LAPORAN PENDOKUMENTASIAN PRAKTIK KLINIK STASE KEPERAWATAN GADAR

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TERAUMA CAPITIS BERAT DI RUANGAN

IGD RSUD MADANI PALU PROVINSI SULAWESI TENGAH

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 7
MAHASISWA PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2024/2025
LAPORAN SEMINAR KASUS PADA PASIEN TN.I DENGAN TRAUMA
KAPITIS BERAT DI RUANGAN IGD UPT. RSUD MADANI

Di Susun Oleh :

KELOMPOK 7

M.Syahril (10323020)
Peranika (10323039)
Vera Stevani (10323056)
Resti Sunarto (10323043)
Flenty Veidy Tewu (10323013)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2024

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Di Persiapkan Dan Disetujui Oleh Tim Penyusun Progrm Studi Ners

Profesi Ners Universitas Widya Nusantara Palu

KEPERAWATAN GADAR

Mengetahui :

CI INSTITUSI CI LAHAN

Ns. Afrina Januarista, M.Sc Ns.H. Usman Ambo Upe, S.Kep

NIP:197507171997031003
Nik: 20130901030

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

Di Persiapkan Dan Di Setujui Oleh Tim Penyusun Program Studi Ners

Profesi Ners Universitas Widya Nusantara Palu

STASE

KEPERAWATAN GADAR

Mengetahui :

Ci Institusi Penanggung Jawab Stase

Ns. Afrina Januarista, M.Sc Ns. Afrina Januarista, M.Sc

Nik: 20130901030 Nik: 20130901030

Kordinator Profesi Ners Ketua Program Studi Ners

Ns. Elin Hidayat, S.Kep.,M.Kep Ns. I Made Rio Dwijayanto, S.Kep.,M.Kep

Nik.20230901179
NIK.20230901156

iv
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan stase Keperawatan GADAR di UPT. RSUD
MADANI dan laporan yang berjudul Laporan Seminar Kasus Pada Pasien Tn.I
Dengan Diagnosa Trauma Kapitis Berat Di Ruangan IGD Upt. Rsud Madani
Sulawesi Tengah.

Laporan ini kami pakat untuk memenuhi salah satu tugas akhir stase
Keperawatan Gadar Profesi Ners. Dalam penyusunannya, kami ucapkan rasa
hormat dan terima kasih atas pengarahan dan bimbingan dari CI Institusi dan CI
Lahan serta dukungan teman-teman di praktik stase Keperawatan Gadar sehingga
kami dapat menyelesaikan laporan seminar kasus ini.

Kami menyadari laporan seminar kasus ini masih banyak kekurangan dan
jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu dengan tangan terpakka kami menerima
segala saran dan kritik dari pembaca agar laporan ini bisa lebih baik lagi.

Akhir kata kami berharap semoga laporan seminar kasus ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca. Wassalamu’alaikum Wr.Wb

v
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.......................................................................................................i

Lembar Pengesahan...............................................................................................iii

Kata Pengantar.......................................................................................................v

Daftar Isi................................................................................................................vi

A. Bab I Pendahuluan............................................................................................1
1. Latar Belakang.............................................................................................1
2. Identifikasi Masalah ....................................................................................2
3. TujuanPenulisan ..........................................................................................3
4. Manfaat Penulisan........................................................................................3
B. Bab II Tinjauan Teori.......................................................................................4
1. Konsep Medis..............................................................................................4
a. Defenisi...................................................................................................4
b. Etiologi....................................................................................................4
c. Patofisiologi............................................................................................7
d. Pathway...................................................................................................9
e. Klasifikasi................................................................................................12
f. Manifestasi Klinis...................................................................................14
g. Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................15
2. Konsep Keperawatan...................................................................................18
1. Pengkajian...............................................................................................18
2. Diagnosa Keperawatan............................................................................21
3. Intervensi.................................................................................................22
4. Implementasi...........................................................................................26
5. Evaluasi...................................................................................................26
C. Bab III Tinjauan Kasus.....................................................................................27
1. Pengkajian....................................................................................................27
2. Diagnosa Keperawatan................................................................................30
3. Implementasi................................................................................................31

vi
 4. Evaluasi........................................................................................................35
D. Bab IV Pembahasan..........................................................................................37
1. Pengkajian....................................................................................................37
2. Diagnosa.......................................................................................................38
3. Intervensi......................................................................................................38
4. Evaluasi........................................................................................................39
E. Bab V Kesimpulan Dan Saran..........................................................................40
1. Kesimpulan..................................................................................................40
2. Saran.............................................................................................................41
F. Daftar Pustaka...................................................................................................42

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala biasanya diakibatkan oleh benturan atau kecelakaan yang
dapat menyebabkan deformitas, penurunan kualitas hidup, dan bahkan
kematian. Trauma kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh
kematian akibat trauma. Trauma kepala merupakan keadaan yang serius yang
memerlukan penanganan yang cepat dan akurat agar dapat menekan
morbiditas dan mortilitas. Penanganan yang tidak optimal dan terlambatnya
rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk dan
berkurangnya pemulihan fungsi (Munir, dkk, 2021)
Trauma kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak dan otak. Trauma kepala adalah cedera mekanik yang secara
langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka dikulit kepala, fraktur
tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu
sendiri, serta mengakibatkan gangguan neorologis (Cheristina, 2018).
Secara global trauma kepala terus mengalami peningkatan seiring
bertambahnya peningkatan penggunaan kendaraan bermotor. World Health
Organization (WHO) 2020, memperkirakan bahwa pada tahun 2020
kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan trauma kepala menjadi penyebab
penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia. Kejadian trauma kepala di
Amerika Serikat setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang
terdiri dari trauma kepala ringan sebanyak 296.678 orang (59,3%), trauma
kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,17%) dan trauma kepala berat
sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari sejumlah kasus tersebut 10%
penderitanya meninggal sebelum tiba di Rumah Sakit (Nakmofa & Ambarika,
2023)
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2018, angka kejadian trauma kepala
secara nasional yang disebabkan kecelakaan lalu lintas adalah sebanyak
31,4%. Sementara itu data Riskesdas tahun 2013 menunjukkan bahwa angka
kejadian trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas adalah sebanyak 42,8%,

