Monografía

revistachilenadeanestesia.cl

DOI: 10.25237/revchilanestv5011081503

Control glicémico perioperatorio

Perioperatory glycemic control
Esteban Vallejo Agudelo1, Yerlin Andrés Colina Vargas2,*, Jorge Alejandro Trujillo Zea3,
Heisa Catalina Durango Gómez4, Paulina Castro Echavarría5, Sara Rendón Villa6, Luis Fernando Botero Posada7
1
Anestesiólogo. Clínica Universitaria Bolivariana/Universidad Pontificia Bolivariana.
2
Médico, Residente de Anestesiología. Universidad Pontificia Bolivariana.
3
Médico Residente de Anestesiología. Universidad CES
4
Neuroanestesiólogo Clínica Las Américas / Instituto Neurológico de Colombia INDEC
5
Médico Anestesiólogo, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
6
Anestesiólogo. Clínica Universitaria Bolivariana / Universidad Pontificia Bolivariana. Instituto Neurológico de Colombia INDEC.
Docente, Universidad Pontificia Bolivariana.
7
Clínica universitaria Bolivariana.

Conflicto de intereses: No se tienen ningún tipo de conflicto de interés por parte de los autores.

Fecha de recepción: 28 de enero de 2021 / Fecha de aceptación: 25 de febrero de 2021

ABSTRACT

Diabetes is the most common endocrinopathy, in 2014, 8.6% of the population suffered from diabetes, and it was responsible
for at least 3.7 million deaths per year. It is estimated that by that by 2050 more than 30% of the population will have this disease.
In cardiovascular surgery, it is described that 5.2% of patients are undiagnosed diabetics and this rises to 10% -28% in non-cardiac
surgeries. The adverse results are markedly high in those patients with poor glycemic control including an increase of more than 50%
in mortality, as well as an increase in respiratory infections, surgical site infection, urinary infection, heart attack and acute kidney injury
among others. During the preoperative period of patients with diabetes, it is important to review glycemic control and its current
treatment, in addition to providing the patient instructions on how to adjust medications. Intraoperatively, any condition that leads to
an uncontrolled increase in surgical stress must be controlled, since this in turn generates hyperglycemia. Knowledge of insulins, their
pharmacology and schedules is essential to maintain blood glucose intraoperatively in normal ranges. Different practical algorithms
are proposed for the correct and safe management of hyperglycemia in the perioperative period. All care should be continued in the
postoperative period defining the continuity of the insulin therapies established and the postoperative care of the patient.

Key words: Perioperative period, diabetes mellitus, hypoglycemic agents, insulin, hyperglycemia, hypoglycemia.

RESUMEN

La diabetes es la endocrinopatía más común, en 2014, el 8,6% de la población padecía diabetes siendo responsable de 3,7 millones
de muertes por año. Se estima que para el 2050 más del 30% de la población tendrá diabetes. En cirugía cardiovascular el 5,2% de
los pacientes son diabéticos no diagnosticados, cifra que aumenta hasta 10%-28% en cirugías no cardíacas. Los resultados adversos
son marcadamente elevados en aquellos pacientes con mal control incluyendo un aumento del 50% en la mortalidad, así mismo,
incremento de infecciones respiratorias, infección del sitio quirúrgico, infección urinaria, infarto agudo de miocardio y lesión renal
aguda, entre otros. Durante el preoperatorio de pacientes con diabetes, es importante revisar el control glucémico y su tratamiento,
además de proporcionar al paciente instrucciones por escrito sobre cómo ajustarlo. En el intraoperatorio se debe controlar cualquier
condición que lleve a un aumento del estrés quirúrgico pues este a su vez genera hiperglucemia. Es fundamental el conocimiento de
las insulinas, su farmacología y esquemas para mantener glucemias en el intraoperatorio en rangos normales. Se proponen diferentes
algoritmos prácticos para el correcto y seguro manejo de la hiperglucemia en el perioperatorio. La atención debe continuarse en el
posoperatorio definiendo continuidad de terapias insulínicas instauradas y el adecuado cuidado del paciente.

Palabras clave: Período perioperatorio, diabetes mellitus, hipoglucemiantes, insulina, hiperglucemia, Hipoglucemia.

