The Correlation Between Early Tracheostomy With Increased Glasgow Coma

Scale And Acceleration Of Mechanical Ventilator Weaning In Patients With

Severe Traumatic Brain Injury In PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital.

Hubungan Trakeostomi Dini Dengan Peningkatan Glasgow Coma Scale Dan

Percepatan Penyapihan Ventilator Mekanik Pada Pasien Cedera Otak Berat Di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Shinta Dian Maharani1, dr. H. Adnan Abdullah, Sp.THT-KL, M.Kes.2

1
Mahasiswa pendidikan dokter FKIK UMY
2
Bagian THT FKIK UMY

Abstract
Head injury is a health problem because it can cause head and brain trauma. In
head injury patients who experience a decrease of consciousness, the ability to maintain
airway is also reduced so the medical help that can be given is a tracheostomy.
Tracheostomy to maintain the airway by bypasses the upper airway. Tracheostomy can be
classified early and late. The purpose of this study was to determine the correlation between
early tracheostomy with increased glasgow coma scale and acceleration of a mechanical
ventilator weaning in patients with severe traumatic brain injury.
This study was an observational analytic study with cross sectional design.
Samples are collected with purposive sampling method. There are 67 samples, early
tracheostomy was performed on 30 samples of which 19 samples are given a mechanical
ventilator and late tracheostomy was performed on 30 samples of which 17 samples are
given a mechanical ventilator. Data was gathered from medical record at PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Hospital within period December 2015-February 2016. Data
was analyzed with Mann Whitney Test and Fisher's Exact Test.
Time of increased glasgow coma scale that has been performed early and late
tracheostomy have been analyzed statistically using Mann Whitney Test and Fisher's Exact
Test showed p value <0,05 (p=0,000). In addition, the duration of use mechanical
ventilation that has been performed early and late tracheostomy that have been analyzed
statistically using Mann Whitney Test showed p value <0,05 (p=0,000), whereas that have
been statistically analyzed using Fisher's Exact Test showed p value <0,05 (p=0,003).
So, there was a significant correlation between the average time of an increase the
glasgow coma scale and duration of use mechanical ventilation in patients with severe
traumatic brain injury has that been performed early and late tracheostomy.

Keywords: brain injury, tracheostomy, glasgow coma scale, mechanical ventilator

Abstrak

Cedera kepala merupakan masalah kesehatan karena dapat menimbulkan

trauma pada kepala dan otak bahkan menyebabkan kematian. Pada pasien cedera
kepala yang mengalami penurunan kesadaran, kemampuan mempertahankan jalan
nafas juga berkurang sehingga pertolongan medis (trakeostomi) sangat dibutuhkan.
Trakeostomi bertujuan mempertahankan jalan nafas dengan memintas jalan nafas atas.
Trakeostomi digolongkan trakeostomi dini dan lambat. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui hubungan antara trakeostomi dini dengan peningkatan glasgow coma scale
dan percepatan penyapihan ventilator mekanik pada pasien cedera otak berat.
Penelitian ini bersifat observasional analitik dengan disain potong lintang
(cross sectional). Pengambilan sampel menggunakan metode purposive sampling.
Sampel yang digunakan sebanyak 67, 30 sampel dilakukan trakeostomi dini
diantaranya 19 sampel dipasang ventilator mekanik dan 30 sampel dilakukan
trakeostomi lambat diantaranya 17 sampel dipasang ventilator mekanik. Data diperoleh
dari data sekunder berupa rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada
Desember 2015–Februari 2016. Data dianalisis dengan uji Mann Whitney Test dan
Fisher’s Exact Test.
Waktu peningkatan glasgow coma scale pada pasien cedera otak berat yang
dilakukan trakeostomi dini dan trakeostomi lambat yang dianalisis menggunakan Mann
Whitney Test dan Fisher’s Exact Test menunjukkan p value 0,000. Lama pemakaian
ventilator mekanik pada pasien cedera otak berat yang dilakukan trakeostomi dini dan
trakeostomi lambat yang dianalisis menggunakan Mann Whitney Test menunjukkan p
value 0,000, sedangkan yang dianalisis dengan menggunakan Fisher’s Exact Test
menunjukkan p value 0,003.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara
rata-rata waktu peningkatan glasgow coma scale dan lama pemakaian ventilator
mekanik pada pasien cedera otak berat yang telah dilakukan trakeostomi dini dan
trakeostomi lambat.

