CHIVA-SOM INTERNATIONAL ACADEMY COURSE ENROLMENT FORM

New Student Repeat Student FOR OFFICIAL USE ONLY

1. Course/Programme: ______________________________ Starting Date: _____________ Student ID:
2. Course/Programme: ______________________________ Starting Date: _____________ ____________________________
3. Course/Programme: ______________________________ Starting Date: _____________ Date/time application received:
4. Course/Programme: ______________________________ Starting Date: _____________ _________________________________

General Information
Title: Mr. Mrs. Ms.

First Name: ___________________________________________ Last Name: ____________________________________________

Please write as you wish it to be printed on the certificate, ensure this is correct spelling of your name as there will be no re-printing of certificates.

Address: ______________________________________________________________ City: ________________________________

Country: __________________________________________________ Post Code: ________________________________________

Telephone: ______________________________________________ Mobile: ____________________________________________

E-mail: ________________________________________________ Fax: _______________________________________________

Date of Birth: ________________________________________ Citizenship: _____________________________________________

ID/Passport No: ________________________________ Country of Issue: _________________________ Expiry Date: ______________

Academic Background
Highest Education: __________________________________________ Major: ___________________________________________

English Skill: Excellent Good Fair Poor

Occupation
Spa Private Company Hotel & Restaurant Own Business Airline & Tourism Government

Housewife Student Other (please specify) ____________________________________________________

Company Name: _________________________________________ Current Position: _______________________________________

Average Yearly Income (Baht): _______________________________

Training Objectives
Open own spa Apply for job Spa Manager Therapist Improve skills for current job

Acquire CIBTAC certification Other (please specify) __________________________________________________________

How do you know Chiva-Som Academy?

Internet Website Web Link E-mail Advertisement Facebook Google Word of mouth

Magazine/Newspaper/Brochure (please specify) _______________ Trade Show (please specify) ________________________________

Other (please specify) _______________________________________________________________________________________

Who will sponsor the course(s)? Self Company

Do you have any medical conditions that may affect your studies? Are there any learning difficulties that may affect your studies?
Yes No Yes No

If yes, please describe: ________________________________ If yes, please describe: ________________________________

Chiva-Som International Academy, Ground Floor, Modern Town Building, Sukhumvit Soi 63 Rd., Bangkok 10110, Thailand
 CHIVA-SOM INTERNATIONAL ACADEMY COURSE ENROLMENT FORM

Please include the followings with this Enrolment Form:

Enrolment (50% deposit on enrollment) One photo on arrival to admin (1 or 2 inches)
Copy of passport Medical Certificate (current)

Enrolment Procedure
A deposit of 50% for the course fee only is payable, on enrolling in the course. Full balance to be paid 1 month prior to commencing. In the event of the
student being unable to attend the course, the deposit will remain valid for a period of 1 year from the commencement of the course and is transferable
to any alternative course within this period. Please be informed that all fees are non-refundable.

Method of Payment
Please make cheque or money order payable to Chiva-Som Academy and fax back to +66 (0) 2711 5274

Bank Account Details

Bangkok Bank (Thonglor Branch)

Account Name: Chiva-Som International Health Resorts Co., Ltd. Account Number: 206-0-351190, Saving Bank

Address: 162 Soi Thonglor (Sukhumvit 55) Klongton Nua, Wattana,Bangkok 10110 Swift Code: BKKBTHBK

Authorisation
This is to authorise Chiva-Som International Academy to charge the expenses of following details:

Cardholder Name: ____________________________________________________ Amount of payment: ________________________

Representing: 50% deposit Total amount of the course fee

Credit Card Type: Master Card Visa Other ________________________________________________________

Card No: __________________________________________________________ Expiry Date: ______________________________

Signature of Applicant: ____________________________________________________ Date: _______________________________

I wish to enroll in the above course(s) with Chiva-Som International Academy. I declare that the above particulars given by me are true. I further declare

that I will abide by the rules and regulations laid down by the academy. I understand and accept that all fees are non-refundable.