[email protected]
*orcid: https://orcid.org/0000-0002-0581-288X

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Introducción aumento de más del 50% en la mortalidad, así mismo, incre-

mento de infecciones respiratorias hasta 2,4 veces, infección sitio

L
a diabetes es definitivamente la endocrinopatía más común, quirúrgico 2 veces, infección sitio urinario 3 veces, infarto agudo
datos indican que en el 2014, el 8,6% de la población pa- de miocardio 2 veces y lesión renal aguda 2 veces[7].
decía diabetes siendo responsable de al menos 3,7 millones Per se, el solo hecho de presentar hiperglucemia intraopera-
de muertes por año. Se proyecta que para 2050 más del 30% toria, con o sin antecedente o diagnóstico conocido de diabetes,
de la población tendrá diabetes, esto trae grandes implicaciones ha demostrado aumentar la estancia hospitalaria, las infecciones
en términos de salud pública e impacto económico. Los datos y del sitio quirúrgico, las infecciones urinarias y la mortalidad en
las perspectivas hacen que debamos conocer a profundidad el cirugía no cardíaca. Adicionalmente, la cetoacidosis diabética o
manejo y enfoque perioperatorio de esta población. La mitad el estado hiperosmolar no cetónico se pueden presentar como
de los diabéticos requerirá alguna cirugía a lo largo de su vida y complicaciones en estos pacientes. La hiperglucemia resultante
uno de cada cuatro, cirugía cardíaca. Las estadísticas en cirugía es un factor de riesgo para sepsis posoperatoria, disfunción en-
cardiovascular describen que el 5,2% son diabéticos no diag- dotelial, isquemia cerebral y mala cicatrización[1]. O del modo
nosticados y esta cifra sube hasta 10%-28% en las cirugías no contrario, la combinación de medicamentos hipoglucemiantes y
cardiacas. Lo anterior tiene un impacto importante dado que en el ayuno pueden generar una hipoglucemia severa, que podría
cualquier tipo de procedimiento quirúrgico se muestran peores pasar inadvertida durante la anestesia general o la sedación por
desenlaces en los diabéticos de novo comparados con los previa- un período de tiempo crítico, con desenlaces muy desfavorables
mente diagnosticados, asimismo mayores tasas de reintubación, para los pacientes[1]. La hipoglucemia no diagnosticada puede
ventilación mecánica prolongada y aumento en mortalidad a un dar lugar a una serie de complicaciones neurológicas, entre ellas
año[1],[2]. Nuestra intención con la presente revisión, es aportar somnolencia, convulsiones, retraso en el despertar y según la
al anestesiólogo una ayuda didáctica, práctica, clara y rápida, duración, lesión neurológica irreversible, incremento de estancia
para la toma de decisiones frente al paciente con alteración del en UCI e incluso la muerte[4],[8].
perfil glucémico en el perioperatorio. El uso de insulina incluido en el índice Lee (Score de Riesgo
Cardiovascular para la valoración del riesgo cardiovascular en
Hiperglucemia por estrés el paciente sometido a cirugía no cardíaca), ha sido implicada
como factor de riesgo para muerte a 30 días y desenlaces
El estrés quirúrgico, el ayuno y la anestesia, alteran la regu- cardiovasculares adversos siempre y cuando no se tenga con-
lación final del estado glucémico; se produce liberación de hor- trol sobre la glucemia del paciente, ya que genera disfunción
monas contrarreguladoras y de citoquinas proinflamatorias como neurológica periférica por daño mitocondrial, producción de
IL-6 y el FNT (factor de necrosis tumoral). El cortisol aumenta la radicales libres y alteración de la función de las bombas sodio/
producción de glucosa hepática, estimula el catabolismo de las potasio ATPasa. Se calcula que aproximadamente, el 25% de
proteínas y promueve la gluconeogénesis. Las catecolaminas los pacientes con diabetes tipo 1 y una tasa mayor de DM 2 (de-
aumentan la secreción de glucagón e inhiben la liberación de pendiendo del tiempo de evolución), pueden presentar cuadros
insulina por las células Beta del páncreas[3]-[5]. de hiperglucemia perioperatorias. Esta situación predispone a
Lo anterior en conjunto, aumenta la lipólisis, se produce una mayor inestabilidad hemodinámica, retraso en el vaciamiento
alta cantidad de ácidos grasos libres que inhiben la captación gástrico, retención o incontinencia urinaria, dismotilidad intes-
de glucosa estimulada por la insulina y limita la cascada de se- tinal, pérdida de los reflejos vasomotores cutáneos, alteración
ñalización intracelular en el músculo esquelético responsable de de la perfusión cerebral, infartos cardíacos silentes, muerte
la actividad de transporte de glucosa. El FNT-α interfiere con la súbita, entre otros[8]-[12].
síntesis y translocación del transportador de glucosa 4, alterando La importancia del conocimiento de estas alteraciones, des-
el movimiento de glucosa en los tejidos periféricos. Se propicia enlaces y riesgos, está dado por la evidencia reciente, donde se
entonces un estado alterado de la acción de la insulina, llevando sugiere que el manejo cuidadoso de los niveles de glucosa en
a resistencia a la misma, siendo más pronunciado en el primer pacientes sometidos a cirugías mayores, minimiza los efectos
día posoperatorio, pudiendo persistir hasta por 21 días[3]-[5]. negativos y conlleva a mejores resultados metabólicos, infec-
En la actualidad la carga preoperatoria de carbohidratos se está ciosos, neurológicos, cardiovasculares, renales, e incluso más
convirtiendo en una práctica frecuente, dado que puede contra- recientemente descritos, efectos positivos sobre la memoria y la
rrestar el estado de resistencia a la insulina descrito anteriormente. cognición a mediano y largo plazo. La tamización de pacientes
Un ejemplo claro es el programa “Enhanced Recovery After Sur- hiperglucémicos basados en las características de riesgo y la iden-
gery” (ERAS) que promueve bebidas ricas en carbohidratos hasta 2 tificación prequirúrgica puede modificar el enfoque, su manejo
h antes de la cirugía. Esta práctica puede ayudar a evitar el estado y así mismo los desenlaces[4],[9],[10],[13].
catabólico asociado con la inanición, ha demostrado aumentar la
sensibilidad a la insulina y a disminuir el riesgo de hiperglucemia Tamización
posoperatoria, lo anterior especialmente en pacientes sometidos
a cirugía abdominal mayor en quienes la carga de carbohidratos La recomendación es realizar tamización con glucemia
se ha asociado con una menor estancia hospitalaria[6]. central o glucometrías durante el preoperatorio en todos los
mayores de 45 años, aquellos entre 18 y 45 años deben ser
Relevancia del control glucémico tamizados si tienen alguno de los siguientes: familiar diabético
de primer grado de consanguinidad, antecedentes de diabetes
Los resultados adversos son marcadamente elevados en mellitus gestacional, antecedente de prediabetes, alguna con-
aquellos pacientes con mal control glucémico incluyendo un dición que se asocia con resistencia a la insulina (consumo de

