Nr ewidencyjny E / ……………………

..........................................................................
(pieczęć wnioskodawcy/pracodawcy, NIP/Regon)

WNIOSEK O SPRAWDZENIE POSIADANIA KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI - grupa 1

NAZWISKO
(drukowanymi)
IMIĘ
(drukowanymi)
Data urodzenia _ _ Miejsce
(dd – mm – rrrr) urodzenia
Nr PESEL Dokum. tożs.
(rodzaj, seria i nr)

Adres zamieszkania .........................................................................................................................................................................

Adres korespondencyjny (gdy inny) ................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej (gdy posiada) .....................................................................................................................................
Wykształcenie....................................................................................................................................... tel. ..................................
Posiadane kwalifikacje wynikające z dokumentów (wg załącznika) *) ............................................................................................
Przebieg pracy zawod. (związ. z kwalifikacjami objętymi wnioskiem) (wg załącznika) *) ..............................................................
Pracodawca .....................................................................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji dla poniższych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których wymagane jest
świadectwo kwalifikacyjne do wykonywania czynności związanych z ich eksploatacją, jako wymienionych w załączniku Nr 2 - wg
§ 16 Rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dn. 1 lipca 2022 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania
kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 1392).
Rodzaj urządzeń, instalacji i sieci, dla których osoba ubiega się o potwierdzenie kwalifikacji: (zaznaczyć wybrane punkty)
Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię
elektryczną:
1) urządzenia prądotwórcze przył. do sieci przesyłowej/dystrybucyjnej bez względu na wysokość napięcia znamionowego;
2) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym nie wyższym niż 1 kV;
3) urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu znamionowym wyższym niż 1 kV;
4) zespoły prądotwórcze o mocy wyższej niż 50 kW;
5) urządzenie elektrotermiczne;
6) urządzenia do elektrolizy;
7) sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8) elektryczna sieć trakcyjna;
9) elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym;
10) aparatura kontr.-pomiar. oraz urz. i instal. automat. regulacji, sterowania i zabezp. urządzeń i instalacji wym. w pkt 1-9;
Zakres czynności na zajmowanym stanowisku *):
obsługa, konserwacja, remont/naprawa, montaż/demontaż, prace kontrolno-pomiarowe
....................................................
(podpis wnioskodawcy/pracodawcy)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), informujemy, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Bezpieczna Praca z siedzibą w Warszawie, 04-785, ul. Ruty 3.
2. W razie jakichkolwiek wątpliwości związanych z przetwarzaniem dotyczących Pani/Pana danych, prosimy o kontakt pod adres e-mail: biuro@szkolenia-
elektryczne.pl lub telefonicznie: +48 609537730.
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy Prawa energetycznego i wydania świadectwa
kwalifikacyjnego na podstawie art. 6 ust 1 lit. f.
4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do
przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
6. Jeśli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do
Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy Prawa energetycznego i wydania
świadectwa kwalifikacyjnego.
8. Zgodnie z art. 21 ust. 4 RODO informujemy, iż przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Panu danych
osobowych. Zgodnie z art. 21 ust. 1 RODO, składając sprzeciw, należy wskazać jego przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o szczegółowej tematyce egzaminu oraz wyrażam zgodę

na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komisję Kwalifikacyjną przy SBP w Warszawie
............................................
Do wniosku należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty na konto: (podpis egzaminowanego)
Stowarzyszenia Bezpieczna Praca, Bank Millenium 04 1160 2202 0000 0002 2499 4948
……………….. , dn. .......... / ......... /20…… r.
*) niepotrzebne skreślić (miejscowość)
 ...……….........................………… dnia …… / …… / 20…… r.
(miejscowość)
Stowarzyszenie Bezpieczna Praca
04 -785 Warszawa, ul. Ruty 3
Komisja Kwal. Nr 681/120/14/18. PROTOKÓŁ NR. E /................ / 20......

Protokół z egzaminu sprawdzającego posiadanie kwalifikacji na stanowisku

Eksploatacji - GRUPA 1

................................................................................................................................................
( nazwisko i imię egzaminowanego)
Sprawdzono tożsamość:
Nr. Pesel Dokument tożsamości: rodzaj, seria i Nr

1. Wyniki sprawdzającego wiedzę teoretyczną i praktyczną:

zakres ocena *)
Zasady budowy, działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń, instalacji i sieci pozytywna / negatywna

Zasady eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci pozytywna / negatywna

Zasady i warunki wykonywania prac dot. obsługi, konserwacji, remontu, naprawy, pozytywna / negatywna
montażu lub demontażu i czynności kontrolno–pomiarowych
Zasady bezpieczeństwa i higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz udzielania pozytywna / negatywna
pierwszej pomocy
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa pozytywna / negatywna
obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i ochrony środowiska

2. W wyniku przeprowadzonego egzaminu stwierdzono, że osoba ta spełnia (nie spełnia)*) wymagania kwalifikacyjne
dotyczące wiedzy teoretycznej i praktycznej do wykonywania czynności na stanowisku eksploatacji w zakresie:

obsługa, konserwacja, remont/naprawa, montaż/demontaż, kontrolno-pomiarowym *)

dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których wymagane jest świadectwo kwalifikacyjne do
wykonywania czynności związanych z ich eksploatacją [wg załącznika nr 2 do Rozporządzenia MKiŚ z dn. 1 lipca 2022 r.
(Dz. U. nr 1392)] - Grupa 1. Urządzenia, instalacji i sieci wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię
elektryczną - w zakresie punktów:

3. Wydano świadectwo Nr : E/681/ ……...........…. /20......., ważne do dn. ……………………..

4. Uwagi:

Sekretarz Komisji: Członkowie Komisji : Przewodniczący Komisji:

............................. ........................................................................................... .........................................

(imiona i nazwiska, podpisy)

Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu: dnia ....... / ........ / 20...... r. ……...........……………

(data i podpis egzaminowanego)

*)
niepotrzebne skreślić Gr. 1 E v.4.1 (VII 2022) druk