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ARTCULOS DE INVESTIGACIN

Resultados del tratamiento quirrgico del cncer gstrico. Anlisis de 423 casos
Carlos Garca C1, Carlos Benavides C1, Sergio Apablaza P1, Patricio Rubilar O1, Sergio Covacevich R1, Paulina Pealoza M2, Juan Guerra C1, Benjamn Horwitz Za, Paloma Domancic Ha, Miviala Bustamante Ra, Carolina Romero Sa.

Surgical treatment of gastric cancer: results in 423 cases

Background: Gastric cancer is the second cause of cancer death worldwide and the first cause in Chile. Management of this pathology is controversial. Aim: To report the results on morbidity, mortality, and long-term survival rates of surgical treatment of gastric cancer, and compare them with those reported in the literature. Material and Methods: Follow up of 423 patients (aged 16 to 88 years, 271 males) operated for a gastric adenocarcinoma between 1996 and 2002. Patients were staged with the 5th edition of TNM staging system, and the 2nd edition in English of the Japanese Classification of Gastric Cancer. Morbidity was assessed using the classification of the Memorial Kettering Cancer Center group. Kapplan-Meier method was used to assay survival, and Log rank Test to compare long-term survivals. Results: Resectability of the lesions was 70.4%, and 88% of them corresponded to a curative-intended surgery. Seventy percent of patients were in stage TNM IIIA or higher at the moment of surgery. Mortality in curative intended operated patients was 4.2%, and morbidity was 33.7%. Overall five years survival rate was 33%: In the group with curative intended surgery it was 52%. Two years survival rate in the non intended curative group was 3.4%. Conclusions: The reported incidence of complications in our series is similar to that reported in the literature. Five year survival rates, morbidity and mortality were comparable to those reported abroad (Rev Md Chile 2007; 135: 687-95). (Key words: Mortality; Postgastrectomy syndromes; Stomach neoplasms; Survival rate)
Recibido el 14 de septiembre, 2006. Aceptado el 12 de dicembre, 2006. 1Servicio de Ciruga, Hospital San Borja-Arriarn. Departamento de Ciruga, Universidad de Chile, Campus Centro. 2Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital San Borja-Arriarn. aInterno de Medicina, Universidad de Chile, Campus Centro.

l cncer gstrico es actualmente la segunda causa de muerte oncolgica en el mundo, y en Chile ocupa el primer lugar. A pesar de la

Correspondencia a: Dr. Carlos Garca C. Santa Rosa 1234, Santiago. Fax: 5553718. E mail: [email protected]

conocida declinacin en las tasas de incidencia observada a nivel mundial, esta patologa contina siendo motivo de preocupacin para clnicos y salubristas1. Los ltimos avances en la etiologa, diagnstico y tratamiento de esta enfermedad han sido significativos. Los agentes infecciosos y cambios

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moleculares a nivel gentico involucrados en la patognesis de la enfermedad, probablemente desembocarn en novedades teraputicas en los prximos aos. Sin embargo, actualmente persisten muchas controversias en el manejo, que van desde la validez de la pesquisa masiva, hasta el tipo y extensin de ciruga, o el papel de las terapias adyuvantes2. Nuestro Servicio ha introducido muchas de las novedades en el tratamiento del cncer gstrico, por lo que pensamos que nuestros resultados deben ser similares a los obtenidos en los grandes centros dedicados al tema. El objetivo de la presente comunicacin es dar a conocer los resultados recientes de un protocolo de estudio y manejo quirrgico del cncer gstrico, en cuanto a morbimortalidad y supervivencia a largo plazo y compararlos con los presentados en la literatura.

