ORIGINAL

Valoracin de la funcin autonmica cardiovascular en pacientes con sncope

R. Martn-Gonzlez a, M.C. Salas-Toms a, J.A. Monge-Argils b
EVALUATION OF AUTONOMIC CARDIOVASCULAR FUNCTIONING IN PATIENTS WITH SYNCOPE Summary. Introduction. According to the current literature on the subject, patients with syncope suffer a dysfunction of the autonomic nervous system (ANS). Yet few studies offer a clear explanation of this dysfunction. Moreover, the evaluation of cardiovascular reflexes is a simple, useful method of studying the functional status of the ANS. This work was designed to evaluate the existence of dysautonomia in syncope patients by means of the autonomic cardiovascular stimulation tests; it has been the most comprehensive of those published to date. Subjects and methods. We studied 170 healthy volunteers and 188 patients with syncopes in the previous months, paired by age and sex. Cardiovascular stimulation tests were conducted, in accordance with Ewing and Clarks methodology, together with the cold test. A rating scale was included to evaluate the symptoms related to ANS involvement. Results. Syncope patients display lower reactivity in tests involving cardiovascular stimulation of the ANS, regardless of whether they are taken individually or as a whole (67% in patients and 39% in controls) (p = 0.0001), except in the cold test. They also show an increase in the clinical symptoms of an autonomic origin (2.82 0.17) with respect to control subjects (0.78 0.09) (p = 0.0001). Conclusions. Our syncope patients have a dysautonomia that appears as a sympathetic and parasympathetic hypofunction. These findings confirm the value of autonomic cardiovascular stimulation tests in the study of these patients. Moreover, the search for other symptoms of autonomic involvement can be a great aid in evaluating this pathology. [REV NEUROL 2006; 43: 461-5] Key words. Autonomic evaluation. Autonomic nervous system. Parasympathetic stimulation. Sympathetic stimulation. Syncope.

INTRODUCCIN El sncope es una de las causas ms frecuentes de consulta tanto en atencin primaria como en especializada. Su etiologa es muy diversa. Actualmente, y a pesar de los mtodos cada vez ms sofisticados de exploraciones complementarias, en la mitad de los pacientes no se conoce el origen del proceso. La bibliografa actual considera que en esta patologa existe una disfuncin del sistema nervioso autnomo (SNA) en un porcentaje elevado de pacientes [1-4], pero existen pocos estudios que objetiven dicha disfuncin y sus resultados son dispares. Por su parte, el examen de los reflejos cardiovasculares constituye un mtodo de estudio sencillo y til del estado funcional del SNA. Se han utilizado varias metodologas para la valoracin autonmica cardiovascular; destaca la de Ewing y Clarke [5] por haberse utilizado para el estudio de diferentes enfermedades neurolgicas centrales y perifricas [5-9]. El presente trabajo se dise para valorar la existencia de disautonoma en los pacientes con sncope mediante la utilizacin de los reflejos cardiovasculares y del test del fro; los resultados se comparan con un grupo control.
SUJETOS Y MTODOS Poblacin del estudio Se estudi a una poblacin sana formada por 170 voluntarios adultos, con una edad media de 45,44 15,72 aos y una distribucin por sexos del 38,8% de hombres y el 61,2% de mujeres. Se trataba de personas sin ante-

