Annexure A Application Form

Annexure-A
वै.औ.अ.प.-भारतीय समवेत औषध संस्ाा

CSIR-Indian Institute of Integrative Medicine
ाहर मार्, जममम, जममम व कशमीर (के .शा.प.) - 180001
Canal Road, Jammu, Jammu & Kashmir (U.T.) - 180001
आवेदन पत / APPLICATION FORM

ववज्पन सं. / ADVERTISEMENT NO. 01R/2024 नवीनतम हसतााक्त
पासपोर् आका् की
फोरो धिपकाएँ
To be filled in by the candidate in his/her own handwriting. All the columns
should be properly filled in. Incomplete application form will be rejected Affix recent
passport sized
summarily. / अभ्यर को सव्ं अपने ह्य से आवेदन पत भरन् होग्। सभी कॉलम सही तरीके से photograph signed
across in full
भरे ज्ने च्हहए। अपर
ू ् आवेदन पत को असवीक्र कर हद्् ज्एग्।
1. पोस् कोड और पोस् क् न्म/Post Code &

Post Name
: _____________________________________
DD/Banker’s Cheque No & Date ___________

आवेदन शल ु क क् वववरर/Particulars
:
2. of
Application Fee Name of Bank & Branch _________________
3. अभ्यर क् पूर् न्म/Name of the Candidate

: _____________________________________
(in Block Letters)
4. ललंग/Gender : _____________________________________
5. धम्/Religion : _____________________________________
6. वपत् क् न्म/Father’s Name : _____________________________________
7. म्त् क् न्म/Mother’s Name : _____________________________________
8. जनम ततथय/Date of Birth : _____________________________________
9. 20.10.2024 को आ्ु/Age as on 20.10.2024 : ___साल/Years ____महीने/Months ____दिन/Days
_____________________________________
10. पत्च्र हे तु पत्/Correspondence Address
:
_____________________________________
_____________________________________
11. सय्ा पत्/Permanent Address
:
_____________________________________
जनम से/By Birth

12. क्् आप जनम से ्् अथधव्स से भ्रत के
: 
न्गररक है/Are you a citizen of India by
अधिवास से/By Domicile 
Birth or Domicile?
13. ामेल पत्/Email Id : _____________________________________

14. मोब्ाल नं./Mobile No. : _____________________________________
15.
वग् (अपने द्वे के समय्न मे पम्र-पत की
: Gen  SC  ST  OBC 
अनपु म्मरत पतत संलगन करे /Category EWS  ESM  PwBD 
(Attach self-attested certificate in support
of claim)
_____________________________________
16. क्् श्रीररक रप से ववकल्ंग है/Whether
:
Physically Handicapped?
_____________________________________
17. क्् सीएसआाआर के ववभ्गी् उममीदव्र
:
है/Whether CSIR Departmental Candidate?
_____________________________________
18. क्् ह्पलआाएम के कम्च्री है/Whether IIIM
:
Employee?
_____________________________________
19. क्् पूव् सैतनक है/Are you an Ex-Service
:
Man?
_____________________________________
20. क्् कोा नजदीकी संबंधी ह्पलआाएम/
:
सीएसआाआर ्् इसके ककसी भी र्ष्ी्
प्ोगश्ल्/संसय्न मे क्््रत है /Whether any
close relative is employed in IIIM/CSIR or
any of its National Lab/Institute?
21. शैक्क ्ोग्त् क् वववरर/Details of Educational Qualifications:
योगयता/ प्ीाा का बोर् या उतीत् होने अंको को पतीतता/ शेती/

Qualification नाम/ ववशवववियालय का वर्/ Percentage
Division
(10th onwards) Examination Board/University Passing Year
Name
22. अनुभव क् वववरर/Experience Details:

ननयोकता का नाम िाक्त पि/ वेतनमान/ दिनांक (से)/ दिनांक (तक)/ कत्तयो का पका्/
व पता/ Name & Post Held Pay Scale Date (from) Date (to) Nature of Duties
Address of Performed
Employer
23. संगलगरको की सूची (कृप्् ्य्ससयतत अनुस्र  ््  क् तनश्न लग्एँ/ List of Enclosures
(Please tick  or  as the case may be):

a) One coloured photograph pasted on the form and signed across in full
b) Self-attested photocopy of DOB Certificate
c) Demand Draft/Banker’s Cheque (original), wherever applicable
d) Self-attested photocopies of educational qualification certificates with mark sheets
e) Caste/Category Certificate (if applicable)
f) Self-attested photocopies of experience certificates, if any
g) Self-attested photocopy of discharge book/certificate in case of ESM candidates.
h) Synopsis Sheet
i) Any other relevant document
घोषर्: मै _________________________ एति दवा्ा घोरता क्ता/क्ती हूँ कक आवेिन पत मे दिया गया
ववव्त मे्ी जानका्ी तथा ववशवास के अनस
ु ा् सही, पत
ू ् एवं उधित है औ् यदि मे्े दवा्ा िी गई कोई सि
ू ना
गलत अथवा अनुधित पाई जाती है अथवा ियन से पूव् या बाि मे ककसी अपातता का पता िलता है तो मे्ी
अभयधथ्ता ्दि की जा सकती है औ् मे्े ववरदि का्् वाई की जा सकती है ।
Declaration: I _________________________ hereby declare that all the statements made in the
application are true, complete and correct to the best of my knowledge and belief and in the event of any of
the information being found false or incorrect or any ineligibility being detected before or after the selection,
my candidature is liable to be cancelled and action initiated against me.
________________
दिनांक/Date: ____________ अभयथर के हसताा्/Candidate’s Signature
सथान/Place: ____________ ________________

पू्ा नाम/Full Name
ववभ्ग ्् क््््ल् अध्् दव्र् पषृ ््ंकन/Endorsement by the Head of Department or Office
(केवल उन उममीिवा्ो के मामले मे जो भ्ा जाना है जो पहले से ही स्का्ी ववभागो/सवायत ननकायो/साव्जननक ाेत के उपकमो मे
काय््त है | To be filled only in case of candidates already employed in Govt. Departments/Autonomous Bodies/PSUs)
स./ No. __________ दिनांक/Date __________

Remarks:
पूत् हसताा्/Full Signature _______________
मोह्/Stamp पिनाम/Designation _______________

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1. पोस् कोड और पोस् क् न्म/Post Code &

DD/Banker’s Cheque No & Date ___________

3. अभ्यर क् पूर् न्म/Name of the Candidate

6. वपत् क् न्म/Father’s Name : _____________________________________

7. म्त् क् न्म/Mother’s Name : _____________________________________

8. जनम ततथय/Date of Birth : _____________________________________

9. 20.10.2024 को आ्ु/Age as on 20.10.2024 : ___साल/Years ____महीने/Months ____दिन/Days

जनम से/By Birth

13. ामेल पत्/Email Id : _____________________________________

21. शैक्क ्ोग्त् क् वववरर/Details of Educational Qualifications:

योगयता/ प्ीाा का बोर् या उतीत् होने अंको को पतीतता/ शेती/

22. अनुभव क् वववरर/Experience Details:

(Please tick  or  as the case may be):

सथान/Place: ____________ ________________

स./ No. __________ दिनांक/Date __________

पूत् हसताा्/Full Signature _______________

मोह्/Stamp पिनाम/Designation _______________

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