MATERIAL

Y MTODO

Entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2002, se han operado a 423 pacientes con diagnstico de adenocarcinoma gstrico, en el Servicio de Ciruga del Hospital San Borja-Arriarn. Para determinar el estadio de la enfermedad hemos utilizado la clasificacin propuesta en la quinta edicin TNM para el cncer gstrico3, de 1997, as como la publicada en la segunda edicin en ingls de la Clasificacin Japonesa del Cncer Gstrico4. De forma abreviada, la clasificacin TNM y japonesa definen al factor T de la misma manera: T1a invasin a la mucosa, T1b a la submucosa, T2 muscular o subserosa, T3 serosa y T4 invasin a rganos vecinos. El factor N es la principal diferencia entre ambos sistemas. En TNM se considera el nmero de linfonodos metastsicos para asignar el compromiso ganglionar. En cambio, en la clasificacin japonesa, la localizacin de las metstasis con respecto al tumor primario determina el nivel o barrera comprometida. En TNM, las metstasis a distancia son fcilmente definidas con el factor M. La clasificacin japonesa es un poco ms compleja en este sentido, ya que detalla si sta ocurre en peritoneo (macroscpico o citolgico), hgado u otras. Sin embargo, en la etapificacin final, esta diferenciacin no influye en el estadio final.

Se consider reseccin con intencin curativa (R0) a la ciruga completa del tumor primario (incluye reseccin en bloque de rganos invadidos por contigidad), diseccin linftica de a lo menos la segunda barrera, de acuerdo a la clasificacin anatmica japonesa, y sin enfermedad macroscpica residual (ausencia de diseminacin a distancia en estudio preoperatorio o evaluacin intraoperatoria). Para esto se utiliz la tomografa computarizada (TAC) de abdomen y pelvis, ecotomografa abdominal y radiografa de trax. Durante la ciruga, se efectu evaluacin de la cavidad abdominal en busca de diseminacin peritoneal, heptica, linftica (en forma de conglomerados linfticos irresecables) o invasin de rganos no susceptibles a reseccin (grandes vasos abdominales, retroperitoneo, etctera). Para cuantificar la morbilidad de la presente serie, tomamos la clasificacin propuesta por el grupo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center5, por ser sta sumamente precisa en determinar el impacto de las complicaciones en la evolucin de los pacientes (Tabla 1). Se obtuvo seguimiento completo de la serie, a travs de controles en policlnico, contacto telefnico y bsqueda de fecha exacta y causa de muerte en el Registro Civil e Identificacin. Para el clculo de la supervivencia utilizamos el mtodo de Kaplan-Meier, y para la comparacin de supervivencias el Log rank test, por medio del programa es tadstico Stataview 5.0 para Macintosh.

Tabla 1. Clasificacin de complicaciones

0 1 2 Sin complicaciones Antibiticos orales, reposo digestivo, monitoreo bsico Antibiticos endovenosos, nutricin parenteral total, sonda nasoyeyunal prolongada, transfusin, arritmia con tratamiento mdico, tubo pleural, no drenaje Drenaje radiolgico, drenaje quirrgico, UCI, intubacin orotraqueal, marcapaso, broncoscopia Reseccin rganos, ostomas, incapacidad crnica Mortalidad operatoria

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RESULTADOS
El promedio de edad de los pacientes de la serie fue 61,8 aos, con un rango de 16-88 aos y desviacin estndar de 12,54. Las principales caractersticas anatomoclnicas de los pacientes se muestran en la Tabla 2. Las lesiones incipientes alcanzaron a 12,5% del total de pacientes operados, o 19,3% de los casos resecados. De los 423 pacientes estudiados, hubo un total de 436 lesiones, ya que se presentaron 9 casos con doble lesin y 2 con triple, que correspondan a 68 incipientes y 368 avanzadas. Es necesario destacar que hubo 15 casos con lesiones macroscpicamente incipientes, pero que histolgicamente eran avanzadas; y un caso con lesin macroscpicamente avanzada pero histolgicamente incipiente. Este raro caso correspondi a una lesin Tipo I (Borrmann I) smil, de 5 cm de dimetro, localizado en la regin subcardial y que