Signature of Applicant: ____________________________________________________ Date: _______________________________

I wish to receive the completed course certificate: By hand at Chiva-Som Academy By mail (According to Mailing Address)

FOR OFFICIAL USE ONLY

Interviewed By: ______________________________ Director/Trainer: ______________________________ Date: ________________
Comments: ______________________________ Course Fee: _______ Other Fee: _______ 50% Deposit Paid: _______ Balance: _______
Payment Method: Cash Credit Card Telegraphic Transfer Cheque
Type of Credit Card: Master Card Visa Other
Card No: __________________________________________________________ Expiry Date: ______________________________
Cheque No: _________________________ Bank: __________________________________________________________________
Academy Signature: _____________________________ Chiva-Som Academy Accounting Signature: ______________________________
Receipt No: ________________________________________________________________________________________________
Enrollment Fee: Yes No
Payment Date: _______________________________________ Course Advisor: ___________________________________________
Oversea student: Yes No
Finance Signature: ___________________________________________________________________________________________

Chiva-Som International Academy, Ground Floor, Modern Town Building, Sukhumvit Soi 63 Rd., Bangkok 10110, Thailand
 GENERAL RULES AND REGULATIONS

1. Students must be punctual and registration for each lesson is required. Students are not allowed to sign in on behalf of other students.
2. Absence is not permitted. If absent for 3 consecutive days due to illness, a medical certificate must be presented to the Head Instructor before a
student resumes attendance. For unavoidable business trips, the Head Instructor must be informed beforehand to be excused from class.
3. The academy reserves the right to provide repeat classes or examinations for absentees. Students are best advised to be present at all times as it is
their responsibility to catch up with missed lessons or examinations.
4. Students are expected to attend classes properly groomed (wear school uniform or polite clothes and flat shoe), not allow to wear shorts, skirt,
sleeveless, spaghetti top and sandal at all times.
5. A certificate will only be awarded to students who have attended over 80% of class hours, have achieved satisfactory result in the examinations and
fulfilled stated number of hours for case studies if the course requires. Re-examination is obliged for students whose results do not meet the
standard of the academy. An additional fee will be charged for all examination re-takes.
6. Students are required to act as models for each other during practical sessions.
7. To avoid class disturbance, photo, audio and video recording during lessons are not allowed.
8. Smoking, drinking alcoholic beverages and using narcotics are strictly prohibited in the academy. Any student under the influence of any of the
above will be dismissed.
9. Eating and drinking are not allowed in the classrooms.
10. Mobile phones must be turned off once inside the classrooms.
11. With a deposit of B200, a student is provided with a locker to keep personal belongings. Deposit will be returned once assigned locker is vacated
and locker key is turned over to the academy.
12. All students are expected to look after their personal properties. The academy will not be held responsible for any loss or damage of personal items
kept in the lockers or elsewhere in the academy premises.
13. Students are expected to properly use and respect properties, facilities and equipment belonging to the academy. Students will be responsible to
pay for repair or replacement for any damage caused due to negligence and recklessness.
14. The academy reserves the right to change training schedules when necessary. Students will be notified as early as possible.
15. The academy reserves the right to expel any student who fails to comply with academy regulations, or whose behavior and conduct negatively
affects the reputation and operation of the academy. No tuition fee refund will be provided for expulsion.

กฎระเบียบของโรงเรียน

1. นักเรียนต ้องลงชือ  และเข ้าชัน  เรียนตรงตามเวลาทีโ รงเรียนฯกําหนดและห ้ามลงเวลาแทนกัน

