov de tne @py) *ENoE
n Yes; DM y.u ehpany npdnqn be 3R ptvt@n? (pI.@ pavide Bcdds)
( re revse he paod 6 ke b.ck t*)
COMPLY TO ENV RONMENTAL REGIJLATIONS

a) Do your @mpany kep redrds ot E.v rcnmenb

Law .nd R€guralion rEI apply !0 dE natu@ or your acliv{'*t
(Ptea* povide ke EtaEd ahe anty)

b) Dc )ou.ompany have the riab/ ily ror rBnspodino $e h*dous &

toxic m.r€r.r (83) incrudins Emerceicy Pran t

(apptcahte hmpant ohty)

c) D6 your company join PROPER Pogram, and your rankT * ENo El

r Y6i Rhat your raik:
's

3 Bue
4 Gr*n
5 Gord

l.tea* t1de e"den.e)

: D€s ytur
.-
spa.y has die envronment lddument and/or
r-.-e-:. Frrl ittdf ptude ede,e)
*flruo[}
.q ALl'4 RKI R4 UKL UPL.I an,)

a\iiForvE\- coNrx^o!

)@s
'd.
a.n1€ prolld'€Me hav€ poten!3r to sene€re sqn i€nt env bnmenb impacr? Er" E
C\. F! ar,i€F onv'd. MSDS ro a tro E
Ae a.c @hpahy aht/l

c) D@s ,@r Comp€.,y

isn: r be Eled
.@ol
spry b tie s
nr" E
lApptebb ffipahy ohry)

ENV RONMENTAL TRAINING ANO OEVELOPMENT

a) Do you s've Envtrmhenla lE nngJaMEn*3 @9onarry. ioyour
employes, (P€* povide he eviden€) Y* TlNo Tl
 (il b.
3
U
E
a3
o, ;E

Irl
AE6
zl

F ;ib

€E
a9 -
z tg
a;
Ede
B Hli
Itrl za
<E
a Odr
z \,!
Ele.
Egl:
ri 2Ul3
3H E

,a?

;r
u
 fl WI_CRANE
CHECK LIST
PTIPP-WI-CR
App€ndir B.l

REV.
0

TITLE

TYPE

I. Observation CONTROI, AND SAFETY

DESCRIPTION ofCHECK

Main Hoist Hook UD & Down

- Auxilian Hoist Hook tjn & DoDn
Truck at both Erd ofTravel
Truck at both End ofTravel

Full motion ofHook Liftins atrd Lowerins

Full molion of Trolley to both End of Bridge
Full motion of Bridge Tnvel to both End of Runway

NO- DESCRIPTION SPf,ED MOTION RESULT

Main Hoist
Creep
Brake
2. Fast
Creep

3. Trollev Tmvel Fast

Crcep
Brake
Bridae Tmvel Fast
Creep
Brake

II1, Check after Test

L Hand €heck on outer surface of Motom

Matu Hoist Aurilirrv Hoisr Trollev Truck B.idse Trucl

Hand check ot
Main Hoist Aurilitrv Hoist Trolley Truck Bridce Trtrck

B.l Ovttua!] Yttat l8p

Page 4 of6
 il WI-CRANE
CHECK LIST
PTIPP-wl-CR
Appendix

REV.
B.l

PROJECT TAG NO.

SEzuAL NO.
CLIENT TYPE / MODEL
TITLE REF. DWG.
CAPACITYIRATING
LOCATION MANUFACTURE

CRANF. DFSCRIPTION :

DESCRIPTION ofCHECK

RUNWAYS AND SUPPORTING STRUCTURES

Foundatiun and Anchomce !
CRANtr CONSTRUCTION

T.ollev Hoist Consrnrction

Truck Frames and wheelr

STOPS, BUMPERS, RAIL WEEPS & GUARDS

HOISTING EOUIPMENT

- Drums or Main SDrockets

Cuard for Hoistinq Ropes or Chains

3 I aerhead t ttuall8p
Pag€ I of6
 PTIPP-WI-CR
WI_CRANE Appcndix B.l
CHECK LIST REV.
0

OVERHEAD CRANE INSPECTION CHECK LIST

TAG NO.
SERL{L NO.
I,OCATION

CR ANF] DFSCRIPT]ON

DESCRIPTION ofCHECK
BRAKES trLIICTRICAL AND CONSTRUCTION

MOT()R III,ECTRICAI, AND CONSTRTJCTION

Main Hoist

CtrARING CONSTRUCTION

LUBRICATION POINT
FOOT WALK AND LADDER

Toe Boards and Hand Raih

ELECTRICAL EOUIPMINT
Panel and Junction Boxes

Conductors with Slidins Conr.cts

E I ovrhead ,is,al t^"

Page 2 of 6
 il WI _ CRA.\E
CHECK LIST
PTIPP.\\ I{ R
{ pPendr\ B.l

RE\.
0

OVERHEAD CRANI INSPECTION CHECK LIST

l.Lc N().
SERIAI- NO,
t.o( AIION
CRANT: DESCRIPTION ]

Fire Exiinsu;sher

F-
I

j
Safety Section
 ,-c^"=

-1. n
€" T-lNo M
f
*.flr" 7

*'q. E

*'d,"=

dgedbscrsiaotssEaidbl*ph

- [2L" L__.t

|€€loryen4eiFbF$andnwa
deb$uebdaflno]eed[eaBle'

@ir's4eBioE@Ee(a ?edta
'.'r*/=

*ry'".=
'Ps*/o&enprqe.FdcFioi

.omFiystsd.pdoi nEE@d frsutrl .a\ ar*rdrooNs.',Y6

- EN" !Z
 ftruhea44lpruF6ad.)x|ia
-6"=
desa|d[(.66edbJ!(ehPqees@3tede@ns*id/|&.odameshyouoNsEtsryobr.iE

*d*=
)Nd&Fuemly@mdstyolEg&

* ll/N" t l

* -r* M

-s( n

" u-r n
".d".=
-d*=

@toEpdreadleE4dalo€ds "n"6n
I *e Ea. n$ e€! eam 4 EPoftf

ts@d6hspe+{f'besbndd5
-{."=
@@5rom*mdrePdafol*4aft2
 e\ i .r,

# pr. trtpcxrtNr)o PRAT.AMA

NLlJt.l.\K{\ru\I.\\(; Ka\t.l..r\t \I \\. hu\u ,\'t,\\ K}.RJ,\ d l.l\(,l.t \(, \\

IISE Polic\ Stalemcnt.

I'rrLr\ulla:rn htn.rn5i:Lrng ir\:rh urrtLrk rrl-'trrc.iiirli|r: le rJrrt i.tIi.r \.m! \.ri.:i.:-. .::r,-.:::.::-.
ncmiliki srranr kr.mirnrcn utama dan bcrlcliuliLrtrn rrntLrl nrrlintiungi l.rnar:r J,r:r :r:r::-r lr ri.
pcrusalt.rn iari suatu Lcrugiar llrrg lrJ.rk drilsnlnn {'.ru\lhiliin li.rn hcr!:.r:rr
^ii..- ..rri..\
ircnlurirn::i hahrt) n- hah$.r :rl':r .Jiu r lu3 dupat nrcrrgakib:itlln tcnadinr I l:l.rl.l:ir_. 'r.,i.r-:\.:il-
tcrhadap hlna nilik. cidcra tcrhadap nranLrsii! sitlil tlkib,Lrt I'tlia.

