Suicide

 Risk  Monitoring  Tool  –  Elementary/Middle  School  Version  

 

Student  name     Date    

Completed  by  (name  /  title):    
 
I.  IDEATION  
q   Yes   q  
Are  you  having  thoughts  of  suicide?   No  
q   Yes   q   Right  now   No  
q   Yes   q   Past  24  hours   No  
q   Yes   q   Past  week   No  
q   Yes   q  
                                                                                                                                                 Past  month   No  
Please  circle  /  check  the  most  accurate  response:                                                                    
 

How  often  do  you  have  these  thoughts?  (Frequency):    less  than  weekly  /  weekly  /  daily  /  hourly  /  every  minute  
How  long  do  these  thoughts  last?  (Duration):                                a  few  seconds  /  minutes  /  hours  /  days  /  a  week  or  more  
How  disruptive  are  these  thoughts  to  your  life  (Intensity):      q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
 

II.  INTENT    
How  much  do  you  want  to  die?        q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
How  much  do  you  want  to  live?      q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
III.  PLAN  
Do  you  have  a  plan?         q   Yes   q   No  
Have  you  written  a  suicide  note?   q   Yes   q   No  
Have  you  identified  a  method?   q   Yes   q   No  
Do  you  have  access  to  the  method?   q   Yes   q   No            q  N/A  
Have  you  identified  when  &  where  you’d  carry  out  this  plan?   q   Yes   q   No            q  N/A  
                                                       Have  you  made  a  recent  attempt?   q   Yes   q   No  
If  so,  When  /  How  /  Where?  __________________________________________________________________  
 

IV.  WARNING  SIGNS  

How  hopeless  do  you  feel  that  things  will  get  better?                  q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
How  much  do  you  feel  like  a  burden  to  others?                                        q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
How  depressed,  sad  or  down  do  you  currently  feel?                      q            n
     ot  
         at  all      q  somewhat      q  a  great  deal        
How  disconnected  do  you  feel  from  others?             q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal      
Is  there  a  particular  trigger/stressor  for  this  student?  If  so,  what?  _____________________________________  
Has  it  improved?   q  not  at  all      q  somewhat      q  a  great  deal      
   

V.  PROTECTIVE  FACTORS    
 

REASONS  FOR  LIVING   SUPPORTIVE  PEOPLE  

(things  good  at  /  like  to  do  /  enjoy  /  other)   (family  /  adults  /  friends  /  peers)  
   
   
   
   
   
What  could  change  about  your  life  that  would  make  you  no  longer  want  to  die?  
 
 
 
©  Terri  A.  Erbacher,  Jonathan  B.  Singer  &  Scott  Poland.  Suicide  in  Schools:  A  Practitioner's  Guide  to  Multi-­‐level  Prevention,  Assessment,  
Intervention,  and  Postvention.  Routledge,  2015.  Permission  to  reproduce  is  granted  to  purchasers  of  this  text.  
 FOR  THE  CLINICIAN  –  SUMMARY  PAGE  
ELEMENTARY  SCHOOL  /  MIDDLE  SCHOOL  STUDENTS  
 
Purpose:  This  tool  is  meant  to  be  a  suicide  risk  management  screening.  It  is  not  a  comprehensive  suicide  risk  
assessment  measure.  At  times,  we  must  monitor  ongoing  suicidality  of  students  who  have  already  been  
assessed  either  by  you,  an  outside  mental  health  professional  or  in  a  hospital  setting.  Clinicians  working  with  
suicidal  students  often  report  being  unsure  when  a  student  may  need  re-­‐hospitalization  or  further  intervention  
and  when  levels  of  suicidality  are  remaining  relatively  stable  for  that  individual  student.  Monitoring  suicidality  
and  managing  risk  over  time  is  the  purpose  of  this  form.  
 
We  have  created  two  versions  of  this  tool  as  elementary  and  early  middle  school  students  are  better  able  to  
identify  responses  when  provided  with  less  choices  than  older  middle  school  and  high  school  students.  With  
elementary  and  early  middle  school  students,  the  clinician  should  complete  this  form  through  collaborative  
discussion  with  the  child  during  each  session  or  meeting.  Alter  the  wording  as  needed  to  make  it  
developmentally  appropriate  to  ensure  the  child  understands  what  you  are  asking.  
 
As  you  know  your  student  best,  we  have  created  within  this  form  a  place  to  document  the  particular  triggers  
or  stressors  for  this  individual.  This  will  allow  you  to  monitor  and  track  their  unique  stressors  over  time.    
 
V.  LEVEL  OF  CURRENT  RISK:  
Recommendations  for  further  treatment  and  management  of  suicide  risk  should  be  a  direct  result  of  the  
ratings  of  risk  as  identified  below  in  collaboration  with  your  school  district  procedure.  In  all  cases,  parents  
should  be  notified  to  inform  them  you  met  with  their  child.    
 
Student  meets  criteria  for  low  /  moderate  /  high  suicide  risk  based  on  the  following  information  (If  a  student  
falls  between  levels,  err  on  the  side  of  caution  and  assume  higher  risk  category):    
1. Low  risk:  None  or  passing  ideation  that  does  not  interfere  with  activities  of  daily  living;  reports  no  
desire  to  die  (i.e.  intent),  has  no  specific  plan,  exhibits  few  risk  factors  and  has  identifiable  protective  
factors.  
2. Moderate  risk:  Reports  frequent  suicidal  ideation  with  limited  intensity  and  duration;  has  some  
specific  plans  to  die  by  suicide,  but  no  reported  intent.  Demonstrates  some  risk  factors,  but  is  able  to  
identify  reasons  for  living  and  other  protective  factors.  
3. High  risk:  Reports  frequent,  intense,  and  enduring  suicidal  ideation.    Has  written  suicide  note  or  
reports  specific  plans,  including  choice  of  lethal  methods  and  availability  /  accessibility  of  the  method.  
Student  presents  with  multiple  risk  factors  and  identifies  few  if  any  protective  factors.      
 
VI.  ACTIONS  TAKEN  /  RECOMMENDATIONS:  
Parent/guardian  contacted?   q   Yes   q   No  
Released  to  parent/guardian?   q   Yes   q   No  
Referrals  provided  to  parent?     q   Yes   q   No  
Safety  plan  developed?   q   Yes   q   No  
Recommending  removal  of  method/means?   q   Yes   q   No  
If  currently  in  treatment,  contact  made  with  therapist/psychiatrist?   q   Yes   q   No  
Outpatient  therapy  recommended?   q   Yes   q   No  
Recommending  24-­‐hour  supervision?   q   Yes   q   No  
Hospitalization  recommended?   q   Yes   q   No  
Other?  Please  describe:    
 
 

©  Terri  A.  Erbacher,  Jonathan  B.  Singer  &  Scott  Poland.  Suicide  in  Schools:  A  Practitioner's  Guide  to  Multi-­‐level  Prevention,  Assessment,  
Intervention,  and  Postvention.  Routledge,  2015.  Permission  to  reproduce  is  granted  to  purchasers  of  this  text.