1
 maka prevalensi trauma kepala akibat kecelakaan lalu lintas dari tahun 2013
hingga tahun 2018 di Indonesia mengalami penurunan sebanyak 11,4%.
Provinsi Sulawesi Selatan menempati posisi keenam dengan kasus trauma
kepala akibat kecelakaan lalu lintas terbanyak yaitu 15% (Riskesdas, 2018)
Trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik,
trauma tumpul maupun tajam. Pentingnya untuk mencegah trauma kepala
dengan menggunakan pengaman dan mentaati lalu lintas saat berkendara.
Apabila pengidap mengalami patah tulang pada bagian tengkorak, hindari
memberikan penekanan pada luka maupun mencoba membersihkan luka.
Sebaiknya, tutup langsung luka dengan pembalut luka yang steril. Apabila
ternyata pengidap muntah, bisa memiringkan posisi pengidap, supaya
pengidap tidak tersedak muntahnya. Namun, pastikan posisi kepalanya tetap
lurus. Sebagai tindakan alternatif, kompres area kepala yang mengalami
pembengkakan. Apabila melihat ada benda yang menancap pada kepala,
jangan pernah dicabut. Biarkan demikian dan bawa pengidap ke rumah sakit
segera. Serahkan penanganan selanjutnya pada petugas medis. Maka
diharapkan masyarakat mampu melakukan penanganan pertama pada trauma
kepala ringan secara mandiri (Silvina, dkk, 2020).
B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data diatas menunjukkan bahwa angka insiden penderita
trauma kepala membutuhkan perhatian dan perawatan yang lebih
komprehensif, sehingga perawat dituntut mampu meningkatkan pengetahuan
yang lebih mendalam tentang penyakit ini. Dengan melihat hal tersebut maka
penulis tertarik mengambil kasus ini untuk menerapkan serta membahas
kasus ini dalam bentuk tugas ahir stase keperawatan Gadar. Harapan penulis
melalui penanganan yang komprehensif tidak terjadi komplikasi serta dapat
mengurangi angka kematian akibat trauma kepala.

2
C. TujuanPenulisan
1. Tujuan Umum
Memperoleh pengalaman nyata dalam memberikan “Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Dengan Trauma Kepala Di Di
Ruangan Igd Upt. Rsud Madani
2. Tujuan Kgusus
a Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan trauma
kepala.
b Menetapkan diagnosis keperawatan pada pasien dengan trauma
kepala.
c Menetapkan rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
trauma kepala.
d Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan trauma
kepala
e Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien dengan trauma
kepala.
D. Manfaat Penulisan
Dalam penulisan karya ilmiah akhir ini, diharapkan agar dapat memberikan
manfaat sebagai berikut:
1. Bagi Instansi Rumah Sakit
Tugas akhir stase ini dapat bermanfaat sebagai masukan untuk tenaga
kesehatan dan bahan bacaan serta sumber informasi dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada pasien dengan trauma kepala.
2. Bagi Profesi Keperawatan
Menambah wawasan profesi keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien dengan trauma kepala.
3. Bagi Instansi Pendidikan
Tugas akhir stase ini dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam
meningkatkan kualitas penulisan karya ilmiah akhir

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep MediS
1. DefenisI
Trauma kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung maupun tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan
luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan
kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan
neurologis. Trauma kepala merupakan suatu proses terjadinya cedera
langsung maupun deselerasi terhadap kepala yang dapat menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Eni, 2022).
Trauma kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak dan otak. Trauma kepala adalah cedera mekanik yang
secara langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka dikulit
kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan
jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neorologis
(Cheristina, 2018). Trauma kepala adalah suatu cedera pada jaringan
scalp, tulang tengkorak, atau jaringan otak. Trauma kepala dapat dibagi
menjadi trauma kepala ringan, sedang dan berat (Yessie, 2022).
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa trauma
kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi
baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat pula
menyebabkan kematian.
2. EtiologI
Menurut Yessie. (2022), ada beberapa penyebab dari trauma kepala,
antara lain:
1) Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat dan
menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi kontusio

4
 serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang
disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
2) Trauma tumpul Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera
menyeluruh (difusi). Kerusakannya menyebar secara luas dan 19
terjadi dalam 4 bentuk yaitu cedera akson, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak
koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang
otak atau kedua-duanya. Akibat trauma tergantung pada:
1) Kekuatan benturan (parahnya kerusakan).
2) Akselerasi dan Deselerasi.
3) Cup dan kontra cup
Cedera cup adalah kerusakan pada daerah dekat yang terbentur.
Sedangkan cedera kontra cup adalah kerusakan cedera
berlawanan pada sisi desakan benturan.
a) Lokasi benturan
b) Rotasi Pengubahan posisi pada kepala menyebabkan trauma
regangan dan robekan.
c) Depresi fraktur Kekuatan yang mendorong fragmen tulang
turun menekan otak lebih dalam.

Penyebab berdasarkan morfologinya yaitu:

1) Epidural hematoma Epidural hematoma (EDH) yaitu

terkumpulnya darah dalam rongga epidural. Kebanyakan
EDH terjadi pada anak-anak dan tidak diakibatkan oleh
fraktur ntengkorak yang diakibatkan oleh lapisan duramater
yang masih sangat melekat pada bagian dalam tengkorak
dan pembuluh darah meningel yang belum masuk
ketengkorak sebagaimana pada usia dewasa.
2) Subdural hematoma Subdural hematoma (SDH) adalah
terkumpulnya darah dalam rongga potensial diantara
arachnoid dan duramater yang terbentuk saat vena atau

5
 arteri terjadi robekan diantara ruang tersebut. SDH terdapat
2 jenis yaitu akut dan kronis yang terjadi 2-3 minggu
setelah cedera terjadi.

Gambar 2.5 EDH & SDH (Price & Wilson, 2012)

3) Subarachnoid hemoragik Perdarahan dalam rongga
subarachnoid merupakan penyebab tersering pada trauma
kepala yang dapat berakibat fatal. Subarachnoid hemoragik
(SAH) sering dihubungkan dengan kontusio cortical dan
laserasi atau perdarahan akibat trauma pada arteri
intrakranial dan. Perdarahan dapat terjadi secara komplit
atau inkomplit dan dapat disertai satu atau banyak
pembuluh darah (pembuluh darah vena lebih sering
dibandingkan dengan arteri.
4) Intracerebral hemoragik Intracerebral hemoragik (ICH)
merupakan hematoma yang berukuran 2 cm atau lebih dan
tidak dan tidak berhubung dengan pembuluh otak. Pada
ICH lobus yang sering terkena biasanya ada pada bagian
lobus temporal atau frontal.

6
3. Patofisiologi
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera
percepatan aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau
karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi
adalah bila kepala membentur objek yang secara relatife tidak bergerak,
seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi
secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak
langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan
cepat. Kekuatan ini bias dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi
pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada
substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera
otak yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak
primer adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian
trauma, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya
menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa kita lakukan
kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa
mengalami proses penyembuhan yang optimal. Trauma kepala terjadi
karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstrakranial akan dapat

7
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa
perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang
terjadi terus-menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemia
peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler,
serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi
intrakranial, dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
Pada cedera kepala tertutup utamanya disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas, trauma tumpul dan kompresi yang kuat dapat mengganggu
fungsi normal otak secara langsung karena benturan yang keras, sehingga
menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah otak dan saraf yang
menyebabkan kompresi jaringan otak dan hambatan aliran darah ke otak,
yang mengakibatkan kontusio fokal terlokalisir atau cedera difus
kedaerah lainnya. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan
menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Trauma kepala
intrakranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan
jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial
terutama motorik yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam
mobilitas (Yessie, 2022).