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esteroides, índice de masa corporal > 25, ovario poliquístico, cetoacidosis, se debe posponer la cirugía. Por otro lado, pacientes
inactividad física, hipertensión arterial, dislipidemia, acantosis con HbA1c entre 5%-6%, o entre 8%-9%, o que presenten más
nigricans, alteración endocrina, síndrome coronario agudo de 2 episodios de hipoglicemia en la última semana o tengan
previo), y enfermedad cerebrovascular. Y en aquellos menores riesgo de crisis hiperglicémicas, se debe considerar interconsulta
de 18 años con IMC > p 85, más uno de los siguientes: familiar rápida con médico tratante, e individualizar[23].
diabético de primer o segundo grado de consanguinidad, pro- Durante la evaluación preoperatoria de pacientes con diabe-
ducto de embarazo con madre diabética gestacional, alteración tes, es importante revisar el control glucémico y su tratamiento
que se relacione con resistencia a la insulina e inactividad física actual, además, de proporcionar al paciente instrucciones por
14-16. Finalmente, en algunas revisiones incluyen como factor escrito sobre cómo ajustar los medicamentos. En general, el día
de riesgo las etnias de altas prevalencias como los hispánicos o anterior a la cirugía los pacientes pueden continuar con todos
asiáticos, situación que no aplica en nuestro medio[15],[16]. Por los medicamentos[21], sin embargo, haremos una descripción de
otro lado, la medición de los niveles HbA1c los cuales reflejan cada uno de ellos. La acidosis láctica inducida por metformina no
el control glicémico durante los 8-12 semanas previas puede es tan frecuente como se pensaba, pero son pacientes de riesgo
distinguir entre los pacientes con diabetes no diagnosticada para esta condición aquellos con infecciones severas, injuria renal
de aquellos con hiperglucemia por estrés y sirve incluso como aguda o los que requieran medios de contraste; y es en este grupo
predictor postoperatorio[17],[18]. de pacientes en los cuales la metformina debe suspenderse[21].
La insulina basal requiere un ajuste de la dosis el día antes de la
Adecuado control glucémico preoperatorio cirugía, su reducción puede ir entre el 50% y el 80% según el
estrés quirúrgico y el tipo de insulina. El manejo de los hipogli-
Para los pacientes diabéticos la ADA (American Diabetes cemiantes orales en el preoperatorio de las cirugías electivas se
Association) recomienda una meta de HbA1c menor de 7%, sin debe realizar como se describe en la Tabla 1[24]-[27]. El uso de
embargo, se toleran cifras más laxas para ancianos con DM de inhibidores DPP4 para el manejo de la población quirúrgica es
larga data, porque no se ha visto que afecte en mayor medida seguro y deben ser continuados durante el perioperatorio[23].
los desenlaces microvasculares, por lo que en ellos una cifra En pacientes con diabetes tipo 1, es importante no interrum-
entre 7 y 8% sería considerada en metas. El control glucémico pir la administración de insulina basal para prevenir la aparición
intrahospitalario, al ser un estado más dinámico y puntual, se de cetoacidosis diabética[21]. El manejo de la insulinoterapia
define como glucemias entre 140 y 180 mg/dl; ya que, pese en el paciente diabético tipo 1 y 2 que será llevado a cirugía
a las controversias, se conoce que tener metas más estrictas se presenta en la Figura 1. La dosis de insulina basal debe ser
llevan a mayor riesgo de hipoglucemia con impacto negativo individualizada según el control glucémico del paciente, el tipo
en la morbimortalidad[1],[19],[20]. Es prudente posponer el de cirugía y la duración de la misma, puesto que, en pacientes
