APPLICATION FOR SURRENDER

PERMOHONAN UNTUK SERAHAN

Instruction: To be completed in DARK BLACK ink only and tick the boxes as appropriate.
Arahan: Sila isi dengan menggunakan dakwat HITAM GELAP sahaja dan tandakan dalam petak yang berkenaan.
Policy/Certificate Number/Nombor Polisi/Sijil Assured/Master Policyholder’s Name/ Nama Pemunya Polisi/Pemegang Polisi Induk

Application Date/ Tarikh Permohonan Life Assured/Insured Member’s Name/ Nama Hayat/Ahli Yang Diinsuranskan

Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia Agent/Bank/Prudential Assurance Malaysia

Berhad Representative's Code/ Berhad Representative's Name/ Berhad Representative's Contact Number/
Kod Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Nama Ejen/Wakil Bank/Prudential Assurance Nombor Telefon Ejen/Wakil Bank/ Prudential
Malaysia Berhad Malaysia Berhad Assurance Malaysia Berhad

PART 1: TYPE OF SERVICE REQUEST / BAHAGIAN 1: JENIS PERMOHONAN PERKHIDMATAN

I/We, the Assured/Assignee/Insured Member of the above mentioned Policy/Insurance Certificate, authorize Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”) to
surrender the Policy/Insurance Certificate and request PAMB to pay the Surrender Value in full discharge of the liability of PAMB under the said Policy/Insurance
Certificate. I/We acknowledge that I/we have received information in items 1 to 2 of the following: (Please tick (√) where applicable.)/ Saya/Kami, Pemunya
Polisi/Penerima Hak/Ahli Yang Diinsuranskan bagi Polisi/Sijil Insurans yang tersebut, membenarkan Prudential Assurance Malaysia Berhad (“PAMB”)
menyerahkan Polisi/Sijil Insurans dan meminta PAMB untuk membayar Nilai Serahan dengan pelepasan dari liabiliti sepenuhnya bagi PAMB di bawah Polisi/Sijil
Insurans ini. Saya / Kami mengakui bahawa saya / kami telah menerima maklumat dalam perkara 1 hingga 2 daripada yang berikut: (Sila tandakan (√) dalam
kotak yang berkenaan.)

Investment- Linked Plan/ Pelan Berkaitan Pelaburan [08]

Traditional Plan/ Pelan Tradisional [01]

Universal Life Plan/ Insurans Hayat Universal [23]

Credit Life Plan (referring to an insurance plan purchased to protect a borrower)/ Pelan Hayat Kredit (merujuk kepada pelan insurans yang dibeli untuk
melindungi peminjam) [27]

1. Estimated surrender value; and/ Anggaran nilai serahan; dan

2. Total indebtedness and total outstanding of the Policy/Insurance Certificate (where applicable)./ Jumlah keberhutangan dan jumlah tertunggak dari
Polisi/Sijil Insurans ini (di mana terpakai).

PART 2: BANK ACCOUNT DETAILS * as appeared in the bank passbook or statement (Only applicable if you are applying for Direct Credit
Facility for the first time or updating your bank account details)
BAHAGIAN 2: BUTIRAN AKAUN BANK* seperti yang tertera di dalam buku akaun bank atau penyata bank (Hanya terpakai jika anda
memohon untuk kemudahan Kredit Terus untuk kali pertama atau mengemaskini butiran akaun bank anda)

Account Holder's Name/

Bank Name/ Nama Bank
Nama Pemegang Akaun

Account Type/ Jenis Akaun

[ ] Conventional/ Konvensional
Bank Account No./ No. Akaun Bank *Tick [√] where appropriate/ Tandakan
[ ] Islamic/ Islam
[√] pada kota yang berkenaan