I)rni.:.n in(rrasi & n.ningkatan sccara tcrus rrrcncrLrs pcrusabaan bcrntalsud unlul r(r.,1 rt:!.. i-
jr€ir:i!l1Jru .ir\d lc'hni'lt)lri rlhu\usn\:r unlul ln\pck\i I!Lr;l J:rrl \Dl I{.,jr.rrr' ,:-
Frlrtiisiorul I ul mr'nclpai konlitnlcn ini den nreniaua ar:ar lingltlngan ltrr I.'irr ':l '
.iinranr kcrr'llnrat;ro nrerupalan nri()riks ulalmu. pcrusahaan ntrrtr alalan :

I Pc'rnrintaan kcpada sr.tiap karra\\an untul melalul.n sr'mua ke!iatan opcrasinla Jan!:lrl
nrrncrliri \lidLlrr trninggi .l:rri K-l1 dlnsrn s:r\dirn \ll lil. Kl:( l I \K \ \\

; \lL'rs\:rrrllan lcfaila sctiap lana\\ar untul nrrlaF'(trlln ,'inrLr.r i.r.L:. - i,.r..-

lccclirkaan. hrnrpir cLldka iltirlr fenlinrlangiin- Nnlimpnns$ sen! brfl!n-!,!.,',_.] - , ._
rrrtut rntialLrlrn pckeriaan dcngan arnJl) scsudi dangdn undung- Lrnirn-! Lairlrn!
Kc\clrnr.lrrr) Kcr.ie Jali perr.'r inrcir l{:puhlil IiJon.\i.t scnr irrr,Itur:rn }'eru..1ir,,-lr:

+ \lclalul.rn insf--ksi rrclrl h.'rkrh Ll tuk nr!'ng!'tnhui d.rn ntcrtlur;nr:i ;\,iir-:- i,'i--
hrhcrir scntr nlclaksanakrn rudil intcrnal sc\uai dcng:iil schcdLt[- d,rn ll]cnioitrl l:!ri-:,
h.rsii t,:nrrran untul nlcnccgah kcc.hir.n scJini )unglrn.

i \lentcnrhan{krh pclarihan brgi scluruh kana\\'an dan nlcndororl-! nreren.r iiiii-^

nremhcrilan nrasLrkaI dcni:an cali hcrhagi infi,rn ri nrel.lui ji:lirr: i.,!i,L;:]r\.:- .r ..,
rrlrh

! \1en!tenlhin!rk:rn pcrcncir0a{n rinditkrrr Jitntriil l.<':cno pr,r.rdLrr na!ranr,.t!ilaLn,.t:u-r \.lij

clillil. rnakrh untuk Kesclamrtnn. Icschatan Kcrir diin lin!lu|::rn rK-]Lr aL.r!
hrr-'iIi iiJl]:ur.ui. Jcnlan Llcnrii'rul :rl:rn nrcrrgur::rr;:i r1:rrrp.Ll ::cl.rtri icrttrJ:r
P('rusdhairn Jatr lrirur\ir

t Ilemrstilan bah!\l scrinp kclirran laplnran nlL'ilrltulr\3i nror!-dur Felaporrtt

Keec'i.rliurn Iusi.lrn Jan \.tirp lclclakarn Ji.ctiJili sccrru ntcn\cluruh.
.1,.1,,1 I,..h'.r. r.rr J.:., J,.J .jr t...,\..- \r-\:,r.\.,.

Krnri rc.r.rr.r h.rirr,.r ltr,, ..alrr.t i!iLliu Lr)iirk rrro.c!,rh l,"crl,ik.:.nr !t:rn!uriurSi hirhar: .1.t,
m,"'lindungi hak nrilik schagai t'alsrl'alt hidup. hchrr.rk,rr, r.rr .'krr, ,c rlr, Jirlri,rr, Lrlanr, rr.'
'csuli Jcntan l,'rrJr-irl:t
.lurartr. : \lti lr)l l

l)r. lr. \1. \ udi \1.s. \lB.\. \lsc

Drr'r,:.r: t t::r.r
 Clr :

INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAL
SISTEM MANAGEMEN KES€I"AMATAN, KESEHATAN KER'A DAN LINGKUNGAN
(sMK3r)

K€NOAII DOKUMTN

HOLDER ID r,4,ASTfR
IPP-SMK3L'6 : Struktur Organisasi.Perusahaan, HSt dan Pen{akllan H5[

TANGGAI TERBIT 5 Mei2012

CONTiOLI.ED COPY'
STATUS MANUAL
UNCONTROLTED COPY'

-LOrei yang froa( periu

K€NDAIIPERSETUIUATJ
-n;.p,".,'. -
lislepkan Oleh: o e- })e''.r, o e^
--_

j,r _r
::_ ,\\_! -..\:1.-^
Nama I D.s.l€!rrun l,la.r'anic Nafta : Dr ir- !ud, tl.S \.1!.
-rroaran : QSHE and MR Dli labatan: HR and FA Div Head labatan i Presid€n D,r€kru.

REKAMA',{ REVISI :

0ate Remark(s)

1c 1 Maret 2010 Pertama kali diterbitkan

18 Juni 2010 Pe.ubahan peda semua i5i

-- 5 ti.4ei2012 Perubahaf oada Struktur Orgnis.si

 '' J r\l ..1 6=
fro
i: FiE
o'A 6
;-El:
F

6
O ZF
<.:
fi qla
a Y.:
F ;il 59lg
ea
rr.l q,

{S
t29
z Eg
a;
F
rc za
<E
a Oor
z
F
o F(,

afr

! !'.t
UT
'' ,1
?o
o,
F

;E

z EI
3t
E

z *t<

F d:
&c)
IEI d
gL
<.! 3le
8.q
z 294
F <A
&3
U)
z v
F
F F

8E
Et!
.n 6d
Ea{
 PROVINIiI OKIJAT"ARTA
Ci I.c
EI
KARTU TANDA PENDUDUK
RE?UBLIK INDONESIA
EI
5t
rEt P.hF
,'qfunqe
Et @e,aau
FT ' ,.1

1|6Lg6ab&!+ts e,r^Dus*'od1*
 ci.. iG .

A. Pcr\ontlil]
\.llit1u(lIr. \l . \1.\r. I'l\
Ilnrrr l](,S{\. \1lr!h I8" l()7(,
-]l \ .rr\ old
Re, iei(,11 \lr'slerrr
S.\
Stinitrt \l rrrit'tl
\i[i,\rali!\ lilJon(5rJ
i nrlil

\Jdres B l-\ Leu\iliaug I'L'rnrai llloL (.) \(r l)l

I |l l(l l)t:it l.reanl lir) l-eu\\iliillr!.
1l
K;1rllf.il.n l].,!,,i- ihr' lr,
Iclrp|,'rtc' !rl { I 6X-.!,'rrJi
rJrliT-iJr)5-{r-ilr 0ll l:-l{b-+l I iJ9
ll. [,'rm:tl l]ducation
(;r{duated
I PrirDar\ \rh\)l lelil
I \!1.\ lJ.li,rl. \ \,rnr.lLini,.r \,.hrr'l lli,::rir _ !esl
I S\11\.lasinlr \rnior lligh S.nool Bor(,r l()()rr
-l lrlon,rrrr lrtuitr tt nirrrsir) .,1 jbr Lhrldunrr Ll!!g) :tnij
i t l('nL)nl\. Sl)\l ird Fi\ it"rrtnr.nl ll ni\crsii\,rli \l] :olt
il{i!'()r r