cedentes de sncope y que no presentaban, en el momento de la realizacin de las pruebas, ninguna patologa ni se encontraban en tratamiento que pudiera alterar el SNA o sistema cardiocirculatorio. Esta poblacin sana se compar con otra que haba presentado uno o varios sncopes en los ltimos 12 meses, formada por 188 pacientes con una edad media de 43,58 20,50 aos y una distribucin de sexos de un 41% de hombres y un 59% de mujeres. Consideramos sncope la prdida de conciencia repentina y de breve duracin, acompaada de prdida del tono postural, con recuperacin espontnea. Se excluy a personas con hipertensin arterial, enfermedades infecciosas, metablicas, endocrinolgicas, neoplsicas o enfermedades cardacas conocidas, capaces de alterar el SNA, o tomadores de medicamentos susceptibles de influir sobre el funcionamiento del mismo sistema. En particular, se excluy a los pacientes que haban tomado en un perodo cercano al sncope o estaban en ese momento tomando frmacos que pudieran ser inductores de neuropata o modificadores de la funcin autonmica, tales como el clioquinol, la difenilhidantona o la glutetimida. A los enfermos se les realizaba una analtica completa, auscultacin cardaca, electrocardiograma y, en los casos dudosos, holter cardaco y ecocardiograma, que siempre resultaron normales. Se trata de pacientes de la unidad de neurologa del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, perteneciente al Servicio Valenciano de Salud. El perodo de estudio fue el comprendido entre enero de 1990 y marzo de 1992. Protocolo de estudio Inclua tres apartados, el primero de los cuales recoga los datos personales, los antecedentes y los hbitos, as como una exploracin neurolgica. El segundo apartado estaba formado por los tests autonmicos cardiovasculares recomendados por Ewing y Clarke (Tablas I y II). En primer lugar se exploraba la maniobra de Valsalva, despus la arritmia sinusal respiratoria, la respuesta de la frecuencia cardaca y la tensin arterial al ortostatismo y el test del ejercicio isomtrico. Finalmente, se realizaba el test del fro [10], cuyos valores se consideran normales cuando aparece un incremento de la presin sistlica mayor de 2 mmHg y cualquier aumento detectado en la presin diastlica [11]. La ltima parte era especfica para los pacientes con sncope; en ella se recogan sus caractersticas generales, el modo de presentacin, la frecuencia y el horario de aparicin. Adems, se incluy una escala de valoracin del SNA propuesta por Turkka [12] en la que se valora cualquier tipo de sintomatologa referida a este sistema y se le asigna una puntuacin segn el grado de gravedad (Tabla III).

Aceptado tras revisin externa: 02.03.06.

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Seccin de Neurologa. Hospital Universitario San Juan. Alicante. b Seccin de Neurologa. Hospital Sta. Mara del Rosell. Cartagena, Murcia, Espaa. Correspondencia: Dr. J.A. Monge Argils. Avda. Maisonnave, 25, 1. E-03003 Alicante. Fax: +34 968 506 726. E-mail: [email protected] 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