NRIC No. (New)/NRIC No. (Old)/

Passport/Police/Army/Company
No. K/P (Baru)/No. K/P (Lama)
Registration No./ No.Pasport/Polis/
*As per bank account/ Seperti yang
Tentera/Pendaftaran Syarikat
tertera dalam akaun bank
Important Note:/ Nota Penting:
Please complete the Direct Credit section for arrangement for all the payouts from the policies listed in this form to be credited to the payee’s selected
bank account. PAMB will pay all these payouts into the payee’s bank account that is registered with us. Otherwise, PAMB may consider relying on digital
service or product, such as DuitNow to pay these payouts to the payee, only if such service or product is made available. If PAMB is not able to pay the monies
to the payee within a year from the date the monies first become payable, the monies will be regarded as unclaimed monies. If so, PAMB is required to
lodge the unclaimed monies with Jabatan Akauntan Negara Malaysia./ Sila lengkapkan bahagian Kredit Terus untuk semua urusan pembayaran daripada polisi-
polisi yang disenaraikan dalam borang ini ke dalam bank akaun pilihan penerima. PAMB akan membayar semua pembayaran ke dalam bank akaun
penerima yang telah didaftarkan dengan PAMB. Kalau tidak ada, PAMB mungkin mempertimbangkan untuk bergantung kepada perkhidmatan atau
produk digital, seperti DuitNow untuk membayar pembayaran kepada penerima, hanya jika perkhidmatan atau produk tersebut boleh digunakan. Jika PAMB
tidak dapat membuat pembayaran dalam tempoh setahun dari tarikh pertama pembayaran kena dibayar, wang akan dianggap sebagai wang tidak dituntut.
Maka, PAMB akan menyerahkan wang tidak dituntut kepada Jabatan Akauntan Negara Malaysia.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 20, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Version / Versi 06/2019
FORM ID 110010 Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Email: [email protected] Page/ Mukasurat 1/3
Policy/Insurance Certificate Number/ Nombor Polisi/Sijil Insurans

PART 3: STATEMENT OF DECLARATION / BAHAGIAN 3: KENYATAAN PENGAKUAN

A. Surrender/ Serahan

1. I/We have read, understood and agreed to the Terms and Conditions (as set out below) for making this application./ Saya/Kami telah membaca,
memahami dan bersetuju kepada Terma dan Syarat (seperti yang ternyata di bawah ini) untuk permohonan ini.
2. I/We understand that this application will not take effect until it is accepted and notified to me/us by Prudential Assurance Malaysia Berhad(“PAMB”)./
Saya/Kami memahami bahawa permohonan saya/kami tidak akan berkuatkuasa sehingga permohonan saya diterima dan dimaklumkan kepada
saya/kami oleh Prudential Assurance MalaysiaBerhad (PAMB).
3. I/We declare that the information given in this form is true and complete./ Saya/Kami mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini
adalah benar dan lengkap.
4. I/We understand that all requests received shall be processed based on the terms stated in the Policy/Insurance Certificate./ Saya/Kami memahami bahawa
semua permohonan akan diproses mengikut terma yang tertera dalam Polisi/Sijil Insurans.
5. I/We further declare that I/we am/are not involved in any bankruptcy proceedings and that I/we have committed no act of bankruptcy in the last twelve
(12) months and that no receiving order has been made against me/us nor have I/we been adjudged bankrupt during that period./ Saya/Kami selanjutnya
mengaku bahawa saya/kami tidak terlibat di dalam apa‐apa prosiding kebankrapan dan saya/kami tidak melakukan perbuatan kebankrapan di dalam
tempoh duabelas (12) bulan yang lalu dan tiada perintah penerimaan atau penghukuman kebankrapan telah dibuat ke atas saya/kami dalam tempoh
tersebut.