( . { crtilicalc('f I raining

I Irirtrl\r I nit lli.!r:. l'.'.t!n1t'rrnsirn i rlir\ l)(,rlilrrr

I i\( ) 9r,1rr'lr)rnr l!jt.rirxl \u.lil (inllrol l,rcnl\ii,
I lS() lJlr{rl : l{rl)r l:n\irolrmcnt & lrri.lcnrrnrxtiotr,l\tr)!.i.
-l PLrhlic tic.il.rrio!l !,! SK \K(l\1 I Lhltif!.r
5 J)ublic RcLrtiiirr ll'o'isional \\ l',\1 llln(lLrr!
6 Slll- arlJ I:nrr'r,-:cncT llcsponsc ( irdrrp
l. l\i, ltrr01 ( )ii\ \s lolr;
N l'(u!.isir\ (\.er.j\rIrurl Ircrranr.r:l)1t1,, \Lr (ir:l iirl.1 l)l.tlJrlrrl
9 \lll Oil :rrrd (il\lndu\trt \o ( lill la:lll lllll
lll. I'tn!.loi.rin Lingfungln HidL]p l)ertanrhrnsin llalubilra \Lr.{.r1,)l P\{}P i)tj :{ri/t;
ll Iri'trsi,rrr.rl Inre.|rl .\rkiil!'frPI\rl'P\&t' Sf,\\.llk:rtil. \n \-i t|r.! I, \() ;0llll{r0l
ll i:RC iFnrcfitcrc\ Ilcsponse Lirt,Lrpt \,r {)6-1 KD?{r'l(xr5
C. \\ark l:rsperfunce
l. Pl. Aneka lambang Tbk
Cold ivlining and Cold I'ros.t'ssing trllPE Emas Pongkor llogor
I 99{-10(tl : P(^-cssing Dcp.rrlemenl

1003-1005: lntcmal Auditor

l()l)5-l{l(r7: S}ll: l^Lpalemenl
1007-1010: CSR Dcpancment lso

l. P l.
Sarria llahana Sarana
(loal N'lining ('ontractor and Hea\ ) tquipmcnt
20ltt-201I : HSlr and CSR Dept Head

l. I'l . lnspeklind(r P.aramir

lnspecrion- Certilication & Icknical Scnice
l0l2 No$ : - Qllsl: IXFI llcid
- \lR ISO CS\!S {Contiactor SirGt) \lanagemenr Stsr.m r
 @lt

\\11 t\1;,ii!t:, r
INSPEKTINDO PRATANIA
MANI]AL
.7
SISTEI\T I!IAN,{CEMEN KESELAMATAN. KESEHATA\ KERJ.{ DAN
LII\G KI.JNGAN
(sllK-lt-)
Nf \l) {l.l O(}l\t \l}:l
\11\t \l ll) -
rriir-lii \I.\: I LR
-rt)(rol)Kt'\1t \ \(). ll,P!\lXll -l: : Pr{!\rdu. KrJnlr.tl,lor ::rl.l\ A::!'\\mcnl
LDISI Rl \ l\l rrl
I.\\(n ]AL I I]RBIT i \l.i :lrll
( (l\iROI Ill)t()Pl'
sT{Tl's \l{\l {l i \ti l\ I t{(r!.t tD((t,\.
'Co.et yanl lidal oe.ru

KINDAII PERSETU'UAN

Drsiapkan Oleh Diketahuiolehi

| 't:. :.'
'ra:]a Saripudin Nama : Sanpudrn Nanra : Dr. lr. YudiM.S, Msc
labatafl :QHS€ Managef lab.lan : Prenden Dir.ktur

RUL{U{\ REvlSt :

Rer. \o. Datc Remarl(s)

0 I \hrcl :U l0 Pcmnrr lrli Jilerhitkan
llt Juni :(ll0 . l)cruhchff p:rda scnur i\i
5 iuci :0ll l)crubahan ltaJa l,cngcsahan
 4

:"
t
€
!
r)
d)
q-
-==

F al
F
t\
.2 f l
E .N
-tn. ) E
I I 6-1

z '\
I

t-
Z t<-9-
z- a
'" \
ll t - l i al
z
'1, )'w lr:: >= --
.d. \ \ z
z 7. .:lt
,\h :r ! =- =
a \, 1 .,

K:ri ?*-J
> _:_:l { ,EJ
* S-r
{<'Fr
: - ;)
- ': i= i:!l *t <^.j l$*r l
4)
:
s o.}'
l

=' i+=l ::!i 6t'r; i

,! '
a
: <..= l:rl; I t
I

'! z,
l

2 =
'l
'V l 'i

','
r-:>
-;,<
;:
II d{ I
:zi

A
Etl 1".:: - l "l
r{
UI
:i!5
g i!;.! .i N
ar
:\ A: \J
--.1. i 3
:
:!.
5::la vd =
= I
 I)l'. l\s l,l_ K U\t)()
PII{T \\I \
l'nrretlu r Kunl rlktor'
Sali'tu.\ssrrrnrrnr

-- :.-i!i!O5{ ! OE.liCIVi.
,ir:,-r -.,r- r..: :r-.:ai |, - ; . j -'-:, ..

i!r!rnri ,ltrri ,!r,J, ,i ,iri.::r

.;i,[ri:ir (].: i: i..ir.^i.,r, ;1r',,ril

l.l,:i , i-:.:r: .i::.,_

0,rl ;r'. rtirl.,i!rr. a::.,,:: t-r,,. :,.:
:,.i-.i.|..i- ;'":.. .:
:rl<;: i, 1';,. ii ; -.:-,, ,-...:l
;L.r_r ,irr'r!. .r 'r::r I ;,!:. lr. .,:
,.: Llrdiiai iri:ililll r,i' ,.: . - :.,1

" rr l,r :r ,l1or ,n,jj ,rr,, ,1.'r'l

Pi , 3 .
-.i' .:: :i-r",..-,,. r:, .

iJr l:-1: r, rirl-rii.. k--,:r, L,r'-,..

:! .;.-r,. _r ,-il, j:i ,:;: r :-:r ,..,
:: .,..:. i:.,:".., i, .-
i.',!t,,,: l:r,i rr'. .ir.
!- nr. -.i,;iir !i: r,!J -j.;:r r.4rr;.r r;

Forf! i. f rn:, ,ir!.,.1

ri.'--.r.i:i,:.,.,.r,,
' , ,,. : i : iJ ... r'lrf.:.r: :. ..

Pr',i:r:, r:r,::r.. .ilt ;. . . -.

: i;. Daiirr.:;r,irri rr-!.:,(iti,,r,;.,.i)r.;si ii'. Ltn:.ii:, r l |,,, ri.. .,rii i.,r i.r:r'- _

"-'''
a Plni:/.irr larr,lf:::tJt lrr;!rlrL i. ,rL;,r.1:r, r: r jr, ri!r rrt,j ;rl.rt:!!.rtna iji i.rr....j-l
;,.:,r -.. ._i ir :,.
.:i:' ,:..'.r !r '' :', ', ". .'
- i.rr:!"!,r irj,t.-l, . r,!,i..t!.
r:r ..,r rr:.r , I i .,, r,:; ,

i,,.j..:rj:,1r...:. -
 r---_.r PT. INSPEKTI-I,IDO --l
Pl
,-*...,,,,.t PRATAT'IA
I), ,. -:::.r f.
li,i,-\\:\1.
i
'---*lri--
n.ntnrlnrxr11r
I Pros edur Kontraktor iii, : ',:
.\ /-
I : \:-.i l.,i l

(?nv3ktor)

MTASIJRi:MENT AND VFRIF]CA J iON

- ;l ^,:r fS:

i.;,.:rr,,

.ji: i,.r liil:i.i,ri !r rl-jil

 cVl ,!