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Todas las pruebas las realiz el segundo autor en la unidad de neurologa del Hospital Virgen de los Prueba explorada Normal Dudoso Patolgico Lirios de Alcoy, antes de las 12 del medioda, estanndice de Valsalva > 1,21 1,11-1,20 < 1,10 do los pacientes en ayunas de 12 horas y sin haber consumido tabaco o alcohol desde el da anterior. A Arritmia sinusal respiratoria 15 latidos/min 10-15 latidos/min < 10 latidos/min continuacin se expone el mtodo de realizacin de las pruebas. ndice 30:15 > 1,04 1,01-1,03 < 1,00 Para efectuar el test de Valsalva se peda al sujeto que realizara una presin constante de 40 mmHg soTensin arterial al < 10 mmHg 11-29 mmHg > 30 mmHg ortostatismo (sistlica) bre un manmetro aneroide conectado a su boca durante 15 segundos. Previamente al inicio del esfuerzo Ejercicio isomtrico > 15 mmHg 11-14 mmHg < 10 mmHg se conectaba el registro electrocardiogrfico, que se (tensin arterial diastlica) mantena hasta un minuto despus de terminado el esfuerzo. La prueba se repeta tras un minuto de descanso y se obtena el ndice de Valsalva con la media Tabla II. Criterios de evaluacin global de las pruebas de funcin autonmica cardiovascular de los resultados registrados en las dos pruebas. Este ndice relaciona la razn existente entre el intervalo segn Ewing y Clarke (1987). R-R ms largo tras el esfuerzo y el intervalo R-R Normal Los resultados de las cinco pruebas son normales o bien dos ms corto durante la maniobra, expresado en centde las pruebas que exploran la frecuencia cardaca son normales metros y medido del papel de registro con un comps y una de ellas es dudosa de doble punta con aproximacin de 0,1 mm. Las dos de presin arterial forzosamente han de ser normales En la realizacin de la arritmia sinusal respiratoria se peda a los sujetos que respirasen de forma relajada Lesin autonmica precoz Una de las pruebas de frecuencia cardaca es patolgica y entre las otras dos puede haber una dudosa a una frecuencia de 6 ciclos por minuto; se les expliLas de presin arterial deben ser normales caba que deban mantener inspiraciones prolongadas durante 5 segundos, y espiraciones durante el mismo Lesin autonmica definida Dos de las tres pruebas de frecuencia cardaca son patolgicas tiempo; los cambios eran indicados por el explorador. Puede haber una dudosa entre las pruebas de tensin arterial El registro electrocardiogrfico comenzaba segundos Lesin autonmica grave Dos o tres de las pruebas de frecuencia cardaca son patolgicas, antes del inicio de las pruebas y se sealaban los camas como una o las dos de la presin arterial bios de inspiracin-espiracin. El resultado final se expresaba como la diferencia media existente entre la Patrones atpicos Otros patrones no contemplados en las clasificaciones previas frecuencia cardaca mxima y la mnima en cada ciclo de inspiracin-espiracin. Se obtena el registro simultneo de los cambios producidos en la frecuencia cardaca y la tensin arterial al ortostatismo. Tabla III. Escala de valoracin autonmica de Turkka (1987). Tras mantener al paciente cinco minutos en decbito supino y tomarle la tensin arterial dos veces con intervalos de dos minutos entre las tomas, se Sntoma 0 1 2 comenzaba con el registro electrocardiogrfico y se solicitaba del sujeto que Vrtigo postural No Leve Grave se incorporase lo ms rpidamente posible; se le ayudaba en casos necesarios. Tras dos minutos en ortostatismo se volva a tomar la tensin arterial y Alteracin de la sudoracin No Leve Grave se finalizaba con el registro electrocardiogrfico. Con esta prueba se concretaba el ndice 30:15 que determina la razn existente entre el intervalo R-R Alteracin urinaria No Leve Grave del latido 30 tras el ortostatismo, medido en centmetros, y el latido R-R del Alteracin digestiva No Leve Grave latido 15. Con los resultados obtenidos por la determinacin de la tensin arterial se hallaba la diferencia existente entre la media de las obtenidas en Alteracin sexual No Leve Grave reposo y la obtenida a los dos minutos del ortostatismo; resulta as la respuesta de la tensin arterial a esta maniobra. Taquicardia No Transitoria Grave Tras la incorporacin del paciente se le peda que se sentara y se le dejaba descansar cinco minutos para volverle a tomar la tensin arterial antes de la Alteracin de la salivacin No Leve Grave prueba siguiente. Para calcular la contraccin voluntaria mxima se solicitaba Alteracin de la respiracin No Transitoria Grave al enfermo que realizara la mxima fuerza de prensin sobre un dinammetro manual, para calcular posteriormente el 30% de esa contraccin, que sera la Alteracin de la circulacin perifrica No Extremidad fra Grave que luego tendra que ejercer sobre el dinammetro durante la realizacin de la prueba. Esta presin se mantena durante tres minutos, perodo durante el cual Pupila perezosa No Leve Grave se tomaba la presin a intervalos de un minuto. De las presiones diastlicas obtenidas se consideraba la mxima para calcular la diferencia con la obteniAlteraciones trficas No Leve Grave da en reposo; ste era el resultado del test del handgrip o ejercicio isomtrico. Seborrea No Leve Grave Tras el esfuerzo se dejaba descansar al sujeto durante cinco minutos para volver a tomarle la tensin en condiciones basales tres veces y calcular la media de stas. Posteriormente, se le indicaba que deba introducir su mano hasta la mueca en un recipiente con agua helada (entre 0 y 4 C) que se Estudio estadstico mantena a esa temperatura; se meda constantemente la temperatura con un termmetro para lquidos y se aada hielo si era necesario. Se le indicaba al sujeto que deba permanecer con la mano en el agua durante tres minutos o bien hasta que sintiera dolor en el brazo. La presin arterial se tomaba en el brazo contrario al de la prueba a los 30 segundos, al minuto y a los dos y tres minutos del comienzo del test. Se valor la diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica basal y el mximo cambio tras la exposicin al fro.

Tabla I. Valoracin de los tests de la funcin autonmica cardiovascular. Criterios de Ewing y Clarke (1987).