B. Direct Credit (Only applicable if you are completing the Bank Account Details)/ Kredit Terus (Hanya terpakai jika anda melengkapkan Butiran Akaun Bank)
In consideration of PAMB approving this application, I/we, who am/are also the Payee, hereby agree and declare that:/ Sebagai balasan kepada
PAMB membenarkan permohonan ini, saya/kami, yang mana saya/kami adalah seorang Penerima, dengan ini bersetuju dan mengisytiharkan bahawa:
1. PAMB shall pay and credit the relevant monies payable pursuant to the Proposal and Policy (“Monies”) into the Account;/ PAMB akan membayar
dan mengkreditkan wang yang relevan yang boleh dibayar menurut Cadangan dan Polisi (“Wang”) ke Akaun;
2. PAMB shall continue to pay/credit the Monies into the Account until and unless PAMB receives a written instruction from the Payee to revoke
the authority given to PAMB pursuant to this application or PAMB approves a new application to change the Account details provided in this
application;/ PAMB akan terus membayar/mengkreditkan Wang tersebut ke dalam Akaun sehingga dan melainkan PAMB menerima arahan
bertulis daripada Penerima untuk menarik balik kuasa diberikan kepada PAMB menurut permohonan ini atau PAMB meluluskan permohonan yang
baru untuk mengubah butiran Akaun diberikan dalam permohonan ini;
3. PAMB shall not be held liable for any losses that I/we may suffer or have suffered, whether directly or indirectly, if for any reason PAMB is unable
or delayed to pay and credit the Monies into the Account through no fault of PAMB, including but not limited to, the payment being rejected by the
financial institution due to incorrect Account details;/ PAMB tidak bertanggungjawab terhadap sebarang kerugian yang mungkin saya/kami tanggung
atau telah tanggung, sama ada secara langsung atau tidak langsung, jika untuk sebarang sebab PAMB tidak dapat atau lewat membayar dan
mengkreditkan Wang tersebut ke dalam Akaun atas sebab bukan salah PAMB, termasuk tetapi tidak terhad kepada bayaran ditolak oleh institusi
kewangan kerana butiran Akaun yang tidak betul;
4. I/We agree to immediately refund to PAMB in full the Monies which is paid by mistake or which I/we am/are not entitled to receive;/ Saya/
Kami bersetuju untuk membayar balik dengan serta-merta dan secara penuh Wang tersebut yang telah tersalah bayar atau wang yang saya/kami
tidak ada hak untuk menerimanya;
5. PAMB is kept harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal costs on solicitor and
client basis) and damages, including any compensation paid by PAMB to settle such claim, that may howsoever arise from or be incidental to my/our
instruction pursuant to this application. This authorization and indemnity contained in this application shall be binding upon my/our respective
successors-in-title, executors, administrators, personal representatives and/or heirs; and/ PAMB dilindungi dan dilepaskan secara sepenuhnya
daripada sebarang dan semua tindakan, tuntutan, prosiding, kos (termasuk kos perundangan atas dasar peguamcara dan pelanggan) serta
kerugian, termasuk sebarang pampasan dibayar oleh PAMB untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin timbul dalam apa cara
sekalipun daripada atau berkaitan dengan arahan saya/kami menurut permohonan ini. Pemberian kuasa dan tanggung rugi ini adalah mengikat ke
atas pengganti hak milik, wasi, pentadbir dan wakil peribadi serta/atau waris saya/kami; dan

C. Data Privacy Declaration/ Pengakuan Data Peribadi

I/We understand and agree to the following Data Privacy Declaration:/ Saya/Kami faham dan bersetuju kepada Pengakuan Data Peribadi berikut:
1. Any personal data collected or held by PAMB (whether given now or subsequently to PAMB) can be processed and used to process this application, for
data matching, fraud detection and prevention, discharging PAMB’s duties as an insurer, updating PAMB’s records, marketing and promotion of other
financial products and services by PAMB, group of companies of PAMB and Prudential plc, as well as communicating with me/us for any of these purposes
(“Purposes”);/ Sebarang data peribadi yang dikumpul dan dipegang oleh PAMB (sama ada yang diberikan sekarang atau pada masa hadapan kepada
PAMB) boleh diproses dan digunakan untuk memproses permohonan ini, pemadanan data, mengesan dan mencegah frod, melaksanakan tugas-tugas
PAMB sebagai syarikat insurans, mengemaskini rekod PAMB, pemasaran dan promosi produk dan perkhidmatan kewangan lain oleh PAMB, kumpulan
syarikat bagi PAMB dan Prudential plc, serta berkomunikasi dengan saya/kami untuk mana-mana tujuan disebut di atas (“Tujuan-Tujuan”);