Tabla 2. Algunas caractersticas anatomoclnicas en 423 pacientes con cncer gstrico, Hospital San Borja-Arriarn. 1996-2002
n Sexo Femenino Masculino Localizacin Gastroesofgico Tercio superior C Tercio medio M Tercio inferior A Todo el estmago Tipo macroscpico Tipo O (incipiente) Tipo O like Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo histolgico Indiferenciado Intestinal %

152 271 58 80 126 132 27 53 15 13 69 163 84 26 206 217

35,9 64,1 13,7 18,9 29,8 31,2 6,4 12,5 3,5 3,1 16,3 38,6 19,8 6,2 48,6 51,3

a la anatoma patolgica fue un adenoma malignizado con invasin de la submucosa. En cuanto a la localizacin, destac el hecho que 13,7% corresponda a tumores gastroesofgicos. Siewert6 clasifica estas lesiones de acuerdo a la anatoma del tumor en 3 categoras: Tipo 1, que corresponden a tumores con componente principalmente esofgico y que en la presente serie fueron 5 pacientes; el tipo 2 o cardial propiamente tal, con 7 casos; y el tipo 3, con lesin subcardial y con poco compromiso esofgico, siendo ste el ms frecuente en nuestra serie, con 46 pacientes. La resecabilidad de estos subtipos es distinta: en el tipo 1 es de 20% (2/5 de los casos); para el tipo 2 aumenta a 71% (5/7 de los casos); y en el tipo III alcanza a 76% (35/46 de los casos). El compromiso de todo el rgano lo observamos en 27 pacientes (6,7%), que corresponden, generalmente, a lesiones Tipo IV o V. El tamao promedio de las lesiones alcanz a 6,9 cm, con rango de 0,5 a 340 cm. El tipo de ciruga realizada se muestra en la Tabla 3. La resecabilidad fue de 298 pacientes (70,4%), con 218 gastrectomas totales y 80 subtotales. Sin embargo, las resecciones con intencin curativa fueron 264 (88% del total de resecciones). Para el caso de las gastrectomas totales, se utiliz como mtodo de reconstruccin una asa en Y de Roux, con anastomosis esofagoyeyunal trmino lateral. Tanto esta anastomosis como en el mun duodenal y extremo del asa yeyunal ascendida, se emple sutura mecnica grapada. En gastrectomas subtotales, el cierre del duodeno y estmago

Tabla 3. Cirugas realizadas en 423 pacientes con cncer gstrico

n Ciruga curativa Gastrectoma total ampliada Gastrectoma subtotal ampliada Ciruga paliativa Gastrectoma total paliativa Gastrectoma sub total paliativa Derivaciones o bypass Laparotoma exploradora Total 264 194 70 83 24 10 49 76 423 % 62,4 45,9 16,5 19,6 5,6 2,3 11,7 18 100

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proximal fueron confeccionados con sutura mecnica grapada. La gastroyeyunoanastomosis se realiz en forma manual, con doble plano continuo de material reabsorbible, con un asa en Y de Roux. La diseccin linftica y rganos resecados se muestran en la Tabla 4. La conducta en nuestro

Tabla 4. Diseccin linftica y reseccin de rganos

n Diseccin linftica D1 o D2 D3 D4 Total rganos resecados Bazo Slo Bazo Bazo/pncreas Bazo y otros Pncreas Colon Hgado Otros Total* 3 174 57 30 264 167 132 6 29 11 7 4 26 170 % 1,3 65,9 21,5 11,3 100

64,3

* Se consideran slo pacientes resecados con intencin curativa, n =264. Hay pacientes con reseccin de ms de un rgano.

