E-REPORT INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
dr Arjaty W Daud MARS
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)
 CURICULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : [email protected]
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 – 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 – 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2021 : Member of ISQUA
2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan. Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
 Pendahuluan

• Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien

Nasional (SP2KPN) adalah Pusat data laporan insiden
keselamatan pasien yang merupakan bagian dari Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) yang ditetapkan dengan
Permenkes No 11 tahun 2017.
• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadap
Insiden tergantung pada budaya keselamatan pasien, salah
satunya adalah Pelaporan insiden.
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN)
Tujuan :
• untuk mengetahui data Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan
Pembelajaran keselamatan pasien di tingkat Nasional.
• Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN untuk mendukung pembelajaran dan
perbaikan secara nasional
• Hasil kajian insiden akan memberikan informasi Prioritas nasional untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Apa yang dilaporkan ?

Semua kejadian Sentinel dan KTD yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti dirumah sakit.

31/05/2021 5
 Mengapa Rumah Sakit harus melaporkan Insiden ke SP2KPN ?

Laporan insiden digunakan sebagai pembelajaran untuk melindungi keselamatan pasien

• Laporan insiden yang dikirimkan ke SP2KPN digunakan untuk mendukung

pembelajaran dan perbaikan di tingkat nasional.
• Laporan insiden akan memberikan pemahaman prioritas nasional untuk
peningkatan keselamatan pasien.
• Mengidentifikasi risiko dan isu-isu yang terjadi dan mungkin tidak
disadari di tingkat lokal dan harus ditindaklanjuti di tingkat nasional.
• Tindakan nasional yang diambil termasuk mengeluarkan Safety alert
untuk fasyankes di seluruh Indonesia untuk mencegah terjadinya insiden
yang sama terjadi lagi
 PRINSIP DATA APA YANG DIBERIKAN OLEH SP2KPN

1. Merefleksikan budaya pelaporan keselamatan pasien penyedia pelayanan kesehatan (RS)

2. Menunjukkan jenis insiden keselamatan pasien yang paling sering dilaporkan di tingkat
nasional, propinsi dan kabupaten /Kota.
3. Menunjukkan jenis insiden keselamatan pasien Katastropik (SENTINEL) yang paling
banyak dilaporkan, di tingkat nasional, propinsi dan kabupaten /Kota. .
4. Membantu untuk memahami bagaimana insiden keselamatan pasien terjadi.
5. Menunjukkan bagaimana pola pelaporan insiden berubah dari waktu ke waktu
berdasarkan Jenis, Tingkat bahaya (GRADING) maupun Tipe insiden dan Tipe Harm di
tingkat Fasyankes.
Apa yang tidak bisa didapat dari data SP2KPN?

1. SP2KPN tidak memberikan jumlah aktual IKP yang terjadi di Fasilitas

pelayanan kesehatan, hanya berdasarkan Laporan yang diterima.
2. SP2KPN tidak memberikan informasi riwayat dan karakteristik pasien yang
terlibat IKP
3. SP2KPN tidak mengatakan apakah organisasi itu aman atau tidak aman
4. SP2KPN tidak menunjukkan level kepatuhan organisasi terhadap guideline
5. SP2KPN tidak mengukur efikasi langkah-langkah safety yang spesifik
 Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada Pasien.
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel, Kejadian
Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Kejadian Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3

Investigasi :
• (Sederhana) (Unit)
• Komprehensif (RCA) (Komite Mutu)
• (Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden : Sentinel, KTD
 Laporan Insiden Eksternal

FRAMEWORK
SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN
KESELAMATAN PASIEN NASIONAL (SP2KPN)

KNKP
Laporan Patient Safety Alert
IKP DARI Data IKP
FASYANKES : (SP2KPN)
Nasional Pembelajaran
• RS Nasional
• FKTP
• Fasyankes lain
 Tata cara Pelaporan e-report IKP ke KNKP

– Membuat laporan dengan • Akses laporan IKP yaitu :

membuka Web aplikasi patient http://mutufasyankes.kemkes.go.id
safety • Setelah itu isi :
– Menggunakan username dan – username
password yang sudah diberikan. – password
– Mengisi formulir sesuai dengan • Username : Kode Registrasi RS
data yang sesungguhnya dan • Password : 1234
dapat dipertanggungjawabkan • Saat awal aplikasi, RS meminta password
– Menyimpan data yang telah dengan mengajukan permintaan secara resmi
dilaporkan ke Kemkes melalui email ke :
– Menjaga kerahasiaan data, [email protected] dan
username dan password
google form http://bit,ly/FormGantiPass
– Data laporan yang diberikan
sepenuhnya menjadi tanggung
jawab RS • Contact Person :
Syauqi Fadhil : 0819-3010-4510
Zahrah : 081310670288
Catatan :

- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diemail kepada Sekretariat KNKP melalui
[email protected] dan google form http://bit,ly/FormGantiPass

- Password dikirim melalui email resmi fasyankes dan harus segera diganti (menjadi tanggung jawab fasyankes
jika ada penyalahgunaan.
 e- REPORT IKP