8
4. Pathway

9
10
11
5. Klasifikasi
Menurut Yessie (2022), Klasifikasi cedera kepala berdasarkan penilaian
Glasgow Coma Scale (GCS):
a Berdasarkan keparahan cedera :
1) Cedera Kepala Ringan (CKR)
a) Tidak ada fraktur tengkorak
b) Tidak ada kontusio serebri, hematom
c) GCS 13-15 d) Dapat kehilangan kesadaran tapi < 30 menit
2) Cedera Kepala Sedang (CKS)
a) Kehilangan kesadaran
b) Muntah
c) GCS 9-12
d) Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan
(bingung)
3) Cedera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Hilang kesadaran >24 jam
c) Adanya kontusio serebri, laserasi/hematom intracranial

Jenis Pemeriksaan Nilai

Respon Buka - Spontan 4
Mata (Eye) - Terhadap suara 3
- Terhadap nyeri 2
- Tidak ada respon 1
Respon Verbal - Berorientasi baik 5
- Berbicara mengacau
(Verbal) 4
(bingung)
- Kata-kata tidak teratur 3
- Suara tidak jelas 1
- Tidak ada respon
1
Respon Motorik 6

12
 (Motorik) - Ikut perintah 5
- Melokalisir nyeri
- Fleksi normal (menarik 4

anggota yang dirangsang)

3
- Fleksi abnormal
(dekortikasi)
2
- Ekstensi abnormal
(desrebrasi)
1
- Tidak ada respon

b Berdasarkan kerusakan jaringan otak

1) Komosio serebri (geger otak): Gangguan fungsi neurologik
ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadinya
kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia
retrograd, mual, muntah, nyeri kepala.
2) Kontosio serebri (memar): Gangguan fungsi neurologik disertai
kerusakan otak tetapi kontuniutas otak masih utuh, hilangnya
kesadaran lebih dari 10 menit.
3) Laserasio serebri: Gangguan fungsi neurologik di sertai
kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka.
Masa otak terkelupas ke luar rongga intrakranial.
Macam-macam tingkat kesadaran (Pirton et al, 2017):
a Composmentis (normal)
1) Sadar penuh
2) Dapat dirangsang oleh rangsangan : nyeri, bunyi atau gerak
3) Tanda-tanda: sadar, merasa mengantuk atau sampai tertidur. Jika
tidur dapat disadarkan dengan memberikan rangsangan
b Apatis (acuh tak acuh)
1) Acuh
2) Lama untuk menjawab terhadap rangsangan yang diberikan.
3) Tanda-tanda: sadar tapi tidak kooperatif.

13
 c Samnolen (ngantuk)
1) Keadaan ngantuk
2) Dapat dirangsang dengan rangsangan: dibangunkan atau
dirangsang nyeri.
3) Tanda-tanda: sadar tapi kadang tertidur, susah di bangunkan,
kooperatif dan mampu menangkis rangsangan nyeri.
d Dellirium (mengigau)
1) Penurunan kesadaran disertai peningkatan yang abnormal
2) Dapat dirangsang dengan rangsangan nyeri
3) Tanda - tanda: gaduh, gelisah, kacau, teriak - teriak, disorientasi.
e Koma/sopor (tidak sadar)
1) Keadaan tidak sadarkan diri
2) Tidak dapat dibangunkan bahkan dengan diberikan rangsangan
yang kuat.
3) Tanda - tanda: tidak adanya jawaban terhadap rangsangan yang
diberikan.
6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari trauma kepala menurut (Yessie, 2022), yaitu:
a Cedera kepala ringan-sedang
1) Disorientasi ringan, adalah kondisi mental yang berubah dimana
seseorang yang mengalami ini tidak mengetahui waktu atau
tempat mereka berada saat itu, bahkan bisa saja tidak mengenal
dirinya sendiri.
2) Amnesia post traumatic, adalah tahap pemulihan setelah cedera
otak traumatis ketika seseorang muncul kehilangan kesadaran
atau koma.
3) Sakit kepala atau nyeri dikepala, yang bisa muncul secara
bertahap atau mendadak.
4) Mual dan muntah, mual adalah perasaan ingin muntah, tetapi
tidak mengeluarkan isi perut, sedangkan muntah adalah kondisi

14
 perut yang tidak dapat dikontrol sehingga menyebabkan perut
mengeluarkan isinya secara paksa melalui mulut.
5) Gangguan pendengaran, adalah salah suatu keadaan yang
umumnya disebabkan oleh faktor usia atau sering terpapar suara
yang nyaring atau keras.
b Cedera kepala sedang-berat
1) Edema pulmonal, edema paru adalah suatu kondisi saat terjadi
penumpukan cairan diparu-paru yang dapat mengganggu fungsi
paru-paru. Biasanya ditandai dengan gejala sulit bernafas.
2) Kejang infeksi, adalah kejang yang disebabkan oleh infeksi
kuman didalam saraf pusat.
3) Tanda herniasi otak, herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan
otak dan cairan otak bergeser dari posisi normalnya. Kondisi ini
dipicu oleh pembengkakan otak akibat cedera kepala, stroke,
atau tumor otak.
4) Hemiparase, adalah kondisi ketika salah satu sisi tubuh
mengalami kelemahan yang dapat mempengaruhi lengan, kaki,
dan otot wajah sehingga sulit untuk digerakkan.
5) Gangguan akibat saraf kranial

Manifestasi klinis spesifik :

Gejala klinis dari trauma kapitis ditentukan oleh derajat cedera dan
lokasinya. Derajat cedera otak kurang lebih sesuai dengan tingkat
gangguan kesadaran penderita). Tingkat yang paling ringan 30 ialah
pada penderita gegar otak, dengan gangguan kesadaran yang
berlangsung hanya beberapa menit saja, atas dasar ini trauma kepala
dapat digolongkan menjadi:

a Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)

1) Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, alternative dan
orientatif)
2) Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)

15
 3) Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
4) Klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5) Pasien dapat mengeluh abrasi, laserasi atau hematoma kulit
kepala
6) Tidak adanya kriteria cedera, sedang berat
b Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang)
1) Skor skala koma glasgow 9-14 (kontusi, latergi atau stupor)
2) Konfusi
3) Amnesia pasca trauma
4) Muntah
5) Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otore atau rinore cairan cerebrospinal
6) Kejang
c Cedera kepala berat (kelompok risiko berat)
1) Skor skala koma glasgow 3-8 (koma)
2) Penurunan derajat kesadaran secara progesif
3) Tanda neurologis fokal
4) Cedera kepala penetrasi atau serba fraktur depresi cranium.
7. Pemeriksaan Diagnostik
a CT-scan CT-scan digunakan untuk mengidentifikasi adanya
hemoragi, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.
b Foto tengkorak atau cranium Foto tengkorak atau cranium digunakan
untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
c MRI MRI digunakan sebagai penginderaan yang menggunakan
gelombang elektomagnetik.
d Laboratorium
1) Kimia darah: Untuk mengetahui keseimbangan elektrlit
2) Kadar elektrolit: Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit
sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
3) Screen toksikologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.