2. โรงเรียนฯไม่อนุญาตให ้นักเรียนขาดเรียนโดยไม่จําเป็ น หากนักเรียนมีความจําเป็ นในการลาไม่วา่ กรณีใดๆก็ตาม จะต ้องแจ ้งให ้ผู ้สอนทราบและลงบันทึกไว ้เป็ น
หลักฐาน การลาป่ วยเกิน 3 วันขึน  ไปต ้องยืน
 ใบรับรองแพทย์ให ้กับผู ้สอนก่อนการกลับเข ้าชัน  เรียน
3. โรงเรียนขอสงวนสิทธิใ8 นการจัดสอนทบทวนและจัดสอบใหม่สาํ หรับผู ้ขาดเรียน นักเรียนต ้องรับผิดชอบติดตามการสอนหรือการสอบทีข  าดไปกับผู ้สอนโดยตรง
4. นักเรียนจะต ้องแต่งกายสุภาพเรียบร ้อยและถูกต ้องตามกาละเทศะ หรือสวมชุดแบบฟอร์มของโรงเรียน ไม่อนุญาต ให ้สวมเสือ  สายเดีย  ว กระโปรงหรือกางเกงสัน 
แนะนําให ้ใส่รองเท ้ารัดส ้นแบบแบน หรือรองเท ้ากีฬาสีสภ ุ าพตลอดเวลาทีอ  ยูใ่ นโรงเรียน
5. โรงเรียนฯจะออกใบประกาศให ้กับนักเรียนทีม  เี วลาเรียนไม่ตาํ กว่าร ้อยละ 80 และได ้คะแนนสอบไม่ตาํ กว่าร ้อยละ 60 ของหลักสูตรนัน  ๆ รวมทัง มีผลการเรียนและ
จํานวนชัว โมงฝึ กปฏิบต ั เิ ป็ นทีน  ่าพอใจและครบตามข ้อกําหนดของหลักสูตร นักเรียนทีส  อบไม่ผา่ นสามารถขอสอบซํา ได ้ โดยโรงเรียนฯจะคิดค่าใช ้จ่ายในการ
สอบใหม่เพิม  เติม
6. นักเรียนจะต ้องเป็ นทัง ผู ้ฝึ กและเป็ นผู ้ถูกฝึ กให ้กับเพือ  นร่วมชัน  ในระหว่างการเรียนภาคปฏิบต ั ิ
7. เพือ หลีกเลีย  งการรบกวนการเรียนการสอนและปั ญหาทางด ้านลิขสิทธิ8 โรงเรียนฯไม่อนุญาตให ้มีการถ่ายภาพ, อัดเสียง และบันทึกวิดโี อในระหว่างการเรียนการ
สอนด ้วยประการทัง ปวง
8. ห ้ามสูบบุหรีห  รือดืม เครือ  งดืม  แอลกอฮอล์หรือใช ้สิง เสพติดใดๆ ภายในบริเวณโรงเรียนโดยเด็ดขาด นักเรียนทีม ี าการติดสิง เสพติดดังกล่าว จะถูกพิจารณาให ้
 อ
ระงับการเรียน
9. ห ้ามนําอาหารและเครือ  งดืม  เข ้ามารับประทานในชัน  เรียน ห ้องสมุด และในบริเวณอาคารเรียน โรงเรียนฯได ้จัดเตรียมนําและเครือ  งดืม
 ไว ้ให ้นักเรียนในบริเวณทีน  ัง
พักรวม
10. นักเรียนจะต ้องปิ ดเครือ  งมือสือ  สารทุกชนิดขณะอยูใ่ นห ้องเรียน
11. โรงเรียนได ้จัดบริการตู ้ล็อคเกอร์สาํ หรับเก็บรักษาของมีคา่ และของใช ้ส่วนตัวของนักเรียน โดยจะมีคา่ ใช ้จ่ายในการมัดจํากุญแจตู ้ 200 บาท และนักเรียนจะ
ได ้รับเงินมัดจําดังกล่าวคืน เมือ  โรงเรียนฯได ้รับกุญแจตู ้คืนแล ้ว
12. นักเรียนทุกคนจะต ้องรับผิดชอบในการดูแลทรัพย์สน ิ ของตนเอง ทางโรงเรียนฯจะไม่รับผิด ชอบต่อความชํารุดหรือสูญหายใดๆทีอ  าจเกิดขึน  ภายในโรงเรียนฯ
13. นักเรียนทุกคนได ้รับมอบหมายให ้ดูแลรักษาทรัพย์สน ิ สถานที และเครือ  งมือเครือ  งใช ้ของโรงเรียนฯ หากเกิดความเสียหายหรือสูญหายใดๆขึน  นักเรียนจะต ้อง
รับผิดชอบในการชดเชยหรือชําระค่าเสียหายอันเกิดจากความประมาทเลินเล่อนัน  ๆ
14. โรงเรียนฯขอสงวนสิทธิใ8 นการเปลีย  นแปลงตารางการสอนเมือ  มีเหตุจําเป็ น นักเรียนจะต ้องติดตามข ้อมูลข่าวสารของโรงเรียนฯอย่างสมํา เสมอจากผู ้สอน
เจ ้าหน ้าที หรือจากกระดานข่าวของโรงเรียนฯ
15. โรงเรียนมีสท ิ ธิย 8 กเลิกการสอนกับนักเรียนทีไ ม่ยน ิ ยอมปฏิบต ั ต
ิ ามกฎทีโ รงเรียนฯได ้ตัง ไว ้หรือมีความประพฤติไม่เหมาะสมหรือทําความเสือ  มเสียให ้กับโรงเรียนฯ
โดยโรงเรียนฯจะระงับสิทธิใ8 นการขอค่าเล่าเรียนคืนด ้วยประการทัง ปวง

Chiva-Som International Academy, Ground Floor, Modern Town Building, Sukhumvit Soi 63 Rd., Bangkok 10110, Thailand