artículos de investigación

Rev Med Chile 2013; 141: 602-608

Un índice neutrófilo/linfocito elevado

se asocia a peor pronóstico en cáncer de
colon etapa II resecado
GONZALO I. URREJOLA1, CLAUDIA E. BAMBS1,
MANUEL A. ESPINOZA2, JOSÉ GELLONA1, ÁLVARO M. ZÚÑIGA1,
MARÍA ELENA MOLINA1, FELIPE BELLOLIO1, RODRIGO MIGUIELES1,
JAMES M. CAMPBELL1, GEORGE A. PINEDO1†

Unidad de
1 An elevated neutrophil/lymphocyte ratio
Coloproctología,
Departamento de Cirugía
is associated with poor prognosis in stage II
Digestiva, Pontificia resected colon cancer
Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
Background: The neutrophil/lymphocyte ratio is an effective marker of inflam-
2
Departamento de
Salud Pública, Pontificia
mation and can have prognostic value in surgical patients. Aim: To evaluate the effect
Universidad Católica de of an increased neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) on perioperative complications
Chile Santiago, Chile. and overall and disease-free survival in patients undergoing elective resection for
stage II colon cancer. Material and Methods: Data was obtained from clinical charts,
Los autores declararon no preoperative blood results and hospital records of all patients undergoing an elective
tener conflicto de interés curative resection for colon cancer, between 2000 and 2007. Preoperative NLR was
en este manuscrito.
calculated. Follow-up was obtained from a prospectively maintained colorectal cancer
Recibido el 4 de julio de
database, clinical records and questionnaires. Uni and multivariable analysis were
2012, aceptado el 4 de performed to identify associations, and survival analysis was performed using Kaplan-
diciembre de 2012. Meier curves. Results: One hundred twenty two patients with a mean age of 69 years
(52% males), were evaluated. Median follow-up was 73 months, and overall survival
Correspondencia a: for 1 and 5 years was 95% and 68%, respectively. On a multivariable analysis after
Dr. Gonzalo Urrejola adjusting for age, sex, tumor depth invasion, use of adjuvant therapies and American
Marcoleta 340 patio
Society of Anesthesiology preoperative risk score, an NLR > 5 was associated with an
interior, División de Cirugía.
Pontifícia Universidad
increased perioperative complication rate (odds ratio: 3,06, p = 0,033). Kaplan-Meier
Católica de Chile, survival analysis showed a worse overall and disease-free survival for patients with
Santiago, Chile. NLR greater than five. Conclusions: A preoperative NLR of five or more is associated
Teléfono: +562-3543462 with greater perioperative morbidity and worse oncological outcomes in patients
E-mail: gonzaurrejola@ undergoing resection for elective stage II colon cancer.
gmail.com (Rev Med Chile 2013; 141: 602-608).
Key words: Colonic neoplasms; Lymphocytes; Neutrophils.

E
l cáncer colorrectal (CCR) continúa siendo existen factores clínicos o histopatológicos de peor
una de las neoplasias más frecuentes en todo pronóstico4-6. En los últimos años, se han tratado
el mundo1,2. A pesar de los avances en la téc- de identificar nuevos marcadores histopatológicos7
nica quirúrgica, cuidados peri operatorios y tera- y molelulares8.
pia adyuvante, sólo 50% de los pacientes está vivo La inflamación y sus efectos en la carcinogé-
a los 5 años después de una cirugía potencialmente nesis han motivado interés y extensa investiga-
curativa3. En pacientes etapa II de la AJCC, es decir, ción. Últimamente la atención se ha puesto en la
tumores T3 o T4 sin linfonodos comprometidos, inflamación sistémica inducida por los tumores.
la quimioterapia adyuvante se considera cuando La concomitante elevación de citoquinas y otros