16
 e Serebral angiographi Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral,
seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan
dan trauma.
f X-ray Digunakan untuk mendeteksi perubahan struktur tulang,
perubahan truktur garis (perdarahan atau edema), frakmen tulang.
g BAER BAER digunakan untuk mengoreksi batas fungsi kortek dan
otak kecil.
h PET PET digunakan untuk mendeteksi perubahan aktivitas
metabolisme otak.
i CSF & lumbal pungsi CSF & lumbal fungsi dapat dilakukan jika
diduga terjadi perdarahan subaracnoid.
8. Penatalaksanaan
a Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
b Bila perlu dapat diberikan manitol 20% (perhatikan kontraindikasi).
Dosis awal 1gr/kgBB Manitol merupakan diuretika osmostika yang
bekerja dengan cara memindahkan cairan ke kompartemen vaskuler,
meningkatkan volume sirkulasi, serta mengurangi viskositas darah.
Syarat pemberian manitol adalah: Osmolaritas <320 mOsmol/L,
CVP 6-2 CmH2O, Tekanan darah sistolik 110 mmHg, Diuresis 24
jam positif, Fungsi ginjal normal, Hb >10 mg/dl
c Pertahankan CPP 70-95 mmHg
d Pertahankan ICP 5-15 mmHg
e Berikan analgetik, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka
pendek.
f Pada kasus resiko tinggi infeksi akibat fraktur basis cranii/fraktur
terbuka profilaksis antibioka, sesuai dosis
g Pencegahan infeksi (pneumonia) dan decubitus
h Gastrointestinal: Pemasangan NGT untuk pemberian obat dan nutrisi
i Diclofenac sodium: Pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung
mengalami koagulopati akut (Pirton et al, 2017).

17
B. Konsep Keperawatan
Proses keperawatan merupakan suatu metode pemberian asuhan
keperawatan yang sistematis dan rasional. Metode pemberian asuhan
keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang unik
pada individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial
(Reichenbach et al., 2019)
1. Pengkajian
Tahap pengkajian adalah pemikiran dasar dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang
lengkap dan akurat, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.
Pengkajian awal pada pasien gawat darurat yaitu pengkajian primer
terdiri atas komponen pengkajian primer terdiri dari airway, breathing,
circulation, disability.
a Survey Primer
1) Airway
Periksa kepatenan jalan nafas: benda asing, darah,
muntahan, permen karet gigi, gigi palsu, lidah yang jatuh ke
belakang, periksa vokalisasi, periksa adanya suara nafas
abnormal stridor, snoring, gurgling, jika pasien tidak sadar
selalu dicurigai adanya fraktur spinal cervical dan jangan
lakukan hiperekstensi leher sampai spinal dipastikan tidak ada
kerusakan, gunakan Chin lift atau jaw thrust secara manual
untuk membuka jalan nafas.
2) Breathing
Kaji irama, kedalaman dan keteraturan pernapasan,
observasi untuk ekspansi bilateral dada, auskultasi bunyi nafas
dan catat adanya crakles, wheezing, ada atau tidaknya bunyi
nafas.

18
 3) Circulation
Periksa denyut nadi, catat irama dan ritmenya serta warna
kulit. Kaji nadi karotis, kaji tekanan darah, periksa pengisian
kapiler, warna kulit dan suhu tubuh serta adanya diforesis,
periksa gangguan irama jantung dengan dan tanpa EKG.
4) Disability atau penilaian tingkat kesadaran
Menggunakan. A untuk alert (pasien sadar), V adalah
Responsive to voice (sadar jika dipanggil), P adalah Responsive
to pain (sadar jika diberi rangsangan nyeri), sedangkan U adalah
Unresponsive (pasien tidak sadar, perlu bantuan dan bukan jalan
nafas). Cek pupil, ukuran, dan reaksi terhadap cahaya (AVPU).
5) Exposure
Pada pengkajian ini dilakukan ketika pasien mengalami
trauma atau cedera ketika masuk rumah sakit. Pengkajian ini
dilakukan dengan menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa
cedera pada pasien secara head to toe. Biasanya pada pasien
tuberculesis paru ketika masuk rumah sakit tidak mengalami
cedera atau trauma pada bagian tubuh karena sering kali pasien
tuberculesis paru masuk rumah sakit akibat sesak napas, batuk
berdarah serta epitaksis (mimisan), sehingga pada pengkajian
exposure tidak perlu dikaji.
b Survey Sekunder
1) Identitas
Melakukan pengkajian identitas pasien yang berisikan
nama, usia, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, dan alamat. Selain
identitas pasien, identitas penanggung jawab juga dikaji seperti
nama, umur, pekerjaan, pendidikan, dan hubungan dengan
pasien.
2) Keluhan Utama

19
 Keluhan utama merupakan alasan utama pasien datang ke
IGD tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala
disertai penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang adalah faktor penting bagi
petugas kesehatan pada saat penegakan diagnosa atau
menentukan kebutuhan pasien. Kaji kapan cedera terjadi dan
penyebab cedera.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan adalah adanya riwayat
cedera kepala sebelumnya, hipertensi, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obatan adiktif, dan konsumsi alkohol
berlebihan.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Melakukan pengkajian adanya anggota keluarga terdahulu
yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan tanda vital, tekanan darah, nadi respirasi dan
derajat kesadaran sesuai dengan skala koma glasgow untuk
stabilisasi segera untuk kelangsungan hidup dasar.
b) Status mental dievaluasi apakah anak masih menangis,
responsif atau diam,gaduh gelisah hingga agitasi.
c) Status lokalis trauma perlu diperinci dengan cermat
misalnya jika ada benjolan, lokasi, besar, rasa
nyeri,berdenyut atau tidak (pulsatif).
d) Kepala:
(1) Jejas trauma apakah ada hematoma, lacerasi, luka
terbuka,depresi tulang, gigi patah atau tanggal
(2) Cairan yang keluar melalui telinga,hidung dan mulut,
battle sign, raccoon eyes.

20
 (3) Wajah asimetris atau tidak.
(4) Refleks pupil isokor atau anisokor,diameter pupil dan
reflex cahaya.
(5) Evaluasi nervi cranialis apakah ada lateralisasi atau
tidak.
e) Leher:
(1) Jejas trauma, lokasi, jika ada secepatnya harus
dilakukan stabilisasi dan imobilisasi untuk mencegah
cedera baru akibat perlakuan.
(2) Kaku kuduk jika dicurigai terjadi kebocoran cairan
serebrospinal tetapi terdapat jejas diseputar leher maka
pemeriksaan meningeal sign dapat dilakukan ditempat
lain misalnya memeriksa tanda kerniq atau laseque.
f) Pemeriksaan jejas di kepala yang berpotensi menyebabkan
perdarahan baik yang nyata atau perdarahan internal.
g) Pemeriksaan sensorimotor untuk menilai pergerakan apakah
masih spontan, simetris dan terkoordinasi dengan baik atau
tidak. Pemeriksaan refleks fisiologis, patologis untuk
menilai keterlibatan parenkim otak. (Jainurakhma dkk,
2021)
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada cedera kepala
adalah (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
a Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang
tertahan. (D.0149) 37
b Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis.
(D.0005)
c Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Berhubungan Dengan
Edema Serebral (Cedera Kepala). (D.0066)
d Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.