procedimiento electivo en caso de HbA1c muy elevada (> 9%) de alto riesgo de hipoglucemia, la dosis debe ser reducida
o cifras de glucemia persistentemente por encima de 200 mg/dl, hasta en 25% la noche previa a la cirugía. De manera similar,
porque indican un pobre control glucémico y exponen al paciente la dosis de insulina de acción intermedia debe reducirse a la
a complicaciones metabólicas agudas en el perioperatorio. Cada mitad en todos los pacientes, ya que proporciona cobertura
1% por encima de 9% aumenta el riesgo de desenlaces adversos prandial para la comida del día, que probablemente se omitirá
en 40%. Usando el mismo razonamiento, HbA1c < 5% indican el día del procedimiento. Todas las dosis prandiales de acción
probables episodios de hipoglucemia severa recurrente en un corta se detienen hasta que el paciente reanude la ingesta
paciente tratado y también se recomienda posponer la cirugía alimentaria el día de la cirugía. El día anterior a la cirugía las
electiva en este caso para optimizar el manejo[3],[20]. insulinas de corta acción/preprandiales (aspart, lispo, glulisina
En el paciente quirúrgico en particular, es difícil saber el nivel e insulina regular) se deben continuar exactamente igual a
óptimo de glucosa, es por esto que se han realizado grandes como se están administrando. Para los pacientes tratados con
ensayos clínicos buscando la cifra ideal de glucemia, y al com- preparaciones de insulina premezcladas que tienen niveles de
parar pacientes con metas liberales (debajo de 180 mg/dl), con glucosa en sangre en ayunas satisfactorios, la mitad de la dosis
grupos con metas estrictas (entre 80 y 100 mg/dl), no se encontró del componente basal se puede administrar como insulina de
mejoría en los desenlaces posoperatorios, pero sí incrementó en acción intermedia (NPH), sin embargo, si los pacientes tienen
el riesgo de complicaciones en el segundo grupo[21]-[22]. Por hiperglucemia en ayunas (> 200 mg/dL), se puede administrar
ello, se sustenta que el control intraoperatorio de estos pacientes la mitad de la dosis de insulina premezclada antes de la ciru-
debe estar basado en metas menores de 180 mg/dl, ya sea con gía[26]-[27]. En la Tabla 2 se describen los tipos de insulina, así
infusión de insulina o con esquemas de bolos subcutáneos y como su farmacocinética.
seguimiento estricto, idealmente cada institución de salud debe Tal y como se mencionó al inicio de este artículo, la carga
tener sus propios protocolos de manejo de la hiperglucemia preoperatoria de carbohidratos se está convirtiendo en una prác-
perioperatoria[20]-[22]. Cualquier síntoma no explicado, inde- tica quirúrgica frecuente porque puede contrarrestar el estado
pendiente del nivel de glucemia, o una medición de la misma de resistencia a la insulina y catabolismo que se producen debido
menor de 70 mg/dl; es hipoglucemia en el paciente diabético al estrés y la inanición[15],[18],[27]. Entre algunos alimentos dis-
y debe ser corregida de inmediato con 15 g de carbohidratos ponibles que podemos utilizar, que contienen aproximadamente
con control a los 15 minutos para verificar corrección. Aquellos 15 g de carbohidratos de acción rápida están: 118 ml (media
pacientes con HbA1c entre 6%-8% y con glicemia entre 100 - taza) de jugo de manzana, de naranja o leche descremada; una
180 mg/dl, pueden programarse para cirugía. Sin embargo, en manzana o naranja pequeña o medio banano; 6 a 8 caramelos,
los pacientes con HbA1c < 5% o > 9%, glicemia < 60 mg/dl una cucharada de miel mermelada o agua azucarada; 3 sobres
o > 300 mg/dl, o con coma hipoglucémico en el último mes o de azúcar[28],[29].