Para la evaluacin de los resultados se emple el paquete estadstico SPSS/PC+ 3.0. Se procedi a un anlisis descriptivo de la muestra y a un anlisis inferencial de todas las variables. Se emple el test de KolmogorovSmirnov para analizar el tipo de distribucin que presentaban las variables. Para la comparacin entre casos y controles se utiliz el test de chi al cuadrado para las variables cualitativas, y se aplic la correccin de Yates cuan-

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Tabla IV. Comparacin entre casos y controles de los resultados obtenidos en los tests cardiovasculares del sistema nervioso autnomo. Media DE ndice de Valsalva Pacientes Controles Arritmia sinusal respiratoria Pacientes Controles ndice 30:15 Pacientes Controles Tensin arterial al ortostatismo Pacientes Controles Ejercicio isomtrico Pacientes Controles 14,49 11,38 16,88 9,38 12,86-16,12 0,001 15,47-18,29 7 12,04 ,14 1,38 12,10 8,86/5,42 0,0001 3,21/0,43 1,15 0,22 1,20 0,28 0,84-1,47 0,0001 1,16-1,25 12,37 8,26 18,94 10,74 11,20-13,56 0,0001 16,16-21,73 1,08 0,14 1,20 0,21 1,06-1,10 0,0001 1,17-1,24 IC 95%

emple la t de Student y para aquellas cuya distribucin no era normal se aplic el test de Mann-Whitney. En el estudio intragrupo, para la comparacin entre las variables cualitativas y cuantitativas, se emple el anlisis de la varianza. Para el estudio de las variables cuantitativas se utilizaron regresiones lineales. Para la determinacin de la normalidad y de lo patolgico se practic el punto de corte en funcin de la media y de la desviacin estndar obtenidas en los controles. Se aplic el test para comparaciones mltiples de Hochberg y Benjamini para establecer el grado de significacin estadstica entre dos o ms comparaciones. RESULTADOS Los pacientes con sncope presentaron una reactividad menor en los tests de estimulacin cardiovascular del SNA, tomados de forma separada o en su conjunto, si exceptuamos el test del fro. En la tabla IV se recogen los resultados obtenidos para cada uno de los tests cardiovasculares del SNA en los dos grupos estudiados. Destacamos las diferencias en cada uno de dichos tests tomados de forma individual. Cuando estudiamos por separado las pruebas de estimulacin parasimptica (arritmia sinusal respiratoria, maniobra de Valsalva e ndice 30:15) y simptica (ortostatismo y ejercicio isomtrico), segn los criterios de Ewing y Clarke, obtenemos tambin diferencias significativas (p = 0,0001) entre ambos grupos (Tabla V). La valoracin global de la funcin autonmica cardiovascular segn dichos criterios muestra tambin diferencias estadsticamente significativas (p = 0,0001) (Tabla VI). Sin embargo, la evaluacin de los resultados del test del fro no muestra diferencias significativas entre los grupos estudiados. El grupo de pacientes tena un predominio de sintomatologa de origen autonmico, por lo que la valoracin en la escala autonmica de Turkka era mayor (2,82 0,17) que en el caso de los controles (0,78 0,09) (p = 0,0001). La etiologa de los sncopes en el grupo de pacientes se atribuy a causa vasovagal en el 77,7% al relacionarse con estmulos diversos como miedo, cansancio, calor o estmulos visuales; miccional en el 3,2%; y producidos por maniobras de Valsalva en el 1,6%. Un 10,6% no pudo clasificarse. En cuanto al horario de presentacin, ste fue ms frecuente por la maana (44,6%), seguido por los nocturnos (23,3%). Finalmente, fue ms frecuente la presencia de un solo episodio sincopal (41,5%); le siguieron en frecuencia los afectados por dos episodios (23,4%). Se estudi la relacin posible entre los hallazgos en la valoracin del SNA, y estas variables relacionadas con el sncope, como el nmero, la etiologa y el horario de presentacin, sin que se encontrara una relacin entre ellas. No se hallaron diferencias estadsticamente significativas en las comparaciones de edad, sexo y hbitos txicos, puesto que el 45,7% de los pacientes y el 42,35% de los controles eran fumadores. La ingesta de alcohol era similar en ambos grupos, con 89,9% de abstemios o bebedores moderados entre los pacientes y un 84,1% entre los controles. La exploracin neurolgica realizada result normal en la totalidad de los sujetos estudiados.