2. To achieve these Purposes, PAMB (and any third party appointed by PAMB) can transfer and disclose the personal data to third parties such as
financial institutions, reinsurers, claims investigator companies, other insurers, industry associations, PAMB’s intermediaries, individuals or entities within
PAMB, group of companies of PAMB and Prudential plcs, as well as other third party service providers PAMB has appointed. As some of these third parties
are not located in Malaysia, PAMB can transfer the personal data to places outside of Malaysia;/ Bagi mencapai Tujuan-Tujuan di atas, PAMB (dan mana-
mana pihak ketiga yang dilantik oleh PAMB) boleh memindah dan mendedahkan data peribadi kepada pihak-pihak ketiga seperti institusi kewangan,
penanggung insurans semula, syarikat siasatan tuntutan, syarikat insurans lain, persatuan berkaitan dengan industri insurans, pihak pengantara bagi
PAMB, individu atau entiti dalam PAMB, kumpulan syarikat bagi PAMB dan Prudential plc, dan juga pemberi perkhidmatan pihak ketiga lain yang telah
dilantik oleh PAMB. Oleh sebab sesetengah pihak-pihak ketiga ini tidak terletak di dalam Malaysia, PAMB boleh memindahkan data peribadi tersebut ke
tempat-tempat di luar Malaysia;

3. I/We understand that I/we have a right to get access and request for correction of any personal data held by PAMB. Such requests can be made at
PAMB’s Customer Service Centre; and/ Saya/Kami faham bahawa saya/kami mempunyai hak untuk akses dan memohon pembetulan dibuat ke atas
mana- mana data peribadi yang dipegang oleh PAMB. Permohonan tersebut boleh dibuat di Pusat Perkhidmatan Pelanggan PAMB; dan

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 20, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Version / Versi 06/2019
FORM ID 110010 Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Email: [email protected] Page/ Mukasurat 2/3
Policy/Insurance Certificate Number/ Nombor Polisi/Sijil Insurans

4. This Data Privacy Declaration can be revised from time to time, of which the notice of any such revision can be given on PAMB’s corporate website or by
such other means of communication deemed suitable by PAMB./ Pengakuan Data Peribadi ini boleh diubah dari semasa ke semasa, yang mana notis
untuk sebarang pengubahan boleh diberi melalui laman korporat PAMB atau mana-mana cara komunikasi yang PAMB anggap sesuai.

D. I/We understand and agree that unless a longer period of document retention is required by law or PAMB’s internal policies, PAMB will only retain the
original physical documents submitted to PAMB for 6 months from the date PAMB received that document. PAMB shall not be held liable for disposal of
such documents. Therefore, if I/we want the original physical document to be returned, I/we will have to submit the request to PAMB in the form PAMB
decides within 3 months from the date PAMB first received that document./ Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa melainkan undang-undang atau
polisi dalaman PAMB memerlukan tempoh penyimpanan dokumen yang lebih lama, PAMB hanya akan menyimpan dokumen fizikal asal yang diberi
kepada PAMB untuk tempoh 6 bulan dari tarikh PAMB menerima dokumen tersebut. PAMB tidak akan bertanggungjawab atas pelupusan dokumen
tersebut. Oleh itu, jika saya/kami ingin dokumen asal dikembalikan, saya/kami perlu memohon kepada PAMB melalui bentuk permohonan yang
ditentukan oleh PAMB dalam masa 3 bulan dari tarikh pertama PAMB menerima dokumen tersebut.

Note: In the event of any ambiguity between the English and Bahasa Melayu version, the English version shall prevail and be given effect to.
Nota: Sekiranya terdapat ketidak-selarian antara versi Bahasa Inggeris dengan Bahasa Melayu, versi Bahasa Inggeris akan diutamakan dan
dikuatkuasakan.

Signature of Assured/Assignee (if any)/Insured Member Signature of Trustee(s) (if any)/

Tandatangan Pemunya Polisi/Penerima Hak (jika ada)/ Tandatangan Pemegang Amanah (jika ada)
Ahli Yang Diinsuranskan
Name/ Nama: Name/ Nama:
NRIC/Passport No./ No. Kad Pengenalan/Pasport: NRIC/Passport No./ No. Kad Pengenalan/Pasport:

PART 4: STATEMENT OF WITNESS / BAHAGIAN 4: KENYATAAN SAKSI

I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the
signature(s) of the Life Assured/Assured/Spouse/Parent/Legal Guardian/Joint Parent/Assignee/Trustee(s)/Insured Member under the Policy/Insured
Certificate mentioned as above./ Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat
yang saya ketahui tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat Yang Diinsuranskan/Pemunya Polisi/Pasangan/Ibu bapa/Penjaga Sah/Ibu
bapa Bersama/Penerima Hak/Pemegang Amanah/Ahli Yang Diinsuranskan di bawah Polisi/Sijil Insurans yang disebutkan di atas.