602
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Índice neutrófilo/linfocito como pronóstico en cáncer de colon - G. I. Urrejola et al

mediadores inflamatorios inhibiría la apoptosis Recolección de datos

tumoral, promovería la angiogénesis y dañaría el Los datos fueron recolectados de la base de
ADN9-12. Todos estos factores contribuirían a una datos prospectiva de CCR, de la ficha clínica y
mayor probabilidad de recidiva local o sistémica. cuestionarios personalizados. El NLR se consideró
El índice neutrófilo/linfocito (NLR), definido la variable independiente y se calculó del hemo-
como el recuento absoluto de neutrófilos dividido grama preoperatorio que se toma de rutina previo
por el recuento de linfocitos, es un marcador efec- a la cirugía. Se utilizó como punto de corte un
tivo de inflamación que se está usando cada vez valor de 5. El resultado primario se definió como
más para evaluar resultados en pacientes quirúr- la morbilidad perioperatoria, estratificada de I a V
gicos; su utilidad ha sido demostrado en pacientes según la clasificación de Clavien, con ocurrencia
críticos13,14 y algunas enfermedades neoplásicas15,16. dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico.
Walsh et al17 estudiaron el valor pronóstico de un Los resultados secundarios fueron la sobrevida
NLR > 5 en CCR, y lo identificaron como un mar- global y libre de enfermedad. Los pacientes fueron
cador de sobrevida. Sin embargo, todas las etapas seguidos hasta su fallecimiento o cuando se llegó
oncológicas del cáncer fueron evaluadas en con- al final del estudio. La edad, sexo, clasificación de
junto, y se incluyeron casos de cirugía de urgencia. ASA, inmunosupresión, tipo de procedimiento
El NLR apareció asociado a la etapa oncológica en quirúrgico, adyuvancia y tumores T4 fueron con-
este estudio, pero no se logró demostrar como un siderados confundentes para el análisis.
factor de riesgo independiente de la etapificación
de Duke. Halazun et al15 demostraron que un Análisis estadístico
NLR elevado fue predictor de recurrencia y peor Las variables discretas fueron comparadas
sobrevida en pacientes con metástasis hepáticas de usando c2 o test de Fisher, mientras que las va-
CCR. Ambas publicaciones coinciden en un valor riables continuas se evaluaron con prueba t. Para
de corte de 5 para el NLR. evaluar el efecto de los confundentes en la mor-
El objetivo de este estudio es evaluar el valor bilidad perioperatoria se realizó un análisis uni y
pronóstico de un NLR elevado en pacientes que multivariado con regresión logística. El análisis de
van a cirugía curativa electiva en cáncer de colon sobrevida se estimó usando el método de Kaplan
en etapa II. Se plantea la hipótesis de que un NLR Meier, y las diferencias entre curvas fueron proba-
≥ 5 predice mayor morbilidad peri operatoria, y das con el test de log-rank. Para el análisis estadís-
peor sobrevida global y libre de enfermedad. tico se utilizó STATA 10, y se consideró un valor
p < a 0,05 como estadísticamente significativo.

Pacientes y Método
Resultados
Se incluyeron todos los pacientes con cáncer
de colon demostrado por histología, etapa TNM Las características basales, tipo de cirugía y
II, que fueron sometidos a cirugía curativa, en la detalles anatomopatológicos se exponen en la
unidad de coloproctología del Hospital Clínico de Tabla 1. El promedio de edad fue de 69 años, 51%
la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre de los pacientes eran de sexo masculino, y 88%
enero de 2000 y enero de 2007. Se excluyeron fueron clasificados como ASA 1 ó 2. La cirugía
pacientes con enfermedades hematológicas, infec- realizada con mayor frecuencia fue la hemico-
ción activa al momento de la cirugía y aquellos que lectomía derecha (46 pacientes). El promedio de
requirieron cirugía de urgencia por obstrucción seguimiento fue de 73 meses (rango 20-114). Se
o peritonitis. Un total de 409 pacientes fueron observaron complicaciones perioperatorias en 27
sometidos a cirugía por cáncer de colon, de los pacientes (22%), de los cuales 8 tuvieron más de
cuales 169 se encontraban en etapa II. Cuarenta y una complicación (Tabla 2). Un paciente murió
siete presentaron algún criterio de exclusión, por de falla multiorgánica. Veintiún pacientes (17%)
lo que en el estudio se incluyeron 122 pacientes, desarrollaron recurrencia y 24 pacientes murieron
de los cuales 5 (4%) se perdieron durante el segui- durante el seguimiento. Catorce de estas muertes
miento. Este estudio fue aprobado por el comité fueron debidas al CCR. La sobrevida global a 1 y 5
de ética del hospital. años fue de 95% y 68% respectivamente. El análisis