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Figura 1. Ajuste de insulinoterapia en el periopertaorio. *Glargina, Detemir, Degludec / ** NPH / ***

Regular, Aspart, Lispro, Glulisina. Fuente: Autores.

Tabla 1. Indicaciones de tamización

Mayores de 45 años Realizar a todos
• Familiar diabético de primer grado de consanguinidad
• Antecedentes de diabetes mellitus gestacional
• Antecedente de prediabetes
• Condición que se asocia con resistencia a la insulina
- Consumo de esteroides
- Índice de masa corporal >25
Entre 18 y 45 años, más uno de los siguientes - Ovario poliquístico
- Inactividad física
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia
- Acantosis nigricans
- Alteración endocrina
• Síndrome coronario agudo previo
• Enfermedad cerebrovascular
• Familiar diabético de primer o segundo grado de consanguinidad
• Producto de embarazo con madre diabética gestacional
• Alteración que se relacione con resistencia a la insulina
Menores de 18 años, con IMC > p 85, más uno de los siguientes • Inactividad física
• Acantosis nigricans
• Dislipidemia
• Hipertensión arterial
• Alteraciones endocrinas
Fuente: Autores.

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Tabla 2. Manejo de los hipoglicemiantes orales en el preoperatorio y sus principales prototipos

Tipo Prototipo Día previo a cirugía Día de la cirugía
Sulfonilureas Gliburida No administrar No administra
Glipizida
Glimepirida
Biguanidas Metformina Administrar Individualizar*
Tiazolidinedionas Rosiglitazona Administrar No administrar
Pioglitazona
Meglitinidas Repaglinida No administrar No administrar
Nateglinida
Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa Administrar No administrar
Miglitol
Inhibidores SGLT2 Canaglifozina No administrar No administrar
Dapaglifozina
Empaglifozina
Miméticos de incretina**
Agonistas GLP-1 Exenatide Administrar No administrar
Liraglutide
Inhibidores DPP4 Saxagliptina Administrar Administrar
Sitagliptina
Vildagliptina
Linagliptina
** GLP-1 = glucagón like peptide; DPP4 = dipeptidyl peptidasa 4; SGLT2 = sodio-glucosa cotransportador 2.
*Nota: si la cirugía es mínimamente invasiva, con bajo riesgo de sangrado, y no se va a recibir medio de contraste o hay bajo riesgo injuria renal o
se puede retornar la vía oral rápidamente, podría administrarse la metformina previo a la cirugía.
Fuente: Autores. Adaptada de; Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood
glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2010;111(6):1378-1387.