DASHBOARD

1. Petunjuk Pengisian

2. IKP Nihil
1. Laporan IKP
3. Form IKP 2. Hasil Investigasi dan Analisa
3. Summary Laporan
4. List Insiden
Bisa Bisa di Bisa di cetak /
diedit simpan print

5 List Hasil Investigasi

6. Bantuan / Hubungi kami

7. Umpan Balik
 1. Laporan IKP

A. Data Pasien (umur, PJ Biaya, Jenis Kelamin, Tgl mendapat pelayanan)

B. Rincian Kejadian
1. Tanggal Insiden
2. Insiden
3. Kronologi
4. Jenis Insiden (Pilihan)
5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan (Pilihan)
6. Dampak Insiden terhadap pasien (Pilihan)
7. Probabilitas (Pilihan)
8. Orang yang pertama melaporkan Insiden (Pilihan)
9. Insiden menyangkut pasien (pilihan )
10.Tempat Insiden simpan
11.Unit / Departemen terkait penyebab Insiden (Pilihan)
12.Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya (Deskripsi)
13.Tindakan dilakukan oleh (Pilihan)
14.Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di pelayanan lain (pilihan)

Setelah diisi dan disimpan, masuk ke tampilan 2. Hasil Investigasi dan Analisa
 2. Hasil Investigasi dan Analisa
1. Tipe insiden dan sub tipe insiden (Pilihan)
2.Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) :*
 Patofisiologi : CD X 2010 (pilihan)
 Cedera (injury) : ICD X Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of
external causes (pilihan)
 Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
• Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP)
• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
• Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)
• Akar masalah (Root Cause)
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
6. Proses / fase pelayanan saat terjadi insiden (Pilihan)
7. Faktor-faktor Kontributor : (Pilihan)
• Komponen
• Sub Komponen
8. Faktor mitigasi (Pilihan)
9. Cara mendeteksi insiden (Pilihan)
10. Dampak pada Fasyankes (Pilihan) simpan
11. Rekomendasi
12. Tindakan yang akan dilakukan
13. Tindakan perbaikan (Pilihan)
14. Tindakan untuk mengurangi risiko (Pilihan)
Setelah di isi dan disimpan, klik cetak akan muncul tampilan 3. Detail Laporan (summary Laporan) yang dapat di print oleh RS
 Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10.Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13.Infrastruktur / Sarana Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
Perilaku Pasien
 Tipe Harm / Dampak yang terjadi akibat Insiden
1. Patofisiologi : ICD X 2010 (pilihan)
Contoh : Pasien Rhinitis alergi, salah diberikan obat, yang diberikan obat DM, sehingga pasien mengalami
Koma Diabetik  (ICD X: E.10.0)
– E.10 – E.14 : DM.
– “0” : With coma : Diabetic, coma with or without ketoacidosis, hyperosmolar coma, hypoglycaemic
coma, Hyperglycaemic coma NOS.
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX

2. Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external
causes ((pilihan)
Contoh : Pasien dengan Hipertensi, jatuh di kamar mandi dan mengalami Fraktur di tangan kiri. -
(ICD X: S67.0)
– Crushing injury of wrist and hand
– S67.0 Crushing injury of thumb and other finger(s)
– Di cari external cause morbidity dan mortality di Chapter XX

3. Lain2 (sebutkan)
 Chapter XX External causes of morbidity & morality
Harm / Dampak insiden

(ICD X: E.10.0)

(ICD X Cause : Y42.3

 Chapter XX External causes of morbidity & morality
Harm / Dampak insiden

(ICD X: S.67.0)

(ICD X Cause : W18.2

3. Summary Laporan
 HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA
1.TIPE INSIDEN DAN SUB TIPE INSIDEN (PILIHAN)
Administrasi
Proses/Prosedur Pelayanan
Dokumentasi
Alat/equipment property
Perilaku pasien
Jatuh
Kecelakaan
Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasang tetap
Resource/manajemen organisasi
HAIS (infeksi akibat pelayanan Kesehatan)
Medikasi : Sub Tipe : Proses : Pemberian.
Masalah : Salah obat
Nutrisi
Oksigen
Laboratorium
2.Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) :*
Patofisiologi : ICD X 2010 (pilihan) E11.0 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus with coma
Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes ((pilihan)
Lain2 (sebutkan)
3.Masalah :
Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP) :
Petugas tidak melakukan double check resep yang diberikan. P
Petugas yang melayani di farmasi tidak sesuai kompetensi dan kewenangan
Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4.Penyebab Insiden :
Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) :
CS salah memberikan obat kepada pasien
 Dokter menuliskan Identitas pasien tidak lengkap
 Petugas farmasi tidak melakukan pengecekan resep danobat yang diberikan kepada pasien
Akar masalah (Root Cause)
 Kurangnya tenaga di farmasi terutama saat jumlah pasien meningkat
Belum ada Regulasi (Kebijakan, SPO, Check list) tentang :
Penulisan Resep,
Identifikasi pasien saat pemberian obat
Pemberian obat dengan prinsip 5 Benar
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
Tenaga Kesehatan:
 Tenaga Medis
• Dokter : i. Dokter umum
ii.Dokter Spesialis
• Dokter gigi : i.Doktergigi
ii.Dokter gigi Spesialis
• Tenaga Psikologis Klinis
• Tenaga Keperawatan
• Tenaga Kebidanan
• Tenaga Kefarmasian
• Tenaga Kesehatan Masyarakat
• Tenaga Kesehatan Lingkungan
• Tenaga Gizi
• Tenaga Keterapian Fisik
• Tenaga . Ketehnisan Medis
 pasien lain
 pengunjung
 Keluarga / penunggu pasien
 pasien sendiri
31/05/2021 Arjaty/IKP FKTP/2020 31
7. Faktor-faktor Kontributor : Faktor Staf Komponen : Faktor kinerja Sub Komponen : salah menerapkan SOP
Faktor Fasyanknes Komponen : - Kebijakan, Prosedur, Protokol, Proses.