ffiiF$=i',=rtjii

o o
.l .{
*
ol
o\ 6< ! E{ A
j !^ F : a o
-1 b i >z
r/,
.! s '"::
q . ^
7 5 ! !..J
s! = F ar' -
q iE ;Y i:- l.
o
2 s? -i e
:e (1 ;. ; :.\.
; \\ t
AY---f!e\\=^r
-; -
J
s o {. L-go ..,-\'
F g
I :q i : i '.<'J E

|: €€
o
z {
r;
-
=
I d +<
:
-
h ! <*:t
!
!
i il
!v
c,
\.,
tt'

F o
-,
: , E a3F
|l c+i ; f
r
4 [i
9! T a i n^
'=
<: (;i

I €q !
t ^:.
2
-=7
: a--
ri,t

'lil €)g 4 fi
v: :=:!:;

;F r,< =:
a - ul :: _:;
i,:
U d=:s.3
t3
I o
-a-)
=: o. =!:Q
: u:-:=.
i

E
.: € t= i';o c;
3 c:
o t; "'\.g,:lY

l_Y. >.: Y aA
U --g
i.c
-E
o
a
I

A
 (4 t.a,

INSPEKTINDO PRATAMA ?
MANUAL
SISTEM MANAGEMEN K€S€I.AMATAN, KESEHATAN (ER'A DAN LIT{GKUNGAN
(sMK3r)

l(€NOAtIDOl(UMEN
\.A\U4L ID SMK3L
-: -l:l f, MASTTI
-i:r!\r'Fr\l No
I
IPP \\lK l i - lr : Pro'edLrr lndustri.rl llr.-:ienc
:l ! REVr5rC2
_:\i:4,\:1t?Blr 5 Me' 2012
CONTROLIiD COEY'
STATUS MANUAI,
uHconrnoIeo corf

': '_.t ,iaa rrdak oerlu

K€NOATI P€RSEYU'UAN

I !::<z- Oren: Diketrhuroleh Drsetulu, o,eh

rJ\\/i i i: r\A/
'.-. r/
.\
Nama Saripudrn
: Nema !Dr. ir. Yu! \r S !s:
J.batan: QHSt M3nager labat

RIT,AMAN REVISI:

Date B€rnarrlsl

I Maret 2010 Pe.t.ama kali d,terbrtkan

18.lun,2010 Perubahan pada serrua rsr

Perut'ahan Pada P€ngesahan

 PT. INSPEKTIT\DO Doku'n!-r \o :

_ _PR4IAL4 tPP -S\1K-rL i5

L lls ;j/
Prosedur lndustrial Hl giene i
l{*. : 02

S:Or:. PITRPOSE & OElECTly€.

.i\rair laijr I !'.!ri lliail
I, iiai: l,,Jemastikdn .hahvr'n tatJ ruang ,7 rrcr i:ri3 PT Inteklino pr€tama, diatur sedentikian rupa uf:r.

fian! hiid:ri paie|ji .cCera i;19 t, Jiil,.rllin .!itt ,u.-.ng, irlr .shryr
i,.lcm3sriiirr b;:hv.lrdirl l.i3.r l):nj,,eb.lrrn prn,/rt: m.nutlr \,,a.g ciak;batbr ctei: \rt3!3
Cli.C il;i Iidakidr penya;<ti ak bai hrbunE;n ketj,r

PROCEDURE
5A\CUTiAN :eliep-liniunrn liantgr lar]s ren_eariSr 9131 !:lr;tijlluk:
/-{NTORi I tvlen!lrirrdari kemunqkinan b;hava tebakdr;n
-r iieiiUhintl3fi kerrungiil;n b.-,ir:ryi kpr,rrrn:n, l).nutrran p+nyai t. -
I hlendapzt oene:arr:tt,r yart .uk_lo d2n .i!lr,en:rhi sa'zt ,.jntlk n3lalu;ien pe[i:,jaan.
; Lleiddprt suhLr ynnq l3y;ik -^ri nr'liriiii ,;i.tit.siyrNq cuk.,rl
r Ml"ng.ird.).i g?n.qu:r,l o!i!. ii,s, ,rip o,rn lr.jr!,c|lg i;dal .nan!.aMg;Gf
5 Disedjakar terDpar ilr rtLrt nt'.rl i[_,roi.o(, ric,.]i di banarian fiercko\ ai rua,ro ],lnq ber 4:
C:Dl-ili: r GrC .nr r,,r .i l,cr,.h :, , .: .. ,.i , ,rq n -nj..i. ,,.h-,,
I Tanqqa ir;rui kLrnr,lim;n d;n |:al: ac,ph h.in dlr hr(rs clkLlp lu;s, dan tcGedb hana r:!-
3. L;tlrilr aiifcing. ictenc a; . ,ti.,ri-r hl-us sat,t,., a,n.ir k:addijn teic4.thai3 ca|l ht,r!!h
4. Le|1iai h3rus s.ia:, dib^i{lht::r,
5 Ta.ga\l;a lirc er?inrtLiiner rrrc ar-:r'i:!rj
P[|.Er.q:]a4r.l I lafr( rntnra qedLrn4 hd. .t tt :: .: r::jni"r.:,r | .J : h:nii;: tiiak mel}lqa'l(j ! _ j;knf,r: \.r,r.
DAi.]
,::,ir-11 : T({rpal icrlJ iarrLis t-t-,nai.,,.a.
_pr'-,r'oo,-1r,..:L-t [,:j,:r.-ri:;i, ,-,-:t :!.]..c,Jntdk mii;itj:,tn r+ert:l;n
' : . .:. Ji-tLd\,.,,u1.,,,i,,_.f,:n,
p1r0,rrs .in u,:.:
'
4. lenricla d.r r iubrnglubj.e j:r:i3|3,, i j -:.-j -j,Srtt slJC.nikiri:qar peryimlan
dJlri
5 DdlJ|lltr,ijc.nr n r:"ni ,,i1.r. i: .. .. j . , .t riise.i,iiar Fiener.rngnn trmban;|
ainir ,Deog-oanti ta hayn ri I r
'|Jla
U.nuk Dele|aijn yinc c tr..ir!;. rr,r:r :
6. i -rj, ; r:ijrt.1;i j:eneranAai linrik Cenl;n
inlensrinsyang memadai
Apab:la iierreranlain futi.]1 iae; :: ::.:.1- j.j j.-_, . rti:i ,:ei:i:kj r, 5ritLr iai scnua t r;;:
boreh mclDbiht 32 dera at aal.
5. Soinb€r penerangan yang iiea mDill,tar: :!:,:l ' 1... l !,i.:;rrr1aJS.
9 sobarlry, pencahavaan d.lr,5:l..ji, itr . !