Intraoperatorio que hasta el 10% de las cetoacidosis diabéticas no cursan con

glucemias mayores a 250 mg/dl (euglucémicas)[31].
Durante el intraoperatorio se debe realizar glucometría previa Si durante el perioperatorio se supera el nivel de glucemia
a la inducción anestésica a quienes tengan factores de riesgo y recomendado en dos mediciones separadas de 30 a 60 minutos
no hayan sido tamizados, además de monitoreo con glucemia o el paciente presenta cifras ascendentes, se debe considerar
periódica (al menos cada 1 a 2 h) en pacientes con alteraciones suministrar dosis de corrección con insulina cristalina o análogo
en la tamización o diabéticos. Es además fundamental optimizar de acción rápida. Es importante aclarar que la insulina cristalina
volumen intravascular, mantener equilibrio electrolítico duran- tiene un inicio de acción a entre 15-30 minutos, con un pico a
te todo el perioperatorio como parte del manejo integral del las 3 h y duración de acción de 6 h si se administra en bolo vía
paciente y en cirugías prolongadas monitoria del potasio cada subcutánea, esto implica necesidad de monitoria estricta por
4 h[26],[30]. Cualquier condición que lleve a un aumento no riesgo de hipoglucemia. Los análogos de acción rápida tienen
controlado de estrés quirúrgico puede aumentar la glucemia, y inicio de acción aproximadamente en 5 minutos, su pico de
es ahí donde radica la importancia de controlar factores como la acción es a la hora y la duración media de 2 h[26].
temperatura, el dolor, la náusea, el vómito, entre otros. La hiper- Una primera clasificación que debe hacerse en el intrao-
glucemia requiere corrección con esquema de insulina según la peratorio de los pacientes diabéticos o hiperglucémicos es el
situación y asimismo se necesita proveer glucosa como sustrato requerimiento de infusión intravenosa o corrección subcutánea.
para prevenir proteólisis, lipolisis y cetogénesis. Es así como la Se propone que pacientes que vayan a ser sometidos a procedi-
idea anterior nos plantea que los pacientes con hiperglucemia mientos de más de 4 h, con cambios hemodinámicos o uso ino-
requieren controlar la misma con insulina, pero al mismo tiempo trópicos, altas pérdidas sanguíneas o recambio alto de líquidos,
aporte de glucosa con dextrosa. La meta es mantener un rango cambios de temperatura importantes, o críticamente enfermos
de glucemia entre 140-180 mg/dl, lo cual cumple con el objetivo con previo manejo IV de insulina hospitalario, sean manejados
de disminuir morbimortalidad sin incremento de episodios de con aplicación intravenosa, por la farmacocinética impredecible y
hipoglucemia[19],[26]. Es importante aclarar que, las complica- variable de la vía subcutánea, así como la posibilidad de anticipar
ciones agudas de la diabetes deberán siempre ser descartadas en y titular cambios importantes de glucemia.
el contexto de hiperglucemia en el perioperatorio, considerando Insulina IV: en esta población, el seguimiento con gluco-

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Tabla 3. Tipos de insulina y farmacocinética

Tipo de insulina y nombre genérico Inicio de acción Pico de acción Duración de acción
Rápida acción
- Aspart 10 - 20 min 40 - 50 min 3-5h
- Lispro 15 - 30 min 30 - 90 min 3-5h
- Glulisina 20 - 30 min 30 - 90 min 1 - 2,5 h
Corta acción
- Regular 0,5 - 1 h 2-5h 5-8h
Intermedia
- NPH 1-2h 4 - 12 h 18 - 24 h
Larga acción
- Glargina 1 - 1,5 h NA 20 - 24 h
- Detemir 1-2h 6-8h > 24 h
Muy larga acción
- Degludec 30 - 90 mins NA 42 h
* R = regular; N = neutra; NPH = neutral protamine hagedorn.
Fuente: Autores. Adaptada de; Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood
glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2010;111(6):1378-1387.