21
e Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisas

22
3. Intervensi

No SDKI SIKI SLKI

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas (I.01011) \
Efektif Berhubungan Dengan Meningkat (L.01001) Kriteria Observasi:
Hipersekresi Jalan Napas Hasil: 1. Monitor pola napas
Dibuktikan Dengan Sputum 1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi napas tambahan
Berlebih (D.0149) menurun. Teraupetik:
2. Dyspnea menurun. 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Frekuensi napas membaik 4. Berikan posisi semi fowler atau flower
4. Pola napas membaik 5. Lakukan penghisapan lendir
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
2 Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Membaik Pemantauan respirasi (I.01014)
Berhubungan Dengan (l.01004) Kriteria Hasil: Observasi
Hambatan Upaya Napas 1. Dipsnea menurun 1. Monitor frekuensi napas, irama,
Dibuktikan Dengan 2. Penggunaan otot bantu kedalaman dan upaya napas.
Penggunaan Otot Bantu napas menurun 2. Monitor adanya sputum.
Pernapasan (D.0005) 3. Frekuensi napas membaik 3. Monitor saturasi oksigen.
Teraupetik
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai

23
 kondisi pasien.
5. Dokumentasikan hasil pemantauan
3 Penurunan Kapasitas Adaptif Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Intrakranial Berhubungan Meningkat (L.06049) Kriteria (I.06194)
Dengan Edema Serebral Hasil: Observasi:
(Cedera Kepala) Dibuktikan 1. Tingkat kesadaran 1. Identifikasi penyebab tekanan intrakranial
Dengan Tingkat Kesadaran meningkat 2. Monitor tanda dan gejala peningkatanTIK
Menurun, Gelisah muntah 2. Tekanan intrakranial 3. Monitor status pernapasan
(D.0066) membaik Teraupetik:
3. Sakit kepala menurun 4. Berikan posisi semi fowler
4. Gelisah menurun 5. Hindari maneuver valsava
6. Pertahankan suhu tubuh normal
7. Hindari pemberiancairan IV hipotonik
4 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik Meningkat Dukungan Mobilisasi (1.05173)
berhubungan dengan (L.05042) Kriteria Hasil: Observasi:
penurunan kekuatan otot. 1. Kekuatan otot meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
(D.0054) 2. Nyeri menurun fisik lainnya
3. Kelemahan fisik menurun 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan

24
 3. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
4. Fasilitasi aktivitasi dengan alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
7. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur,duduk di sisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
5 Resiko gangguan integritas Intergritas Kulit Meningkat Perawatan Luka (I.14564)
kulit berhubungan dengan (L.141125) Kriteria Hasil: Observasi:
imobilisasi. (D.0129) 1. Elastisitas meningkat 1. Monitor karakteristik luka
2. Kerusakan lapisan kulit 2. Monitor tanda-tanda infeksi
menurun Terapeutik:
3. Kemerahan menurun 3. Bersihkan dengan cairan NaCl 0,9% atau

25
 pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan
Edukasi:
6. Ajarkan perawatan luka secara mandiri
Kolabarasi:
7. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

26
4. Implementasi
Dalam pelaksanaanya ada tiga jenis implementasi keperawatan menurut
Sinantawati (2020), yaitu:
a Implementasi dependent
Merupakan implementasi yang dilakukan sendiri oleh perawat
untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan. Misalnya: membantu dalam memenuhi ADL,
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi,
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan lainlain.
b Implementasi interdependent
Merupakan tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama
tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, dan
lain-lain.
c Implementasi independent
Merupakan tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, psikologi dan sebagainya. Misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang
telah dibuat oleh ahli gizi.
5. Evaluasi
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai
tindakan keperawatan yang telah ditentukan untuk mengetahui
pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari
proses keperawatan (Sinantawati, 2020).

27
 BAB III
TINJAUAB KASUS
Lahan Praktik : RSUD madani
Kelompok : Kelompok 7
Ruangan : IGD
No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :
IDENTITAS

Nama : Tn.I Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 19 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buru banguan Sumber informasi : Keluarga Alamat : Labuan Toposo
Tanggal Masuk : 01-04-2024 Jam Datang ke IGD : 13.51 10.00 Jam pengkajian :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Mekanisme Cedera : pasien masuk pos kll motor vs mobil, menurut keterangan yang mengantar, pasien
membawah kendaraan dengan kecepatan tinggi dan menabrak belakang mobil yang mengakibatkan kesadaran
menurun, keluar busa dari mulut, luka robek pada bagian punggung kiri, luka lecet pada perut dan dada
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
AIRWAY

Jalan Nafas : ¨ Paten  Tidak Paten Tujuan : setelah di lakukan intervensi selama
Obstruksi : Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing 1x6 jam diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil:
¨ Spasme jalan nafas  Lendir/sputum warna bening 1. Produksi sputum menurun
PRIMER SURVEY

berbusa 2. Dispenia menurun

3. Pola nafas membaik
Suara Nafas : ¨Snoring  Ronkhi ¨Stridor
¨Stridor ¨ N/A Implemenetasi:
Keluhan Lain: TIDAK ADA 1. Memonitor pola nafas
Hasil: pola nafas Dispnea
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
Hasil: terdengar suara gurgling
3. Memonitor sputum
Hasil: terdapat pruduksi lendir (sputum)
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-lin end chin-lift
Hasil: kepala pasien di posisikan head-lin
5. Memposisikan semi-fowler atau fowler
Hasil: pasien di berikan posisi fowler
6. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 menit
Hasil: pasien dilakukan syaksen
7. Memberikan oksigen
Hasil. Pasien di berikan oksigen dengan
nasalkanul 5 lpm

28
 Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Pola nafas tidak efektif

Gerakan dada : ¨ Simetris  Asimetris Tujuan : setelah di lakukan intervensi selama

Irama Nafas :  Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal 1x6 jam diharapkan pola nafas membaik
dengan kriteria hasil:
Sesak Nafas :  Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada 1. Dyspnea menurun
Pola Nafas : ¨ Teratur 2. Penggunaan otot bantu nafas menurun
3. Frekuensi nafas membaik
 Tidak Teratur
¨ Apneu  Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea Implemenetasi:
¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes 1. Memonitor pola nafas
Hasil : pola nafas dyspnea
Retraksi otot dada :  Ada ¨ tidak ada 2. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
Cuping hidung : ¨ Ada  tidak ada Hasil : jalan nafas tidak paten atau terdapat
sumbatan jalan nafas
Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing  Ronkhi 3. Auskultasi bunyi nafas
¨ Rales ¨ Krekels Hasil : bunyi nafas gurgling
4. Memonitor saturasi oksigen
RR : 24 sebelum terpasang oksigen Spo2: 93 % Hasil : spo2 98 %
Keluhan Lain: IDAK ADA 5. Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Hasil : pemamntauan respirasi dilakukan
setiap 1 jam sekali

29
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi : Teraba Kuat/lemah ¨ Tidak teraba

Akral :  Hangat ¨ Dingin
Sianosis : ¨ Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan :  Ya , lokasi perut bagian kanan dan dada
sebelah kiri ¨ Tidak ada
Pucat : ¨ Ya Tidak
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ muntah ¨ luka bakar ....%
Turgor kulit :  normal ¨ Kurang
Nyeri dada : Tidak dapat di kaji
TD : 112/76 100/ MAP :
Keluhan Lain: tidak ada

30
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain  Unrespon Tujuan: setelah di lakukan intervensi

Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen  sopor keperawatan selama 1x6 jam di harapkan
kapasitas adaptif intrakranial meningkat
PRIMER SURVEY

 Koma dengan kriteria hasil:

GCS : ¨ Eye 1 ¨ Verbal 1 ¨ Motorik 3=5 1. Tingkat kesadaran meningkat
Pupil :  Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis
2. Refleks neurologi membaik
3. Pola nafas membaik
Refleks Cahaya: Ada ¨ Tidak Ada 4. Respon pupil membaik
Kelumpuhan : tidak dapat di kaji
Implementasi:
Nyeri muskuloskeletal : tidak di kaji
1. Memonitor tanda dan gejala
Keluhan Lain : DAK ADA peningkatan TIK
Hasil:
- Tampak pasien belum sadar
- GCS E:1, V:1, M:3 = 5
- terdapat luka pada klafikula sebelah
kiri
2. menghindari pemberian cairan
hipotonik
hasil: pasien di berikan cairan RL
500ml 20 tpm
3. mempertahankan suhu tubuh normal
hasil: suhu 36,9 c
4. meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
hasil: pengunjung atau penjaga di
batasi

31
 Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE Gangguan integritas kulit

Deformitas : ¨ Ya  Tidak Tujuan : Setelah dilakukan intervensi

Contusio : ¨ Ya  Tidak keperawatan selama 1x6 jam di harapkan
Abrasi :  Ya ¨ Tidak integritas kulit meningkat dengan kriteria
Penetrasi :¨ Ya  Tidak hasil:
Laserasi : Ya ¨ Tidak 1. Kerusakan jaringan menurun
Edema :¨ Ya  Tidak
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
Keluhan Lain:
3. Perdarahan menurun
4. Kemerahan menurun

Implementasi:

1. Memonitor karakteristik luka

Hasil : terdapat luka bagian dada, di bawa
klafikula, dan bagian pundak
seblah kiri berwarna merah,
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
3. Membersihkan dengan cairan NaCI atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
Hasil : luka pasien telah dibersihkan
mengguanakan cairan NaCI
4. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Hasil : perawat menggunakan peralatan
steril saat perawatan luka
Diagnsoa keperawatan:
Risiko infeksi
Faktor risiko, efek prosedur invasif

Tujuan:setelah di lakukan intevensi

keperawatan selama 1x6 jam diharapkan
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil:
1. Kemerahan menurun
2. Bengkak menurun
Implementasi
1. Memonitor tanda dan gejala inifeksi
Hasil: luka tampak kemerahan, bengkak
2. Membatasi jumlah pengunjung
Hasi:Pengunjung di tabatisi atau bergantian
melihat pasien
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Hasil: perawat melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

32
 Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: Tujuan:

Penurunan kesadaran akibat KLL

Keluhan saat dkaji: Tidak dapat di kaji karena pasien tidak Implementasi:
sadar
- Terdapat luka robek bagian dada, di bawa klafikula, dan
bagian pundak seblah kiri berwarna merah,
- Luka lecet pada bagian perut dan dada
- Terpasang nasalkanul 5 lpm
- Terpasaang kateter
- Terpasang gudel ukran 90mm

Alergi : ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya: tidak dapat di kaji

Medikasi sebelum dibawa ke RS : tidak dapat di kaji

Riwayat Penyakit Sebelumnya: tidak dapat di kaji

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir: tidak dapat di kaji

Even/Peristiwa Penyebab: kecelakaan lalulintas

Tanda Vital :
BP :117/76 mmhg N : 84 x/menit S: 36,9 c
RR : 24 X/Menit Spo2: 93%

33
 PENGKAJIAN FISIK DIAGNOSA:

Kepala dan Leher: ¨ ada keluhan  tidak ada keluhan

Tujuan :
Inspeksi : ridak tampak lesi

Palpasi : tidak ada respon

Dada: ¨ ada keluhan  tidak ada keluhan

Inspeksi : terdapat jejas Implementasi :

Palpasi :
SECONDARY SURVEY

Perkusi :

Auskultasi : terdengar suara nafas ronkhi

Abdomen: ¨ ada keluhan  tidak ada keluhan

Inspeksi : terdapat jejas

Auskultasi : paristaltik usus 12 x/menit

Palpasi :

Perkusi :

Pelvis: ¨ ada keluhan  tidak ada keluhan

Inspeksi : tidak terdapat lesi

Palpasi :

Ektremitas Atas/Bawah: ¨ ada keluhan  tidak ada

Inspeksi :

Palpasi :

Neurologis : ¨ ada keluhan ¨ tidak ada : tidak di ketahui

34
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG Tujuan :

¨ ENDOSKOPI ¨ BGA ¨ DL
Hasil :

Implementasi :

Tindakan/ pengobatan : Kegunaan

 Infus  Heacting:12 jahitan ¨ Tranfusi 1. Untuk mengatasi gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan oleh penuaan,
¨ Pembedahan stroke, atau cedera kepala. Selain itu, obat
¨ Reposisi ¨ Gips ¨ pemasangan WSD ini juga dapat digunakan meningkatkan
Pengobatan/Terapi : daya penglihatan pada pasien glaukoma
2. Multivitamin untuk membantu
Nama Obat, Dosis & cara pemberian
mengurangi rasa capek pegal-pegal dan
1. Inj. Citicoline 250 mg/8jam nyeri otot
2. Farbion drips 1 amp dalam rl 3. Sebagai obat pereda nyeri, manfaat
lainnya mampu menurunkan demam
3. Paracetamol
4. Untuk meningkatkan fungsi kognitif, serta
4. Inj. Piracetam 1 amp /IV dapat mengatasi kedutan pada otot,
5. Manitol drip 125 cc disleksia, vertigo, dan cedera pada kepala
5. Obat ini bekerja dengan cara menarik
6. Inj. Asam tranexamat 500 mg/ 8 jam IV
kelebihan didalam tubuh juga digunakan
untuk peningkatan tekanan intrakranial
6. Untuk mengobati atau mencegah
perdarahan akibat trauma besar,
pencabutan gigi, mimisan, dan perdarahan
menstuasi berat

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI

(MAHASISWA):
Jam :
Keterangan :

NAMA TERANG :

35
 CATATAN PERKEMBANGAN
no Diagnosa Jam Catatan perkembangan
1 Bersihan jalan nafas tidak S:-
efektif berhubungan dengan
spesimen jalan nafas
Ds: - O:- Pola nafas dypsnea

Do: - Terdengar suara gurgling

- jalan nafas tidak paten - Terdapat produksi sputum

- obstruksi lidah
- Pasien di lakukan suction
- suara nafas ronkhi
- Terpasang oksigen NRM 15 lpm

A: masalah belum teratasi

P: intervensi di hentikan (pasien meninggal dunia
jam 01:00)

2 Pola nafas tidak efektif S: -

berhubungan dengan
gangguan neurologi
O: KU tidak sadar,(koma)

Ds : - - Terpasang gudel

Do : - Bunyi nafas gurgling

- Irama nafas cepat - Respirasi 26x/menit

- Sesak nafas
- Pola nafas dypsnea - Spo2 98 %
- Terdapat retraksi otot
dada
- Suara nafas ronkhi A : Masalah belum teratasi
- RR:24
P : intervensi di hentikan (pasien meninggal
dunia jam 01:00)