Dc(i".c1 i.r nddlal', mr\ fi. i 1::... -.j.J l-iiirni

D:r,rrrrg -c'\ior.dii"" .joi:,..i I r;.:.: .1-:: - r
 t
, # ',..ll,,Hfiff,il],.- ,'rynT'' i ". ,
i
Proscdur Industrial l-ll giene
-- I o: -i ' rJ
rrcv. :
lel :51\ie' 20lr ]
nr

___ _ i

Hlirmri lan:ot r'alea ietF a,t:Lra

I Fairr,l i-,-.'.:l' a'j lrrr'1..+
2. labn dr hriiiron ndlk bo,eh brr.iebJ
l. Tersic a i.ll,r:a. nir '',inil otri
zi. Salu,rn air tirnq m?tirrlas hri,r|ridl hiruS te{Ulup
5 :€fsed;3 i€mDat i.ll"p;lh sn\u3'ir'|oJn ai;ran r3r,t !riri.r il''.i-."t !,rrnpah v€rna l"i;u
untui st.npah orqrnla, lei,pal s?Trpeh walnr kLrt,nq Ll.luk jar:ro;h icrlnq dan tempat
*n!:11 w;n: mer:h rntuR iel.-,pih yajrq t(-.iicr:: -:in]s na"ai:: .:_.n 1aht. 8erb3;:y3
dan Beri.un)
,pxfi \a.nprn rc cth .'h.r4,( iF1,.irrp'.6.
I sar?nhorJaniad3nsatr.pahliEl^os:aa.:f!r'::. j \.'a-..:-: -.- it.rt :e.rbJJn,t:rr.
/ilhir yarq ioiijh diipntulian.
: orr,r -. i .'
:,,:' lrn J' d ar; hd' :s -ri,it .iu
o;Fl:a 's!i-ltr : Toii€t hrru< terolsah rnlirr.r i.l: lriii dan c.trc.p.,:-
r :alr.rr_ lr..ra , r4al cil"h be,i -b ,^, , ,._:. r I :, .11_ - .
.l Tciei cian ialalory harLs mcndapr! p:,.erarg3n i3nr a,ii:,lp
a llni nt l:ar;. ran5 /ioitet harus t.ra"Jat dariaafa. ier3 x..a- . :- : . ..
--).,-41
,::-j '- irdak bcleh berbair
2. iida! boleh aoa {oic.rn tcriil_,ai
I T d:,k b61rh :da :rl:1, .r.rirrl;t3! j,j:r.;93 i;,nr\,;
'l Fiarus tersed;e ai. 5ersin ydnq arhp untuk dipargunaknn.
5 L Dr"t.lam;-di.i j /4..' i.. 1'1,,' sJ"rf ,.
5 Pini! iDiiet h3rus d;.r a-3iir. I Ir:.1 iiul:
7. Septic iank .irnimai trarjlfair 15 m,rrer dad s]]mbcr air berih

*
Doirr:r:. n;iil tT.ligpc!:lrr$o P ltard
'r,.,rca.r:,
Drb?ll ,c fi:cr ,cgrnJari.r doklmer irr:anp3 pe.!c:u,!.n ietutig a;r W;< : l.1afiate:-!.i (ttRl
 PT. INSPI']KTINDO D.'i'L;nren \o :
PRATAN,TA IPP -S\tKlt ,3.1

Prosedur lndustrial H vsilrre Rc\.:0l

TSl. I j l\lci l(rl l

ATFh'ING: i Drlrtr, lrm:r mn(:. drri .1.1. :';i ir3,ri,,.rn nr:,:ii |rnr,i r.iijlLr rnlirm l,'da-r b,r..l,
2. Dr!,n can.-:i:nc .n:r.r;,n : ri--'1. t).rtr :i::'':!bu"q--i r lrngs!nl {ietrg;i:r i'rrirpJi ilrjJ.
r.,l ,.,.,,a!'n_.,nj". .1, Ir r.,-:. ,.1J r...r.
i l;irJnirr! ).rru i:1.!e{j aian h.r.1l! ir,?,r,!ir!:. i.'in."nqan giri ,ani {i aq,.rrk:ril.
- \r,,, r-r i_,:.-.. r.1. -..,J-,n',., .r.
.. iir haak boiih l)arb;,r d.l. nilnrj seltr
. A:r lrLl;ti roleLr ijc:v,jri.r ., iij:!r rJfi rr'j
" *i.:rC:{ boieh bera5,
. ;,' tr,i3l boieh rerql.4rrrr! b nl:;nq h r..rt1:rJ ii;! ba{rr; fti::eriv;ncl b€ibaha!.. .
d r;Jlnkrri deroin tv:rn!' i\.rin iilor r:c.r! r ).
. ir:,i::r';rii,\?;l:ru1..rrta::!rrirr_J:i:i,.tli:,it,-iLlii.r;,i:r.rlch-.'rirairaioirr;.rkc3,]:ri.:
,ri 3.j,-,-tti ;:;r l,ahr: i. !rri;nj., r ao.r. ^'.':r ,,n, . I r.,!!i:,r i..iifs.illi e,,:
" :!.rfr,fr', {jridk!{Jrr ilru\ei !ern:5J{rn;ci:r itr J,t5.trii\an Lrerrc,.rfBn ilatjan ajentl"rn
.r
:r _:r!:-i:l\::r :}. ,..:ic:: r
o 'iemp;l penvinpdrur h!rr5 tPrara dr-nq:. cj I h r!qa triirfterian0k;lLr oleh b:n.ria..j
pdnq.'ril sep.'ti: trkr-i,
"..cr ::l
. Khrr||5 !nl{rr. lahar ni,ri:;rnJn krieno, s!:Da u.r i,.a"Ec olail'r irgr, lrperhailk:n [cnd]i
i;iei'E jirirri ldrr1. !!-r 6n t.rf;J;l li.rdr !;rsa ii.il?ng i:aJi a.rl.n da nrr tcjrdili ltrj;i:

;. Aiar ulal ma{tn nraL, .n;9!l gcsud,rh a pakir; iljr:rlrh( ce.riFn :irp.r. irn a . paaas da.

ll iiir)iqcn yJnal nrerr!,rj|ii3i d.]r mcidlarrirra..an:rn Con nl:nL:rn:ra hailri aptrJa dxri !rilh
sair !i:t.;lil T:r:lui.r a.r:' rei: -: _allr3 I: ,.-.2;] .:i:.i h:r:, I,rd;nn,,;
9 FeaijrdivJrrg Lrcrk!rlil5e5.,r!l rje.,.ln. loirj! / irnru5 dj.jcriks:r keseirdia|r.va ajar o ,;.1;r.r
daigin rjeriq giji,ti ;€t€: in.il.tn o.tir!..
l'-r pem,erksaan bad:n lerr?r,t r.. nl.r.r I ;il c:, Ji. r-rt- ii1!,r-
lrriuK menghirr{jar kerirnok:r!n ir,lilrnarrtr.yi l)!f,,;rll l','nq dafbJtkEr ajeh in9.at .::
,i r:i; kul.rn-li_'ij .r'n n !,ct,-a tj \1:.. .''. .i.:i::.r, I n| it;r, Lr. t.il
't l,
.irsl5rrbei;eiahRf,J;r.,iFiFi,rii]riliin1r':lraar:rpa,od!mehkLrt.l-oecreri,:r.r:Iai:jj
.::ljirrna: l)!rrtjrr:. jir !Lral-r;
':,-l:- .j,Jl ij:ir ri:
. rl.sit oern.iti5r.:r i, i.:ircf;:.r..1r:,ic.:r.i(r.!.r1 iT Surrb,rt.j E)ipr.55 riri"k prc!rs r n-r,1.

r-:!OURCtS AND RESPONSIBII.TTIES

::::-.la:! RESPCNB|LIIit\
3t.(,r.,!E!,nc jar;ai,irtu( rreli(i;i.rian f,o!rraiaar prtrartksaan kegehat.tn rakuncan
t ielairuiri 1..!l:rr.j ri fo,Jrjg
l,.lemberik..n rektmend,ls <a:tadr l-lti lr.r:.iit p:-litii.lna:n recr?i cleak b3grka.y.lif3a aalinro
[.lel.iiuian sosia]isnsi keserjilinI o. kt\.lamalJn kar.l
. 8-rnJ ggun!.i.i'.jtj Jta. k..b,jsrlrr. i] ,:! ;,j.r.l 3Ca ,, siti

: ;S,JREL4ENT AND VEtIIFiCAtION

, l:.:ili5asipr..rqriirn 100 tl,.
. _:si icrdapt: Jen',eb;ran Fenviki: yanq d6ebab{rn o eir,.rrtis ( '.rrele;s s)
" - ( i.i3di penyekrt yanq Ciseb3bk,rl. oreh bnala i pefqitti iiisi:ll\i..yrlritlb:rl
d a

. : ,ir:. l,"rtrdirrtd peir.rrui;n ve3js;ildn rnt.a idiyix.rir:r :r;,a1,I nlr kf|i lndl:q dJri sJt'r l.tnrn.
- Dcluni.'| |,;,jrrl't,iL P l.ioik,-,cr l,;i.,,,
D;ba1. m.ie!:no.:(:i. d.{urn€. ia;ri.lJ peneL, !z', :."!i; drr:!r/Ji ['la.:prri i[]ii
 p
i\itllr\lliit'
r Rs 7

. iioali rer;aoi ,nGrnan kabniaran.