metrías intraoperatorias e incluso en la Unidad de Cuidados a 350 mg%: 8 UI SC; 350 a 400 mg%: 10 UI SC; más de 400
Posanestésicos debe ser más riguroso y no sobrepasar nunca mg%: 12 UI SC, considerar infusión.
la hora de diferencia[3],[26],[32],[33]. La manera más sencilla Bombas de insulina: actualmente, reportes en Estados
y segura es la que mezcla 100 UI de insulina hasta 100 ml de Unidos hablan de más de 400.000 pacientes que reciben infu-
SSN, de manera que se obtenga 1 UI/ml. Se requiere monitorizar sión subcutánea continua de insulina (CSII). A pesar de que las
electrolitos principalmente potasio sérico y bicarbonato cada 4 bombas de insulina se usan predominantemente en el contexto
h (mantener niveles de potasio entre 4-4,5). Simultáneamente, ambulatorio, pacientes con este tipo de dispositivos cada vez
iniciar dextrosa para mantener un flujo metabólico basal de 4 más frecuentemente son llevados a procedimiento quirúrgi-
mg/kg/min, en promedio esto significa utilizar dextrosa al 10% cos[34]-[36]. En la actualidad, no hay guías específicas periope-
a un promedio de 30-50 ml/h[18]. La tasa de infusión de la insu- ratorias del abordaje de pacientes con bombas de insulina, esto
lina dependerá de la glucemia obtenida; existe aún controversia crea limitantes importantes que pueden incluso poner en riesgo
respecto a dar o no un bolo inicial y luego continuar con una la vida de los pacientes[37]. La escasa cantidad de literatura al
infusión por hora. Una forma práctica para empezar la infusión, respecto hace que la comunicación entre endocrinología, anes-
es dividir la glucemia obtenida entre 100, y esa será la dosis en tesia, educador en diabetes, cirujano, paciente y sus familiares
unidades a administrar por hora para el inicio[3],[18],[33], la sean la clave para un manejo exitoso. Idealmente, se debe tener
propuesta de abordaje/titulación de la insulina y la dextrosa se contacto directo con el médico endocrinólogo en el caso de ciru-
presenta en la Tabla 3. gía electiva e incluso de cirugía emergente. Es importante hacer
Insulina SC: contrario al grupo anterior, pacientes sin consu- un paréntesis y mencionar que los CSII (por su sigla en inglés)
mo previo de insulina, sin ayunos prolongados, que van a cirugías son algunas veces manejado en asa cerrada, esto quiere decir
menores e incluso ambulatorias, no siempre se benefician de que por medio de retroalimentación con mediciones continuas
dicho esquema y su vía de elección puede ser la subcutánea. de glucemia subcutánea la bomba ajusta de manera automática
Además, el seguimiento intra y posoperatorio podría hacerse la infusión de insulina según se requiera. Esto nunca debe limitar
cada 2 h según los valores de glucometría[3],[32]. En este grupo el uso de glucometría seriada para el monitoreo perioperatorio
de pacientes, cuando hay hiperglucemia, resulta útil hacer una de los pacientes. Idealmente se debería crear una lista de che-
clasificación rápida en dos sub-grupos: resistentes a la insulina: queo que incluya tipo de bomba (CSII), tasa basal insulina, sitio
IMC mayor de 35; consumo de insulina previo mayor de 80 U/día; implantación del cuerpo y estado de la bomba[37]. Una medida
consumo crónico de esteroides. Sensibles a la insulina: mayores básica e importante en el caso de que no se logre comunicación
de 70 años; tasas de filtración glomerular menores de 35-45 ml/ con el médico endocrinólogo para modificar los parámetros de
min; IMC menor de 18[33]. Con base en la anterior clasificación y la bomba es decirle al paciente o a su familiar que apague la
el nivel de glucemia se determinará la dosis a utilizar de insulina. bomba y se realiza manejo como se especificó en la Tabla 3, con
Es así como el grupo con factores de riesgo para resistencia se le controles seriados de glucometría. Cabe anotar que la bomba
sumará 1-2 UI adicional y al de riesgo de sensibilidad se le restará debe ser protegida de golpes o líquidos.
1-2 UI. A continuación, se describe el esquema de corrección Hipoglucemia: definida como glucemia menor de 70 mg/
según el nivel de glucemia 3,33: entre 180 y 220 mg%: 2-3 UI dl, se considera grave siempre que se encuentre por debajo de
SC; 220 a 260 mg%: 4 UI SC; 260 a 300 mg%: 6 UI SC; 300 40 mg/dl o que incluya compromiso marcado del paciente y su

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Tabla 4. Infusión variable de insulina por horario, respecto a la toma previa