3 Penurunan kapasitas adaptif S:-

intrakranial berhubungan
dengan edema sereberal O:
- Tampak pasien belum sadar
Ds :- - GCS E:1, V:1, M:3 = 5
Do : - terdapat luka pada klavikula sebelah kiri
- pasien terpasang cairan RL 500ml 20 tpm
- Unrespon

36
 - Koma (pasien tidak
sadar) A : masalah belum teratasi
- GCS, E:1, V:1, M:3 P: intervensi di hentikan (pasien meninggal dunia
=5 jam 01:00)
- Pupil isokor

4 Gangguan integritas kulit S: -

berhubungan dengan faktor
mekanis
Ds: - O:- terdapat luka terbuka pada bagian bahu
sebelah kiri, dengan keladalam 2 cm
Do: berwarna merah
- abrasi + - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- laserasi +

A: masalah belum teratasi

P : intervensi di hentikan (pasien meninggal
dunia jam 01:00)

5 Risiko infeksi: S: -
Faktor risiko: efek prosedur O: -tampak luka hekting jahitan yang tertutup
invasif kasa di tempat yang berbeda
A: masalah belum teratasi
O: intervensi di hentikan (pasien meninggal
dunia jam 01:00)

37
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pembahasan askep
Pada bab ini penulis membahas kesenjangan antara konsep teori dengan
praktik asuhan keperawatan pada pasien Tn.I umur 19 tahun dengan trauma
kepala di intansi gawat darurat (IGD) RSUD Madani selama 1x6 jam pada
tanggal 1 april 2024. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini menggunakan
peroses keperawatan dengan lima tahap yaitu pengkajian keperawatan,
diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi keperawatan,
dan evaluasi keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan dan
merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data dan berbagai
sumber yaitu warga yang mengantar pasien, keluarga pasien, pemeriksaan
penunjang, dan hasil pengamatan langsung ke pasien. Berdasarkan
pengkajian didapatkan data Tn. I usia 19 tahun masuk di Instalansi Gawat
Darurat dengan diagnosa Trauma Kepala. Warga mengatakan pasien
mengendarai motor dengan sangat laju lalu menabrak belakang mobil
pengankut semen. Kemudian warga mengantar pasien ke rumah sakit. Saat
dalam perjalanan didapatkan data Tidak dapat di kaji karena pasien tidak
sadar Terdapat luka robek pada punggung sebelah kiri, Luka lecet pada
bagian perut dan dada, jalan napas tidak paten, terdengar suara napas Ronkhi,
pasien sesak, pola nafas dypsnea, . Pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan TD: 112/79 mmHg, N:84x/menit, S: 36,5, P: 24x/menit, SpO2:
98%,, tampak pasien di antar oleh warga dan pasien masuk ke IGD
menggunakan brankar
Berdasarkan hasil pengkajian diatas pasien mengalami penurunan
kesadaran disebabkan cedera kepala akibat kecelakaan sepeda motor.
Menurut Yessie (2022) pada tinjauan teori, ada beberapa penyebab dari
trauma kepala, yaitu trauma tajam dan trauma tumpul. Trauma oleh benda
tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi).

38
2. Diagnose keperawatan
Berdasarkan manifestasi klinis yang didapatkan penulis dari hasil
pengkajian, maka penulis mengangkat dua diagnosa keperawatan yaitu :
a Diagnose pertaman, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan sepasme jalan nafas
b Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologi
c Penurunan kapasitas adptif intracranial berhubungan dengan edema
serebral
d Gangguan itregitas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
e Risiko infeksi, Faktor risiko: efek prosedur invasif
3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang disusun oleh penulis disesuaikan dengan diagnosis dan
kebutuhan pasien yang meliputi hal yang diharapkan, intervensi dan rasional
tindakan. Intervensi keperawatan yang penulis angkat pada kasus nyata, hal
ini disesuaikan dengan kebutuhan pasien yaitu dengan memfokuskan pada
tindakan mandiri, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi
a Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sepasme jalan
nafas. Itervensi, monitor pola nafas, monitor bunyi nafas tambahan,
monitor sputum, pertahankan kepatenan jalan nafas memposisikan
semifowler atau fowler, lakukan penghisapan lender kurang dari 15
menit, berikan osigen,
b Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologi.
Intervensi, monitor adanya sumbatan jalan nafas, auskultasi jalan nafas,
monitor saturasi oksigen, atur interfal pemantauan respirasi.
c Penurunan kapasitas adptif intrakranial berhubungan dengan edema
serebral. Intervensi monitor tanda dan gejala peningkatan TIK, hindari
pemberian cairan hipotonik, pertahankan suhu tubuh normal,
minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang.
d Gangguan integritas kulit berhubungan faktor mekanis intervensi,
monitor karakteristik luka, monitor tanda-tanda infeksi, bersikan

39
 dengan cairan NaCl atau pembersih nantoksik sesuai keburuhan,
pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
4. Implementasi keperawatan
Pelaksanaan keperawatan dilaksanakan berdasarkan intervensi yang
dibuat untuk mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan ini dilakukan
selama 1x6 jam dengan kerja sama dari perawat IGD dan sesama
mahasiswa. Diagnosis pertama bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sepasme jalan nafas, dan diagnosis kedua yaitu Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologi. Selama 1 x 6
jam penulis telah melakukan semua tindakan sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah dibuat. Pada saat penulis melaksanakan
implementasi keperawatan, menurut tinjauan teoritis pasien dengan trauma
kepala umumnya diberikan manitol 20% dengan dosis 1 gr/kgBB. Manitol
merupakan terapi diuretika osmotika, biasanya digunakan untuk mengurangi
tekanan dalam otak (Tekanan Intrakranial), tekanan dalam bola mata
(Tekanan Intraokular), dan pembengkakan otak (serebral edema). Namun
pada kasus yang penulis angkat, pasien tidak mendapat terapi manitol
tersebut dikarenakan aturan yang diterapkan oleh rumah sakit. Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat kesenjangan antara teori dan kasus terkait
penatalaksanaan terapi pada pasien
5. Evaluasi keperawatan
Tahap ini merupakan tahap akhir dari asuhan keperawatan yang
mencakup tentang penentuan apakah hasil yang diharapkan bisa dicapai.
Dari hasil evaluasi yang dilakukan penulis selama melaksanakan proses
keperawatan pada pasien selama 6 jam (4 april 2024) adalah sebagai
berikut:
Dari diagnos pertama yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan sepasme jalan nafas, diagnosa kedua pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan gangguan neurologi diangnosa ketiga
penurunan kapasitas adptif intrakranial dan gannguan integritas kulit.
Berdasarkan dari hasil evaluasi yang di lakukan penulis sebelum pasien

40
 meninggal dunia, penulis menyimpulkan bahwa masalah dari ketiga
diagnosa tersebut belum teratasi, di karnakan pasien meninggal dunia