servicio, es realizar, a lo menos, una diseccin linftica de segunda barrera en casos de cncer avanzado (definicin de la Clasificacin Japonesa del Cncer Gstrico, segunda edicin en ingls, 1998). Para lesiones incipientes, esta diseccin puede estar limitada a primera barrera y regin del tronco celaco, sin llegar a corresponder exactamente a una diseccin D2 estricta, lo que ha sido definido como D1 o D1, segn se realice diseccin de la arteria heptica (grupo 8). Se realiz reseccin de rganos vecinos en 64,3% del total de pacientes operados con intencin curativa. En 133 de ellos (50,3%) slo se resec un rgano, siendo la gran mayora de stos el bazo. En los restantes 37 pacientes (14%) se resec ms de un rgano. La pancreatectoma distal la indicamos slo en casos de invasin directa por el tumor o cuando existe compromiso linftico extenso de la arteria esplnica. Las resecciones hepticas (4 en esta serie), las indicamos por metstasis hepticas aisladas (2 casos), o por invasin del tumor a segmento lateral izquierdo (2 pacientes). El compromiso linftico estuvo presente en 67% de los casos. La relacin entre profundidad del tumor primario (pT) y el compromiso ganglionar (pN), se muestra en la Tabla 5, tanto para la clasificacin TNM, como para la japonesa. La principal variacin del compromiso ganglionar es en T1 y T3, donde hay compromiso de barreras

Tabla 5. Compromiso linfonodal (pN) segn profundidad del tumor primario (pT), en clasificacin japonesa y TNM
Clasificacin japonesa, 1998 pT T1 T2 T3 T4 N total 51 78 129 6 N0 (%) 44 (86,3) 27 (34,6) 15 (11,6) 1 (16,6) N1 (%) 4 (7,8) 30 (38,5) 55 (42,7) 2 (33,3) N2 (%) 3 (5,9) 19 (24,3) 49 (38) 3 (50) N3 (%) 0 2 (2,6) 10 (7,7) 0 Total N+ (%) 7 (13,7) 51 (65,4) 114 (88,4) 5 (83,3)

Clasificacin TNM, 1997 pT T1 T2 T3 T4 N total 51 78 129 6 N0 (%) 44 (86,3) 27 (34,6) 15 (11,6) 1 (16,6) N1 (%) 7 (13,7) 36 (46,1) 66 (51,2) 0 N2 (%) 0 14 (17,9) 28 (21,7) 5 (83,3) N3 (%) 0 1 (1,3) 20 (15,5) 0 Total N+ (%) 7 (13,7) 51 (65,4) 114 (88,4) 5 (83,3)

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ms alejadas, segn la clasificacin japonesa, en T1 hay compromiso N2 segn la clasificacin japonesa, no as en TNM; y en T3 se verifica compromiso de N3 ms frecuente que en TNM. La distribucin por estadios, de acuerdo a TNM (1997) y de la Sociedad Japonesa para el Estudio del Cncer Gstrico (1998), se muestran

Tabla 6. Distribucin de pacientes de acuerdo a estadio TNM, 1997

n IA IB II IIIA IIIB IV Total 44 28 55 73 29 194 423 % 10,4 6,6 13 17,3 6,8 45,9 100

Tabla 7. Distribucin de pacientes segn clasificacin japonesa de cncer gstrico, 1998

n IA IB II IIIA IIIB IV Total 44 27 50 72 52 178 423 % 10,4 6,3 11,8 17 12,3 42,1 100

