Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 990 views

    Zał. NR 7 - Oświadczenie o Wykonaniu Instalacji

    Uploaded by

    Jurek

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd

    Zał. NR 7 - Oświadczenie o Wykonaniu Instalacji

    Uploaded by

    Jurek
    990 views1 page

    Original Title

    zał. nr 7 - oświadczenie o wykonaniu instalacji

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    990 views1 page

    Zał. NR 7 - Oświadczenie o Wykonaniu Instalacji

    Uploaded by

    Jurek

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    of 1

    (wz 15.06.

    2016)

    PGE Dystrybucja S.A.

    Oddział ……….……..……………………...

    ……………………..………………………

    ......................................................................
    ...............................................................
    ...............................................................
    ...............................................................
    (wykonawca)

    OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
    Oświadczam, że instalację elektryczną i ochronną oraz układ pomiarowo-rozliczeniowy/miejsce
    zainstalowania układu pomiarowo-rozliczeniowego* w obiekcie (nieruchomości)
    ........................................................................................................................................................
    (nazwa obiektu/ nieruchomości)
    położonym w....................................................................................................................................
    wykonałem zgodnie z normami i przepisami oraz warunkami przyłączenia za co przyjmuję całkowitą
    odpowiedzialność. Protokoły pomiarów rezystancji izolacji, skuteczności ochrony przeciwporażeniowej
    oraz skuteczności ochrony odgromowej z wynikami pozytywnymi oraz schemat instalacji elektrycznej*
    pozostawiłem odbiorcy. W instalacji elektrycznej zastosowałem dodatkową ochronę od porażeń
    wykonaną poprzez ……………………………………………………………………………….…….
    Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych w wyniku czego mogłyby wystąpić
    roszczenia osób trzecich lub zakłócenia w sieci elektroenergetycznej może spowodować przerwanie
    dostawy i odbioru energii elektrycznej do obiektu(nieruchomości) odbiorcy.
    Oświadczam, że posiadam kwalifikacje do wykonania instalacji.

    ........................................
    Data i podpis Wykonawcy
    ……………………………………..
    ...............................................................
    ...............................................................
    (Podmiot Przyłączany)

    OŚWIADCZENIE PODMIOTU PRZYŁĄCZANEGO


    Przyjąłem do wiadomości powyższe oraz dodatkowo oświadczam, iż:
    1) powyższa instalacja elektryczna i ochronna oraz układ pomiarowo-rozliczeniowy/miejsce
    zainstalowania układu pomiarowo-rozliczeniowego* zostały wykonane przez osobę posiadająca
    kwalifikacje do tego typu robót oraz zostały odebrane przez osobę posiadającą uprawnienia do
    sprawowania samodzielnych funkcji w budownictwie w wymaganym zakresie, a odbiór został
    potwierdzony protokołem odbioru bez zastrzeżeń (pozytywnym protokołem odbioru),
    2) jestem w posiadaniu wskazanego w pkt 1 protokołu odbioru, protokołu pomiarów rezystancji
    izolacji, skuteczności ochrony przeciwporażeniowej oraz skuteczności ochrony odgromowej z
    wynikami pozytywnymi, schematu instalacji elektrycznej* oraz atestów, certyfikatów i innych
    dokumentów niezbędnych dla prawidłowego wykonania oraz eksploatacji powyższej instalacji
    elektrycznej i ochronnej oraz układu pomiarowo-rozliczeniowy/miejsca zainstalowania układu
    pomiarowo-rozliczeniowego*.

    ............................................
    Data i podpis Podmiotu przyłączanego

    *Niepotrzebne skreślić

    You might also like