Tabla V. Comparacin de los resultados obtenidos en las pruebas de estimulacin neurovegetativa cardiovascular segn los criterios de Ewing y Clarke (1987). Pacientes n (%) Sistema nervioso parasimptico Normal Lesin precoz Lesin definida Sistema nervioso simptico Normal Lesin definida 98 (52,1%) 90 (47 ,9%) 132 (77 ,6%) 0,0001 38 (22,4%) 86 (45,7%) 81 (43,1%) 21 (11,2%) 126 (74,1%) 40 (23,5%) 4 (2,4%) 0,0001 Controles n (%)

Tabla VI. Valoracin global de los tests cardiovasculares del sistema nervioso autnomo segn Ewing y Clarke (1987). Pacientes n (%) Normal Lesin autonmica precoz 49 (32,9%) 42 (28,2%) Controles n (%) 98 (60,8%) 31 (19,3%)

p
0,0001 0,0001

DISCUSIN Se presenta un estudio de casos y controles pareados Lesin autonmica definida 7 (4,7%) 3 (1,9%) 0,0001 por edad y sexo que resulta ser el ms amplio realizaLesin autonmica grave 14 (9,4%) 1 (0,6%) 0,0001 do hasta ahora en sncope. La conclusin ms importante es la presencia de una alteracin autonmica en Patrones atpicos 37 (24,8%) 28 (17 ,4%) 0,0001 los pacientes con sncope, caracterizada por una hipofuncin simptica y parasimptica. Si tenemos en cuenta la posibilidad de que los sncopes pueden tener un origen do el nmero de efectivos era inferior a cinco. Se aplic el test exacto de hipotensivo y/o bradiarrtmico, nuestros resultados daran cuenFisher cuando el nmero de casos era inferior a 20. Para la comparacin ta de ambas disfunciones. entre variables cuantitativas que presentaban una distribucin normal se

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Varios autores se han ocupado de valorar la disautonoma que presentan estos pacientes mediante estudios experimentales diferentes. Se han propuesto desde una sobreestimulacin parasimptica [13,14] hasta una inhibicin simptica [15,16] o ambas [17]. Lo que no parece plantear dudas para ningn autor es la existencia de una disminucin en la respuesta simptica que produzca a su vez vasodepresin y sncope, como vemos en nuestros resultados. Los mecanismos ocultos por los cuales un sistema compensado se descompensa de forma brusca permanecen desconocidos [18]. Garca et al [19] consideran que la maniobra de Valsalva es la prueba ms sensible para determinar la existencia de una disfuncin autonmica en pacientes con sncope causado por hipotensin ortosttica. Barron et al valoran la arritmia sinusal respiratoria y la respuesta de la frecuencia cardaca al ortostatismo [20]. Estos autores encuentran una variacin mayor de la frecuencia cardaca ante estas maniobras en los pacientes con sncope, lo que sugiere la existencia de una hiperfuncin vagal. Sin embargo, estudian solamente a 60 casos afectos de sncope y a 40 controles, de forma que sus datos son menos representativos de la poblacin general que los nuestros. En nuestro estudio, todas las pruebas resultan similarmente diferenciadoras, pero proponemos la realizacin de los cinco tests para obtener una valoracin ms completa, segn los criterios de Ewing y Clarke [5].

Resulta interesante para el clnico la mayor presencia de sntomas de afectacin neurovegetativa en los pacientes con sncope cuando se realiza una anamnesis sistematizada. Aunque no hemos encontrado bibliografa con la que poder comparar este dato, nos parece que puede ser de gran ayuda para la valoracin global de estos enfermos. No encontramos relacin entre el nmero de episodios, la etiologa y el horario de presentacin del sncope con el grado de disautonoma en los pacientes, probablemente debido a que hay otros factores, aparte de la disfuncin autonmica, que influyen en la presentacin de stos, como pueden ser situaciones determinadas o alteraciones psiquitricas, metablicas u otras. La ausencia de capacidad de discernir entre pacientes y controles mediante el test del fro nos impide aconsejar su realizacin como parte del estudio autonmico en sncope, aunque haya otros autores que s consideran este test til en la investigacin no invasiva del SNA [21]. En resumen, nuestros pacientes con sncope presentan una disautonoma que consiste en una hipofuncin simptica y parasimptica, asociada a un aumento significativo de los sntomas de afectacin autonmica. Estos resultados confirman la utilidad de los tests de estimulacin autonmica cardiovascular y de una anamnesis detallada.