- Sumber daya / Beban kerja

8. Faktor Mitigasi :
 Untuk pasien :
 langsung di tangani / di respon
 dilakukan Penatalaksanaan / Tindakan / Prosedur
 Pasien Dirujuk
 Pemberian Edukasi / Penjelasan kepada Pasien dan keluarga
 Menyatakan empati
 Lain2 ..
 Untuk Fasyankes :
 Kepatuhan terhadap SOP
 ketersediaan, kecukupan dan siap pakai sarana prasarana ; alat kesehatan / alat pendukung Manajemen
(ATK)
 Perbaikan dokumen
 Lain2 ketersediaan tenaga kefarmasian
 Untuk Faktor penyebab terkait :
 Faktor Keamanan / Lingkungan Fisik
 Faktor pengendalian infeksi
 Faktor pemberian terapi
 Faktor alat Kesehatan
 Lain2 Faktor pemberianobat oleh Farmasi

9. Cara mendeteksi insiden :

 Berasal dari Laporan insiden
 Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien
 Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm
 Saat perhitungan / Audit / Review
 Saat Penilaian Risiko secara proaktif
 Lain2 Informasi dari ekternal (Dinkes)
10. Dampak pada Fasyankes :
 Kerusakan fasyankes (property damages)
 Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk Pasien
 Peningkatan hari rawat pasien (LOS)
 penambahan Area di fasyankes
 penambahan alat pemeriksaan / Prosedur/ Tindakan
 perubahan alur pelayanan
 penambahan petugas
 penambahan peralatan
 Publikasi media
 Keluhan dan complain
 Reputasi fasyankes menjadi jelek
 Konsekuensi Hukum
 Lain2 ….

11. Rekomendasi ………………….(deskripsi)

12. Tindakan yang akan dilakukan ………………….(deskripsi)

13. Tindakan perbaikan :

 Kepada Pasien :
 Penatalaksanaan penyakit
 Penatalaksanaan cedera
 Penatalaksanaan disabilitas
 Pemberian kompensasi
 Pernyataan empati
 Lain lain
  Kepada Fasyankes*
 Pengelolaan Media / Hubungan Masyarakat
 Penatalaksanaan Keluhan / complain
 penatalaksanaan Klaim / Manajemen Risiko
 Debriefing / konseling petugas
 Pemberitahuan internal (Memorantum/ Surat Edaran dll)
 Rekonsiliasi obat
 Perubahan Budaya
 Edukasi dan Pelatihan petugas
 Lain2 : Penambahan tenaga
14. Tindakan untuk mengurangi risiko :*
 Kepada pasien :*
 pemberian pelayanan optimal
 pemberian edukasi / pelatihan
 membuat SOP untuk mendukung pasien
 membuat pemantauan alat Kesehatan
 menyediakan sarana prasarana dalam penyediaan obat di farmasi
 Lain2
 kepada Petugas :*
 Orientasi
 Pelatihan
 Supervisi
 Pengaturan beban kerja
 Ketersediaan Regulasi : Kebijakan, SOP dan Daftar Periksa
Untuk Fasyankes / Lingkungan : *
 Menyesuaikan Lingkungan Fisik dengan Kebutuhan Fasyankes
 Pengaturan Akses ke pelayanan
 Melakukan RCA (root Cause analysis)
 Pemenuhan Kode / Spesifikasi / Peraturan saat Ini
 Pengaturan akses kepada Regulasi : Kebijakan, SPO
 Meningkatkan kepemiminan / Petunjuk
 kesesuaian petugas dengan tugas dan kompetensinya
 Meningkatkan Budaya Keselamatan
 Lain2…
Faktor yang mempengaruhi :*
 ketersediaan sarana prasarana
 Audit internal
 Lain2
“Perilaku aman” (safe behaviour) harus ada di
dalam hati dan pikiran semua orang, dalam
mengerjakan apapun, kapanpun dan
di manapun berada”.
Aturan dan prosedur hanya membantu
menjaga kita tetap aman,
tapi semuanya tergantung pada komitmen kita
untuk selalu
“berperilaku aman” (safe behaviour)
~Arjaty Daud ~
 TERIMA KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty