Id Gates of Good

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 3

Lampiran 2

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
No : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : (diisi nama pejabat yang menugaskan)
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..

Memberikan tugas kepada :


Nama : (diisi nama calon peserta PPIH)
NIP : ………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
Dalam Rangka : Pembekalan Terintegrasi Panitia Penyelenggara Ibadah Haji
(PPIH) Arab Saudi Bidang Kesehatan.
Tanggal : 23 April s/d 2 Mei 2019
Tempat : Asrama Haji Pondok Gede, Jalan Raya Pondok Gede, Pinang Ranti,
Jakarta Timur

Dikeluarkan di :
………………………………….....
Pada Tanggal : …………………………………….

(Tanda tangan yang memberikan tugas


dan cap instansi calon peserta)

(………………………...…………………………)
NIP …………..……………………………………
Lampiran 3

FORM BIODATA PESERTA


PEMBEKALAN INTEGRASI PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI (PPIH)
ARAB SAUDI BIDANG KESEHATAN TAHUN 2019

NAMA : …………………………………………………………………….
GELAR SARJANA : …………………………………………………………………….
NIP / NRP : …………………………………………………………………….
TEMPAT /TGL
LAHIR TEMPAT : …………………………………………………………………….
TANGGAL (TGL/BLN/THN) : …………………………………………………………………….
PENDIDIKAN AKHIR
PEMINATAN : …………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………….
JABATAN : …………………………………………………………………….
KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : …………………………………………………………………….
UNIT KERJA (eselon 2) : …………………………………………………………………….
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : …………………………………………………………………….
SUB BAG/BID (eselon 4) : …………………………………………………………………….
NAMA JALAN : …………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
TELEPON : …………………………………………………………………….
STATUS PEGAWAI : …………………………………………………………………….
RUMAH NAMA JALAN : …………………………………………………………………….
KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
TELEPON : …………………………………………………………………….

PESERTA

(……………………………………………..)
Lampiran 4

You might also like