Biodata-PPG-2024

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BIODATA MAHASISWA

PPG GURU TERTENTU TAHUN 2024


UNIVERSITAS ISLAM MALANG
SESUAI FORMAT PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI
(PD-DIKTI)

Nama* :
………………………………………………………………………………………
TempatLahir* :
………………………………………………………………………………………
JenisKelamin : Laki-laki / erempuan

NamaIbu* :
………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir* :
………………………………………………………………………………………
Agama* :
………………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan* :
………………………………………………………………………………………
NIK* :
………………………………………………………………………………………
NISN :
………………………………………………………………………………………
NPWP :
………………………………………………………………………………………

Alamat

Jalan :
………………………………………………………………………………………
Dusun : ……………………………………………………… RT: …….. RW:……..

Kelurahan* : ……………………………………………………… Kode Pos:……………

Kecamatan* :
………………………………………………………………………………………
JenisTinggal :
………………………………………………………………………………………
AlatTransportasi :
………………………………………………………………………………………

Telepon :
………………………………………………………………………………………
HP :
………………………………………………………………………………………
PenerimaKPS* : Ya / Tidak

No.KPS :
………………………………………………………………………………………
Orang Tua

Ayah

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
TanggalLahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………
Ibu

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
TanggalLahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………

.........................., ......…………2024

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*) WAJIB DIISI

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