Nomor : 31/SDM.02-PU/04/2024 Tanggal : 19 Agustus 2024
.2024 1
Yth. Sekretaris Jenderal Komisi Pemilihan Umum
di - Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama 2 Tempat/Tanggal lahir 2 : . /. NIK Jenis Kelamin Pria/Wanita 3 Alamat Domisili Kualifikasi Pendidikan S-1/D-IV/ D-lll 3. 3 Kebutuhan Jabatan Jenis Kebutuhan Umum/Putra-Putri lulusan terbaik berpredikat “ dengan pujian’’(cumlaude)l Penyandang Disabilitas/Putra-Putri Papua/Putra-Putri Kalimantan. 3 Lokasi Pengelompokan4
Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2024.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan berkas kelengkapan yang telah diunggah pada portal SSCASN sebagai berikut:
1. Pas Foto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah;
2. Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) yang masih berlaku; 3. Surat Lamaran ditujukan kepada Sekretaris Jenderal Komisi Pemilihan Umum di Jakarta yang ditandatangani oleh pelamar dan dibubuhi e -meterai Rp. 10.000,- ; 4. Ijazah asli atau bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi - 2-
5. Transkrip nilai asli atau bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi niiai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi; 6. Sertifikat atau Tangkapan Layar (Screenshoot) pada PDDIKTI/BAN-PT dari Akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat kelulusan pelamar yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; 7. Surat Pernyataan ditandatangani oleh pelamar dan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,- 8. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; 5 9. Akta Kelahiran/Surat keterangan Lahir dan Surat Keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku yang menyatakan bahwa pelamar merupakan keturunan Papua berdasarkan keturunan bapak dan/atau ibu asli Papua . 6
Demikian surat lamaran ini dibuat, besar harapan saya untuk diterima menjadi CPNS di Lingkungan Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2024 sesuai dengan kebutuhan dan kualifikasi pendidikan yang saya miliki. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan saat pendaftaran adalah benar, dan apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak sesuai/tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi ini.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya, ..... E- Meterai Penempatan/pembubuhan e-meterai tidak menimpa RplO.OOO —1 atau menutupi tanda tangan maupun tulisan lainnya
( Nama Lengkap)
Catalan:
1. Diisi sesuai tanggal pendaftaran pada SSCASN
2. Diisi sesuai data pada ijazah 3. Pilih salah satu/coret yang tidak sesuai 4. Diisi sesuai pilihan pada SSCASN 5. Tambahan dokumen bagi pelamar Penyandang Disabilitas 6. Tambahan dokumen bagi pelamar Putra-Putri Papua