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VALORACIN DE LA FUNCIN AUTONMICA CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON SNCOPE Resumen. Introduccin. La bibliografa actual considera que en los pacientes con sncope existe una disfuncin del sistema nervioso autnomo (SNA). Sin embargo, existen pocos estudios que objetiven dicha disfuncin. Por otra parte, la valoracin de los reflejos cardiovasculares constituye un mtodo de estudio sencillo y til del estado funcional del SNA. Este trabajo se dise para valorar la existencia de disautonoma en pacientes con sncope mediante los tests de estimulacin autonmica cardiovascular; ha sido el ms numeroso de los publicados hasta ahora. Sujetos y mtodos. Estudiamos a 170 voluntarios sanos y 188 pacientes con sncopes en

AVALIAO DA FUNO CARDIOVASCULAR AUTONMICA EM DOENTES COM SNCOPE Resumo. Introduo. A literatura actual considera que h uma disfuno do sistema nervoso autnomo (SNA) nos doentes com sncope. No entanto, existem poucos estudos que materializem a referida disfuno. Por outro lado, a avaliao dos reflexos cardiovasculares constitui um mtodo de estudo simples e til do estado funcional do SNA. Este trabalho foi concebido para avaliar a existncia da perda de autonomia em doentes com sncope, mediante os testes de estimulao autonmica cardiovascular; foi o mais extenso dos publicados at hoje. Sujeitos e mtodos. Estudmos 170 voluntrios sos e 188 doentes com sncopes nos meses anteriores,

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los meses previos, pareados por edad y sexo. Se realizaron los tests de estimulacin cardiovascular, segn la metodologa de Ewing y Clark, y el test del fro. Se incluy una escala de valoracin de los sntomas relacionados con la afectacin del SNA. Resultados. Los pacientes con sncope presentan una menor reactividad en los tests de estimulacin cardiovascular del SNA, tomados de forma aislada o en su conjunto (67% en los pacientes y 39% en los controles) (p = 0,0001), si exceptuamos el test del fro. Tambin refieren un aumento de la sintomatologa de origen autonmico (2,82 0,17) con respecto a los controles (0,78 0,09) (p = 0,0001). Conclusin. Nuestros pacientes con sncope presentan una disautonoma que se muestra como una hipofuncin simptica y parasimptica. Estos resultados confirman la utilidad de los tests de estimulacin autonmica cardiovascular en el estudio de dichos pacientes. Por su parte, la bsqueda de otros sntomas de afectacin autonmica puede ser de gran ayuda para la valoracin de esta patologa. [REV NEUROL 2006; 43: 461-5] Palabras clave. Estimulacin parasimptica. Estimulacin simptica. Sncope. Sistema nervioso autnomo. Valoracin autonmica.

agrupados por idade e sexo. Realizaram-se os testes de estimulao cardiovascular, segundo a metodologia de Ewing e Clark, e o teste do frio. Incluiu-se uma escala de avaliao dos sintomas relacionados com o envolvimento do SNA. Resultados. Os doentes com sncope apresentam uma menor reaco nos testes de estimulao cardiovascular do SNA, de forma isolada ou no conjunto (67% nos doentes e 39% nos controlos) (p = 0,0001), se excluirmos o teste do frio. Tambm referem um aumento da sintomatologia de origem autonmica (2,82 0,17) relativamente aos controlos (0,78 0,09) (p = 0,0001). Concluso. Os nossos doentes com sncope apresentam uma perda de autonomia que se manifesta como uma hipofuno simptica e parassimptica. Estes resultados confirmam a utilidade dos testes de estimulao autonmica cardiovascular no estudo dos referidos doentes. Por outro lado, a procura de outros sintomas de envolvimento autonmica pode ser de grande ajuda na avaliao desta patologia. [REV NEUROL 2006; 43: 461-5] Palavras chave. Avaliao autonmica. Estimulao parassimptica. Estimulao simptica. Sncope. Sistema nervoso autnomo.

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