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Tabla 1. Características basales, extensión de la cirugía y detalles anatomopatológicos

de pacientes con cáncer de colon etapa II

Característica NLR < 5 NLR > 5 Total p

(n = 94) (n = 28) (n = 122)
Edad, años (SD) 69 (12) 70 (15) 69 (13) 0,83*
Masculino (%) 47 (50) 16 (57,1) 63 (51,6) 0,51*
Puntaje ASA (%) 0,018**
1-2 87 (92,6) 21 (75) 108 (88,5)
3-4 7 (7,4) 7 (25) 14 (11,5)
Inmunosupresióna (%) 10 (10,6) 4 (14,3) 14 (11,5) 0,59*
Operación
Hemicolectomía derecha (%) 35 (37,2) 11 (39,3) 46 (37,7) 0,84*
Hemicolectomía izquierda (%) 25 (26,6) 7 (25) 32 (26,2) 0,86*
Sigmoidectomía (%) 17 (18) 3 (10,7) 19 (15,6) 0,27**
Colectomía subtotal (%) 6 (6,4) 2 (7,1) 8 (6,6) 0,62**
Hemicolectomía derecha extendida (%) 4 (4,2) 2 (7,1) 6 (4,9) 0,41**
Otras resecciones segmentariasb (%) 8 (8,5) 3 (10,7) 11 (9) 0,38*
Técnica 0.21*
Laparoscópica (%) 11 (11,7) 1 (3,6) 12 (9,8)
Abierta (%) 83 (88,3) 27 (96,4) 110 (90,2)
Invasión tumoralc 0,23**
T3 (%) 84 (89,4) 27 (96,4) 111 (91)
T4 (%) 10 (10,6) 1 (3,6) 11 (9)
Adyuvancia (%) 20 (21,3) 6 (21,4) 26 (21,3) 0,99*
SD, Desviación estándar; ASA, american society of anesthesiologists. aEnfermedad o medicamentos inmunosupresivos concomi-
tantes. bResección segmentaria del colon transverso o ciego. cSegún etapificación TNM. **Prueba exacta de fisher. *Prueba de c2.

Tabla 2. Complicaciones perioperatorias en pacientes con NLR < a 5 y NLR ≥ a 5

NLR < 5 NLR ≥ 5

Complicación Casos % del Total Casos % del Total
(n = 20) (n = 15)
Reintubación/Necesidad de ventilación mecánica 1 5,0
Fiebre post operatoria 1 5,0 2 13,3
Íleo 3 15,0 2 13,3
Fibrilación auricular 1 5,0
Derrame pleural 2 10,0 1 6,7
Retención urinaria 1 5,0
Sepsis 1 5,0 2 13,3
Infección sitio quirúrgico 3 15,0 1 6,7
Dehiscencia herida 1 5,0
Diarrea por C. difficile 1 5,0
Filtración de anastomosis 2 10,0 2 13,3
Crisis hipertensiva 1 5,0
Absceso intraabdominal 1 6,7
Insuficiencia renal aguda 1 6,7
Neumonía 1 6,7
Atelectasias 1 6,7
Trombosis venosa profunda 1 6,7
Hemorragia digestiva 2 10,0