en las Tablas 6 y 7, respectivamente. En stas se observa que la mayora de los pacientes con cncer gstrico fueron tratados en un estado avanzado de su enfermedad. Al comparar ambos sistemas de etapificacin, la distribucin por estadios es similar, observndose diferencias ms significativas en cncer avanzado. La morbimortalidad de la presente serie se muestra en la Tabla 8, de acuerdo a la clasificacin propuesta por Martin et al5. Se presentaron complicaciones en 34% de los pacientes, la mayora de resolucin con medidas no invasivas. La mortalidad global de la serie (423 pacientes) fue de 3,3%. Sin embargo, como la gran mayora de los pacientes fallecidos en el posoperatorio fueron resecados, la mortalidad en el grupo de resecados con intencin curativa fue de 4,15% (11/264). Las fstulas constituyen morbilidad quirrgica especfica en resecciones gstricas. La frecuencia de fstulas esofagoyeyunales en 218 gastrectomas totales (curativas y paliativas) fue de 6,8% (15/218). La supervivencia general de la serie fue de 33% a 5 aos (Figura 1). La supervivencia de acuerdo a curabilidad de la ciruga se muestra en la Figura 2. La supervivencia para lesiones resecadas con intencin curativa fue de 52% a 5 aos, y para las lesiones no curativas alcanz a 3,4% a 2 aos. Las supervivencias de acuerdo a la clasificacin de estadio de la Sociedad Japonesa de Cncer Gstrico y TNM se muestran en las Figuras 3 y 4

1 .8

Supervivencia actuarial a 5 aos = 33%

Tabla 8. Morbimortalidad en ciruga resectiva con intencin curativa, 264 pacientes, 1996-2003
n Tipo 0 (sin complicaciones) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 (mortalidad operatoria) Total 164 17 54 15 3 11 264 % 62,1 6,4 20,5 5,7 1,1 4,2 100

.6 .4 .2 0 0 20 40 60 Tiempo 80 100

Figura 1. Supervivencia general en 423 pacientes con diagnstico de cncer gstrico. 1996-2002 (KaplanMeier).

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Figura 2. Comparacin de supervivencias entre lesiones resecadas con intencin curativa y no curativa.

1 .8 .6 .4

Supervivencia lesiones curativas =52% a 5 aos Supervivencia lesiones no curativas =14% al ao; 3,4% a 2 aos Log rank test =<0,0001

Curativos .2 0 0 20 40 60 Tiempo 80 100 No curativos

Figura 3. Supervivencias de acuerdo a estadio de la clasificacin japonesa del cncer gstrico en lesiones resecadas con intencin curativa.

Supervivencias: IA: 95,2%; IB:78,7; II: 61,9%; IIIA: 38,6%; IIIB: 16,9; IV: 21,7%.

1 IA .8 .6 .4 .2 0 0 20 40 60 Tiempo 80 100 IB II IIIA IIIB IV

Figura 4. Supervivencia segn clasificacin TNM, para pacientes sometidos a ciruga curativa.

Supervivencias: IA: 95,2%; IB:79,4; II: 59,6%; IIIA: 38%; IIIB: 19,6; IV: 11,7%.

1 .8 .6

IA IB II IIIA

.4 .2 0 0 20 40 60 Tiempo 80 100

IIIB IV

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respectivamente. No se aprecia mayor diferencia de supervivencias al comparar la clasificacin TNM con la japonesa. Una pequea diferencia puede ser observada slo en los estadios IIIB y IV, donde las definiciones son muy cercanas y, por lo tanto, difcil de diferenciarlas. Tambin es posible distinguir que hasta el estadio II, el tratamiento quirrgico exclusivo del cncer gstrico parece adecuado, con supervivencias que en general sobrepasan 60%.