Kata kunci: cedera otak, trakeostomi, glasgow coma scale, ventilator mekanik
Pendahuluan meskipun pada pasien dengan cedera

Sebagai negara berkembang kepala derajat ringan5.

Indonesia ikut merasakan kemajuan Cedera otak adalah proses

teknologi, diantaranya bidang patologis jaringan otak yang bukan

transportasi. Majunya transportasi bersifat degeneratif ataupun kongenital,

mengakibatkan mobilitas penduduk melainkan akibat kekuatan mekanis

ikut meningkat. Namun kemajuan ini dari luar, yang menyebabkan gangguan

juga mempunyai dampak negatif yaitu fisik, fungsi kognitif, dan psikososial.

semakin tingginya angka kecelakaan. Cedera otak berat mengakibatkan

Kecelakaan lalu lintas mengakibatkan hipoksia otak yang mempunyai andil

sebanyak 1,24 juta korban yang paling besar dalam kematian2. Untuk

meninggal tiap tahunnya di seluruh menjamin bebasnya jalan nafas,

dunia7. oksigenasi yang adekuat dan mencegah

Kecelakaan sebagai salah satu terjadinya hiperkapnea, pasien cedera

penyebab utama cedera kepala yang otak berat memerlukan intubasi

juga menjadi hampir sebagian endotrakeal, mesin ventilator dan

penyebab kematian dari keseluruhan trakeostomi.

angka kematian yang diakibatkan Bahan dan Cara

trauma dan merupakan penyebab utama Penelitian ini menggunakan

yang paling sering mengakibatkan peneilitian observasional yang bersifat

kecacatan permanen setelah kecelakaan analitik dengan pendekatan cross

dan kecacatan tersebut dapat terjadi sectional yang bertujuan untuk

menggambarkan hubungan antara Mann Whitney Test dan uji Fisher’s

trakeostomi dini dengan peningkatan Exact Test.

Glasgow Coma Scale (GCS) dan Variabel bebas dalam penelitian

percepatan penyapihan ventilator ini adalah trakeostomi dini, trakeostomi

mekanik pada pasien cedera otak berat lambat sedangkan variabel terikatnya

di rumah sakit PKU Muhammadiyah adalah Glasgow Coma Scale (GCS),

Yogyakarta. Populasi yang digunakan ventilator mekanik.

adalah pasien yang terdiagnosis cedera Pelaksanaan penelitian diawali

otak berat dan dilakukan trakeostomi dengan pemilahan populasi

dan atau pemasangan ventilator berdasarkan kriteria inklusi dan

mekanik. eksklusi sehingga menjadi sampel,

Pengambilan sampel dilakukan kemudian dikategorikan menjadi

dengan menggunakan teknik purposive sampel yang dilakukan trakeostomi

sampling yang berasal dari data dini, sampel yang dilakukan

sekunder berupa rekam medis di RS trakeostomi lambat, sampel yang

PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada dilakukan trakeostomi dini dan

periode Januari 2012 – Desember 2015. dilakukan pemasangan ventilator

Jumlah sampel yang terkumpul mekanik dan sampel yang dilakukan

sebanyak 67 sampel setelah memenuhi trakeostomi lambat yang dilakukan

kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel pemasangan ventilator mekanik.

kemudian ditabulasi kemudian di Selanjutnya masing-masing kategori

analisis menggunakan SPSS dengan uji dianalisis antara sampel yang dilakukan
Tabel
Tabel 1.
1. Karakteristik
Karakteristik Umur
Umur Subyek
Subyek
Umur
Umur Jumlah
Jumlah %%
<20 11 16,42
21-40
<20 11 24 35,82
16,42
40-60
21-40 24 23 34,33
35,82
>60
40-60 23 9 13,43
34,33
Total
>60 9 67 100
13,43
Total Sumber: rekam medis
67 RS PKU Muhammadiyah100 Yogyakarta
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
trakeostomi dini dan sampel yang Distribusi umur paling banyak nampak

dilakukan trakeostomi lambat dengan pada kelompok umur 21-40 sebanyak

waktu peningkatan Glasgow Coma 24 orang (35,82%) dan yang paling

Scale (GCS) dan waktu penyapihan sedikit pada kelompok umur >60 tahun

ventilator mekanik. Pada outcome yang yakni sebanyak 9 orang (13,43%).

