Child Protection Policy Disclosure Statement / Pernyataan

Pengungkapan Kebijakan Perlindungan Anak

Part 1: Declaration / Pernyataan

Australian Government Department of Foreign Affairs and Trade - DFAT Child Protection Policy
2017 (http://dfat.gov.au/about-us/publications/Pages/child-protection-policy.aspx); and

Palladium International Pty Ltd Child Protection Guidelines / Pedoman Perlindungan Anak
Palladium International Pty Ltd (http://thepalladiumgroup.com/policies);

1. hereby disclose that I ☐have / ☐ have not (select one) been charged or convicted *^ of an offence
relating to child exploitation and abuse / dengan ini menyatakan bahwa saya ☐ pernah / ☐ tidak
pernah (coret yang tidak berlaku) dituntut atau didakwa *^ melakukan pelanggaran terkait eksploitasi dan
penyiksaan anak.

Provide detail (if applicable) / Berikan uraian rinci (jika ada):

…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….

2. I understand and accept that the Australian Government Department of Foreign Affairs and Trade as the
Program Funder, and Palladium International Pty Ltd (Palladium) as a Funded Partner/Managing
Contractor, reserve the right to refuse to engage an individual, or require an individual to be replaced on
an activity when:
Saya memahami dan menerima bahwa the Australian Government Department of Foreign Affairs and
Trade sebagai Pemberi Dana Program, dan Palladium International Pty Ltd (Palladium) sebagai Mitra
Penerima Dana/Kontraktor Pengelola, berhak untuk menolak bekerja sama dengan individu, atau
mengharuskan seorang individu untuk diganti pada sebuah kegiatan apabila:

 either DFAT or Palladium is made aware that an individual is or has been charged or convicted of a
criminal offence relating to child exploitation and abuse / DFAT atau Palladium mengetahui bahwa
seorang individu sedang atau pernah dituntut atau didakwa melakukan pelanggaran pidana terkait
dengan eksploitasi dan penyiksaan anak.

 an individual poses a risk to a child’s safety or well-being / seorang individu menimbulkan risiko
terhadap keselamatan atau kesejahteraan anak.

3. I understand that there is an obligation on me, as an individual associated with or engaged by Palladium
in a position involving working with children, to exercise common sense; avoid actions or behaviours that
could be construed as child exploitation and abuse; and immediately report any suspected
causes/instances of child exploitation or abuse to Palladium.

IDINO HR01 GL01 TL10 Child Protection Disclosure Statement 1/3

Version 1.0
 Saya memahami terdapat kewajiban terhadap saya, sebagai individu yang terkait atau terlibat dengan
Palladium dalam jabatan yang bekerja bersama anak-anak, untuk menggunakan akal sehat;
menghindari tindakan atau perilaku yang dapat ditafsirkan sebagai eksploitasi dan penyiksaan anak; dan
segera melaporkan segala penyebab/peristiwa eksploitasi atau penyiksaan anak kepada Palladium.

Signature / Tanda Tangan: …………………………………………….

Full name / Nama Jelas: …………………………………………….

Date / Tanggal:Click here to enter a date.

Part 2: Privacy Collection Statement / Pernyataan Pengumpulan Privasi

Sebagai kontraktor untuk the Australian Department of Foreign Affairs and Trade (DFAT), Palladium
International Pty Ltd (Palladium) diwajibkan tunduk pada Kebijakan Perlindungan Anak DFAT (Januari 2017)
(Kebijakan). Dalam rangka mematuhi Kebijakan tersebut, Palladium diharuskan mengumpulkan dan
mengungkapkan kepada DFAT segala informasi, termasuk informasi pribadi dan informasi sensitif terkait
dengan eksploitasi anak, penyiksaan, atau ketidakpatuhan terhadap Kebijakan DFAT.

Palladium recognises the importance of protecting your personal information and sensitive information and
will do so in accordance with the Australian Privacy Principles and the Privacy Act 1988 (Cth). By accepting
this Privacy Collection Statement, you consent to Palladium collecting, storing, using and disclosing your
personal information strictly in accordance with the Privacy Act 1988 (the Act), the Australian Privacy
Principles and Palladium’s Privacy Policy.

Palladium mengakui pentingnya melindungi informasi pribadi dan informasi sensitif anda, dan akan
melakukan hal tersebut sesuai dengan Prinsip Privasi Australia atau the Australian Privacy Principles dan
UU Privasi atau the Privacy Act 1988 (Cth). Dengan menerima Pernyataan Pengumpulan Privasi ini, Anda
memberikan izin kepada Palladium untuk mengumpulkan, menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan
informasi pribadi ini hanya sesuai dengan UU Privasi atau the Privacy Act 1988 (the Act), Prinsip Privasi
Australia atau Australian Privacy Principles dan Kebijakan Privasi Palladium.