DISCUSIN
La morbimortalidad posoperatoria y la supervivencia a largo plazo, son los dos indicadores ms importantes en la evaluacin de resultados de la ciruga del cncer gstrico. Por otro lado, es fundamental que cada equipo quirrgico que maneje enfermos neoplsicos, conozca sus resultados y los compare con los presentados en la literatura, para as fundamentar, reafirmar o cambiar sus conductas. Las complicaciones posoperatorias son un parmetro de difcil comparacin entre las diversas series publicadas de cncer gstrico, ya que no existe un sistema universalmente aceptado de definicin, registro y medicin de stas. Por lo tanto, nos parece de gran valor utilizar el sistema de clasificacin de complicaciones propuesto por Martin5, utilizado en la presente serie. En trminos generales, esta clasificacin se basa en las medidas teraputicas utilizadas para resolver la complicacin, y por lo tanto, nos da una idea de la gravedad del evento adverso. Es bastante didctico concluir que en la presente serie cerca de 85% de los pacientes evolucionaron sin complicaciones (tipo 0) o con eventos que requirieron de medidas teraputicas poco invasivas (y, por lo tanto, poco costosas) para su resolucin, como son las complicaciones tipo I y II (Tabla 8). Casi todos los trabajos publicados que informan morbimortalidad en cncer gstrico, lo hacen entregando porcentajes de pacientes complicados respecto al nmero total de pacientes intervenidos. No nos parece un sistema ptimo, ya que no proporciona una imagen de la gravedad de stas, y no nos ayuda a comparar resultados. Los porcentajes de pacientes complicados reportados por la literatura vara entre 13% y 44%7-9, comparables a la informada en la presente serie (37,9%).

La diseccin linftica extendida ha sido invocada como un factor que aumenta la morbimortalidad en gastrectomas. En 1999 se publicaron dos importantes estudios con grupos de observacin aleatoria, el primero del British Medical Reserch Council10, y el segundo por el Dutch Gastric Cancer Group11, que fallaron en demostrar beneficio de la diseccin linftica extendida en cuanto a mejorar la supervivencia; y ms an, se observ un aumento de la morbimortalidad. Sin embargo, otras dos series posteriores, no mostraron diferencias en cuanto a complicaciones posoperatorias en pacientes sometidos o no a diseccin linftica extendida (trabajos expuestos en el XXXIII World Congress International College of Surgeons. Paipei, Taiwan, octubre 2002. Deguili M, Sasako M, Garino M et al. Outcome of D1 and D2 gastrectomy for gastric cancer: Preliminary results of Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomized controlled surgical. Wu CW. Preliminary results of gastric cancer surgery trials in a single institute). Estos ltimos resultados recomiendan la diseccin linftica con el objetivo de evaluar en detalle el status linfonodal, ya que stos son indicadores del pronstico, lo que, a lo menos, otorga a la linfadenectoma una herramienta de etapificacin certera, sin considerar su probable efecto teraputico. Este ha sido el pensamiento de nuestro grupo para avalar la ciruga extendida en cncer gstrico. Han aparecido otros estudios que han tratado de predecir factores de morbilidad en resecciones gstricas con linfadenectomas extendidas. El primer trabajo al respecto fue publicado por Viste y colaboradores12, quienes encontraron que la edad avanzada, sexo masculino, el tipo de reseccin gstrica, uso de antibiticos profilcticos y la esplenectoma, eran claros predictores de complicaciones. Csendes7, en un estudio prospectivo y aleatorio, demostr un incremento de las complicaciones spticas en los pacientes sometidos a esplenectoma versus a los que se les preserv el rgano. En los dos estudios europeos aleatorios10,11, la mortalidad perioperatoria y la frecuencia de reoperaciones fueron mayores en el grupo de pacientes sometidos a pancreatoesplenectoma (55%), por lo que muchos cirujanos se vieron menos inclinados a realizar resecciones multiorgnicas y disecciones linfticas tipo D2. Similares conclusiones ha obtenido el grupo de Martin5, que