. Tisek reirdi lLapa^ lilrbrh

CONTlNUAL IMPROVEMFNT
Secar,r c:r'i:ra r :r..\an elatuasilerlladap pelatsanaan prggram le4a u.:uk penentuan lanqkdh Deroaikrn

R€KAMAN MUTU
Ila5a 5inriiJl 'i a.; 5it:r;ran
Hou;i?ecai_r aaaiat:an reccrd 2 tahun Urut ttrnggal H5E
Ccrir'li,a-;-: :- ;:; -i:si 2 iahirn UrLr Dnqqal h5i

Dokllran irr.Calrh r,jtk Pr. t.is-eklnao f.ak.:a

Di a-ang ne:ggancak.n cokuhen tni iarpa oerreirlua. re.tuirs dar t/eki: M.najener
&,Rl
 -1>
ri)tiiJr..lLrl
rilrtr lir, r.t..1

iriJr r;, 'ifrr!

I,'tr.,:\i )

=,. - 1
l.flirt'i\J
I
lriilal.l \Lliinl..il

(Lrr:lu . \\
,a
//,/./ /. l/.
irrrr,lir I ':r ;

iur \r.(l ) \ r\ L:r I,r( | ,/l

l)l\ i\rl I t L\rrl J

|-
)uil)rrlrl lLr.l|l:)\

ir'(i ' rr'":r''ri l ./'/2./."/)/./'/'/././

7:|',
'- 2= iriarlr!!r\!\'J\r!
\r L
j. i,1r:r i: ruril l
f:f,?r||
z ilr:i1t: l

.r I )r\rtl l)../lll./././..

ld,1 l' \l\\

lrr uLr rl /iirlr\'\

I
 =

.l .'
:l
n2
2 f,n
,i,
ia'
-i ir'
:l
tl
e
; s
.?
a= ,.,)
a.= !Pa
G-
z? _
iit -a0
i) :f,
P$'
;7 > F 3rG
=>.
Z7 t\
q) z l-. \

-,t:
Zz =
*, z = i:
-i'- :)i=] \
D-
2
l:
2/ t
, -) fL*:l
h < - -{- t
J.O=.
+ ,
<
i4
-:l
-l ra"l
z
.== i"nt*
^ ai
;= o tZ
.
:a & t (d
+>
J* ra= =iai. 3- :
73e.:
;27""=r. ir( (,-q.Ve
$$ - lal
\L \, l:
:-
:.:l;; llI -.'.
'- i2.
- ,.
,r$
,vR
lF\.' )-." Y
{-
1.1
)c\c\ '-i::1
Cl_
l!Q5=
r\,'z -:, :, i

,a \ i:L; ct t- ;= L

::'\ ; -
.; ta
I
 MINUTE OF MEETING
I Nsttliltli00 tfi,tll\tr

Subiect 8$ort hlrrn Place tYlatrn g I pp

lAlJ ' enta L,ffit-'u I)are ftuind ttt1.
' oa lid
MOM No. /a-r' Wrinen bv

ttendaDts :
4^'Vl{ 4l rl
vg-)"
L

1. b.flWw)r,0
et*tt
t
2. /l^ 7 h/^{,h
Mawier. 8. I3.

a 4. -[r,.iaA' 9. 14.

5. A. 10. 15.

Kcputusan PIC Due date

01h'm dsft fint 6m @fiatooa I

" p0 ,14 y:ldr ),Wtr,ta,t muioi t oll

gant ],{'fgct^t!+o1
gonobe I coct )
tjt* [t f c{a I c\ b*an lrn
porkfr

a Gk... )
uVn'. AL'ntu ri6n r oronS sal{ cut
l9ru4 ? CoktJ1angi belom rrrdlno r

'. o[kmer'?noll . dlqu Aw,.c,t^

th^q d+av dt,,,mq

[crPrm^e daf] naln 9 glorcd

llrro'l,r ) dad kcd/trnd r Pcc @* l4ot
tDI
Trt,
{.Bm\ q
 .1
e* &;
@a
: 'tr
_9 D -+-s
\ .-.P
J86
cl .!
T
o
o .fJ o
& -!i a R
t <6
f EIF '\\
t{
g 3 dt
E

z
F -9
E E
t 11
(-) F
q
.9

z E ct
'Et
-
\1
'.4
,
{
F
vt-l {l
\q
\\
al
E
:r
-.J..4
(t)
z S\R\
i,\
o
El . \
<\c V
F dl 6
n{\
.(${\"
p Ns \\
=-)
.\\d>\ \e

3 . ll\ V l-
,9
al
Pl s
".--
_9..
I .e
,.s
L4 o @l :-
E.s
cl\
'\\
-(€A\ _9 si
sl
o
:t
= -\
o
o
E
't= T-dt| g
 cL. lc+

INSPEKTINDO PRATAMA

MANUAI
SISTEM MANAGEMEN KESETAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN IINGKUNGAN
{sMl(3r}

KENDA!IDOXUMEii
SMK3L
ic!t:r':l lvlAS ii E

tc(1if,,rtN NC lP: SrlrK3L 9 Aluran Pokok (e5ela.natrn (erla (Pedc'rar (rre 3-.:r'
r,, d,bo. L )drety au es,safetv \1r"ud.,
:f1! RtviSrc2
TANG6A! TERBTT 5 Mer2O12
coNTPOTL[]' aClr'
STATUS MA UAI
ui.icoi.tiRotLFD copY'

'Coret !3iq li'ial oeriu

XEitOAII PTR5ETU]UAN

;i

'
'
,!-,,
\ !r' '"t\$ri'
Nam: S.r. pudr Nam; . D.. : YuJ, \'S. LiS.
jn53tan QrSf Ma.ager labatan : PrPs de. f .€'.1!-

l!(Al4!! EEVBli

lJete Renf,.(t\j

Mrrel ,201C Fert,rmr kj r dne:!rrkall

il irr,2filO Perirsarja. pada ten ua r5,

5 !!1e,201.? PeruD3iar P;d: trnSerahan

F
c6.Z-,!-

INSPEKTINDO PRATAMA
ri \tlIl\[ri?rlri1
MANUAT
SISTEM MANAGEMEI{ KESEI.AMATAN, KESEHATAN K€RIA DAN TINGKUNGAN
(sMK3r)

rcllDAU DOKUMTT{
MANUAT I9 SM(31
HOLDFR II)
DOKUMTN NO.
EDISI R€VrSr 02
TAN66AIfERBIT 5 Mai2ott
CONTROLLED COPY'
STATUS MAI{UAT
UNCONTROLLTD COPY.