meninggal dianalisis lagi lebih dalam Pada tabel 2 tentang distribusi

untuk mengetahui waktu kematian <48 jenis kelamin pada 67 sampel

atau >48 jam, ada atau tidaknya menunjukkan jumlah responden

komorbid, serta mengidentifikasi berjenis kelamin pria sebanyak 38

komorbid yang paling mematikan. orang (56,72%) dan berjenis kelamin

Hasil Penelitian wanita sebanyak 29 orang (43,28%).

Pada tabel 1 dapat diketahui Pada tabel 3 dapat diketahui

distribusi umur dari sampel yang ada. distribusi pekerjaan dari sampel yang
Tabel 2. Karakteristik Jenis Kelamin Subyek
Jenis Kelamin Jumlah %
Pria 38 56,72
Wanita 29 43,28
Total 67 100
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
 Tabel 3. Karakterikstik Pekerjaan Subyek
Pekerjaan Jumlah %
PNS 13 19,40
Pegawai Swasta 17 25,37
Buruh 22 25,37
Pelajar 6 32,84
Lain-Lain 9 8,96
Total 67 13,43
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
ada. Distribusi pekerjaan paling banyak coma scale pada pasien cedera otak

nampak pada kelompok buruh berat yang telah dilakukan trakeostomi

sebanyak 22 orang (32,84%) dan yang dini adalah 8,0 ± 2,67 dan rata-rata

paling sedikit pada kelompok pelajar waktu peningkatan glasgow coma scale

yakni sebanyak 6 orang (8,96%). pada pasien cedera otak berat yang

Tabel 4 menunjukkan analisis telah dilakukan trakeostomi lambat

rata-rata waktu peningkatan glasgow adalah 14,8 ± 2,04. Hasil analisis secara

coma scale pada pasien cedera otak statistik menunjukkan nilai p sebesar

berat yang telah dilakukan trakeostomi 0,000 (p<0,05), dapat disimpulkan

dini dan lambat menggunakan uji data terdapat perbedaan signifikan antara

numerik Mann Whitney Test. rata-rata waktu peningkatan Glasgow

Berdasarkan tabel 4, didapatkan Coma Scale pada pasien cedera otak

rata-rata waktu peningkatan glasgow

Tabel 4. Hasil analisis rata-rata waktu peningkatan glasgow coma scale pada pasien
cedera otak berat yang telah dilakukan trakeostomi dini dan trakeostomi
lambat
Rata-rata p
Trakeostomi Dini 8,0 ± 2,67
0,000
Trakeostomi Lambat 14,8 ± 2,04
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
 Tabel 5. Hasil analisis perbandingan antara waktu peningkatan Glasgow Coma Scale
pada pasien cedera otak berat yang telah dilakukan trakeostomi dini dan
trakeostomi lambat
Waktu peningkatan Trakeostomi
Glasgow Coma Dini Lambat p
Scale N % N %
Cepat 7 100 0 0
Sedang 23 95,8 1 4,2 0,000
Lambat 7 19,4 29 80,6
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
berat yang telah dilakukan trakeostomi sedangkan pada pasien trakeostomi

dini dengan trakeostomi lambat. lambat tidak terdapat pasien yang

Tabel 5 menunjukkan analisis memiliki kategori cepat, 4,2% pasien

perbandingan antara waktu trakeostomi lambat dengan kategori

peningkatan Glasgow Coma Scale pada sedang sejumlah 1 pasien dan 80,6

pasien cedera otak berat yang telah pasien trakeostomi dini dengan

dilakukan trakeostomi dini dan kategori lambat sejumlah 29 pasien.