BAB V
Kesimpulan Dan Saran
A. Kesimpulan
Setelah melakukan pembahasan kasus yang dibandingkan dengan
teori dengan membedakan perawatan langsung pada pasien di lahan praktik
melalui asuhan keperawatan gawat darurat dengan diterapkan pada pasien
dengan Trauma Kepala di IGD RSUD MADANI, maka penulis dapat
mengambil kesimpulan serta memberikan saran-saran sebagai berikut:
a Pengkajian
Pasien dengan nama Tn.I berumur 19 tahun dengan diagnosa
medik trauma kepala dengan keluhan utama yang dialami pasien adalah
penurunan kesadaran. Saat pengkajian didapatkan data Tidak dapat di
kaji karena pasien tidak sadar Terdapat luka robek pada punggung
sebelah kiri, Luka lecet pada bagian perut dan dada, jalan napas tidak
paten, terdengar suara napas Ronkhi, pasien sesak, pola nafas dypsnea, .
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 112/79 mmHg,
N:84x/menit, S: 36,5, P: 24x/menit, SpO2: 98%, tampak terpasang O2
nasalkanul 5 liter/menit, tampak penggunaan otot bantu napas, tampak
terpasang ciran RL 500 ml,
b Diagnosa keperawatan
Setelah melakukan pengkajian penulis menganalisis data sehingga
menemukan 3 masalah keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sepasme
jalan nafas
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologi
3) Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan
penurunan serebral

41
 4) Gangguan itregitas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
c Perencanaan keperawatan
Perencanaan keperawatan meliputi monitor pola nafas, monitor bunyi
nafas tambahan, monitor sputum, pertahankan kepatenan jalan nafas
memposisikan semifowler atau fowler, lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 menit, berikan osigen, monitor adanya sumbatan jalan
nafas, auskultasi jalan nafas, monitor saturasi oksigen, atur interfal
pemantauan respirasi, monitor tanda dan gejala peningkatan TIK,
hindari pemberian cairan hipotonik, pertahankan suhu tubuh normal,
minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
monitor karakteristik luka, monitor tanda-tanda infeksi, bersikan
dengan cairan NaCl atau pembersih nantoksik sesuai keburuhan,
pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka.
d Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan seluruhnya dilaksanakan dengan melibatkan
atau bekerja sama dengan keluarga pasien, sesama perawat, dan tim
kesehatan lainnya.
e Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan yang di peroleh yaitu bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi, pola nafas tidak efektif belum teratasi, gangguan
integritas kulit belum teratasi
B. Saran

a. Bagi Instalansi Rumah Sakit

Diharapkan perawat mampu menetapkan diagnosis
keperawatan dari hasil pengkajian kondisi pasien serta mampu
merencanakan dan melakukan tindakan keperawatan yang tepat
sesuai masalah keperawatan pasien dengan trauma kepala.

b. Bagi Profesi Keperawatan

42
 Diharapkan dapat mencari tindakan intervensi yang lain untuk
mengatasi masalah keperawatan pada pasien trauma kepala
berdasarkan Evidence Based Nursing (EBN).

c. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan hasil pengkajian ini dijadikan sebagai acuan dalam
penelitian selanjutnya yang terkait dengan trauma kepala.

Daftar Pustaka
Cheristina. 2018. “Jurnal Fenomena Kesehatan.” Jurnal Fenomena Kesehatan
1(01): 51–56.
Eni Evasari, Safitri Wahyuningsih. 2022. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Cedera Kepala Ringan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman Dan
Nyaman.” 38: 1–11.
Erny, and Prasetyo Denny. 2019. “Jurnal Trauma Kepala Pada Anak: Klasifikasi
Hingga Pemantauan Jangka Panjang.”
Erny, Erny, Okky Prasetyo, and Denny Prasetyo. 2019. “Trauma Kepala Pada
Anak: Klasifikasi Hingga Pemantauan Jangka Panjang.” Jurnal Ilmiah
Kedokteran Wijaya Kusuma 8(2): 42–58.
Lailatut, Lariqoh, and Subekti Bambang. 2022. “Manajement Anestesi Pada
Operasi Craniotomy Pasien Cedera Kepala Sedang Akibat Epidural
Hematom: Sebuah Laporan Kasus.”
Marbun Silvina, Agnes, Mutia Mislika, Trisna Widya Santri, and Andi Sahputra.
2020. “Penanganan Pertama Pada Cedera Kepala Ringan.” Jurnal
Abdimas Mutiara 1(September): 269–74.
http://114.7.97.221/index.php/JAM/article/view/1931.
Munir, Nur Wahyuni, Siti Marwah Indah, and Maryunis Maryunis. 2021.
“Kualitas Hidup Pasien Trauma Kapitis Berdasarkan QOLIBRI Dan
WHOQOL Di RS Bhayangkara Makassa.” Jurnal Kesehatan Vokasional
6(3): 167.
Nadila, Putri Ayuni. 2022. “Tatalaksana Anestesi Pada Pasien Dengan Subdural
Hemorrhage.”
Nakmofa, Arta Lebrina, and Rahmania Ambarika. 2023. “Kajian Literature Faktor
Yang Mempengaruhi Kemampuan Perawat IGD Dalam Penanganan
Pasien Cedera Kepala.” 3(3): 118–25.

43
Pirton, Lumbantoruan, Fitriany Yulis, and Martina Evi Siska. 2017. BTCLS And
Disaster Manajement.
Price, and Wilson. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Prosea Penyakit.
Reichenbach, Andreas et al. 2019. “„Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada
Ny M.S Dengan Diagnosa Medik Trauma Kepala Di Ruangan Instalasi
Gawat Daruratrsud Prof. Dr.W.Z. Johannes Kupang Tahun 2019.‟”
Progress in Retinal and Eye Research 561(3): S2–3.
RISKESDAS. 2023. “Application Of Mirror Therapy To Upper Extremity Muscle
Strength In Non-Hemorrhagic Stroke Patients In The Nervous Room Of
Pendahuluan Stroke Disebut Juga Cerebro Vasculer Jendral Ahmad Yani
Metro Pada Tahun Sari , Penerapan Mirror Therapy.” 3(September):
337–46.
Ristanto Riki, Indra Rasjad, Setyorini Ika. 2022. “Akurasi Revised Trauma Score
Sebagai Prediktor Mortality Pasien Cedera Kepala.” : 76–90.
Sinantawati, INE. 2020. “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Gangguan
Oksigenasi Kasus Cedera Kepala Berat Pada Tn. K Di Ruang Igd Rsud
Jendral Ahmad Yani Metro Tanggal 22 November 2021.” : 7–19.
Tiara, Rani, and Bambang Eko. 2020. “Tatalaksana Anestesi Pada Pasien Cedera
Otak Traumatik Berat Anesthesia Management in Severe Traumatic
Brain Injury Patient.” 9(April): 754–59.
Tim Pokja SDKI DPP, PPNI. “Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.” Tim
Pokja SLKI DPP, PPNI. “Standar Lauaran Keperawatan Indonesia.” Tim
Pokja SIKI DPP, PPNI. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.”
Yessie, Andra. 2022. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cedera Kepala
Ringan Dengan Masalah Keperawatan Nyeri Akut.” JUrnal
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo (July): 1–23.

44