KENOAII 9€RSETUIUAI{

Disi.pkan Oleh: Disetujuiioleh

-a- -
\. { 'l-:; I
I .':::-^. : '-
Nama r Saripudin i Sarjpudin Narna : D.. 1.. Yudr M.S. Mk
Jabatan: labatan QHSE Manager Jabatan : Presiden Direktur

RE{AMAT NTVlsI :

Oate Remarkls)

I Maret 2010 Pertama kali diterbitkan

18Juni2010 Perubahan pada semua isi

5 MPi2012 Perubahan Pada Pengesahan

)

PT. INSPEKTI\DO : ..-::'i:1\1r:

PRATAIIA- - :':'ri1 l-, ,,,., rr':.
:t
' Pros"rturSub Xontraktor :t:':.':..," \

' -.: : i- e i r Post-&-OglEellv!.

S:r...r; !-:ir:r:r;<'.:jr y-i,j:-::::-: a .. :.-." ai- Pl.::ti(n:.i:oa PtrlJ.'i6
. l",lcnjamin c:hwa lub kcrrtr"i.lar !-.iiji'l p!'Ju. oal;rr:r rrosali,lr ya:lg aerknr'.ar: oen;in

. ;.l::ljr'i.:i:rri,i:ira|a<?:aan'.,aai,:;:.:a:: i:l-.':-i:i::-.3f;ii:,:'5:5-r
dengan prinsip ke5i'1irn3!rn oan kejlhaian l!rl,l .

KaryawSn 9uo iotlaaKc'c::i ;:.iiiirat::r li:.iiiJ rri.::a i;.!l'-,aair,rl i;r- -;r:,1: ,3L-

.: ].!DIJRE

*:;:"" iVel.rrpirkrr\ jurS:- Sua.il,ro ti lrr ,:ni nnii'r; li a :

Ahe p-.na ,J" pe.":li.:ri

Si-i- rt-r:: r: | :€.:?Jr ,r::-:.
Domisili perusanasr)
\1..1 \::.. pc^ . ..1 . : .

).!' ii.:r.:-.i
Ner.lca & Lcporan L/R leraknir

Pe, r;,l,im;n p,:Lerj'.lr,

Perusahaan anemberilan evaluJii dengJn mernberlkon J55e55ment kepec! a3lcn':;i:_;
Asiessment lersebu! me.:pr: pamer3rn;n 3€n (j::
Ivd],-ldsi(cneda . P.'doac,a.r(e reknn.-ln dal.n| mengulung optrai: pei'usJhagn
raiatan . Tinllkar i(yq3Ealan rei3n:. .i:ia-Ir f::_!-:.l,::'a
. ;rr,9€l (rij;.:aian rai::irr. c.:ra:rl airl]li:ern:.::i
r Periormcnce HSE ciari rekrncn
. 3.j.r.,:, J. !J'.-.::a': . \'-,-i.-:'-::.:-'a.J.'-:'.ea::ziz',.'..,=-..
reka j.;n d, perusJl..i;n.
. Rekanan yang tidak dagal meanb".rikan iitiarrn3sl turca barang yanl ::j!: j=:::^
- -i^.r.. ;,i, -ta. -,J : -- :: j-
-..-
Jrt!k nen:.uppiav iiem bi,r,r'r_q ter:€ri:!
rckenan
.S! Pe;ormance i. Un:!k (e;ari,Jat E.ir ,is, .:rr. ;:j:::i.-,:r ,!'ra"a:^:a iii3fr;n, ciniari :!;:r.:a -: :-,:
. I:a|j.i,i-" I -ni-,i i:li !;ie lriej:.:.1, il".j" s:itip kugiatil
. ).:e'.j .r 1 c -ry.-c' r'r:,"- r 'r:r
'-:. .
' -...:: j' 'a
. i\,le|q.l.i:lr:3r r fiLr lritr 1r,:lliJ.t l
. \'!,-: -"ri11' 1.'-.l- 'r .t^
. :.j: .,-., ...i,
'i.:irhan, trdining M;tl,1 r:ti r i - r-:r.. :!
i!.di F,I,Jj:hi.r:r ::r:-.. ,-:.rq.j,j;k31 pdir:rhnn !r.;gl
t !osialisasi karv,l.lanir!,a aa,.e::r c :j:: : - ::
. PeEi,n;r'f.:.:..:a:a :-:-::i.:::: :.:
.--DlC.ie.En:r..!::. : :--l
:i].-_:-, .:i,
l)ila.allg rir'i593.:.:;ii .ic':!: ' :.:
"
 PT. I\SPEKTI\DO Drri-.rlrcr: \.' :

PR{T-{II.{ 11, t, -slrKi l. - : ;

l;.;\,i(!ittir:iir
I Prqsedur Sub KOntrakror Rr\. : 'r:
lri.:i \1,:,' .l

c rre \lt .

'. Ai ris': iit:r'-,i

'. la,rr,n;
33S
.;S.:tc::3,n:r9
Mrtra gja j-a3 natra -;ril-< -::'cael'-, itas:-riaol
sugko raKtca.

. .
. ::5 AND RESPONSIBIIJIIFS
RESPONEiiJT::S
. Menccnler pa.rl3ian a:a, F,e._c:rrln:e rc<-rr.'lr C: ::rr s.clng (lL:.
. Men,berikar peng;rai:a|l (ep33: Suo aonlracica:erhaano ha -hali'ang ba'r(3itao
deng;i proqi3n (3L reru!l:i;;|.
: l"lemberik:a penilaias aies aeric':llaiae reken:r aa'a'i b::,rrq opl.:9r

. : :.. ::iT ANp VERIFICAnON

' . _ :: :!'a,i den me.1,e :a<ta pt aa,t art K,a :
_ :, :.'.PROVE[I[NT
' ::'a: (an a:as mek:rnigre penili:,r1 i:,:::r:r'r '.eia a;;
- . .'rili
i;:l:3 5r'r,l;rr a:': J,:l:ij:, P:a
J Tdr.j:r iti aL: :it€l Lo-0
I Trlr-I H5I
, t:r:r-^ -:u-::-:rjj HCD

--.r^,-.:.
t rrarg n,srgJ.rr^;- i..- ili. ir.rrun i(liil
 €8.in

Pt 1\\pti \JNti)l \l \\t1

Management Visit to SITE - Period Mart 2012

"NDT Onshore Services ConocoPhillips Grissik"

/
c
 ed 2.."

,,

H 5

l-
E
IL
lt-
IF

IF
IL
a
N<
E-
N< IF

!ri
=5
9;
Yct
IF
iz IE .4
>F
JX
EUJ
<0.
It e
-1 I i
>z tb
UJ:
at l-
tro- It
k

A== I
t4
-=
IE r"-
I: i t a
!
6
I

i: -.r !r i
;' t.,
E 5
E a ,e
^'!t IE
I E

t-
 ./,.,
PT. INSPEKTINDO
IPP.SMK3L.18
PRATAMA
nN{l:r ltB t[{1111
Pbsedur Pelatih.n Keselamatan Kerja /
Safely Training Poedue Tgl. r 5 Mei2012-

FORMAT - LAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN LALU LINTAS DAN

TINDAK LANJUT / Traffi c Accident @

REPORT BY PERSON I\\'OL\'ED ( KOLOM DIISI KORBAN )

Nama P€nsemudi (Driver Name) : No. Pes. (E mployee No) i Jabatu (Posidon) : Bagiatr (Depanncnt :

lwAN, 14u(01.."'vt ltrr

IM P.lisi (Police Driving Liccnse
F'yS
No. SlM Perusahaan
No. Rcgjstcr Polisi(?olic€ Regist€r No.) No. S

No.i (Company Drivins Liccnse

s bbtb weft No.):

Tempat Kejadim / Exact Location of Occurcnce Teggal (Datc) & Jaln / Time :

b,nt* oY<+x'tr tu[f lxn-

Jenis kendtum Pcrusah@n 16g terlibar (Tnc olvehiclc company involycd):

SY"os W+.r
Kondisi Jalm & CLlaca {Road & *eathd condition) i

.- ualk
Ke.darad pilak ke pihak ymg t.rlibat (L11ird pany Vchicle iNolved) : Jenis dm No. Registcr Polisi (T$e & Police
Rcsistcr NoJ
I

- *-go\a^ &t.y^ $^D,|r

Gambun Kecelaka& : Ceritate bagaimda kcjadidny' ( snnakan kenas tanbahen bila p€rlu ) Dcscription Of
Occurcnce: Dxplain how ithapp€ned ( usc additionalirapcr, ifnccc$a.y ).