trakeostomi lambat menggunakan uji Hasil analisis secara statistik

data kategorikal Fisher’s Exact Test. menunjukkan nilai p sebesar 0,000

Berdasarkan tabel 5, didapatkan (p<0,05), dapat disimpulkan terdapat

100% pasien trakeostomi dini dengan perbedaan signifikan antara waktu

kategori cepat sejumlah 7 pasien, peningkatan Glasgow Coma Scale pada

95,8% pasien trakeostomi dini dengan pasien cedera otak berat yang telah

kategori kategori sedang dan 19,4% dilakukan trakeostomi dini dan

pasien trakeostomi dini dengan trakeostomi lambat.

kategori lambat sejumlah 7 pasien

 Tabel 6. Hasil analisis rata-rata lama pemakaian ventilator mekanik pada pasien
cedera otak berat yang telah dilakukan trakeostomi dini dan trakeostomi
lambat
Rata-rata p
Trakeostomi Dini 5,7 ± 1,34
0,000
Trakeostomi Lambat 15,4 ± 3,24
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Tabel 6 menunjukkan analisis dilakukan trakeostomi lambat adalah

rata-rata lama pemakaian ventilator 15,4 ± 3,24. Hasil analisis secara

mekanik pada pasien cedera otak berat statistik menunjukkan nilai p sebesar

yang telah dilakukan trakeostomi dini 0,000 (p<0,05), dapat disimpulkan

dan trakeostomilambat menggunakan terdapat perbedaan signifikan antara

uji data numerik Mann Whitney Test. rata-rata lama pemakaian ventilator

Berdasarkan tabel 6, didapatkan mekanik pada pasien cedera otak berat

rata-rata lama pemakaian ventilator yang telah dilakukan trakeostomi dini

mekanik pada pasien cedera otak berat dengan trakeostomi lambat.

yang telah dilakukan trakeostomi dini Tabel 7 menunjukkan analisis

adalah 5,7 ± 1,34 da n rata-rata lama perbandingan antara lama pemakaian

pemakaian ventilator mekanik pada ventilator mekanik pada pasien cedera

pasien cedera otak berat yang telah otak berat yang telah dilakukan

Tabel 7. Hasil analisis perbandingan antara lama pemakaian ventilator mekanik pada
pasien cedera otak berat yang telah dilakukan trakeostomi dini dan
trakeostomi lambat
Lama pemakaian Trakeostomi
ventilator mekanik setelah Dini Lambat p
di trakeostomi N % N %
Cepat 8 100 0 0
0,003
Lambat 11 39,3 17 60,7
Sumber: rekam medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
trakeostomi dini dan trakeostomi Diskusi
Dari total 67 sampel, 30 sampel
lambat menggunakan uji data
dilakukan trakeostomi dini yang
kategorikal Fisher’s Exact Test.
diantaranya 19 sampel dipasang
Berdasarkan tabel 7, didapatkan
ventilator mekanik dan 30 sampel
100% pasien trakeostomi dini dengan
dilakukan trakeostomi lambat yang
kategori cepat sejumlah 8 pasien dan
diantaranya dipasang ventilator
39,3% pasien trakeostomi dini dengan
mekanik sebanyak 17 sampel.
kategori kategori lambat sejumlah 11
Arabi, pada tahun 2004, juga
pasien sedangkan pada pasien
melaporkan bahwa trakeostomi
trakeostomi lambat tidak terdapat
merupakan salah satu faktor penting
pasien yang memiliki kategori cepat
dalam penyapihan ventilator mekanik.
dan 60,7% pasien trakeostomi lambat
Dengan trakeostomi dini waku
dengan kategori lambat sejumlah 17
pemakaian ventilator mekanik lebih
pasien. Hasil analisis secara statistik
pendek dibandingkan dengan yang
menunjukkan nilai p sebesar 0,003
dilakukan trakeostomi lambat dengan
(p<0,05), dapat disimpulkan terdapat
rata-rata 9.6±1.2 hari dan 18.7±1.3 hari,
perbedaan signifikan antara lama
dengan nilai p<0,0001. Penelitian
pemakaian ventilator mekanik pada
Arabi juga menemukan bahwa
pasien cedera otak berat yang telah
trakeostomi lambat adalah sebagai
dilakukan trakeostomi dini dan
prediktor independen dari tinggal yang
trakeostomi lambat.
berkepanjangan di intensive care units sebesar 0,000. Pasien trakeostomi dini