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Tabla 3. Análisis multivariado mediante univariado mostró que un NLR ≥ 5 (OR: 3,15; CI:
regresión logística de factores pronósticos 1,24-7,99) y el ASA 3 ó 4 (OR: 4,4; CI: 1,38-13,96)
para complicaciones perioperatorias
en pacientes con cáncer de colon etapa II
se asociaron a morbilidad perioperatoria. En el
análisis multivariado el NLR ≥ 5 resultó el único
Complicaciones factor predictor de complicación, independiente
Odds p 95% IC del sexo, edad, ASA, inmunosupresión, adyuvan-
ratio value cia e invasión tumoral T4 (Tabla 3). El valor de
NLR ≥ 5 3,06 0,033 1,09 - 8,57 corte para el NLR de 5 se determinó basado en
Edad 1,01 0,635 0,97 - 1,05 publicaciones anteriores. Se estimaron las curvas
de Kaplan Meier para sobrevida global y libre
Sexo masculino 1,44 0,440 0,57 - 3,64
de enfermedad (Figuras 1 y 2, respectivamente).
ASA 3-4 2,50 0,169 0,68 - 9,21
Pacientes con NLR < a 5 mostraron una mayor
Inmunosupresión 1,64 0,458 0,44 - 6,09 sobrevida global que los con NLR ≥ 5 (Log-rank
Adyuvancia 0,51 0,366 0,12 - 2,18 test, p = 0,04). La mortalidad global al final del
Técnica abierta 0,39 0,179 0,09 - 1,55 seguimiento fue de 26% y 50%, respectivamente.
T4a 1,42 0,691 0,25 - 7,98 El grupo con NLR < a 5 mostró una mayor sobre-
a
Según etapificación TNM.
vida libre de enfermedad (log-rank test, p = 0,01).

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier para

sobrevida global en pacientes con cáncer de
colon etapa II según NLR.

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para so-

brevida libre de enfermedad en pacientes con
cáncer de colon etapa II según NLR.

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Discusión identificar los pacientes en riesgo de complicación