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considera que las resecciones de dos o ms rganos adyacentes trae consigo un aumento de la morbilidad, por lo que este tipo de ciruga debe ser indicada juiciosamente. La mortalidad operatoria es otro marcador de calidad en la ciruga del cncer gstrico. En un artculo de revisin recientemente publicado sobre los resultados de la ciruga del cncer gstrico a nivel mundial, y basado en referencias escritas en ingls en los ltimos 10 aos, se encuentran cifras de mortalidad de 7%-14%13. En los estudios aleatorios europeos ya mencionados, la mortalidad vara entre 4% y 13%. En contraste, la cifras japonesas muestran cifras tan espectaculares como 0,4% a 1,3%. Nuestras cifras de mortalidad posoperatoria son completamente comparables a las publicadas en la literatura no-japonesa. El tercer parmetro de evaluacin de los resultados quirrgicos en cncer gstrico, son las cifras de supervivencia a largo plazo. Aqu, el punto de discusin se refiere al tipo de clasificacin de etapificacin utilizada, lo que influye en los porcentajes de supervivencia informados en la literatura. El sistema ms utilizado a nivel mundial es el TNM (tumor, nodos metstasis), con la quinta edicin actualmente vigente, publicada en 199714, y que reemplaz a la de 1988. En la anterior clasificacin, se defini a las barreras ganglionares de acuerdo a la distancia a la que dichos linfonodos se encontraban del tumor primario. En cambio, la actual clasificacin considera el nmero de linfonodos comprometidos con tumor. Por otro lado, est la clasificacin propuesta por la Asociacin Japonesa de Cncer Gstrico, que se

public en su segunda edicin en ingls en 199815. Esta clasificacin difiere de la primera edicin de 1963 en varios aspectos. El ms relevante se refiere a la definicin en profundidad del tumor primario, imitando a la publicada por TNM. Estos cambios en la etapificacin obligan a los distintos centros a informar peridicamente sus resultados, con el fin de poder comparar y obtener consensos de manejo. La diferencia fundamental entre la clasificacin TNM y la japonesa, se refiere a la definicin del factor linfonodal. En TNM lo que importa es el nmero de linfonodos comprometidos, en cambio en la japonesa, es la localizacin anatmica con respecto al tumor primario, lo que otorga valor a los ganglios. Existe, evidentemente, la controversia de cul es el mejor sistema de etapificacin y pronstico de la enfermedad, y por esta razn es que utilizamos ambos sistemas en nuestro servicio y en la presente publicacin. Los mejores resultados de supervivencia del tratamiento quirrgico del cncer gstrico son los comunicados por autores japoneses, y no han podido ser reproducidos por centros occidentales. En la Tabla 9, se comparan los resultados de supervivencia a 5 aos de pacientes tratados con gastrectoma estndar D2 en Japn y los resultados del presente estudio. Las cifras japoneses corresponden al registro nacional de cncer gstrico de 199116, y al trabajo de Hayashi y colaboradores17 (2000). En la Tabla 10, mostramos los resultados obtenidos en la serie del Memorial Sloan Kettering Cancer Center5 y los de la presente serie. Nuestras cifras de supervivencia son similares a las informa-

Tabla 9. Comparacin de supervivencias de pacientes japoneses y la presente serie. Etapificacin segn reglas japonesas para el tratamiento del cncer gstrico, 1998 (en %)
Estadio Registro nacional japons, 1991 93,4 87 68,3 50,1 30,8 16,6 Hayashi et al 2000 95,5 77 53 31,6 25,3 3,9 Presente serie

IA IB II IIIA IIIB IV

95,2 78,7 62 38,6 16,9 21,7

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Tabla 10. Comparacin de supervivencias entre pacientes tratados en Memorial Sloan Kettering Cancer Center y en el presente estudio. Etapificacin TNM, 1997 (en %)
Estadio IA IB II IIIA IIIB IV MSKCC, 2000 95 85 54 37 11 7 HCSBA, 2003 95,2 79,4 59,7 38 19,6 11,7

das por estos destacados grupos de trabajo en cncer gstrico a nivel mundial. En conclusin, nuestros resultados finales son similares y comparables a los obtenidos en centros de excelencia a nivel mundial dedicados a cncer gstrico. La principal diferencia corresponde a la comparacin en la cifra de mortalidad con respecto a las series japonesas. Creemos que las causas que nos llevan a obtener estos resultados, se deben al trabajo sistemtico y protocolizado en el manejo de la enfermedad, que permiten desarrollar una gran experiencia en el manejo de estos enfermos.

REFERENCIAS
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