(ICU). kategori lambat sebanyak 7 pasien,

Mohamed, pada tahun 2014, kategori sedang sebanyak 23 pasien dan

juga melaporkan bahwa dengan kategori cepat sebanyak 7 orang.

trakeostomi dini waktu pemakaian Sedangkan pada trakeostomi lambat

ventilator mekanik dan waktu tinggal di kategori lambat sebanyak 29 pasien,

intensive care units (ICU) lebih pendek. kategori sedang 1 pasien dan tidak

Disamping hal tersebut pada didapatkan pasien dalam kategori cepat

trakeostomi dini dan trakeostomi dengan nilai p sebesar 0,000. Hasil

lambat tidak terdapat perbedaan penelitian ini serupa dengan penelitian

signifikan pada kejadian komplikasi Mohamed yaitu pada trakeostomi dini

seperti pneumothorak (p==0.548), waktu tinggal di intensive care units

sepsis (p=0.490) dan pneumonia terkait (ICU) lebih pendek dibandingkan

ventilasi mekanik (p= 0.167). dengan yang dilakukan trakeostomi

Pada penelitian ini, lambat.

didapatkan waktu peningkatan Pada penelitian ini,

Glasgow Coma Scale yang lebih cepat didapatkan waktu penyapihan ventlator

dalam sampel adalah pada pasien yang mekanik yang lebih cepat dalam sampel

dilakukan trakeostomi dini rata-rata 8,0 adalah pada pasien yang dilakukan

± 2,67 hari, sedangkan pada pasien trakeostomi dini rata-rata 5,7 ± 1,34

yang dilakukan trakeostomi lambat hari, sedangkan pada pasien yang

rata-rata 14,8 ± 2,04 hari dengan nilai p dilakukan trakeostomi lambat rata-rata
15,4 ± 3,24 hari dengan nilai p sebesar ventilator mekanik pada pasien cedera

0,000. Pasien trakeostomi dini kategori otak berat yang telah dilakukan

lambat sebanyak 11 pasien dan kategori trakeostomi dini dan trakeostomi

cepat sebanyak 8 orang. Sedangkan lambat. Pada pasien yang dilakukan

pada trakeostomi lambat kategori trakeostomi terdapat manfaat yang

lambat sebanyak 17 pasien dan tidak signifikan. Trakeostomi akan

didapatkan pasien dalam kategori memfasilitasi penyapihan dengan

cepat, dengan nilai p sebesar 0,003. mengurangi dead space dan

Hasil penelitian ini serupa dengan menurunkan resistensi saluran nafas

penelitian Arabi yaitu pada trakeostomi dengan cara meningkatkan

dini waku pemakaian ventilator pembersihan sekret, menurunkan

mekanik lebih pendek dibandingkan kebutuhan sedasi dan menurunkan

dengan yang dilakukan trakeostomi resiko aspirasi. Bukti yang ada

lambat. menyatakan bahwa dead space dan

Sehingga dengan resistensi saluran nafas berkurang,

mempertimbangkan hal tersebut, pada walaupun informasi observasi klinis

titik ini tindakan trakeostomi dini dapat mengenai pengaruh besarnya

menjadi pertimbangan yang besar penurunan ini terhadap kecepatan

dalam pemilihan waktu dilakukannya penyapihan setelah trakeostomi masih

trakeostomi karena terdapat perbedaan belum pasti (Sugerman et al, 1997).

signifikan antara peningkatan Glasgow Trakeostomi memintas laring

Coma Scale dan lama pemakaian dan saluran napas bagian atas, sehingga
dapat mengurangi tahanan terhadap pasien dengan obstruksi jalan nafas

aliran udara terutama bila telah terjadi harus segera dilakukan tindakan

proses patologik yang menyebabkan pertolongan pada pasien. Pada pasien

penyempitan di daerah glotis. koma yang tidak dapat mengeluarkan

Trakeostomi dilakukan untuk sekret secara fisiologik juga harus

mempertahankan jalan nafas yang dilakukan tindakan pertolongan.

penting bagi penderita Tindakan trakeostomi dengan bantuan

dengan volume tidal yang sangat selang endotrakea mempermudah

terbatas, dengan adanya stoma maka pengisapan sekret dari bronkus, dimana

seluruh oksigen yang dihirup akan apabila sekret sebagai salah satu

masuk ke dalam paru-paru sehingga penyebab obstruksi saluran nafas harus

dapat mengurangi ruang rugi (dead segera dihilangkan sehingga pernafasan

space) di saluran nafas bagian atas dapat lancar kembali dan oksigenasi ke

hingga 150 ml atau 50 % (Pritchard, seluruh tubuh dapat terpenuhi.