y pronóstico más ominoso.
Nuestros resultados muestran que, en pa- Tal como lo mencionaron Walsh et al previa-
cientes sometidos a cirugía electiva para cáncer mente, el NLR se puede calcular de los exámenes
de colon en etapa II, el NLR es una herramienta preoperatorios de rutina, tiene una sensibilidad
de pronóstico independiente de otros factores de y especificidad razonable y su uso no requiere
riesgo convencionales. Hemos encontrados 3 veces recursos adicionales17. Sin embargo, el efecto in-
mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, dependiente de la neutrofilia y la linfocitopenia y
además de una menor sobrevida global y libre de sus resultados aún está por determinarse.
enfermedad en el grupo con NLR elevado. Varios factores podrían resultar en una res-
La asociación entre marcadores inflamatorios puesta inflamatoria sistémica preoperatoria,
y patología oncológica maligna no es nueva. Vir- incluyendo infección clínicamente evidente, con-
chow, en la mitad del siglo XIX, fue el primero en diciones crónicas que determinen inflamación,
observar leucocitos en el tejido tumoral, y planteó así como cirugía de urgencia. Aún cuando los
la hipótesis que la inflamación tiene un rol im- pacientes con estas condiciones fueron excluidos
portante en el desarrollo de tumores malignos18. del estudio, no podemos descartar la existencia
Sin embargo, no fue hasta la presente década de condiciones subclínicas, ya sean infecciosas o
que se comenzó a entender el microambiente inflamatorias que podrían afectar el NLR.
inflamatorio tumoral, y la respuesta inflamatoria Pese a que no observamos asociación estadís-
del huésped inducida por el tejido tumoral. La ticamente significativa entre la distribución de
relación entre un NLR elevado y malos resultados tumores T4 y el NLR, el compromiso transmural
oncológicos no está completamente comprendida, podría ser un gatillante potente de la respuesta
sin embargo, se han postulado varios mecanismos inflamatoria, que a su vez podría elevar el NLR.
posibles. Se cree que los neutrófilos son la fuente Por otro lado, la distribución de pacientes según
primaria de factor de crecimiento endotelial la clasificación ASA no fue igual en ambos grupos
(VEGF), al cual se le ha atribuido un rol funda- de NLR, esto podría afectar el efecto del NLR en
mental en la angiogénesis, proceso que aumenta las complicaciones post operatorias, sin embar-
la capacidad del tumor para diseminarse19,20. Dado go, cuando se realizó el análisis multivariado, la
lo anterior, parece coherente concluir que los asociación del ASA 3-4 con complicaciones post
pacientes con NLR elevado, es decir, que tienen operatorias se perdió en presencia del NLR. Este
una neutrofilia relativa, tienen mayor riesgo de hallazgo sugiere que la asociación entre un ASA
recidiva. Por otro lado, está claro que la elevación elevado y las complicaciones postoperatorias son
de los marcadores inflamatorios sistémicos está explicadas por el NLR ≥ 5 u otras variables que se
asociado a linfocitopenia y una respuesta alterada ven indirectamente representadas en el NLR. Por
de los linfocitos T hacia el tumor 21,22. La respuesta lo tanto, el NLR parece ser un factor predictor
inmune hacia los tumores está determinada por independiente de complicaciones postoperatorias.
la inmunidad celular, la cual es dependiente de Luego de su resección quirúrgica, entre 30 a
la población linfocitaria. Una linfocitopenia re- 40% de los carcinomas de colon son diagnos-
lativa podría afectar el pronóstico. En la misma ticados como estadio II según la clasificación
línea, algunos estudios han demostrado que los de la AJCC30,31. La habilidad para identificar los
pacientes con menos infiltrados linfocitarios en subgrupos con alto riesgo de recurrencia po-
los márgenes tumorales tienen peor pronóstico23-26 dría mejorar las estrategias del tratamiento, por
y, según el sistema de etapificación de Jass27, un ejemplo asociando la quimioterapia adyuvante.
mayor infiltrado linfocitario en el tumor está Se han identificado varios marcadores histopa-
asociado a una mejor chance de sobrevida. Otros tológicos de mal pronóstico en etapa II y se usan
estudios han validado el hecho que un tumor como indicación de quimioterapia adyuvante32,
tenga mayor infiltrado inflamatorio, principal- sin embargo, sólo una fracción de estos pacientes
mente compuesto por linfocitos, se correlaciona efectivamente recibe el tratamiento, como fue
con mejor pronóstico28,29. La integración de ambas reportado por Morris et al33. La mayoría de los
hipótesis, neutrofilia y linfocitopenia, es la que marcadores explorados, tales como la ploidía de
probablemente le confiere al NLR la capacidad de ADN, marcadores moleculares y micrometástasis,

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Índice neutrófilo/linfocito como pronóstico en cáncer de colon - G. I. Urrejola et al