- Ca a,[ 1tu4<., r,,,- y]-' tl,@;lx,

\ar' Pq+ut
& \ot- W^, *'r o*b^,tN' I,t"h@-qe,.^+yi*
Alat pclindung diri ymg dipakai olch P.ngemudi kendanar Perxsahaa' (PPE that to be nsed by compey velicle driver) :
w bora

a.-=
iklern , laL.t
Nnma sakrim{t (f,yc witress nanc)
Ndm0',rme) Perusahaan(Conpaor) Jabatan(Posilion) No. Pes. (Enployee No)
l
2
Siiar luka - Untuk karyrwan 0\laturc oiinjur_v- for enployee) : tl L'IA i-J M.rA
! r"t"t n ecmt ! S€daoe M-fi*-
Sifat kerusald - Untuk kddlnrd (Nahrrc of du€e -- for vehicle) :

- V@t We\r' hng V^}ot,

JcAi{algobaran / persw.rrn yang dib.rikrn. bil, ada ( tvD. ofmedicnl rttertio! received - if any),
-(IPPK/Tnoep?l rirsl Aid I\1te - Rumah S.lii Tanssal /Hcispital-Datc
?/ t'/
Tmda Tdsd (Sis.atnrc): Tdssal ( Dare )

LAPORAN DI$T OIEH SUPER\'ISOR GXPORT FILLED OT]"I' BY SI]PERI'ISOR)

Nama Pensawas CName of Supervisor): No ler (Fmplo)ecNo): Jabatan (Position) : Bagian (Delanneno :

9ni hvini Qsr+€ D/t 6i,*e FT,

Page 15 of 16
 tr
lllsf$ll\m l[{{ltl
PT. INSPEKTINDO
PRATAMA
Pmsedur Pelatihan Keselamalan Keda /
tPP -SMK3[ - 18

Rev.:02
Saiely Training Proedure Tsl

Denah lokasi kccelakaa (lengkap dengan ketcEngan) - Localion of a.cidenl skctcl (completc with dcsdiprion):

K.rusiln akilrit k€celakrlt flosfcost dueto accid€nt): RD.

I Balraye apa yans mcnycnai kecclataan ini (pcnycbab langsung) What sequence ofunintendcd event! contrbuted io
N this accidenr (irnmediarc cause) :

D
S Bahay! tersclubung apa ,"rg mcnycrtai kecelakaan ini (pcnyebtb uha) whar sequencc of unforesccn hazards
t- conhjbuted to ihis accidcnl (roor caus.l
I
G
- Un gp- la"A,,\ov.
T
.I
o
N
I
Mmurul sa'€ banM kecclakarn ini iciadi kdena (ny irvcsligalioD shotF that thc accident was caused by)
a has :

Tindak n awal yana diDerlukf Ntuk nencesal kecclakaan tcrule8 kembali (aclion flEedcd 1o prevent accident

Tindnkan lmjDtD ybgdilalakD {spccit nrdhff Counlcnncasures to bc tdkcn):

I4&-orseg5ic!1!gl!) r
\nn.Ni( r / N,m.
r:u"L,yr-,-!2=, 'tanspal o;,ate\ : zl/ot t
Rekomendsi Dnektur Opc6ional (opc{tionrl Dir.ctor rccom n etrdrtiort

TudaToEd / Si
Rekone si Dircktlr Urna (hcsident Direto. rccommcndatioB) :

Tan
'l indahn lanjutan yang diperlulan / tiDdd(d ym8 dip$luke /
Diredma aleh hgiu tlSE/ R.c'd by Jenis
HSf, DenL I further action required Type ofrclion required

€Rb{,r/
tusdn / TaJr-gB?lINlme/
Namr.r Tanda
dri.r
lipnetur. / (l n r--l
YalY€s rV'/ttak
t No
= Rckoncndai d i Dic[1xr
^l/ Operasional dan_-Diichu Uulna'LEfi dhelesaitan / Reomrnendslion from Op€radonal

.. =_a_-
-DiR..tor ard President Dircctor bar c dored

-_z-
>*rr*r5di,- , t) i' VuP M'ttt('ryq ar/fl12
Tanqsolfdate):
Laporru yerg telah selesai:
-
Asliuntuk HSE Dept
-
Salinar ke Dcp!. ynlg bersngkuran

Page 16 of 16
 o8.1.*

\\ilt:\lr,ii.i i I
INSPEKTINDO PRATAMA
"t
MANUAL
SISTEM MAIIAGCMEN I(ESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN I.INGKUNGAN
{sMK3r.}

KETTOAII DOXUMEI{
MANUAL ]D SMI(31
HOLDIR 1D MASTER
DOKUMEN NO tll.str,tx:l tS Prosedur Penyeirdikan dan reporan Kecqnkarl
tDrSr
TANG6AI TERSiT 5 Mer2C12
STATUS MANUAL
ti i-.l"-t: .- ,'
UNCONTRO!L!D COPY'

K€NOAI.I P€RS€TUJUAN

Di(etahu o;t Disetulur!c1el'

I 'ii;, -

labalan OHSi Managet

REKAMAN REVISI :

0 1 Maret 2010 Perrama kal! diterb(kan

I Penrbahan pada semua,sl

l
5 ve,loll Perutrahin P.ida ?erees:har
 Lt.)
(8 3

ii
EI
,4.

sl;
.Fl-
at
'l
q

5Er =
t\5 r
$s-t
gFil
ORY
EFs
H5i
F; Aa
,.
sHt
lii{F
uR8

I
a

I c4rr'

€>
-f c lo-
lo-
qd
oc l!

I .9
.- _(I
Y : o guJ
E
J o_
- E E
ul o --.t

c J ES
a E
E
F !F
o f
F P
o ai
'6
l!
(!) a
J
z,
tr
ul
F o o
z
e =
ts o - o
o ;
l
) N

E
=
z
o
ll- _
z
F F '6
tr
ut .9
o- .g
E
F € UJ t.h
(!
tr 0-
tr o_
o
o' E E s
(L
Y c
'o
_q U)
t -o
-o
q, .9
(t)
Lll
a
r o
F o E
o <c- o
a P
(D
= Y E
t!
E

o
 .=
E o o

o
I

E L I
-g od
>uJ lrl .g L!
>J
= t< F dt
at o
F <F
J
2
tul
F
z =
F E _o
z
o ;
l

=z
to
IL (.'
z x
F :
tllJ .q
.9
LU
IL -q U)
I
t ! :=
F
II s o E
o F .g g
I o
F
g
E
:7

g_b
-o
<E
a
l

=
 a
g)

o
j
4
t
o
J
ztr
UI
F
z
F
o
l

to=z
lt
z
F
tuJ
o-
E
F
IL
o
;
 (,J ta

E
I
!
oo
ES I
-j EE d

.*
>g
E3

cE
H3

-2 ?x
e<
tEr ?3
:a\N
lt=6
t=^
(JF= st
=6.d
)Z tx
F
:3

zV

T
prp
{i-3