Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 11K views

    Wzor Protokolu Z Proby Szczelnosci

    Uploaded by

    JAN

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd

    Wzor Protokolu Z Proby Szczelnosci

    Uploaded by

    JAN
    11K views2 pages

    Original Title

    Wzor Protokolu z Proby Szczelnosci

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    11K views2 pages

    Wzor Protokolu Z Proby Szczelnosci

    Uploaded by

    JAN

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as pdf or txt
    You are on page 1of 2

    …………………………………………….

    Miejscowość, data

    (pieczęć firmy)

    PROTOKÓŁ
    Z PRZEPROWADZONEJ PRÓBY SZCZELNOŚCI INSTALACJI GAZOWEJ

    1. Dane dotyczące budynku:

    Adres: ……………………………………………………………………………………..

    Rodzaj budynku: ………………………………………………………………………….

    2. Inwestor: ……………………………………………………………………………….

    ……………………………………………………………………………………………..

    3. Wykonawca instalacji gazowej: ……………………………………………………….

    …………………………………………………………………………………………….

    4. Informacja o instalacji:

    Dane przyrządu pomiarowego: Odbiorniki gazu (typ, moc w kW, szt.):


    Rodzaj………………………………….. …………………………………………..
    Nr ……………………………………… …………………………………………..
    Data zatwierdzenia typu:……………….. …………………………………………..
    Data uwierzytelnienia:………………….. …………………………………………..

    5. Parametry prowadzonej wody: Nr zapewnienia dostawy gazu, data:


    Ciśnienie próby:………………………… …………………………………………..
    Czas trwania próby:…………………….. z dnia…………………………………...

    6. Wynik:

    POZYTYWNY - brak wycieków* W związku z powyższym instalację gazową uznaje się za


    szczelną a stan techniczny zgodny z obowiązującymi przepisami. Instalację gazową wraz z
    urządzeniami DOPUSZCZA SIĘ do dalszej eksploatacji.*

    NEGATYWNY – wycieki, stan techniczny wg zestawienia na stronie 2* Instalacji gazowej wraz z


    urządzeniami NIE DOPUSZCZA SIĘ do dalszej eksploatacji w obrębie stwierdzonych wycieków.
    Miejsca wycieków odcięto od medium i zabezpieczono a użytkownika poinformowano o stanie
    technicznym instalacji.*

    4. Uwagi i zalecenie pokontrolne:

    …………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………… ………………………………...
    Podpis Użytkownika/Zleceniodawcy Kontrolę przeprowadził
    (podpis i pieczątka osoby uprawnionej)

    * niepotrzebne skreślić

    You might also like