no han tenido un impacto significativo en modi- Health and Medical Research Council of Australia: Can-
ficaciones del tratamiento34-36. berra, 2005. Available at: www.nhmrc.gov.au/guidelines/
Nuestro estudio, dado su diseño, posee algunas health_guidelines.htm. Accessed July 30, 2009.
limitaciones. La naturaleza observacional afecta 7. Morris MJ, Platell C, De Boer B, McCaul K, Lacopetta B.
las conclusiones de causalidad y resulta imposi- Population-based study of prognostic factors in stage II
ble excluir confundentes no medidos. Como ya colon cancer. Br J Surg 2006; 93 (7): 866-71.
hemos mencionado anteriormente, observamos 8. Graziano F, Cascinu S. Prognostic molecular markers for
que la mayoría de los confundentes incluidos en el planning adjuvant chemotherapytrials in Dukes’ B co-
modelo logístico no resultaron en una asociación lorectal cancer patients: how much evidence is enough?
significativa con la complicaciones post operato- Ann Oncol 2003; 14: 1026-38.
rias, sin embargo, esto puede estar explicado por 9. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back
el bajo número de eventos observados. Por otro to Virchow? Lancet 2001; 357: 539-545.
lado, algunas fortalezas de este trabajo deben 10. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature
mencionarse. Primero, la información y la pérdida 2002; 420: 860-7.
de pacientes en el seguimiento fueron controlados 11. Jaiswal M, LaRusso NF, Burgart LJ, Gores GJ.
al máximo hasta el cierre del seguimiento en el Inflammatory cytokines induce DNA damage and inhibit
2007. Segundo, el hecho de que sea un centro DNA repair in cholangiocarcinoma cells by a nitricoxide-
único participante contribuye a un proceso más dependent mechanism. Cancer Res 2000; 60: 184-90.
uniforme de obtención de la información. Tercero, 12. Jackson JR, Seed MP, Kircher CH, Willoughby DA,
los resultados observados en este estudio son con- Winkler JD. The codependence of angiogenesis and
sistentes con otras series similares37,38. Finalmente, chronic inflammation. FASEB J. 1997; 11: 457-65.
los criterios de selección se han explicitado clara- 13. Zahorec R. Ratio ofneutrophil to lymphocyte count is a
mente para que el lector se forme un juicio sobre rapid and simple parameter of systemic inflammation
la validez externa de nuestros resultados. and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001; 102:
En conclusión, hemos observado que un NLR 5-14.
elevado se asocia a complicaciones postoperatorias 14. Duffy BK, Gurm HS, Rajagopal V, Gupta R, Ellis SG,
y peor sobrevida global y libre de enfermedad. Bhatt DL. Usefulness of an elevated neutrophil to lym-
phocyte ratio in predicting long term mortality after
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2006;
Referencias
97 (7): 993-6.
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. 15. Halazun KJ, Aldoori A, Malik HZ, Al-Mukhtar A, Prasaid
Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58 (2): KR, Toogood GJ, et al. Elevated preoperative neutrophil
71-96. to lymphocyte ratio predicts survival following hepatic
2. Cancerstats 2004. Cancer research UK. Available at: resection for colorectal liver metastases. Eur J Surg On-
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/ col 2008; 34: 55-60.
bowel/. Accessed July 30, 2009. 16. Sarraf KM, Belcher E, Raevsky E, Nicholson AG, Golds-
3. McArdle CS, Hole DJ. Outcome following surgery for traw P Lim E. Neutrophil/lymphocyte ratio and its
colorectal cancer: analysis by hospital after adjustment association with survival after complete resection in
for case-mixanddeprivation. Br J Cancer 2002; 86: 331-5. non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg.
4. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for pa- 2009; 137 (2): 425-8.
tients with colon and rectal cancer. JAMA 1990; 264: 17. Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, Justin TA Keeling NJ.
1444-50. Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in
5. Association of Coloproctology of Great Britain and colorectal cancer. J Surg Oncol 2005; 91 (3): 181-4.
Ireland. Guidelines for the management of colorectal 18. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back
cancer. London (UK): Association of Coloproctology of to Virchow? Lancet 2001; 357: 539-45.
Great Britain and Ireland; 2007. Available at: www.gui- 19. Kusumanto YH, Dam WA, Hospers GA, Sluiter WJ, Dam
deline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11331#s23. WA, Meijer C, et al. Platelets and granulocytes, in parti-
Accessed July 30, 2009. cular the neutrophils, form important compartments for
6. National Health and Medical Research Council of Aus- circulating vascular endothelial growth factor. Angioge-
tralia. Guidelines for the Prevention, Early Detection nesis 2003; 6: 283-7.
and Management of Colorectal Cancer (CRC). National 20. Tanigawa N, Amaya N, Matsumura M, Shimomatsuya T.

Rev Med Chile 2013; 141: 602-608 607

 artículos de investigación
Índice neutrófilo/linfocito como pronóstico en cáncer de colon - G. I. Urrejola et al