Glicemia Inicio Infusión insulina Infusión de insulina Infusión de DAD 4 mg/
kg/min
Disminución Disminución
< 30mg/dL > 30 mg/dL
> 240 0,1 U/kg/h* Aumentar 0,12 U /kg/h No cambio No cambio
211 a 240 0,08 U/Kg/h* Aumentar 0,1U /kg/h No cambio No cambio
181 a 210 0,05 U/kg/h* Aumentar 0,08 U/kg/h No cambio No cambio
141 a 180 No cambio* No cambio No cambio No cambio
110 a 140 No cambio* Disminuir entre 0,5 y 1 U por h Suspender insulina No cambio
91 a 109 No iniciar/suspender* Reiniciar a la mitad de la tasa previa si No cambio
vuelve a ser mayor de 180 mg/dl
90 a 60 No iniciar/suspender** Reiniciar a la mitad de la tasa previa si Aumentar
vuelve a ser mayor de 180 mg/dl 8 g (80 cc DAD 10%)
59 a 40 No iniciar/suspender*** Reiniciar a la mitad de la tasa previa si Aumentar
vuelve a ser mayor de 180 mg/dl 15-30 g (150-300 cc DAD
10%)
*Medir glicemia en 1 hora.
**Medir glicemia en 30 minutos.
***Medir glicemia en 15 minutos.
Fuente: Autores.

estado neurológico. El tratamiento de la hipoglucemia se realiza Conclusiones

con glucagón del cual no siempre está disponible; se aplica 1
ampolla de 1 mg vía subcutánea o intramuscular. Si no se cuenta La DM es la endocrinopatía más frecuente, ampliamente dis-
con glucagón se debe aplicar 15 a 30 g de glucosa lo que para tribuida en la población y con alto impacto en la morbimortalidad
efectos prácticos corresponde a 150 a 300 ml de dextrosa al de los pacientes durante el perioperatorio. La adecuada tamiza-
10%[3],[29],[33]. ción permite hacer diagnóstico en pacientes con DM de novo,
optimizar el manejo previo a cirugía y llevar un control periódico
Posoperatorio durante el intraoperatorio para así mejorar los desenlaces en este
grupo poblacional. El mal control glucémico se convierte en un
Es de gran importancia garantizar el adecuado control del predictor de malos desenlaces con riesgo tanto de hiper como
dolor en el paciente con alteración glucémica en todo el perio- de hipoglucemias inadvertidas durante la anestesia favoreciendo
peratorio, así como prevenir y tratar hábilmente las náuseas y alteraciones neurológicas, procesos infecciosos, inestabilidad
vómito (PONV, por sus siglas en inglés), para facilitar el retorno de hemodinámica, eventos isquémicos, estancia en UCI e incluso la
la función gastrointestinal temprana y la alimentación, de manera muerte. Las metas de control glucémico durante el perioperatorio
que se impacte sobre el estrés metabólico de la cirugía[38]. Con más adecuadas corresponden a valores entre 140 - 180 mg/dl,
respecto a ese punto, vale la pena aclarar que uno de los pilares el control periódico y el manejo con insulinas en bolos o en in-
del manejo analgésico multimodal y simultáneamente de PONV fusión asociada a DAD según esquemas institucionales, permite
es la dexametasona, que ha sido utilizado con temor en pacien- mantener estos valores y disminuir la morbimortalidad asociada.
tes diabéticos por su efecto hiperglucemiante. Un metaanálisis El correcto manejo, individualizando cada caso y definiendo el
reciente encontró que no había impacto negativo en la curación tratamiento con terapia insulínica intravenosa (infusión) o sub-
de las heridas quirúrgicas y que la elevación de la glucemia era cutánea es esencial, con una monitoria estricta y seguimiento
de aproximadamente 14 mg/dL en pacientes no diabéticos y adecuado.
alrededor de 30 mg/dL en el diabético[39]. Las indicaciones de
manejo glucémico deben continuar en la Unidad de Cuidados
posanestésicos si el paciente va a permanecer allí. Aquellos que
recibieron infusión de insulina y requieren continuarla en el POP Reconocimientos: Todos los autores: concepción del proyecto
deben ser trasladados a una unidad de alta dependencia donde original, planificación del estudio, obtención de datos, interpre-
se definirá el momento preciso para el cambio de esquema a tación de los resultados y redacción del manuscrito.
subcutáneo, y se realizará una valoración por otras especialistas Asistencia para el estudio: ninguna.
pertinentes. Es importante aclarar que, al cambiar la vía de admi- Apoyo financiero y patrocinio: ninguno.
nistración a subcutánea, se debe iniciar 3 h antes de la suspensión Conflictos de interés: ninguno.
de la infusión intravenosa, esto explicado por la farmacocinética Presentaciones: ninguna.
de las insulinas[40]. Agradecimientos: ninguno.

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