Note: The witness must be completed by an authorized Quality Agent, Quality Leader, Branch Head, Customer Service Representative or Bank
Representative of PAMB; or Commissioner for Oath or Notary Public./ Nota: Saksi mestilah seorang Ejen Berkualiti, Pemimpin Agensi, Ketua Cawangan,
Wakil Khidmat Pelanggan atau Wakil Bank Kepada PAMB; Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam.

Witness’s Name/ Nama Saksi:

NRIC/Passport No./ No. Kad Pengenalan/Pasport:

Signature of Witness / Tandatangan Saksi

PART 5: TERMS & CONDITIONS / BAHAGIAN 5: TERMA‐TERMA & SYARAT‐SYARAT

A. Application/ Permohonan

1. Copy of identity card or passport of the Assured/Assignee/Insured Member (where applicable) must be enclosed./ Salinan kad pengenalan atau pasport
Pemunya Polisi/Penerima Hak/Ahli Yang Diinsuranskan (di mana terpakai) mesti disertakan.
2. Only the original form duly completed by Assured/Assignee (if any)/Insured Member shall be acceptable./ Cuma salinan asal yang diisi oleh Pemunya
Polisi/Penerima Hak (jika ada)/Ahli Yang Diinsuranskan akan diterima.
3. Consent from Trustee(s) is required./ Kebenaran dari Pemegang Amanah adalah dikehendaki.

B. Application For Surrender/ Permohonan Untuk Serahan

1. The surrender value will be determined in accordance with the Policy/Insurance Certificate and other such documentation required by PAMB to prove the
title of the person claiming payment./ Nilai serahan akan ditentukan menurut Polisi/Sijil Insurans tersebut dan dokumen lain yang dikehendaki oleh PAMB
bagi mengesahkan hak milik individu yang menuntut bayaran.
2. The surrender value payable is subject to the surrender charge, redemption cost, tax penalty or any other charges provided under the Policy/Insurance
Certificate (where applicable) (collectively refered to as the “Surrender Related Charges”) and any of the Surrender Related Charges can be varied from
time to time./ Nilai serahan yang perlu dibayar adalah tertakluk kepada caj serahan, kos penebusan, penalti cukai atau apa apa caj lain yang diberikan di
bawah Polisi/ Sijil Insurans (di mana terpakai), (secara kolektif dirujuk sebagai "Caj Tentang Serahan) dan mana-mana Caj Tentang Serahan ini boleh
diubah dari semasa ke semasa.
3. No reinstatement is allowed./ Pengembalian semula tidak dibenarkan.
4. The Surrender Value is referring to the amount provided under the Policy/Insurance Certificate, less any amount owed to PAMB including but not limited
to the Surrender Related Charges./ Nilai Serahan merujuk kepada amaun yang diperuntukkan di bawah Polisi/Sijil Insurans, yang mana amaun tersebut
akan ditolak dengan sebarang amaun yang terhutang kepada PAMB termasuk tetapi tidak terhad kepada Caj Tentang Serahan.
5. The Policy/Insurance Certificate and any premium payment facility will be terminated upon surrender./ Polisi/Sijil Insurans dan sebarang kemudahan
pembayaran premium akan ditamatkan setelah serahan.
6. PAMB will only process this Application after the completion of any prior request for top-up and prior premium payments./ PAMB hanya akan memproses
Permohonan ini selepas sebarang permintaan untuk pembayaran premium tokokan dan premium terdahulu telah dilengkapkan.

Prudential Assurance Malaysia Berhad (107655-U)

Level 20, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Version / Versi 06/2019
FORM ID 110010 Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Email: [email protected] Page/ Mukasurat 3/3