Correlation between expression of vascular endothelial Ward A, et al. American Cancer Society. Cancer statistics
growth factor and tumor vascularity, and patient outco- 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54: 8-29.
me in human gastric carcinoma. J ClinOncol 1997; 15: 31. Jessup JM, McGinnis LS, Steele GD Jr, Menk HR, Win-
826-2. chester DP. The National Cancer Data Base. Report on
21. Du Klos TW, Mold C. C-reactive protein: an activator of colon cancer. Cancer 1996; 78: 918-26.
innate immunity and a modulator of adaptive immuni- 32. Graziano F, Cascinu S. Prognostic molecular markers for
ty. Immunol Res 2004; 30: 261-77. planning adjuvant chemotherapy trials in Dukes’ B co-
22. Nozoe T, Matsumata T, Sugimachi K. Preoperative ele- lorectal cancer patients: how much evidence is enough?
vation of serum C-reactive protein is related to impaired Ann Oncol 2003; 14: 1026-38.
immunity in patients with colorectal cancer. Am J Clin 33. Morris M, Platell C, McCaul K, Millward M, van Hazel
Oncol 2000; 23: 263-6. G, Bayliss E, et al. Survival rates for stage II colon cancer
23. Ropponen KM, Eskelinen MJ, Lipponen PK, Alhava patients treated with or without chemotherapy in a
E, Kosma VM. Prognostic value of tumor-infiltrating population-based setting. Int J Colorectal Dis 2007; 22:
lymphocytes (TILs) in colorectal cancer. J Pathol 1997; 887-95.
182: 318-29. 34. Shinji S, Naito Z, Ishiwata T, Tanaka N, Furukawa K,
24. Jass JR. Lymphocytic infiltration and survival in rectal Suzuki H, et al. Clinical and Biological Significance of
cancer. J Clin Pathol 1986; 39: 585-9. Lymph Node Micrometastasis in Colorectal Cancer. J
25. Svennevig JL, Lunde OC, Holter J, Bjorsvik D. Lymphoid Nippon Med Sch 2007; 74: 77-80.
infiltration and prognosis in colorectal carcinoma. Br J 35. Santagostino A, Saggia C, Migliora P, Pavanelli MC,
Cancer 1984; 49: 375-7. Forti G, Biaggi G, et al. Prospective study on prognostic
26. Okano K, Maeba T, Moroguchi A, Ishimura K, Karasawa significance of DNA ploidy and Ki-67 expression in
Y, Izuishi K et al. Lymphocytic infiltration surrounding colorectal cancer. J Biol Regul Homeost Agents 2007; 21
liver metastases from colorectal cancer. J Surg Oncol (1-2): 13-20.
2003; 82 (1): 28-33. 36. Buglioni S, D’Agnano I, Cosimelli M, Vaselli S, DeAngelo
27. Jass JR, Love SB, Northover JM. A new prognostic C, Tedesco M, et al. Evaluation of multiple bio-patholo-
classification of rectal cancer. Lancet 1987; 1 (8545): gical factors in colorectal adenocarcinomas: independent
1303-6. prognostic role of p53 and bcl-2. Int J Cancer 1999; 84
28. Ropponen KM, Eskelinen MJ, Lipponen PK, Alhava E, (6): 545-52.
Kosma VM. Prognostic value of tumour-infiltrating 37. Ding PR, An X, Zhang RX, Fang YJ, Li LR, Chen G, et al.
lymphocytes (TILs) in colorectal cancer. J Pathol 1997; Elevated preoperative neutrophil to lymphocyte ratio
182: 318-24. predicts risk of recurrence following curative resection
29. Canna K, McArdle PA, McMillan DC, McNIcol AM, for stage IIA colon cancer. Int J Colorectal Dis 2010; 25
Smith GW, McKee RF, et al. The relationship bet- (12): 1427-33.
ween tumour T-lymphocyte infiltration, the systemic 38. Hung HY, Chen JS, Yeh CY, Changchien CR, Tang R,
inflammatory response and survival in patients un- Hsieh PS, et al. Effect of preoperative neutrophil-lym-
dergoing curative resection for colorectal cancer. Br J phocyte ratio on the surgical outcomes of stage II colon
Cancer 2005; 92 (4): 651-4. cancer patients who do not receive adjuvant chemothe-
30. Jemal A, Tiwari RC, Murray T Ghafoor A, Samuels A, rapy. Int J Colorectal Dis 2011; 26 (8): 1059-65.

608 Rev Med Chile 2013; 141: 602-608