1994). Anatomi dari saluran nafas atas Pada perjalanannya, terdapat

terdiri dari daerah rongga mulut, sekitar beberapa hambatan yang penulis temui

lidah dan faring. dalam melakukan penelitian ini.

Pernafasan adalah sistem vital Pertama, penelitian ini tidak mencapai

dari tubuh manusia, terdapat obstruksi jumlah sampel minimal karena angka

dapat menyebabkan komplikasi bahkan kejadian kasus di rumah sakit PKU

henti nafas yang berujung pada Muhammadiyah Yogyakarta cukup

kematian. Sehingga apabila ditemukan sedikit. Kedua, kurangnya informasi

untuk sampel dikarenakan tidak cedera otak berat dengan hasil yang

tersedianya data yang terdapat pada bermakna untuk trakeostomi dini.

rekam medis pasien sehingga variabel Dengan nilai signifikansi 0,000 yang

yang diteliti tidaklah luas untuk berarti p<0,05

menggambarkan lebih lanjut keadaan Saran

Beberapa hal yang dapat dilakukan
dari pasien setelah dilakukan
baik untuk perbaikan dalam penelitian
trakeostomi.
selanjutnya maupun bagi pihak rumah
Kesimpulan
Hasil Penelitian ini dapat sakit adalah sebagai berikut:

disimpulkan sebagai berikut: 1. Perlu adanya penelitian lebih lanjut

1. Terdapat perbedaan antara mengenai hubungan trakeostomi

traekostomi dini dan trakeostomi dini dengan peningkatan Glasgow

lambat dalam waktu peningkatan Coma Scale pada pasien cedera

Glasgow Coma Scale pada pasien otak berat,

cedera otak berat dengan hasil yang 2. Perlu adanya penelitian lebih lanjut

bermakna untuk trakeostomi dini. mengenai hubungan trakeostomi

Dengan nilai signifikansi 0,000 yang dini dengan percepatan penyapihan

berarti p<0,05 ventilator mekanik pada pasien

2. Terdapat perbedaan antara cedera otak berat,

trakeostomi dini dan trakeostomi 3. Populasi yang digunakan terlalu

lambat dalam waktu penyapihan sempit, sehingga dibutuhkan

ventilator mekanik pada pasien populasi yang lebih besar yaitu

 dengan menggunakan lebih dari tracheostomy in critically ill adult
mechanically ventilated patients,
satu rumah sakit sebagai tempat
4. Pritchard A, (1994),
penelitian demi terpenuhinya
"Tracheostomy", Care of the
sampel, Critically Ill, 10:(2), pp 66-68.
5. Selladurai B, Reilly P.
4. Data rekam medis sebaiknya
Epidemiology of Acute Head
ditulis selengkap mungkin,
Injury. in: Initial Management of
sehingga apabila akan dilakukan Head Injury, a Comprehensive
guide. Australia: McGraw Hill,
penelitian kedepannya yang
2007:3-7
menggunalan relam medis sebagai
6. Sugerman HJ, Wolfe L, Pasquale
sumber data, data yang dibutuhkan MD, Rogers FB, O’Malley KF,
Knudson M, et al. Multicenter,
tersedia.
randomized, prospective trial of
early tracheostomy. J Trauma
Daftar Pustaka 1997;43(5):741–747.
1. Arabi, Y., et al., 2004. Early 7. WHO, 2013. Global Status Report
tracheostomy in intensive care on Road Safety. World Health
trauma patients improves resource Organization. Global Health
utilization: a cohort study and Observatory (GHO) Data:
literature review, http://www.who.int/gho/road_safe
2. Brain Trauma Foundation. ty/en/ diakses pada tanggal 07
Guidelines for the Management of Maret 2015
Severe Traumatic Brain Injury.
BTF. 2007;24:S1-S106.
3. Mohamed, K.A.E., et al., 2014.
Early versus late percutaneous