Palladium has a Privacy Policy that is available on request and through our website. The Privacy Policy
provides further guidelines on the collection, storage, use and disclosure of your information. The Privacy
Policy provides detail on how you may access or correct any of your personal information collected by
Palladium and how you may complain about a breach of the Privacy Policy or the Act and how Palladium will
action such complaint. The full Palladium Privacy Policy is available at
http://thepalladiumgroup.com/legal/our-policies

Palladium mempunyai Kebijakan Privasi yang tersedia atas dasar permintan dan melalui situs web kami.
Kebijakan Privasi ini memberikan pedoman lebih lanjut tentang pengumpulan, penyimpanan, penggunaan,
dan pengungkapan informasi anda. Kebijakan Privasi memberikan rincian tentang bagaimana anda dapat
mengakses atau mengkoreksi seluruh informasi pribadi anda yang telah dikumpulkan oleh Palladium, dan
bagaimana anda dapat mengajukan keluhan atas pelanggaran Kebijakan Privasi atau the Act dan
bagaimana Palladium akan menindaklanjuti keluhan tersebut. Kebijakan Privasi Palladium secara penuh
tersedia di http://thepalladiumgroup.com/legal/our-policies

IDINO HR01 GL01 TL10 Child Protection Disclosure Statement 2/3

Version 1.0
Acceptance / Penerimaan

I / Saya, …………………………………………….

1. consent to information from any police, court, prosecuting authority or other authorised agency being
obtained and for the police, courts, prosecuting authority or other authorised agency to disclose any
information for the purposes of assessing my eligibility to work with children / mengizinkan
diperolehnya informasi dari kepolisian, pengadilan, otoritas penuntutan, atau lembaga berwenang
lainnya dan kepolisian, pengadilan, otoritas penuntutan, atau lembaga berwenang lainnya dapat
mengungkapkan segala informasi untuk tujuan menilai kelayakan saya untuk bekerja dengan anak-
anak;

2. understand that the information obtained includes but is not limited to details of convictions and
pending or non-conviction charges*^ or information on the circumstances relating to offences
committed or allegedly committed by me, regardless of when and where the offence or alleged
offence occurred / memahami bahwa informasi yang diperoleh mencakup tapi tidak terbatas pada
perincian pendakwaan dan penuntutan yang menunggu keputusan atau tidak menghasilkan
dakwaan*^ atau informasi mengenai situasi yang berkaitan dengan pelanggaran yang dilakukan atau
diduga dilakukan oleh saya, terlepas dari kapan dan dimana pelanggaran atau dugaan pelanggaran
tersebut terjadi;

3. acknowledge that I have read and understand this Privacy Collection Statement and I expressly
consent to Palladium International Pty Ltd collecting, using, storing and disclosing my personal
information and sensitive information, including any information provided by me in this Child
Protection Policy Disclosure Statement, as required in order to comply with the Australian
Department of Foreign Affairs and Trade Child Protection Policy in accordance with this Privacy
Collection Statement, the Privacy Act 1988, the Australian Privacy Principles and Palladium’s
Privacy Policy / mengakui bahwa saya telah membaca dan memahami Pernyataan Pengumpulan
Privasi ini, dan saya dengan tegas memberikan izin kepada Palladium International Pty Ltd untuk
mengumpulkan, menggunakan, menyimpan, dan mengungkapkan informasi pribadi dan informasi
sensitif saya, termasuk informasi yang diberikan oleh saya dalam Pernyataan Pengungkapan
Kebijakan Perlindungan Anak ini, sebagaimana disyaratkan agar tunduk pada Kebijakan
Perlindungan Anak Australian Department of Foreign Affairs and Trade sesuai dengan Pernyataan
Pengumpulan Privasi ini, UU Privasi atau the Privacy Act 1988, Prinsip Privasi Australia atau the
Australian Privacy Principles dan Kebijakan Privasi Palladium.

Signature: …………………………………………….

Full name: …………………………………………….

Date: Click here to enter a date.

*Non-conviction charge means, whether a person was charged as an adult or a child, a charge: that has been withdrawn; that has been
the subject of a nolle prosequi, a no true bill or a submission of no evidence to offer; that led to a conviction that was quashed on
appeal; or upon which a person was acquitted or disposed of by a court otherwise than by way of conviction.

^ Conviction/convicted means a finding of guilt by a court, or the acceptance of a plea of guilty by a court, whether or not a conviction is
recorded and regardless of when and where it occurred.

IDINO HR01 GL01 TL10 Child Protection Disclosure Statement 3/3

Version 1.0